Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования работы службы скорой медицинской помощи в крупном городе на догоспитальном этапе

На правах рукописи

003054611

БОЙКОВ Алексей Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РАБОТЫ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ ГОРОДЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003054611

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гриненко Александр Яковлевич

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор Багненко Сергей Федорович

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится 22 февраля 2007 г. в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова

Автореферат разослан «-^ »«ЛИЗДрд 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников (Михайлова Л.А., 2002). Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан. В Санкт-Петербурге в течение последних лет скорая медицинская помощь ежегодно оказывается каждому пятому жителю города, а каждый десятый госпитализируется в экстренном порядке (Мыльникова J1.A. и др., 2002). Служба скорой медицинской помощи на современном этапе оказалась одной из самых востребованных из-за ухудшения здоровья населения, ослабления медицинской профилактики, снижения доступности медицинской помощи в целом (Осипов А.Н., 2002).

Вместе с тем, сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной. По данным некоторых авторов, почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи выполняет несвойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных (Кар-пеев A.A., 1999; Красильников И.А., 2003). Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на места происшествий, выполняется несвоевременно. Неэффективно используются специализированные врачебные бригады, простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы (Карпеев A.A., 1999).

Отечественные исследователи единодушно высказывают мнение, что организация службы СМП нуждается в новых современных подходах (Кучеренко В.З., 1997; Апанасенко Б.Г. и др., 1991; Элькис И.Ш., 1997, 1999; Минасян A.M., 1995; Руденко М.В., 1996; Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Кириллов В.В., 1996, 1997; Чагин В.И., 1997; Карпеев А.А, 1999; Яровинский М.Я., 1999; Багдасарьян A.C., 2000; Мещерская Л.А., 2000; Карпеев A.A., Мыльникова Л.А., 2001; Мыльникова JI.A. и др., 2002; Хапь-фин P.A., Мыльникова J1.A., 2003).

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, необходимость детального изучения службы скорой медицинской помощи в крупном городе.

Цель исследования.

Разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования.

1. Провести историко-аналитическое исследование развития скорой медицинской помощи в России и Санкт-Петербурге в ХХ-ХХ1 вв.

2. Проанализировать опыт работы службы скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге за последние 10 лет.

3. Проанализировать эффективность различных форм организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и обосновать необходимость разделения скорой и неотложной помощи в крупном городе.

4. Изучить используемые технологии и средства управления службой скорой медицинской помощи. Определить пути повышения эффективности управления службой.

5. Проанализировать роль социально-психологических факторов в эффективности работы службы скорой медицинской помощи. Разработать рекомендации по использованию социально-психологических методов управления персоналом службы.

6. Разработать предложения по оптимизации использования ресурсов станции скорой медицинской помощи для обеспечения эффективности оказания экстренной медицинской помощи населению.

7. На основании анализа показателей работы службы скорой медицинской помощи и данных социологических опросов разработать предложения по повышению качества оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

8. Разработать механизм взаимодействия службы скорой медицинской помощи со службой ГО и ЧС при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые проведен комплексный анализ оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе населению крупного города с учетом современных тенденций развития системы здравоохранения, таких как разделение служб скорой и неотложной помощи, развитие службы медицины катастроф, изменения системы финансирования станций скорой медицинской помощи, формирования новых подходов к управлению государственными (муниципальными) медицинскими организациями. В ходе углубленного социологического исследования было изучено состояние социально-психологического климата в городской станции скорой медицинской помощи, оценено его влияние на деятельность организации и разработаны рекомендации по использованию социально-психологических методов в работе с персо-

налом, занимающимся оказанием экстренной медицинской помощи. Анализ работы служб скорой и неотложной помощи позволил определить условия, необходимые для скоординированной работы обеих служб и эффективного оказания экстренной догоспитальной помощи.

Впервые по данным исследования были разработаны и научно обоснованы практические предложения по совершенствованию взаимодействия службы скорой медицинской помощи со службой ГО и ЧС при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

В ходе социологического опроса пациентов об организации и качестве оказываемой скорой медицинской помощи были выявлены наиболее важные факторы, определяющие степень удовлетворенности пациентов при получении экстренной помощи, что позволило разработать ряд практических предложений по повышению качества работы службы скорой медицинской помощи.

Впервые проведен комплексный анализ экономических параметров работы службы скорой медицинской помощи с учетом особенностей ее функционирования и многоканального финансирования современной системы здравоохранения. Разработаны практические предложения по обеспечению стабильности финансового обеспечения служб, отвечающих за оказание экстренной медицинской помощи населению.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что на основании результатов исследования были определены реальные возможности по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в крупных городах на догоспитальном этапе, с учетом разделения служб скорой и неотложной помощи. Разработана методика социологического опроса пациентов, для определения степени удовлетворенности населения организацией и качеством оказываемой скорой медицинской помощью, что позволило сформировать предложения по использованию медико-социального мониторинга. Сформулированы практические предложения по улучшению взаимодействия службы скорой медицинской помощи со службой ГО и ЧС. Создана методика оценки социально-психологического климата станций скорой медицинской помощи, позволяющая проводить мониторинг психофизиологического состояния персонала станций с целью формирования эффективной кадровой политики, сочетающей административные, социально-экономические и социально-психологические методы управления.

Результаты исследования были использованы при подготовке приказа МЗ СР РФ от 01.11.2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи».

На основании данных исследования были разработаны методические рекомендации, которые используются в работе служб скорой помощи

различных регионов России, в частности в г. Санкт-Петербург, г. Томск, г. Екатеринбург и Ленинградской области.

Данные исследования использовались при подготовке постановления Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 № 1917 «О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы».

Результаты исследования также были использованы при разработке различных приказов и распоряжений Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга по организации скорой медицинской помощи.

На основании данных исследования подготовлены учебные пособия для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, а также студентов медицинских вузов.

Результаты исследования широко используются при подготовки клинических ординаторов и аспирантов, усовершенствовании врачей на кафедре неотложной медицины СПб МАПО, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами IV-V курсов лечебного факультета на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Всероссийской конференции «Скорая медицинская помощь» (г. Екатеринбург, 2003 г.);

- Пятом Всероссийском форуме «Скорая помощь - 2004 г.» (Москва, 20-23 сентября 2004 г.);

- Международном форуме «Санкт-Петербург - Прага - НовоЕвропейское сотрудничество» (Прага, Чехия, 4-9 октября 2004 г.);

- Конференции «Новые технологии в службе СМП» (г. Челябинск, 1316 октября 2004 г.);

- Конференции «Совершенствование службы скорой и неотложной медицинской помощи Республики Казахстан» (г. Астана, Республика Казахстан, 15-19 сентября 2005 г.);

- Первом Всероссийском съезде врачей скорой медицинской помощи (Москва, 30 октября - 3 ноября, 2005 г.);

- Конференции «Организация оказания скорой медицинской помощи в условиях меняющегося законодательства» (г. Томск, 13-16 сентября 2006

г.);

- VII Всероссийском научном форуме «Скорая помощь - 2006» (Москва, 30 октября -4 ноября 2006);

- Ежегодных Всероссийских конференциях по скорой медицинской помощи (Москва, 2000 г., Санкт-Петербург, 2001-2006 гг.).

Личный вклад автора. Автором полностью сформулированы цель, задачи исследования и рабочие гипотезы, разработана методика исследова-

ния и учетные статистические карты, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические предложения (100%). Доля участия автора в сборе и обработке материала -85%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты комплексного изучения деятельности городской станции скорой медицинской помощи крупного города.

2. Обоснование необходимости разделения служб скорой и неотложной помощи при организации экстренной медицинской помощи в крупном городе на догоспитальном этапе.

3. Научное обоснование планирования и совершенствования ресурсного обеспечения городской станции скорой медицинской помощи.

4. Механизм взаимодействия службы скорой медицинской помощи со службой ГО и ЧС при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

5. Научное обоснование широкого использования социально-психологических методов для осуществления эффективного управления медицинским персоналом станций скорой медицинской помощи в современных условиях

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 348 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов и предложений, приложения, списка литературы, включающего 312 источников, в том числе 85 иностранных. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 54 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, результаты апробации, личный вклад автора в выполнение различных этапов исследования и положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы, посвященный проблемам организации скорой медицинской помощи. В обзоре представлена история развития службы скорой медицинской помощи, основные тенденции и проблемы ее организации в современных условиях, освещены подходы к проблеме качества скорой помощи, рассматриваются экономические аспекты деятельности станций скорой медицинской помощи.

Вторая глава посвящена описанию базы, методики и методов исследования. Комплексная программа исследования, разработанная с учетом его цели и поставленных задач, включала несколько разделов.

При анализе нормативной базы по выбранной теме были использованы законодательные и подзаконные акты. Всего было изучено 32 документа, в

том числе: 7 федеральных законов, 5 постановлений Правительства РФ, 10 приказов Минздрава, 9 нормативных актов органов государственной власти Санкт-Петербурга, 1 СНиП.

В качестве объекта исследования выбрано государственное учреждение здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Санкт-Петербурга (далее ГССМП). Анализ деятельности ГССМП был проведен на основе отчетных данные этой службы за 1997-2005 гг.

Исследование медико-социальных характеристик пациентов, доставленных в стационары после оказания скорой медицинской помощи, анализа показателей и объема оказанной помощи, было проведено с использованием специально разработанных «Карт изучения пациента скорой медицинской помощи». Всего было собрано и обработано 1890 карт.

Уровень диагностической работы службы СМП определялся по результатам анализа расхождения диагнозов при госпитализации больных. Экспертным путем было изучено 52670 талонов к сопроводительному листу (форма 114-у) на больных и пострадавших, доставленных бригадами СМП в приемные отделения стационаров.

При анализе профильности направления больных была проведена экспертная проверка 69863 историй болезни амбулаторных больных многопрофильных стационаров.

Для оценки такого важного качественного показателя как уровень летальности было проведено детальное сплошное изучения всех 11623 летальных случаев за 2005 год.

С целью изучения мнения медицинского персонала ГССМП о проблемах и перспективах развития службы скорой медицинской помощи было проведено анкетирование врачей и фельдшеров по специально разработанным формам. Всего было обработано 559 анкет.

Для определения степени удовлетворенности пациентов оказанной помощью было проведено анкетирование 839 пациентов городских больниц, госпитализированных по экстренным показаниям бригадами скорой и неотложной медицинской помощи.

При изучении факторов, влияющих на социально-психологический климат на ГССМП, было проведено анкетирование 221 сотрудника по специально разработанным формам.

