Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование социально-экономической оценки стандартов медицинской помощи (на примере диагностических обследований в гастроэнтерологических отделениях)

На правах рукописи

!-Г5 ОД 15

ДЗУКАЕВ Олег Аронович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (на примере диагностических обследовании в гастроэнтерологических отделениях)

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Шилова В.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Какорина Е.П.

доктор медицинских наук Короткое Ю.А.

Ведущее учреждение: Российский государственный

Медицинский университет

Защита диссертации состоится « zr» •■¿¿ ¿¿/7 ¿t^ 2002 г. в fQ' часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (103064, Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан «_ /L » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук С.С. Рытвинский

р//й) 4 4,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Структурные преобразования в здравоохранении, формирующиеся экономические взаимоотношения субъектов системы обязательного медицинского страхования приводят к поиску критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения, разработке стандартов лечебно-диагностического процесса.

Основные положения формирования стандартов объема медицинской помощи были изложены в приказе МЗМП РФ от 08.04.96 № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи», затем - в стандартах (протоколах) лечения больных по ряду служб: по туберкулезу (Приказ Минздрава РФ от 02.02.98 № 33), по наркологии (Приказ Минздрава РФ от 28.04.98 № 140), по диагностике и лечению больных с заболеваниями органов пищеварения (Приказ Минздрава РФ от 17.04.98 № 125), с неспецифическими заболеваниями легких (Приказ Минздрава РФ от 09.10.98 № 300), по акушерско-гинекологической помощи (Приказ Минздрава РФ от 05.11.98 № 323) и др.

Внедрение в практику здравоохранения этих документов вызывает определенные трудности, связанные с ресурсными возможностями учреждений здравоохранения. Как правило, рекомендации стандартов превышают объем медицинской помощи, исследований и процедур, которые можно было бы провести пациентам даже при полном использовании всего оборудования, численности персонала и всех имеющихся финансовых ресурсов. В то же время экономическое обоснование стандартов объема медицинской помощи на федеральном уровне отсутствует.

Выбор гастроэнтерологии в качестве специальности для изучения объема медицинской помощи обусловлен следующими обстоятельствами.

В последние годы в целом по стране наблюдается рост общей заболеваемости и смертности на фоне стабилизации обращаемости населения за

медицинской помощью. Эти тенденции прослеживаются и по заболеваниям органов пищеварения: так, уровень заболеваемости по болезням органов пищеварения (зарегистрировано больных с впервые установленным диагнозом) возрос с 31,2%о в 1992 г. до 34,0%о в 1999 г., т.е. на 9%.

Одной из наиболее существенных и объективных характеристик состояния здоровья населения являются показатели смертности (Щепин О.П., 2001; Тишук Е.А., 2000,2001 и др.). Общие показатели смертности по стране увеличились в 2000 г. по сравнению с 1992 г. с 12,2 до 15,4 случая на 1000 населения, т.е. на 26,2%, в том числе по болезням органов пищеварения с 32,8 до 44,6 на 100 000 населения, т.е. на 36,4%. Такой опережающий рост показателей смертности, связанной с болезнями органов пищеварения, по сравнению с темпами изменения общей смертности определяет особое внимание организаторов здравоохранения к объему и качеству оказания медицинской помощи гастроэнтерологическим больным.

Социальную значимость заболеваемости и, как одного из крайних проявлений этого состояния, - смертности от болезней органов пищеварения придает также и тот факт, что смертность населения трудоспособного возраста от указанной причины выше, чем общие показатели, рассчитанные на все население. Так, если смертность всего населения страны от болезней органов пищеварения составляла в 1997 г. — 39,2 случая на 100 000 населения, в 1999 г. — 41,9, то трудоспособного — 41,5 и 44,1 случая соответственно на 100 000 лиц трудоспособного возраста.

. Показатель смертности по болезням органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания — наибольший среди всех территорий страны, он в 1,7 раза больше, чем в целом по Российской Федерации на фоне того, что общие показатели смертности в республике остаются ниже, чем по стране. Смертность мужчин от болезней органов пищеварения в целом по стране в 1,6 раза превышает смертность женщин, а по республике Северная Осетия-Алания - в 3,7 раза. Весьма характерно, что в трудоспособном воз-

расте это соотношение составило в 1999 г. 9,2 раза: 124,4 случая у мужчин и 13,5 у женщин (на 100 ООО соответствующего населения). Уровень смертности женщин от болезней органов пищеварения совпадает с этим показателем по стране, смертность мужчин от указанной причины в республике Северная Осетия-Алания более чем в 2 раза превышает эти данные в целом по стране.

Такое значимое превышение показателей смертности от болезней органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания по сравнению с федеральными данными и определило выбор гастроэнтерологии в качестве предмета научного исследования по изучению объема медицинской помощи и, в частности, диагностических исследований.

Цели и задачи исследования

Целью данного исследования является научное обоснование проведения экономической оценки внедрения стандартов объема медицинской помощи (обследование госпитализированных).

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- разработка методических подходов к экономической оценке стандартов объема медицинской помощи;

- определение фактически проведенных исследований вспомогательной службой (вид и число) при определенных заболеваниях, экспертная оценка их достаточности и сопоставление этих данных с рекомендациями, изложенными в стандартах;

- расчеты стоимостных показателей обследования больных на госпитальном этапе;

- разработка мероприятий по повышению квалификации кадров, совершенствованию специализированной службы на основе экспертизы объема медицинской помощи.

База исследования: гастроэнтерологические отделения в республике Северная Осетия-Алания.

Единица наблюдения:

- случай госпитализации по отдельным заболеваниям и группам заболеваний в гастроэнтерологических отделениях ЛПУ республики;

- исследования, процедуры, выполненные вспомогательной лечебно-диагностической службой.

Объем наблюдений:

- все случаи госпитализации в гастроэнтерологические отделения ЛПУ республики за 2000 г.;

- около 400 карт экспертной оценки на больных, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения республики Северная Осетия-Алания.

