Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования медико-профилактических мероприятий в природных очагах иксодового клещевого боррелиоза

На правах рукописи

ГУЗНИЩЕВА НАДЕЖДА ГЕННАДЬЕВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В ПРИРОДНЫХ ОЧАГАХ ИКСОДОВОГО

КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ПАР 2014

005545581

Казань 2014

005545581

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гильманов Анас Анварович

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

факиров Ильдар Галиевич]

Официальные оппоненты: Кудрина Елена Аркадьевна

доктор мздицижких науц доцент кафедры поликлинической терапии с курсом клинической фармакологии ФПК и ПП, заведующая курсом профилактической медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России Шамсесва Гульаша Апасовпа кандидат медицинских наук, главный врач государственного автономного учреждения здравоохранения «Альметьевская центральная районная больница», Республика Татарстан Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ч/??» ¿{¿¡У'УСАсЯ*2014 года в УУчасов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертационной работой можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 496.

Автореферат разослан С^ 2014 ]

И.о. ученого секретаря диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор .------Гурылева Марина Элисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) обусловлена широким его распространением, как во всем мире, так и России (Коренберг Э.И., 1993, 1996; Ющук Н.Д. с соавт., 1996; Steere A.C., 1989; White D.J. et al., 1991), массовостью ежегодных новых случаев заболевания (Коренберг Э.И., 1996), полиморфизмом клинических проявлений (Деконенко Е.П. с соавт., 1991; Скрипникова И.А., 1992; Кравчук JI.H. с соавт., 1993; Ананьева Л.П. с соавт., 1995; Лесняк О.М., 1995; Шувалова Е.П., Антонова Т.В., 1996; Воробьева H.H., 1998; Жолобова Т.В., 2008; Earl T.J., 2010; Goldberg Е.М, Rotondo K.M., 2010; Gorson K.C. et al., 20II), способностью заболевания протекать в латентной форме и принимать хроническое течение с длительной утратой трудоспособности (Лобзин Ю.В. с соавт., 1996; Э.Л.Лоджиген, 1996; Воробьева H.H., 1998), недостаточной изученностью эффективности антибиотикотерапии, отсутствием мер специфической профилактики (Коренберг Э.И., 1993; Рахманова А.Г. с соавт., 1995; Москвитина Г.Г., 1996; Матущенко A.A., Ястребов В.К., 1998).

Одним из активных природных очагов России является Удмуртская Республика (УР, Удмуртия), занимающая третье место по уровню заболеваемости ИКБ, и первое место по заклещевлённости территории (Онищенко Г.Г. 2009г.). Не смотря на важность данной проблемы, существующий регламент профилактики и первичной медико-санитарной помощи касается преимущественно вирусного клещевого энцефалита (ВКЭ) и не учитывает особенности эпидемиологии и патогенеза ИКБ, поэтому на фоне снижения заболеваемости ВКЭ, сохраняется высокий уровень заболеваемости ИКБ в Удмуртии. В некоторых сельских муниципальных образованиях республики заболеваемость ИКБ превышает среднереспубликанские в 2-3 раза, достигая до 80-90 случаев на 100 тысяч населения (государственная статистическая отчетность Управления Роспотребнадзора по УР). Это послужило основанием для поиска оптимальных с медицинской и финансовой точки зрения медико-профилактических подходов для снижения заболеваемости ИКБ в УР.

Цель работы: научное обоснование совершенствования медико-профилактических мероприятий в природных очагах иксодового клещевого боррелиоза.

Задачи исследования

1.Оценить эпидемиологические и медико-статистические показатели иксодового клещевого боррелиоза на территории Удмуртии;

2.Провести сравнительную характеристику очагов иксодового клещевого боррелиоза с различной активностью;

3.Проанализировать медико-профилактические мероприятия при иксодовом клещевом боррелиозе, проводимые на территории Удмуртии;

4.Разработать предложения по совершенствованию медико-профилактических мероприятий в очагах иксодового клещевого боррелиоза.

Научная новизна

Нами впервые установлены закономерности и тенденции заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом в Удмуртской Республике. -Проведена типологизация очагов ИКБ с различной активностью. -Доказана эффективность однократного приема доксициклина для профилактики ИКБ. -Разработан порядок медико-профилактических мероприятий при ИКБ.

