Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации высокотехнологичной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в Хабаровском крае

На правах ршопасч

005044152

ПОЛЯКОВ КОНСТАНТИН ВИКТОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ

14.02.03 - Общественное здоровье н здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МДП 2072

Хабаровск - 2012

005044152

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный).

Научный руководитель: Д.м.н., профессор

Официальные оппоненты:

Д.м.н., профессор ФГАО ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» Минобрнауки России, заведующая кафедрой детских болезней с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья

Д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «30» мая 2012 года в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.02 при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Капитоненко Николай Алексеевич

Саввина Надежда Валерьевна

Шилышкова Наталья Федоровна

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Кирик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания будут оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в XXI веке, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных (Герасименко Н.Ф., Назарова И.Б., 2009). Уже сегодня сердечно-сосудистые заболевания ответственны примерно за 50% смертей в странах Европы. Существуют региональные различия в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности между европейскими странами с отчетливо возрастающим градиентам в направлении с Запада на Восток и с Юга на Север. Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России: сердечно-сосудистая смертность в стране продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе (Исакова Е.В., Калинина A.M., 2007). Неблагоприятная тенденция прослеживается и в отношении медико-социальной эффективности лечения ИБС, которой, по данным ГНИЦ профилактической медицины, страдают около 10 мл граждан Российской федерации в возрасте 40-70 лет. Коэффициенты смертности от ИБС в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин, в 3 раза превышают среднеевропейские показатели (Медик В.А., Старо-дубов В.И., 2005; Улумбекова, Г.Э., 2010).

В Российской Федерации давно назрела необходимость модернизации и реформирования системы оказания медицинской помощи населению, в частности, требуют решения проблемы, существующие в управлении здравоохранением на различных иерархических уровнях, а также вопросы, касающиеся оптимизации финансового обеспечения отрасли, повышения качества и доступности медицинской помощи населению. Большое значение для повышения качества оказания медицинских услуг придается использованию современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Высокотехнологичная медицинская помощь - это наиболее эффективный вид медицинской помощи, приводящий к существенному и стойкому улучшению состояния здоровья, качества жизни пациента, пользующийся высоким спросом у населения, но до настоящего времени наименее доступный (Белостоцкий A.B., 2011).

По мнению экспертов ВОЗ, во всех странах мира существует острая необходимость в устранении несправедливости в обеспечении доступа к наиболее эффективным, высокотехнологичным, но дорогостоящим технологиям. Необходимы новые организационные инструменты, технологии и методологические подходы для решения этой проблемы (Одиннадцатая Общая программа работы ВОЗ на 2006-2015 гг.).

По данным Минздравсоцразвития России, потребность населения Российской Федерации в высокотехнологичных видах медицинской помощи в 2006 году была удовлетворена лишь на 25%. Мировой опыт показывает, что благополучной в вопросах охраны здоровья населения является ситуация, при которой на 1 млн. населения выполняется не менее 6000 различных операций при болезнях системы кровообращения. В течение 2008 года в России произведено всего 119 тыс. операций на сердце, из них 96 тыс. высокотехнологичных, что составляет 680 операций на 1 млн. населения, т.е. почти в 10 раз меньше, чем в экономически развитых странах (Белостоцкий A.B., 2011).

В этой связи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» одной из основных целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации было определено повышение доступности для населения РФ дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Повысить уровень доступности для населения Российской Федерации ВМП планировалось путем увеличения объемов оказания и финансирования из федерального бюджета указанной помощи; перевода федеральных медицинских учреждений на работу в условиях государственного задания; совершенствования порядка организации оказания населению ВМП, а также строительства новых федеральных центров.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20 марта 2006 г. № 139 в РФ начато строительство новых федеральных центров высоких медицинских технологий по следующим направлениям: сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование, нейрохирургия.

В то же время остаются не полностью решенными задачи, связанные со

стандартизацией услуг в сфере высоких медицинских технологий, оснащенностью и кадровым обеспечением центров ВМП. Требуют совершенствования процессы квалификационного отбора исполнителей государственного задания на оказание ВМП, тарифного регулирования, мониторинга и контроля качества оказания ВМП. Необходимы отработка механизмов взаимодействия при оказании ВМП между медицинскими учреждениями различных организационно-правовых форм и ведомственной подчиненности, а также формирование научно-обоснованной ведомственной целевой программы развития ВМП в Российской Федерации (Солодкий В.А., 2008, Перхов В.И., 2009).

Кроме того, в России практически нет научных исследований, освещающих специфику функционирования новых федеральных центров высоких медицинских технологий в современных экономических условиях, оценивающих результативность их деятельности и качество оказываемой помощи, обеспеченность населения субъектов Российской Федерации объемами ВМП.

Актуальность проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Дальневосточном регионе РФ обуславливает потребность в решении ряда задач: определение точки приложения ВМП - наиболее значимой патологии в структуре смертности; расчет объемов помощи - необходимого количества высокотехнологичных операций; анализ структуры оказания такой помощи, необходимых изменений для увеличения объемов помощи.

