Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования офтальмологической помощи детскому населению крупной области в современных условиях

На правах рукописи

Окунев Михаил Александрович

Научное обоснование совершенствования офтальмологической помощи детскому населению крупной области в современных условиях.

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

1 О СО 2011

Санкт-Петербург 2011

4853875

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Вишняков Николай Иванович

Емельянов Олег Владиславович Суслова Галина Анатольевна

Ведущая организация: Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «16» февраля 2011г. в 10 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования « Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «13» января 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время в мире имеется около 150 млн. человек со зрительными расстройствами, в числе которых - 4 млн. слепых людей. За последние 20 лет численность незрячих увеличилась на 12 млн. человек (Либман Е.С., 2008). По результатам медицинских осмотров в России у каждого второго жителя выявлены какие-либо проблемы со зрением (Южаков A.M. и др., 2002).

По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации наиболее частой причиной понижения зрения и слепоты является катаракта. Распространенность катаракты по обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения. С целыо снижения числа инвалидов по зрению в РФ и уменьшения социальных затрат отечественные офтальмологи активизировали работу по профилактике обратимой слепоты и включились во всемирное партнерство по совместным усилиям в профилактике слепоты в мире Поддержана инициатива ВОЗ, проходящая под лозунгом «Зрение 2020: право на зрение».

Среди детей до 14 лет частота болезней глаза и его придаточного аппарата по данным обращаемости составляет 1747,7 случая на 100 тыс. детей данного возраста (Нероев В.В., Травкин А.Г., 2008).

Инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% в общем контингенте инвалидов по зрению в Российской Федерации. В структуре инвалидности по зрению среди детей первое место занимают аномалии рефракции (26,4%), далее следуют врожденная катаракта (17,3%), ретинопатия недоношенных и другие заболевания сетчатки (16,6%), патология зрительного нерва (12,0%), травмы глаза (10,5%), пороки развития (5,3%) и глаукома (3,8%) (Либман Е.С., 2008).

Среди аномалий рефракции главное место принадлежит близорукости, частота которой у выпускников школ достигает 20-25%. Основными причинами слепоты и слабовидения с детства являются патология зрительного нерва и сетчатки, врожденные заболевания глаз (катаракты, глаукомы, аномалии развития), ретинопатия недоношенных, увеиты, миопия высокой степени. В последние годы резко возросла роль ретинопатии недоношенных в формировании слепоты и слабовидения с раннего детства (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2009).

Нарушение зрительной системы в раннем возрасте наносит огромный вред формированию психических процессов, двигательной сферы, физическому развитию, приводит к утрате трудоспособности. Учитывая высокую инвалидизацию при заболеваниях органов зрения, становится ясным, насколько необходима медицинская помощь, профилактика и реабилитация таких больных.

Серьезной проблемой является нарушение зрения у детей и подростков во время обучения в школе. По данным профилактических осмотров доля детей с понижением остроты зрения увеличивается с 8,2% перед поступлением в образовательное учреждение до 23,3% к моменту окончания обучения.

Об актуальности офтальмологической патологии среди детей свидетельствуют также данные многочисленных зарубежных исследований (Rahi J. S. et al., 1997, 2003; Reddy S.C., Tan B.C., 2001; Alagaratnam J. et al., 2002; Thulasiraj R.D. et al., 2003; Titiyal J.S. et al., 2003; Mirdehghan S.A. et al., 2005). Ее распространенность составляет от 15 до 41 на 100 тыс. детского населения, на что влияет множество факторов: возраст, пол, географические особенности, различия в питании, структура общей заболеваемости.

Учитывая широкую распространенность заболеваний органа зрения у детей, высокую инвалидизацию при этих заболеваниях, а также важность зрительных функций для активной жизни человека, становится ясно, что правильная организация офтальмологической помощи детям крайне важна. В 1990-е гг. ведущие отечественные офтальмологи констатировали, что многолетняя система создания и работы глазных кабинетов в детских поликлиниках вошла в противоречие с потребностями охраны зрения и офтальмологической помощи детям. Отмечая неудовлетворительные показатели эффективности работы офтальмологической службы России, A.M. Южаков (2000) заключает, что основными ее причинами являются: отсутствие интеграции в системе офтальмологической службы, единой системы информационного обеспечения, недостаточная оснащенность, несовершенство структуры самой службы, а также низкая эффективность традиционных методов планирования.

В начале XXI века ситуация не слишком изменилась к лучшему. Как отметил в своем докладе на 8-м съезде офтальмологов России Е.И. Сидоренко (2006), в настоящее время имеет место снижение качества обслуживания детей с заболеваниями органа зрения, что связано в первую очередь с дефицитом кадров детских офтальмологов. Отмечается также (Рудник АЛО., Сомов Е.Е., 2010) крайне слабая оснащенность детских офтальмологов лекарственными средствами, необходимыми в клинической работе. Отсутствует техническое оснащение, позволяющее интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, а нагрузка почти в 3 раза превышает физические возможности врача, что является непреодолимым препятствием коренной перестройки работы по диспансерной охране зрения и офтальмологической помощи детям.

Следует отметить также, что за последние годы лишь небольшое число работ посвящено вопросам оптимизации детской офтальмологической службы. Кроме того, практически отсутствуют исследования, посвященные анализу организации офтальмологической помощи детям, проживающим в сельской местности. Указанное и определило актуальность данной работы.

Цель работы: разработка комплекса предложений, направленных на совершенствование оказания офтальмологической помощи детям на региональном уровне (на примере Ленинградской области).

Задачи исследования:

1 - изучить контент литературы касающийся организации и структуры офтальмологической помощи на разных этапах ее оказания;

2 - проанализировать структуру оказания детской офтальмологической помощи в области;

3 - выявить основные факторы, способствующие развитию и прогрессированию офтальмологической патологии, и разработать меры их профилактики;

4 - оценить качество оказания медицинской помощи детям с заболеваниями органа зрения на районном этапе, s областной консультативной поликлинике и областной больнице;

5 - разработать предложения, направленные на совершенствование оказания офтальмологической помощи.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые на примере Ленинградской области проанализирована организация оказания офтальмологической помощи детскому населению, в т.ч.:

- изучена структура оказания помощи;

-оценено ее качество на районном и областном этапах (в последнем случае -амбулаторной и стационарной);

- проанализирован контингент детей (в т.ч., с учетом места жительства, каналов направления), которые получили консультативную помощь в областной поликлинике и стационарную помощь, а также объем оказанной помощи;

- дана характеристика качества офтальмологической помощи на всех этапах ее оказания с позиции родителей, проанализированы их замечания и предложения.

Научно-практическая значимость. Данные, полученные в исследовании, сформулированные на их основе выводы и практические рекомендации имеют важное значение в определении стратегии развития и разработке конкретных мероприятий по улучшению оказания офтальмологической помощи детскому населению на региональном уровне, а также мер, направленных на профилактику развития и прогрессирования заболеваний органа зрения у детей.

Методика работы может быть использована при проведении аналогичных исследований, касающихся других видов помощи, оказываемых сельским жителям.

