Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организационно-технологической системы медицинской помощи населению в субъекте Российской Федерации (на материале Тюменской области)

На правах рукописи

005052848

КУДРЯКОВ Андрей Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Екатеринбург - 2012

005052848

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Тюмень.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Блохин Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Леонтьев Сергей Леопольдович директор ГУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий», г. Екатеринбург

доктор медицинских наук, профессор, Кича Дмитрий Иванович заведующий кафедрой охраны и гигиены здоровья общества (с курсом медицинского права) ФПК Российского университета дружбы народов, г. Москва

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России^. Челябинск. ^

Защита диссертации состоится « 0 » 2012 г. в // часов

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении науки «Институт иммунологии и физиологии УрО РАН» (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ФГБУН «Институт иммунологии и физиологии УрО РАН» по адресу 620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской-Агадемическая, д.22/20.

Автореферат разослан « » _2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В российском здравоохранении под влиянием перманентно изменяющихся законодательной базы и отраслевых нормативно-правовых актов, происходит сложный процесс реструктуризации базовых основ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

На уровне регионального здравоохранения наиболее значительные изменения происходят в муниципальном секторе, преимущественно в муниципальных образованиях с населением до 50,0 и 50-100,0 тыс.человек. Помимо сокращения сети лечебно-профилактических учреждений и их коечного фонда, наблюдается процесс изменений медицинских технологий: в малых муниципальных образованиях сохраняются технологии первичной медико-санитарной помощи, в средних - отдельные виды специализированной медицинской помощи, в крупных муниципальных образованиях (свыше 100,0 тыс.человек), происходит концентрация основных видов специализированной медицинской помощи. Как следствие этих процессов, изменяются и логистические потоки движения больных в получении специализированной медицинской помощи. Происходит смена парадигмы муниципального здравоохранения, в то же время продолжает сохраняться актуальность проблемы в организации и функционировании межмуниципальных и региональных центров специализированной медицинской помощи населению.

За последние годы в отечественной научной литературе значительное внимание уделяется проблеме реформирования региональной модели здравоохранения, в частности, В.И.Стародубов с соавторами (2008-2010 гг.) считают приоритетной модель медицинского обеспечения по федеральным округам. Проведенный анализ демографических показателей, заболеваемости и расчет объемов амбулаторной и стационарной медицинской помощи, базирующейся на программе государственных гарантий обеспечения медицинской помощи, демонстрирует их полярность, в зависимости от географического расположения округа. В.Ю.Семенов, Л.В.Руголь указывают: «в нашей стране принципы регионализации были развиты в работах Е.А.Логиновой. Предложенная единая функционально-организационная модель стационар-

-3-

ных учреждений конкретной территории базировалась на научно обоснованных нормативах потребности населения в различных видах специализированной помощи, современных организационных формах и методах работы, а также учитывала характер расселения жителей и развитие транспортной инфраструктуры». Принципы географического и экономического районирования, которые ранее применялись при планировании сети и структуры лечебно-профилактических учреждений в Советском Союзе, сохраняют свою актуальность и в современных социально-экономических условиях.

Происходящие изменения в региональных системах здравоохранения создают объективные предпосылки к изучению этих процессов, проведению превентивных мероприятий, снижающих негативное влияние на состояние здоровья населения и систему организации медицинской помощи, а также к формированию региональной технологической модели, обеспечивающей доступность и качество медицинской помощи. Актуальность исследования обусловлена необходимостью анализа закономерностей, тенденций и особенностей реструктуризации и развития регионального здравоохранения, определения объемов государственных гарантий в сфере охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

Цель работы - организационно-методическое обеспечение в формировании технологической системы организации медицинской помощи населению в субъекте Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Исследовать закономерности и тенденции изменений демографической ситуации в Тюменской области и оценить их влияние на объем и структуру оказания медицинской помощи.

2. Провести анализ состояния здоровья различных групп населения области по критериям первичной и общей заболеваемости.

3. Исследовать характер изменений сети, мощности, структуры и технологий лечебно-профилактических учреждений Тюменской области.

4. Дать оценку медицинской эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и интенсивности использования коечного фонда.

5. Разработать концептуальную модель технологической системы организации медицинской помощи населению на региональном уровне.

Научная новизна

Впервые в Тюменской области дана комплексная оценка демографической ситуации и состояния здоровья населения, как в целом в регионе, так и в расположенных на его территории муниципальных образованиях.

Впервые установлены тенденции изменений сети, мощности, профиль-ности лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне, медицинской эффективности использования ресурсного потенциала амбула-торно-поликлинических учреждений, коечного фонда, определена зависимость стоимости одного койко-дня от мощности медицинского учреждения. Обоснована технологическая система организации специализированной помощи населению области, заключающаяся в организации межмуниципальных центров в многопрофильных больницах гг. Тобольск и Ишим.

Впервые разработана концептуальная схема организации медицинской помощи населению региона, с учетом медико-географических, социально-экономических, организационно-управленческих факторов.

Научно-практическая значимость.

Результаты исследования реализованы при программно-целевом планировании в региональных программах: «Бюджетирование, ориентированное на результат», «Организация межмуниципальных центров специализированной медицинской помощи населению», программы по внедрению одноканального финансирования, в межрегиональной программе «Сотрудничество» со здравоохранением Ямало-Ненецкого автономного округа.

Апробация результатов диссертационной работы.

Основные результаты исследований доложены на: совещании в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (Москва, 2009 год); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 год); совещании в Министерстве здравоохранения и социаль-

-5-

ного развития Российской Федерации по совершенствованию организации онкологической помощи населению (Москва, 2010 год); совещании Федерального медико-биологического агентства по развитию службы крови (Москва, 2010 год); Конгрессе «Человек и лекарство. Урал 2010» (Тюмень, 2010 год); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации онкологической помощи населению» (Москва, 2010 год); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 год); VI терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2011 год); Научно-практической конференции «Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением» (Екатеринбург, 2011); ежегодных совещаниях и конференциях департамента здравоохранения Тюменской области и кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ФПК и ППС Тюменской ГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Демографическая ситуация в Тюменской области характеризуется позитивными тенденциями: увеличением рождаемости, снижением общей смертности, в том числе в трудоспособном возрасте и младенческой, естественным приростом населения.

2. Сокращение сети, мощности и профильности лечебно-профилактических учреждений не отразилось на объеме и структуре оказания медицинской помощи населению региона.

3. Формирование новой модели регионального здравоохранения возможно при совершенствовании законодательной базы и повышении роли и ответственности органов исполнительной власти в охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 160 страницах печатного текста, содержит 35 таблиц и 12 рисунков. Структура диссертации состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание программы и методов исследования, трех глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов, практических предложений, списка использованной литературы, включающего 166 отечественных и зарубежных источников научной информации.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, сформулированы научная новизна и практическая значимость полученных результатов, приведены положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Демографическая ситуация, состояние здоровья и организация медицинской помощи в Российской Федерации» приведены материалы анализа публикаций, посвященных оценке состояния и тенденций изменения демографической ситуации и общественного здоровья в Российской Федерации. Отмечено, что демографическая ситуация в стране и большинстве регионов характеризуется естественной убылью населения, увеличением доли лиц старших возрастных групп. Сохраняется на высоком уровне смертность, в том числе в трудоспособном возрасте, а наблюдаемый в последние годы рост рождаемости носит неустойчивый характер. Показано, что происходит рост заболеваемости всех групп населения. Сделано заключение, что исследования по оценке медико-демографических процессов в субъектах Российской Федерации и управлению ими продолжают оставаться актуальными.

В главе 2 «Программа, методы и объем исследований» приведены материалы, отражающие объем использованной информации, её источники, методы обработки и анализа собранного материала (таблица 1). Предметом исследования служила система здравоохранения Тюменской области.

На первом этапе был выполнен анализ основных медико-демографических показателей: рождаемость, общая смертность, естественное

-7-

движение населения, смертность в трудоспособном возрасте, младенческая смертность за период с 2003 по 2009 гг. Сравнение проводилось с аналогичными данными по Российской Федерации в целом. Для оценки возможных изменений исследуемых показателей в среднесрочной перспективе были разработаны прогнозы на период до 2015 г. В дальнейшем аналогичное исследование проводилось применительно к 25 муниципальным образованиям Тюменской области. В основу его были положены методы ранжирования и типологии.

