Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:"Неактивные" опухоли гипофиза (НОГ): роль опухольсупрессорных генов в патогенезе, морфофункциональные особенности, клиника, диагностика и лечение

На правах рукописи

ВАКС Владимир Владимирович

«НЕАКТИВНЫЕ» ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА: РОЛЬ ОПУХОЛЬ-СУПРЕССОРНЫХ ГЕНОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический научный центр РАМН (директор — академик РАН и РАМН, профессор И.И. Дедов), Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН (директор - академик РАН и РАМН А.Н. Коновалов) и госпитале Святого Бартоломея и Королевской Лондонской школы медицины и стоматологии колледжа Королевы Марии и Вестфиелда Университета Лондона (Великобритания)

Научный консультант:

академик РАН и РАМН, профессор Дедов Иван Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Старкова Нинелла Трофимовна доктор медицинских наук, профессор Романцова Татьяна Ивановна доктор медицинских наук Семичева Татьяна Валентиновна

Ведущее учреждение:

Московский Государственный медико-стоматологический Университет

Защита состоится 26 марта 2004 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.001.013.01 при ГУ Эндокринологический научный центр РАМН (117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Эндокринологический научный центр РАМН.

Автореферат разослан 18 февраля 2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Игнатков В.Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гормонально-неактивная или нефункционирующая опухоль гипофиза (НОГ) - одна из наиболее часто встречающихся (25-43%) среди всех опухолей гипофиза, не сопровождающаяся клиническими симптомами гиперкортицизма, тиреотоксикоза, акромегалии или гигантизма. В общей популяции частота НОГ составляет примерно 10 новых случаев в год на 1 млн населения [G.Faglia, B.Ambrosi, 1992]. В настоящее время, в связи с введением в клиническую практику высокоточных визуализирующих методов исследования головного мозга, частота выявляемости НОГ может быть значительно выше. В соответствии с данными аутопсии выявляемость НОГ увеличивается с возрастом. Более чем 30% людей 50-60-летнего возраста имеет клинически непроявляющиеся или недиагно-стированньге при жизни опухоли [S.Asa, Sh.Ezzat, 2002].

Ранее, с помощью электронной микроскопии в НОГ установлено наличие всех цитоплаз-матических органелл, необходимых для гормонального синтеза и секреции, а более совершенными методами морфофункционального изучения опухолевой ткани показана способность клинически неактивной опухоли in vitro секретировать гормоны [S. Asa 1989, К. Kovacs, 1991], что позволило морфологам ввести термин «немая» аденома гипофиза. Актуальным является выявление причины недостаточной секреторной способности НОГ для развития типичной клинической симптоматики, усовершенствование терминологии, используемой для характеристики НОГ, а также разработка клинико-морфофофункциональной классификации НОГ.

Главными проблемами для врача-клинициста остается выявление первых признаков НОГ (своевременная диагностика), взаимосвязи клинических особенностей с морфологической структурой опухоли, иммуногистохимическим анализом удаленной опухолевой ткани, а также поиск надежных маркеров опухоли.

Патогенез опухолей гипофиза — одна из актуальных проблем нейроэндокринологии, поскольку механизм формирования опухоли остается неизвестным. После открытия моно-клонального происхождения опухолей гипофиза все усилия исследователей направлены на поиск онкогенов и/или генов, подавляющих рост опухолей (опухоль-супрессорных генов), изменения в которых могут вызывать трансформацию клетки гипофиза. В связи с отсутствием данных о возможной роли в патогенезе опухолей гипофиза опухоль-супрессорного гена Крапелл-подобного фактора б (KLF6), мутации которого выявлены у 77% пациентов с карциномой предстательной железы [G.Narla с соавт., 2001], а также двух активизирующих мутаций одного из главных регуляторов клеточного цикла аденоцита гена циклин-зависимой кинязы 4 (CDK4) (замещение Arg24 на Cys и Arg24 на His), установленных у пациентов с меланомой, исследование их как в НОГ, так и в спорадических активных опухолях гипофиза представляется чрезвычайно актуальным.

Хирургический метод является основным в лечении НОГ. Однако, поскольку часто ввиду больших размеров опухолей не удается произвести их полное удаление, высок процент развития гипопитуитаризма после оперативного лечения, внедрение новых методов лечения НОГ, альтернативных хирургическому, является одним из главных направлений клинических исследований.

Важным аспектом в реабилитации больных с НОГ, как в до-, так и в послеоперационном периоде является коррекция гипопитуитаризма. Поскольку кроме недостаточности АКТГ, ТТГ, ЛГ/ФСГ эти больные имеют приобретенный во взрослом возрасте дефицит СТГ, исследование эффективности заместительной терапии гормоном роста (ГР) у таких больных является значимой проблемой для нейроэндокринологов.

Изложенное свидетельствует о необходимости исследований как патогенеза НОГ, так и комплексного изучения их морфофункциональных особенностей, клинических проявле-

ний заболевания, функционального состояния гипофиза, а также разработки новых подходов в диагностике, лечении и реабилитации больных с НОГ.

Цель работы. Изучить роль морфофункциональных особенностей НОГ в формировании клинической картины заболевания, оптимизировать диагностику, оценить эффективность хирургического и медикаментозного лечения НОГ. Установить вовлечение гена KLF6 и активизирующих мутаций (R24C и R24H) гена CDK4 в патогенез спорадических опухолей гипофиза.

Задачи исследования.

1. Установить частоту встречаемости НОГ за последние пять лет в репрезентативной хирургической серии, сравнить их опухолевый рост и иммуногистохимические особенности с опухолями гипофиза, сопровождающимися болезнью Кушинга (кортикотрошшомой), акромегалией (соматотропиномой), тиреотоксикозом (тиреотропиномой), гиперпролактине-мическим гипогонадизмом (пролактиномой).

2. Провести скрининговое молекулярно-генетическое исследование геномной ДНК и ком-племенарной ДНК (кДНК) гена KLF6 спорадических опухолей гипофиза.

3. Установить наличие двух доминантных мутаций (R24C и R24H) гена CDK4 в спорадических опухолях гипофиза с помощью молекулярного анализа геномной ДНК и кДНК кодо-на 24 гена CDK4.

4. Выявить первые признаки заболевания, особенности клинической симптоматики у больных НОГ с верифицированным диагнозом.

5. Определить взаимосвязь морфофункциональных особенностей НОГ (количественных и качественных изменений ультраструктуры, иммуноокрашивания опухолевых клеток для тропных гормонов передней доли гипофиза) и клинической симптоматики.

6. Ретроспективно, после верификации диагноза, изучить особенности: а) структуры НОГ при магнитно-резонансно-томографическом (МРТ) исследовании; б) пролактотропной функции; в) репродуктивной системы и гонадотропной функции гипофиза.

7. Определить возможность диагностики гонадотропинсе1фетирующей опухоли гипофиза (1ТСОГ) или аСЕ-секретирующей опухоли гипофиза (аСЕСОГ) среди НОГ в доопера-ционном периоде по исследованию в предоперационном периоде секреции гонадотропи-нов в ходе фармакодинамического теста с тиролиберином (ГРГ), а также базальной концентрации а-субъединицы гликопротеиновых гормонов (аСЕ) в сыворотке крови, расчету соотношения; а-СЕ/ЛГ+ФСГ.

8. Исследовать секрецию биологически активного лютеинизирующегло гормона (бЛГ) в сравнении с иммунореактивным Л Г (иЛГ) у женщин с НОГ как в базальных условиях, так и в ходе фармакодинамического теста с гонадолиберином (ГтРГ).

9. На основании клинических данных, исследования in vivo в крови тропных гормонов гипофиза, морфологического и иммуногистохимического исследований опухолевой ткани разработать клинико-морфофункциональную классификацию НОГ.

10. Оценить эффективность средних терапевтических доз селективного пролонгированного неэрголинового агониста дофамина хвинаголида (норпролак) в лечении НОГ.

11. Исследовать эффективность хирургического лечения, а также частоту рецидивов НОГ с учетом данных электронной микроскопии. В отдаленном послеоперационном периоде определить степень выраженности недостаточности функций гипофиза.

12. Изучить эффективность заместительной терапии гормоном роста (ГР) в дозах, поддерживающих уровни ИРФ-1 в пределах нормальных значений для возраста и пола, у больных с приобретенной СТГ-недостаточностью (СТГН) во взрослом возрасте.

13. Разработать алгоритм диагностики и лечения НОГ.

Научная новизна. В работе впервые, после верификации диагноза, на большом клиническом материале проведен ретроспективный анализ и установлены первые симптомы, а также клинические проявления на момент установления диагноза у больных с НОГ. Впервые в отечественной эндокринологии проведено сравнительное иммуногистохимиче-ское исследование разных типов спорадических опухолей гипофиза.

Впервые в мире исследована роль опухоль-супрессорного гена KLF6 и одного из главных регуляторов клеточного цикла аденоцита — гена CDK4, в туморогенезе как НОГ, так и спорадических опухолей гипофиза других типов.

По данным иммуногистохимического и ультраструктурного исследований НОГ установлена неоднородность этого типа опухолей как по способности секретировать гормоны передней доли гипофиза, так и по ультраструктуре, которые не влияют на клиническую картину НОГ.

В работе впервые в России проведено исследование пролактотропной и гонадотропной функции гипофиза, состояния половой системы у больных НОГ, при этом показана роль умеренной гиперпролактинемии в формировании клинических проявлений НОГ (гипер-пролактинемического гипогонадизма), которая является следствием умеренного сдавления срединного возвышения и ишемии передней доли гипофиза и не сочетается с иммунопо-зитивным окрашиванием опухоли на ПРЛ.

Впервые показано значение исследования в крови больных НОГ аСЕ гликопротеиновых гормонов и вычисления соотношения а-СЕ/АГ+ФСГ, позволяющих в дооперационном периоде диагностировать опухоль гипофиза, секретируюшую гликопротеиновые гормоны, а также роль определения аСЕ в мониторировании пациентов, имеющих её повышенный уровень в крови до оперативного лечения.

Показано, что «неактивная» микроаденома гипофиза у женщин с синдромом поликистоз-ных яичников (СПЯ) и «неактивная» макроаденома имеют разное биологическое происхождение.

Новыми являются данные анализа эффективности медикаментозного лечения селективным пролонгированным агонистом дофамина (норпролак) и хирургического лечения НОГ как транссфеноидальным, так и транскраниальным доступами, а также анализ рецидива заболевания у больных НОГ в зависимости от ультраструктуры опухоли.

Впервые в Российской Федерации показана эффективность заместительной терапии гормоном роста (ГР) у больных с СТГ-недостаточностью (СТГН), приобретенной во взрослом возрасте после нейрохирургического лечения новообразований хиазмально-селлярной области.

Практическая значимость работы. Определена группа риска «неактивной» опухоли гипофиза, что должно способствовать более ранней её диагностике.

На основании клинической картины, исследований in vivo в крови тройных гормонов гипофиза, электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований опухолевой ткани разработаны клинико-морфофункциональная классификация НОГ, алгоритм диагностики и лечения больных НОГ.

Показана необходимость включения в диагностический комплекс определение в крови больных с НОГ а-СЕ с целью диагностики аСЕСОГ в дооперационном периоде. Установлена возможность у мужчин по наличию в крови высокого уровня ФСГ и увеличенному объему яичек, а у женщин — яичников, диагностировать активную гонадотрофную опухоль гипофиза.

Показана необходимость проведения иммуногистохимического исследования НОГ, позволяющего уточнить секреторный потенциал опухоли.

Продемонстрирована эффективность индивидуальных доз ГР, установленных на основании изменения уровня ИРФ-1, соответствующего возрасту и полу взрослого больного с приобретенной СТГН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. «Неактивная» опухоль гипофиза - неоднородная группа, состоящая преимущественно из опухолей, имеющих гонадотрофное происхождение, реже кортикотрофное, пролакто-трофное или соматотрофное с секреторным потенциалом, недостаточным для выявления увеличения в крови уровня соответствующих гормонов передней доли гипофиза и развития специфической клинической картины, что приводит к поздней диагностике опухоли на стадии макроаденомы, вызывающей симптомы объемного образования хиазмально-селлярной области.

2. Молекулярный дефект, приводящий к гипофизарному туморогенезу, остается неизвестным. Мутации гена CDK4 и гея KLF6 не играют ведущей роли в патогенезе спорадических опухолей гипофиза.

3. Постепенно увеличивающийся объем опухоли (супраселлярное и латероселлярное распространение) играет основную роль в возникновении первых симптомов НОГ, появляющихся в возрастной группе 31-50 лет и складывающихся в основном из половых нарушений (олигоменорея-аменорея, галакторея у женщин, снижения либидо и потенции у мужчин), обусловленных гиперпролактинемическим или гипогонадотропным гипогонадязмом (результат соответственно супраселлярного распространения опухоли и сдавления опухолью нормального гипофиза).

4. Комплексное обследование пациента с НОГ дает возможность в дооперационном периоде диагностировать редко встречающиеся опухоли: активную гонадотропиному и субъединицу гликопротеиновых гормонов-секретирующую опухоль.

5. Аденомэктомия транссфеноидальным доступом остается преимущественным методом лечения НОГ, при котором в случаях отсутствия распространения опухолевой ткани в кавернозные синусы возможно её тотальное удаление. Пролонгированные, селективные аго-нисты дофамина, назначенные в среднетерапевтической дозе, не могут рассматриваться в качестве действенной медикаментозной терапии НОГ.

6. Основную роль в формировании клинической картины у больных НОГ играет различной степени выраженности гипопитуитаризм, который после хирургического лечения у всех больных включает и СТГ-недостаточность. Назначение препаратов ГР, наряду с традиционной заместительной терапией глюкокортикоидами, тиреоидными и половыми гормонами, позволяет, в первую очередь, улучшить качество жизни больного НОГ и способствовать перераспределению состава тела (уменьшению тканевого жира и увеличению мышечной массы).

Публикации, внедрение в практику. По теме диссертации опубликовано 62 работы, в том числе в центральных рецензируемых ВАК Минобразования России медицинских изданиях — 7, в зарубежных журналах — 2, отдельных глав в книгах - 5, методических пособий для врачей — 3. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межотделенческих научных конференциях ЭНЦ РАМН, заседаниях ассоциации эндокринологов г. Москвы (1997, 1999), VI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии. (Санкт-Петербург, 1995), III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), 1-ой Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова (Москва, 1999), VI и VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998, 1999), Юбилейной Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. АМН СССР В.Г. Баранова «Актуальные вопросы эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2000), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), Российской научно-практической конференции «Заболевания ги-поталамо-гипофизарной системы» (Москва, 1999), II Ежегодной Республиканской научно-

практической конференции «Патологая гипоталамо-гипофизарной системы» (Алматы, 2001), II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэн-докринологии», посвященной заместительной терапии гипоталамо-гипофизарной недостаточности (Москва, 2001), I Научно-практической конференции неврологов я нейрохирургов Юга России (Ростов-на-Дону, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. А-Я-- Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003), Второй Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края (Красноярск, 2003), 10-ом Интернациональном конгрессе по эндокринологии (США, 1996), Втором Азиатском и Океаническом конгрессе по андрологии (Индия, 1996), III, IV и VI Европейском конгрессе по эндокринологии (Нидерланды, 1994; Испания 1998; Франция, 2003), 9-ом митинге и рабочем совещании Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Дания, 1999), 85-ой ежегодной конференции Общества эндокринологов (США, 2003).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, пяти глав результатов собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 574 работы отечественных и зарубежных исследователей. Работа содержит 42 таблицы, 62 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал. В работе представлены результаты исследований, которые проводились автором с 1995 по 2003 гг. С целью определения частоты встречаемости в последние 5 лет клинически различных типов опухолей гипофиза, сравнения особенностей их опухолевого роста и иммуногистохимических особенностей, изучены данные 446 больных, которым проведено хирургическое лечение в 1997-2002 гг (отделение нейрохирургии госпиталя Св. Бартоломея Университета Лондона). Для уточнения первых симптомов и клинических проявлений НОГ ретроспективно проанализировано 95 историй болезни больных НОГ, прооперированных в 1977-2001 годы в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН в 1-ом клиническом отделении (в настоящее время 8-ое отделение нейроонкологии) (зав. проф. С.Н. Фелоров, затем д.м.н. ЪЛ. Кадашев). С целью выявления количественных и качественных особенностей ультраструктуры клеток различных типов НОГ и их взаимосвязи с клиническими особенностями, ретроспективно, основываясь на отсутствие имму-ноокрашивания клеток опухолей для ПРЛ, СТГ, АКТГ и ТТГ при иммуногастохимиче-ском исследовании, проанализированы данные 96 больных НОГ, у которых операционный материал исследовался электронной микроскопией.

Для установления возможного участия двух активизирующих мутаций (R24C и R24H) гена CDK4 в туморогенезе эндокринных опухолей проведено исследование 61 опухоли гипофиза, а также 14 опухолей из Р-клеток поджелудочной железы (инсулином), 6 опухолей клеток Лейдига и нормальной ткани, окружающей эти опухоли. С целью уточнения роли опухоль-супрессорного гена KLF6 в патогенезе опухолей гипофиза проведено скрининго-вое молекулярно-генетическое исследование гена KLF6 60 опухолей гипофиза. Проспективно, после верифицирования диагноза НОГ проведено изучение:

1) особенностей структуры НОГ при МРТ-исследовании - у 31 больного (17 жен и 14 муж);

2) репродуктивной системы и гонадотропной функции гипофиза - у 57 больных (30 жен и 27 муж); 3) пролактотропной функции - у 54 больных (28 жен и 26 муж); 4) определения

возможности диагностирования ГТСОГ или аСЕСОГ среди НОГ в доопсрадионном периоде - у 34 больных (18 жен и 16 муж).

Для изучения секреции биологически активного ЛГ (&ЛГ) и иммунореактивного ЛГ (иЛГ) как в базальных условиях, так и в ответ на введение экзогенного ГтРГ, проведено сравнительное исследование 14 женщин, больных НОГ.

С целью оценки эффективности первичной медикаментозной терапии хвинаголидом проведено обследование 16 больных НОГ.

Для динамической оценки зрительных функций, функционального состояния передней и задней доли гипофиза, содержания а-СЕ в сыворотке крови и определения тотальности удаления опухоли обследовано 45 больных НОГ (23 муж и 22 жен) до и через б месяцев после операции.

С целью изучения частоты рецидивов НОГ с учетом данных электронной микроскопии, а также отдаленных результатов хирургического лечения НОГ (зрительных функций, симптомов гипофизарной недостаточности) ретроспективно проанализировано 77 историй болезни больных НОГ, оперированных с 1977 по 1983 гт, которые обращались в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН после операции.

Для изучения эффективности заместительной терапии ГР, назначаемого в гибком режиме дозирования проведено обследование 27 больных с приобретенной во взрослом возрасте СТГН.

Клинические и дополнительные методы обследования. Клиническое обследование было проведено 192 больным с НОГ (отделение нейроэндокринологии ЭНЦ РАМН,зав. проф. Е.И. Марова) и включало анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни, клинический осмотр, проведение периметрии (по периметру Гольдмана), определение остроты зрения (по карте Snellen's) и осмотр глазного дна нейроофтальмологом (отделение функциональной диагностики ЭНЦ РАМН, Т.А. Андрианова). У мужчин проводилась оценка андрологического статуса (протокол ВОЗ, 1999), у женщин — гинекологическое обследование (отделение эндокринной гинекологии ЭНЦ РАМН, д.м.н. АЛ. Пищулин) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза («Toshiba-77A», конвексный датчик с частотой 3.5 Мгц и «Aloka-SSD-630», конвексный датчик с частотой 3.5 Мщ) (отделение ультразвуковой и функциональной диагностики ЭНЦ РАМН, зав. д.м.н. В.Я.Игнатков). Для оценки эффективности заместительной терапии ГР проводились:

А) атропометрия, которая включала измерение следующих параметров: роста (см) - с помощью отечественного механического ростомера Харпендена, окружности талии (см) в положении стоя на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии, окружности бедер (см) — в наиболее широкой их области на уровне большого вертела, массы тела (кг) больного в нижнем белье на электронных весах (Siemens, Германия). Для оценки динамики ожирения рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ= вес (кг)/рост (м)2 и соотношение талия/бедро; Б) исследование состава тела методом двухэнергетической рентгеновской аб-сорбциометрии («Expert» Lunar, США) с помощью программы «Body composition» (отделение функциональной диагностики ЭНЦ РАМН, к.м.н. Н.И. Сазонова); В) оценка качества жизни (анкета по оценке качества жизни у пациентов с СТГ-недостаточностью - Assessment of Quality of life in GHD Adults (QoL-AGHDA)); Г) трансторакальная эхокардиогра-фия (ЭхоКГ) в одно- и двухмерном режимах на аппарате «Toshiba-140» (Япония) (отделение кардиологии ЭНЦ РАМН, зав. проф. Ан.А. Александров). Определялись следующие параметры: конечный систолический размер (КСР) и конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (см), конечный систолический объем (КСО) и конечный диасто-лический объем (КДО) левого желудочка (мл), ударный объем (мл), фракция выброса (%), толщина межжелудочковой перегородки (ГМЖП) и задней стенки левого желудочка (ГЗСЛЖ) (см). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле

6

«Teichok»: ММЛЖ-^СР+ТМЖП+ТЗСЛЖ)1 -КДР3)х1-05-13.б. Индекс ММЛЖ (г/м2) вычислялся как ММЛЖ/площадь поверхности тела.