Ряд положений работы может использоваться в учебном процессе (на додипломном и последипломном уровнях) на кафедрах офтальмологии, общественного здоровья и здравоохранении, при подготовке педиатров, врачей общей практики и семейной медицины.

Результаты исследования внедрены в практику работы районных поликлиник при ЦРБ (Кировского, Приозерского, Всеволожского районов), в работе Ленинградской областной детской клинической больницы, а также в деятельность Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области.

Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы были доложены на:

- международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.);

- областной научно-практической конференции, посвященной 70-летиюОКБ (14-ноября 2008 г.);

- заседании Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области (Кириши, май 2010);

- международной научно-практической конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010 г.);

- совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» Санкт-Петербургского Государственного Университета им. акад. И.П. Павлова (декабрь 2009г., сентябрь 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель и задачи исследования, разработан его план, программа, методика (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены лично автором (вклад 100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В настоящее время нарушена этапность и преемственность в оказании офтальмологической помощи детям, проживающим в области.

2. Требует совершенствования система профилактики (первичной и вторичной) офтальмологических заболеваний среди детей, проживающих в районных центрах и сельской местности.

3. Имеют место недостатки в оказании помощи детям с заболеваниями органа зрения на районном и областном этапах сельского здравоохранения.

4. Предлагаемые мероприятия будут способствовать улучшению организации и повышению качества офтальмологической помощи.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 источников (в т.ч. 146 отечественных и 68 иностранных), приложений. Текст диссертации изложен на 150 страницах, иллюстрирован 25 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность данной работы, определены его цель, задачи, представлены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлены данные о распространенности заболеваний органа зрения среди детского населения, дана краткая характеристика отдельных видов патологии.

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования. Исследование проводилось на базе Ленинградской области. По данным Госкомстата на 1.01.2009 г. в области проживало 1634990 чел., в т.ч. 249602 детей и подростков.

На территории области имеется 17 районов. По данным официальной отчетности общая заболеваемость детского населения болезнями глаза и его придаточного аппарата в 2009 г. составила 94,1%о. Необходимо отметить, что с

1999 г. по 2005 г. показатель увеличивается (с 91,8%о до 105,1%о), в последующем же наметилась тенденция к его снижению, хотя он остается выше, чем в 1999г. Первичная заболеваемость составляет 53,0%о и мало меняется в динамике.

В структуре общей заболеваемости преобладают аномалии рефракции, в т.ч. миопия (в 2003 г. на ее долю пришлось 30,8%). Важно отметить, что по результатам профилактического осмотра миопия была выявлена у каждого 4-5 выпускника школ, причем в 6-8% случаев имела место миопия высокой степени, ограничивающая возможности профессиональной деятельности.

Процент охвата диспансерным наблюдением детей с патологией органа зрения сравнительно невысок (колебания за разные годы составляют от 24,3% до 27,6%); существенно выше он (43,6%-46,1%) - при миопии. Выше (по сравнению с детьми) уровень общей заболеваемости подростков (123,4%о в 2009 г.) при общей тенденции к снижению за последние годы. Доля миопии в структуре заболеваемости увеличивается до 47,8%. Первичная заболеваемость подростков составляет 41,0%о и в динамике снижается.

Сопоставление уровней заболеваемости детей и подростков позволяет констатировать, что с увеличением возраста в популяции происходит «накопление» заболеваний органа зрения. Снижение в динамике уровня общей заболеваемости (при сохранении и усугублении факторов, негативно влияющих на зрительный аппарат, в т.ч. увеличение уровня компьютеризации), на наш взгляд, может свидетельствовать о снижении выявляемое™ данной патологии (в силу объективных причин, включая недостаточный уровень доступности офтальмологической помощи, и субъективных факторов).

Немаловажно отметить, что офтальмологические заболевания обуславливают 20,7% случаев инвалидности с детства. Показатель инвалидности вследствие этих заболеваний составляет 0,1 на 10 000 детского населения (при некоторой тенденции к росту показателя).

Структура офтальмологической помощи в области представлена следующим образом. Лишь в И (из 17) муниципальных образований области имеется детский врач-офтальмолог и еще в двух ведется консультативный прием детей «взрослым» врачом-офтальмологом. Важно отметить, что отсутствует врач-офтальмолог в таких отдаленных от города районах как Лужский, Лодейнопольский, Приозерский. На базе областной консультативной поликлиники ведут прием трое врачей-офтальмологов.

В одном из районов области имеется специализированный детский сад для слабовидящих и слепых детей, специализированная школа, детский, офтальмологический санаторий.

Стационарная помощь детям области с патологией органа зрения оказывается только в офтальмологическом отделении областной детской клинической больницы, которое насчитывает 42 койки. Обеспеченность койками данного профиля составляет 1,62 на 10 тыс. населения. Согласно отчетным данным в среднем в течение года в отделении лечится около 2 тыс. детей (1890-1910). Средняя длительность пребывания в стационаре составила 8,1 дн. (10,4 дн. при экстренной госпитализации и 7,8 дн. - при плановой).

Методика исследования включала в себя несколько этапов (рис. 1). Была проанализирована генеральная совокупность (официальные статистические данные Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области), а также проводились выборочные исследования (на основании выкопировкиданных из амбулаторных карт и историй болезни). Всего было заполнено 1500 карт изучения, общее число посещений - 3200.

Кроме этого, для оценки качества помощи, оказанной на амбулаторном этапе (в районной и областной поликлинике), была разработана «Карта экспертной оценки проконсультированного больного». Высококвалифицированными специалистами Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии было проэкспертировано 130 амбулаторных карт. Оценка проводилась в трехбалльной системе, «о» баллов ставился в случае грубых нарушений (отсутствие обследования, расхождение диагнозов и т.д.); «0,5» баллов - при наличии небольших дефектов, «1» балл - при отсутствии замечаний. Всего учитывалось 5 критериев. По «областному блоку» баллы суммировались (их максимальная сумма могла составить 5 баллов).

Анализ состояния оказания стационарной офтальмологической помощи включал также два основных направления:

- выкопировку сведений из историй болезни на «Карту госпитализированного больного» (которых было заполнено 1000 ед.);

- экспертную оценку качества стационарной помощи.

Карта экспертной оценки была во многом аналогичной таковой для амбулаторной помощи. Однако она включала дополнительно оценку степени обоснованности длительности госпитализации. Суммарное максимальное число баллов могло составлять 6,0.

Учитывая важность для оценки качества помощи мнения непосредственных потребителей (в данном случае - родителей детей), нами был проведен социологический опрос в областной поликлинике и стационаре. Соответственно были составлены две анкеты. Общее число заполненных анкет составило 270.

Весь собранный материал был зашифрован и обработан с использованием стандартных программ статистической обработки на Вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

В третьей главе дана характеристика амбулаторного этапа оказания офтальмологической помощи детям. В структуре детей, проконсультированных в областной консультативной поликлинике, примерно равную долю составили мальчики (47,0%) и девочки (53,0%). В возрастном составе наибольшую часть составили дети 7-14 лет (44,5%); меньшей была доля пациентов 1-3 лет (28,0%), 4-6 лет (15,5%), старше 14 лет (10,0%) и детей до года (2,0%). 42,0% проконсультированных детей проживали в близлежащих к Санкт-Петербургу районах; 56,5% - в более отдаленных; 1,5% - в Санкт-Петербурге.

