Научное обоснование совершенствования системы анализа летальных исходов

Воробьев, Сергей Леонидович

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Научное обоснование совершенствования системы анализа летальных исходов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Воробьев, Сергей Леонидович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование совершенствования системы анализа летальных исходов

Воробьев Сергей Леонидович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ АНАЛИЗА ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003469494

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители: заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор Хмельницкая Наталия Михайловна доктор медицинских наук, профессор Филатов Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Насыров Руслан Абдуллаевич заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 2009 г. в /С^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Ки-рочная, д. 41.

С. диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д. 1/82.

Автореферат разослан « ЗР » а-иЛеиЛ^2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

М.А. Шевяков

Актуальность проблемы. Система медицинского обслуживания населения в стране за последние годы претерпела кардинальные организационные изменения. Наряду с формированием новых экономических, медико-правовых, медико-социальных и иных отношений между производителем (медицинским учреждением) и потребителем (пациентом) медицинских услуг новые требования предъявляются и к содержанию последних, в частности, к качеству оказания медицинской помощи (Юрьев В.К., 2000; 2005; Щепин О.П., Стародубов В.И. 2002; Чавпецов В.Ф., 2003). Переход отечественного здравоохранения к бюджетно-страховой модели финансирования был направлен на решение главной задачи реформы здравоохранения - повышения качества оказываемых населению медицинских услуг (Вялков А.И., 2002; 2006). Одним из основополагающих элементов организации процесса медицинской помощи на стационарном уровне является стандартизация медицинской деятельности, обеспечивающая, с одной стороны, оптимальность использования медицинских ресурсов в диагностике и лечении самой различной патологии, с другой стороны, снижающая риски пациентов получить некачественную помощь (Лучкевич B.C., 2002). Клинико-анатомический анализ летальных исходов является одним из направлений деятельности патологоанатомических учреждений в системе практического здравоохранения и имеет существенное значение в вопросах оценки и совершенствования организационной, диагностической и лечебно-профилактической работы (Давыдовский И.В., 1928, 1963; Аничков H.H., 1938; Вайль С.С., 1935; Автандилов Г.Г., 1987, 1999; Саркисов Д.С., 1977; Смольян-ников A.B., 1970, 1977; Хмельницкий O.K., 1979, 1995; Струков А.И., 1983; Медведев Ю.А., 1991, 2006; Коваленко В.Л., 1996, 2002; Некачалов В.В., 1998; Пальцев М.А., 2002; Зайратьянц О.В., 2004). В современных условиях процессам совершенствования медицинской помощи может способствовать оптимизация анализа летальных исходов и использования ресурсов патологоанатомических учреждений, внедрение алгоритма анализа летальных исходов как элемента стандартизации прозекторской деятельности, повышение эффективности

организационных и методологических изменений анализа результатов патоло-гоанатомических вскрытий (Автандилов Г.Г., 2007). Совершенствование анализа неблагоприятных последствий медицинской деятельности по материалам патологоанатомических исследований способствует предупреждению «ятро-генной» патологии (Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., 2004). В качестве сдерживающих факторов развития системы анализа летальных исходов следует отметить нормативные противоречия, возникшие в 1996 году в практическом здравоохранении РФ в связи с введением системы контроля качества медицинской помощи.

Цель исследования - разработка путей совершенствования системы кли-нико-анатомического анализа летальных исходов для повышения эффективности патологоанатомической деятельности как одного из внутрисистемных элементов формирования качества медицинской помощи и профилактики ее возможных неблагоприятных последствий.

Задачи исследования:

1. Структурирование клинико-анатомического анализа летальных исходов с выделением основных его этапов на уровне патологоанатомических учреждений и медицинских организаций.

2. Определение основных дефектов медицинской помощи, выявляемых по материалам патологоанатомических вскрытий на догоспитальном и госпитальном уровнях, и классифицирование причины их возникновения.

3. Разработка и обоснование методологии анализа «ятрогенной» патологии.

4. Анализ эффективности различных форм клинико-анатомической работы и обоснование целесообразности перераспределения функций и задач клинико-анатомического анализа на различных уровнях его проведения.

5. Формирование нормативного обеспечения анализа летальных исходов на уровне медицинских организаций с позиций влияния на качество оказания медицинской помощи.

Научная новизна исследования. Впервые пров,едено комплексное углубленное изучение влияния патологоанатомической службы на содержание и эффективность лечебно-диагностического процесса в условиях бюджетно-страховой модели здравоохранения. Дано определение дефектов медицинской помощи, формализованы их классификаторы, а так же классификаторы причин. Предложены и внедрены новые алгоритмы анализа летальных исходов и проанализирована эффективность их использования в медицинских учреждениях с позиций улучшения качества медицинской помощи населению. Выделены основные нозологические формы инфекционных и неинфекционных непосредственных причин смерти, подлежащих мониторингу и системному анализу. Впервые предложен классификатор причин неблагоприятных последствий медицинской деятельности.

Практическая значимость работы. Разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию организации и повышению эффективности анализа летальных исходов, аргументирована необходимость оптимизации клинико-анатомического анализа как эффективного внутрисистемного фактора влияния на содержание медицинской помощи. Предложена система регистрации, оценки и обобщенного анализа «ятрогений» как одной из наиболее значимых проблем современной медицины. Аргументировано снижение эффективности и значения деятельности лечебно-контрольных комиссий как одной из организационных форм клинико-анатомической работы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-анатомический анализ — эффективный внутрисистемный элемент медицинской деятельности, влияющий на процессы организации медицинской помощи, диагностики и лечения пациентов и способствующий предупреждению «ятрогенных» эпизодов в медицинских учреждениях.

2. С целью эффективного использования ресурсов патологоанатомических учреждений и медицинских организаций при анализе летальных исходов в этом

процессе целесообразно разделять его на этапы: прозекторский, комиссионный, посткомиссионный.

3. Для стандартизации медицинской деятельности необходимо использование алгоритма анализа летальных исходов с перечнями наиболее часто встречающихся дефектов медицинской помощи, включая неблагоприятные последствия медицинской деятельности, а также унифицированный перечень их причин.

4. Содержание и организационные формы анализа летальных исходов в медицинских организациях влияют на качество медицинской помощи и профилактику ее возможных неблагоприятных последствий.

Личный вклад автора в получение результатов, изложенных в диссертации. Автором осуществлены подбор и анализ специальной литературы, изучены нормативные документы по теме исследования, сбор и накопление материалов анализа летальных исходов. Созданы и апробированы организационные формы клинико-анатомической работы в медицинских учреждениях Ленинградской области, в т.ч. в областной клинической больнице. Создана карта рецензии материалов вскрытий для комиссии по изучению летальных исходов. Разработаны, аргументированы, классифицированы перечни дефектов медицинской помощи и их причины, составлены демонстрационные рисунки и аналитические таблицы, проведена статистическая обработка материала, проведен анализ данных, сформулированы выводы и практические рекомендации, изложены результаты и текст диссертации.

рогенной» патологии были использованы при составлении сборника нормативно-методических документов по вопросам патологоанатомических исследований (Москва, 2007); материалы работы использованы при разработке Федеральных стандартов патологоанатомической службы. Методология клинико-анатомического анализа внедрена в работу ряда медицинских учреждений -Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Санкт-Петербургского городского бюро судебно-медицинской экспертизы. Материалы работы используются в преподавании на кафедре патологической анатомии с курсом цитологии и кафедре социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы представлены и доложены автором на I и II Съездах Российского общества патологоанатомов (Москва, 2004, 2006), I и II Пленумах Правления Российского общества патологоанатомов (г. Орел, 1995; Москва, 2006), I Всероссийской конференции «Медицина и качество» (Москва, 2005), ежегодных пленарных заседаниях общества патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2003 - 2006 гг). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 184 источника, из них 148 отечественных и 36 иностранных. Работа содержит 16 таблиц, 4 рисунка и 2 приложения.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность работы, сформированы цели, задачи, представлены основные положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость, сведения об апробации и реализации полученных ре-

зультатов. В первой главе, представляющей обзор и анализ публикаций по теме, изучено состояние прозекторского дела в системе организации медицинской помощи, проблемы клинико-анатомического анализа летальных исходов в медицинских учреждениях различного уровня. Проведен анализ современного состояния проблемы и перспективы путей совершенствования анализа летальных исходов в целях оптимизации лечебно-диагностического процесса, профилактики его возможных неблагоприятных последствий. Представлены пути повышения эффективности патологоанатомической деятельности.

Вторая глава «Материалы и методы» исследования посвящена описанию комплексной методики исследования и характеристике материалов работы. Для решения поставленных задач использовались методы теоретического исследования: междисциплинарный анализ патологоанатомических, организационно-методических, нормативных, клинических материалов; обобщение, сравнение, моделирование системы и процесса клинико-анатомического анализа летальных исходов. Применялись методы эмпирического исследования: многосторонний анализ материалов летальных исходов, сравнительный анализ эффективности различных внутриучрежденческих организационных форм клинико-анатомической работы, обобщенных статистических данных Петростата, федеральной патологоанатомической отчетности.