Фармакодинамические тесты. Для оценки функционального состояния гипофиза использовались:

тест с гонадолиберином (ГтРГ) (Гонадорелин, 100 мкг, Ферринг, Германия). ГтРГ вводился внутривенно струйно в дозе 100 мкг. Забор крови за 15 мин до введения, непосредственно перед введением и через 20,40, 60, 90 и 120 мин после введения препарата; тест с тиролиберином (ГРГ) (Thyrel®TRH (protirelin),0.5 мг, Ферринг, Германия). ТРГ вводился внутривенно струйно в дозе 500 мкг. Кровь забирали за 30,15 мин, непосредственно перед введением и через 20, 40, 60, 90 и 120 мин после введения препарата; тест с инсулином или инсулинотолерантный тест (И'1'l) (Актрапид НМ, Ново Нордиск, Дания). Инсулин вводился внутривенно струйно в дозе 0.15 Ед/кг массы тела. Забор крови до и через 30, 60, 90 и 120 мин;

тест с бромокриптином (парлодел, Сандос Фарма, Швейцария). Парлодел принимался внутрь в дозе 2.5 мг. Кровь забирали до приема и через 2 и 4 часа после приема препарата; тест с клонилином (Темитонг Аста Медика. Германия). Клонидин принимался внутрь в дозе 0.15 мг/м2 . Забор крови до и через 30, 60, 90 и 120 мин, а также исследовались суточные колебания содержания ПРЛ в крови. Кровь для изучения суточных колебаний ПРЛ забирали в 8,16,23 и 4 ч.

Гормональные и биохимические исследования. Определение концентрации гормонов в крови проводились (если не указано иначе) в лаборатории гормонального анализа ЭНЦ РАМН (зав. проф. Н.П. Гончаров) следующими методами:

радиоиммунологическим с помощью стандартных наборов ВОЗ - ЛГ, ФСГ, АКТГ, тестостерон (Г), эстрадиол (Эг), кортизол (К); отечественных тест-систем — свободный кортизол в суточной моче; коммерческих наборов - UCB, Brussels, Belgium - аСЕ (отделение эндокринологии госпиталя Св. Бартоломея, Лондон), The Nichols Institute Diagnostics, San Juan Capistrano, CA, USA (кислотно-этанольная экстракция) - ИРФ-I (госпиталь Университета Гётеборга, Швеция). Чувствительность метода для ЛГ и ФСГ - 0.5 Ед/л, перекрестная им-мунореакгивность в определении ЛГ для ФСГ составляла 0.5%, для аСЕ-0.2%, для ТТГ — 0.6%; в определении ФСГ для ЛГ - 0.1%, для аСЕ -0.1%, для ТТГ - 0.5%. Чувствительность метода для составляла 0.3 мкг/л, перекрестная реактивность для ЛГ - 0.6%, для ФСГ-2.3%. Чувствительность метода для ИРФ-1 - 0.06 нг/мл, перекрестная реактивность для СТТ, гликогена, ТТГ и ЛГ - <0.01%, для ПРЛ, инсулина - <0.02%, для проинсулина -<0.03% и для ИРФ-П - <0.5%;.

усиленной люминесценции с помощью системы «Amerlite» (Англия) - ПРЛ, ТТГ, св. Т4 с использованием автоматического анализатора «Vitros» («Johnson and Johnson»). Перекрестная реактивность для аСЕ и гонадотропинов менее 1% и менее 0.01% соответственно; методом DEI.FI A (Wallac Oy, Turku, Finland) — СТГ. Чувствительность метода для СТТ -0.03 мЕд/л. Перекрестная реактивность для ЛГ составляла 0.1%, для ПРЛ, ТТГ, ФСГ и молекулярной формы 20000 - <0.001%.

in vitro по секреции Т клетками Лейдига мышей [E.Wickings с соавт., 1979] - бЛГ (лаборатория гормонального анализа ЭНЦ РАМН, к.б.н. А.Д. Добрачева).

Определение уровня ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Т и Эг осуществлялось из аликвоты сыворотки крови, включающей смесь как минимум двух образцов крови, забранных из вены через 15 мин интервалы.

Определение общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и триглицеридов в крови определяли энзиматически-колориметрическим методом с помощью прибора «Hitachi» (Япония) (лаборатория биохимического анализа ЭНЦ РАМН, зав. проф. Б.П. Мищенко).

Магнитно-резонансная томография. MPT исследование головного мозга проводились с помощью магнитно-резонансного томографа Siemens Magnetom Impact (отделение магнитно-резонансной томографии и рентгенологии ЭНЦ РАМН, зав. д.м.н. А.В. Воронцов) напряженностью магнитного поля 1 Тл с использованием поверхностной катушки для головы Внутривенное контрастирование проводилось с помощью внутривенного введения 0.1 мл/кг Магневиста (Шеринг, Германия). Для разграничения опухолей гипофиза по размерам использовалась классификация J.Hardy, 1976 и с^ып, 1990: микро и макроаденомы, не распространяющиеся за пределы турецкого седла, обозначались соответственно как опухоли I и II стадии. Стадию III и IV обозначали инвазивные опухоли с распространением за пределы турецкого седла (соответственно латероселлярно и инфраселлярно). Степень супраселлярного распространения была оценена по сагиттальным изображениям в миллиметрах (мм) над интерклиновидной линией и классифицирована как степень 0 — отсутствие супраселлярного распространения; степень А — небольшое (<10 мм), степень В — среднее (11-25 мм) и степень С — большое (>25 мм). Расчет объема опухоли гипофиза проводился по формуле Di Chiro&Nelson: V(MM3)= 0.5х(вертикальный (высота)хпоперечный (шири-на)хсагитальный (длина)).

Иммуиогистохимия. Иммуногистохимическое исследование проводилось в отделении гистопатологии госпиталя Св. Бартоломея, Лондон (руководитель проф. S.Diaz-Cano) непрямым пероксидазно-антипероксидазным методом, модифицированным Norton AJ, 1994 с использованием авидин-биотин иммунопероксидазы со следующими антителами: анти-РЛГ (Dako, Glostrup, Denmark, код М3502, клон С93, разведение 1:1000), анти-РФСГ (Zymed Laboratories, South San Francisco, CA, 18-0020, ZMFSl, 1:1000), анти-аСЕ (National Institute for Diabetes of Digestive and Kidney Disease, Bethesda, MD, poly, 1:200), анти-рТТГ (Dako, M3503, 0042, 1:1000), анти-ПРЛ (Novacastra Laboratories Ltd, UK; NCL-PRL, INN-hPRL-3, 1:100), анти-СТГ (Dako, A0570, poly, 1:2000), анти-АКТГ (Dako, M3501, 02A3, 1:4000).

Интенсивность ядерного иммуноокрашивания интерпретировалась следующим образом: (4-++)-сильно позитивное (>50% позитивных клеток), (++)-умеренно позитивное' (20-50% позитивных клеток), (+)-слабо позитивное (<20%, разбросанные позитивные клетки), (-)-негативное (отсутствие позитивных клеток).

Гистологическое и электронно-микроскопическое исследование опухолевой ткани.

Для гистологической диагностики операционного материала опухолей гипофиза использовалась окраска гематоксилин-эозином замороженных срезов или срезов, залитых в целлоидин или в парафин. Из докрасок использовалась PAs-реакция для выявления PAs-положительных базофилов. Контрастированные по Рейнольдсу ультратонкие срезы просматривали на электронном микроскопе "JEM-100B" (отделение патоморфологии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, проф. СЮ. Касумова).

Молекулярно-геиетические исследования выполнены автором в Геномном центре и отделе эндокринной онкологии отделения эндокринологии госпиталя Св. Бартоломея Лондона (руководитель проф. А.Б. Гроссман).

Экстракция общей РНК из свежезамороженной ткани опухолей гипофиза проводилась с помощью Promega SV Isolation kit (Promega Corporation, Madison, WI, USA) и обратно транскриптизирована в кДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) по протоколу Korbonits M., 2001. Геномная ДНК из ткани опухолей гипофиза была экстрагирована с использованием QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen, West Sussex, UK), геномная ДНК из формалин-фиксированной, обработанной парафином ткани — по протоколу Dia2-Cano&Brady, 1997.

Амплификация области 24 кодона гена CDK4, второго и третьего экзонов гена KLF6 проводилась с помощью ПЦР, используя геномные и кДНК праймеры, дизайн которых осу-

8

ществлен с помощью программы Primer3 (http: / Avww-genome.wi.mit.edu/cgi-bin/primef/primer3 www.cgf). Д*я подтверждения продуктов амплификации проводили гель-электрофорез в 2% агарозном геле, окрашенном бромистым этидием. Для контроля длины продукта амплификации использовали РЫХ174 DNA/HinfT маркер (Pro mega). Для выявления двух известных мутаций 24 колона CDK4 гена проводилась реакция рестрикции с двумя рестрикционными эндонуклеазами: Hsp92U (Promega), воспроизводящей Arg-»His мутацию (CAT), и StuI (Promega) - Arg->Cys мутацию (TGT). Праймеры и ПЦР продукты для реакции рестрикции были разработаны таким образом, чтобы при наличии мутации продукт разрезался рестриктазой только один раз.

ПЦР продукты для сиквенирования были очищены с помощью ExoSAP-IT kit протокола (USB Corporation, Cleveland, OH, USA). 10 ц! реакционной смеси для реакции сиквенирования включали 4 ц1 ПЦР продукта, 4 ц1 BigDye ™ Терминатора V.2.0 100 RR (РЕ Biosystems, Warrington, Cheshire, UK), 0.5 |il праймера и 1.5 |il деионизированной воды. Каждый ПЦР продукт сиквенировался как с начального, так и с обратного направлений. В реакционной смеси для сиквенирования использовались те же самые праймеры, что и для амплификации. Реакция сиквенирования выполнялась на РТС-225 Peltier Термоциклере (25 циклов при 9б*С — 10 сек, 50 циклов - 5 сек и 60'С — 4 мин). Этап очищения выполнялся с применением AutoSeq'6™ Sephadex Plate (Amersham Pharmacia Biotech Inc, USA). Электо-рофорез образцов выполнен на ABI Prism 3700 ДНК анализаторе (РЕ). Перед помещением в анализатор образцы осаждались 8 (J.1 формамида. Полученные нуклеотидные последовательности анализировались с помощью компьютерных программ BioEdit Biological sequence alignment editor для Windows 95/98/NT и PhredPhrap (Геномный центр госпиталя Св. Бартоломея, Лондон).

Статистический анализ. Статистическая обработка материала проводилась с использованием компьютерных программ Statistica 7.0 для Windows, 2002. Данные представлены в виде среднее±стандартное отклонение (M±SD), если не указано иначе. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. Определение степени однородности статистических групп по значению каждого признака проводилась с помощью критерия F для нормального распределения. При характере распределения выборки близком к нормальному для независимых количественных переменных и долей, а также связанных между собой парных рядов при больших размерах группы оценка достоверности различия проводилась по критерию Стьюдента и парному критерию Стьюдента. В группах с малым числом изученных параме-ров использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона для зависимых групп по одному признаку. Связь между различными показателями устанавливали с помощью распределения одних показателей относительно медианы других показателей, ранговой корреляции Спирмена, стандартного корреляционного анализа. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга существовала при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Различные типы опухолей гипофиза в хирургической практике за последние пять лет

При анализе частоты встречаемости опухолей разных типов, установленных клиницистами до операции (табл.1), доля НОГ составила 48.6% (217/446 больных), опухолей, сопровождающихся акромегалией - 21.9% (98 больных), болезнью Кушинта — 18.6% (83 больных). Пролактиномы встретились у 8.2% (37 больных), активные гонадотропиномы — 1,3% (6 больных), тиреотропиномы — 0,6% (3 больных).

В группе НОГ количество мужчин превосходило почти в 2 раза по сравнению с женщинами (131 и 86 соответственно, р=0.003). Активные гонадотропиномы до операции были диагностированы только у мужчин (п=б). При акромегалии соотношение количества мужчин и женщин статистически не различалось (52 и 46, р=0.54), а болезнь Кушинга и пролакти-нома в хирургической серии статистически значимо чаще встречались у женщин, чем у мужчин (65 и 18 при болезни Кушинга Л=0.002); 25 и 12 при пролактиноме (р=0.013)). Возраст больных с НОГ был значительно старше только по сравнению с пролактиномой (р=0.046), а между остальными группами не получено значимого различия.

Табл.1. Распределение больных с опухолями гипофиза по полу и возрасту (п=446). Данные представлены в виде — медиана (минимум-максимум).

всего 217 . 37 98 83 6 .' ..' 3 .

йййШ&Щ 1Ш2Ш11Ш Ш212ШШ1ЖШЖШ ШЩЗШШШЗ! ЩШШ

¿женщин ■ 86 • 25 ' 46 ' 65 г- ••'■'l'i. •■.

возраст жен ■ 55.5(20-86) . 30(20-57) ' 44 (19-80) ' 40 (17-74) : . 35 , , ".

По характеру опухолевого роста НОГ были представлены в основном опухолями больших размеров: 88% - стадии ПБ, III и IV. Пролактиномы и соматотропиномы с одинаковой частотой были как больших размеров, так и средних (стадии ПО и НА): 51% и 46% соответственно у пролактином, 41% и 40% - у соматотропином. Напротив, пациенты с болезнью Кушинга наиболее часто имели микроаденомы (57%) и опухоли средних размеров (34%), в то время как инвазивные опухоли встречались редко — 20% (табл.2).

Табл.2 Размер опухолей гипофиза перед оперативным лечением (п=446) (Примечания: в скобках указан процент к числу опухолей данного типа; в строке «всего» - к общему числу опухолей)

I стадия V' •■■ч::. ■! . •. о , Ы.. .1(3),.:,Д9(19); 39(50) • -'^г:,:-::;--.;" IIA стадия 23 (10) 13 (35) 29 (30) 22(27) 2 2

III и IV стадии 48(22) 1(3) 9(9) 8(10) - -. .

т^шш^шшмшшшшшшшшшштшшшшш

Таким образом, среди клинически разных типов опухолей гипофиза, удаленных в последние пять лет, наиболее часто встречаются НОГ (49%), которые перед хирургическим лечением, по сравнению с другими типами опухолей, имеют большую распространенность опухолевого роста.

Роль опухоль-супрессорных генов в патогенезе спорадических опухолей гипофиза

Опухоль-супрессорные гены в норме ограничивают клеточную пролиферацию, регулируя клеточный цикл и поддерживая стабильность генома, таким образом, предотвращая манифестацию опухолевого роста. Ген KLF6 осуществляет свое действие через увеличение р21 (ингибитора CDK из группы Kip/Cip, ключевого регулятора перехода G1/S фаз клеточного цикла) и редукцию экспрессии пролиферирующего клеточного ядерного антигена (PCNA) [Narla G. с соавт., 2001]. Исследовано 60 опухолей гипофиза (39 НОГ, 15 активных соматотрофных опухолей, 4 активных кортикотрофных, 2 активных лактотрофных). При сиквенировании ПЦР-продуктов кДНК опухолей гипофиза у трех больных с НОГ были

выявлены две одинаковые мутации: миссенс-мутация в 165 кодоне Val—>Met и молчащая мутация (С—в 77 кодоне. В дальнейшем, с помощью ПЦР были амплифицированы фрагменты геномной ДНК гена KLF6, включающие экзоны 2 и 3,11 опухолей гипофиза и лимфоцитов крови от больного, в опухоли которого были выявлены мутации кДНК гена KLF6. При их последующем сиквенировании выявлены два нуклеотидных изменения: в интроне 3 С—>Т - у одного больного и в интроне 4 С-*Т - у 3-х больных. Сиквенирование геномной ДНК опухолей также подтвердило наличие двух ранее выявленных нами изменений в образцах кДНК. Таким образом, при изучении возможности вовлечения регулятора клеточного цикла, опухоль-супрессорного гена KLF6 в патогенез опухолей гипофиза, основываясь на ранее выявленные его мутации в карциномах предстательной железы и назо-фарингеальных карциномах, нами обнаружены изменения этого гена во 2-ом экзоне, а также в 3-ем и 4-ом интронах в 4/39 (10.2%) НОГ (табл.3).

Обнаруженные мутации ДНК гена KLF6 в опухолях гипофиза не были схожими с установленными ранее в опухолях других тканей. Наличие их в геномной ДНК из крови больных позволило нам расценить их как ранее не описанный полиморфизм гена KLF6, но не исключена возможность того, что они могут представлять предрасполагающие мутации. В целом, наши данные показывают, что выявленные ранее мутации гена KLF6 в карциномах предстательной железы и опухолях других органов, не играют роли в туморогенезе спорадических опухолей гипофиза.

Ген CDK4 является ключевым регулятором клеточного цикла аденоцита и потенциальным онкогеном. Механизм его активации может включать генную амплификацию, повышенную экспрессию и сниженную деградацию. Амплификация и повышенная экспрессия гена CDK4 были описаны в глиомах, саркомах, опухолях молочных желез и карциномах толстого кишечника, а точковые мутации в кодоне 24 - у больных меланомой с соавт., 1996; N.Soufir с соавт., 1998]. Обе мутации (рис. 1) происходят в одинаковой аминокислоте (аргинине) и приводят к более мощному р16-блокированию комплекса циклин A/CDK4, вследствие чего увеличивается способность клетки к пролиферации. Кроме того, трансгенные мыши продемонстрировали развитие опухолей гипофиза, инсулином и опухолей клеток Лейдига с соавт., 2001].

Исследованы ДНК из 61 опухоли гипофиза (36 муж и 25 жен, средний возраст - 5б±1б.19): 36 НОГ (2 немых кортикотрофных, 4 немых гонадотрофных, 29 ноль-клеточных и 1 онко-цитома), 17 активных соматотрофных (10 соматотрофных, 5 соматомаммотрофных и 2 редко гранулированных соматотрофных), 5 активных кортикотрофных, 3 активных лакто-трофных. По характеру распространения и гистологическим особенностям 35/61 (57.4%) опухолей расценены как инвазивные. Также исследованы 14 опухолей из р-клеток поджелудочной железы (инсулином) 6 женщин и 8 мужчин, среднего возраста 39.38±16.15 (15-69) лет и геномная ДНК из 6 опухолей клеток Лейдига (средний возраст больных 42.4± 19.5 лет (30-77 лет)).

С помощью реакции рестрикции и сиквенирования геномной ДНК и кДНК образцов опухолей и позитивного контроля (ДНК, выделенная из лимфоцитов крови больных мелано-мой вследствие R24C и R24H CDK4 активирующих мутаций) были установлены соответствующие гетерозиготные мутации в образцах позитивного контроля и отсутствие таковых в исследованных образцах опухолей гипофиза, инсулином и опухолей клеток Лейдига. Таким образом, в отличие от моделей трансгенных мышей, нами не было обнаружено мутаций в кодоне К24 и его окружающей области в эндокринных опухолях у человека, что вероятно обусловлено различной ролью CDK4 в эндокринных клетках человека и животных.