Научная новизна исследования

Разработана методика и проведена экспертная оценка необходимости и достаточности диагностических обследований у гастроэнтерологических больных на госпитальном этапе лечения.

Впервые разработана методика экономической оценки стандартов объема обследований, как части стандартов (протоколов) лечения больных.

Впервые проведен расчет стоимостных показателей лабораторных и инструментальных исследований, рекомендованных стандартами в качестве обязательных, фактически проводимых госпитализированным в гастроэнтерологические отделения и необходимых, по мнению экспертов; дано сопоставление стоимостных оценок.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные методические подходы по экономической оценке стандартов объема медицинской помощи, экспертизе госпитализации могут быть применены в любой территории по любой службе.

Разработанный в результате научного исследования комплекс мер, направленных на совершенствование гастроэнтерологической службы в республике Северная Осетия-Алания, будет способствовать улучшению качест-

венных показателей лечения больных, прежде всего, на госпитальном этапе и снижению принявших угрожающий характер показателей смертности по болезням органов пищеварения.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей-организаторов здравоохранения РМАПО.

Основные положения, выносимые на защиту:

- методические подходы к экономической оценке стандартов объема медицинской помощи;

- материалы экспертной оценки объема лабораторных и инструментальных методов исследования, медикаментозной терапии больных, лечившихся в гастроэнтерологических отделениях республики;

- методические подходы к расчетам и стоимостные показатели диагностического обследования больных, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения;

- мероприятия по совершенствованию гастроэнтерологической службы в республике Северная Осетия-Алания.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции НИИ им. H.A. Семашко РАМН «Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика (2001 г.);

- межотдельческой конференции НИИ им, H.A. Семашко РАМН (2001

г.).

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка ис-

пользованной литературы (155 источников) и приложений. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 30 рисунками, приведено 11 формул расчетов.

Содержание работы.

Введение содержит обоснование актуальности темы, определение целей и задач исследования, раскрывает его научную новизну и практическую значимость, представляет основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дан анализ работ по проблеме. Отмечено, что с момента официального утверждения стандартов объема медицинской помощи (1996 г.), а в последующем - стандартов (протоколов) лечения (1998, 1999, 2000 гг.) вопросам их внедрения и экономическому обоснованию посвящены лишь единичные работы. В условиях недофинансирования учреждений здравоохранения проблема экономического обоснования любых нововведений, в том числе и стандартов медицинской помощи, приобретает особую актуальность. Это обстоятельство и определило выбор темы диссертации.

Вторая глава диссертации посвящена методике исследования, написанной в соответствии с теоретическими и практическими направлениями работы.

Экономическое обоснование стандартов объема медицинской помощи складывается из следующих составляющих:

- численность и оплата труда медицинского персонала, по ведению больных с той или иной патологией, как часть стоимостных показателей;

- объем, структура и стоимость медикаментозного лечения;

- объем, структура и стоимостные оценки диагностических исследований.

В диссертации рассматривается последний из указанных аспектов эко номического обоснования стандартов.

В главе представлены основные методические подходы к расчетам стоимости лабораторных и инструментальных исследований.

Особенностями предложенных методических подходов к расчету стоимостных показателей являются:

- учет всех составляющих стоимости;

- нормативный метод формирования размера оплаты труда персонала: нормативные затраты труда основного персонала и нормативное соотношение численности вспомогательного персонала с основным;

- учет нормативного времени работы оборудования в год.

Представленные методические подходы позволили рассчитать стоимость каждого из 50 видов лабораторных и инструментальных исследований, проводимых госпитализированным в гастроэнтерологические отделения республики.

Для определения числа необходимых при том или ином заболевании исследований и сравнения этого показателя со стандартами и фактическими данными была проведена экспертная оценка объема лабораторных и инструментальных исследований. С этой целью была специально разработана карта, на которую выкопировывались необходимые сведения из истории болезни госпитализированных. Эксперты, в лице ведущих специалистов-гастроэнтерологов с участием автора данного исследования, на основании изучения истории болезни, проведенного в амбулаторно-поликлинических условиях обследования, решали в каждом конкретном случае вопросы достаточности проведенного обследования в стационаре, необходимости дополнения или исключения тех или иных видов обследования. Общая схема расчета стоимости лабораторных и инструментальных исследований при том или ином конкретном заболевании или группе заболеваний представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема расчета стоимости лабораторных и инструментальных исследований при конкретном заболевании

Третья глава посвящена общей характеристике заболеваемости, инвалидности и смертности, связанных с заболеваниями органов пищеварения.

Смертность от болезней органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания является наибольшей среди всех территорий страны.

Проведенный анализ позволяет сделать вывод о том, что рост смертности от болезней органов пищеварения опережает динамику общей смертности населения страны. Высокие показатели смертности от болезней органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания, особенно среди мужчин, требуют более глубокого анализа объема и качества гастроэнтерологической помощи и разработки мер по совершенствованию этой службы.

Четвертая глава включает характеристику объема лабораторных и инструментальных исследований госпитализированным в гастроэнтерологические отделения республики Северная Осетия-Алания по поводу отдельных групп заболеваний.

Анализ формулировки диагнозов в гастроэнтерологических отделениях в сравнении с МКБ-10 показывает, что они не носят развернутого характера, не указывается точная локализация патологического процесса и этиологические факторы возникновения заболевания. Общее число лабораторных исследований эксперты, как правило, считают необходимым увеличить. Однако речь идет не о механическом увеличении, а о глубоких структурных изменениях. Врачи отдают предпочтение общим и малоинформативным исследованиям, таким, как общий анализ крови и общий анализ мочи, в ущерб специальным исследованиям. Примером может служить объем лабораторных исследований при госпитализации по поводу язвенной болезни (табл. 1).