В исследование были включены сведения 62564 карт патологоанатомических исследований и данные годовых отчетов Ленинградского областного па-тологоанатомического бюро в период 1998-2006 гг, 350 медицинских карт стационарных и амбулаторных больных, получавших медицинскую помощь в различных медицинских учреждениях Ленинградской области за тот же период. Объектами изучения так же послужили данные Комитета здравоохранения и Бюро медицинской статистики, анализа и прогнозирования Ленинградской области за период 1998-2006 гг; 3906 протоколов заседаний комиссий по изучению легальных исходов, клинико-анатомических конференций, лечебно-контрольных и клинико-экспертных комиссий; 1349 рецензий летальных исхо-

дов «Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи», материалы Петростата за период 2000-2006 гг. Для сравнения использованы материалы отчетности по аутопсийной работе в регионах РФ за период 2000-2005 гг. В качестве объектов исследования так же были использованы действующие нормативные документы, ведомственные приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Комитета здравоохранения области и областного патологоанатомического бюро, регламентирующие прозекторскую деятельность и анализ летальных исходов.

В третьей главе «Этапность и содержание клинико-анатомического анализа летальных исходов» выполнен анализ путей стандартизации патологоанатомического исследования с позиций его адекватности, полноценности оформления патологоанатомической документации как основных элементов эффективного и полезного анализа. Выделены основные организационные, методические, профессиональные недостатки при проведении прозекторских работ, негативным образом отражающиеся на содержании анализа летальных исходов и на объективности статистических показателей как на территориальном, так и на федеральном уровнях. Отмечено, что такие факторы как сроки проведения вскрытий (в первые сутки после смерти проводится лишь 28,2-33,1% вскрытий, позднее 48 часов - 14,9-18,5%), полноценность патологоанатомического исследования, профессиональная и методическая подготовленность врачей-патологоанатомов оказывают решающее влияние на эффективность последующего анализа летальных исходов.

В анализе летальных исходов необходимо выделять 3 этапа: прозекторский (на уровне патологоанатомического учреждения), комиссионный (комиссия по изучению летальных исходов) и посткомиссионный (клинико-анатомические конференции, клинико-экспертные (врачебные) комиссии на уровне МО, территориальных и федеральных органов управления здравоохранения), каждый из которых отличается задачами и организационными формами.

При анализе материалов вскрытий выявлены тенденции, связанные с формулированием заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. Разброс количества установленных простых (монокаузальных) диагнозов в картах вскрытий в период 1998-2003 г.г. колебался в пределах от 77,1% до 91,0% (Таблица 1). Из комбинированных (в основном, бикаузальных) диагнозов конкурирующие заболевания определялись в 1,3%-3,1% случаев, со-четанная патология - в 2,2%-Ю,6%, фоновая патология - в 2,3%-16,2%.

Таблица 1

Динамика распределения по типу построения патологоанатомического диагноза (в %%)

Тип диагноза Год

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Простой 85,8 77,1 81,1 89,1 91,0 79,8

Конкурирующий 1,3 3,0 3,1 1,7 1,8 2,2

Сочетанный 10,6 3,7 4,1 2,4 2,2 4,9

Фоновый 2,3 16,2 11,7 6,8 5,0 13,1

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Разброс показателей типов формулировки клинических простых (монокаузальных) диагнозов за тот же период составил от 84,0% до 96,5% (Таблица 2). Из комбинированных (в основном, бикаузальных) диагнозов конкурирующие заболевания устанавливались в 1,1% - 3,5% случаев, сочетанная патология - в 0,9% - 9,9%, фоновая патология - в 1,0% - 9,7%. Единственная группа, в которой оказались сопоставимы и не столь различны показатели вариантов диагнозов, была группа конкурирующих заболеваний, что в какой-то мере отражает единство понимания этого типа построения медицинского диагноза в среде и клиницистов, и патологоанатомов.

Таблица 2

Динамика распределения по типу построения заключительного клинического диагноза (в %%)

Тип диагноза Год

1998 1999 2000 2001 2002 2003

Простой 86,9 84,0 94,1 93,8 96,5 93,3

Конкурирующий 2,2 3,5 2,0 2,2 1,1 1,8

Сочетанный 9,9 2,8 2,1 1,5 0,9 2,2

Фоновый 1,0 9,7 1,8 2,5 1,5 2,7

Всего 100 100 100 100 100 100

Анализ показателей сличения диагнозов среди однотипных медицинских учреждений области позволил отметить существенные различия: частота встречаемости «расхождения диагнозов» в период 2000-2005 гг в Выборгском ПАО составляла 6,1 - 8,6%, а в Гатчинском ПАО 28,8 - 34,6%, при этом средний показатель по бюро оставался практически неизменным и составил 15,9%. Для сравнения, средний показатель «расхождений диагнозов» в СевероЗападном федеральном округе колебался от 2,7% в Ненецком федеральном округе до 15,9% в Ленинградской области; в Санкт-Петербурге показатель составил 10,4%, в Москве - 16,3%, в Московской области - 7,5%. Максимальный уровень этой характеристики отмечался в Челябинской области - 30,7%. Существенное влияние на показатель «расхождение диагнозов» (отчетный на федеральном, территориальном и учрежденческом уровнях) оказывает ряд факторов, в частности: объем охвата патологоанатомическими вскрытиями умерших в медицинском учреждении, уровень специальной подготовки врачебного состава, степень материальной оснащенности прозектур и полноценность проведения вскрытий, уровень методической подготовки врачебного состава в вопросах формулирования диагноза и ряд других.

Отмечена тенденция снижения количества патологоанатомических исследований умерших в стационарах, что сопровождается снижением объективности показателя расхождений диагнозов, уменьшая его аналитическое значение. Во многих стационарах показатель охвата вскрытиями низкий (в 4 районах области ниже 50%) в связи с дефицитом врачебных кадров или удаленностью многих медицинских учреждений от прозектур, что так же влияет на обобщенные показатели «расхождения диагнозов» как в МО, так и области. С позиций системного КАА, исчисление и сравнение средних величин показателя сличения диагнозов по отношению к различным территориям или к МО различного уровня (специализированные клиники, многопрофильные районные больницы, стационары, осуществляющие преимущественно плановую или неотложную медицинскую помощь и т.д.) утрачивает свое методическое значение, а так же косвенно способствуют снижению количества вскрытий.

Представленные материалы позволяют высказать суждение о спорности включения показателя «расхождение заключительного клинического и патоло-гоанатомического диагнозов» в перечень индикаторов качества деятельности медицинских учреждений. По результатам деятельности бюро в период 2003-06 гг отмечено, что более содержательным является анализ таких категорий, как распознанность основного (основных) заболеваний и непосредственной причины смерти, а также такого важного фактора как своевременность их диагностики. Например, частота несвоевременной диагностики танатологически значимой патологии по материалам бюро достигает 12,3-17,5%. Подобный подход к анализу позволяет существенно повысить эффективность прозекторской деятельности, особенно на уровне районных больниц, осуществляющих преимущественно неотложную медицинскую помощь: доля танатологически значимой патологии, требующей неотложных медицинских мероприятий, в районных МО области составляет от 59,5% до 74,5%.

При разборах летальных исходов большое внимание уделяется анализу такой медицинской категории как смертельное осложнение. Целесообразно раз-

деление подобных осложнений на группы инфекционных и неинфекционных процессов: осложнения из второй группы чаще являются предотвратимыми (желудочные кровотечения из острых язв желудка, постгеморрагическая анемия, тромбоэмболические осложнения, острая органная дисфункция и другие). Перечень патологических процессов, относящихся к непосредственным причинам смерти в МО, оказывающих многопрофильную неспециализированную МП, ограничен рядом наиболее часто встречающихся осложнений, что определяет целесообразность осуществления их системного учета и анализа.

По результатам изучения летальных исходов в Ленинградской областной клинической больнице отмечена тенденция нарастания доли инфекционных осложнений в качестве смертельных осложнений, большую часть из которых при условии оказания пациентам в стационаре в основном плановой МП следует рассматривать в качестве нозокомиальных инфекций (Рис. 1).

120 100 80 60 40 20 о

В инфекционные осложнения В неинфекционные осложнения

Рис. 1. Соотношение частоты инфекционных и неинфекционных непосредственных причин смерти в Ленинградской областной клинической больнице в период 2004-2007 гг (в %%)

Доля смертельных инфекционных осложнений возросла с 39,1% в 2004 году до 56,4% в 2007 году, из которых различные варианты сепсиса достигли 77,5%. При проведении всех патологоанатомических вскрытий проводился анализ результатов бактериологических исследований секционного материала с целью эффективного участия в решения в ЛОКБ проблемы нозокомиальных

2004 2005 2006 2007

инфекций. На примере ЛОКБ установлено, что спектр нозокомиальных инфекций отличается в различных медицинских отделениях.

Существенными факторами правильной оценки терминальных состояний для адекватного анализа летальных исходов являются: уровень специальных знаний прозектора и полнота клинической информации в медицинской документации. Эти факторы играют решающее значение в условиях работы медицинских отделений, оказывающих специализированную МП: кардиохирургиче-скую, интервенциональную, онкологическую, реаниматологическую, нейрохирургическую, трансплантационную и др. Патолог, осуществляющий вскрытия умерших подобного профиля, должен обладать соответствующими дополнительными знаниями, а прозекторская деятельность при этом приобретает признаки «специализированности». На примере летальных исходов после операций с применением аппарата искусственного кровообращения, развившихся в связи с использованием протамина, показано, что патологу для адекватного танатологического заключения потребовались дополнительные медицинские знания'о фармакологии и фармакодинамике этого препарата.

