Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению, оказываемой врачом общей практики при разных формах ее организации в крупном городе

На правах рукописи

БЛИНОВ Андрей Валерьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-

САНИТРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВРАЧОМ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ ЕЕ ОРГАНИЗАЦИИ В КРУПНОМ ГОРОДЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2/- Л —

2ь¡1

Санкт-Петербург 2011

4844143

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВГ10 «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Николай Иванович Вишняков

Официальные оппоненты

-доктор медицинских наук, профессор Клара Ильинична Шапиро

-доктор медицинских наук Арчил Алексеевич Лобжанидзе

Ведущая организация: ФГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ"

Защита диссертации состоится « 28 » апреля 2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития РФ» (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8), зал заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8)

Автореферат разослан «_» __2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. В современных условиях развитие амбулаторной помощи является первоочередной задачей здравоохранения. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи в значительной степени зависит эффективность системы здравоохранения в целом, сохранение трудового потенциала станы, решение медико-социальных проблем (Хальфин P.A., 2003; Никифоров С.А. и др., 2007). Как известно, уровень доступности и качества медицинской помощи, эффективность деятельности системы охраны здоровья, определяется состоянием и развитием первичной медико-санитарной помощи (Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2000, 2009; Хальфин P.A., 2003; Денисов И.Н. и соавт., 2005; Магаев К.А., 2005).

Исследования ряда авторов показали, что работой поликлиник в современной России удовлетворены около 40% городского населения (Вялков А.И., 2000, 2003; Стародубов В.И., 2000; Хальфин P.A., 2001; Шевченко Ю.П, 2000; Щепин О.П. с соавт., 2001, 2003, 2008). Чрезмерная специализация на уровне поликлиник превратила участкового терапевта в диспетчера, который оказывает больным только терапевтическую помощь по ограниченному перечню заболеваний, не может обеспечить постоянный контроль за состоянием здоровья пациента и членов его семьи, в его работе отсутствует преемственность оказания медицинской помощи (Вялков А.И., 2002; Денисов И.Н., 2004; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). Все это привело к необходимости реформирования первичной медицинской помощи и развитию института врача общей практики.

Как известно, одной из задач системы общей врачебной практики, внедряемой с целью повышения качества первичной медико-санитарной помощи, является увеличение объема амбулаторной помощи, сокращение числа посещений узких специалистов. Причем, оказание медицинской помощи возможно при разных формах организации общей врачебной практики: в офисах общей врачебной практики и в отделениях общей врачебной практики в структуре поликлиники.

В связи с этим, тема исследования, посвященного поиску путей оптимизации организации первичной медицинской помощи, в частности, деятельности врача общей практики в современных условиях, является весьма актуальной для современного здравоохранения РФ.

Цель исследования: разработка системы мероприятий, направленных на оптимизацию работы врача общей практики и повышение качества оказываемой им медицинской помощи населению.

Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности организации первичной медико-

санитарной помощи в России и в зарубежных странах, а также

з

нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность врача общей практики.

2. Изучить социально-гигиеническую характеристику больных, обслуживаемых врачом общей практики.

3. Проанализировать объем медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики при разных формах ее организации.

4. Изучить мнение пациентов, обслуживаемых врачом общей практики, о качестве и доступности первичной медико-санитарной помощи.

5. Проанализировать отношение врачей амбулаторных учреждений к развитию общеврачебной практики в крупном городе.

6. Проанализировать основные преимущества и недостатки обслуживания населения в офисе общеврачебной практики и отделении общеврачебной практики поликлиники.

7. Разработать систему мероприятий по оптимизации работы врача общей практики и предложить ее для внедрения в практическое здравоохранение.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен комплексный сравнительный анализ характера и объема медицинской помощи, оказываемой пациентам в офисах общеврачебной практики (ООП) и в отделениях общей врачебной практики (ООВП) поликлиники. Разработана программа социологического опроса врачей и пациентов, и дана оценка качества оказываемой врачом общей практики медицинской помощи по данным социологического опроса. Выявлены преимущества реформирования первичного звена здравоохранения и сформулированы проблемы в деятельности врача общей практики (ВОП) при различных формах ее организации. Определены пути дальнейшего развития отдельных направлений общей врачебной практики с учетом мнения врачей и пациентов.

Практическая значимость работы состоит в том, что в ходе исследования разработана методика изучения деятельности ВОП в территориально обособленном офисе и в отделении общей врачебной практики поликлиники. По результатам проведенного исследования даны рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики, в разных медицинских учреждениях города и при разных организационных формах.

Результаты работы используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, амбулаторно-поликлинических учреждений ряда районов Санкт-Петербурга (Московском, Петродворцовом и т.д.), на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова", в AHO "Институт реформ здравоохранения".

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- на 5-й научно-практичской межвузовской конференции "Здоровье и образование" (СПб, октябрь 2008);

-на 2-ом, и на 3-ем Международном молодежном медицинском конгрессе "Санкт-Петербургские научные чтения" (СПб., декабрь 2007 г., декабрь 2009

г.);

- на 10-й и 15-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей "Человек и его здоровье" (СПб., апрель 2007 г., апрель 2010);

- на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (СПб., май 2007 г.);

на заседаниях проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" и кафедры общественного здоровья и здравоохранения (октябрь 2006., май 2007 г., сентябрь 2009., январь 2010).

Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учётных документов, сбор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка материала, составление статистических таблиц), обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 95 %, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексная характеристика пациентов и объема оказанной им медицинской помощи в офисе общей врачебной практики и в отделении общеврачебной практики поликлиники.

2. Результаты изучения мнения врачей и пациентов о развитии общей врачебной практики в крупном городе.

3. Система мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности врача общей практики в первичном звене здравоохранения крупного города.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 155 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 265 источников, в том числе 217 отечественных и 48 иностранных, приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, сформулированы цель и задачи, представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблемам организации первичной медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики. В главе проанализированы основные проблемы организации первичной медико-санитарной помощи в России. Отдельный раздел главы посвящен зарубежному опыту организации первичной медицинской помощи. Анализ литературных данных позволил выделить разные группы причин и факторов, препятствующих широкому развитию общей врачебной практики (семейной медицины) на современном этапе и определить пути их преодоления. Заключительный раздел посвящен правовым основам деятельности врача общей практики. Освещаются правовые аспекты его функционирования (квалификационные требования, права и обязанности ВОП и медицинской сестры врача общей практики).

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования. Представлена структура и основные показатели работы учреждений здравоохранения, где проводилось исследование. Основными базами стали: ГУЗ СПб "Городская поликлиника № 51", а также офисы общей врачебной практики в структуре ГУЗ СПб "Городская поликлиника № 21" и "Городская поликлиника № 48", которые обслуживают суммарно 49,8 тысяч населения Московского района Санкт-Петербурга.

Большое внимание в работе уделялось социологическому методу исследования. Для оценки деятельности врачей общей практики была разработана "Анкета пациента врача общей практики". При анкетировании пациентов офиса общей врачебной практики "Анкета пациента врача общей практики" включала ряд дополнительных вопросов, касающихся особенностей обслуживания в отдельно расположенном офисе общей практики (объем исследования по этим анкетам составил 398 единиц наблюдения).

Для изучения мнения ВОП о переходе к общей врачебной практике с помощью "Анкеты врача общей практики" было проанкетировано 150 ВОП, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях города.

