Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Негнойные формы одонтогенных воспалительных процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области

Г;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНОЕ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «СТОМАТОЛОГИЯ»

На правах рукописи

КАТАНОВА Наталия Ибрагимовна

НЕГНОЙНЫЕ ФОРМЫ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В МЯГКИХ ТКАНЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.00.21 — Стоматология 14.00.29 — Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии ВНПО «Стоматология» МЗ СССР

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Рогииский доктор медицинских наук И. А. Быкова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Робустова доктор медицинских наук, профессор Г. И. Козинец

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ — 1 Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. акад. И. П. Павлова

Защита состоится « » 1991 г. в 10 часов на заседа-

нии специализированного совета Всесоюзного научно-производственнэго объединения «Стоматология».

(Адрес: г. Москва, 119840, ул. Т. Фрунзе, 16, конференц зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНПО «Стоматология».

Автореферат разослан < > 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицикеких наук

И. А. Быкова

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота воспалительных процессов а люстно-лЕцевой области на сегодняшний день сохраняется еысокой. [союак удельный вес (от 40 до 60$) одонтогенных воспалительных 1болеваяи2 среди всех обращающихся за стоматологической помощью ■кечают Ю.М.Бернадский (1975,1983), Н.А.Пдотников о.соавт. (1976, 587), А.-С.З.Шалумов (1960), Ю.Н.Ростокжн.В.И.Малаховокая (1983), .С.Стародубцев о соавт. (1983), Х.де Г.Саятана (1983), А.Г.Шар->родсквй (1988), А.АЛевенец с соавт.(1988), Н.М.Иванов (1988), .А.Козлов (1988), Э.Внусходжавв (1990).

Изменился характер возбудителя при воспалительных заболева-шх: на смену стрептококку явился более агрессивный в вариабель-1& стафилококк (К.Ч.Чузакан о соавт.,1981; Ю.И.Вернадский с соавт, Э85; С.М.Курбанталиев,1985; В.В.Рогшокий с соавт.,1987; Г.А.Жит-эва,1988).

По данным В.И.Стручкова (1988) чаща стала высеваться анаэ-обная и гноеродная микрофлора, появились ассоциации кокков с рибкамж.

Существенное значение для развития воспалительного процеи-а в той или иной форме имеет состояние защитных систем организ-а, как специфических - иммунологических, так и неспецифических ¡акторов реактивности организма (Р.В.Петров,1983; А.Д.Адо,1985^--[.А.Быкова с соавт.,1983,1986). При-атом показано, что определв-ше реактивности клеточных элементов крови: фагоцитов и иммуяно-сомаетентннх клеток-лимфоцитов по активности ферментных систем меток, участвующих в процессах фагоцитоза, пролиферации и т.п. яиеет существенное значение при оценке-патогенетических механизмов развития заболевания и защитных возмокностей клеток системы

крове (вхопаА А.,НоасЬ x .А. .БсЫобешаа б.р. et. а1.,1984). Кроме того, определение уровня реактивности лейхоцктов шкет быть полезным как дополнительный критерий дифференциальной диагностики, опенки степени интоксикации (ГЛ'.Козжнец,1989).

В классЕфЕкацЕях помимо четко очерченных в клиническом отнесении форм (периодонтит,периостит,абсцесс.йлегмона.лЕы^здешя?! встречается е определение "воспаяительшгй Енфильтрат" (Ю.И.Бер-надский с соавт.,1983,1985; Н.Н.Баканов с соавт.,1987,1988,1990: В.Б.Рогинсккй с соавт.,1987,1990; Е.В.Боровский с соавт.,1987; В.А.Козлов,1988; М.А.1Убин,1988; Т.Г.Робустова,1990). Этот терши одним авторами употребляется как семптои начинавшегося воспалительного процесса, а другими этот термин употребляется для обозначения нозологической единицы.

Трудности в ДЕфЗеренцЕальной диагностике между эксудатавно-ЕнфЕльтратЕвной ж гнойной формами воспаления, различный подход к терапии прж этех формах оправдывает поиск новых диагностическое, кллнЕческЕх е дополнительных объективных лабораторных методов оценки течения е прогноза заболевания (А.А.Тимофеев, Е,Н.Вахрушев,I983).

Распознавание начальной фазы воспаления, уменве ж еозше-ность "оборвать" этот процесс шеет большое социальное е экономическое значенве, так как чаще всего болеют люде в работоспособное возрасте.

Позиция врача по отношению к этим процессам определяет тактику лечения: с проведенвем хирургического вмешательства в мягких тканях еле без такового. Время выбора вскрытая воспали-тельногс очага является ответственным моментом в хирургическом лечении большое с острыми воспалительными процессами.Тактика сверхранних разрезов в челюстно-лицевой области не всегда

!бя оправдывав!.

В настоящее время в хирургия четко намечается тенденцжя к ¡пользование фармакологически средств я других терапевтических ' зро прият жй для проведения рационального комплексного лечения грургическвх больных (Н.Н.Каншш,1979,1981,1988; Я.М.Биберман, Э84; В.В.Рогшокий с соавт.,1990).

Дедь работы: заключается в определены заболевания, характе-изувдегоея отсутствием признаков нагноения (воспалительный ш-дльтрат), протекающего в мяпелх тканях челюстно-лдцевой области; проведении с помощьв кдинико-лабораторного и гематологического бследования дифференциальной диагностики менду этой и гнойной юрмама воспаления; в разработке тактика леченая больных о вос-[алительннми инфильтратами.