Теоретическая и практическая значимость исследования Результаты исследования обосновывают необходимость повышения роли участковых врачей, а в сельской местности - фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) в проведении медико-профилактических мероприятий при ИКБ. Повышение оперативности передачи информации об инфицированности клещей боррелиями в медицинские учреждения, применение сокращенного курса лекарственной профилактики ИКБ в первые 48 часов после присасывания клеща, без его обследования на наличие боррелий, позволит увеличить охват населения лекарственной профилактикой ИКБ.

Личный вклад автора Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования. Автор проводил анализ историй болезни и амбулаторных карт заболевших ИКБ и участвовал в диспансерном наблюдении лиц, перенесших ИКБ. Лично проводил анализ клинико-лабораторного наблюдения за лицами, получившими лекарственную профилактику ИКБ после присасывания клеща. Принимал непосредственное участие в сборе и статистическом анализе эпидемиологического и клинического материала с последующей статистической обработкой всего материала, интерпретацией полученных результатов, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации. Автором самостоятельно проведена оценка медицинской эффективности и расчет экономического эффекта укороченной схемы лекарственной профилактики ИКБ среди лиц, обратившихся по поводу присасывания инфицированного боррелиями клеща.

Основные положения, выносимые на защиту ¡.Территория Удмуртии является природным очагом ИКБ, активность которого определяется степенью инфицированности клещей, социально-профессиональным статусом заболевшего населения и своевременностью охвата лекарственной профилактикой ИКБ после присасывания клеща.

2.Высокий уровень заболеваемости ИКБ сохраняется в территориях, где установлен низкий показатель обращаемости населения по поводу присасывания клеща и низкий уровень информированности фельдшеров ФАП о диагностике и профилактике ИКБ.

3.Однократный прием доксициклина в первые 48 часов после присасывания клеща без обследования клеща на наличие боррелий, является эффективной мерой профилактики ИКБ.

4.Разработанный порядок организации медико-профилактических мероприятий при ИКБ позволит повысить медицинскую активность населения при присасывании клеща, своевременно проводить лекарственную профилактику ИКБ и снизить заболеваемость ИКБ.

Апробация и реализация результатов исследования Основные разделы диссертации доложены на конференциях «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (г. Санкт-Петербург, 2006г.), «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (г. Нижний Новгород, 2006г.), «Актуальные вопросы профилактики природно-очаговых инфекций в Удмуртской Республике» (г. Ижевск, 2010г., 2011г.); «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» (г. Москва, 2011г.), «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (г. Казань, 2011 г.), совещаниях инфекционной службы УР (г. Ижевск, 2009г., 2013г.). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совещании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Казанского ГМУ (г.Казань, 2012г., 2013 г.); на совещании кафедры эпидемиологии ВПО Казанского ГМУ (г. Казань, 2011г., 2012г., 2013г.).

Внедрение и реализация результатов работы Материалы исследования направлены в Министерство здравоохранения Удмуртской Республики (МЗ УР) для использования в организации лечебно-профилактического процесса в учреждениях здравоохранения УР, при подготовке ведомственной целевой программы «Природно - очаговые инфекции», при подготовке информационных писем, приказов МЗ УР (13.05.2013г.). Утвержден министром здравоохранения УР порядок организации медико-профилактических мероприятий при ИКБ (04.07.2013г.). Результаты исследования используются в практической работе БУЗ УР «Республиканская клиническая инфекционная больница МЗ УР», БУЗ УР «Республиканский центр медицинской профилактики МЗ УР», МБУЗ «Завьяловская районная больница», в программе добровольного медицинского страхования «Антиклещ» страховой компании ОАО «АльфаСтрахование». Результаты исследования используются в преподавании раздела ИКБ студентам на кафедре инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», кафедре эпидемиологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», в БОУ

ДПО «Республиканский центр повышения квалификации работников здравоохранения МЗ УР».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, указателя литературы, включающего 123 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 14 рисунками.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость результатов и представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по эпидемиологии, клинике, диагностике и методам профилактики иксодового клещевого боррелиоза. Освещены существующие мероприятия, направленные на снижение заболеваемости ИКБ и актуальные проблемы в данном направлении.

Во второй главе дана характеристика материала и методов исследования.