Параллельно с анкетированием врачей общей практики проводился опрос медицинских работников, не занятых в общей врачебной практике, для чего была разработана "Анкета врача". В этом социологическом исследовании приняли участие 149 врачей различных специальностей.

Кроме перечисленных учетных документов, была составлена "Карта пациента", позволяющая оценить объем медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики. Нами был проведен комплексный анализ прикрепленного к врачам общей практики населения. Проведен сравнительный анализ объема и характера медицинской помощи, оказываемой пациентам офисов общерачебной практики (ООП) и отделения общей врачебной практики

расположенном непосредственно в здании поликлиники. Проанализированы 2500 амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к врачам общей практики различных учреждений здравоохранения города.

При выполнении диссертационной работы применялись следующие методы: историко-аналитический, социологический, статистический (расчет экстенсивных, интенсивных, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, расчет показателей динамического ряда, корреляционный анализ). Общее число наблюдений составило 3200 ед..

В третьей главе представлена клинико - статистическая характеристика больных, обслуживаемых врачами общей врачебной практики в офисах общей практики и отделении общей врачебной практики в поликлиники.

Изучение социально-демографического состава пациентов показывает, что среди больных преобладают женщины, доля которых составляет 63,5%. Среди всех пациентов преобладают лица в возрасте старше 60 лет - 31,5%. Второе место занимают пациенты в возрастной группе 50-59 лет (24,0%). Как и следовало ожидать, наименьшая доля больных находилась в возрастной группе моложе 20 лет (4,2%).

Из общего числа больных большую долю (68,5%) составили работающие, а 31,5% - неработающие. Работали 76,1% мужчин и 64,3% женщин (р<0,05). Кроме того, максимальный удельный вес неработающих граждан выявлен в возрастной группе моложе 20 лет (77,8%) и в возрасте 70-79 лет и 80 лет и старше (73,7% и 100,0% соответственно). Наибольшая доля (87,1%) работающих была в возрастной категории 30-39 лет.

Отдельный раздел главы был посвящен характеристике структуры заболеваемости и объема медицинской помощи, оказываемой пациентам врачом общей практики. Так, большинство (65,5%) обращений было по поводу острых заболеваний, 34,5% - по поводу хронических патологий. В структуре хронических заболеваний 22,9% выявлены впервые, 77,1% - были зарегистрированы ранее.

Особого внимания заслуживает структура заболеваемости. Как и следовало ожидать, первое место занимает патология органов дыхания - 56,2%, второе - заболевания сердечно-сосудистой системы (15,8%), третье - патология костно-мышечной системы (10,8%), четвертое - заболевания пищеварительного тракта (4,3%), на долю прочей патологии приходится 12,9%. Характер патологии зависит от возраста пациента. 77,8% пациентов моложе 20 лет обращались по поводу заболеваний дыхательной системы, а в возрастной группе 80 лет и старше - 9,1%. В старших возрастных группах преобладает патология сердечно-сосудистой системы (среди пациентов 50-59 лет - 25,0%, 60-69 лет - 48,1%, 70-79 лет - 52,4%, 80 лет и старше - 54,5%).

Для характеристики работы ВОП важное значение имеет объем оказываемой медицинской помощи больным врачами общей практики. Клинический анализ крови был назначен у 52,2% пациентов; общий анализ мочи - 40,0%; биохимический анализ крови - 22,3%; рентгеновское исследование органов грудной клетки -17,7%; ЭКГ - 12,4%; УЗИ - 2,7%; ЭХО-КГ - 2,2%; ФГДС -1,7%; прочие исследования - 11%.

Особого внимания заслуживает полнота выполнения назначений врача. Выяснилось, что пациентами не выполнен клинический анализ крови почти в каждом пятом случае (19,7%), общий анализ мочи - в 20,1%; биохимические анализы крови - в 9,4%; ФЛГ - в 23,3%. Необходимо отметить, что назначенные врачом ЭКГ и более углубленные методы исследований, такие как ЭХО-КГ, ФГДС, УЗИ выполнялись практически в 100,0% случаев.

Изучение частоты консультаций узких специалистов показывает, что 3,8% пациентам потребовалась консультация хирурга, 3,1% - ЛОР-врача, 2,6% -гинеколога, 2,4% - невропатолога. Консультации кардиолога, эндокринолога, окулиста потребовалась - 1,7% пациентам, пульмонолога - 0,7%, частота консультаций прочих специалистов составила 4,8%.

Анализ результатов лечения показывает, что почти половина (48,3%) случаев поликлинического обслуживания заканчивается выздоровлением, каждый четвертый (24,4%) - улучшением состояния пациента. Однако в 0,5% случаев состояние осталось без изменений или было зарегистрировано ухудшение (0,5%). Кроме того, почти в каждом четвертом случае результат лечения не известен (26,3%). Данный показатель варьировал в зависимости от учреждения здравоохранения весьма значительно, от 13,5% до 29,0%.

Заключительный раздел главы посвящен анализу случаев поликлинического обслуживания и структуры посещений к врачам общей практики. В ходе исследования была изучена длительность случаев поликлинического обслуживания. В половине всех случаев (50,9%) длительность лечения составила от 7 до 14 дней, в 1/3 менее 7 дней, почти в каждом десятом (8,8%) в диапазоне от 15 до 21 дня, в 5,9% случаев - более 21 дня.

Огромное значение имеет средняя длительность одного случая поликлинического обслуживания. Данный показатель составил 9,5±0,47 дня. Средняя длительность случая поликлинического обслуживания в офисе общей практики и в отделении общей врачебной практики в поликлиники существенно (р<0,05) не отличалась и составляла 8,37±0,64 дней и 8,57±0,13 дней соответственно.

Естественно, что средняя длительность случая поликлинического обслуживания зависит от характера заболевания пациента. Так, при заболеваниях дыхательной системы данный показатель составляет 8,13±0,13 дня, сердечно-сосудистой системы - 10,54±1,7 дня, костно-мышечной -15,03±2,2 дня, пищеварительной - 7,2±0,1 дня, мочеполовой - 9,08±0,0дня, нервной системы - 14,6±3,48 дня, при заболевании уха и сосцевидного отростка -18,67±3,78, при прочей патологии -16,33±9,56 дня.

Коэффициент кратности посещений на один случай поликлинического обслуживания, по нашим данным, равен 2,65±0,08 посещения. Необходимо отметить, что каждый четвертый (25,8%) случай поликлинического обслуживания включает одно посещения, 68,1% от 2-5 посещений, 5,6% от 6-9 посещений, 0,5% от 10 и более посещений. Проведенный анализ кратности посещений с учетом характера заболевания показывает, что в половине случаев (53,9%) одного посещения достаточно при заболеваниях системы

кровообращения. Это связано с тем, что часть пациентов после первого обращения к врачу госпитализируется (при гипертоническом кризе, нестабильной стенокардии), а часть пациентов обращается для выписывания льготных рецептов и диспансерного осмотра. Отдельного внимания заслуживает, тот факт, что почти в каждом третьем (30,9%) случае при заболевании костно-мышечной системы необходимо 6-9 посещений, что обусловлено длительными сроками лечения таких больных.