В связи с этим, целью исследования явилось научное обоснование мероприятий по совершенствованию оказания высокотехнологичной помощи при БСК в Хабаровском крае.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в крае в период 2005-2010 гг.

2. Оценить ежегодную потребность в оказании видов ВМП (на примере ИБС) и в проведении коронарографии.

3. Изучить степень информированности врачей в разделе оказания высокотехнологичной помощи при БСК.

4. Разработать и научно обосновать мероприятия по совершенствованию системы оказания ВМП при БСК.

Научная новизна заключается в том, что впервые, на основании изучения заболеваемости и смертности от БСК в Хабаровском крае, была обоснована необходимость развития ВМП и потребность населения в высокотехнологичных диагностических методиках и в методах лечения (на примере ИБС). На основании комплексного анализа деятельности учреждений, оказывающих ВМП, оценен уровень удовлетворения потребностей населения в оказании высокотехнологической помощи при БСК. Обоснованы основные направления совершенствования системы оказания ВМП при сердечно-сосудистой патологии.

В работе на основе комплексного подхода изучено состояние и проблемы организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в России и за рубежом в современных условиях. Изучены особенности функционирования КККЦ, проанализировано его ресурсное обеспечение, объемы и показатели деятельности, состав и потоки пациентов центра ВМП; оценена медико-социальная эффективность оказанной им медицинской помощи. Изучено мнение врачей первичного звена об организации, доступности и качестве медицинских услуг, предоставляемых в центре ВМП.

Практическая значимость: Изучение показателей распространенности и заболеваемости ИБС позволило определить количество необходимых диагностических исследований - коронарографий и рассчитать количество необходимых операций по отдельным видам ВМП.

Результаты исследования, основные положения и выводы, сформулированные в работе, применены в обосновании предложений по оптимизации системы ВМП при БСК в крае, сформулированы основные пути организации и планирования ресурсного обеспечения ВМП для проведения высокотехнологичных операций при ИБС.

Материалы использованы в практической деятельности КККЦ ГУЗ ККБ №1 и ФЦССХ Минздравсоцразвития России (г. Хабаровск), а также на кафедре

общественного здоровья и здравоохранения ДВГМУ (г. Хабаровск). Имеется 3 акта внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Тенденции в заболеваемости и смертности от БСК свидетельствует о недостаточной эффективности лечебно-профилактических мероприятий, а стабильное 1 место БСК в течение последних 5 лет в структуре смертности трудоспособного населения обуславливает необходимость совершенствования третичной профилактики с использованием ВМП.

• Определение потребности края в коронарографиях - основа планирования потоков пациентов для оказания ВМП при ИБС на региональном уровне.

• Результаты коронарографии в региональных учреждениях здравоохранения определяют объемы и обосновывают выделение квот для оказания ВМП на федеральном уровне.

• Комплекс мер по оптимизации деятельности и взаимодействию лечебных учреждений регионального и федерального уровня является основой для совершенствования ВМП при БСК в крае, ее доступности и качества для населения.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на II съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2005); I Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008); ежегодных научно-практические конференции ККБ№1 (Хабаровск, 20072009); ежегодных научных конференциях отделений краевого клинического кардиологического центра (Хабаровск, 2006-2010 гг.); 15 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); IV съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2011); 1-ой научно-практической конференции ФЦССХ Минздравсоцразвития РФ (г. Хабаровск, 2011).

По теме исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 публикации в изданиях, рецензированных ВАК Минобрнауки РФ, в которых отражены основные положения диссертации.

Личное участие автора. Автором при проведении диссертационного исследования самостоятельно разработаны план и программа исследования. Проведен анализ отечественных и зарубежных научных источников, научно-исследовательских работ по исследуемой проблеме. Разработана анкета для социологического опроса врачей. Сбор материала, анализ полученных данных и обобщение результатов также проводились автором.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 200 отечественных и 50 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками, 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, обоснована научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященных состоянию и проблеме оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в России и за рубежом.

Определение потребности в ВМП, финансирование квот, организация внедрения данных видов медицинской помощи признаны актуальной проблемой в организации системы здравоохранения РФ. Отдельные авторы, анализируя сущность определения ВМП, предлагают разделить стоимостный и технологичный компоненты в данном виде помощи, а также ввести особые требования к процедурам ВМП: обеспечение информированности населения о порядке направления на ВМП и внедрение адекватных систем оценки качества ВМП (Рыбальченко И.Е., 2007). Действующие в России законодательные и нормативные правовые акты определяют ВМП по принадлежности к исчерпывающему перечню её видов и допускают возможность расходования бюджета любого уровня для оказания любого вида помощи (включая ВМП) в бюджетных ме-

дицинских учреждениях соответствующей подчиненности. Подчеркивается, что в настоящее время отсутствует система оценки эффективности ВМП, сохраняются недостатки системы управления федеральными медицинскими учреждениями, что предполагает безотлагательную выработку четких государственных приоритетов и совершенствования законодательной базы в сфере высоких медицинских технологий (Белостоцкий A.B., 2010).

