Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Неотложная офтальмологическая помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе

На правах рукописи

КРЮКОВА Екатерина Александровна

Неотложная офтальмологическая помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе

14 00 08 - глазные болезни 05 26 02 - без опасность в чрезвычайных ситуациях

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1 ' «=>

Москва - 2007

003176163

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Мошетова Лариса Константиновна

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Гончаров Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гусева Марина Раулевна доктор медицинских наук Потапов Владимир Игоревич

Ведущая организация. ММА им И М Сеченова

Защита состоится 4 декабря 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 071 03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу. 123995 г Москва, ул Баррикадная 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19.

Автореферат разослан ноября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М

Общая характеристика работы Актуальность темы

Современный этап развития общества характеризуется постоянным ростом числа природных катастроф и промышленных аварий, а также локальных военных конфликтов, приводящих к тяжелым последствиям и, в первую очередь, к появлению большого числа раненных и пораженных (Бассани Ф , 1998, Ганн СУ, 1998, Гончаров СФ, 1998, Государственный доклад МЧС России о состоянии защиты населения и территорий Российской Федерации от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, 2002, 2005гг) Многообразие и непредсказуемость медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций обусловили формирование основных принципов самостоятельного направления в медицине, получившего название «медицина катастроф», которое является составной частью Единой Государственной системы предупреждения и ликвидации последствий ЧС (Брюсов П Г, 1990, 1998, Гончаров С Ф , 1998, Костомарова Л Г, 1997)

Полноценное развитие проблемы организации и оказания медицинской помощи населению в ЧС получили после постановлений Правительства Российской Федерации «О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами» от 03 05 1994 г № 420 и «Вопросы Всероссийской службы медицины катастроф» от 28 02 96 г №195

Серьезное внимание в Государственной системе предупреждения и ликвидации ЧС уделяется проблемам безопасности больших городов, к которым относятся города с населением свыше 500 тыс чел (в России таких 35) (Фалеев М И, 1997) Автор отмечает характерные особенности мегаполисов с точки зрения возникновения ЧС и тяжести их последствий, которые в общем виде определяются следующими факторами концентрация промышленных предприятий, многообразных производств, транспорта, высокая плотность

\

населения и застройки, привлекательность для асоциальных элементов и групп социального риска, миграционные процессы (Фалеев М И, 1997, 1998)

Оказание офтальмологической помощи занимает особое место в общей системе организации и проведения лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении всех категорий пострадавших в ЧС (Волков В В, 2005,2006, Кашников В В , 2002, Гундорова с соавт, 1991, 1997, Даниличев В Ф с соавт, 1994, 1999, Максимов ИБ, 1999) По данным отечественной и зарубежной литературы доля поражения органа зрения в общей структуре травматических повреждений может быть весьма значительной и составлять от 2% до 15% от общего числа травм (Гундорова Р А , 1997, 2002, 2004, Мошетова JIК, 1985, 1993, 1998, Kuhn F et al, 2002) При офтальмологической травме в ЧС областью поражения считаются повреждения, приводящие к нарушению анатомии и функции самого глаза, а также его придаточного аппарата

В наиболее важных отраслях медицины, определяющих сохранение жизни пострадавших, организационные вопросы системы медицинского обеспечения при ЧС практически решены, определены и основные виды помощи на этапах медицинской эвакуации Вместе с тем многие вопросы первой врачебной, квалифицированной и специализированной офтальмологической помощи освещены и решены не в полном объеме

Это связано, по-видимому, с тем, что при массовых поражениях превалирует тяжелая сочетанная травма и угроза жизни пострадавшего заслоняет от врачей специализированных бригад поражения органа зрения (Волков В В,1989, Даниличев ВФ, 1989, 1994, Гойтиева НА, 2002, Груша OB с соавт, 1993, Кашников ВВ, 2002, Гундорова РА с соавт, 2004, Максимов И Б, 1999, Монахов Б В с соавт, 2002)

Кроме того, даже в условиях мегаполиса к оказанию специализированной офтальмологической помощи привлекаются врачи недостаточно подготовленные в области экстренной медицины, отсутствует преемственность лечебных мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации, нет

единой тактики экстренного и последующего хирургического лечения, наконец, нет специальных центров для пострадавших с сочетанными травмами, где могла бы оказываться специализированная офтальмологическая помощь (хирургическая и медикаментозная) совместно с нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, оторинолярингологом, челюстно-лицевым хирургом и др

Цель исследования разработать организационно-клинические принципы и методы оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС с травмой органа зрения в условиях мегаполиса

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи

1 Установить частоту глазной травмы в различных чрезвычайных ситуациях в мегаполисе

2 Исследовать нозологическую структуру и характер повреждений органа зрения у пострадавших в условиях ЧС в городе

3 Проанализировать функциональные исходы и длительность стационарного лечения в зависимости от сроков оказания догоспитальной и неотложной специализированной офтальмологической помощи и определить оптимальные сроки неотложной специализированной офтальмологической помощи в условиях ЧС в мегаполисе

4 Сформулировать организационно-методические принципы оказания офтальмологической помощи и лечения пострадавших в ЧС в мегаполисе в зависимости от типа, тяжести и времени с момента повреждения органа зрения

5 Разработать рекомендации для врачей-офтальмологов и врачей других специальностей по оказанию офтальмологической помощи пострадавшим и проведению медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации

Научная новизна. Впервые проведен статистический анализ данных оперативного учета чрезвычайных ситуаций сопровождавшихся травмой глаза в крупных городах с 2000 по 2005 год Установлена частота глазной травмы в различных

чрезвычайных ситуациях в мегаполисе, таких как пожары - 10,5%, транспортные аварии - 13,3%, техногенные взрывы - 9,4%, внезапное обрушение зданий - 7,9%, массовые беспорядки - 5,1%, террористические акты -11,1%

