Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинические и морфофункциональные особенности "неактивных" аденом гипофиза

На правах рукописи

Астафьева Людмила Игоревна

Клинические и морфофункциональные особенности «неактивных» аденом гипофиза.

14.00.03-Эндокринология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН, профессор И.И. Дедов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Марова Евгения Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Романцова Татьяна Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Бабичев Василий Николаевич

Ведущая организация:

Московский Медико-Стоматологический Университет МЗ РФ

Защита состоится «30 » апреля 2004 года в 14 часов на заседании Диссертационного Ученого Совета Д.001.013.01 ГУ Эндокринологический Научный Центр РАМН (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН Автореферат разослан « » 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

В.Я.Игнатков

Список сокращений, используемых в работе.

АКТГ - адренокортикотропный гормон AT - антитела

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

ИМ - индекс мечения

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МРТ - магнито-резонансная томография

НАГ - «неактивная» аденома гипофиза

ПРЛ - пролактин

СТГ - соматотропный гормон

св. Т4 - свободный тироксин

Т - тестостерон

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Э2 - эстрадиол

ER - рецепторы к эстрогенам

VEGF -фактор роста эндотелия сосудов

Актуальность

По данным B.Arafah (2000 г.) «неактивные» аденомы гипофиза (НАГ) составляют около 35% от всех гипофизарных аденом. Термин «НАГ» объединяет морфологически разные типы опухолей, для которых характерно отсутствие клинических симптомов избыточной секреции тропных гормонов гипофиза. Однако, иммуногистохимические исследования, а также изучение опухолевой ткани in vitro показывают, что около 85% НАГ обладают способностью продуцировать гормоны, главным образом гонадотропины.

Для НАГ типична поздняя диагностика в связи со стертостью клинической картины, трудность полного удаления из-за достижения опухолью, как правило, значительных размеров и отсутствие маркеров, позволяющих оценивать их пролиферативную активность и прогнозировать возникновение рецидивов.

Более чем у 50% больных с НАГ выявляется умеренная гиперпролактинемия. В этих случаях сегодняшний уровень развития дооперационной диагностики не позволяет провести разграничение между истинной пролактинсекректирующей аденомой с умеренной гиперпродукцией пролактина и НАГ с сопутствующей гиперпролактинемией, вследствие чего возникают трудности в выборе тактики лечения - хирургического или медикаментозного, что является одной из актуальных проблем для клиницистов.

НАГ в большинстве случаев диагностируют на стадии макроаденом с выраженным инвазивным ростом. В работах Т. Iuchi (1999 г.) и Н. Turner (2001 г.) указывается на роль Ki-67, как маркера агрессивного роста пшофизарных аденом; фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), участвующего в ангиогенезе и опухолевой инвазии. К факторам, влияющим на прогрессию гипофизарных аденом также относят половые стероиды, в частности эстрогены, которые являются регуляторами секреции пролактина и гонадотропинов. Выявление среди НАГ опухолей с «агрессивными» характеристиками, отражающими наиболее высокую способность к инфильтративному росту может стать основой для оптимизации схемы лечения больных с такими аденомами, в частности для уточнения показаний к проведению послеоперационного облучения.

Целью исследования явилось изучение морфологических особенностей «неактивных» аденом гипофиза, их взаимосвязей с клиническими проявлениями и выявление факторов, определяющих инфильтративный характер роста.

Задачи исследования:

1) Изумить анамнестические данные, клинические особенности, результаты гормонального исследования крови и фармакодинамических проб, рентгенологические и интраоперационные данные при НАГ и провести их сравнительный анализ с пролактиномами.

2) Провести морфологический и иммуногистохимический анализ опухолей, полученных при хирургической аденомэктомии.

3) На основании сравнения клинико-морфологических данных ретроспективно уточнить возможность дооперационного дифференциального диагноза между НАГ с сопутствующей гиперпролактинемией и пролактиномами с умеренной гиперпродукцией пролактина.

4) Изучить митотическую активность, степень экспрессии Ю-67 и VEGF и их зависимость от морфологической структуры НАГ для выявления среди них опухолей, характеризующихся наиболее высокой способностью к инфильтративному росту.

5) Определить концентрацию ядерных эстрогенных и андрогенных рецепторов в НАГ с различными морфологическими характеристиками.

Научная новизна работы.

Описаны клинические, морфологические, иммуногистохимические характеристики НАГ, протекающих с нормальной и повышенной концентрацией пролактина в крови и проведен их сравнительный анализ с гормонально-активными опухолями (пролактиномами). Получены новые данные о морфологической структуре исследованных опухолей, их взаимосвязи с факторами инфильтративного роста, о роли половых гормонов и их рецепторов в патогенезе НАГ.

Практическая значимость.

Полученные результаты могут быть использованы для наиболее адекватного дифференцированного лечебного подхода при НАГ, протекающих с сопутствующей гиперпролактинемией и пролактиномах с умеренной гиперпродукцией пролактина.

Уточнение морфологического типа НАГ и степени, экспрессии факторов, коррелирующих с инфильтративным характером роста, среди прочих прогностических факторов может иметь значение для выбора тактики лечения в послеоперационном периоде и определения целесообразности последующей лучевой терапии.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на межотделенческой научной конференции ГУ ЭНЦ РАМН 14 ноября 2003 г. Материалы работы были доложены на конференции молодых ученых ЭНЦ РАМН в апреле 2003 г., III Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» в октябре 2003г., представлены на 6-ом Европейском эндокринологическом конгрессе (Лион, Франция) в апреле 2003 г., на 12-ом Европейском нейрохирургическом конгрессе (Лиссабон, Португалия) в сентябре 2003 г. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, представления результатов исследования, их обсуждения, выводов и списка литературы. Работа содержит 23 таблицы, 49 рисунков. Список литературы включает в себя 18 отечественных и 198 зарубежных источников.

