Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научные подходы к совершенствованию профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы

На правах рукописи

БОЧКАРЁВА Марина Николаевна

НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

Москва 2014

005555414

005555414

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, ГБУ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» и муниципальном медицинском бюджетном учреждении «Городская клиническая поликлиника № 15» городского округа Самара.

Научный руководитель: Чертухина Ольга Борисовна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения института последипломного образования, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Официальные оппоненты: Васильева Татьяна Павловна,

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела охраны здоровья детей и медико-социальных исследований, ФГБУ Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России; Шестаков Григорий Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории стратегии управления здравоохранением, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «4 3- 2014 г. в 10-00 часов на заседании

Диссертационного совета Д 218.001.01/созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, кор. 1, сайт: http://www.vniijg.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, кор. 1.

Автореферат разослан « <Х 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук ' Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность современных проблем профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗН) определяется их масштабностью и социальной значимостью. Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн больных ЗН и 7,6 млн умерших от них /М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2011/.

Повышенное внимание к онкологии обусловлено устойчивой тенденцией роста заболеваемости во всем мире, которая и в будущем продолжит нарастать, что объясняется рядом субъективных и объективных причин: постарением населения, экологическими, экономическими и другими факторами. В 2012 г. в России впервые выявлено более 480 тыс. онкобольных (почти 526 тыс. новых опухолей), умерло от злокачественных новообразований 288 тыс. больных, что составляет 14,9 % в общей структуре смертности (вторая причина после сердечнососудистых заболеваний). Более 40 % впервые выявленных злокачественных новообразований имеют III—IV стадию заболевания, что обуславливает достаточно высокие показатели одногодичной летальности (26,1 %).

Аналогичная тенденция наблюдается и в динамике заболеваемости раком молочной железы. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев рака молочной железы (РМЖ), который вышел на лидирующие позиции и занимает до 10 % всех онкологических заболеваний у женщин /Статистика ЗНО..., 2009/.

К настоящему времени существует большое количество работ и публикаций, посвященных проблемам профилактики и ранней диагностики ЗН в целом и РМЖ в частности. Однако чёткой системы профилактики для большинства ЗН до сих пор не разработано, так как до конца не изученными остаются сами причины и пусковые механизмы развития заболевания. По мнению экспертов ВОЗ, наиболее перспективным подходом для сокращения смертности от РМЖ является проведение мероприятий по первичной профилактике и раннему выявлению заболевания /58 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, май, 2005 г./.

С помощью профилактики можно достигнуть некоторого снижения риска, но такие стратегии не могут предотвратить большинство случаев заболевания раком молочной железы в странах с низким и средним уровнем дохода. Поэтому главным направлением в борьбе против рака молочной железы является его раннее выявление в целях улучшения результатов лечения и выживаемости /Anderson et al., 2008/.

Несмотря на достижения, невозможно решить проблему рака с помощью лечения. Для дополнения улучшенных видов лечения и принятия мер в отношении вызывающего беспокойство роста глобального бремени рака крайне необходимы более решительные действия в области профилактики и раннего выявления /Christopher Wild et al., 2014/.

Поэтому проведение исследований, связанных с совершенствованием профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление РМЖ у женщин, представляет научный и практический интерес и определяет актуальность нашего исследования. Требуется принятие программных мер по совершенствованию профилактики и ранней диагностики, с целью дальнейшего их внедрения и эффективного использования в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

Приведенным выше определяется научная актуальность темы исследования и практическая важность изучения проблемы профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы.

Цель исследования. Разработать систему организационных мероприятий по совершенствованию профилактики и ранней диагностики РМЖ.

Задачи исследования.

1. Изучить современные медико-социальные, эпидемиологические, организационные аспекты в профилактике и ранней диагностике рака молочной железы.

2. Оценить организацию специализированной онкологической медицинской помощи населению в регионе РФ (на примере Самарской области).

3. Изучить состояние, динамику и тренды показателей заболеваемости и смертности женщин РМЖ с учетом возрастных групп в Самарской области за 2003-2012 гг.

4. Определить территориальные особенности распространенности РМЖ в Самарской области за 2003-2012 гг.

5. Разработать и внедрить научно обоснованные мероприятия организационного характера, обеспечивающие совершенствование профилактики и ранней диагностики РМЖ на амбулаторном этапе.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. За период с 2003-2012 гг. в Самарской области проведена научная оценка организации специализированной онкологической помощи населению, которая была использована в качестве источника информации о возможных путях совершенствования профилактических

мероприятий и воспитании онкологической настороженности у женской части населения.

2. В масштабах Самарской области изучена эпидемиология РМЖ за период 2003-2012 гг. Проведен научный анализ и выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости и смертности, как в целом, так и среди городского и сельского населения в зависимости от типа расселения женского населения (городская и сельская местности). На основании территориального анализа частоты РМЖ за период 20032012 гг. впервые проведено ранжирование городов и муниципальных районов области, которое было использовано при разработке эффективных мер профилактики.

