Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Научное обоснование совершенствования системы эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями в Кабардино-Балкарской Республике

ХАЦУКОВ Клим Халютович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КИШЕЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Ставрополь,2011

4846946

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении здравоохранения «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Савельев Вилорий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Цыганкова Ольга Ивановна

доктор медицинских наук Прометной Владимир Иванович

Ведущая организация:

ФГУЗ «Иркутский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока» Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится « 7 » июня 2011 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д 208.109.01 при ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора по адресу: 355035, г. Ставрополь, ул. Советская, 13-15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУЗ «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора.

Автореферат диссертации разослан « 22 .» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук Жарникова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из главных направлений отечественного здравоохранения является повседневное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения по инфекционным болезням. Несмотря на существенное снижение уровня заболеваемости в целом в Российской Федерации в последние пять лет (2004 - 2009 гг.), инфекционные болезни с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей - шигеллёз, сальмонеллёз, вирусный гепатит А (ВГА) - сохраняют свою активность, в частности, в Южном и Северо-Кавказском Федеральных округах (Онищенко Г.Г., 2008). Названные инфекции характеризуются риском широкого распространения, особенно в условиях чрезвычайных ситуаций, создавая угрозу здоровью населения, а также значительными экономическими потерями, связанными с лечением больных и проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

В Кабардино-Балкарской Республике (КБР) инфекционные болезни с фе-кально-оральным механизмом передачи регистрируются во всех 11 административных районах. В период с 2006 по 2010 год на территории КБР экономический ущерб, связанный с проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, лечением больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ) и ВГА, составил более 25 млн. рублей.

Известно, что для успешной борьбы с инфекционными заболеваниями необходима оптимизация их профилактики (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л., 2003). В этой связи в КБР еще с конца прошлого столетия основные усилия противоэпидемической службы были нацелены на совершенствование системы санитарно-эпидемиологического надзора в отношении всей группы ОКИ и ВГА с акцентом на выделение ключевых направлений профилактики по предупреждению развития эпидемических рисков и усовершенствования комплекса мер социально-гигиенической направленности, связанных с механизмом передачи возбудителя.

В целях рационального планирования снижения заболеваемости инфекционными болезнями с фекально-оральным механизмом передачи представляется целесообразным эпидемиологическое районирование территории республики с учётом рисков заражения населения кишечными инфекциями.

КБР вследствие особенностей природных и климатических условий является зоной повышенной опасности сейсмической активности, наводнений, схода лавин с гор и т.п., что диктует необходимость разработки мер, направленных на повышение эффективности обеспечения эпидемиологической безопасности населения в чрезвычайных ситуациях (ЧС) (Филатов H.H. с соавт., 2003; Шапошников A.A. с соавт., 2003; Айдинов Г.Т., Савченко П.П., 2004; Онищенко Г.Г. с соавт., 2005; Бутаев Т.М., Каболова 3.3., 2006; Бутаев Т.М., 2008).

Вышеупомянутое определяет необходимость углублённого изучения в КБР влияния природных, антропогенных и социальных факторов на возникновение эпидемиологических осложнений по наиболее актуальным кишечным инфекциям, а также своевременного прогнозирования и выработки адекватных профилактических и санитарно-противоэпидсмических мероприятий.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и обоснование эффективного комплекса санитарно-профилактических мероприятий в отношении острых кишечных инфекций и ВГА в КБР.

Задачи исследования.

1. Определить ведущие нозологические формы инфекционной патологии с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя в КБР; изучить динамику заболеваемости и основные эпидемиологические особенности ОКИ.

2. Изучить санитарную обстановку в республике как один из факторов, определяющих эпидемиологические риски для населения.

3. Провести оценку и ранжирование территории КБР по уровню заболеваемости шигеллёзом, сальмонеллёзом, ВГА с целью совершенствования проводимых профилактических мероприятий в зависимости от особенностей административных территорий.

4. Оценить эффективность профилактических мероприятий в условиях опасных гидрологических природных явлений.

5. Научно обосновать региональную модель комплекса санитарных, профилактических и организационных мероприятий по контролю заболеваемости инфекционными болезнями с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя инфекции.

Научная новизна работы.

Впервые проведён анализ эпидемиологических рисков в отношении болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя на территории КБР, выявлены актуальные нозологические формы инфекционной патологии -шигеллёз, сальмонеллёз, ВГА, представляющие опасность для здоровья населения республики, особенно во время ЧС различного происхождения.

Впервые выявлены особенности эпидемического процесса сальмонеллёза, шигеллёза и ВГА:

— заболеваемость сальмонеллёзом связана с поставкой продукции птицефабрик, обсеменённой сальмонеллами, с нарушением температурного режима хранения данной продукции, а в этиологической его структуре ведущими являются сальмонеллы группы «D» (Salmonella enteritidis), группы «С» (Salmonella virchow, Salmonella newport) и группы «В» (Salmonella ttyphimurium<)\ заражение людей, в основном, происходит в домашних условиях (98,8 % в структуре установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной гигиены.

- в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущими являются шигеллёз Зонне и Флекснера: основной контингент заболевших — дети (89,0 %); болеет в основном городское население, 83,8 % (шигеллез Зонне), на долю сельского населения приходится 16,2 % (шигеллез Флекснера);

-в структуре заболеваемости гепатитами преобладает ВГА (61,8 %); доля заболевших детей дошкольного возраста по сравнению с детьми школьного возраста уменьшилась с 2005 по 2009 г. с 42,9 % до 25,0 %, что свидетельствует о «повзрослении» этой инфекционной болезни; заболеваемость сельского населения в 1,6 раза выше городского, что можно связать с неудовлетворительным качеством питьевой воды.

Впервые для КБР обосновано усовершенствование санитарно-эпидемиологического надзора, заключающееся в перераспределении приоритетов в ин-

формационной, диагностической и управленческой составляющих с учётом установленных механизмов, путей и факторов передачи инфекций. Выявлены эпидемически значимые объекты, определяющие наибольшие эпидемиологические риски: для дизентерии - это детские и образовательные учреждения, для сальмо-неллёза - промышленные птицекомплексы, холодильные камеры, для вирусного гепатита А - питьевая вода неудовлетворительного качества. Приоритетными являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв путей передачи возбудителя болезни.

Впервые проведено эпидемиологическое районирование территории КБР по уровню заболеваемости шигеллёзом, сальмонеллёзом, ВГА, позволяющее целенаправленно проводить профилактические мероприятия, а также прогнозировать и планировать объём противоэпидемических мероприятий в случае возникновения ЧС.

Впервые в республике разработан научно обоснованный комплекс профилактических мероприятий в отношении инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей: шигеллёза, сальмонеллёза и ВГА. Оценена и доказана эффективность этого комплекса для предупреждения эпидемических вспышек данных инфекций в условиях опасных гидрологических природных явлений.

Практическая значимость работы.

В практику работы Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по КБР внедрена усовершенствованная система санитарно-эпидемиологического надзора, учитывающая природные, социальные и хозяйственные особенности республики:

- административно-эпидемиологическое районирование территории КБР позволяет оперативно следить за эпидемическим процессом (ситуацией) по ши-геллезу, сальмонеллёзу и ВГА;

- для надзора за сальмонеллёзной инфекцией организован мониторинг заболеваемости и носительства сальмонелл среди людей и птиц в птицеводческих хозяйствах; микробиологический мониторинг (слежение за биологическими свойствами циркулирующих сальмонелл);

- для предотвращения вспышек кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей (помимо плановых мероприятий) внедрён'усиленный контроль питьевого водоснабжения в период сезонного подъёма заболеваемости, а также в летний период в детских оздоровительных учреждениях (увеличение кратности обследования, расширение перечня показателей для лабораторного контроля качества питьевой воды).

Результаты проведённых исследований нашли отражение в ниже перечисленных документах:

- изменения и дополнения к «Программе и учебному плану подготовки личного состава учреждений сети наблюдения и лабораторного контроля по противоэпидемическому обеспечению населения в условиях чрезвычайных ситуаций» одобрены Учёным советом и утверждены директором ФГУЗСтавНИПЧИ 26.06.2006 г. (протокол № 6). Акт внедрения от 10 июня 2008 г.: используется в работе лаборатории подготовки специалистов в ФГУЗ «СтавНИПЧИ» Роспот-ребнадзора при обучении слушателей по программе курсов подготовки личного

состава специализированных противоэпидемических бригад для работы в чрезвычайных ситуациях.

- «Методические рекомендации по эпидемиологической классификации административных территорий по уровню инфекционной заболеваемости» одобрены Учёным советом и утверждены директором ФГУЗ СтавНИПЧИ 30.10.2003 г. (протокол № 9). Акт внедрения от 15 августа 2005 г.: используются в практической деятельности госсанэпидслужбы КБР и Республики Северная Осетия - Алания для районирования территорий по наиболее значимым нозологическим формам кишечных инфекций в системе динамического и комплексного слежения за эпидемическими процессами.

- «Методические рекомендации по организации и проведению дезинфекционных мероприятий при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (наводнений)» одобрены Учёным советом и утверждены директором

ФГУЗ СтавНИПЧИ 13.07.2004 г. (протокол № 7). Акт внедрения от 21 октября 2006 г.: используются в КБР при организации проведения дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий в условиях ЧС природного характера.

Кроме того, материалы исследований были использованы при подготовке следующих основных программных документов:

- «Обеспечение эпидемиологической безопасности по особо опасным и природно-очаговым заболеваниям в регионе Северного Кавказа на 1999-2002 гг.».Программа утверждена решением Ассоциации социально-экономического сотрудничества республик, краев и областей Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1998 г.).

- «Профилактика особо опасных и природно-очаговых инфекций и санитарная охрана территории Южного Федерального округа Российской Федерации от завоза и распространения инфекционных заболеваний (2003-2005 гг.). Программа утверждена решением Ассоциации «Северный Кавказ» (Владикавказ, 2003 г.).

