Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования основ стандартов организации

111111111

003165Б0С

На правах рукописи

ПТАШИНСКАЯ Валерия Адамовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОСНОВ СТАНДАРТОВ ОРГАНИЗАЦИИ (на примере акушерства и

гинекологии)

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з мар т%

Москва 2008

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожный гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научный руководитель доктор медицинских наук

Вильк Михаил Франкович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Шарапова Елена Ивановна, главный специалист по оценке качества медицинской помощи ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна,

профессор кафедры управления экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущее учреждение- ГОУ ВПО «Московская медицинская

академия имени И М Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится марта 2008 г в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 218.001 01 в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожный гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу 125438 г Москва, Пакгаузное шоссе, д 1, корп 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожный гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу 125438, г Москва, Пакгаузное шоссе д. 1,корп 1

Автореферат разослан февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. С принятием Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» с учетом изменений и дополнений, созданием системы обязательного медицинского страхования (ОМС), впервые в нашей стране были четко сформулированы требования к обеспечению качества и безопасности медицинской помощи, которые обеспечиваются нормативной документацией по стандартизации Стратегические направления решения данной задачи были изложены в законе «О техническом регулировании» и нормативной документации Национальной системы стандартизации (НСС), позволяющие регулировать и осуществлять производство и контроль качества медицинских услуг (Якимов О С , Ластовецкий А Г ,2005)

Нормативная деятельность, как результат работ по стандартизации, позволяет существенным образом влиять на эффективность дальнейшего развитие здравоохранения, ОМС Принятые в 1993 году законы Российской Федерации «О стандартизации» и «О сертификации продукции и услуг» и отмененные, в связи с введением в 2002 году Федерального закона «О техническом регулировании», показали, что многие документы, использовавшиеся ранее в ранге стандарта, не могут претендовать на роль нормативных документов по стандартизации (НДС), в связи с изменением понятия ранга стандарта, и необходимостью пересмотра ранее существующих положений, что отражено в работах ряда авторов (Алексеева В М с соавт, 1996, Ластовецкий АГ, 1996-2007, Вишняков НИ с соавт, 1996, Голухов ГН с соавт, 1998, Стародубов В И, 1998-1999, Воробьев ПА, 1999-2000, Якимов О С с соавт, 2006-2007 и др)

Отсутствие в настоящее время целостной системы стандартизации, классификационных основ в здравоохранении существенно затрудняет внедрение в практику инновационных методов и контролировать затраты, направляемые на охрану здоровья Это приводит к тому, что ведомства и органы здравоохранения в регионах Российской Федерации по-прежнему ведут самостоятельные разработки, которые не в полной мере влияют на качество медицинской помощи (КМП) и не способствуют более эффективному использованию единой методологии, рекомендованной Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии

Исходя из изложенного, коррекция существующих принципов оказания стационарной помощи на основе совершенствования стандартизированных подходов, определения основных методических приемов к разработке и совершенствованию методов диагностики и лечения, доказательной базы, позволяет более активно влиять на лечебно-диагностический процесс

В связи с этим нами определена цель исследования научное обоснование совершенствования стандартов организации «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» по разделу акушерство и гинекология для обеспечения качественной медицинской помощи женщинам, сокращения сроков пребывания в стационаре и минимизации затрат государственных средств в системе обязательного медицинского страхования

з

В исследовании были поставлены и решены следующие задачи :

1 Осуществить анализ соответствия стандартизированных требований организации клинических наблюдений лиц в условиях гинекологического отделения стационара с различными заболеваниями и сроков их пребывания в рамках Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации

2 Провести выборочный сравнительный анализ некоторых положений стандарта организации и используемых в них классификационных основ медицинских услуг (МУ), и установить их соответствие требованиям к номенклатуре, уровню современных медицинских технологий и достижению лечебного эффекта.

3 Обосновать несоответствие требований стандарта организации по разделу акушерство и гинекология о сроках лечения с учетом применения новых организационных форм и внедрения инновационных технологий в целях достижения клинической и экономической эффективности и внесение изменений в региональный стандарт

4 Разработать предложения и дополнения к разделу по акушерству и гинекологии стандарта организации

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен проектный анализ коррекции сроков пребывания пациентов в гинекологических отделениях стационара на основе клинического обоснования и экономической оценки,

разработан диапазон средней длительности лечения пациентов в зависимости от сложности течения заболевания и применяемых инновационных технологий, профессионального уровня специалистов и требований стандарта,

осуществлена позиционная тактика ведения больных фертильного возраста и выявлены противоречия существующей практики ведения гинекологических пациентов и стандартизированных требований, распределением ролей при оказании медицинской помощи (МП) пациентам в гинекологическом отделении стационара,

обоснованы сроки пребывания женщин в гинекологических отделениях стационара с учетом достижения максимального лечебного эффекта с применением инновационных технологий и передачи пациентов под наблюдение специалистов амбулаторно-поликлинического учреждения с оценкой медицинских показателей и счетов-фактуры

Научно-практическая значимость исследования. В результате проведенного исследования обоснованы возможности снижения сроков пребывания пациентов в гинекологических отделениях стационара Показана возможность достижения экономической эффективности и снижения затрат на лечение в соответствии с требованиями территориальной программы ОМС

Расчеты экономического эффекта представлены в качестве составной части в Инструкцию по расчету стоимости медицинской помощи в виде предложений в Московский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), Департамент здравоохранения г

Москвы, что получило практическое отражение в соответствующих указаниях о применяемых коэффициентах оплаты законченного и незаконченного случая при различных сроках пребывания пациентов в стационаре

Осуществлена корректировка разделов информационной системы для учета медицинской помощи по гинекологии, оказываемых в стационаре услуг в целях формирования статистической отчетности и экономических показателей о деятельности специалистов

Разработан алгоритм учета и идентификации больных, диагностических учетных признаков, счетов по количеству и номенклатуре оказанных медицинских услуг за различные хронологические интервалы с учетом различных персональных показателей выполняемой работы специалистами отделения стационара

Предложения по разработанным специальным разделам по акушерству и гинекологии и учету законченных случаев представлены для практического применения в условиях гинекологического отделения стационара специалистам Московской ассоциации медицинских страховых организаций (МАМСО), ТФОМС, тарифной комиссии и др

Применение предложенных дополнений и изменений позволяет сократить сроки пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара и сократить затраты на их содержание на основе возмездного договора и процедур взаиморасчетов между ЛГТУ и СМО