3. На основании проведенного эпидемиологического исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование системы профилактики и ранней диагностики РМЖ в условиях амбулаторно-поликлшшческого учреждения, что позволило увеличить раннюю выявляемость РМЖ, снизить необоснованные затраты и повысить онкологическую настороженность у врачей первичного звена и пациенток.

4. Предложенные на основе организационного моделирования подходы к созданию системы организационных мероприятий по раннему выявлению РМЖ позволили систематизировать основные направления деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения (на примере ММБУ ГКП № 15): профилактическое, управленческое, лечебно-диагностическое, и более эффективно использовать потенциал этого учреждения на первом этапе раннего выявления рака данной локализации.

Практическая значимость работы и внедрение в практику определяется тем, что:

Результаты исследования используются органами практического здравоохранения при принятии научно обоснованных решений, связанных с диагностикой и лечением заболеваний молочной железы; издании нормативных документов по проведению этой работы, аппаратных совещаний, коллегий органов управления здравоохранением, направленных на улучшение профилактики, диагностики и лечения РМЖ в Самарской области.

Сведения, полученные по результатам эпидемиологического исследования РМЖ на территории области, были использованы для разработки и внедрения в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений алгоритмов обследования женщин с целью ранней диагностики РМЖ (на примере ММБУ ГКП № 15).

Предложенные рекомендации по ранней диагностике и профилактике РМЖ, направленные на своевременное выявление РМЖ у женщин, явились научно-информационной базой для обоснования комплекса мероприятий по ранней диагностике и профилактике РМЖ, включенных в основу деятельности ММБУ «ГКП № 15», использовались при формировании областной целевой программы в сфере здравоохранения «Совершенствование организации онкологической помощи населению Самарской области на 2011-2013 гг.».

Полученные региональные данные являются научно-информационной основой для разработки предложений по совершенствованию организации диспансерного наблюдения больных с заболеваниями молочной железы и раннего выявления РМЖ на территории области.

Материалы исследования используются в качестве учебно-методического пособия в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ИПО и общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по разделам «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний» и «Организация профилактической работы».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния организации онкологической помощи женскому населению в Самарской области для внедрения новых

организационныхподходов,путяхсовершенствования профилактических

мероприятий и воспитании онкологической настороженности у женской части населения.

2. Основные закономерности заболеваемости, смертности и территориальные особенности распространенности РМЖ в Самарской области как основа для разработки комплекса организационных мероприятий раннего выявления РМЖ среди женского населения.

3. Комплекс научно обоснованных мероприятий организационного характера на амбулаторном этапе, которые позволили повысить эффективность профилактики и ранней диагностики РМЖ (на примере ММБУ «ГКП № 15»),

Апробация результатов исследования

По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, из них 4 в изданиях российских рецензируемых научных журналов. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на съездах и конференциях: X международном конгрессе

«Здоровье и Образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине» /Москва, 2009 г./, Региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» /Самара, 2009 г./, IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков /Курск, 2010 г./, Совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономию!, управления качеством, общественного здоровья и здравоохранения института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета /Самара, декабрь 2012 г./, Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» /Самара, 2012 г./, Международном форуме «Новая волна в медицине» /Латвия, Рига - Юрмала, 2013 г./, Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения» /Самара, 2013 г./.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 17 рисунками, 1 схемой. Указатель литературы содержит 215 источников, 69 из них принадлежат зарубежным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, представлены цели и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе освещены эпидемиологическое состояние рака молочной железы, основные проблемы профилактики и ранней диагностики больных раком молочной железы; состояние онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями молочной железы в Российской Федерации и за рубежом. Рассмотрены литературные данные, характеризующие состояние профилактики и ранней диагностики и эффективность их применения.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования, которое проводилось в 2003-2012 годах в Самарской области и непосредственно в городе Самаре с населением более 3 172 тыс. жителей. Для применения методов прогнозирования (с необходимой статистической достоверностью)

первичный материал собирался ретроспективно с 2003 года. Базой проведения настоящего исследования явились кафедры общественного здоровья ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», ГБУ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» и ММБУ «Городская клиническая поликлиника № 15» Промышленного района городского округа Самара.

Программа исследования обусловила использование комплекса методов, среди которых историко-аналитический, эпидемиологический, социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной медицинской документации), математико-статистический метод и метод организационного моделирования. В рамках математико-статистического метода рассчитывались относительные (интенсивные и экстенсивные показатели) и средние величины, ошибки их репрезентативности, критерии степени достоверности полученных результатов Стьюденга (t), критерии достоверности различия сравниваемых величин; выполнялся анализ динамического ряда с помощью расчетов темпа роста и темпа прироста; прогнозирование с помощью «линии тренда», графический метод. Метод организационного моделирования наглядно показал весь технологический процесс, все звенья, на которые необходимо обратить внимание, точно определить ответственных лиц за конкретный участок работы, обеспечить четкое взаимодействие между структурными подразделениями и разработать комплекс организационных мероприятий по ранней диагностике и профилактике РМЖ на амбулаторном этапе.