На основании анализа 139 случаев повреждения органа зрения в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе выявлены клинические особенности данной патологии Офтальмологическая травма характеризуется тяжестью и полиморфизмом Проникающие ранения и контузии глазного яблока -основные формы глазной патологии Наиболее тяжелые проявления, ухудшающие прогноз, - разрывы фиброзной капсулы, нарушения офтальмотонуса (при контузиях глазного яблока), внедрение внутриглазных инородных тел (при проникающих ранениях), повреждения радужки, хрусталика, гемофтальм

Изучено влияние сроков оказания догоспитальной и неотложной специализированной помощи на функциональные исходи и сроки стационарного лечения у пострадавших в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе Наиболее высокие зрительные функции и наименьшие сроки госпитализации отмечены в группе пострадавших со сроком специализированной помощи до 6 часов от момента травмы, что позволяет считать этот срок оптимальным Мероприятия догоспитальной помощи, оказанные спустя 12 часов после травмы не оказывают существенного влияния на исходы лечения

Сформулированы основные принципы оказания офтальмологической помощи и лечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе взаимодействие между территориальным центром медицины катастроф и офтальмологическим центром, формирование специализированной офтальмологической бригады, ориентированной на оказание неотложной офтальмологической помощи на базе лечебно-профилактических учреждений, создание сортировочной бригады для проведения первичной сортировки на

границе очага ЧС, формирование банка лекарственных препаратов и хирургического инструментария на базе офтальмологического центра

Разработанные практические рекомендации раскрывают объем офтальмологической помощи на этапах первой медицинской, доврачебной, первой врачебной, неотложной специализированной Определен регламент мероприятий неотложной хирургической помощи Дана лечебно-эвакуационная характеристика пораженных

Практическая значимость

Информация о частоте офтальмологической травмы в различных чрезвычайных ситуациях позволяет руководителям службы медицины катастроф территориального уровня прогнозировать санитарные потери офтальмологического профиля, рассчитывать медицинские силы и средства для оказания помощи, определять потребность в резерве медицинского имущества

Виды и характер поражения глазного яблока в чрезвычайных ситуациях позволяют адекватно планировать оказание помощи пораженным и учитывать структуру потерь при разработке программ обучения специалистов-офтальмологов в составе бригад экстренного реагирования

Улучшение функциональных исходов и сокращение сроков лечения пораженных достигается соблюдением рассчитанного времени оказания специализированной медицинской помощи Установленный временной интервал является критерием своевременного оказания офтальмологической помощи.

Разработанные принципы оказания офтальмологической помощи в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе служат основой для взаимодействия между специалистами территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) и офтальмологического центра (ОКБ) Выделение специализированной бригады обеспечивает своевременное оказание офтальмологической помощи, сокращение сроков лечения и снижение инвалидности по зрению

Формирование сортировочной офтальмологической бригады способствует раннему выявление профильных пораженных, оказанию им неотложной помощи и обеспечивает своевременную госпитализацию в профильную больницу

Разработанные методические рекомендации позволяют эффективно организовать работу врачей в зоне чрезвычайной ситуации, оперативно выявлять офтальмологических пораженных, проводить комплекс лечебных и эвакуационных мероприятий, а так же могут быть использованы в последипломной подготовке врачей-офтальмологов

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные данные используются в работе отделения травмы и бригады экстренной медицинской помощи Офтальмологической клинической больницы г Москвы, бригады экстренного реагирования ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава»

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офгальмоонкологш и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедре медицины катастроф ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава»

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Частота глазной травмы в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе составляет при пожарах - 10,5%, транспортных авариях - 13,3%, техногенных взрывах - 9,4%, внезапном обрушении зданий - 7,9%, массовых беспорядках -5,1%, террористических актах -11,1%

2 Оптимальным сроком оказания неотложной специализированной помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе следует считать шесть часов с момента травмы

3. Эффективность оказания офтальмологической помощи пораженным в мегаполисе определяется четким взаимодействием территориального центра медицины катастроф с офтальмологическим центром, грамотной и быстрой

работой сортировочной офтальмологической бригады, обеспечивающей первичную сортировку на границе очага ЧС; наличием специализированной офтальмологической бригады в лечебном учреждении, принимающем пораженных, обучением спасателей навыкам первой офтальмологической помощи, комплектованием медицинской укладки бригад «скорой помощи» офтальмологическими препаратами

4 Рекомендации по содержанию и порядку оказания первой медицинской, доврачебной, первой врачебной и неотложной специализированной помощи пострадавшим в ЧС в мегаполисе с травмой органа зрения Требования по выполнению медицинской сортировки и объему неотложной хирургической помощи Принципы распределения раненых на медицинские эвакуационные группы с указанием способа и очередности транспортировки

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава» 28 июня 2007 года

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 в центральной печати

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 154 страницах, включая 135 страниц машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, содержит одну схему и 49 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения Список использованной литературы включает 132 наименования (108 отечественных и 24 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Анализу подвергались данные оперативного учета катастроф, зарегистрированных на территории Российской Федерации, в том числе в городах с населением более 500 тыс человек Учету подлежали чрезвычайные ситуации, в которых пострадало не менее 10 человек и погибло более двух (Приказ Минздрава РФ от 23 04 2002 г № 131) По данным ежедневного оперативного учета Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» в стране за шесть лет зарегистрировано 72045 чрезвычайных ситуаций, в которых пострадало 374396 человек и было госпитализировано 118557 человек

При изучении этих материалов были отобраны 2528 случаев чрезвычайных ситуаций, возникших в 2000 - 2005 г г, как наиболее типичные и часто встречающиеся Методом случайной выборки из массива данных получены 639 случаев, в которых оказалось поражено 14037 человек, в том числе с повреждениями глазного яблока и его придаточного аппарата - 1285 Проведенный анализ позволил установить, что офтальмологическая травма, как правило, регистрируется в чрезвычайных ситуациях техногенного и социального характера и крайне редко встречается в природных и биолого-социальных Анализ статистического массива и его последующая математическая обработка по общепринятой методике позволила получить числовые характеристики распределения частоты офтальмологической травмы в различных чрезвычайных ситуациях табл. 1