Особого внимания заслуживает то обстоятельство, что почти каждый пятый (22,1%) случай поликлинического обслуживания был не закончен. Среди мужчин данный показатель был несколько выше (24,8%), чем у женщин - 20,6% (р<0,05). Нельзя не отметить, что процент незаконченных случаев в разных возрастных категориях варьировал весьма значительно: от 11,5% в возрастной группе 30-39 лет до 55,6% среди лиц моложе 20 лет. Достаточно высокий удельный вес незаконченных случаев лечения в самой молодой группе пациентов (55,6% - среди пациентов моложе 20 лет) и в двух самых старших возрастных группах (52,4% - в возрасте 70-79 лет; 50,0% - в возрасте 80 лет и старше), возможно, связан с тем, что в этих возрастных группах невелика группа работающих и нуждающихся в оформлении листков нетрудоспособности. Данный факт подтверждает то обстоятельство, что среди неработающего населения каждый третий (33,9%) случай поликлинического обслуживания был не закончен, а среди работающего населения - лишь 16,1% (р<0,05). Кроме того, процент незаконченных случаев отличался в различных учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медицинскую помощь, и варьировал от 13,4% в отделении общей врачебной практики поликлиники до 23,6-29,1% в офисах общей врачебной практики.

Четвертая глава посвящена изучению мнения пациентов врача общей практики об удовлетворенности населения доступностью и качеством оказания амбулаторной медицинской помощи. В связи с этим особую значимость имеет социальный состав обслуживаемого населения, их материальный достаток.

Почти каждый десятый (9,1%) респондент считал свой материальный уровень крайне низким, 45,2% пациентов имели "низкий" достаток, 44,3% -средний, лишь 1,4% из опрошенных считали свой материальный уровень высоким. Естественно, что большинство (73,7%) пациентов считавших свой материальный уровень крайне низким, были пенсионерами.

Выявлена достаточно низкая оценка пациентами своего здоровья. Более половины (52,3%) пациентов офиса общей практики оценили свое здоровье на "3" балла, почти каждый четвертый на - "4" балла, 13,1% - на "2" балла, 6,1% - на "5" баллов, 2,3% - на "1" балл, 0,5% респондентов затруднились с ответом. Почти каждый десятый мужчина (11,8%) оценил свое здоровье на "5" баллов, среди женщин этот процент был достоверно ниже - 3,4% (р<0,05). Естественно, что уровень оценок зависит от возраста. Так, 65,7% респондентов старше 60 лет оценили свое здоровье на "3" балла, каждый четвертый (26,8%) на "2" балла, лишь 3% на "4" балла. Из тех, кто оценил свое здоровье на "5" баллов, 46,1% составляли лица в возрасте 20-29 лет. Необходимо отметить, что между самооценками здоровья и оценками

материального положения выявлена сильная прямая корреляционная зависимость (р= + 0,80, р < 0,05). При высоком материальном уровне респонденты достаточно высоко оценили свое здоровье ("4" балла - 66,7% и "5" баллов - 33,3%), при крайне низком материальном уровне преобладают низкие оценки своего здоровья ("3" балла - 40,0% и "2" балла - 35,0%).

В ходе исследования было изучено мнение пациентов об ответственности различных субъектов за состояние здоровья населения. Подавляющее большинство (84,7%) респондентов офисов общей практики возложили ответственность за свое здоровье на себя, а в поликлинике доля таких пациентов составила лишь 68,7% (р<0,05). Важно подчеркнуть то обстоятельство, что каждый пятый (19,1%) респондент в поликлинике возложил ответственность на врача. Кроме того, 100% респондентов ООП и 90,9% пациентов поликлиники, оценивших свое здоровье на "5" баллов, возложили ответственность за состояние здоровья на себя. При оценке в "1" балл доля таких ответов была существенно ниже (60,0% - в ООП; 0% - в поликлинике).

Полностью удовлетворенных качеством амбулаторной помощью было 59,6% опрошенных, 12,7% опрошенных пациентов ООП были не удовлетворены оказываемой медицинской помощью, 27,7% респондентов затруднились с ответом. Надо отметить, что при анкетировании пациентов поликлиники были получены аналогичные данные. Полностью удовлетворенных амбулаторно-поликлинической помощью среди опрошенных в поликлиники было 53,1%, неудовлетворенных - 18,4%, затруднились с ответом 28,5% пациентов. Удельный вес удовлетворенных медицинской помощью был выше (76,9%) у пациентов оценивших свое здоровье на "5" баллов, при оценках в "3" и "2" балла-доля удовлетворенных достоверно ниже (53,1% и 60,7% соответственно) (р<0,05). Удельный вес неудовлетворенных был выше у пациентов с оценкой своего здоровья в "1" балл (20,0%), ниже при оценке - в "4" и "5" баллов (10,7% и 0% соответственно).

Ведущими причинами неудовлетворенности пациентов поликлиники и ООП стали:

-длительность ожидания очереди перед кабинетом врача (53,1% опрошенных в поликлинике и 45,5% среди пациентов офиса общей практики);

-неудобства при записи на прием к врачу (13,1% в поликлинике и 14,7% среди пациентов ООП;

-прочие причины (6,9% в поликлинике, 6,8% среди пациентов офиса общей практики).

Вместе с тем, каждый четвертый (26,9%) пациент в поликлинике и каждый третий (33,0%) в ООП был полностью удовлетворен организацией работы и качеством лечения.

Более половины (65,1%) пациентов офиса общей практики выбрали ВОП в качестве основного врача, у которого они хотели бы лечиться (среди пациентов поликлиники этот процент был в два раза ниже - 34,3% (р<0,05). Необходимо подчеркнуть, что максимальный удельный вес пациентов, выбравших в

качестве своего врача ВОП, был в возрастной группе младше 20 (87,5%) и старше 60 лет (72,1%). При анкетировании пациентов поликлиники, также большинство (66,7%) лиц в возрасте до 20 лет выбрали врача общей практики, однако процент желавших видеть в качестве своего основного врача ВОП в возрасте старше 60 лет был значительно ниже - 36,4%.

Пациентам было предложено охарактеризовать врача общей практики как специалиста. Необходимо отметить, что больше половины (52,5%) пациентов офиса общей практики дали верное определение, тогда как в поликлинике правильно ответили менее трети - 28,2% (р<0,05). Кроме того, 5,0% пациентов ООП охарактеризовали своего врача общей практики как "друга, хорошего человека". При опросе в поликлинике такую характеристику дали лишь 1,7% респондентов (р<0,05). Кроме того, 70,0% больных поликлиники вообще не знали, кто такой врач общей практики. Важно подчеркнуть, что наибольшая доля правильных ответов (60,0%) была в возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет, наименьшая - в возрастных группах младше 20 лет и 20-29 лет (44,4% и 47,6% соответственно). Кроме того, в возрасте младше 20 лет и в возрасте 20-29 лет более половины (55,6% и 52,4%) не знали, кто такой врач общей практики. Надо отметить, что данная особенность в большей степени присуща пациентам поликлиники: 53,3% пациентов в возрастной группе 40-49 лет охарактеризовали врача общей практики верно, 100% лиц моложе 20 лет не знали, кто такой врач общей практики. Заслуживает внимания определение врача общей практики, данное пациентами старше 60 лет, в связи с более частым контактом этого контингента с врачом. Так, 50,1% респондентов офиса общей практики в возрастной группе старше 60 лет, дали верное определение, а в поликлинике данный процент был существенно ниже - всего 21,4% (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют, о том, что больше половины (57,7%) пациентов офиса общей практики считают, что после прикрепления их к ВОП качество лечения изменилось в лучшую сторону, одна треть (31,5%) - не почувствовали изменений. При социологическом опросе в поликлинике таких ответов было 28,4% и 49,2% соответственно (р<0,05). По-видимому, это связано с тем, что создание офисов общей практики решило проблему территориальной доступности первичной медицинской помощи. Как и следовало ожидать, пациенты, видевшие положительные изменения после введения ВОП, хотели лечиться именно у врача общей практики (78,5% - в офисе общей практики; 82,0% - в отделении общеврачебной практики поликлиники).