Задачи исследования:

1. по данным-литературы и результатам собственных исследований дать теоретическое и практическое обоснование определения заболевания в форме воспалительного- инфильтрата;

2. выявить клинико-лабораторные показатели для проведения дифференциальной диагностики мевду энссудативно-инфнльтративной и гнойной формами воспаления мягких тканей челюстно-лнцезой области;

3. по даянии гематологических исследований оценить состояние реактивности и компенсаторной возыогшости организма боль- -ных с острыми воспалительными процессами;

4. разработать комплекс гематологических и цитологических тестов для проведения дифференциальной диагностики между экс-судатиЕЯО-ЕнфжльтратиЕНОй и гнойной формами воспаления;

5. обосновать тактику лечения больных при экссудативно-инфильтративной форме воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области.

Научная новизна: Бпервые осуществлен принципиально новый подход к оценке экссудагивно-инфнльтративной формы воспаления в мягких тканях челюстно-лицевой области, который основывается и осуществляется на базе утверждения нозологической формы воспалительного инфильтрата, что дает врачу возможность выбора в методах лечения. Разработана дифференциальная диагностика мевду экссуцативно-инфилътративной и гнойной формами воспаления шпшх тканей челюстно-лицевой области. На основании полученных данных обоснована необходимость пересмотра существухщей терминологии при обозначении воспалительных процессов в мягких тканях чедвстно-лицевой области без признаков нагноения. Подтверждён для обозначения экссудатишо-шфильтратиЕной формы воспаления термин "воспалительный инфильтрат" в качестве нозологической формы, что позволило определить рациональную тактику лечения, е основе которой лекит комплексная терапия без применения разреза.мягких тканей лица.

Практическая ценность

Дана характеристика клинических проявлений экссудативно-инфильтратизной формы воспаления:

- в результате проведенной работы разработаны дифференциально-диагностические признаки экссудативно-инфильтративной и гнойной форш воспаления;

- предложено Евести в классификацию воспалительных процессов мягких ткачей челюстно-лицевой области нозологическую фор-

У'*

- воспалительный инфальтрат;

- результаты полученных цитохимических, микробиологических, эрфологических исследований могут быть использованы в практике аботы медицинских учреждений, оснащении клинико-диагностичес-ими лабораториями;

- предложены методы патогенетической терапии больных с вос-алителъяыми инфильтрата].!!, в частности, применение препаратов естероидной группы (ортофен), что позволяет пресечь развитие оспалительного процесса на стадии инфильтрации.

Публикации: по материалам диссертация опубликовано 5 статей, том числе получено удостоверение на I рационализаторское пред-окение, выпущен информационный листок.

Апробация работы: материалы диссертации долокены яа научяо-рактической конференции стоматологов г.Иркутск (1990), доложены обсукдены на общеинститутской клинической конференции ЦН1ЫС НПО "Стоматология" и на заседании-хирургической секции 1,!осковс-ого медицинского научного общества стоматологов (1991). Дис-ергационная работа была апробирована на совместном заседании аучно-клинического отдела ЦН121С и кафадры хирургической стома-ологш ФУС ШЛО "Стоматология".

Объём работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов,

-

Фактических рекомендаций и указателя литературы. Диссертацион-:ая работа изложена на страницах машинописи. Иллюстрированный ¡атериал представлен /Г таблицами и /{^''рисунками. Указатель штературы содерзи^^уисточников,^^¡^отечественных и за->убенных.

Работа выполнена в отделении черепно-лицеЕОй хирургии

(рук.отд. доктор мед.наук В.П.Ипполитов); рентгенологические исследования проводились в отделении рентгенологии, при консультациях заг.отделением цроф.Н.А.Рабухиной, микробиологические исследования выполнялись в лаборатории клинической иммунологии (зав. доктор кед.наук Б.В.Хазанова), при участки мл.н.с. Н.¿.Дмитриевой, гематологические и биохимические исследования проводились

»

на базе лаборатории биохимии (зав. к.ы.н. И.П.Персиц), Центрального научно-исследовательского института стоматологии.

Иммунологические исследования проводились в лаборатории биотехнологии и клинической шед-ногенетики ЦНИИтуберкулёза КЗ СССР (зав.лаборатории проф. В.М.Литбинов) .

Часть больных находилась вод наблюдением в клинике кафедры челюстно-лицевои хирургии (зав. заслуженный ьрач республики проф.В.П.Зуев) 2-го-Московского государственного медицинского института ш.Н.Н.Пирогова (ректор - прой.В.Н.Ярыгин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 80 больных с воспалительные инфильтратами и группа сравнения -30 больных с флегмонами мягких тканей челлостно-лицевой области. Методики и сроки исследования для всех наблюдаемых пациентов были идентичны. При сопоставлении диагноза наблюдаемых больных с точки зрения его верификации, вами было установлено, что у 40 больных з диагнозе направившего учрекдения был выставлен диагноз: "серозная флегмона", "назревающая флегмона", "назревающий абсцесс", е указанием правильной локализации, в II наблюдениях топографо-анатошческие области назывались неточно, ни в одном, направлении не указывалась причина заболевания. Только в двух наблюдениях в направлении на госпитализацию был выставлен диаг- ■

>з: "воспалительный инфильтрат". При анализе источников инфек-и, обуславливающих возникновение воспалительных инфильтратов мягких тканях челюстно-яицевой области на первом месте стоят [фицированные лунки зубов (альвеолиты) - 41% наблюдений, обост-¡ние хронического периодонтита - 35$, перикоронариты - 9%, гстопированные зубы мудрости - 2%, травка - 2%, неполное уда-шие зуба - 3%. Отмечена сезонность в возникновении.воспали-!льных инфильтратов мягких тканей челюстно-лицевой области: :еняе-зшний период. Срок развития воспалительного инфильтра-1 колебался от 2-х суток до полутора месяцев (средний показа-ш> 3-4 дня).