Для оценки характера повреждений органа зрения в чрезвычайных ситуациях и состояния организации офтальмологической помощи при них в мегаполисе нами были изучены 139 случаев поражений, из них 14 бинокулярных Всего 153 глаза, в том числе 84 контузии, 41проникающее ранение и 28 ожогов термических

В массив наблюдений включены пострадавшие при взрыве в подземном переходе на Пушкинской площади 8 августа 2000 г, во время массовых

беспорядков на Манежной площади 9 июня 2002 г, при террористическом акте на аэродроме Тушино во время рок-фестиваля 5 июля 2003г, взрыве на улице Моховая 9 декабря 2003 г, «Норд-ост», теракте между станциями метро «Павелецкая» и «Автозаводская» б февраля 2004 г, при обрушении купола в спортивно-развлекательном комплексе «Трансвааль-парк» 14 февраля 2004 г, взрыве у станции метро «Рижская» 31 августа 2004 г, во время пожара в общежитии Российского университета дружбы народов 24 ноября 2004 г, а также пораженные при террористическом акте в г Беслане 1-3 сентября 2004 г и госпитализированные в стационары Москвы и другие лица, пораженные в локальных чрезвычайных ситуациях с меньшим количеством потерпевших

Таблица 1

Числовые характеристики распределения частоты офтальмологической

травмы (в %) в различных чрезвычайных ситуациях

Вид чрезвычайных ситуаций Числовые характеристики распределения

средняя арифмети ческая частоты случаев глазной травмы диспер сия среднее квадрата ческое отклонен ие средняя ошибка средней арифмети ческой величины коэффи циент вариации (%)

Транспортные аварии 13,3 26,4 5,1 0,3 37,8

Пожары 10,5 22,8 4,8 0,4 42,9

Взрывы техногенные 9,4 33,8 5,8 0,5 59,2

Внезапное обрушение зданий 7,9 11,7 3,4 0,4 43,6

Массовые беспорядки 5,1 7,6 2,8 0,3 52,8

Террористические акты 11,1 36,8 6,1 0,5 48,0

Все больные были обследованы общепринятыми клиническими и специальными методами исследования Сбор анамнеза, определение остроты зрения с помощью шрифтов Сивцева-Головина (для близких расстояний), определение поля зрения ориентировочным способом, исследование при фокальном освещении, биомикроскопия на портативной щелевой лампе, гониоскопия, прямая офтальмоскопия, рентгенография черепа в двух

проекциях Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс выполнялись только при комплексном обследовании пациента в случаях сочетанных травм при поступлении пациента в высокоспециализированное учреждения по рекомендации других специалистов

В качестве пороговых значений выбран временной интервал до 6 часов, до 12 часов и более 12 часов с момента травмы Риск эндофтальмита при ранениях глаз возрастает в 10 раз, если неотложная специализированная помощь была оказана позднее 12 часов В условиях мегаполиса возможно оказание исчерпывающей медицинской помощи и полноценное лечение пораженных в непосредственной близости от очага в условиях стационара, прохождение раненым всех этапов медицинской эвакуации необязательно, поэтому этапы до специализированной помощи были объединены нами в понятие догоспитальной

Для анализа полученных данных использовались математические методы исследования, что дало объективную оценку результатов лечения (хирургического и медикаментозного) пострадавших, помогло в определении оптимальных сроков проводимого лечения и определения значимости отдельных характеристик травмы для исхода операции

На каждого пострадавшего с острой травмой была составлена специальная информационная карта, отражающая анамнез, состояние органа зрения при поступлении и выписке из стационара, вид и период проводимого лечения, состояние зрительных функций и др

Результаты исследования и их обсуждение Из общего числа пострадавших было 102 (73,38%) мужчин и 37 (26,62%) женщин в возрасте от 19 до 65 лет Вся травма прежде всего характеризовалась тяжестью В группе ранений легкие повреждения отсутствовали, в группе ожогов они составили только 25%, в группе контузий - 16,67%

Клинической особенностью был, прежде всего, полиморфизм повреждений Контузионные изменения были самыми разнообразными, часто

и

носили сочетанный характер офтальмогипертензия - 23 (6,8%) и гипотензия — 51 (15,08%), гематомы - 58 (15,16%), частичные отрывы век - 7 (2,07%); отек роговицы, гифема - 29 (8,58%), повреждении радужки (иридоидиализ, надрывы зрачкового края) - 37 (10,95%), травматическая катаракта, подвывихи и вывихи хрусталика - 41 (12,13%), гемофтальм - 43 (12,72%), кровоизлияния в сетчатку - 6 (1,78%), разрывы, отслойка сетчатки - 5 (1,48%), разрывы фиброзной капсулы -38 (11,24%)

В группе пострадавших с ожогами помимо повреждений паром - 2 (7,1%), горячими жидкостями - 7 (25,0%), открытым пламенем - 19 (67,9%), в 2 случаях (7,14%) имело место комбинированное повреждение ожог и вторичный ранящий снаряд в результате действия взрывной волны (инородные тела роговицы, сводов конъюнктивы)

При ранениях встречались следующие изменения отрыв и разрыв края век - 7 (10,93%), повреждение слезных канальцев - 3 (4,69%), повреждения радужки, выпадение, разрывы, иридодиализ - 15 (23,43%), повреждения хрусталика - 19 (29,69%), гифема - 9 (13,17%), гемофтальм - 8 (12,5%), эндофтальмит-3 (4,69%)

Высокий удельный вес имели ранения с внутриглазными инородными телами - 12 (29,27%) Локализация инородных тел была самой разнообразной в углу передней камеры - 1 (8,33%), хрусталике - 5 (41,66%), стекловидном теле - 4 (33,34%), пристеночно - 2 (16,67%)

Топография ранения была следующей роговичные - 19 (46,34%), склеральные в проекции цилиарного тела -14 (34,15%), склеральные - 8 (19,51%) Обращает внимание значительное число склеральных ранений в проекции ресничного тела, а так же склеральных в проекции витреальнош базиса, которые достоверно чаще, чем раны значительно большего размера, но локализующиеся в роговичной зоне, осложняются выраженной пролиферативной реакцией периферии глазного дна с последующей дислокацией внутриглазных структур.

