Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ближайшие и отдаленные исходы нетрасмурального инфаркта миокарда и острой очаговой ишемической дистрофии миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЛЖМ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АВДЕЙИЯ км.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукопжон

КЛЕЙМЕНОВА Едена Шгколаавна

БДЖАЙШЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДУ НЕТРАНСМУРАЛЪНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ОСТРОЛ ОЧАГОВОЙ ИШЕМИЧЕСКОй ДИСТРОФИИ МИОКАРДА

/14.00.05 - кардяояопи/

Автореферат

диссертации иа соискание ученой отепенн кандидата ивдищпгсюгг наук

Мооква - 1993

/Л

л

/

, )

Работа выполнена в Московской медицинской академия «ы.И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,профессор А.Л.Сыркив

Официальные оппоненты:

члея-корреспопдент РАМН,доктор ыеднцикоких наук,

профессор 1.И.0льбинская доктор медицинских наук,профессор Е.И.Жаров

Ведущее учреждение - Институт профилактической квдшщиш Российской АМН.

Защита состоится * $ " 1993 г. в чес.

на заседании специализированного Совета Д.074.05.01 при Московской «еддцансхоЗ академии вы.И.М.Сеченова /Москва, ул.Б.Пироговская,2/6/.

С диссертацией ыспшо ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослав " 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета ^

кандидат, медицинских наук,

доцент В.И.Подзолков

:^;,я^0ЩШДРАКГЕРИСТ11КА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.В настоящее время продолжает оставаться высокой заболеваемость инфарктом миокарда /12,'/.который сопровождается высокой смертностью /15-25?/ /Е.И.Чазов, 1979/,мспсет вести к полной утрато ют сшиешта работоспособности,дает большой социально-экономический ущерб.Это определяет необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики,прогнозирования точения и исходов ИМ,что повлечет оптимизацию лечебных и диагностических мероприятий.

В последние годы внимание большого числа исследователей привлекает проблема нетрансмурального ИЛ /В.Г.Попов и соавт.,1979, 1981;В.И.Захаров,З.К.Трушинский,1989; .,...оас-:1,1988,1939,1990;

1986,1991/.

НегрансмуральныЗ Ш можно считать недостаточно иэученно.1 проблемой кардиологии.Отчасти это связано с противоречивыми представлениями о прогнозе при этой форме обострения ИБС,отчасти с тем, что до настоящего времени нет четких диагностических критериев самого понятия указанного варианта острой ИБС.По мнении И.Н.Со-лоненко /1989/,эти критерии весьма различны,нередко необосновани, н,порой,субъективны ввиду неспецпфичности изменений ЭКГ и отсутствия возможности сопоставления с морфологическими признака«!.

Нетрансмуральний ИМ на редкость в клинике.Частота случаев нетрансмурального ИМ колеблется между 10 и 40% всех острых Ш /п. 1ЛЪзоп,1988; и соавт. Д990/.В последние годы имеет место тенденция к увеличению частоты этой формы ИБС Д. иоЗДЪегс. 1987/.Увеличение частоты случаев данной формн'±.х.очзг1еп , 1Ы.озз /1989/, и.ш.сЫ1 /1990/ объясняют использованием ранней раперфузионной терапия.^.йо1аье1\^ я соавт./1987/ причиной более частой диагностики нетрансмурального ИМ считал увеличение использования серийного определения КФК и ее МВ-фракцвл.В.И.Захаров и З.К.Трушяяский

/1989/ добавляют к вышеперечисленному большую "инфарктную настороженность" врачей.

Вопреки сложившемуся мнению о легкое течении мелкоочагового ИМ с последующим благоприятным исход ил,появился целый ряд работ, указывающих на неблагоприятное прогностическое значение этой формы ИМ /В.Г.Попов и соавт.,1979,1981;Е.В.Смолкш,1986;И.Н.Солонен-ко,1989;^.сла'11.:,1976;;.. 01ЪЕо:-.,1989;с,'.^иЬэ1 и соавт.,1989^.^1^

и соавт.,1990 и др./.Б них приводятся данные о худшем отдаленном прогнозе при нетрансыуральном ИМ,склонности к частым обострениям ИБС,к рецидивирующему течению и,что особенно неблагоприятно, к переходу в трансмуральныЗ ИМ.

Таким образом,учитывая вышесказанное,становится понятной сохраняющаяся актуальность совершенствования течения и исходов нетрансмурального ИЛ.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось прогнозирование ближайших и отдаленных исходов нетрансмурального ИМ и патофизиологически близкой к нему острой очаговой ишэмической дистрофии миокарда /ОСВДМ/ и выбор врачебной тактики с учетом результатов прогнозирования.