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика базы исследования. Исследование выполнялось в четыре этапа. При составлении программы исследования использовались классические и современные методы медико-организационного исследования и последующей статистической обработкой и анализом полученных данных. Программа исследования представлена на рис.1.

В соответствии с поставленными задачами в качестве объекта изучения была взята система оказания ВМП в Хабаровском крае по профилю «сердечнососудистая хирургия».

Система включает в себя следующие элементы: пациенты, страдающие болезнями системы кровообращения; пациенты после коронарографии; пациенты, получившие ВМП; медицинские работники первичного звена - кардиологи и терапевты, направляющие пациентов на оказание ВМП; учреждения, лицензированные для оказания ВМП по данному профилю (КККЦ ККБ№1).

Анализу в динамике подлежала отчетная документация, в т.ч. данные официальной государственной статистической отчетности: «Карта стационарного больного» (форма №10), «Талон-направление на ВМП» (форма № 025/у-ВМП), «Сведения о предоставлении ВМП» (формы отраслевого статистического наблюдения № 067-ТОУЗ, №067-ФСМУ), «Книга учета хирургических операций» (форма № 10); отчетная документация лечебно-профилактических учреждений (годовые отчеты структурных подразделений КККЦ).

На первом этапе исследования проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы и публикаций по исследуемой проблеме, разработана программа исследования.

Цель: научное обоснование мероприятий по совершенствованию оказания высокотехнологичной помощи при БСК в ХК

Оценить ежегодную потребность в оказании видов

ВМП (на примере ише-мической болезни сердца) и в проведении коронарографии

Задачи исследования

Методы исследования

Научно обосновать мероприятия по совершенствованию системы оказания ВМП при БСК

Изучить степень информированности врачей в разделе оказания высокотехнологичной помощи при БСК

Изучить показатели

заболеваемости и смертности от БСК в Хабаровском крае

информационно-аналитический

контент-анализ; системный анализ

статистическии

социологическии

организационное моделирование

Методы наблюдения

сплошной

выборочный

Единица наблюдения: пациент с ИБС, медицинский работник

Объект исследования: система оказания ВМП в Хабаровском крае по профилю «сердечно-сосудистая хирургия»

Программа сбора материала

Объем исследования

медицинские карты стационарного больного 400

талоны-направления на ВМП 410

контрольные карты результатов коронарографии 400

анкеты социологического опроса медицинских работников 115

годовые отчеты отделений (2005-2010 гг.) 18

Рисунок 1. Программа исследования.

На втором этапе проведен анализ показателей заболеваемости и смертности от БСК в Хабаровском крае. Произведена оценка потребности в высокоинформативных диагностических исследованиях артерий сердца (коронарогра-фии) у категории больных ИБС и необходимого количества высокотехнологичных операций различных видов ВМП.

На третьем этапе проведен социологический опрос врачей, направляющих пациентов на оказание ВМП, определен уровень их информированности о методах ВМП, проведена оценка удовлетворения потребности в ВМП при БСК. Объем выборки составил 115 человек.

На заключительном этапе исследования все данные были систематизированы и определены основные проблемы организации высокотехнологичной медицинской помощи в Хабаровском крае в современных условиях; разработаны и научно обоснованы мероприятия по совершенствованию системы оказания ВМП при БСК.

Третья глава посвящена анализу потребности населения Хабаровского края в коронарографии. Как следует из результатов исследования, в течение последних 5 лет доля БСК в структуре смертности населения Хабаровского края устойчиво занимает более 50% - за 2010 год она составляла более половины всех случаев смерти: БСК - 56,40±0,04%, новообразования - 13,70+0,03%, внешние причины смерти - 15,10±0,03% . Наибольший удельный вес в структуре смертности занимают хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда (ИМ) - 50,90+0,04% и церебро-васкулярные заболевания (ЦВЗ) - 20,00±0,03%.

Данные заболеваемости ИБС в Хабаровском крае позволяют оценить потенциально необходимое количество коронарографий в год. Ежегодная потребность в коронарографии может быть рассчитана как сумма всех случаев впервые выявленной ИБС и инфаркта миокарда и составляет, в среднем, 7260,30+145,10 исследований ежегодно (табл.1).

Коронарный атеросклероз проявляется морфологически окклюзионно-стенотическим поражением артерий, нарушающим артериальный кровоток.

Таблица 1

Динамика количества коронарографий, выполненных в краевом клиническом кардиологическом центре ГУЗ ККБ№1 имени профессора С.И.Сергеева

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Пациенты с впервые выявленной ИБС, чел. 5101 4884 5132 5149 4965 4777

Пациенты с ИМ, чел. 2415 2315 2146 2078 1962 2010

Итого: потребность в КГ, методик 7516 7199 7278 7227 6927 6787

Выполнено КГ в КККЦ, методик 146 222 323 364 344 426

Уровень удовлетворения потребности, % 1,94±0,16 3,08±0,20 4,44±0,24 5,04±0,26 4,97±0,26 6,28±0,30

Высокотехнологичные методы реваскуляризации, проведенные своевременно, позволяют восстановить коронарный артериальный кровоток, уменьшить зону некроза при инфаркте миокарда, снизить количество жизнеугро-жающих осложнений и смертность. Для решения вопроса о степени поражения коронарных артерий необходимо проведение коронарографии, которая является «золотым» стандартом диагностики при ИБС.