Таким образом, травма органа зрения, полученная в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе, отличается тяжестью и полиморфизмом клинических проявлений.

Статистическая обработка полученного массива данных выполнялась применением пакета прикладных программ «Анализ данных» Excel 7 0с целью определения эффективности организации специализированной офтальмологической помощи пораженным В качестве показателя, позволяющего оценивать ее, была выбрана острота зрения, зафиксированная у пораженного после травмы и по результатам лечения Исходы лечения, а именно острота зрения при выписке и длительность лечения, рассматривались с учетом сроков оказания специализированной помощи и наличия предшествующей догоспитальной помощи

По нашим данным острота зрения у пораженных после травмы и по исходам лечения с вероятностью Р>0,95 может находиться в диапазонах представленных в таблицах 2,3

Таблица 2

Статистические показатели остроты зрения у пораженных после травмы

„ Среднее Вид травмы глаза „ ^ значение Ошибка I Число среднего наблюде значения ний Доверительный интервал

Контузии без разрыва оболочек Ь,115 3,018 jtá 0,079-0,151

Контузии с разрывом оболочек ¡0,021 Ь,003 88 0,016-0,026

Ранения проникающие |0,052 3,009 Ь 0,035-0,069

Ожоги термические ¡0,374 D,028 £8 0,323-0,431

Таблица 3

Статистические показатели остроты зрения у пораженных по итогам лечения

Вид травмы глаза Среднее значение Ошибка среднего значения Число наблюде ний Доверительный интервал

Контузии без разрыва оболочек 0,209 0,033 46 0,142-0,276

Контузии с разрывом оболочек 0,031 0,003 38 0,025-0,037

Ранения проникающие 0,263 0,041 41 0,181-0,345

Ожоги термические 0,604 0,040 28 0,522-0,686

При травмах глаза прослеживается устойчивая зависимость результатов лечения от сроков оказания специализированной офтальмологической помощи Особенно наглядно она отмечается при проникающих ранениях глаза и контузиях с разрывом оболочек, когда сроки выполнения первичной хирургической обработки раны имеют решающее значение Сравнение остроты зрения полученной в результате лечения с остротой зрения после травмы показало существенное влияние фактора времени на улучшение исследуемого показателя Полученные результаты представлены в таблице 4

Таблица 4

Увеличение остроты зрения по сравнению с исходной в зависимости от сроков оказания специализированной офтальмологической помощи (в арифметических единицах)

Вид травмы глаза Соотношение остроты зрения при выписке и поступлении в зависимости от сроков оказания специализированной офтальмологической помощи

до 6 часов от 6 до 12 часов более 12 часов

Контузии без разрыва оболочек 4,91 1,63 0,04

Контузии с разрывом оболочек 2,00 1,88 2,00

Ранения проникающие 8,33 4,32 2,13

Ожоги термические 1,76 1,80 1,29

Соотношение показателей остроты зрения по результатам лечения с исходными показателями при поступлении в зависимости от сроков оказания специализированной офтальмологической помощи и предшествующей ей догоспитальной помощи представлено в таблице 5

Догоспитальная помощь оказанная в поздние сроки не дает значительного улучшения остроты зрения, о чем свидетельствуют результаты выполнения этих пособий после 12 часов

Сравнение результатов длительности лечения травм глаза показывает аналогичную тенденцию и представлено в таблице 6

Таблица 5

Соотношение показателей остроты зрения по результатам лечения с исходными показателями при поступлении

Вид травмы глаза Соотношение остроты зрения при выписке и поступлении в зависимости от времени оказания медицинской помощи

время оказания специализированной офтальмологической помощи

до 6 часов | до 12 часов | более 12 часов

наличие догоспитальной помощи

нет есть нет есть нет есть

Контузии без разрыва оболочек - 4,9 - 1,6 0,04 0 05

Контузии с разрывом оболочек - 2,0 1,5 2,0 2,0 2,0

Проникающие ранения - 8,3 4,0 4,3 2,0 -

Термические ожоги 1,6 1,8 - 1,8 1,3 1,3

Таблица 6

Длительность лечения пострадавших в зависимости от оказанной помощи

Вид травмы глаза Срок лечения (дни) в зависимости от времени оказания медицинской помощи

время оказания специализированной офтальмологической помощи

до 6 часов от 6 до 12 часов более 12 часов

наличие догоспитальная помощь

нет есть нет есть нет есть

Контузии без разрыва оболочек - 17,0 - 16,9 25,4 25,2

Контузии с разрывом оболочек - 19 8 23,3 21,9 29,3 28,7

Ранения проникающие - 16,3 21,1 19,9 33,0 -

Ожоги термические 20,3 18,3 - 19,0 29,2 26,2

На основании анализа опыта работы бригад экстренного реагирования Офтальмологической клинической больницы г Москвы и территориальной

службы медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций в мегаполисе, нами предложена система по организации офтальмологической помощи на стадии развернутого медицинского обеспечения в условиях города с развитой медицинской инфраструктурой

-передача первичного сообщения в офтальмологический центр из ТЦМК о факте ЧС,

Передача Офтальмологиче

ТЦМК первичного -1 скии центр

сообщения о ЧС

- выезд сортировочной бригады в очаг ЧС для проведения сортировки с комплектом медицинского имущества

