Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС

На правах рукописи

СИМКИНА ИРИНА БОРИСОВНА

СОСТОЯНИЕ КАЧЕСТВА ПЕДИАТРИЧЕСКИХ УСЛУГ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ И ПУТИ ЕГО ОПТИМИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС

14.00.33.-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

МЗРФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Таранов Андрей Михайлович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Васильева Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Толстое Сергей Николаевич доктор медицинских наук Краснова Валентина Петровна

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.МСеченова

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.028.01 при Ивановском НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.

Автореферат разослан « ... » 2004

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

И. А. Панова

<m£z% Zl2L23f5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определена неблагоприятными показателями здоровья детского населения, с одной стороны, а с другой -недостаточностью качества педиатрических услуг в системе медицинского страхования, отсутствием теоретического обоснования и практической реализации подходов оптимизации управления факторами, определяющими состояние свойств качества.

Выявленные данные о сохранении неблагоприятного уровня показателей здоровья детского населения (Аксельрод C.B., 2003, Баранов A.A.,1998,2001, Ваганова-Наймушина Л.А.,2003, Матиев Б .Г, Шомахов А.0.,2003, Пивень Е.А, 2003, Рубцов М.В., 2003, Шапкайц В.А.,2001 и да.), в том числе высокого уровня заболеваемости новорожденных, перинатальной патологии, заболеваемости детей 017 лет, показателей перинатальной, младенческой и детской смертности, частоты неблагоприятных исходов перенесенной перинатальной патологии, а также значительной частоты случаев формирования заболеваний у детей из групп риска свидетельствуют, по-сути, о ненадлежащем качестве медицинских услуг педиатрического профиля, в том числе таких как «Профилактика младенческой смертности у детей из группы риска», «Профилактика реализации риска развития заболеваний у детей из групп риска», что обусловливает необходимость дальнейшего поиска путей улучшения управления факторами, определяющими качество педиатрических услуг. В этом плане выполнены исследования по совершенствованию медико-организационных подходов помощи детям [Карпухин Е.В.,2002, Пивень Е.А.,2003, Баранов A.A. с соавт.,1998,Федорович Л.А. с соавт.,20032001, Рубцов М.В., 2003, Скляр М.С., 2003, Христ A.A.,2001, и др.], в том числе по ведению групп риска, по прогнозированию риска развития патологии, схемам, стандартам лечения детей с различными формами патологии.

В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, основанные на использовании экспертизы случая смерти, на выявления причин запущенных форм заболеваний, например, онкопатологии, на проведении экспертизы качества медицинских услуг в отделе защиты прав потребителя в территориальных фондах ОМС, на разборе жалоб пациентов по случаям оказанных медицинских услуг, на использовании автоматизированных программ анализа итогов экспертизы качества медицинской помощи, стандартов, опроса мнения пациентов, мнения медицинских работников (Боярский А.П.с соавт., 1993, Климова Л.П.,1996, Чавпецов В.Ф.,1997, Гройсман В.А.,2000., Кучеренко В.З.с соавт.,2000, Дзукаев О.А.,2001, Ваганов H.H., 2003, Гриненко АЛ.,Тришин Е.М.,2003, Кучеренко В.З. с соавт.,2003, Найговзина Н.Б. с соавт., 2004,Поляков И.В.' с соавт., 2004, и др.). Выполнены немногочисленные исследования по проблемам качества медицинской помощи в отдельных службах (травматолого-ортопедическая, нейрохирургическая, акушерско-гинекологическая, терапевтическая и др.) (Берсиев В.П., Поляков И.В.,199б,Гаврилова Л.В. с соавт.,1997,Таранов А.М. с соавт.,2004 и др.). Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности. В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют исследования, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества педиатрических медицинских услуг, исходя из определения качества

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Ь* • '1 tKA < . »vpr

--Р»---------

TJT3Ï-

медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что дает возможность получения интегральной оценки качества и позволяет провести обоснование адекватных медико-организационных мероприятий по его улучшению. Несмотря на многочисленные исследования младенческой, детской, перинатальной смертности, заболеваемости, они не рассматривались как случаи оказания сложных педиатрических услуг таких как «Профилактика риска младенческой смертности у детей из группы риска», «Профилактика риска развитая заболевания у детей из группы риска» и пр., а полученная информация о дефектах помощи и факторах риска не дифференцировалась по свойствам качества. Отсутствуют данные о соотношении отдельных свойств качества педиатрических услуг и их ранговых мест с учетом дефектов, выявленных при плановой и целевой экспертизе, данные о различающихся и совпадающих характеристиках этих свойств в разных регионах России. Не изучена значимость соотношения исходного к моменту получения услуги состояния социального портрета потребителя и производителя с позиций единой системы для обеспечения качества оказываемой медицинской услуги, в том числе педиатрического профиля.

В связи с выше изложенным целью работы явилось: на основе комплексного социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг научно обосновать и разработать медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Работать методику социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества

2. Дать анализ качества результата, качества структуры базы и кадров, оказывающих медицинские услуги педиатрического профиля, а также качества структуры потребителей этих услуг (детей и их семей) в условиях территориальной системы ОМС

3. Дать экспертную оценку качества оказываемых в системе ОМС педиатрических услуг по методике, основанной на дифференциации экспертизы по свойствам качества и использовании консолидированной трехсторонней оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт), выявить совпадающие и различающиеся характеристики качества этих услуг в разных регионах страны (на примере ЦФО и Северо-Западного ФО), в том числе при услугах разного вида

4. Определить социально-гигиенические, социально-психологические, медико-организационные факторы, определяющие качество оказанных педиатрических услуг

5. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими качество оказанных педиатрических услуг в системе ОМС.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что - впервые предложена методика социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, основанная на дифференциации экспертизы по свойствам качества, и выявлении факторов, их определяющих; разработана модель интегральной оценки качества педиатрических услуг на количественной основе по свойствам качества и их параметрам

- впервые определены качество структуры базы, производителей и потребителей педиатрических услуг в системе медицинского страхования с учетом уровня качества оказания этих услуг и отдельных его свойств;

- впервые дана экспертная оценка качества оказанных медицинских услуг педиатрического профиля в системе ОМС, основанная на экспертизе, дифференцированной по свойствам качества, с использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель, эксперт), выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики свойств качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях,

- впервые с позиций системного подхода установлена прогностическая значимость социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, действующих при оказании педиатрических услуг в системе « потребитель (ребенок -его семья) - производитель услуги( медицинских работник- медицинская среда)» и с учетом влияния на отдельные свойства качества

- научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество педиатрических услуг и эффективность его экспертизы в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества услуг, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, использование базовых средне территориальных нормативов оценки свойств качества, модель интегральной оценки качества педиатрических услуг и методику прогнозирования качества педиатрических услуг на индивидуальном и общественном уровнях по свойствам качества,, выбор управленческих решений по нивелированию и интенсификации факторов, влияющих на состояние качества педиатрических услуг

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных педиатрических услуг в разных регионах страны, о ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, предложенная модель интегральной оценки качества педиатрических услуг могут составить теоретическую основу для модификации предложенной технологии экспертизы качества педиатрических услуг применительно к профилизации этих услуг (пульмонологические, кардиологические и др.), а также могут быть использованы при формировании направлений реализации территориальных программ «Управления качеством в здравоохранении»

Внедрение результатов в практику. 1. Данные о ранжировании свойств качества педиатрических услуг по результатам трехсторонней оценки (потребителями, производителями и экспертами) использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных педиатрических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях», утвержденного Федеральным Фондом С)МС(2004г)

2. Методика интегральной оценки качества педиатрических услуг и базовые средне территориальные нормативы оценки состояния свойств качества педиатрических услуг в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Вологодской областей на уровне ТФОМС

3.Учебное пособие «Методика экспертизы качества медицинских услуг, дифференцированная по свойствам качества« используется в учебном процессе на

кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедре медико-социального страхования ГОУ ВПО «Архангельская государственная медицинская академия»

4.Предложения по улучшению качества структуры медицинских кадров включены в Пособие для организаторов здравоохранения, специалистов ТФОМС «Управление кадровым потенциалом системе здравоохранения»(2004г)

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Вологда, 2003, 2004), «10 лет ФОМС: итоги и перспективы» (Вологда, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003, 2004), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Турция,2004) Основные положения выносимые на защиту 1 .Качество педиатрических услуг может быть оценено количественно на основе консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) по свойствам качества с использованием предложенной ходе исследования модели интегральной оценки и базовых средне территориальных критериев и имеет совпадающие и различающиеся характеристики его свойств в разных регионах страны

2. При оценке качества медицинских услуг педиатрического профиля компонент качество структуры может быть дополнен качеством структуры потребителя этих услуг, который должен быть представлен системно - «ребенок и его семья» 3.Основу выбора управляющих решений при улучшении качества педиатрических услуг может составить модель прогноза, представляющая совокупность моделей прогноза состояния каждого свойства качества на основе выявленной факгориальной зависимости этих свойств.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос (личное участие 100%) .Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора(личное участие-80%), Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором( доля личного участия 95%).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 313 наименований источников (255отечественных и 58 иностранных

авторов). Объем диссертации составляет_страниц машинописного текста. Работа

иллюстрирована_таблицами,_рисунками. Приложение включает документы,

подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении изложены цель, задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, определение основных положений, выносимых на защиту.

В первой главе отражены результаты анализа проведенных ранее исследований по данным отечественной и зарубежной литературы по проблеме качества медицинской помощи. Выявлено, что несмотря на многочисленные выполненные работы по проблеме качества медицинской помощи практически отсутствуют исследования, посвященные проблемам оптимизации управления факторами, определяющими качество педиатрических услуг,

В главе 2 представлены программа и база исследования. Методологической основой исследования явился системный подход, позволяющий рассматривать качество медицинской помощи как систему взаимосвязанных свойств, реализация которых происходит в условиях системокомплекса «потребитель- производитель медицинских услуг- медицинская и социальная среда». Отсюда программа исследования была ориентирована на получение информации для определения качества структуры (базы, кадров, потребителей), качества результата деятельности педиатрической сети в условиях медицинского страхования, качества технологии( интенсивность нарушений свойств качества педиатрических услуг с учетом их типа, территории оказания, социально-гигиенических, медико-организационных факторов). Базой исследования явились Вологодская и Ивановская области в период с 2001 по 2004гг.. Программа исследования включала пять этапов соответственно задачам работы. На всех этапах исследования проводился расчет необходимого числа наблюдения по общепринятым формулам. На первом этапе проведен анализ показателей объема и результата деятельности педиатрической сети в условиях территориальной системы медицинского страхования с использованием данных официальной статистики системы здравоохранения и системы ОМС, автоматизированной базы данных о взаиморасчетах ТФОМС с медицинскими учреждениями с учетом штрафных санкций, отклонений предъявленных ЛПУ счетов. На втором этапе проведен экспертный анализ структурного компонента качества педиатрической помощи. Использован метод выкопировки данных из источников официальной статистики органов управления системой здравоохранения Вологодской и Ивановской областей о коечном фонде, о численности кадрового состава педиатрической службы, обеспеченности койками педиатрического профиля(сл. на 10000 населения), кадрами детского населения (сл.на 10000 населения), об уровне квалификации, укомплектованности, в целом по территории и в разрезе ее районов, о результатах лицензионной экспертизы учреждений педиатрической сети. Эти данные дополнены социологическим опросом медицинских кадров педиатрического профиля о социально-гигиенической характерно шке, квалификации, стаже, возрасте, здоровье, семейном положении, половом составе, условиях медицинской среды, в том числе социально-психологическом климате, организационной культуре, материально-технической базе, о факторах, ограничивающих контакт врача с ребенком и его семьей (144 специалиста). Для сбора данных о качестве структуры потребителей педиатрических услуг использованы метод опроса и экспертных оценок по данным первичной медицинской документации. Методической особенностью исследования явился подход, предусматривающий проведение сбора данных о детях 0-17 лет и об их семьях, рассматривая в этих случаях семью как потребителя педиатрических услуг и как микросоциальную среду оказания услуги. Социальный портрет потребителей получен в двух группах сравнения, а именно: 1 группа- с неблагоприятным исходом услуги ( смерть ребенка), на примере услуги «Профилактика младенческой смертности», (202 сл), 2 группа- с благоприятным исходом ( выздоровление, улучшение, без перемен) (204 сл. на примере «Лечебно-диапюстических услуг