На втором этапе по такой же схеме анализировались состояние и динамика изменений заболеваемости и инвалидности населения. Оценке подвергались следующие медико-статистические показатели: общая заболеваемость взрослых (18 лет и старше) и детей (0-17 лет), заболеваемость социально значимыми болезнями - активным туберкулезом и онкологическими заболеваниями, первичная инвалидность трудоспособного населения.

В дальнейшем был приведен обобщенный анализ общественного здоровья в муниципальных образованиях Тюменской области с использованием метода расчета «интегрального показателя» (В.С.Казанцев, 2002).

На третьем этапе оценивался характер изменений в обеспеченности населения области амбулаторно-поликлиническими учреждениями и интенсивность использования их ресурсов. Период наблюдения составил 19902009 гг. Для анализа использовалась информация о следующих статистических показателях: количество амбулаторно-поликлинических учреждений, их мощность, численность врачей всех специальностей, обеспеченность ими, численность среднего медицинского персонала, обеспеченность им, количество посещений врачей на 1 занятую врачебную должность.

В дальнейшем по аналогичной схеме проводилась оценка состояния и характера изменений в обеспеченности населения Тюменской области и расположенных на её территории муниципальных образований больничными койками. Использовались следующие показатели: количество больничных коек, обеспеченность ими, численность населения, приходящегося на 1 больничную койку, длительность работы койки в течение года, средняя длительность пребывания пациента на койке, оборот койки.

Таблица 1

Этапы, методы исследования, объем н источники информации

Содержание этапа исследования Методы Объем и источники информации

1. Анализ состояния и динамики изменений медико-демографический ситуации в Тюменской области за 20032009 гг. и прогноз изменений до 2015 г. Типология 25 муниципальных образований Тюменской области по основным демографическим показателям. Статистический, математический, аналитический Материалы территориального отделения Федеральной службы государственной статистики по Тюменской области по демографическому положению в регионе, 2003-2009 гг.

2. Анализ общей заболеваемости взрослых (18 лет и старше), детей (0-14 лет), заболеваемости активным туберкулезом, онкологическими болезнями, первичной инвалидности населения Тюменской области за 2003-2009 гг. и прогноз изменений до 2015 г. Типология 25 муниципальных образований Тюменской области по этим показателям. Статистический, математический, аналитический Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики №12 за 2003-2009 гг.

3. Анализ состояния и динамики изменений общественного здоровья в Тюменской области, оцененного по величине интегрального показателя. Статистический, математический, аналитический Материалы территориального отделения Федеральной службы государственной статистики по Тюменской области, 2003-2009 гг. Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики №12 за 2003-2009 гг.

4. Анализ состояния и характера изменений ресурсного потенциала амбулаторно-полнклиниче-ских служб и госпитальной базы региональной и муниципальных систем здравоохранения и интенсивности его использования в Тюменской области за 1990-2009 гг. Статистический, аналитический Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики №30 за 1990-2009 гг.

Продолжение таблицы 1

5. Таксономия 25 муниципальных систем здравоохранения по мощности коечного фонда и стоимости койко-дня за 2007-2009 гг. Математический Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики № 30 за 2007-2009 гг.

6. Анализ соотношения случаев экстренной и плановой госпитализации в лечебно-профнлактичских учреждениях Тюменской области за 2007-2009 гг. Статистический, аналитический Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики №30 за 2007-2010 гг.

7. Оценка эффективности медицинского аспекта деятельности 25 муниципальных амбулаторно-поликлшшческих служб за 2007-2009 гг. Социально-гигиенический, математический Материалы, содержащиеся в форме государственной медицинской статистики № 30 за 2007-2009 гг. Материалы специально организованного сбора информации.

8. Обоснование организационных технологий реструктуризации региональной системы здравоохранения Тюменской области. Аналитический Диссертации, статьи, монографин за 2000-2010 гг.

Пятый этап исследования был связан с установлением зависимости между мощностью госпитальной базы лечебных учреждений и стоимости содержания больничной койки. Для решения этой задачи использовался метод многомерной таксономии, алгоритм «корреляционных плеяд».

На шестом этапе анализировалось соотношение случаев экстренной и плановой госпитализации в лечебно-профилактические учреждения Тюменской области.

На седьмом этапе было выполнено комплексное исследование эффективности медицинского аспекта деятельности в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех 25 муниципальных систем здравоохранения. Анализ проводился двумя способами: 1) основанными на сравнении показателей работы поликлиник с существующими нормативами; 2) путем расчета интегрального показателя (Т.В.Чернова и соавт., 2004).

Заключительный этап исследования был посвящен экспертизе и определению возможных путей оптимизации организационной модели системы здравоохранения Тюменской области.

Глава 3 «Состояние и динамика измеиений медико-демографической ситуации в Тюменской области».

С 2006 г. в Тюменской области сформировалась тенденция к росту коэффициента рождаемости, в результате за 2005-2009 гг. этот показатель увеличился на 27,9% (с 12,2 до 15,6 на 1000 человек), тем самым средний по России уровень был превышен на 25,8%. Согласно прогноза, к 2015 г. рождаемость в регионе может увеличиться до 18,2 на 1000 населения (таблица 2).

Результаты типологии 25 муниципальных образований Тюменской области показали наличие между ними значительных различий, достигавших в 2009 г. 50,8%. С 2003 по 2009 гг. доля МО с высоким уровнем рождаемости (более 13,0 на 1000) увеличилась с 16 до 92%.

Начиная с 2006 г. в Тюменской области происходит снижение общей смертности населения, в результате уровень её за 2005-2009 гг. уменьшился на 11,8% (с 14,5 до 12,8 на 1000 человек). Согласно разработанному прогнозу, к 2015 г. можно ожидать снижения этого показателя до 11,4 на 1000 населения (таблица 2). На территории области выявлены значительные межмуниципальные различия по уровню общей смертности, достигавшие в 2009 г. 2,0 раз. С 2005 по 2009 гг. доля муниципальных образований с уровнями общей смертности менее 14,0 на 1000 увеличилась с 8,0 до 24,0%.

Результатом происходящих в регионе демографических процессов стала смена наблюдавшейся до 2007 г. естественной убыли населения на его прирост. В 2003 г. убыль составляла 3,2 человека на 1000 населения, а в 2009 г. отмечен прирост в 2,8 человек на 1000, тогда как в среднем по России сохранялся процесс убыли населения , равной 1,8 на 1000 человек. Согласно прогнозам, к 2015 г. в Тюменской области естественный прирост может составить 6,8 человек на 1000 (таблица 2). По данным типологии, в 2003 г. муниципальные образования, где наблюдался прирост населения более 1,0 на 1000, отсутствовали, а в 2009 г. доля таковых составила 32%.

В результате анализа такого важного демографического индикатора, как смертность в трудоспособном возрасте было установлено, что в 2006 г. в области сформировался новый тренд по его снижению, в связи с чем за период 2006-2009 гг. смертность трудоспособного населения сократилась на 16,7% (с 7,68 до 6,4 на 1000 человек). По прогнозу, к 2015 г. величина её может составить 5,6 на 1000. В области установлены значительные межмуниципальные отличия по величине смертности в трудоспособном возрасте, достигавшие в 2009 г. 2,3 раза. По данным типологии, в 2003 г. доля территорий с уровнем её менее 7,0 на 1000 составляла 4,0%, а в 2009 г. - уже 28,0%.

Таблица 2

Динамика изменений основных медико-демографических

показателей в Тюменской области за 2003-2009 гг. _н прогноз до 2015 г. (на 1000 человек)_

Показатели 2003 г 2005 г. 2006 г. 2009 г. 2015 г. (прогноз)

Рождаемость 11,5 12,2 12,6 15,6 18,2

Общая смертность 14,7 14,5 13,5 12,8 11,4

Естественные убыль/прирост -3,2 -2,3 -0,9 +2,8 +6,8

Аналогичный анализ показателя младенческой смертности показал, что переход от его роста к снижению произошло в Тюменской области в 2005 г. и к 2009 г. уровень её достиг 6,8 на 1000 детей, родившихся живыми. Согласно прогнозу, в 2015 г. он может составить 4,8 на 1000. Процессы снижения младенческой смертности в муниципальных образованиях области происходили неравномерно: в 2003 г. диапазон составлял от 0 до 31,7, а в 2009 г. - от 0 до 46,4 на 1000. В то же время, по данным типологии, доля территорий с уровнями младенческой смертности менее 10,0 на 1000 увеличилась с 42,0% в 2003 г. до 72,0% в 2009 г.