ЗАДАЧИ исследования сводились к следующему:

1.Изучить особенности течения больничного периода нетрансмурального Ш и ООИДМ.

2.Изучить особенности течения ИБС в отделенные срока после перенесенного нетрансмурального, ИМ н ООИДМ.

3.Выяснить прогностическую значимость некоторых дополнительных критериев: ранней велоэргомэтрии и корснароангиографж.

4.Оценить влияние аорто-коронарного щунтирования на отделенные исходы нетрансмурального ИМ и ООЩШ.

5.Индивидуализировать врачебную тактику с учетом прогноза исхода нетрансмурального ИМ и ООИДМ. ■

- 5 -

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выяснена прогностическая ценность простейших клинических критериев, доступных любому медицинскому учреждению.Впервые в нашей стране сопоставлены отдаленные результаты хирургического и медикаментозного лечения больных,перенесших не тр ансг.г/ралышй Ш и ООИДМ при ранних сроках проведения аорто-коронарного пунткрозаняя.Показано,что при низкой толерантности к физической нагрузке по данным ранней велоэргометрической пробы.ожидаемый неблагоприятный исход в течение 12 месяцев радикально изменяется при условии аорто-коронарного шунтирования в ранние сроки после нетрансмуралыгого 1Ш.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Предложенный алгоритм выбора врачебной тактики применительно к больным.перенеспшм нетрансмуральный ИМ или 001ЩЛ, обоснован и удобен для использования в кардиологической практике.Дифференцированный подход к лечению больных петрансмуральным ИМ и ООИДМ позволяет в случае прогнозирования благоприятного нехода начать раннюю активизацию п сократить сроки пребывания в стационаре,а в случае предсказания неблагоприятного нехода /кардиальная смерть,развитие рецидива и повторного Ш/ - поставить вопрос о проведении аорто-коронарного шунтирования.

Е2АЛИЗАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ.Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ИБС факультетской терапевтической клиники ША юл.И.М.Сеченова и 6 кардиологического отделения ГКБ # 7.

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр внутренних болезней Л 1 1 лечебного факультета,внутренних болезней & 1 2 лечебного факультета,внутренних болезней й 3 2 лечебного факультета.

ПУБЛИКАЦИИ.По теме диссертации 1 работа депонирована,1 принята к печати.

ОБЪЕМ РАБОТЫ.Диссертация состоит из введения,6 глав,обсуждения результатов исследования,заключения.выводов и практических рт£>-

мендаций.Изложена на страницах машинописного текста,содержит

таблиц, рисунков.Список литературы включает источников,из них - отечественных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В данное исследование включены результаты обследования 339 больных с нетрансмуральным ИЛ или ООЩЦЛ.Кз этого числа 65 больных вошли в проспективное исследование в период проведения настоящей работы,а ретроспективную группу составили 274 пациента,находившихся на лечении в 1988-89 гг.

В материал для изучения вошли 208 мужчин и 131 женщина.Число выживших больных составило 302 человека /89^/,умерших - 37 /11%/.Ш был повторным у 89 человек /26,3%/.Рецидивирующее течение ИМ отмечено у 11 пациентов /3,2^/.Артериальная гипертензия была у 193 боль-, ных /Ьсахарна« диабетом страдало 39 человек /11,Ъ%/.Хроническая недостаточность кровообращения П ст. имела шсто у 39 больных /11,5$ Различные нарушения ритма и проводимости были у 73 пациентов /21,Ъ%/ Осрая левокелудочковая недостаточность была отмечена в остром периоде болезни у 14 человек /4,1%/.

Помимо рутинного клинического обследования части больных проводились ранняя вблоэргомэтрия и ангиограс[ическое исследование коронарных артерий.

Вэлоэргометраческий тест был проведен на 12-30 сутки от начала заболевания 22 больным.Исследование проводилось на аппарате фирмы iif!iii-,o с программным устройством,при помощи которого автоматически задается режим работы для пациента.По уровню толерантности к физической нагрузке выделены группы больных: с низкой толерантностью -25-50 Вт,средней толерантностью - 75 Вт.высокой толерантностью -100 Вт а болев.

Определялись следующие параметры: АД,ЧСС,электрокардиографические данные.жалобы бального во время исследования и в периода восста-

новления,величина максимальной нагрузки,величина общей нагрузки, дополнительно двойное произведение,прирост двойного произведения.