Таблица 1

Объем лабораторных исследований на один случай госпитализации по поводу язвенной болезни

№№ п/п Наименование групп лабораторных исследований Число исследований

по стандартам фактически экспертные поправки

1 2 • 3 4 5

1. Общий анализ крови 1,3 1,7 -

2. Группа крови 1,0 0,5 -

3. Резус-фактор 1,0 0,5 -

4. Анализ кала на скрытую кровь 1,0 <0,1 + 0,8

5. Общий анализ мочи 1,0 1,6 -0,3

6. Железо в сыворотке крови 1,0 - + 1,0

7. Ретикулоциты 1,0 <0,1 -

8. Сахар крови 1,0 0,8 -

9. Гистологическое исследование биоптата 1,0 0,2 + 0,7

10. Цитологическое исследование биоптата 1,0 0,2 +0,7

1 2 3 4 5

. 11. Уреазный тест (СЬО-тест и др.) 1,0 _ _

Итого (№ 1- № 11) 11,3 5,7 +3,2 - 0,3 = = +2,9

12. Билирубин - 0,8 -0,5

13. Тимоловая проба - 0,8 -0,3

■ 14. Общий белок - 0,6 -

15. АлАТ - 0,6 -

16. АсАТ - 0,6 -

17. Амилаза крови - 0,5 -

18. Другие исследования - 0,9 -0,6

Итого (№ 1218) - 4,8 -1,4

Всего п,з 10,5 + 0,1

В расчете на один случай госпитализации в соответствии со стандартами рекомендуется проводить 11,3 лабораторног о исследования, фактически проводится 10,5. В то же время из 10,5 исследования лишь немногим более половины - это те исследования, которые и отмечены в стандартах (рис. 2).

10,5

стандарты

|—I исследования, 1-1 наименования которых содержатся в стандартах

□ исследования, не предусмотренные стандартами при данном заболевании

фактические данные

Рис. 2. Число лабораторных исследований на случай госпитализации при язвенной болезни

Остальные - 4,8 исследования из 10,5 фактически проведенных - осуществляются в основном в связи с тем, что абсолютно все больные, госпитализированные по поводу язвенной болезни, имели сопутствующие заболевания, что требовало дополнительных исследований.

Из всех указанных в стандартах исследований не проводились вовсе анализы сыворотки крови на железо и уреазные тесты, крайне редко проводились анализы кала на скрытую кровь и анализы крови с пересчетом рети-кулоцитов. Отсутствие таких анализов, безусловно, сказалось и на диагностике заболевания, и на лечении.

Аналогичные данные получены и по инструментальным исследованиям (табл. 2).

Таблица 2

Инструментальные исследования на случай госпитализации по поводу язвенной болезни

№№ п/п Наименование исследования Число исследований

по стандартам фактически проведено экспертные поправки

1. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1,0 0,8

2. Эзофагогастродуоденоскопия 2,0 0,8 в том числе двукратно ОД + 1,5

3. ЭКГ, эхокардиография - 0,4 -

4. Рентгеноскопия органов брюшной полости 0,2

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки 0,2

Всего 3,0 2,4 + 1,5

В целом, обследование больных, как показывают материалы экспертизы, находится у той критической черты, за которой вообще будет невозможна ни постановка диагноза, ни выбор адекватной медикаментозной терапии, ни контроль за ходом лечения.

V

Лечащие врачи достаточно часто назначают общие анализы крови и общие анализы мочи. Число этих малоинформативных для диагностики и контроля за ходом лечения гастроэнтерологических больных исследований практически при всех заболеваниях превышает этот показатель по рекомендациям стандартов. Исключение составляют лишь больные, госпитализированные по поводу хронического гепатита и холецистита. В соответствии со стандартами при хроническом гепатите рекомендуется двукратное исследование крови и мочи (общие анализы), фактически проведено 1,9 и 1,8 исследований при гепатите и 1,8 и 1,9 при холецистите. Однако, если учесть, что стандарты предусматривают общее число исследований и для амбулаторно-поликлинического, и для больничного этапов лечения, а в амбулаторно-поликлинических условиях проводятся, как правило, общие анализы, то и эти цифры достаточно велики. Весьма часто проводятся определения группы крови и резус-фактора, даже и в тех случаях, когда это стандартами не предусмотрено, например, при панкреатите.

В то же время в стационарных условиях недостаточно часто проводятся специальные и необходимые при том или ином диагнозе исследования. Так, лечащие врачи совершенно игнорируют проведение анализа кала на скрытую кровь. А при язвенной болезни кровотечения являются, как известно, наиболее частым осложнением, требующим адекватной медикаментозной терапии. Аналогичное осложнение возникает и при язвенном колите, при котором также не проводится это несложное, но весьма важное для диагностики осложнений, исследование.

При хроническом гепатите и циррозе печени, являющемся исходом хронического гепатита, для определения тактики медикаментозного лечения весьма важным является вирусологический диагноз с помощью серологических исследований. Однако исследования крови на вирусные маркеры (НВ-Д,, НВСАФ антитела к вирусу гепатита В, С, Д) не проводятся ни при хроническом гепатите, ни при циррозе печени.

Экспертная оценка каждого из изученных случаев госпитализации позволила провести коррекцию объема и структуры лабораторных исследований. В целом экспертиза показала, что лишь в 8,9% случаев госпитализации лабораторное исследование полностью соответствовало характеру и тяжести заболевания.

Как правило, пожелания экспертов сводились к увеличению числа специфических для данного заболевания исследований. Например, эксперты считают необходимым проведение анализа кала на скрытую кровь в 80% случаев язвенной болезни, в 100% случаев хронического гепатита, в 90% случаев хронического гастрита. И в этом мнения экспертов почти полностью совпадают с решениями специалистов - разработчиков стандартов.

Проведение анализов крови на вирусные маркеры эксперты рекомендуют в 50% случаев при гепатите и в 30% случаев при циррозе печени.

Редко, всего в 10% случаев госпитализации в связи с синдромом раздраженного кишечника, проводится копрограмма, в то время как стандартами предусмотрено это исследование в 100% случаев. Экспертные поправки также свидетельствуют о необходимости обязательного проведения этого исследования при всех случаях госпитализации по поводу данного заболевания.