Для разнесения в таблицы сводки первичного собранного материала, а также проведения статистического анализа использовались возможности Microsoft Office и Microsoft Office Excel 2003. Статистическая обработка полученной информации проводилась с применением персонального компьютера и пакетов прикладных программ. Программа исследования представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 Программа исследования путей совершенствования профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований молочной железы

Исследование было проведено в 4 этапа. Программа исследования, объём информации, методы разработки медико-социальных данных представлены на рисунке 1.

На первом этапе разработаны план, программа и методы исследования.

На втором этапе исследования проанализированы уровень, динамика, структура и прогноз заболеваемости и смертности ЗНО молочной железы у жительниц Самарской области; исследованы территориальные особенности у женщин с РМЖ Самарской области. Исследование было проведено сплошным методом на генеральной совокупности всех больных с ЗНО молочной железы из числа жительниц области. Общий объем статистической совокупности составил 13 016 единиц наблюдения за 2003-2012 года. Полученные данные явились основой предложений по совершенствованию системы профилактики и ранней диагностики РМЖ, а также разработки мероприятий раннего выявления патологии молочной железы.

На третьем этапе исследования на основе данных предложений был разработан комплекс организационных мероприятий по ранней диагностике и профилактике РМЖ на амбулаторном этапе (на примере ММБУ «ГКП № 15»). Для создания этого комплекса мероприятий мы использовали метод организационного моделирования процесса.

На заключительном, четвёртом, этапе исследования были исследованы основные пути всего технологического процесса, все звенья, на которые необходимо обратить внимание, точно определить ответственных лиц за конкретный участок работы, обеспечить четкое взаимодействие между структурными подразделениями.

Используемые методы и способы исследования помогли нам глубоко и тщательно проанализировать результаты сложной работы учреждений по оказанию профилактической помощи населению в амбулаторных условиях, сделать соответствующие выводы и определить приоритетные направления по совершенствованию системы профилактики и ранней диагностики РМЖ.

В третьей главе проведен анализ и оценка организации онкологической помощи населению России и Самарской области. Оценка состояния онкологической помощи населению России, заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них проводится Федеральным государственным бюджетным учреждением «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России. По данным этого головного учреждения службы в 2012 г. в Российской Федерации число заболевших злокачественными новообразованиями впервые в жизни выявленных составило 525 931

случай (в том числе 240 938 и 284 993 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного значения по сравнению с 2011 г. составил 0,7 %. Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения России составил 367,9 (все показатели рассчитаны на численность населения 2011 г.), что на 0,7 % выше уровня 2011 г. и на 18,0 % выше уровня 2002 г. Стандартизованный показатель (мировой стандарт возрастного распределения) составил 231,4 на 100 000 населения (в 2011 г. 228,1 на 100 000 населения).

При анализе были выявлены проблемы в системе оказания онкологической помощи, которые необходимо разделить на две основные группы. Первая затрагивает финансирование лечения онкологических заболеваний. В пересчете на душу населения прямые расходы в России на лечение рака составляют 19 евро. Для сравнения: в наименее развитых в экономическом отношении странах бывшего соцлагеря Болгарии и Румынии эта цифра составляет около 50 евро /Д.А. Борисов, Н.П. Дронов. Соблюдение прав граждан России на получение доступной и качественной онкологической помощи. «Вестник Росздравнадзора» № 6 (2013) Remedium.ru/.

Еще один блок проблем — это качество управленческих решений. При грамотном, умелом менеджменте даже в нынешней, непростой финансовой ситуации можно достичь баланса между возможностями системы здравоохранения и интересами пациента.

За последние годы в Самарской области также наблюдается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. В 2012 году больше, чем в 2011 году впервые выявлено на 1,2 % больше больных со злокачественными новообразованиями (далее — ЗНО), заболеваемость на 1,5 % выше, смертность возросла на 0,9 %. За последние 5 лет среднегодовой прирост заболеваемости раком составил 2,0 %, смертности -1,5%.

В структуре общей онкологической заболеваемости ранговые места занимают злокачественные новообразования: кожи (17,8 %), молочной железы (10,6 %), легких (9,1 %), предстательной железы (7,2 %) и ободочной кишки (6,4 %). Доля новообразований наружных локализаций составила 40,9 %.

При анализе причин запущенности заболеваний были выявлены: несвоевременное обращение и отказ пациентов от обследования и лечения (37 %); неполное обследование пациентов вследствие несоблюдения алгоритма обследования (33 %); скрытое течение заболеваний (24 %).

В медицинских организациях отмечались следующие нарушения:

1) невыполнение необходимого обследования пациентам, страдающим предраковыми заболеваниями;

2) клинические ошибки при постановке диагноза;

3) длительность обследования;

4) низкий уровень организационных противораковых мероприятий.