Анализ проводился с использованием материалов государственной статистической отчетности Управления Роспотребнадзора по УР, отчетов инфекционной службы Министерства здравоохранения УР за период с 1999 по 2010 годы. По данным статистических форм №1-2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», отчетных форм отдела природно-очаговых инфекций Территориального управления Роспотребнадзора по Удмуртской Республике №1 «Оперативная информации о заболеваемости инфекциями, переносимыми клещами», №2 «Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия по инфекциям, переносимым клещами», №3 «Сведения о вирусоформности клещей».

По уровню показателя заболеваемости ИКБ на 100 тысяч населения за период 1999-2010 годы была проведена типологизация территории Удмуртской Республики (30 муниципальных образований УР). Определены 3 очага ИКБ с различной активностью путем исследования отклонений вариационного ряда показателей заболеваемости ИКБ в муниципальных образованиях (МО) УР по общепринятой методике с применением непараметрических критериев (Реброва О.Ю., 2002г., Савилов Е.Д., 2004 г.). Информационная база исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Объем и методы исследований

№ Методы исследований Объем исследований Репрезентативность объема исследований

1. Изучение особенностей очагов ИКБ с различной активностью заболевания за 1999-2010 годы 3 очага ИКБ различной активности в 30 муниципальных образованиях УР Сплошные исследования

2 Изучение заболеваемости ИКБ по УР за 1999-2010 годы 3904 заболевших ИКБ Сплошные исследования. Исследование повышенной точности (К=0,1; р=0,99)

3 Анализ заклещевленности (флаго/км) территории УР (выборочно) С 1999 по 2010 год Сплошные исследования

4 Анализ инфицированности клещей боррелиями (%) за 1999-2010 годы 28 954 клеща Сплошные исследования. Исследование повышенной точности (К=0,1; р=0,99)

5 Анализ половозрастной характеристики больных ИКБ за 1999-2010 годы 3904 заболевших ИКБ Сплошные исследования. Исследование повышенной точности (К=0,1; р=0,99)

6 Анализ показателя обращаемости населения по поводу присасывания клещей за 2006-2010 годы в очагах ИКБ различной активности 89147 обратившихся лиц по поводу присасывания клеща Сплошные исследования. Исследование повышенной точности (К=0,1; р=0,99)

7 Определение специфических антител к боррелиям и вирусу клещевого энцефалита у доноров крови за 2009-2010 годы 179 доноров, проживающих в изучаемых очагах ИКБ различной активности Сплошные исследования. Исследование средней точности (К=0,2; р=0,98)

8 Анализ клинико-лабораторных данных заболевших ИКБ и пролеченных в РКИБ за 2000-2005 годы, из них - острое течение с эритемной формой ИКБ - острое течение с безэритемной формой ИКБ 492 амбулаторных карт и историй болезни, из них -360 - 132 Сплошные исследования. Исследование средней точности (К=0,2; р=0,98) (К=0,2; р=0,95)

9 Количество лиц, получивших профилактику ИКБ разными антибиотиками за 2007-2009 годы 1386 человек, обратившихся в РКИБ Сплошные исследования. Исследование повышенной точности (К=0,1;р=0,99)

10 Количество лиц, получивших профилактику ИКБ доксициклином однократно при обращении по поводу присасывания инфицированного боррелиями клеща в первые 48 часов в 2009 году 116 человек, обратившихся в РКИБ Сплошные исследования. Исследование средней точности (К=0,2; р=0,95)

Таблица 1 - Объем и методы исследований (продолжение)

№ Методы исследований Объем исследований Репрезентативность объема исследований

11 Количество лиц, получивших профилактику ИКБ доксициклином в течение 5 дней при обращении по поводу присасывания зараженного боррелиями клеща в первые 48 часов в 2009 году 309 человек, обратившихся в РКИБ Сплошные исследования. Исследование средней точности (К=0,2; р=0,98)

12 Количество лиц, получивших доксициклин для профилактики ИКБ при обращении по поводу присасывания инфицированного боррелиями клеща на 3-й день (72 часа) в 2009 году 16 человек, обратившихся в РКИБ Сплошные исследования. Ориентировочное знакомство (К=0,5; р=0,95)

13 Количество лиц, получивших профилактику ИКБ доксициклином в течение 5 дней при обращении по поводу присасывания зараженного боррелиями клеща на 4-5 день в 2009 году 97 человек, обратившихся в РКИБ Сплошные исследования. Ориентировочное знакомство (К=0,5; р=0,95)