В Тюменской области в последние годы отмечено значительное улучшение демографической ситуации, а точкой смены трендов изменений основных индикаторов стал 2006 г. Сделано заключение, что причиной этого могла стать реализация национального проекта «Здоровье».

За период наблюдения в отличие от России в целом, уровень общей заболеваемости взрослых в регионе оставался достаточно стабильным (рост 2,8%), и по данным прогноза, к 2015 г. можно ожидать незначительного роста этого показателя (на 5,5%). Различия между муниципальными образованиями составляли в 2009 г. 2,9 раза, а согласно типологии доля территорий с высоким уровнем общей заболеваемости взрослого населения (более 150000 на 100000 человек) сократилась с 2003 по 2009 гг. незначительно - с 12 до 8%.

В регионе наблюдается рост заболеваемости детей, составивший за 2003-2009 гг. 17,1% (с 216350 до 253310 на 100000 детского населения), который, согласно прогнозу, сохранится до 2015 г. Установлены значительные различия между муниципальными образованиями по величине этого показателя, достигавшие в 2009 г. 2,8 раза. За рассматриваемое семилетие доля территориальных образований с высоким (более 200000 на 100000 детей) уровнем общей заболеваемости детей возросла с 24 до 32%.

Заболеваемость населения Тюменской области активным туберкулезом за рассматриваемый период времени сократилась на 30% (со 153,3 до 111,5 на 100000 человек), и при сохранении этой тенденции данный показатель к 2015 г. может достичь 87,5 на 100000. Значительное улучшение эпидемиологической ситуации демонстрируют результаты типологии МО: если в 2003 г. доля тех из них, где уровни заболеваемости туберкулезом не превышала 100,0 на 100000 составляла 8%, то спустя 7 лет она достигла 98%.

Результаты аналогичного анализа в отношении онкологической заболеваемости показали, что уровень её оставался стабильно ниже среднего по России уровня (2009 г. - 315,8 и 355,8 на 100000, соответственно). По данным прогноза, к 2015 г. возможен рост этого показателя до 330 на 100000 человек. Выявлены межмуниципальные различия, достигавшие в 2009 г. 2,4 раз.

За рассматриваемый период времени уровень первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста сократился на 31,2% и, исходя из данных прогноза, к 2015 г. он может уменьшиться еще на 27%. Установлено, что в области по этому показателю сохраняется межмуниципальная дифференциация, составлявшая в 2009 г. 1,76 раза. Согласно результатам типологии, в 2003 г.

- 13-

доля муниципальных образований с низкими уровнями инвалидности (менее 40,0 на 100000 человек), составляла только 4,0%, то в 2009 г. - уже 20%.

Для получения обобщенного представления о характере изменений общественного здоровья в Тюменской области был использован метод расчета интегрального показателя (ИП). По данным типологии за 2003-2009 гг. в регионе произошло значительное её улучшение: если в 2003 г. не было ни одного муниципального образования с высоким ИП (более 0,6), то спустя 6 лет доля таковых составила 36%.

Таким образом, в период после 2006 г. в Тюменской области произошло значительное улучшение медико-демографической ситуации. Сделано заключение, что одной из причин стала реализация мероприятий по национальному проекту «Здоровье».

Глава 4 «Анализ изменений в системе организации медицинской помощи и интенсивность использования ресурсного потенциала лечебно-профилактических учреждений Тюменской области».

В Тюменской области в 20 муниципальных образованиях с численностью населения до 100 тысяч человек проживает 47,6% населения, а в 5 остальных, где число жителей превышает 100,0 тысяч - 52,4%. В период с 1990 по 2010 гг. основные изменения происходили в муниципальном секторе здравоохранения: мощность амбулаторно-поликлинических учреждений возросла на 25,4% (со 196,0 до 245,8 на 10000 населения), а обеспеченность больничными койками сократилась на 48,8% (со 129,9 до 79,6 на 10000 человек). В 20 центральных районных больницах за исключением 3 районов были сокращены все специализированные койки.

Значительно повысилась интенсивность использования коечного фонда, которая достигла уровня, сопоставимого с больницами европейских стран: в 2009 г. занятость койки составляла 324-356 дней, длительность госпитализации - 7,7-9,5 дней, оборот койки - 35,7-43,2. По результатам типологии МО по мощности коечного фонда лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и стоимости одного койко-дня было выявлено 5 выраженных кластеров. Коэффициент корреляции между этими показателями составил +0,713, что указывает на их сильную, прямую связь.

- 14-

В результате проведенных преобразований специализированные виды медицинской помощи в малых муниципальных образованиях сохранились только в поликлиническом секторе. Специализированная консультативно-диагностическая и стационарная помощь сконцентрирована в трех наиболее крупных городах — Тюмени, Тобольске, Ишиме. В результате в области формируется оптимальная в организационном и медико-экономическом аспектах трехуровневая технологическая схема оказания специализированной помощи.

В условиях складывающейся организационной модели оказания медицинской помощи в Тюменской области все большее значение приобретает эффективность деятельности амбулаторно-поликлинической службы. В регионе преимущественное распространение получили поликлиники мощностью 500-800 посещений в смену, доля которых составляет 54,5%. Самые мощные поликлиники (свыше 1000 посещений в смену) сосредоточены в наиболее крупных городах: Тюмень, Тобольск, Ишим, Ялуторовск.

Оценка деятельности муниципальных амбулаторно-поликлинических служб (АПС) показали, что они характеризуются разной степенью эффективности использования имеющегося ресурсного потенциала: в 50% из них фактическая мощность меньше плановой на 10% и более, а в 20% АПС мощности поликлиник используются менее, чем наполовину; в 60% из них не выполняется норматив числа посещений на I врачебную должность, а в 22% нагрузка была менее 75% от норматива; в то же время большое внимание уделяется профилактической работе - в 54,3% АПС доля посещений с профилактической целью составляет 20-30%.

Для получения обобщенной оценки эффективности медицинского аспекта деятельности муниципальных АПС была использована методика расчета интегральных показателей (ИП). Согласно полученным результатам в 2009 г. с «высокой» эффективностью (ИП более 0,9) работали 9,1% АПС, «выше среднего» (ИП = 0,8-0,9) - 13,6%, с оценкой «средняя» - 50%, «ниже средней» - 22,7%, и с «низкой» - 4,6%.

На основании результатов исследований выделено 3 типологические группы АПС, отличающиеся разным ресурсным потенциалом и эффективностью его использования.

Глава 5. Организационные технологии реструктуризации регионального здравоохранения.

В отличие от других субъектов Российской Федерации, в Тюменской области процесс передачи муниципальных лечебно-профилактических учреждений на региональный (государственный) уровень был начат в 2004 году: противотуберкулезные, психиатрические, наркологические, дерматовенерологические диспансеры были преобразованы в филиалы соответствующих областных учреждений здравоохранения. В 2005 г. на основании распоряжения регионального Правительства от 19.09.2005 г. №646-рп «О переименовании государственных лечебно-профилактических учреждений Тюменской области» все муниципальные больницы приобрели статус государственных.

Изменение юридического статуса медицинских организаций было обусловлено, с одной стороны, принятием программы «Бюджетирование, ориентированное на результат» и переходом на одноканальное финансирование учреждении здравоохранения, а, с другой, ограниченностью финансовых ресурсов в большинстве муниципальных образований области. Аналогичные процессы начались в других регионах России только в 2010 г.

В настоящее время в субъектах Российской Федерации формируется государственная система здравоохранения, изменяется нормативно-правовой статус лечебно-профилактических учреждений, значительно расширяются права их администрации, и в то же время увеличивается и степень ответственности за качество управления, организацию медицинской помощи и эффективное использование ресурсов. Вместе с тем, изменение юридического статуса муниципальных больниц снижает степень ответственности органов местного самоуправления в организации профилактической и медицинской помощи населению, а также их участие в технологической и экономической поддержке учреждений здравоохранения.