Офтальмоло Сортировоч

гический ная бригада

центр 1

- проведение сортировки и передача информации в офтальмологический центр и центр координирования ТЦМК о количестве, структуре офтальмологических потерь и направлениях госпитализации,

- выезд бригад офтальмологического центра в указанные стационары,

■ прием профильных пострадавших в офтальмологическом центре

Для реализации вышеперечисленных принципов необходимо

1 Разработка положения об офтальмологической службе в системе ликвидации медицинских последствий ЧС в мегаполисе

1 1 Включение офтальмологического центра (ОКБ) в состав стационаров службы экстренной медицинской помощи

1 2 Формирование специализированных бригад постоянной готовности с круглосуточным базированием на рабочих местах в офтальмологическом центре (ОКБ)

2 Участие офтальмологического центра (ОКБ) в учениях, проводимых службой экстренной медицинской помощи Департамента здравоохранения г Москвы

3 Обучение спасателей навыкам первой офтальмологической помощи

4 Обучение бригад СМП навыкам первой медицинской офтальмологической помощи и сортировки, оснащение соответствующей укладкой

Сортировочная бригада формируется в ОКБ из дежурного специалиста и трех помощников В качестве помощников могут быть использованы ординаторы первого и второго года обучения или медицинские сестры Выдвигается на границу очага чрезвычайной ситуации с комплектом имущества для выявления пораженных с травмой органа зрения и оказания первой врачебной помощи

Специализированная бригада - мобильное лечебно-диагностическое формирование территориальной службы медицины катастроф Она предназначена для оказания специализированной медицинской помощи на базе лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Одна бригада за 12 часов может провести до 10 оперативных вмешательств

17

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что частота офтальмологической травмы в различных чрезвычайных ситуациях в мегаполисе составляет от 8 до 14% и распределяется по условиям получения следующим образом транспортные аварии — 13,3%, пожары - 10,5%, техногенные взрывы - 9,4%, внезапное обрушение зданий 7,9%, массовые беспорядки- 5,1%, террористические акты- 11,1%

2 Выявлено, что офтальмологическая травма в ЧС в мегаполисе характеризуется тяжестью и полиморфизмом клинических проявлений Ведущие формы глазной патологии - контузии и проникающие ранения глазного яблока Основными патологическими процессами являются - разрывы фиброзной капсулы, нарушения офтальмотонуса (при контузиях глазного яблока), внедрение внутриглазных инородных тел (при проникающих ранениях), повреждения радужки и хрусталика, гемофтальм Указанная патология сопровождается в раннем послеоперационном периоде воспалительными и геморрагическими изменениями, влияющими на отдаленные функциональные результаты лечения

3 Установлено, что мероприятия догоспитальной помощи пострадавшим выполняются только в 68,63% случаев, а оказанные в срок свыше 12 часов существенно не влияют на результаты и не сокращают сроки лечения глазной травмы

4 Доказано, что наиболее приемлемый срок оказания неотложной специализированной помощи пострадавшим в ЧС в мегаполисе составляет до 6 часов В этой группе острота зрения увеличилась у пораженных с контузиями без разрыва оболочек в 4,91 раза (арифметические единицы), у пострадавших с контузиями с разрывом оболочек - в 2,00 раза, с проникающими ранениями - в 8,33 раза, термическими ожогами - в 1,76 раза и длительность стационарного лечения была наименьшей

5 Сформулированы предложения по совершенствованию офтальмологической помощи в ЧС в мегаполисе Предложена схема взаимодействия

офтальмологической службы и территориального центра медицины катастроф Определен состав, оснащение и режим работы офтальмологической бригады, предназначенной для оказания неотложной специализированной помощи пораженным в ЧС Установлен состав, оснащение и регламент работы сортировочной бригады, предназначенной для выполнения первичной сортировки на границе очага ЧС Разработаны предложения по обучению спасателей навыкам первой офтальмологической помощи и предложения по последипломной подготовке врачей и фельдшеров «скорой помощи», а так же расширение укладок бригад «скорой помощи» за счет введения офтальмологических препаратов

6 Определены принципы оказания неотложной офтальмологической помощи пострадавшим в ЧС в мегаполисе Разработаны методические рекомендации для спасателей, врачей и фельдшеров «скорой помощи» по оказанию первой офтальмологической помощи Сформулированы эвакуационные принципы пострадавших в ЧС в мегаполисе Подготовлены методические рекомендации для врачей-офтальмологов и врачей других специальностей по выполнению мероприятий неотложной специализированной помощи Определен объем неотложной хирургической помощи пораженным с травмой органа зрения в ЧС в мегаполисе

Практические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи

1 При ранения век - срочная хирургическая обработка Если операция не была произведена своевременно, то швы должны быть наложены в любой срок после ранения при отсутствии инфицирования в самой ране или прилегающих областях Исключение составляют несквозные ранения протяженностью до 1 см, хорошо заживающие без сопоставления краев раны при совпадении линии повреждения с направлением волокон круговой мышцы век Несквозное ранение, идущее поперек хода мышечных волокон требует наложения швов 5,0 Сквозное ранение без повреждение свободного края часто сочетается с ранением фиброзной капсулы В первую очередь, ушить рану фиброзной капсулы Сквозное ранение с повреждением свободного края -первым швом сопоставляется ресничный край При наличии дефекта ткани века с невозможностью смыкания временная защита глазного яблока от высыхания осуществляется за счет сохранившегося второго века путем подтягивания швами к остаткам оторванного века

2 При повреждении слезных канальцев - экстренная пластика

3 При ранениях конъюнктивы ушивания не требуется, так как рана не зияет даже при значительной длине Зияние раны конъюнктивы свидетельствует о повреждении теноновой капсулы В этом случае, следует провести ревизию раны для исключения повреждения склеры