Материал и методы.

Обследование больных проводилось на базе 8-го нейроонкологического отделения Научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (зав. -д.м.н. Б.А. Кадашев) и отделения нейроэндокринологии Эндокринологического научного центра РАМН (зав. - проф., д.м.н. Е.И. Марова).

В исследование было включено 78 больных с макроаденомами гипофиза без клиники акромегалии, болезни Иценко-Кушинга и ТТГ -зависимого гипертиреоза. Все наблюдения отобраны «случайным» методом - в группу вошли все больные, оперированные подряд в период с января 2001 г. по июнь 2002 г., и у которых во время операции удалось взять на исследование достаточное количество материала.

В зависимости от концентрации пролактина в периферической крови все они были распределены в 3 группы:

1 группа - 21 наблюдение с нормальной концентрацией пролактина в крови;

2 группа — 29 наблюдений с умеренной гиперпролактинемисй (уровень пролактина крови от 550 до 2000 мЕд/л);

3 группа - 28 наблюдений с уровнем пролактина в крови свыше 2000 мЕд/л, которые априори были расценены как пролактиномы и использованы в качестве группы сравнения.

С целью уточнения возможных причин гиперпролактинемии, сопутствующей НАГ при так называемом «синдроме пересеченной ножки гипофиза», нами была дополнительно изучена группа больных (22 наблюдения), у которых во время нейрохирургической операции была пересечена ножка гипофиза - из них 11 больных с эндо-экстраселлярными НАГ и 11 больных со стебельными краниофарингиомами.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, включающее сбор анамнестических данных, неврологическое обследование, осмотр нейроофтальмолога, нейрорентгенологическое обследование, исследование концентрации тропных гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез в крови. Содержание в сыворотке крови ПРЛ, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, СТГ, Э2, Т, св. Т4, кортизола и свободного кортизола в суточной моче определялось радиоиммунологическим методом.

Лактотропная функция оценивалась по двухкратному определению базального уровня ПРЛ у всех больных и концентрации ПРЛ по результатам пробы с метаклопрамидом у 10 больных. Критерием умеренной гиперпролактинемии было повышение базального уровня ПРЛ в крови более 550 мЕд/л и менее 2000 мЕд/л.

Гонадотропная функция оценивалась по определению базальных сывороточных концентраций ФСГ (норма - 3,5-9,7 мЕд/л), ЛГ (норма -1,67-8,9 мЕд/л), Т у мужчин (норма -8,2-34,6 нмоль/л) и Э2 у женщин (норма - 92-367 пмоль/л).

Тиреотропная функция - по определению базальных концентраций ТТГ (норма - 0,254,0 мЕд/л), св. Т4 (норма - 9,0 -23,2 пмоль/л).

Кортикотропная функция - по определению кортизола в крови (норма - 250-650 нмоль/л) у всех больных, а также свободного кортизола в суточной моче (норма - 120-400 нмоль/л) у 10 больных.

Исследования гормонов крови и определение гормонов в суточной моче выполнены в гормональных лабораториях ГУ ЭНЦ РАМН (руководитель - проф., д.м.н. Н.П. Гончаров) и НИИ НХ РАМН (руководитель - к.м.н. В.Д.Тенедиева).

Всем больным было проведено хирургическое удаление аденом гипофиза в НИИ НХ РАМН: 24 больных оперированы транскраниальным, а 48 больных -транссфеноидальным доступом. В 6 случаях при гигантских аденомах гипофиза были проведены двухэтапные операции с поочередным применением транскраниального и транссфеноидального хирургических доступов к различным отделам опухоли.

Морфологический анализ операционного материала включал гистологический и иммуногистохимический методы исследования.

Для оценки степени митотической активности использовалась 4-х стадийная классификация аденом гипофиза, разработанная в НИИ НХ РАМН и основанная на определении количества митозов в 10 полях зрения при увеличении х 400.

Отсутствие митозов расценивалось как признак «доброкачественной» аденомы (1 степень); наличие 1-2 митозов - «условно доброкачественной» (2 степень); а наличие 3 и более митозов - «условно злокачественной» (3 степень). 4 степень соответствует злокачественной опухоли (аденокарциноме гипофиза).

Иммуногистохимический метод исследования опухолевой ткани с антителами к ПРЛ, АКТГ, СТГ, ЛГ, ФСГ, Ю-67, VEGF, р27 был применен в 60 случаях.

При наличии иммунопозитивного окрашивания с антителами к тропным гормонам гипофиза степень окрашивания оценивалась полуколичественным методом: 0 - нет окрашенных клеток; I ст. - окрашено до 10% клеток; II ст. - окрашено более 10 %, но менее 50% клеток; III ст. - окрашено более 50% клеток.

Степень экспрессии VEGF оценивалась по наличию или отсутствию иммунопозитивного окрашивания (+ или - соответственно).

Индексы мечения (ИМ) Ю-67, p27 рассчитывались как процентное соотношение числа позитивно окрашенных ядер к общему числу ядер. Подсчеты проводились в 20 случайно выбранных полях зрения при увеличении х400.

Морфологические исследования проведены в отделении патоморфологаи НИИ НХ РАМН (зав. - проф., д.м.н. А.Г.Коршунов).

У 44 больных биохимическим методом было выполнено определение ядерных рецепторов к эстрадиолу и тестостерону в опухолевой ткани в лаборатории физиологии эндокринной системы ГУ ЭНЦ РАМН (зав. - проф., д.м.н. В.Н. Бабичев).

Методы статистической обработки.

Статистическая обработка результатов проведена в медико-математическом отделе НИИ НХ РАМН (зав. - к. ф-м. наук М.А. Шифрин) с использованием методов непараметрической статистики с помощью пакета программ Statistica 5.5.