педиатрического профиля разного типа»). Для сбора информации о потребителях в качестве источников информации использованы данные первичной медицинской документации и опроса. В соответствии с программой исследования методом анкетирования получен широкий комплекс сведений о возрасте, семейном положении, образовании, профессии, состоянии соматического и репродуктивного здоровья, образе жизни, внутрисемейных отношениях, медицинской активности супругов, а также об участии в процессе оказания педиатрической услуги. На третьем этапе осуществлен сбор данных о состоянии процессуального компонента качества педиатрических услуг, оказанных в системе медицинского страхования с использованием методики экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, как модификации предложенной ранее методики оценки качества услуг восстановительного лечения. Экспертизе с использованием данной методики подлежали: 1).случаи оказания педиатрических услуг с выраженной неудовлетворенностью потребителей их качеством (210 случаев жалоб, поступивших в ТФОМС) в объеме данных «Экспертной карты анализа жалоб на педиатрические услуги", 2). случаи оказания педиатрических услуг с неблагоприятным исходом (смерть ребенка) (на примере услуги «Профилактика смерти ребенка на первом году жизни из группы риска») (202 сл.) с использованием данных первичной медицинской документации - медицинская карта амбулаторного больного (ф.025/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (ф.111/у), история родов (ф.096/у), обменно-уведомительная карта беременной и родильницы (ф.ПЗ/у), история развития новорожденного (ф,097/у), история развития ребенка по «Карте экспертной оценки случая младенческой смертности«,3).случаи оказания педиатрических услуг с неблагоприятным исходом услуги (ухудшение) (на примере услуги «Профилактика перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов на первом году жизни у ребенка из группы риска») (170 сл., по Ивановской области совместно с Саловой Е.В. в рамках комплексной темы »Здоровье семьи») в объеме «Карты экспертной оценки случая оказания услуги «Профилактика перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов на первом году жизни у детей из группы риска», 4). случаи оказания педиатрических услуг с благоприятным исходом (улучшение) (на примере услуги «Профилактика перинатальных повреждений нервной системы и их неблагоприятных исходов у ребенка из группы риска»)(130 сл., по Ивановской области совместно с Саловой Е.В.), 5). случаи оказанных педиатрических услуг с благоприятным исходом (выздоровление улучшение) ( на примере «Лечебно-диагностической услуги больному ребенку 0-17 лет») ( 204 случая ) в объеме «Карты экспертной оценки случаев оказанных педиатрических услуг, дифференцированной по свойствам качества». Экспертами выступали внештатные эксперты Вологодского и Ивановского ТФОМС. Выявленные в ходе экспертизы дефекты составили основу выделения медико-организационных факторов, действующих со стороны медицинской среды и производителей педиатрических услуг, которые с использованием предложенной шкалы перевода обеспечили получение информации об интенсивности нарушения свойств качества исследуемых услуг. Кроме того, для оценки качества педиатрических услуг получены методом социологического опроса данные о мнении потребителей этих услуг об их качестве ( 250 потребителей - ребенок 0-17 лет и его семья). Опрос проводился в учреждениях педиатрической службы разного типа (школы, медицинские учреждения, санаторные лагеря) по «Анкете оценки свойств качества педиатрических услуг по мнению их потребителей», а также данные о мнении

производителей педиатрических услуг (144 чел.) по «Анкете оценки свойств качества педиатрических услуг по мнению их производителей». На четвертом этапе изучено влияние различных социально-гигиенических и медико-организационных факторов на качество педиатрических услуг. Сбор данных о социально-гигиенических факторах со стороны пациента проведен в объеме информации, включенной в третий раздел первого блока «Карты экспертной оценки случаев оказанных педиатрических услуг», а именно: 1. пол пациента по градациям: 1.Мужской 2.Женский; 1.возраст по градациям: 1.до 19 лет2.от 20 до 29 лет; З.от 30 до 39 лет;4.от 40 до 49 лет5.от 50 до 59 лет 6.60 лет и старше; З.уровень образования по градациям: 1.начальное; 2. неполное среднее 3. среднее общее4.средне специальное5.неполное высшее и высшее; 4.род занятий по градациям: 1.рабочий 2. служащий 3. предприниматель 4.пенсионер 5.учащийся, студент 6.безработный 7.другое; 5. место жительства по градациям: 1. город 2.село; б.семейное положение по градациям 1.состояние в браке 2.холост (одинокая) З.вдовец (вдова) 4.разведен (а); 7.состояния здоровья по градациям 1)1, 2,3,4,5 группа здоровья 2). Частота обострений; 8. оценка участия в охране своего здоровья по градациям 12 3 баллов, 9. тип медицинского учреждения, в которое обратился пациент, 10. тип отделения, в которое обратился пациент.11. состояние больного к моменту обращения по градациям 1 .удовлетворительное 2. средней тяжести 3. тяжелое 4. крайне тяжелое 12.способностъ самостоятельно получить медицинскую помощь, приобрести лекарства, осуществить само уход по градациям: 1. полностью, 2. частично, 3 ограниченно, 4.крайне ограниченно,13. нарушение контакта с больным по градациям 1. да 2 нет. Единица наблюдения- ребенок 0-17 лет-потребитель педиатрической услуги, семья как потребитель услуги. Объект исследования- дети 0-17 лет -потребители педиатрических услуг разного качества, семьи этих детей(объем исследования- 204 чел., в том числе 114 с высоким качеством услуги и 91 -с низким). Для сбора информации о медико-организационных факторах программа включала получение следующих данных (в объеме включенном в «Карту экспертной оценки случая оказания педиатрических услуг»): 1. квалификация производителя терапевтической услуги по градациям: без категории, вторая, первая, высшая 2.стаж работы по градациям: менее 3 лет, 3-10 лет,10-20 лет, более 20 лет, З.возраст по следующим градациям: до 30 лет,30-40 лет,40-50, 50 и более, 4.наличие сертификата специалиста по градациям 1. да 2 нет, 5.наличие свидетельств об усовершенствовании по градациям 1 да 2 нет, 6 наличие личных ограничений по градациям 1.да 2 нет , 7. полная реализация знаний и нормативных документов по градациям 1 .да 2 нет 8. оказание услуги в социально-благоприятной климате по градациям 1 да 2 нет 9.оказание услуги в условиях недостатка информации по градациям 1 .да 2 нет 10. организационная культура учреждения ( врача) по градациям 1 высокая 2 низкая 11 оказание услуги в условиях низкой материально-технической базы по градациям 1 да 2 нет. Базой наблюдения явились те же учреждения , в условиях которых потребители получили педиатрические услуги, прошедшие экспертизу качества, период наблюдения совпадал с периодом наблюдения потребителей оказанных услуг(204случая с разным уровнем качества). Для оценки качества оказанного случая педиатрической услуги использована разработанная в ходе исследования модель интегральной оценки качества педиатрических услуг по свойствам качества, в соответствии с которой выделяются три градации качества: высокое (балльная оценка - 525,0-411,0) , среднее (410,0-296 баллов), низкое (ниже 296 баллов). Программа обработки информации предусматривала формирование с

учетом наличия или отсутствия того или иного фактора групп сравнения и определение в каждой группе сравнения показателя частоты низкого качества оказанных педиатрических услуг, оценку достоверности различий показателей, расчет весовых индексов, нормирующей величины, нормированных интенсивных показателей, прогностических коэффициентов, графический анализ с использованием ЭВМ типа 1ВМ 586. На заключительном этапе разработаны и апробированы предложения по оптимизации управления факторами, определяющими качество педиатрических услуг.

В главе 3 представлен анализ деятельности педиатрической службы в системе медицинского страхования. Получено, что модель объема потенциальных педиатрических услуг может быть ориентирована в рамках территории на 37,85% доли потребителей этих услуг в общей совокупности потребителей медицинских услуг. Показатели деятельности стационаров педиатрической сети при оказании педиатрических услуг составили: работа койки в году -321 ( за 2003год), 308(за 2002год), средний койко-день- 12,56 (за 2003 год), 12,5(за 2002 год), оборот койки(25,5 за 2003 год и 25,2 (за 2002год), уровень госпитализаций 8,7 в 2001 году, 9,6 в 2003 году).Из числа больных детей состоит на диспансерном учете по данным 2003 года 346,8 на 1000 населения. Реальный физический объем услуг по педиатрической службе на душу населения ( по средне территориальным данным ) составил 12,07 экв.ед. за 2002 г. и 12.7экв.ед.за 2003 год. При этом основная часть в структуре услуг представлена стационарным звеном: в 2002г. - 90,3%, в 2003г. -90,5%. Анализ структуры объема финансирования за оказанные педиатрические услуги показал, что ежегодно основная доля финансирования происходит за лечебно-диагностические- 40,84% в 2002 году ,45,6% в 2003году (1 место), и в меньшей степени за профилактические услуги (7,83% в 2002 году, 8,49% в 2003 году) (4 место). При анализе достигнутых показателей здоровья выявлено, что в современных социально-экономических условиях имеется рост практически всех форм перинатальной патологии, в том числе отдельных состояний возникающих в перинатальный период (в 1,2 раза), инфекций кожи и подкожной клетчатки (в 1,5 раза), врожденных пороков развития (с 28,4 до 31,9). При этом отмечено, что в структуре заболеваемости болезней перинатального периода существенна доля перинатальных повреждений нервной системы(44,4%), что свидетельствует о недостаточной эффективности профилактики реализации риска данной патологии. Число заболеваний с впервые установленным диагнозом, зарегистрированных у больных детей 0-14 лет по данным Вологодской области, имеет тенденцию к росту: 187880,4(на ЮОтыс.населения) в 2001 году, 193265,7 в 2002 году и 193897,2 в 2003 году. При этом необходимо отметить, что при стабильно высоких показателях первичной заболеваемости по классам «Болезни органов дыхания» (122595,8 сл.на ЮОтыс.нас.), «Травмы и отравления» (11121,4 сл.на ЮОтыс.нас.), «Инфекционные и паразитарные заболевания» ( 11224,2 сл.) имеющееся повышение уровня первичной заболеваемости ( на 3,1%) обусловлено ростом показателя по таким классам как «Новообразования»(на 0,16%о), «Болезни эндокринной системы» (на 0,3 8%о), «Болезни периферической нервной системы» (на 0,29%о), «Болезни органов дыхания» ( на 13,35%о), «Болезни мочеполовой системы» (на 1,8%о). Среди первичной заболеваемости у подростков наибольшую частоту имели такие классы как «Болезни органов дыхания» (71494,8 сл. на 100 тыс. населения), «Травмы и отравления» (9653,0), «Инфекционные и паразитарные заболевания» (4504,7). Показатель младенческой смертности за все исследуемые году остается на уровне

выше средне российского. Выявлена высокая величина показателя первичной заболеваемости перинатальными поражениями нервной системы у детей на первом году жизни и отсутствие тенденции к ее снижению за последние 3 года : 2001год-721,3сл.на 1000 детей, 2003год- 744,8,что свидетельствует о снижении качества профилактических педиатрических услуг. Об этом же свидетельствуют такие данные как увеличение за антенатальный период жизни числа детей, имеющих риск развития перинатальных повреждений нервной системы (с 54,4% до 74,4%), высокий процент реализации риска развития перинатальных повреждений нервной системы (на антенатальном этапе - 30%, на интранатальном - 47%), высокий процент неблагоприятных исходов исходов перинатальных гипоксических энцефалопатий у детей из группы риска ( к концу 1 года жизни только у 20,2% пациентов регистрируется компенсированное состояние нервной системы, частота реализации риска неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы у детей на первом году жизни- 63,5%). В то же время эти данные показывают, что у части детей отсутствует реализация риска. Подобная же ситуация выявлена при анализе результативности педиатрической услуги «Профилактика риска смерти ребенка на первом году жизни». Выявлено, что в среднем 38% родившихся детей включаются в группу риска на гибель в период первого года жизни, имеется рост данного показателя за последние три года( с 34% до 42%),частота реализации риска составляет в среднем 12,6%. При этом отмечено, что частота реализации риска при высокой степени составила 24,71 %, при средней - 0,6%,низкой- 0,05%. Эти данные показывают, что даже у детей с высокой степенью риска смерти на первом году жизни отмечается высокая эффективность профилактики, в то же время у детей с низкой и средней степенью риска отмечаются случаи неэффективной профилактики, что определяет необходимость изучения факторов, определяющих качество оказания педиатрических услуг, При анализе результативности деятельности педиатрической службы с использованием разработанной модели конечных результатов получено, что величина коэффициента достижения результата (по средне территориальным данным за 2003г) 0,7, что соответствует Ш категории качества. Снижение показателя результативности по обоим территориям произошло за счет показателя дефекгов(жалобы).