Состояние коронарного русла больных оценивалось по результатам селективной коронароангиографии,которая выполнялась по стандартной методике ^¿/л.чг /1967/ на ангаографической установке типа "Ангио-скоп С" /фирмы " Щи;:о.и".ФРГ/.Исследование проведено 25 больным с нетрансмуральным МЛ и ООИД.1 на 3-4 неделе от начала заболевания.

При анализа изменений коронарных артерий учитывал® степень сте-иозирования,протяженность стеноза,характер поражения - одиночное или множественное,состояние дистальных отделов артерий,наличие и выраженность коллатерального заполнения.

Для оценки достоверности различий в частоте выявления признаков, выраженных в процентах,использован метод альтернативного варьирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучение особенностей течения больничного периода нетрансмурального ИЛ и ООИДМ позволяет решить вопрос об объекте прогнозирования, выделить клинические признаки,позволяющие разграничить группы пациентов о благоприятным и неблагоприятным исходом.

В группу больных.у которых изучался больничный период течения нетрансмурального ИЛ и ООИДМ,по.мимо пациентов,поступивших в первые сутки болезни,вошли и лица,госпитализированные позже первых суток заболевания.Если течение госпитального периода у больных.постуштв-ших в первые сутки болезни,изучалось для выявления прогностически информативных признаков в отношении как ближайшего,так и отдаленного исхода,то данные о течении нетрансмурального ИМ я ООИДМ до выписка у лиц второй подгруппы использовались только для прогнозирования в отдаленные сроки.

По нашим данным,больничный период течения нетрансмурального Ш в 001ЩЛ У поступивших в 1-е сутки заболевания характеризовался

следующими особенностями:

общая летальность составила 13,8%, летальность в 1-3 сутки - 11,15?,

летальность после 3-х суток от числа выживших яа 3 сутки -3%, летальность после 3-х суток от общего числа поступивших - 2,75?; частота рецидивов:

среди выживших - 3,1%, среди умерших после 3-х сутои - 28,6%; выраженная постияфарктная НК:

среди выживших - 2,7$; НК П ст. предшествовала нетрансмуральному ИМ: среди выживших -6,7%, среди выживших на 3 сутки - 7,4%, среди умерших в 1-3 сутки - 37,53!, среди умерших после 3-х суток - 42,85?; нарушения ритма и проводимости,возникшие в остром периоде Ш: среда выживших - 13,8$, среда умерших в 1-3 сутки - 22,7%, среда умерших после 3-х суток - 42,9$; нарушения ритма и проводимости предшествовали ИМ: среда выживших - 4,55?, среда умерших в 1-3 сутки - не было, среда умерших после' 3-х суток - 28,65?; ранняя постинфарктная стенокардия в проспективной группе: ореда выживших - 22,95?, среди умерших - 10(1?,

I

среди больных с нефатальными рецидивами - 100?.

Полученные нами данные о госпитальной летальности при нетранс-муральнои ИМ - 13,8? - не противоречат литературным данным.Так,по данным соавт./1984/, к.^Ъео-и соавт./1986/, .¿.1:о<1сп .

/1988/ внутрибольничная летальность составляет от 3 до 18^. Следует отметить,что максимум летальности пришелся на первые 3 суток /11,11?/,а в последующий больничный период составила 2,7?.И хотя число летальных исходов среди больных,отобранных в данное исследование,не может быть большим,что определяет сложность выделения этой группы,для хавдого из этих пациентов правильный прогноз врача молот иметь решающее значение.

Основными неблагоприятными показателями течения ИБС являются летальность и развитие ранних и поздних повторных К.!, по этому мы сделали попытку прогнозировать развитие этих осложнений.Поскольку прогностическое значение клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов исследования определяется их различием у бальных "крайних" групп,мы сравнили по раду показателей группы умерших и выживших,группы больных с ИМ,осложненным развитием рецидива п без рецидивирования.Дяя прогнозирования была использованы следующие признаки: пол,возраст.наличие ИМ или ООИДМ в анамнезе,артериальная гипертензня в анамнезе,сахарный диабет в анамнезе,НК П ст. до ИМ или ООИДМ.развитие постинфарктной Ж П ст., нарушения ритма и проводимости до МЛ или ООИДЛ,нарушения ритма и проводимости в остром периоде Ш или ООИДМ .рецидивирующий характер течения ИМ,острая левохелудочковая недостаточность,ринняя постинфарктная стенокардия.

По результатам проведенного статистичеакого анализа наиболее информативными признаками дед ближайшего жизненного прогноза были:

1.Возраст старше 60 лет /р^0,01/.

2.Наличие НК П ст. в анмнеэе /р<И,05/.