Таким образом, уровень оказания медицинской помощи

онкологическим больным в Самарской области не соответствует современным организационным и клиническим онкологическим стандартам:

1) низкая эффективность работы смотровых кабинетов;

2) низкий уровень выявляемое™ злокачественных новообразований при проведении скрининговых флюорографических, маммографических, цитологических и иммуноферментных исследований;

3) не соблюдаются стандарты диспансеризации больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями; недостаточна подготовка специалистов различных специальностей по онкологии;

4) кадровый дефицит и низкая квалификация специалистов в онкологических кабинетах.

Имеющаяся ресурсная база первичного звена (штаты, кадры, их квалификационный потенциал, диагностическое оборудование) недостаточна для выполнения современных клинических и организационных стандартов ранней и своевременной диагностики рака.

В настоящее время объем выполняемой организационно-методической работы специалистами различного уровня не способствует улучшению качества и доступности онкологической помощи населению Самарской области.

В четвертой главе представлены результаты анализа состояния, уровня, динамики, структуры заболеваемости и смертности ЗНО молочной железы.

Самарская область по заболеваемости РМЖ относится к регионам с высокими показателями.

В общей структуре онкологической заболеваемости населения области на 01.01.2012 г. РМЖ находится на втором месте (15,8 %), уступая лишь злокачественным новообразованиям кожи (21,7 %). В структуре заболеваемости женщин РМЖ принадлежит первое место (24,7 %).

Злокачественные опухоли молочной железы выявлены в 2003 году у 1169 пациенток. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы возросло за 10 лет (2003-2012 гт.) на 29,3 %. Интенсивный показатель заболеваемости возрос за этот период на

30,7 % и достиг 87,5 на 100 ООО женщин, что выше, чем среднероссийский показатель - 68,8 на 100 000 женщин /В.И. Чиссов с соавт., 2013/.

Представленный рост показателей (среднегодовой прирост составил 3,8 %) обусловлен комбинацией двух факторов: «постарением» женской популяции и истинным ростом заболеваемости. Последний явился причиной значительного (на 19,8 % за 2003-2012 гг.) повышения стандартизованного показателя, достигшего в 2012 г. - 77,6 на 100 000 женщин. Выровненные показатели подтвердили тенденцию к росту. Анализ временных тенденций заболеваемости РМЖ показал, что за последнее пятилетие (2008-2012 гг.) число больных увеличилось в среднем на 16,3 %.

Заболеваемость РМЖ городских женщин Самарской области была более высокой, как в интенсивных, так и в стандартизованных показателях, чем сельских женщин, и составляла в 2012 г. 94,6 и 64,3 на 100 000 женщин (85,4 и 72,7 на 100 000 женщин соответственно) (рисунок 2).

а =

^ = 0,6132

-29,1

13,6

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

-Город —Село

-линия тренда, тип линейный (город)-линия тренда, тип линейный (село)

Рисунок 2 Динамика и линии тренда показателей заболеваемости РМЖ женщин городской и сельской субпопуляций Самарской области за 2003-2012 гг. (на 100 000 женщин)

Различия между показателями заболеваемости РМЖ городских и сельских женщин за весь изучаемый период были статистически достоверными.

Таким образом, уровень заболеваемости РМЖ городских женщин достоверно (р < 0,0001) выше, чем сельских, а рост заболеваемости наиболее значителен в сельской местности. Это свидетельствует о том, что комплекс факторов, определяющих резкое нарастание частоты возникновения РМЖ в городах, с некоторым отставанием во времени проявляется и на селе.

Также заболеваемость РМЖ у женщин Самарской области возрастала параллельно с увеличением возраста, однако только до возраста 70 лет и старше, то есть максимальный уровень заболеваемости наблюдался в возрастной группе 60-69 лет, причем особенно резкое повышение отмечалось в возрастной группе 40^49 лет по сравнению с уровнем заболеваемости в возрастной группе 30-39 лет. За все исследуемые годы уровень заболеваемости во всех возрастных группах неуклонно возрастал, достигая максимума в 2003-2012 годах.

Прирост возрастных показателей заболеваемости за указанный временной интервал особенно выражен в возрасте 60-69 лет (31,1 %) и 70 лет и старше (27,8 %), наименьшим он был в возрасте 40-49 лет (4,5 %).

Для характеристики динамики заболеваемости РМЖ в зависимости от возраста женщин были проанализированы интенсивные показатели заболеваемости в Самарской области по пятилетним возрастным группам за период с 2003 по 2012 год (рисунок 3). Линии тренда, отражающие траекторию изменения повозрастной заболеваемости.

15-19

Ш По области в целом Ш в г.Самаре

Рисунок 3 Повозрастная заболеваемость РМЖ в Самарской области (в целом) и городе Самаре

Для определения относительного взаиморасположения сельских районных популяций женщин по среднегодовым стандартизованным показателям заболеваемости РМЖ и возможности выявления какой-либо статистически значимой закономерности был проведен ранговый анализ по этим показателям.