- «Предупреждение чрезвычайных ситуаций эпидемического характера и санитарная охрана территории Южного Федерального округа Российской Федерации от заноса и распространения инфекционных болезней (2007-2011 гг.). Программа утверждена решением Ассоциации «Северный Кавказ» (Элиста, 2006 г.).

- «Развитие и реконструкция системы водоснабжения Кабардино-Балкарской Республики на 2003 - 2006 гг.». Закон об утверждении программы был принят Парламентом КБР 23.01.2003 г., № 579-П П.

- «О региональном плане действий по гигиене окружающей среды в Кабардино-Балкарской Республике на 2002 - 2006 гг.». План утверждён постановлением Правительства КБР от 28.09.2002 г. № 437.

Апробация работы.

Изложенные в работе материалы представлены на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); на юбилейной научно-практической конференции «Эпидемиологическая безопасность на Кавказе. Итоги и перспективы», посвященной 50-летию Ставропольского научно-исследовательского противочумного института (15-16 октября 2001 г.) - Ставрополь, 2002; на Всероссийской научно-практической конференции, 12-6-

14 мая 2004 г. «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней» (Самара, 2004); на научно-практической конференции: «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Нижний Новгород, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры инфекционных болезней (Нальчик, 2001); на X межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Актуальные проблемы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения государств - участников СНГ» (5-6 октября 2010 г., Ставрополь, 2010).

Публикации.

По материалам исследования опубликованы 24 работы, из них 4 - в периодических изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденных ВАК Минобрнауки.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 162 отечественных и 18 зарубежных источников. Работа изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 44 рисунками и 12 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В КБР дизентерия, сальмонеллез, ВГА - нозологические формы кишечных инфекционных болезней, которые создают угрозу здоровью населения и наносят значительные экономические потери, связанные с лечением и проведением комплекса профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий.

2. Особенности эпидемического процесса инфекционных болезней с фе-кально-оральным механизмом передачи возбудителя в КБР: основные возбудители шигеллёза - X (факторы передачи возбудителя -молоко и молочные продукты, производимые в домашних условиях и в промышленных комплексах, путь передачи - пищевой) и 8./1ехпеп (фактор передачи возбудителя - недоброкачественная вода, особенно в сельских районах, пути передачи - водный и пищевой); сальмонеллёза - 5. еМегШсИя, Б. \чгсИом\ 5. пепрогт Б. 1урМтипит (факторы передачи возбудителей - мясо кур и других сельскохозяйственных животных, куриные яйца и яйцепродукты; путь передачи - пищевой); фактор передачи ВГА — питьевая вода, путь передачи - водный).

Эпидемиологическая классификация территории КБР по уровню заболеваемости ОКИ как основа для планирования санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для профилактики и борьбы с ОКИ.

3. Совершенствование и внедрение научно обоснованного комплекса са-нитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий обеспечило: достоверное снижение заболеваемости населения КБР шигеллёзом, сальмонеллё-зом и ВГА, предупреждение эпидемических вспышек названных инфекций в условиях опасных гидрологических природных явлений, улучшение качества питьевой воды и пищевых объектов, санитарно-эпидемиологическое благополучие в детских учреждениях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Представленные в диссертационной работе материалы получены в результате личного участия автора в проведении организационной и аналитической работы по профилактике инфекционных заболеваний, организации мероприятий по предупреждению и ликвидации эпидемиологических последствий ЧС природного характера.

Исследования проводились с 1998 по 2009 г. Ретроспективный эпидемиологический анализ проведен на основании изучения материалов об инфекционных заболеваниях с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя в республике за 12 лет (с 1998 по 2009 г.).

Объектами исследований являлись:

- санитарно-эпидемиологическая обстановка в КБР;

- нозологические формы актуальных для республики ОКИ;

- санитарно-эпидемиологический надзор и контроль на региональном уровне минимизации эпидемиологических последствий ЧС природного характера;

- деятельность органов Роспотребнадзора по прогнозированию санитарно-эпидемиологических последствий чрезвычайных ситуаций в регионе и по разработке профилактических мероприятий в условиях ЧС.

Для оценки состояния и тенденций многолетней динамики заболеваемости, территориального ее распределения и некоторых других характеристик эпидемического процесса применялись методы ретроспективного эпидемиологического анализа (Беляков В.Д., Яфаев Р.Х., 1989; Черкасский Б.Л., 1990, 2001) с применением соответствующих адаптированных к цели и задачам исследования статистических методов. Аналогично этому использовались и методы оперативного эпидемиологического анализа, в первую очередь, - для оценки угроз и эпидемиологических рисков при различных ЧС (табл.1). В аналитических исследованиях использованы материалы ежегодных «Государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Кабардино-Балкарской Республике» за период с 1998 по 2009 г., ежегодной статистической отчетности об инфекционной заболеваемости в КБР (форма № 2 «Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости»). С целью разработки комплекса санитарно-противо-эпидемических мероприятий проведены исследования и анализ состояния водоснабжения населения, детских и образовательных учреждений, пищевых объектов (пищевой промышленности, общественного питания, торговли, животноводческих комплексов, птицефабрик).

Предметом анализа были, кроме того, фондовые материалы Министерства здравоохранения и Министерства по ЧС республики, а также материалы Управления Роспотребнадзора по Кабардино-Балкарской Республике. При эпидемиологической классификации административных территорий КБР по таким заболеваниям, как дизентерия, группы острых кишечных инфекций установленной и неустановленной этиологии, сальмонеллез, ВГА использовали метод И.Л. Шахани-ной и Л.И. Саравайской (1970).

Таблица 1.

Методы исследования и объем наблюдений

№ п/п Направления исследований Объем наблюдений

1. Эпидемиологическая диагностика: - динамика заболеваемости по годам - сезонная динамика заболеваемости - территориальное распределение заболеваний 13275 больных

2. Гигиеническая диагностика, касающаяся гигие-

нических обследований 3569 объектов

3. Лабораторные методы - микробиологические 13628 анализов

— санитарно-химические 11625 анализов

Система динамического наблюдения:

- санитарно-эпидемиологический надзор 2125 объектов

4. - санитарно-эпидемиологические заключения 3425 актов

- силы и средства при ведении санэпиднадзора в КБР 10ГЭР, 14СЭБ, 2СПЭО

- правовые и организационные основы ведения отработано

санэпиднадзора 47 документов

Статистические методы:

- анализ динамических рядов 14 динамических ря-

5. дов

- территориальное распределение заболеваний - анализ сезонных колебаний заболеваемости 5 картосхем 5 нозологических форм

При анализе сезонности кишечных инфекционных заболеваний был использован статистический метод, предложенный А.А. Дегтяревым и А.П. Ходыревым (1986) в модификации В.И. Речкина и И.А. Лебедева (1989). Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Office, Excel 2007, Statistika 6.0. Картографический материал подготовлен с помощью программы Mapfnfo Professional 8.5.

Основные результаты исследования

В КБР эпидемиологическая обстановка по основным нозологическим формам инфекционной патологии с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя характеризуется устойчивой тенденцией к снижению. На протяжении анализируемого промежутка времени (1999 - 2009 гг.) отсутствует заболеваемость брюшным тифом и полиомиелитом. Острые кишечные инфекции — дизентерия, сальмонеллез, ВГА - регистрируются во всех 11 административных районах. Установлено, что за 12 лет наблюдения (1998 - 2009 гг.) на долю группы ОКИ приходится 65 - 70 % кишечной патологии, на долю дизентерии - 5 - 6 %, сальмонеллеза - 4 - 5 %, ВГА - 21 - 24 % (рис. 1).

-9-

Сальмонеллез 4,00%

Дизентерия 5,00%

Рисунок 1. Структура заболеваемости кишечными инфекциями в КБР (1998-2009 гг.)

Только за последние 5 лет (2006-2010 гг.) на территории КБР экономический ущерб, связанный с санитарно-гигиеническими и противоэпидемическими мероприятиями, лечением больных ОКИ, этиологическим фактором которых были возбудители дизентерии, сальмонеллеза, ВГА составил 25254350 рублей. Эта сумма экономических потерь увеличивалась более чем в 10 раз при осуществлении данных мероприятий в период ЧС гидрологического характера (селевые потоки, наводнения и т.п.), имевших место в 2000 и 2002 гг., что имеет существенное социально-экономическое значение для КБР.

Результаты ретроспективного анализа за 12 лет (1998 - 2009 гг.) позволили выявить особенности эпидемического процесса изучаемых ОКИ, показать, где, среди каких групп населения, когда, какие и в каком объеме следует проводить мероприятия, конечная цель которых - предупредить или снизить инфекционную заболеваемость до уровня спорадической.

Так, результаты ретроспективного анализа заболеваемости населения дизентерией позволили определить особенности надзора за данной инфекцией. Заболеваемость дизентерией в республике за период с 1998 по 2009 г. снизилась в 14,2 раза, показатель заболеваемости в целом по Кабардино-Балкарии в 2009 г. составил всего 7,6 на 100 тыс. населения (12,4 на 100 тыс. населения по Российской Федерации) (рис. 2).

160.0 140.0 120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ~*~РФ —*>—КБР -yt --Memax -Ма min ГОДЫ

годы

Рисунок 2. Заболеваемость дизентерией в КБР и РФ за 1998-2009 гг.

На долю городских жителей приходится 84 % (10,4 на 100 тыс. населения), сельских - 16 % (3,2 на 100 тыс. населения) всех зарегистрированных случаев дизентерией в 2009 г. Наибольшая заболеваемость отмечается в августе-октябре. Преобладающую роль в формировании показателей заболеваемости играет детское население в возрасте до 2-х лет.

Организационные и санитарно-эпидемиологические мероприятия разрабатывались также с учетом этиологической структуры дизентерии. Выяснено, что в течение последних 7 лет (2003 - 2009 гг.) ведущими выступали шигеллы Флекс-нера (2004 - 2005 гг.) и Зонне (2006 - 2009 гг.), удельный вес которых в структуре бактериологически подтвержденной дизентерии варьировал от 50,1 % до 75 % (рис. 3).