3.Аритмии,бывшие до ИМ или осложнившие острый период болезни /р<0,01/.

4.0отраа лввожелудочковая недостаточность /р<0,001/. Рецидивирующий характер течения ИМ отмечен как оилышЯ признак для прогнозирования летального исхода.но он отатлетичвеки недоото-

верен на имеющемся материале.

Комбинация 2-х и более признаков увеличивает их предсказательную силу.Так,вероятность легального исхода в больничном периоде при сочетании 1/возрастного показателя и острой левожелудочковой недостаточности увеличивается в 12 раз;2/возрастного показателя и наличия Ж П от. в анамнезе - в 3,6 раза;3/возрчетного показателя и наличия нарушений ритма и првоишости до НД или в остром периоде болезни - в 5 раз;4/ЙК П ст. до ИМ и острой левожелудочковой недостаточности - в 2 раза.Сочетание рецидивирующего характера течения и возраста старше 60 лет повидает риск смерти в 2 раза, но остается статистически недостоверным на имеющемся материале.

Каждый признак имеет следующие характеристики: 1/встречаемооть /как часто встречается данный признак в своей группе/,2/силу /насколько чаще данный признак встречается в своей группе,чем в противоположной/, 3/статистическуго значимость.В зависимости от величины силы признака мы присвоили каздому из статистически достоверных и сильных прогностически неблагоприятных признаков определенное число баллов,приняв за 1 балл минимальную величину силы признака.

При этом неблагоприятные признаки для возможного летального исхода в больничном периоде нетрансмурального ИМ и ООВДМ оценивались следующим количеством баллов: возраст старте 60 лет - 1 балл, НК П ст. в анамнезе - 4 балла,аритмии до ИМ или в остром периоде болезни - 2 балла,острая левоосэлудочковая недостаточность - 8 бая-лов .рецидивирующее течение Ш - 5 баллов.Мн превалировали баллы для каждого больного в зависимости от наличия или отсутствия тех или иных прогностически неблагоприятных признаков.Оказалось,что из 7 умерших ни у 1 не было менее 6 баллов.из 224 вшшших больных 6 баллов и более оказалось у 22.Учитывая,что объектом прогнозирования являются пациенты с серьезной патологией сердечно-сосу-

диетой системы,предпочтительней допустить гипарпрогнозированио летальных исходов,чем недооценить тяжесть состояния.Поэтому оптимальная величина порога - 5 баллов.Если больной по сумма имеющихся неблагоприятных признаков набирает до 5 баллов включительно, прогноз для жизни па период стационарного лечения благоприятный. При сумг/о баллов более 5 вероятность летального исхода достаточно велика,и необходимо проведение всего комплокса лечебных мероприятий,которые позролят его предотвратить.

Выделенные nai/n прогностические признаки согласуются с результатами исследований по прогнозированию ксх -> дов и ослогнений не-трансмурального Ш других авторов,которые я наяеетве прогностически Еажных прх'знакос также называют возрлст /Е.В.Смслккн,1986; И.Н.Солоненко,1989; -.^гоне и соаЕТ. ,1983; 'J'Lrieu, j...osst 1989; 'tl^ciicciitiMr. и соавг.,1989 и др./.предшествовавшую ИЛ НК /В.Г.Попов и соавт.,1981; .;.^jüg.,1988; ii.^ci.coiitLXn и соавт.,1989 и др./, нарушения ритма и проводимости в первые часы-сутки нетрансмураль-ного Ш или ОСВДЛ /А.И.Кочламазагавяли,Н.Д.Гогохня,1974; „..üttuoi-, 1987/,острую сердечную недостаточность АЩг-ucu ,1987, J.Loden , 1989/.

Для развития нефатального рецидива неблагоприятное прогностическое значение,по нашим данным,имеют возраст старше 50 лет /рЛ),02/ /причем вероятность развития рецидива увеличивается в 3 раза при наличии этого признака у женщин/ и наличие ранней постинфаркгной стенокардии /р<0,001/.

Прогностическим признакам для развития рецидива было присвоено: возрасту старше 50 лет - 1 балл,ранней постинфарктной стенокардии -

5 баллов.7 всех 9 больных с рецидивами было по 6 баллов.Из 217 больных без рецидивов 0 юга 1 балл был у 206 человек,6 баллов - у 11. В качестве порогового значения был выбран 1 баял,при этом ошибка в прогнозе развития рецидива отсутствует,а для предсказания благоприятного исхода она составит всего Таким образом,при сумме бал-

лов,равной 0 или 1,мы прогнозируем благоприятный всход,при суша баллов 6 велика вероятность развития рецидива.