По материалам официальной финансовой отчетности проведен экономический анализ структуры расходов службы скорой медицинской помощи. Для установления тенденции к изменению в соотношении условно-переменных и условно-постоянных расходов проведен дифференциальный анализ соответствующих данных.

Общее число наблюдений составило 137440 единиц.

При выполнении исследования использовались историко-аналитичес-кий метод, метод экспертных оценок, метод социологического опроса, ме-

тоды системного анализа и современные статистические методы исследования, в том числе расчет относительных и средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда, проводился регрессионный анализ, использовались непараметрические методы исследования.

Глава третья посвящена изучению структуры службы скорой медицинской помощи населению крупного города в современных условиях.

В настоящее время скорую медицинскую помощь гражданам РФ и иным лицам, находящимся на территории Санкт-Петербурга оказывают:

1. ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» (СПб ГУЗ ГССМП).

2. Отделения скорой медицинской помощи при районных поликлиниках (ОСМП).

3. Станции, отделения СМП пригородных районов.

4. Коммерческие учреждения, имеющие лицензию на данный вид деятельности.

Особенности организационной структуры станции СМП обусловлены целым рядом обстоятельств.

Во-первых, станция СМП является государственной организацией и представляет собой учреждение, управление которым должно осуществляться в полном соответствии с Гражданским кодексом РФ, Бюджетным кодексом РФ, Федеральным законом «О некоммерческих организациях» и другими нормативными актами Российской Федерации и ее субъектов, регламентирующими деятельность государственных учреждений.

Во-вторых, станция СМП входит в систему здравоохранения определенной территории. В этой связи организация ее деятельности регулируется специальным законодательством, включая Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», другие законы и подзаконные нормативные акты.

Городская станция СМП является своего рода центральной структурной единицей всей службы СМП в системе городского здравоохранения. Она является учреждением прямого подчинения Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и финансируется из бюджета Санкт-Петербурга.

В организационной структуре ГССМП наряду с традиционными подразделениями аппарата управления (административно-хозяйственная часть, плановый отдел, отдел кадров, бухгалтерия и т.д.) имеются также специфические подразделения: Центральная подстанция (оперативный центр), Территориальный центр медицины катастроф (ТЦМК), Городской организационно-методический отдел службы СМП, подстанции ГССМП.

Анализ организационной структуры СПб ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» свидетельствует о том, что при ее формирова-

нии в основном использовались два принципа: функциональный и территориальный.

Сформированная в Санкт-Петербурге организационная структура службы СМП позволяет выполнить и все основные функции, классифицируемые по отношению к разным стадиям управленческого цикла, в т.ч. функции:

- планирования и прогнозирования развития службы СМП;

- организации оказания экстренной медицинской помощи населению;

- координации и регулирования деятельности службы СМП;

- стимулирования и мотивации работников службы СМП;

- контроля деятельности подразделений службы СМП.

Каждому управленческому подразделению ГССМП принадлежит определенная роль в выполнении той или иной управленческой функции. Так, например, в осуществлении перспективного планирования и прогнозирования ведущая роль, несомненно, отводится организационно-методическому отделу.

Необходимо отметить, что в ГССМП сформирована линейно-функциональная структура управления с выраженным принципом единоначалия в связи с концентрацией полномочий в руках руководителя. Однако наличие функциональных отделов позволяет в случае необходимости (в частности при диверсификации медицинских услуг, освоении новых сегментов обслуживания) перейти к линейно-функционально-штабной структуре с наделением того или иного отдела, отделения или подстанции СМП, входящей в состав городской службы СМП, полномочиями штаба, ответственного за внедрение какой-то новой медицинской услуги или технологии.

Организационная структура службы СМП в целом имеет менее выраженную специализацию управленческих функций и основана на сочетании функционального и географического принципов, т.к. в ее состав входит целый ряд организаций (подстанций, филиалов подстанций, отделений при поликлиниках), расположенных в разных районах города. Несмотря на то, что в службе также имеет место линейно-функциональная структура управления, в её управлении прослеживается ещё более выраженный принцип единоначалия, чем в ГССМП.

Четвертая глава посвящена анализу деятельности ГССМП. При анализе обращаемости за скорой медицинской помощью выявлено, что результирующий показатель обращаемости в Санкт-Петербурге имел тенденцию к росту за период с 1997 г. по 2005 г. - с 315,8 до 339,3 обращений на 1000 населения. По сравнению с другими регионами страны следует отметить, что уровень обращаемости в Санкт-Петербурге в расчете на 1000 населения несколько ниже. Так, в среднем по России обращаемость за скорой медицинской помощью составляет среднем 345-348 вызовов на каждую тысячу жителей. В определенной степени эти различия обусловлены более

четким разделением функций скорой медицинской и неотложной медицинской помощи. В результате служба неотложной медицинской помощи (в Санкт-Петербурге - это отделения скорой медицинской помощи при поликлиниках) берет на себя значительную часть общего объема экстренной медицинской помощи населению.

При анализе структуры оказываемой помощи важно отметить, что первое место среди выездов бригад скорой помощи занимают внезапные заболевания (43.5,7%), второе место - несчастные случаи (33,3,4%), значительную долю составляет экстренная транспортировка больных, рожениц и родильниц - 22.6%, на долю плановой транспортировки приходится 4,0%, а роды и патология беременности являются поводом к вызову лишь в 0,6% случаев. В динамике с 1996 г. по 2005 г. произошло некоторое снижение доли внезапных заболеваний и транспортных перевозок за счет небольшого увеличения удельного веса несчастных случаев и родов.

Особое внимание следует обратить на число вызовов на внезапные заболевания на квартире, доля которых среди всех вызовов составляет 25,9%. Эти вызовы при надлежащей координации служб скорой и неотложной помощи потенциально выполнимы силами последней, освобождая силы и средства станций скорой медицинской помощи для выполнения их непосредственных задач.

Анализ причин обращения по поводу несчастных случаев выявил целый ряд особенностей.

Прежде всего, следует отметить увеличение обращаемости по поводу травм с 23.3 на 1000 населения в 1997 году до 31.5 в 2005г. Заметную роль в этом сыграли дорожно-транспортные происшествия, количество которых за 10 лет возросло в два раза (1995г. - 5998 пострадавших, 2005 г. - 11565 пострадавших). В целом же на первом месте среди различных травм, являющихся поводом к вызову СМП, находятся бытовые травмы (84,4%), на втором месте - травмы связанные с дорожно-транспортными происшествиями (ДТП) - 7,8%, и на третьем - уличные травмы связанные с гололедом (3,4%). Производственный травматизм составил 2,0%, ранения - 1,1%, а на долю таких причин как спортивные травмы, отморожение, утопление и др. в целом приходится 1,3%.

Результат работы службы скорой помощи в первую очередь определяется эффективностью работы выездных бригад. В связи с этим был проведен углубленный анализ работы выездных бригад.

Рост обращаемости населения за скорой медицинской помощи на протяжении последних лет привел к необходимости увеличения количества выездных бригад станций (отделений) СМП.

В то же время следует заметить, что при увеличении общего количества выездных бригад улучшилась в основном обеспеченность линейными врачебными бригадами - показатель обеспеченности в 2005 году вырос на

134,9% по сравнению с 1996 годом. Что касается числа фельдшерских бригад на 10 тыс. населения, то здесь увеличение не столь существенно - на 17,6%, а обеспеченность специализированными бригадами в 2003 году после некоторого подъема стала даже ниже чем в 1996 на 10,3%. Данная ситуация связана с тем, что расширение службы СМП в городе в этот период происходило, прежде всего, за счет увеличения числа врачебных линейных бригад в отделениях СМП при поликлиниках. Количество выездных бригад на ГССМП в указанный период практически не менялось.

Расширение выездной службы привело к увеличению показателей обеспеченности населения выездными бригадами, но это никоим образом не снизило интенсивность работы службы СМП. Рост обращаемости населения за СМП опережал рост обеспеченности (+154,4% и +134,9% соответственно), что привело к увеличению объема и интенсивности работы. Подтверждением тому является рост нагрузки бригад, прежде всего линейных.

Исход состояний, требующих экстренного медицинского вмешательства, во многом зависит от времени прибытия выездной бригады. Следует отметить, что за последние годы время доезда имело некоторую тенденцию к увеличению. Так, если в 1998 г. 89,3% врачебных бригад прибывало к пациентам в течение 15 мин., то к 2002 г. доля таких бригад сократилась до 77,6%.

Очевидно, что для такой неблагоприятной динамики есть объективные причины, не связанные с работой самой службы скорой помощи. Так, именно в последние годы в городе активизировались дорожно-ремонтные работы, затрудняющие транспортное движение. Ситуация осложняется постоянно увеличивающимся количеством автомобилей в городе. И если первое обстоятельство носит временный характер, то очевидно, что рост числа автомобилей будет продолжаться и в будущем. С учетом этого следует полагать, что необходимость поддержания высокого уровня оперативности в работе СМП требует поиска новых организационных решений. Введение ряда таких изменений позволило улучшить этот показатель после 2002 г. - в 2003 г. он составлял 83,3%, в 2004 г. - 86,2%, а в 2005 г. - 89,0%

Для оценки эффективности использования выездных бригад важное значение имеет такой показатель как «чистое» время обслуживания. Анализ этого показателя в динамике показал, что среднее время обслуживание больного специализированными бригадами значительно сократилось и составлял в 2005 г. 68,3 мин (140,7 мин в 1998 г.), а время обслуживания линейными бригадами имеет лишь некоторую тенденцию к уменьшению -57,0 мин в 1998 г. и 56,1 мин в 2005 г. Статистически значимых изменений времени обслуживания фельдшерскими и акушерскими бригадами выявлено не было.

Вместе с тем, существует достоверное отличие (1=3,1, р<0,05) между средним временем обслуживания вызова врачебными линейными бригада-

ми (56,1±4,8) и фельдшерским бригадами (43,9±4,2). Разница составила более 10 минут. В данной ситуации трудно предположить, что сроки оказания помощи одного объема связаны с разной степенью квалификации бригад. Скорее всего, это связано с тем, что фельдшерские бригады стараются оказать посильную помощь на месте, а затем как можно скорее доставить больного в стационар для оказания высококвалифицированной помощи. В то время как врачебные бригады на месте выполняют больший объем работы, что и удлиняет продолжительность вызова. Очевидно, что это необходимо учитывать при определении стратегии развития службы скорой помощи. Увеличение числа фельдшерских бригад неизбежно приведет к увеличению объема работы стационаров. В то время как увеличение числа врачебных бригад этот объем уменьшит, но увеличит продолжительность вызовов. Следовательно, при равном увеличении потребности в скорой догоспитальной медицинской помощи врачей потребуется больше, чем фельдшеров.