Результаты собственных исследовании и их обсуждение.

1. Клиническая характеристика «неактивных» аденом гипофиза с нормальной и умеренно повышенной концентрацией пролактина.

Нами были проанализированы основные клинические проявления у больных с «неактивными» аденомами гипофиза в сочетании с нормальной и умеренно повышенной концентрацией пролактина.

В группе пациентов с НАГ с нормальной концентрацией было 11 мужчин в возрасте от 27 до 57 лет (медиана 48) и 10 женщин в возрасте от 24 до 67 лет (медиана 50). В клинической картине у больных этой группы доминировали симптомы объемного поражения образований хиазмально-селлярной области в виде нарушения зрения (90%), гипопитуитаризма (81%), головной боли (24%). При этом пангипопитуитаризм диагностирован у 2-х (10 %) больных, снижение гипофизарной функции в виде вторичного гипотиреоза и гипогонадизма у 3(14%), изолированный гипогонадизм у 12 (57%). Синдром лактореи-аменореи выявлен у 2 (20%) женщин.

В группе пациентов с НАГ с умеренной пшерпролактинемией было 17 мужчин в возрасте от 20 до 65 лет (медиана 46) и 12 женщин в возрасте от 31 до 59 лет (медиана 46,5). В клинической картине у больных с этими опухолями также преобладали симптомы объемного поражения образований хиазмально-селлярной области в виде нарушения зрения (93%), гипопитуитаризма (72%), головной боли (41%). При этом межуточно-гипофизарная недостаточность диагностирована у 1-го (3 %) больного, пангипопитуитаризм - у 6 (21 %), снижение гипофизарной функции в виде вторичного гипотиреоза и гипогонадизма у 5 (17%), изолированный гипогонадизм у 9 (31%). Синдром лактореи-аменореи выявлен у 3 (25%) женщин.

При оценке полученных клинических данных мы не выявили различий между этими двумя группами - как у больных с нормальной концентрацией ПРЛ в крови, так и у больных с умеренной гиперпролактинемией приблизительно в равной степени превалировали симптомы объемного поражения образований хиазмально-селлярной области в виде нарушения зрения, гипопитуитаризма, головной боли.

2. Морфологическая характеристика «неактивных» аденом гипофиза.

При оценке результатов ИГХ исследования к позитивным аденомам мы отнесли опухоли только с выраженной и умеренной интенсивностью реакции с AT к исследуемым гормонам (II и III степени). Аденомы со слабой положительной реакцией к одному или более гормону были отнесены в группу гормон-негативных аденом. При таком подходе были

получены следующие результаты: НАГ, сопровождающиеся нормальной и умеренно повышенной концентрацией ПРЛ в 66% случаев были представлены гормон-продуцирующими опухолями - в большинстве случаев (47%) немыми гонадотрофными, в 11% кортикотрофными, и наиболее редко - в 8% плюригормональными опухолями. В 34% случаев выявлены гормон-негативные опухоли (рис.1).

Если среди НАГ, протекающих с нормальной концентрацией ПРЛ не было отмечено ПРЛ-позитивных опухолей, то среди макроаденом с умеренной гиперпролактинемией в 6 (25%) случаев выявлены ПРЛ-позитивные опухоли, которые были отнесены нами к пролактиномам (рис.2).

Рис. 2. Частота встречаемости ПРЛ-позитивных опухолей у больных с различной концентрацией ПРЛ в крови.

6&-550 550-2000 >2000

Концентрация ПРЛ а крови,мЕд/л

В группе пациентов с пролактинсекретирующими аденомами с умеренной гиперпролактинемией было 5 мужчин и 1 женщина в возрасте 20-46 лет (медиана 37). Средняя продолжительность заболевания составила 1,6 года Симптомы гипогонадизма были выявлены у 4-х больных в виде: нарушения менструального цикла по типу олиго-опсоменореи у женщины; снижение либидо, потенции у 3-х мужчин. У 2 мужчин половая функция была сохранной.

Было выявлено, что уровень ПРЛ статистически достоверно был выше у этих больных (медиана 1054 мЕд/л) в сравнении, с уровнем пролактина у больных с немыми гонадотрофными (медиана 410 мЕд/л), гормон-негативными (медиана 663 мЕд/л) немыми кортикотрофными (медиана 550 мЕд/л) и плюригормональными аденомами гипофиза (медиана 233 мЕд/л). Достоверность этих различий была проверена по U-критершо Манна-Уитни (р<0,05).

Таким образом, ПРЛ-позитивные аденомы гипофиза с умеренной гиперпролактинемией являются истинными пролактинсекретирующими аденомами гипофиза с низкой продукцией пролактина. Мы не выявили клинических критериев патогномоничных только для НАГ с сопутствующей гиперпролактинемией и пролактинсекретирующих опухолей с умеренной продукцией пролактина

При попытке найти лабораторные дифференциально-диагностические критерии для пролактинсекретирующих аденом гипофиза мы использовали фармакодинамическую пробу с метаклопрамидом - рецепторным антагонистом дофамина. В нашем исследовании у пациентов с НАГ и пациентов с пролактинсекретирующими аденомами в сочетании с умеренной гиперпролактинемией реакция уровня ПРЛ в ходе пробы была снижена или отсутствовала и не отличалась в этих группах опухолей. Таким образом, проведение фармакодинамической пробы с метаклопрамидом для дифференциальной диагностики этих опухолей неинформативно.

По данным ИГХ исследования аденомы, расцененные в дооперационном периоде по клиническим и гормональным (уровень ПРЛ в крови) критериям - как пролактиномы, в большинстве случаев (84%) были истинными пролактинсекретирующими опухолями. В 16% случаев встретились ПРЛ-негативные аденомы гипофиза - псевдопролактиномы (рис.3).