Важно отметить, что немногим менее половины опрошенных (46,3% - в ООП; 46,4% - в поликлинике) считают, что после введения общей врачебной практики снизилась потребность в посещениях узких специалистов. Почти каждый третий (28,6%) в поликлинике и 16,7% в офисе общей практики считают, что улучшилось качество оказываемой медицинской помощи. Каждый четвертый (25,0%) в поликлинике и почти каждый пятый (18,6%) в офисе общей практики затруднились с ответом. Особого внимания заслуживает тот факт, что почти каждый пятый респондент (18,4%) в офисе общей практики

и

считает, что после введения ОВП изменилось отношение к пациенту (повысилось внимание врачей, увеличилось доверие пациентов и т.д.) Подобного рода ответов при анкетировании пациентов в поликлинике не выявлено.

Однако в ходе исследования выявлены и проблемы в организации общей врачебной практики. Так, чуть менее половины (43,8% - в офисе общей практики; 45,8% - в поликлинике) респондентов ожидают приема врача 15-30 минут. Лишь каждый пятый (22,9%) пациент в поликлинике и всего13,8% в ООП ожидали приема менее 15 минут. Каждый третий (34,5% - в ООП; 29,9% -в поликлинике) ожидали приема врача 30-60 минут, а 7,9% пациентов офиса общей практики - более 60 минут, что свидетельствует или о неудовлетворительной организации приема, либо о субъективности полученных оценок.

С увеличением длительности ожидания приема доля удовлетворенных амбулаторно-поликлинической помощью резко снижается с 75,9%, ожидавших менее 15 минут, до 6,2%, среди ожидавших более часа. И наоборот - растет доля неудовлетворенных и сомневающихся до (37,5% и 56,3% соответственно). Естественно, что 66,7% пациентов, ожидавших приема врача более 60 минут, ведущей причиной своего неудовольствия назвали именно длительность ожидания приема врача.

Большинство пациентов (72,8%), опрошенных в офисе общей врачебной практики, считают свои отношения с врачом доверительными, каждый четвертый (20,3%) не совсем доверительными и лишь 6,9% респондентов не считали отношения доверительными. При анкетировании пациентов поликлиники 59,4% считали отношения доверительными, 25,9% - не совсем, у 14,7% опрошенных нет доверия к врачу. Максимальный удельный вес (87,5%) пациентов, считавших свои отношения с врачом общей практики доверительными, посещают врача каждую неделю, минимальный (25,0%) -среди пришедших впервые. Кроме того, на уровень доверия влияет длительность ожидания перед кабинетом врача. Среди респондентов, ожидавших приема врача общей практики менее 15 минут, 89,6% считали отношения доверительными; 15-30 минут - 77,3%; 30-60 минут - 70,4%; более часа - лишь 31,2%. Напротив доля пациентов, отметивших отсутствие доверия, растет с 3,5%, среди ожидавших менее 15 минут, до 31,2%, среди ожидавших приема более часа.

Важную роль для эффективного лечения имеет выполнение рекомендаций врача. Данные исследования показали, что более половины (53,6%) респондентов офиса общей практики всегда безукоризненно следуют рекомендациям своего лечащего врача, 43,9% - не всегда, 2,4% - никогда не выполняют назначения врача. При анкетировании пациентов в поликлинике 54,4% опрошенных не всегда выполняли назначения, 38,8% - всегда, 6,8% -никогда не следовали рекомендациям своего врача. Доля лиц, не всегда выполняющих назначения врача, была максимальна (70,0%) среди тех, кто оценил свой материальный уровень как крайне низкий. Среди причин, затрудняющих выполнение рекомендаций, каждый четвертый (26,2%) пациент

офиса общей практики отметил трудное материальное положение (максимальная доля была среди пенсионеров - 42,5% и среди студентов -25,0%), 23,5% - собственную неорганизованность, 16,8% - большую занятость (удельный вес таких ответов был выше среди служащих - 22,2% и среди рабочих - 18,6%). И лишь каждый третий (33,7%) отметил, что причины для невыполнения назначений врача отсутствуют.

Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство (67,7% - в ООП; 68,7% - в поликлинике) хорошо относятся к возможности консультаций с врачом по телефону. Кроме того, почти каждый пятый (19,6%) пациент, обслуживающийся в офисе общей практики, уже консультируется со своим врачом по телефону, что, безусловно, экономит время врача и пациента. Необходимо отметить, что наибольший удельный вес респондентов (16,9% - в ООП, 28,9% - в поликлинике) с отрицательным отношением к контакту по телефону, выявлен среди лиц старше 60 лет. Следует подчеркнуть, что 43,0% респондентов, контактирующих с врачом обшей практики каждую неделю, уже консультируются с врачом по телефону. На желание контакта с ВОП прямое влияние оказывают отношения между врачом и пациентом. Так, 72,7% респондентов, считавших свои отношения с врачом доверительными, положительно отнеслись и к консультациям по телефону. Доля респондентов с положительным отношением к консультациям по телефону, была ниже среди пациентов, охарактеризовавших свои отношения с врачом общей практики как недоверительные и не совсем доверительные (57,1% и 51,3% соответственно) (Р<0,05).

Целый раздел анкеты был посвящен особенностям обслуживания пациентов в отдельно расположенном офисе врача общей практики. Необходимо отметить, что подавляющее большинство (77,1%) респондентов предпочитают обслуживаться в ООП, почти каждый четвертый (19,5%) в поликлинике, лишь 3,4% в других учреждениях системы здравоохранения, в том числе и платных. Наибольший удельный вес пожелавших обслуживаться в офисе общей практики был среди пенсионеров (83,5%), минимальный - среди рабочих и студентов (70,8% и 72,7% соответственно). Кроме того, почти каждый третий (27,3%) студент предпочел обслуживаться в поликлинике, в то время как, доля пенсионеров предпочитавших получать первичной медико-санитарной помощи в поликлинике была существенно ниже - 13,9%. Установлена зависимость между желанием респондентов лечиться у врача общей практики и частотой посещения врача. Так, 90,6% респондентов, пожелавших обслуживаться в офисе врача общей практики, контактируют с врачом общей практики раз в месяц, 87,5% - раз в неделю. При необходимости контакта раз в год доля таких ответов значительно ниже - 60,0%, зато выше удельный вес предпочитающих обслуживаться в поликлинике-37,1%.

Основным достоинством ООП более половины (57,6%) пациентов назвали близость к дому, каждый пятый (19,5%) - возможность получить консультацию по широкому кругу вопросов, 18,1% - отметили оба достоинства, лишь 4,8% респондентов отметили, что у данной формы организации медицинской помощи нет достоинств.