При наличии этих системных противоречий в России происходит разработка новой парадигмы здравоохранения, соответствующей современной модели экономики страны. Она предполагает развитие отрасли и её структу-

ры за счет адаптации к рыночной экономике, государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, достойных человека социальных стандартов, повышения ответственности органов власти и самих граждан за состояние здоровья. Вместе с тем, признается, что в социальной сфере должны быть сохранены сегменты, где рыночные механизмы ограничены. К ним относятся: оказание медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, первичная медико-санитарная помощь, экстренная медицинская помощь, профилактика заболеваний, создание условий для здорового образа жизни.

С целью реализации новой парадигмы в Тюменской области департаментом здравоохранения разработана программа «Бюджетирование, ориентированное на результат», цель которой - повышение эффективности государственных расходов, сохранение здоровья населения и повышение результативности деятельности единой системы здравоохранения Тюменской области (рисунок 1). Реализация её с 2005 г. обеспечила улучшение демографической ситуации, что выразилось в переходе в 2007 г. от естественной убыли населения к его приросту. Реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений, организация центров специализированной медицинской помощи на базе многопрофильных больниц административного центра области и их филиалов в гг.Тобольск и Ишим, повысили доступность населения к специализированным видам медицинской помощи. Вместе с тем, организация первичной медицинской помощи в поликлиническом звене требует своего дальнейшего совершенствования.

Таким образом, в Тюменской области было сформирована технологическая схема оказания медицинской помощи населению (рисунок 2), которая может служить прообразом региональной модели здравоохранения в Российской Федерации.

В заключении диссертации обобщены результаты исследований, определены основные направления региональной политики в сфере здравоохранения.

СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ

Повысить эффективность государственных расходов (государственный и муниципальным бюджеты, территориальный фонд обязательного медицинского страхования), направленных на сохранение потенциала здоровья и результативности

деятельности здравоохранения Тюменской области

ТАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Сохранение человеческого потенциала

Совершенствование системы управления непрерывного повышения качества медицинской помощи

Формирование и внедрение единой стратегии реструктуризации системы оказания медицинской помощи на территории Тюменской области

Рис. 1 - Основные направления развития здравоохранения Тюменской области

Рис. 2 - Технологическая схема организации консультативно-диагностической и стационарной специализированной медицинской помощи населению Тюменской области

выводы

1. В Тюменской области в 2006-2009 гг. наблюдается значительное улучшение демографической ситуации, выражающееся в росте рождаемости, снижении общей и младенческой смертности, естественном приросте населения, составившем в 2009 г. 2,8 на 1000 человек. В то же время, на территории области сохраняются выраженные межмуниципальные отличия по основным демографическим показателям.

2. В Тюменской области последние годы сохраняются высокие уровни общей заболеваемости взрослого и детского населения, социально-значимыми болезнями, первичной инвалидности трудоспособного населения, превышающие средние по Российской Федерации. Для региона характерно сохранение значительных межмуниципальных различий по основным медико-статистическим показателям общественного здоровья.

3. В муниципальных образованиях с численностью населения до 50,0 тыс. человек, здравоохранение располагает системой первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлиническом и стационарном секторе и отдельными видами специализированной помощи в поликлиниках. В муниципальных образованиях с численностью населения от 50,0 до 100,0 тыс.человек расширяется спектр услуг поликлиник, а в стационарном секторе представлены отдельные виды специализированной медицинской помощи. В муниципальных образованиях с населением свыше 100,0 тыс. человек в поликлиническом и стационарном секторе представлена специализированная медицинская помощь.

4. Проблемной зоной обслуживания населения в муниципальном секторе здравоохранения является организация первичной медико-санитарной помощи, что связано с низким уровнем укомплектованности участково-территориальной службы врачами терапевтами, педиатрами, врачами общей практики, качеством их подготовки.

5. Реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений в муниципальном секторе, снижение их мощности, повысили интенсивность использования: произошло повышение длительности работы койки в течение года, сокращение средних сроков пребывания больного на койке, повышение оборота койки, в то же время, сокращение коечного фонда не привело к снижению стоимости койко-дня.

6. Повышение доступности населения в консультативно-диагностической и стационарной медицинской помощи достигнуто за счет организации центров специализированной медицинской помощи на базе многопрофильных больниц г. Тюмени и их филиалов межмуниципального уровня в гг. Тобольске и Ишиме.

7. Технологическую систему организации медицинской помощи населению в Тюменской области возможно рассматривать как концептуальный вариант региональной модели здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Системный анализ закономерностей и тенденций изменений медико-демографической ситуации, сети, мощности, профильности и ресурсного потенциала здравоохранения региона позволяет объективно оценить влияние трансформации изменений на состояние здоровья и систему организации медицинской помощи населению. Организационно-методические, экспертные методы анализа могут быть рекомендованы для органов управления здравоохранением субъектов Федерации.

2. Анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и использование расширенной базы, в частности, системы интегральных показателей, при сравнении их медицинской эффективности, позволяет объективно оценить качество управления и его корректировку в достижении результативности.

3. Интенсивность использования коечного фонда необходимо увязывать с изменением демографической структуры населения и уровнем заболеваемости. Высокий уровень интенсификации коечного фонда при его сокращении не влияет на снижение стоимости одного койко-дня.

4. Программно-целевое планирование в реализации приоритетных проектов в сфере здравоохранения оказывает позитивное влияние на медико-демографическую ситуацию в регионе и может быть рекомендовано для внедрения в других субъектах Федерации.

5. С учетом перманентно изменяющейся законодательной базы, как вариант формирования региональной модели здравоохранения, можно рекомендовать разработку организационных технологий в системе оказания медицинской помощи населению региона.

Список публикаций по теме диссертации Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Кудряков А.Ю. Научное обоснование проектирования региональной модели развития здравоохранения // Медицинская наука и образование Урала.-2011,- №1. - С.174-177

2. Кудряков А.Ю. Оценка эффективности медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. -2011. -№3. - С. 54-56.

3. Кудряков А.Ю., Брынза Н.С., Муравьев С.А., Лебедева Д.И., Черкасова О.Н., Федорова O.A. Первые итоги выездной формы медицинского обслуживания сельского населения Викуловского района Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. -2011. - №3. - С. 160161.

4. Кудряков А.Ю., Брынза Н.С., Нямцу A.M., Красиков A.A. Развитие информатизации в сфере здравоохранения Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С. 106-109.

5. Блохин А.Б., Кудряков А.Ю. Организационно-экономические факторы в формировании парадигмы регионального здравоохранения //Вестник Уральской мед. академ. науки.- 2012.- №1.- С. 9-11.

Публикации в других изданиях

1. Кудряков А.Ю. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Тюменской области // Медицина и здоровье. - 2007 - №12 (20).

- С. 12-14.

2. Кудряков А.Ю. Здравоохранение Тюменской области: проблемы и перспективы развития // Экономист лечебного учреждения. - 2008. - №3. -С.34-42.

3. Кудряков А.Ю., Кашуба Э.А., Брынза Н.С. и др. Алгоритм для врача первичной медико-санитарной помощи // Экономист лечебного учреждения. - 2009. - №9. - С.5-34.

4. Кудряков А.Ю., Елманова Т.В., Пиддэ А.Л., Брико Н.И., Брынза Н.С., Андреева О.В. Организация оказания неотложной медицинской помощи в условиях разграничения полномочий между уровнями власти: проблемы и пути решения // Главный врач. - 2009. - №3. - С. 15-22.

5. Кудряков А.Ю., Созонов А.И., Сунгатуллина Л.А., Санников А.Г. Совершенствование системы материально-технического обеспечения ФАП // Материалы конгресса терапевтов «Урал - 2009». - Тюмень, 2009 - С.72

6. Кудряков А.Ю., Созонов А.И., Санников А.Г. Стандартизация материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений

- важный компонент системы обеспечения качества медицинской помощи // Материалы конгресса «Человек и лекарство. Урал 2010». - Тюмень, 2010 - С.99

7. Кудряков А.Ю. Основные направления Программы модернизации здравоохранения Тюменской области // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития.- 2011.- №1.- С.30-38.