В главе 4 дана комплексная оценка качества педиатрических услуг, основанная на экспертизе его экспертами, потребителями и производителями услуг и дифференциации по свойствам качества. Выявлено, что показатель обеспеченности койками на 10000 детского населения во все годы исследуемого периода превышает данные по РФ (в 1,3 раза в 2001 году, в 1,4 раза в 2002 году, в 1,2 раза в 2003 году), а по койкам для по больных детей всех профилей ниже чем в РФ (в 2001 году в 1,4 раза, в 2002 году- в 1,3 раза, в 2003 году- 1,1 раза). Анализ кадрового потенциала педиатрической службы показал, что области в системе медицинского страхования работает по Вологодской области 4088 врачей, в том числе врачей педиатров- 424. По Ивановской области данное соотношение было почти однотипным. Общее число врачей - 4265 в том числе - 420 врачей Соотношение врачебного и сестринского персонала составляет в целом 1: 2,5 (в амбулаторно-поликлинических учреждениях-1: 2,2,в стационаре 1:2,8), что ниже средне российского соотношения и рекомендаций ВОЗ (соответственно 1:3 и 1:8). В структуре врачебного персонала доля персонала педиатрического профиля составляет 17,6%,занимая 3 место. Обеспеченность врачами педиатрического профиля не имела существенных отклонений за последние два года. Однако, анализ ситуации с обеспеченностью врачами в районах области

показал, что уровень данного показателя ниже средне областного в 73,6% районов. Укомплектованность врачами педиатрами составляет 76,8%, неонатологами-83,0%. Низкий уровень укомплектованности обусловливает повышение нагрузки на врачебные кадры, что отражает высокий уровень показателя совместительства(1,4). В то же время выявлено, что кадры педиатрического профиля осуществляют свою деятельность в условиях недостаточной укомплектованности (70-90%) врачами специальностей «узкого профиля»: эндокринологи (81,4%), гематологи (81,3%), физиотерапевты (72,1%), врачи по ЛФ (70,7%), офтальмологи (78,4%), отоларингологи (72%), фтизиатры (70,3%), неврологи (74,7%), психотерапевты (72,4%), дерматовенерологи (79,5%), рентгенологи (70,5%), ревматологи (55,8%), кардиологи (62,3%), диетологи (60,6%), нефрологи (64,2%), аллергологи-иммунологи ( 61,5%), инфекционисты (69,8%), врачи кабинетов функциональной диагностики (58,9%), травматологи- ортопеды ( 60,2%), урологи(67%), наркологи ( 66,2%), врачи-лаборанты (60,9%), онкологи (40,0%), врачи УЗИ ( 50,4%). Кроме того недостаточен показатель укомплектованности физическими лицами по среднему медицинскому персоналу (72,2%),медицинские сестры по физиотерапии (71,9%), рентгено лаборанты (81,6%), по функциональной диагностике (70,0%), по массажу (68,9%), лаборанты (62,8%). По удельному весу аттестованных врачи педиатрического профиля включены в группу со средним уровнем. По средне территориальным данным коэффициент соответствия качества структуры кадров врачей-педиатров составляет 0,84, что соответствует П категории, процент имеющих сертификат -93,5%. Анализ кадрового потенциала педиатрической службы по данным социологического опроса врачей показал, что в современном социальном портрете врачей педиатрического профиля распределение по стажу характеризовалось отнесением их почти в равных долях к категории до 5 лет (26,57±3,6%), 5-10 (27,27±3,7%,) 10-20 (26,57±3,6 %), по возрасту к категории 40-59 лет(37,65±4,0%), высокой долей, имеющих заболевания и нарушения состояния здоровья, как возможных факторов нарушения контакта с пациентом (31,46%). Выявлено, что значительная доля педиатрических услуг оказывается на современном этапе в условиях низкой организационной культуры учреждения (41,95±4,8%), при наличии неблагоприятного социально-психологического климата (30,77±3,9%), низкого уровня материально-технической базы (58,04±4,1%), недостаточности информации у лечащих врачей (53,84±4,1). По итогам лицензионной экспертизы показатель качества структуры базы педиатрической службы соответствует Ш категории. Анализ жалоб потребителей показал, что наиболее частой причиной нарушения качества оказанных педиатрических услуг (по данным совокупной оценки в разных субъектах РФ) является нарушение таких его свойств как удовлетворенность больного (в 100% случаев), доступность-16,66%, своевременность- 12,38%, адекватность-9,52%,оптимальность-8,57%,безопасности-7,14%, результативности-6,18%, межличностного взаимодействия с медицинскими работниками -5,23 %. При этом недовольство потребителей обусловленное нарушением доступности педиатрической помощи в 2 раза чаще отмечено по Вологодской области чем по Ивановской, своевременности (в 5 раз), оптимальности (в 2,2 раза), эффективности ( в 2 раза), преемственности ( в 3 раза), безопасности ( в 2,1 раза). В то же время частота нарушений таких свойств как достаточность была реже в Вологодской области чем в Ивановской в 1,1 раза, профессиональной компетентности медицинских работников-в 1,1 раза, результативности- в 1,2 раза, межличностного взаимодействия с медицинскими работниками- в 4, 1 раза, экономичности - в 1,5 раза , адекватности -

в 2,5 раза, научно-технического уровня - в 1,86 раза , «уникальности» - в 1,2 раза. По результатам совокупной оценки мнения потребителей о качестве педиатрических услуг выявлено, что к группе высоко значимых свойств в связи с большой частотой отрицательных оценок их состояния могут бьггь отнесены такие как непрерывность и преемственность (1), экономичность (2), адекватность (3), доступность ( 4), оптимальность (5) и уникальность(б). Региональные отличия определены тем, что по мнению потребителей педиатрических услуг по Ивановской области наиболее часто нарушаются такие свойства качества как адекватность (96,8),непрерывность и преемственность (96,0), экономичность(97,6),оптимальность (90,0), межличностное взаимодействие (89,6), по Вологодской области- непрерывность и преемственность (99,0 сл.на 100 опрошенных),уникальность (90,4),экономичность(96,0), доступность медицинской помощи (88,0), достаточность (78,4). Совпадающее или практически совпадающее по обеим территориям ранговое значение отмечено у 17,64% свойств (результативность, непрерывность и преемственность, экономичность). По мнению медицинских работников- производителей педиатрических услуг, оказываемых в современных условиях в системе медицинского страхования, наиболее часто нарушаются такие свойства качества как своевременность (83,91сл.на 100 опрошенных),доступность (80,4), экономичность (77,4) адекватность (76,22), результативность ( 75,32), удовлетворенность больного (71,32).При этом медицинские работники Ивановской области считали, что в современных условиях в системе обязательного медицинского страхования наиболее часто нарушаются такие свойства качества педиатрических услуг как результативность и эффективность(по 78,84 сл.на ЮОопр.), экономичность и межличностное взаимодействие (по 76,92), своевременность (75,0), адекватность (73,07), Вологодской области -такие как своевременность (89,0), доступность медицинской помощи (86,81), удобство (83,51), удовлетворенность больного(84,61), адекватность (78,02). По территориям совпадающее значение оценки свойств качества педиатрических услуг медицинскими работниками отмечено только у 23,5% свойств, а именно: адекватность, достаточность, оптимальность, профессиональная компетентность. По данным оценки экспертами ТФОМС ежегодно имеет место существенный объем неоплаты оказанных медицинских услуг педиатрического профиля. Так, по средне территориальным данным число нарушений на 1 случай экспертизы качества медицинской помощи, выявленных специалистами ТФОМС составило 32,4 сл., медико-экономической экспертизы - 35,8 случаев. Общая сумма финансовых средств, удержанных с медицинских учреждений педиатрического профиля из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров (по средне территориальным данным) составила за календарный год (на примере 2003 года) 39,38% от общего объема удержания по всем профилям помощи. По результатам экспертизы, основанной на дифференциации по свойствам качества, случаев оказания педиатрических услуг со смертельным исходом (на примере услуги «Профилактика смерти детей на первом году жизни из группы риска»), установлено, что наиболее частыми дефектами качества на антенатальном этапе жизни ребенка были позднее взятие на учет по беременности (34,4 сл. на 100 экспертиз), дефекты ведения документации (13,46),отказ врача от использования дополнительных методов обследования ребенка (18,2),от профилактики невынашивания беременности (11,38), от сбора информации о здоровье отца (14,35), от лечения анемии беременных (13,8), от санации хронической очаговой инфекции (14,85). При этом по Вологодской

области более часто допускались такие дефекты как недооценка степени риска смертности ребенка на первом году жизни (в 2,5 раза чем по Ивановской ), риска недонашивания (в 3,5 раза), рождения ребенка в тазовом предлежании ( в 2,5 раза), отказ от использования дополнительных методов обследования ( в 2,4 раза), от лечения гестоза ( в 2,5 раза), реже - такие как отсутствие дородовой подготовки к родам (в 2,5 раза), пропуск диагноза внутриутробной гипоксии плода (в 2,2 раза), позднее взятие на учет женщины (в 1,5 раза), что определило большее число свойств с высокой интенсивностью нарушения по этой территории, чем по Ивановской области (29,41% против 25,29). При этом более интенсивно нарушались такие свойства качества этой услуги как доступность (в 1,2 раза), результативность (в 1,2 раза), оптимальность (в 1,Зраза), профессиональная компетентность (в 1,4 раза), менее интенсивно- такие свойства как уникальность (в 5,2 раза), межличностное взаимодействие (в 7,9 раза), действенность ( в 1,4 раза). При оказании данной услуги на интранатальном этапе наиболее частыми дефектами были отсутствие динамического наблюдения (12,6 сл. на 100 сл.), неправильное ведение родов при внутриутробной гипоксии плода (7,5), при высокой степени риска (11,1), отсутствие профилактики интранатальной асфиксии (10,3), неправильное ведение родов при ЭГП (12,8),неэффективность профилактики перинатальной патологии (28,3).При этом отличия в частоте регистрации дефектов обусловили на антенатальном этапе по Вологодской области более интенсивное нарушение 47,05% свойств качества против 41,17% по Ивановской, прежде всего, такие как оптимальность (1,5 раза чем по Ивановской), профессиональная компетентность (в 1,2раза), результативность (в 1,4), уникальность (в 2,3), своевременность (в 1,4), менее интенсивно - такие свойства как удовлетворенность больного (в 1,2),экономичность (в 1,3), удобство (в 2,2). В младенческий период жизни ребенка наиболее часто выявлялись такие дефекты как отсутствие регулярного осмотра педиатром (каждый второй случай), пропуск симптомов перинатальной патологии (каждый пятый случай) , отказ от назначения необходимых лекарственных препаратов(каждый шестой случай), отсутствие патронажа новорожденного врачом педиатром ( каждый третий случай), нарушение сроков осмотра узкими специалистами ( каждый третий случай) , отказ от дополнительных функциональных исследований (каждый третий случай), от привлечения консультантов (каждый третий случай), от вовлечения семьи в медицинскую реабилитацию ребенка(каждый второй случай). При дифференциации выявленных дефектов по свойствам качества выявлены более интенсивные нарушения 64,7% свойств в Вологодской области против 23,52% в Ивановской за счет таких как межличностное взаимодействие (в 1,2 раза), удовлетворенность больного(в 1,7), экономичность (в 1,6), профессиональная компетентность (в 1,3). По данным консолидированной оценки интенсивности нарушения каждого свойства качества за весь период оказания данной услуги первые ранговые места занимали такие свойства как результативность (1), профессиональная компетентность (2), оптимальность (3), удовлетворенность больного (4) и адекватность (5место.). По результатам экспертного анализа оказанных случаев педиатрической помощи с благоприятным исходом по величине консолидированного ранга к категории наиболее интенсивно нарушаемых свойств отнесены такие как «своевременность» услуг(1), «непрерывность и преемственность»(2), «результативность»(3), «Экономичность»(4), «доступность(5). К категории средне значимых относятся такие как достаточность(б), «адекватность»(7), «удобство»(8) , «профессиональная компетентность медицинского персонала»(9), «действенность» (12),» безопасность»(10), «удовлетворенность

больного» (13). Остальные -к категории менее значимых свойств. Сопоставительный анализ результатов экспертизы случаев оказанных педиатрических услуг с благоприятным и с неблагоприятным исходом по методике экспертизы качества, дифференцированной по свойствам качества, показал , что в обеих группах услуг имело место нарушение всех свойств качества , однако, интенсивность нарушения их была ниже при благоприятном исходе услуги (число свойств с высокой интенсивностью нарушения при неблагоприятном исходе составило 67,5%, при благоприятном- 35%). При этом доля свойств качества , имевших интенсивность снижения в пределах более 100 раз, в группе педиатрических услуг с неблагоприятным исходом составила 5,8%, в пределах от 50 до 100 раз -11,8%, в пределах от 10,0 до 50,0 раз- 41,2% и в пределах до 10,0 раз- 41,2 %. При этом превышение интенсивности снижения свойств более чем в 100 раз имело такое свойство как « научно-технический уровень», в 50-100 раз -« межличностное взаимодействие пациента и врача» и «медицинских работников между собой», «доступность», отЮ до 50 раз- «преемственность и непрерывность услуги», «безопасность»,«результативность»,«адекватность»,«достаточность»,»уникальность», «своевременность».Установленное совпадение оценок качества педиатрических услуг у потребителей и производителей этих услуг в 23,52% случаев, у потребителей и экспертов - в таком же числе случаев, у производителей и экспертов - в 52,94% , что свидетельствует о значимости социологического опроса пациентов, получивших конкретные услуги, и лечащих врачей, оказавших эти услуги.