Исследования биоптата - это весьма информативный анализ при хроническом гепатите, холецистите, и в соответствии со стандартами рекомендуется проводить гистологический, цитологический и бактериологический анализы биоптата в каждом случае. Эксперты согласны с этим, и в том случае, если это исследование не проведено, - а при гепатите оно не проводится вовсе, при холецистите - лишь в 30% случаев, - эксперты высказывают мнение о целесообразности проведения этого исследования или увеличении числа исследований.

Наряду с перечисленными в стандартах обязательными исследованиями, больным проводятся и другие, обусловленные сопутствующими заболе-

ваниями. Число этих, не относящихся к основному заболеванию, исследований составляет от 10 до 50% от общего числа фактически проведенных лабораторных анализов при разных заболеваниях.

Пятая глава посвящена стоимостным оценкам госпитализации в гастроэнтерологическом отделении. Расчеты планово-нормативных показателей объема и финансирования гастроэнтерологической службы на основе существующих в настоящее время отраслевых документов показывают, что общее число койко-дней в гастроэнтерологических отделениях должно составлять 50,5 на 1000 населения, а стоимость одного койко-дня - 230 руб. Фактически общее число койко-дней составляет 55,7 на 1000 населения, а стоимость одного койко-дня - 160 руб. Такое недофинансирование усугубляется еще и недостаточной занятостью койки в году - всего 266 дней в среднем по гастроэнтерологическим отделениям республики. Расчеты показывают, что даже при сохранении существующего уровня финансирования только лишь за счет приведения числа коек в соответствие с плановым показателем работы койки в году стоимость одной койки в гастроэнтерологических отделениях могла быть увеличена с 42,6 тыс. руб. до 52,8 тыс. руб.

Общая стоимость всех лабораторных и инструментальных исследований, рекомендуемых стандартами, составляет 970 руб., фактически стоимость обследования, проведенного в стационаре, равна 576, 75 руб. (табл. 3). Эксперты рекомендуют увеличение числа исследований, и, если учитывать экспертные поправки, то стоимость обследования должна быть увеличена до 910,65 руб. Однако необходимо не механическое увеличение расходов на обследование, а глубокие структурные изменения видов и числа обследований за счет прежде всего сокращения числа малоинформативных анализов и увеличения специфических и необходимых для дифференциальной диагностики и выбора медикаментозной терапии исследований.

Таблица 3

Общая стоимость лабораторных и инструментальных исследований по заболеваниям (на случай госпитализации) (в руб.)

Наименование групп болезней по стандарту по фактическим данным материалы экспертизы

всего в том числе не указ. в стандартах всего в том числе не указ. в стандартах

Язвенная болезнь 685,41 465,9 130,22 752,8 107,84

Хронический гепатит 1110,15 465,69 161,26 892,51 161,26

Холецистит 1043,77 640,9 52,48 972,2 168,59

Хронический гастрит 644,13 731,75 207,63 887,36 223,68

Цирроз печени 1120,7 621,63 214,69 929,06 257,22

Панкреатит 791,18 722,56 116,43 861,83 121,86

Синдром раздраженного кишечника 1223,95 646,52 129,64 1342,44 129,64

Язвенный колит 1302,38 774,53 18,94 1215,21 9,89

Всего на случай госпитализации 970,16 576,75 147,33 910,65 175,6

на 1 койко-день 46,42 27,60 7,05 43,57 8,4

Весьма показательно, что стоимость обследований, связанных с сопутствующими заболеваниями, и не предусмотренных стандартами, составляет 25,5% от стоимости всех обследований по фактическим данным и 19,3% - по экспертным. Эти данные могут служить важной информацией для финансовых органов при разработке коэффициентов коррекции стоимостных показателей на сопутствуклцие заболевания.

Результаты проведенного исследования определили необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на совершенствование га-

строэнтерологической службы в республике, основным из которых является повышение квалификации врачей-гастроэнтерологов, врачей-терапевтов, врачей-педиатров и др. в обследовании больных гастроэнтерологического профиля. Совместно со специалистами были разработаны дополнения к программе курсов повышения квалификации, включающие вопросы рационального обследования гастроэнтерологических больных, особенно больных хроническим гепатитом, так как именно при этом заболевании экспертиза выявила наибольшие несоответствия обследования диагнозу и характеру течения заболевания.

Недофинансирование учреждений здравоохранения привело к необходимости разделения всех исследований на три группы: крайне обязательные, обязательные и дополнительные.

При разработке новой, в отличии от отраслевых стандартов, группы исследований, обозначенных как крайне необходимые, принимались во внимание факторы медицинской необходимости и экономической эффективности. В этот перечень включены лишь те исследования, без которых в любых условиях невозможна постановка диагноза, выбор адекватной медикаментозной терапии и контроль за ходом лечения. При этом максимально исключались общие малоинформа'швные исследования крови, мочи.

Вопросы лабораторного и инструментального обследования гастроэнтерологических больных включены и в программу повышения квалификации врачей-терапевтов, врачей-педиатров и врачей общей практики (семейных врачей), так как больные гастроэнтерологического профиля, как правило, впервые обращаются к этим врачам и лечатся преимущественно у них как до, так и после стационарного лечения или консультации врача-гастроэнтеролога.

Кроме того, в программу подготовки врачебных кадров и повышения их квалификации включены экономические вопросы, ознакомление врачей-

гастроэнтерологов, врачей-терапевтов с материалами данного исследования по стоимостным оценкам отдельных лабораторных и инструментальных обследований. Эти знания помогут, на наш взгляд, врачам осуществить выбор объема обследований, руководствуясь не только медицинской целесообразностью, но и экономической эффективностью.

С целью осуществления постоянного мониторинга и промежуточного контроля за объемом лабораторных и инструментальных исследований гастроэнтерологическим больным разработана специальная контрольная карта по сбору необходимых сведений. Учитывая выявленное в ходе экспертизы значительное расхождение объема и структуры фактически проводимых и рекомендуемых экспертами обследований, на первом этапе, в течение 2-3 месяцев, эта карта будет заполняться на всех поступивших в гастроэнтерологическое отделение больных, а затем передаваться в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Существенное отличие этой контрольной карты от той, которая заполнялась в процессе исследования, заключается в том, что в ней указывается объем лабораторных и инструментальных исследований на всех этапах лечения: амбулаторно-поликлинический, больничный и санаторный.