Для адекватного КАА патолог в каждом случае выделяет механизм наступления смерти (с использованием клинических, лабораторных и иных данных): сердечный, легочный, мозговой, смешанный. На клинических примерах показано, что понимание патофизиологии механизмов смерти помогает прозектору избрать в качестве смертельного осложнения наиболее танатологически значимую патологию, что определяет как качество патологоанатомического исследования, так и содержание последующего КАА летальных исходов. Выборочно из 1200 карт патологоанатомических вскрытий в трехбальной системе оценены основные недостатки врачей в оформлении патологоанатомических эпикризов с позиций полноценности и адекватности отражения патогенеза, патокинеза и танатогенеза, при этом последние элементы анализа в 48,6 - 56,4% признаны отраженными неполноценно.

После окончания оформления протокола патологоанатомического исследования, диагноза и эпикриза прозекторский этап КАА сопровождается формированием суждения патолога о наличии или отсутствии дефектов МП. Анализ основных и наиболее часто встречающихся медицинских недостатков позволил заключить, что под дефектом МП следует понимать:

- недостатки диагностической, лечебной, организационной деятельности, которые привели или могли привести к неверной или несвоевременной диагностике заболеваний (состояний), а при установленном диагнозе - к неправильным или неадекватным лечебным (профилактическим) мероприятиям, возникновению неблагоприятных (нежелательных) последствий медицинской деятельности;

- нарушения медицинских технологий, невыполнение положений действующих федеральных и территориальных медицинских стандартов (протоколов);

- недостатки ведения медицинской документации.

В системе КАА целесообразно анализировать и учитывать не только реализовавшиеся медицинские дефекты, но и потенциальные. Последние следует рассматривать как скрытые ошибки, системный анализ которых особенно значим с позиций предупреждения медицинских ошибок и неблагоприятных последствий медицинской деятельности.

Комиссионный этап КАА подразумевает проведение комиссии по изучению летальных исходов как основной внутриучрежденческой организационной формы анализа. Для решения задач комиссии и оптимизации использования ресурсов МО области предложен алгоритм анализа, и в соответствии с этим формализован протокол рецензии. По результатам разборов комиссиям рекомендовано принимать одно из типовых решений:

- ограничиться разбором на КИЛИ;

- вынести разбор летального исхода на обсуждение клинико-анатомичес-кой конференции (клинико-экспертных комиссий и т.д.);

- выписку из акта направить в соответствующее медицинское учреждение (в случае выявления дефектов МП на предыдущем медицинском этапе).

Для оптимизации работы КИЛИ создан унифицированный протокол. С учетом задач, решаемых клинико-экспертными (с 2007 года - врачебными) комиссиями, полностью дублирующими задачи лечебно-контрольных комиссий, а также в связи с наделением КИЛИ функциями унифицированного анализа летальных исходов, отпадает необходимость организации в МО лечебно-контрольных комиссий.

Посткомиссионный этап анализа подразумевает в первую очередь проведение клинико-анатомических конференций в качестве одной из основных организационной формы совершенствования МП и повышения квалификации медицинского персонала посредством многофакторного разбора материалов па-тологоанатомических исследований. Материалы обобщения результатов вскрытий и анализа летальных исходов являются востребованными на уровне районных и областных МО, Центра независимой экспертизы качества МП, Комитета здравоохранения правительства области.

В четвертой главе «Основные дефекты медицинской помощи и их причины» представлены термины, положения и принципы формирования классификаторов, а также нормативное обеспечение использования последних при анализе летальных исходов в МО. Один из основных принципов анализа летальных исходов подразумевает выделение дефектов МП в соответствии с этапно-стью: догоспитальный и госпитальный. Перечни до- и госпитальных дефектов составлены по единому методологическому принципу и затрагивают, в первую очередь, процессы диагностики (с учетом факторов полноценности и своевременности) и профильного лечения (терапевтического, хирургического, реанимационного и т.д.); сформированы с учетом результатов обсуждения и рекомендаций в ходе всестороннего обсуждения предложений в 2002 году на уровне главных и ведущих специалистов Комитета здравоохранения области, руководителей районных территориальных МО.

В группе догоспитальных дефектов МП следует уделять особое внимание выявлению, учету и анализу такой категории, как «поздняя госпитализация» пациента, что обусловлено значимостью этого медико-социального явления как одного из основных негативных факторов влияния на эффективность оказания МП, особенно по отношению к «острой» терапевтической и хирургической патологии, регистрирующейся в 65,0-72,5% вскрытий. Вероятно, в силу очевидного неблагоприятного отражения «запоздалой госпитализации» на тяжести состояния пациента, сроках госпитализации и прогнозе, этот фактор существенным образом влияет на ресурсные затраты МО. Показатель «поздней госпитализации» за период 2001-2006 гг по материалам бюро возрос с 8,0% в 2001 году до 23,5% в 2006 году, а в группе патологоанатомических вскрытий умерших в онкологическом диспансере - с 22,1% до 100%, что определяет проблему своевременности госпитализации как одну из приоритетных в организации МП населению.

Разработанный и используемый с 2003 года классификатор причин дефектов МП позволил выделить следующие субъективные причины: недостатки в организации лечебного процесса (23,5-83,1%), неполноценное обследование пациента (23,0-44,3%), недостаточная квалификация медицинского работника (2,1-4,1%), другие (до 4,5%). Доля объективных причин за период 2003-2006 гг составляла 33,0-73,3% (в среднем, по бюро 46,6-49,8%).

В пятой главе «Организация клинико-анатомического анализа на уровне комиссии по изучению летальных исходов, клинико-анатомической конференции» представлено исследование организации работы КИЛИ с использованием предложенной схемы клинико-анатомического анализа и клинико-анатомических конференций в МО, позволяющей повысить эффективность их влияния на лечебно-диагностический процесс. Показаны преимущества проведения в МО межотделенческих и профильных конференций, положительный эффект тематических конференций. В частности, в связи с проведением тематической конференции по итогам анализа летальных исходов 2004 года, отме-

чено снижение показателей послеоперационной летальности пациентов кар-диохирургического профиля с 8,1% в 2004 году до 2,2-2,7% в 2005-2007 гг.

С целью повышения эффективности КИЛИ обосновывается необходимость внесения изменений в действующие рекомендации комплектования комиссии. Комиссии следует комплектовать исходя из кадровых возможностей и принципа целесообразности. Показана высокая эффективность работы КИЛИ, сформированных по профильному принципу (терапевтическая, хирургическая) с привлечением ведущих специалистов, реаниматологов, клинического фармаколога, эксперта качества МП, наиболее авторитетных клиницистов.

В шестой главе «Клинико-анатомический анализ неблагоприятных последствий медицинской деятельности» анализ «ятрогений» рассматривается в соответствии с положениями МКБ 10 с позиций неблагоприятных последствий диагностической и лечебной деятельности, отраженных в классах XIX и XX. Показатели выявляемости и регистрации этой патологии в МО Ленинградской области в период 2002-2004 гг составили в среднем 2,0% от всех вскрытий, в областной клинической больнице - 11,0%. Обращено внимание на большой разброс показателей выявления «ятрогений» в сравнении с показателями федеральной отчетности некоторых субъектов РФ (в Санкт-Петербурге - 0,1%, в Москве - 0,02%, в Челябинской области — до 4,3%), что является следствием различий в понимании, организации КАА и учета этой патологии в медицинской среде. Наряду с введением в повседневную практику унифицированных подходов к анализу «ятрогений», в условиях внедрения новых методов лечения и медицинских технологий отмечается необходимость регулярного совершенствования знаний патологоанатомов в вопросах возникновения, развития и танатологического влияния этой патологии. Представлено обоснование подхода к анализу «ятрогений» с позиций причинности, что до настоящего времени все еще не отражено федеральными нормативными документами. При анализе подобных клинических случаев целесообразно использовать предложенные классификаторы, в т.ч. унифицированный перечень причин дефектов МП, что по-

зволяет повысить эффективность влияния патологоанатомической службы на профилактику «ятрогенной» патологии.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анатомический анализ летальных исходов в медицинских учреждениях целесообразно осуществлять в 3 этапа, каждый из которых отличается задачами, ресурсными затратами и организационными формами:

- комиссионный этап (на уровне медицинского учреждения): коллегиальное обсуждение с причинно-следственной оценкой дефектов медицинской помощи в соответствии с унифицированной схемой анализа и принятием одного из типовых решений;

- посткомиссионный этап (на уровне медицинских учреждений, органов управления здравоохранением): разбор материалов отдельных патологоанато-мических исследований на клинико-анатомических конференциях; системный анализ результатов прозекторской деятельности как одного из инструментов совершенствования медицинской помощи.

2. С целью повышения эффективности прозекторской деятельности, а также для получения в медицинских организациях объективных данных о процессах медицинской помощи и полноценных их обобщений целесообразно использовать единый алгоритм клинико-анатомического анализа летальных исходов как элемента стандартизации медицинской деятельности. Для оптимизации системного анализа летальных исходов следует использовать единые классификаторы наиболее часто встречающихся н^ амбулаторно-поликлиническом

и госпитальном этапах дефектов медицинской помощи, а также их причин с выделением основных групп:

- неблагоприятные последствия медицинской деятельности (при осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий);

- дефекты документации и прочие дефекты;

- дефекты диспансеризации, транспортировки, своевременности госпитализации (для догоспитального этапа).