В главе 5 представлены результаты анализа социального портрета потребителей педиатрических услуг в системе медицинского страхования с учетом качества услуг. По данным анализа социального портрета детей 0-17 лет-потребителей педиатрических услуг с благоприятным и условно благоприятным исходом выявлено, что большинство потребителей (53,4%) являлись представителями женского пола, преимущественно возрастной группой 0-14 лет (55,22%), жителями города (91,17%), членами семей, где родители состояли в браке(92,15%), относились к социальной группе служащих(54,9%), имели средний уровень образования (83,82%). По данным самооценки 77,94% детей в возрасте 15-17 лет считали свое состояние удовлетворительным даже при наличии, по данным экспертизы, у всех состояния средней и выше степени тяжести, что свидетельствует о недооценке собственного здоровья. Отмечено, что у 33,82% детей 0-17лет-потребителей педиатрических услуг имелись нарушения контакта с производителями услуг - физический дефект ( нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, младший возраст. У 48,52% детей 0-17лет - потребителей педиатрических услуг отмечено исходно тяжелое и крайне тяжелое состояние. При анализе способности детей 0-17лет беспрепятственно получать медицинскую помощь, выкупить необходимые медикаменты, явиться на прием или обследование данные ограничения отмечены у 31,37% семей. У 35,28%семей имелись факторы-ограничители контакта с врачом. Медицинская активность была снижена у 33,82% детей15-17 лет за счет отказов от выполнения назначений в полном объеме ( 11,1%), от своевременной госпитализации (15,55%), от консультаций специалистов ( 16,67%), а также у родителей детей 0-14 лет - по этим же позициям в 26,31%, 28,94% и 19,29% соответственно. Низкий уровень информированности по вопросам укрепления здоровья был у 77,94% детей и у 51,16% родителей. При анализе социального портрета потребителей педиатрических услуг с неблагоприятным исходом (смерть ребенка) на примере услуги «Профилактика младенческой смертности« выявлено, что все дети имели

отклонения по комплексной оценке здоровья более чем на 50% от оптимального уровня, у каждого третьего ребенка отец принадлежал к неблагоприятным возрастно-физиологическим группам, признал отцовство в период антенатального развития ребенка, второго - к имеющим профессиональные вредности, у десятого - к категории безработных и учащихся, шестнадцатого - незавершенное образование, у 96,62% имел неправильный образ жизни, у 31% низкую медицинскую активность, у 68,67% низкий уровень соматического здоровья, у 73,15% нарушения репродуктивной функции, у каждого второго ребенка матери принадлежали к неблагоприятной возрастно-физиологической группе, имели профессиональные вредности, неправильный образ жизни, у каждого пятого - социальную группу безработных, не выполняли рекомендации врача в полном объеме, у третьего- низкий уровень образования, у каждого седьмого курили 1-2 раза в неделю, у всех детей принимали алкоголь 1-2 раза в месяц, у 73,33%- низкий уровень соматического здоровья, у 91,84%-репродуктивного. В социальном портрета семей как потребителей услуги с неблагоприятным исходом (на примере услуги «Профилактика младенческой смертности») выявлены нарушения репродуктивного поведения в 32,67%, высокая внутрисемейная конфликтность по деторождению в 69,8%, низкая медицинская активность- в 66,6%, курящие родственники в 10%, нарушенное здоровье -в 78%, факторы, нарушающие контакт с врачом, в 44,4%. Выявленные различия в социальных портретах детей 0-17 лет и их семей -потребителей педиатрических услуг с разным качеством составили основу изучения значимости факторов риска его снижения

В главе 6 представлены результаты анализа факторов, определяющих качество педиатрических услуг в системе медицинского страхования. Выявлено, что оказание педиатрических услуг в группе с высоким качеством осуществлялось преимущественно в условиях высокой организационной культуры медицинской среды(78,19%случаев против 37,91% с низким качеством), а также в условиях более благоприятного социально-психологического климата(89,07 против 49,09 %), и в меньшей степени в условиях низкого материально-технического оснащения(35,45% против 80,63%),недостаточности информации (40,9%против66,78%). Суммарное количество дефектов при оказании услуги «Профилактика реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска» выше в группе с реализацией риска, в том числе на антенатальном этапе 615,54 ± 43,3 сл.на 100,0 против 250,0 ±16,9 без реализации (1= 8,1), на интранатальном -196,02±10,5 и 64,25±8,0 соответственно^ 11,0), на неонатальном этапе-254,99±15,1 и 126,58±5,0 соответственно ((= 8Д), да этапе с месяца и до года жизни- 1354,93 ±103,0 и 225,7 ± 14,7 (Г= 8,9). Установлено, что в целом качество педиатрических услуг определяется действием 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как оказание услуги в условиях недостатка информации, знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений, физические дефекты и состояния ребенка, нарушающие контакт с врачом, личные ограничения врача (состояние здоровья и др.), квалификация врача, оказание услуги в благоприятном социально-психологическом, организационная культура, низкая медицинская активность семьи. Выявленные факториальные различия по отдельным свойствам качества свидетельствуют о возможности построения соответствующей системы прогноза этих свойств

В главе 6 представлены предложения по улучшению качества медицинских услуг педиатрического профиля и его экспертизы в системе ОМС. Полученные на предыдущих этапах данные явились теоретическим обоснованием

направлений оптимизации медико-организационных подходов улучшения качества медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях детской сети, работающих в системе медицинского страхования: 1.Совершенствование методических подходов экспертизы качества педиатрических услуг на основе дифференцированного подхода к экспертизе по свойствам качества.

2.Совершенствование системы прогнозирования качества педиатрических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической характеристик в системе «ребенок (потребитель услуги) - семья(потребитель услуги) -производитель услуги»,

3.Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества педиатрической помощи на территориальном уровне .Тактика реализации первого направления включает методику комплексной оценки качества оказанных медицинских услуг, по 18 свойствам качества, компоненты и параметры оценки которых представлены в «Карте экспертной оценки случая оказания педиатрической услуги». Особенностью методики экспертизы медицинских услуг педиатрического профиля является включение в блок вопросов по потребителю данных о ребенке и о его семье. Тактика реализации второго направления включает методики прогноза риска снижения качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритмы прогнозирования на индивидуальном и общественном уровнях. Методической особенностью построения шкал прогноза (соответственно выделенным свойствам качества и услуге в целом) является прогнозирование риска в системе «потребитель-производитель педиатрических услуг». При этом потребитель представлен ребенком и его семьей, а производитель - медицинским работником и медицинской средой. При этом при подсчете суммарного значения риска необходимо дифференцировать четыре подгруппы : 1. потребитель- ребенок 2. семья данного ребенка 3 производитель медицинский работник 4. медицинская среда.Тактика реализации третьего направления включает : введение в практику работы внутри и вневедомственного контроля экспертизы качества педиатрических услуг, основанной на дифференциации ее по свойствам качества; введение экспертного заключения по интегральной оценке качества оказанной педиатрической услуги с указанием состояния свойств качества; введение шкалы перевода дефектов наблюдения по свойствам качества с вычислением показателя интенсивности нарушения каждого свойства; введение мониторинга качества оказанных педиатрических услуг с дифференциацией по свойствам качества на базе информационно-аналитическою центра ТФОМС. По итогам организационного эксперимента на базе ТФОМС Вологодской области достигнута медико-социальная и экономическая эффективность за счет снижения доли жалоб на оказание педиатрических услуг (на 4%), числа нарушений по итогам медико-экономических экспертиз (на 28,5%), нарушений по итогам Э КМП (на 18,7%), увеличения процента совпадения заключений КЭК и экспертов ТФОМС (на 14%), повышение результативности педиатрической службы за счет увеличения стационарных услуг с улучшением ( на 5%), увеличения коэффициента достижения результата (в 1,3 раза), интегральной оценки качества ( в1,8 раза), снижения показателя младенческой смертности (на 1,8%о), экономических потерь за счет штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам в расчете на 1 случай экспертизы (в 1,6 раза)

ВЫВОДЫ

1 .Предложенная методика социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, на основе дифференциации экспертизы по свойствам качества и факторов их определяющих, обеспечивает получение информации, составляющей теоретическую основу прогнозирования риска нарушения этих свойств. При этом частота совпадения оценок свойств качества имеет высокий уровень у производителей и экспертов( по 52,94% свойств), средний - у потребителей и производителей и у потребителей и экспертов(по 23,52% свойств) и свидетельствует о необходимости использования трехсторонней экспертизы.

2.Качество педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях снижено за счет всех трех компонентов и в большей степени за счет процессуального. Так, показатель качества структуры базы педиатрической помощи снижен на 22%, качества структуры кадров педиатрического профиля на 20%, качества структуры потребителей -на 34%, показатель результативности педиатрической помощи по модели конечных результатов на 30%, показатель качества оказанных педиатрических услуг по модели интегральной оценки на 30,47%

3. Оказание педиатрических услуг по средне территориальным данным осуществляется в условиях несоответствия качества структуры базы и качества структуры кадров педиатрической службы оптимальному эталону. Так, показатель качества структуры базы соответствует по данным лицензионной экспертизы третьей категории, показатель качества структуры кадров -второй категории. Снижение показателей качества структуры обусловлено снижением обеспеченности койками узкого профиля, который ниже средне российского уровня, с преобладанием коек общесоматического профиля, средним уровнем аттестованности врачей педиатрического профиля, осуществлением оказания педиатрических услуг в пределах отдельного субъекта РФ в условиях различающейся обеспеченности и укомплектованности, квалификации педиатрических кадров, недостаточной укомплектованности врачами узких специальностей, участвующими в оказании педиатрических услуг.

4.Качество структуры потребителей медицинских услуг педиатрического профиля(ребенок 0-17 лет и его семья) в современных социально-экономических условиях характеризуется наличием значительного числа неблагоприятных медико-социальных характеристик, особенно в случаях оказания медицинских услуг низкого качества. Так, в случаях оказания услуги с благоприятным исходом 33,82% детей-потребителей услуги имели возрастной фактор, ограничивающий контакт с врачом, против 100 % с неблагоприятным исходом , 19,60% наличие физических дефектов против 100 % , 48,52% тяжелое состояние против в 100%, 31,37% факторы по организации ухода, 91,6 % низкую медицинскую активность против 100% , 77,94% низкую информированность по вопросам укрепления здоровья против 100%, находились в семьях, отнесенных к категории«больная семья»(в 55,89%против 78%),имеющих факторы-ограничители контакта с врачом( 35,28%против 44,4%), низкую медицинскую активность семей( в 33,82% против 66,6%случаев), низкую информированность по вопросам укрепления здоровья ребенка( в 51,16%против 90%)

5. Процессуальный компонент качества педиатрических услуг характеризуется наличием у 66,7% свойств качества высокой и средней интенсивности снижения, особенно таким свойствам как «своевременность» услуг(1), «непрерывность и преемственность» (2), «результативность»(3), «экономичность»(4), «доступность(5) и имеется отличия в зависимости от территории оказания услуги и ее исхода. Так, по

Вологодской области первые места заняли «своевременность»^),

«результативность»(2), «доступность»(3), «преемственность»(4), «профессиональная компетентность медицинского персонала»(5), « действенность» (6), по Ивановской -экономичность, преемственность и непрерывность, удобство, своевременность, результативность и адекватность, интенсивность нарушения 11,8% свойств при неблагоприятном исходе услуги (смерть ребенка ) превышала в 100 с более раз чем в группе с благоприятным исходом , 5,8 %-в 50-99 раз, у 41,2%- в 10-49 раз. При чем наибольшие различия имели такие свойства как научно-технический уровень(в 134 раза), доступность (в 65,1 раза), межличностное взаимодействие пациентов и медицинских работников, последних между собой (в 57,4 раза), профессиональная компетентность (в 30,6раза),адекватность(в 28,9 раз),своевременность^ 28,8 раза), преемственность(в26,3),

6.Состояние качества педиатрических услуг определяется действием 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как физические дефекты и состояние ребенка, нарушающие контакт с врачом (ВИ=30,1), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=30,0), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=14,0), в условиях недостатка информации (ВИ=6,0), низкой медицинской активности семьи ( ВИ~6,0), квалификации врача(ВИ=4,4), в неблагоприятном социально-психологическом климате (ВИ=3,2),

7. Предложенный комплекс мероприятий по улучшению качества педиатрических услуг, включающий методику интегральной оценки свойств качества, комплект шкал прогноза риска их снижения, выбор мер управляющего воздействия в системе «потребитель-производитель услуги -эксперт», обеспечивает достижение медико-социальной и экономической эффективности за счет снижения доли жалоб на оказание педиатрических услуг, числа нарушений по итогам медико-экономических экспертиз, числа нарушений качества по итогам Э КМП, увеличения процента совпадения заключений КЭК и экспертов ТФОМС, повышения результативности педиатрической службы за счет снижения показателя младенческой смертности, увеличения коэффициента достижения результата, показателя уровень качества, снижение экономических потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам в расчете на случай экспертизы

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 .Органам управления здравоохранением, ТФОМС предусмотреть при формировании территориальных программ «Управление качеством медицинской помощи» такие направления как: совершенствование методики экспертизы качества медицинской педиатрической помощи, совершенствование системы прогнозирования качества оказания педиатрической помощи, совершенствование медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество педиатрических услуг

2. Для улучшения методических аспектов управления качеством педиатрической помощи целесообразно использовать методику экспертизы, основанную на дифференциации ее по свойствам качества, предложенную и апробированную в ходе проведенного исследования. При этом целесообразно использовать полученные в ходе исследования данные о результатах ранжирования выделенных свойств качества по интенсивности их нарушения на территориальном уровне.

3. Стратегическое и оперативное планирование управления факторами, определяющими качество оказания педиатрических услуг, целесообразно

осуществлять на основе предложенной системы прогнозирования риска нарушения свойств качества с использованием разработанного комплекта шкал прогноза, дифференцированных по свойствам качества.

4. В комплексе медико-организационных мероприятий, планируемых для улучшения качества педиатрических услуг, целесообразно предусмотреть ¡-организацию мониторинга дефектуры медицинской помощи с учетом вида и места оказания услуги,- при оценке уровня нарушения свойств качества использовать базовые нормативные показатели интенсивности нарушения каждого свойства качества и их ранговые места ( по средне территориальным данным ),-дополнить учетную экспертную документацию информацией о распределении выявленных дефектов помощи по свойствам качества с использованием шкалы перевода, предложенной в ходе исследования,- внедрить в практику работы организационных форм экспертного контроля внутри и вневедомственной системы контроля качества использование «Экспертных карт, дифференцированных по свойствам качества», «Экспертных заключений с указанием состояния свойств качества».

5.Организовать образовательную программу с потребителями медицинских педиатрических услуг (ребенок и его семья) по обеспечению высокой медицинской активности при получении педиатрической помощи, особенно при высоком риске снижения ее качества. При этом предусмотреть мероприятия по коррекции внутрисемейных факторов риска снижения качества педиатрической услуги.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Таранов A.M., Васильева Т.П., Чумаков A.C., Лихова И.Н., Трофимов В.В., Симкина И.Б., Калашников Н.М., Фролова Т.Н., Цыганова O.A. Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания медицинских услуг в системе медицинского страхования //Информационно-методическое письмо. Иваново. - 2004. - 85с.