На консультацию 56,3% детей были направлены офтальмологом; 19,1% -педиатром; 8,5% - другими специалистами; 16,5% обратились самостоятельно.

Целью направления в подавляющем большинстве (95,0%) случаев консультация; в 1,5% - решение вопроса об оперативном лечении; обследование.

являлась в 3,5% -

1 этап

Обзор литературных данных, формулирование цели, задач исследования, разработка методики, первичных учетных документов, определение выборок, методов статистической обработки.

II этап

Анализ отчетных данных о заболеваемости детей и подростков офтальмологическими заболеваниями, о структуре офтальмологической службы области

III этап

Анализ объема и качества стационарной помощи

Карта изучения

госпитализированпого, болыюго

1000¿диниц

I

Карта экспертной оценки

V этап

115 единиц

В консультативной поликлинике - 150

Социологический опрос родителей

VI этап

270 единиц

В областной больнице - 120

Обработка материала. Статистический анализ

VII этап

Рис. 1. Схема проведения исследования.

Распределение детей по диагнозам было следующим. 20,1% составили пациенты с астигматизмом; 15,1% - с гиперметропией; 11,6% - с миопией; по 9,6% - с амблиопией и дакриоциститом; ниже была доля других диагнозов. Сопоставление диагнозов направления и консультанта показало следующее. При наличии направительного диагноза «миопия» совпадение с диагнозом консультанта имело место в 57,9% случаев. Диагноз гиперметропии изначально правильно был установлен в 82,4% случаев; амблиопии - в 63,6% случаев; астигматизма - в 63,2%; дакриоцистита - в 93,3%; заболеваний сетчатки - в 66,7%.

Распределение детей по остроте зрения (на правый глаз) было следующим: в 74,2% случаев она составила 1; в 16,7% - 0,6-0,9; в 4,2% - 0,3-0,5; в 5,0% - была ниже 0,3. По остроге зрения левого глаза соответствующие показатели составили: 65,8%; 18,3%; 9,2%; 6,6%. Острота зрения была хуже у детей из более отдаленных от Санкт-Петербурга районов.

Изученный контингент детей наблюдался у офтальмолога ОДКБ достаточно длительное время. Так, 36,7% наблюдались не более года; 13,3% наблюдались в течение 1-3 лет; 11,2% - 4-5 лет; 26,5% - 6-10 лет; 12,2% - более 10 лет.

В течение последнего года наблюдения 32,0% наблюдавшихся детей сделали одно посещение в поликлинику; 19,0% - два; 13,5% - три; 35,5% - более трех. Если среди проживающих в близлежащих районах доля тех, кто сделал более трех посещений в течение года составляла 40,5%, то среди живущих в более отдаленных районах она была достоверно (р<0,05) ниже (33,0%). 14,3% детей в течение последних трех лет были госпитализированы. Доля госпитализированных несколько выше (15,6%) была среди детей, проживающих в отдаленных от города районах, по сравнению с живущими в близлежащих районах (13,2%). 5,3% детей получили санаторно-курортное лечение.

По итогам консультации 48,7% проконсультированных детей были рекомендованы очки; 13,3% была назначена трофическая терапия; в 38,0% были даны другие рекомендации (включая оперативное лечение).

За период наблюдения в ОДКБ у детей со сниженной остротой зрения в 24,6% случаев оно улучшилось; в 6,0% - ухудшилось; в 69,4% изменения отсутствовали.

По данным экспертной оценки качества ведения детей было установлено следующее. Оценка уровня обследования, проведенного на районном этапе, составила 0,79±0,19, а оценка лечения - 0,62±0,09.

Среди различных оценивавшихся элементов консультативной помощи в поликлинике ОДКБ наименьшим (0,68±0,08) оказался средний балл качества проведения лабораторных и инструментальных исследований. Выше была оценка степени обоснованности диагноза (0,85±0,05); назначенного лечения

(0,81±0,05); консультативной помощи других специалистов (0,91±0,06). Суммарный средний балл составил 3,71±0,25. Замечания по качеству ведения медицинской документации имели место почти в двух третях случаев (68,0%).

В неформализованном виде эксперты могли также высказать конкретное замечание по поводу ведения ребенка. Указанное имело место в 65,5% случаев. Преимущественно (в 44,8%) замечания касались непроведения каких-либо (главным образом, инструментальных) исследований (в т.ч. электрофизиологического); в 10,3% не были проведены исследования и консультации специалистов; в 35% не было назначено лечение (или не даны необходимые рекомендации); в 6,9% имели место прочие замечания.

Четвертая глава посвящена характеристике контингента больных, лечившихся в офтальмологическом отделении ОДКБ, и проведенных им лечебно-диагностических мероприятий. Среди лечившихся в стационаре детей 56,6% составили мальчики и соответственно 43,4% - девочки. В возрастной структуре наибольшую часть (30,2%) составили дети 1-3 лет; около четверти -дети до года (24%) и 7-14 лет (26,8%), меньшей (10,4% и 8,6% соответственно) была доля детей 4-6 и старше 14 лет. Почти половину (44,0%) лечившихся составили дети, проживающие в Ленинградской области (в т.ч., 23,2% -проживающие в близлежащих к Санкт-Петербургу районах, а 20,8% - в более отдаленных); 7,8% - живущие в Санкт-Петербурге, а 48,2% - в других регионах. Среди проживающих в Ленинградской области примерно поровну распределились живущие в райцентре (45,9%) и сельской местности (54,1 %).

Преимущественно (в 92,7% случаев) дети госпитализировались в плановом порядке. Лишь 0,4% детей были направлены на госпитализацию скорой помощью. Более половины (60%) детей были направлены учреждениями районного этапа (37,4% - центральными районными больницами; 22,5% -районными поликлиниками); 11,7% поступили самостоятельно (без направления); в 28,1% случаев имели место прочие каналы госпитализации.

Целью направления в большинстве (68,2%) случаев являлось оперативное лечение; почти в четверти (22,5%) - обследование; в 8,1% - консервативное лечение; в 1,3% - прочие. С увеличением возраста детей резко сокращается доля поступивших для оперативного лечения.

Распределение детей по диагнозам направления было следующим. Наибольшей (39,0%) была доля поступивших с патологией сетчатки. Далее следовали дети с миопией (12,6%), глаукомой и дакриоциститом (по 6,2%), астигматизмом (5,5%), косоглазием (4,8%), по 1,8% пришлось на гиперметропию, халязион, 2,6% - на ранения, контузии. 9,6% детей поступили без направительного диагноза. В 10,2% имелась прочая патология.

Сопоставление диагнозов направления и приемного покоя (в случаях, когда имелся направительный диагноз) показало, что полностью совпал диагноз в 88,8% случаев; частично - в 8,5%. В 2,7% диагнозы не совпали. С увеличением возраста детей качество диагностики ухудшается.