КУДРЯКОВ Андрей Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 2012 г.

Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 864. Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 'Л. Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (34520) 32-13-86

Актуальность проблемы

В российском здравоохранении под влиянием перманентно изменяющейся законодательной базы и отраслевых нормативно-правовых актов, происходит сложный процесс реструктуризации базовых основ охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

На уровне регионального здравоохранения наиболее объемные изменения отмечаются в муниципальном секторе, преимущественно в малых и средних муниципальных образованиях с населением до 50,0 и 100,0 тыс.человек. Помимо сокращения сети и коечного фонда лечебно-профилактических учреждений, происходит процесс изменений медицинских технологий, так, в малых муниципальных образованиях сохраняются технологии первичной медико-санитарной помощи, в средних в больничном секторе сохраняются отдельные виды специализированной медицинской помощи. В крупных муниципальных образованиях (свыше 100,0 тыс.человек), сохраняется специализированная медицинская помощь в поликлиническом и стационарном секторе. Как следствие, изменяются и логистические потоки движения больных в получении специализированной медицинской помощи. Происходит процесс изменения парадигмы муниципального здравоохранения, в то же время продолжают сохранять актуальность проблемы в организации и функционировании межмуниципальных и региональных центров специализированной медицинской помощи населению.

За последние годы в отечественной научной литературе находит отражение проблема по реформированию региональной модели здравоохранения. В.И.Стародубов с соавторами, ориентируются при построении региональных моделей медицинского обеспечения по федеральным округам, проведенный анализ демографических показателей, заболеваемости и расчет объемов амбулаторной и стационарной медицинской помощи, базирующейся на программе государственных гарантий обеспечения медицинской помощи, демонстрирует их полярность, в зависимости от географического расположения округа (2010). В.Ю.Семенов, Л.В.Руголь указывают: «в нашей стране принципы регионализации были развиты в работах Е.А.Логиновой. Предложенная единая функционально-организационная модель стационарных учреждений конкретной территории базировалась на научно обоснованных нормативах потребности населения в различных видах специализированной помощи, современных организационных формах и методах работы, а также учитывала характер расселения жителей и развитие транспортной инфраструктуры» (2010). Принципы географического и экономического районирования, которые ранее применялись при планировании сети и структуры лечебно-профилактических учреждений, сохраняют свою актуальность и в современных социально-экономических условиях.

Происходящие изменения в региональных системах здравоохранения создают объективные предпосылки к изучению этих процессов, проведению превентивных мероприятий, снижающих негативное влияние на состояние здоровья населения, систему организации медицииской помощи и формированию региональной технологической системы, обеспечивающей доступность и качество медицинской помощи. Актуальность исследования обусловлена изучением закономерностей, тенденций и особенностей реструктуризации и вектора развития регионального здравоохранения, государственных гарантий в охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

Цель исследовательской работы - организационно-методическое обеспечение в формировании технологической системы организации медицинской помощи населению в субъекте Российской Федерации.

Задачи исследования: 1. Изучить закономерности и тенденции изменений в демографической структуре населения Тюменской области и оценки их влияния на объем и структуру оказания медицинской помощи.

2. Провести анализ состояния здоровья различных групп населения области по критериям первичной и общей заболеваемости.

3. Исследовать характер изменений сети, мощности, структуры и технологий лечебно-профилактических учреждений Тюменской области.

4. Дать оценку медицинской эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и интенсивности использования коечного фонда.

5. Разработать концептуальный вариант технологической системы организации медицинской помощи населению на региональном уровне. Объект исследования - демографическая ситуация, состояние здоровья и региональная система организации медицинской помощи населению.

Предмет исследования - социально-экономические отношения в сфере сохранения здоровья и организации медицинской помощи населению. Научная новизна

Впервые в Тюменской области изучена демографическая ситуация и состояние здоровья населения, как в целом по области, так и по муниципальным образованиям, проведена коррекция мощности сети лечебно-профилактических учреждений с заболеваемостью и объемами востребованной амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи.

Впервые проведена оценка тенденций изменений сети, мощности, профильности лечебно-профилактических учреждений на региональном уровне, рациональному использованию ресурсного потенциала, медицинской эффективности сети амбулаторно-поликлинических учреждений, интенсивности использования коечной сети и стоимости одного койко-дня, в зависимости от мощности медицинского учреждения. Сформирована технологическая система организации специализированной межмуниципальной помощи населению области с организацией межмуниципальных центров в многопрофильных больницах гг. Тобольск и Ишим.

Впервые разработана концептуальная схема организации медицинской помощи населению региона, с учетом медико-географических, социально-экономических, организациоино-управленческих факторов с сохранением принципов доступности.

Научно-практическая значимость

Научно-практические исследования реализованы при программно-целевом планировании в региональных программах: «Бюджетирование, ориентированное на результат», «Организация межмуниципальных центров специализированной медицинской помощи населению», программы по внедрению одноканального финансирования, в межрегиональной программе «Сотрудничество» со здравоохранением Ямало-Ненецкого автономного округа. Результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую деятельность Управления здравоохранением города Тюмени и в учебный процесс кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту

1. Демографическая ситуация в Тюменской области характеризуется позитивными тенденциями: снижением общей смертности, в том числе в трудоспособном возрасте, младенческой смертности и положительном балансом естественного прироста населения.

2. Сокращение сети, мощности и профильности лечебно-профилактических учреждений не отразилось на объеме и структуре оказания медицинской помощи населению региона.

3. Формирование новой парадигмы регионального здравоохранения возможно при совершенствовании законодательной базы и повышении роли и ответственности муниципальных органов исполнительной власти в охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

Выводы

1. В Тюменской области в 2006-2009 гг. наблюдается значительное улучшение демографической ситуации, выражающееся в росте рождаемости, снижении общей и младенческой смертности, естественном приросте населения, составившему в 2009 г. 2,8 на 1000 человек. В то же время, на территории области сохраняются выраженные межмуниципальные отличия по основным демографическим показателям.

2. В Тюменской области последние годы сохраняются высокие уровни общей заболеваемости взрослого и детского населения, социально-значимыми болезнями, первичной инвалидности трудоспособного населения, статистически значимо превышающие средние по Российской Федерации. Для региона характерно сохранение значительных межмуниципальных различий по основным медико-статистическим показателям общественного здоровья.

3. В муниципальных образованиях с численностью населения до 50,0 тыс. человек, население располагает системой первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлиническом и стационарном секторе и отдельными видами специализированной помощи в поликлиниках. В муниципальных образованиях с численностью населения от 50,0 до 100,0 тыс.человек несколько расширяется поликлиникой, а в стационарном секторе представлены отдельные виды специализированной медицинской помощи. В муниципальных образованиях с населением свыше 100,0 тыс. человек в поликлиническом и стационарном секторе представлена специализированная медицинская помощь.

Проблемной зоной обслуживания населения в муниципальном секторе здравоохранения сохраняется организация первичной медико-санитарной помощи, что связано с низким уровнем укомплектованности участково-территориальной службы врачами терапевтами, педиатрами, врачами общей практики, качеством их подготовки.

Реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений, сохранение их мощности в муниципальном секторе, повысили интенсивность их использования; повышение показателя работы койки в течение года, сокращение средних сроков пребывания больного на койке и, как следствие, повышение функции койки. В то же время, сокращение коечного фонда не нашло отражения в снижении стоимости одного койко-дня.

Повышение доступности населения в консультативно-диагностической и стационарной медицинской помощи достигнуто за счет организации центров специализированной медицинской помощи на базе многопрофильных больниц г.Тюмени и их филиалов межмуниципального уровня в гг. Тобольске и Ишиме.

Технологическую систему организации медицинской помощи населению в Тюменской области возможно рассматривать как концептуальный вариант региональной модели здравоохранения.

Практические предложения

1. Системный анализ закономерностей и тенденций изменений медико-демографической ситуации, сети, мощности, профильности и ресурсного потенциала здравоохранения региона позволяет объективно оценить влияние трансформации изменений на состояние здоровья и систему организации медицинской помощи населению. Организационно-методические, экспертные методы анализа могут быть рекомендованы для органов управления здравоохранением субъектов Федерации.

2. Анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и использование расширенной базы, в частности, системы интегральных показателей, при сравнении их медицинской эффективности, позволяет объективно оценить качество управления и его корректировку в достижении результативности.

3. Интенсивность использования коечного фонда необходимо сочетать с изменением демографической структуры населения, уровнем заболеваемости. Высокий уровень интенсификации коечного фонда при его сокращении не влияет на снижение стоимости одного койко-дня.

4. Программно-целевое планирование в реализации приоритетных проектов в сфере здравоохранения оказывает позитивное влияние на медико-демографическую ситуацию в регионе и может быть рекомендовано для внедрения в других субъектах Федерации.

5. С учетом перманентно изменяющейся законодательной базы, как вариант формирования региональной модели здравоохранения, можно рекомендовать разработку организационных технологий в системе оказания медицинской помощи населению региона.

Заключение

Актуальность выполненного исследования была обусловлена изучением закономерностей, тенденций, особенностей реструктуризации и вектора развития регионального здравоохранения, государственных гарантий в охране здоровья и организации медицинской помощи населению.

Различия климато-географических условий социально-экономического развития регионов отражаются на общественном здоровье и организации медицинской помощи населению.

Для достижения цели настоящего исследования - организационно-методическое обеспечение в формировании технологической системы медицинской помощи населению в Тюменской области, необходимо было решение нескольких взаимосвязанных задач.

Программа исследования состояла из нескольких этапов. На первом был выполнен анализ медико-демографической ситуации в Тюменской области, который охватывал период с 2003 по 2009 гг. и заключался в оценке в динамике следующих показателей: рождаемость, общая смертность, естественное движение населения, смертность в трудоспособном возрасте, младенческая смертность. Для оценки возможных изменений исследуемых показателей в среднесрочной перспективе были разработаны прогнозы на период до 2015 г.

Исследования, выполненные на втором этапе, были посвящены анализу здоровья населения, который также охватывал период с 2003 по 2009 гг.

На третьем этапе проводился анализ состояния и характера изменений в обеспеченности населения Тюменской области амбулаторно-поликлиническими учреждениями и интенсивности использования их ресурсов. Это было обусловлено необходимостью оценить все этапы трансформаций, происходивших в системе здравоохранения.

На четвертом этапе исследования по аналогичной схеме проводился анализ состояния и характера изменений в обеспеченности населения Тюменской области больничными койками, результаты исследований свидетельствовали об интенсивном сокращении в области коечного фонда в период с 2001 по 2009 гг.

С учетом известного факта зависимости мощности госпитальной базы лечебного учреждения и средней стоимости содержания койки, на пятом этапе было проведено исследование, ставившее своей целыо установление наличия такой связи в муниципальных системах здравоохранения Тюменской области.

На шестом этапе исследования оценивалось соотношение случаев экстренной и плановой госпитализации в лечебно-профилактических учреждениях Тюменской области. Отмеченное в ходе проводившегося исследования интенсивное сокращение коечного фонда в Тюменской области для сохранения высокой доступности медицинской помощи для населения должно сопровождаться повышением эффективности работы амбулаторно-поликлинических учреждений. В связи с этим, на седьмом этапе было выполнено исследование медицинской эффективности деятельности всех поликлиник Тюменской области.

Исследованиями последних лет было установлено, что как между субъектами России, так и между расположенными на их территории муниципальными образованиями существуют значительные различия по многим медико-демографическим индикаторам. Ранжирование 25 муниципальных образований показало, что по показателю рождаемости между ними в исследуемый период имелись различия, достигающие в 2003 г. 50,2% (от 9,1 до 13,7 на 1000 человек), а в 2009 г. 50,8% (от 12,8 до 19,3 на 1000). Сохранение на одном уровне межмуниципальных различий в течение рассматриваемого 7-летнего временного интервала свидетельствует о близких по темпу протекания демографических процессов по всей территории области.

Стабильной, хотя и статистически достоверно более низкой была смертность и среди населения Тюменской области. В последующие годы в регионе начала складываться тенденция к снижению этого показателя по своему темпу близкая к таковой по России: с 2005 г. по 2009 г. в области смертность населения сократилась на 11,8%, тогда как в Российской Федерации - на 10,4%. При сохранении в области динамики этих процессов, по данным разработанного прогноза, можно ожидать к 2015 г. достижения в регионе уровня смертности в 11,4 на 1000 человек. В случае с рождаемостью точкой формирования нового тренда стал 2006 г. Ранжирование муниципальных образований, расположенных в Тюменской области, обнаружило наличие между ними значительных отличий по величине коэффициента общей смертности населения: в 2003 г. они достигали 1,8 раза (от 12,1 до 21,3 на 1000 человек), а в 2009 г. - 2,0 раз (от 9,8 до 19,6 на 1000).

Важным показателем, характеризующим демографическую ситуацию является смертность в трудоспособном возрасте до 2005 г. в Тюменской области наблюдался её рост, но, начиная с 2006 г. обозначился тренд на снижение. В результате к 2009 г. по сравнению с 2005 г. смертность трудоспособного населения в регионе сократилась на 16,7%, и, при сохранении сложившейся тенденции, величина этого показателя к 2015 г. может достичь 5,6 на 1000 человек.

Ранжирование муниципальных образований, как в предыдущих случаях, выявило наличие между ними значительных различий, составлявших в 2003 г. 2,1 раза (от 5,6 до 11,8 на 1000 человек), а в 2009 г. -2,3 раза (от 4,7 до 10,8 на 1000).

Одним из важных индикаторов медико-демографической обстановки является младенческая смертность. Анализ динамики его изменения показывает, что в Тюменской области переход от роста к снижению произошел в 2005 г., в результате, сложилась достаточно устойчивая тенденция, следствием которой стало достижение в 2009 г. уровня смертности детей в возрасте до 1 года в 6,8 на 1000 родившихся живыми. Таким образом, в период с 2004 по 2009 гг. произошло уменьшение исследуемого показателя на 40,9%, в результате, Тюменская область по уровню младенческой смертности вплотную приблизилась к странам

Европейского союза, а согласно разработанному прогнозу к 2015 г. вполне может достичь этого рубежа.

Как показали результаты анализа, процессы снижения младенческой смертности происходили на территории области крайне неравномерно. В 2003 г. диапазон различий между муниципальными образованиями составлял от 0 до 31,7 на 1000 родившихся живыми, а в 2009 г. он еще более увеличился — от 0 до 46,4 на 1000. В свою очередь, проведенная типология показала наличие тенденции к сокращению территорий с высокими и сверхвысокими уровнями младенческой смертности.

По результатам анализа демографической ситуации в южной части Тюменской области, можно констатировать, что в период с 2003 по 20009 гг. произошло значительное её улучшение. Это выразилось в увеличении рождаемости, снижении смертности всех групп населения, главным следствием чего стал переход от естественной убыли населения региона к его приросту. Обращает на себя внимание, что точкой смены трендов демографических процессов стал 2006 г. Объяснением этого феномена может служить начало в это время реализации в стране приоритетного национального проекта «Здоровье».

За исследуемый период уровень общей заболеваемости взрослого населения оставался в целом стабильным - рост за 7 лет составил лишь 2,8%. При сохранении этой тенденции к 2015 г. согласно разработанному прогнозу можно ожидать увеличения этого показателя до 159000 на 100000 человек.

Согласно полученным результатам в течение всего периода наблюдения самые низкие ранговые места с наибольшими уровнями общей заболеваемости взрослых занимали самые крупные по численности населения административно-территориальные образования области - города Тюмень и Тобольск где сосредоточена большая часть ресурсов региональной системы здравоохранения. Этот факт указывает на прямую зависимость величины показателя заболеваемости от доступности для населения медицинской помощи.

На основании результатов, полученных на данном этапе исследования, можно сделать заключение об улучшении здоровья взрослого населения в части муниципальных образований Тюменской области. Вместе с тем, возможно и иное предположение, согласно которому отмечаемое улучшение не является истинным, а обусловлено снижением доступности медицинской помощи для жителей малых муниципальных образований.