Морфофункциональные особенности НОГ Поворотным событием в морфологическом изучении опухолей гипофиза явились имму-ногистохимические методы и использование специфических антител, позволяющих идентифицировать гормоны, содержащиеся в клетках, таким образом определять гормональную секрецию непосредственно в опухоли и тем самым более точно верифицировать диагноз. При иммуногистохимическом исследовании НОГ (п=131) с антителами для гормонов передней доли гипофиза 48% (п=63) опухолей оказались иммунопозитивными в 65% (п=41) -только для одного из гормонов, в 19% (п=12) - к двум гормонам, в 16% (п=10) - к трем гормонам. 89% из иммунопозитивных НОГ были способны секретировать гликопротеиновые гормоны, 24% - ПРЛ, 25% - АКТГ, 13% - СТГ. Среди опухолей, иммунопозитивных для гли-копротеиновых гормонов, в 43% встречалась комбинация двух или трех гормонов (РФСГ+рЛГ+рТТГ+аСЕ), 24% были позитивны только для рФСГ, 18% - только для аСЕ, 15% - только для ЛГ. В 25% (33/131) опухолей установлено значительное иммуноокрашива-ние (более 20% клеток): в 52% - для гликопротеиновых гормонов, 24% - для АКТГ, 21% - для ПРЛ и 3% - для СТТ, свидетельствующее о достаточно выраженной способности опухолей секретировать соответствующие гормоны. Наши данные подтверждают факт, что более половины НОГ способны секретировать гормоны, главным образом, гликопротеиновые- Четвертая часть НОГ показала среднюю или выраженную иммунопозитивность (20-90% клеток) для различных гормонов аденопшофиза, которая, вероятно, в некоторых случаях может сопровождаться повышением уровней этих гормонов в сыворотке крови, но ввиду их недостаточной секреции или низкой биологической активности у пациентов не развиваются клинические симптомы гиперкортицизма, акромегалии, тиреотоксикоза. В 6% (8/131) опухолей отмечалось интенсивное окрашивание для АКТГ, в 5% (7/131) для ПРЛ и в 1% - для СТГ. По своей сути эти опухоли обладают функциональной активностью и являются соответственно немыми кортикотрофными, пролактотрофными и немыми соматотрофными опухолями. В небольшом количестве таких случаев (п=3) выявлялась высокая концентрация АКТГ или СТГ в сыворотке крови, но без наличия клинической симптоматики их избыточной сек-

рсции, что позволяет расценивать их как клинически "функционирующие кортикотрофные или со-матотрофные опухоли.

Таким образом, при иммуногистохимическом исследовании может быть выявлена способность НОГ секретировать все гормоны, но гормоны гонадотрофных клеток (РФСГ, РЛГ и аСЕ) - значительно чаще. Применение моноклональных антител к гонадотропинам и аСЕ позволило выявить способность секретировать гонадотропины в 39% из 131 НОГ. В 17/131 (13%) было установлено умеренное или сильное иммуноокрашивание, позволяющее говорить о наличии в этих случаях немой гонадотрофной опухоли.

Любой патологический процесс, какой бы степенью функциональных нарушений он не проявлялся, начинается на уровне ультраструктур, т.е. субклеточном уровне. С целью выявления количественных и качественных изменений ультраструюгуры клеток НОГ и их взаимосвязи с клиническими особенностями, ретроспективно, основываясь на иммуноокрашивание клеток опухолей для ПРЛ, СТТ, АКТГ и ТТГ при иммуногистохимическом исследовании, проанализировано 96 историй болезни больных НОГ, оперированных с 1977 по 1983 год, у которых операционный материал исследовался как гистологическим и иммуногистохимиче-ским методами, так и электронной микроскопией. В соответствии с классификацией, разработанной S. Asa, 1998, опухоли были разделены на 7 типов: ноль-клеточная (п=38), онкоци-тома (п=27), немая гонадотрофная (п=18), немая пролактотрофная (п=4), немая сомато-трофная (п=1), активная гонадотрофная (п—1) и немая опухоль подтипа III (п=7). Особенности ультраструктуры различных типов НОГ суммированы в табл. 4.

Несмотря на отсутствие клинической секреторной активности, при помощи электронно-микроскопического исследования НОГ установлено, что все они обладают необходимыми органеллами для синтеза и секреции гормонов: гранулярным эндоплазматическим ретикулу-мом (ГЭР), комплексом Гольджи, секреторными гранулами.

В НОГ, имеющих ультраструктуру, схожую с известного типа клетками аденогипофиза, а также немых опухолях подтипа III, выявлено, в основном, умеренное развитие ГЭР и комплекса Гольжди, большее количество секреторных гранул и их более крупный размер, по сравнению с ноль-клеточными опухолями и онкоцитомами. При ультраструктурном исследовании показано, что большое количество опухолевых клеток имеют увеличение числа и размеров митохондрий, являющихся индикаторами функционального состояния клеток и относящихся к стабильным структурам. Онкоцитарная трансформация в секретирующих клетках свидетельствует об изменении белкового синтеза. С этих позиций представляется вполне реальным возможность синтеза и секреции онкоцитомами определенных биологически неактивных форм гормонов или каких-либо неизвестных белковых субстанций. Ранее было отмечено, что ноль-клеточные и гонадотрофные опухоли частично совпадают по своим основным характеристикам и подчас трудно или невозможно решить вопрос о том, когда опухоль будет называться ноль-клеточной, а когда — гонадотрофной [Е Horvath с соавт., 1998]. Гонадотрофные опухоли у мужчин чаще имеют электронно-микроскопические особенности, схожие с таковыми ноль-клеточных. Учитывая наличие в онкоцитомах, ноль-клеточных и немых гонадотрофных опухолях переходных форм клеток, можно предполагать вариабельность процента встречаемости этих ультраструктурных типов НОГ. Недавно установлено, что все ноль-клеточные опухоли и онкоцитомы, также как и немые гонадотрофные опухоли при in situ гибридизации экспрессируют мРНК гонадотропинов (в большей степени РФСГ) и стероидогенного фактора-1 (SF-1), что указывает на их гонадотрофное происхождение [М. McDermott с соавт., 1999].

Нам не удалось выявить зависимости клинических проявлений от морфофункционального типа НОГ. При иммуногистохимическом исследовании опухолей в нашей анализируемой серии не было выявлено секреторной активности НОГ для ПРЛ, но при радиоиммунологическом исследовании в сыворотке крови концентрации тропных гормонов гипофиза у

38/75 (49%) больных была обнаружена различной степени гиперпролактинемия (ги-перПРЛ): средняя концентрация пролактина (ПРЛ) у этих больных составила 2077.7±1б20 МкЕд/мл (630 - 6263), причем у половины женщин при наличии гиперПРЛ имелась клиника галактореи-аменореи, что приводило в дооперационном периоде к ошибочному установлению диагноза пролактиномы.

ноль-клеточная 38 полиэндрической формы, маленькие, тесно прилегающие друг к Другу

(39.5%) клетки: высокое ядерно-цитоплазматичесхое соотношение: бедная орга-■ • - неллами цитоплазма; крупное ядро и маленькие ядрышки: ГЭР и ком-гглекс Гольджи слабо развиты; маленькие митохондрии: круглые секре-. торные гранулы 70-150нм вдоль плазматической мембраны ^онкошппма^:... -27 -. г ■ ^

... п . . «-8 ;от друга

£>.«-•» ¿г.'»"»»ь:,'. £С . ' ■ 'д£сонфМШ1;)1еаршыьяЫ£4>ор*а*ВД н»-7з%запаллеца— ::

-1 ■ :; -.,• г- : :ми-го:гондрйям1г;- слаоо р^внп^и* ГЗР с ТНТИ1 ^-ппш^л К0.ллчес1жх*1 сия'ян- -

■ лг ; V - Р; -- - yм£peнн£>зэaзшfHiFH:к©мттAeкc! Галтмкдгг:-секреторные гря...: з|

¡1; ■<«■, У;. . . ^ .нглярртвяммгэлекгрогтовплсаиает -.„,,-,.■.., -- , 5;.: Г.».-! ¡ЬерпффйЮНМГСшЛОСЬЗДРюдосср^^

немая гонадотроф- 18 клетки с умеренным развитием органелл; округлые митохондрии; по

нал (18.7%) сравнению с ГЭР значительно развитый комплекс Гольджи; секреторные

гранулы около 200 им; смешанная популяция ноль-клеток и онкоцитов

?:* -Т-ГЛ ?• *.'' - лгШ? •! I ¡¿«^¿»¿¿Ф^

г.-Нг 1ЗДО&вбШЯЗЗЗДЁР&г^^

• немая соматотроф- 1 (1%) неправильной угловатой формы богатые органеллами клетки; расши- '; ная: : . ренные цистерны ГЭР; с.1або развитый комплекс Гольджи; в разных час-

тях цитоплазмы небольшое количество неправильной формы и разной . . электронной плотности секреторных гранул 70-120 нм; большое количе-

активная гонадо- 1 (1%) плотно прилежащие друг к другу вытянуто-угловатой формы клетки; трофная центрально расположенное ядро; светлая цитоплазма с полисомами и

микротрубочками; слабо развитый ГЭР; комплекс Гольджи с формирующимися секреторными гранулами; по периферии клеток неправильной формы, электронно-плотные секреторные гранулы (200-300 нм)

Таким образом, при ультраструктурном исследовании НОГ представляют неоднородную грулгу опухолей, состоящую из двух главных категорий:

1) опухолей, представленных клетками, имеющими сходство с известного типа клетками аденгипофиза — 25% (немые и активные гонадотрофные, немые пролактотрофные, немые соматотрофные опухоли);

2) онухолей, состоящих из клеток, не имеющих специфических маркеров и сходства с известными аденогипофизарными клетками — 75% (ноль-клеточные опухоли и онкоцитомы, немые чтухоли подтипа III).

Различные ультраструктурные типы НОГ при отсутствии иммунопозитивности опухолевой ткани для ПРЛ могут сопровождаться гиперПРЛ, имеющей, по-видимому, функциональный характер.

Особенности клиники и диагностики НОГ Первые симптомы заболевания и клиническая картина у больных НОГ на момент установления диагноза. Проведен ретроспективный анализ 95 больных с НОГ (48 жен и 47 муж), диагноз у которых верифицирован как электронно-микроскопическим, так и им-муногистохимическим исследованиями удаленной опухоли. Средний возраст женщин составил 45.б±10-3 года (23-66 лет), мужчин - 44.7+10.1 года (19-65 лет) (р>0.05). Продолжительность заболевания (время от появления первых симптомов до установления диагноза опухоли гипофиза) достоверно различалось у женщин и мужчин (соответственно 4.9±4.5 года и 2.8+2.9 года; t=2.25; p<0.05). Первые симптомы заболевания НОГ возникали одинаково часто у больных в возрастных группах 31-40 и 41-50 лет (35.8% и 29.5% соответственно). На время возникновения первых симптомов заболевания выявлено увеличение доли больных в возрастном периоде 31-40 лет и уменьшение в возрасте 51-60 лет (рис.2) при сравнении с таковыми на время установления диагноза (соответственно t=2.61; t=2.22; р<0.05). На время возникновения первых симптомов заболевания статистически значимо увеличилось количество женщин в возрасте 31-40 лет по сравнению с группой этого же возрастного периода на момент установления диагноза (43.8% и 27% соответственно, t=2; р<0.05). На время установления диагноза доля больных в возрастной группе 31-40 лет уменьшилась на 15%, в группе 41-50 - увеличилась на 6.3%, а в группе 51-60 лет - увеличилась на 11.5%, т.е. произошло перераспределение больных за счет уменьшения количества больных среднего возраста и увеличения количества больных пожилого возраста.

Рис.2 Перераспределение возраста больных МОГ на время возникновения первых симптомов заболевания и установления д иагноза НОГ

Таким образом, первые симптомы заболевания НОГ появляются в 65% случаев в возрасте от 31 до 50 лет, с большей частотой у больных в возрастной группе 31-40 лет (36%), а диагностирование НОГ происходит через несколько лет (как правило, в возрасте 40-60 лет на стадии выраженных осложнений, обусловленных большей распространенностью опухолевого процесса).

Обнаружено,что среди самых первых симптомовзаболевания убольныхрепродуктивного возраста (женщин до 50 лет, у которых в норме сохранена репродуктивная функция, и мужчин до 55 лет, т.е. до наступления инволюционного периода) отмечалось нарушение половых функций: у женщин в 15.9% случаев - олигоменорея, в 40.9% - аменорея; у мужчин в 54.7% случаев — эректильная дисфункция (табл. 5). При этом варианте развития заболевания через в среднем 1.2±1.8 лет у 14 мужчин и 25 женщин присоединялись зрительные нарушения. Снижение остроты зрения и ограничение полей зрения являлись самыми первыми симптомами заболевания у 38 (40%) больных, к которым у 5 женщин и 14 мужчин через различный интервал времени (от нескольких месяцев до 2-3 лет) присоединялись нарушения половых функций. У лиц в возрастной группе старше 55 лет практически во всех случаях заболевание начиналось со снижения остроты зрения и/или ограничения полей зрения. В 13.6% случаев у больных одним из первых симптомов НОГ были головные боли, в 2.1% -жажда, что в последствии оказалось проявлением несахарного диабета, в 3.1% - ликворея.

1 ■■■

В <* ■■■

■ 1

■ Я ■■■

19-30 31-40 41-50 «1-в0 61-70

{□первыесимптомы НдиагнозНОГ

При анализе жалоб больных НОГ на время установления диагноза, обнаружено, что зрительные нарушения доминируют снижение остроты зрения наблюдалось в 87.4% больных, причем до слепоты - у 10.5%, ограничение полей зрения - у 12.6%, диплопия - у 9.5%. Хиазмальный синдром в виде атрофии зрительного нерва различной степени и битемпо-ральной гемианопсии/гипопсии, скотом был выявлен у 90 (95%) пациентов. Отоневроло-гический синдром диагностирован у 75 больных (79%), который проявлялся стволовыми вестибулярными расстройствами, обусловленными . влиянием процесса на подкорковые и/или диэнцефально-стволовые отделы мозга, а так же нарушением черепно-мозговых нервов (ЧМН) (в основном III, V пар), ассиметричным влиянием на ствол мозга в области задней черепной ямки.

У больных НОГ репродуктивного возраста основными жалобами на время установления диагноза были нарушения половых функций (68.6%): олиго-аменорея у женщин (66.6%) и эректильная дисфункция у мужчин (70.7%). Не менее часто, основной из жалоб больных НОГ была головная боль (60%), галакторея (28.5%), реже встречались жажда (17.9%), увеличение веса и слабость — по 15.8%, снижение веса (8.4%), ликворея (6.3%). Межуточно-гипофизарная недостаточность (тотальный гипопитуитаризм и несахарный диабет) до оперативного лечения была диагностирована у 10 (10.5%) больных (7 муж и 3 жен), различной степени тяжести гипопитуитаризм - у 48 больных (51%): вторичный гипотиреоз и гипогонадизм - у 29 (30.5%) (17 муж и 12 жен), только вторичный гипогонадизм - так же у 29 больных (5 муж и 24 женщин). Таким образом, клинические признаки гипофизарной недос-

1 Примечание: в скобках - процент больных. Нарушение половых функций рассчитывали в группе женщин к числу больных в возрасте до 50 лет, в группе мужчин - к числу больных возрасте до 55 лег.

таточности, от пангипопитуитаризма до выпадения только одной тропной функции гипофиза, имели 58 (61%) больных.

При сравнении частоты встречаемости первых симптомов заболевания и соответствующих жалоб на время установления диагноза частота всех симптомов, отмеченных в дебюте заболевания, увеличивается (кроме олитоменореи). Кроме этого, появляются новые симптомы: из зрительных нарушений - слепота, двоение в глазах; из неврологических - нарушения сна, головокружение, снижение памяти, апатия; из общесоматических — увеличение и снижение массы тела, слабость, вегетативные кризы. У женщин к нарушению менструальной функции присоединяется лакторея. Вероятнее всего увеличение количества патологических симптомов связано с прогрессированием распространенности опухолевого процесса и свидетельствует об осложнениях НОГ, в связи с чем клиническая картина заболевания приобретает многосимптомный характер. Это служит причиной того, что с данным заболеванием сталкиваются врачи различных специальностей, и нередко отдельные симптомы НОГ в течение ряда лет принимаются за то или иное самостоятельное заболевание. Наиболее часто больные подолгу лечатся у офтальмолога, сексопатолога, гинеколога, невропатолога. Среди ошибочных диагнозов у больных НОГ в нашем анализируемом материале встретились ранний климакс, импотенция, первичная атрофия зрительного нерва, ретробульбарный неврит, хориоретинит, оптохиазмальный арахноидит, хронический ринит, хронический этмоидит.

Таким образом, на время возникновения первых симптомов НОГ больные чаще среднего возраста. Первыми симптомами НОГ являются, в первую очередь, нарушения половых функций (олиго-аменорея, эректильная дисфункция), которые чаще являются результатом вторичного гипогонадизма, а также зрительные нарушения (снижение остроты и ограничение полей зрения). Половые нарушения у большинства больных НОГ предшествуют зрительным и присоединяются в сроки от нескольких месяцев до 2-3 (1.2+1.8) лет. Структура НОГ при магнитно-резонансной томографии.. В исследование проспективно был включен 31 больной с НОГ (17 жен в возрасте 38.9±2.б лет и 14 муж в возрасте 42.1±3.1 лет). У 4/31 (13%) предварительный диагноз НОГ после гистологического исследования операционного материала не подтвердился. В этих случаях были выявлены кра-ниофарингиома, мукоидная киста, менингиома и плазмоцитома. В 27 случаях была диагностирована НОГ. При МРТ исследовании структура НОГ имела преимущественно мягкот-канное (п=13, 48%) и кистозное (п=10, 37%) строение. В 4-х случаях структура НОГ была представлена геморрагичесим компонентом, причем в 2-х из них присутствовали как кис-тозный, так и геморрагический компоненты. В 11/13 случаев структура опухоли была относительно однородной, в 2-х - неоднородной. МР-сигнал от ткани НОГ преимущественно гипоинтенсивен как на Т2-взвешенных изображениях (70%), так и Т1-взвешенных изображениях (54%). Ввиду того, что предварительный диагноз НОГ, установленный на основании клинического, гормонального и нейровизуализирующего обследования больных, у части больных не подтверждается при морфологическом исследовании удаленной опухолевой ткани, говорит о том, что клинический термин «неактивная опухоль гипофиза» может включать в себя различные нозологические единицы и только морфологическое исследование в настоящее время может являться единственным надежным критерием в верификации диагноза НОГ.

Пролактотропная функция гипофиза у больных с НОГ. Проанализированы данные 54 больных (28 жен и 26 муж), у которых в дооперационном периоде проводилось исследование в крови базального уровня ПРЛ, а также его уровень в ходе фармакодинамических тестов с ТРГ, парлоделом и суточный ритм. При иммуногистохимическом исследовании удаленной опухолевой ткани во всех случаях отсутствовало иммунопозитивное окрашивание (<5% позитивных клеток) для ПРЛ, СТГ и АКТГ.

Медиана уровня ПРЛ у женщин составила 939.5 Мед/л (273-1720), у мужчин - 590 Мед/л (175-1619). Умеренная гиперПРЛ была выявлена у 36/54 (66.7%) больных НОГ (21 жен и 15 муж). Медиана уровня ПРЛ у больных НОГ с гиперПРЛ составила: у женщин - 990 Мед/л (от 642 до 1720), у мужчин - 698 Мед/л (547-1619).

При сравнительном анализе женщин, больных НОГ, в возрастной группе до 50 лет с гиперПРЛ (п=17) и нормоПРЛ (п=5) оказалось, что нарушение менструальной функции отмечалось в первой группе у всех больных, тогда как во второй группе — только у одной; га-лакторея — у 10 (58.8%) женщин с умеренной гиперПРЛ и отсутствие таковой у больных с нормоПРЛ. Мужчин с сексуальной дисфункцией в группе с гиперПРЛ (п=15) было статистически значимо больше - 66.7%, чем в группе с нормоПРЛ (п=11) — 9% (1=1.8; р<0.05), также как и с вторичным гипогонадизмом - 14 (93%) в группе с гиперПРЛ и 1 (9%) - в группе с нормоПРЛ (1=0.7; р<0.005).

Гипопитуитаризм наблюдался только у пациентов, имеющих гиперПРЛ. Статистически достоверно большее количество больных, имеющих зрительные нарушения, выявлено в группе с гиперПРЛ по сравнению с больными, имеющими нормоПРЛ (28 (77.8%) больных и 11 (61%) соответственно, 1=2.91; р<0.05).

По данным МРТ исследования головного мозга у 5 больных обнаружена эндоселлярная опухоль, у 45 - эндоэкстраселлярная (преимущественно с супраселлярным ростом). Наибольшее количество больных имели среднюю (В) степень супраселлярного распространения — 30 больных, из которых 24 (80%) имели гиперПРЛ. Умеренная (А) степень супрасел-лярного распространения выявлена у 7 больных и только у трех (42.9%) из них отмечена гиперПРЛ. Большая (С) степень супраселлярного роста была у 12 больных из которых у 9 (75%) наблюдалась гиперПРЛ. В целом, среди 49 больных, имеющих супраселлярное распространение опухоли, только 13 (26.5%) больных имели нормоПРЛ. Наличие гиперПРЛ у больных НОГ статистически значимо не зависело от степени супраселлярного распространения опухоли (р=0.85). Хотя, необходимо отметить, что ни у одного из 5-и пациентов с отсутствием супраселлярного распространения опухоли гиперПРЛ не выявлялась. При анализе зависимости между уровнем ПРЛ и размером опухоли оказалось, что у всех больных с эндоселлярной опухолью содержание ПРЛ в сыворотке крови было в пределах нормы — медиана 325 Мед/л (175-360), тогда как у больных с супраселлярным ростом опухоли медиана концентрации ПРЛ составила 718 Мед/л (244-1720) (р<0.001). Учитывая наличие гиперПРЛ только в случаях супраселлярного опухолевого роста, вероятнее всего она связана с эффектом пересеченной ножки гипофиза, вызванным опухолями больших размеров. В условиях нарушения транспортировки дофамина к гипофизу происходит утрата ингибирующего действия гипоталамуса и как следствие неконтролируемая секреция ПРЛ гиперплазированным парааденоматозным аденогипофизом. Таким образом, гиперпролактинемия при НОГ связана с нарушением гипоталамической регуляции секреции ПРЛ, зависящего от супраселлярного распространения опухоли и не сочетается с иммунопозитивным окрашиванием опухоли на ПРЛ, что указывает на её функциональный характер. У 59% женщин с НОГ репродуктивного возраста умеренная гиперпролактинемия сочеталась с олигоменореей, у 23% - с аменореей, у 45% - с галакторе-ей, также как и у 10/15 (66.7%) мужчин - с сексуальной дисфункцией. Таким образом, НОГ при супраселлярном распространении могут сопровождаться умеренной гиперпролактие-мией и проявляться клиническими симптомами гиперпролактинемического гипогонадизма: галактореей-олиго/аменореей у женщин и сексуальной дисфункцией у мужчин, что может приводить к гипердиагностике пролактином.