3. Повышение качества анализа летальных исходов достигается расширением задач комиссии по изучению летальных исходов путем наделения ее следующими функциями: обсуждение медицинских аспектов (клинических, патогенетических, танатологических) наступления летального исхода, выявление дефектов медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах с определением их причин в соответствии с предложенными классификаторами. Решения комиссионных разборов летальных исходов подлежат учету для последующего системного анализа в медицинском учреждении.

4. Внутриучрежденческий контроль качества медицинской помощи, осуществляющийся клинико-экспертными (с 2007 года - врачебными) комиссиями, проводится в рамках, полностью повторяющих задачи и функции лечебно-контрольных комиссий, в связи с чем целесообразность деятельности последних существенно снижается.

5. Эффективность влияния клинико-анатомических конференций на уровень квалификации врачебного состава медицинской организации повышается в случаях, когда они проводятся в формате межотделенческих (профильных) или тематических конференций. Проведение тематической конференции в Ленинградской областной клинической больнице способствовало снижению по-

казателя послеоперационной летальности пациентов кардиохирургического профиля с 8,1% в 2004 году до 2,2-2,7% в 2005-2007 гг.

6. Клинико-анатомический анализ «ятрогенной» патологии необходимо осуществлять с учетом положений МКБ 10 пересмотра с разделением на группы неблагоприятных последствий при проведении диагностических мероприятий и неблагоприятных последствий лечебных мероприятий и медицинских процедур с использованием единого перечня их причин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрации подлежат все выявленные в ходе клинико-анатомического анализа летальных исходов дефекты медицинской помощи, каждый из которых наряду с анализом расхождений заключительного клинического и патологоана-томического диагнозов в последующем необходимо анализировать с позиций частоты встречаемости и причинности.

2. Для более эффективной работы комиссии по изучению летальных исходов ее состав следует формировать на основе принципа целесообразности с привлечением наиболее квалифицированных врачей медицинских учреждений, по возможности — эксперта качества медицинской помощи, реаниматолога, клинического фармаколога.

3. В связи с изменением содержания анализа летальных исходов в условиях новых отношений между субъектами оказания медицинской помощи нецелесообразно использовать показатели расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и количества «ятрогений» в перечне индикаторов качества деятельности медицинской организации.

4. Для повышения эффективности работы в медицинском учреждении по профилактике неблагоприятных последствий медицинской деятельности всю патологию, носящую признаки «ятрогенной», вне зависимости от степени танатологического влияния следует мониторировать для последующего системного анализа с позиций причинности.

5. С целью совершенствования прозекторской деятельности необходимо углубление специализированной подготовки врачей-патологоанатомов на уровне образовательных учреждений последипломного образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Криволапов Ю.А. Иммуногистохимические исследования в практической работе многопрофильного стационара / Ю.А. Криволапов, С.Л. Воробьев,

B.Н. Чибисов, В.М. Тришин // Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов, Т.1. - СПб.: Л ОКБ, 2003. - С.31-35.

2. Чибисов В.Н. Опыт организации клинико-анатомической работы в Ленинградской областной клинической больнице / В.Н. Чибисов, В.М. Тришин,

C.Л. Воробьев, Ю.А. Криволапов // Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов, Т.1. - СПб.: ЛОКБ, 2003. - С.67-73.

3. Воробьев С.Л. К вопросу о нормировании патологоанатомической деятельности при выполнении специализированных и высокотехнологичных методов морфологических исследований / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов, Ю.А. Криволапов // В сб.: Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов, Т.2. - М., 2004. - С.238-240.

4. Чибисов В.Н. К вопросу о последипломном повышении квалификации врачей-патологоанатомов Ленинградского областного патологоанатоми-ческого бюро / В.Н. Чибисов, С.Л. Воробьев, Ю.А. Криволапов // Актуальные вопросы преподавания патологической анатомии в высшей школе: Материалы научно-практической конференции, посвященной 145-летию кафедры патологической анатомии ВМедА. - СПб., 2004. - С.88-90.

5. Воробьев С.Л. Основные принципы организации и проведения клинико-анатомического анализа в лечебно-профилактических учреждениях в условиях бюджетно-страховой модели здравоохранения / С.Л. Воробьев // Теоретические и практические аспекты патологической анатомии: Труды Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов. - СПб., 2004. - С.11-

6. Воробьев C.JI. Роль клинико-анатомических конференций в совершенствовании качества оказания медицинской помощи в стационаре / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов // В сб.: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2004. - С.71-72.

7. Воробьев С.Л. «Ятрогения» как медицинское понятие и элемент клинико-анатомического анализа / С.Л. Воробьев // В сб.: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2004. - С.72-73.

8. Воробьев С.Л. Новые подходы к организации клинико-анатомического анализа в ЛПУ / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов // Архив патологии. - 2005. -1.61, № 5. - С.56-60.

9. Воробьев С.Л. Новые подходы к организации клинико-анатомического анализа. Опыт клинико-анатомической работы в областной клинической больнице / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов // Современные проблемы клинической патоморфологии: Тезисы Всероссийской конференции с международным участием. - СПб., 2005. - С.38-39.

10.Исаков В.Д. Практическое пособие по взаимодействию с ЛПУ при выявлении дефекта медицинской помощи (для врачей судебно-медицинских экспертов) / В.Д. Исаков, Ю.В. Гальцев, В.Ю. Назаров, O.A. Быховская, С.Л. Воробьев, Е.В. Петрова. - СПб., 2005. - 50 с.

11.Котов В.А. Актуальные вопросы организации цитологических исследований в патологоанатомических учреждениях (опыт работы цитологического центра в составе Ленинградского областного патологоанатомического бюро) / В .А. Котов, С.Л. Воробьев // Архив патологии. - 2006. - Т .68, № 6. - С.37-39.

12.Воробьев С.Л. О нормировании патологоанатомической деятельности при выполнении специализированных и высокотехнологичных методов морфологических исследований / С.Л. Воробьев, В.Н. Чибисов, Ю.А. Криволапов // Архив патологии. - 2006. - Т.68, № 6. - С.54-57.

Сокращения, приведенные в работе:

КАА - клинико-анатомический анализ

КИЛИ - комиссия по изучению летальных исходов

МКБ 10-международная классификация болезней 10 пересмотра

МО - медицинская организация

МП - медицинская помощь

Выражаю глубокую признательность за представленные для исследования материалы и помощь начальнику ЛОПАБ к.м.н. В.Н.Чибисову, руководителю «Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи» к.м.н. Э.М.Фетисовой, заместителям главного врача Ленинградской областной клинической больницы Н.В.Рябухиной, к.м.н. О.А.Сливину, к.м.н. Г.Л.Ривкиной, а также вдохновителям работы члену-корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю науки, д.м.н., проф. О.К.Хмельницкому и заслуженному работнику высшей школы, д.м.н., проф. В.Л.Белянину.

Подписано в печать 24.04.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0-п.л. Тираж 100 экз. Заказ 179. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Воробьев, Сергей Леонидович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Этапность и содержание клинико-анатомического анализа летальных исходов.

3.1. Этапность клинико-анатомического анализа.

3.1.1. Прозекторский (докомиссионный) этап.

3.1.1.1. Предсекционная подготовка прозектора.

3.1.1.2. Патологоанатомическое вскрытие как основа полноценного клиникоанатомического анализа.

3.1.1.3. Пато j ю го анатомически й диагноз как предмет сличения с заключительным клиническим диагнозом.

3.1.1.4. Полноценный патологоанатомический эпикриз; танатологический анализ с клинико-анатомическими сопоставлениями.

3.1.1.5. Методологическая схема КАА на уровне патологоанатомического учреждения.

3.1.2. Комиссионный этап клинико-анатомического анализа. Методологическая схема КАА на уровне лечебно-профилактического учреждения.

3.1.3. Посткомиссионный этап.

3.1.3.1. Клинико-анатомическая конференция (КАК) - основная форма повышения квалификации врачебного состава ЛПУ, осуществляющаяся по материалам прозекторской деятельности.

3.1.3.2. Опыт системного посткомиссионного анализа летальных исходов на уровне

ЛПУ, ЛОПАБ, Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи.

Глава 4. Перечень дефектов в оказании медицинской помощи и их причин.

4.1. Классификатор дефектов медицинской помощи.

4.2. Перечень причин дефектов в оказании медицинской помощи.

Глава 5. Организация клинико-анатомического анализа летальных исходов на уровне КИЛИ,

КАК, КЭК (ВК).

5.1. Комиссия по изучению летальных исходов.

5.2. К вопросу об организации работы лечебно-контрольных комиссий.

5.3. Клинико-анатомическая конференция — основная организационная форма повышения квалификации врачебного (медицинского) состава ЛПУ по материалам патологоанатомической прозекторской деятельности.

Глава 6. Клинико-анатомический анализ неблагоприятных последствий медицинской деятельности.

6.1 Основные теоретические, практические и нормативные положения, определяющие выявление и анализ т.н. ятрогенной патологии.