Основные положения исследования использованы при составлении приказов в городской больнице Департамента здравоохранения г Москвы №7, при разработке концепции защиты прав потребителя на региональном и федеральном уровне, в практике хозяйственной деятельности стационаров, приказах Департамента здравоохранения г Москвы 08 12 98 № 354, в Дополнении к Методике расчета цен на медицинские услуги Московского городского фонда ОМС (2005), в директивном письме Первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения г Москвы от 29 03 96 №23-220249, в Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Минздравом Российской Федерации и РАМН от 10 1199, а также при обосновании постатейных расходов на обеспечение деятельности женских консультаций амбулаторно-поликлинических учреждений Материалы исследований использовались при формировании мнения Согласительной комиссии по тарифам и формирования Прейскуранта цен Московским городским фондом ОМС

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на ведомственных и научных конференциях учреждений здравоохранения и НИИ г Москвы, Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (Москва, 16 04 2002, 14 10 2003) и семинарах Департамента здравоохранения г Москвы (Москва, 05 07 2004), ММА им ИМ Сеченова (Москва, 2006), на III, IV и V Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 12-14 10 2004, 25-27 10 2005, 30 10-1 11 2006), научных конференциях, посвященных 1000-летию Казани (1215 07 2005), 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Москва,

27 04 2005), обеспечению и контролю качества медицинской и социальной помощи населению (12-13 03 2005), межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены (08 02 2006)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Организационная и научно-практическая оценка обоснования пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара в зависимости от тяжести течения заболевания

2 Разработанные сроки пребывания в стационаре в зависимости от клинической оценки и их соответствия ранее разработанным стандартам организации

3 Использование современных технологий и методов организации по клиническому разделу по акушерству и гинекологии на основании новых предложений и реконструкции стандарта организации в целях достижения диагностической и лечебной эффективности и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы (включает 240 публикаций, в т ч 76 зарубежных авторов) и приложений Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыта научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту

В главе первой (Общие тенденции в развитии основ таксономии функциональных стандартов (обзор литературы) осуществлен анализ литературных источников и нормативных актов по исследуемой проблеме Показано значение развивающихся классификационных основ для формирования стандартов, а также принципов оказания медицинской помощи на основе Национальной системы стандартизации (НСС) Российской Федерации и Федерального закона «О техническом регулировании», ГОСТ Р, которые регламентируют процессы построения, изложения и распространения стандартов в Российской Федерации

Вторая глава Методика и организация исследования. В главе освещены основные этапы проведенного исследования, программа которого представлена в таблице 1

Таблица 1

Программа исследования

Задачи этапов исследования Методы исследования и обработки информации Объект исследования Объем выборочных исследований

1 2 3 4

1 Аналитический 1 Ьиблиографичес 1 ГОСТР, ОСТ, 1 Выборочное

обзор по проблеме кии 2 Аналитический 3 Метод стандартных сопоставлений ИСО, Законы, Постановления правительства, нормативные документы, медицинская литература 240 работ и публикаций, нормативных документов и диссертационны х работ

11 Выборочный сравнительный анализ с исследованием стандартов и классификаторо в медицинских услуг и разработка разделов по акушерству и гинекологии 1 Аналитический 2 Статистический 1 Данные результатов научных исследований, монографий, статей, требований 2 Основные положения нормативных документов 3 Личные наблюдения и экспедиции 1 Сплошное во всех нормативных документах 2 Сплошное в 2 гинекологически х отделениях 7 ГКБ

111 Актуарные расчеты медицинских услуг и сравнительный анализ нагрузки с учетом оперативного вмешательства в гинеколо гически х отделениях стационара 1 Статистический 2 Аналитический 3 Стоимостный 4 Групповые экспертные оценки 5 Эксперимент 1 Ценообразовани е медицинских услуг по профилю оказания МП 2 Результаты внешнего и внутреннего аудита 3 Жалобы и заявления пациентов 4 Стоимость МУ в системе «цена-качество» в акушерстве и гинекологии 1 Сплошное, свыше 20 тыс наблюдений и стоимостных расчетов МУ в системе ОМС по возмездному договору 2 Анализ 745 счетов-фактур отделений 7 ГКБ 3 Сплошное жалоб и заявлений пациентов

IV Исследование законченного случая и экономический анализ оказания МП в гинекологически х отделениях стационара 1 Стандартный 2 Финансовый аудит 3 Экспертный 1 Расчеты в ЛПУ по оценке деятельности различных специалистов 2 Решения органов управления 3 Система оплаты тр^'да коллектива 1 Сплошное

Базами исследования являлись 2 гинекологических отделения городской

клинической больницы № 7 Департамента здравоохранения г Москвы Объектом исследования являлась система оказания медицинской помощи пациентам в гинекологическом отделении стационара и взаиморасчеты между лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ) и страховой медицинской организацией (СМО) Границами исследования являлось исследование длительности пребывания пациентов в гинекологическом отделении стационара в зависимости от тяжести течения заболевания, индивидуальных особенностей, экспертной профессиональной оценки медицинских специалистов и установления затрат лечебно-профилактического учреждения

за оказанную медицинскую помощь индивидууму Единицы наблюдения пациенты, законченный случай медицинского обслуживания в стационаре В рамках изучения Законов, Правил, ГОСТ, ИСО, Комментариев проанализированы и применены нормативные документы последних изданий, в частности, Закон Российской Федерации «О защите прав потребителей», «Об обеспечении единства изменений», «О техническом регулировании» С учетом внесения изменений и дополнений по вопросам государственного контроля и надзора за соблюдением требований государственных стандартов, правил и норм, нами использованы методологические подходы разработки нормативных предложений по принципу от общего к частному Поставленная задача поддерживается ранее созданными разделами по акушерству и гинекологии и накопленным опытом формирования Московского классификатора медицинских услуг при основной сложности в формировании оценки длительности специализированной помощи в гинекологическом стационаре

При разработке методических подходов построения требований к стандартам организации были выполнены определенные этапы и программа исследования В этих целях использованы основные положения Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, которые являются основным нормативным документом для медицинского и статистического учета Оценка существующего структурирования системы нормативных затрат осуществлялась на основании счетов-фактуры гинекологических и вспомогательных отделений, а также Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения, утвержденных Приказом от 27 06 95 № 366 Правительства Москвы с учетом изменений и дополнений и решений Правления ТФОМС и Тарифной комиссии)