2. Васильева Т.П., Симкина И.Б., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Чумаков A.C., Римская М.В., Шишкова О.В., Цыганова O.A., Анализ состояния информированности медицинских работников о правах несовершеннолетних пациентов //Информационное письмо. Иваново. - 2004.

3. Васильева Т.П., Симкина И.Б., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Чумаков A.C., Халецкий И.Г., Римская М.В., Анализ деонтологических аспектов реализации отдельных прав несовершеннолетних пациентов //Информационное письмо. Иваново. -2004.

4. Таранов A.M., Васильева Т.П., Кучеренко В.З., Мушников Д.Л., Чумаков A.C., Трофимов В.В., Манерова O.A., Серегина И.Ф., Симкина И.Б.Баклушина Е.К., Калашников Н.М., Фролова Т.И., Ратманов М.А., Нуженкова М.В., Управление качеством кадрового потенциала учреждений здравоохранения //Пособие для организаторов здравоохранения, слушателей циклов ФДППО, студентов, аспирантов медицинских ВУЗов, специалистов системы медицинского страхования. Иваново. -2004. - 90с.

5.Симкина И.Б., Клепенкова Г.В.Об организации работы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Вологодской области//Экономика здравоохранения.М.-2002.-№5-С.8-11

6.Симкина И.Б., Макеев А.Н.Региональная информационно-аналитическая медицинская системы Вологодской области// Российский н.-прак.журн. Информационные технологии в здравоохранении. М.- 2003.-№3-4.-С.9-10.

7. Симкина И.Б., Макеев А.Н., Царьков А.О.. Формирование информационных потоков по оплате медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по проектированию информационных систем.// научные труды Всероссийской научно-практической конференции 28-29 мая 2003г. Информационные системы и технологии в здравоохранении. М.,-2003,-с.5

РНБ Русский фонд

2006-4 3537

Подписано в печать .10.2004 Формат 60х 84 1/16, Печ. Л. 1,0., Тираж 100 яз.. ЗаяЬ2801

Типография ООО 11111 «Полиграфист», Вологда, ул. Челюфсийцей, 9

1 $ ' '

2 2 ФЕВ 2005 V э

Актуальность исследования определена сохранением случаев оказания медицинских услуг педиатрического профиля ненадлежащего качества, а также получением значительной частью населения данного вида помощи в системе медицинского страхования. Выявленные данные о высоком уровне заболеваемости новорожденных, в том числе за счет перинатальной патологии, высоком уровне заболеваемости детей 0-17 лет, показателей перинатальной, младенческой и детской смертности, инвалидности, о высокой частоте неблагоприятных исходов перенесенной перинатальной патологии, а также о высокой частоте реализации риска развития заболеваний у детей из групп риска [Аксельрод С.В., 2003, Баранов А.А., 1998, 2001, Ваганова-Наймушина Л.А., 2003, Матиев Б.Г, Шомахов А.0.,2003, Пивень Е.А, 2003, Рубцов М.В., 2003, Шапкайц В.А., 2001 и др.] свидетельствуют, по сути, о ненадлежащем качестве педиатрических медицинских услуг, в том числе таких как «Профилактика младенческой смертности у детей из группы риска», «Профилактика реализации риска развития заболеваний у детей из групп риска» и пр., что ставит вопрос о дальнейшем поиске путей решения проблем качества этих услуг. В этом плане выполнены исследования по совершенствованию медико-организационных подходов помощи детям [Карпухин Е.В., 2002, Пивень Е.А.,2003, Баранов А.А. с соавт., 1998, Федорович JI.A. с со-авт.,20032001, Рубцов М.В.,2003, Скляр М.С., 2003, Христ А.А., 2001, др.], в том числе по совершенствованию ведения детей из групп риска, прогнозирования степени риска развития патологии, схем, стандартов лечения, диагностики при различных формах патологии.

В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, в том числе основанные на использовании вне и внутриведомственной экспертизы случая по медицинской документации, проведении разбора жалоб пациентов в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС по случаям оказанных медицинских услуг, использовании автоматизмрованных программ экспертизы качества медицинской помощи, опроса пациентов, опроса медицинских работников [Боярский А.П., с соавт.,1993, Климова Л.П.,1996, Чавпецов В.Ф.,1997, Гройсман В.А.,2000., Кучеренко В.З.с соавт.,2000, Дзукаев О.А.,2001, Ваганов Н.Н.,2003,Гриненко А.Я., Три-шин Е.М.,2003, Найговзина Н.Б. с соавт., 2004, Поляков И.В. с соавт., 2004, и др.]. Выполнены исследования по проблемам качества медицинской помощи разного профиля (травматолого-ортопедическая, нейрохирургическая, аку-шерско-гинекологическая, терапевтическая и др.) (Берснов В.П., Поляков И.В., 1996, Гаврилова JI.B. с соавт., 1997, Таранов A.M. с соавт., 2004 и др.). Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности, а также исходного состояния медицинских работников. В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества педиатрических медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что обеспечит получение информации для обоснования и разработки интегральной модели оценки качества, а также для разработки дифференцированного прогноза риска его снижения на основе факториальной зависимости свойств качества, что обеспечит оптимизацию медико-организационных мероприятий по улучшению качества услуг данного профиля.

В ранее предложенных методиках экспертизы качества оказания медицинских услуг педиатрического профиля данный подход практически не разработан, предложенные методики не содержат критериев оценки эффективности управления каждым свойством качества оказанной педиатрической услуги. Отсутствуют данные о ранжировании свойств качества педиатрических услуг по интенсивности выявленных дефектов, в том числе по данным трехсторонней оценки (потребитель-производитель-эксперт), по данным плановой экспертизы и анализа жалоб больных специалистами ТФОМС, о сопоставнтельном анализе состояния этих свойств при оказании педиатрических услуг на разных уровнях системы здравоохранения территории, а также в разных регионах России. Не изучена значимость факторов для сохранения качества педиатрических услуг с позиций системного подхода к их выявлению, а именно: с учетом состояния системы «производитель-потребитель-эксперт».

В этой связи представляется целесообразным проведение комплексного социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг с разным качеством, в том числе по анализу случаев оказания таких услуг как «Профилактика риска младенческой смертности у детей из группы риска», «Профилактика риска развития заболевания у детей из группы риска», «Лечебно-диагностическая услуга при заболеваниях», предполагающего получение комплексной информации о социальных портретах потребителей и производителей педиатрических услуг, о влиянии выявленных характеристик на состояние отдельных свойств качества этих услуг, а также для получения информации о дефектах оказанных услуг с последующей дифференциацией их по свойствам качества. Среди ранее проведенных исследований работы, направленные на решение данных задач применительно к медицинским услугам педиатрического профиля, практически отсутствовали.

Целью работы явилось: на основе комплексного социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Работать методику социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества

2. Дать анализ качества результата, качества структуры базы и кадров, ока-' зывающих медицинские услуги педиатрического профиля, а также качества структуры потребителей этих услуг (детей и их семей) в условиях территориальной системы ОМС

3. Дать экспертную оценку качества оказываемых в системе ОМС педиатрических услуг по методике, основанной на дифференциации экспертизы по свойствам качества и использовании консолидированной трехсторонней оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт), выявить совпадающие и различающиеся характеристики качества этих услуг в разных регионах страны (на примере ЦФО и СевероЗападного ФО), в том числе при услугах разного вида

4.0пределить социально-гигиенические, социально-психологические, медико-организационные факторы, определяющие качество оказанных педиатрических услуг

5. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими качество оказанных педиатрических услуг в системе ОМС.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что

- впервые предложена методика социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, основанная на дифференциации экспертизы по свойствам качества, и выявлении факторов, их определяющих; разработана модель интегральной оценки качества педиатрических услуг на количественной основе по свойствам качества и их параметрам

- впервые определены качество структуры базы, производителей и потребителей педиатрических услуг в системе медицинского страхования с учетом уровня качества оказания этих услуг и отдельных его свойств;

- впервые дана экспертная оценка качества оказанных медицинских услуг педиатрического профиля в системе ОМС, основанная на экспертизе, дифференцированной по свойствам качества, с использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель, эксперт), выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики свойств качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях,

- впервые с позиций системного подхода установлена прогностическая значимость социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, действующих при оказании педиатрических услуг в системе «потребитель (ребенок - его семья) - производитель услуги (медицинских работник - медицинская среда) и с учетом влияния на отдельные свойства качества;

- научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество педиатрических услуг и эффективность его экспертизы в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества услуг, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, использование базовых средне территориальных нормативов оценки свойств качества, модель интегральной оценки качества педиатрических услуг и методику прогнозирования качества педиатрических услуг на индивидуальном и общественном уровнях по свойствам качества,, выбор управленческих решений по нивелированию и интенсификации факторов, влияющих на состояние качества педиатрических услуг

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных педиатрических услуг в разных регионах страны, о ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, предложенная модель интегральной оценки качества педиатрических услуг могут составить теоретическую основу для модификации предложенной технологии экспертизы качества педиатрических услуг применительно к профилизации этих услуг (пульмонологические, кардиологические и др.), а также могут быть использованы при формировании направлений реализации территориальных программ «Управления качеством в здравоохранении».

Внедрение результатов в практику.

1. Данные о ранжировании свойств качества педиатрических услуг по результатам трехсторонней оценки (потребителями, производителями и экспертами) использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных педиатрических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях», утвержденного Федеральным Фондом С)МС(2004г).

2. Методика интегральной оценки качества педиатрических услуг и базовые средне территориальные нормативы оценки состояния свойств качества педиатрических услуг в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Вологодской областей на уровне ТФОМС

3.Учебное пособие «Методика экспертизы качества медицинских услуг, дифференцированная по свойствам качества« используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедре медико-социального страхования ГОУ ВПО «Архангельская государственная медицинская академия»

4.Предложения по улучшению качества структуры медицинских кадров включены в Пособие для организаторов здравоохранения, специалистов ТФОМС «Управление кадровым потенциалом системе здравоохранения» (2004г)

Апробация работы.

Работа прошла апробацию на межкафедралыюй конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Вологда, 2003,2004), «Юлет ФОМС: итоги и перспективы» (Вологда, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003, 2004), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), международной конференции «Информационные технологии и общество» (Турция, 2004)

Основные положения выносимые на защиту

1.Качество педиатрических услуг может быть оценено количественно на основе консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) по свойствам качества с использованием предложенной ходе исследования модели интегральной оценки и базовых средне территориальных критериев и имеет совпадающие и различающиеся характеристики его свойств в разных регионах страны.

2. При оценке качества медицинских услуг педиатрического профиля компонент качество структуры может быть дополнен качеством структуры потребителя этих услуг, который должен быть представлен системно — «ребенок и его семья».

3.Основу выбора управляющих решений при улучшении качества педиатрических услуг может составить модель прогноза, представляющая совокупность моделей прогноза состояния каждого свойства качества на основе выявленной факториальной зависимости этих свойств.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика социально-гигиенического исследования качества педиатрических услуг, на основе дифференциации экспертизы по свойствам качества и факторов их определяющих, обеспечивает получение информации, составляющей теоретическую основу прогнозирования риска нарушения этих свойств. При этом частота совпадения оценок свойств качества имеет высокий уровень у производителей и экспертов (по 52,94% свойств), средний - у потребителей и производителей и у потребителей и экспертов (по 23,52% свойств) и свидетельствует о необходимости использования трехсторонней экспертизы.

2. Качество педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях снижено за счет всех трех компонентов и в большей степени за счет процессуального. Так, показатель качества структуры базы педиатрической помощи снижен на 22%, качества структуры кадров педиатрического профиля на 20%, качества структуры потребителей -на 34%, показатель результативности педиатрической помощи по модели конечных результатов на 30%, показатель качества оказанных педиатрических услуг по модели интегральной оценки на 30,47%.

3. Оказание педиатрических услуг по средне территориальным данным осуществляется в условиях несоответствия качества структуры базы и качества структуры кадров педиатрической службы оптимальному эталону. Так, показатель качества структуры базы соответствует по данным лицензионной экспертизы третьей категории, показатель качества структуры кадров составил 0,84 и соответствует II категории. Снижение показателей качества структуры обусловлено снижением обеспеченности койками узкого профиля, который ниже средне российского уровня, с преобладанием коек общесоматического профиля, средним уровнем аттестованности врачей педиатрического профиля, осуществлением оказания педиатрических услуг в пределах отдельного субъекта РФ в ских услуг в пределах отдельного субъекта РФ в условиях различающейся обеспеченности и укомплектованности, квалификационной аттестованно-сти педиатрических кадров, недостаточной укомплектованности врачами узких специальностей, участвующими в оказании педиатрических услуг.

4. Качество структуры потребителей медицинских услуг педиатрического профиля (ребенок 0-17 лет и его семья) в современных социально-экономических условиях характеризуется наличием значительного числа неблагоприятных медико-социальных характеристик, особенно в случаях оказания медицинских услуг низкого качества. Так, в случаях оказания услуги с благоприятным исходом 33,82% детей-потребителей услуги имели возрастной фактор, ограничивающий контакт с врачом, против 100% с неблагоприятным исходом, 19,60%» наличие физических дефектов против 100%, 48,52%» тяжелое состояние против в 100%, 31,37% факторы по организации ухода, 91,6%> низкую медицинскую активность против 100%», 77,94% низкую информированность по вопросам укрепления здоровья против 100%о, находились в семьях, отнесенных к категории «больная семья» (в 55,89% против 78%), имеющих факторы-ограничители контакта с врачом (35,28%) против 44,4%), низкую медицинскую активность семей (в 33,82% против 66,6%> случаев), низкую информированность по вопросам укрепления здоровья ребенка (в 51,16%) против 90%).