6.3. К вопросу о построении медицинского диагноза при развитии неблагоприятных последствий медицинской деятельности.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Воробьев, Сергей Леонидович, автореферат

Актуальность темы исследования. Система медицинского обслуживания населения в стране за последние годы претерпела кардинальные организационные изменения. Наряду с формированием новых экономических, медико-правовых, медико-социальных и иных отношёний между производителем (медицинским учреждением) и потребителем (пациентом) медицинских услуг новые требования предъявляются и к содержанию последних, в частности, к качеству оказания медицинской помощи (Юрьев В.К., 2000; 2005; Щепин О.П., Стародубов В.И. 2002; Чавпецов В.Ф., 2003). Переход отечественного здравоохранения к бюджетно-страховой модели финансирования был направлен на решение главной задачи реформы здравоохранения - повышения качества оказываемых населению медицинских услуг (Вялков А.И., 2002; 2006). Одним из основополагающих элементов организации процесса медицинской помощи на стационарном уровне является стандартизация медицинской деятельности, обеспечивающая, с одной стороны, оптимальность использования медицинских ресурсов в диагностике и лечении самой различной патологии, с другой стороны, снижающая риски пациентов получить некачественную помощь (Лучкевич B.C., 2002). Клинико-анатомический анализ летальных исходов является одним из направлений деятельности патологоанатомических учреждений в системе практического здравоохранения и имеет существенное значение в вопросах оценки и совершенствования организационной, диагностической и лечебно-профилактической работы (Давыдовский И.В., 1928, 1963; Аничков Н.Н., 1938; Вайль С.С., 1935; Автандилов Г.Г., 1987, 1998; Саркисов Д.С., 1977; Смольянников А.В., 1970, 1977; Хмельницкий O.K., 1979, 1995; Струков А.И., 1983; Медведев Ю.А., 1991, 2006; Коваленко В.Л., 1996, 2002; Некачалов В.В., 1998; Пальцев М.А., 2002; Зайратьянц О.В., 2004). В современных условиях процессам совершенствования медицинской помощи может способствовать оптимизация анализа летальных исходов и использования ресурсов патологоанатомических учреждений, внедрение алгоритма анализа летальных исходов как элемента стандартизации прозекторской деятельности, повышение эффективности организационных и методологических изменений анализа результатов патологоанатомических вскрытий (Автандилов Г.Г., 2007). Совершенствование анализа неблагоприятных последствий медицинской деятельности по материалам патологоанатомических исследований способствует предупреждению «ятрогенной» патологии (Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский JI.B., 2004). В качестве сдерживающих факторов развития системы анализа летальных исходов следует отметить нормативные противоречия, возникшие в 1996 году в практическом здравоохранении РФ в связи с введением системы контроля качества медицинской помощи.

Цель исследования — разработка путей совершенствования системы клинико-анатомического анализа летальных исходов для повышения эффективности патологоанатомической деятельности как одного из внутрисистемных элементов формирования качества медицинской помощи и профилактики ее возможных неблагоприятных последствий.

Задачи исследования:

3. Разработка и обоснование методологии анализа «ятрогенной» патологии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное углубленное изучение влияния патологоанатомической службы на содержание и эффективность лечебно-диагностического процесса в условиях бюджетно-страховой модели здравоохранения. Дано определение дефектов медицинской помощи, формализованы их классификаторы, а так же классификаторы причин. Предложены и внедрены новые алгоритмы анализа летальных исходов и проанализирована эффективность их использования в медицинских учреждениях с позиций улучшения качества медицинской помощи населению. Выделены основные нозологические формы инфекционных и неинфекционных непосредственных причин смерти, подлежащих мониторингу и системному анализу. Впервые предложен классификатор причин неблагоприятных последствий медицинской деятельности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-анатомический анализ - эффективный внутрисистемный элемент медицинской деятельности, влияющий на процессы организации медицинскои помощи, диагностики и лечения пациентов и способствующий предупреждению «ятрогенных» эпизодов в медицинских учреждениях.

2. С целью эффективного использования ресурсов патологоанатомических учреждений и медицинских организаций при анализе летальных исходов в этом процессе целесообразно разделять его на этапы: прозекторский, комиссионный, посткомиссионный.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы с 2003 года реализованы в нормативных документах в виде приказов Комитета здравоохранения Ленинградской области и Ленинградского областного патологоанатомического бюро; методология анализа летальных исходов апробирована и внедрена в практической деятельности медицинских учреждений области. Результаты анализа летальных исходов представлены в годовой отчетности бюро и медицинских организаций области. Предложения по организации анализа «ятрогенной» патологии были использованы при составлении сборника нормативно-методических документов по вопросам, патологоанатомических исследований (Москва, 2007); материалы работы использованы при разработке Федеральных стандартов патологоанатомической службы. Методология клинико-анатомического анализа внедрена в работу ряда медицинских учреждений - Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Санкт-Петербургского городского бюро судебно-медицинской экспертизы. Материалы работы используются в преподавании на кафедре патологической анатомии с курсом цитологии и кафедре социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы представлены и доложены автором на I и II Съездах Российского общества патологоанатомов (Москва, 2004, 2006), I и II Пленумах Правления Российского общества патологоанатомов (г. Орел, 1995; Москва, 2006), I Всероссийской конференции «Медицина и качество» (Москва, 2005), ежегодных пленарных заседаниях общества патологоанатомов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2003 - 2006 гг). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 3 из них — в журналах, рекомендованных ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование совершенствования системы анализа летальных исходов"

ВЫВОДЫ

- прозекторский этап (на уровне патологоанатомического учреждения): стандартизованное патологоанатомическое исследование с формированием патологоанатомического диагноза и эпикриза (танатологического заключения) о причинно-следственных отношениях всех установленных патологических процессов (состояний) с отражением патогенеза, патокинеза и танатогенеза; выявление и вынесение для комиссионного обсуждения дефектов медицинской помощи и неблагоприятных последствий медицинской деятельности; комиссионный этап (на уровне медицинского учреждения): коллегиальное обсуждение с причинно-следственной оценкой дефектов медицинской помощи в соответствии с унифицированной схемой анализа и принятием одного из типовых решений;

- посткомиссионный этап (на уровне медицинских учреждений, органов управления здравоохранением): разбор материалов отдельных патологоанатомических исследований на клинико-анатомических конференциях; системный анализ результатов прозекторской деятельности как одного из инструментов совершенствования медицинской помощи.

2. С целью повышения эффективности прозекторской деятельности, а также для получения в медицинских организациях объективных данных о процессах медицинской помощи и полноценных их обобщений целесообразно использовать единый алгоритм клинико-анатомического анализа летальных исходов как элемента стандартизации медицинской деятельности. Для оптимизации системного анализа летальных исходов следует использовать единые классификаторы наиболее часто встречающихся на амбулаторнополиклиническом и госпитальном этапах дефектов медицинской помощи, а также их причин с выделением основных групп:

- дефекты диагностики (с учетом полноты и своевременности диагностики), дефекты лечения (с учетом терапевтического, хирургического, анестезиологического, реаниматологического, иного профилей); неблагоприятные последствия медицинской деятельности (при осуществлении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий);

- дефекты документации и прочие дефекты; дефекты диспансеризации, транспортировки, своевременности госпитализации (для догоспитального этапа).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрации подлежат все выявленные в ходе клинико-анатомического анализа летальных исходов дефекты медицинской помощи, каждый из которых наряду с анализом расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в последующем необходимо анализировать с позиций частоты встречаемости и причинности.

2. Для более эффективной работы комиссии по изучению летальных исходов ее состав следует формировать на основе принципа целесообразности с привлечением наиболее квалифицированных врачей медицинских учреждений, по возможности - эксперта качества медицинской помощи, реаниматолога, клинического фармаколога.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Воробьев, Сергей Леонидович

1. Абдуллаходжаева, М.С. Принципы организации патологоанатомической службы / М.С. Абдуллаходжаева. Ташкент, 1986. -268 с.

2. Автандилов Г.Г. Централизация патологоанатомических отделений. Методические рекомендации / Г.Г. Автандилов, B.C. Сидоров. М., 1977. - 51 с.

3. Автандилов, Г.Г. Комплексная методика оценки качества клинической диагностики по результатам патологоанатомических исследований / Г.Г. Автандилов // Арх. пат. 1989. - № 3. - С.77-81.

4. Автандилов, Г.Г. Методические рекомендации по организации работы персонала патологоанатомических отделений ЛПУ МЗ РСФСР / Г.Г. Автандилов. М., 1977. - 24 с.

5. Автандилов, Г.Г. Некоторые вопросы оценки качества клинической диагностики и ее значение для больного / Г.Г. Автандилов // Главный врач. -1996. № 5. — С.60-64.

6. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство / Г.Г. Автандилов. М.: РМАПО, 1994. - 512 с.

7. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство (2-ое изд.) / Г.Г. Автандилов. М.: РМАПО, 1998. - 480 с.

8. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство (3-е изд.) / Г.Г. Автандилов. М.: РМАПО, 2007. - 480 с.

9. Автандилов, Г.Г. Оформление диагноза. Учебное пособие / Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский. М.: Медицина, 2004. — 376 с.

10. Агеев, А.К. К дискуссии о патологоанатомическом диагнозе / А.К. Агеев // Арх. пат. 1993. - № 4. - С.85-87.

11. Агеев, А.К. Осложнения подключичной катетеризации / А.К. Агеев, А.А. Балябин, В.М. Шипилов // Клиническая медицина. 1982. - № 5. - С.91-95. .

12. Айзенштейн, Ф.А. Опыт анализа летальных исходов / Ф.А. Айзенштейн, Т.В. Корженевский // Арх. пат. 1992. - № 7. - С.40-45.