4 При простых ранениях роговицы и склеры осуществляется шовная фиксация ран с помощью погружных и непрерывных швов 10/00 по классическим методикам При рваных и многолоскутных звездчатых ранениях роговицы без дефекта ткани - шовную фиксацию начинают с периферии раны с двойным прошиванием или перекрещиванием нитей в центральной части раны, в случаях дефектов или размозжения ткани - шовную фиксацию дополняют коллагенопластикой (пломбировкой) дефектов, пластикой конъюнктивой либо ауто-(гомо-) склерой (при отсутствии качественного донорского материала)

5 При повреждении радужки - экстренная пластика ограничивается вправлением при ее выпадении, наложением швов на радужку при повреждении зрачкового края, колобомах и иридодиализе до 100 - 120 градусов в проекции раны

6 При травматических катарактах экстренная хирургия хрусталика во время ПХО раны осуществляется в случаях обширного повреждения капсулы, набухания и/или выхожденкя хрусталиковых масс в переднюю камеру, при полном помутнении хрусталика, вывихе его в переднюю камеру Во всех случаях манипуляций в передней камере глаза применяются вископротекторы

7 При проникающих ранениях глазного яблока с внедрением внутриглазных инородных тел экстренно удаляются инородные тела переднего отрезка глаза, инородные тела заднего отрезка при визуализации в ране или эндофтальмите

8 При непрекращающемся кровотечении из разрушенных оболочек первичная энуклеация после консилиума из трех специалистов

9 При контузионном разрыве склеры тактика лечения совпадает с лечением склеральных ранений Если разрыв простирается на экватор глаза и далее и имеется выпадение стекловидного тела, то после зашивания разрыв склеры покрыть вдавливающей пломбой

10 Секторальная меридиональная конъюнктивотомия по Л Б Поляку (при выраженном хемозе) и некрэктомия с послойной кератопластикой у тяжел ообожженных

В последующем, в ранние сроки после травмы, определяются показания, сроки и обьем реконструктивных вмешательств при осложненных ранениях глазного яблока

Состав медицинского имущества для оказания неотложной специализированной помощи включает следующие виды

Перевязочный материал наглазник (стерильный), лейкопластырь (узкий), бинт (узкий, широкий), ватные шарики (стерильные),«сигаретные

фильтры» (стерильные), салфетки (стерильные для отграничения операционного поля)

Препараты в капельной форме в небьющейся упаковке дексаметазон, альбуцид 20%, борная кислота 2%, лидокаин 2%, тобрекс, гентамицин (для инъекций), дексазон (для инъекций)

Препараты для инсталляций в виде растворов в небьющейся упаковке раствор физиологический 400 мл, раствор аминокапроновой кислоты, раствор бриллиантовой зелени, раствор аскорбиновой кислоты 5 %, спирт медицинский 96%, хлоргексидин

Мази тетрациклиновая, солкосериловая,, гидрокортизоновая Гемостатическая губка (стерильно)

Оснащение таблицы для определения остроты зрения на близком расстоянии, портативный набор стекол, гониоскоп Гольдмана, офтальмоскоп прямой, офтальмоскоп обратный, микроиструментарий, набор магнитов для удаления инородных тел, шовный материал, злектростерилизатор, налобный осветитель с оптикой, портативная щелевая лампа, одноразовые шприцы 10-граммовые для промывания при ожогах, резиновая груша 200 граммовые, одноразовые шприцы инсулиновые для парабульбарных инъекций, одноразовые шприцы 2-граммовые для внутримышечных инъекций Запас медикаментов обеспечивает работу бригады в течение суток и достаточен для оказания помощи всем пострадавшим офтальмологического профиля

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мошетова Л К, Кочергин С А, Крюкова Е А Принципы оказания неотложной офтальмологической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях - Проблемы медицины катастроф и медицинской службы гражданской обороны (сборник статей) М, РМАПО, 2004 - 210с

2 Мошетова Л К, Кочергин С А , Крюкова Е А , Житенев В М Принципы оказания неотложной офтальмологической помощи пострадавшим в экстремальных ситуациях в мегаполисе/ТКлиническая офтальмология 2004 -№3 -с 94-96

3 Мошетова Л К, Гончаров С Ф, Крюкова Е А, Житенев В М Специализированная офтальмологическая бригада - эффективная форма оказания помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе//Медицинакатастроф2005 - №1(49) —с 19-22

4 Мошетова Л К, Гончаров С Ф , Крюкова Е А Частота офтальмологической травмы в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе//Медицина катастроф 2006 -№3(55) - с 19-20

5 Крюкова Е А Травма глаза при чрезвычайных ситуациях и организация офтальмологической помощи в мегаполисе//Медицина катастроф 2007 - №2 -с 29-32

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул , д 2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 31 10 2007 Заказ №507, тираж 100 экз

Актуальность темы.

Современный этап развития общества характеризуется постоянным ростом числа природных катастроф и промышленных аварий, а также локальных военных конфликтов, приводящих к тяжелым последствиям и, в первую очередь, к появлению большого числа раненых и пораженных [3, 30, 35, 37, 38]. Многообразие и непредсказуемость медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) обусловили формирование основных принципов самостоятельного направления в медицине, получившего название «медицина катастроф», а Всероссийская служба медицины катастроф, объединившая эту деятельность стала подсистемой Единой Государственной системы предупреждения и ликвидации последствий ЧС [8, 9, 35, 36].

Кардинальное развитие проблемы организации и оказания медицинской помощи населению в ЧС получили после постановлений Правительства Российской Федерации «О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами» от 03.05.1994 г. № 420 и «Вопросы Всероссийской службы медицины.катастроф» от 28.02.96 г. №195.

Существенное внимание в Единой Государственной системе предупреждения и ликвидации ЧС уделяется проблемам безопасности больших городов, к которым относятся города с населением свыше 500 тыс. чел. Число таких городов в России 35 [101]. М.И.Фалеев (1998) отмечает характерные особенности мегаполисов с точки зрения возникновения ЧС и тяжести их последствий, которые в общем виде определяются следующими факторами: концентрация промышленных предприятий, многообразных производств, транспорта; высокая плотность населения и застройки; привлекательность для асоциальных элементов и групп социального риска, миграционные процессы [101, 102].