100

— 80

ф 60

.а

5 40

§

Ш 20

О

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

годы

> Городсное население (в %) —О— Сельское население (в%)

.........Линейная (Городскоенаселение (в%)) .........Линейная (Сельское население (в %})

Рисунок 3. Этиологическая структура дизентерии в КБР (2003 - 2009 гг.)

Данные ретроспективного анализа показали, что в структуре факторов передачи возбудителя дизентерии наибольший удельный вес имеют молоко и молочные продукты, производимые в домашних хозяйствах или на молокозаводах. При этом в 2006 - 2009 гг. не регистрировалась связь заболеваемости дизентерией с водой из сети централизованного водоснабжения, что подчеркивает значение пищевого (молочного) пути заражения не только шигеллами Зонне, но и Флекс-нера. С учетом сказанного комплекс санитарно-гигиенических (профилактических) мер был направлен, в первую очередь, на минимизацию пищевого фактора передачи возбудителя дизентерии.

Основным контингентом заболевших дизентерией остаются дети, на их долю в 2006 - 2009 гг. пришлось до 89 % заболеваемости, что вызвало необходимость выработать конкретные санитарно-гигиенические меры в отношении данной категории населения КБР - это устранение случаев нарушения санитарных и противоэпидемических норм таких, как неполный объем противоэпидемических мероприятий по ОКИ, случаев нарушения правил санитарного содержания помещений, использования устаревших технологий приготовления пищи, хранения продуктов и блюд, приготовленных в домашних условиях и усиление воспитательной работы по повышению санитарно-гигиенического уровня детей и обслуживающего персонала в дошкольных и школьных образовательных учреждениях.

Аналогичный подход применялся нами при организации эпидемиологического надзора и разработке комплекса мер по профилактике сальмонеллеза и ВГА. Заболеваемость сальмонеллезом носит спорадический характер и колеблет-

- И -

ся в пределах 13,7+3,7 на 100 тыс. населения, что в 2,6 раза ниже показателя по РФ (рис. 4).

>§ 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

-у1 —Метах -Мегшп -и- КБР--РФ годы

Рисунок 4. Заболеваемость сальмонеллезом в КБР и в РФ за 1998-2009 гг.

Показатели заболеваемости сальмонеллезом городского населения в 2004 -2009 гг. (18-28 на 100 тыс. населения) превышали таковые сельского, составляя 8-9 на 100 тыс. населения. В основном болеют городские жители - 78,3 % (рис. 5).

-О— Городское население (в %) —О—Сельское население (е %) .......Линейная (Городское население (в %)) .........Линейная (Сельское население (в %))

Рисунок 5 - Распределение больных сальмонеллезом среди городского и сельского населения в КБР за период с 1998 по 2009 г.

Анализ динамики заболеваемости сальмонеллезом в КБР выявил особенности этиологической структуры данной инфекции. Установлена превалирующая роль сальмонелл группы D (S.enteritidis) - от 50,0 % до 74,2 % и группы С (S. Newport и S. virchow) - от 16,1 % до 43,9 %. На группу В (S. typhimurium) пришлось всего 6,1 % - 9,7 % (рис. 6).

Эпидрасследование случаев сальмонеллеза показало, что основным путем заражения людей является пищевой, а среди факторов передачи возбудителя инфекции главная роль принадлежит мясу кур и яйцепродуктам. Инфицированию людей способствует нарушение технологии приготовления и хранения готовых блюд из данных продуктов, нарушение температурного режима хранения самих продуктов и несоблюдение правил личной гигиены обслуживающего персонала.

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 -- Сальмонелл езные инфекции — • сальмонеллами группы В Годь| —о • сальмонеллами группы С —.-—сальмонеллами группы й

Рисунок 6. Этиологическая структура заболеваемости сальмонеллёзом в КБР за период с 2003 по 2009 г.

Связь между заболеваниями сальмонеллёзом населения КБР и эпизоотия-ми среди кур в промышленных птицехозяйствах или среди животных, содержащихся на фермах, не прослеживается. Заражение людей сальмонеллёзом происходило в основном в домашних условиях (95 % - 98,8 % в структуре установленных мест заражения). Это дает основание считать главным звеном в профилактике сальмонеллёза целенаправленное гигиеническое воспитание населения. Выявленные эпидемиологические особенности сальмонеллёза явились основой для планирования и проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий с целью профилактики и борьбы с данной инфекцией в КБР.

ВГА регистрируется во всех административных территориях КБР и характеризуется тенденцией к снижению заболеваемости (рис. 7). В структуре заболеваемости населения гепатитами на долю ВГА приходится 61,9%.Средний показатель за 1998 - 2009 гг. составил 25,7 на 100 тыс. населения, что ниже среднего многолетнего по РФ (30,2 на 100 тыс. населения). Подъем заболеваемости в 2000 г. (66,3 на 100 тыс. населения) был связан с миграционной активностью из Чеченской Республики.

Заболеваемость среди сельского населения в 1,6 раза выше, чем среди городского населения. Заболеваемость острым ВГА среди населения республики распределилась следующим образом: школьники - 42,9 %; неорганизованное детство - 15,5 %; дети, посещающие детские дошкольные учреждения - 9,5 %; взрослые (студенты, пенсионеры, работающее население) - 28,7 %; прочие группы населения - 3 %. Таким образом, доля детского населения республики в заболеваемости ВГА составляет 68,3 %, взрослого населения - 31,7 %. Основной путь передачи инфекции - пищевой; некачественная вода, употребляемая для питья, является главным фактором заражения человека ВГА.

90 80 70

79,4

199В 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

годы

-О-КБР -yt -Memax -Memin -♦-РФ

Рисунок 7. Заболеваемость ВГА в КБР и в РФ за период с 1998 по 2009 г.

Нами проведен ретроспективный анализ сезонной заболеваемости дизентерией, сальмонеллезом, ВГА, результаты которого могут быть использованы для углубленной оценки эффективности профилактических мероприятий. Вспышеч-ная незарегистрированная заболеваемость ВГА имела место в 1998 (1,3 %), в 1999 (2,9 %), в 2000 (14,6 %) годах, что было связано с интенсивной миграцией населения в период ведения боевых действий в Чеченской Республике. Пик сезонной заболеваемости приходился на ноябрь, а в 2000 г. - на январь. Сели в 2000 г. и наводнение в 2002 г. не вызвали значительных изменений в уровне заболеваемости гепатитом, при этом главную роль в снижении уровня заболеваемости сыграли проведенные профилактические мероприятия.

Вспышечная незарегистрированная заболеваемость дизентерией выявлена в 1998, 1999, 2000, 2004 и в 2009 годах (30,8 %; 0,5 %; 4,1 %; 5,6 % и 10,0 % соответственно). Длительность незарегистрированной заболеваемости колебалась от 1 (1999,2000 гг.) до четырех месяцев (1998 г.), в 2004 г. - три месяца, в 2009 г. - два месяца, при этом кратность превышения максимального уровня в период сезона над круглогодичной заболеваемостью в указанные месяцы колебалась от 2,9 до 3,1 .Анализ сезонной заболеваемости сальмонеллезом в КБР за 1998 - 2009 гг. выявил наличие вспышечной и скрытой заболеваемости в 1998, 1999, 2003, и в 2005 годах (26,3 %; 2,7%; 0,4 %; 3,5 % соответственно).

Проведено эпидемиологическое районирование территории КБР по уровню заболеваемости населения дизентерией, сальмонеллезом, ВГА и ОКИ неустановленной этиологии (табл. 2).

Из данных, представленных в таблице 2, следует, что при эпидемиологической классификации территории КБР мы использовали 4 градации уровней заболеваемости - низкую, среднюю, высокую и очень высокую. Полученные данные послужили основой для оперативного и долгосрочного планирования санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по снижению заболеваемости дизентерией, сальмонеллезом и ВГА в конкретных городах и других административных районах КБР.

Таблица 2.

Дифференциация административных территорий КБР по уровню заболеваемости ОКИ

Уровень заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии ВГА Сальмонелл ез Шигеллез

Низкий Майский, Прохладнен- ский, Эльбрусский р-ны г. Нальчик, Чегемский р-н Прохладнен-ский р-н Баксанский, Урванский, Черекский р-ны

Средний Баксанский, Зольский, Терский р-ны Прохладнен-ский Черекский р-ны Зольский, Урванский, Черекский, Эльбрусский р-ны Прохладнен- ский, Эльбрусский р-ны

Высокий Урванский, Черекский р-ны Зольский, Баксанский, Майский, Терский, Урванский, Эльбрусский р-ны Терский, Чегемский р-ны Зольский, Майский, Терский, Чегемский р-ны

Очень высокий г. Нальчик, Чегемский р-н - г. Нальчик, Майский р-н, г. Нальчик,

Внедрение в практику разработанных санитарно-гигиенических мероприятий способствовало улучшению качества воды источников централизованного водоснабжения, качества питьевой воды в детских учреждениях, перераспределению в сторону улучшения дошкольных и школьных учреждений по группам санитарно-эпидемиологического благополучия, улучшению качества пищевых объектов (пищевой промышленности, общественного питания, торговли, животноводческих комплексов, птицефабрик).

В период с 18 по 24 июля 2000 г. в г. Тырныаузе Эльбрусского района, где проживает более 22 тыс. человек, в результате схода 4 мощных селевых потоков получили разрушения все системы жизнеобеспечения: водоснабжение, канализация, жилье, медицинские учреждения и т.д. Ущерб от стихийного бедствия составил более 500 млн. рублей. Возникла реальная угроза обострения эпидемиологической обстановки по ОКИ: Эльбрусский район, согласно эпидемиологической классификации, характеризуется высокой заболеваемостью ОКИ установленной этиологии, неблагополучием по ВГА, сальмонеллезу и шигеллезу.