Очевидно, что развитие системы скорой медицинской помощи не может рассматриваться отдельно для догоспитального этапа, где основная роль принадлежит службам скорой помощи и неотложной помощи при поликлиниках, и отдельно для стационаров, являющихся следующим этапом в предоставлении медицинской помощи наиболее тяжелым экстренным больным. В связи с этим нами был более глубоко изучен вопрос оказания скорой медицинской помощи тем пациентам, которые были доставлены выездными бригадами в стационар.

Подавляющее большинство пациентов (87%) скорой медицинской помощи были доставлены в приемное отделение многопрофильной больницы, 5% - в приемное отделение родильного дома, 2% - в приемное отделение инфекционной больницы, 6% - в другие медицинские учреждения.

Показатель расхождения диагноза направления и приемного отделения в целом по выборке составил 1,0%. Для пациентов, направленных врачом скорой помощи, этот показатель составил 0,93%, для пациентов, направленных врачом поликлиники - 1,52%.

Очевидно, что объем и качество медицинской помощи во многом определяется адекватностью материально-технического обеспечения подразделений. В связи с этим мы посчитали важным оценить «глазами исполнителей» уровень технического обеспеченности бригад скорой помощи, в том числе обеспеченность медикаментами и расходными материалами.

Всего 4,3% опрошенных сотрудников выездных бригад считают техническую обеспеченность (в том числе медицинским оборудованием) высокой. Более половины опрошенных (65,2%) считают, что техническая обеспеченность бригад находится на среднем уровне. Почти каждый третий (29,2%) полагает, что техническая оснащенность бригад низка. Наконец, 1,3% респондентов затруднились ответить на данный вопрос.

Ответы на вопрос относительно обеспеченности бригад медикаментами и расходными материалами распределились сходным образом.

Респондентам было предложено оценить степень соответствия повода к вызову бригад диагнозу, поставленному при осмотре. Более 1/3 опрошенных (35,9%) оценили этот показатель как низкий, а более половины респондентов (56,8%) - как средний.

Респондентам было предложено оценить по 5-балльной шкале оперативность и согласованность приемных отделений стационаров при доставке в них пациентов - 1 балл поставили 1,3% ответивших на этот вопрос, 2 балла поставили 60,2% респондентов, 3 балла поставили 35,8% опрошенных, 4 балла поставили 2,7% респондентов. Следует отметить, что 5 баллов не поставил никто из ответивших на этот вопрос.

В пятой главе проводится анализ внутренней системы обеспечения качества скорой медицинской помощи. При этом указывается, что система управления качеством СМП должна быть комплексной и включать следующие элементы:

1. Наличие экспертной системы контроля качества медицинской помощи.

2. Оценка точности диагностики (% расхождения диагнозов).

3. Результативность оказания медицинской помощи тяжелобольным и пострадавшим.

4. Проведение социологических опросов пациентов для изучения степени удовлетворенности полученной помощью.

В главе проводится глубокий анализ качественных показателей работы ГССМП за 5-летний период.

Так, для оценки уровня диагностической работы выездных бригад экспертным путем было изучено 52670 талонов на больных и пострадавших, доставленных бригадами СМП в приемные отделения стационаров (возврат талонов от числа доставленных больных - в 1998 г. - 43,7%, в 1999 г. -53,6%, в 2000 г. - 51,4%, в 2001 г. - 53,1%, в 2002 г. - 40,2%, в 2003 г. -59,8%, в 2004 г. - 40,8%, в 2005 г. - 50,6%). По данным экспертов врачебные диагностические ошибки в группе госпитализированных в 2005 г. составили 3,5%. Уровень этого показателя в последние 10 лет колебался от 0,7% (в 2003 г.) до 3,5% (в 2005 г.).

Показатель диагностических ошибок, допущенных фельдшерскими бригадами, в 2005 году был достоверно выше, чем у врачебных бригад, и составил 0,69 % (1=2,7 при р<0,05). В динамике отмечается заметное сокращение количества ошибок по сравнению с 1999-2001 гг., когда этот показатель составлял 1,40%.

Указанные изменения связаны с организационной работой, проводимой руководством ГССМП и руководителями подстанций. Речь идет о включении этих показателей качества в общую систему стимулирования и моти-

вации персонала, основывающуюся как на административных, так и экономических рычагов управления. Использование этого показателя диагностической работы было продиктовано ростом диагностических ошибок начиная с 1997 года.

Особое место среди показателей эффективности диагностической и лечебно-тактической работы выездных бригад занимает показатель летальности.

В последние годы увеличивается число и частота летальных исходов при выезде бригад (в 2005 году 25,9 случаев на 1000 выполненных вызовов). Увеличение числа летальных исходов в динамике произошло за счет летальности до прибытия, составляющей 94,7% всех случаев.

Среди причин смерти доминируют случаи с неустановленной причиной (55,8%), на втором месте случаи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (25,4%), третье место занимают травмы (8,8%). Новообразования и асфиксии были причинами летального исхода в 4,3% и 3,2% случаев, удельный вес острого нарушение мозгового кровообращения составил 0,7%, острый инфаркт миокарда - 0,1%, отравления - 1,0%, другие причины - 0,7%.

Учитывая большой вес летальных исходов от неизвестных причин, был проведен анализ данных аутопсии. Аутопсийная верификация неясных случаев смерти дала возможность оценить структуру причин смерти полностью с учетом «раскрытых» диагнозов. Наибольшие изменения претерпела картина причин смерти до приезда бригад С МП. Так, например, удельный вес сердечно-сосудистой недостаточности увеличился с 28,1% до 43,1%. Наибольшую важность, на наш взгляд, представляет резкое возрастание роли отравлений как причины смерти - с 1,1% до 21,7%. На третьем месте находятся травмы (17,8%). Очевидно, что с учетом небольшой доли случаев с неизвестной этиологией данные аутопсии не внесли в структуру причин смерти в присутствии бригад СМП столь серьезных изменений. Лишь роль отравлений как причин смерти выросла с 9-го места (2,1%) до 6-го (6,3%). Таким образом, данные аутопсии позволяют в значительной мере прояснить структуру причин смерти и наиболее ценен такой анализ при оценке случаев наступления летального исхода до прибытия бригады СМП

На первый взгляд можно предположить, что одним из факторов влияющих, на частоту летальных исходов, является оперативность работы СМП. Однако в ходе исследования не было выявлено значимой связи между ростом частоты летальных исходов с уровнем оперативности работы службы скорой медицинской помощи. Исследование показывает, что основной причиной роста догоспитальной летальности является поздняя обращаемость больных за медицинской помощью и утяжеление заболеваний.

Для определения степени удовлетворенности пациентов оказанной помощью было проведено анкетирование 839 пациентов городских больниц,

госпитализированных по экстренным показаниям бригадами скорой и неотложной медицинской помощи.

Результаты исследования показывают очень высокую степень удовлетворенности пациентов общением с диспетчером. Практически все опрошенные ответили, что они удовлетворены разговором с диспетчером -99,1% среди звонивших в скорую помощь и 96,2% среди тех, кто обращался в поликлинику.

По результатам анкетирования отмечается очень высокий уровень удовлетворенности пациентов оперативностью работы скорой помощи. Так, 80,5% пациентов скорой помощи ответили, что бригада приехала быстро, 18,6% - считают, что не очень быстро, а 0,9% отметили, что им пришлось долго ждать прибытия бригады. Среди респондентов, обращавшихся в отделение неотложной помощи поликлиники, картина несколько хуже -71,7% считают, что бригада приехала быстро, ответ «не очень быстро» выбрали 21,7% респондентов, 4,7% долго ждали, а в 1,9% случаев пациентам пришлось звонить в службу повторно.

Целый блок вопросов был посвящен оценкам пациентами работы самой выездной бригады. Следует отметить очень высокую степень удовлетворенности пациентов по этому вопросу. Так, 98,1% респондентов были удовлетворены работой выездных бригад скорой помощи. Среди пациентов неотложной помощи выявлен такой же уровень удовлетворенности -98,1%.

В целом значительное большинство (98,1%) пациентов удовлетворены работой выездных бригад скорой помощи. При этом на общую удовлетворенность наибольшее влияние оказывают такие параметры как качество и профессионализм помощи, оказываемой выездными бригадами скорой помощи. Быстрота оказания помощи является третьим по значимости фактором для пациентов.

Полученная социологическая информация об уровне удовлетворенности пациентов оказываемой скорой медицинской помощи способствовала выявлению имеющихся недостатков и оценке перемен в работе службы скорой помощи.

Шестая глава посвящена исследованию социально-психологического климата (СПК) в коллективе ГССМП и оценено его влияние на деятельность организации. Совершенно очевидно, что в современных условиях оценка социально-психологического климата и разработка на основе этого анализа психологических (точнее административно-психологических) методов управления персоналом является весьма актуальным.

Для изучения СПК по специально разработанным картам был проведен социологический опрос сотрудников станции скорой помощи. При этом

были выявлены 5 внутренних факторов, обусловливающих социально-психологический климат в ГССМП:

- оценка престижа профессии;

- отношение сотрудников ГССМП к работе;

- оценка обстоятельств деятельности ГССМП;

- взаимоотношения сотрудников в коллективе;

- информационное обеспечение.

Так, из 221 опрошенных 131 человек (59,2%) отмечает факт непрестижности выбранной профессии; 67 сотрудников (30,4%) считают ее престижной; 23 человека (10,4%) отмечают сразу 2 стороны своей профессии: положительную и отрицательную. В числе причин, по которым сотрудники относят свою профессию в разряд непрестижных, чаще всего называют низкий уровень заработной платы, затем - потерю уважения со стороны населения, далее идет снижение престижности по вине СМИ и пр.

Большинство сотрудников из числа опрошенных довольны своей работой на данном этапе профессиональной деятельности — 66,0% от общей выборки, что является достаточно оптимистичным показателем. Процент совершенно недовольных работой составил 17,6% .

Сотрудникам было также предложено оценить степень удовлетворенности условиями работы. В среднем условиями труда не удовлетворены 35,9% респондентов. При этом, наибольшую неудовлетворенность у опрошенных вызывает низкий уровень заработной платы. В целом недовольство уровнем заработной платы выразили 97,2% сотрудников.