В структуре окончательных диагнозов почти половину (46,8%) составляют болезни сетчатки; на долю миопии приходится 12,8%. Третье место

принадлежит глаукоме, удельный вес которой - 8,0%. Ниже доля остальных заболеваний.

Практически во всех случаях (99,4%) имело место полное совпадение диагнозов при поступлении и выписке.

Распределение лечившихся по срокам госпитализации было следующим. До 5 дней лечились 27,5% детей; 6-10 дней - 53,7%; более 10 дней- 18,8%. Средняя длительность лечения составила 7,7±0,2 дн. С увеличением возраста детей длительность лечения увеличивается. В случае совпадений диагнозов направления и при поступлении длительность лечения была ниже (9,2 дн.), при несовпадении диагнозов (10,0 дн.).

Лабораторные исследования проводились в стационаре каждому третьему (35,4%) пациенту: один их вид - 20,2%; два - 4,6%; три и более - 10,6%.

Практически всем (92,6%) пациентам проводились инструментальные исследовании: 31,4% - одно; 15,4% - два; 45,8% - три и более. Наиболее часто (в 91,6% случаев) проводилась стереоофтальмоскопия. Более чем половине (53,6%) детей проводилась рефрактометрия; менее чем в половине -ультразвуковые исследования (42,6%) и внутриглазная тонометрия (47,4%). Почти каждому пятому ребенку (19,6%) проводилась периметрия и электрофизиологические исследования (18,4%). 8,0% детей проводилась обзорная компьютерная томография.

Консультации специалистов проводились 61,4% детей: преимущественно (в 54,4% случаев) - консультация врача-педиатра; в 3,4% - оториноларинголога; в 2,6% - невролога; в 1% - прочих. Практически все (98%) дети были проконсультированы заведующим отделением: 14,5% - однократно; 47,6% -дважды; 35,9% - трижды и большее число раз.

В 2/3 случаев (66,8%) детям проводилось оперативное вмешательство: преимущественно (в 37,6% случаев) - витрэктомия и ленсэктомия; в 6% -реконструкция слезоотводящих путей и формирование слезного канала ; в 3,8% - реконструкция передней камеры и прочие.

Исходом лечения в 9,6% случаев было выздоровление; в 84,0% - улучшение; в 6,4% перемены отсутствовали.

Экспертиза историй болезни детей, лечившихся в стационаре, показала следующее. На этапе, предшествующем госпитализации, недостатки в проведенном обследовании имели место в 39,3% случаев. Средний балл составил 0,83±0,07. Среди направленных в стационар из учреждений разных регионов минимальным (0,63) оказался средний балл в случаев направления ЛПУ Ленинградской области. Несколько ниже было оценено качество лечения. Оценка «0,5» имела место в 59,1% случаев; «1,0» - в 40,9%. Как и в предыдущем случае, минимальным (0,58±0,08) был средний балл в случае направления ребенка медицинскими учреждениями Ленинградской области. Частичное совпадение диагнозов направления и клинического имело место в 58,6% случаев; полное - в 41,4%. Средний балл составил 0,71±0,05.

При оценке качества ведения больных в стационаре были получены следующие данные. В 20,0% случаев эксперты отметили, что необходимое обследование не было проведено; в 80% обследование было признано

полностью адекватным. Средний балл составил 0,8±0,07. Качество оказания консультативной помощи в подавляющем большинстве случаев (96,7%) было признано полностью адекватным. Средний балл составил 0,97±0,03. Высоким (0,93±0,04) был и средний балл проведения лечения. В то же время в единичных случаях необходимое лечение не было проведено (3,3%) или проведено не в полном объеме (6,7%). Длительность госпитализации во всех случаях был признана обоснованной. По степени обоснованности диагноза пациенты распределились следующим образом: не обоснован - в 3,3% случаев; не вполне обоснован - в 16,7%; обоснован - в 80,0%. Средний балл составил 0,88±0,05. Из всех оценивавшихся критериев минимальным (0,68±0,04) был средний балл качества ведения медицинской документации. Замечания у экспертов по качеству ее заполнения имели место в 63,3% случаев.

В произвольной мере экспертам предлагалось высказать замечания по качеству ведения детей в стационаре. В 30,0% было указано, что не выносились на титульный лист сведения о сопутствующей патологии у пациентов; в 23,3% не проводились необходимые исследования. Суммарный средний балл составил 5,28±0,15.

В пятой главе представлены результаты анкетирования родителей.

Респондентам был задан вопрос о том, знают ли они диагноз своего ребенка. Для анализа этиологических (провоцирующих) факторов возникновения офтальмологической патологии у детей респондентам был задан ряд вопросов анамнестического характера. При этом было установлено следующее. Каждый пятый (19,6%) ребенок родился недоношенным. В половине случаев патология глаз имелась у родителей (в 33,3% - нарушения аккомодации, в 16,7% -астигматизм). У каждого третьего (33,3%) ребенка наряду с патологией глаз имелись другие заболевания. Важно отметить также, что у большинства детей (50,5%) ухудшение зрения (учащение жалоб) произошло, когда они начали ходить в школу.

Респондентам был задан вопрос о том, осведомлены ли они о цели консультации. Почти каждый шестой (14,0%) ответил на него отрицательно. В остальных случаях были указаны следующие цели: ежегодный (профилактический, диспансерный) осмотр (16,3%); назначение лечения (44,2%), диагностика (25,6%).

Характеризуя уровень наблюдения за ребенком на этапе, предшествующем данному обращению в ЛОДКБ, можно отметить следующее. Почти половина (45,1%) детей до данного обращения нигде не наблюдалась; 43,1% наблюдались в детской поликлинике райцентра; 7,8% - в поликлинике ЛОДКБ; 7,8% - в прочих ЛПУ. Среди живущих в райцентре наблюдались 54,3% детей; а среди проживающих в сельской местности - 45,9% (р<0,05).

До школы были проконсультированы врачом-офтальмологом 85,4% детей: один раз в полгода - 16,7% детей; ежегодно - 32,3%; один раз в 2 года - 22,9%; реже - 13,5%. Среди жителей наиболее отдаленных районов удельный вес ненаблюдавшихся был вдвое выше, чем среди живущих в близлежащих районах (15,6% и 7,1% соответственно). Во время обучения в школе не были проконсультированы офтальмологом 45,8% детей. По 25% консультировались

ежегодно и один раз в полгода; 4,2% - один раз в два года. В районах проживания в 22,7% случаев отсутствовал врач-офтальмолог.

На вопрос об удовлетворенности работой офтальмолога (в случае его наличия) ответы респондентов распределились следующим образом. Положительно ответили 50% респондентов, отрицательно - 41,4%; не обращались (и соответственно не могли высказать свое суждение) - 8,6%. Если среди проживающих в близлежащих к городу районах доля неудовлетворенных респондентов составляла 23,8%; то в более отдаленных она составила 51,1%. Среди жителей сельской местности она была достоверно (р<0,05) выше (46,2%), чем среди живущих в райцентре (33,3%).