Оказание офтальмологической помощи занимает особое место в общей системе организации и проведения лечебно-эвакуационных мероприятий в отношении всех категорий пострадавших в ЧС [28, 29, 46, 47, 50, 52, 53, 73].

Это связано с довольно значительной долей пораженных офтальмологического профиля в общей структуре санитарных потерь и высокой ролью органа зрения в адаптации человека к окружающей действительности.

По данным отечественной и зарубежной литературы доля поражения органа зрения в общей структуре травматических повреждений может быть весьма значительной и составлять от 2% до 15% общего числа травм [40, 41, 42, 46, 47, 49, 50, 71, 79, 81, 120].

При офтальмологической травме в ЧС областью поражения считаются повреждения, приводящие к нарушению анатомии и функции самого глаза, а также его придаточного аппарата.

В наиболее важных направлениях медицины, определяющих сохранение жизни пострадавших, организационные вопросы системы медицинского обеспечения при ЧС практически решены, определены и основные виды помощи на этапах медицинской эвакуации. Вместе с тем многие аспекты первой врачебной, квалифицированной и специализированной офтальмологической помощи освещены и решены не в полном объеме.

Это связано, по-видимому, с тем, что при массовых поражениях превалирует тяжелая сочетанная травма, и угроза жизни пострадавшего заслоняет от врачей поражения органа зрения [16, 17, 19, 20, 21, 34, 39, 46, 49, 52, 73, 77].

Кроме того, даже в условиях мегаполиса к оказанию специализированной офтальмологической помощи привлекаются врачи, недостаточно подготовленные в области экстренной медицины, отсутствует преемственность лечебных мероприятий, проводимых на этапах медицинской эвакуации, нет единой тактики экстренного и последующего хирургического лечения, наконец, нет специальных центров для пострадавших с сочетанными травмами, где могла бы оказываться специализированная офтальмологическая помощь (хирургическая и медикаментозная) совместно с нейрохирургом, травматологом, общим хирургом, оторинолярингологом, челюстно-лицевым хирургом и другими специалистами.

Таким образом, актуальность совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой органа зрения в условиях мегаполиса очевидна.

Цель исследования: разработать организационно-клинические принципы и методы оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС с травмой органа зрения в условиях мегаполиса.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Установить частоту глазной травмы в различных чрезвычайных ситуациях в мегаполисе.

2. Исследовать нозологическую структуру и характер повреждений органа зрения у пострадавших в условиях ЧС в городе.

3. Проанализировать функциональные исходы и длительность стационарного лечения в зависимости от сроков оказания догоспитальной и неотложной специализированной офтальмологической помощи и определить оптимальные сроки неотложной специализированной офтальмологической помощи в условиях ЧС в мегаполисе.

4. Сформулировать организационно-методические принципы оказания офтальмологической помощи и лечения пострадавших в ЧС в мегаполисе в зависимости от типа, тяжести и времени с момента повреждения органа зрения.

5. Разработать рекомендации для врачей-офтальмологов и врачей других специальностей по оказанию офтальмологической помощи пострадавшим и проведению медицинской сортировки на этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна.

Впервые проведен статистический анализ данных оперативного учета чрезвычайных ситуаций сопровождавшихся травмой глаза в крупных городах с 2000 по 2005 год. Установлена частота глазной травмы в различных чрезвычайных ситуациях в мегаполисе, таких как пожары - 10,5%, транспортные аварии - 13,3%, техногенные взрывы - 9,4%, внезапное обрушение зданий - 7,9%, массовые беспорядки — 5,1%, террористические акты - 11,1%.

На основании анализа 139 случаев повреждения органа зрения в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе выявлены клинические особенности данной патологии. Офтальмологическая травма характеризуется тяжестью и полиморфизмом. Проникающие ранения и контузии глазного яблока — основные формы глазной патологии. Наиболее тяжелые проявления, ухудшающие прогноз, - разрывы фиброзной капсулы, нарушения офтальмотонуса (при контузиях глазного яблока), внедрение внутриглазных инородных тел (при проникающих ранениях), повреждения радужки, хрусталика, гемофтальм.

Изучено влияние сроков оказания догоспитальной и неотложной специализированной помощи на функциональные исходы и сроки стационарного лечения у пострадавших в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе. Наиболее высокие зрительные функции и наименьшие сроки госпитализации отмечены в группе пострадавших со сроком оказания специализированной помощи до 6 часов от момента травмы, что позволяет считать этот срок оптимальным. Мероприятия догоспитальной помощи, оказанные спустя 12 часов после травмы не оказывают существенного влияния на исходы лечения.

Сформулированы основные принципы оказания офтальмологической помощи и лечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе: взаимодействие между территориальным центром медицины катастроф и офтальмологическим центром, формирование специализированной офтальмологической бригады, ориентированной на оказание неотложной офтальмологической помощи на базе лечебно-профилактических учреждений, создание сортировочной бригады для проведения первичной сортировки на границе очага ЧС, формирование банка лекарственных препаратов и хирургического инструментария на базе офтальмологического центра.

Разработанные практические рекомендации раскрывают объем офтальмологической помощи на этапах первой медицинской, доврачебной, первой врачебной, неотложной специализированной. Определен регламент мероприятий неотложной хирургической помощи. Дана лечебно-эвакуационная характеристика пораженных.

Практическая значимость

Информация о частоте офтальмологической травмы в различных чрезвычайных ситуациях позволяет руководителям службы медицины катастроф территориального уровня прогнозировать санитарные потери офтальмологического профиля, рассчитывать медицинские силы и средства для оказания помощи, определять потребность в резерве медицинского имущества.