Одним из факторов, влияющих на состояние СПК, является фактор «Взаимоотношения в коллективе». Отношения с руководством подстанций оцениваются большинством опрошенных как нормальные, т.к. отрицательная оценка данного параметра встречается в 9,2% ответов. В тоже время почти половина опрошенных недовольна администрацией ГССМП - 46,4% ответов. Это в известной мере отражает недовольство сотрудников своим материальным положением и степенью защищенности перед лицом угроз со стороны окружающей действительности. Однако зависимости между недовольством сотрудников администрацией ГССМП и их отношением к условиям труда не выявлено.

Лучше всего складываются отношения с коллегами внутри коллективов. Лишь 0,9% опрошенных выразили неудовлетворение своими отношениями с сотрудниками.

При оценке степени влияния разных факторов на социально-психологический климат в ГССМП, было установлено, что наибольший позитивный вклад в формирование социально-психологического климата вносят такие факторы как «Взаимоотношения в коллективе», «Отношение сотрудников к работе» и «Обстоятельства деятельности», хотя и они «срабатывают» только на 2/3. В тоже время существенно выражена деструктив-

ная роль таких факторов как «Престиж профессии» и «Информационное обеспечение».

Седьмая глава посвящена вопросам планирования и финансирования служб СМП.

Планирование службы СМП населению предполагает определение расчетных показателей потребности в бригадах СМП на заданной территории, определение станций, подстанций и больниц скорой помощи, а также специализированных отделений. При составлении планов развития службы СМП нижестоящие органы управления здравоохранением руководствуются нормативными документами и указаниями вышестоящих.

В плане развития службы СМП должен быть предусмотрен целый комплекс взаимосвязанных разделов работы: организация сети станций СМП, организация больницы СМП, кадровое обеспечение медицинским персоналом (прежде всего кадры врачей и фельдшеров), парк машин СМП, организация медицинского и хозяйственного снабжения. При этом, планы развития службы СМП на любом уровне должны быть связаны с общим планом развития системы здравоохранения и социального развития определенного региона и рассмотрены соответствующими органами исполнительной власти.

Рациональное проектирование службы СМП предусматривает привязку всей системы к плану города.

Развитие станции СМП находятся в прямой зависимости от структуры и темпов развития Санкт-Петербурга, который представляет собой крупнейший мегаполис с населением более 4,5 млн. человек. Важнейшей географической особенностью города является то, что, он расположен в устье реки Невы на 41 острове, омываемыми многочисленными реками, Невскими протоками, рукавами и каналами. Протяженность города с севера на юг составляет более 60 км. Широкая сеть водных преград с большим числом разводящихся мостов также должна учитываться при организации оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим. Кроме того, Санкт-Петербург является городом с чрезвычайно развитой инфраструктурой, что обуславливает повышенную степень риска, выражающуюся в объективных предпосылках для возникновения ДТП, других несчастных случаев, а также чрезвычайных ситуаций.

В 1988 году в Санкт-Петербурге было проведено поэтапное разделение служб скорой и неотложной медицинской помощи с передачей последней в создаваемые территориальные медицинские объединения районов (ТМО). Принятию решения об этом разъединение предшествовал 11-летний период работы в условиях единой службы, повлекший за собой ряд негативных последствий:

- задержки в прибытии бригад к пострадавшим с тяжелыми травмами достигали 1 часа и более;

— на 30% увеличилось число вызовов на квартиры, в том числе к больным, не требующим экстренной медицинской помощи;

- нарушилась преемственность в ведении больных между врачами неотложной помощи и поликлиник;

- ежегодно поступало более 150 жалоб на позднее прибытие бригад.

После разделения в 1988 году служб скорой и неотложной медицинской помощи за Городской станцией скорой помощи были закреплены функции по оказанию экстренной помощи, описанные в главе III.

В свою очередь на службу неотложной помощи были возложены функции по оказанию помощи больным при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней при нахождении больных в местах проживания.

При разъединении служб скорой и неотложной медицинской помощи определились четкие потоки вызовов, связанных с выездом к больным в места проживания и к больным, находящимся вне квартир. Среднее время прибытия бригад скорой помощи снизилось с 28 до 12 минут, а число задержек в их направлении с 17,8% до 2%. Рост числа вызовов, выполненных станцией скорой помощи в течение последних лет не ухудшил достигнутых оперативных показателей.

Служба неотложной помощи в условиях разъединения улучшила свои оперативные показатели. Среднее время прибытия бригад снизилось с 34,8 мин. в 1987 г. до 15 мин. в 2002 г. При этом число обращений за неотложной помощью растет и отделениями скорой медицинской помощи при поликлиниках выполняются ежегодно около 800 тысяч вызовов, в структуре обращаемости 40% из них составляют заболевания сердечно-сосудистой системы, 10% - заболевания органов дыхания, из них каждый второй является больным бронхиальной астмой, также 10% составляют заболевания центральной и периферической нервной системы.

Вместе с тем, 10-летний опыт работы в новых условиях выявил ряд организационных недостатков:

- отсутствие единого методического руководства,

— отсутствие единых принципов контроля деятельности отделений неотложной помощи,

— использование бригад неотложной помощи для выполнения поликлинических вызовов.

Поэтому в настоящее время в составе Городской станции скорой медицинской помощи работает городской организационно-методический отдел службы скорой медицинской помощи, в котором имеется сектор по координации и методическому руководству отделениями скорой медицинской помощи при поликлиниках.

Нормативы потребности населения в СМП должны быть дифференцированы по различным регионам и экономико-географическим зонам. С целью научного обоснования потребности населения в специализированных

видах СМП применяется экспертный метод. Применение этого метода основывается на экспертизе опытными врачами СМП каждого отдельного случая выезда бригады на основе единых рекомендаций.

Определение потребности населения в СМП предусматривает предварительное изучение организационных основ и особенностей оказания СМП населению данной зоны, обеспеченности кадрами, материально-технической базы станции (подстанции) скорой помощи.

Основываясь на статистических данных ГССМП Санкт-Петербурга необходимое число бригад разного профиля было рассчитано по известной аналитической формуле, учитывающей все ведущие факторы (Комаров Б.Ф., 1979).

Всего в суточном исчислении на ГССМП необходимо иметь 103 линейные бригады СМП, 34 специализированные бригады, 20 акушерских бригад и 40 бригад санитарного транспорта.

Таким образом, исходя из интенсивности потока вызовов, среднего времени обслуживания, расположения различных бригад СМП для качественного выполнения задач по своевременному оказанию экстренной медицинской помощи населению Санкт-Петербурга, ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи» должна иметь 197 выездных бригад.

Определение планового количества выездных бригад на год с учетом тенденции к увеличению или уменьшению обращаемости населения, сезонности обращаемости и других факторов является ключевым, но не единственным компонентом планирования службы СМП. На основе анализа деятельности службы также осуществляется составление планов по следующим позициям:

1) планирование числа и размещения подстанций (филиалов подстанций);

2) составление штатного расписания на год;

3) составление сметы расходов на год;

4) планирование обучения медицинского персонала;

5) планирование хозяйственной деятельности;

6) планирование организационно-методической работы;

7) социальное планирование;

8) долгосрочное (перспективное) планирование.

Необходимо учесть, что финансирование службы СМП имеет свою специфику по сравнению с другими службами здравоохранения. Это особое положение прежде всего характеризует то обстоятельство, что, несмотря на практически повсеместный переход государственных учреждений здравоохранения в систему ОМС с финансированием из средств внебюджетных фондов, в соответствии с действующим законодательством сохраняется бюджетное финансирование служб СМП.

Анализ структуры доходов службы СМП свидетельствует, что главным источником ее финансирования являются средства городского бюджет Санкт-Петербурга. Доля бюджетных ассигнований в структуре доходов ГС СМП составляет около 98%. Вместе с тем, удельный вес внебюджетных средств за счет доходов от оказания платных услуг населению не велик (около 2,4%).

Согласно п. 4 Порядка оказания СМП, утвержденного Приказом Мин-здравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. № 179, финансовое обеспечение мероприятий по оказанию СМП (за исключением специализированной (сани-тарно-авиационной) скорой медицинской помощи) гражданам России и иным лицам находящимся на ее территории, является расходным обязательством муниципального образования. Иными словами предполагается, что станции СМП должны финансироваться из средств муниципальных бюджетов.

С учетом существующих в настоящее время в Санкт-Петербурге правил формирования городского и муниципальных бюджетов, структуры и функций системы местного самоуправления, организации деятельности государственных учреждений здравоохранения и многих других факторов представляется маловероятным в ближайшей перспективе создать все необходимые условия для реализации нормы, предусмотренной п. 4 Порядка утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. № 179. Очевидно, что в существующих условиях целесообразно сохранить бюджетное финансирование Городской станции скорой медицинской помощи из средств городского бюджета Санкт-Петербурга, поскольку ее перевод на расходные обязательства муниципальных образований может вызвать самые непредсказуемые последствия.

В связи с ограниченностью бюджетного финансирования станции СМП в ряде случаев обращаются к рассмотрению возможности оказания платных медицинских услуг.

Поскольку по условиям работы службы СМП трудно развести по времени обслуживание платных и бесплатных вызовов, выходом из положения может явиться создание хозрасчетных выездных бригад.

В основу методики расчета стоимости услуги, оказываемой бригадой СМП положено определение затрат на основе базисных показателей (сметные ассигнования, количество выполненных вызовов) в зависимости от коэффициента сложности клинических групп вызовов и профиля бригад. На основании количества вызовов в каждой клинической группе и соответствующих величин коэффициентов сложности рассчитываются суммы коэффициентов по каждой группе. Полученные данные используются для расчета стоимости одного вызова.

В восьмой главе изложены результаты изучения системы взаимодействия службы СМП со службой медицины катастроф (СМК), созданной для

ликвидации медицинских последствий различных чрезвычайных ситуаций (ЧС).

Основным документом, регулирующим деятельность СМК, является План медико-санитарного обеспечения населения в ЧС, который разрабатывается соответствующими штабами ССК, согласовывается с членами межведомственной координационной комиссии ВСМК, подписывается ее председателем, начальником штаба и утверждается председателем соответствующей комиссии по ЧС. Данный План представляет собой комплект документов, обеспечивающих четкий и своевременный перевод СМК в режимы повышенной готовности и ЧС, эффективную организацию медико-санитарного обеспечения при ликвидации последствий ЧС.