Для поиска территорий, объединяющих несколько сельских районов не только по принципу территориальной близости, но и по одинаковому уровню заболеваемости, был проведен подбор различных сочетаний сельских районов, который в первую очередь основывался на их порядковом ранге.

Таблица- 1 Среднегодовые (2008-2012 гг.) показатели заболеваемости РМЖ в сельских популяциях Самарской области (на 10 ООО женщин) и их порядковые ранги ____^

Сельский район Заболеваемость Ранг Сельский район Заболеваемость Ранг

Елховский 5,84 1 Шенталинский 3,51 15

Сергиевский 5,3 2 Шигонский 3,39 16

Кинельский 4,63 3 Алексеевский 3,27 17

Борский 4,43 4 Кр.Армейский 3,1 18

Б.Глушицкий 4,39 5 Нефтегорский 3,08 19

Богатовский 4,36 6 Клявлинский 2,9 20

К.Черкасский 4,24 7 Исаклинский 2,86 21

Волжский 4,14 8 Б.Черниговский 2,85 22

Ставропольский 4,09 9 Пестравский 2,79 23

Безенчукский 4,07 10 Ч.Вершинский 2,57 24

Красноярский 3,39 11 Камышлинский 2,5 25

Приволжский 3,87 12 Хворостянский 2,3 26

Сызранский 3,66 13 Кошкинский 1,97 27

Похвистневский 3,63 14 В целом 3,84 -

Демографические процессы, наблюдаемые в Самарской области в последние годы, характеризуются нарушением уровня воспроизводства и ростом показателей смертности, что делает актуальным изучение причин, структуры, динамики смертности населения. Важную роль в формировании и трансформации демографических процессов в сложившихся условиях играет изменение характера смертности населения. В показателях смертности, как отмечают М.С. Бедный /1996/, Б.А. Войцехович, А.Н. Редько /2001/, находит отражение сложное

взаимодействие медико-биологических, социально-экономических и других факторов, оказывающих прямое и косвенное влияние на уровень и тенденции смертности, которая в известной мере характеризует здоровье населения.

Уровень смертности от РМЖ за исследуемый период в целом по области имеет выраженную тенденцию к росту. Число умерших от РМЖ увеличилось по области в 1,8 раза. Общим для женщин является резкое увеличение интенсивности смертности от РМЖ в связи с возрастом, наиболее высокие уровни которой регистрируются в возрастной группе 60-69 лет.

Уровень смертности женщин от РМЖ во многом обусловлен неблагоприятными демографическими процессами. Значительный «вклад» в увеличение показателей смертности за исследуемые годы внесли и снижение жизненного уровня, и уменьшение внимания медицинской организации к первичной профилактике РМЖ. Еще одной из причин высокой смертности от РМЖ, несмотря на все расширяющиеся возможности его радикального лечения, является поздняя диагностика этого заболевания у значительной части больных.

Результаты проведенного эпидемиологического исследования позволили нам сформулировать некоторые рекомендации, направленные на совершенствование системы мероприятий профилактики и ранней диагностики РМЖ в условиях деятельности врачей общей практики городского амбулаторно-поликлинического учреждения, направленные на совершенствование системы мероприятий профилактики и ранней диагностики РМЖ, которые и будут положены в основу профилактической деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения.

В пятой главе нашей работы представлен «Комплекс мероприятий по совершенствованию профилактических мероприятий и ранней диагностики рака молочной железы».

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 г. № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» нами была проведена работа по совершенствованию комплекса организационных мероприятий первого этапа - ранней диагностики патологии молочных желез на амбулаторном этапе (на примере ММБУ ГКП № 15). При создании комплекса организационных мероприятий для ранней диагностики патологии МЖ на амбулаторном этапе мы использовали метод структурно-функционального моделирования основных технологических процессов (алгоритмы).

В ходе организационного моделирования процесса раннего выявления патологии молочной железы были проанализированы и в

последующем усовершенствованы следующие этапы: формирование плана ультразвукового и маммографического обследований, формирование потока населения на диагностические обследования, проведение диагностических обследований, верификация и утверждение диагноза, аналитический этап (рисунок 4).

Сформировать план ультразвукового исследования (женщины до 30 лет) и маммографического обследования (старше 40 лет)

Сформировать поток населения

Провести ультразвуковое исследование и маммографическое обследование

Верифицировать и утвердить диагноз

^ГУ

Провести анализ и сформировать предложения

Рисунок 4 Основные этапы процесса раннего выявления РМЖ среди женского населения

Анализ процессов на каждом из указанных этапов позволяет произвести декомпозицию соответствующих блоков. Этап формирования плана диагностических обследований включает в себя выверку базы данных прикрепленного населения, выделение контингента работающего и неработающего населения, распределение неработающего населения по участкам, составление списка работающих в районе.