При поступлении больным проводилось клиническое обследова-ие: устанавливалась локализация и распространенность процесса, источник инфекции", сроки развития воспалительного процесса, арактер болей. Отмечалось состояние тканей полости рта, заплавали зубную формулу.

Рентгенологическое исследование проводилось больным с ост-кми одонтогенными воспалительными процессами мягких тканей елистно-лицеЕой области, в момент первичного обращения. Б ка-естве методики была выбрана ортопаятомограмма, позволяющая од-омоментно изучить состояние зубных рядов и периапикальных тка-ей.

Клинический анализ крови проводили всем больным при поступ-:енш по общепринятой методике, Еключаюцей определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, цветового показателя.числа [ейкоцитов, подсчет лейкоцитогра1.".мы в процентах и абсолютных шслах. Определяли скорость оседания эритроцитов, проводилось шчисление индексов по клиническое анализу кроЕИ.

Цитохимические исследования функционального состояния лейкоцитов крови проведены у 40 больных с воспалительными щфияьтр. таки, у 30 больных с флетаонаки. Изучали активность мембраносвд-зашшх оксидаз (НСТ-тест), щелочной фосфатазы и киелопероксидазы нейгрофильных гранулоцитов периферической крови. В моноцитах и лимфоцитах определяли активность кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы цитоплазмы.

Оценка гшеостаза определялась у больных с острыми воспалительными процессами оценивалась' с помогиью биохимических методов исследования по схеме, принятой в лаборатории биохимии Центрального НИИ стоматологии.

1Соличественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проведено методом радиальной иммунодиффузии, количественное определение компонента комплемента Сд с помощью радиальной лымуно-страсфузии (РЭД).

Бактериологическое исследование материала, полученного из -очага воспаления проводилось в обеих группах больных. Посевы ш-кубирозали в аэробных л анаэробных условиях,

Пункционяая биопсия проводилась у ,24 больных с воспалительными .инфильтратами и у 17 больных с гроцно-восаалнгельшгш про- -цессамп, которая позволяет по соотноианию клеточных элементов, морфологическому строению клеток из очага воспаления провести дифференциальную диагностику.

Полученные данные заносились в карту обследования.

Результаты исследования: у больных с воспалительными инфильтратами мягких тканей чеявстно-лщевой области, как прагило, отмечалась субфебрилъная .температура тела, удовлетворительное общее самочувствие. У некоторых больных отмечали головную боль, слабость, потливость. 7 больных отсутствовали' самопроизвольные ж

шьнне боли. Важным дифференциальным тестом является время су-зствоЕания воспалительного инфильтрата, т.е. отсутствие нагяое-ш в течении 3-х суток и более является хорошим прогностическим ■ эизнаком.

Цестно- воспалительный инфильтрат характеризуется припух-эстыо, при пальпации ткани плотные, с четкими границами, кока Зычной окраски или умеренно ■ гиперекирована, собирается в складу. Флюктуация не определяется, существенным моментом является о, что при воспалительном инфильтрате тлеет место поражение сех мягких тканей данной области (кока, слизистая оболочка, под-огноаировая клетчатка, мыицы, фасции и регионарные лимфатдчес-ие узлы). Надо отметить, что в ряде случаев воспалительный ин-ильграт монет быть начальной фазой гнойного воспаления, когда азвитие воспалительной реакции заканчивается гнойным расплав-ениек тканей, что га наблюдали в 3-х случаях из 80.

Для изложения клинического материала мы использовали тодог-.афо-анатомический принцип, так как локализация инфильтрата в яачительной степени обуславливает как трудности диагностики так I особенности клиники.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике пред-.тавляет воспалительный процесс, поражающий глубокие области шца (околоушно-хевательная область, крыловидно-челюстное пространство, подвисочная ямка). Мы не наблюдали воспалительный гафильтрат окологлоточного пространства, подвисочной и крыло-гебной ямки. Объясняется это тем, что данная группа воспалительна процессов относится ко вторичным инфильтратам с контактным распространением. При ликвидации первичного экссудативно-инфшгьт-раткЕного очага, воспаление не успевало поразить эти клетчаточ-яые пространства.

Воспалительна. инфильтрат яоднигяечеластной области -шатоцвческо,п .Характерно острое не чаю воспалительною процесса и подцишечелюстиой области (17 наблюдений). Общее самочувстгие с&лышх в этой группе было удовлетворительное. При осмотре отменилась заметная асшслетрия лица за счет припухлости в поднигне-челветнеР. области. Имелся коллатеральный отек мягких тканей щечной области. Коазше покровы были обычной окраски иди отмечалась небольшая тапероыия. Пальпаторно воспалительный инфильтрат в под-икнаечглйстноГ области бил с четко выракешшми границаш, плотний при пальпации, болезнешшй. Кока плохо собиралась в складку. Регионарные люэтические узлы при пальпации не определялись. Рот открывался без ограничения, глотание болезненное, двигение ник-нес челюсти сохршшлось в полном объеме. Слизистая оболочка преддверья полости рта отечна, гидерешгрсшана, при пальпации отмечалась сглаженность по переходной складке преддверья полости рта ¡ю без о^стимого напряжения, слизистая оболочка с язычной стороны обычио£ окраски. Б результате проведенного лечения темдерагу-ра тела у большое нормализовалась на 4 сутки, размеры воспалительного инфильтрата подшганечелюстлой области уменьсились ка В сутки, лечение закопчено без применения разреза мягких тканей челзэстпо-яицепой области,