При дальнейшем развитии СМК приоритетным является ее территориальный уровень. Субъектами РФ активно создается нормативно - правовая база СМК, наращиваются и совершенствуются аварийно - спасательные формирования, изыскиваются возможности для более оптимального финансирования.

Создание в Санкт-Петербурге Территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) на базе ГССМП (1992) было обусловлено рядом объективных факторов, главными из которых являются:

- совпадение территориальных границ интересов ГССМП и СМК города;

- при возникновении ЧС граждане обычно обращаются в какую-либо из связанных между собой служб: «01», «02» или «03»;

- служба СМП - единственная в городе служба, которая может по первому сигналу о ЧС обслужить до 100 пострадавших одновременно;

- СМП - наиболее мобильная структурная часть городского здравоохранения, которая функционирует круглосуточно, имеет транспорт, оперативную радио- и телефонную связь;

- наличие многолетнего опыта оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП, производственных авариях, при пожарах и эвакуации их по показаниям в стационары города;

- размещение ГССМП в одном здании с Комитетом по здравоохранению упрощает принятие управленческого решения и его реализации при организации мероприятий по ликвидации медицинских последствий ЧС;

- экономия финансовых средств и материальных ресурсов на создание и содержание ТЦМК (не нужно создавать дублирующие структуры управления, транспорта, специалистов и т.п.).

Существующая система организации СМК СПб включает 3 уровня:

- территориальный (до 100 бригад Городской станции СМП, 28 специализированных бригад повышенной готовности, 42 специализированные бригады экстренной медицинской помощи, 60 врачебно-сестринских бригад для усиления СМП, 4900 коек в УЗ, в том числе 900 коек для детей);

- местный (бригады СМП административных районов города, врачеб-но-сестринские бригады усиления СМП при поликлиниках, модули медицинские АР для обеспечения не пострадавшего в ЧС населения);

- объектовый (медицинская служба объектов).

Кроме того, при необходимости, по планам взаимодействия привлекаются медицинские силы и средства ВМедА, ЛенВО, ЛенВМБ, СЭРУ ФСБ РФ, МВД, ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Октябрьской железной дороги, ФГУАП «Пулково».

Ликвидация медицинских последствий ЧС на территории Санкт-Петербурга осуществляется силами и средствами СМК в два этапа (на догоспитальном и госпитальном).

С учетом особенностей Санкт-Петербурга, где границы субъекта РФ почти полностью совпадают с зоной обслуживания ГССМП, наиболее оптимальное решение - включение ТЦМК в структуру СМП.

Для определения перспектив развития СМК СПб представляет интерес анализ работы ТЦМК. В этой связи были изучены сведения о деятельности ТЦМК за относительно небольшой период времени - три года (2003 -2005).

В 2003 г. в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 98 случаев ЧС с медицинскими последствиями, в 2005 г. - 84 случаев ЧС. При этом большинство ЧС с медицинскими последствиями связано с дорожно-транспортными происшествиями (ДТП) и пожарами (соответственно 39,3% и 40,8%). Вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что третье место в структуре видов ЧС занимают различные социальные конфликты (10,1%) и прежде всего бандитизм (6,6%).

За три года в ЧС получили поражения 1224 человека (в т.ч. 448 в 2003 году, 386 в 2004 году и 390 в 2005 году), из которых погибли на месте 525 человек (208 в 2003 году, 153 в 2004 году и 164 в 2005 году); санитарные потери составили 699 человек (240 в 2003 году, 233 в 2004 году и 226 в 2005 году).

Для ликвидации медицинских последствий ЧС за три года привлекалось 653 выездных бригады СМП (222 в 2003 году, 195 в 2004 году и 236 в 2005 году).

Девятая глава посвящена совершенствованию службы СМП населению крупного города.

Сложившаяся в стране система организации СМП населению, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной. Как показывает анализ, на протяжении последнего десятилетия служба СМП почти в 60 % случаев осуществляла несвойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлини-ческой службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных.

При этом значительное количество выездов бригад СМП к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на места происшествий, выполняется несвоевременно. Определенные еще приказом Минздрава СССР от 20.05.1988 № 404 меры по передаче неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинической службе остались не выполненными почти повсеместно.

Крайне неэффективно используются специализированные врачебные бригады, простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы. Положение усугубляется нарастающими в условиях финансового дефицита проблемами оснащения службы санитарным автотранспортом, современными средствами связи, обеспечения лекарствами и медицинским оборудованием.

Все это свидетельствует о необходимости существенного совершенствования службы СМП. При этом основными ее задачами на современном этапе должно являться оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка их в кратчайшие сроки в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Эта работа должна осуществляться, в основном, фельдшерскими бригадами. Учитывая это, соотношение бригад СМП должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских. В свою очередь необходимо повысить роль и эффективность использования врачебных бригад СМП в качестве специальных бригад интенсивной терапии и, при необходимости, узкоспециализированных бригад.

Для решения поставленных задач совершенствования службы СМП и выбора оптимальной модели ее организации в условиях крупного города особого внимания и всестороннего анализа заслуживает опыт Санкт-Петербурга. Служба СМП в Санкт-Петербурге существует более 100 лет, на протяжении которых она неоднократно подвергалась реформированию, причем не всегда с положительным результатом. Однако, последний двадцатилетний период развития служб скорой и неотложной помощи в условиях их разъединения сыграл положительную роль в организации службы экстренной помощи на догоспитальном этапе.

Во время обобщения результатов настоящего исследования были приняты меры по дальнейшему реформированию службы СМП в Санкт-Петербурге. В настоящее время разработана Концепция развития службы СМП до 2010 года, выполнена городская целевая «Программа совершенствования экстренной медицинской помощи в Санкт-Петербурге до 2004 года», а также принят ряд региональных нормативных документов касающихся организации службы скорой медицинской помощи.

Для реализации положений Концепции развития службы СМП до 2010 года необходимо решить следующие задачи:

- возобновление работы пунктов медицинской помощи поликлиник в вечернее и ночное время;

- строительство новых подстанций СМП в Невском, Приморском, Фрунзенском районах, на границе Калининского и Красногвардейского районов и в городе Красное Село, оснащение их автоматизированными рабочими местами по приему и передаче вызовов от населения;

- создание системы оперативной связи ГССМП и пунктов медицинской помощи на дому поликлиник;

- реконструкция оперативного отдела ГССМП;

- организация консультативного центра на Центральной подстанции скорой медицинской помощи;

-укомплектование службы СМП кадрами медицинских работников;

- пересмотр и утверждение правил вызова СМП.

Подготовленный в 2003 г. проект плана по совершенствованию службы СМП предусматривал целый ряд соответствующих мероприятий, включая создание в административных районах единых диспетчерских, создание системы оперативной компьютерной связи и пунктов для оказания медицинской помощи в вечернее и ночное время, укрепление материально-технической базы службы СМП.

В соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению от 02.09.2005 г. № 325-р определена новая структура службы СМП в Санкт-Петербурге до 2010 г., а распоряжением от 4.08.2005 № 297-р установлены территориальные нормативы для расчета числа бригад СМП с учетом прогнозируемой обращаемости населения за СМП, особенностей медико-демографической ситуации и географической особенности обслуживаемой территории. В основу были положены данные нашего диссертационного исследования.

В целях повышения качества медицинской помощи населению распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 23.04.2004 г. № 120-р утверждено Положение о дистанционно-консультативном центре (ДКЦ) ГССМП, в составе которого ДКЦ предусмотрены специализированные консультативные посты (психиатрический, токсикологический, кардиологический, неврологический, гематологический, неонаталогический).

Таким образом, на основании результатов проведенного в ходе настоящего исследования глубокого анализа состояния организации СМП в таком крупном городе как Санкт-Петербург, удалось не только разработать конкретные предложения по совершенствованию службы СМП, но и осуществить их реализацию.

выводы

1. Уровень обращаемости за скорой медицинской помощью в Санкт-Петербурге в расчете на 1000 населения в 2005 году составил 339,3, что ниже, среднего по Российской Федерации (345 - 348). Это в определенной степени обусловлено более четким разделением функций скорой и неотложной медицинской помощи. В структуре выездов бригад скорой помощи большая часть приходится на внезапные заболевания (43,5%), второе место по причине вызова занимают несчастные случаи (33,3%), значительную долю составляет экстренная транспортировка больных, рожениц и родильниц - 22,6%, а роды и патология беременности являются поводом к вызову лишь в 0,6% случаев

2. Среди несчастных случаев, явившихся причиной вызова скорой помощи заметной тенденцией последних лет является продолжающееся увеличение числа пострадавших в результате ДТП. При этом в подавляющем большинстве случаев причиной ДТП послужил легковой автотранспорт, на долю которого приходится от 86,3 % до 91,7% пострадавших. Очевидно, что это связано со значительным увеличением этой категории транспорта.

3. В последние годы увеличивается число и частота летальных исходов при выезде бригад (Так, если в 1996 году на 1000 выполненных вызовов приходилось 13,8 случая летального исхода, то в 2004 году - уже 25,9 случаев (1=2,3 р<0,05)). Увеличение числа летальных исходов в динамике произошло за счет летальности до прибытия, составляющей 94,7% всех случаев. При этом отмечается большой удельный вес случаев смерти от неясных причин, прежде всего среди летальных исходов до прибытия (46,9%). В ходе исследования не было выявлено значимой связи между ростом частоты летальных исходов с уровнем оперативности работы службы скорой медицинской помощи. На наш взгляд, основной причиной роста догоспитальной летальности является утяжеление заболеваний и состояний больных.

4. При анонимном анкетировании более 3/4 опрошенных сотрудников выездных бригад сообщили, что им всегда (12,9%) или часто (63,7%) удается оказывать пациентам помощь в соответствии с действующими рекомендациями. В значительной степени это связано с достаточным, по мнению самих работников, уровнем технического оснащения выездных бригад, а также уровнем обеспеченности медикаментами и расходными материалами, на что указало 69,5% и 86,6% опрошенных соответственно.

5. Значительное большинство (98,1%) пациентов удовлетворены работой выездных бригад скорой помощи. При этом на общую удовлетворенность наибольшее влияние оказывают такие параметры как «качество» и «профессионализм» помощи, оказываемой выездными бригадами скорой помощи. «Быстрота» оказания помощи является третьим по значимости

фактором для пациентов. Что касается «платности» предоставляемых услуг, то как показывают результаты исследования это мало влияет на уровень удовлетворенности в целом.