Из зоны бедствия были эвакуированы 3604 человека и размещены в Доме престарелых и профилактории, на турбазах «Приэльбрусье», у родственников. Было организовано питание для 2990 человек в пунктах временного проживания.

На базе центральной районной больницы была развернута баклаборатория, где осуществлялся лабораторный контроль качества воды водозаборов и разводящей сети, за объектами общественного питания, торговли, продуктами питания. В этот период был усилен контроль за оздоровительными учреждениями Приэльб-русья, где отдыхали 4 тыс. детей. По результатам контроля объектов питания было снято с реализации 8 тонн некачественных макаронных изделий, 1200 кг мясных продуктов.

Благодаря проведению всего комплекса санитарно-гигиенических мероприятий Центром Госсанэпиднадзора, вспышек массовых инфекционных заболеваний в г. Тырныаузе на момент схода селевых потоков и до конца 2000 г. не зарегистрировано. Ретроспективный анализ сезонной заболеваемости в районе стихийного бедствия также показал отсутствие вспышечной заболеваемости дизентерией, сальмонеллезом, ВГА или другими ОКИ неустановленной этиологии.

Таким образом, осуществляемый эпидемиологический надзор, в основе которого лежат информативность, оперативность принятия целенаправленных решений, адекватный объем санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий с учетом эпидемиологических особенностей инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, позволил санитарной службе КБР держать заболеваемость населения дизентерией, сальмонеллезом, ВГА на уровне спорадической, а показатели заболеваемости — ниже общероссийских, даже в условиях ЧС гидрологического характера, имевших место в 2000 и 2002 г.

ВЫВОДЫ

1. Показано, что эпидемиологическая обстановка в Кабардино-Балкарской Республике по основным нозологическим формам инфекционной патологии с фекально-орапьным механизмом передачи возбудителя характеризуется тенденцией к снижению заболеваемости. На протяжении анализируемого промежутка времени (1999 - 2009 гг.) отсутствует заболеваемость брюшным тифом и полиомиелитом. Определено, что основным направлением профилактической работы по контролю эпидемиологической обстановки должны быть мероприятия в отношении путей передачи кишечных инфекций: обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, соблюдение гигиенических требований на предприятиях пищевой промышленности и в детских дошкольных, подростковых и оздоровительных учреждениях, а также оперативное проведение профилактических мероприятий во время чрезвычайных ситуаций природного характера, чреватых резким ухудшением среды обитания человека.

2. Изучение эпидемиологии значимых для КБР кишечных инфекций позволило установить следующие особенности, которые необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий:

- заболеваемость населения сальмонеллезом связана с поставкой продукции птицефабрик, обсеменённых сальмонеллами; в этиологической структуре заболеваемости ведущими являются сальмонеллы группы «Э» (5. еМегШсИв), на втором месте - сальмонеллы группы «С» (5. \irchow, 5. перрон), на третьем -группы «В» (5. ¡урЫтипит); в основном заражение людей сальмонеллёзом происходит в домашних условиях (98,8 % в структуре установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной профилактики; в структуре заболеваемости

80% приходится на городских жителей, показатель заболеваемости которых в 4 раз выше, чем жителей села; доля детей, заболевших сальмонеллёзом, составила в среднем за последние 5 лет (2006-2010 гг.) 59 %.

- в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущим явился шигеллёз Зонне (2006, 2007, 2008 гг.), а в 2004 и 2005 гг. - шигеллёз Флекснера. Основной контингент заболевших - дети, на их долю в 2006-2010 гг. приходилось 89,0 %; болеет в основном городское население - 83,8 % (шигеллез Зонне), на долю сельского населения приходится 16,2%(шигеллез Флекснера).

- заболеваемость гепатитом А по республике в целом в 1998—2009 гг. составила 25,7 на 100 тыс. населения; наиболее поражены Зольский, Черекский, Майский, Прохладненский и Урванский районы; доля заболевших детей дошкольного возраста по сравнению с детьми школьного возраста (42,9%) уменьшилась до 25,0 %, что свидетельствует о «повзрослении» этой инфекционной болезни; заболеваемость сельского населения в 1,6 раза выше городского.

3. Впервые разработана и внедрена в практику госсанэпидслужбы республики эпидемиологическая классификация ее территории по уровню заболеваемости наиболее значимыми формами острых кишечных инфекций и ВГА, что является необходимым для планирования профилактических мероприятий, прогнозирования заболеваемости и оперативной оценки возможных эпидемиологических последствий в зонах чрезвычайных ситуаций.

4. Показано, что совершенствование санитарно-гигиенического и эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя в условиях КБР должно основываться на учете факторов развития эпидемического процесса при планировании конкретных мероприятий:

- для снижения уровня заболеваемости и профилактики вспышек сальмо-неллеза обосновывается необходимость мониторинга заболеваемости и циркуляции сальмонелл среди людей, а также птичьего поголовья и других животных, мясо которых реализуется населению, и микробиологический мониторинг в отношении видового состава сальмонелл у больных, заразившихся в домашних условиях и в лечебных учреждениях;

- для предотвращения вспышек дизентерии Флекснера и ВГА предложены меры по усилению контроля качества питьевой воды по микробиологическим показателям, особенно в период сезонного подъема заболеваемости, а также в детских летних оздоровительных лагерях; для снижения заболеваемости дизентерией Зонне необходим мониторинг производственного контроля молока и молочных продуктов на молокозаводах;

- для выявления скрытой вспышечной или групповой заболеваемости дизентерией, сальмонеллезом, ВГА рекомендовано использовать данные ретроспективного анализа сезонного распределения заболеваний, определяемых статистическим методом A.A. Дегтярева и А.П. Ходырева (1986) в модификации В.И. Речкина и И.А. Лебедева (1989).

5. Совершенствование и внедрение научно обоснованного комплекса са-нитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий в практику деятельности службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия челове-

ка в КБР обеспечило:

- улучшение качества воды источников централизованного водоснабжения, которыми пользуется около 97,0 % населения КБР по гигиеническим нормативам: снижение доли нестандартных проб воды с 17,0 % до 3,6 % по микробиологическим показателям и с 8,0 % до 0,4 % - по санитарно - химическим, аналогичная тенденция имеет место и в отношении качества воды в разводящих сетях водопроводов;

- улучшение качества питьевой воды в детских учреждениях: количество проб воды, не соответствующих по микробиологическим показателям снизилось до 2,5%, по санитарно-химическим - до 0,1%;

- перераспределение дошкольных и школьных учреждений по группам санитарно-эпидемиологического благополучия: с 65,4% до 74,7% увеличился удельный вес учреждений 1 группы, состояние которых соответствует гигиеническим требованиям и нормам;учреждения, состояние которых оценивается как крайне неудовлетворительное (3 группа), в течение последних трех лет не зарегистрированы;

- улучшение качества пищевых объектов (пищевой промышленности, общественного питания, торговли, животноводческих комплексов, птицефабрик): с 11,3% (1998 г.) до 47,9% (2009 г.) увеличилась доля пищевых объектов 1 группы, санитарно-техническое состояние которых соответствует санитарно-гигиеническим правилам и нормам, и с 41,8% (1998 г.) до 0,6% (2009 г.), т.е. в 70 раз, сократилось количество объектов крайне не удовлетворительных по санитарно-техническому состоянию.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Хацуков К.Х., Казаков A.M., Жанукуев О.И. О санитарной охране территории Кабардино-Балкарской Республики от завоза и распространения карантинных инфекций //Здоровье населения и среда обитания- 2001. - № 10 (103). -С. 27-29. (из перечня ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

2. Хацуков К.Х., Серов Г.В., Саубанова JI.A., Кудрявцев Ю.В. Об обеспечении эпидблагополучия в районе чрезвычайной ситуации в г. Тырныаузе в 2000 г. // Здоровье населения и среда обитания. - 2001. - № 10 (103). - С. 29-32. (из перечня ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

3. Вайсман И.В., Хацуков К.Х., Мартынов А.И., Механиков В.А. Обеспечение пострадавших от стихийного бедствия населенных пунктов доброкачественной питьевой водой // Гигиеническая наука в решении вопросов обеспечения санэпидблагополучия населения в центральных регионах России: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана- Липецк, 2003. -Вып. 8. - С. 45-47.(из перечня ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

4. Ефременко В.И., Брюханова Г.Д., Грижебовский Г.М., Мезенцев В.М., Евченко Ю.М., Ковальчук И.В., Балабан O.A., Антоненко А.Д., Шеверева Т.В., Шаталов А.Г., Омаров А.Ш., Хацуков К.Х., Исаев A.M., Абисалов А.Б. Опыт ликвидации последствий наводнения в Южном Федеральном округе России в 2002 г. // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения

-18 -

здоровья военнослужащих и населения: научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. - Нижний Новгород, 2004. - Вып. 11. - С. 331-333.(из перечня ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

5. Хацуков К.Х., Кудрявцев Ю.В. Заболеваемость дизентерией на территории КБР //Известия Кабардино-Балкарского научного центра Российской АН. -2001.-№2(7).-С. 103-104.

6. Кудрявцев Ю.В., Хацуков К.Х. Некоторые эпидемиологические аспекты заболеваемости сальмонеллёзами // Актуальные вопросы инфекционной патологии: матер, научн.-практ. конф., посвященной 30-летию кафедры инфекционных болезней. - Нальчик, 2001. - С. 40-41.

7. Хацуков К.Х., Кудрявцев Ю.В. Заболеваемость дизентерией на территории Кабардино-Балкарской Республики //Актуальные вопросы инфекционной патологии: матер, научн.-практ. конф., посвященной 30-летию кафедры инфекционных болезней. - Нальчик, 2001. - С. 58.