В дальнейшем после того, как процент расхождения фактического объема и структуры исследований с данными по стандартам достигнет 20-30%, можно будет перейти на выборочный контроль за объемом обследования гастроэнтерологических больных.

Проведение всех указанных мероприятий будет способствовать улучшению гастроэнтерологической помощи населению республики Северная Осетия-Алания и снижению в конечном итоге показателей смертности от болезней органов пищеварения, уровень которых принял к настоящему времени угрожающий характер.

В заключении отражены основные положения диссертации, определены рамки использования методических подходов и полученных результатов исследования для практики здравоохранения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Заболеваемость и смертность от болезней органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания значительно превышают эти данные по стране в целом. Смертность от болезней органов пищеварения составила по республике в 1999 г. 71,3 случая на 100000 населения, а по стране - 42,1, причем уровень смертности женщин в республике и в стране примерно одинаков: 31,8 и 32,5, а у мужчин разница показателей - более чем двукратная: 116,4 в Северной Осетии-Алании и 53,0 - в целом по стране.

2. Внедрение стандартов объема медицинской помощи (протоколов лечения), официально утверждаемых в последние годы Министерством здравоохранения РФ, сталкивается в практике здравоохранения с рядом трудностей, связанных прежде всего с ресурсными возможностями учреждений здравоохранения, размером финансирования. В то же время экономическое обоснование стандартов объема медицинской помощи на федеральном уровне отсутствует.

3. Общее число койко-дней, использованных в гастроэнтерологическом отделении, составляет 55,7 на 1000 населения, что несколько выше этой величины, рассчитанной по отраслевым планово-нормативным данным: 50,5 койко-дня на 1000 населения. В структуре госпитализированных на первом месте - больные с хроническим гепатитом, далее следуют больные с холециститом, циррозом печени, язвенной болезнью. Указанные заболевания составляют 75,4% в структуре всех болезней, имеющихся у госпитализированных в гастроэнтерологические отделения республики. Подавляющее число больных имеет сопутствующие заболевания, круг которых очерчен в основном этим же классом болезней органов пищеварения.

4. Экспертная оценка объема лабораторных и инструментальных исследований показала, что полное соответствие этих данных диагнозу и состоянию больного обнаружено лишь в единичных случаях. Врачи отдают предпочтение малоинформативным для постановки диагноза и выбора медикаментозной терапии общим анализам крови и мочи. Объем этих анализов только на госпитальном этапе лечения на 20-30% больше рекомендуемого стандартами, рассчитанными и на амбулаторно-поликлинический, и на больничный этапы лечения.

В то же время при большинстве заболеваний не назначаются вовсе или проводятся редко специальные исследования, необходимые для дифференциальной диагностики, выбора медикаментозной терапии и контроля за ходом лечения.

5. Фактическая стоимость койко-дня в гастроэнтерологических отделениях республики Северная Осетия-Алания составляет 160 руб.; рассчитанная по отраслевым финансовым нормативам - 230,36 руб., т.е. недофинансирование составляет около 40%. В то же время число дней использования койки в году - лишь 266 дней или 80% от планового. Приведение фактического числа дней работы койки в году в соответствие с плановым показателем позволило бы при том же уровне финансирования увеличить стоимостные показатели финансирования койки в год с 42560 руб. до 52812 руб.

6. Материалы исследования позволили рассчитать стоимость каждого лабораторного и инструментального исследования, проводимого больным в гастроэнтерологических отделениях (всего 50 наименований). На основании этих данных и частоты их проведения рассчитана стоимость обследования больных при отдельных группах заболеваний.

Суммарная стоимость обязательных лабораторных и инструментальных исследований составляет в среднем 970 руб. на один случай лечения (в поликлинике и стационаре). Наибольший показатель - свыше 1300 руб. - при

язвенном колите, наименьший - менее 700 руб. - при хроническом гастрите и язвенной болезни.

7. Фактические расходы на лабораторные и инструментальные исследования, проводимые больным в гастроэнтерологических отделениях, составляют 577 руб., т.е. около 17% общей стоимости больничного лечения. Наибольшие расходы при язвенном колите, хроническом гастрите и панкреатите (723-775 руб.), наименьшие - при язвенной болезни и хроническом гепатите (466 руб.). Стоимость обследований, не входящих в перечень наименований, предусмотренных стандартами, и обусловленных сопутствующими заболеваниями, составляет 25,5% от стоимости всех обследований.

8. Расчеты стоимостных показателей по материалам экспертной оценки достаточности и необходимости лабораторных и инструментальных исследований привели к выводу о необходимости общего увеличения стоимости обследования в среднем до 911 руб., т.е. в 1,6 раза, в том числе при хроническом гепатите - в 1,9 раза, при синдроме раздраженного кишечника - в 1,8 раза. Однако более важный вывод состоит в том, что необходимо не механическое увеличение стоимости обследований, а глубокие структурные изменения в этих показателях.

В структуре исследований и в стоимостных оценках должны преобладать специальные исследования, необходимые для диагностики и выбора адекватной медикаментозной терапии. В то же время, особенно в условиях недофинансирования, целесообразно значительно сократить число малоинформативных для гастроэнтерологических больных общих исследований крови и мочи, стоимость которых составляет в настоящее время свыше третьей части в общей стоимости фактически проведенных исследований.

9. Стоимость обследований, связанных с сопутствующими заболеваниями, составляет 19,3% от общей стоимости всех обследований, рекомендуемых экспертами. Материалы исследования позволяют рекомендовать введение коэффициента увеличения стоимости обследований, связанных с со-

путствующими заболеваниями и не предусмотренных финансированием по стандартам. В данном случае для госпитализированных в гастроэнтерологические отделения этот коэффициент составляет 1,2.