На основе этапного исследования деятельности гинекологических отделений стационара с использованием требований НСС, современных методов организации, управления и описательной статистики проведены

Анализ системы гинекологического обеспечения на всех этапах формирования данных, планирование деятельности отделения стационара и организационное совершенствование системы профессиональной деятельности с учетом достижения максимальной медицинской и экономической результативности и применением Клинической информационной системы (КИС) «Орбита»

Общие методы анализа, включая организационные медицинские, управленческие, предупреждение ошибочных действий специалистов с учетом расчетных факторов, использования медицинских технологий, технических средств учета медицинской и экономической статистики

Функциональный анализ деятельности специалистов гинекологического профиля с учетом хирургической активности и развития организационных методов рационального использования коечного фонда

Используемый комплекс методических исследований в целях организации, развития и внедрения новых технологий в гинекологических отделениях показал, что избранная модель исследований и решений

соответствует достижению целей и задач, поставленных научно-исследовательской работой

Глава третья Сравнительный анализ стоимости оказания медицинской помощи в зависимости от гинекологических заболеваний, тарифов и средней длительности лечения В структуре городской клинической больницы №7 имеются 2 гинекологических отделения по 60 коек, где проходят лечение женщины 22-47 лет, поступившие в стационар по различным каналам направления Более 77% больных поступают в экстренном порядке и около 21% в плановом В течение года с гинекологическими заболеваниями в больницу поступает свыше 9% пациентов от общего числа поступающих в стационар больных За пять лет работы клинической информационной системой «Орбита» учтены данные 24872 пациентов, прошедших лечение в гинекологических отделениях стационара Ежегодно происходило увеличение показателей поступающих больных (в 2002 г - 4223, 2003 г - 4708, 2004 г - 4711, 2005 г - 5027, 2006 г - 5172) без учета переведенных, что позволило достигнуть среднего показателя работы койки 320 при лечении преимущественно женщин фертильного возраста За этот же период отказано в госпитализации 3513 пациентам, те ежегодно в среднем 600-700 женщин не попадают в стационар (по разным причинам) Разработаны диагностические и недиагностического классификаторы обследования больных с гинекологической патологией, их предоперационная подготовка и оказание помощи в послеоперационном периоде с учетом различных видов операций

Организация деятельности специалистов отделений представлена следующим алгоритмом Обслуживание пациентов в приемном отделении поручено определенным врачам, которые помимо этих функций определяют план лечения и выполняют экстренные операции Определенная часть ведет палатных больных и применяет консервативную и оперативную тактику лечения При этом часть врачей внедряют новые технологии диагностики и лечения и оценивают методическую и экономическую эффективность применяемых методов Четкое распределение функциональных обязанностей в отделении и дежурств по больнице позволяет рационально распределять рабочее время и добиваться эффективных показателей при штатном расписании, представленном заведующим отделением - врачом-акушером-гинекологом, тремя врачами ординаторами-акушерами-гинекологами, четыре целых и семьдесят пять сотых врачами акушерами-гинекологами по оказанию экстренной помощи

Для учета каждой истории болезни, формы 066/у и 003/у и штрих-кода используется программное обеспечение (ПО) Клиническая информационная система (КИС) «Орбита», которая учитывает данные поступившего и выписанного больного в автоматическом режиме

Установлено, что организация деятельности врача ежедневно предусматривает обследование в приемном отделении 8-10 пациентов при ведении 20 пациентов в палатах, выполняя различного уровня операции, и в этих условиях нагрузка продумана таким образом, чтобы из года в год

увеличивать общее количество женщин, которым оказана медицинская помощь

Таблица 2

Показатели хирургической активности (ХА) в гинекологических _отделениях в 2002-2006 гг._

Показатели по годам

Лечебные 2002 2003 2004 2005 2006

1 2 3 4 5 6

Кол пролеченных больных 4376 4910 4947 5289 5350

Количество выполненных малых операций 1866 2080 2226 2270 2511

Количество выполненных больших операций 818 960 1137 1180 1183

Общее число операций 2684 3040 3363 3450 3694

Показатель ХА 61,33% 61,91% 67,98% 65,22% 69,04%

НСС на основании ФЗ «О техническом регулировании», Постановлений Правительства РФ, приказов Минздрава РФ учитывает рекомендательный характер международной системы стандартов ИСО и предполагает, что стандартизированные принципы максимально используются ЛПУ в своей работе, и на их основе осуществляется работа по развитию стандартов организации Анализ применения нормативных документов показывает, что значительно улучшилась результативность деятельности при внедрении в отделениях стационара следующих принципов управления по целям (применение перспективных для производства МУ), по результатам (удовлетворенность пациентов и сохранение конкурентоспособности) и на основе активизации деятельности персонала

Выявленные недостатки при формировании НДС обусловлены отсутствием в период создания документов единых архитектурных подходов к построению стандартов и классификаторов, утвержденных правительством России и использования инновационных технологий, что учитывалось нами при оценке сроков пребывания женщин в стационаре Кроме того, предполагалось, что в приемном отделении при отказе в стационарном лечении должны использоваться городские стандарты, которые не получили достаточного развития в амбулаторно-поликлинических учреждениях из-за того, что были вытеснены «Классификатором медицинских услуг», который при соответствующих экономических расчетах превращался в прейскурант цен и обеспечивал систему оплаты и взаиморасчетов между учреждениями, организациями, ЛПУ, СМО, ТФОМС за оказанную медицинскую помощь

При анализе отношений между СМО и ЛПУ в системе ОМС в 2003 году следует отметить, что применяемые положения медико-экономических стандартов предписывают определенные сроки пребывания в стационаре не зависимо от мнения врача и качественных показателей течения заболевания Эта тенденция сохраняется и в последующие 2004-2006 годы Полная стоимость оказанных услуг в стационаре оплачивается СМО ЛПУ или организации только в случае соблюдения установленных сроков лечения в

стационаре Однако, в этот период происходят существенные изменения социальной и экономической обстановки в стране (рост цен и стоимости жизни, возрастающие требования пациентов и пр) Усилия врачей гинекологического профиля сводятся к принципам интенсивного развития по показателям использования койко-дня при прежних показателях оплаты труда Принцип оплаты пролеченных пациентов в 2003 и в последующие годы зависел от стандартизированных сроков пребывания в стационаре и не стимулировал работу медицинских специалистов