рос под ст ель и',']' и» Ультра? воз-нклнечелпетяой области и подбору чного про стпанстга. Общее самочувствие больних этоу. группы (15 наблюдение) боо удовлетворительное. Жалобы при обращении на боли в области лизнем челюсти, скихенде работоспособности. Прх: хшешем осмотре отмечалась резкая асимметрия лица. Воспалительны! аа^игьтрат, эанцшзаий эти две анатомические области ииел четкие границы, при пальпации отмечалась их плотность и бо-лезпенность. Кспшв покрозьг была незначительно глперемировачк,

Х2

шохо собирались в складку. Рот больнке открывали свободно, свизения ни=не£ челюсти в полном объеме, безболезненные. Слизистая оболочка преддверья полости рта незначительно гипере-шроЕана .отечна. Дальпаторно отмечается сглаженность слизистой оболочки преддверья полости рта без признаков напряжения. Зод языком слизистая оболочка отечна, незначительно ппзереми-зована. Движение язнка в полном объеме, безболезненные. Пос-ие проведения медикаментозной терапии клинические проявления воспалительного инфильтрата этих оолаетей полностью исчезли за 8-е еутки.

Воспалительный днашгьтрат дечной области. Воспалительный инфильтрат данной локализации (13 наблюдений) сопровождался лимфаденитом в поднижнечелюстной области. При осмотре у всех больных отмечалось заметное нарушение конфигурации лица за счет воспалительного инфильтрата. Как правило, кожные покровы при поражении щечной области умеренно пшереии-рованн, плохо собираются в складку^ Занимая одну анатомическую область воспалительный инфильтрат был е четкими границами. Пальпация воспалительного инфильтрата болезненна. Рот открывается свободно, ео слабой болезненностью. Слизистая оболочка преддверья полости рта гиперекнрозана,отечна,иногда отмечались отпечатки зубов по линии смыкания зубов на слизистой оболочки л?екя. Слизистая оболочка по переходной складке сгла-кена, умеренно болезненна при пальпации, очага флюктуации не определялось. Размеры воспалительного инфильтрата щечной области полностью уменьшились к шестым суткам после лечения. Лечение проведено без разреза мягких тканей.

Воспалительный инфильтрат щечной и скуловой областей -наблюдалось даое больных с поражением этих областей. Особенность одного из них явилось то, что он существовал до 40 дней и исчез после удаления корня и адекватной терапии. Во втором случае клиническая картина без особенностей. После адекватной медикаментозной терапии, без применения разрезов мягких тканей лица, явления Еоспаления были купированы.

Воспалительный инфильтрат щечной ш подникнечелюстной областей Общее самочувствие больных этой

группы (10 наблюдений) расценивалось как удовлетворительное. Только у троих больных было отмечено значительное ухудшение общего состояния, выразившееся в общей слабости, головной боли, нарушении сна. У больных с поранением щечной и подникне-челюстной областей, отмечалось значительное нарушение конфигурации лица. Воспалительный инфильтрат с четкими границами, конные покровы незначительно гиперекированы. Собираются в складку. Пальпация инфильтрированных тканей болезненна. Рот открывался без ограничения, но отмечалась при этом небольшая болезненность. Со стороны полости рта: слизистая оболочка щеки и переходных складок преддверия полости рта незначительно отечна и гипереыирована. Отмечается небольшая сглаженность по переходной складке. 7 небольшой группы больных (5 человек) наблюдался воспалительный инфильтрат, который занимал щечную, подчелюстную и подглазничную области. Воспаление у этоё группы больных при помощи адекватного лечения мы купировали в течении Б-Э дней, без применения разрезов мягких тканей.

Ьсаиалительна! инфильтрат околоусно-жевательной,щечной и поднсааечелюстноЕ области (3 наблюдения).Он характеризовал-

:я длительным сроком развития, больные поступали на 4-е,7-е,' [4-е сутки. Бри поступлении самочувствие больных средней тяжести, налобн при поступлении на плохое открывание рта,общую ;лабость. Диагностика воспалительного инфильтрата околоукно-г.егательной', щечной, подникнечелистноЕ областей представляет определенные трудности в силу анатомического строения" этих эбразований. Одним из характерных признаков является- не ярко зыргкенная асимметрия лица, при значительном по протяжению, развитию воспалительного процесса. Для исключения -гнойного расплавления тканей мы использовали "поисковую" пункцию этих областей,трех наблюдениях была получена из проевета иглы застойная кровь. При назначении адекватной противовоспалительной антибактериальной терапии, физиотерапевтических методов воздействия на пораженные области нам удалось купировать воспаление на экесудатиЕно-инфильтратиЕЯой фазе воспаления.

¿¡оспалительный инйкльтрат в области челюстно-язычного желобка - поражение этой области та наблюдали в 1-м случае. Причина была ятрогенная, при обтачивании зуба под коронку врачем была ранена слизистая оболочка челюстно-язычного желобка. Наблюдалось небольшое ограничение открывания полости рта, обильная саливация. Конфигурация лица практически не была нарушена, кояа в цвете в подниянечелюстной области не изменена. Пальпировались регионарные, болезненные лимфатические уз-лн. Со стороны полости рта: слизистая оболочка преддверья полости рта обычной окраски, челюстно-язычный желобок покрыт фибринозным налетом. Язык немного приподнят, движения его о:граничены и болезненны. После адекватного лечения явления воспаления стали стихать на 5-е сутки,'на 6-е сутки больная

била выписана.