Поражение трех коронарных артерий в большинстве случаев является показанием для проведения пациенту коронарного шунтирования при искусственном кровообращении. Доля шунтирования в общем объеме ВМП составила 6,90±2,19%. Наличие однососудистого поражения коронарных артерий - показание для выполнения рентгенэндоваскулярной операции (коронарного стенти-рования или реканализации коронарной окклюзии). Доля рентгенэндоваскуляр-ных методов составила не менее 58,30±8,27%. При двухсосудистых поражениях возможно применение как открытых, так и закрытых методик. Это позволяет при выборе вида оперативного вмешательства учитывать мнение пациента, тяжесть его состояния и наличие сопутствующих заболеваний, а также видоизменять методику в зависимости от наличия расходных материалов.

Для уменьшения времени ожидания и реализации одномоментного стен-тирования в ходе проведения коронарографии, требуется наличие в рентгено-

перационной определенного количества наиболее часто используемых стентов. Поэтому для приобретения стентов нужных размеров было необходимо изучить частоту встречаемости стенозов коронарных артерий различных размеров в популяции. Средние геометрические размеры стеноза в выборке требуют использования в операции коронарного стента размером 2,75 х 18 мм. Исходя из среднего количества пораженных сегментов в одной коронарной артерии, для одной операции коронарного стентирования при однососудистом поражении требуется в среднем 1,70+0,05 стента. Таким образом, при планировании 100 операций коронарного стентирования, требуется приобрести 170 стентов. Для уточнения необходимых геометрических размеров приобретаемых стентов, изучена частота распределения стенозов различных размеров в популяции.

Всего обработано 360 сегментов с гемодинамически значимыми стенозами в 294 коронарографических сериях. Выскакивающие варианты с диаметром артерии в месте стеноза более 4,5 мм и длиной стеноза более 40,0 мм исключены из распределения. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости размеров гемодинамически значимых стенозов (%)

Длина, мм Диаметр, мм Всего

2,0-2,5 2,6-3,00 3,1-3,5 3,6-4,0 4,0-4,5

5,0-10,0 5,00±1,15 8,33±1,46 2,22±0,78 0,28±0,28* 0,28±0,28* 16,11±1,94

10,1-20,0 18,33±2,04 23,89±2,25 10,28±1,60 4,17±1,05 0,56±0,39* 57,22±2,61

20,1-30,0 5,28±1,18 10,00±1,58 4,17±1,05 0,28±0,28* 1,11±0,55* 20,83±2,14

30,1-40,0 1,39±0,62* 3,61±0,98 0,56±0,39* 0,28±0,28* 0 5,83±1,24

Всего 30,00±2,42 45,83±2,63 17,22±1,99 5,00±1,15 1,94±0,73* 100

*р>0,05; в остальных случаях р<0,05

Наиболее распространенная длина стеноза от 10,1 до 30,0 мм (78,05±2,18% стенозов), чаще встречается диаметр стеноза от 2,0 до 3,5 мм (93,0б±1,34% стенозов). Самое частое сочетание параметров длина-диаметр гемодинамически значимого стеноза следующее: длина 10,1-20,0 мм и диаметр 2,6-3,0 мм (23,89±2,25% от всех стенозов).

Набор стентов в структурном подразделении учреждения, ответственном за выполнение рентгенэндоваскулярной коронарной реваскуляризации, должен быть пропорционален частоте распределения стенозов в популяции. Приобретение новых расходных материалов по мере выполнения операций должно восполнять убыль стентов соответствующих размеров и поддерживать соотношение частот в двумерном массиве на первоначальном уровне. Таким образом может быть обеспечена постоянная готовность отделений рентгенхирургиче-ских методов диагностики и лечения к выполнению одномоментной с корона-рографией процедуры коронарного стентирования при разнообразных поражениях коронарных артерий.

В четвертой главе представлена оценка потребности в ВМП при БСК в Хабаровском крае.

Одним из основных документов, регулирующих оказание ВМП, является Приказ Минздравсоцразвития РФ №812 от 28.12.2007. В соответствии с приказом к высокотехнологичным видам медицинской помощи в разделе сердечнососудистой хирургии относится 14 методов лечения БСК.

Таблица 3

Структура операций ВМП в КККЦ ГУЗ ККБ№1 за 2007-2009 гг.