Отметим,что в нашей исследовании при сочетания возрастного показателя с женским полом риск развития рецидива увеличивается. Б работах Е.В.Сиолкина /1986/,И.Н.Солоненко /1989/ для прогнозирования рецидивирующего течения иетрансмурального ИМ также использован возрастной показатель,как статистически наиболее значимый.Что касается влияния пола на исход иетрансмурального ИМ,то в доступной литературе не содержалось свэдений о связи пола с летальностью и частотой рецидивов.

Мы попытались определить соответствие предполагаемых теоретических значений риска действительному уровню летальности,используя следующие прогностические признаки: 1/возраст старше 60 лет,2/ост-рую левожелудочковую недостаточность в остром периоде ИМ,3/НК П ст. до ИМ,4/аритшга до ИМ или в остром периоде болезни,5/рецидивирую-щее. течение.

Бальных.имбвших одновременно все 5 признаковое было.

1 группа - 1,2,3,4 признаки - вероятность летального исхода 75%.

2 группа - 1,2,3 признаки - вероятность летального исхода 37,5%.

3 группа - 1,3,4 признаки - вероятное» летального нехода 30%.

4 группа - 1,2,4 признаки - вероятность летального исхода 50%.

5 группа - 1,4,5 признаки - вероятность летального исхода 33,35?.

Таким образом,в зависимости от нанятая пли отсутствия неблагоприятных прогностических признаков и их комбинаций,определяющих . количество набираемых бадлов.мы иохеи выделить 2 группы больных в нотрансыуральнки ИМ в ООИДМ: 1-е неблагоприятный ближайшим всход ом, под которым мы понимаем летальный исход или развитие не фатального рецидива;!! - о благоприятным ближайшим исходом.

Дгя изучения отдаленных исходов нотрансцурального Ш ж ОО'ЛЛД у 239 пациентов были собраны катагягостаческио свэден&я .о тогл.тз "'батг<~

ной или умер.были ли у него повторные ИМ.имеют ли место стенокардия,недостаточность кровообращения,нарушения ритма и проводимости.

Годичный катамнез известен у 239 больных,сведения о их состоянии за 2 года после перенесенного нетрансмурального ИМ и ООДДМ известны о 167 больных,3-хлетний катамнеа собран у 74 человек.

Летальность за 3 года составила: в 1-й год - 4,2$,во 2-й год -5,45?,в 3-й год - 9,В 17% случаев причиной смерти послужили осложнения развившегося повторного ИМ.В течение 3-х лет почти у каждого 4-го зарегистрировано возникновение повторного ИМ: в 1-й год - 9,б£,во 2-й год - 13$,в 3-й год - 12,2$.В 8,2$ случаев он привал к летальному исходу.

С целью прогнозирования неблагоприятных отдаленных исходов,под которыми мы понимала кардиальную смерть и развитие повторного проведено определение информативности рода клинических данных у умерших и выживших,тех,у кого развился нефатаяыгаЗ поэторязЗ 1&1 и без такого осложнения.

По результатам проведенного статистического анализа яначвао связанными о отдаленной смертностью были: 1.Возраст старсэ 50 лэ? /р<0,05/.2.Наличие НК П ст.,независимо от того.предшестеаэаш Ж! она ИМ или явилась его следствием /р<0,02/.З.Ш ияз СЩЩ в анамнезе /р<0,02/.йарушення ритма и проводимости до Ш вяз СОИ® я ранняя постинфарктная стенокардия отмечены кал сзльнеэ ггрогмсста— ческиа признаки,хотя и статистически нодостовэрзнэ в?а вдающемся

I

натераале.

Также,кок и при прогнозировании ближайших исходов.для увеличения предсказательной силы достоверно\неблагоприятных признаков мы попользовала их комбинащга.Тая,сочетание возрастного показателя и НК П от. повышало риск летального похода в 3 разд,5вс5аотагого показателя и Ш или ООИШ в аяастозэ - й 1,5 разд.

Празвакз дая прогнозирования неблагоприятного огдалзтгого хиз-

ненного исхода бита оценены: возраст старше 50 лет - в 1 балл,Ж П ст. - в 2 балла,ИМ в анамнезе - в 2 балла,аритмии сердца до ИМ -в 3 балла,ранняя посгинфарктная стенокардия - в 3 балла.Из 26 умерших 1 балл имели 8 человек,у остальных 18 было 2 и более баллов. Среди вьшгвпшх 0 или 1 балл набрали 158 человек,у 51 больного было 2 и более баллов.Нам представился целесообразным выбор порога между благоприятным и летальным исходом в 1 балл.Т.е..если больной с нетрансмуральным ИМ и ООИДЛ набрал при суммировании значений неблагоприятных признаков 0 или 1 балл,мы вправе ожидать благоприятный исход.При сумме баллов 2 в более в связи с большой вероятностью наступления летального исхода необходимо оптимизировать лечебную тактику.