Оценивая в пятибалльной системе отношение офтальмолога к ребенку, 5,3% респондентов поставили неудовлетворительную оценку; 18,7% удовлетворительную; 18,7% - оценку «хорошо» и 45,3% - «отлично». Респондентам был задан вопрос и о том, как они оценивают качество лечения на районном уровне. К сожалению, каждый девятый (11,7%) считал его неудовлетворительным; 17,7% - удовлетворительным; 31,4% - хорошим и 59,5% - отличным. Доля неудовлетворительных оценок составляет 13,3% среди живущих в средних по удаленности районах и 18,2% - в наиболее удаленных (среди жителей близлежащих районов такие оценки отсутствуют). Среди жителей райцентра считали отличным качество лечения 42,6%, среди жителей сельской местности - 62,4%.

Об организации работы офтальмологической службы районов, на наш взгляд, позволяют судить ответы на следующие вопросы. 21,6% респондентов ожидали получения консультации врача-офтальмолога не более недели; 9,5% - до месяца, 6,8% - более месяца, большинство же (62,2%) получили ее практически сразу. Непосредственно у кабинета врача ожидали приема не более получаса 66,7% респондентов, 30-45 минут-20,5%; более длительное время -12,9%.

Респондентам был также задан вопрос о том, приходилось ли им оплачивать какие-либо услуги, связанные с офтальмологической патологией ребенка, на районном уровне. Положительно ответили на него 18,6% респондентов.

При обращении в поликлинику ЛОДКБ почти каждому четвертому (23%) пациенту были назначены дополнительные обследования или консультации. На наличие платных услуг в ЛОДКБ указали 16,5% респондентов. Проведенной в поликлинике консультацией были полностью удовлетворены практически все (95,6%) респонденты и лишь 4,4% высказали неполную удовлетворенность

Респондентам в произвольной форме предлагалось отметить положительные и отрицательные моменты в работе ЛОДКБ, высказать свои замечания и предложения. Положительные моменты указала почти половина (48,5%) опрошенных, в т.ч. 24,8% отметили внимательность и доброту персонала, 16,8% - высокий профессионализм врачей; 6,9% - оба из указанных фактов.

В то же время более трети (39,6%) респондентов указали и на негативные моменты, включая: наличие очередей (27,8%), отсутствие талонов, предварительной записи (7,9%) и прочее (16,9%). Замечания и пожелания по улучшению работы поликлиники высказали 17,7% респондентов.

При проведении анкетирования родителей детей, находящихся на лечении в стационаре, было установлено следующее. При возникновении заболевания большинство (43,7%) родителей сразу же (в течение месяца) обратились к врачу; 15,8% обратились в течение полугода; 5,3% - в течение 7-12 мес.; а 5,3% - в более поздние сроки. При обращении половине (50,6%) были даны рекомендации по профилактике, которые полностью выполняли 78,9% опрошенных родителей; частично - 4,4%; не выполняли - 16,7%.

Характеризуя организацию наблюдения за ребенком до настоящей госпитализации, можно отметить, что большинство (82,1%) опрошенных указало на регулярность осмотра офтальмолога от рождения до поступления в школу. Если среди проживающих в Санкт-Петербурге он составил 100%, то в Ленинградской области - 77,2%. Регулярность консультаций офтальмолога в школе отметили 95,1% респондентов. Для большинства (55,4%) лечившихся детей данная госпитализация была повторной.

Отвечая на вопрос об удовлетворенности проведенным лечением, все респонденты дали положительный ответ (хотя 7,8% воздержались от ответа). Все респонденты считали внимательным и чутким отношение лечащего врача. В то же время 8,6% отметили факты невнимательности и грубости другого медицинского персонала.

В основном дети лежат в палатах на 6 коек (43%), 5 коек (20,4%), более 6 (16,1%) коек и лишь 20,4% - в палатах с меньшим числом детей. При этом 4,4% опрошенных отмстили, что в палатах изредка возникают конфликты. Санитарные условия в палатах и отделениях считали отличными 8,4% респондентов; хорошими - 54,7%; удовлетворительными - 28,4%; плохими -8,4%. Качество питания считали хорошим 23,2% респондентов; удовлетворительным - 63,2%; плохим - 13,7%.

Респондентам предлагалось отметить положительные и отрицательные стороны в работе отделения. Доля отметивших положительные стороны составила 59,4%. В их числе были выделены хорошее отношение персонала (34,2%), высокое качество помощи и квалификация персонала (8,3%), оба из указанных моментов (16,7%). Негативные моменты (главным образом, отсутствие условий для личной гигиены) указали 21,3% респондентов.

Предложения по улучшению организации оказания помощи высказали 35,4% респондентов. Они сводились к следующему: улучшение условий пребывания в отделении (8,3%), увеличение числа специалистов на всех этапах оказания помощи (3,1%); укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения (16,7%), повышение информированности населения по вопросам профилактики (2,1%), регулярные профилактические осмотры (3,1%), увеличение числа коек в отделении (2,1%). Различия в полученных ответах среди разных контингентов родителей необходимо учитывать при разработке дифференцированной маркетинговой стратегии отделения.

Выводы.

I. В возникновении и прогрессировании офтальмологической патологии у детей имеет значение совокупность факторов. В их числе: особенности

перинатального периода (19,6% детей, проконсультированных в поликлинике, и 31,4% лечившихся в стационаре родились недоношенными); генетическая предрасположенность (у 50,0% родителей имелись заболевания органа зрения); значительные нагрузки на орган зрения в школе (ухудшение зрения детей в школе отметили 50,0% родителей пациентов, проконсультированных амбулаторно, и 52,2% лечившихся в стационаре), существующие проблемы и недостатки в организации оказания офтальмологической помощи и другие.

2. На районом этапе сельского здравоохранения не всегда доступной и качественной является офтальмологическая помощь детям. До школы регулярно осматривались офтальмологом 85,4%-82,1% детей; в школе отсутствие регулярных осмотров офтальмолога отметили 45,8% родителей детей, проконсультированных амбулаторно, и 4,9% - лечившихся в стационаре. Лишь в 54,8% случаев ребенок был направлен на консультацию в областную поликлинику офтальмологом. В 22,7% районов отсутствуют врачи-офтальмологи. Удовлетворены работой районного офтальмолога 50% опрошенных родителей. Четверть родителей оценили его отношение к детям на «неудовлетворительно» (5,5%) и «удовлетворительно» (18,1%), почти треть -считала неудовлетворительным (11,4%) и удовлетворительным (17,4%) качество лечения ребенка. Согласно экспертной оценке средний балл уровня обследования на районном этапе составляет 0,79; лечения - 0,62.

3. Офтальмологическая служба областной поликлиники нередко является единственным этапом лечения детей с патологией глаз и выполняет функции, далеко выходящие за рамки консультативных. Среди проконсультированных детей 45,1% до данной консультации никем не наблюдались (особенно в отдаленных районах). Среди наблюдавшихся в поликлинике ОДКБ большая часть (63,3%) наблюдается более года, а в течение года каждый третий (35,5%) пациент делает более трех посещений в поликлинику.