Оценка стоимости лечения осуществляется в соответствии с решением Тарифной комиссии и отражает суммарную величину вознаграждения, установленную Комиссией по тарифам, которая представлена специалистами различных профессиональных и общественных организаций (Ассоциации врачей, страховщиков, МГФОМС и тд), за оказанные медицинские и гостиничные услуги, которая не всегда соответствует рыночным показателям и зависит от эмпирических показателей поступающих средств в МГФОМС

На этом фоне тяжесть поступающих пациентов, в том числе доставленных скорой помощью, с гнойно-септическими заболеваниями в различных стадиях возрастает Эта категория больных, как самая сложная, должна обеспечиваться достаточно эффективным уровнем диагностики и лечения и, следовательно, особыми усилиями медицинских специалистов Стандарт такого профиля должен использовать диагностический перечень исследований и опираться на классификационные основы МКБ-10 с применением рубрик и многоуровневых шкал обследования диагностики и лечения Однако, Московские городские стандарты не учитывают тяжесть состояния пациентов и необходимые усилия и затраты на их лечение Поэтому существующие классификационные схемы и шкалы спорные и уязвимы Обычная схема «стандарта» не может оказать влияние, к примеру, на критерии диагностики сепсиса и септического шока с учетом распределения патологии и клинико-лабораторных признаков Специалисту не всегда понятно, каким образом врач должен осуществлять соответствующую тактику при сепсисе, ассоциирующимся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, артериальной гипотонией при предположении тяжелого сепсиса Поэтому сроки пребывания больной в стационаре и объем проводимых медицинских мероприятий должен определять врач, особенно при тяжелых формах заболеваний

Рациональное перераспределение функциональных обязанностей в отделении позволило уменьшить среднюю длительность пребывания пациентов, несмотря на установленные регулятивные сроки, предписанные МЭС

В 2004 году оказана гинекологическая помощь 4947 женщинам против 4910 в 2003 году, увеличение на 0,9% достигнуто за счет более эффективного использования коечного фонда (в половине случаев в субботу и воскресенье койки не занимались) и увеличения нагрузки на медицинских специалистов (за счет интенсивной выписки пролеченных больных) Представляя доказательную базу по средней длительности лечения гинекологических больных в стационаре

и

за счет организационных мероприятий, интенсификации процессов обслуживания и внедрения новых технологий, специалисты отделений смогли увеличить пропускную способность стационара и оказать большему числу женщин качественную медицинскую помощь Это усиливает меру ответственности врача за обследование и лечение гинекологических пациентов и увеличивает нагрузку при ведении больных и, особенно при выписке, приеме и при отказе пациентам в приемном отделении

Таблица 3

Распределение гинекологических больных по возрастным и _ нозологическим категориям_

Диагноз и Код МЭС Воз раст

<18 18-20 21-35 36-40 41-50 51-55 >55 Всего

1 2 3 4 5 6 7 8 9

76010 О сальпингоофорит 100 160 1350 750 97 8 5 2470

76030 Газовый перитонит 5 20 100 46 25 - 4 200

76040 Эдометриоз - 10 8 11 30 15 - 74

76050 Выпадение матки - - - 3 5 22 50 80

76070 Травмы 5 19 11 2 5 3 2 47

76090 Доброкачестве нные образования - 3 10 60 100 30 3 206

76110 Доброкачественны е а [ухо л и яичника 3 15 15 25 15 8 5 86

76120 Полип шейки - 20 30 25 80 25 30 210

761 бОДисфункция яичников 10 35 150 260 275 80 50 860

76180 Медицинский аборт - 40 140 100 10 290

76180 Самопроизвольны й аборт - 14 45 30 6 - - 95

76210 Внематочная беремен 2 25 163 35 5 1 - 231

76220-76240 Злокачес твенные образования - - - 8 15 22 50 95

76510,76530 Осложнения первой половины беременности 10 75 143 95 12 - - 335

Прочие - 10 - - - - - 10

Итого 135 446 2165 1450 680 214 199 5289

Из таблицы 3 видно, что значительное число воспалительных заболеваний и патологических процессов приходится на фертильный возраст При этом обращает на себя внимание заболеваемость женщин тяжелыми формами в возрасте от 18 до 35 лет в период беременности, после выполнения аборта и т д Наблюдаются определенные качественные и структурные особенности деятельности, которые сдерживают рост численности пролеченных больных В первую очередь это обусловлено небольшим количеством онкологических больных, сроки пребывания которых в стационаре наиболее длительные

В 2005-2006 годах удалось увеличить число пролеченных больных до 5350 за счет снижения сроков пребывания в стационаре пациентов с новообразованием, обеспечив многих пациентов высоким уровнем необходимым хирургическим вмешательством

Таблица 4

Средние показатели сроков пребывания пациентов в зависимости от кода _заболевания, тарифов и среднего койко-дня в 2002-2006 годах_

Показатели

Диагно стичес кая группа, система Коды Сре днее кол слу чаев Стандартизированн ые и предлагаемые сроки Кол лиц с разл сроками !оиофб в руб

КодМ КБ10 Код мэс МЭС сред пред лага мини мальн удоин енный

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ново образо вание СОО-Д 48 9 76090 76110 754 10-14 9,6 9,0 47 12 54535788

Злока чествен ные СОО-С 97 76220 76240 103 23 11,3 11,0 5* - 90679303

Б-ни эндокр Е00-Е 90 76160 320 14 6,05 6.1 61 2 5423

Б-ни мочепол N00-N 99 7601076050 76160 2933 13-20 7,9 7,8 105 3 572610999

В нема точная беремен 000-1 76210 213 12 7,8 7,6 12 1 6434

Самопр аборт ОО-З ООЗ 9 76180 87 4 4,6 4,3 14 2852

Мед аборт 004004 9 76180 269 4 1,6 1,5 31 1 2852

Травмы 830 2831 4 76070 39 7 5,8 5,1 5 - 2525

Беремен, роды, посперод период 020 0 76510 76530, 76160 327 12-14 8,5 8,6 19 - 4586