Воспалительный индильтрат дна волости рта (I наблюдение). Локализация воспалительного инфильтрата, учитывая топографическую сложность области с точки зрения дифференциально!; диагностики с флегмоной представляется особенно важной. У пациентки отмечалась заметная асимметрия лица за счет инфильтрата распространяющегося на доднихнечелюстную область, подбородочное пространство с переходом воспалительного инфильтрата на противоположную содникнечелюстную область.Имелся коллатеральный отек щечной области. Б результате проведенного лечения температура тела у больной нормализовалась на 4-е сутки, размеры воспалительного инфильтрата полностью умэньсплись к 7 суткам лечения. На Б сутки лечение закончено, без применения хирургического вмешательства.

Воспалительный инйильтрат крыловидно-челюстного дрос-траястза (2 наблюдений). Диагностика воспалительного инфильтрата крыловидно-челюстного пространства имеет значительные трудности, так как расположение инфильтрата тлубокое,признаков асимметрии при этом обнаружить не удается. Общее самочувствие этой группы больных мы расценивали как удовлетворительное. лозные покровы обычной окраски, пальпация в области угла никней челюсти и зачелюстной области болезненна, отмечается небольиая плотность и напряжение тканей в этих областях. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка в ретро-моляркои области отечна и гиперемирована, отмечается гиперемия крыловидной складки. При пальпации отмечаются увеличенные лимфатические узлы в юдникнечелюстной области. В этой группе больных в 3-х наблюдениях течение воспалительного про-

;сса осложнилось нагноением, лечение у этих пациентов вклю-' зло помимо лекарственной терапии, вскрытие гнойного очага арукным доступом.

Воспалительный инФпльтрат дечной и височной областей } наблюдения). Общее самочувствие у группы больных с пора-знкем этих областей нами расценивалось как средней тякести, ак как у больных с воспалительными инфильтратами щечной и ксочных областей отмечались явления интоксикации: чувство ¡щей слабости, отсутствие аппетита, чугство разбнтостя.го-эвная боль. При внешнем осмотре у больных этой группы откеча-ась заметная асимметрия лица за счет воспалительного инфильт-ата, занимающего щечную и височную области. При пальпации оспалительный инфильтрат е четкими границами, плотный, пло-о собирается в складку. Кока умеренно гиперемирогана, в под-икнечелюстйой области пальпировались болезненные лиыфатичее-ие узлы. Открывание рта болезненное и отграничено до 2-х см. о стороны полости рта: отмечался_о.тек и гиперемия слизистой болочки щекп, внракенной в верхних отделах. Слизистая обо-очка переходной складки немного сглакена на уровне моляров, 'читывая тязесть течения воспалительного процесса в этих об-¡астях, анатомические особенности клетчаточных пространств, ' всех больных этой группы при поступлении проьодилась поис-совая пункция, гноя получено не было. При проведении адекват-юй терапии воспалительный процесс удалось купировать без гркменеякя привентивных разрезов мягких тканей челюстно-ли-?евой области.

В напем исследовании была группа сравнения, больные с здонтогенными гнойно-воспалительными процессами мягких тка-

ней челюстно-лицевой области. Флегмоны и абсцессы занимали у это:; груши больных теже анатомо-тоиографические области. Необходимость сопоставления этих двух групп: больных с воспалительным инфильтратами и гнойно-воспалительными процессами нукны для иллюстрации позиции отстаивающей необходимое™ разделения по нозологическому принципу эти воспалительные процессы. Отсутствие в арсенале диагностики у ьрачей представления об экссудатиЕно-инфильтративноЁ форме воспаления в мягких тканях челюстно-лицевой области настраивает последних на оперативный подход в лечении острого воспаления, что монет приводить к тяжелым осложнениям. При флегмонах мягких тканей чедюстно-лицевой области иы отмечаем более вырагенные явления интоксикации,' температурная реакция тела, общая слабость, головная боль, бессоница. Местно: отмечалась асимметрия лица, гиперемия кожи,более выраженный болевой синдром, флюктуация.

Зо Есех случаях помимо медикаментозного лечения при фаегмонах применялся хирургический метод: вскрытие гнойного очага. Методы хирургического лечения широко освещены во всех хирургических руководствах, поэтому мы на этом вопросе не останавливаемся подробно. Больным проведено комплексное лабораторное обследование (см.раздел материал и методы).

Изучая данные состояния эритрона в клиническом анализе крови у больных е воспалительными инфильтратами и гнойко-Боспалительными процессами, ш не еыявели большой разницы в показателях у двух групп больных. Полученные данные не могут слушать дифференциально-диагностическим показателем, но они могут служить дня оценки индивидуального статуса больного для определения степени нарушения гомеостаза.

При изучении лейкоцитопоэза в клиническом анализе кро-' : получены достоверные различия содержания клеточных злемен-■в в обеих сравниваемых группах с воспалительными инфильтра-али и гнойно-воспалительными процессами. Эти показатели важ-[ с точки зрения индивидуальной оценки реактивности системы ¡мопоэза больных.