У больных с НОГ как с нормоПРЛ, так и с гиперПРЛ (и у женщин, и у мужчин) введение ТРГ приводило к повышению концентрации ПРЛ, но оно было статистически значимо ниже, чем в контрольной группе. У пациентов с нормоПРЛ и с гиперПРЛ максимальные

показатели ПРЛ были зарегистрированы на 20 мин теста и составили 1184±423 и 1411±б89 Мед/л соответственно (р<0.05 по отношению к контрольной группе). Между группами с нормо- и гиперПРЛ получено статистически значимое различие по проценту прироста к базальному уровню ПРЛ во всех временных интервалах теста (рис.3).

Рис. 3. Процент прироста уровня ПРЛ в ходе теста с ТРГ у больных НОГ в группах с нормо- и гиперПРЛ. Условные обозначения: ГПРЛ — группа с пшерПРЛ; НПРЛ - групп» с нормоПРЛ.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных с НОГ независимо от базально-го уровня ПРЛ отмечается нарушение секреции ПРЛ в ответ на введение ТРГ, связанное, по-видимому, со снижением тонуса дофаминергической регуляции или снижением чувствительности пролакто-трофов на стимуляцию ТРГ в условиях механического сдавления опухолью нормального аденогипофиза. У больных с базальной гиперПРЛ эти нарушения более выражены. При острой нагрузке парлоделом было получено достоверное снижение концентрации ПРЛ в крови через 2 и 4 ч пробы как в контрольной группе, так и у больных с нормо- и с гиперПРЛ. Наибольшее снижение концентрации было отмечено через 4ч- уровень ПРЛ уменьшался в 3 раза во всех группах. При сравнении процента снижения уровня ПРЛ между группами с нормо- и гиперпролактинемией и с контрольной не было получено статистически значимого различия (р>0.05). Возможно, снижение концентрации ПРЛ у больных НОГ с умеренной гиперПРЛ в ответ на острую нагрузку парлоделом (более чем на 50%, как и у здоровых), подтверждает функциональный характер гиперПРЛ у больных с НОГ. У больных с нормоПРЛ и у здоровых выявлено статистически значимое повышение концентрации ПРЛ в ночное время в отличие от больных НОГ с гиперПРЛ - у которых ночной пик ПРЛ отсутствовал. При анализе зависимости наличия биоритма ПРЛ от степени супраселлярного распространения НОГ оказалось, что у больных с небольшой и средней степенью супраселлярного распространения опухоли гипофиза статистически значимо имелся ночной пик ПРЛ, а у больных с большой степенью супраселлярного распространения - отсутствовал. Таким образом, при большей степени супраселлярного распространения НОГ имеются более выраженные нарушения гипоталамической регуляции секреции ПРЛ.

Половая система и гонадотропная функция гипофиза у больных с НОГ. В доопера-ционном периоде обследовано 57 больных (30 жен и 27 муж) в возрасте от 20 до 74 лет с НОГ. 11/30 обследованных женщин на момент обследования были менопаузального возраста (старше 50 лет). У б (54.5%) из 11 этих женщин выявлено снижение уровней гонадо-тропинов, несоответствующих постменопаузальному возрасту и низкая концентрация Эг, что позволило диагностировать вторичный гипогонадизм. У 4-х из оставшихся пяти женщин уровень гонадотропинов был снижен, но концентрация Э2 была в пределах нормальных значений. При анализе состояния половой системы у 19 женщин с НОГ до 50-летнего возраста выявлены следующие группы: 1) больные с олигоменореей — 32%, у 4-х из которых присутствовали клинические и биохимические признаки синдрома поликистозных

яичников (СПЯ) (мелкокистозные яичники при УЗИ органов малого таза, высокий показатель соотношения ЛГ/ФСГ, повышенные или супранормальные концентрации Т); 2) больные с вторичной аменореей (53%) и низкой концентрацией Эг. У 9-и из них при УЗИ органов малого таза выявлена гипоплазия яичников и гипоплазия матки, у одной — поли-кистозные яичники, а в сыворотке крови - низкие концентрации Эг; 3) пациентки с сохраненным менструальным циклом и отсутствием изменений органов малого таза при УЗИ ( 3 больных - 15%). Величина соотношения ЛГ/ФСГ у больных с поликистозом и без поли-кистоза яичников достоверно не отличалась: соответственно 2.7±1.4 и 2.47± 1.3 (р>0.05). 8 женщин (42%) с НОГ имели галакторею 1-11 степени в сочетании с олиго-аменореей, а в сыворотке крови у них определялась умеренная гиперПРЛ.

У 6/27 (22%) мужчин концентрация ФСГ оказалась высокой (6.2; 7.1; 16.3; 46.9; 45.2 и 54 Ед/л при норме до 5.0 Ед/л), у двух их них концентрация ЛГ также была повышенной (13.7 и 16.1 Ед/л при норме до 10 Ед/л). 4/6 этих больных имели низкую концентрацию Т и гипопитуитаризм, у 2-х концентрация Т в крови была в норме и функции гипофиза были сохранны. У 4/6 мужчин, имеющих ФСГ более 16 Ед/л выявлено увеличение объема яичек (38; 45; 68; 85 мл при норме до 35 мл). У 7/27 (26%) мужчин при пониженных или нормальных уровнях ЛГ, концентрация Т находилась в границах нормальных значений, у 12 (44%) - при пониженных или нормальных уровнях ЛГ концентрация Т была ниже 11 нмоль/л. Таким образом, вторичный гипогонадизм при как нормальных, так и сниженных и увеличенных уровнях ЛГ, был диагностирован у 17 (63%) мужчин с НОГ. У 4/17 больных с низким уровнем Т яички были гипоплазированы, у остальных — нормального объема, у 10/17 — отмечена редукция вторичных половых признаков. 13/21 (62%) больных мужчин в возрастной группе до 55 лет имели сексуальную дисфункцию. В первую очередь, у больных происходило угасание либидо. Наличие высокой концентрации ФСГ в крови в сочетании с увеличением объема яичек у мужчин позволило диагностировать активную гонадо-трофную опухоль гипофиза. Клиническая симптоматика у мужчин с активной гонадотро-пиномой не отличалась от НОГ и состояла из симптомов наличия объемного процесса в хиазмально-селлярной области, гипопитуитаризма и снижения либидо/потенции. Развитие вторичного гипогонадизма (низкий или нормальный уровень гонадотропинов, снижение Т или Эг сыворотки крови и гипоплазия яичек или яичников) вероятнее всего обусловлено механическим воздействием опухоли на аденогипофиз.

Как у мужчин, так и у женщин, больных НОГ, в зависимости от состояния гонад выявлено два типа реакций ЛГ на введение ГтРГ. При наличии СПЯ у женщин и нормального состояния гонад у мужчин — гиперергическая реакция с высоким гипофизарным резервом, обусловленная, вероятно, повышенной чувствительностью гипофиза к ГтРГ и отражающая повышение гонадотропной функции гипофиза при активности гонад. При наличии клинических и биохимических признаков гипогонадотропного гипогонадизма наблюдалась гипоергическая реакция ЛГ на введение ГтРГ с низким гипофизарным резервом как ЛГ, так и ФСГ, обусловленная или снижением чувствительности гонадотрофов на стимуляцию ГтРГ в условиях механического сдавления опухолью нормального аденогипофиз а, или пролонгированным дефицитом ГтРГ в условиях разобщения от гипоталамуса (эффект пересеченной ножки), приведшего к снижению секреции ЛГ/ФСГ.

Биологически активный лютеинизирующий гормон (бЛГ) и его реакция на введение

гонадолиберина у больных с НОГ. В исследование были включены 14 женщин с НОГ: 1-ую группу составили больные с макроаденомой (п=8, возраст 35-53 лет), 2-ую группу (п=6, возраст 20-35 лет) — с микроаденомой. В 1-ой группе 50% женщин имели вторичную аменорею без признаков патологии яичников при УЗИ органов малого таза, 37.5% — опсоменорею и СПЯ, 12.5% — сохраненный менструальный цикл и отсутствие изменений гениталий при УЗИ. Во 2-ой группе все женщины имели опсоменорею и СПЯ. При наличии микроаденомы у всех пациенток концентрация ПРЛ находилась в пределах нормаль-

ных значений, при наличии супраселлярного распространения опухоли - не превышала более 1500 Мед/л (при норме 90-613). Базальный уровень всех исследованных гормонов достоверно не отличался между группами. Введение ГтРГ в 1-ой группе приводило к значительному увеличению как еЛГ, так и „ЛГ (максимальный процент прироста составил соответственно 1448±324 и 1057±97 (р>0.05)). Выявлено значимо большее увеличение секреции еЛГ и соотношения бЛГ/иЛГ у пациенток с макроаденомой и нормальным уровнем Эг по сравнению с пациентками, имеющими макроаденомы и увеличенное содержание Эг и пациентками с микроаденомой и СПЯ (р<0.03). Учитывая ранее установленное достоверное снижение секреции 6ЛГ при эндогенном или экзогенном увеличении как эстрогенов, так и андрогенов в крови (ГЛЫсЪте и M.Dufau,1993], более высокий процент прироста &ЛГу пациенток с макроаденомой и отсутствием патологии органов малого таза можно объяснить сохранной реакцией бЛГ, в отличие от пациенток других групп (с гиперэстрогенемией и СПЯ). Установлено значительно меньшее увеличение концентрации бЛГ, по сравнению с иЛГ у больных 2-ой группы (максимальный процент прироста составил соответственно 1432+336 и 2184+515 (р<0.05)). Соотношение концентраций бЛГДЛГв ходе теста не увеличивалось, а наоборот, начиная с 15 мин уменьшалось. Корреляционной связи между процентом прироста секреции ЛГ и содержанием Эг у больных 2-ой группы не выявлено (р>0.05). При сравнении процента прироста „ЛГ между группами, выявлен достоверно более высокий во 2-ой группе, а соотношение процента прироста оказался достоверно выше в 1-ой группе по сравнению с 2-ой (соответственно 3.1+0.3 и 0.63±0.01, р<0.05). Таким образом, в результате сравнительного исследования женщин, больных НОГ с макроаденомой и микроаденомой обнаружена значительно более частая выявляемость СПЯ при наличии микроаденомы (соответственно 100% и 37.5%) и различный характер секреции бЛГ и иЛГ в ответ на введение ГтРГ: бЛГ увеличивается в большей степени, чем „ЛГ в группе с макроаденомой, причем выброс &ЛГ относительно „ЛГ снижается при повышенном содержании эстрогенов в крови; „ЛГ значимо больше повышается у пациенток с сочетанием микроаденомы и СПЯ.

Диагностика опухолей гипофиза, секретирующих гликопротеиновые гормоны (ОГСГПГ). Гонадотропины - гликопротеиновые гормоны, состоящие из двух субъединиц а и р (к этой группе также относятся ТТГ и человеческий хорионический гонадотропин (чХГ)). а-субъединица (аСЕ) - по структуре идентична у всех гормонов, р-субъединица - обладает иммунологической и биологической специфичностью. Обе субъединицы по отдельности биологически неактивны. Нормальная продукция гонадотропинов требует координационного синтеза, процессинга (соединения генов в молекулу РНК) и димериза-ции субъединиц с последующей гормон-регулируемой секрецией. Учитывая наличие в большинстве НОГ секреторного потенциала для субъединиц гликопротеиновых гормонов, проведено ретроспективное изучение диагностического значения определения в сыворотке крови в предоперационном периоде базальной концентрации соотношения СЕ/ЛГ+ФСГ, а также гонадотропинов в ходе фармакодинамического теста с ТРГ в сопоставлении с данными иммуногастохимического исследования удаленной опухолевой ткани (окрашивание на для возможности диагностирования ОГСГПГ среди

НОГ в дооперационном периоде. В исследование было включено 34 больных (18 жен и 16 муж) в возрасте от 23 до 69 лет (медиана 47), оперированных по поводу НОГ. При последующем иммуногистохимическом исследовании удаленной опухолевой ткани в 23 (68%) выявлена, как правило, умеренная (20-50% клеток) или слабая (менее 20% клеток) иммуно-позитивность для Р-субъсдиниц ЛГ/ФСГ или аСЕ.

При анализе сывороточных концентраций гонадотропинов и аСЕ супранормальные или высокие их концентрации выявлены у 9 (26.5%) больных: у 5 (15%) больных только у

двух - аСЕ+ФСГ и по одному больному ФСГ или ЛГ. Преимущественно среди этих пациентов были мужчины (п=7). Увеличение с о о т н (аСЕ/(ЛГ+ФСГ))х100 л о выявлено у 18 (53%) больных (10 муж и 8 жен).

Значительное увеличение концентрации ЛГ после введения ТРГ установлено у 9 (26%) больных. Все они имели нормальные или сниженные базальные концентрации ЛГ, кроме одной пациентки, имевшей супранормальный уровень. Концентрация ФСГ значительно увеличилась у 8 (24%) больных НОГ. У трех мужчин с высоким уровнем ФСГ в крови отсутствовала значимая реакция ФСГ на введение ТРГ. Таким образом, у 17 (50%) больных отмечалось повышение уровней гонадотропинов в сыворотке крови в ответ на введение ТРГ.

Достоверной корреляции между иммунопозитивностью опухоли и секрецией гонадотропинов в ходе фармакодинамического теста с ТРГ не выявлено: при значимом увеличении концентрации ЛГ (п=11) опухоль была позитивна для РЛГ в 4-х случаях, для аСЕ - в 9-и и была негативной для всех гормонов в 2-х опухолях; при значимом увеличении ФСГ (п=8) опухоль была позитивна для 0ФСГ в 5 случаях, для аСЕ - в 2-х, а в одном — негативная. В нашем материале более часто в ответ на ТРГ происходило увеличение ЛГ, вероятно, ввиду перекрестной реакции ЛГ и аСЕ. Подтверждением этому является отсутствие иммунопозитивности опухолевых клеток для РЛГ и, наоборот, в большинстве случаев наличием таковой - для аСЕ. Вероятно, данный фармакодинамический тест является более специфичным для диагностики секреции опухолью аСЕ. Введение ТРГ здоровым людям не стимулирует секрецию интактных гонадотропинов, хотя уровни аСЕ увеличиваются [LKatznelson с соавт., 1991]. Неопластические гонадотрофы или другие типы опухолевых клеток могут обладать внутренними дефектами, которые объясняют этот парадоксальный ответ гонадотропинов, а наличие ТРГ-рецепторов с атипичными характеристиками и/или измененные сигнал-транедукционные пути являются его потенциальными механизмами. Вероятнее всего, парадоксальный ответ гонадотропинов в ответ на введение ТРГ при НОГ, является проявлением изменения рецепторов в опухоли.

При сопоставлении данных иммуногистохимического анализа опухоли с базальными концентрациями гормонов in vivo обнаружено, что все опухоли от больных, имевших высокие уровни гонадотропинов или в сыворотке крови, окрашивались для соответствующих гормонов (р=0.0001). Кроме этого, опухоли от двух женщин постменопаузального возраста, имевших гопопитуитаризм и низкую концентрацию ЛГ, но соответствующий для постменопаузы высокий уровень ФСГ, были иммунопозитивны для Только опухоль от пациентки, имевшей супранормальную концентрацию ЛГ в сыворотке крови, не показывала иммунопозитивность для ЛГ, но была иммунопозитивной для Установлена достоверная корреляционная связь между увеличением соотношения и иммунопозитивностью опухоли для аСЕ (г=0.68, р<0.01).

Повышенные уровни ФСГ или аСЕ мы выявили в основном у мужчин. Однако, большинство женщин с НОГ на время установления диагноза постменопаузального возраста и повышение уровней гонадотропинов в сыворотке крови в этот период является нормой, что и приводит к гиподиапюстике ГТСОГ у женщин в постменопаузальном периоде. В нашей серии у 5/8 женщин постменопаузпльного возраста уровни ФСГ были характерны для этого периода, а уровни ЛГ у трех из них снижены и имелся гипопитуитаризм (опухоли от этих пациенток были иммунопозитивны для рФСГ и аСЕ). У женщин с НОГ с высоким уровнем ФСГ в крови и низком - ЛГ, можно предполагать наличие активной гонадотроф-ной опухоли [A.Chapman с соавт., 1984; LWide с соавт., 1981]. Увеличение соотношения аСЕ/гонадотропины у гипопитуитарных больных, можно объяснить значительным снижением уровня интактных ЛГ и ФСГ по сравнению с аСЕ, вследствие гипопитуитаризма

или непосредственной секреции опухолью аСЕ [Б. КшеккеЪоош с соавт., 1992]. В нашем исследовании повышенное увеличение соотношения статистически

значимо коррелировало с иммунопозитивноетъю для аСЕ, что делает возможным его применение для диагностики В данном случае использование расчета соотношения позволило увеличить предоперационное диагностирование ОГСГПГ с 26 до 62%. Ввиду наиболее частой секреции НОГ субъединиц гонадотропинов, являющихся биологически неактивными, понятно, что такого рода опухоли, хоть и показывают способность к синтезу гормонов, но клинически неактивны. Редкое исключение составляют опухоли гипофиза, сохраняющие способность к секреции интактного ФСГ, которая приводит к гиперстимуляции яичников у женщин с формированием СПЯ и эндометриоза [Б'ега^1 А. с соавт., 1995], а у мужчин - к увеличению яичек.

Селективные агонисты Дг-рецепторов в лечении больных с НОГ

В последние годы многочисленные исследования показали, что НОГ обладают рецепторами для большого числа гипоталамических нейрогормонов (ГРГ, ГтРГ, вазоинтестинально-го пептида, кортиколиберина, соматостатина). Выявлена высокая аффинность НОГ для дофаминергических рецепторов (прежде всего Дг). В экспериментах показано, что агонисты дофамина могут подавлять выделение гонадотропинов и их субъединиц в большинстве НОГ как in vivo, так и in vitro [D. Kwekkeboom с соавт., 1993].

Оценка эффективности лечения больных с «неактивной» макроаденомой селективным пролонгированным неэрголиновым агонистом дофамина хвинаголидом (Норпролак, Novartis Pharrna, Швейцария), назначенным в качестве первичной терапии в течение 24 недель в дозе 150 мкг/сут проведена 16 больным (12 жен и 4 муж) (средний возраст 41.3+17.3 лет (18-74)).

Средний объем опухоли до лечения составил 2902.6±2110 мм3 (575-8316) и достоверно не изменился после 6 месяцев терапии - 2560.8+2138.4 мм3 (р>0.05). При индивидуальном анализе установлено, что через 6 месяцев терапии норпролаком уменьшение размеров опухоли более чем на 10% от исходного отмечено у 7/16 (44%) больных (табл. 6). Средний объем опухоли у пациентов этой группы до лечения составил 2300± 1049 мм3 (624-3960), после лечения - 157011064 мм3 (252-3230) (р<0.03), а процент уменьшения опухоли - 34.7±21% (11-65).

Считается, что уменьшение объема опухоли менее чем на 25% является незначительным эффектом, ввиду отсутствия возможности дифференцирования в данном случае между непосредственно уменьшением размера опухоли и сокращением ткани нормального гипофиза. Поэтому критерий уменьшения объема опухоли более чем на 25-30% является наиболее оправданным [Со1ао А.,2000].

В нашем исследовании у четырех больных объем опухолевой ткани уменьшился на 6-18% и также у 4/16 (25%) больных - более чем на 25%. В группе пациентов с значимым уменьшением опухоли (>25%) объем опухоли до лечения составил 1748+785 мм3 (624-1824), после лечения — 906±480 мм3 (252-1344) (р<0.02). Объем опухоли уменьшился в среднем на 34.9+3.7% (31-39). Средний максимальный размер опухоли в этой группе до лечения был 15.3+1.5 мм (13-16), после лечения — 11.3±1.7 мм (9-13) (р<0.002), процент снижения максимального диаметра опухоли - 26.5±5.7% (19-31).