Итого 5045 11,2512,25 7,01 6,7 299 19

Рассматривая регулятивные требования «стандарта» к уровню обследования и лечения гинекологических заболеваний, учитывались три основных принципа четкая организация терапевтической и хирургической санации, оптимизированная интенсивная и антимикробная терапия и преемственность дальнейшего наблюдения женщины в амбулаторно-поликлинических условиях А это требовало организации медицинской помощи с применением современных методов диагностики и коррекцию возникших осложнений, целенаправленного выбора препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса, т е клинической фармакодинамики, которая не предусматривается «стандартом», коррекции системных нарушений гемостаза и применение эффективных экстракорпоральных методов вмешательства (детоксикации, плазмоферез, гемофильтрация, гемосорбция) и

полноценной санации гнойных очагов, которые также не предусматриваются стандартом

Установлено, что существующие рекомендации «стандарта» не обеспечивают оценку критических ситуаций и не регулируют их купирование Таким образом, практическому врачу-гинекологу следует анализировать и предусматривать многие факторы, обеспечивающие соответствующие решения в целях благоприятного исхода больных и решать многие проблемы профессионального характера, что не предусматривается стандартом

Начиная с 2003 года, нами предлагается оплачивать «законченный случай» лечения при выполнении ориентировочного процента от установленных сроков пребывания женщины в стационаре более 30% при выписке к труду и более 50% при выписке с открытым листком нетрудоспособности Эти предложения частично были учтены Тарифной комиссией

Таблица 5

Сравнительные показатели предлагаемых сроков пребывания пациентов

в гинекологическом стационаре в зависимости от заболеваний

Показатели

1 2 I 3 4 5 | 6 | 7 | 8 | 9 10

Диагно стичес кая группа Коды Кол слу чаев заЗ года Сроки пребывания в стационаре по годам Тариф в föü5

Код МКБ 10 Код МЭС Срок по МЭС Сред ний срок 2004 Пред лага емый в 2003 Пред лага емый в 2004 Цэед лаш емый в2005

Новообраз ование СОО-Д 489 7609076110 2264 (754) 1014 10,4 9,2 10,0 9,5 31933395

Злокачеств енные CÜOC 97 7622076240 т (103) 23 12,8 11,0 12,0 11,0 53085447

Б-ни эвдок рин истемы ЁОО-Ё 90 76160 960 (320) 14 6,2 6,0 6,2 6,5 3181

Б-ни моче половой системы NÜO-N 99 7601076050 76160 8800Г 2933) 13- го 8,5 8,0 8,3 7,6 33596452

Внематочн беремен 000-1 76210 641 (213) 12 7,4 8,5 7,4 7,6 3767

Самопр аборт СХМ 0039 76180 262 (87) 4 5,9 5,0 5,0 4,0 1673

Мед аборт 0040049 76180 809 (269) 4 1,7 1,6 1,6 1,6 1673

Травмы S30.2-S314 76070 119 (39) 7 5,5 6,0 5,5 5,0 1478

Беременность , роды, после род. период 0200 7651076530, 76160 982 (327) 1214 7,0 8,5 8,0 10,0 2742

Начиная с 2003 года, отмечено системное снижение длительности

пребывания пациента в гинекологическом отделении стационара в зависимости от развития и применения современных и перспективных технологий в среднем с коэффициентом 1,16, что не предусматривается существующими стандартами

Анализ стандартов диагностики и лечения болезней органов и систем, утвержденных до выхода Федерального закона «О техническом регулировании» выявил несоответствие многих положений НСС Таким образом, «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» являются региональным и одновременно муниципальным нормативным документом такого же примерно типа, как «Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии», подготовленные научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и изданные в 1999 году При своей простоте и недостатках Московские городские стандарты являются документом более совершенного вида, содержащим ряд требований и оценочные элементы, что позволяет использовать их при взаиморасчетах между субъектами ОМС и при контроле за экономической деятельностью ЛПУ и СМО

Исходя из проведенного анализа, предполагается учет недостатков существующих НДС при формировании классификационных основ и их специальных разделов Применяемые в практической деятельности «стандарты», использующие таксономические основы медицинских услуг становятся важнейшим средством совершенствования деятельности медицинских учреждений и способствуют созданию принципиально новых схем управления экономической эффективностью и качеством медицинской помощи населению

В главе четвертой (Инновационные подходы к оценке сроков пребывания в условиях гинекологического отделения стационара) проведен анализ «Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения» с учетом пятилетнего использования в условиях гинекологического отделения При этом установлено, что классификация и систематизация объектов стандартизации отсутствует Этим же недостатком страдает введенный приказом Минздрава «Протокол ведения больного» и ряд других стандартов организации, которые определяют проведение особых мероприятий при оказании МП пациенту при гинекологическом заболевании, с определенным синдромом или клинической ситуацией в целях сохранения здоровья будущей матери

Методические основы классификации различных объектов здравоохранения в период введения Московских городских стандартов не получили достаточного развития Кроме того, разработка, экспертиза, апробация и внедрение стандартов не осуществлены в соответствии с требованиями НСС

Из-за этого не гарантирован учет всех объектов и классификационных основ или предполагаемых диагностических и лечебных мероприятий Поэтому сроки предполагаемого нахождения пациента на стационарной койке ориентированы не на клинический эффект и восстановительный период перенесенного заболевания, а нацелен на выписку женщины под наблюдение врача амбулаторно-поликлинического учреждения и экономию средств, не считаясь с тактикой ведения лечащего врача и профессиональных усилий, а главное, не нацелен на сохранение здоровья женщин фертильного возраста, как

важнейший элемент социальной программы «Здоровье» Не представляется возможным обсуждения гибкости использования множества классификационных объектов и признаков, как это предполагает МКБ-10 с учетом четырехзначных рубрик и трехзначных подрубрик В данных документах отсутствует таксономия объектов, как критерий подхода к диагностической и функциональной оценке больного и многих других диагностических и лечебных процедур Все перечисленные мероприятия, касающиеся тактики ведения пациентов в гинекологическом отделении, не учитываются существующими и разрабатываемыми стандартами, что ставит под сомнение правомочность предписанных сроков лечения и определение их стоимости При проведении мероприятий по национальной программе «Здоровья», несмотря на родовые сертификаты и другие организационные формы , недостаточно учтен фактор охраны здоровья женщины в фертильном возрасте

Анализ основных положений стандартов свидетельствует о том, что в них использован принцип рационального творчества, не опирающийся на единые универсальные требования, систематизация которых получила развитие в последние годы после выхода закона Российской Федерации «О техническом регулировании» В формализации стандартов не просматривается профессиональная система, отсутствует единая архитектура и методология их построения, не определены порядок их требований и ведения и т д Выполнение всех перечисленных регулятивных требований при создании НДС особенно актуально при применении жестких экономических взаиморасчетов, претензий, штрафных санкций и регрессивных исков