13. Аничков, Н.М. О деятельности подразделений патологоанатомической службы Северо-западного Федерального округа Российской Федерации / Н.М. Аничков // Библиотека патологоанатома. СПб.: СПб ГУЗ «ГПАБ», 2006. - Вып. 70. - 24 с.

14. Бабайцев, А.В. Классификация врачебных ошибок по результатам патологоанатомических исследований больных, умерших дома / А.В. Бабайцев // Тр. Общества патологоанатомов Санкт-Петербурга / СПб МАЛО. СПб, 1992. - Т.ЗЗ. - С.12-13.

15. Балло, A.M. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред / A.M. Балло, А.А. Балло. — СПб: Изд-во «БиС», 2001.-374 с.

16. Беликов, Е.С. Медико-экспертная квалификация ятрогений / Е.С. Беликов // Арх. пат. 1998. - Т.60, № 4. - С.50-52.

17. Беликов, Е.С. Ятрогения в методологии экспертизы качества медицинской помощи / Е.С. Беликов // Бюл. Науч.-исслед. ин-та соц. гиг., экономики и управления здравоохр. им. Н.А.Семашко. М., 1996. — Вып.З. -С. 140-145.

18. Беляков, В.Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В.Д.Беляков, Т.А.Семененко, М.Х.Шрага. М.: Медицина, 2001. - 264 с.

19. Бойко, Ю.Г. К дискуссии о построении патологоанатомического диагноза / Ю.Г. Бойко и др. // Арх. пат. 1993. - № 1. - С.80.

20. Бойко, Ю.Г. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок / Ю.Г. Бойко, Н.Ф. Силяева. Минск: Вышэйшая школа, 1994. - 108 с.

21. Вайль, С.С. Функциональная морфология нарушений деятельности сердца / С.С.Вайль. Л.: Медгиз, 1960. - 239 с.

22. Васильев, А.Э. Оценка качества лечения в системе страховой медицины и возможности патологоанатомической экспертизы / А.Э. Васильев // Тр. I съезда Рос. общества патологоанатомов. М., 1978. - С.38—40.

23. Веденко, Б.Г. Стандартизация качества лечения больных в отделениях стационара / Б.Г. Веденко, А.П. Коляденко // Врачебное дело. -1990. №2. - С.104-107.

24. Вишневский, А.Н. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия / А.Н. Вишневский, В.А. Школьников. М.: Московский Центр Карнеги, 1997. - 287 с.

25. Вишняков, Н.И. Проблемы оценки качества медицинской помощи / Н.И. Вишняков. СПб., 1996. - 240 с.

26. Вялков, А.И. Управление и экономика здравоохранения / А.И. Вялков и др.. -М., 2002. 328 с.

27. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Пер. с англ. -М., 1998.-459 с.

28. Глуховец, Б.И. О научно-практической конференции "Проблемы летальности на дому" / Б.И. Глуховец и др. // Арх. пат. 1993. - № 4. - С.43-44.

29. Глуховец, Б.И. Сравнительный анализ структуры летальности среди умерших больных в стационаре и дома за 1990 г. / Б.И. Глуховец // Труды общества патологоанатомов Санкт-Петербурга: сб. научн. тр. СПб., 1992. -Т.ЗЗ.-С.11-12.

30. Гришин, В.В. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира / В.В. Гришин и др.. — М., 1995.-62 с.

31. Грищенко, Р.В. Стандартизация технологий лечебно-диагностического процесса / Р.В. Грищенко // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. М., 1995. - С. 123-126.

32. Гуляев, В.А. Принципы формулирования диагнозов с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) / В.А. Гуляев, Г.Г. Автандилов, В.В. Филатов // Воен. мед. журн. 2000. - № 12. - С. 18-22.

33. Давыдовский, И.В. Врачебные ошибки / И.В. Давыдовский // Советская медицина. 1941. - Т.5, Вып.З. - С.3-10.

34. Давыдовский, И.В. Кпинико-анатомические конференции, их место и значение в системе больничной работы / И.В. Давыдовский // Арх. пат. — 1993. -№ 11-12.-С.З-7.

35. Доросевич, А.Е. Смоленский областной институт патологии — современная форма организации патологоанатомической службы: организационно-тактические принципы создания и повседневной деятельности / А.Е. Доросевич // Арх. пат. 1999. - № 2. - С.40-44.

36. Евдокимов, Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи / Д.В. Евдокимов // Здравоохранение РФ. 1992. — № 8. - С.6-8.

37. Жук А.Г. Организационные основы патологоанатомической службы в условиях бюджетно-страховой медицины (по опыту работы Кемеровского областного патологоанатомического бюро): автореф. дис.док. мед. наук / А.Г. Жук. Челябинск, 1997. - 33 с.

38. Зайратьянц, О.В. Медико-демографические показатели: Россия, Москва, Санкт-Петербург: Справочное пособие / О.В. Зайратьянц и др.. М.: МГМСУ, 2006.-112 с.

39. Закон РФ. «Основы законодательства РФ об охране Здоровья граждан» от 22 июня 1993 г. №5487-1 (в ред. от 2 декабря 2000 г., № 139-Ф3).

40. Заславский, Г.И: Формы взаимодействия с органами территориального здравоохранения: Информационное письмо / Г.И. Заславский. -М., 1997.

41. Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Ленинградской области: статистический сборник. СПб, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.

42. Здоровье населения и здравоохранение Санкт-Петербурга в 2002 году / Отв. ред. И. А. Красильникова. СПб.: ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», 2003. - 60 с.

43. Зильбер, А.П. Этика и закон в медицине критических состояний. Этюды критической медицины / А.П. Зильбер. Петрозаводск: ПетрГУ, 1998. -Т.4. - 560 с.

44. Зимин, В.П. Организация системы управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре: автореф. дис. док. мед. наук / В.П. Зимин. М., 1997. - 28 с.

45. Инструктивно-методические рекомендации по ведению учета смертности. МЗ СССР, 1984. - 28 с.

46. Использование патологоанатомических данных при разработке критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения (методические рекомендации МЗ СССР № 10-11/34 от 27 марта 1991 г.). 31 с.

47. Кадыров, Ф.Н. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе / Ф.Н. Кадыров, И.П. Петриков. СПб, 1995. - 348 с.

48. Калитеевский, П.Ф. Краткое пособие для клинического патолога / П.Ф. Калитеевский. М., 1979. - 184 с.

49. Калитеевский, П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов / П.Ф. Калитеевский. М.: Медицина, 1987.-400 с.

50. Калитеевский, П.Ф. Прозектор, патологоанатом, клинический патолог / П.Ф. Калитеевский // Арх. пат. 1994. - № 1. - С.15-17.

51. Каминский, Ю.В. Патологоанатомическая служба в условиях медицинского страхования / Ю.В. Каминский // Арх. пат. 1993. - № 4. - С. 37-40.

52. Кармилов, В.А. Анализ амбулаторной летальности / В.А. Кармилов // Арх. пат. 1996. - № 2. - С.71-74.

53. Клочков, Н.Д. Танатологические аспекты интенсивной терапии и реанимации при травматической болезни / Н.Д. Клочков, B.C. Сидорин, И.В. Тимофеев // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. — JL, 1988. С.33-37.

54. Коваленко, B.JI. Диагноз в клинической медицине (теоретические и практические основы формулирования): Руководство / B.JI. Коваленко. — Челябинск, 1995. 182 с.

55. Коваленко, B.JI. Теоретические и практические основы оформления диагноза при ятрогенных болезнях (учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей-интернов) / B.JI. Коваленко. Челябинск, 1985. - 115 с.

56. Королев, И.А. О смертности населения в трудоспособном возрасте / И.А. Королев, Б.П. Бруй // Здравоохр. Рос. Федерации. 1994. - № 2. - С.33-34.

57. Красильников, И.А. Население Санкт-Петербурга в 1990-х годах. Некоторые тенденции медико-демографической ситуации и заболеваемости / Красильников И.А. и др. // Мир медицины. 1999. - № 7-8. - С.40-43.

58. Крымский, Л.Д. Опыт организации лаборатории патологической анатомии кардиохирургического центра / Л.Д. Крымский // Арх. пат. 1990. -№ 8. - С.63-66.

59. Лившиц, A.M. Современные функции диагноза детерминанты его структуры и информативности / A.M. Лившиц, М.Ю. Ахмеджанов // Арх. пат. -1992. - Т.54, № 8. - С.37-40.

60. Лучкевич, B.C. Организация и анализ стационарной медицинской помощи / B.C. Лучкевич и др.. СПб: СПбГМА, 2002. - 77 с.

61. Медведев, Ю.А. Посмертный диагноз, эпикриз и заключение и причинах смерти / Ю.А. Медведев, Г.С. Тиглиев, В.Ф. Мелькишев // Библиотека патологоанатома. СПб.: СПб ГУЗ «ГПАБ», 2005. - Вып. 62.-36 с.

62. Медведев, Ю.А. Танатологический анализ составная часть патологоанатомического исследования / Ю.А. Медведев // Патологическая анатомия хирургических заболеваний нервной системы. — СПб., 1991. — С.4—18.

63. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), в 3-х томах. — Женева, 1995.

64. Мертвые учат живых: О необходимости вскрытий // Главный врач. — 1998. № 4. - С.58-59.

65. Методические рекомендации МЗ СССР «Организация патологоанатомических исследований умерших дома больных» № 10-11/170 от 25 декабря 1989 г. М., 1989. - 14 с.