14 Анкетный опрос фельдшеров ФАП для оценки уровня их информированности и личного участия в диагностике, профилактике и лечении ИКБ 67 фельдшеров ФАП УР, обучающихся в РЦПК в 2010 году и проживающих в очагах ИКБ различной активности Одномоментное выборочное исследование. Ориентировочное знакомство (К=0,3; р=0,95)

Репрезентативность объема выборки исследований проводился в соответствии с рекомендуемыми нормативами объемов репрезентативности исследования Ю.П. Лисицына (2002г.), где К - коэффициент точности (K=A/G, где Д (доверительный интервал = tm), G (вариабельность =qp, р - степень достоверности (уверенности в неточности результата).

Средний абсолютный прирост (убыль) и темп прироста (убыли) рассчитывались по формуле, рекомендованной Савиловым Е.Д. (2004 г.):

1) средний абсолютный прирост (убыль) (у) = yn-yl/n-1, где уп - показатель конечного периода, yl - показатель начального периода п- число периодов.

2) темп прироста (убыли) (%) = n-W yn/yl *100 - 100%, где уп - показатель конечного периода, у 1 - показатель начального периода п - число периодов.

Расчёт среднесрочного и краткосрочного прогноза годовой заболеваемости ИКБ проводился с использованием уравнения регрессии (Савилов Е.Д. и соавт., 2004 г.). Прогнозируемый годовой уровень заболеваемости (х) = г * ах/оу * (у-уср)+хср, где г -наиболее высокий показатель корреляции квартальной и годовой заболеваемости, пх и оу -среднеквадратические отклонения от среднегодовой и среднеквартальной заболеваемости, у -

квартальная заболеваемость, yep - среднеквартальная заболеваемость за период исследования, хер — среднегодовая заболеваемость за период исследования.

Исследование специфических антител в сыворотке крови больных проведено методами непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) с коммерческим корпускулярным антигеном производства НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи с содержанием в 1мл 106 микробных тел, и иммуноферментным методом (ИФА) для обнаружения иммуноглобулинов класса М и G к Borrelia burgdorferi s.l. с коммерческим диагностикумом для иммуноферментной тест-системы «НПФ «Хеликс». Для каждой анализируемой сыворотки рассчитывался индекс позитивности (индекс Лайма в опт. Ед.) - отношение уровня классов IgM к суммарному титру Ig-ов на основании значения оптической плотности. Индекс позитивности (индекс Лайма) интерпретировался при значении менее 0,8 как отрицательный, 0,9 - 1,1 так называемая «серая зона», более 1,2 - положительный результат. Для исследования была взята кровь больных в 1-й день поступления на лечение, на 14 день (2-я проба) и через 1 месяц (3-я проба). Проведен анализ титра сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, IgE, ЦИК, числа B-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (ИРИ) или соотношения числа Т-хелперов (CD4) к Т- цитотоксическим клеткам (CD8), взятых в период ранней реконвалесценции (через 1 месяц от начала заболевания). Исследования проводились в лаборатории РКИБ. Использованы диагностические наборы производства «Вектор - Бест».

В исследуемых группах проведено обследование на наличие специфических антител к возбудителям Borrelia burgdorferi s.l. методом ИФА («НПФ «Хеликс») через 1 месяц и 3 месяца после проведенной лекарственной профилактики. За случай эффективной лекарственной профилактики принималось предотвращенное заболевание ИКБ по данным клинико-лабораторного наблюдения в течение 6 месяцев и отрицательных результатов индекса серопозитивности в лабораторных исследованиях.

Медицинская эффективность рассчитывалась как отношение числа не заболевших после полученной лекарственной профилактики к общему количеству случаев, получивших лекарственную профилактику после присасывания инфицированного боррелиями клеща (%). Экономический эффект рассчитывался как разница между стоимостью лечения заболевшего ИКБ и стоимостью лекарственной профилактики, проведенной обратившемуся по поводу присасывания зараженного боррелиями клеща, в расчете на 1 случай (тыс. руб.). Расчет экономической эффективности предполагает сопоставление произведенных «затрат» и полученного «эффекта» от предотвращенного ущерба. Предотвращенный ущерб оценивался по методике, предложенной С. П. Фирсовой (1999г.). Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2010 и «Statistica for Windows» производства Statsoft, inc. в операционной системе Windows ХР.