В главе пятой (Экономическое обоснование выполнения требований по уровням обследования в соответствии с медико-экономическими стандартами) представлены систематизация разделов Московских городских стандартов, наименование услуг, кодировка и кратность их использования, которые сопровождаются различными колебаниями цен на МУ в зависимости от экономической ситуации в стране и от решений Тарифной комиссии В связи с этим, нами разработаны и предложены компромиссные решения по оплате труда медицинских специалистов, определяющие признаки завершенности законченного случая стационарного лечения, которые были приняты Тарифной комиссией и руководством органов здравоохранения и МГФОМС

Таблица 6

Перечень завершенных и прерванных случаев госпитализации в соответствии с медицинскими стандартами

Код Признак завершенности и прерывания госпитализации по МС

1 2

0 ЗС госпитализации и лечения по МС в случае достижение КР, подтвержденного первичной МД

д ЗС госпитализации и лечения по МСу при достижении КР, подтвержденного первичной МД и протоколом КЭК при применении новых медицинских технологий, приведших к сокращению срока

лечения до 30 % от нормативного

А Прерывание госпитализации по МС при циклическом лечении

1 Прерывание госпитализации и лечения по МС в связи с выпиской больного из стационара по собственному желанию (по семейным обстоятельствам)

2 Прерывание госпитализации и лечения по МС в связи с выпиской больного из стационара за нарушение больничного режима

Прерывание госпитализации и лечения по МС в связи с переводом больного в другой стационар

4 Прерывание госпитализации и лечения по МС в связи с самовольным уходом из стационара

5 прерывание госпитализации и лечения по МС в связи со смертью больного в данном отделении стационара

Ь Прерывание госпитализации и лечения по МС в связи с переводом больного из профильного отделения в реанимационное отделение с тем же диагнозом с последующим выбытием больного из реанимации

6 Прерывание госпитализации и лечения по МС при госпитализации допризывников

7 Прерывание госпитализации и лечения по МС при переводе больного из отделения в отделение той же больницы с разными этиологически не связанными диагнозами

Прерывание госпитализации и лечения по МС в связи с выпиской больного на долечивание в поликлинику

9 Прерывание госпитализации и лечения по МС при уменьшении срока лечения до 30% от нормативного по причинам, не включенным в данный перечень

Примечание МС - медицинский стандарт, ЗС - законченный случай, КР - клинический результат, МД - медицинская документация, КЭК - клинико-экспертная комиссия.

Стоимость «Законченного случая» госпитализации и лечения в соответствии с медицинскими стандартами (коды «О», «Д») определяется полным тарифом МС Для остальных ситуаций МС определяет стоимость прерванного случая как произведение стоимости одного дня лечения на количество фактических койко-дней в последовательности отношение фактических койко-дней лечения по МС к числу нормативных для данного МС, умноженное на стоимость тарифа данного МС Данное правило действует при выполнении условия количество фактических койко-дней лечения пациента по данному МС меньше нормативного При невыполнении этого условия стоимость прерванного МС определяется его тарифом Показатели выполнения требований по соблюдению уровня обследования в соответствии с медико-экономическими стандартами в 2002-2006 годах показали, что снижение длительности пребывания, к примеру, женщины в гинекологическом отделении с диагнозом «тазовый перитонит» (код 76 030) с 14,2 до 14 дней с учетом клинических показателей и достижения положительных результатов лечения экономит денежные средства в среднем 36239 руб В результате, оборот койки увеличивается, и увеличивается приток средств в стационар

Уменьшение средней длительности лечения в гинекологическом отделении женщин с травмами с 10,1 до 8 дней обеспечивает экономию с учетом показателей койко-дней в 104017 руб, с диагнозом «осложнение беременности» (76 510-76 530) с И до 10, т е на один день, составил экономию средств по гинекологическому отделению в 44236 руб По некоторым показателям за счет снижения сроков пребывания пациентов в

гинекологическом отделении стационара ежегодно экономический эффект составляет почти 185000 руб Большое количество прерванных лечебных процессов, отнесенных к укороченным, представлены случаями лечения по медицинскому стандарту 76 ОЮ-Острый сальпингоофорит- (менее 5 койко-дней) Это связано с применением современных методов диагностики и лечения (информативное ультразвуковое исследование органов малого таза, современные антибактериальные и антимикробные препараты, широкое использование диагностической лапароскопии и др методов диагностики и лечения), что позволяет исключить сопутствующие или отягощающие заболевания, значительно улучшить самочувствие женщин Применение инновационных технологий сопряжено с повышением профессионализма специалистами и увеличением врачебного риска Незначительный экономический эффект обусловлен тем, что при увеличении интенсивности труда медицинских специалистов в различные годы происходит пересмотр тарифов в сторону их снижения

По нашим наблюдениям около 20 % женщин репродуктивного возраста вынуждены иногда прерывать лечение по семейным обстоятельствам (болезнь детей, родителей и др ) и покидать стационар со сроком лечения в 3 дня

Случаи удлинения сроков стационарного лечения при опущении и выпадении матки (более 12дней) связаны с вялотекущими процессами у больных старше 50 лет, лечение которых требовало применения в сложных случаях дополнительных методов обследования перед оперативным лечением

Случаи укорочения (прерывания) госпитализации и лечения по стандарту 76 110 - доброкачественные новообразования яичников обусловлены применением лапароскопического доступа при оперативном лечении, который существенно ускоряет сроки активизации и восстановления пациентов в раннем послеоперационном периоде Случаи прерывания госпитализации и лечения по стандарту 76 160 -дисфункция яичников- связаны с тем, что большинству женщин производится с лечебно-диагностической целью раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) шейки и тела матки В настоящее время оно часто производится под контролем гистероскопии, которая повышает диагностические и лечебные возможности РДВ Проводимые круглосуточно «малые» операций в технически оснащенных операционных с квалифицированной анестезиологической поддержкой позволяют быстро купировать основной симптом- маточное кровотечение- и сокращать сроки пребывания в стационаре до 4 дней, что по существующим требованиям составляет 33,3% от норматива и в конфликтных ситуациях не подлежит оплате СМО