5. Процессуальный компонент качества педиатрических услуг характеризуется наличием у 66,7% свойств качества высокой и средней интенсивности снижения, особенно таким свойствам как «своевременность» услуг (1), «непрерывность и преемственность» (2), «результативность» (3), «экономичность» (4), «доступность (5) и имеется отличия в зависимости от территории оказания услуги и ее исхода. Так, по Вологодской области первые места заняли «своевременность» (1), «результативность» (2), «доступность» (3), «преемственность» (4), «профессиональная компетентность медицинского персонала» (5), « действенность» (6), по Ивановской - экономичность, преемственность и непрерывность, удобство, своевременность, результативность и адекватность, интенсивность нарушения 11,8% свойств при неблагоприятном исходе услуги (смерть ребенка) превышала в 100 с более раз чем в группе с благоприятным исходом, 5,8% - в 50-99 раз, у 41,2% - в 10-49 раз. При чем наибольшие различия имели такие свойства как научно-технический уровень (в 134 раза), доступность (в 65,1 раза), межличностное взаимодействие пациентов и медицинских работников, последних между собой (в 57,4 раза), профессиональная компетентность (в 30,6раза), адекватность (в 28,9 раз), своевременность (в 28,8 раза), преемственность (в 26,3).

6. Состояние качества педиатрических услуг определяется действием 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как физические дефекты и состояние ребенка, нарушающие контакт с врачом (ВИ=30,1), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=30,0), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=14,0), в условиях недостатка информации (ВИ=6,0), низкой медицинской активности семьи (ВИ=6,0), квалификации врача (ВИ=4,4), в неблагоприятном социально-психологическом климате (ВИ=3,2).

7. Предложенный комплекс мероприятий по улучшению качества педиатрических услуг, включающий методику интегральной оценки свойств качества, комплект шкал прогноза риска их снижения, выбор мер управляющего воздействия в системе «потребитель-производитель услуги -эксперт», обеспечивает достижение медико-социальной и экономической эффективности за счет снижения доли жалоб на оказание педиатрических услуг, числа нарушений по итогам медико-экономических экспертиз, числа нарушений качества по итогам Э КМП, увеличения процента совпадения заключений КЭК и экспертов ТФОМС, повышения результативности педиатрической службы за счет снижения показателя младенческой смертности, увеличения коэффициента достижения результата, показателя уровень качества, снижение экономических потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам в расчете на 1 случай экспертизы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное социально-гигиеническое исследование направлено на улучшение обеспечения качества педиатрических услуг в системе обязательного медицинского страхования. Методологической основой данного исследования явился системный подход, определивший комплексность и этапы методики исследования. По данным комплексной оценки качества педиатрических услуг, основанной на мнении экспертов, потребителей и производителей услуг с позиций результативного подхода изучены показатели деятельности педиатрической службы, с позиций структурного подхода- показатели качества структуры базы и медицинских кадров, с позиций процессуального подхода -уровень и структура дефектов медицинской помощи, а на этой основе определена интенсивность нарушения свойств качества анализируемых услуг.

По данным анализа результативного компонента качества педиатрических услуг получено, что модель объема потенциальных педиатрических услуг может быть ориентирована в рамках территории на 37,85% доли потребителей этих услуг в общей совокупности потребителей медицинских услуг. Показатели деятельности стационаров педиатрической сети при оказании педиатрических услуг составили: работа койки в году -321 ( за 2003год), 308 (за 2002год), средний койко-день- 12,56 (за 2003 год), 12,5(за 2002 год), оборот койки (25,5 за 2003 год и 25,2 (за 2002год). Уровень госпитализаций на 100 человек имеет тенденцию к повышению (с 8,7 в 2001 году до 9,6 в 2003 году).Из числа больных детей состоит на диспансерном учете по данным 2003 года 346,8 на 1000 населения. Реальный физический объем услуг по педиатрической службе на душу населения ( по средне территориальным данным) составил 12,07 экв.ед. за 2002 г. и 12.7экв.ед.за 2003 год. При этом основная часть в структуре услуг представлена стационарным звеном: в 2002г. - 90,3%), в 2003г. - 90,5%. Анализ структуры объема финансирования за оказанные педиатрические услуги показал, что ежегодно основная доля финансирования медицинских учреждений за оказанные педиатрические услуги происходит по таким их видам как лечебно-диагностические- 40,84% в 2002 году 45,6% в 2003году (1 место), и в меньшей степени за профилактические услуги (7,83%в 2002 году, 8,49% в 2003 году) (4 место). При анализе показателей результативности педиатрической помощи ( по данным двух субъектов РФ- Вологодской и Ивановской областей) в современных социально-экономических условиях выявлено, что имеется рост практически всех форм перинатальной патологии, в том числе отдельных состояний возникающих в перинатальный период (с 460,0 до 525,5, в 1,2 раза), инфекции кожи и подкожной клетчатки (с 1,6 до 2,8 в 1,5 раза), врожденных пороков развития (с 28,4 до 31,9). При этом отмечено, что в структуре заболеваемости новорожденных с массой тела ЮООг и более доля болезней перинатального периода составляет 76,3%, а среди них доля перинатальных повреждений нервной системы - 44,4%, что свидетельствует о недостаточной эффективности профилактики реализации риска смерти ребенка на первом году жизни, проводимой на антенатальном и интранаталыюм этапах его жизни. Число заболеваний с впервые установленным диагнозом, зарегистрированных у больных детей 0-14 лет по данным Вологодской области, составило 187880,4 (на 1 ООтыс.населения) в 2001 году, 193265,7 в 2002 году и 193897,2 в 2003 году. Среди первичной заболеваемости у детей 0-14 лет наибольшую частоту имели такие классы как «Болезни органов дыхания» (122595,8 сл.на ЮОтыс.нас.), «Травмы и отравления» (11121,4 сл.на ЮОтыс.нас.), «Инфекционные и паразитарные заболевания»( 11224,2 сл.на 100 тыс.нас.). В то же время необходимо отметить, что при стабильно высоких показателях первичной заболеваемости по выше указанным классам, имеющееся повышение уровня первичной заболеваемости ( на 3,1%) обусловлено ростом заболеваний по таким классам как «Новообразования»(на 0,16%о), «Болезни эндокринной сис-темы»(на 0,38%о), «Болезни периферической нервной системы» (на 0,29%о),

Болезни органов дыхания» (на 13,35%о), «Болезни мочеполовой системы» (на 1,8%о). Среди первичной заболеваемости у подростков наибольшую частоту имели такие классы как «Болезни органов дыхания» (71494,8 сл.на ЮОтыс.населения в 2003 году), «Травмы и отравления» (9653,0 в 2002году, в 2003 году), «Инфекционные и паразитарные заболевания» (4279,0 в 2002 году, 4504,7- в 2003 году). Показатель младенческой смертности за все исследуемые году остается на уровне выше средне российского. Выявлена высокая величина показателя первичной заболеваемости перинатальными поражениями нервной системы у детей на первом году жизни и отсутствие тенденции к ее снижению за последние 3 года : 2001год-721,3сл.на 1000 детей, 2003 год - 744,8, что свидетельствует о снижении качества профилактических педиатрических услуг. Об этом же можно говорить при анализе частоты формирования различных исходов перинатальных гипоксических энцефалопатий у детей из группы риска, по итогам которого обнаружено, что к концу 1 года жизни только у 20,2% пациентов регистрируется компенсированное состояние нервной системы, а также при анализе динамики числа родившихся детей, имеющих риск развития перинатальных повреждений нервной системы за антенатальный период их жизни (с 54,4% до 74,4% к рождению) и числа детей, имеющих реализацию этого риска: на антенатальном этапе она составила 30%, на интранаталыюм - 47%. В то же время эти данные показывают, что у части детей отсутствует реализация риска. Подобная же ситуация отмечена при анализе данных о частоте реализации риска неблагоприятных исходов перинатальных повреждений нервной системы у детей на первом году жизни, где данный показатель составил - 63,5%. При анализе результативности педиатрической услуги «Профилактика риска смерти ребенка на первом году жизни» выявлено, что в среднем 38% родившихся детей включаются в группу риска на гибель ребенка в период первого года жизни, при этом имеется рост данного показателя (с 34% до 42%). Отмечено, что частота реализации риска смерти па первом году жизни среди детей из группы риска отличалась в зависимости от степени риска. Так, при высокой степени риска она составила 24,71 %, при средней - 0,6%,низкой- 0,05%. Эти данные показывают, что даже у детей с высокой степенью риска смерти на первом году жизни отмечается высокая эффективность профилактики, в то же время у детей с низкой и средней степенью риска отмечаются случаи неэффективной профилактики. Эта ситуация определяет необходимость изучения факторов, определяющих качество оказания педиатрических услуг, в том числе на примере такой медицинской услуги как «Профилактика смерти ребенка на первом году жизни из группы риска«. При анализе результативности деятельности педиатрической службы с использованием разработанной модели конечных результатов получено, что величина коэффициента достижения результата (по средне территориальным данным за 2003г) соответствует Ш категории качества. Снижение показателя результативности по обоим территориям произошло за счет показателя дефектов (жалобы).

По данным анализа структурного компонента качества педиатрических услуг выявлено, что показатель обеспеченности койками на 10000 детского населения во все годы исследуемого периода превышает данные по РФ, а именно : 1,3 раза - в 2001 году, в 2002 году - в 1,4 раза , в 2003 году- 1,2 раза, а по койкам для по больных детей всех профилей ниже чем в РФ - в 2001 году в 1,4 раза, в 2002 году- в 1,3 раза, в 2003 году- 1,1 раза. Эти данные свидетельствуют, что в динамике расширяется обеспеченность койками для больных детей по профилям патологии. Анализ кадрового потенциала педиатрической службы показал, что соотношение врачебного и сестринского персонала составляет в целом 1: 2,5 (в амбулаторно-поликлинических учреждениях- 1: 2,2,в стационаре 1 : 2,8), что ниже средне российского соотношения и рекомендаций ВОЗ ( соответственно 1:3 и 1:8). В структуре врачебного персонала доля персонала педиатрического профиля составляет 17,6%, занимая 3 место. Обеспеченность врачами педиатрического профиля не имела существенных отклонений за последние два года. Однако, анализ ситуации с обеспеченностыо врачами в районах области показал, что уровень данного показателя ниже средне областного в 73,6% районов. Укомплектованность врачами педиатрами составляет 76,8%, неонатологами - 83,0%). Низкий уровень укомплектованности обусловливает повышение нагрузки на врачебные кадры, что отражает высокий уровень показателя совместительства (1,4). В то же время выявлено, что кадры педиатрического профиля осуществляют свою деятельность в условиях недостаточной укомплектованности (70-90%) врачами специальностей «узкого профиля»: эндокринологи (81,4%), гематологи(81,3%), физиотерапевты (72,1%), врачи по ЛФ (70,7%), офтальмологи (78,4%), отоларингологи (72%>), фтизиатры (70,3%), неврологи (74,7%), психотерапевты (72,4%), дерматовенерологи (79,5%), рентгенологи (70,5%), ревматологи (55,8%), кардиологи (62,3%), диетологи (60,6%), нефрологи (64,2%), аллергологи-иммунологи (61,5%), инфекционисты (69,8%), врачи кабинетов функциональной диагностики (58,9%), травматологи - ортопеды (60,2%), урологи (67%), наркологи (66,2%), врачи-лаборанты (60,9%), онкологи (40,0%), врачи УЗИ ( 50,4%>). Кроме того недостаточен показатель укомплектованности физическими лицами по среднему медицинскому персоналу {12,2%), медицинские сестры по физиотерапии (71,9%), рентгенолаборанты (81,6%), по функциональной диагностике (70,0%), по массажу (68,9%), лаборанты (62,8%). По удельному весу аттестованных врачи педиатрического профиля включены в группу со средним уровнем. По средне территориальным данным коэффициент соответствия качества структуры кадров врачей-педиатров составляет 0,84, что соответствует II категории, процент имеющих сертификат - 93,5%. Анализ данных социологического опроса врачей, проведенного с целью уточнения характеристик качества структуры кадров, оказывающих медицинские услуги педиатрического профиля, показал, что в современном социальном портрете врачей педиатрического профиля распределение по стажу характеризовалось отнесением их почти в равных долях к категории до 5 лет (26,57±3,6%), 5-10 (27,27±3,7%,) 10-20 (26,57±3,6 %), по возрасту к категории

40-59 лет (37,65±4,0 %), высокой долей, имеющих заболевания и нарушения состояния здоровья, как возможных факторов нарушения контакта пациента с лечащим врачом (31,46%). Выявлено, что значительная доля педиатрических услуг оказывается на современном этапе в условиях низкой организационной культуры (41,95±4,8%), при наличии неблагоприятного социально-психологического климата (30,77±3,9%), низкого уровня материально-технической базы (58,04±4,1%), недостаточности информации у лечащих врачей (53,84±4,1). По итогам лицензионной экспертизы показатель качества структуры базы педиатрической службы составил 0,78, что соответствует III категории.