Вид операций ВМП 2007 2008 2009

Всего По госзаказу Всего По госзаказу Всего По госзаказу

абс. Р±ш, % абс. Р±ш, % абс. Р±т, % абс. Р±т, % абс. Р±т, % абс. Р±т, %

При ИБС 82 14,72 ±1,50 16 2,87 ±0,71 112 19,28 ±1,64 51 8,78 ±1,17 89 17,38 ±1,67 44 8,59 ±1,24

При ВПС 55 9,87 ±1,26 8 1,44 ±0,50 33 5,68 ±0,96 13 2,24 ±0,61 32 6,25 ±1,07 12 2,34 ±0,67

При ППС 38 6,82 ±1,07 7 1,26 ±0,47 41 7,06 ±1,06 11 1,89 ±0,57 41 8,01 ±1,20 18 3,52 ±0,81

При нарушениях ритма 253 45,42 ±2,11 36 6,46 ±1,04 320 55,08 ±2,06 57 9,81 ±1,23 267 52,15 ±2,21 45 8,79 ±1,25

При патологии аорты и артерий 110 19,75 ±1,69 21 3,77 ±0,81 65 11,19 ±1,31 25 4,30 ±0,84 78 15,23 ±1,59 38 7,42 ±1,16

Прочие 19 3,41 ±0,77 2 0,36 ±0,25 10 1,72 ±0,54 3 0,52 ±0,30 5 0,98 ±0,43 3 0,59 ±0,34

Итого: 557 100 90 16,16 ±1,56 581 100 160 27,54 ±1,85 512 100 160 31,25 ±2,05

В течение трех лет в краевом кардиологическом центре ГУЗ ККБ№1 выполнялись 10 из 14 видов ВМП (таб.3).

В структуре операций, выполненных по госзаказу, в среднем за три года преобладали операции при нарушениях ритма сердца (33,66 ± 2,33%), второе место занимали операции при ИБС (27,07 ± 2,19%), третье - операции при патологии аорты и магистральных артерий (20,49 ± 1,99%).

Был проведен анализ потребности в операциях при следующих заболеваниях сердца: ишемическая болезнь сердца (ИБС), приобретенные пороки сердца (ППС), врожденные пороки сердца (ВПС) и нарушения ритма сердца (НРС). Доля этих операций среди всех операций ВМП в кардиоцентре в 2008-2009 гг. составила более 75% (табл. 4).

Таблица 4

Потребность в операциях при заболеваниях сердца в Хабаровском крае

Вид операций ВМП норматив количества операций на 1 млн. населения Необходимое количество операций в год

2008 г. 2009 г.

абс. Р±ш, % абс. Р±т, %

При ИБС 1760 2469 68,02±0,77 2466 68,05±0,77

• При ВПС 106 149 4,10±0,33 149 4,11±0,33

При ППС 181 254 7,00±0,42 254 7,01 ±0,42

При НРС 540 758 20,88±0,67 757 20,89±0,68

Итого: 2587 3630 100 3624 100

Наибольшую долю среди общего количества занимают операции реваску-ляризации миокарда при ИБС (коронарное стентирование и шунтирование) -68,03±0,55%. Второе место занимают операции при нарушениях ритма сердца -20,89±0,48%, третье - операции при пороках сердца (11,11±0,37%). Необходимо учитывать эти соотношения при планировании подготовки кадров и ресурсов для проведения операций.

Особое внимание, вследствие значительной величины долей в структуре необходимых операций, требует подготовка и организация оперативного лечения больных с ИБС и нарушением ритма сердца.

Для оценки уровня удовлетворения потребности населения Хабаровского края в ВМП при заболеваниях сердца произведено сравнение фактического и нормативного количества выполненных операций в четырех группах заболеваний сердца (табл.5): ишемической болезни сердца (ИБС), врожденных пороках сердца (ВИС), приобретенных пороках сердца (ППС) и нарушениях ритма сердца (НРС).

Таблица 5

Уровень удовлетворения потребности в высокотехнологичных операциях при заболеваниях сердца в Хабаровском крае в 2008-2009 гг.

Вид операций ВМП Уровень удовлетворения потребности, % Достоверность разности

2008 2009

При ИБС 4,54±0,35 3,61±0,31 р<0,05

При ВПС 22,15±0,69 21,48±0,68 р>0,05

При ППС 16,14±0,61 16,14±0,61 р>0,05

При НРС 42,22±0,82 35,27±0,79 р<0,001

Итого: 13,94±0,57 11,84±0,54 р<0,05

Результаты сравнительного анализа количества и структуры операций в КККЦ ККБ№1 г. Хабаровска при заболеваниях сердца за 2008-2009 гг. показали, что наибольший уровень удовлетворения потребности имеется в группе операций при нарушении ритма сердца (в среднем - 38,75±0,57%). Наименьший уровень - 3,61±0,31 в 2009 г. выявлен в группе операций при ИБС. Для полного удовлетворения потребности необходимо увеличение количества операций: при ИБС в 27,7 раза; при ВИС в 4,6 раза; при ППС в 6,2 раза; при НРС в 2,8 раза.

Для изучения уровня информированности врачей первичного звена в рамках исследования проведен социологический опрос врачей. Необходимый объем выборки составил 115 респондентов. Уровень информированности рассчитывался в процентах как отношение правильных ответов к общему числу вопросов по оказанию ВМП при сердечно-сосудистой патологии. Средний уро-

вень информированности составил 50,8±4,7%. Наиболее низкие показатели отмечаются при ответе на вопросы по показаниям к направлению на ультразвуковое исследование сердца и сосудов, выявлению сочетанного поражения атеросклерозом важнейших артерий: коронарных, сонных и периферических.