Рис. 3. Различные морфологические типы макроаденом гипофиза, сопровождающихся; гиперпролактииемией более 2000 мЕд/л,. по данным ИГХ исследования.

ЛПФСГ-позитивные

3. Результаты исследования гипофизарных функций у больных с «пересеченной»

ножкой гипофиза.

В литературе гиперлролактинемию, вызванную компрессией ножки гипофиза растущей опухолью, трактуют как «синдром пересеченной ножки гипофиза». Этим, в частности, объясняют появление сопутствующей гиперпролактинемии при НАГ и других опухолях хиазмально-селлярной области, не продуцирующих пролактин. Для уточнения этой концепции намибыла изучены две группы пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области, у которых во время операции хирургом была пересечена ножка гипофиза.

1 группу составили 11 пациентов с эндосупраселлярными НАГ. Эти опухоли только сдавливали ножку гипофиза, которая затем была пересечена для того, чтобы осуществить радикальную резекцию супраселлярной части капсулы аденомы. Гипофиз у этих больных был анатомически изменен до и после операции.

2 группу составили 11 пациентов со стебельными супраселлярными краниофарингиомами. Эти опухоли практически полностью разрушали ножку гипофиза, который был окончательно пересечен во время операции. Гипофиз у этих больных до и после операции оставался анатомически сохранным.

Пересечение ножки гипофиза во время нейрохирургической операции приводило к появлению или усугублению симптомов пангипопитуитаризма у всех и несахарного диабета у 90 % больных обеих групп. Концентрация пролактина была в пределах нормы в течение 3-х летнего периода наблюдения у 90% больных. Таким образом, механизм отсутствия нарушения секреции ПРЛ при пересечении ножки гипофиза неясен и требует дальнейшего изучения.

4. Инфильтративный и неинфильтратнвный характер роста аденом гипофиза.

На основании интраоперационных данных и результатов рентгенологических методов исследования мы оценили характер роста исследуемых аденом гипофиза. В качестве критерия инфильтративно-растущих опухолей мы взяли инвазию аденом в структуры основания черепа, включая кавернозный синус.

По этому признаку к неинфильтративно-растущим были отнесены эндоселлярные и эндо-супраселлярные макроаденомы не инвазирующие основание черепа. При анализе характера роста в группах НАГ и пролактином не было получено статистических различий (р=0,3). Так инфильтративно-растущие опухоли встретились среди НАГ и пролактином соответственно в 42% и 55% случаев. Однако, были выявлены отличия в характере роста различных морфологических типов НАГ. В частности, среди гонадотрофных аденом инфильтративный характер роста отмечен в 28%, тогда как среди гормон-негативных в 62% случаев.

5. Митотическая активность аденом гипофиза.

Одним из известных факторов, которые могут определять активный характер роста опухолей, является митотическая активность опухоли. Среди НАГ в большинстве случаев - в 30 (79%) встретились наиболее «доброкачественные» аденомы с отсутствием митозов (1 степень). Опухоли 2-ой степени отмечены в 7 наблюдениях (18%) и только в 1 случае (3 %) обнаружена аденома 3-ой степени. Кроме того, в нашей работе мы описали редкий случай опухоли гипофиза с 4-ой степенью митотической активности (аденокарцинома с множественными интракраниальными метастазами).

При сравнительном анализе митотической активности в опухолях различных морфологических типов выявлено следующее: самой низкой митотической активностью обладают ЛГ/ФСГ-позитивные аденомы - только в 1 (5%) случаев среди них встретились опухоли с митозами. Наиболее высокой - ПРЛ-позитивные, которые в 15 (68%) случаях были представлены такими опухолями (р=0,007).

Мы не включали в статистический анализ группы немых кортикотрофных и плюригормональных аденом вследствие малого количества наблюдений (4 и 3 случая соответственно).

6. Результаты определения индекса мечения Ю-67 (ИМ Ю-67).

Для определения характера опухолевого роста был использован Ю-67. Известно, что выраженная экспрессия Ю-67 предполагает высокий пролиферативный потенциал опухоли и является наиболее достоверным показателем клеточной пролиферации в опухолях гипофиза. ИМ Ю-67 в исследуемых аденомах составил 0,2-12% (медиана 5%). При статистическом анализе исследуемые опухоли были разделены на две группы с высоким значением ИМ Ю-67 (ИМ Ю-67 > или =5%) и низким (ИМ Ю-67<5%).

Самая большая встречаемость опухолей с высоким ИМ Ю-67 выявлена среди ПРЛ-позитивиых аденом (82%), тогда как среди ЛГ/ФСГ-позитивных получена обратная картина -такие опухоли встретились только в 11% случаев (р=0,001)

7. Результаты определения васкулярного эндотелиального ростового фактора (VEGF).

Для прогрессии опухоли необходимо новообразование сосудов (ангиогенез), способствующее ее дальнейшему росту. Для оценки ангиогенного потенциала использовалось определение фактора роста эндотелия сосудов (VEGF).

ИГХ экспрессия VEGF была выявлена в 13 (59%) случаев ПРЛ-позитивных аденом гипофиза и отличалась от ЛГ/ФСГ-позитивных, где экспрессия VEGF отмечена только в одном случае (5%). Это различие высоко достоверно: р=0,0З (рис.5).

Рис. 6. Распределение различных морфологических типов аденом гипофиза по

Возможно, что отсутствие выраженной васкуляризации в аденомах секретирующих гонадотропины обуславливает наиболее медленный характер роста этих опухолей и является одной из причин отсутствия повышенного уровня гонадотропинов в крови у большинства больных.

В настоящей работе мы выявили достоверные степени прямой зависимости между ИМ Ю-67 (как индикатора пролиферативной активности опухолевых клеток) и степенью ангиогенного роста, оцененной по экспрессии VEGF. Таким образом, высокая пролиферативная активность аденом предполагает высокую ангиогенную активность.