Соблюдаемый перечень обязательных диагностических процедур, не всегда соответствует кратности исследования Так в большинстве случаев коагулограмма не производится дважды, как и исследование гинекологического материала на патогенную флору Это связано с дефицитом и дороговизной реактивов, недостатком врачей-лаборантов Следовательно, клиническая картина определяет применяемый врачом алгоритм обследования и лечения пациентов, что должен в обязательно порядке учитывать стандарт

организации Кратность исследования гинекологического материала на патогенную флору при полипах шейки матки не выполняется, т к подавляющее большинство таких пациенток госпитализируются в плановом порядке, с выполненным амбулаторным обследованием, и сроки стационарного лечения 2 дня, в течение которых невозможно провести эти исследования

Нами доказана необходимость включения в перечень обязательных диагностических процедур при дисфункции яичников (медицинский стандарт 76 160) ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости, кольпоскопии, исследования свертывающей системы крови, гистологического исследования операционного материала Применяемые технологии позволяют качественнее и быстрее достичь клинического результата, и снизить сроки пребывания в стационаре, что не учитывается стандартом организации

Стандарт организации в системе требований ФЗ «О техническом регулировании», как необходимый элемент повышения КМП, наряду с отклонениями от алгоритма, должен предлагать специалистам использование новых организационных форм и технологий ведения пациентов и на этой основе применять гибкие рекомендации, поощряя развитие врачебного мышления, и лечение на основе индивидуального подхода к пациенту

Анализ применяемых методов исследования в гинекологическом отделении стационара показал, что существующие стандарты организации устарели и не учитывают изменений в здравоохранении в связи с тенденциями социального (нехватка стационарных мест для женщин фертильного возраста) и технологического характера на фоне рационального использованием стационарного фонда и расширения реабилитационных технологий в амбулаторно-поликлинических условиях

По всем классификационным рубрикам гинекологического профиля с учетом факторов, влияющих на здоровье населения, в основном достигнуты хорошие результаты со снижением сроков пребывания пациентов в стационаре Положительные результаты достигнуты за счет специальных организационных мер, интенсификации деятельности врачей-гинекологов, повышения их профессионального уровня и применения новых технологий Показана обоснованность и рациональная система сложных видов оперативных вмешательств, при которых система качественных оценок стала появляться под влиянием количественных показателей медицинских услуг, построенных на классификационных основах

Таким образом, используемые стандарты организации нуждаются в коррекции, и их совершенствование должно обеспечивать основу качественной деятельности врачей и среднего медицинского персонала и влиять на оплату труда

Таблица 7

Показатели снижения сроков пребывания пациентов в гинекологическом отделении с различными заболеваниями и экономическая эффективность в руб.за 2002-2006 годы _

№ п/п Код МЭС, диагноз Распределение показателей по годам Диапазон колебаний Эконом эффект

2002 2003 2004 2005 2006

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 76 010 Острый сальпиншофорит 9,5 8,5 8,5 8,0 7,0 9,5-7,0 136074

2 76 030 Газовый перитонит 14,0 13,0 12,0 11,0 10,0 14,0-10,0 49879

3 76.040 Эвдомегриоз 11,5 11,5 10,5 10,0 9,0 11,5-9,0 82089

4 76050 Выпадение матки 11,0 12,0 11,0 10,0 9,0 11,0-9,0 54007

5 76 070 Травмы 8,0 6,0 5,3 5,0 4,0 8,04,0 184905

6 76090 Доброкач опухоли матки 9,5 9,1 10,3 10,0 9,0 10,3-9,0 3068

7 76110 Доброкач опух яичника 9,0 9,0 9,5 9,0 7,0 9,5-7,0 8194

8 76 120Полип шейки матки 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0-2,0 -

9 76160Дисфункци я яичников 7,3 5,7 6,2 6,5 6,0 7,3-5,7 54009

10 76.180.Самопроизв. аборт 4,2 5,0 5,0 4,0 3,5 5,0-3,5 8456

11 76 180 Медиц аборт 2,0 1,6 1,6 1,6 1,5 2,0-1,5 14200

12 76210 Внемагоч ная беременность 8,5 8,5 7,4 7,6 7,0 8,5-7,0 43700

13 76220-76.240 Злокач новообр 12,0 11,0 12,0 11,0 12,0 12,0-11,0 ■

14 76.510-76.530 Осл сжнения беремен 10,0 8,5 8,0 10,0 10,0 10,0-8,0 4890

15 Итого за2002-2006 - - - - - - 643471

Исходя из этих наблюдений, получена доказательная база, которая свидетельствует о том, что система стандартизированных учетных квалификационных нормативных признаков оказанной медицинской помощи должна позволять достоверно оценивать стоимость оказанной медицинской помощи с заданными показателями качества Все эти требования могут быть выполнены в условиях, создаваемых в настоящее время нормативных документов по стандартизации с учетом профессиональных требований и достижения диагностической и лечебной эффективности с соблюдением НСС и нормативной документации по здравоохранению

ВЫВОДЫ

1 Используемые в настоящее время «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» не соответствуют профильным классификационным требованиям Национальной системы стандартизации и к настоящему времени не могут быть отнесены к конкретным стандартам, регламентирующим производство продукции и услуг, процессы производства медицинских услуг и методы контроля (испытаний, измерений, анализа), основополагающим стандартам (организационно-методические и общетехнические) и т д Они регулируют устаревшие принципы использования методических основ, повторяемость ранее разработанных технологий и жестко регламентируют сроки пребывания пациентов в стационаре

2 Организация медицинской помощи застрахованным гражданам в гинекологическом отделении не соответствует используемым «Московским

городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения», которые устарели и не учитывают современных тенденций в здравоохранении Главными из которых являются сохранение здоровья женщин фертильного возраста и своевременное оказание специализированной помощи с использованием новых организационных и перспективных технологий диагностики, лечения

3 Классификационные ряды МКБ-10 и МЭС, в «Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения» нуждаются в детализации и уточнении Представленные диагностические категории «Тазовый перитонит (76 030)», «Внематочная беременность (76 210)» и др нуждаются в дополнении новыми диагностическими и лечебными технологиями, в частности, лапароскопической санацией брюшной полости, гистерорезектоскопией и т д, что позволяет модернизировать многие позиции нормативного документа, превратив его в организационно-методический стандарт и изменить сроки пребывания пациентов в гинекологическом стационаре за счет применения перспективных технологий диагностики и лечения