Проведенный с позиций процессуального компонента качества педиатрических услуг анализ жалоб потребителей показал, что наиболее частой причиной нарушения качества (по данным совокупной оценки в разных субъектах РФ) является нарушение удовлетворенности больного (в 100% случаев), принципа доступности-16,66%, своевременности-12,38%, адекватности - 9,52%, оптимальности -8,57%, безопасности-7,14%, результативно-сти-6,18%, межличностного взаимодействия с медицинскими работниками -5,23%. При этом результаты сопоставительной оценки региональных различий качества педиатрических услуг, повлекших жалобу представителей пациентов, показали, что недовольство потребителей обусловленное нарушением доступности педиатрической помощи в 2 раза чаще отмечено по Вологодской области чем по Ивановской, своевременности (в 5 раз), оптимальности (в 2,2 раза), эффективности (в 2 раза), преемственности (в 3 раза), безопасности (в 2,1 раза). В то же время частота нарушений таких свойств как достаточность была реже в Вологодской области чем в Ивановской в 1,1 раза, профессиональной компетентности медицинских работников - в 1,1 раза, результативности- в 1,2 раза, межличностного взаимодействия с медицинскими работниками- в 4, 1 раза, экономичности - в 1,5 раза , адекватности - в 2,5 раза, научно-технического уровня - в 1,86 раза, «уникальности» - в 1,2 раза. Для анализа качества педиатрических услуг проведен опрос мнения потребителей педиатрических услуг (дети-пациенты в возрасте 15 лет и старше и родители детей-пациентов в возрасте младше 15 лет) в двух территориях. По результатам совокупной оценки мнения потребителей выявлено, к группе высоко значимых свойств в связи с большой частотой отрицательных оценок их состояния (первые шесть мест) по мнению потребителей могут быть отнесены такие как непрерывность и преемственность (1), экономичность (2), адекватность (3), доступность (4), оптимальность (5) и уникальность(б). Региональные отличия определены тем, что по мнению потребителей педиатрических услуг по Ивановской области, наиболее часто нарушаются такие свойства качества терапевтической помощи как адекватность (96,8 сл.на 100 опр.), непрерывность и преемственность (96,0 сл.на 100 опрошенных), экономичность (97,6 сл.на 100 опрошенных), оптимальность (90,0 сл.на 100 опр.), межличностное взаимодействие (89,6 сл.на 100 опр.), по Вологодской области- такие свойства как непрерывность и преемственность (99,0 сл.на 100 опрошенных), уникальность (90,4 сл.на 100 опрошенных), экономичность (96,0сл.на 100 опрошенных), доступность медицинской помощи (88,0 сл. положительных ответов на 100 опр.), достаточность (78,4 сл.на 100 опр.). Совпадающее или практически совпадающее по обеим территориям ранговое значение отмечено у 17,64% свойств (результативность, непрерывность и преемственность, экономичность). По мнению медицинских работников-производителей педиатрических услуг, оказываемых в современных условиях в системе медицинского страхования, наиболее часто нарушаются такие свойства качества как своевременность (83,91 сл.на 100 опрошенных), доступность (80,4), экономичность (77,4) адекватность ( 76,22), результативность (75,32), удовлетворенность больного (71,32). При этом по мнению медицинских работников Ивановской области, выступавших в качестве экспертов, наиболее часто нарушаются такие свойства качества педиатрической помощи как результативность и эффективность по 78,84 сл.на 100 экспертиз, экономичность и межличностное взаимодействие (по 76,92), своевременность (75,0), адекватность (73,07), Вологодской области -такие как своевременность (89,0), доступность медицинской помощи (86,81), удобство (83,51), удовлетворенность больного (84,61), адекватность (78,02). К группе высоко значимых свойств качества педиатрических услуг по мнению медицинских работников о частоте их нарушения могут быть отнесены такие как своевременность (1 ранг), доступность (2ранг), экономичность (3 ранг), удобство (4 ранг), адекватность (5), результативность (6). По территориям совпадающее значение оценки свойств качества педиатрических услуг медицинскими работниками отмечено только у 23,5% свойств, а именно: адекватность, достаточность, оптимальность, профессиональная компетентность.

По данным оценки экспертами ТФОМС качества педиатрических услуг ежегодно имеет место существенный объем неоплаты оказанных медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования. Так, по средне территориальным данным число нарушений на 1 случай экспертизы качества медицинской помощи, выявленных специалистами ТФОМС, составило 32,4 сл., по данным медико-экономических экспертиз - 35,8 случаев. Общая сумма финансовых средств, удержанных с медицинских учреждений педиатрического профиля из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров (по средне территориальным данным) составила за календарный год (на примере 2003года) 39,38% от общего объема удержания по всем профилям помощи.

По результатам экспертного анализа случаев оказанных педиатрических услуг, выполненного в ходе данного исследования, выявлены существенные нарушения свойств качества этих услуг, особенно с случаях с экстремально низким качеством оказанной услуги (смерть ребенка). Так, при анализе случаев оказания педиатрических услуг со смертельным исходом, проведенного на примере услуги «Профилактика смерти детей на первом году жизни из группы риска», установлено, что наиболее частыми дефектами качества при оказании услуги на антенатальном этапе жизни ребенка были позднее взятие на учет по беременности (34,4 сл.на 100 экспертиз), дефекты ведения документации (13,46), отказ врача от использования дополнительных методов обследования ребенка (18,2), от профилактики невынашивания беременности (11,38), от сбора информации о здоровье отца (14,35), от лечения анемии беременных (13,8), от санации хронической очаговой инфекции (14,85). При этом по Вологодской области более часто на этом этапе допускались такие дефекты как недооценка степени риска смертности ребенка на первом году жизни (в 2,5 раза чем по Ивановской ), пропуск риска рождения ребенка недоношенным (в 3,5 раза), рождения ребенка в тазовом предлежа-нии (в 2,5 раза), отказ от использования дополнительных методов обследования (в 2,4 раза), отказ от лечения гестоза (в 2,5 раза), реже - такие свойства как отсутствие дородовой подготовки к родам (в 2,5 раза), пропуск диагноза внутриутробной гипоксии плода (в 2,2 раза), позднее взятие на учет женщины (в 1,5 раза), что определило большее число свойств с высокой интенсивностью нарушения по этой территории чем по Ивановской области (29,41% против 25,29%). При этом более интенсивно исходя из выявленных дефектов нарушались такие свойства качества этой услуги как доступность (в 1,2 раза), результативность (в 1,2 раза), оптимальность (в 1,Зраза), профессиональная компетентность (в 1,4 раза), реже - такие свойства как уникальность (в 5,2 раза), межличностное взаимодействие (в 7,9 раза), действенность (в 1,4 раза). При оказании данной услуги на интранаталыюм этапе наиболее частыми дефектами были отсутствие динамического наблюдения (12,6 сл на 100 сл.), неправильное ведение родов при внутриутробной гипоксии плода (7,5), при высокой степени риска (11,1), отсутствие профилактики интранатальной асфиксии (10,3), неправильное ведение родов при ЭГП (12,8), неэффективность профилактики перинатальной патологии (28,3). Имеющиеся региональные отличия в частоте регистрации данных дефектов обусловили более интенсивные нарушения 47,05% свойств качества по Вологодской области против 41,17% по Ивановской, прежде всего, за счет таких свойств качества этой услуги как оптимальность (1,5 раза чем по Ивановской), профессиональная компетентность (в 1,2 раза), результативность (в 1,4), уникальность (в 2,3), своевременность (в 1,4), реже - такие свойства как удовлетворенность больного (в 1,2), экономичность (в 1,3), удобство (в 2,2). Экспертный анализ показал, что при оказании данной услуги в младенческий период жизни ребенка наиболее часто выявлялись такие дефекты как отсутствие регулярного осмотра педиатром (каждый второй случай), пропуск симптомов перинатальной патологии (каждый пятый случай), отказ от назначения необходимых лекарственных препаратов (каждый шестой случай), отсутствие патронажа новорожденного врачом педиатром (каждый третий случай), нарушение сроков осмотра узкими специалистами (каждый третий случай), отказ от дополнительных функциональных исследований (каждый третий случай), отказ от привлечения консультантов (каждый третий случай). Частота дефектов, связанных с нарушением ведения первичной медицинской документации отмечена на уровне 34,72 сл.на 100 экспертиз, что вероятно обусловило высокую частоту нарушения преемственности наблюдения ребенка, в 42,0 % случаев имелся отказ от вовлечения семьи в медицинскую реабилитацию ребенка на первом году жизни. Среди дефектов лечебного профиля регистрировались такие как отказ или несвоевременное назначение физических средств (33,3сл.на ЮОсл.), в 36,7сл. - фармакологических. Отсутствие экспертного контроля со стороны заведующей отделением отмечено в 35,0. Региональные отличия при дифференциации выявленных дефектов по свойствам качества характеризовались наличием более интенсивных нарушений 64,7% свойств в Вологодской области против 23,52% по Ивановской. При этом по Вологодской области более интенсивно нарушались такие свойства качества этой услуги как межличностное взаимодействие (в 1,2 раза чем по Ивановской), удовлетворенность больного (в 1,7), экономичность ( в 1,6), профессиональпая компетентность ( в 1,3), реже - такие свойства как уникальность ( в 1,3), научно-технический уровень (в 1,2), действенность (в 1,2). По данным консолидированной оценки интенсивности нарушения каждого свойства качества за весь период оказания данной услуги первые ранговые места занимали такие свойства как результативность (1), профессиональная компетентность (2), оптимальность (3), удовлетворенность больного (4) и адекватность (5место), среднюю - своевременность, доступность, преемственность, безопасность, действенность, удобство и остальные наименьшую интенсивность. По результатам экспертного анализа оказанных случаев педиатрической помощи с благоприятным исходом по величине консолидированного ранга к категории наиболее важных свойств ( по частоте нарушения в современных условиях в системе ОМС) могут быть отнесены такие как «своевременность» услуг(1), «непрерывность и преемственность» (2), «результативность» (3), «Экономичность» (4), «доступность» (5). К категории средне значимых относятся такие как достаточность (6), «адекватность» (7), «удобство» (8) , «профессиональная компетентность медицинского персонала» (9), «действенность» (12), «безопасность» (10), «удовлетворенность больного» (13). Остальные - к категории менее значимых свойств качества педиатрических услуг. Сопоставительный анализ результатов экспертизы случаев оказанных педиатрических услуг с благоприятным исходом (выздоровление, улучшение, без перемен) и с неблагоприятным исходом по методике экспертизы качества, дифференцированной по свойствам качества, показал, что в обеих группах услуг имело место нарушение всех свойств качества, однако, интенсивность нарушения их была ниже при благоприятном исходе услуги (число свойств с высокой интенсивностью нарушения при неблагоприятном исходе составило 67,5%, при благоприятном - 35%). Сопоставительный анализ интенсивности нарушения свойств качества, выявленных при анализе случаев с неблагоприятным и благоприятным исходом оказания педиатрической услуги показал, во-первых, наличие в обеих группах снижения всех свойств, вовторых, наличие существенных различий в снижении отдельных свойств. Так, доля свойств качества, имевших интенсивность снижения в пределах более 100 раз, в группе педиатрических услуг с неблагоприятным исходом составила 5,8%, в пределах от 50 до 100 раз -11,8%, в пределах от 10,0 до 50,0 раз - 41,2% и в пределах до 10,0 раз- 41,2 %. При этом в группу с превышением интенсивности снижения свойств более чем в 100 раз было отнесено такое свойство как « научно-технический уровень», к группе с превышением интенсивности снижения свойств в 50-100 раз - свойства « межличностное взаимодействие пациента и врача и медицинских работников между собой» (в 57,4 раза), «доступность» (в 65,1 раза), к группе с превышением интенсивности снижения свойств от 10 до 50 раз - такие свойства как «преемственность и непрерывность услуги» (26,3 раза), «безопасность» (16,8 раз), «адекватность» (28,9 раз), «достаточность» (12,3 раза), «своевременность» (28,8 раз), «результативность» (10,8 раз), «уникальность» (10,3 раза), различия по интенсивности нарушения остальных свойств были менее чем в 10 раз. Кроме того, отличалось соотношение ранговых мест некоторых важных свойств, а именно: нарушение свойства «результативность» занимает при неблагоприятном исходе первое ранговое место, при благоприятном- только третье, свойства профессиональная компетентность — второе место и девятое соответственно, свойства «оптимальность» - третье и семнадцатое место, «удовлетворенность больного» - четвертое и тринадцатое места соответственно.

Установлено совпадение оценок качества педиатрических услуг у потребителей и производителей этих услуг в 23,52% случаев, у потребителей и экспертов - в таком же числе случаев, у производителей и экспертов - в 52,94%, что свидетельствует о значимости социологического опроса пациентов, получивших конкретные услуги, и лечащих врачей, оказывающих эти услуги.