6. Изучение факторов, влияющих на социально-психологический климат в ГССМП, показало, что наибольший позитивный вклад в формирование социально-психологического климата вносят такие факторы как «Взаимоотношения в коллективе», «Отношение сотрудников к работе» и «Обстоятельства деятельности», хотя и они «срабатывают» только на 2/3. В тоже время существенно выражена деструктивная роль таких факторов как «Престиж профессии» и «Информационное обеспечение».

7. С учетом существующих в настоящее время в Санкт-Петербурге правил формирования бюджетов, структуры и функций системы местного самоуправления, организации деятельности государственных учреждений здравоохранения и многих других факторов представляется маловероятным в ближайшей перспективе обеспечить перевод бюджетного финансирования станции скорой медицинской помощи на расходные обязательства муниципальных образований, как это предусмотрено приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. № 179.

8. Анализ структуры расходов службы скорой медицинской помощи выявил существенное колебание общих расходов на оплату труда и соответственно начислений на заработную плату. Отмечается тенденция снижения на приобретение предметов снабжения и расходных материалов персонала учреждений, а также на капитальный ремонт зданий и сооружений. Вместе с тем, начиная с 2001 г. в структуре расходов наблюдаются значительные издержки, связанные с необходимостью оплаты санитарного автотранспорта. Однако дифференциация расходов на условно-переменные и условно-постоянные не дает оснований для вывода о наличии какой-либо выраженной тенденции к изменению в их соотношении.

9. Введение в соответствии с Бюджетным кодексом РФ системы казначейского исполнения расходование бюджетных средств должно происходить строго по экономическим статьям, что ограничивает хозяйственную самостоятельность станции скорой медицинской помощи, которая не может оперативно решать вопросы об оплате неотложных расходов в пределах имеющихся средств.

10. В развитии службы медицины катастроф приоритетным является ее территориальный уровень. Субъектами РФ активно создается нормативно-правовая база региональных служб медицины катастроф, наращиваются и совершенствуются аварийно-спасательные формирования, изыскиваются возможности для более оптимального финансирования. В Санкт-Петербурге служба медицины катастроф структурно включена в состав службы скорой медицинской помощи, а ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций осуществляется на территории города в два

этапа (на догоспитальном и госпитальном). При этом, в основу привлечения сил и средств службы медицины катастроф положена классификация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

11. Опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций свидетельствует, что службе медицины катастроф не так часто приходится работать в условиях крупномасштабных аварий, катастроф и стихийных бедствий с наличием большого количества пораженных. Чаще всего имеют место локальные и местные чрезвычайные ситуации. Это означает, что основная тяжесть ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций приходится на службы медицины катастроф местного уровня, который требует особого внимания и проработки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В крупном городе с населением свыше миллиона человек целесообразно иметь двухуровневую структуру оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. С учетом существующей нормативной базы эта структура может быть представлена Городской станцией скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при поликлиниках с оперативным подчинением последних оперативному отделу Городской станции скорой медицинской помощи.

2. Для повышения эффективности работы службы скорой помощи необходимо усилить роль фельдшерских бригад. Это позволит снизить затраты и сократить сроки доставки пациентов в стационары, таким образом обеспечив качественные показатели оказания скорой помощи на высоком уровне. Целесообразно полностью укомплектовать линейные доврачебные бригады за счет сокращения числа врачебных линейных бригад. Линейные врачебные бригады необходимо использовать в качестве дежурных по подстанции и направлять в помощь к фельдшерским при необходимости.

3. Для повышения оперативности работы станции скорой медицинской помощи в крупных городах необходимо использовать системы позиционирования движущихся объектов, которая позволит оптимизировать использование выездных бригад.

4. Для более качественного выбора направляемой бригады необходимо совершенствование алгоритма информационного взаимодействия диспетчерской службы с обращающимися по телефону. Кроме того, целесообразно активнее использовать консультирование диспетчерами станции скорой помощи населения по вопросам оказания медицинской помощи.

5. С целью повышения качества оказываемой помощи необходимо активно использовать принцип обратной связи, позволяющий отслеживать степень удовлетворенности пациентов. Наилучших результатов при этом можно добиться используя постоянный медико-социальный мониторинг.

6. В связи с отсутствием в настоящее время в Санкт-Петербурге необходимых условий для финансирования скорой медицинской помощи за счет средств муниципальных бюджетов органов местного самоуправления сохранить на ближайшую перспективу финансирование Городской станции скорой медицинской помощи в полном объеме из средств городского бюджета Санкт-Петербурга.

7. При необходимости дополнительного финансирования деятельности станции скорой медицинской помощи определенным выходом из положения может явиться оказание платных медицинских услуг. Поскольку по условиям работы станции (отделения) скорой медицинской помощи трудно развести по времени обслуживание платных и бесплатных вызовов, необходимо рассмотреть вопрос о создания хозрасчетных выездных бригад (дополнительно к выездным бригадам, оплачиваемым из бюджетных средств).

8. Для расчета стоимости услуги, оказываемой бригадой скорой медицинской помощи, использовать методику определения затрат на основе базисных показателей (сметные ассигнования, количество выполненных вызовов) в зависимости от коэффициента сложности клинических групп вызовов и профиля бригад.

9. С учетом особенностей Санкт-Петербурга, где границы территории субъекта РФ почти полностью совпадают с зоной обслуживания городской станции скорой медицинской помощи, наиболее оптимально включение службы медицины катастроф в структуру городской службы скорой медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савченко Г.Я., Нагнибеда А.Н., Кирилюк И.Г., Ханин А.З., Под-лесный Г.И., Бойков A.A. Вероятные чрезвычайные ситуации мирного времени. Опыт работы выездной службы скорой медицинской помощи по ликвидации последствий авиакатастрофы. - Сб. науч. тр. «Итоги и перспективы выездной службы скорой и неотложной медицинской помощи». -СПб.: НИИ СП, 1993. - С. 48-53.

2. Бойков A.A., Киррилюк И.Г., Нагнибеда А.Н., Апанасенко Б.Г. Скорая медицинская помощь пострадавшим от огнестрельных ранений при микросоциальных конфликтах // Шокогенная травма и угрожающие жизни состояния в практике скорой помощи. Сборник научных трудов НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб., 1995. - С. 96-100.

3. Бойков A.A. Некоторые аспекты организации скорой медицинской службы при микросоциальных конфликтах // Актуальные проблемы охра-

ны здоровья населения, социальной медицины и организации здравоохранения. Сборник научных трудов - Ростов-на-Дону. - 1999 г. - С. 29-30.

4. Бойков A.A. Этапы становления и развития Центральной подстанции городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга // Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи. Сборник научных трудов - СПб., 1999 г. - С. 7-9.

5. Бойков A.A., Налитов В.Н. Медико-статистическая характеристика пострадавших при микросоциальных конфликтах // Скорая медицинская помощь. - 2000. - № 2. - С. 43-45.

6. Бойков A.A., Ханин А.З, Макаров С.А, Соколов А.Ю. Создание автоматизированной системы обработки вызовов «03» в Санкт-Петербурге // Совершенствование организационно-методической работы в учреждениях здравоохранения Северо-западного региона России. Сборник трудов. -СПб., 2000 г. - С. 36-37.

7. Бойков A.A., Соколов Г.П., Ханин А.З. Требования, предъявляемые к салону автомобиля для скорой медицинской помощи // Вестник «СЗАМТН» - 2001. - Выпуск 5 - С. 22-27.

8. Бойков A.A., Пантелеева Т.А., Ханин А.З. Основы организации скорой помощи // Учебное пособие для врачей - СПб, СПбМАПО. - 2001. -31 с.

9. Бойков A.A., Мирошниченко А.Г., Ханин А.З. Состояние и пути развития городской станции скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге // Новые Санкт-Петербургские врачебные Ведомости - 2001. -№4.-С. 22-23.

10. Мирошниченко А.Г., Бойков A.A., Ханин А.З. Решение проблем развития службы скорой медицинской помощи путем создания городской целевой программы//Скорая медицинская помощь-2002.-№1 -С. 13-15.

11. Бойков A.A. Организация скорой медицинской помощи // в кн. Общественное здоровье и здравоохранение под. ред. проф. В.А. Миняева, проф. Н.И. Вишнякова. - М.: «МЕДпресс-информ», 2002. - С. 234-248.

12. Бойков A.A., Филинов В.А., Ханин А.З. Роль и место службы скорой медицинской помощи в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в Санкт-Петербурге // Скорая медицинская помощь. - 2002. - №2. - С. 35.

13. Бойков A.A., Ханин А.З. О тактике выездных бригад скорой медицинской помощи. Учебное пособие для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2002. - 39 с.

14. Бойков A.A. Некоторые вопросы совершенствования службы скорой медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения, выпуск 7. Сб. научных трудов под ред. проф. Вишнякова Н.И. - СПб., 2002 г. -С. 126-129.

15. Бойков A.A., Ханин А.З., Николаева И.П. О платных медицинских услугах как дополнительном источнике финансирования службы скорой медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2003. - №4 - С. 2024.

16. Бойков A.A., Ханин А.З. Основные направления организационно-методической работы // Скорая медицинская помощь. - 2003. - №3. - С. 24.

17. Плетинский В.И., Бойков A.A., Зайцев Д.В. К вопросу об оценке качества и оплате труда сотрудников скорой медицинской помощи // Скорая медицинская помощь. - 2003. -№ 2. - С. 9-11.

18. Петраш М.Д., Бойков A.A., Федоров П.Н. Синдром «эмоционального выгорания» как вид эмоциональной истощенности и редуцированной работоспособности в профессиональной деятельности персонала скорой помощи // Скорая медицинская помощь. - 2003. - № 3. - С. 17-20.

19. Озеров В.Ф., Бойков A.A., Михайлов Ю.М., Негрей В.А., Шапот Ю.Б., Ершова И.Н., Ханин А.З. Организация оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых сочетанных повреждениях на догоспитальном этапе. Методические рекомендации. - СПб.: ООО «Фирма «Стикс». -2004.-23 с.

20. Петраш М.Д., Бойков A.A., Филинов В.А. Воспитание поведенческого аспекта в обучении персонала скорой медицинской помощи, принимающего участие в ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций //Скорая медицинская помощь. - 2004. -№ 2 - С. 3-5.

21. Бойков A.A., Сухин В.В. Анализ мнения выездного персонала по проблемам службы скорой медицинской помощи // Скорая медицинская помощь. - 2004. -№ 2. - С. 5.

22. Бойков A.A., Ханин А.З. Основные направления организационно-методической работы станции скорой медицинской помощи. Учебное пособие для врачей. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2004. - 56 с.