Среди недостатков 40,0% отметили отсутствие в офисе общей практики узких специалистов, каждый третий (34,2%) - территориальную удаленность диагностических служб, 9,9% - оба этих недостатка. Важно отметить, что каждый шестой (15,9%) не увидел недостатков при данной форме организации.

В пятой главе представлены результаты анкетирования медицинских работников, занятых в общей врачебной практике, и среди врачей других специальностей, определены основные направления развития общей врачебной практики.

Большинство опрошенных врачей (38,8%) имели общий врачебный стаж менее 10 лет, каждый пятый (20,4%) 10-19 лет, почти каждый четвертый (26,5%) - 20-29 лет, у 14,3% врачей общеврачебный стаж составлял более 30 лет.

Более половины врачей (57,1 %) имели стаж работы по специальности "Общая врачебная практика" менее 4 лет, почти каждый четвертый (26,5%) - 59 лет, у 6,0% опрошенных стаж составлял 10-14 лет и лишь у каждого десятого (10,2%) - более 15 лет. Необходимо отметить, что 42,2% респондентов окончили клиническую ординатуру по данной специальности, а большинство (57,8%) опрошенных врачей получили специальность на курсах первичной специализации. Определенный интерес представляет изучение мнения врачей общей практики о достаточности своей подготовки. Обнаружилось, что 61,2% врачей общей практики сомневаются в достаточности своей профессиональной подготовки, лишь каждый четвертый (24,5%) считает свою профессиональную подготовку достаточной, 14,3% врачей затруднились ответить. Недостаточной свою подготовку считают 77,0% мужчин, 55,5 % - женщин.

Важной характеристикой, отражающей работу врача общей практики, является его отношение к переходу к общей врачебной практике в РФ. Основная масса (46,9%) опрошенных ВОП относится к развитию общеврачебной практики положительно, немногим менее трети (30,6%) допускает такую форму организации первичной медицинской помощи только в сельской местности, 16,3 % врачей общей практики относятся к реформе безразлично и лишь 6,2 % отрицательно. Доля женщин, положительно относящихся к переходу к ОВП, было достоверно (р<0,05) больше, чем доля мужчин (51,4% и 35,7% соответственно), в то же время доля мужчин, допускающих реформу в сельской местности выше (р<0,05), чем доля женщин (42,9% и 25,7% соответственно). Кроме того, важно отметить, что каждый пятый респондент мужского пола (21,4%) высказал свое безразличное отношение к реформе, среди женщин данный показатель был ниже и составлял 14,3% (р<0,05). Имелись различия во мнениях по данному вопросу в разных возрастных группах врачей. В возрастной группе 40- 49 лет 90,0% врачей относятся к реформе положительно, в возрасте старше 60 лет таких ответов не выявлено, зато доля отрицательных ответов в этой возрастной категории составляет 66,7%.

Изучение отношения к реформе среди врачей других специальностей, не занятых в общей врачебной практике показывает, что 31,2% респондентов относятся к такому переходу отрицательно, каждый четвертый (25,0%)

положительно, каждый третий (34,7%) допускают такой переход только в сельской местности, 9,1% относятся к введению врачей общей практики безразлично.

Важно отметить, что среди врачей с отрицательным отношением к введению ОВП, все врачи общей практики считали свою профессиональную подготовку недостаточной, среди допускающих общую врачебную практику в сельской местности показатель был равен 85,7%.

Важным показателем работы ОВП является укомплектованность средним медицинским персоналом. Результаты анкетирования показали, что для нормального функционирования кабинета врача общей практики, по мнению большинства (52,0%), необходимо две медицинские сестры. Каждый третий (36,0%) отметил, что необходимо три медицинских сестры; 8,0% - одна; 4,0% -четыре медицинской сестры. В то же время подавляющее большинство (77,5%) врачей указали на то, что в их распоряжении находиться лишь одна медицинская сестра; 8,2% - две; 14,3% - указали на отсутствие медицинской сестры. Врачи, имеющие в своем распоряжении две медицинские сестры, в 75,0% случаев относятся к развитию общей практики положительно, при наличии одной и отсутствии медицинских сестер доля положительных ответов достоверно (р<0,05) ниже (45,9% и 42,8% соответственно).

Одной из важных характеристик является оценка подготовки среднего медицинского персонала. Так, 13,0% врачей общей практики оценили работу среднего медицинского персонала на "отлично", почти половина (52,2%) - на "хорошо", каждый третий (32,6%) - на "удовлетворительно" и лишь 2,2% врачей считают работу среднего медицинского персонала неудовлетворительной.

Определенное значение имеет мнение врачей об оптимальной нагрузке врача и затратах времени на одного пациента. Почти половина (48,0%) респондентов считают, что в среднем на одного больного необходимо от 15 до 30 минут, каждый четвертый (24,0%) респондент от 30 до 45 минут, почти каждый пятый (18,0%) более 45 минут, и лишь 10,0% врачей достаточно менее 15 минут на одного пациента.

Как уже отмечалось определенная часть пациентов положительно относится к контактам со своим врачом общей практики по телефону. Поэтому, определенный интерес представляет отношение самих врачей общей практики к телефонным контактам со своими пациентами. Надо отметить, что мнения разделились поровну: 51,0% врачей общей практики положительно относятся к контактам со своими пациентами по телефону, 49,0% - против таких контактов. Необходимо отметить, что доля отрицательных ответов выше в возрастных группах до 30 лет и 50-59 лет (66,7% и 70,0% соответственно), самая низкая - в возрастном диапазоне 40-49 лет (20,0%). Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство (72,7%) врачей, считающих свою подготовку достаточной, положительно относятся к консультациям больных по телефону. Среди врачей общей практики, считавших свою профессиональную подготовку недостаточной, доля положительных и отрицательных ответов примерно равна (46,7% и 53,3% соответственно). А у тех, кто сомневался в своей

профессиональной подготовке, удельный вес отрицательных ответов составил 71,4%.

Заключительный раздел главы посвящен перспективам развития ОВП в Санкт-Петербурге. Сложившаяся в последние годы ситуация в нашем городе, связанная с существенным изменением численности населения в отдельных районах, приводит к необходимости поиска новых форм организации первичной медицинской помощи. В динамике происходит уменьшение численности населения центральных районов города, что делает нецелесообразным сохранение некоторых поликлинических учреждений. При планировании медицинской помощи на ближайшую и, тем более, отдаленную перспективу необходимо также учитывать инвестиционную привлекательность пригородных районов.

В настоящее время численность населения пяти пригородных районов Санкт-Петербурга (Курортного, Колпинского, Кронштадтского, Петродворцового, Пушкинского) суммарно составляет 529,7 тыс. человек. В последние годы в пригородах Санкт-Петербурга развернулось активное строительство как малоэтажного, так и типового многоэтажного жилья. В соответствии с Генеральным планом Санкт-Петербурга, уже к 2015 г. численность населения пригородных районов составит 622, 6 тыс. чел., а к 2025 г. - 892,7 тыс. человек. Оптимальным вариантом организации первичной медицинской помощи для малолюдных населенных пунктов пригородных районов, позволяющим обеспечить ее территориальную доступность, являются офисы общей врачебной практики. В соответствии с Генеральной схемой развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга средняя обеспеченность офисами общей практики к 2015 году должно достичь 1 посещения (пос.) на 1000 жителей, а к 2025 - 3 пос. на 1000 жителей. Следует отметить, что в последние годы в Санкт-Петербурге отмечается увеличение численности врачей общей практики с 195 человек в 2005 году до 371 человека в 2009 году.