8. Результаты определения р27.

Ингибитор циклин-зависимой киназы р27 играет важную роль в регуляции прогрессии клеточного цикла. Низкая экспрессия белка р27 обнаружена в различных новообразованиях человека, причем выявлена обратная зависимость между экспрессией р27 и стадией опухолевого роста. Предполагают, что р27 может играть роль в патогенезе гипофизарных аденом.

ИМ р27 в исследованных нами аденомах составил 0-60% (медиана 5%). Опухоли были разделены на две группы: с высоким (ИМ р27 >5%) и низким значением ИМ р27 (ИМ р27< или =5%). ИГХ экспрессия р27 была выявлена в 10 (56%) немых гонадотрофных, 4 (31%) гормон-негативных, 1 (25%) немых кортикотрофиых и в 7 (32%) пролактотрофных опухолях.

Возможно, что значительное снижение экспрессии онкосупрессора р27 в немых кортикотрофных аденомах в сравнении с другими типами аденом отражает селективную роль этого фактора в патогенезе этих опухолей, однако из-за малого количества наблюдений мы не смогли подтвердить выявленные различия, т.к. не получили их статистического подтверждения (р=0,09).

9. Результаты определения концентрации ядерных рецепторов тестостерона

и эстрадиола.

Одной из задач настоящей работы явилось изучение роли половых гормонов и их рецепторов в патогенезе НАГ и проведение сравнительного анализа с гормонально-активными опухолями (пролактиномами).

Биохимическим методом была исследована концентрация ядерных рецепторов тестостерона и эстрадиола в опухолевых клетках 44 аденом гипофиза (НАГ и пролактином). Выявлено, что концентрация ядерных рецепторов к тестостерону в них не отличалась. Концентрация же ядерных рецепторов эстрогенов была минимальной в НАГ - 97 фмоль/мг ДНК и достоверно отличалась от концентрации в ПРЛ-секретирующих аденомах - 151 фмоль/мг ДНК (р=0,005). Таким образом, ядерные рецепторы к эстрогенам выявлялись в большей степени в пролактинсекретирующих опухолях, что вероятно может указывать на роль эстрогенов в патогенезе, прежде всего этого типа опухолей гипофиза.

Мы не выявили статистических различий между концентрацией рецепторов к эстрогенам и митотической активностью опухолей (р=0,89), ИМ Ю-67 (р=0,19), экспрессией УЕ0Б(р=0,2),р27(р=0,9).

10. Клинико-морфологические сопоставления при НАГ.

После ИГХ верификации диагноза нами были изучены клинико-морфологические сопоставления среди различных типов НАГ.

Гонадотрофные аденомы среди НАГ выявлены в 18 (47%) случаев. Наиболее часто эти опухоли встретились у пациентов среднего и старшего возраста (медиана 48 л) с превалированием мужчин (67%). Анамнез развития заболевания составил срок от 3 мес до 12 лет (медиана 3,5г).

В клинической картине доминировали симптомы объемного поражения образований хиазмально-селлярной области - снижение зрения в 15 (83%), гипопитуитаризм в 14 (78 %), головные боли в 6 (33%) случаев. Уровни гонадотропинов в крови у большинства пациентов были в пределах нормальных показателей или снижены. У трех пациентов отмечено повышение концентрации гонадотропинов и лишь у одной из них - больной репродуктивного возраста - повышение уровня ФСГ, которое сопровождалось высокой концентрацией Э2 в крови и клинической симптоматикой синдрома поликистозных яичников. Гонадотрофные аденомы в 10 (56%) случаев протекали с нормальпой концентрацией ПРЛ в крови, в 6 (33%) - с умеренной, и в 2 (11%) - с гиперпролактинемией более 2000 мЕд/л (2544,2569 мЕд/л).

На основании интраоперационных данных и результатов рентгенологических методов исследований среди ЛГ/ФСГ позитивных опухолей было выявлено, что в 13 (72 %) случаях это были неинфильтративно, а в 5 (28%) - инфильтративно растущие аденомы гипофиза. По характеру митотической активности доминировали опухоли с отсутствием митозов (1-я степень), которые выявлены в 95% случаев. Пролиферативный потенциал, оцененный по ИМ Ю-67, был низким - лишь в 2 (11%) аденомах отмечены высокие показатели ИМ Ю-67. В большинстве опухолей отсутствовало иммунное окрашивание для VEGF. В 10 (56%) гонадотрофных аденом выявлена экспрессия онкосупрессора р27.

Среди гонадотрофных опухолей по данным ИГХ исследования наиболее часто (в 50%) встретились смешанные ЛГ и ФСГ-позитивные аденомы, изолированное окрашивание к AT к ФСГ выявлено в 5 случаях (28%), к ЛГ в 4-х (22%). Таким образом, в большинстве случаев гонадотрофные аденомы - это неинфильтративно растущие опухоли с отсутствием митотической активности, низким пролиферативным и ангиогенным потенциалом.

Гормон-негативные - аденомы с отсутствием или слабым иммунным окрашиванием к гипофизарным гормонам среди НАГ отмечены в 13 (34%) случаев. Наиболее часто эти опухоли встретились у пациентов среднего возраста (медиана 44 г) с превалированием женщин (69%). Анамнез развития заболевания составил срок от 1 до 13 лет (медиана 3,6 г). Основу клинической картины составили типичные проявления объемного поражения

образований хиазмально-селлярной области: снижение зрения у всех больных (100%), снижение гипофизарной функции в 12 (92%), головные боли в 7 (54%) случаев. Уровни гормонов аденогипофиза, кортизола, тиреоидных и половых гормонов в крови у всех пациентов были в пределах нормальных показателей или снижены. В 10 (77%) случаях при этих опухолях выявлена гиперпролактинемия. В большинстве наблюдений - 9 (69%) концентрация ПРЛ была умеренно повышена (медиана 690 мЕд/л); в 1 (8%) уровень ПРЛ составил 2315 мЕд/л.