У двух больных, имевших до назначения терапии норпролаком ограничение полей зрения в виде гемигипопсии, зрительные функции не изменились.

Через 6 месяцев терапии у всех 6-и больных, имевших галакторею, она была купирована, у 4-х пациенток с олигоменореей восстановился менструальный цикл. 6/10 (60%) больных, имевших до лечения выраженный цефалгический синдром, отметили прекращение головных болей, четверо оставшихся - уменьшение их частоты и интенсивности.

Эффективность хирургического лечения НОГ

Хирургическое лечение остается основным методом лечения пациентов с НОГ, целью которого является как можно большее удаление опухолевой массы, устранение компрессии прилежащих нервных структур и получение точного патологического диагноза. Поскольку большинство больных НОГ до оперативного лечения кроме зрительных нарушений имеют признаки и симптомы гипопитуитаризма, гиперПРЛ и, как правило, подвергаются медицинскому обследованию, когда опухоль имеет большую распространенность, в связи с чем трудно выполнить её тотальное удаление и в дальнейшем, при отсутствии какого-либо маркера, осуществлять последующее наблюдение. Проведены два исследования: проспективное — изучение функционального состояния передней и задней доли гипофиза, зрительных функций и тотальности удаления опухолевой массы в послеоперационном периоде (через 6 месяцев) и ретроспективное - исследование состояния больных в отдаленном послеоперационном периоде и анализ частоты рецидива заболевания с учетом данных морфофункционального исследования удаленной опухолевой ткани. Функциональное состояние адено- и нейрогипофиза у больных с НОГ в до- и послеоперационном периоде. Обследовано 45 больных НОГ (23 муж и 22 жен) до и через б месяцев после операции. Средний возраст мужчин 46±12 лет (медиана 49 лет), женщин -40.6±11.7 лет (медиана 39 лет). 39/45 (87%) больным операция была проведена транссфеноидальным доступом, 6 (13%) больным - транскраниальным. Перед операцией клиническая симптоматика у большинства больных была представлена признаками локального давления опухоли на близлежащие структуры (хиазмальный синдром) — у 38 (84,4%) больных. Два пациента имели ликворею вследствие прорастания опу-

холи в сфеноидальный синус. У 7/17 (41%) женщин до 50 летнего возраста имелась опсо-менорея, у 10/17 (59%) - аменорея, 5 женщин были постменопаузального возраста (старше 50 лет) и наличие аменореи расценивалось как физиологическая норма. У 9/23 (39%) мужчин имелась сексуальная дисфункция.

По данным МРТ 1 опухоль была эндоселлярной, 22 (49%) — эндосупраселлярными, 8 (18%) - эндосупралатероселлярными, 10 (22%) — эндосупралатероинфраселлярньгми, 1 — эндо-супраинфраселлярной. Через 6 месяцев после операции остаточная аденоматозная ткань определялась у 18/45 (40%) больных преимущественно в кавернозных синусах. Положительная динамика зрительных функций через 6 месяцев после операции отмечена у 31/38 (81.5%) больных НОГ: у 22 (58%) - улучшение, у 9 (23.6%) - полная нормализация. У 1 /38 (3%) больного наблюдалось ухудшение — снижение остроты и увеличение ограничения полей зрения, у б — отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики. До оперативного лечения у 28/45 (62%) больных диагностирован различной степени выраженности гипопитуитаризм. Выпадение одной из функций передней доли гипофиза имели 20 (44%) больных, двух - 5 (11%), тотальный гипопитуитаризм - 3 (7%) больных. Через б месяцев после оперативного лечения гипопитуитаризм был выявлен. у 36/45 (80%) больных: выпадение одной из функций передней доли гипофиза имели 11 (24%) больных, двух — 12 (26%), тотальный гипопитуитаризм - 13 (28%) больных.

У 5/28 (17,8%) больных НОГ, имевших частичный гипопигуитарлзм до операции, произошло восстановление нарушенных гипофизарных функций через б месяцев после аде-номэктомии: гонадотропной — у 2-х больных, сочетания гонадотропной + тиреотроп-ной/кортикотропной — у 2-х больных, кортикотропной — у одного больного. В тоже время у 23/45 (51%) больных отмечалось появление одного или нескольких недостаточностей функций передней доли гипофиза, не имевшихся до операции.

Семь из 32 (22%) больных, которым в дооперационном периоде был проведен ИТТ, имели нормальное увеличение секреции СТГ в ходе ИТТ (более 3 нг/мл), у остальных (78%) ответ СТГ на инсулининдуцированную гипогликемию не превышал уровня 3 нг/мл, т.е. пациенты имели выраженный дефицит СТГ. Через 6 месяцев после операции выраженный дефицит СТГ выявлен у всех 32-х больных.

Симптомы поражения задней доли гипофиза (несахарного диабета) до оперативного лечения присутствовали у 1 /45 (2%) больного, через б месяцев после аденомэктомии - у 20/45 (44%) больных.

Рис. 4. Динамика уровня ПРА в крови через 6 месяцев после аденомэкгомии. Условные обозначения: (норма)- концентрация ПРЛ в пределах нормы до- и после операции; (норма после) — нормализация уровня ПРЛ у больных, имевших повышенную кнцетрацию до операции; (гипер) - гиперПРЛ до- и после операции; (гипер после) — гиперПРЛ, возникшая у пациентов, не имевших таковой до операции.

Повышение уровня ПРЛ до операции имели 33 (73%) больных (19 женщин, 13 мужчин) (рис.4). Через шесть месяцев после операции гиперПРЛ в крови отмечалась у 24/45 (53%) больных: 12 женщин — медиана 607 (167-1211) Мед/л (р<0,003) и 12 мужчин - медиана 623 (107-1698) Мед/л (р<0.9). У 15/33 (45,5%) больных после операции отмечена нормализация уровня ПРЛ в сыворотке крови: до операции - 926,4+379,2 (542-1720) Мед/л, после операции - 324,3±94,2 (107-438) Мед/л (р<0,001). У 18/33 (54,5%) больных гиперПРЛ сохранялась. У 6/12 (50%)

0% 20% 40% : 60% . 80% 100% • кол-во больных

□ норма ■ норма после □ гипер И гипер после

больных, не имеющих гиперПРЛ до операция, отмечалось повышение уровня ПРЛ после операции - 414,5±10б,3 (278-547) Мед/л и 852,2±1б1 (618-1054) Мед/л соответственно (р<0.001). У б больных сохранялась нормоПРЛ.

Назначение или продолжение заместительной гормональной терапии было необходимо 34/45 (75.5%) больным: препараты глюкокортикоидов, тиреоидньгх и половых гормонов требовались 13/45 (29%) больным, тиреоидных и половых гормонов — 13 больным. Препараты только половых гормонов — 6/45 (13%) больным, только тиреоидных гормонов или глюкокортикоидов - по 1 больному. 15/45 (33%) больным требовалась заместительная терапия препаратами десмопрессина.

Супранормальныс или высокие уровни аСЕ до операции выявлены у 7/34 (20.5%) больных (6 муж и 1 жен) до операции. Концентрация аСЕ у мужчин в группе с увеличенным её уровнем (п=6) составила 3.5±3.4 мкг/л, медиана 1.85 (1.6-10.1), в группе с концентрацией в пределах нормальных значений (п=10) - 0.82±0.26, медиана 0.8 (0.4-1.2 мкг/л), р=0.05. Среди женщин только одна (53-летнего возраста) имела увеличенную концентрацию аСЕ до операции — 6.4 мкг/л при норме от 1.3 до 4.0 мкг/л, у остальных (п=17) уровень аСЕ составил 1.03±0.47, медиана 1 (0.5-2.2). Перед операцией средняя концентрация аСЕ у 7 больных с повышенным её уровнем составила 3.9±3.3 мкг/л, медиана 1.9 (1.6-10.1), через 6 месяцев после операции — 2.03±2.03, медиана 1 (0.4-6.1), р>0.05.

При корреляционном анализе содержания в крови после операции и тотальностью удаления опухоли по данным МРТ через 6 месяцев получена достоверная положительная корреляция (г=2.5, р<0.0001). Нормализация концентрации аСЕ отмечена у 4/7 больных, не имеющих по данным МРТ признаков остаточной опухолевой ткани. Концентрация аСЕдо операции у этих больных составляла 3.85 +4.02, медиана 1.85 (1.6-10.1), через 6 месяцев после операции — 0.75±0.26, медиана 0.8 (0.4-1), р=0.09. У больных, имеющих признаки остаточной опухолевой ткани при МРТ головного мозга через 6 мес после операции, концентрация аСЕ оставалась выше нормальных значений: до операции 3.93±2.4, медиана 3.8 (1.6-6.4); после операции — 3.73±2.2, медиана 3.2 (1.9-6.1). Подобные данные были получены и N.Samejima с соавт., 2001, которые отметили нормализацию уровней аСЕ после операции у всех пациентов с супранормальным её уровнем до оперативного лечения и тотальным удалением опухоли в последующем.

Таким образом, тотальное удаление опухоли наблюдается у 60% больных НОГ, подтвержденное исследованием МРТ головного мозга через 6 месяцев после операции, в остальных случаях выявляется остаточная опухолевая ткань преимущественно в кавернозных синусах. Нормализация уровня в крови у больных НОГ, имеющих увеличение её концентрации до операции, может служить одним из критериев радикальности хирургического лечения.

Состояние больных НОГ в отдаленном послеоперационном периоде и частота рецидива заболевания НОГ. Проанализировано 77 историй больных (39 муж и 38 жен) с верифицированным диагнозом НОГ, которые обращались в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН после операции. У 69 (90%) больных первая операция аденомэкто-мии была проведена транскраниальным, у 8 (10%) - транссфеноидальным доступом. Период наблюдения больных после первой операции составил от 6 до 16 лет (10.3+3.1). Улучшение остроты зрения в послеоперационном периоде в анализируемой серии выявлялось у 46 (60%) больных, отсутствие улучшения у 24 (31%), ухудшение - у 3 (4%). У анализируемых больных той или иной степени гипопитуитаризм, присутствовавший до операции, сохранялся после операции, и наблюдалось увеличение числа больных с панги-погштуитаризмом. Так, до операции пангипопитуитаризм был у 4/77 (5%) больных, после

операции число больных увеличилось до 33 (43%). Восстановление гонадотропной функции наблюдалась в 11/47 (23%)- у 6 женщин и 5 мужчин.

Несахарный диабет после операции наблюдался у 37 (48%) больных. Продолжительность его была различной: у 15 (40%) больных - постоянный характер, у И (30%) больных явления несахарного диабета сохранялись 2-8 месяцев (медиана - 6 мес) после операции, у б (16%) - 1 - 4 года и у 5 (14%) несахарный диабет имел транзиторный характер - признаки присутствовали несколько дней (3-7 суток). Заместительная гормональная терапия требовалась после операции 51 больному (66%).

Для суждения о рецидиве опухоли требуется обязательная верификация полного ее удаления в близкие после операции сроки с помощью компьютерной томографии (КТ) или МРТ. В случаях же частичного удаления опухоли дифференцировать категории "продолженный рост" и "стабильное состояние" можно только при динамическом контроле с помощью КТ или МРТ, включающем в себя не менее двух исследований, разделенных достаточным промежутком времени. В настоящем исследовании возможность динамического контроля КТ была существенно ограничена (1977-1983 гг). Поэтому мы сочли необходимым, применить общую категорию - "рецидив заболевания" [БЛ. Кадашев, 1992]. За нее принимались случаи, где нарастание клиники, вследствие очевидного роста радикально или частично удаленной опухоли, вызвало необходимость повторного лечения — операции или лучевой терапии.

Рецидив заболевания НОГ в нашей серии установлен у 38 больных (49%) - 20 мужчин и 18 женщин. По данным других исследователей признаки наличия рецидива НОГ через 58 месяцев выявлены у 2/11 (18.2%) больных, не имевших остаточной опухолевой ткани после операции, тогда как рецидив в группе пациентов, которым после операции не проводилась лучевая терапия, но имевших частичную аденомэктомию был значительно выше (72.7%) [^ЪоПот АС с соавт., 2000]. Очевидно, что рецидив опухоли после радиологически подтвержденного тотального удаления наблюдается реже. Только 2/32 пациентов (6.2%) с тотальным удалением опухоли и отсутствием лучевой терапии в постоперационном периоде показали радиологические признаки рецидива в среднем через 5.5 лет £К.Ш1еЬе1 с соавт., 1998].

Наибольший процент рецидивов выявлен нами в группе .ноль-клеточных опухолей - 58%, затем одинаково часто рецидивируют как онкоцитомы, так и немые гонадотрофные опухоли - 46 и 44% соответственно (табл. 7). У некоторых больных за анализируемое время было несколько повторных операций. Чаще повторным оперативным вмешательствам подвергались больные с ноль-клеточной опухолью. Среднее время развития клинических признаков рецидива заболевания достоверно не различалось по группам и составило 6.9±3.6 года (от 1 года до 16 лет). Признаками рецидива заболевания НОГ у 30 больных было снижение остроты зрения, у 2-х женщин - нарушение менструального цикла (у них восстановились менструации после 1-ой операции), у 2-х больных - упорные головные боли и у 4-х - рецидив выявлен в результате систематического компьютерно-томографического контроля.

Заместительная терапия гормоном роста в реабилитации больных с гипопитуитаризмом

Задачей исследования явилось изучение эффективности заместительной терапии ГР в течение б месяцев в дозах, поддерживающих уровни ИРФ-! в пределах нормальных значений для возраста и пола, у взрослых больных с приобретенной СТГН в результате нейрохирургического вмешательства по поводу образований гилоталамо-гипофизарной области по изменению антропометрии, состава тела, липидного обмена, основных показателей функции сердца, качества жизни. В исследование были включены 27 мужчин (средний возраст 35 лет; от 18 до 64). Критериями включения являлись: 1) наличие отсутствия секреции СТГ или пика его уровня менее 3 нг/мл в ответ на стимуляционные тесты; 2) возраст пациентов от 18 до 65 лет; 3) наличие различной степени выраженности гипопитуитаризма, возникшего в возрасте 18 лет и старше; 3) начало заместительной терапии гипопитуита-ризма минимум за 6 месяцев до включения в исследование; 4) клиническая и биохимическая компенсация гипошггуитаризма. Терапевтической дозой считалась минимальная доза, приведшая к нормализации уровня ИРФ-! (в случаях исходно сниженного его уровня), или доза, не приводящая к увеличению концентрации ИРФ-!, превышающей верхней границы нормальных значений (в случаях исходного уровня ИРФ-! в пределах возрастной нормы). Введение ГР (Генотропин, Фармация Корпорейшен, США) осуществлялось с помощью шприц-ручки (Генотропин Пен 16) в область живота или бедра.

В обследованной группе больных максимальная секреция СТГ на стимуляцию составила 0.91 ±0.03 нг/мл, у 91% больных увеличение СТГ не превышало 1 нг/мл. 20/27 (74%) больных имели уровень ИРФ-! ниже возрастной границы нормы, 7 — в пределах нормальных значений для возраста. Средняя концентрация ИРФ-! до лечения составила 90.3±73.1 мкг/л (медиана 81, от 5 до 307 мкг/л). На фоне терапии генотропином отмечено увеличение концентрации ИРФ-! до 313.3±108.67 (медиана 333 мкг/мл, от 88 до 590) (р<0.0001). Большинству больных (52%) для нормализации уровня ИРФ-! потребовалось введение 1.6 ME, одинаковому количеству больных (по 19%) - 1.2 или 2 ME и только по 5% - 0.8 ME или 2.4 ME. Средняя терапевтическая доза Генотропина составила 1.6±0.07 ME п/к ежедневно (0.8-2.4 ME). В перерасчете на массу тела это соответствовало 0.008-0.04 МЕ/кг/сутки (медиана 0.015 МЕ/кг/сутки) или 2.7-12 мкг/кг/сутки (медиана 6 мкг/кг/сутки). Побочный эффект в виде артралгии наблюдался только в одном случае (4%). Уменьшение дозировки с 1.6 ME до 1.2 ME привело к её нивелированию.

Рис.5. Перераспределение состава тела за счет увеличения тощей массы и уменьшения массы жира через 6 месяцев лечения Генотропином.

Одним из характерных признаков СТГН у взрослых является наличие абдоминального ожирения, поэтому оценка распределения подкожной жировой клетчатки на фоне лечения препаратами ГР является одним из основных параметров. При анализировании антропометрических данных на фоне лечения генотропином не выявлено статистически значимого снижения ИМТ (до лечения - 30.4± 1.5 кг/м2 и через 6 месяцев после лечения - 29.5±1.5 кг/м2; р=0.47) и соотношения талия/бедро (1.6±0.02 и 1.5±0.02, р=0.25). При вычислении процента изменения ИМТ у 56% больных отмечено уменьшение послед-

него: медиана процента снижения ИМТ составила -7.3% (от -1.8 до -11.6%). У 12/27 (44%) больных произошло увеличение ИМТ на 2.9±2.4% (медиана 2.3%, от 0.7 до 7.9%). По абсолютным значениям состава тела не выявлено статистически значимого изменения состава тела: «тощая» масса составила соответственно до и через б месяцев лечения гено-тропином 52.4±13.б% и 5б.2±14% (р=0.47), масса жира - ЗЗ.Шб.З и 30.8±17.8% (р=0.37), количество костной массы - 2.82+0.89 и 2.85±0.83% (р=0.41). При анализе процента изменения «тощей» массы тела и массы жира выявлено увеличение «тощей» массы тела на 5.1±2.8% (медиана 4.6, от 0 до 12.1), уменьшение массы жира на 5.2±3.6% (медиана 5.3, от 0.1 до 11.1).

Через 6 месяцев терапии генотропином статистически значимого изменения уровня общего холестерина (5.9±2.0 г/л и 6.3±1.7), ЛПНП (4.3±2.0 г/л и 4.4±1.8), ЛПВП (0.96+0.29 г/л и 1.05±0.31) выявлено не было, но наблюдалось статистически значительное снижение уровня триглицеридов: 2.48±2.9 и 1.85±1.08 (р=0.026).

При анализе данных эхокардиографии через 6 месяцев лечения генотропином установлено статистически значимое увеличение ММЛЖ с 146.35±45.5 г до 169.42±52.1 г (р<0.05), а также индекса ММЛЖ с 68.5±13.4 до 77.5±29.3 г/м2 (р<0.08). Динамики фракции выброса выявлено не было (44.3±2.3% и 45.1±2.7%, р=0.28).

Через 6 месяцев после лечения генотропином отмечено статистически значительное улучшение качества жизни: исходно 11.4±1.1 положительных ответов, через 6 месяцев терапии -4.9± 0.7 (р= 0.001).

Таким образом, мы исследовали эффективность заместительной терапии ГР у больных с приобретенной СТГН во взрослом возрасте, используя уровни ИРФ-1 в качестве маркера установления терапевтической дозы. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что терапия ГР в течение 6 месяцев улучшает состав тела и качество жизни у больных с приобретенной СТТН, а также подтверждает факт сохранения эффектов при применении ГР в относительно низких дозах и снижение вероятности развития побочных явлений.

Клинико-морфофункциональная классификация; «неактивной» опухоли гипофиза

Проведенные нами исследования позволили разработать классификацию, алгоритм диагностики и лечения НОГ.

По клиническим проявлениям НОГ могут быть разделены на три группы (табл.8):

1. клинически «неактивная» опухоль;

2. «неактивная» опухоль с клиническими проявлениями гиперпролактинемического гипо-гонадизма (галактореей-аменореей у женщин, сексуальной дисфункцией у мужчин), сопровождающаяся умеренной гиперпролактинемией, обусловленной эффектом "пересеченной" ножки гипофиза в результате супраселлярного распространения опухоли ("гормонально-неактивная" опухоль гипофиза с функциональной гиперпролактинемией, галактореей-аменореей у женщин, нарушением половых функций у мужчин);

3. «неактивная» опухоль с клиникой шпопитуитаризма (вторичного гипогонадизма, гипотиреоза, гипокортицизма, приобретенной недостаточности ГР, несахарного диабета). При наличии опухоли гипофиза без клиники эндокринных нарушений (клинически "неактивной" опухоли гипофиза) после исследования в крови гипофизарных гормонов, может выявляться два вида опухолей:

1. Клинически "гормонально-неактивная" опухоль гипофиза - отсутствие in vivo гиперсекреции тропных гормонов гипофиза;

2. Опухоль, секретирующая Ct-субъединицу гликопротеиновых гормонов, активная гона-дотропинома, клинически неактивная лролактинома, соматотропинома, кортикотропинома или тиреотропинома - in vivo гиперсекреция соответственно сх-субъединицы, ФСГ/ЛГ, ПРЛ,СТГ,АКТГ,ТТГ.