Алгоритм проведения диагностических обследований включает в себя проведение исследования (ультразвуковое или маммографическое), чтение результатов исследования, создание базы данных. Для профилактики РМЖ женщинам рекомендуется проходить: а) в возрасте 20-40 лет осмотры в смотровом кабинете 1 раз в год; б) ультразвуковое обследование молочных желез до 40 лет 1 раз в 2 года; в) рентгеновское профилактическое обследование молочных желез (маммографию) после 40 лет 1 раз в 2 года; г) самообследование молочных желез проводится 1 раз в месяц в первую неделю после менструации.

Алгоритм верификации и утверждения диагноза включает в себя передачу на участок сведений о лицах, нуждающихся в дообследовании,

вызов пациентов на дообследование, обеспечение пациентам консультации онколога, представление результатов обследования в Самарский областной клинический онкологический диспансер. Мероприятия осуществляются силами сотрудников терапевтического и диагностического отделений.

Этап проводится в соответствии со стандартами обследования больных с подозрением на РМЖ. В ходе анализа данного этапа установлено, что наиболее уязвимым звеном процесса является вызов пациентов на дообследование в связи с дефицитом кадров участковой службы.

Аналитический этап включает в себя расчет и анализ таких показателей, как охват женского населения УЗИ и маммографией, раннее выявление больных РМЖ (I—II ст.); выявление причин запущенности, сравнение показателей выявления РМЖ в районе обслуживания с городскими показателями, оценку динамики показателей охвата женского населения УЗИ и маммографией по участкам, оценку эффективности работы по раннему выявлению РМЖ с использованием профиля индикаторов качества. По результатам анализа формируются конкретные предложения, направленные на оптимизацию процесса раннего выявления РМЖ.

Внедрение данной системы позволило выявить лиц, не прошедших УЗИ и маммографическое обследование, направить их на дополнительные виды обследований, и тем самым повысить охват женского населения онкоосмотрами.

Динамика показателя активного выявления рака молочной железы по годам представлена на рисунке 5.

Рисунок 5 Показатель активной выявляемое™ рака молочной железы (%) в ММБУ «ГКП № 15»

Анализ показателей запущенности случаев рака молочной железы по годам представлен на рисунке 6. Можно отметить устойчивую тенденцию

□ 2009 ■ 2010

□ 2011 □ 2012

к снижению показателя запущенности случаев рака молочной железы в динамике по годам и в сравнении с общегородскими показателями.

/

21

ММБУ "ГКП №15" по г.о.Самара

Рисунок 6 Показатель запущенности случаев рака молочной железы

Эффективность просветительной противораковой работы довольно сложно оценить. Мы оценивали уровень информированности населения по вопросам профилактики рака по количественным показателям, позволяющим оценить участие населения, количество проведенных мероприятий, которые позволяют изменить отношение к онкологическим заболеваниям («раку»).

Были проанализированы данные пациентов, взятых на диспансерный учет с предраковыми заболеваниями. Число пациентов, взятых на диспансерный учет с предраковыми заболеваниями, повысилось на 53,3 % (в 2009 г. - 4 507, 2012-6 911 человек).

Количество госпитализаций 1-11 стадий в Самарский областной клинический онкологический диспансер также увеличилось за счет активного выявления ЗН именно в ранних стадиях (в 2009 г. - 29 госпитализаций, в 2012 г. - 76), что связано с увеличением охвата женского населения онкологическим скринингом, своевременным дообследованием пациентов, диспансеризацией граждан с предраковыми заболеваниями.

Разработанный нами комплекс организационных мероприятий по совершенствованию профилактики и ранней диагностики РМЖ позволил повысить: информированность жителей в вопросах онкологии и, прежде всего, первичной профилактики рака: прочитано лекций для населения по вопросам профилактики рака - 36 в 2012 г. (2009 г. - 7); обучено в онкошколах- 1 035 человек в 2012 г. (256-2009 г.); проведено онкошкол-16

в 2012 г. (2-2009 г.); распространено буклетов 6 500 в 2012 г. (2 268-2009 г.); выявление начальных стадий заболевания (с 1-П стадиями 76 пациента в 2012 г.; 29 - 2009 г.), что способствовало сохранению работоспособности, а также сокращению расходов и сроков лечения. Уменьшилось количество больных со злокачественными заболеваниями РМЖ, отказывающихся от лечения; уменьшилось количество запущенных случаев онкологических заболеваний (с Ш-1У стадиями 31 пациент в 2012 г., 47 - 2009 г.) и снижение онкологической заболеваемости в целом. Раннее выявление позволит уменьшить в дальнейшем большие экономические потери на инвалидность и повысить качество жизни пациентов с запущенными стадиями заболевания, увеличение продолжительности жизни больных РМЖ.

Представленный комплекс организационных мероприятий по совершенствованию системы раннего выявления РМЖ на амбулаторном этапе - это часть современной системы оказания онкологической помощи населению области, ориентированной на раннее выявление онкологических заболеваний.