По данным анализа социального портрета детей 0-17 лет-потребителей педиатрических услуг с благоприятным и условно благоприятным исходом выявлено, что большинство (53,4% случаев) они являлись представителями женского пола, были представлены преимущественно возрастной группой 0-14 лет (55,22%), являлись жителями города (91,17%), членами семей, где родители состояли в браке (92,15%), относились к социальной группе служащих (54,9%), имели средний уровень образования (83,82%). По данным самооценки потребители- дети в возрасте 15-17 лет 77,94% считали свое состояние удовлетворительным даже при наличии, по данным экспертизы, у всех состояния средней и выше степени тяжести, что свидетельствует о недооценке собственного здоровья. В случаях оценки здоровья ребенка-потребителя педиатрической услуги его родителями преобладающей была оценка неудовлетворительно» (81,37%о). Эти данные определили средне суммарную неудовлетворительную оценку здоровья детей-потребителей педиатрических услуг с благоприятным исходом на уровне 51,7%. При этом отмечено, что у 33,82% детей 0-17лет-потребителей педиатрических услуг имелись нарушения контакта с производителями услуг -физический дефект (нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, младший возраст. У 48,52% детей 0-17лет -потребителей педиатрических услуг отмечено исходно тяжелое и крайне тяжелое состояние. При анализе способности детей 0-17лет как пациента в силу их возможностей (психологических, физических, визуальных, слуховых) и при данных условиях медицинской и семейной среды беспрепятственно получать медицинскую помощь, выкупить необходимые медикаменты, явиться на прием или обследование экспертами отмечено, что данные ограничения были 31,37% семей. К категории «больная семья», отнесено 55,89% семей, имелись факторы-ограничители контакта с врачом у 35,28%. Медицинская активность у потребителей педиатрических услуг в 33,82% случаев была снижена за счет отказов самих детей от выполнения назначений в полном объеме (11,1% от числа детей 15-17 лет), от своевременной госпитализации (15,55%), от консультаций специалистов (16,67%), а также родителей детей 0-14 лет - по этим же позициям в 26,31%,

28,94% и 19,29% соответственно. Уровень информированности по вопросам укрепления здоровья был оценен низким за счет самих детей (у 77,94% ) и за счет родителей (у 51,16%). При анализе социального портрета детей первого года жизни-потребителей педиатрических услуг по случаям неблагоприятного исхода услуги (смерть ребенка) на примере услуги «Профилактика младенческой смертности« выявлено, что состояние медико-социальной характеристики детей в случаях их смерти на первом году жизни характеризовалось наличием существенных отклонений со стороны состояния здоровья, образа жизни, наличием факторов-ограничителей контакта с медицинским работником. Все дети имели отклонения по комплексной оценке более чем на 50% от оптимального уровня. Среди перинатальной патологии наибольшую частоту имели такие формы как интранатальная гипоксия (42,67 сл.на 100 детей), внутричерепные кровоизлияния (29,33), ВПР( 12,67), внутриутробный сепсис (5,33), внутриутробная инфекция(18,0), крупный плод (3,87), недоношенность (21,0). В структуре причин смерти ребенка на первом году жизни наибольшую долю составили болезни новорожденных (46%), врожденные пороки развития (26%), болезни органов дыхания (14%) и другие. Установлено, что у каждого третьего ребенка отец принадлежал к неблагоприятным возрастно-физиологическим группам, каждый десятый - к категории безработных и учащихся, у каждого второго - к категории имеющих профессиональные вредности имеющих среднее общее образование, у каждого шестнадцатого- незавершенное образование, у каждого третьего ребенка мужчина-отец признал отцовство в период антенатального развития ребенка, у каждого седьмого отказался от регистрации брака. Медицинская активность мужчин-отцов низка: 79,33% обращаются за помощью при заболеваниях, но выполняют врачебные рекомендации только 31%. По результатам комплексной оценки неправильный образ жизни выявлен у 96,62% мужчин Согласно данным опроса 100% мужчин -отцов принимали алкоголь, в том числе 44,67% 1-2 раза в неделю, 100% - привычку к курению. Каждый десятый не участвовал в выполнении домашних дел. По результатам комплексной оценки 68,67% имели низкий уровень соматического здоровья, 73,15% - нарушения репродуктивной функции, 66% относились к группе много болеющих. Установлено, что у каждого второго ребенка матери принадлежали к неблагоприятной возрастно-физиологической группе, имели профессиональные вредности, неправильный образ жизни, у каждого пятого- к социальной группе безработных, у каждого третьего имели низкий уровень образования, у всех детей принимали алкоголь 1-2 раза в месяц, у каждого седьмого курили 1-2 раза в неделю, у каждого пятого- не выполняли рекомендации врача в полном объеме. По результатам комплексной оценки 73,33%) женщин имели низкий уровень соматического здоровья, 91,84%) - репродуктивного. При анализе социального портрета семей как потребителей услуги Профилактика младенческой смертности« с неблагоприятным ее исходом выявлено нарушение репродуктивного поведения семьи в 32,67%) случаев. В большинстве случаев (47,3%) на продолжении незапланированной беременности настаивала жена, в 20,95% - муж, в 31,75% - оба супруга. Высокую внутрисемейную конфликтность по деторождению-69,8%,Доля семей имевших низкую медицинскую активность составила 66,6%. В период подготовки к наступлению беременности только 10%> семей посетили акушера-гинеколога, 36,67%) отказались от вредных привычек, 36,67%) улучшили жилищные условия, 5,33% - финансовое положение. При заболевании ребенка всегда обращаются за помощью к врачу 90,63% семей, вообще не обращаются - 9,37%. 10% супругов, потерявших ребенка на первом году жизни, имели курящих родственников, проживающих совместно с семьей, причем 82%> из них курили в присутствии женщины во время ее беременности. Прием алкоголя в момент зачатия и случаи употребления его во время беременности отмечены в 0,67% семей данной группы. Комплексная оценка качества жилья показала, что в 60,67% семей оно было низким. По результатам комплексной оценки уровня здоровья - 78%о - семьи с нарушенным здоровьем. Имели факторы, нарушающие контакт с врачом 44,4% семей, в том числе за счет физического дефекта, состояния здоровья, социопатизации личности. Выявленные различия в социальных портретах детей 0-17 лет- потребителей педиатрических услуг и их семей как законных представителей (для пациентов в возрасте до 15 лет) и как социальной среды для всех детей, способствующей созданию условий для обеспечения качества предоставляемой услуги, составили основу изучения значимости выделенных социально-гигиенических, медико-биологических характеристик как факторов риска снижения качества оказываемых педиатрических услуг.

Выявлено, что оказание педиатрических услуг в группе с высоким качеством услуги осуществлялось преимущественно в условиях высокой организационной культуры окружающей медицинской среды: доля таких случаев составила 78,19% против 21,81% с низким уровнем данного показателя. Тогда как в группе услуг с низким качеством доля таких случаев составила 62,09 % против 37,91%(t=6,8), а также в условиях более благоприятного социально-психологического климата по сравнению с низким качеством (89,07 против 49,09 %) (t=7,6), и в меньшей степени в условиях низкого материально-технического оснащения базы : доля этих случаев составила 80,63%) в группе с низким качеством против 35,45%-в группе с высоким качеством, в условиях . недостаточности информации (-66,78% против 40,9% в группе с высоким качеством) (t=4,6).

Анализ значимости медико-организационных факторов для качества педиатрических услуг проведен на примере такой услуги как «Профилактика реализации риска перинатальных повреждений нервной системы у детей из группы риска» (совместно с Саловой Е.В. в рамках комплексной темы «Здоровье семьи»). При этом за показатель результативности у данных детей было определено наличие и отсутствие реализации риска перинатальных повреждений нервной системы после рождения. Сопоставительный анализ сводных данных о суммарном количестве дефектов, допущенных при оказашш услуги на этапах наблюдения ребенка, показал, что имеются существенные различия в частоте медико-организационных факторов на всех этапах оказания услуги за счет большей интенсивности их регистрации в группе с реализацией риска. Так, на антенатальном этапе частота дефектов в группе с реализованным риском составила 615,54 ± 43,3 сл.на 100,0, в группе с нереализованным риском -250,0 ±16,9(t= 8,1). На этапе интранаталыюй охраны данные показатели составили 196,02±10,5 и 64,25±8,0 соответственно (t= 11,0), на неонатальном этапе - 254,99±15,1 и 126,58±5,0 соответственно (t= 8,5). На этапе с месяца и до года жизни- 1354,93 ±103,0 и 225,7 ± 14,7 (t= 8,9). По данным расчета весовых индексов у достоверно влияющих факторов установлено, что в целом качество педиатрических услуг определяется действием 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как оказание услуги в условиях недостатка информации, знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений, физические дефекты и состояния ребенка, нарушающие контакт с врачом, личные ограничения врача (состояние здоровья и др.), квалификация врача, оказание услуги в благоприятном социально-психологическом, организационная культура, низкая медицинская активность семьи. Выявленные факториальные различия по отдельным свойствам качества свидетельствуют о возможности построения соответствующей системы прогноза этих свойств

Полученные на предыдущих этапах данные об экономических потерях системы здравоохранения в связи со штрафными санкциями за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества, о снижении в современных социально-экономических условиях в системе медицинского страхования отдельных свойств качества, о наличии региональных совпадающих и различающихся характеристик этих свойств, о силе влияния и прогностической значимости факторов, действующих в системе «потребитель - производитель медицинских педиатрических услуг» явились теоретическим обоснованием направлений оптимизации медико-организационных подходов улучшения качества медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях детской сети, работающих в системе медицинского страхования: 1.Совершенствование методических подходов экспертизы качества педиатрических услуг на основе дифференцированного подхода к экспертизе по свойствам качества 2.Совершенствование системы прогнозирования качества педиатрических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической характеристик в системе «ребенок(потребитель услуги) - семья(потребитель услуги) -производитель услуги» 3.Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества педиатрической помощи на территориальном уровне .Тактика реализации первого направления основана на использовании методики комплексной оценки качества оказанных медицинских услуг, разработанной как модификация предложенной ранее методики экспертизы восстановительного лечения. Экспертным методом определена необходимость использования при экспертизе качества педиатрических услуг всех 17 используемых по этой методике свойств качества, проведена адаптация соответственно специфике педиатрических услуг выделенных ранее компонентов и параметров этих свойств. Структура каждого свойства применительно к педиатрическим услугам по компонентам и параметрам, критерии их оценки сформированы в «Карту экспертной оценки случая оказания педиатрической услуги». Особенностью методики экспертизы медицинских услуг педиатрического профиля является включение в блок вопросов по потребителю услуги (блок №3) данных не только о ребенке как пациенте, но и данных о семье этого ребенка. Предложен алгоритм экспертизы по 8 шагам. Тактика реализации второго направления включает: методику прогноза риска снижения качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на индивидуальном уровне; методику прогноза риска снижения качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на территориальном уровне. Для прогнозирования риска снижения качества педиатрических услуг, дифференцированного по свойствам качества, на индивидуальном уровне предложена специальная шкала, методической особенностью которой является прогнозирование риска в системе «потребитель-производитель педиатрических услуг». При этом потребитель представлен самим пациентом (ребенком) и его семьей, а производитель- медицинским работником и медицинской средой. Система прогнозирования включает комплекс прогнозов (18 шкал), соответственно выделенным свойствам качества и услуге в целом. Предложен алгоритм прогнозирования риска снижения качества педиатрических услуг на индивидуальном уровне, который включает 5 шагов. Данная шкала может быть использована для прогнозирования риска нарушения качества педиатрических услуг на общественном уровне. Для этого можно подсчитать суммарное значение риска по каждому субъекту взаимодействия в системе «потребитель-производитель услуги» и определить риск на средний случай оказания услуги. При этом при подсчете суммарного значения риска необходимо дифференцировать четыре подгруппы: 1. потребитель- ребенок 2. семья данного ребенка 3 производитель медицинский работник 4. медицинская среда. Тактика реализации третьего направления включает: введение в практику работы системы внутри и вневедомственной экспертизы качества деятельности педиатрической службы технологии экспертизы качества педиатрических услуг, основанной на дифференциации ее по свойствам качества. Для этого может быть использована предложенная методика интегральной оценки качества педиатрических услуг и алгоритм экспертизы , изложенный в «Карте экспертной оценки оказанных педиатрических услуг по свойствам качества»; введение в экспертные документы, используемые во внутриведомственной системе контроля качества и во вневедомственной системе (ТФОМС), такие как акт целевой экспертизы, акт плановой экспертизы, журнал разбора жалоб пациентов, журнал КЭК, протокол клинико-анато-мических конференций, карта экспертной оценки качества медицинской помощи с расчетом УКМП, экспертная карта анализа случая младенческой смертности и др. специального раздела в экспертном заключении, а именно: раздела «Интегральная оценка качества оказанной педиатрической услуги с указанием состояния свойств качества»; введении технологии дифференциации выявленных дефектов медицинской помощи по их принадлежности к тому или иному свойству качества с вычислением показателя интенсивности нарушения каждого свойства с использованием шкалы перевода дефектуры по свойствам качества; введение системы мониторингового слежения за степенью удовлетворенности потребителей оказанными медицинскими педиатрическими услугами за счет обязательного внесения мнение потребителей в первичную медицинскую документацию пациента по компонентам данного свойства, а именно: удовлетворенность результатом, удовлетворенность соблюдением прав пациента, удовлетворенность вовлечением в процесс укрепления здоровья; для улучшения координации внутри и вневедомственной экспертизы качества целесообразно на территориальном уровне организовать мониторинг качества оказанных педиатрических услуг с дифференциацией по свойствам качества на базе информационно-аналитического центра ТФОМС с использованием автоматизированного персонального учета профиля медицинских услуг; проведение оценки состояния качества педиатрических услуг на индивидуальном уровне с использованием предложенной «Модели интегральной оценки» Для анализа качества педиатрических услуг по данным жалоб, опроса потребителей и производителей педиатрических услуг, экспертной оценки целесообразно использовать полученные данные о ранжировании свойств качества этих услуг. Апробация предложенных мероприятий проведена в условиях организационного эксперимента на базе ТФОМС Вологодской области в течение 2004-2003г. По итогам эксперимента достигнута медико-социальная и экономическая эффективность.