Виды и характер поражения глазного яблока в чрезвычайных ситуациях позволяют адекватно планировать оказание помощи пораженным и учитывать структуру потерь при разработке программ обучения специалистов-офтальмологов в составе бригад экстренного реагирования.

Улучшение функциональных исходов и сокращение сроков лечения пораженных достигается соблюдением рассчитанного времени оказания специализированной медицинской помощи. Установленный временной интервал является критерием своевременного оказания офтальмологической помощи.

Разработанные принципы оказания офтальмологической помощи в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе служат основой для взаимодействия между специалистами территориального центра медицины катастроф (ТЦМК) и офтальмологического центра (ОКБ). Выделение специализированной бригады обеспечивает своевременное оказание офтальмологической помощи, сокращение сроков лечения и снижение инвалидности по зрению.

Формирование сортировочной офтальмологической бригады способствует раннему выявление профильных пораженных, оказанию им неотложной помощи и обеспечивает своевременную госпитализацию в соответствующую больницу.

Разработанные методические рекомендации позволяют эффективно организовать работу врачей в зоне чрезвычайной ситуации, оперативно выявлять офтальмологических пораженных, проводить комплекс лечебных и эвакуационных мероприятий, а так же могут быть использованы в последипломной подготовке врачей-офтальмологов.

Внедрение в практику результатов исследования

Полученные данные используются-в работе отделения травмы и бригады экстренной медицинской помощи Офтальмологической клинической больницы г. Москвы, бригады экстренного реагирования ФГУ «ВЦМК «Защита» Росз драва».

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедре медицины катастроф ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава».

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота глазной травмы в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе составляет: при пожарах - 10,5%, транспортных авариях - 13,3%, техногенных взрывах - 9,4%, внезапном обрушении зданий - 7,9%, массовых беспорядках — 5,1%, террористических актах - 11,1%.

2. Оптимальным сроком оказания неотложной специализированной помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях в мегаполисе следует считать шесть часов с момента травмы.

3. Эффективность оказания офтальмологической помощи пораженным в мегаполисе определяется четким взаимодействие^ территориального центра медицины катастроф с офтальмологическим центром; грамотной и быстрой работой сортировочной офтальмологической бригады, обеспечивающей первичную сортировку на границе очага ЧС; наличием специализированной офтальмологической бригады в лечебном учреждении, принимающем пораженных; обучением спасателей навыкам первой офтальмологической помощи; комплектованием медицинской укладки бригад «скорой помощи» офтальмологическими препаратами.

4. Рекомендации по содержанию и порядку оказания первой медицинской, доврачебной, первой врачебной и неотложной специализированной помощи пострадавшим в ЧС в мегаполисе с травмой органа зрения. Требования по выполнению медицинской сортировки и объему неотложной хирургической помощи. Принципы распределения раненых на медицинские эвакуационные группы с указанием способа и очередности транспортировки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации ФГУ «ВЦМК «Защита» Росздрава» 28 июня 2007 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 154 страницах, включая 135 страниц машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, содержит одну схему и 49 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что частота офтальмологической травмы в различных чрезвычайных ситуациях в мегаполисе составляет от 8 до 14% и распределяется по условиям получения следующим образом: транспортные аварии - 13,3%, пожары - 10,5%, техногенные взрывы - 9,4%, внезапное обрушение зданий 7,9%, массовые беспорядки - 5,1%, террористические акты - 11,1%.

2. Выявлено, что офтальмологическая травма в ЧС в мегаполисе характеризуется тяжестью и полиморфизмом клинических проявлений. Ведущие формы глазной патологии - контузии и проникающие ранения глазного яблока. Основными патологическими процессами являются - разрывы фиброзной капсулы, нарушения офтальмотонуса (при контузиях глазного яблока), внедрение внутриглазных инородных тел (при проникающих ранениях), повреждения радужки и хрусталика, гемофтальм. Указанная патология сопровождается в раннем послеоперационном периоде воспалительными и геморрагическими изменениями, влияющими на отдаленные функциональные результаты лечения.

3. Установлено, что мероприятия догоспитальной помощи пострадавшим выполняются только в 68,63% случаев, а оказанные в срок свыше 12 часов существенно не влияют на результаты и не сокращают сроков лечения глазной травмы.

4. Доказано, что наиболее приемлемый срок оказания неотложной специализированной помощи пострадавшим в ЧС в мегаполисе составляет до 6 часов. В этой группе острота зрения увеличилась у пораженных с контузиями без разрыва оболочек в 4,91 раза (арифметические единицы), у пострадавших с контузиями с разрывом оболочек - в 2,00 раза, с проникающими ранениями - в 8,33 раза, термическими ожогами - в 1,76 раза и длительность стационарного лечения была наименьшей.

5. Сформулированы предложения по совершенствованию офтальмологической помощи в ЧС в мегаполисе. Предложена схема взаимодействия офтальмологической службы и территориального центра медицины катастроф. Определен состав, оснащение и режим работы офтальмологической бригады, предназначенной для оказания неотложной специализированной помощи пораженным в ЧС. Установлен состав, оснащение и регламент работы сортировочной бригады, предназначенной для выполнения первичной сортировки на границе очага ЧС. Разработаны предложения по обучению спасателей навыкам первой офтальмологической помощи и предложения по последипломной подготовке врачей и фельдшеров «скорой помощи», а так же расширение укладок бригад «скорой помощи» за счет введения офтальмологических препаратов.

6. Определены принципы оказания неотложной офтальмологической помощи пострадавшим в ЧС в мегаполисе. Разработаны методические рекомендации для спасателей, врачей и фельдшеров «скорой помощи» по оказанию первой офтальмологической помощи. Сформулированы эвакуационные принципы пострадавших в ЧС в мегаполисе. Подготовлены методические рекомендации для врачей-офтальмологов и врачей других специальностей по выполнению мероприятий неотложной специализированной помощи. Определен объем неотложной хирургической помощи пораженным с травмой органа зрения в ЧС в мегаполисе.