Используя перечисленные неблагоприятные признаки в различных комбинациях,мы получили следующие значения вероятности наступления летального исхода,которые представлены в таблице 1.

Таблица 1.Вероятность наступления летального исхода при

различных комбинациях неблагоприятных признаков.

Вероятность летального

Комбинации пвизнакрв исхода

НК П ст. + аритмии до ИМ или 00ИЛМ 5055

Возраст старше 50 лег + аритмии до

ИМ или ООИДМ 37,5*

Возраст старше 50 лет + НК П ст.+

ИМ или 00ИДМ в анамнезе 31,8*

НК П ст. +• ИМ или 00ИДМ в анамнезе 28,6*

Возраст старше 50 лет + ИМ или ООИДМ

в анамнезе 20.8*

Для развития нефатального повторного ИМ достоверно неблагоприятными явились: 1.Возраст старое 50 лет,/р^О,02/.2.Сочетание воз-

раота старше 50 лет с наличием сахарного диабета в анамнезе /р<0,05/ которое увеличивало вероятность развития повторного ИМ в 2,5 раза. Для предсказания нефатального повторного ИМ мы,к сожалению,не можем применить балльное прогнозирование,т.к. на имеющемся материале мы выделили лишь 1 статистически достоверный прогностический признак.

Отметим,что частота нефатальянх повторных ИЛ в нашем исследовании не различалась у тех,кто имел ранее НК П ст. и предшествующий ИМ и тех,у кого не было указанных осложнений,что подтверждает дан-ныек.мсл-с:^, а..! и соавт./1989/

Результаты нашего исследования также согласуются с данными ^..Лсой и соавт./1Э89/,-^.и соавт./1990/ о том,что предшествующий ИМ был значимо связан с худшим прогнозом.Высокий риск смерти и решфарктов у больных с ранней постинфарктной стенокардией отмечает большинство авторов /И ,Н.Солоненко,1989; ....егпзг» 1981;¿.оолеиз-ьег и соавт.,1981;л.;.осс:: и соавт.,1987;_.с:ГоисиЗ ооавт.,1987,1991 и др./.По нашим данным,несмотря на то,что указание на повышенное АД в анамнезе чаще имело место в группе умерших, артериальная гилэртеязия не дает дополнительней информации в отношения расчетных показателей ближайшего и отдаленного прогноза,что противоречит мнению В.Г.Попова н соавт./1981/,И.Н.Солоненко /1989/, ..'.~оисч:/1988/ и др.,которые признают артериальную гипертензию достоверным неблагоприятным фактором для прогноза на длительный срок.

Итак,значительные различия в прогнозе в отдаленном периоде не-трапемурального ИМ н ООЩМ указывают на целесообразность разделения больных на "неблагоприятную" и "благоприятную" группы.

Однако,не у каждого больного на основания анализа только данных при пост/плопии,а для отдаленного прогноза - я данных течения больничного периода петрансмурального Ш и ООВДМ можно предсказать дальнейшее течение заболевания.В этом врачу может помочь проведение

.•ополнительного обследования,и в первую очередь - ранняя велоэрго-г «атрия.

При сопоставлении показателей ранней веловргомвтрии у больных с катрансмуральным ИМ и ООИДМ с катамнезом этих больных усганов-лено.что велоэргометрическнй тест является достоверным прогиости-тзскем признаком: депрессия сегмента 81*2 мм и низкая величина ггксю.клы-:о2 клгрузки /50 Вт/ являются количественными критериями неблагоприятного прогноза.Появление этих признаков на высоте нагрузки делает прогноз неблагоприятным даже в случав отсутствия клинических признаков,значило связанных с плохим прогнозом,а при их наличии риск развития летального исхода или повторного ИМ повисав тся.