Таким образом, выявленные в исследовании тенденции и проблемы в организации работы врача общей практики позволили разработать и реализовать в практической деятельности ряда учреждений здравоохранения города, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию работы врача общей практики.

Прежде всего, необходимо скорректировать программу развития ОВП в крупном городе, с определением места расположения офисов общей практики с учетом пожеланий жителей. Необходимо преимущественно развивать общеврачебную практику в пригородных районах города с низкой плотностью населения.

Врачам общей практики необходимо усилить координирующие функции в плане непрерывного наблюдения за прикрепленным контингентом на различных этапах оказания медицинской помощи, в различных учреждениях здравоохранения и также обеспечить снижение количества незаконченных случаев поликлинического обслуживания. Необходимо шире вести санитарно-просветительскую работу с населением по охране здоровья и обеспечить

полноценный контроль за выполнением рекомендаций врача среди прикрепленного населения.

Для населения, обслуживаемого в офисах общей практики территориально удаленных от поликлиник, важно обеспечить регулярное проведение консультаций пациентов узкими специалистами непосредственно в офисе общей практики. Проблема территориальной удаленности диагностических служб от ООП может быть решена путем взятия биоматериала на анализы в офисе общей практики, а затем его централизованной доставки в лабораторию. При выполнении назначенных анализов, результаты должны отправляться по электронной почте, а затем доставляться на бумажном носителе. Данные мероприятия позволят сократить сроки диагностики заболеваний, будут способствовать сокращению сроков лечения больных.

Необходимо привести фактическую численность прикрепленного населения к нормативной (1500 жителей на одну ставку врача общей практики). В целях совершенствования подготовки кадров врачей общей практики необходимо шире использовать клиническую ординатуру. Кроме того, для эффективной работы врача общей практики огромное значение имеет работа среднего медицинского персонала. В связи с этим необходимо решить проблему неукомплектованости штатов средним медицинским персоналом, на одного врача общей практики должно приходиться минимум две медицинские сестры.

Наше исследование показало, что для объективной оценки эффективности реформирования первичной медицинской помощи необходимо регулярные социологические опросы врачей и пациентов. Результаты опросов должны использоваться в системе комплексного контроля качества работы врачей общей практики.

ВЫВОДЫ:

1. Изучение социально-гигиенического состава пациентов врача общей практики показывает, что среди больных преобладают женщины, доля которых составляет 63,5%. Среди всех пациентов преобладают лица в возрасте старше 60 лет - 31,5%. Из общего числа больных 68,5% были работающими, в том числе работали 76,1% мужчин и 64,3% женщин (р<0,05); 31,5% -неработающими.

2. Большинство (65,5%) обращений к врачу общей практики было по поводу острых заболеваний, 34,5% - по поводу хронических патологий. Первое место в структуре заболеваемости занимает патология органов дыхания -56,2%, второе - заболевания сердечно-сосудистой системы (15,8%), третье -патология костно-мышечной системы (10,8%). Характер выявленной патологии зависит от возраста пациента. 77,8% пациентов моложе 20 лет обращались по поводу заболеваний дыхательной системы, в возрастной группе 80 лет и старше - 9,1%. В старших возрастных группах преобладает патология сердечно-сосудистой системы до 54,5% - среди пациентов 80 лет и старше.

3. Почти каждый пятый (22,1%) случай поликлинического обслуживания был не закончен. Среди мужчин данный показатель был несколько выше (24,8%), чем у женщин (20,6%) (р<0,05). Среди неработающего населения каждый третий (33,9%) случай поликлинического обслуживания был не закончен, среди работающего населения - лишь 16,1% (р<0,05). Кроме того, процент незаконченных случаев отличался в различных учреждениях здравоохранения, оказывающих первичную медицинскую помощь, от 13,4% в отделении общей врачебной практики поликлиники до 23,6-29,1% в офисах общей практики.

4. Имеет место достаточно низкая оценка пациентами своего здоровья. Более половины (52,3%) пациентов офиса общей практики оценили свое здоровье на "3" балла, почти каждый четвертый - на "4" балла, 13,1% - на "2" балла, лишь 6,1% - на "5" баллов, 2,3% - на "1" балл, 0,5% респондентов затруднились с ответом. Выявлено недостаточно бережное отношение пациентов к своему здоровью и недостаточный контроль со стороны медицинского персонала за выполнением назначений врача. Среди назначенных анализов не выполнен клинический анализ крови почти в каждом пятом случае (19,7%), общий анализ мочи - в 20,1%; биохимический анализ крови - в 9,4%; флюрограмма - в 23,3%.

5. Полностью удовлетворенных качеством амбулаторной помощью было 59,6% опрошенных, 12,7% пациентов офиса общей практики были не удовлетворены оказываемой медицинской помощью, 27,7% - затруднились с ответом. Надо отметить, что при анкетировании пациентов поликлиники были получены аналогичные данные. Полностью удовлетворенных амбулаторно-поликлинической помощью среди опрошенных в поликлиники было 53,1%, неудовлетворенных - 18,4%, затруднились с ответом 28,5% пациентов. Низкая степень удовлетворенности населения в целом амбулаторно-поликлинической помощью определяется в основном недостаточной ее доступностью и дефектами в организации.

6.Ведущими причинами неудовлетворенности пациентов поликлиники и офисов общей практики явились: длительность ожидания перед кабинетом врача, неудобство записи на прием к врачу. Основным недостатком офиса общей практики, по мнению пациентов, является отсутствие узких специалистов и отдаленность диагностических служб: 40,0% пациентов отметили отсутствие в офисе общей практики узких специалистов, каждый третий (34,2%) - удаленность диагностических служб, 9,9% - оба этих недостатка. Важно отметить, что 15,9% всех респондентов не отметили недостатков при данной форме организации первичной медицинской помощи.

7. Отношение к переходу к общей врачебной практике среди врачей разных специальностей неоднозначно. Так, основная масса (46,9%) опрошенных врачей общей практики относится к такому переходу положительно, почти каждый третий (30,6%) допускает такой переход только в сельской местности, 16,3 % врачей общей практики относятся к реформе безразлично и лишь 6,2% отрицательно. Изучение отношения к реформе среди врачей других специальностей, не занятых в общей врачебной практике

показывает, что 31,2% респондентов относятся к такому переходу отрицательно, каждый четвертый (25,0%) - положительно, каждый третий (34,7%) допускают такой переход только в сельской местности, 9,1% относятся к введению врачей общей практики безразлично.

8. Из общего числа врачей общей практики 42,2% заканчивали клиническую ординатуру по данной специальности, 57,8% - заканчивали 6-месячные курсы. Более половины (61,2%) врачей общей практики сомневаются в достаточности своей профессиональной подготовки. Лишь каждый четвертый (24,5%) считает свою профессиональную подготовку достаточной, 14,3% врачей затруднились ответить на данный вопрос.