В третьей главе представлена медико-статистическая характеристика заболеваемости ИКБ в целом по Удмуртской Республике. В данной главе проведена эпидемиологическая, половозрастная и социально-профессиональная характеристика заболеваемости ИКБ на территории УР за период с 1999 года по 2010 год. Проведена клинико-статистическая характеристика заболевших ИКБ, получивших стационарное и амбулаторное лечение в РКИБ.

Среднемноголетний показатель заболеваемости ИКБ за 1999-2010 годы по Удмуртии составил 24,9±5,2 случаев на 100 тыс. населения и превышал среднемноголетний показатель по России в 4,6 раза (в РФ 5,4±0,4 на 100 тыс. населения) (рисунок 1).

В целом по Удмуртской Республике за 1999-2010 годы отмечался рост показателя заклещевленности на 25,8% с 12,1 флаго\км в 1999-2001 г.г. до 16,3 в 2008-2010 г.г., рост на 25,7% среднего показателя доли клещей, инфицированных боррелиями, при стабильной доле инфицированное™ клещей вирусом КЭ. По поводу присасывания клещей за анализируемый период в медицинские организации УР обратились 216 146 человек, что составляет ежегодно 1,2 % от численности населения республики, темп прироста составил 3,4% (таблица 2).

Таблица 2 - Заклещевленность территории (флаго/км) в УР , доля клещей, инфицированных боррелиями и вирусом КЭ, обращаемость населения по поводу присасывания _клещей (абс. число обращений) в 1999-2010 годах_

Интервал 1 2 3 4 Средний показатель М±ш Средний абс. прирост/ убыль (1-4) Темп прироста/ убыли (1-4) %

показатель 19992001 20022004 20052007 20082010

Заклещевленность герриторип УР 12,1 12,9 12,0 16,3 13,3±2,0 1,4 34,7

Инфицированность клещей боррелиями 30,9 43,0 37,0 41,6 38,1±5,3 3,6 34,6

инфицированность клещей ВКЭ 14,2 14,1 18,3 14,0 15,2±2,1 -0,1 -1,4

Обратились по поводу присасывания клеща 18142 13884 16999 18764 16947±2125 207,3 3,4

НЯНЯ Б 9 5Э к В Я ни ЕВ НМ

1!Е ГВ ШШ 1§ наш 1111111«

%> г<Ъ0 ^ ^ ^ ^ ^ ^

□ РФ

"<г> ^ '"'о

аур

Рисунок 1 - Сравнительная характеристика заболеваемости ИКБ в России и Удмуртии за 1992-2010 г.г. (на 100 тыс. нас.)

За период нашего наблюдения в целом по УР отмечалось снижение показателя заболеваемости ИКБ в 1,7 раза с 33,1 случаев на 100 тыс. населения в 1999-2001г.г. до 18,3 на 100 тыс. нас. в 2008-2010г.г. Средний темп убыли заболеваемости ИКБ составил 16,2%, при этом статистически достоверно превышает в 1,4 раза аналогичный показатель вирусного клещевого энцефалита, против которого существует и проводится специфическая профилактика. Показатель заболеваемости ВКЭ за анализируемый период снизился на 81.7% с 37,9 до 6,9 случаев на 100 тыс. населения, средний темп убыли составил 43,3% (таблица 3).

Таблица 3 - Заболеваемость вирусным клещевым энцефалитом и иксодовым клещевым

боррелиозом (на 100 тыс. нас.) в УР за 1999-2010 гг.

Интервал 1 2 3 4 Средний показатель М±ш Средний абс. прирост/ убыль, (1-4) Темп прироста/ убыли, (1-4) %

19992001 20022004 20052007 20082010

показатель

Заболеваемость ИКБ 31,1 23,8 26,2 18,3 24,9±5,2* -4,3 -16,2

Заболеваемость ВКЭ 37,9 14,5 10,1 6,9 17,4±13,8 -10,3 -43,3

*р > 0,05; 1=0,5.

Использование уравнения регрессии, применимое для прогнозирования заболеваемости антропонозными инфекциями по методу Савилова Е.Д. при ИКБ не позволяет сделать среднесрочный прогноз заболеваемости ИКБ, отклонение от фактических показателей превышает допустимые величины, коэффициент корреляции между квартальным и годовым показателем составил 0,6. Относительно достоверно можно прогнозировать лишь годовой показатель заболеваемости в текущем году на основании показателя заболеваемости ИКБ во II квартале, коэффициент корреляции составил 0,98.