4. В целом уровень оказания амбулаторной офтальмологической помощи в поликлинике достаточно высок, хотя имеются отдельные недостатки. За период наблюдения в поликлинике острота зрения улучшилась у 24,6% детей. Средний балл уровня обследования детей составил 0,68; обоснованности диагноза - 0,81; назначенного лечения - 0,85; консультаций специалистов - 0,91. Суммарный средний балл составил 3,71 Замечания по качеству ведения медицинской документации имели место в 68% случаев. Подавляющее большинство (95,6%) родителей было удовлетворено оказанной помощью, почти половина (48,5%) отметила высокий профессионализм и внимательность врачей. В то же время 39,6% отметили недостатки в организации приема (наличие очередей, отсутствие талонов, предварительной записи и др.).

5. Офтальмологическое стационарное отделение ОДКБ по существу выполняет роль зонального центра. Лишь 44% лечившихся в нем составили дети, проживающие в Ленинградской области. Высок (11,7%) процент детей, госпитализированных без направления. Преимущественно (в 92,7% случаев) здесь осуществляется плановое лечение. В стационаре оказывается значительный объем диагностической, консультативной, лечебной помощи. 35,4% лечившихся проводятся лабораторные исследования; почти всем (92,6%)

- инструментальные (стереоофтальмологические, рефрактометрия, ультразвуковые исследования, внутриглазная тонометрия, элсктро-физиодогические исследования и др.); большинству (61,4%) - консультации других специалистов. Оперативное лечение проводится большинству (66,8%) пациентов.

6. Уровень оказания стационарной офтальмологической помощи высок, хотя имеются отдельные недостатки, отчасти связанные с дефектами ведения пациентов на догоспитальном этапе. По данным экспертной оценки средний балл обследования на догоспитальном этапе - 0,83; лечения - 0,7; полное совпадение диагнозов направления и клинического имеет место в 41,4% случаев. Ниже эти показатели среди направленных ЛПУ Ленинградской области. В стационаре средний балл обследования составил 0,8; консультативной помощи - 0,97; обоснованности диагноза - 0,88; ведения медицинской документации - 0,68; лечения - 0,93; суммарный средний балл -5,28 (при максимально возможном - 6,0). Исходом лечения в 9,6% случаев является выздоровление; в 84,0% - улучшение. Полную удовлетворенность проведенным лечением высказали 93,8% опрошенных родителей. Их замечания касаются гигиенических условий в стационаре, а в ряде случаев (8,6%) -деоптологических проблем со средним и младшим медицинским персоналом.

7. Полученные данные о структуре (в т.ч. нозологической) пациентов, проконсультированных в поликлинике и лечившихся в стационаре, дифференцированные с учетом места их жительства, а также конкретные замечания и предложения, полученные в ходе анкетирования родителей, необходимо учитывать при составлении регионального плана развития и функционирования офтальмологической службы Ленинградской области.

Практические рекомендации.

1. В рамках системы мероприятий по укреплению районного звена сельского здравоохранения (в т.ч.по закреплению кадров специалистов) обеспечить укомплектованность всех районов области врачами-офтальмологами.

2. Организационно-методическому отделу областной больницы при планировании выездной консультативной помощи предусмотреть первоочередной выезд врачей-офтальмологов в районы, где штат данных специалистов не укомплектован. Разработать мероприятия по упорядочению оказания плановой консультативной помощи.

3. В программы повышения квалификации врачей-педиатров сельскою здравоохранения (врачей общей практики, семейных врачей) включить вопросы профилактики и своевременной диагностики заболеваний органа зрения. Областному офтальмологу разработать и обеспечить реализацию программы мероприятий по профилактике офтальмологических заболеваний (с вовлечением врачей-педиатров, среднего медицинского персонала дошкольных образовательных учреждений и школ), включающую санитарно-гигиеническое обучение детей и родителей.

4. Районным офтальмологам организовать диспансерное наблюдение за детьми с патологией глаз, обеспечить преемственность в наблюдении на районном и

областном этапах, а также при лечении детей в офтальмологическом санатории и специализированных образовательных учреждениях.

5. Областному комитету здравоохранения совместно с ведущими специалистами города и области разработать стандарты обследования и лечения детей с различными видами заболеваний органа зрения, оснастить районные ЛГ1У соответствующим оборудованием. Предусмотреть возможность создания межрайонного офтальмологического центра.

6. Областному офтальмологу внедрить систему периодического контроля за качеством офтальмологической помощи на районном и областном этапах. При этом могут использоваться разработанные в ходе исследования карты экспертной оценки и социологического опроса.

7. Учитывая фактически сложившуюся ситуацию, областному комитету здравоохранения ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития о придании офтальмологическому отделению ЛОДКБ статуса зонального центра с соответствующим финансированием. Провести реконструкцию и модернизацию отделения. Создать на базе отделения Центр по диагностике патологии сетчатки и зрительного нерва; Центр лазерной терапии и хирургии глаза; Центр контактной коррекции зрения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Окунев М.А. Болезни глаз у детей как актуальная медико-социальная проблема // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П Павлова. - 2007. -№1. - с. 137-138.

2. Окунев М.А., Дискаленко О.В., Горкин А.Е. Проблемы оказания офтальмологической помощи детям на современном этапе // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 13.: Сб. науч. тр. [ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова]. СПб., 2008.-е. 275-276.

3. Окунев М.А. Роль детской областной больницы в лечении патологии органа зрения у детей // Тезисы докладов межд. науч.-практ. конф. Здравоохранение Украины. -2008. - №1(29). - с. 196-197.

4. Окунев М.А. О результатах социологического опроса родителей детей, проконсультированных по поводу патологии органа зрения в областной консультативной поликлинике // Тезисы докладов межд. науч.-практ. конф., посвященной Всемирному дню здоровья . Восточно-европейский журнал общественного здоровья. - 2010. -№1(19). - с. 196-197.

5. Окунев М.А О структуре детей, госпитализированных в офтальмологическое отделение областной детской больницы // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15.: Сб.

науч. тр. [ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова]. СПб., 2010. - с. 270- 272.

6 . Окунев М.А.О некоторых результатах социологического опроса родителей детей с офтальмологической патологией // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15.: Сб. науч. тр. [ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова]. СПб., 2010.-е. 272-274.

ОКУНЕВ Михаил Александрович. Научное обоснование совершенствования офтальмологической помощи детскому населению крупной области в современных условиях // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 -общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2010. 18 с.

_Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г._

Подписано в печать 29.12.2010. Ф-т 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура

__Тайме. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 679_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

Актуальность проблемы. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время в мире имеется около 150 млн. человек со зрительными расстройствами, в числе которых - 4 млн. слепых людей. За последние 20 лет численность незрячих увеличилась на 12 млн. человек (Либ-ман Е.С., 2008). По результатам медицинских осмотров в России у каждого второго жителя выявлены какие-либо проблемы со зрением (Южаков A.M. и др., 2002).

По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации наиболее частой причиной понижения зрения и слепоты является катаракта. Распространенность катаракты по обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения. С целью снижения числа инвалидов по зрению в РФ и уменьшения социальных затрат отечественные офтальмологи активизировали работу по профилактике обратимой слепоты и включились во всемирное партнерство по совместным усилиям в профилактике слепоты в мире Поддержана инициатива ВОЗ, проходящая под лозунгом «Зрение 2020: право на зрение».