Инфильтративный характер роста выявлен в 8 (62%) опухолях, из них 4 врастали в кавернозный синус. Аденомы с митотической активностью отмечены в 8 (62%) случаях. 8 (62%) аденом имели высокий пролиферативный потенциал, 3 (23%) - экспрессию VEGF. В 4 (31 %) гормон-негативных аденомах выявлена ИГХ экспрессия белка р27.

По характеру роста, морфологическим критериям (митотическая активность, ИМ Ю-67, степень экспрессии VEGF) эти опухоли занимают промежуточное положение между наименее «агрессивными» гонадотрофными и аденомами с «агрессивным» поведением ( пролакто- и кортикотрофными).

Немые кортикотрофные аденомы гипофиза среди НАГ выявлены в 4 (11%) случаев. Мужчин и женщин было одинаковое количество, их возраст составил 46, 48, 58, 61 лет. Клиническая симптоматика характеризовалась отсутствием клиники пшеркортицизма, нормальным уровнем кортизола, нормальным или незначительно повышенным уровнем АКТГ в крови. Основными проявлениями немых кортикотрофных аденом были типичные симптомы опухоли хиазмально-селлярной области (снижение зрения, головные боли, гипопитуитаризм). У всех пациентов были эндо-экстраселлярные аденомы гипофиза, которые в 2-х случаях имели инфильтративный характер роста. Опухоли с митотической активностью встретились в половине случаев. Пролиферативный потенциал, оцененный по ИМ Ю-67 был высоким (8%). ИГХ экспрессия VEGF выявлена в 2 (50%) аденомах. Экспрессия онкосупрессора р27 отмечена только в 1 (25%) случае. По нашим и литературным данным немые кортикотрофные аденомы являются потенциально наиболее «агрессивными» опухолями гипофиза.

Среди НАГ самыми редкими были плюригормональные опухоли, которые встретились в 3 (8%) случаях. Все эти опухоли окрашивались с АТ к трем и более гормонам аденогипофиза:

1) ЛГ- ФСГ- АКТГ-ПРЛ- позитивная

2) ЛГ- ФСГ-ПРЛ- позитивная.

3) ПРЛ- АКТГ- СТГ- ЛГ- ФСГ-позитивная.

Среди пациентов с плюригормональными опухолями было 3 мужчины, в возрасте 22, 46 и 57 лет. Ни одного из пациентов не было клинических признаков гормональной гиперсекреции. Уровни гормонов гипофиза, кортизола, тиреоидных и половых гормонов в крови у пациентов не были повышены.

Инфильтративный характер роста выявлен в 2-х из 3-х опухолей. При морфологическом анализе полученных данных ни в одной из плюригормональных аденом гипофиза не было выявлено митотической активности, экспрессии УБОР. Все опухоли экспрессировали р27. Аденомы с высоким пролиферативным потенциалом выявлены в 1 из этих 3-х случаев.

Таким образом, мы не получили данных об «агрессивном» поведении этих опухолей. Выводы.

1. НАГ наиболее часто встречаются у пациентов среднего и старшего возраста (медиана 46,5 лет) с некоторым превалированием мужчин (56%). В клинической картине у больных с НАГ доминируют симптомы объемного поражения образований хиазмально-селлярной области в виде нарушения зрения (92%), гипопитуитаризма (76%), головной боли (34%).

2. Клинические проявления у больных с НАГ, сопровождающихся нормальной и умеренно повышенной концентрацией пролактина в крови (до 2000 мЕд/л) аналогичны. Также нет явных клинических различий между НАГ с сопутствующей гиперпролактинемией и пролактиномами с умеренной гиперпродукцией пролактина.

3. Для достоверного отличия НАГ с пшерпролактинемией и пролактином необходимо проведение иммуногистохимического исследования опухолевой ткани. При этом 25 % опухолей, расценивавшихся до операции как НАГ с умеренной гиперпролактинемией, оказались пролактинсекретирующими. Среди же, макроаденом гипофиза, расценивавшихся по клиническим и гормональным параметрам как пролактиномы, в 16% случаев обнаружены ПРЛ-негативные аденомы.

4. НАГ в сравнении с гормонально-активными опухолями (пролактиномами) характеризуются достоверно более низкой концентрацией рецепторов к эстрогенам, менее «агрессивным» характером роста: отсутствием митотической активности, низкими ангиогенным и пролиферативным потенциалами.

5. По данным иммуногистохимического исследования НАГ в 66 % случаев являются немыми. гормон-продуцирующими опухолями: гонадотрофными (47%), кортикотрофными (11 %), шпоригормональными 8 %. В 34% случаев среди них выявлены гормон-негативные опухоли.

6 Немые гонадотрофные аденомы характеризуются нормальными или сниженными показателями уровней гонадотропинов в крови у большинства пациентов. По данным иммуногистохимического исследования наиболее часто встречаются смешанные ЛГ и ФСГ-позитивные аденомы. В большинстве случаев - это неинфильтративно растущие опухоли с отсутствием митотической активности, низким пролиферативным и ангиогенным потенциалом

7. Немые кортикотрофные аденомы гипофиза характеризуется отсутствием клиники гиперкортицизма, нормальным уровнем кортизола, нормальным или незначительно повышенным уровнем АКТГ в крови. В половине случаев это инфильтративно-растущие аденомы гипофиза с наличием митотической активности, высоким ангиогенным и пролиферативным потенциалом.