Заболеваемость ИКБ за период нашего наблюдения зарегистрирована среди 3904 человек. Заражение возбудителями ИКБ произошло в 1,8 случаях на каждые 100 клещевых укусов. Среди заболевших ИКБ доля мужчин составляла 58,6%, женщин-41,4%. В возрастной структуре заболевших ИКБ на возрастную группу 51-60 лет приходилось 22,6%, на 41-50 лет-21,4%, на детей до 17 лет - 19,2% и на лиц старше 60 лет- 18,5%. Изучение социально-профессионального состава пациентов показало, что среди заболевших доля неработающих граждан составляет 61,1%, работающих -38,9%. В структуре работающих заболевших ИКБ преобладали работники сельского хозяйства (37,1%), работники промышленных предприятий (24,6%) (рисунок 2).

Среди неработающих на долю лиц пенсионного возраста приходилось 39,3%, неработающих граждан трудоспособного возраста -28,6% и на детей школьного возраста -26,5%. Заражение ИКБ происходило преимущественно при посещении леса во время сбора

грибов, ягод, заготовки веников - 35,1%, во время отдыха в лесу-19,6%, во время заготовки сена - 13,8%.

И Лесопереработка ш Лесное хозяйство Зй Сельское хозяйство С Промышленность □ Нефтегазодобыча, геология ■ Строительство дорог Н Служащие

Рисунок 2 - Структура социально-профессионального состава доли заболевших ИКБ (%) в УР в среднем за 1999 - 2010 годы (п= 1517)

Изучение клинико-лабораторных показателей у 492 больных, находившихся на стационарном лечении в Республиканской клинической инфекционной больнице г.Ижевска с диагнозом иксодовый клещевой боррелиоз установило, что среди заболевших ИКБ преобладали лица в возрастной группе 41 и старше - 75,0% от всех пролеченных лиц. Данная особенность была более выражена у лиц с эритемной формой ИКБ, чем с безэритемной (79,2% против 63,6%). Заболевание у большей части заболевших ИКБ проявлялось инфекционно-токсическим синдромом (63,4%), кольцевидной эритемой (73,1%), носящей в 6,1% случаях множественный характер, лимфоаденопатией (18,0%) и иногда органными поражениями (21,3%). Сравнительный анализ кожных изменений, поражения органов и систем в различных возрастных группах заболевших ИКБ при эритемной и безэритемной формах установил, что у больных в возрастной группе 21-30 лет эритемная форма ИКБ чаще характеризовалась множественностью кожных проявлений (12,5%), а у заболевших в возрастной группе старше 61 года безэритемная форма ИКБ - более частыми органными поражениями (25,0%).

В четвертой главе в зависимости от заболеваемости ИКБ проведена типологизация районов Удмуртской Республики путем исследования отклонений вариационного ряда показателей заболеваемости ИКБ в муниципальных образованиях УР по общепринятой методике с помощью непараметрических критериев. Определены 3 очага ИКБ с различной

активностью: высокая активность (более 51 случая на 100 тыс. населения), средняя (30-50 случаев на 100 тыс. населения), низкая (10-29 случаев).

Установлено, что за 1999-2010 годы отмечается снижение заболеваемости ИКБ в целом по УР (темп убыли 16,2%), а также в очаге с высокой активностью (темп убыли в северной части УР 21,7%, в южной части УР - 13,1%) и в очаге с низкой активностью в г. Ижевске, где темп убыли - 20,8%. Вместе с тем отмечается рост заболеваемости ИКБ в очаге со средней активностью (темп прироста 15,8%) и в очаге с низкой активностью (близлежащие к г. Ижевску районы, темп прироста 30,5%). Анализ ландшафтной характеристики в очагах ИКБ с различной активностью не выявила особенностей. Все очаги ИКБ приурочены к долинам рек, характеризуются обилием преимущественно смешанных лесов, лесистость выше 45% во всех очагах, кроме южной части Удмуртии (очаг ИКБ с высокой активностью), где лесистость территории составляет 18,3% (таблица 4).

Таблица 4 - Динамика показателей заболеваемости ИКБ в очагах с различной активностью в Удмуртии (на 100 тыс. нас.)