В Самарской области, как и в целом в Российской Федерации, с 2011 года реализуется областная целевая программа «Совершенствование организации онкологической помощи населению Самарской области на 2011-2013 гг.» и программа «Модернизация здравоохранения в Самарской области на 2011-2015 годы» (далее - Программы), которые позволят совершенствовать доступность и качество оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи, в том числе высокотехнологичной, включая и помощь онкологическим больным.

Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностике и профилактике РМЖ в Программах предусмотрена координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую очередь, онкологической и акушерско-гинекологической), Центром медицинской профилактики, медицинскими ВУЗами, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими страховыми организациями, средствами массовой информации.

Несомненно, деятельность по ранней диагностике РМЖ в нашем регионе получила свое развитие в 2012 году в связи с выходом приказа министерства здравоохранения и социального развития Самарской области «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь». Ключевым моментом такой работы является мотивирование врачей «первичного звена» (терапевтов, хирургов и др.) на раннее выявление у пациентов злокачественных новообразований,

а также формирование групп лиц повышенного онкологического риска, подлежащих адекватному лечению и динамическому контролю специалистами первичного звена и, при необходимости, врача-онколога.

ВЫВОДЫ

1. Изучение и анализ состояния организации онкологической помощи населению РФ и Самарской области показало необходимость создания эффективной системы противораковой просветительной и воспитательной работы, чтобы в дальнейшем достичь уровня информированности населения, позволяющего изменить его отношение к онкологическим заболеваниям («раку») и последовательно прививать навыки здорового образа жизни, тем самым повышая грамотность населения в вопросах профилактики РМЖ. Раннее выявление позволит в дальнейшем уменьшить большие экономические потери на инвалидность и повысить качество жизни пациентов с запущенными стадиями заболеваний.

2. Рак молочной железы занимает первое место (24,7 %) в структуре онкологической заболеваемости женского населения Самарской области. Стандартизованный показатель увеличился на 19,8 % с 64,8 в 2003 г. до 77,6 на 100 ООО женщин в 2012 г., интенсивный на 30,7 % - с 66,9 до 87,5 на 100 000 женщин соответственно. Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,0005) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское женское население. Рост заболеваемости и смертности женского населения от злокачественных новообразований молочной железы, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающемся влиянии неблагоприятных факторов внешней среды и урбанизации, но и недостаточностью эффективных путей первичной профилактики.

3. Рост заболеваемости раком молочной железы произошел за счет всех возрастных групп женщин старше 40 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту женщин. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены у женщин в возрастных группах 6069 лет - (190,3 на 100 000 женщин) и 70 лет и старше - 185,9. Наиболее высокий темп роста заболеваемости раком молочной железы выявлен в возрастной группе 40^9 лет по отношению к возрасту 30-39 лет. Следовательно, к первой группе риска развития рака молочной железы следует отнести группу женщин в возрасте 60-69 лет, ко второй - 70 лет и старше, третьей - группу женщин старше 50-59 лет, четвертой -

в возрасте 40-49 лет. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости; второй - стабильно высокий ее уровень; третьей - самый высокий темп прироста. Выявленная закономерность проявляется как среди городского населения, так и сельского.

4. Разработанный комплекс организационных мероприятий по совершенствованию профилактики и ранней диагностики РМЖ позволил повысить: информированность жителей в вопросах онкологии и, прежде всего, первичной профилактики рака: прочитано лекций для населения по вопросам профилактики рака - 36 в 2012 г. (2009 г. — 7); обучено вонкошколах- 1 035 человек в 2012 г. (256-2009 г.); проведено онкошкол -16 в 2012 г. (2 - 2009 г.); распространено буклетов 6 500 в 2012 г. (2 268 -2009 г.); выявление начальных стадий заболевания (с 1-П стадиями 76 пациента в 2012 г.; 29 - 2009 г.), что способствовало сохранению работоспособности, а также сокращению расходов и сроков лечения. Уменьшилось количество больных со злокачественными заболеваниями РМЖ, отказывающихся от лечения; уменьшилось количество запущенных случаев онкологических заболеваний (с Ш-1У стадиями 31 пациент в 2012 г., 47 - 2009 г.) и снижение онкологической заболеваемости в целом. Раннее выявление позволит уменьшить в дальнейшем большие экономические потери на инвалидность и повысить качество жизни пациентов с запущенными стадиями заболевания, увеличение продолжительности жизни больных РМЖ.

Представленный комплекс организационных мероприятий по совершенствованию системы раннего выявления РМЖ на амбулаторном этапе - это часть современной системы оказания онкологической помощи населению области, ориентированной на раннее выявление онкологических заболеваний.