10. Результаты исследования определили необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи гастроэнтерологическим больным:

- приведение в соответствие коечного фонда гастроэнтерологических отделений с плановым числом работы койки в году;

- повышение квалификации врачей-гастроэнтерологов и врачей-терапевтов в овладении современными методиками обследования и лечения гастроэнтерологических больных;

- разработка системы мониторинга и промежуточного контроля за объемом лабораторных и инструментальных исследований гастроэнтерологическим больным;

- разработка системы мотивации врачебного персонала по выполнению необходимого объема и структуры лабораторных и инструментальных методов исследования.

11. Результаты научного исследования могут быть использованы в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей-организаторов здравоохранения, а методические подходы - при оценке объема и структуры обследования больных любого другого профиля в любой территории.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шипова В.М., Дзукаев O.A., Антонова O.A. Экономическая оценка стандартов объема медицинской помощи. Под редакцией академика РАМН О.П. Щепина, М.: Грантъ, 2001. - 224 с.

2. Дзукаев O.A. Анализ заболеваемости и смертности от болезней органов пищеварения, как основа развития гастроэнтерологической помощи // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко РАМН. М. 2001. - Вып. 3. - С. 40-44.

3. Шилова В.М., Дзукаев O.A. Экономическое обоснование стандартов медицинской помощи. Методические рекомендации. М.: НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 2001. - 61 с.

4. Демуров Т.Н., Дзукаев O.A. Роль кадровой политики в проведении реформ в здравоохранении И Вестник ОМС, 2000. - № 6. - С. 22-24.

5. Шипова В.М., Дзукаев O.A. Объем и структура обследования в гастроэнтерологических отделениях П Качество медицинской помощи, 2001. - № 4. - С. 58-65.

6. Демуров Т.М., Дзукаев O.A., Кадзаев А.Т. Некоторые методологические аспекты совершенствования управления здравоохранения в регионе // Бюлл. НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 2000. - Вып. 2. - С. 106-117.

7. Демуров Т.М., Дзукаев O.A., Кадзаев А.Т. Проблемы совершенствования управления здравоохранением в регионе // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, 2000. Тематический выпуск: «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». Материалы V научно-практической конференции. 2000. - С. 97-101.

8. Дзукаев O.A., Демуров Т.М. Совершенствование системы управления здравоохранения на основе эффективного планирования. Материалы VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». 24-25 апреля 2001 г. // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, 2001. - Ч. I. - С. 76-79.

Структурные преобразования в здравоохранении, формирующиеся экономические взаимоотношения субъектов обязательного медицинского страхования приводят к поиску критериев оценки деятельности учреждений здравоохранения, разработке стандартов лечебно-диагностического процесса.

Основные положения формирования стандартов объема медицинской помощи были изложены в приказе МЗМП РФ от 08.04.96 № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи», затем - в стандартах (протоколах) лечения больных по ряду служб: по туберкулезу (Приказ Минздрава РФ от 02.02.98 № 33), по наркологии (Приказ Минздрава РФ от 28.04.98 № 140), по диагностике и лечению больных заболеваниями органов пищеварения (Приказ Минздрава РФ от 17.04.98 № 125), с неспецифическими заболеваниями легких (Приказ Минздрава РФ от 09.10.98 № 300), по аку-шерско-гинекологическои помощи (Приказ Минздрава РФ от 05.11.98 № 323)и др.

Внедрение в практику здравоохранения этих документов вызывает определенные трудности, связанные с ресурсными возможностями учреждений здравоохранения. Как правило, рекомендации стандартов превышают объем медицинской помощи, исследований и процедур, которые можно было бы провести пациентам даже при полном использовании всего оборудования, численности персонала и всех имеющихся финансовых ресурсов. В то же время экономическое обоснование стандартов объема медицинской помощи на федеральном уровне отсутствует.

Выбор гастроэнтерологии в качестве специальности для изучения объема медицинской помощи обусловлен следующими обстоятельствами.

В последние годы в целом по стране наблюдается рост общей заболеваемости и смертности на фоне стабилизации обращаемости населения за медицинской помощью. Эти тенденции прослеживаются и по заболеваниям органов пищеварения: так, уровень заболеваемости по болезням органов пищеварения (зарегистрировано больных с впервые установленным диагнозом) возрос с 31,2%о в 1992 г. до 34,0 в 1999 г., т.е. на 9%.

Одной из наиболее существенных и объективных характеристик состояния здоровья населения являются показатели смертности. Общие показатели смертности по стране увеличились в 1999 г. по сравнению с 1992 г. с 12,2 до 14,7 на 1000 населения, по болезням органов пищеварения - с 32,8 до 41,9 на 100000 населения, т.е. на 27,7%. Такой опережающий рост показателей смертности, связанной с болезнями органов пищеварения, по сравнению с темпами изменения общей смертности определяет особый интерес организаторов здравоохранения к объему и качеству оказания медицинской помощи гастроэнтерологическим больным.

Показатель смертности по болезням органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания в 1,7 раза больше, чем в целом по Российской Федерации на фоне того, что общие показатели смертности в республике остаются ниже, чем в целом по стране. Смертность мужчин от болезней органов пищеварения в целом по стране в 1,6 раза превышает смертность женщин, а по республике Северная Осетия-Алания - в 3,7 раза. Уровень смертности женщин от болезней органов пищеварения совпадает с этим показателем по стране, смертность мужчин от указанной причины в республике Северная Осетия-Алания более чем в 2 раза превышает эти данные в целом по стране.

Такое значимое превышение показателей смертности от болезней органов пищеварения в республике Северная Осетия-Алания по сравнению с федеральными данными и определило выбор гастроэнтерологии в качестве предмета научного исследования по изучению объема медицинской помощи.

Целью данного исследования является научное обоснование проведения экономической оценки внедрения стандартов объема медицинской помощи (обследование госпитализированных).

Задачи исследования;

- разработка методических подходов к экономической оценке стандартов объема медицинской помощи;

- определение фактически проведенных исследований вспомогательной службой (вид и число) при определенных заболеваниях, экспертная оценка их достаточности и сопоставление этих данных с рекомендациями, изложенными в стандартах;

- расчеты стоимостных показателей обследования больных на госпитальном этапе;

- разработка мероприятий по повышению квалификации кадров, совершенствованию специализированной службы на основе экспертизы объема медицинской помощи.