Табл. 8. Клинико-морфофункциональная классификация НОГ

При морфофункциональном исследовании удаленной опухолевой ткани у пациентов с отсутствием in vivo гиперсекреции тропных гормонов гипофиза могут быть выявлены: 1) опухоли, представленные клетками, имеющими сходство с клетками аденогипофиза известного типа (немые гонадотрофные, немые пролактотрофные, немые кортикотрофные, немые соматотрофные опухоли), которые при иммуногистохимическом исследовании в средней или значительной степени окрашиваются на антитела соответствующих тропных гормонов гипофиза и расцениваются как опухоли с малой или высокой функциональной активностью (имеющие скрытый секреторный потенциал); б) опухолей, состоящих из клеток, не имеющих специфических маркеров (ноль-клеточные опухоли и онкоцитомы, немые опухоли подтипа III), а при иммуногистохимическом исследовании негативных или имеющих фокусную позитивность для исследуемых тропных гормонов гипофиза, что позволяет говорить о нефункционирующей опухоли. При наличии у больных с НОГ in vivo гиперсекреции тропных гормонов гипофиза выявляются ультраструктурно высокодифференцированные опухоли с иммунопозитивностью, соответствующей in vivo секретируемому гормону. Предлагаемые алгоритм диагностики и лечения НОГ представлены в приложениях 1 и 2.

2 Может сопровождаться увеличением объема яичек у мужчин н СПЯ и экдометриозом у женщин

3 При отсутствии клинических проявлении гиперпролактинемического гапогонадизма

выводы

1. Комплексное предоперационное обследование 446 больных аденомами гипофиза показало, что в нейрохирургической практике среди различных типов наиболее часто встречается (49%) «неактивная» опухоль, которая диагностируется в большинстве случаев (92%) на стадии макроаденомы, распространяющейся в близлежащие структуры мозга и приводящей, в первую очередь, к развитию зрительных нарушений и цефалгическому синдрому по поводу чего проводятся визуализирующие методы исследования головного мозга.

2. По данным гистологического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований установлено, что «неактивная» опухоль гипофиза представляет неоднородную группу, состоящую из двух основных категорий: а) опухолей с малой или высокой функциональной активностью, представленных клетками, имеющими сходство с известного типа клетками аденогипофиза, иммунопозитивными для соответствующих гормонов — «немые» гонадотрофные (13%), «немые» кортикотрофные (6%), «немые» пролакто-трофные (5%), «немые» соматотрофные опухоли (1%); б) нефункционируюших опухолей, состоящих из клеток, не имеющих специфических маркеров и сходства с известными адено-гипофизарными клетками, иммунонегативных или имеющих фокусную позитивность для гликопротеиновых гормонов (РФСГ, (5ЛГ, а-субъединицы) — 75% (ноль-клеточные опухоли и онкоцитомы, немые опухоли подтипа ГП).

3. Поиск новых генов, мутации в которых могут приводить к развитию опухолей гипофиза, продолжает оставаться одним из приоритетных направлений молекулярной эндокринологии. Впервые проведенные в работе исследования опухоль-супрессорного гена Крапелл-подобного фактора б (КЬБ6) и активизирующих точковых мутаций (И24С и И24Ы) гена циклин-зависимой киназы 4 (СБК4) в 75-и «неактивных» опухолях гипофиза с помощью скринингового прямого сиквенирования геномной ДНК и кДНК, а так же реакции рестрикции геномной ДНК 24 кодона гена CDK4 не выявили известных мутаций, что позволяет говорить об отсутствии ведущей роли этих генов в патогенезе «неактивной» опухоли гипофиза. Изменения в ДНК гена КЬБ6, обнаруженные у 10.2% больных, обусловлены его полиморфизмом (изменения подтверждены при сиквенировании геномной ДНК из лимфоцитов крови больных).

4. Клиническая картина не зависит от морфофункционального типа «неактивной» опухоли и складывается из симптомов наличия объемного процесса в хиазмально-селлярной области: нейроофтальмологической (88%), неврологической симптоматики (60%) и межуточно-гипофизарной недостаточности (62%). У 48-75% больных «неактивной» опухолью с супра-селлярным ростом выявляется умеренная гиперпролактинемия (до 2000 Мед/л), которая у 2/3 больных в результате умеренного сдавления срединного возвышения и ишемии передней доли гипофиза сопровождается клиникой гиперпролактинемического гипогонадизма, что приводит к ошибочному установлению диагноза пролактиномы. Гиперпролактинемия при «неактивной» опухоли связана с нарушением гипоталамической регуляции секреции пролактина, зависящего от супраселлярного распространения опухоли, и не сочетается с иммунопозитивным окрашиванием опухоли для пролактина, что указывает на её функциональный характер.

5. Отсутствие клинической симптоматики эндокринных нарушений наблюдается у 28% больных «неактивной» опухолью. Ретроспективный анализ 159 больных с верифицированным диагнозом позволяет заключить, что первые эндокринологические симптомы «неактивной» опухоли гипофиза появляются в 65% случаев в возрасте от 31 до 50 лет в виде нарушения менструального цикла у женщин (олиго-аменорея - 56.8%), сексуальной дисфункции у мужчин (снижение либидо и потенции — 54.7%), которые интерпретируются как возрастные изменения, что приводит к ложному диагностическому поиску и как следствие - поздней диагностике опухоли на стадии хиазмального синдрома.

6. Определение в крови уровня гонадотропинов и а-субъединицы гликопротеиновых гормонов у больных с «неактивной» опухолью гипофиза в предоперационном периоде позволяет в 12% диагностировать активную гонадотропиному, в 15% - а-субъединицу гликопро-теиновых гормонов-секретирующую опухоль, концентрация которых в таких случаях является маркером оценки эффективности лечения опухоли, а расчет соотношения (аСЕ/(ЛГ+ФСГ))хЮО и определение ЛГ и ФСГ в ходе фармакодинамического теста с тиро-либерином - вспомогательными методами в диагностике опухолей гипофиза, секретирую-щих гликопротеиновые гормоны. Клиническая симптоматика у больных с активными гона-дотропиномами не отличается от других типов «неактивной» опухоли, но при повышенной секреции ФСГ выявляется увеличение объема яичек у мужчин и синдром поликистознъгх яичников у женщин.

7. По состоянию половой системы больные «неактивной» опухолью гипофиза подразделяются на три группы: а) с вторичным гипогонадизмом (55-63% женщин; 63% мужчин); б) с нормальным состоянием половых желез (15-45% женщин; 22% мужчин); в) с синдромом по-ликистозных яичников (26% женщин) и увеличением объема яичек (15% мужчин). Большая частота встречаемости синдрома поликистозных яичников у женщин с «неактивной» микроаденомой гипофиза и отсутствие в анамнезе проявлений этого синдрома у пациенток с макроаденомой, различный характер секреции биологически активного ЛГ и иммунореактивно-го ЛГ в ответ на введение гонадолиберина в этих группах, вероятнее всего, указывают на различную биологическую природу заболевания у женщин, больных «неактивной» микро- и макроаденомой гипофиза.

8. Транссфеноидальная аденомэктомия является эффективным методом лечения больных «неактивной» опухолью гипофиза, позволяющим радикально удалить опухоль в случаях отсутствия распространения её в кавернозные синусы (60%), приводящим в 81.5% случаев к улучшению зрительных функций, в 18% - к восстановлению нарушенных гапофизарных функций. После операции отмечается высокий риск возникновения гипопитуитаризма (увеличение на 20%) и его утяжеление за счет пангипопитуитаризма и появления недостаточности антидиуретического гормона, а так же гиперпролактинемии у больных, ранее её не имевших (50%). Клинические признаки рецидива заболевания «неактивной» опухоли гипофиза наблюдаются в среднем через 7 лет у 49% больных, имевших до оперативного лечения большие или гигантские размеры опухоли, наиболее склонна к рецидивированию ноль-клеточная опухоль (58%).

9. Анализ влияния селективного пролонгированного неэрголинового агониста дофамина (хвинаголида) на объем «неактивной» опухоли, ввиду выявления Д2-рецепторов в большинстве опухолей этого типа, указывает на потенциальную возможность использования агонистов дофамина новой генерации в качестве лечебного средства у больных с «неактивной» опухолью: терапия приводит к уменьшению объема опухоли (более чем на 25%) у V* больных, исчезновению головных болей - у 60%, восстановлению менструального цикла при олиго-аменорее в сочетании с умеренной гиперпролактиемией - у 65% пациенток репродуктивного возраста.

10. Заместительная терапия гормоном роста больных с приобретенной во взрослом возрасте СТГ-недостаточностью в результате наличия опухоли хиазмально-селлярной области, приводит к перераспределению состава тела (уменьшению количества жира и увеличению тощей массы тела), достоверному увеличению массы левого желудочка сердца, снижению уровня триглицеридов и улучшению качества жизни больных, что позволяет включать её наряду с традиционной заместительной терапией препаратами минерало- и глюко-кортикоидов, тиреоидных и половых гормонов в комплексную реабилитационную программу для больных с «неактивной» опухолью гипофиза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты в возрасте 31-50 лет, имеющие нарушения половых функций (менструальную или сексуальную дисфункцию), головные боли, снижение остроты или ограничение полей зрения составляют группу риска «неактивной» опухоли гипофиза, которой необходимо проведение МР-томографии головного мозга с целью выявления опухоли.

2. Больным с макроаденомой без клинических проявлений акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, тиреотоксикоза на первом этапе дифференциальной диагностики показано определение в крови уровня всех тройных гормонов аденогипофиза (ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, а-субъединицы гликопротеиновых гормонов, СТГ, АКТГ).

3. В случае наличия гиперпролактинемии менее 2000 мЕд/л в сочетании с супраселляр-ной макроаденомой пациента следует вести с диагнозом «неактивной» опухоли гипофиза, оговархгвая в диагнозе функциональный характер гиперпролактинемии и её клинические проявления.

4. У всех больных с «неактивной» макроаденомой гипофиза целесообразно уточнение функционального состояния гипофиза по определению в крови гормонов периферических желез - кортизола, свободного кортизола в суточной моче, свободного тироксина, тестостерона у мужчин, эстрадиола у женщин; СТГ в ходе инсулинотолерантного теста (для диагностики приобретенной недостаточности гормона роста). В случаях наличия клинических и биохимических признаков вторичной надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза — назначение соответствующей заместительной терапии препаратами глюкокорти-коидов и тиреоидных гормонов.

5. У женщин с «неактивной» опухолью гипофиза молодого и среднего возраста необходимо проведение ультразвукового исследования органов малого таза для диагностики по-ликистоза яичников, у мужчин — гидрологического осмотра для выявления увеличения объема яичек.

6. МР-томографию головного мозга, осмотр нейроофтальмолога после хирургического лечения необходимо проводить ежегодно в течение 7 лет с последующим увеличением интервала наблюдения.

7. Проведение иммуногистохимического исследования удаленной опухолевой ткани целесообразно во всех случаях для уточнения морфофункционального типа «неактивной» опухоли гипофиза.

8. Контроль в крови уровня тропных гормонов гипофиза и гликопротеи-новых гормонов после проведения хирургического лечения необходим только в тех случаях, если до операции их концентрации у больных с «неактивной» опухолью гипофиза были супранормальные или высокие. В остальных случаях необходимо определение только уровня ПРЛ и гормонов периферических эндокринных желез (кортизол, свободный корти-зол в суточной моче, свободный тироксин, тестостерон или эстрадиол).

9. Показанием для хирургического лечения являются микро- и мезоаденомы у лиц молодого и среднего возраста, сопровождающиеся гипопитуитаризмом, опухоли, приводящие к зрительным нарушениям или компрессии хиазмы зрительных нервов, мезоаденомы, имеющие тенденцию к латероселлярному распространению в кавернозные синусы. В остальных случаях необходимо наблюдение больных с ежегодным проведением МРТ-исследования и периметрией.

10. При отсутствии абсолютных показаний к хирургическому лечению больным с «неактивной» опухолью гипофиза ех ^уапйЪи8 может быть назначена медикаментозная терапия препаратами селективных пролонгированных агонистов дофамина в среднетерапевтиче-ской дозе (без ориентирования на уровень ПРЛ в крови) на период минимум 6 месяцев с

последующим динамическим исследованием МР-томопиАйЧ ГНШлЬиза.* • ,

1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА { 'СПстсрбгрг I 33 О» ЮО ит I

. | шгмЛ

11. У больных с «неактивной» опухолью гипофиза и пангипошпуитаризмом кроме традиционной заместительной терапии препаратами глюкокортикоидов, тиреоидных и половых гормонов, при наличии СТГ-недостаточности показано назначение препаратов гормона роста. Терапевтическая доза гормона роста устанавливается индивидуально на основании соответствия концентрации ИРФ-I в сыворотке крови физиологическим значениям для возраста и пола больного. Средняя терапевтическая доза гормона роста у больных с приобретенной СТГН во взрослом возрасте составляет б мкг/кг/сутки.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические, морфологические и гормональные особенности «неактивных» аденом гипофиза. «Хирургия эндокринных желез». Материалы 4-го (VI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Санкт-Петербург, 1995, с. 28-33. (соавт. Е.И. Марова, Н.П. Гончаров, СЮ. Касумова, Б.А. Кадашев, А.А- Добрачева)

2. Пролактотропная функция гипофиза у больных с "неактивной" аденомой гипофиза. Проблемы эндокринологии, Том 42, №4, 1996, стр. 19-22. (соавт. Е.И. Марова, Н.П. Гончаров, СЮ. Касумова, Б.А. Кадашев)

3. Соматотропная недостаточность у взрослых больных с лангипопитуитаризмом. Тезисы III Всероссийского съезда эндокринологов, Москва, 1996, стр. 181. (соавт. В.П. Владимирова, Е.И. Марова)

4. «Неактивные» аденомы гипофиза (НАГ): клинико-морфологические особенности, ги-поталамо-гипофизарные взаимоотношения. Тезисы III Всероссийского съезда эндокринологов, Москва, 1996, стр. 180. (соавт. Е.И. Марова, Н.П. Гончаров, СЮ. Касумова, Б.А. Кадашев)

5. Содержание в крови биологически активного и иммунореактивного лютеинизирую-щего гормона при введении гонадолиберина у больных с аденомой гипофиза. Проблемы эндокринологии, Том 43, №1,1997, стр. 19-22. (соавт. Н.П. Гончаров, А.Д. Добрачева, И.С. Яровая, Н.Б. Акопова)

6. Половая система и гонадотропная функция гипофиза у больных с «неактивной» аденомой гипофиза. Проблемы эндокринологии, Том 43, №4, 1997, стр. 13-18. (соавт. Е.И. Марова, Н.П. Гончаров, АД. Добрачева, БЛ. Кадашев, СЮ. Касумова)

7. Клинические и морфологические особенности «неактивных» аденом гипофиза: ретроспективный анализ 95 случаев. Проблемы эндокринологии, Том 43, №6, 1997, стр. 26-30. (соавт. СЮ. Касумова, Б.А. Кадашев, Е.И. Марова)

8. Нарушение показателей липидного спектра у взрослых пациентов с приобретенной недостаточностью соматотропного гормона и гипопитуитаризмом. Материалы 1 Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Мясникова, Москва 8-9 июня, 1999, стр. 80. (соавт. В.П. Владимирова, Е.И. Марова)

9. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при гиперпролакти-немии у женщин репродуктивного возраста. Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Москва, 1999, стр. 263-264. (соавт. А.В. Воронцов, Л.К. Дзеранова, Е.И. Марова)

10. Современные аспекты патогенеза опухолей гипофиза. Нейроэндокринология: клинические очерки, Ярославль, «ДИА-лресс», 1999, глава 1, стр. 7-39. (соавт. Е.И. Марова)

11. «Неактивные» аденомы гипофиза. Нейроэндокринология: клинические очерки, Ярославль, «ДИА-пресс», 1999,*глава 8, стр. 276-307.

12. Диагностика и лечение гипопитуитаризма. Нейроэндокринология: клинические очерки, Ярославль, «ДИА-пресо>, 1999, глава 11, стр. 353-379.

13. Несахарный диабет. Нейроэндокринология: клинические очерки, Ярославль, «ДИА-пресс», 1999, глава 13, стр. 402-422. (соавт. Л.К. Дзеранова)

14. Гиперпролактинемия у женщин и мужчин. Пособие для врачей», Москва, РИагшас1а&ир|'оп, 2000. (соавт. Е.И. Марова, Л.К. Дзеранова), 51 стр.

15. Надпочечниковая недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Методические пособие для врачей, Москва, 2000. (соавт. И.И. Дедов, Е.И. Марова), 56 стр.

16. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза / Руководство по внутренним болезням «Болезни органов эндокринной системы» под ред. акад. И.И. Дедова, Москва, «Медицина»,

2000, стр. 120-129.

17. Пангипопитуитаризм /Руководство по внутренним болезням «Болезни органов эндокринной системы» под ред. акад. И.И. Дедова, Москва, «Медицина», 2000, стр. 129-137.

18. Рецидив заболевания и состояние больных в отдаленном послеоперационном периоде при «неактивных» аденомах гипофиза / Проблемы эндокринологии, №1, 2001, стр. 1619. (соавт. Б.А. Кадашев, СЮ. Касумова, Е.И. Марова)

19. Гормонально неактивные опухоли гипофиза: морфофункциональные и клинические особенности, диагностика, лечение / Актуальные вопросы эндокринологии, Санкт-Петербург, 2000, стр. 213-214.

20. Приобретенная недостаточность гормона роста у взрослых. Методическое пособие для врачей, Москва, 2001. (соавт. И.И. Дедов, Е.И. Марова), 52 стр.

21. Селективные агонисты Д2-рецепторов в лечении больных с гормонально-неактивными опухолями гипофиза (ГНОГ)»/ Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург,

2001, стр. 438.

22. Диагностика опухолей гипофиза, секретирующих гликопротеиновые гормоны (ОГСГГ)/ Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, стр. 439 (соавт. Н.П. Гончаров, А.Д. Добрачева, Е.И. Марова, Б.А.Кадашев)

23. Эффективность заместительной терапии гормоном роста у больных с приобретенной во взрослом возрасте недостаточностью соматотропного гормона (СТГ) / Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, стр. 440 (соавт. Е.И. Марова)

24. Опухоли гипофиза: современная классификация и возможности медикаментозной те-рапии./Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, стр. 454 (соавт. Е.И. Марова)

25. Гиперпролактинемия: причины, клиника, диагностика и лечение./СошШиш Меёюиш, Том 3, N11, 2001 г., стр. 516-524.

26. Приобретенная недостаточность гормона роста у взрослых./ Заместительная терапия гипотатамо-гипофизарной недостаточности (материалы II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии»), Москва, 2001. Стр. 52-60.

27. Гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин. / Заместительная терапия гипотатамо-гипофизарной недостаточности (материалы II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии»), Москва, 2001. Стр. 73-84.

28. Клинически «неактивные» опухоли гипофиза: клинико-морфофункциональные особенности, диагностика, лечение /Клиническая нейроэндокринология, заболевания гипота-ламо-гипфизарной системы, Москва, 2001. Стр. 37-45.

29. Редкое сочетание краниофарингиомы с клинически гормонально-неактивной аденомой гипофиза (случай из практики)/Нейрохирургия, N.1, 2002, стр. 42-45 (соавт. А.Н. Шкарубо, И.П. Пронин)

30. Причины, диагностика и лечение вторичного гипогонадизма у мужчин./ Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургил», №3, 2002, стр. 126-127.

31. Гиперпролактинемия у мужчин: трудности диагностики и современные возможности медикаментозной терапии. / Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», №3,2002, стр. 128.

32. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза опухолей гипофиза / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокри-кологик», Москва, 2003, стр. 41-55 (соавт. И.И. Дедов).

33. Сандостатин ЛАР в лечении опухолей гипофиза / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 157-166.

34. Результаты хирургического лечения больных «неактивной» опухолью гипофиза. / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 254-255 (соавт. БА. Кадашев, Л.И. Астафьева, Е.И. Марова, И.И. Дедов).