8. Гормон-негативные опухоли наиболее характеризуются нормальными или сниженными показателями уровней гормонов аденогипофиза и периферических эндокринных желез в крови. В 84% случаев при них выявляется умеренная пшерпролактинемия. По характеру роста, пролиферативному и ангиогенному потенциалу эти опухоли занимают промежуточное положение между наиболее «доброкачественными» гонадотрофными и аденомами с «агрессивным» поведением (пролакто- и кортикотрофными).

9. Пересечение во время нейрохирургической операции ножки гипофиза приводило к появлению или усугублению симптомов пангипопитуитаризма у всех больных и несахарного диабета у большинства из них. Концентрация пролактина была в пределах нормальных значений в течение 3-х летнего периода наблюдения у 90% больных.

Практические рекомендация.

1. При лечении агонистами дофамина аденом, расцениваемых по клиническим и гормональным критериям, как пролактиномы, следует учитывать, что в 16% случаев среди них могут оказаться НАГ, и по этой причине терапия может не дать желаемого эффекта.

2. При аденомах гипофиза, которые по клиническим и гормональным критериям расценивают как НАГ с сопутствующей гиперпролактинемией возможно применение агонистов дофамина, так как 25% из них являются истинными пролактинсекретирующими опухолями.

3. Для выявления опухолей с наиболее «агрессивным» характером роста и обоснования оптимальной тактики их дополнительного послеоперационного лечения, включая решение вопроса о показаниях к лучевой терапии, целесообразно исследовать следующие иммуногистохимические маркеры в опухолевой ткани: ИМ Ю-67 и VEGF.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Гормональная секреция, маркеры пролиферации и ангиогенеза в пролактиномах и «неактивных» опухолях гипофиза.// Материалы Ш Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» - Москва.- 2003 г. 6-7 октября-с.202-204/ соавт. Вакс В.В., Марова Е.И., Кадашев Б.А., Коршунов А.Г.

2. Иммуногистохимическое исследование макроаденом гипофиза, сопровождающихся гиперпролактинемией. // Материалы III Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» - Москва.- 2003 г. 6-7 октября-с.235-236/ соавт. Вакс В.В., Марова Е.И., Кадашев Б.А., Коршунов А.Г.

3. Эндокринные нарушения до и после пересечения стебля гипофиза у больных с опухолями хиазмально-селлярной области. // Материалы Ш Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» -Москва.- 2003 г. 6-7 октября-с.272-273/ соавт. Кадашев Б.А.

4. Медикаментозное лечение больных после аденомэктомии гипофиза.// Материалы 10-го Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии// Смоленск - сентябрь 2002-С.26/ соавт. Кадашев Б.А.

5. Результаты хирургического лечения больных «неактивной» опухолью гипофиза.// Материалы Ш Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» - Москва.- 2003 г. 6-7 октября-с.254-255/ соавт. Вакс В.В., Кадашев Б.А., Марова Е.И., Дедов И.И.

6. Трансназосфеноидальная микрохирургия гормонально-активных аденом гипофиза.// Материалы III Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» - Москва.- 2003 г. 6-7 октября-с. 185-186/ соавт. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Калинин ПЛ.

7. Ангиогенез в гипофизарных опухолях (обзор литературы). - Москва - 2003. Депон. в ЦНМБ ММА им. Сеченова №Д-27442 от 17.12.03 /соавт. Кадашев Б.А., Марова Е.И., Вакс В.В.

8. Эндокринные нарушения у больных с «неактивными» гипофизарными опухолями

до и после пересечения стебля гипофиза.- Москва - 2003. Депон. в ЦНМБ ММА им. Сеченова №Д-27431 от 3.12.03/соавт. Кадашев Б.А.

9. lmmunohistochemical study macroadenomas of pituitary with hyperprolactinemia// Thesis 6th European Congress of Endocrinology // April 2003, Lyon, France, P-0104/ with V. V. Vax, E. I. Marova, B. A. Kadashev, A. G. Korshunov.

10. Immunohistochemical study non-functioning pituitary tumors// Thesis 6th European Congress of Endocrinology // April 2003, Lyon, France, P-0103 / with V. V. Vax, E. I. Marova, B. A. Kadashev, A. G. Korshunov.

11. Endocrine disturbances before and after pituitary stalk transection in patients with chiasraal-sellar tumors.// Thesis 12th European Congress of Neurosurgery/- Lisboan / 2003, p. 395/ with Kadashev B.A.

12. Пролактинсекретирующая карцинома гипофизаУГВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ" 2004. - №1- С.37-40 /соавт. Коршунов А.Г., Кадашев Б.А., Кутан М.А., Марова Е.И., Вакс В.В.

Заказ №784. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

p.6\ъъ

По данным B.Arafah «неактивные» аденомы гипофиза (НАГ) составляют около 35% от всех гипофизарных аденом [24]. Термин «НАГ» объединяет морфологически разные типы опухолей, для которых характерно отсутствие клинических симптомов избыточной секреции тропных гормонов гипофиза. Однако, иммуногистохимические исследования, а также изучение опухолевой ткани in vitro показывают, что около 85% НАГ обладают способностью продуцировать гормоны, главным образом гонадотропины.

Для НАГ типична поздняя диагностика в связи со стертостью клинической картины, трудность полного удаления из-за достижения опухолью, как правило, значительных размеров и отсутствие маркеров, позволяющих оценивать их пролиферативную активность и прогнозировать возникновение рецидивов.

Более чем у 50% больных с НАГ выявляется умеренная гиперпролактинемия. В этих случаях сегодняшний уровень развития дооперационной диагностики не позволяет провести разграничение между истинной пролактинсекректирующей аденомой с умеренной гиперпродукцией пролактина и НАГ с сопутствующей гиперпролактинемией, вследствие чего возникают трудности в выборе тактики лечения - хирургического или медикаментозного, что является одной из актуальных проблем для клиницистов.