66. Методические рекомендации МЗ СССР «Принципы организации патологоанатомического бюро» № 10-11/2 от 3 января 1989 г. / Отв. ред. чл.-корр. АМН СССР проф. A.M. Вихерта и др. М., 1989. - 19 с.

67. Методические рекомендации МЗ СССР «Проведение клинико-анатомических конференций». М., 1972. - 19 с.

68. Митронин, В.К. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинских услуг / В.К. Митронин // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1995. -№ 1. - С.51-53.

69. Мишнев, О.Д. Коллегиальный анализ качества медицинской помощи на основании материалов патологоанатомических вскрытий /

70. Д.Мишнев // Заместитель главного врача. 2006. - №4. - С. 48-57.

71. Мыльникова, И.С. Стандартизация в здравоохранении, в поисках здравого смысла / И.С. Мыльникова // Качество медицинской помощи. 1998. -№ 3. - С.6-8.

72. Найговзина, Н.Б. Качество медицинской помощи и его экспертиза / Н.Б. Найговзина, А.Г. Астовецкий // Экономика здравоохранения. 2001. — №1. С.7-14.

73. Некачалов, В.В. Ятрогения (патология диагностики и лечения). Пособие для врачей / В.В. Некачалов. СПб., 1998. - 42 с.

74. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология ее оценки: Учебное пособие (12-е изд.). — СПб.: СПб ГМА им. И.И.Мечникова, 2004. 44 с.

75. Пальцев, М.А. Руководство по биопсийно-секционному курсу: Учебное пособие / М.А. Пальцев, B.JI. Коваленко, Н.М. Аничков. М.: Медицина, 2002. - 256 с. '

76. Пастухов Л.Ю. Патологоанатомическая служба и страховая медицина / Л.Ю. Пастухов, Н.А. Кирьянов // Тр. I Российского съезда общества патологоанатомов: сб. научн. тр. М., 1997. - С.167-169.

77. Патологическая анатомия на рубеже веков. Труды Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов: сб. научн. тр. СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2003. - Вып.36-44. - 356 с.

78. Пермяков, Н.К. Патологическая анатомия России: куда мы идем? / Н.К. Пермяков // Арх. пат. 1998. - № 1. - С.7-9.

79. Пермяков, Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии / Н.К. Пермяков. М.: Медицина, 1985. - 275 с.

80. Перов, Ю.Л. Анализ летальных исходов: Методическое пособие / Ю.Л. Перов, Ф.А. Айзенштейн. Волгоград, 1993. - 86 с.

81. Петленко, В.П. Детерминизм и теория причинности в патологии / В.П. Петленко, А.И. Струков, O.K. Хмельницкий. М.: Медицина, 1978. - 260 с.

82. Петрова, Н.Г. О проблеме интегральной оценки качества медицинской помощи / Н.Г. Петрова и др. // Главный врач. — 2003. — VIII. -MMIII. С.47-48.

83. Письмо ФФОМС от 5 мая 1998 г., № 1993/36.1-й «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС».

84. Повзун, С.А. Медицинская диссертация / С.А. Повзун С.А. СПб.: ЭРА, 2002. - 224 с.

85. Приказ Минздрава РСФСР «О состоянии и перспективах развития патологоанатомической службы в РСФСР» от 04 января 1988 г. № 2.

86. Приказ Минздрава РФ «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10» от 27 мая 1997г. № 170.

87. Приказ Минмедпрома РФ «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» от 29 апреля 1994 г. № 82.

88. Приказ Минздрава РФ «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х» от 07 августа 1998 г. № 241.

89. Приказ Минздрава РФ «О создании Республиканского патологоанатомического бюро МЗ РФ и Всероссийского научно-практического объединения «Патанатомия» от 24 января 1989 г. № 11.

90. Приказ Минздрава СССР «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» от 04 апреля 1983 г. № 375.

91. Приказ Минздрава СССР «О мерах по совершенствованию патологоанатомической службы» от 15 октября 1970 г. № 667.

92. Приказ Минздрава СССР «О штатных нормативах медицинского персонала патологоанатомических отделений (прозекторских)» от 23 октября 1981 г. № Ю95.

93. Приказ Минздрава СССР «Об улучшении условий сохранения трупов в патологоанатомических и судебно-медицинских моргах» от 16 сентября 1975 г. № 06-8/604.

94. Приказ Минздрава СССР «Об утверждении временной статистической отчетности патологоанатомического бюро» от 19 января 1989 г. №36.

95. Приказ Минздравсоцразвития «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» от 14 марта 2007 г.

96. Приказ Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» от 24 октября 1996 г. № 363/77 (с изменениями от 21 января 1997 г.).

97. Пучков Ю.Г. Методологические принципы организации цитологических и гистологических исследований / Ю.Г. Пучков и др.. СПб., 2001.-73 с.

98. Руководство по патологоанатомической работе в вооруженных силах РФ на мирное время. М.: Министерство обороны РФ, 2001. — 111 с.

99. Рыбакова, М.Г. Не навреди / М.Г. Рыбакова, A.M. Фионик // Врачебные ведомости. 1997. - № 16. - С.63-64.

100. Рыбакова, М.Г. Структура и организация работы патологоанатомической службы Санкт-Петербурга (взрослая сеть) / М.Г. Рыбакова, Г.Б. Ковальский, В.А. Грантынь // Арх. пат. 2003. - № 2. - С.3-5.

101. Рыков, В.А. Заметки о месте патологоанатомической службы в муниципально-страховой системе здравоохранения Кемеровской области / В.А. Рыков и др. // Арх. пат. 1993. - № 11-12. - С.71-72.

102. Рыков, В.А. Справочник патологоанатома / В.А. Рыков // Серия «Медицина для вас». Ростов на Дону: «Феникс», 2004. - 256 с.

103. Рыков, В.А. Медико-страховая классификация ятрогенной патологии и некоторые подходы к ее оценке / В.А. Рыков, JI.H. Крипальский, Б.Л. Даровский // Арх. пат. 1997. - № 2. - С.66-69.

104. Саркисов Д.С. и др. Патологоанатомическая служба на современном этапе / Д.С. Саркисов и др. // Арх. пат. 1999. - № 1. - С.48-51.

105. Саркисов, Д.С. Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения (секционный раздел работы): Методические рекомендации / Д.С. Саркисов и др.. М., 1987. - 36 с.

106. Саркисов, Д.С. О диагнозе / Д.С. Саркисов // Арх. пат. 1990. - № 7. - С. 9-12.

107. Саркисов, Д.С. О некоторых тенденциях на современном этапе развития общей патологии / Д.С. Саркисов // Арх. пат. 1996. - № 3. - С.3-7.

108. Саркисов, Д.С. Общая патология — самостоятельная медицинская дисциплина / Д.С. Саркисов // Арх. пат. 1998. - № 1. - С.14-16.

109. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическоеруководство. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004. - 130 с.

110. Сергеев, Ю.Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи / Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев. Иваново, 2001. - 288 с.

111. Серов, В.В. О содержании основных клинических понятий — синдром, нозологическая форма, групповое понятие болезни / В.В. Серов // Арх. пат. 1996. - № 3. - С.6-9.

112. Серов, В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни/ В.В. Серов.-М., 1999.-304 с.

113. Смертность населения Санкт-Петербурга в 1991-2001 годах / Отв. ред. И.А. Красильникова, Ю.И. Мусийчука. СПб.: Издательство Медицинская пресса, 2003. - 64 с.

114. Смольянников, А.В. Введение в ятрогенную патологию / А.В. Смольянников и др. // Арх. пат. 1998. - № 5. - С.3-6.

115. Смольянников, А.В. Дискуссия о диагнозе продолжается / А.В. Смольянников и др. // Арх. патологии. 1993. - № 1. - С.78-80.

116. Смольянников, А.В. Принципы составления патологоанатомического диагноза / А.В. Смольянников, Г.Г. Автандилов, Е.В. Уранова. — М.: ЦОЛИВ, 1977.-68 с.

117. Смольянников, А.В. Теоретические основы морфологического диагноза / А.В. Смольянников, O.K. Хмельницкий, В.П. Петленко. СПб: Изд-во СПб МАЛО, 1995. - 228 с.

118. Смольянников, А.В., Саркисов Д.С. О значении патологоанатомических вскрытий в современных условиях / А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов // Арх. пат. 1994. - № 1. - С.5-9.

119. Старченко, А.А. Руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц) / А.А. Старченко. СПб: Изд-во «Диалог», 2002. - 240 с.

120. Статистика летальности и расхождений диагнозов по данным аутопсий в 2000-2005 гг. (взрослая сеть) // Заместитель главного врача. 2007. -№4(11).-С. 142-144.

121. Струков, А.И. Морфологический эквивалент функции / А.И.Стуков, О.К.Хммельницкий, В.П.Петленко. М.; 1983. - 384 с.

122. Субботина, J1.H. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи / J1.H. Субботина // Медицинское страхование. 1996. -№ 13-14. - С.35-37.

123. Сухобский, В.Н. Областная клиническая больница и ее влияние на развитие здравоохранения Ленинградской области / В.Н. Сухобский, Л.Б. Нанкин // Сборник научных работ Ленинградской областной клинической больницы. Л., 1964. - С.7-19.

124. Тимофеев, И.В. Патология лечения: Руководство для врачей / И.В. Тимофеев. СПб., 1999. - 656 с.