35. Различные опухоли гипофиза в хирургической практике за последние пять лет / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 235-236 (соавт. Е.И. Марова, И.И. Дедов, А.Б. Гроссман, М. Корбонитс)

36. Гормоны, факторы пролиферации и ангиогенеза в «неактивных» опухолях гипофиза и пролактиномах / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 202-205 (соавт. Л.И. Астафьева, Е.И. Марова, БА. Кадашев, А.Г. Коршунов)

37. Магнитно-резонансная томография в диагностике несахарного диабета/ Проблемы эндокринологии, №16 2003, стр.3-7 (соавт. И.И. Дедов, А.В. Воронцов, Е.И. Марова)

38. Nonfunctioning pituitary adenomas (NFPA): clinical and morphological particularities and hypothalamic-hypophysal relationships. Abstracts 10th International Congress of Endocrinology, 1996, p.241. (соавт. E. Marova, N. Goncharov, S. Kasumova, B. Kadashev)

39. «Nonfunctioning» pituitary adenomas (NFPA) in men can give rise to sexual dysfunction. Asian Journal ofAndrology, 1996, Supplement, PO-99. (соавт. EJ.Marova, N.P. Goncharov)

40. Gonadal system and gonadotropic function of pituitary in patients with "nonfunctioning" pituitary adenomas./ Abstracts European congress of endocrinology, Sevilla, 1998, Pl-91. (соавт. E. Marova, N. Goncharov, B. Kadashev)

41. Post-operative recurrences of clinically non-functioning pituitary adenomas: electron microscopy findings. 9th Meeting and workshops of the European neuroendocrine association, September 3-7,1999, p.92. (соавт. E. Marova, S. Kasumova, B. Kadashev)

42. No activating point mutations are seen in the regulatory region of cydin-dependent kinase 4 (CDK4) in pituitary adenomas, insulinomas or Leydig cell tumours. 6th European Congress of Endocrinology, Lyon, France, 2003, P-0618. (соавт. Bibi R, Diaz-Cano SJ, Gueorguiev M, Kola B, Bressac-de Paillerets B, Walker GJ, Dedov II, Grossman AB, Korbonits M)

43. A mutational analysis of the Krappel-like transcription factor 6 (KLF6) gene in sporadic pituitary tumors. Proc of the 85th Annual Meet of the Endocrine Soc, 2003 (соавт. Gueorguiev M, Lane T, Dedov II, Grossman AB, Korbonits M)

44. Activating point mutations in cydin-dependent kinase 4 are not seen in sporadic pituitary adenomas, insulinomas or Leydig cell tumours. Journal of Endocrinology, 2003,178, p.301-310 (coaBT. Bibi R, Diaz-Cano SJ, Gueorguiev M, Kola B, Bressac-de Paillerets B, Walker GJ, Devov II, Grossman AB, Korbonits M)

45. The Kruppel-like transcription factor 6 gene in sporadic pituitary tumours. Endocrine-Related Cancer, 2003, VoLlO, p.397-402 (coaBT. Gueorguiev M, Dedov II, Grossman AB, Korbonits M)

46. Immunohistochemical study non-functioning pituitary tumors. 6th European Congress of Endocrinology, Lyon, France, 2003, P-0103. (coaBT. L.I. Astafieva, E.I. Marova, BA Kadashev, A.G. Korshunov, M.A. Shifrin)

47. Immunohistochemical study macroadenomas of pituitary with hyperprolactinemia. 6th European Congress of Endocrinology, Lyon, France, 2003, P-0104. (coaBT. L.I. Astafieva, E.I. Marova, BA. Kadashev, A.G. Korshunov, MA Shifrin)

Приложение 1. Алгоритм диагностики и лечения «неактивной» опухоли гипофиза

<•14 го

Приложение 1. Алгоритм диагностики и лечения «неактивной» опухоли гипофиза (продолжение)

Приложение 2. Алгоритм наблюдения больных с "неактивной" опухолью гипофиза после хирургического

лечения

Отпечатано в ООО «Аведа»

117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. 332-50-94.

Подписано в печать 11.02.2004 г. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. Бумага New SvetoCopy. 2,0 п.л. Заказ № 085.

HS - 4 5 9 9

Актуальность проблемы

Гормонально-неактивная или нефункционирующая опухоль гипофиза (НОГ) - одна из наиболее часто встречающихся (25-43%) среди всех опухолей гипофиза, не сопровождающаяся клиническими симптомами гиперкортицизма, акромегалии или гигантизма, тиреотоксикоза. В общей популяции частота НОГ составляет примерно 10 новых случаев в год на 1 млн населения [168]. Понятно, что в настоящее время, в связи с ведением в клиническую практику высокоточных визуализирующих методов исследования головного мозга, частота встречаемости НОГ может быть значительно выше. В соответствии с данными аутопсии встречаемость НОГ увеличивается с возрастом, и более чем 30% людей 50-60-летнего возраста имеют клинически непроявляющиеся или недиагностированные опухоли [57].

Поскольку типичные клинические признаки при данном типе опухоли отсутствуют, как правило, имеет место поздняя диагностика НОГ на стадии зрительных и неврологических нарушений, гипопитуитаризма, что приводит к инвалидизации больных. В связи с этим, выявление первых симптомов НОГ является одной из актуальных проблем как для эндокринологов, так и нейрохирургов.

В последние годы в клетках НОГ с помощью электронной микроскопии выявлено наличие всех цитоплазматичеких органелл, необходимых для гормонального синтеза и секреции [60,288]. Более совершенные методы морфофункционального изучения опухолевой ткани установили в большом проценте случаев способность клинически неактивной опухоли секретировать гормоны in vitro, являющейся по сути слабофункционирующей [3].

В настоящее время терминология, используемая для характеристики этого рода опухолей, несовершенна, отсутствует клиническая классификация НОГ. Показано, что НОГ, имеющие супраселлярное распространение, могут сопровождаться умеренной гиперпролактинемией и клиникой гиперпролактинемического гипогонадизма, что приводит к гипердиагностике пролактином и требует разработки четких дефиниций и клинико-морфологической классификации НОГ.

Патогенез опухолей гипофиза — одна из актуальных проблем нейроэндокринологии. На сегодняшний день наиболее широкое распространение получила многоступенчатая модель гипофизарного туморогенеза, согласно которой инициация развития опухоли гипофиза происходит в результате хромосомных мутаций. Однако онкогены и/или гены, подавляющие рост опухолей (опухоль-супрессорные гены), приводящие к трансформации клетки гипофиза, остаются неизвестными, так же как и молекулярные механизмы, вызывающие дизрегуляцию клеточного цикла питуицита. В последние годы показано, что из изученных более 7ООО генов, играющих роль в патогенезе опухолей соматической клетки, только единичные из них могут играть роль в патогенезе опухолей гипофиза и поэтому исследование новых генов, мутации в которых могут приводить к развитию опухолей гипофиза, продолжает оставаться одним из приоритетах направлений молекулярной эндокринологии. В связи с отсутствием данных о возможной роли в патогенезе опухолей гипофиза двух активизирующих мутаций опухоль-супрессорного гена Циклинзависимой киназы 4 (CDK4) (замещение Arg24 на Cys и Arg24 на His), установленных у пациентов с меланомой [477,547] и способных у трансгенных мышей приводить к развитию синдрома множественной эндокринной неоплазии (опухолей гипофиза, поджелудочной железы и клеток Лейдига) [476], а также опухоль-супрессорного гена Крапелл-подобного фактора 6 (KLF6), мутации которого выявлены у 77% пациентов с карциномой предстательной железы [369], исследование их как в НОГ, так и в спорадических активных опухолях гипофиза представляется чрезвычайно актуальным. Несмотря на достаточное количество экспериментальных и клинических работ, главными проблемами для врача-клинициста продолжают оставаться выявление взаимосвязи клинических особенностей с морфологической структурой НОГ, иммуногистохимическим анализом удаленной опухолевой ткани; своевременная диагностика и поиск надежных маркеров опухоли.

Хирургический метод является основным в лечении НОГ. Однако, поскольку часто ввиду больших размеров опухолей не удается полное удаление опухоли, высок процент развития гипопитуитаризма после оперативного лечения, внедрение новых методов лечения НОГ, альтернативных хирургическому, является одним из главных направлений клинических исследований.

Важным аспектом в реабилитации больных с НОГ, как в до-, так и послеоперационном периоде является коррекция гипопитуитаризма. Поскольку кроме недостаточности АКТГ, ТТГ, ЛГ/ФСГ эти больные имеют приобретенный во взрослом возрасте дефицит СТГ, исследование эффективности лечения таких больных гормоном роста является значимой проблемой для нейроэндокринологов.

Изложенное свидетельствует о необходимости исследований как патогенеза НОГ, так и комплексного изучения их морфофупкциопальных особенностей, клинических проявлений заболевания, функционального состояния гипофиза, разработки клиникоморфофункциональной классификации НОГ, новых подходов в диагностике, лечении и реабилитации.

Цель исследования

Изучить роль морфофункциональных особенностей НОГ в формировании клинической картины заболевания, оптимизировать диагностику, оценить эффективность хирургического и медикаментозного лечения НОГ. Установить вовлечение гена KLF6 и активизирующих мутаций (R24C и R24H) гена CDK4 в патогенез спорадических опухолей гипофиза.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости НОГ за последние пять лет в репрезентативной хирургической серии, сравнить их опухолевый рост и иммуногистохимические особенности с опухолями гипофиза, сопровождающимися болезнью Кушинга (кортикотропиномой), акромегалией (соматотропиномой), тиреотоксикозом (тиреотропиномой), гиперпролакгинемическим гипогонадизмом (пролакгиномой).

2. Провести скрининговое молекулярно-генетическое исследование геномной ДНК и комплеменарной ДНК (кДНК) гена KLF6 спорадических опухолей гипофиза.

3. Установить наличие двух доминантных мутаций (R24C и R24H) гена CDK4 в спорадических опухолях гипофиза с помощью молекулярного анализа геномной ДНК и мРНК кодона 24 гена CDK4.

4. Выявить первые признаки заболевания, особенности клинической симптоматики у больных НОГ с верифицированным диагнозом.

5. Определить взаимосвязь морфофункциональных особенностей НОГ (количественных и качественных изменений ультраструктуры, иммуноокрашивания опухолевых клеток для тройных гормонов передней доли гипофиза) и клинической симптоматики.

6. Ретроспективно, после верификации диагноза, изучить особенности: а) структуры НОГ при магнитно-резонансно-томографическом (МРТ) исследовании; б) пролактотропной функции; в) репродуктивной системы и гоиадотропиой функции гипофиза.

7. Определить возможность диагностики гонадотропинсекретирующей опухоли гипофиза (ГТСОГ) или аСЕ-секретирующей опухоли гипофиза (аСЕСОГ) среди НОГ в дооперациоином периоде по исследованию в предоперационном периоде секреции гонадотропинов в ходе фармакодинамического теста с тиролиберином

ТРГ), а также базальной концентрации а-субъединицы гликопротеиновых гормонов (аСЕ) в сыворотке крови, расчету соотношения а-СЕ/ЛГ+ФСГ.

8. Исследовать секрецию биологически активного лютеинизирующегло гормона (-ЛГ) в сравнении с иммунореактивным ЛГ (,ДГ) у женщин с НОГ, как в базальных условиях, так и в ходе фармакодииамического теста с гонадолиберином (ГтРГ).

9. На основании клинических данных, исследования in vivo в крови тройных гормонов гипофиза, морфологического и иммуногистохимического исследований опухолевой ткани разработать клинико-морфофункциональную классификацию НОГ.

10. Оценить эффективность средних терапевтических доз селективного пролонгированного неэрголинового агониста дофамина хвинаголида (норпролак) в лечении НОГ.

11. Исследовать эффективность хирургического лечения, а также частоту рецидивов НОГ с учетом данных электронной микроскопии.

12. В отдаленном послеоперационном периоде определить степень выраженности недостаточности функций гипофиза.

13. Изучить эффективность заместительной терапии гормоном роста (ГР) в дозах, поддерживающих уровни ИРФ-I в пределах нормальных значений для возраста и пола, у больных с приобретенной СТГ-недостаточностью (СТГН) во взрослом возрасте.

14. Разработать алгоритм диагностики, лечения и реабилитации НОГ. Научная новизна

В работе впервые, после верификации диагноза, на большом клиническом материале проведен ретроспективный анализ и установлены первые симптомы, а также клинические проявления на момент установления диагноза у больных с НОГ.

Впервые в отечественной эндокринологии проведено сравнительное иммуношстохимическое исследование разных типов спорадических опухолей гипофиза. Впервые в мире исследована роль опухоль-супрессорного гена KLF6 и одного из главных регуляторов клеточного цикла аденоцита — гена CDK4, в туморогенезе как НОГ, так и спорадических опухолей гипофиза других типов.

По данным иммуногистохимического и ультраструктурного исследований НОГ установлена неоднородность этого типа опухолей как по способности секретировать гормоны передней доли гипофиза, так и по ультраструктуре, которые не влияют на клиническую картину НОГ.

В работе впервые в России проведено исследование пролактотропной и гонадотропной функции гипофиза, состояния половой системы у больных НОГ, при этом показана роль умеренной гаперпролактинемии в формировании клинических проявлений НОГ (гиперпролактинемического гапогонадизма), которая является следствием умеренного сдавления срединного возвышения и ишемии передней доли гипофиза и не сочетается с иммунопозитивным окрашиванием опухоли на ПРЛ.

Впервые показано значение исследования в крови больных НОГ аСЕ гликопротеиновых гормонов и вычисления соотношения а-СЕ/ЛГ+ФСГ, позволяющих в дооперационном периоде диагностировать опухоль гипофиза, секрстарующую гликопротеиновые гормоны, а также роль определения аСЕ в мониторировании пациентов, имеющих её повышенный уровень в крови до оперативного лечения.

Новыми являются данные анализа эффективности медикаментозного лечения селективным пролонгированным агонистом дофамина (норпролак) и хирургического лечения НОГ как транссфеноидальным, так и транскраниальным доступами, а также анализ рецидива заболевания у больных НОГ в зависимости от ультраструктуры опухоли. Впервые в Российской Федерации показана эффективность заместительной терапии гормоном роста (ГР) у больных с СТГ-недостаточносгью (СИ Н), приобретенной во взрослом возрасте после нейрохирургического лечения новообразований хиазмалыю-селлярной области.

Практическая значимость работы

Определена группа риска «неактивной» опухоли гипофиза, что будет способствовать более ранней её диагностике.

Установлена возможность у мужчин по наличию в крови высокого уровня ФСГ и увеличенному объему яичек, а у женщин — яичников, диагностировать активную гонадотрофную опухоль гипофиза.

Показана необходимость включения в диагностический комплекс определение в крови больных с НОГ а-СЕ с целью диагностики аСЕСОГ в дооперационном периоде. Показано, что «неактивная» микроаденома гипофиза у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) и «неактивная» макроаденома имеют разное биологическое происхождение.

На основании клинической картины, исследований in vivo в крови тройных гормонов гипофиза, электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований опухолевой ткани разработаны клинико-морфофункциональная классификация НОГ, алгоритм диагностики и лечения больных НОГ.

Показана необходимость проведения иммуногистохимического исследования НОГ, позволяющего уточнить секреторный потенциал опухоли.

Продемонстрирована эффективность индивидуальных доз ГР, установленных на основании изменения уровня ИРФ-1, соответствующего возрасту и полу взрослого больного с приобретенной С'И Н.

Основные положения, выносимые на защиту

1. «Неактивная» опухоль гипофиза - неоднородная группа, состоящая преимущественно из опухолей, имеющих гонадотрофное происхождение, реже кортикотрофное, пролактотрофное или соматотрофное с секреторным потенциалом, недостаточным для выявления увеличения в крови уровня соответствующих гормонов передней доли гипофиза и развития специфической клинической картины, что приводит к поздней диагностике опухоли на стадии макроаденомы, вызывающей симптомы объемного образования хиазмально-селлярной области.

2. Молекулярный дефект, приводящий к гипофизарному туморогенезу, остается неизвестным. Мутации гена CDK4 и ген KLF6 не играют ведущей роли в патогенезе спорадических опухолей гипофиза.

3. Постепенно увеличивающийся объем опухоли (супраселлярное и латероселлярное распространение) играет основную роль в возникновении первых симптомов НОГ, появляющихся в возрастной группе 31-50 лет и складывающихся в основном из половых нарушений (олигоменорея-аменорея, галакторея у женщин, снижения либидо и потенции у мужчин), обусловленных гиперпролакганемическим или гипогонадотропным гипогонадизмом (результат соответственно супраселлярного распространения опухоли и сдавления опухолью нормального гипофиза).

4. Комплексное обследование пациента с НОГ дает возможность в дооперационном периоде диагностировать редко встречающиеся опухоли: активную гонадотропиному и OL-субъединицу гликопротеииовых гормонов-секретирующую опухоль.

5. Аденомэктомия транссфеноидальным доступом остается преимущественным методом лечения НОГ, при котором в случаях отсутствия распространения опухолевой ткани в кавернозные синусы возможно её тотальное удаление. Пролонгированные, селективные агонисты дофамина, назначенные в среднетерапевтической дозе, не могут рассматриваться в качестве действенной медикаментозной терапии НОГ.

6. Основную роль в формировании клинической картины у больных НОГ играет различной степени выраженности гипопитуитаризм, который после хирургического лечения у всех больных включает и СТГ-недосгаточность. Назначение препаратов ГР, наряду с традиционной заместительной терапией глюкокортикоидами, тиреоидными и половыми гормонами, позволяет, в первую очередь, улучшить качество жизни больного НОГ и способствовать перераспределению состава тела (уменьшению тканевого жира и увеличению мышечной массы).

Публикации, внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 62 работы (сгр.297), в том числе в центральных рецензируемых БАК Минобразования России медицинских изданиях — 7, в зарубежных журналах — 2, отдельных глав в книгах - 5, методических пособий для врачей — 3. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межотделенческих научных конференциях ЭНЦ РАМН, заседаниях ассоциации эндокринологов г. Москвы (1997, 1999), VI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 1995), III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), 1-ой Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения А .А. Мясникова (Москва, 1999), VI и VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998,1999), Юбилейной Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. АМН СССР ВХ. Баранова «Актуальные вопросы эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2000), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), Российской научно-практической конференции «Заболевания пшоталамо-гипофизарной системы» (Москва, 1999), II Ежегодной Республиканской научно-практической конференции «Патология гипоталамо-гипофизарной системы» (Алматы, 2001), II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», посвященной заместительной терапии гипоталамо-гипофизарной недостаточности (Москва, 2001), I Научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России (Ростов-на-Дону, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. ДЛ. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003), Второй Сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы Красноярского края (Красноярск, 2003), 10-ом Интернациональном конгрессе по эндокринологии (США, 1996), Втором Азиатском и Океаническом конгрессе по андрологии (Индия, 1996), III, IV и VI Европейском конгрессе по эндокринологии (Нидерланды, 1994; Испания 1998; Франция, 2003), 9-ом митинге и рабочем совещании Европейской нейроэндокринологаческой ассоциации (Дания, 1999), 85-ой ежегодной конференции Общества эндокринологов (США, 2003).

Г л я в я I

ВЫВОДЫ:

1. Комплексное предоперационное обследование 446 больных аденомами гипофиза показало, что в нейрохирургической практике среди различных типов наиболее часто встречается (49%) «неактивная» опухоль, которая диагностируется в большинстве случаев (92%) на стадии макроаденомы, распространяющейся в близлежащие структуры мозга и приводящей, в первую очередь, к развитию зрительных нарушений и цефалгическому синдрому по поводу чего проводятся визуализирующие методы исследования головного мозга.

2. По данным гистологического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований установлено, что «неактивная» опухоль гипофиза представляет неоднородную группу, состоящую из двух основных категорий: а) опухолей с малой или высокой функциональной активностью, представленных клетками, имеющими сходство с известного типа клетками аденогипофиза, иммунопозитивными для соответствующих гормонов — «немые» гонадотрофные (13%), «немые» кортикотрофные (6%), «немые» пролакготрофные (5%), «немые» соматотрофные опухоли (1%); б) нефункционирующих опухолей, состоящих из клеток, не имеющих специфических маркеров и сходства с известными аденогапофизарными клетками, иммунонегативных или имеющих фокусную позитивность для гликопротеиновых гормонов (РФСГ, рЛГ, а-субъединицы) — 75% (ноль-клеточные опухоли и онкоцитомы, немые опухоли подтипа III).

3. Поиск новых генов, мутации в которых могут приводить к развитию опухолей гипофиза, продолжает оставаться одним из приоритетных направлений молекулярной эндокринологии. Впервые проведенные в работе исследования опухоль-супрессорного гена Крапелл-подобного фактора 6 (KLF6) и активизирующих точковых мутаций (R24C и R24H) гена циклин-зависимой киназы 4 (CDK4) в 75-и «неактивных» опухолях гипофиза с помощью скринингового прямого секвенирования геномной ДНК и кДНК, а так же реакции рестрикции геномной ДНК 24 кодона гена CDK4 не выявили известных мутаций, что позволяет говорить об отсутствии ведущей роли этих генов в патогенезе «неактивной» опухоли гипофиза. Изменения в ДНК гена KLF6, обнаруженные у 10.2% больных, обусловлены его полиморфизмом (изменения подтверждены при секвенировании геномной ДНК из лимфоцитов крови больных).