Нага изучены цитохимические показатели, которые- считайся наиболее информативными при обследовании больных с вос-шггельшми заболеваниями: для нейтрофилов - HGT-тест, ще-зчная фосфатаза, миелоперокеадаза, для лимфоцитов и моноци-зв - кислая фосфатаза неспецифическая эстераза ( Park et al., 568; Б.С.Вагоев,19?8; Б.С.Нагоев,М.Г.Н1убич,1981; И.А.Быкова, 383; В.АЛумаченж>,1984; Н.А.Квлъцова,1990). Показатели ци-эхиыической активности различных ipynn ферментов цитоплазмы зйкоцитов изученные нами у больных с воспалительными инфиль-ратами и гнойно-воспалительными .процессами превышает показа-ели нормы у большинства обследованных. Активность мембрано-вязанннх оксидаз по показателям НСТ-теста больных с BOGna-нгельныки инфильтратами обнаруживается высе нормы у 80/5 больше. Это соответствует усилению бактерицидной функции нейтро-алов в ответ на бактериальное поранение и Еоспалительный роцесс в тканях. 7 20% больных с во спалит ельиыми шфильтра-аыл не наблюдалось усиления бактерицидной функции клеток и оказатели НСТ-теста оставались в пределах нормы: локио-отри-ателъный НСТ-тесг.

У больных с тнойно-Еоспалителъншлг процесса:.!!! функциональ-ая недостаточность нейтрофклов отмечается более чем у полови-ы обследуемых, что составлю 53,3$ человек.'Это тш объкс-

IS

нить отрицательным влиянием на вейтро&иы продуктов распада в очаге воспаления и деятельностью микробной флоры.

При статистическом анализе активности щелочной фосфата-зы нейтрофшгов в показателях обеих трупп больных достоверно отличаются от здоровых людей и между двумя группами обследуемых. Это соответствует результатам, полученным большинством авторов при изучении этою показателя практически при любом воспалении. Различия между нашими труппами больных однако были и заключались в большей интенсивности увеличения у больных с гнойно-воспалительными процессами, где показатель был увеличен е 3-5 раз по сравнению с нормой, а у больных с воспалительными инфильтратами в 1,5-3 раза. При этом у 20% больных с воспалительными инфильтратами показатель щелочной фосфатазн находился яа верхней .границе нормы, т.е. цитохимический показатель активности щелочной фосфаяазк можно в известной степени применить для опенки характера формы воспаления.

Активность миелодерохсидазы яейтрофилов у 85% больных е воспалительными инфильтратами была в пределах нормы, у 1Ъ% ниже нормы, что свидетельствует о снижении такой важной бактерицидной системы датоцлазкы нейтрофшюв.-как миелопероксидаза. 3 тоге гремя у больных с гаойно-воспалительными процессами дефицит кЕелопероксддазы нейтрофшгов отмечался у 63,3/2 обсле- ' дованных.

Однако в качестве дифференциально-диагностическою теста этот показатель использоваться не может, его роль заключается в оценке защитных сил организма -Е условиях воспаления.

При изучении цитохимического статуса моноцитов отмечается достоверное увеличение активности кислой фосфатазн моноцитов, у больных с гнойно-воспалительными процессами в отличии

1 низкого показателя о воспалительными инфильтратами.

Неспецифическая эстераза выявлялась в цитоплазме моноци-)в .обеих групп в пределах нормы. Несмотря на некоторые отли-гя цитохимических показателей, выявление этого фермента в эноцитах больных низе, так и выше нормы не позволяет исполь-эвать этот показатель как дифференциально-диагностический, цнако он может быть использоезн для получения информации о эстоянии гидролитических ферментов моноцитов, играющих боль-ую роль в процессе фагоцитоза.

Состояние цитохимической активности гидролитических фер-ентов икмунокомпетеятных клеток: лнмфзцктоз, показало прояв-ение высокой активности как по сравнению с нормой, так и при азличных формах воспаления. Причем при гнойно-воспалительных роцессах это увеличение было б более интенсивным.

Однако в качестве дифференциально-диагностического тес-■а между двумя группами больных эти показатели применены быть [е могут, так как отличались большим индивидуальным различие!;:, соторое монет быть использовано при оценке функционального ;остояпия тялунокомдетентннх клеток у больных е воспаление!'..

Таким образом, наиболее яркими отличительными показате-1ями по цитохтжческой реактивности лейкоцитов крови по результатам нашего исследования: это оценка окислительно-вос-зтановительных процессов (НСТ-тест) щелочная фосфатаза и щелопероксндаза нейтрофилов, кислая фосфатаза лимфоцитов с известной долей ограничения. Зти показатели могут свидетельствовать в пользу диагностики воспалительного инфильтрата и гнойно-воспалительных процессов. Однако дифференциально-диагностическое значение этих тестов ограничивается тем,что,как указано Еысе, в силу индивидуальной реактивности больных в

той или иной группе могут выявляться показатели как в пределах нормы, так выше и нине нормы, несмотря на различие в клинических проявлениях воспаления.

Для оценки тяжести воспалительного процесса,протекающего в мягких тканях челюстно-лицевой области, мы использовали биохимические метода исследования. Обследование больных проводилось на 2-3 сутки от начала'заболевания. Показатели биохимического обследования позволили определить характер воспалительного процесса и шели моменты предварительного прогнозирования течения воспаления.

Результаты белково-углеводного обмена у больных двух сравниваемых групп были увеличены, но показатели в группе больных с гнойно-воспалительными процессами более высокими, что говорит о поЕывеши интоксикации организма.

'Изменения в углеводно-белковом и пигментном обмене по налим результатам подтверждают имеющиеся данные литературы {В.К.Карандашов,1987; Ш.Ю.Абдуляаев,1988; А.Т.Токтосунов, 1991). Повышение фибриногена в начальной (острой фазе) воспалительного процесса монет рассматриваться как хорошо выраженная яеспёцифическаяГ защитная реакция , организма г так как установлена его способность создазать "первичный каркас", т.е. ограничивать очаг воспаления (В.К.ЕахтинДЭсЗ).