К важным индикаторам общественного здоровья традиционно относится заболеваемость детей в возрасте до 14 лет. В 2003-2009 гг. наблюдался значительный её рост, составивший за эти годы 17,1%. При сохранении этой тенденции, исходя из разработанного прогноза к 2015 г. уровень детской заболеваемости может достичь 287000 на 100 000 детей. Обращает на себя внимание, что уровень заболеваемости детей в регионе был стабильно и статистически значимо более высоким, чем по Российской Федерации. Таким образом, можно констатировать, что уровень заболеваемости во всех возрастных группах населения значительно превышал средний по стране.

Анализ состояния медико-демографической ситуации в регионе и по муниципальным образованиям демонстрирует значительные различия. С учетом разнонаправлепности их изменений, для обобщающей оценки происходящих па территории области процессов, на основании информации о 7 основных показателей (рождаемость, общая смертность, смертность в трудоспособном возрасте, младенческая смертность, общая заболеваемость взрослых и детей, первичная инвалидность трудоспособного населения) был проведен расчет интегральных показателей (ИП).

Результаты исследований показали наличие и сохранение в течение всего периода наблюдения на территории области выраженных межмуниципальных различий по всем медико-демографическим индикаторам.

При ранжировании муниципальных образований в Тюменской области, в малых муниципальных образованиях с населением до 49, 9 тыс.человек проживает 31,8% от общей численности населения, в средних - 15,8% (от 50,0 до 99,9 тыс.человек), в крупных с населением свыше 100,0 тыс. человек - 52,4%. При этом, из 25 муниципальных образований крупные представлены 2 административно-территориальными единицами (гг. Тюмень и Тобольск), средние - 3 и малые составляют 80% от общей численности.

К особенностям административного функционирования области относится тот факт, что ранее в её состав входили Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский автономные округа, соответственно и социальная инфраструктура, в том числе мощность и профильная структура областных лечебно-профилактических учреждений планировалась с учетом численности населения указанных округов.

Типология муниципальных образований области определяет и методические подходы развития сети лечебно-профилактических учреждений. К 2010 г. в малых муниципальных образованиях сохраняется система доврачебной медицинской помощи на уровне фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, первичная медико-санитарная в участковых больницах и врачебных амбулаториях - врачи общей практики. Таким образом, сельский врачебный участок, который исторически развивался в российском здравоохранении, полностью сохраняет свое функциональное предназначение и в современных социально-экономических условиях.

На уровне центральных районных (городских) больниц помимо амбулаторно-поликлинической и стационарной первичной медико-санитарной помощи, в поликлиническом секторе представлены отдельные виды специализированной медицинской помощи.

В средних муниципальных образованиях сохраняется та же система, что и в малых муниципальных образованиях, но при этом в стационарном секторе функционируют и отдельные специализированные отделения, а в поликлиническом секторе несколько расширены виды по специализированной медицинской помощи.

В крупных муниципальных образованиях система первичной медико-санитарной медицинской помощи сопровождается увеличением спектра специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи.

В период 1990-1999 гг. и 2000-2010 гг. трансформации в региональном здравоохранении были направлены на муниципальный сектор. Областные лечебно-профилактические учреждения сохранили свою мощность и профильную структуру и изменения преимущественно связаны с внедрением инновационных и ресурсосберегающих технологий.

За период с 1990 по 2000 гг. мощность амбулаторно-поликлинических учреждений имеет отчетливую тенденцию к её увеличению. В то же время общая численность и обеспеченность населения коечным фондом имеет выраженную тенденцию к снижению. Объемы оказания амбулаторно-поликлинической помощи превысили свои плановые мощности, при этом в муниципальных образованиях обеспеченность амбулаторно-поликлиническими на 10,0 тыс. населения значительно превышает фактически плановые рекомендуемые нормативы обеспеченности. Сокращение коечной сети наиболее интенсивно отмечалось в период 19952000 гг. и 2001-2009 гг. За период с 2000 по 2009 гг. общая коечная сеть сократилась на 27,6% (-3753 койки), годовые тепы снижения в среднем составляли 4-4,5%, некоторое исключение составили 2007-2009 гг., когда темп годового снижения соответственно составил 1,3, 5,6 и 0,5%.

Средняя коечная мощность центральных районных больниц стала составлять 126,8 коек, при диапазоне от 73 коек в Сорокинском районе до 288 коек в Заводоуковском районе. По исследуемым больницам отмечается высокий уровень интенсивности использования коечного фонда: высокий уровень занятости койки в течение года, сокращение длительности пребывания больного на койке и высокую функцию койки.

Анализ корреляционной взаимосвязи мощности медицинского учреждения и стоимости одного койко-дня был выполнен по 18 муниципальным и 2 лечебно-профилактическим учреждениям, выполняющим функции межмуниципального уровня.

Интерес представляло оценить силу связи между мощностью коечного фонда муниципальных систем здравоохранения и величиной стоимости одного койко-дня. Коэффициент корреляции составил +0,713, что указывает на сильную, прямую взаимозависимость рассматриваемых явлений.

В больницах равной мощности и одинаковой структуры средняя стоимость содержания одной койки мало зависит от степени использования коечного фонда стационара, а показатель средней стоимости одного койко-дня находится в обратной зависимости от степени использования коечного фонда: в больницах, где выше уровень использования коечного фонда (при прочих равных условиях) средняя стоимость одного койко-дня всегда ниже. Результаты исследования сопоставимы с ранее проведенными исследованиями отечественных ученых, где отмечается, что при превышении мощности медицинского учреждения свыше 400 коек, стоимость одного койко-дня увеличивается.

При изучении интенсивности использования коечного фонда, был выполнен анализ по управлению госпитализацией и логистический поток движения больных был дифференцирован на госпитализацию по экстренным, т.е. жизненным показаниям и плановую. Анализ проводился по больницам областного, межмуниципального и муниципального уровня. Удельный вес госпитализации по экстренным показаниям составляет от 60 до 80%, а плановой, соответственно 40 и 20%.

По всей вероятности, вопросы по анализу объемов плановой и экстренной медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Тюменской области требует своего дальнейшего изучения, с учетом терминологического понятия, что «экстренная медицинская помощь представляет собой вид и систему медицинской помощи при угрожающих жизни и здоровью человека состояниях».

Специализированная консультативно-диагностическая и стационарная специализированная медицинская помощь сконцентрирована в гг. Тюмени, Тобольске и Ишиме. Межрайонные центры специализированной медицинской помощи в гг. Тобольске и Ишиме в значительной степени формировались эволюционно, и в их основе находились экономические, исторические и социально-бытовые факторы. Таким образом в Тюменской области формируется наиболее оптимальная в организационном и медико-экономическом аспекте трех-уровневая технологическая схема оказания специализированной медицинской помощи. Для населения в сфере деятельности областных лечебно-профилактических учреждений формируется двух-уровневая технологическая схема, которая включает первичную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе и высокотехнологичную в областных лечебно-профилактических учреждениях.

При анализе эффективности медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений области установлено, что в Тюменской области он представлен учреждениями разной мощности. Преимущественное распространение получили поликлиники мощностью 500-800 посещений в смену - 54,5% от общего их количества, а наиболее крупные - свыше 1000 посещений в смену - сосредоточены в городах: Тюмень, Ишим, Тобольск и Ялуторовск. В свою очередь, наименее мощными поликлиниками располагают 3 муниципальных образования: с. Армизонское, Викулово и Бердюжье.

На протяжении исследуемого периода (2007-2009 гг.) плановая мощность поликлиник оставалась стабильной за исключением таковой в поликлиническом учреждении г. Тобольска, плановая мощность которого в 2008 г. была сокращена на 36,3%. Одним из основных показателей, характеризующих эффективность медицинского аспекта деятельности амбулаторно-поликлинической службы, является отношение фактической и плановой ее мощности. Существующий в области потенциал поликлиник в большинстве территорий используется недостаточно полно: в 50% поликлиник фактическая их мощность отличается от плановой в меньшую сторону на 10 и более процентов, а в 20% - мощность поликлиники используется менее чем наполовину.

Обращает на себя внимание, что в большинстве случаев хуже имеющийся потенциал используется в поликлинических учреждениях с высокими показателями плановой мощности.