23. Климанцев С.А., Бойков A.A., Михайлов Ю.М., Андреев В.В. Некоторые вопросы технического оснащения и первый опыт применения аппаратов фирмы «ТМТ» на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь-2004,-№4.-С. 13-16.

24. Бойков A.A., Ушаков Л.В., Ханин А.З. Организация работы среднего медицинского персонала службы скорой медицинской помощи // Сборник «Доклады участников II Всероссийского съезда средних медицинских работников на пленарных и секционных заседаниях» 20-21 октября г.Москва. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. - С. 85-90.

25. Бойков A.A., Ковальчук В.И., Ушаков J1.B. Приоритетные направления базовой подготовки фельдшеров скорой медицинской помощи на современном этапе // Материалы II Всероссийского съезда средних медицинских работников на пленарных и секционных заседаниях 20-21 октября г.Москва. Сборник тезисов. -М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004.-С. 103-104.

26. Бойков A.A., Ханин А.З. О тактике выездных бригад скорой медицинской помощи. Учебное пособие для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи. 2-е изд. - Гатчина: Изд. ЛОИЭиФ, 2004. - 39 с.

27. Бойков A.A., Николаева И.П. Возможности оказания платных услуг учреждениями скорой медицинской помощи // Менеджер здравоохранения - 2004. - № 10.-С. 6-10

28. Бойков A.A., Ханин А.З. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации», 2-е изд. - СПб.: «Невский диалект». -13 с.

29. Бойков A.A., Ханин А.З. О роли оргметодотдела в планировании развития и совершенствования службы скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации // Организационно-методическая и информационно-аналитическая работа в здравоохранении Северо-Западного Федерального округа. Проблемы и пути решения. Материалы рабочего совещания 3-4 июня 2004 года под редакцией К.И. Шапиро. - СПб., 2004. - С. 112-117.

30. Бойков A.A., Ханин А.З., Михайлов Ю.М., Налитов В.Н. Тактика, протоколы действий и должностные инструкции среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи. Методические рекомендации. -СПб.: ООО «Политехника-сервис», 2005. - 165 с.

31. Бойков A.A., Чугунова М.А., Ушаков Л.В., Петраш М.Д. Содержательные аспекты деятельности старшего фельдшера службы скорой помощи. Методические рекомендации. - СПб.: ООО «Политехника-сервис», 2005.-74 с.

32. Бойков A.A. Об эффективности оказания помощи линейными и специализированными врачебными бригадами при травматическом шоке и терминальных состояниях. // Современные аспекты организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного города. Сборник научных трудов. - Омск: Издательско-полиграфический центр ОмГМА, 2005. - С. 64-66.

33. Сухин В.В., Бойков A.A., Вишняков Н.И. Госпитализация как показатель работы службы скорой медицинской помощи. // Скорая медицинская помощь. - 2005. - № 3. - С. 34-35.

34. Бойков A.A., Филинов В.А., Ханин А.З. Организация оказания экстренной помощи при ликвидации медицинских последствий чрезвычайной ситуации. Методические рекомендации. - СПб.: «Борей-Арт», 2005.-40 с.

35. Жуков В.А., Бойков A.A., Николаева О.Н., Семенова Я.С. Дистанционный консультативный пост невролога Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга // Скорая медицинская помощь. -2005.-№4.-С. 27-29.

36. Бойков A.A., Рубин A.M. Система телекардиодиагностики для служб экстренной медицинской помощи Санкт-Петербурга // Скорая медицинская помощь. - 2005. - № 4. - С. 3-9.

37. Мирошниченко А.Г., Марусанов В.Е., Семкичев В.А., Бойков A.A., Вершинин К.В., Федоров A.B. Коррекция кровопотери «Волювентом» у пострадавших с травматическим шоком на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2005 - № 4. - С. 10-15.

38. Бойков A.A., Ханин А.З. и соавт. Организация службы скорой медицинской помощи в крупном городе в условиях разделения скорой и неотложной медицинской помощи // Под ред. Бойкова A.A. и Ханина А.З. -СПб.: ГУЗ ГССМП, 2006. - 198 с.

39. Бойков A.A., Николаева И.П., Петраш М.Д. Социально-экономическая и административно-психологическая мотивация труда сотрудников скорой медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. -2006.-№4.-С. 14-18.

40. Бойков A.A., Ханин А.З. Скорая и неотложная медицинская помощь в рассуждениях и цифрах // Скорая медицинская помощь. - 2006. - № 1.-С. 3-11.

БОЙКОВ АЛ. Научное обоснование совершенствования работы службы скорой медицинской помощи в крупном городе на догоспитальном этапе / Автореф. дисс. ... докт. мед. наук: 14.00.33. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2007. - 33 с.

Подписано в печать с оригинал-макета 12 01 2007 Объем 2 уел п л Гарнитура тайме Бумага офсетная Печать ризогр Тираж 150 экз Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб , Ст Петергоф, Университетский пр , 26

Актуальность темы исследования.

В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи, в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников (Михайлова Л. А., 2002). Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов, оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан. В Санкт-Петербурге в течение последних лет скорая медицинская помощь ежегодно оказывается каждому пятому жителю города, а каждый десятый госпитализируется в экстренном порядке (Мыльникова Л.А. и др., 2002). Служба скорой медицинской помощи на современном этапе оказалась одной из самых востребованных из-за ухудшения здоровья населения, ослабления медицинской профилактики, снижения доступности медицинской помощи в целом (Осипов А.Н., 2002).

Вместе с тем, сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной. По данным некоторых авторов, почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи выполняет несвойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных (Карпеев A.A., 1999; Красильников H.A., 2003). Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным, нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на места происшествий, выполняется несвоевременно. Неэффективно используются специализированные врачебные бригады, простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы (Карпеев A.A., 1999).

Отечественные исследователи единодушно высказывают мнение, что организация службы С МП нуждается в новых современных подходах (Кучеренко

В.З., 1997; Апанасенко Б.Г. и др., 1991; Элькис И.Ш., 1997, 1999; Минасян А.М., 1995; Руденко М.В., 1996; Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Кириллов В.В., 1996, 1997; Чагин В.И., 1997; Карпеев А.А, 1999; Яровинский М.Я., 1999; Багдасарьян A.C., 2000; Мещерская Л.А., 2000; Карпеев A.A., Мыльникова Л.А. 2001; Мыльникова J1.A. и др., 2002; Хальфин P.A., Мыльникова J1.A., 2003).

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования, необходимость детального изучения службы скорой медицинской помощи в крупном городе.

Цель исследования.

Разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию организации скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.

Задачи исследования:

1. Провести историко-аналигическое исследование развития скорой медицинской помощи в России и Санкт-Петербурге в ХХ-ХХ1 вв.

2. Проанализировать опыт работы службы скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге за последние 10 лет.

3. Проанализировать эффективность различных форм организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и обосновать необходимость разделения скорой и неотложной помощи в крупном городе.

4. Изучить используемые технологии и средства управления службой скорой медицинской помощи. Определить пути повышения эффективности управления службой.

5. Проанализировать роль социально-психологических факторов в эффективности работы службы скорой медицинской помощи. Разработать рекомендации по использованию социально-психологических методов управления персоналом службы.

6. Разработать предложения по оптимизации использования ресурсов станции скорой медицинской помощи для обеспечения эффективности оказания экстренной медицинской помощи населению.

7. На основании анализа показателей работы службы скорой медицинской помощи и данных социологических опросов разработать предложения по повышению качества оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

8. Разработать механизм взаимодействия службы скорой медицинской помощи со службой ГО и ЧС при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

Научная новизна исследовании состоит в том, что впервые проведен комплексный анализ оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе населению крупного города с учетом современных тенденций развития системы здравоохранения, таких как разделение служб скорой и неотложной помощи, развитие службы медицины катастроф, изменения системы финансирования станций скорой медицинской помощи, формирования новых подходов к управлению государственными (муниципальными) медицинскими организациями. В ходе углубленного социологического исследования было изучено состояние социально-психологического климата в городской станции скорой медицинской помощи, оценено его влияние на деятельность организации и разработаны рекомендации по использованию социально-психологических методов в работе с персоналом, занимающимся оказанием экстренной медицинской помощи. Анализ работы служб скорой и неотложной помощи позволил определить условия, необходимые для скоординированной работы обеих служб и эффективного оказания экстренной догоспитальной помощи.

Впервые по данным исследования были разработаны и научно обоснованы практические предложения по совершенствованию взаимодействия службы скорой медицинской помощи со службой ГО и ЧС при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

В ходе социологического опроса пациентов об организации и качестве оказываемой скорой медицинской помощи были выявлены наиболее важные факторы, определяющие степень удовлетворенности пациентов при получении экстренной помощи, что позволило разработать ряд практических предложений по повышению качества работы службы скорой медицинской помощи.

Впервые проведен комплексный анализ экономических параметров работы службы скорой медицинской помощи с учетом особенностей ее функционирования и многоканального финансирования современной системы здравоохранения. Разработаны практические предложения по обеспечению стабильности финансового обеспечения служб, отвечающих за оказание экстренной медицинской помощи населению.

Научно-практическая значимость исследовании состоит в том. что на основании результатов исследования были определены реальные возможности по совершенствованию организации скорой медицинской помощи в крупных городах на догоспитальном этапе, с учетом разделения служб скорой и неотложной помощи. Разработана методика социологического опроса пациентов, для определения степени удовлетворенности населения организацией и качеством оказываемой скорой медицинской помощью, что позволило сформировать предложения по использованию медико-социального мониторинга. Сформулированы практические предложения по улучшению взаимодействия службы скорой медицинской помощи со службой 10 и ЧС. Создана методика оценки социально-психологического климата станций скорой медицинской помощи, позволяющая проводить мониторинг психофизиологического состояния персонала станций с целью формирования эффективной кадровой политики, сочетающей административные, социально-экономические и социально-психологические методы управления.

Результаты исследования были использованы при подготовке приказа МЗ СР РФ от 01.) ].2004г. № ] 79 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи».

На основании данных исследования были разработаны методические рекомендации, которые используются в работе служб скорой помощи различных регионов России, в частности в г. Санкт-Петербург, г. Томск, г. Екатеринбург и Ленинградской области.

Данные исследования использовались при подготовке постановления Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 № 1917 «О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы».

Результаты исследования также были использованы при разработке различных приказов и распоряжений Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга по организации скорой медицинской помощи.

На основании данных исследования подготовлены учебные пособия для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, а также студентов медицинских вузов.