8. Хацуков К.Х., Кудрявцев Ю.В. К эпидемиологической характеристике вирусного гепатита А //Актуальные вопросы инфекционной патологии: матер, научн.-практ. конф., посвященной 30-летию кафедры инфекционных болезней. -Нальчик, 2001.-С. 59.

9 . Хацуков К.Х., Вайсман И.В., Серов Г.В., Саубанова Д.А., Кудрявцев Ю.В., Грижебовский Г.М. Противоэпидемическое обеспечение населения г. Тыр-ныауз Кабардино-Балкарской Республики в условиях чрезвычайной ситуации //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2001. - № 6. - Приложение.-С. 19-21.

10. Вайсман И.В., Хацуков К.Х., Кудрявцев Ю.В. К эпидемиологической характеристике вирусного гепатита А // Матер. VIII съезда Всерос. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. -Т. 3. - С. 12-13.

11. Вайсман И.В., Хацуков К.Х., Кудрявцев Ю.В. Заболеваемость дизентерией на территории Кабардино-Балкарской Республики // Матер. VIII съезда Всерос. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. -Т. 1.-С. 115-116.

12. Вайсман И.В., Хацуков К.Х., Цуканова A.M. Анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями по г. Нальчику за 2001 год //Актуальные проблемы эпидемиологической безопасности: матер, юбилейной научн.-практ. конф. «Эпидемиологическая безопасность на Кавказе. Итоги и перспективы», поев. 50-летию Ставропольского научно-исследовательского противочумного института (15-16 октября 2002 г.). - Ставрополь, 2002. - С. 63-64.

13. Хацуков К.Х. Анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями по г. Нальчику за 2002 год //Медицинская информатика в офтальмологии. - Нальчик, 2003. - С. 75-77.

14. Хацуков К.Х. К эпидемиологической характеристике дизентерии //Медицинская информатика в офтальмологии. — Нальчик, 2003. - С. 79-80.

15. Хацуков К.Х. Заболеваемость вирусным гепатитом А на территории Кабардино-Балкарской Республики // Медицинская информатика в офтальмологии. - Нальчик, 2003. - С. 78-79.

16. Вайсман И.В., Хацуков К.Х., Кудрявцева Н.И., Сардиянов K.M., Шо-генова Ю.С., Кудрявцев Ю.В., Аксенова Е.К. Опыт работы учреждений здраво-

охранения и Госсанэпиднадзора Кабардино-Балкарской Республики по ликвидации полиомиелита // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней: Матер. Всерос. научн.-практ. конф.,12-14 мая 2004 г. -Самара, 2004. - Т. 1. - С. 39-44.

17. Вайсман И.В., Хацуков К.Х., Грижебовский Г.М., Аксенова Е.К., Мезенцев В.М. О сезонной динамике заболеваемости некоторыми желудочно-кишечными инфекциями в Кабардино-Балкарской Республике//Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней: матер. Всерос. научн.-практ. конф., 12-14 мая 2004 г. - Самара, 2004. - Т. 1.-С. 91-94.

18. Хацуков К.Х., Берова Р.Б., Кудрявцева Н.И. Эпиднадзор за ротавирус-ной инфекцией в республике Кабардино-Балкария //Матер. IX Всерос. научно-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - Т. 1.-С. 217-218.

19. Вайсман И.В., Кудрявцев Ю.В., Хацуков К.Х. Некоторые эпидемиологические аспекты заболеваемости сальмонеллёзами //Матер. IX Всерос. научно-практ.общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. — М., 2007. — Т. 1.-С. 17-18.

20. Хацуков К.Х., Романенко Е.Ф., Кудрявцева Н.И., Сардиянов К.М., Кудрявцев Ю.В. Опыт работы учреждений здравоохранения и Госсанэпиднадзора Кабардино-Балкарской Республики по ликвидации полиомиелита // Матер. IX съезда Всерос. научно-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - Т. 1-С. 218.

21. Хацуков К.Х., Вайсман И.В., Мартынов А.И., Пагов Ж.А. О надзоре за водоснабжением населенных пунктов Кабардино-Балкарской Республики // Матер. X Всерос. съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007. - С. 518-520.

22. Ющенко Г.В., Шапошников А.А., Хацуков К.Х., Суранова Т.Г. Кишечные инфекции. Эпидемиология и профилактика: учеб. пособие для врачей. — М.: Гигиена, 2009.-416 с.

23. Хацуков К.Х., Кудрявцев Ю.В., Кудрявцева Н.И., Грижебовский Г.М. К вопросу о профилактике полиомиелита в Кабардино-Балкарской Республике //Актуальные проблемы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения государств-участников СНГ: матер. X Межгос. научно-практич. конф. государств-участников СНГ (5-6 октября 2010 г., Ставрополь). - Ставрополь, 2010. -С. 123-124.

24. Хацуков К.Х., Кудрявцев Ю.В., Мезенцев В.М., Грижебовский Г.М. О готовности к минимизации эпидемиологических последствий стихийных бедствий и чрезвычайных эпидемиологических ситуаций на территории Кабардино-Балкарской Республики // Актуальные проблемы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения государств-участников СНГ: матер. X Межгос. научно-практич. конф. государств-участников СНГ (5-6 октября 2010 г., Ставрополь). -Ставрополь, 2010.-С. 152-153.

ХАЦУКОВ Клим Халютович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 19.04.11. Подписано в печать 19.04.11. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1986. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность проблемы. Одним из главных направлений отечественного здравоохранения' является повседневное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения по инфекционным, болезням. Несмотря на существенное снижение уровня заболеваемости в целом в Российской Федерации в последние пять лет (2004 - 2009 гг.), инфекционные болезни с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей - шигеллёз, сальмо-неллёз, вирусный гепатит А (ВГА) - сохраняют свою активность, в частности, в Южном и Северо-Кавказском Федеральном округах (Онищенко Г.Г., 2008). Названные инфекции характеризуются риском широкого распространения, особенно в условиях чрезвычайных ситуаций, создавая угрозу здоровью* населения, а также значительными экономическими потерями, связанными с лечением больных и проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

В Кабардино-Балкарской Республике (КБР) инфекционные болезни с фекально-оральным механизмом передачи регистрируются во всех 11 административных районах. В период с 2006 по 2010 год на территории КБР экономический ущерб, связанный с проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, лечением больных острыми кишечными, инфекциями (ОКИ) и ВГА, составил более 25 млн. рублей.

Известно, что для успешной борьбы с инфекционными заболеваниями необходима оптимизация их профилактики (Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л., 2003 а, б). В этой связи в КБР еще с конца прошлого столетия противоэпидемической службой основные усилия были нацелены на совершенствование системы санитарно-эпидемиологического надзора в отношении всей группы ОКИ и ВГА с акцентом на выделение ключевых направлений профилактики по предупреждения развития эпидемических рисков и усовершенствования комплекса мер социально-гигиенической направленности, связанных с механизмом передачи, с конечной целью ■ минимизации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) природного и антропогенного характера и снижение заболеваемости до спорадических случаев.

В целях рационального планирования снижения заболеваемости инфекционными болезнями с фекально-оральным механизмом передачи представляется целесообразным эпидемиологическое районирование территории республики с учётом рисков заражения населения кишечными инфекциями.

КБР вследствие особенностей природных и климатических условий является зоной повышенной сейсмической опасности, наводнений, схода лавин с гор и т.п., что диктует необходимость разработки мер, направленных на повышение эффективности обеспечения эпидемиологической безопасности населения в чрезвычайных ситуациях (ЧС) (Филатов H.H. с соавт., 2003; Шапошников A.A. с соавт., 2003; Айдинов Г.Т., Савченко П.П., 2004; Онищенко Г.Г., Ефре-менко В.И., Брюханова Г.Д., 2005; Бутаев Т.М., Каболова 3.3., 2006; Бутаев Т.М., 2008;).

Вышеупомянутое определяет также необходимость углублённого изучения в КБР влияния природных, антропогенных и социальных факторов на возникновение эпидемиологических осложнений наиболее актуальными кишечными инфекциями, вспышек дизентерии, сальмонеллёза, ВГА; а также своевременного прогнозирования и выработки адекватных профилактических и са-нитарно-противоэпидемических мероприятий.

Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и обоснование эффективного комплекса санитарно-профилактических мероприятий в отношении острых кишечных инфекций и вирусного гепатита А в КБР.

Задачи исследования.

1. Определить в КБР ведущие нозологические формы инфекционной патологии с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя; изучить динамику заболеваемости и основные эпидемиологические особенности ОКИ.

2. Изучить санитарную обстановку в республике как один из факторов, определяющих эпидемиологические риски для населения.

3. Провести оценку и ранжирование территории КБР по уровню заболеваемости шигеллёзом, сальмонеллёзом,, ВГА с целью совершенствования проводимых профилактических мероприятий в. зависимости от особенностей административных территорий.

4. Оценить эффективность профилактических мероприятий в условиях опасных гидрологических природных явлений.

5. Научно обосновать региональную модель комплекса санитарных, профилактических и организационных мероприятий по контролю заболеваемости инфекционными болезнями с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя болезни.

Научная новизна работы.

Впервые проведён анализ эпидемиологических рисков в отношении болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя на территории КБР, выявлены актуальные нозологические формы инфекционной патологии — шигеллёз, сальмонеллёз, ВГА, - представляющие опасность для здоровья населения республики, особенно во время ЧС различного происхождения.