НАГ в большинстве случаев диагностируют на стадии макроаденом с выраженным инвазивным ростом. В работах Т. Iuchi и Н. Turner указывается на роль Ki-67, как маркера агрессивного роста гипофизарных аденом; фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), участвующего в ангиогенезе и опухолевой инвазии [86,198]. К факторам, влияющим на прогрессию гипофизарных аденом также относят половые стероиды, в частности эстрогены, которые являются регуляторами секреции пролактина и гонадотропинов [29]. Выявление среди НАГ опухолей с «агрессивными» характеристиками, отражающими наиболее высокую способность к инфильтративному росту может стать основой для оптимизации схемы лечения больных с такими аденомами, в частности для уточнения показаний к проведению послеоперационного облучения.

Целью исследования явилось изучение морфологических особенностей «неактивных» аденом гипофиза, их взаимосвязей с клиническими проявлениями и выявление факторов, определяющих инфильтративный характер роста.

Задачи исследования:

1) Изучить анамнестические данные, клинические особенности, результаты гормонального исследования крови и фармакодинамических проб, рентгенологические и интраоперационные данные при НАГ и провести их сравнительный анализ с пролактиномами.

2) Провести морфологический и иммуногистохимический анализ опухолей, полученных при хирургической аденомэктомии.

3) На основании сравнения клинико-морфологических данных ретроспективно уточнить возможность дооперационного дифференциального диагноза между НАГ с сопутствующей гиперпролактинемией и пролактиномами с умеренной гиперпродукцией пролактина.

4) Изучить митотическую активность, степень экспрессии Ki-67 и VEGF и их зависимость от морфологической структуры НАГ для выявления среди них опухолей, характеризующихся наиболее высокой способностью к инфильтративному росту.

5) Определить концентрацию ядерных эстрогенных и андрогенных рецепторов в НАГ с различными морфологическими характеристиками.

Научная новизна.

Описаны клинические, морфологические, иммуногистохимические характеристики НАГ, протекающих с нормальной и повышенной концентрацией пролактина в крови и проведен их сравнительный анализ с гормонально-активными опухолями (пролактиномами). Получены новые данные о морфологической структуре исследованных опухолей, их взаимосвязи с факторами инфильтративного роста, возможной роли половых гормонов и их рецепторов в патогенезе НАГ.

Практическая значимость.

Полученные результаты могут быть использованы для наиболее адекватного дифференцированного лечебного подхода при НАГ, протекающих с сопутствующей гиперпролактинемией и пролактиномах с умеренной гиперпродукцией пролактина.

Уточнение морфологического типа НАГ и степени экспрессии факторов, коррелирующих с инфильтративным характером роста, среди прочих прогностических факторов может иметь значение для выбора тактики лечения в послеоперационном периоде и определения целесообразности последующей лучевой терапии.

Выводы

1. НАГ наиболее часто встречаются у пациентов среднего и старшего возраста (медиана 46,5 лет) с некоторым превалированием мужчин (56%). В клинической картине у больных с НАГ доминируют симптомы объемного поражения образований хиазмально-селлярной области в виде нарушения зрения (92%), гипопитуитаризма (76%), головной боли (34%).

2. Клинические проявления у больных с НАГ, сопровождающихся нормальной и умеренно повышенной концентрацией пролактина в крови (до 2000 мЕд/л) аналогичны. Также нет явных клинических различий между НАГ с гиперпролактинемией и пролактиномами с умеренной гиперпродукцией пролактина.

3. Для достоверного отличия НАГ с гиперпролактинемией и пролактином необходимо проведение иммуногистохимического исследования опухолевой ткани. При этом 25 % опухолей, расценивавшихся как НАГ с умеренной гиперпролактинемией, оказались пролактинсекретирующими. Среди же макроаденом гипофиза, расценивавшихся по клиническим и гормональным параметрам как пролактиномы, в 16% случаев обнаружены ПРЛ-негативные аденомы.

4. НАГ в сравнении с гормонально-активными (пролактиномами) характеризуются достоверно более низкой концентрацией рецепторов к эстрогенам, менее «агрессивным» характером роста: отсутствием митотической активности, ангиогенным и пролиферативным потенциалами.

5. По данным иммуногистохимического исследования НАГ в 66 % случаев являются гормон-продуцирующими опухолями: немыми гонадотрофными (47%), кортикотрофными (II %), плюригормональными (8 %). В 34% случаев среди них выявлены гормон-негативные опухоли.

6. Немые гонадотрофные аденомы характеризуются нормальными или сниженными показателями уровней гонадотропинов в крови у большинства пациентов. По данным иммуногистохимического исследования наиболее часто встречаются смешанные ЛГ и ФСГ-позитивные аденомы. В большинстве случаев - это неинфильтративно растущие опухоли с отсутствием митотической активности, низким пролиферативным и ангиогенным потенциалом.

7. Немые кортикотрофные аденомы гипофиза характеризуется отсутствием клиники гиперкортицизма, нормальным уровнем кортизола, нормальным или незначительно повышенным уровнем АКТГ в крови. В половине случаев это инфильтративно-растущие аденомы гипофиза с наличием митотической активности, высоким ангиогенным и пролиферативным потенциалом.

8. Гормон-негативные опухоли характеризуются нормальными или сниженными показателями уровней гормонов аденогипофиза, кортизола, тиреоидных и половых гормонов. В 84% случаев при них выявляется умеренная гиперпролактинемия. По характеру роста, пролиферативному и ангиогенному потенциалу эти опухоли занимают промежуточное положение между наиболее «доброкачественными» гонадотрофными и аденомами с «агрессивным» поведением (пролакто- и кортикотрофными).

9. Пересечение во время нейрохирургической операции ножки гипофиза приводило к появлению или усугублению симптомов пангипопитуитаризма у всех больных и несахарного диабета у большинства из них. Концентрация пролактина была в пределах нормы в течение 3-х летнего периода наблюдения у 90% больных.