4. Клиническая картина не зависит от морфофункционального типа «неактивной» опухоли и складывается из симптомов наличия объемного процесса в хиазмально-селлярной области: нейроофтальмологической (88%), неврологической симптоматики (60%) и межуточно-гипофизарной недостаточности (62%). У 48-75% больных «неактивной» опухолью с супраселлярным ростом выявляется умеренная гиперпролактинемия (до 2000 Мед/л), этих группах, вероятнее всего, указывают на различную биологическую природу заболевания у женщин, больных «неактивной» микро- и макроаденомой гипофиза.

8. Транссфеноидальная аденомэктомия является эффективным методом лечения больных «неактивной» опухолью гипофиза, позволяющим радикально удалить опухоль в случаях отсутствия распространения её в кавернозные синусы (60%), приводящим в 815% случаев к улучшению зрительных функций, в 18% — к восстановлению нарушенных гипофизарных функций. Однако, после операции отмечается высокий риск возникновения гипопитуитаризма (увеличение на 20%) и его утяжеление за счет пангипоптуитаризма и появления недостаточности антидиуретического гормона, а так же гиперпролакгинемии у больных, ранее её не имевших (50%). Клинические признаки рецидива заболевания «неактивной» опухоли гипофиза наблюдаются в среднем через 7 лет у 49% больных, имевших до оперативного лечения большие или гигантские размеры опухоли, наиболее склонна к рецидивированию ноль-клеточная опухоль (58%).

9. Анализ влияния селективного пролонгированного неэрголинового агониста дофамина (хвинаголида) на объем «неактивной» опухоли, ввиду выявления Д2-рецепторов в большинстве опухолей этого типа, указывает на потенциальную возможность использования агонистов дофамина новой генерации в качестве лечебного средства у больных с «неактивной» опухолью: терапия приводит к уменьшению объема опухоли (более чем на 25%) у 1Л больных, исчезновению головных болей - у 60%, восстановлению менструального цикла при олиго-аменорее в сочетании с умеренной гиперпролактиемией -у 70% пациенток репродуктивного возраста.

10. Заместительная терапия гормоном роста больных с приобретенной во взрослом возрасте СТГ-недостаточностью в результате наличия опухоли хиазмально-селлярной области, приводит к перераспределению состава тела (уменьшению количества жира и увеличению тощей массы тела), достоверному увеличению массы левого желудочка сердца, снижению уровня триглицеридов и улучшению качества жизни больных, что позволяет включать её наряду с традиционной заместительной терапией препаратами минер ал о- и глюкокортикоддов, тиреоидных и половых гормонов в комплексную реабилитационную программу для больных с «неактивной» опухолью гипофиза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты в возрасте 31-50 лет, имеющие нарушения половых функций (менструальную или сексуальную дисфункцию), головные боли, снижение остроты или ограничение полей зрения составляют группу риска «неактивной» опухоли гипофиза, которой необходимо проведение МР-томографии головного мозга с целью выявления опухоли.

2. Больным с макроаденомой без клинических проявлений акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, тиреотоксикоза на первом этапе дифференциальной диагностики показано определение в крови уровня всех тропных гормонов аденогипофиза (ПРЛ, ФСГ, ЛГ, ТТГ, (Х-субъединицы гликопротеиновых гормонов, СТГ, АКТГ).

3. В случае наличия гаперпролактинемии менее 2000 мЕд/л в сочетании с супраселлярной макроаденомой пациента следует вести с диагнозом «неактивной» опухоли гипофиза, оговаривая в диагнозе функциональный характер гаперпролактинемии и её клинические проявления.

4. У всех больных с «неактивной» макроаденомой гипофиза целесообразно уточнение функционального состояния гипофиза по определению в крови гормонов периферических желез — кортизола, свободного кортизола в суточной моче, свободного тироксина, тестостерона у мужчин, эсградиола у женщин; СТГ в ходе инсулинотолерантного теста (для диагностики приобретенной недостаточности гормона роста). В случаях наличия клинических и биохимических признаков вторичной надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза — назначение соответствующей заместительной терапии препаратами глюкокортикоидов и тиреоидных гормонов.

5. У женщин с «неактивной» опухолью гипофиза молодого и среднего возраста необходимо проведение ультразвукового исследования органов малого таза для диагностики поликистозных яичников, у мужчин — андрологического осмотра для выявления увеличения объема яичек.

6. MP-томографию головного мозга, осмотр нейроофтальмолога после хирургического лечения необходимо проводить ежегодно в течение 7 лет с последующим увеличением интервала наблюдения.

7. Проведение иммуногистохимического исследования удаленной опухолевой ткани целесообразно во всех случаях для уточнения морфофункционального типа «неактивной» опухоли гипофиза.

8. Контроль в крови уровня тройных гормонов гипофиза и а-субъединицы гликопротеииовых гормонов после проведения хирургического лечения необходим только в тех случаях, если до операции их концентрации у больных с «неактивной» опухолью гипофиза были супранормальные или высокие. В остальных случаях необходимо определение только уровня ПРЛ и гормонов периферических эндокринных желез (кортизол, свободный кортизол в суточной моче, свободный тироксин, тестостерон или эсградиол).

9. Показанием для хирургического лечения являются микро- и мезоаденомы у лиц молодого и среднего возраста, сопровождающиеся гипошпуитаризмом, опухоли, приводящие к зрительным нарушениям или компрессии хиазмы зрительных нервов, мезоаденомы, имеющие тенденцию к латероселлярному распространению в кавернозные синусы. В остальных случаях необходимо наблюдение больных с ежегодным проведением МРТ-исследования и периметрией.

10. При отсутствии абсолютных показаний к хирургическому лечению больным с «неактивной» опухолью гипофиза ex juvantibus может быть назначена медикаментозная терапия препаратами селективных пролонгированных агонистов дофамина в среднетерапевтической дозе (без ориентирования на уровень ПРЛ в крови) на период минимум 6 месяцев с последующим динамическим исследованием MP-томографии гипофиза.

11. У больных с «неактивной» опухолью гипофиза и пашипошпуитаризмом кроме традиционной заместительной терапии препаратами глюкокортикоидов, тиреоидных и половых гормонов, при наличии С П -недостаточности показано назначение препаратов гормона роста. Терапевтическая доза гормона роста устанавливается индивидуально на основании соответствия концентрации ИРФ-I в сыворотке крови физиологическим значениям для возраста и пола больного. Средняя терапевтическая доза гормона роста у больных с приобретенной СТГН во взрослом возрасте составляет 6 мкг/кг/ сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические, морфологические и гормональные особенности «неактивных» аденом гипофиза. «Хирургия эндокринных желез». Материалы 4-го (VI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Санкт-Петербург, 1995, с. 28-33. (соавт. Е.И. Марова, Н.П. Гончаров, CJO. Касумова, БЛ. Кадашев, АД. Добрачева)

2. Пролактотропная функция гипофиза у больных с "неактивной" аденомой гипофиза. Проблемы эндокринологии, Том 42, №4, 1996, стр. 19-22. (соавт. Е.И. Марова, Н.П. Гончаров, С.Ю. Касумова, БД. Кадашев)

3. Соматотропная недостаточность у взрослых больных с пангипопитуитаризмом. Тезисы III Всероссийского съезда эндокринологов, Москва, 1996, стр. 181. (соавт. В.П. Владимирова, ЕЛ. Марова)

4. «Неактивные» аденомы гипофиза (НАГ): клинико-морфологические особенности, гипоталамо-гипофизарные взаимоотношения. Тезисы III Всероссийского съезда эндокринологов, Москва, 1996, стр. 180. (соавт. Е.И. Марова, Н.П. Гончаров, CJO. Касумова, БД. Кадашев)

5. Содержание в крови биологически активного и иммунореактивного лютеинизиругощего гормона при введении гонадолиберина у больных с аденомой гипофиза. Проблемы эндокринологии, Том 43, №1,1997, стр. 19-22. (соавт. HJI. Гончаров, АД. Добрачева, И.С. Яровая, Н.Б. Акопова)

6. Половая система и гонадотропная функция гипофиза у больных с «неактивной» аденомой гипофиза. Проблемы эндокринологии, Том 43, №4, 1997, стр. 13-18. (соавт. ЕЛ. Марова, Н Л. Гончаров, АД. Добрачева, БД. Кадашев, С.Ю. Касумова)

7. Клинические и морфологические особенности «неактивных» аденом гипофиза: ретроспективный анализ 95 случаев. Проблемы эндокринологии, Том 43, №6, 1997, стр. 26-30. (соавт. CJO. Касумова, БД. Кадашев, ЕЛ. Марова)

8. Нарушение показателей липидпого спектра у взрослых пациентов с приобретенной недостаточностью соматотропного гормона и гипошпуитаризмом. Материалы 1 Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения АД. Мясникова, Москва 8-9 июня, 1999, стр. 80. (соавт. ВЛ. Владимирова, ЕЛ. Марова)

9. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томо1рафии при гиперпролактинемии у женщин репродуктивного возраста. Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», Москва, 1999, стр. 263-264. (соавт. А.В. Воронцов, Л.К. Дзеранова, Е.И. Марова)

10. Эффективность каберголина в лечении гипериролактинемии. VI-Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 1999, сгр 230. (соавт. AJC. Дзеранова, ЕЛ. Марова)

11. Современные аспекты патогенеза опухолей гипофиза. Нейроэндокринология: клинические очерки, Ярославль, «ДИА-пресс», 1999, глава 1, стр. 7-39. (соавт. Е.И. Марова)

12. «Неактивные» аденомы гипофиза. Нейроэндокринология: клинические очерки, Ярославль, «ДИА-пресс», 1999, глава 8, сгр. 276-307.

13. Диагностика и лечение гипопитуитаризма. Нейроэндокринология: клинические очерки, Ярославль, «ДИА-пресс», 1999, глава 11, сгр. 353-379.

14. Несахарный диабет. Нейроэндокринология: клинические очерки, Ярославль, <ДИА-пресо, 1999, глава 13, стр. 402-422. (соавт. A JC. Дзеранова)

15. Гиперпролактинемия у женщин и мужчин. Пособие для врачей», Москва, Pharmacia&l^pjon, 2000. (соавт. ЕМ. Марова, Д.К. Дзеранова), 51с.

16. Надпочечниковая недостаточность (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Методические пособие для врачей, Москва, 2000. (соавт. ИМ. Дедов, Е.И. Марова), 56 с.

17. Гормонально-неактивные опухоли гипофиза / Руководство по внутренним болезням «Болезни органов эндокринной системы» под ред. акад. И.И. Дедова, Москва, «Медицина», 2000 , стр. 120-129.

18. Пангипопитуитаризм /Руководство по внутренним болезням «Болезни органов эндокринной системы» под ред. акад. И.И. Дедова, Москва, «Медицина», 2000, сгр. 129-137.

19. Рецидив заболевания и состояние больных в отдаленном послеоперационном периоде при «неактивных» аденомах гипофиза / Проблемы эндокринологии, №1, 2001, стр. 16-19. (соавт. БД. Кадашев, CJO. Касумова, Е.И. Марова)

20. Гормонально неактивные опухоли гипофиза: морфофункциональные и клинические особенности, диагностика, лечение / Актуальные вопросы эндокринологии, Санкт-Петербург, 2000, сгр.213-214.

21. Минеральная плотность кости (МПК) при синдроме гиперпролактинемии / Третий Российский симпозиум по остеопорозу, Санкт-Петербург, 2000, сгр. 114-115 (соавт. АЯ. Рожинская, Е.И. Марова, Л JC. Дзеранова, Н.И. Сазонова, Т.О. Чернова, ИЛ. Иловайская)

22. Приобретенная недостаточность гормона роста у взрослых. Методическое пособие для врачей, Москва, 2001. (соавт. И.И. Дедов, Е.И. Марова), 52 с.

23. Селективные агонисты Д2-рецепторов в лечении больных с гормонально-неактивными опухолями гипофиза (ГНОГ)»/ Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, стр. 438.

24. Диагностика опухолей гипофиза, секретирующих гликопротеиновые гормоны (ОГСГТ)/ Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, стр. 439 (соавт. HJI. Гончаров, АД. Добрачева, ЕЛ. Марова, БА.Кадашев)

25. Эффективность заместительной терапии гормоном роста у больных с приобретенной во взрослом возрасте недостаточностью соматотропного гормона (СПГ) / Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, стр. 440 (соавт. ЕЛ. Марова)

26. Эффективность каберголина в лечении гиперпролакгинемии опухолевого генеза / Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, стр. 438 (соавт. AJC. Дзеранова, Е.И. Марова, НХ. Мокрышева)

27. Опухоли гипофиза: современная классификация и возможности медикаментозной терапии/Актуальные проблемы современной эндокринологии, Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, стр. 454 (соавт. Е.И. Марова)

28. Дигностика и лечение несахарного диабета /Consilium Medicum, Том 3, N11, 2001 г., стр. 511-516.

29. Гиперпролактинемия: причины, клиника, диагностика и лечение/Gonsilium Medicum, Том 3, N11,2001 г., стр. 516-524.

30. Приобретенная недостаточность гормона роста у взрослых/ Заместительная терапия гипотатамо-пшофизариой недостаточности (материалы II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии»), Москва, 2001. Стр. 52-60.

31. Гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин. / Заместительная терапия гипотатамо-гипофизарной недостаточности (материалы II Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии»), Москва, 2001. Стр. 73-84.

32. Клинически «неактивные» опухоли гипофиза: клинико-морфофункциональные особенности, диагностика, лечение /Клиническая нейроэндокринология, заболевания гипоталамо-гипфизарной системы, Москва, 2001. Стр. 37-45.

33. Редкое сочетание краниофарингиомы с клинически гормонально-неактивной аденомой гипофиза (случай из практики)/Нейрохирургая, N.1, 2002, стр. 42-45 (соавт. А.Н. Шкарубо, ИЛ. Пронин)

34. Причины, диагностика и лечение вторичного гипогонадизма у мужчин/ Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», №3,2002, стр. 126-127.

35. Гиперпролактинемия у мужчин: трудности диагностики и современные возможности медикаментозной терапии. / Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия», №3,2002, стр. 128.

36. Острая надпочечниковая недостаточность, №7,2002, стр. 35-39 (соавт. Е.И. Марова)

37. Диагностика и лечение нейроэндокринных заболеваний (учебное пособие системы послевузовского образования), Москва, Издательское товарищество «Адаманть», 2003 (коллектив авторов).

38. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза опухолей гипофиза / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 41-55 (соавт. ИЛ. Дедов).

39. Пролактиномы у мужчин: диагностика и возможности медикаментозной терапии/ Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 89-94 (соавт. Е.И. Марова).

40. Сандостатин ЛАР в лечении опухолей гипофиза / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 157-166.

41. Результаты хирургического лечения больных «неактивной» опухолью гипофиза. / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 254-255 (соавт. БА. Кадашев, АЛ. Астафьева, ЕЛ. Марова, ИЛ. Дедов).

42. Различные опухоли гипофиза в хирургической практике за последние пять лет / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 235-236 (соавт. ЕЛ. Марова, ИЛ. Дедов, А.Б. Гроссман, М. Корбонитс)

43. Гормоны, факторы пролиферации и ангиогенеза в «неактивных» опухолях гипофиза и пролакгиномах / Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 202-205 (соавт. Л.И. Астафьева, Е.И. Марова, Б А. Кад ашев, A J". Коршунов)

44. Концентрация ядерных рецепторов к эстрадиолу в опухолях гипофиза и краниофарингиомах / Материалы III Всероссийской научио-пракгической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии», Москва, 2003, стр. 236 (соавт. ОЛ. Яцишина, Л.И. Астафьева, В Л. Бабичев, ТА. Кузнецова, ЕЛ. Марова, Б А. Кадашев)

45. Магнитно-резонансная томография в диагностике несахарного диабета/ Проблемы эндокринологии, №16 2003, сгрЗ-7 (соавт. ИЛ. Дедов, А.В. Воронцов, ЕЛ. Марова)

46. Hyperprolactinemia on the patients with nonfunctioning pituitary adenomas. Neuroendocrinology VI international prolactin congress Paris -cite des sciences la villette. Abstracts, 1993, F 9, p. 31. (соавт. E. Marova, S. Kasumova, N. Goncharov, B. Kadashev)

47. Clinically nonfunctioning pituitary adenomas (CNFPA): relation to levels of pituitary hormones in vivo and its responses the TRH-, GnRH-, parlodel tests. Europen J. Enocrinology. -1994. - VoL 130. - SuppL 2. - P. 146. (соавт. E. Marova, N. Goncharov, B. Kadashev)

48. Post-operative recurrences of clinically non-functioning pituitary adenomas: electron microscopy findings. Abstracts, 8th Balkan congress of Endocrinology, Bursa, Turfeiye, 1995, p.44. (соавт. E. Marova, S. Kasumova, B. Kadashev)

49. Nonfunctioning pituitary adenomas (NFPA): clinical and morphological particularities and hypothalamic-hypophysal relationships. Abstracts 10th International Congress of Endocrinology, 1996, p.241. (соавт. E. Marova, N. Goncharov, S. Kasumova, B. Kadashev)

50. «Nonfunctioning» pituitary adenomas (NFPA) in men can give rise to sexual dysfunction. Asian Journal of Andrology, 1996, Supplement, PO-99. (соавт. EJJHarova, NP. Goncharov)

51. Autoantibodies to adenohypophysis cell surface antigens in patients with pituitary and non-pituitary disorders. Abstracts 10th International Congress of Endocrinology, 1996, p.248. (соавт. Pankov, Y. Keda, I. Krjucova et al)

52. Gonadal system and gonadotropic function of pituitary in patients with "nonfunctioning" pituitary adenomas/ Abstracts European congress of endocrinology, Sevilla, 1998, Pl-91. (соавт. E. Marova, N. Goncharov, B. Kadashev)

53. Post-operative recurrences of clinically non-functioning pituitary adenomas: electron microscopy findings. 9th Meeting and workshops of the European neuroendocrine association, September 3-7,1999, p.92. (соавт. E. Marova, S. Kasumova, B. Kadashev)

54. The treatment efficacy of hyperprolactinemia using cabergoline. 9th Meeting and workshops of the European neuroendocrine association, September 3-7,1999, p.91. (соавт. L.K. Dzeranova, ЕЛ. Marova)

55. No activating point mutation in Cyclin-Dependent Kinase 4 (CDK4) in pituitary adenomas, insulinomas and Leydig cell tumours. Abstracts of 193rd Meeting of SFE, 2002 (соавт. Bibi R, Diaz-Cano SJ, Gueorguiev M, Kola B, Bressac-de Paillerets B, Walker GJ, Grossman AB, Korbonits M)

56. CDK4 (cyclin dependent kinase 4) hot-spot mutations are not present in human endocrine tumors. Proc of the 85th Annual Meet of the Endocrine Soc. 2003 (соавт. Bibi R, Diaz-Cano SJ,

Gueorguiev M, Kola В, Brcssac-de Paillerets В, Walker GJ, Dedov II, Grossman AB, Korbonits Ц

57. No activating point mutations are seen in the regulatory region of cyclin-dependent kinase 4 (CDK4) in pituitary adenomas, insulinomas or Leydig cell tumours. 6th European Congress of Endocrinology, Lyon, France, 2003, P-0618. (соавт. Bibi R, Diaz-Cano SJ, Gueorguiev M, Kola B, Bressac-de Paillerets B, Walker GJ, Dedov II, Grossman AB, Korbonits M)

58. A mutational analysis of the KrappeHike transcription factor 6 (KLF6) gene in sporadic pituitary tumors. Proc of the 85th Annual Meet of the Endocrine Soc., 2003 (соавт. Gueorguiev M, Lane T, Dedov II, Grossman AB, Korbonits Jvfy

59. The Kruppel-like transcription factor 6 gene in sporadic pituitary tumours. Endocrine-Related Cancer, 2003, VoLlO, p.397-402 (соавт. Gueorguiev M, Dedov II, Grossman AB, Korbonits M)

60. Activating point mutations in cyclin-dependent kinase 4 are not seen in sporadic pituitary adenomas, insulinomas or Leydig cell tumours. Journal of Endocrinology, 2003, 178, pJ01-310 (соавт. Bibi R, Diaz-Gano SJ, Gueorguiev M, Kola B, Bressac-de Paillerets B, Walker GJ, Devov II, Grossman AB, Korbonits Jvfy

61. Immunohistochemical study non-functioning pituitary tumors. 6th European Congress of Endocrinology, Lyon, France, 2003, P-0103. (соавт. LJ. Astafieva, EJ. Marova, BA Kadashev, AG. Korshunov, MA Shifrin)

62. Immunohistochemical study macroadenomas of pituitary with hyperprolactinemia. 6th European Congress of Endocrinology, Lyon, France, 2003, P-0104. (соавт. LJ. Astafieva, E J. Marova, В A Kadashev, AG. Korshunov, MA Shifrin)