9. Выявлено влияние укомплектованности штатов средним медицинским персоналом на мнение врачей общей практики о переходе к ОВП в амбулаторно-поликлинической сети. Так врачи, имеющие в своем распоряжении двух медицинских сестер, в 75,0% случаев относятся к такому переходу положительно, при наличии одной или отсутствии вообще медицинских сестер доля положительных ответов достоверно (р<0,05) ниже (45,9% и 42,8% соответственно).

10. Результаты исследования показали, что наиболее успешно общеврачебная практика развивается в пригородных районах, а также в некоторых центральных районах города. Средняя обеспеченность офисами общей практики к 2015 году должно достичь 1 пос. на 1000 жителей, а к 2025 -3 пос. на 1000 жителей. Следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение численности врачей общей практики в Санкт-Петербурге с 195 человек в 2005 г. до 371 человека в 2009 году.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи населению крупного города необходима коррекция региональной программы развития общеврачебной практики в крупном городе с учетом характера расселения и плотности населения, развития общественного транспорта.

Для обеспечения территориальной доступности первичной медико-санитарной помощи целесообразно создание офисов общей практики в пригородных районах и микрорайонах других городских районов, удаленных от поликлиник на значительные расстояния.

2. Для повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи необходимо привести фактическую численность населения участков, обслуживаемой врачом общей практики, в соответствие с рекомендуемыми нормативами.

3. В офисах врачей общей практики, наиболее удаленных от территориальных поликлиник, целесообразна организация консультаций врачей-специалистов, в том числе в рамках диспансеризации некоторых категорий населения и нозологических групп пациентов.

4. Необходимо, предусмотреть удобные для пациентов формы организации работы диагностических служб, позволяющие обеспечить максимальное приближение их к населению, а также сокращение сроков выполнения исследований с использованием методики взятия биоматериалов в офисе общей врачебной практики, а затем их доставки в лабораторию и передачи результатов обследований по электронной почте.

5. В целях совершенствования подготовки кадров врачей общей практики в большей степени использовать клиническую ординатуру. Необходимо совершенствование программ подготовки врачей и средних медицинских работников с учетом основных направлений реформирования отечественного здравоохранения и роли врачей первичного звена в реализации Национального проекта "Здоровье".

6. Всему медицинскому персоналу первичного звена здравоохранения необходимо усилить санитарно-просветительскую работу с населением по охране здоровья с целью снижения доли незавершенных случаев лечения острых и хронических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а также в целях предотвращения осложнений, перехода острых заболеваний в хронические, инвалидизации населения.

7. Для оценки эффективности реформирования первичной медицинской помощи и повышения ее доступности и качества необходимо использовать социологические исследования мнения врачей и пациентов по разработанной и апробированной в ходе выполнения данной работы методике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Блинов A.B. О проблеме улучшения здоровья призывников / Петрова Н.Г., Петров М.В., Блинов A.B. // Военно-медицинский журнал. -2007. -№10. -С. 64-66.

2. Блинов A.B. О здоровье лиц призывного возраста / Блинов A.B., Петров М.В. // Фундаментальная наука и клиническая медицина: Материалы X Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей "Человек и его здоровье". - СПб., 2006. - С.39-40.

3. Блинов A.B. Здоровье подростков призывного возраста / Блинов A.B., Петров М.В. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2007. - С.9-10.

4. Блинов A.B. Здоровье призывников как важнейшая медико-социальная проблема / Гриненко А.Я., Петрова Н.Г., Петров М.В., Блинов A.B. // Вятский медицинский вестник. -2007. -№1/2. - С. 125-127.

5. Блинов A.B. Современные тенденции в состоянии здоровья призывников / Петрова Н.Г., Петров М.В., Блинов A.B. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под. ред. проф. Н.И. Вишнякова,

- СПб., 2007. - Вып. 12 - С. 232-238

6. Блинов A.B. Образование и уровень здоровье молодежи призывного возраста / М.В. Петров, A.B. Блинов // Здоровье и образование: Материалы V научно-практической межвузовской конференции - СПб., 2008 - С. 151-156.

7. Блинов A.B. Анализ основных достоинств и недостатков обслуживания в офисе общей практики / Блинов A.B., Калыгин А.Б. // Молодой организатор здравоохранения. Сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвященный памяти профессора В.К. Сологуба.-Красноярск, 2009. -С. 30-33.

8. Блинов A.B. Оценка деятельности врачей офиса общей практики на основании социологического исследования / Блинов A.B., Ротарь Р.Ю. // Санкт-Петербургские научные чтения- 2009": Сборник тезисов - СПб., 2009.

- С 68-69

9. Блинов A.B. Демографическая ситуация в Российской Федерации в 1988-2007 гг. и роль Национального проекта "Здоровье" в ее оптимизации / Вишняков Н.И.., Линец Ю.П., Рывкин А.Ю., Пенюгина E.H., Ломаков С.Ю., Блинов A.B. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под. ред. проф. Н.И. Вишнякова, - СПб., 2009. - Вып. 14 - С. 4-8.

10. Блинов A.B. Анализ удовлетворенности пациентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи / Блинов. A.B., Фролова М.В., Бабалян Н.С., Пенюгина E.H. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под. ред. проф. Н.И. Вишнякова, - СПб., 2010. - Вып. 15 - С. 274275.

И. Блинов A.B.. Анализ доступности специализированной неврологической помощи, по мнению пациентов / Рейнштейн Д.И., Блинов A.B., Кравцова А.Ю. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. тр. / Под. ред. проф. Н.И. Вишнякова, - СПб., 2010. - Вып. 15-С. 310-311.

12. Блинов A.B. Анкетирование пациентов пожилого и старческого возраста, обслуживаемых врачами общей практики / А.В.Блинов. // Сборник научных работ "Пушковские чтения". - СПб., 2010. - С.ЗО

13. Блинов A.B. Характеристика объема медицинской помощи, оказываемой пациентам врача общей практики / А.В.Блинов. // Сборник научных работ: "Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации". - Новосибирск., 2010. - С. 70-71.

14. Блинов A.B. Анализ показателей охвата диспансерным наблюдением больных в территориальных поликлиниках Санкт-Петербурга / Рывкин А.Ю., Блинов A.B., Пенюгина E.H. // Тезисы докладов XV Российского Национального конгресса "Человек и его здоровье". - Вестник

Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. -2010-№3 (41).- специальный выпуск.-С. 160-161.

15. Блинов A.B. Анализ кадрового обеспечения и его роль в оказании амбулаторно-поликлинической помощи в Санкт-Петербурге / Клюковкин К.С., Ротарь Р.Ю., Блинов A.B. // Проблемы управления здравоохранением.- №1,- 2011. - С.31-33.

16. Блинов A.B. Характеристика демографических показателей в Санкт-Петербурге на рубеже XX-XXI вв. / Вишняков Н.И., Рыбкин А.Ю., Старостин П.Ю., Блинов A.B., Пенюгина E.H. // Проблемы управления здравоохранением,- №2.- 2011. - С.20-22.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 25.03.2011 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 2503/1 от 25.03.2011 г., тир. 100 экз.