Впервые выявлены особенности.эпидемического процесса сальмонеллёза, шигеллёзаи ВГА: заболеваемость сальмонеллёзом связана с поставкой продукции^ птицефабрик, обсеменённой сальмонеллами, с нарушением температурного режима хранения данной продукции, а в этиологической его структуре ведущими являются сальмонеллы группы «D» {Salmonella enteritidis), группы «С» (Salmonella virchow, Salmonella newport) и группы «В» (Salmonella typhimurium)\ заражение людей, в основном, происходит в домашних условиях (98,8 % в структуре-установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной гигиены; в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущими являются шигеллёз Зонне и Флекснера; основной контингент заболевших — дети (89,0 %); болеет в основном городское население, 83,8 % (шигеллез Зонне), на долю сельского населения приходится 16,2 % (шигеллез Флекснера); в структуре заболеваемости гепатитами преобладает ВГА (61,8 %); доля заболевших детей дошкольного возраста по сравнению с детьми школьного возраста уменьшилась с 2005 по 2009 г. с 42,9 % до 25,0 %, что свидетельствует о «повзрослении» этой инфекционной болезни; заболеваемость сельского населения в 1,6 раза выше городского, что можно связать с неудовлетворительным качеством питьевой воды.

Впервые для КБР обосновано усовершенствование мер санитарно-эпидемиологического надзора, заключающееся в перераспределении приоритетов в информационной, диагностической и управленческой составляющих с учётом установленных механизмов, путей и факторов передачи инфекций. Выявлены эпидемически значимые объекты, определяющие наибольшие эпидемиологические риски,: для дизентерии — это детские и образовательные учреждения, для сальмонеллёза - промышленные птицекомплексы, холодильные камеры, для ВГА - питьевая вода неудовлетворительного качества. Приоритетными являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв передачи возбудителя болезни.

Впервые проведено эпидемиологическое районирование территории КБР по уровню заболеваемости шигеллёзом, сальмонеллёзом, ВГА, позволяющее целенаправленно проводить профилактические мероприятия, а также прогнозировать и планировать объём противоэпидемических мероприятий в случае возникновения ЧС.

Впервые в республике разработан научно обоснованный комплекс профилактических мероприятий в отношении инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя шигеллёза, сальмонеллёза и ВГА. Оценена и доказана эффективность этого комплекса для предупреждения эпидемических вспышек данных инфекций в условиях опасных гидрологических природных явлений. При этом: реальными предпосылками обострения эпидемической обстановки во время, ЧО были нарушения работы коммунальных систем жизнеобеспечения населения и резкое ухудшение среды обитания человека, утрата материальной базы медицинских учреждений, формирование контингентов временно проживающих лиц; на этапе восстановительных работ при ликвидации последствий'ЧС основное место в деятельности госсанэпидслужбы должны занимать вопросы эпидемиологического надзора за дизентерией, сальмонеллёзом и ВГА, а также санитарного контроля за восстанавливаемыми объектами и новым строительством; впервые выполнено сопряжённое зонирование административных территорий КБР по степени уязвимости в отношении гидрологических стихийных явлений и по характеру эпидемиологических рисков.

Практическая значимость работы.

В практику работы Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по КБР внедрена усовершенствованная система санитарно-эпидемиологического надзора, учитывающая природные, социальные и хозяйственные особенности республики: административно-эпидемиологическое районирование территории Республики позволяет оперативно следить за эпидемическим процессом (ситуацией) по шигеллёзу, сальмонеллёзу, ВГА; для надзора за сальмонеллёзной инфекцией организован мониторинг заболеваемости и носительства сальмонелл среди людей и птиц в птицеводческих хозяйствах, микробиологический мониторинг (слежение за. биологическими свойствами циркулирующих сальмонелл); для предотвращения вспышек кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей (помимо плановых мероприятий) внедрён усиленный контроль питьевого водоснабжения в период сезонного подъёма заболеваемости, а также в летний период в детских оздоровительных учреждениях (увеличение кратности обследования, расширение перечня показателей для лабораторного контроля качества питьевой воды).

Результаты проведённых исследований нашли отражение в нижеперечисленных документах: изменения и дополнения к «Программе и учебному плану подготовки личного состава учреждений сети наблюдения и лабораторного контроля по противоэпидемическому обеспечению-населения, в условиях чрезвычайных ситуаций» одобрены Учёным советом и утверждены директором

ФГУЗ СтавНИПЧИ 26.06.2006 г. (протокол № 6). Акт внедрения от 10 июня 2008 г.: используется в работе лаборатории подготовки специалистов ФГУЗ «СтавНИПЧИ» Роспотребнадзора при обучении слушателей по программе курсов подготовки личного состава специализированных противоэпидемических бригад для работы в чрезвычайных ситуациях. «Методические рекомендации по эпидемиологической классификации административных территорий по уровню инфекционной заболеваемости» одобрены Учёным советом и утверждены директором ФГУЗ СтавНИПЧИ 30.10.03 г. (протокол № 9). Акт внедрения от 15 августа 2005 г.: используются в практической деятельности госсанэпидслужбы КБР и в Республики Северная Осетия -Алания для районирования территорий по наиболее значимым нозологическим формам кишечных инфекций в системе динамического и комплексного слежения за эпидемическими процессами с целью разработки и коррекции управленческих решений по рационализации и повышению эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий и оперативной оценки возможности возникновения эпидемических осложнений в зонах ЧС и заблаговременного планирования таких мероприятий.

- «Методические рекомендации по организации и проведению дезинфекционных мероприятий при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (наводнений)» одобрены Учёным советом и утверждены директором ФГУЗ СтавНИПЧИ 13.07.04 г. (протокол №7). Акт внедрения от 21 октября 2006 г.: используются в КБР как регламент проведения дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий в условиях ЧС природного характера.

Кроме того, материалы исследований были использованы при подготовке следующих основных программных документов:

- «Обеспечение эпидемиологической безопасности по особо опасным и природно-очаговым заболеваниям в регионе Северного Кавказа на 1999-2002 гг.». Программа утверждена решением Ассоциации социально-экономического сотрудничества республик, краев и областей Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1998 г.).

- «Профилактика особо опасных и природно-очаговых инфекций и санитарная охрана территории Южного Федерального округа Российской Федерации от завоза и распространения инфекционных заболеваний (2003-2005 гг.). Программа утверждена решением Ассоциации «Северный Кавказ» (Владикавказ, 2003 г.).

- «Предупреждение чрезвычайных ситуаций эпидемического характера и санитарная охрана территории Южного Федерального округа Российской Федерации от заноса и распространения инфекционных болезней (2007-2011 гг.). Программа утверждена решением Ассоциации «Северный Кавказ» (Элиста, 2006 г.).

- «Развитие и реконструкция системы водоснабжения Кабардино-Балкарской Республики на 2003 - 2006 гг.». Закон об утверждении программы был принят Парламентом КБР 23.01.2003 г., № 579-П П.

- «О региональном плане действий по гигиене окружающей среды в Кабардино-Балкарской Республике на 2002 - 2006 гг.». План утверждён постановлением Правительства КБР от 28.09.2002 г. № 437.

Апробация работы.

Изложенные в работе материалы представлены на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); на юбилейной научно-практической конференции «Эпидемиологическая безопасность на Кавказе. Итоги и перспективы», посвященной 50-летию Ставропольского научно-исследовательского противочумного института (15-16 октября 2001 г.) - Ставрополь, 2002; на Всероссийской научно-практической конференции, 12-14 мая 2004 г. «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней» (Самара, 2004); на научно-практической конференции: «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Нижний Новгород, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры инфекционных болезней (Нальчик, 2001); на X межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Актуальные проблемы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения государств -участников СНГ» (5-6 октября 2010 г., г. Ставрополь, 2010).

Публикации.

По материалам исследования опубликованы 24 работы, из них 4 - в периодических изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов, утвержденных ВАК Министерства образования и науки России и рекомендованных для опубликования основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата или доктора медицинских наук.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 162 отечественных и 18 зарубежных источников. Работа изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 44 рисунками и 12 таблицами.

выводы

Г. Показано, что эпидемиологическая обстановка в Кабардино-Балкарской Республике по основным нозологическим формам инфекционной^ патологии с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя характеризуется тенденцией к снижению заболеваемости. На протяжении анализируемого промежутка времени (1999 - 2009 гг.) отсутствует заболеваемость брюшным тифом и полиомиелитом. Определено, что основным направлением профилактической работы по контролю эпидемиологической обстановки должны быть мероприятия в отношении путей передачи кишечных инфекций: обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, соблюдение гигиенических требований на предприятиях пищевой промышленности и в детских дошкольных, подростковых и оздоровительных учреждениях, а также оперативное проведение профилактических мероприятий во время чрезвычайных ситуаций природного характера, чреватых резким ухудшением среды обитания человека.

2. Изучение эпидемиологии значимых для КБР кишечных инфекций позволило установить следующие особенности, которые необходимо учитывать при планировании профилактических мероприятий: заболеваемость населения сальмонеллёзом связана с поставкой в республику продукции птицефабрик, обсеменённых сальмонеллами. В этиологической структуре заболеваемости ведущими являются сальмонеллы группы О (¿1 еМегШсИя), на втором месте — сальмонеллы группы С {БМгском^, Б. пе\\>роН), на третьем - группы В (Б. ЬурМтипит). В основном заражение людей сальмонеллёзом происходит в домашних условиях (98,8 % в структуре установленных мест заражения) при несоблюдении мер личной профилактики. В структуре заболеваемости 80% приходится на городских жителей, показатель заболеваемости которых в 4 раз выше, чем жителей села. Доля детей, заболевших сальмонеллёзом, составила в среднем за последние 5 лет (2006-2010 гг.) 59 %.

- в этиологической структуре бактериальной дизентерии ведущим явился шигеллёз Зонне (2006, 2007, 2008 гг.), а в 2004 и 2005 гг. - шигеллёз Флекснера. Основной контингент заболевших - дети, на-их долю в 2006-2010/ гг. приходилось 89,0 %. Болеет в основном городское население — 83,8» %t (шигеллез Зонне), на долю сельского населения приходится 16,2 % (шигеллез Флекснера).

- заболеваемость гепатитом А по республике в целом в 1998 -2009 гг. составила 25,7 на 100 тыс. населения. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в Зольском, Черекскском, Майском, Прохладненском и Урван-ском районах. Доля заболевших детей дошкольного возраста по сравнению-с детьми школьного возраста уменьшилась с 42,9 % до 25,0 %, что свидетельствует о «повзрослении» этой инфекционной болезни. Заболеваемость сельского населения в 1,6 раза выше городского.