База исследования: гастроэнтерологические отделения в республике Северная Осетия-Алания.

Единица наблюдения:

- случай госпитализации по отдельным заболеваниям и группам заболеваний в гастроэнтерологических отделениях ЛПУ республики;

- исследование, процедура вспомогательной лечебно-диагностической службы.

Объем наблюдений:

- все случаи госпитализации в гастроэнтерологические отделения ЛПУ республики за год;

- свыше 400 карт экспертной оценки на больных, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения республики Северная Осетия-Алания.

Научная новизна исследования

Разработана методика и проведена экспертная оценка небходимости и достаточности диагностических обследований гастроэнтерологическим больным на госпитальном этапе лечения.

Впервые разработана методика экономической оценки стандартов объема обследований, как части стандартов (протоколов) лечения больных.

Впервые проведен расчет стоимостных показателей лабораторных и инструментальных исследований, рекомендованных стандартами в качестве обязательных, фактически проводимых госпитализированным в гастроэнтерологические отделения и необходимых, по мнению экспертов, дано сопоставление стоимостных оценок.

Научно-практическая значимость исследования

Предложенные методические подходы по экономической оценке стандартов объема медицинской помощи, экспертизе госпитализации могут быть применены в любой территории по любой службе.

Разработанный в результате научного исследования комплекс мер, направленных на совершенствование гастроэнтерологической службы в республике Северная Осетия-Алания, будет способствовать улучшению качественных показателей лечения больных прежде всего на госпитальном этапе и снижению принявших угрожающий характер показателей смертности, особенно мужского населения, по болезням органов пищеварения.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей-организаторов здравоохранения РМАПО.

Основные положения, выносимые на защиту

- методические подходы к экономической оценке стандартов объема медицинской помощи;

- материалы экспертной оценки объема лабораторных и инструментальных методов исследования, медикаментозной терапии больным, лечившимся в гастроэнтерологических отделениях республики;

- методические подходы к расчетам и стоимостные показатели диагностического обследования больных, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения;

- мероприятия по совершенствованию гастроэнтерологической службы в республике Северная Осетия-Алания.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции НИИ им. Н.А.Семашко РАМН «Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика (2001 г.);

- межотдельческой конференции НИИ им. H.A. Семашко РАМН (2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

10. Результаты исследования определили необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи гастроэнтерологическим больным:

- приведение в соответствие коечного фонда гастроэнтерологических отделений с плановым числом работы койки в году;

- повышение квалификации врачей-гастроэнтерологов и врачей-терапевтов в овладении современными методиками обследования и лечения гастроэнтерологических больных;

- разработка системы мониторинга и промежуточного контроля за объемом лабораторных и инструментальных исследований гастроэнтерологическим больным;

- разработка системы мотивации врачебного персонала по выполнению необходимого объема и структуры лабораторных и инструментальных методов исследования.

11. Результаты научного исследования могут быть использованы в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей-организаторов здравоохранения, а методические подходы - при оценке объема и структуры обследования больных любого другого профиля в любой территории.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные по заболеваемости и смертности, обусловленные болезнями органов пищеварения, в республике Северная Осетия-Алания значительно превышают эти показатели в целом по стране и по Северо-Кавказскому району.

В исследовании проведен анализ госпитализации, как наиболее дорогостоящего этапа лечения по поводу этих заболеваний, на основе экспертной оценки достаточности лабораторных и инструментальных исследований для постановки и уточнения диагноза и для контроля за ходом лечения в сопоставлении с рекомендуемыми данными по стандартам (протоколам) лечения.

Проведение экспертной оценки показало, что полностью объем лабораторных и инструментальных исследований оценивается экспертами как соответствующий диагнозу и характеру заболевания лишь в единичных случаях. Этот факт заставил изменить планируемый в начале исследования ступенчатый отбор статистического материала на механический.

Экспертиза обнаружила, что в целом врачи отдают предпочтение общим и весьма малоинформативным методам лабораторных исследований, таким, как общий анализ крови и общий анализ мочи. Число этих исследований, проведенных госпитализированным больным, на 30-40% превышает число рекомендуемых стандартами. При этом следует учитывать, что стандарты определяют объем исследований по тому или иному заболеванию в целом на всех этапах лечения, включая и амбулаторно-поликлинический.

В то же время объем специальных методов лабораторных исследований, который в основном и должен проводиться в стационаре, значительно меньше, чем определено стандартами и, главное, - рекомендуется экспертами.

В структуре инструментальных методов исследования значительный удельный вес составляют традиционные рентгеновские методы: рентгеноскопия органов грудной клетки, органов брюшной полости, в то время как по стандартам их рекомендуется проводить значительно реже.

В качестве основной причины недостаточного обследования больных эксперты называют низкую активность медицинского персонала, иначе говоря, недостаточные знания врачей об информативности того или иного метода лабораторной диагностики и инструментальных исследований при определенном заболевании. Хотя следует отметить, что и недостаточное финансирование в качестве причины неполного обследования тоже называется экспертами достаточно часто. Материалы экспертизы говорят о настоятельной необходимости повышения квалификации врачей-гастроэнтерологов, ознакомлении и освоении ими официально утвержденных стандартов (протоколов) лечения больных.

Был обнаружен еще один немаловажный факт, свидетельствующий о необходимости более строгого контроля за выполнением врачебных назначений: в ряде историй болезни (примерно в 10% случаев) врачами были назначены те или иные исследования, но они не были выполнены.

В целом материалы экспертизы показали, что обследование больных, госпитализированных в гастроэнтерологические отделения республики, находится у той критической черты, за которой будет вообще невозможна ни дифференциальная диагностика заболеваний, ни выбор адекватной медикаментозной терапии, ни контроль за ходом лечения.