Другим важным показателем, характеризующим эффективность работы поликлиник, является число посещений на 1 занятую врачебную должность. В 13 из 22 поликлиник (59% от общего количества) на протяжении трех лет наблюдалось снижение нагрузки на врачебный персонал, выражающейся в количестве посещений приходящихся на 1 должность. Относительная стабильность без существенных колебаний была отмечена в деятельности 5 поликлиник, еще в четырех, напротив, произошел рост нагрузки на врачебный персонал.

Что же касается оценки удельного веса выполнения норматива числа посещений на одну врачебную должность, то значения, превышающие 100%, свидетельствующие о перегрузке персонала, отмечены только в 4 поликлиниках области. Более того, в трех из них на протяжении 2007-2009 гг. за счет реализации организационных мероприятий удалось оптимизировать нагрузку на персонал.

Характеризуя эффективность работы поликлинических учреждений, следует остановиться и на таком показателе, как число посещений на одного жителя в год. В целом по области в 2009 г. он составил 7,3, что отражает незначительный рост обращаемости граждан за амбулаторно-поликлинической помощью в исследуемом периоде. На территории Тюменской области более чем в трети из них обращаемость в поликлиники превысила рекомендуемое среднее значение. Еще в 27% поликлинических учреждений области число обращений на одного жителя находится на уровне рекомендуемого норматива или чуть меньше. В оставшихся территориях поликлинические мощности используются при низкой востребованности амбулаторно-поликлинических услуг со стороны жителей.

Характер потребления амбулаторно-поликлинических услуг, таких как удельный вес выполнения норматива числа посещений на 1 жителя в год, позволил сгруппировать их в три группы: поликлиники, работающие в условиях повышенной обращаемости пациентов, существенно превышающей средне-российский уровень - 36,4% от общего количества; работающие в условиях относительно высокой обращаемости пациентов - 36,4%; работающие в условиях относительно низкой обращаемости пациентов -27,2%) от общего количества.

При оценке данного показателя в динамике можно констатировать, что по большинству территорий за период с 2007 по 2009 гг., имел место рост числа обращений на одного жителя в год. Таким образом, результаты оценки деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений Тюменской области свидетельствуют о разной степени эффективности использования имеющегося потенциала.

Федеральное, региональное и муниципальное здравоохранение остается доминирующим фактором, определяющим политику государства в сфере охраны здоровья и организации медицинской помощи населению.

В то же время, перманентный характер изменений в законодательной и нормативно-правовой базе федерального уровня приводит к изменениям на региональном и муниципальном уровне в организации, управлении, сети, мощности и профильности лечебно-профилактических учреждений.

Наиболее объемные структурные изменения наблюдаются на муниципальном уровне, что обусловлено не только объективными, преимущественно экономическими, критериями по сокращению сети, мощности, профильности лечебно-профилактических учреждений, но и снижением роли, системности и последовательности в трансформации регионального здравоохранения.

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 313-ФЭ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ» в связи с принятием федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», изменяет нормативно-правовой статус муниципальной системы здравоохранения и передачи на региональный - государственный уровень, или, как вариант, делегирование государственных функций исполнительным органам муниципального уровня.

В Тюменской области, процесс передачи полномочий лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня на региональный -государственный уровень состоял из двух этапов: на первом этапе были переданы медицинские учреждения, выполняющие социально-значимые функции - противотуберкулезные, психиатрические, наркологические, дермато-венерологические - и на их базе были организованы филиалы областных - государственных учреждений здравоохранения.

Более масштабные изменения произошли в 2005 г., когда распоряжением Правительства области от 19 сентября 2005 г. № 646 - рп «О переименовании государственных лечебно-профилактических учреждений Тюменской области», расположенные в муниципальных образованиях приобрели статус областных - государственных учреждений здравоохранения.

Предпосылки для изменений юридического статуса медицинских учреждений были обусловлены административно-управленческой реструктуризацией, подготовкой к реализации программы «Бюджетирование, ориентированное на результат», и перевода здравоохранения на одноканальное финансирование. Одним из факторов являлось и экономическое состояние муниципальных образований, которые преимущественно относятся к экономически депрессивным территориям и финансировались в виде субвенций из областного бюджета.

Изменение статуса муниципальных учреждений здравоохранения на государственные, позитивно отразилось на объемах финансирования, по содержанию, проведению капитальных ремонтов, реконструкции, медико-технологическом оснащении.

Таким образом, на основании Федерального законодательства в субъектах Российской Федерации формируется государственная система здравоохранения, изменяется нормативно-правовой статус лечебно-профилактических учреждений на автономные, бюджетные и казенные. Значительно расширяются права администрации лечебно-профилактических учреждений, и в то же время пропорционально увеличивается и степень их ответственности за качество управления, организацию медицинской помощи и эффективное использование ресурсов.

Можно предположить, что изменение статуса муниципальных учреждений здравоохранения дистанцирует и снизит степень ответственности органов местного самоуправления в организации профилактической и медицинской помощи населению, участию в медико-технологической и экономической поддержки медицинских учреждений.

Общественное финансирование здравоохранения остается доминирующим фактором, который зависит от государственной политики и находится в сфере деятельности правительства. При этом, происходит переход от патерналистской модели к субсидарному государству, меняется отношение к социальной сфере, и в стране формируется новая законодательная база, которая создает объективные предпосылки к развитию рынка медицинских услуг. В то же время, несмотря на поставленные задачи по повышению эффективности использования ресурсов и качества медицинских услуг, результативность деятельности медицинского персонала зависит от того, как реализуются их личные планы и материальная мотивация их труда. Изменяется нормативно-правовой статус медицинских учреждений, расширяются управленческие возможности администрации и их финансирование возможно за счет предоставления платных медицинских услуг населению.

За последние годы в специальной научной литературе находит отражение проблема по формированию региональной модели здравоохранения. При этом происходит поиск современной парадигмы здравоохранения, соответствующей модели экономики страны.

Новая парадигма предполагает единственно возможный эволюционный путь развития здравоохранения, его компонентов за счет адаптации к рыночной экономике, государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, достойных человека социальных стандартов, повышение ответственности органов власти за состояние здоровья и личной ответственности граждан.

Вместе с тем, адаптация к рыночной экономике означает признание того обстоятельства, что в социальной сфере существуют сегменты, где рыночные механизмы должны быть ограничены. К этим сегментам относятся оказание медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, первичная медико-санитарная помощь, экстренная медицинская помощь при жизненных показаниях, профилактика заболеваний, создание условий для здорового образа жизни.

Таким образом, формирование новой парадигмы регионального здравоохранения обусловлено законодательством и тенденциями развития здравоохранения в прошлом периоде, потребностью разрешения противоречий, возникших в период переходной экономики и перманентно изменяющейся законодательной базы.

Реструктуризация сети лечебно-профилактических учреждений, организация центров специализированной медицинской помощи на базе многопрофильных больниц административного центра области и их филиалов в гг. Тобольск и Ишим приблизили доступность населения к специализированным видам медицинской помощи. При этом организация специализированной медицинской помощи на поликлиническом уровне, стандартизация её видов, в зависимости от численности населения и заболеваемости требует своего дальнейшего изучения.

Таким образом, технологическая схема организации медицинской помощи населению, сформированная в Тюменской области, типологическое ранжирование по медицинским технологиям от доврачебной , первичной медико-санитарной помощи до специализированной, в том числе и высокотехнологичной, можно рассматривать как некий прообраз региональной модели здравоохранения.

В то же время проблемы в муниципальном секторе здравоохранения, отсутствие позитивной динамики в их решении, снижают эффективность в организации медицинской помощи населению региона. Наиболее проблематичными зонами продолжает оставаться организация первичной медико-санитарной помощи: укомплектованность врачами терапевтами, педиатрами, врачами общей практики участково-территориальной службы, качество их подготовки и качество оказания медицинской помощи. Это оказывает непосредственное влияние на деятельность скорой медицинской помощи и стационарного сектора.

Можно предположить, что те перманентные изменения в законодательной и нормативно-правовой базе по муниципальному сектору здравоохранения носят некий переходный период, так как на экономическом форуме в г.Санкт-Петербурге в 2011 г. президент страны Д.А.Медведев одним из приоритетных политических направлений обозначил развитие местного самоуправления.