3. Впервые разработана и внедрена в практику госсанэпидслужбы. республики эпидемиологическая классификация ее территории по уровню заболеваемости наиболее значимыми формами острых кишечных инфекций и BFA, что является необходимым для планирования профилактических мероприятий, прогнозирования заболеваемости и оперативной оценки возможных эпидемиологических последствий в зонах чрезвычайных ситуаций.

4. Показано, что совершенствование санитарно-гигиенического и эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями- с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя в условиях КБР должно основываться на учете факторов развития эпидемического процесса при планировании конкретных целенаправленных мероприятий:

- для снижения уровня заболеваемости и профилактики вспышек саль-монеллёза обосновывается необходимость мониторинга заболеваемости и циркуляции сальмонелл среди людей, а также птичьего поголовья и других животных, мясо которых реализуется населению, и микробиологический мониторинг в отношении видового состава сальмонелл у больных, заразившихся в домашних условиях и в лечебных учреждениях;

-142— для предотвращения вспышек дизентерии Флекснера и ВГА предложены меры по усилению контроля качества питьевой воды по микробиологическим показателям, особенно в период сезонного подъема заболеваемости, а также в детских летних оздоровительных лагерях. Для снижения заболеваемости дизентерией Зонне необходим мониторинг производственного контроля молока и молочных продуктов на молокозаводах; для выявления скрытой вспышечной или групповой заболеваемости дизентерией, сальмонеллёзом, ВГА обосновано использование данных ретроспективного анализа сезонного распределения заболеваний, определяемых статистическим методом A.A. Дегтярева и А.П. Ходырева (1986) в модификации В.И. Речкина и И.А. Лебедева (1989).

5. Совершенствование и внедрение научно обоснованного комплекса санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий в практику деятельности службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в КБР обеспечило: улучшение качества воды источников централизованного водоснабжения, которыми пользуются около 97,0 % населения КБР по гигиеническим нормативам: снижение доли нестандартных проб воды с 17,0 % до. 3,6 % по микробиологическим показателям и с 8,0 % до 0,4 % - по санитарно — химическим. Аналогичная тенденция имеет место и в отношении качества воды.в разводящих сетях водопроводов; улучшение качества питьевой воды в детских учреждениях: количество проб воды, не соответствующих по микробиологическим показателям снизилось до 2,5 %, по санитарно-химическим - до 0,1 %; перераспределение дошкольных и школьных учреждений по-группам санитарно-эпидемиологического благополучия: с 65,4 % до 74,7 % увеличился удельный вес учреждений 1 группы, состояние которых соответствует гигиеническим требованиям и нормам, и с 34,6 % до 25,3 % сократилась доля учреждений 2 группы, не соответствующих гигиеническим требованиям. Учреждений, состояние которых оценивается как крайне не удовлетворительное (3 группа), в последние 3 года не регистрируется; улучшение качества пищевых объектов (пищевой промышленности, общественного питания, торговли, животноводческих комплексов, птицефабрик): с 11,3 % (1998 г.) до 47,9 % (2009 г.) увеличилась доля пищевых объектов 1 группы, санитарно-техническое состояние которых соответствует санитарно-гигиеническим правилам и нормам, и с 41,8 % (1998 г.) до 0,6 % (2009 г.), т.е. в 70 раз, сократилось количество объектов крайне неудовлетворительных по санитарно-техническому состоянию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные материалы свидетельствуют о том, что в КБР'кишечные инфекции - дизентерия, сальмонеллёз, ВГА— характеризующиеся фе-кально-оральным механизмом передачи возбудителя болезни, занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии, создают реальную угрозу здоровью населения, наносят существенный экономический ущерб, особенно при возникновении ЧС природного характера (паводки, наводнения, оползни, селевые потоки и т.п.).

Только за последние 5 лет (2006-2010гг.) на территории КБР экономический ущерб, связанный с проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, лечением больных ОКИ, этиологическим фактором которых были возбудители дизентерии, сальмонеллёза, ВГА , составил 25 млн. рублей. Эта сумма экономических потерь увеличивалась более, чем в 10 раз при осуществлении данных мероприятий в период ЧС гидрологического характера в 2000 и 2002 гг., что имеет существенное социально-экономическое значение для КБР.

В этой связи совершенствование системы эпидемиологического надзора, разработка эффективного комплекса профилактических мероприятий в отношении ОКИ является актуальной и служит основой для снижения заболеваемости населения данными инфекциями.

При выполнении работы использованы материалы, полученные автором при осуществлении эпидемиологического надзора за кишечными заболеваниями на территории КБРс 1998 по 2009 гг., а также мероприятий по противоэпидемическому обеспечению населения во время ЧС природного характера (селевые потоки в горной части республики в 2000 г. , паводок и наводнение на равнине в 2002 г.).

Информационными материалами и материалами для последующего анализа служили данные о кишечных заболеваниях (брюшной тиф, дизентерия, сальмонеллез, ОКИ установленной и неустановленной этиологии, ВГА, полиомиелит), отраженные в форме № 2 государственной статистической отчетности «Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости» за 1998-2009 гг.»

При характеристике санитарно-гигиенической обстановки населенных мест и экологической обстановки на территории республики использовались данные, имеющиеся в «Государственных докладах о санитарно-эпидемиологической обстановке в Кабардино-Балкарской Республике» за 2000 — 2009 гг., в составлении которых автор диссертационной работы принимал непосредственное участие.

Предметом анализа были, кроме того, фондовые материалы Министерства здравоохранения и Министерства по ЧС республики, а также материалы Управления Роспотребнадзора по КБР.

Объектами исследования явились:

- санитарно-эпидемиологическая обстановка в КБР;

- нозологические формы актуальных для республики кишечных инфекций;

- деятельность органов, учреждений и формирований Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по оценке влияния факторов окружающей среды на уровень инфекционной заболеваемости;

- санитарно-эпидемологический надзор и контроль на региональном уровне минимизации эпидемиологических последствий ЧС природного характера;

- деятельность органов Роспотребнадзора по прогнозированию санитарно-эпидемиологических последствий ЧС в регионе и по разработке профилактических мероприятий в условиях ЧС.

С целью изучения динамики заболеваемости по годам, сезонной динамики заболеваемости и территориального распределения заболеваний проанализированы эпидкарты 13275 больных, обследовано 3569 гигиенических объектов, проведено 13628 микробиологических и 11625 санитарно-химических анализов, санитарно-эпидемиологический надзор включал 2125 объектов, составлено 3425 санитарно-эпидемиологических заключений.

В КБР эпидемиологическая обстановка по основным нозологическим формам инфекционной патологии с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя характеризуется устойчивой тенденцией к снижению заболеваемости. На протяжении анализируемого промежутка времени (1999 — 2009 гг.) отсутствует заболеваемость брюшным тифом и полиомиелитом. Острые кишечные инфекции - дизентерия, сальмонеллёз, ВГА - регистрируются во всех 11 административных районах. Установлено, что за 12 лет наблюдения (1998 — 2009'гг.) на долю группы ОКИ приходится 65-70 % кишечной патологии, на долю дизентерии - 5-6 %, сальмонеллёза — 4-5 %, ВГА— 21-24 %

Основным направлением профилактической работы по контролю эпидемиологической обстановки являются мероприятия в отношении путей передачи кишечных инфекций: обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, соблюдение гигиенических требований на предприятиях пищевой промышленности и в детских, подростковых и оздоровительных учреждениях, а также оперативное проведение профилактических мероприятий во время ЧС природного характера, чреватых резким ухудшением среды обитаниячеловека.

Первостепенным для снижения заболеваемости, предотвращения развития вспышек ОКИ в республике в целом и в отдельных её районах является эпидемиологический надзор за данными инфекциями, адекватно организованный и включающий информационную, диагностическую и управленческую составляющие. Названная стандартная схема эпидемиологического надзора конкретизируется в отношении каждой нозоформы, характерной для того или иного района КБР.

Проводимый нами оперативный анализ включал непрерывное слежение за инфекционной заболеваемостью, динамическую оценку объектов,эпидемиологического значения, контроль выполнения санитарных и противоэпидемических мероприятий. Источниками информации названных направлений оперативного анализа служили экстренные извещения о всех больных ОКИ; особенно © больных, выявленных на объектах эпидемиологического, значения, о каждом значимом для кишечных инфекций отклонении'от нормы результате исследования питьевой воды, пищевых продуктов, аварийных ситуациях и ремонтных работах систем водоснабжения и канализации, случаях нарушений технологии и санитарно-противоэпидемического режима на объектах питания, производства, хранения и реализации готовой продукции. Результаты оперативного анализа служили основой для принятия экстренных управленческих решений.

Результаты ретроспективного анализа, глубиной 12 лет (1998' — 2009 гг.), позволили выявить особенности течения вспышек изучаемых ОКИ, показать, где, среди каких групп населения, когда, какие и в каком объеме следует проводить меры, конечная цель которых — предупредить или снизить инфекционную заболеваемость

Так, результаты ретроспективного анализа заболеваемости населения дизентерией позволили определить особенности надзора за данной инфекцией: Заболеваемость дизентерией в республике за период с 1998 г. по 2009» гг. снизилась в 14,2 раза, показатель заболеваемости в целом по- Кабардино-Балкарии в 2009 г. составил всего 7,6 на 100 тыс. населения (12,4 на 100 тыс. населения по Российской Федерации). Вместе с тем, в 4-х административных районах (Зольский, Чегемский, Майский и Терский) заболеваемость,характеризуется как высокая,, в одном районе (г. Нальчик) - как очень высокая; как средняя - в двух районах (Прохладненский и Эльбрусский) и как низкая — в трех районах (Баксанский, Урванский и Черекский).