Перснстирующую депрессию сегмента £Т многие авторы называют в качестве предвестника неблагоприятного прогноад /- - '^пел ,

.7.^иагг^1989}^.«с)1всии1и-1 ж соавт.,1989/.Указание на неблагоприятное прогностическое аначенив двпрвоаии сегмента 31 при проведении нагрузочного теста мы встретили в работах*!. /ох о ооавт./1990/ ни.ВеНы-с соавт./1990/.Сведений об отрицательной связи маяой величины максимальной нагрузки о отдаленной смертностью и развитием повторного ИМ в доступной литературе не содержалось.В то же время отрицательный велоэргометрический тест является надежным признаком хорошего прогноза.Так,в нашей исследовании

среди больных с высокой толерантностью к физической нагрузке не было ни 1 случая летального исхода или развития повторного ИМ,что согласуется с данными и.ыа о о оавт. /1983/, которые доказали,что отрицательный нагрузочный теот является хорошим признаком отсутствия поражения 3-х сосудов или критического стеноза.

Коро:-:«роангпографаческов исследование било проведено 25 боль-•т>гч пэроо 3-4 кедола ог начала заболевания.При анализе коронаро-поражение 1 коронарной артерии отмечено у 16 больных

/64*/: у 13 человек имел место субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии,у 3 - субтотальный стеноз правой коронарной артерии.2 коронарные артерип были поражены у 6 больных /24*/: окклюзия передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и стеноз правой коронарной артерии встретились в 1 случае,у 5 пациентов отмечены субтотальный стеноз правой коронарной артерии л передней межжелудочновой ветви левой коронарной артерии.Случаев 3-хсосуднстого поранения не было.У 3 человек Емел место субтотальный стеноз устья и начального отдела ствола левой коронарной артерии.Результаты корснароангиограмм наших пациентов подтверждают данные других исследователей /„'.Loden, 1988; ;>.üei и соавт.,1988;^„;з;>; и соавт.,1990/ о том,что условием нетрансмурального ИМ является субтотальный стеноз перфузирутоей зону ИМ коронарной артерии.

К сожалению,по имеющемуся материалу мы не смогли судить о самостоятельном прогностическом значении числа пораженных коронарных артерий в условиях медикаментозного лечения,поскольку все обследованные, за исключением 1 умершего в 1-е сутки после коронароангио-графии.былн оперированы и в дальнейшем имели благоприятный исход.

Дня оценки влияния хирургического лечения на отдаленные походи нетрансмурального ИМ а ООИДМ нами была отобрана группа больных на 24 человек.Показанием к операции послужило наличие ранней пост-шфарктной стенокардии и /или/ значимое поранение 1 илп несколь-гях коронарных артерий.

Исключая 1 бслыгу», которой аорто-коронарноа шунтированио /АКШ/ öivio осуществлено черэз 6 месяцев после нетрансмурального ИМ, остальные пациенты была оперированы в срок от 29 до 86 суток с момента развития острого ИМ.Выполненко хирургической раваскуля-ризацжн миокарда в ранние срока препятствует расширению и углуб-яояц некроза*,улучшая яер^узаа парашнфоэтческях участхоп.

является превентивной юрой в отношении развития Ш в зонах по-радеюгя другах коронарных артерий /А.А.М2хеэв,1990;--""-л и соавт..

Мы сравнила катамнзз оперированных больных и пациентов с ранней постинфарктной стенокардией,леченных консервативными методами.

Таблица 2.Отдаленные исходы у больных с нетрансцуральяым ЮЗ и ООДДМ с ранней постинфарктной стенокардией в зависимости от тактики лечения.

Методы лечения 1

Ката\*нез ! АКШ ! Медикаментозный 1 Всего

Благоприятный ! 23 ! - ! 23

Стенокардия 1-П ф.кл.! 1 1 - ! 1

Стенокардия III ф.кл. 1 - ! 3 I 3

Повторный ИМ I - ! 2 ! 2

Летальный исход ! _ < 2 1 2

Всего ! 24 » 7 \ 91

В отдаленном послеоперационном периоде /1-4 года/ ни у 1 из 24 больных не было летальных исходов,случайв развития повторных ИМ,признаков сердечной декомпенсации.У 23 пациентов отсутствуют

нг.рушения ритма и проводимости и приступы стенокардии при условии регулярного или периодического приема* антианпшальных препаратов. Лишь у 1 больной сохраняются приступы стенокардии,соответствуйте П функциональному классу.и отмечаются эпизоды предсердной и желудочковой экстрасистолии.

С группой больных,подвергнувпшхся АКШ,резко контрастировала группа неоперированных пациентов о ранней постинфарктной стенокардией. Таких было 7 человек.Из них 2 умерли,у 2 развился нефа-талькый повторный ИМ, у остальных сохраняется отанокардия высоких

- 19 -

функциональных классов.

Полученные нами результаты свидетельствуют о значительном улучшении отдаленного прогноза при ЛКШ,согласуются с данными А.А.Михеева /1990/,-.~1"-<:г ц ооазт./1985/.