80,00±3,73% опрошенных врачей первичного звена оценили уровень удовлетворения потребности населения края в ВМП при БСК менее 30,0%. Эта оценка согласуется с расчетным уровнем, который составил 11,84±0,54%.

Среди предложений по снижению смертности от БСК преобладали: профилактика и пропаганда здорового образа жизни - 29,21±4,82%, повышение качества жизни населения (17,98±4,07%), повышение доступности медицинской помощи (13,48±3,62%). Основными предложениями по улучшению организации работы врачей на догоспитальном этапе стали: повышение уровня укомплектованности кадрами (25,93±4,87%), регулярное повышение квалификации персонала (20,99±4,52%) и увеличение финансирования отрасли и повышение заработной платы (13,58±3,81%).

Таблица 6

Динамика числа врачей-кардиологов в лечебно профилактических учреждениях

г.Хабаровска и Хабаровского края (2006-2010 гг.)

Территория (учреждение) 2006 2007 2008 2009 2010

штатные должности физические лица штатные должности физические лица штатные должности физические лица штатные должности физические лица штатные должности физические лица

г.Хабаровск 49,00 18 37,00 17 36,25 13 36,00 15 37,75 10

г.Комсомольск-на-Амуре 26,25 19 26,75 17 30,75 18 26,75 14 26,50 14

ККБ №1 24,00 14 26,00 17 26,00 18 25,00 17 28,75 17

ККБ№2 13,25 9 30,5 16 29,5 16 26,75 17 26,75 12

Перинатальный центр 2,00 2 2,00 2 2,75 2 2,75 2 2,75 2

ДККБ 0,50 - 1,50 1 1,50 1 2,50 2 2,50 1

КДЦ "Вивея" 2,00 1 2,00 1 2,50 2 3,75 2 3,75 2

КЦ BMP 3,00 2 3,00 2 3,50 2 3,50 2 3,25 2

Учитывая, что каждый четвертый респондент затронул проблему укомплектованности кадрами отрасли, следует отметить, что с 2006 по 2010 гг. количество штатных должностей кардиологов в ЛПУ г. Хабаровска уменьшилось почти на четверть (22,96±6,01%) с 49 до 37,75 ставок, а число физических лиц, их занимающих почти в два раза - с 18 до 10 человек (таблица 6). Что касается должностей хирургов сердечно-сосудистой хирургии, то в 2010г. по Хабаровскому краю насчитывалось 30,5 должностей с их 100% укомплектованностью.

В пятой главе представлены разработанные материалы основных направлений по совершенствованию системы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Хабаровском крае.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 198 от 22.06.1998 г. «О дальнейшем развитии рентгенхирургических методов диагностики и лечения» коронарогра-фия по нормативам должна выполняться в условиях рентгеноперационной с ан-гиографическим аппаратом в течение 90 мин., а операция коронарного стенти-рования - 120 мин. Учитывая продолжительность рабочего дня врача рентген-хирурга, в течение 6 часов (за 1 смену) возможно проведение либо 4 коронаро-графии, либо 3 интервенционных вмешательств на коронарных артериях (коронарная ангиопластика со стентированием) при прочих равных условиях. Т.о. пропускная способность одной рентгеноперационной в 2 смены составляет при полной загрузке по нормативу - 4 коронарографии и 3 коронарных ангиопластики. В течение года (200 операционных дней), возможно выполнение 800 ко-ронарографий и 600 коронарных ангиопластик со стентированием.

Учитывая потребность в коронарографиях в 2010 году (6787): в г. Хабаровске (3306), г. Комсомольске-на Амуре (1533), районах Хабаровского края (1948), для полного удовлетворения потребностей Хабаровского края, необходимо дополнительно к 3 функционирующим рентгеноперационным организовать работу еще шести, работающих в 2 смены. Пропускная способность 9 рентгеноперационных, исходя из расчета по нормативу, 7200 коронарографии в год, что полностью удовлетворяет потребность населения края. Для достижения такой пропускной способности необходимо подготовить 12 врачей по

рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, способных квалифицированно выполнять коронарографию и оценивать ее результаты. В 2010 г на территории Хабаровского края функционировало 3 ангиографических аппарата в 3 рентгеноперационных двух краевых учреждений (ГУЗ ККБ№1, ГУЗ ККБ№2) и 1 ведомственного (НУЗ ДКБ ОАО РЖД). Рентгеноперационные могут быть организованы в составе отделений рентгенхирургических методов диагностики и лечения, следуя рекомендациям Приказа Минздравсоцразвития РФ №1044н от 30.12.2009 г "Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов" по оснащению и штатному расписанию. Учитывая пропускную способность, целесообразно организовать работу дополнительно трех рентгеноперационных на базе ЛПУ г.Хабаровска и трех в г.Комсомольска-на-Амуре.