4 В течение пяти последних лет достигнуто сокращение сроков пребывания пациентов в гинекологическом стационаре с ежегодным понижающим коэффициентом на основе интенсификации лечебно-диагностических процессов, внедрения специализированного алгоритма организации МП, внедрения новых технологий консервативного и хирургического лечения, опираясь на критерии законченного случая, уровень обследования, качество медицинской помощи и дальнейшего сопровождения их в амбулаторно-поликлиническом учреждении

5 Снижение показателя средней длительности пребывания больного в течение последних пяти лет (2002-2006) по различным гинекологическим заболеваниям с 7,45 до 6,06 дней с системным пошаговым годовым показателем в 1,16 дня является эффективной организационной схемой и требует создания стандартов, поддерживающих мышление, профессионализм и творчество врача

6 Интенсификация лечебных процессов специалистами гинекологического профиля обеспечила увеличение числа пролеченных пациентов за счет применения сочетанных приемов терапевтической и хирургической тактики с применением в диагностике и лечении принципов индивидуального подхода к пациентам и внедрения новых организационных, информационных и медицинских технологий ( гистероскопия, малоинвазивная хирургия, трансвагинальная эхография, морфологическое исследование и др )

7 При увеличении усилий медицинских специалистов, направленных на выздоровление женщин в сроки менее предусмотренных стандартами, существующего риска совершить профессиональную ошибку при отсутствии страхования профессиональной ответственности, наличии риска пациента, связанного с ошибками медицинских специалистов, существующие принципы оплаты труда не соответствуют рыночным условиям, что следует считать не корректной ситуацией Кроме того, отсутствие объективных

стандартизированных критериев оценки рисков и их правовая и экономическая оценка при существующей рыночной ситуации в стране не стимулирует профессионализм, экономию средств и высокие показатели в охране здоровья женщин

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Минздравсоцразвитию целесообразно разработать Целевую программу по стандартизации различных областей медицины, в целях создания в здравоохранении национальных регламентов и стандартов на продукцию и услуги, на процессы производства медицинских услуг и методы контроля (испытаний, измерений, анализа), основополагающие (организационно-методические и общетехнические) и стандартов организации в соответствии с требованиями нормативных документов Национальной системы стандартизации

2 Целесообразно стандарт организации «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения» подвергнуть критической оценке и изменить требования к классификационным основам в связи с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) исключив или сделав необязательными ряд исследований (коагулограмма, исследование гинекологического материала на флору, рентгенография черепа и органов брюшной полости и т д), сделать их по мере необходимости и решения врача Ввести ряд перспективных технологий (лапароскопическая санация брюшной полости, пункция гнойных образований под контролем ультразвукового исследования, оперативные пособия трансцервикальная миомэктомия, гистерорезектоскопия, интраоперационная реинфузия крови, эмболизация маточных артерий и т д), которые способствуют достижению лечебного эффекта

3 Необходимо право оценки сроков пребывания женщин с различными заболеваниями в гинекологическом стационаре оставить (снижение или увеличение) на усмотрение лечащего врача, клинических результатов и применяемых технологий консервативного и оперативного лечения с учетом заслуженного вознаграждения труда медицинских специалистов

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пташинская В А Использование нормативных рекомендаций при создании стандартов организации как фактор достижения результативности в лечебно-профилактическом учреждении / Пташинская В А // Объединенный медицинский журнал - М -2004 -№2 (8) -С 14-17

2 Пташинская В А Организация, стиль руководства и процессное обеспечение деятельности лечебно-профилактического учреждения / Голованова О Ю , Пташинская В А // Объединенный медицинский журнал -М -2004 -№2(8) -С 18-21

3 Пташинская В А Значение классификационных документов в регламентации принципов лечения больных / Пташинская В А // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 12-14 октября 2004, Москва -М -2004 - С 359-361

4 Пташинская В А. Роль стандартов организации в решении проблемных вопросов лечебно-профилактических учреждений / Пташинская В А // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 12-14 октября 2004. - М - 2004 - С 361-366

5 Пташинская В А Тактика внедрения высоких технологий на основе стандартов организации / Пташинская В А . // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 12-14 октября 2004, Москва - М - 2004 -С 552-556

6. Пташинская В А Создание стандартов организации как элемент достижения результативности в деятельности лечебно-профилактического учреждения / Пташинская В А // Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 25-27 октября 2005, Выпуск 2, Москва - М - 2005 -С 245-249

7. Пташинская В А Повышение эффективности функционирования медико-экономических стандартов / Пташинская В А // Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 25-27 октября 2005, Выпуск 2, Москва -М -2005 -С.243-245

8. Пташинская В А Развитие принципов стандартизации при групповых экспертных оценках / Пташинская В А // Окружающая среда, здоровье, здравоохранение / Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены 8 февраля 2006 г - М -2006 -С 47-49

9 Пташинская В А Использование экономических принципов управления качеством медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях / Филатова Е В , Пташинская В А // В сб Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению Научные труды Российской научно-практической конференции, ЦНИИОИЗ, Москва, 2005. Часть первая. - М -2005. -С.114-118.

10 Пташинская В А. Информационное обоснование совершенствования основ таксономии стандартов организации / Ластовецкий А.Г, Пташинская В А. // В сб.: Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» Москва, 30 октября - 2 ноября 2006 г. - М. Дельта - 2006. - Выпуск 2 -С.215-217.

11 Пташинская В А Системное обоснование совершенствования основ и таксономии региональных стандартов при оказании помощи работающим женщинам / Пташинская В.А // В сб: Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 30 октября - 2 ноября 2006 г. - М -Дельта. -2006 -Выпуск 2 -С.231-233.

12. Пташинская В А. Органосберегающее хирургическое лечение родильницы с полным расхождением шва на матке после кесарева сечения на фоне акушерского перитонита и эвентерации передней брюшной стенки / Стрижаков А Н., Давыдов А.И, Лебедев В А, Рыбин М В., Пташинская В А, Куракова А В, Бахтияров KP //Ж Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии -2007 -т 6 -№2 -С 85-88

ПТАШИНСКАЯ Валерия Адамовна АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОСНОВ СТАНДАРТОВ ОРГАНИЗАЦИИ (на примере акушерства и гинекологии)

М РИО ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожный гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека». -2008. -24с

Сдано в печать 10 01 08 г Формат 84x108 1/32 Тираж 70 экз. Заказ 1/03-08

Отпечатано в РИО ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожный гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»