Среди детей до 14 лет частота болезней глаза и его придаточного>аппарата по данным обращаемости составляет 1747,7 случая на 100 тыс. детей данного возраста (Нероев В.В., Травкин А.Г., 2008).

Инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% в общем контингенте инвалидов по зрению в Российской Федерации. В структуре инвалидности по зрению среди детей первое место занимают аномалии рефракции (26,4%), далее следуют врожденная катаракта (17,3%), ретинопатия недоношенных и другие заболевания сетчатки (16,6%), патология зрительного нерва (12,0%), травмы глаза (10,5%), пороки развития (5,3%) и глаукома (3,8%) (Либман Е.С., 2008).

Среди аномалий рефракции главное место принадлежит близорукости, частота которой у выпускников школ достигает 20-25%. Основными причинами слепоты и слабовидения с детства являются патология зрительного нерва и сетчатки, врожденные заболевания глаз (катаракты, глаукомы, аномалии развития), ретинопатия недоношенных, увеиты, миопия высокой степени. В последние годы резко возросла роль ретинопатии недоношенных в формировании слепоты и слабовидения с раннего детства (Катаргина JI.A., Коголева Л.В., 2009).

Нарушение зрительной системы в раннем возрасте наносит огромный вред формированию психических процессов, двигательной сферы, физическому развитию, приводит к утрате трудоспособности. Учитывая высокую инвалидизацию при заболеваниях органов зрения, становится ясным, насколько необходима медицинская помощь, профилактика и реабилитация таких больных.

Серьезной проблемой является нарушение зрения у детей и подростков во время обучения в школе. По данным профилактических осмотров доля детей с понижением остроты зрения увеличивается с 8,2% перед поступлением в образовательное учреждение до 23,3% к моменту окончания обучения.

Об актуальности офтальмологической патологии среди детей свидетельствуют также данные многочисленных зарубежных исследований (Rahi J. S. et al., 1997, 2003; Reddy S.C., Tan B.C., 2001; Alagaratnam J. et al., 2002; Thulasiraj R.D. et al., 2003; Titiyal J.S. et al., 2003; Mirdehghan S.A. et al., 2005). Ее распространенность составляет от 15 до 41 на 100 тыс. детского населения, на что влияет множество факторов: возраст, пол, географические особенности, различия в питании, структура общей заболеваемости.

Учитывая широкую распространенность заболеваний органа зрения у детей, высокую инвалидизацию при этих заболеваниях, а также важность зрительных функций для активной жизни человека, становится ясно, что правильная организация офтальмологической помощи детям крайне важна. В 1990-е гг. ведущие отечественные офтальмологи констатировали, что многолетняя система создания и работы глазных кабинетов в детских поликлиниках вошла в противоречие с потребностями охраны зрения и офтальмологической помощи детям. Отмечая неудовлетворительные показатели эффективности работы офтальмологической службы России, A.M. Южаков (2000) заключает, что основными ее причинами являются: отсутствие интеграции в системе офтальмологической службы, единой системы информационного обеспечения, недостаточная оснащенность, несовершенство структуры самой службы, а также низкая эффективность традиционных методов планирования.

В начале XXI века ситуация не слишком изменилась к лучшему. Как отметил в своем докладе на 8-м съезде офтальмологов России Е.И. Сидоренко (2006), в настоящее время имеет место снижение качества обслуживания детей с заболеваниями органа зрения, что связано в первую очередь с дефицитом кадров детских офтальмологов. Отмечается также (Рудник А.Ю., Сомов Е.Е., 2010) крайне слабая оснащенность детских офтальмологов лекарственными средствами, необходимыми в клинической работе. Отсутствует техническое оснащение, позволяющее интенсифицировать, оптимизировать и совершенствовать лечебно-диагностическую работу, а нагрузка почти в 3 раза превышает физические возможности врача, что является непреодолимым препятствием коренной перестройки работы по диспансерной охране зрения и офтальмологической помощи детям.

Следует отметить также, что за последние годы лишь небольшое число работ посвящено вопросам оптимизации детской офтальмологической службы. Кроме того, практически отсутствуют исследования, посвященные анализу организации офтальмологической помощи детям, проживающим в сельской местности. Указанное и определило актуальность данной работы.

Цель работы: разработка комплекса предложений, направленных на совершенствование оказания офтальмологической помощи детям на региональном уровне (на примере Ленинградской области).

Задачи исследования:

- проанализировать структуру оказания детской офтальмологической помощи в области;

- выявить основные факторы, способствующие развитию и прогресси-рованию офтальмологической патологии, и разработать меры их профилактики;

- оценить качество оказания медицинской помощи детям с заболеваниями органа зрения на районном этапе, в областной консультативной поликлинике и областной больнице;

- разработать предложения, направленные на совершенствование оказания офтальмологической помощи.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые на примере Ленинградской области проанализирована организация оказания офтальмологической помощи детскому населению, в т.ч.:

- изучена структура оказания помощи;

-оценено ее качество на районном и областном этапах (в последнем случае - амбулаторной и стационарной);

- проанализирован контингент детей (в т.ч., с учетом места жительства, каналов направления), которые получили консультативную помощь в областной поликлинике и стационарную помощь, а также объем оказанной помощи;

- дана характеристика качества офтальмологической помощи на всех этапах ее оказания с позиции родителей, проанализированы их замечания и предложения.

Научно-практическая значимость. Данные, полученные в исследовании, сформулированные на их основе выводы и практические рекомендации имеют важное значение в определении стратегии развития и разработке конкретных мероприятий по улучшению оказания офтальмологической помощи детскому населению на региональном уровне, а также мер, направленных на профилактику развития и прогрессирования заболеваний органа зрения у детей.

Методика работы может быть использована при проведении аналогичных исследований, касающихся других видов помощи, оказываемых сельским жителям.

Ряд положений работы может использоваться в учебном процессе (на додипломном и последипломном уровнях) на кафедрах офтальмологии, общественного здоровья и здравоохранении, при подготовке педиатров, врачей общей практики и семейной медицины.

Результаты исследования используются в практике работы ряда районных поликлиник Ленинградской области (Кировский, Приозерский, Всеволожский районы), в работе Ленинградской областной детской клинической больницы, а также в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области.

Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы были доложены на:

- международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию ВОЗ (Киев, апрель 2008 г.);

- областной научно-практической конференции, посвященной 70-летиюОКБ (14 ноября 2008 г.);

- заседании Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области (Кириши, май 2010);

- международной научно-практической конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010 г.);

- совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» Санкт-Петербургского Государственного Университета им. акад. И.П. Павлова (декабрь 2009г., сентябрь 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель и задачи исследования, разработан его план, программа, методика (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены лично автором (вклад 100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В настоящее время нарушена этапность и преемственность в оказании офтальмологической помощи детям, проживающим в области.

2. Требует совершенствования система профилактики (первичной и вторичной) офтальмологических заболеваний среди детей, проживающих в районных центрах и сельской местности.

3. Имеют место недостатки в оказании помощи детям с заболеваниями органа зрения на районном и областном этапах сельского здравоохранения.