Таблица 7

Организация отбора больных при ишемической болезни сердца

1-й уровень (ЛПУ первичного звена)

Сбор жалоб, анамнеза. Физикальный осмотр. ЭКГ покоя. Общий холестерин, глюкоза крови Жалоб нет, нехарактерные жалобы Обследование завершено

Клиника стенокардии напряжения при средней нагрузке, факторы риска ИБС или наличие на ЭКГ признаков перенесенного ИМ. Рефрактерная к медикаментозной терапии стенокардия. Высокий риск смерти, ИМ

Направляется на следующий уровень

2-й уровень (головное или профильное ЛПУ региона)

ЭхоКГ. Холтеровское мониторирова-ние.Я-графия грудной клетки. Нагрузочная проба (при необходимости). Направление выписки на заочную консультацию в ФЦССХ Отсутствие показаний к ВМП, Противопоказания к ВМП. Обследование завершено. Медикаментозное лечение. Диспансерное наблюдение.

Клиническая картина стенокардии стабильной или прогрессирующей, положительные нагрузочные пробы, зоны гипокинезии, акинезии или дискинезии желудочков сердца, фракция выброса нормальная или сниженная

Направляется на следующий уровень

3-й ровен і, (ФЦССХ)

Коронароангиография. Стресс-ЭХОКГ (при необходимости) Холтеровское мониторирование (при необходимости) Консультация кардиохирурга в ФЦССХ Показания к ВМП, выполняемой в других учреждениях, высокий риск оперативного лечения, отсутствие показаний к ВМП Медикаментозное лечение Диспансерное наблюдение Выбор места лечения

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, открытый в сентябре 2010 г. на территории Хабаровского края предназначен для оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям Хабаровского края и других субъектов Дальневосточного федерального округа.

Центр является базовым элементом системы оказания плановой ВМП в ДВФО. В связи с его появлением, требуется пересмотр сложившейся системы оказания ВМП при БСК в Хабаровском крае и формирование новых принципов управления потоками пациентов на обследование, лечение и реабилитацию (таб. 7). Взаимодействие региональных и федеральных ЛПУ, оказывающих ВМП на территории края, может осуществляться в рамках предлагаемой структуры управления для оптимального выполнения поставленных задач, экономии кадровых и финансовых ресурсов, увеличения уровня удовлетворения потребности населения в ВПМ при БСК.

Для увеличения количества высокотехнологичных операций при БСК, повышения качества и доступности ВМП необходимо реализация органами управления здравоохранением следующих мероприятий в рамках территориальной программы развития ВМП в Хабаровском крае:

•создание регионального сосудистого центра для координации систем профилактики, лечения и реабилитации пациентов с БСК;

• создание первичных сосудистых отделений в гг. Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре для оказания высокотехнологичного лечения острого коронарного синдрома, планового обследования пациентов с ИБС с обязательным проведением коронарографии;

• обеспечение взаимодействия между ЛПУ края по обследованию, лечению и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистой патологией;

•осуществление внедрения системы мониторинга качества ВМП, оказываемой больным БСК;

• контроль проведения профилактических мероприятий и эпидемиологических показателей при БСК;

• внедрения новых эффективных технологий диагностики и лечения, ише-мической болезни сердца, а также других сердечно-сосудистых заболеваний;

• организации деятельности бригад скорой медицинской помощи с определением ответственности служб, обеспечением взаимодействия и экстренной связи с ЛПУ, алгоритмов и маршрутов госпитализации пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.

Анализ системы оказания медицинской помощи при БСК показывает, что ключевым клиническим звеном является рентгеноперационная или катетериза-ционная лаборатория, т.к. только оценка результатов правильно проведенной коронарографии позволяет сформировать потоки пациентов на терапевтическое и хирургическое лечение, а подготовка кадров врачебного и среднего медицинского персонала для работы в подобной лаборатории в настоящее время является важнейшей задачей.

ВЫВОДЫ

1. На фоне снижения заболеваемости БСК до 168,74±0,32%о в 2010 г., в Хабаровском крае регистрируется самый высокий уровень смертности в Дальневосточном федеральном округе от данных причин (8,29±0,11%о и 7,35±0,06%о соответственно). Ведущими причинами остаются ИБС и ИМ (50,9±0,04% от всех БСК).

2. Уровень удовлетворения потребности в высокотехнологичных операциях при заболеваниях сердца в Хабаровском крае составляет, в общем, менее 15% от необходимых объемов. Наибольший уровень удовлетворения потребности имеется в группе операций при нарушении ритма сердца (38,75±0,57%), наименьший уровень - 3,61±0,31 в 2009 г. выявлен в группе операций при ИБС. Для полного удовлетворения потребности необходимо увеличение количества операций: при ИБС в 27,7 раза; при ВПС в 4,6 раза; при ППС в 6,2 раза; при НРС в 2,8 раза.

3. Ежегодная потребность в коронарографиях населения Хабаровского края составляет 7260,30±145,10. При этом уровень удовлетворения потребности

колеблется от 1,94±0,16% в 2005 г. до 5,04±0,26% в 2008 г. Необходимо увеличение количества коронарографий в 19,92 раза (р<0,05).

4. Средний уровень информированности врачей о ВМП составил 50,8±4,7%. Наиболее низкие показатели отмечаются при ответе на вопросы по показаниям к направлению на ультразвуковое исследование сердца и сосудов, выявлению сочетанного поражения атеросклерозом важнейших артерий: коронарных, сонных и периферических. Повышение уровня информированности позволит увеличить поток пациентов в лечебные учреждения для оказания ВМП и повысит уровень удовлетворения потребности населения края в высокотехнологичных операциях.