Таким образом, обследований биохимического статуса больных с острыми воспалительными процессами в челюстно-лицевой области свидетельствует о его значимых изменениях.

Исследования показали, что при воспалительных инфильтратах мягких тканей челюстно-лицевой области в 40% наблюдениях из очага воспаления был выделен стрептококк, при этом клинические проявления были выражены умеренно и редко сопровокда-

гсь явлениями интоксикации, в 40% наблюдений из очага воспалит был выделен стафилококк, в-8% наблюдений это был пато-5нный стафилококк, в '32% наблюдений высевался эпидеркальный гафилококк. При выделении патогенного стафилококка клиничес-гге проявления в мягких тканях сопровокдались вяло текущими эракекияки в кости челюстей (адьвеолитн). При гнойно-воспа-ательных процессах, протекающих в мягких тканях челюстяо- • кцевой' области, основном возбудителем был стафилококк, кото-ый высевался из очахв воспаления в 61% случаев, стрептококк 15$ наблюдений.

В яаием исследовании установлено, что показатели кснцент-ацик им.чуяоглобулиноЕ плазмы крови при воспалительных инфильт-атах практически не. отличаются от нормальных величин, что ха-актерно для начального.периода процесса воспаления. Тенденция : увеличению их отмечена при гнойно-воспалительных заболева-:шх. При определении уровня компонента комплемента С3 у больше с воспалительным инфильтратами- этот показатель соответствует нормальным величинам, при этом у больных с.гномяо-еос-галительными процессами отмечается достоверное снижение, что югласуется с данными литературы (К.Н.Каншин с соавт.,1986) ) том,что в гнойный период Еоспаления этот показатель снижен.

При определении бластноц трансформации лимфоцитов в прн-¡утствии фитогемаглютинина (ФГД) ориентировочно проводилась щенка содернания Т-лимфоцитов в крови больных с различными Ьориами воспаления. Нами установлено, что показатель бластной сраясформации лимфоцитов может быть использован как' прогностический тест в динамике течения воспаления и как показатель, геполъзуекый при коррекции иммунного статуса с помощью соответствующих препаратов.

Наш проводилась пункционная биопсия очага воспаления у больных, как с воспалительными инфильтратами, так и с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей челюстно-лицевой области. Установлены различия в составе клеточных элементов при начальной форме развития воспалительного процесса и при гнойно-воспалительном процессе. Присутствие в пунктатах клеточных

а

элеыентов-гранулоцитов, без значительных признаков дегенеративного изменения: сохранная морфология ядра, цитоплазмы, клеточной мембраны, - является признаком протекания воспалительного процесса без фазы нагноения.

При наличии в яунктаге большою количества нейтрофильных транудоцитов с признаками морфологической дегенерации нарушениями мембраны клеток и распада указывает на переход воспаления в фазу нагноения. Б части препаратов было обнарузено преобладание ЛФ и Ш>, что характеризует процесс в стадии реларси^ии. Таким образом, пункционная биопсия шкет быть использована для проведения дифференциальной диагностики воспалительного процесса, что в свою очередь принципиально для выбора лечения. Лечение воспалительных инфильтратов мягких тканей челюстно-лицевой области носило комплексный характер'и условно его ыож-но разделить на общую и местную терапию;

. Для решения задачи предупреждения перехода экссудативно-инфильтративной формы в гнойную форму воспаления использовалась антибактериальная, антигпстамшная, общеукрепляющая терапия с созданием пороговой концентрации лекарственных веществ в очаге воспаления. В лечении воспалительных инфильтратов использовались антибиотики широкого спектра действия, при получении антибиотикограмкы по показаниям коррегировалось назначение антибиотиков. Продолжительность лечения антибиотиками сос-4

в

вила в среднем б дней. К активным противомикробным средст-м относятся сульфаниламидные препараты.

Вами впервые для лечения острых одонтогенных воспалитель-эс процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области применен »епарат ортофен, являющийся нестероиднкм прстивдвоспалитель-щ препаратом отечественного производства. Препарат применял-г один раз в день внутримышечным введением в количестве 150 мг.

Учитывая, что частым возбудителем гнойной инфекции яв-тется стафилококк, мы в комплекс лечебных мероприятий включи стафилококковый анатоксин. Для повышения неспецифической ззиогентноста организма мы применяли продигиозая. Препарат рименялся у пациентов, которые накануне перенесли 1ршш, у евщш б послеродовом перподе, на фоне сильного умственного ереутомления, у группы.больных с герцес-вирусной инфекцией.

Местное лечение было направлено, в первую очередь, на странение причины, вызвавшей: воспаление и ее ликвидацию. В :аших. наблюдениях зуб как "источник инфекции" во всех случаях удалялся по поводу обострения хронического периодонтита. 1естно яа область воспалительного инфильтрата, мы широко наз-¡ачали пшотермическое лечение. Вреш воздействия холодом 50 швут е часовым перерывом в течении 1-1,5 суток.

От тепловых процедур при лечении воспалительных инфильтратов мы отказались, так как тепло приводит к увеличению мест-" зого стаза и способствует развитию микробной флоры в очаге Еоспаления. ;.5ы широко использовали в своей практике физические факторы воздействия на воспалительный очаг. К этим факторам относятся УВЧ и СВЧ-терапия, низкочастотная магнитотера-пия, ультрафиолетовое облучение, фяюктуоризация (Р.И.Михайлова с соант.,1983).