125. Тришин, В.М. Роль областной больницы в организации стационарной медицинской помощи населению области в современных условиях: автореф. дис. канд. мед. наук / В.М. Тришин. СПб, 2000. - 18 с.

126. Федоров, В.В. Эксперт качества медицинской помощи, его роль в системе современного здравоохранения / В.В. Федоров В.В., В.Ю. Привалов В.Ю.// Здравоохранение Российской Федерации. 1995. - № 1. - С. 12-16.

127. Филатов, В.В. К вопросу оформления заключительных диагнозов при некоторых болезнях системы кровообращения / В.В. Филатов, Г.Г. Автандилов, К.К. Зайцева // Воен.-мед. жури.- 2001.- № 4. С.48-53.

128. Хенсли, Ф.А. Практическая кардиоанестезиология: Пер. с англ. (3-е изд.) / Ф.А. Хенсли, Д.Е. Мартин, Г.П. Грэвли- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. 1104 с.

129. Хмельницкий, O.K. Вновь, спустя 20 лет, о конструкции патологоанатомического диагноза, эпикризе и клинико-анатомических сопоставлениях // Арх. патологии. 1991. - Т.53, № 8. - С.63-66.

130. Хмельницкий, O.K. Деонтология в практике патологоанатома / O.K. Хмельницкий и др. // Арх. пат. 1990. - № 12. - С.50-53.

131. Хмельницкий, O.K. Методологические основы прижизненной диагностики в клинике / O.K. Хмельницкий. Л., 1981. - 211 с.

132. Хмельницкий, O.K. Предварительные итоги и опыт централизации патологоанатомической службы в Санкт-Петербурге / O.K. Хмельницкий // Арх. пат. 1996. - № 3. - С.61-63.

133. Хмельницкий, O.K. Социальные аспекты патологической анатомии / O.K. Хмельницкий, Л.Е. Поляков // Арх. пат. 1993. - № 4. - С.33-37.

134. Царик, Г.Н. Принципиальные аспекты управления качеством медицинской помощи / Г.Н. Царик // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации. М., 1997. - С. 59-63.

135. Чавпецов, В.Ф. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев / В.Ф. Чавпецов и др. // Здравоохранение. — 2003. № 7 -С.167-169.

136. Чавпецов, В.Ф. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика. / В.Ф. Чавпецов, Н.Б. Перепеч, В.П. Миляков СПб., 1996. - 320 с.

137. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные заболевания легких / А.Г.Чучалин М., 1999.-512 с.

138. Шмурун, Р.И. Опыт работы централизованного межрайонного патологоанатомического отделения / Р.И. Шмурун // Здравоохранение РФ. -1977. № 8. — С.32-35.

139. Шор, Г.В. О смерти человека (введение в танатологию) / Г.В. Шор. -Л.: «Кубуч», 1925. 258 с.

140. Штерн, Р.Д. О построении патологоанатомического диагноза / Р.Д. Штерн // Арх. пат. 1990. - № 9. - С.67-69.

141. Щепин, О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.П. Стародубов, А.Л. Линденбратен. Медицина, 2002. - 176 с.

142. Щепин, О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин и др.. М.: Медицина, 2002. -352 с.

143. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика: Учебное пособие. СПб.: Прогресс-погода, 1997. -230 с.

144. Юрьев, В.К. Общественное здоровье и здравоохранение / В.К. Юрьев, Г.И. Куценко. СПб., 2000. - 914 с.

145. Ярема, И.В. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической холецистэктомии / Ярема И.В. и др. // Вестн. хир. 1998. — Т. 157, № 1. - С.53-56.

146. Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology Recommendations on quality control and quality assurance in anatomic pathology // Am J Surg Pathol. 1991. - Vol.15. - Vol.10. -P.l007-1009.

147. Baroldi, G. Basic pathophysiologic changes / G.Baroldi // Fineschi V., Baroldi G., Silver M.D. (eds). Pathology of the heart and sudden death in forensic medicine. Boca Raton, FL: CRC Press, Taylor&Francis Group, 2006. - P.31—76.

148. Britton, M. Diagnostic errors discovered at autopsy / M.Britton // Acta Med Scand. 1974. - Vol.196. - P.203-210.

149. Calandra, T. The International Sepsis Forum Consensus Conference on Definitions, of Infection in the Intensive Care Unit / T.Calandra et al. // Crit Care Med. 2005. - Vool.33. P. 1538-1548.

150. Centers for disease control. Autopsy frequency // United States, 19801985. MMWR. Morb Mortal Wkly Rep 37. - 1988. - P.191-194.

151. Combes, A. Clinical and autopsy diagnoses in the intensive care unit: a prospective study // A.Combes et al. // Arch Interm Med. 2004. - Vol.164. -P.3 89-392.

152. Cooper, K., Institutional Consultations in Surgical Pathology / K.Cooper et al. // Arch Pathol Lab Med. 2002. - Vol.126. -N.6. - P.650-651.

153. Danai, P. Epidemiology of sepsis: recent advances / P.Danai, G.S.Martin // Curr Infect Dis Rep. 2005. - Vol.7. - P.329-334.

154. Fowler, A. Multicentric Castleman's disease in a patient with HIV / A.Fowler et al. // Int J STD AIDS. 2006. - Vol.17. - P.63-64.

155. Hackam, D.G. Statins in patients with cardiovascular disease: a population-based cohort analysis / D.G.Hackam et al. // Lancet. 2006. - Vol.367. P.413-418.

156. Kolrn, L.T. To Error is Human. Building a Safer Health System / L.T.Kohn // Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. (eds). Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. National Academy Press. -Washington: DC, 1999.

157. Landefield, C.S. The autopsy in quality assurance: history, current status, and future directions / C.S.Landefield, L.Goldman // QRB. 1989. - N.15. - P.42-48.

158. Leape, L.L. Error in medicine / L.L.Leape //JAMA. 1994. - Vol.272. -P.l 851—1857.

159. Lucas, S. The autopsy pathology of sepsis-related death / S.Lucas // Current Diagnostic Pathology. 2007. - Vol.13. - P.375-388.

160. Lundberg, G.D. Medical students, truth, and autopsies / G.D.Lundberg // JAMA. 1983. - Vol.250. - P.l 199-2000.

161. Lundberg, G.D. Let's make this autopsy conference matter / G.D. Lundberg // Arch. Pathol Lab Med. 1996. - Vol.120. - N.l 1. - P.736-738.

162. McGoogan, E. The autopsy and clinical diagnosis / E.McGoogan // J R Coll Physician Lond. 1984. - Vol.18. - P.240-243.

163. McPhee, S.J. The autopsy. An antidote to misdiagnosis / S.J.McPhee I I Medicine. 1996. - Vol.75. -N.l -P.4H3.

164. Mergner, W.J. To answer questions: a review of an autopsy service / W.J.Mergner et al. // Arch. Pathol Lab Med. 1980. - Vol.104. - P.167-170.

165. Mitchell, R.N. Hemodynamic disorders, thromboembolic disease, and shock / R.N.Mitchell // Kumar V., Abbas A.K., Fausto N. (eds). Robbins and Contran pathologic basis of disease. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. - P. 119-144.

166. Morris, A. Current issues in critical care of the HIV-infected patient / A.Morris, H.Masur, L.Huang // Crit Care Med. 2006. - Vol.34. - P.42^19.

167. Morris, J.A. Postmortem bacteriology: a re-evaluation / J.A.Morris, L.M.Harrison, S.M.Partridge // J Clin Pathol. 2006. - Vol.59. - P.9-12.

168. Perkins, G.D. Discrepancies between clinical and postmortem diagnoses in critically ill patients: an observation study / G.D.Perkins et al. // Crit Care. -2003.-Vol.7.-P.129-132.

169. Peterson, M.C. Contribution of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses / M.C.Peterson et al. // West J Med. 1992.-Vol.156.-P.163-165.

170. Roosen, J. Comparison of postmortem clinical diagnoses in critically ill patients and subsequent autopsy findings / J.Roosen et al. // Mayo Clin Proc. -2000. Vol.75. - P.562-567.

171. Sandritter, W. Autopsy and clinical dignosis / W.Sandritter, M.Staeudinger, H.Drexler 11 Pathol Res Pract. 1980. - Vol. 168. - P. 107-114.

172. Shalala, D. Doing what counts for patient safety: federal actions to reduce medical errors and their impact. Report of the Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) to the President / D.Shalala, A.Herman Washhington, 2000.

173. Singer, M. Multiorgan failure is an adaptive, endocrine-mediated, metabolic response to overwhelming systemic inflammation / M.Singer et al. // Lancet. 2004. - Vol.364. - P.545-548.

174. Sirota, R.L. The Institute of Medicine's Report on Medical Error Implications for Pathology / R.L. Sirota // Arch Pathol Lab Med. 2000. - Vol.124. -N.ll. -P.1674-1678.

175. Steel, K. Iatrogenic illness on a general medical service at a university / K. Steel et al. //N Engl J Med. 1981. - Vol.304. - P.638-642.

176. Stothert, JC Jr. Autopsy in general surgery practice / J.C.Stothert Jr, G. Gbaanador// Am J Surg. 1991. - Vol.162. - P.585-589.

177. Strauss, R. Multifactorial risk analysis of bone marrow histiocytic hyperplasia with hemophagocytosis in critically ill medical patients a postmortem clinicopathologic analysis / R.Strauss et al. // Crit Care Med. - 2004. - Vol.32. -P.1316-1321.