Таким ос5разом,на основании простых,доступных клишчесгагх признаков возможно предсказать благоприятный и неблагоприятный исход. Для уточнения прогноза целесообразно использовать раннюю велоэр-гомвтрию.В случае прогнозирования неблагоприятного исхода встает вопрос об АК31,в то время как больные с благоприятным прогнозом не нуждаются в хирургическом лечении.

Рис.1.Индивидуализация врачебной тактики в зависимости от результатов прогнозирования.

Информативные прогностические признаки

Благо прия'

Неблагоприятный прогноз

Благоприятный Неблагопр . Сомнительный Неблагоприятный прогноз прогноз прогноз прогноз

Медикаментоз. КАТ Медикаментозное КАТ

лечение | лечения,повторный

Выбор дальней- ВЭМ-тост Выбор дальнеЯ-

пвй тактика шей тактики

- 20 -

выводе-;

1.Прогностически наиболее неблагоприятными идя ближайшего жизненного прогноза являются: возраст старте 60 лет{наличие НК П ст. в анаьиезе;аритмии,бывшие до ИМ или ООИДМ ми осложнившие острый период болезни;острая левожелудочковая недостаточность,рецидивирующее течение.Комбинации 2-х и более признаков увеличивают вероятность наступления летального исхода в 2-12 раз.

2.В отношении возможности развития рецидива неблагоприятными признаками явились: возраст старше 50 лег.наюгчге ранней постинфарктной стенокардии.

3.Детерминантами плохого прогноза для жизни в отдаленном периоде явились: возраст старше 50 лет;наличие НК П ст..независимо

от того,предшествовала ли она ИМ или ООИДМ или явилась его след-ствием;ИМ в анамнезе /до настоящего ИМ или ООИДМ/;нарушения ритма и проводимости до ИМ или ООИДМ;ранняя постинфарктная стенокардия.Прз сочетаний 2-х и более признаков риск летального исхода повышается в 1,5-3 раза.

Наиболее информативными для предсказания развития повторного ИМ оказались: возраст старше 50 лет и,в особенности,сочетание возраста старше 50 лат с наличием сахарного диабета в анамнезе.

4.Риск развития повторного ИМ и кардиальной смерти у больных наиболее высок при регистрации депрессии сетеята мм на высоте нагрузки и малой величине максимальной нагрузки /50 Вт/ при проведении велоэргомэтрической пробы на 2-3 неделе болезни.

5.Хирургичаокая реваскуляризация миокарда является важнейший способом профилактики кардиальной смерти и развития рецидивирующего н повторного ИМ у больных,перенесших нетрапедуральный ИМ гли ООИДМ.

6.Легко определяемые клинические факторы при использовании

бгжгького прогнозирования позволяют подразделить больных с кетракс-мурплт.к::м ИМ и ООИДМ на подгруппы высокого ж низкого риска. Зна-

нательные различия в прогнозе указывают на целесообразность диф— фиренцлрованной врачебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больным с нетрансмуралыпш ИМ г ООИДМ при наличии 2-х и более прогностически неблагоприятных клинических признаков,полученных

в данном исследовании,следует проводить ранние тзелоэргометричес-кую пробу для уточнения прогаоза заболевания.

2.Пра наличии депрессии сегмента ш на высота нагрузка и малой величине максимальной нагрузки,независимо от прогнозируемого исхода,показано проведение хоронароангиографии в ближайшие сроки для решения вопроса о необходимости хирургической реваскуляра-зации миокарда.

3.Прл возникновении у больных петранемураяьным ИМ и 00ИЛ?Л ран-' пой постдпфарктной стенокардии такие рекомендуется ангяографичес-ксэ гсследованяо коронарных артэрий для реяаиня вопроса об аорто-коронарном шунтировании.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕГ.Е ДИССЕРТАЦИИ

1.Блтаайиие и отдалеппно походы яетрансмурального инфаркта гаокар-да и острой опагозоЗ шшмической диотрофзя мпокарда /обзор лите-ратурн/ Деп.в ШО "Совзмединформ" 15.5.92,й 22451.

2.Прогностическое значение вэлоэргеметрзи у больных нетраисмураяь-нш инфарктом легокарда и острой очаговой кгаемической дистрофией ииокарда и влияние аорто-коронарного шунтирования на прогноз у этих батьлых//Кпрдислогая.-1993.-Я .-с.

/в соавторстве с В.И.Стюяовш,А.А.Мнхвешт,Е.А.Фонсово!1/.