Важным фрагментом исследования явилась экономическая оценка финансовых возможностей учреждений здравоохранения по выполнению всех необходимых исследований. Фактическая стоимость койко-дня в гастроэнтерологических отделениях почти на 40% меньше рекомендуемой по отраслевым планово-нормативным финансовым показателям. Такое недофинансирование должно бы ориентировать врачей на использование лишь информативно ценных и крайне необходимых методов исследования. Создается впечатление, что врачи слабо владеют информацией о стоимости того или иного исследования, чем можно объяснить назначения весьма дорогостоящих и необязательных при том или ином заболевании исследований (например, анализ кала на дисбактериоз при язвенной болезни) при непроведении самого дешевого исследования, но крайне необходимого для выбора медикаментозной терапии (например, анализ кала на скрытую кровь при язвенной болезни).

Стоимость фактически проведенных лабораторных и инструментальных исследований, составившая в среднем 576,75 руб. на один случай госпитализации, должна быть, по мнению экспертов, увеличена до 910,65 руб., т.е. в 1,6 раза. Однако необходимо не простое увеличение уровня расходов, а их существенное структурное изменение.

Результаты проведенного исследования определили необходимость разработки комплекса мер, направленных на совершенствование гастроэнтерологической службы в республике Северная Осетия-Алания. Основные среди них следующие

1. Решение планово-нормативных и финансовых вопросов функционирования гастроэнтерологической службы. Приведение использования коечного фонда гастроэнтерологических отделений в соответствие с плановым числом занятости коек в году возможно следующим образом:

- расширение показаний для госпитализации гастроэнтерологических больных;

- увеличение длительности стационарного лечения, если это необходимо по состоянию больного;

- закрытие нефункционирующих коек.

Учитывая сложившуюся в республике ситуацию со смертностью в связи с болезнями органов пищеварения, наиболее предпочтителен первый из указанных путей решения этих вопросов. Разработка показаний для госпитализации будет способствовать решению этой проблемы.

Особое внимание при расширении показаний для госпитализации должно быть обращено на больных с острым течением заболевания с целью лечения и выбора медикаментозной терапии для последующего амбулаторно-поликлинического лечения, на больных с гепатитом для предупреждения развития цирроза печени, как исхода хронического гепатита.

Высокие показатели смертности от болезней органов пищеварения в республике диктуют необходимость пересмотра распределения финансовых средств по профилям отделений с преимущественным обеспечением гастроэнтерологических отделений.

2. Повышение квалификации врачей-гастроэнтерологов, врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей).

В республике проводятся плановые мероприятия по повышению квалификации врачей, осуществляется контроль за их периодичностью.

В рамках данного исследования совместно со специалистами были разработаны дополнения к программе курсов повышения квалификации, включающие вопросы рационального обследования гастроэнтерологических больных, особенно больных хроническим гепатитом, так как именно при этом заболевании экспертиза выявила наибольшие несоответствия обследования диагнозу и характеру течения заболевания.

Недофинансирование учреждений здравоохранения привело к необходимости разделения всех исследований на три группы: крайне обязательные, обязательные и дополнительные.

При разработке новой, в отличии от отраслевых стандартов, группы исследований, обозначенных как крайне необходимые, принимались во внимание факторы медицинской необходимости и экономической эффективности. В этот перечень включены лишь те исследования, без которых в любых условиях невозможна постановка диагноза, выбор адекватной медикаментозной терапии и контроль за ходом лечения. При этом максимально исключались общие малоинформативные исследования крови, мочи.

Вопросы лабораторного и инструментального обследования гастроэнтерологических больных включены и в программу повышения квалификации врачей-терапевтов, врачей-педиатров и врачей общей практики (семейных врачей), так как больные гастроэнтерологического профиля, как правило, впервые обращаются к этим врачам и лечатся преимущественно у них в последующем после стационарного лечения или консультации врача-гастроэнтеролога.

Кроме того, в программу подготовки врачебных кадров и повышения их квалификации включены экономические вопросы, ознакомление врачей-гастроэнтерологов, врачей-терапевтов с материалами данного исследования по стоимостным оценкам отдельных лабораторных и инструментальных обследований. Эти знания помогут, на наш взгляд, врачам осуществить выбор объема обследований, руководствуясь не только медицинской целесообразностью, но и экономической эффективностью.

Дальнейшего совершенствования требует система лицензирования и аккредитации, призванная стать в данном случае заслоном от недостаточной квалификации врачей в обследовании и лечении гастроэнтерологических больных.

3. Осуществление постоянного мониторинга и промежуточного контроля за объемом лабораторных и инструментальных исследований гастроэнтерологическим больным. С этой целью разработана специальная контрольная карта по сбору необходимых сведений. Учитывая выявленное в ходе экспертизы значительное расхождение объема и структуры фактически проводимых и рекомендуемых экспертами обследований, на первом этапе, в течение 2-3 месяцев эта карта будет заполняться на всех поступивших в гастроэнтерологическое отделение больных, а затем передаваться в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Существенное отличие этой контрольной карты, приведенной в приложении № 3 на примере обследования при хроническом гастрите, от той, которая заполнялась в процессе исследования, заключается в том, что в ней указывается объем лабораторных и инструментальных исследований на всех этапах лечения: амбулаторно-поликлинический, больничный и санаторный.

В дальнейшем, после того, как процент расхождения фактического объема и структуры исследований и рекомендуемого стандартами достигнет 20-30%, можно будет перейти на выборочный контроль за объемом обследования гастроэнтерологических больных (10% механическая выборка или выборка по первой букве фамилии пациента и т.д.).

4. Разработка системы мотивации врачебного персонала по выполнению необходимого объема и структуры лабораторных и инструментальных исследований гастроэнтерологическим больным. В настоящее время действует система морального поощрения врачей за результаты работы. В дальнейшем планируется разработка системы экономического стимулирования этого процесса.

Проведение всех указанных мероприятий будет способствовать улучшению гастроэнтерологической помощи населению республики Северная Осетия-Алания и снижению в конечном итоге, показателей смертности от болезней органов пищеварения, уровень которых принял к настоящему времени угрожающий характер.