Проведенные комплексы лечебных мероприятий, у больных с воспалительными инфильтратами мягких тканей чельстно-лице-вой области, показали высокую эффективность. Подчеркиваем, что в комплексе лечения больных с воспалительными инфильтратами Хирургический метод (т.е. рассечение мягких тканей) не применялся.

ВЫВОДИ

1. С целью совершенствования диагностики и лечения больных с воспалительнши процессами зкссудатиЕЯО-инфильтративяую фортку воспаления шпсих тканей челюстно-лкцевой области (слизистой оболочки, коки, подкожно-жировой клетчатки, мышц, кровеносных и лимфатических сосудов) следует выделить в нозологическую единицу - воспалительный инфильтрат.

2. Клиническими дифференциально-диагностичесмпли признаками экссудатишо-инфильтративной и гаойноГз формы воспаления является следующее: срок развития воспалительного процесса, плотность тканей, степень гиперемии,напряжения, явления интоксикации, температура тела.

3. По данным лабораторного обследования больных с гнойно-воспалительными процессами и воспалительными инфильтратами тлеются определенные различия в степени лейкоцитоза, нейтрофи-леза, палочкоядерного сдвига, уровня щелочной фоефатазы,миело-пероксидазы и НСТ-теста нейтрофилов. Отличается уровень фибриногена и серомукоида, компонента комплемента Сг}. Эти показатели являются ванными, лабораторно-гематологическими критериями оценки защитной реактивности организма.

4. ¡5кеются различия вксеваемости микробной флоры при воспалительных инфильтратах. В равном процентном соотношении (40>) получены посевы стрептококков и стафилококков.. При гнойно-

воспалительных процессах Еедуцш возбудителем является стафилококк в 60,9%, стрептококк выявлен в 15,2%. Анаэробная флора высевается только у больных с гнойно-воспалительными про-

2 В С С £1Д* •

5. По результатам пункционной биопсии из очага воспаления мягких тканей имеются различия содержания клеточных элементов крови. Присутствие в пунктатах гранулоцитов без значительных признаков дегенеративного изменения, сохранная морфология ядра и цитоплазмы, без нарупения целостности клеточной мембраны является признаком протекания воспалительногочроусс-без фазы нагноения. Наличие в пунктатах большого количества нейтрофильннх гранулоцитов с признаками морфологической дегенерации и распада указывает на переход воспаления в фазу нагноения. Преобладание лимфоцитов и моноцитов характеризует фазу репарации.

6. Тактика лечения больных с воспалительными инфильтратам! основана на проведении комплексных мероприятий: применение антибактериальных препаратов, противовоспалительные препараты нестероидной группы (ортофен), антигистаминная, общеукрепляющая, физиотерапевтические методы воздействия. Предложенная комплексная терапия исключает применение разреза мягких тканей.

ПРШЧЯЕСКИЕ РЕКОЖНДАЦШ

I. Учитывая существенное различие в морфологическом составе пункгатов из очага воспаления при воспалительных инфильтратах ж тойно-воспажжгельтх процессах, необходимо широко использовать этот метод при проведении дифференциальной диагностики, метод мокко рекомендовать во всех лечебных учреждениях, где тлеется гематологическая лаборатория.

2. Различия в результатах микробиологического исследования при воспалительных инфильтратах ж гнойно-воспалительных процессах позволяет рекомендовать этот метод для дифференциальной диагностики.

3. Для лечения воспалительного процесса в мягких тканях ■челюетасдащевой области, протекающего в форме воспалительного инфильтрата, необходиш применять комплексный метод, заключающийся в удалении зуба "источника инфекции, применение препаратов, влияющих на острую фазу воспалительного процесса, в частности ортофена, антимикробных, десенсибилизирующих, общеукрепляющих препаратов, физиотерапевтические методы воздействия, необходима выдача пациентам листка нетрудоспособности.

Лечение больных с воспалительными инфильтратами должно осуществляться преимущественно я стационарных условиях.

СПИСОК ОДУБШОВШШ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Негао£ше формн одонтогенных воспалительных процессов

в мягких тканях челюстно-лицевоЕ области /совместно с В.Б.Рогинскш,В.Б.Кш1олитовым/ - В вн: Материалы I ■ съезда стоматологов и зубных врачей Азербайджана, Баку,1939, с.245-248.

2. Оценка функционального состояния клеток системы крови

больных с воспалительными процессами челюстно-лжцевоЕ области /совместно с И.А.Быково2 и др./ - Б кн: Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологической практике, Москва,1991, с.144-149.

3. Биохимическое исследование больных в неотлонной хирурги-

ческой стоматологии и прогнозирование острого воспалительного процесса в челюстно-лицевой области /совместно

с Н.Я.Носоруковой и др./ - В кн: Новые методы диагностики и результаты их внедрения в стоматологической прак-■ тике. МосАза,1991, с.149-149.

Характер микробной флоры у больных с воспалительными инфильтратами мягких' тканей челюстно-лицевой области //Актуальные вопросы стоматологии: тезисы докладов конференции посвященной 70-летию института, т.I.Полтава, 1991. -с.78-79 (В соавт. с Н.А.Дмитриевой).

Цитологическая характеристика пунктатов из очага воспаления мягких тканей челюстно-лицеЕой области //Актуальные вопросы стоматологии: тезисы докладов конференции посвященной 70-летию института. - т.1. Полтава,1991,с.76-78 (В соавт. с И.А.Еыкоеой).

Пункционная диагностика острого экссудативно-инфшьтра-тивного и гнойного воспалительного процесса. Информационный листок. - Москва,1991, 4с.

Удостоверение по рационализаторскому предложению !'е 440 "Способ лечения острого воспалительного процесса челюст-но-лицевой области".