4. Предлагаемые мероприятия будут способствовать улучшению организации и повышению качества офтальмологической помощи.

выводы

1. В возникновении и прогрессировании офтальмологической патологии у детей играет роль совокупность факторов. В их числе: особенности перинатального периода (19,6% детей, проконсультированных в поликлинике, и 31,4% лечившихся в стационаре родились недоношенными); генетическая предрасположенность (у 50% родителей имелись заболевания органа зрения); значительные нагрузки на орган зрения в школе (ухудшение зрения детей в школе отметили 50,% родителей пациентов, проконсультированных амбула-торно, и 52,2%) лечившихся в стационаре), существующие проблемы и недостатки в организации оказания офтальмологической помощи.

2. На районом этапе сельского здравоохранения не всегда доступной и качественной является офтальмологическая помощь детям. До школы регулярно осматривались офтальмологом 85,4%-82,1% детей; в школе отсутствие регулярных осмотров офтальмолога отметили 45,8% родителей детей, проконсультированных амбулаторно, и 4,9% - лечившихся в стационаре. Лишь в 54,8%.случаев ребенок был направлен на консультацию в областную поликлинику офтальмологом. В 22,7% районов отсутствуют врачи-офтальмологи. Удовлетворены работой районного офтальмолога 50% опрошенных родителей. Четверть родителей оценили его отношение к детям на «неудовлетворительно» (5,5%) и «удовлетворительно» (18,1%), почти треть - считала неудовлетворительным (11,4%) и удовлетворительным (17,4%) качество лечения ребенка. Хуже все представленные оценки в наиболее отдаленных от Санкт-Петербурга районах. Согласно экспертной оценке средний балл уровня обследования на районном этапе составляет 0,79; лечения - 0,62.

4. Офтальмологическая служба областной поликлиники нередко является единственным этапом лечения детей с патологией глаз и выполняет функции, далеко выходящие за рамки консультативных. Среди проконсультированных детей 45,1% до данной консультации никем не наблюдались особенно в отдаленных районах). Среди наблюдавшихся в поликлинике ОДКБ большая часть (63,3%) наблюдается более года, а в течение года каждый третий (35,5%) пациент делает более трех посещений в поликлинику.

5. В целом уровень оказания амбулаторной офтальмологической помощи в поликлинике достаточно высок, хотя имеются отдельные недостатки. За период наблюдения в поликлинике острота зрения улучшилась у 24,6% детей. Средний балл уровня обследования детей составил 0,68; обоснованности диагноза - 0,81; назначенного лечения — 0,85; консультаций специалистов - 0,91. Суммарный средний балл составил 3,71 (при максимально возможном - 5,0). Замечания по качеству ведения медицинской документации имели место в 68% случаев. Подавляющее большинство (95,6%) родителей было удовлетворено оказанной помощью, почти половина (48,5%) отметила высокий профессионализм и внимательность врачей. В то же время 39,6% отметили недостатки в организации приема (наличие очередей, отсутствие талонов, предварительной записи и др.).

6. Офтальмологическое стационарное отделение ОДКБ по существу выполняет роль зонального центра. Лишь 44% лечившихся в нем составили дети, проживающие в Ленинградской области. Высок (11,7%) процент детей, госпитализированных без направления. Преимущественно (в 92,7% случаев) здесь осуществляется плановое лечение. В стационаре оказывается значительный объем диагностической, консультативной, лечебной помощи. 35,4% лечившихся проводятся лабораторные исследования; почти всем (92,6%) — инструментальные (стереоофтальмологические, рефрактометрия, ультразвуковые исследования, внутриглазная тонометрия, электро-физиологические исследования и др.); большинству (61,4%) - консультации других специалистов. Оперативное лечение проводится большинству (66,8%) пациентов.

7. Уровень оказания стационарной офтальмологической помощи высок, хотя имеются отдельные недостатки, отчасти связанные с дефектами ведения пациентов на догоспитальном этапе. По данным экспертной оценки средний балл обследования на догоспитальном этапе - 0,83; лечения - 0,7; полное совпадение диагнозов направления и клинического имеет место в 41,4% случаев. Ниже эти показатели среди направленных ЛПУ Ленинградской области. В стационаре средний балл обследования составил 0,8; консультативной помощи - 0,97; обоснованности диагноза - 0,88; ведения медицинской документации - 0,68; лечения - 0,93; суммарный средний балл - 5,28 (при максимально возможном - 6,0). Исходом лечения в 9,6% случаев является выздоровление; в 84,0% - улучшение. Полную удовлетворенность проведенным лечением высказали 93,8% опрошенных родителей. Их замечания касаются гигиенических условий в стационаре, а в ряде случаев (8,6%) - деонтологи-ческих проблем со средним и младшим медицинским персоналом.

8. Полученные данные о структуре (в т.ч. нозологической) пациентов, проконсультированных в поликлинике и лечившихся в стационаре, дифференцированные с учетом места их жительства, а также конкретные замечания и предложения, полученные в ходе анкетирования родителей, необходимо учитывать при составлении регионального плана развития и функционирования офтальмологической службы Ленинградской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках системы мероприятий по укреплению районного звена сельского здравоохранения (в т.ч. по закреплению кадров специалистов) обеспечить укомплектованность всех районов области врачами-офтальмологами.

2. Организационно-методическому отделу областной больницы при планировании выездной консультативной помощи предусмотреть первоочередной выезд врачей-офтальмологов в районы, где штат данных специалистов не укомплектован. Разработать мероприятия по упорядочению оказания плановой консультативной помощи.

3. В программы повышения квалификации врачей-педиатров сельского здравоохранения (врачей общей практики, семейных врачей) включить вопросы профилактики и своевременной диагностики заболеваний органа зрения. Областному офтальмологу разработать и обеспечить реализацию программы мероприятий по профилактике офтальмологических заболеваний (с вовлечением врачей-педиатров, среднего медицинского персонала дошкольных образовательных учреждений и школ), включающую санитарно-гигиеническое обучение детей и родителей.

4. Районным офтальмологам организовать диспансерное наблюдение за детьми с патологией глаз, обеспечить преемственность в наблюдении на районом и областном этапах, а также при лечении детей в офтальмологическом санатории и специализированных образовательных учреждениях.

5. Областному комитету здравоохранения совместно с ведущими специалистами города и области разработать стандарты обследования и лечения детей с различными видами заболеваний органа зрения, оснастить районные ЛПУ соответствующим оборудованием. Предусмотреть возможность создания межрайонного офтальмологического центра.

6. Областному офтальмологу внедрить систему периодического контроля за качеством офтальмологической помощи на районном и областном этапах. При этом могут использоваться разработанные в ходе исследования карты экспертной оценки и социологического опроса.

7. Учитывая фактически сложившуюся ситуацию, областному комитету здравоохранения ходатайствовать перед Министерством здравоохранения о придании офтальмологическому отделению ЛОДКБ статуса зонального центра с соответствующим финансированием. Провести реконструкцию и модернизацию отделения. Создать на базе отделения Центр по диагностике патологии сетчатки и зрительного нерва; Центр лазерной терапии и хирургии; Центр контактной коррекции зрения.