На долю городских жителей приходится 84 % (10,4 на 100 тыс. населения), сельских - 16 % (3,2 на 100 тыс. населения) всех зарегистрированных случаев дизентериеи в 2009 г. Наибольшая заболеваемость отмечается в 5 августе-октябре. Преобладающую роль в формировании показателей заболеваемости играет детское население в возрасте до 2-х лет.

Организационные и санитарно-эпидемиологические мероприятия разрабатывались также с учетом этиологической структуры дизентерии. Выяснено, что в этиологической структуре дизентерии в течение последних 7 лет (2003 - 2009 гг.) ведущими выступали шигеллы Флекснера (2004 - 2005 гг.) и* Зонне (2006 - 2009 гг.), удельный вес которых в структуре бактериологически подтвержденной дизентерии варьировал от 50,1 до 75,0 %.

Данные ретроспективного анализа показали, что в структуре факторов передачи возбудителя дизентерии наибольший удельный вес имеют молоко и молочные продукты, производимые в домашних хозяйствах или на молокозаводах. При этом в 2006 - 2009 гг. не регистрировалась связь заболеваемости дизентерией с водой из сети централизованного водоснабжения, что подчеркивает значение пищевого (молочного) пути заражения не только шигел-лами Зонне, но и шигеллами Флекснера.

С учетом сказанного комплекс санитарно-гигиенических (профилактических) мер был направлен в первую очередь на минимизацию пищевого фактора передачи возбудителя дизентерии.

Основным контингентом заболевших дизентерией остаются дети, на их долю в 2006 - 2009 гг. пришлось до 89,0 %, что вызвало необходимость выработать конкретные санитарно-гигиенические меры в отношении« данной категории населения КБР — это устранение случаев нарушения-санитарных и противоэпидемических норм, таких, как неполный объем противоэпидемических мероприятий по ОКИ, случаев нарушения»правил санитарного содержания помещений, использования устаревшей технологии приготовления пищи, хранения продуктов и блюд, приготовленных в домашних условиях и усиление воспитательной работы по повышению санитарно-гигиенического уровня детей и обслуживающего персонала в дошкольных и школьных- образовательных учреждениях.

Аналогичный подход применялся нами при организации эпидемиологического* надзора и разработки комплекса мер по профилактике сальмонел-лёза и ВГА.

Заболеваемость сальмонеллёзом носит спорадический характер и колеблется в пределах 13,7 ± 3,7 на 100 тыс. населения, что 2,6 раза ниже показателя Российской Федерации. Наиболее благополучными по этой инфекции* являются Эльбрусский и Прохладненский.районы.

Высокий уровень заболеваемости, превышающий средний республиканский, зарегистрирован на 3-х административных территориях: г. Нальчик, Майский и Чегемский районы, на которых показатели заболеваемости в отдельные годы превышают средние республиканские и российские показатели. К нестабильным районам относится Терский район, в котором заболеваемость сальмонеллёзом за анализируемый период колебалась от 0 до 37,6 на 100 тыс. населения.

Детальный анализ выявил наличие скрытой вспышечной заболеваемости сальмонеллёзом населения в КБР в 1998 - 2000 гг., в 2004, 2006, 2009 и 2010 гг., которая формировалась в основном за счет Майского района республики в 1998, 2000, 2003, 2007 - 2009 гг. Показатели заболеваемости сальмонеллёзом городского населения в 2004-2009 гг. (18 - 28 на 100 тыс. населения), превышали таковые сельского, составляя 8-9 на 100 тыс. населения. В основном-болеют городские жители — 78,3 %.

Анализ динамики заболеваемости сальмонеллёзом в КБР выявил особенности этиологической структуры данной инфекции. Установлена превалирующая роль сальмонелл группы D (5". enteritidis) — 50,0 - 74,2 % и группы С (S. newport и S. virchow) - от 16,1 % до 43,9 %. На группу В (S. typhimurium) пришлось всего 6,1 % - 9,7 %.

По РФ в целом основная роль этиологического фактора сальмонеллёза отдается 5. typhimurium и S. enteritidis, а в последние годы— S. infants (группа С).

Эпидрасследование случаев сальмонеллёза показало, что основным путем заражения людей является пищевой, а среди факторов передачи возбудителя инфекции главная« роль принадлежит мясу кур и яйцепродуктам. Инфицированию людей способствует нарушение технологии приготовления и хранения готовых блюд из данных продуктов, нарушение температурного режима хранения самих продуктов и несоблюдение правил личной гигиены обслуживающего персонала. Связь с заболеваниями сальмонеллёзом населения КБР и эпизоотиями среди кур в промышленных птицехозяйствах или среди животных, содержащихся на фермах, не прослеживается. Нами установлено, что заражение людей сальмонеллёзом происходит в основном в домашних условиях. (95,0 - 98,8 % в структуре установленных мест заражения). Это дает основание считать главным звеном в профилактике сальмо-неллёза целенаправленное гигиеническое воспитание населения.

Выявленные эпидемиологические особенности сальмонеллеза явились основой для планирования и проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий с целью профилактики и борьбы с данной инфекцией в КБР.

Заболеваемость ВГА регистрируется на всех административных территориях КБР и характеризуется тенденцией к снижению.

В структуре заболеваемости населения вирусными гепатитами на долю-ВГА приходится 61,9 %. Средний показатель заболеваемости за 1998 - 2009 гг. составил 25,7 на 100 тыс. населения, что ниже среднего многолетнего-показателя по РФ (30,2 на 100 тыс. населения). Подъем заболеваемости в 2000 г. (66,3* на 100 тыс. населения) был связан с миграционной активностью из Чеченской республики.

Административные образования республики входят в группы с высокой (Зольский, Эльбрусский, Баксанский, Урванский, Майский, Терский районы), со средней (Прохладненский и Черекский районы) заболеваемостью. Наиболее благополучная обстановка по ВГА сохраняется в г. Нальчике и в Чегемском районе.

Заболеваемость среди сельского населения в 1,6 раза выше, чем среди городского населения (показатель заболеваемости на 100 тыс. населения соответственно 9,3 и 5,7).

Заболеваемость BFA среди населения республики распределилась следующим образом: школьники - 42,9 %; неорганизованное детство - 15,5 %; дети, посещающие детские дошкольные учреждения - 9,5 %; взрослые (студенты, пенсионеры, работающее население) — 28-7 %; прочие группышаселе-ния - 3,0 %. Таким образом, доля детского населения республики в заболеваемости ВГА составляет 68,3 %, взрослого населения - 31,7'%. Основной путь передачи инфекции — водный; некачественная вода, употребляемая для питья, является главным фактором заражения человека BFA.

Нами усовершенствован санитарно-гигиенический и эпидемиологический надзор за инфекционными-болезнями с фекально-оральным механизмом передачи? возбудителям в условиях КБР на основе учета факторов развития эпидемического процесса при планировании целенаправленных мероприяг тий. Так:

- для снижения уровня заболеваемости и-профилактики вспышек саль-монеллёза обосновывается необходимость мониторинга заболеваемости и циркуляции; сальмонелл среди; людей, птичьего поголовья и других животных, мясо которых реализуется населению, а также микробиологический мониторинг в отношении: видового состава сальмонелл, у больных, заразившихся в домашних условиях и в лечебных учрежден

- для. предотвращения; вспышек дизентерии Флекснера и BFA обосновано усиление контроля за качеством питьевой воды по микробиологическим показателям, особенно в период сезонного подъема заболеваемости, а также в: детских летних оздоровительных лагерях. Для; снижения заболеваемости дизентерией Зонне обоснован мониторинг за производственным контролем молока и молочных продуктов на молокозаводах;

- для выявления скрытой вспышечной или групповой заболеваемости дизентерией, сальмонеллезом, ВГА обосновано использование данных ретроспективного анализа сезонного распределения заболеваний, определяемых статистическим методом A.A. Дегтярева и А.П. Ходырева (1986) в модификации В.И. Речкина и И.А. Лебедева (1989).

Нами проведено эпидемиологическое районирование территории КБР по уровню заболеваемости населения дизентерией, сальмонеллёзом, BFA и ОКИ установленной и неустановленной этиологии. Из данных, представленных в таблице 12, следует, что при эпидемиологической классификации территории КБР мы использовали 4 градации уровней заболеваемости — низкую, среднюю, высокую и очень высокую. Так, низкий уровень заболеваемости BFA отмечен в г. Нальчике и Чегемском районе, дизентерией - в Баксанском, Урванском и Черекском районах; средний уровень заболеваемости гепатитом А и дизентерией наблюдался в Прохладненском районе; в Черекском районе - ВГА и сальмонеллёзом, в Эльбрусском районе — сальмонеллёзом и дизентерией, в Зольском и Урванском районах — сальмонеллёзом. Высокий уровень заболеваемости BFA и дизентерией регистрируется в Зольском и Майском районах, BFA, сальмонеллёзом и дизентерией в Терском районе, сальмонеллёзом и дизентерией в Чегемском районе, ВГА в Баксанском, Урванском и Эльбрусском районах; очень высокий уровень заболеваемости выявлен в г. Нальчик — сальмонеллёзом и дизентерией, а в Майском районе — сальмонеллёзом.

Полученные данные послужили основой для оперативного и: долгосрочного планирования санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для снижения, заболеваемости дизентерией, сальмонеллёзом и ВГА в конкретных городах и других административных районах КБР.

Интерес представляют также данные (табл. 12) об уровне заболеваемости населения ОКИ неустановленной этиологии в Баксанском, Зольском, Терском (средний уровень), Урванском, Черекском (высокий уровень), Чегемском (очень высокий уровень) районах и в г. Нальчик (очень высокий). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости повышения профессионального уровня бактериологов и клиницистов-инфекционистов, о внедрении в практику работы бактериологических лабораторий современных методов исследования (например, ПЦР, ИФА и т.п.); нового оборудования, элективных питательных сред для выделения и идентификации возбудителей инфекционных заболеваний.