Актуальность темы исследования. В современных условиях развитие амбулаторной помощи является первоочередной задачей здравоохранения. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи в значительной степени зависит эффективность системы здравоохранения в целом, сохранение трудового потенциала станы, решение медико-социальных проблем (Хальфин P.A., 2003; Никифоров С.А. и др., 2007). Как известно, уровень доступности и качества медицинской помощи, эффективность деятельности системы охраны здоровья, определяется состоянием и развитием первичной медико-санитарной помощи (Миняев В.А., Вишняков Н.И., 2000, 2009; Хальфин P.A., 2003; Денисов И.Н. и соавт., 2005; Магаев К.А., 2005).

Исследования ряда авторов показали, что работой поликлиник в современной России удовлетворены около 40% городского населения (Вялков А.И., 2000, 2003; Стародубов В.И., 2000; Хальфин P.A., 2001; Шевченко Ю.П., 2000; Щепин О.П. с соавт., 2001, 2003, 2008). Чрезмерная специализация на уровне поликлиник превратила участкового терапевта в диспетчера, который оказывает больным только терапевтическую помощь по ограниченному перечню заболеваний, не может обеспечить постоянный контроль за состоянием здоровья пациента и членов его семьи, в его работе отсутствует преемственность оказания медицинской помощи (Вялков А.И., 2002; Денисов И.Н., 2004; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). Все это привело к необходимости реформирования первичной медицинской помощи и развитию института врача общей практики.

Как известно, одной из задач системы общей врачебной практики, внедряемой с целью повышения качества первичной медико-санитарной помощи, является увеличение объема амбулаторной помощи, сокращение числа посещений узких специалистов. Причем, оказание медицинской помощи возможно при разных формах организации общей врачебной практики: в офисах общей врачебной практики и в отделениях общей врачебной практики в структуре поликлиники.

В связи с этим, тема исследования, посвященного поиску путей оптимизации организации первичной медицинской помощи, в частности, деятельности врача общей практики в современных условиях, является весьма актуальной для современного здравоохранения РФ.

Цель исследования: разработка системы мероприятий, направленных на оптимизацию работы врача общей практики и повышение качества оказываемой им медицинской помощи населению. Задачи исследования:

1. Проанализировать особенности организации первичной медико-санитарной помощи в России и в зарубежных странах, а также нормативно-правовую базу, регламентирующую деятельность врача общей практики.

2. Изучить социально-гигиеническую характеристику больных, обслуживаемых врачом общей практики.

3. Проанализировать объем медицинской помощи, оказываемой врачом общей практики при разных формах ее организации.

4. Изучить мнение пациентов, обслуживаемых врачом общей практики, о качестве и доступности первичной медико-санитарной помощи.

5. Проанализировать отношение врачей амбулаторных учреждений к развитию общеврачебной практики в крупном городе.

6. Проанализировать основные преимущества и недостатки обслуживания населения в офисе общеврачебной практики и отделении общеврачебной практики поликлиники.

7. Разработать систему мероприятий по оптимизации работы врача общей практики и предложить ее для внедрения в практическое здравоохранение.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен комплексный сравнительный анализ характера и объема медицинской помощи, оказываемой пациентам в офисах общеврачебной практики (ООП) и в отделениях общей врачебной практики (ООВП) поликлиники. Разработана программа социологического опроса врачей и пациентов, и дана оценка качества оказываемой врачом общей практики медицинской помощи по данным социологического опроса. Выявлены преимущества реформирования первичного звена здравоохранения и сформулированы проблемы в деятельности врача общей практики (ВОП) при различных формах ее организации. Определены пути дальнейшего развития отдельных направлений общей врачебной практики с учетом мнения врачей и пациентов.

Практическая значимость работы состоит в том, что в ходе исследования разработана методика изучения деятельности ВОП в территориально обособленном офисе и в отделении общей врачебной практики поликлиники. По результатам проведенного исследования даны рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики, в разных медицинских учреждениях города и при разных организационных формах.

Результаты работы используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, амбулаторно-поликлинических учреждений ряда районов Санкт-Петербурга (Московском, Петродворцовом и т.д.), на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова", в AHO "Институт реформ здравоохранения".

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- на 5-й научно-практичской межвузовской конференции "Здоровье и образование" (СПб, октябрь 2008);

-на 2-ом, и на 3-ем Международном молодежном медицинском конгрессе "Санкт-Петербургские научные чтения" (СПб., декабрь 2007 г., декабрь 2009 г.); на 10-й и 15-й Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей "Человек и его здоровье" (СПб., апрель 2007 г., апрель 2010);

- на научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (СПб., май 2007 г.);

- на заседаниях проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" и кафедры общественного здоровья и здравоохранения (октябрь 2006., май 2007 г., сентябрь 2009., январь 2010).

Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование диссертационного исследования, разработка первичных учётных документов, сбор фактического материала, подготовка его к статистической обработке (группировка, шифровка материала, составление статистических таблиц), обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 95 %, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексная характеристика пациентов и объема оказанной им медицинской помощи в офисе общей врачебной практики и в отделении общеврачебной практики поликлиники.

2. Результаты изучения мнения врачей и пациентов о развитии общей врачебной практики в крупном городе.

3. Система мероприятий, направленных на оптимизацию деятельности врача общей практики в первичном звене здравоохранения крупного города.

10. Результаты исследования показали, что наиболее успешно общеврачебная практика развивается в пригородных районах, а также в некоторых центральных районах города. Средняя обеспеченность офисами общей практики к 2015 году должно достичь 1 пос. на 1000 жителей, а к 2025 - 3 пос. на 1000 жителей. Следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение численности врачей общей практики в Санкт-Петербурге с 195 человек в 2005 г. до 371 человека в 2009 году.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи населению крупного города необходима коррекция региональной программы развития общеврачебной практики в крупном городе с учетом характера расселения и плотности населения, развития общественного транспорта.

Для обеспечения территориальной доступности первичной медико-санитарной помощи целесообразно создание офисов общей практики в пригородных районах и микрорайонах других городских районов, удаленных от поликлиник на значительные расстояния.

2. Для повышения доступности и улучшения качества медицинской помощи необходимо привести фактическую численность населения участков, обслуживаемой врачом общей практики, в соответствие с рекомендуемыми нормативами.

3. В офисах врачей общей практики, наиболее удаленных от территориальных поликлиник, целесообразна организация консультаций врачей-специалистов, в том числе в рамках диспансеризации некоторых категорий населения и нозологических групп пациентов.

4. Необходимо, предусмотреть удобные для пациентов формы организации работы диагностических служб, позволяющие обеспечить максимальное приближение их к населению, а также сокращение сроков выполнения исследований с использованием методики взятия биоматериалов в офисе общей врачебной практики, а затем их доставки в лабораторию и передачи результатов обследований по электронной почте.

5. В целях совершенствования подготовки кадров врачей общей практики в большей степени использовать клиническую ординатуру. Необходимо совершенствование программ подготовки врачей и средних медицинских работников с учетом основных направлений реформирования отечественного здравоохранения и роли врачей первичного звена в реализации Национального проекта "Здоровье".

6. Всему медицинскому персоналу первичного звена здравоохранения необходимо усилить санитарно-просветительскую работу с населением по охране здоровья с целью снижения доли незавершенных случаев лечения острых и хронических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а также в целях предотвращения осложнений, перехода острых заболеваний в хронические, инвалидизации населения.

7. Для оценки эффективности реформирования первичной медицинской помощи и повышения ее доступности и качества необходимо использовать социологические исследования мнения врачей и пациентов по разработанной и апробированной в ходе выполнения данной работы методике.