5. Разработка и внедрение комплекса организационных мероприятий для ранней диагностики патологии МЖ на амбулаторном этапе (на примере ММБУ «ГКП № 15») позволила создать четкий алгоритм основных технологических процессов и повысить эффективность работы по раннему выявлению этой патологии, а именно: увеличить охват профилактическими обследованиями женского населения трудоспособного возраста на 14,2 %: (с 40 903 обследований в 2009 г. до 46 735 в 2012 г.), повысить показатель активно выявленного рака молочной железы с 18,2 % в 2009 г. до 34,6 % в 2012 г., снизить показатель запущенности с 17,7 % в 2009 г. до 7,9 % в 2012 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный комплекс мероприятий профилактической деятельности по раннему выявлению рака молочной железы среди населения (на примере ММБУ «ГКП № 15» городского округа Самара) рекомендуется к внедрению на этапе амбулаторно-поликлинического звена.

2. Для эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностике и профилактике рака молочной железы необходима координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую очередь, онкологической и акушерско-гинекологической), медицинскими ВУЗами, колледжами, училищами, а также Комитетом по вопросам семьи, материнства и детства, Центром медицинской профилактики, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, медицинскими страховыми организациями, средствами массовой информации.

3. Решение вопросов профилактики злокачественных новообразований при создании системы профилактических мероприятий возможно методом программного целевого планирования, путем создания и реализации территориальных целевых программ различного уровня: Министерства здравоохранения РФ, субъектов РФ и лечебно-профилактических учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бочкарева, М.Н. Эпидемиология злокачественных новообразований в Самарской области / М.Н. Бочкарева, Ю.А. Гурская // Сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвященный памяти профессора В.К. Сологуба, «Молодой организатор здравоохранения». - Красноярск, 2008. - С. 57-60.

2. Бочкарева, М.Н. Заболеваемость раком молочной железы в Самарской области / М.Н. Бочкарева // Материалы региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2009. - С. 356-358.

3. Бочкарева, М.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Самарской области, причины роста патологии и меры профилактики / М.Н. Бочкарева // Сборник Российского университета дружбы народов, посвященный IX международному конгрессу «Здоровье и Образование в XXI веке», «Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А.Л. Чижевского», 27-30 ноября 2008 года. Москва, 2008. - С. 137-138.

4. Бочкарева, М.Н. Психологические и социальные аспекты онкологических заболеваний / М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Сборник Российского университета дружбы народов, посвященный X международному конгрессу «Здоровье и Образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине», 9-12 декабря 2009 года. - Москва, 2009. - С. 461-463.

5. Бочкарева, М.Н. Заболеваемость рака шейки матки в Самарской области / М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Сборник Российского университета дружбы народов, посвященный X международному конгрессу «Здоровье и Образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине», 9-12 декабря 2009 года. -Москва, 2009. - С. 642.

6. Бочкарева, М.Н. Эпидемиология рака яичников в Самарской области / М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Вестник Российского государственного медицинского университета. - Москва, 2010. - Специальный выпуск № 2. - С. 421.

7. Бочкарева, М.Н. Анализ показателей онкологической помощи больным раком молочной железы в Самарской области / М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Материалы IV Международной

научной конференции молодых ученых-медиков, 25-26 февраля 2010 года. - Курск, 2010. - Том I. - С. 168-170.

8. Бочкарева, М.Н. Особенности распространенности рака тела матки в Самарской области / М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков, 25-26 февраля 2010 года. - Курск, 2010. -Том III. - С. 237-239.

9. Бочкарева, М.Н. Эпидемиология рака молочной железы в Самарской области / М.Н. Бочкарева, Е.В. Суханов // Вестник Российского государственного медицинского университета. -Москва, 2010. - Специальный выпуск № 2. - С. 388.

10. Бочкарева, М.Н. Качество жизни больных раком молочной железы в Самарской области / М.Н. Бочкарева // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2012. - С. 118-121.

11. Бочкарева, М.Н. Разработка и реализация организационных мероприятий по совершенствованию системы раннего выявления рака молочной железы на амбулаторном этапе / О.Б. Чертухина, М.Н. Бочкарева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - Москва, 2012. - № 11-12. - С. 52-56.

12. Бочкарева, М.Н. Совершенствование региональной модели организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Самарской области / М.Н. Бочкарева // Материалы международного форума «Новая волна в медицине». - Латвия, Рига, 2013.-С. 35-36.

13. Бочкарева, М.Н. Психологические и социальные аспекты качества жизни больных злокачественными новообразованиями / О.Б. Чертухина, М.Н. Бочкарева, А.Н. Сомов ; под ред. Т.П. Котельникова, С.Н. Измалкова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения». - Самара, 2013. - С. 405-407.

14. Бочкарева, М.Н. Статистическое обоснование необходимости проведения профилактики и ранней диагностики рака молочной железы у женщин / М.Н. Бочкарева, А.Н. Сомов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - Москва, 2014. - № 9-10. - С. 52-58.

БОЧКАРЁВА Марина Николаевна

НАУЧНЫЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.09.2014. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Minion Pro. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 1,45. Тираж 100 экз. Заказ 8.

ООО «Издательство АСГАРД» 443023, г. Самара, ул. Промышленности, 278, корп. 47 Тел./факс (846) 246-97-01; e-mail: knigaasgard@yandex.ru www.asgard-samara.ru