5. Комплекс мер по совершенствованию системы оказания ВМП при БСК в Хабаровском крае (открытие 6 рентгеноперационных в составе отделений рентгенхирургии; создание первичных сосудистых отделений в гг.Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре; создание системы взаимодействия врачей первичного звена и ЛПУ по выявлению и направлению на обследование пациентов с БСК и регулирование потоков экстренных больных с ОКС и ОИМ в ЛПУ с рентгено-перационной; создание кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсом по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению в ДВГМУ на базе ФЦССХ) позволит увеличить объемы и доступность ВМП населению края.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения полного удовлетворения потребностей населения края в коронарографии необходимо увеличение пропускной способности существующих и открытие на базе краевых медицинских учреждений дополнительных рентгеноперационных, оснащенных стационарными ангиографическими комплексами. Учитывая данные заболеваемости ИБС, три из них должны находится в г.Комсомольске-на-Амуре. Работа существующих и вновь организуемых рентгеноперационных должна быть организована в 2 смены. Рентгенопе-рационные могут быть организованы в составе сосудистых отделений стацио-

нара на 25 коек, либо на базе отделений рентгенхирургических методов диагностики и лечения без стационарных коек.

2. Информация о точных рентгенморфологических размерах окклю-зионно-стенотического поражения коронарных артерий (диаметр и длина) позволяет получить частотное распределение размеров коронарных стенозов и окклюзии в популяции. Приобретение расходных материалов (стентов) в соответствии с данным распределением позволит значительно уменьшить сроки ожидания пациентами операции коронарного стентирования.

3. Учитывая низкий уровень удовлетворения потребностей населения края в высокотехнологичных операциях при БСК, требуется организация круглосуточной рентгенхирургической службы, совершенствование деятельности службы ремонта и сервиса медицинской техники для уменьшения времени простоя.

4. Недостаточное количество квалифицированных кадров для обеспечения ВМП, обуславливает необходимость организации кафедры сердечнососудистой хирургии с курсом по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению. Научно-методическая деятельность кафедры на базе ДВГМУ позволит обеспечить подготовку квалифицированных кадров для системы ВМП в необходимом объеме и повысить уровень информированности врачей первичного звена о системе оказания ВМП при БСК.

5. Целесообразно изменить структуру системы оказания ВМП при БСК с учетом открытия в Хабаровском крае федерального центра сердечнососудистой хирургии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поляков, К.В. Опыт эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца [Текст] / К.В. Поляков, В.Ю. Бондарь // Тезисы II Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. - Международный журнал интервенционной кардиоангнологии. - 2005. - № 7. - С.72.

2. Поляков, К.В. Совершенствование медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в Хабаровском крае [Текст] / К.В. По-

ляков // Тезисы I Дальневосточного ангиологического форума. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ. - 2008. - С.57-58.

3. Поляков, К.В. Изучение заболеваемости ишемической болезнью сердца в Хабаровском крае [Текст] / К.В. Поляков, H.A. Капитоненко, В.Ю. Бондарь // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009.- №4. - С. 114116.

4. Поляков, К.В. Организация высокотехнологичной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в Хабаровском крае [Текст] / К.В. Поляков, H.A. Капитоненко, В.Ю. Бондарь // Бюллетень НЦССХ им.

A.Н.Бакулева РАМН: Тезисы докладов и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва: Изд-во НЦССХ им. Бакулева. - 2009. - №4. - С.329.

5. Поляков, К.В. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи при врожденных пороках сердца в Хабаровском крае [Текст] / К.В. Поляков,

B.Ю. Бондарь // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2009. - №4(42). -

C.99-100.

6. Поляков, К.В. Некоторые аспекты организации специализированной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст] / К.В. Поляков, В.Ю. Бондарь, Т.В. Зайцева И Дальневосточный медицинский журнал.- 2010. -№3. - С.142-146.

7. Поляков, К.В. Совершенствование организации оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи в кардиологическом поликлиническом отделении [Текст] / К.В. Поляков, В.Ю. Бондарь, Т.В. Зайцева // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2009. - № 4(42). - С.89-90.

8. Поляков К.В., Бондарь В.Ю., Нетбай Р.В., Сердюцкая O.A. Управление потоком пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Дальневосточного федерального округа [Электронный ресурс] : Вестник общественного здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. - 2010. - № 1. URL.: htlp://www.fesmu.ru/voz/20101/2010111.aspx.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РФ - Российская Федерация

КККЦ - Краевой клинический кардиоцентр

ФЦССХ - Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

ВМП- высокотехнологичная медицинская помощь

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

БСК - болезни системы кровообращения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЦВЗ - церебро-васкулярные заболевания

КГ - коронарография

ВПС - врожденные пороки сердца

ППС - приобретенные пороки сердца

НРС - нарушение ритма сердца

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать оперативная. Усл. печ. л. 0,8. Уч. изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 1-663.

Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.