Результаты исследования широко используются при подготовки клинически х ординаторов и аспирантов, усовершенствовании врачей на кафедре неотложной медицины СПб МАПО, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами IV-V курсов лечебного факультета на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Всероссийской конференции «Скорая медицинская помощь» (г. Екатеринбург, 2003 г.);

- Пятом Всероссийском форуме «Скорая помощь -2004 г.» (Москва, 20-23 сентября 2004 г.);

- Международном форуме «Санкт-Петербург - Прага - Ново-Европейское сотрудничество» (Прага, Чехия, 4-9 октября 2004 г.);

- Конференции «Новые технологии в службе СМИ» (г. Челябинск, 13-16 октября 2004 г.);

- Конференции «Совершенствование службы скорой и неотложной медицинской помощи Республики Казахстан» (г. Астана, Республика Казахстан. 1519 сентября 2005 г.);

- Первом Всероссийском съезде врачей скорой медицинской помощи (Москва, 30 октября - 3 ноября, 2005 г.);

- Конференции «Организация оказания скорой медицинской помощи в условиях меняющегося законодательства» (г. Томск, 13-16 сентября 2006 г.):

- VII Всероссийском научном форуме «Скорая помощь - 2006» (Москва, 30 октября - 4 ноября 2006);

- Ежегодных Всероссийских конференциях по скорой медицинской помощи (Москва, 2000 г., Санкт-Петербург, 2001-2006 гг.).

Личный вклад автора. Автором полностью сформулированы цель, задачи исследования и рабочие гипотезы, разработана методика исследования и учетные статистические карты, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические предложения (100%). Доля участия автора в сборе и обработке материала - 85%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты комплексного изучения деятельности городской станции скорой медицинской помощи крупного города.

2. Обоснование необходимости разделения служб скорой и неотложной помощи при организации экстренной медицинской помощи в крупном городе на догоспитальном этапе.

3. Научное обоснование планирования и совершенствования ресурсного обеспечения городской станции скорой медицинской помощи.

4. Механизм взаимодействия службы скорой медицинской помощи со службой ГО и ЧС при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.

5. Научное обоснование широкого использования социально-психологических методов для осуществления эффективного управления медицинским персоналом станций скорой медицинской помощи в современных условиях.

1. Уровень обращаемости за скорой медицинской помощью в Санкт Петербурге в расчете на 1000 населения в 2005 году составил 339,3, что ниже, среднего по Российской Федерации (345 - 348). Это в определенной степени обусловлено более четким разделением функций скорой и неотложной меди цинской помощи. В структуре выездов бригад скорой помощи большая часть приходится на внезапные заболевания (43,5%), второе место по причине вызова занимают несчастные случаи (33,3%). значительную долю составляет экстрен ная транспортировка больных, рожениц и родильниц - 22,6%, а роды и патоло гия беременности являются поводом к вызову лишь в 0,6%) случаев

2. Среди несчастных случаев, явившихся причиной вызова скорой помощи заметной тенденцией последних лет является продолжающееся увеличение чис ла пострадавших в результате ДТП. При этом в подавляющем большинстве случаев причиной ДТП послужил легковой автотранспорт, на долю которого приходится от 86,3% до 91,7% пострадавших. Очевидно, что это связано со значительным увеличением этой категории транспорта.3. В последние годы увеличивается число и частота летальных исходов при выезде бригад (Так, если в 1996 году на 1000 выполненных вызовов приходи лось 13,8 случая летального исхода, то в 2004 году - уже 25,9 случаев (1=2,3 р<0,05)). Увеличение числа летальных исходов в динамике произошло за счет летальности до прибытия, составляющей 94,7% всех случаев. При этом отмеча ется большой удельный вес случаев смерти от неясных причин, прежде всего среди летальных исходов до прибытия (46,9%). В ходе исследования не было выявлено значимой связи между ростом частоты летальных исходов с уровнем оперативности работы службы скорой медицинской помощи. На наш взгляд, основной причиной роста догоспитальной летальности является утяжеление за болеваний и состояний больных.4. При анонимном анкетировании более 3/4 опрошенных сотрудников вы ездных бригад сказали, что им всегда (12,9%) или часто (63,7%) удается оказы вать пациентам помощь в соответствии с действующими рекомендациями. В значительной степени это связано с достаточным, по мнению самих работни ков, уровнем технического оснащения выездных бригад, а также уровнем обес печенности медикаментами и расходными материалами, на что указало 69,5% и

86,6% опрошенных соответственно.5. Значительное большинство (98,1%) пациентов удовлетворены работой выездных бригад скорой помощи. При этом на общую удовлетворенность наи большее влияние оказывают такие параметры как «качество» и «профессиона лизм» помощи, оказываемой выездными бригадами скорой помощи. «Быстро та» оказания помощи является третьим по значимости фактором для пациентов.Что касается «платности» предоставляемых услуг, то как показывают результа ты исследования это мало влияет на уровень удовлетворенности в целом.6. Изучение факторов, влияющих на социально-психологический климат в ГССМП, показало, что наибольший позитивный вклад в формирование соци ально-психологического климата вносят такие факторы как «Взаимоотношения в коллективе», «Отношение сотрудников к работе» и «Обстоятельства деятель ности», хотя и они «срабатывают» только на 2/3. В тоже время существенно выражена деструктивная роль таких факторов как «Престиж профессии» и «Информационное обеспечение».7. С учетом существующих в настоящее время в Санкт-Петербурге правил формирования бюджетов, структуры и функций системы местного самоуправ ления, организации деятельности государственных учреждений здравоохране ния и многих других факторов представляется маловероятным в ближайшей перспективе обеспечить перевод бюджетного финансирования станции скорой медицинской помощи на расходные обязательства муниципальных образова ний, как это предусмотрено Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. №179.8. Анализ структуры расходов службы скорой медицинской помощи вы явил существенное колебание общих расходов на оплату труда и соответствен но начислений на заработную плату. Отмечается тенденция снижения на при обретение предметов снабжения и расходных материалов персонала учрежде ний, а также на капитальный ремонт зданий и сооружений. Вместе с тем, начи ная с 2001 г. в структуре расходов наблюдаются значительные издержки, свя занные с необходимостью оплаты санитарного автотранспорта. Однако диффе ренциация расходов на условно-переменные и условно-постоя иные не дает ос нований для вывода о наличии какой-либо выраженной тенденции к изменению в их соотношении.9. Введение в соответствии с Бюджетным кодексом РФ системы казначей ского исполнения расходование бюджетных средств должно происходить стро го по экономическим статьям, что ограничивает хозяйственную самостоятель ность станции скорой медицинской помощи, которая не может оперативно ре шать вопросы об оплате неотложных расходов в пределах имеющихся средств.10. В развитии службы медицины катастроф приоритетным является ее территориальный уровень. Субъектами РФ активно создается нормативно правовая база региональных служб медицины катастроф, наращиваются и со вершенствуются аварийно-спасательные формирования, изыскиваются воз можности для более оптимального финансирования. В Санкт-Петербурге служ ба медицины катастроф структурно включена в состав службы скорой меди цинской помощи, а ликвидация медицинских последствий чрезвычайных си туаций осуществляется на территории города в два этана (на догоспитальном и

госпитальном). При этом, в основу привлечения сил и средств службы медици ны катастроф положена классификация чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.11. Опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных си туаций свидетельствует, что службе медицины катастроф не так часто прихо дится работать в условиях крупномасштабных аварий, катастроф и стихийных бедствий с наличием большого количества пораженных. Чаще всего имеют ме сто локальные и местные чрезвычайные ситуации. Это означает, что основная тяжесть ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций приходится на службы медицины катастроф местного уровня, который требует особого внимания и проработки.ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В крупном городе с населением свыше миллиона человек целесообразно иметь двухуровневую структуру оказания экстренной медицин ской помощи на догоспитальном этапе. С учетом существующей нормативной базы эта структура может быть представлена Городской станцией скорой меди цинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при поликлини ках с оперативным подчинением последних оперативному отделу Городской станции скорой медицинской помощи.2. Для повышения эффективности работы службы скорой помощи необхо димо усилить роль фельдшерских бригад. Это позволит снизить затраты и со кратить сроки доставки пациентов в стационары, таким образом обеспечив ка чественные показатели оказания скорой помощи на высоком уровне. Целесооб разно полностью укомплектовать линейные доврачебные бригады за счет со кращения числа врачебных линейных бригад. Линейные врачебные бригады необходимо использовать в качестве дежурных по подстанции и направлять в помощь к фельдшерским при необходимости.3. Для повышения оперативности работы станции скорой медицинской помощи в крупных городах необходимо использовать системы позиционирова ния движущихся объектов, которая позволит оптимизировать использование выездных бригад.4. Для более качественного выбора направляемой бригады необходимо со вершенствование алгоритма информационного взаимодействия диспетчерской службы с обращающимися по телефону. Кроме того, целесообразно активнее использовать консультирование диспетчерами станции скорой помощи населе ния по вопросам оказания медицинской помощи.5. С целью повышения качества оказываемой помощи необходимо активно использовать принцип обратной связи, позволяющий отслеживать степень удовлетворенности пациентов. Наилучших результатов при этом можно до биться используя постоянный медико-социальный мониторинг.6. В связи с отсутствием в настоящее время в Санкт-Петербурге необходи мых условий для финансирования скорой медицинской помощи за счет средств муниципальных бюджетов органов местного самоуправления сохранить на ближайшую перспективу финансирование Городской станции скорой медицин ской помощи в полном объеме из средств городского бюджета Санкт Петербурга.7. При необходимости дополнительного финансирования деятельности станции скорой медицинской помощи определенным выходом из положения может явиться оказание платных медицинских услуг. Поскольку по условиям работы станции (отделения) скорой медицинской помощи трудно развести по времени обслуживание платных и бесплатных вызовов, необходимо рассмот реть вопрос о создания хозрасчетных выездных бригад (дополнительно к вы ездным бригадам, оплачиваемым из бюджетных средств).8. Для расчета стоимости услуги, оказываемой бригадой скорой медицин ской помощи, использовать методику определения затрат на основе базисных показателей (сметные ассигнования, количество выполненных вызовов) в зави симости от коэффициента сложности клинических групп вызовов и профиля бригад.9. С учетом особенностей Санкт-Петербурга, где границы территории субъекта РФ почти полностью совпадают с зоной обслуживания городской станции скорой медицинской помощи, наиболее оптимально включение служ бы медицины катастроф в структуру городской службы скорой медицинской помощи.