Средний показатель заболеваемости ИКБ на 100 тыс. насел. Средний абс. прирост/ убыль (1-4) Темп прироста/ убыли (1-4) %

Интервал 1 1 2 | 3 | 4 1999-2010 г.г. М±ш

Территория Лесист ость очага % Годы в интервале

19992001 20022004 20052007 20082010

I УР 45,9 31,1 23,8 26,2 18,3 24,9±5,2 43 -16,2

II Очаг с высокой активностью (северная часть УР) 60,3 79,1 43,8 51,5 37,9 53,1±11,3 р<0,05* 1=2,27 -13,7 -21,7

III Очаг с высокой активностью (южная часть УР) 18,3 89,2 32,5 69,5 58,6 62,5±14,7 р<0,05* 1=2,41 -10,2 -13,1

IV Очаг со средней активностью (западная часть УР) 60,6 34,5 29,8 66,4 53,6 46,1±10,6 р>0,05* 1=1,8 6,4 15,8

V Очаг с низкой активностью (г.Ижевск) 46,8 25,0 28,5 24,4 12,4 22,6±4,4 р>0,05* 1=0,3 -4,2 -20,8

VI Очаг с низкой активностью (близлежащие к г.Ижевску районы) 55,2 7,6 33,5 12,4 16,9 17,6±7,0 р>0,05* 1=0,84 3,1 30,5

* р — значимость различий показателя в очаге в сравнении со средним показателем по УР.

Анализ социально-профессиональной характеристики заболевших ИКБ в очагах ИКБ с различной активностью установил, что в северной части УР преобладали пациенты пенсионного возраста (29,4%), в западной части- трудоспособное неработающее население (23,1%), в южной части УР- работники сельского хозяйств (29,4%).

В результате исследования установлен рост доли безэритемных форм ИКБ за счет улучшения лабораторной диагностики. Так, по УР темп прироста доли безэритемных форм составил 62,8%. Наиболее высокий темп прироста вьивлен в очаге с высокой активностью (105,8%) и в очаге со средней активностью (84,2%) и что говорит об улучшении лабораторной диагностики в указанных очагах в 2008-2010 годах по сравнению с периодом 1999-2001 годы.

Для оценки медицинской активности населения УР в отношении профилактики клещевых инфекций в очагах ИКБ различной активности нами проведен анализ показателя обращаемости населения по поводу присасывания клещей в расчете на 1 случай заболевания ИКБ за 2006-2010 годы. Наиболее высокий показатель обращаемости зарегистрирован в очаге ИКБ с низкой активностью, что в 2,7 раза выше, чем по УР и в 8,4 раза, чем в очаге с высокой активностью (южной части УР), где самый низкий средний показатель обращаемости. За период наблюдения в целом по УР отмечается рост показателя обращаемости на 7,5% за счет роста в очагах со средней активностью в 5,2 раза, с низкой активностью в г. Ижевске в 3,2 раза и с высокой активностью (южная часть УР) 2,2 раза. Вместе с тем, отмечается снижение в 1,7 раза показателя обращаемости в очаге ИКБ с высокой активностью (северная часть УР) и в близлежащих к г. Ижевску районах в 1,4 раза (таблица 5).

Таблица 5 - Сравнительная характеристика показателя обращаемости по поводу присасывания клеща за период с 2006 по 2010 годы (число обращений с присасыв. клеща/число заболеваний ИКБ)

год Всего УР Очаги ИКБ

Низкой актнвност и (г.Ижевск) Низкой актив-ти (близлеж. к г. Ижевску р-ны) Высокой актив-ти (южная часть УР) Высокой актив-ти (северная часть УР) Средней актив-ти (западная часть УР)

2006 год 66,8 33,1 185 18,5 81 25,6

2007 год 100,3 46,9 294 20,3 115,4 51,5

2008 год 76,8 94,2 78,2 17,8 52 42,8

2009 год 95,8 98,5 444 37,7 79 32,7

2010 год 71,8 105,1 128,6 40,4 49 133,5

М±т 82,3±13,1 75,6±0,92 226,0±4,1 26,9±0,31 75,3±0,75 57,2±1,2

Р* р>0,05* t=0,2 р>0,05* t=l,l р<0,01* 1=3,38 р>0,05* 1=0,3 р>0,05* 1=0,62

Темп при роста,% 2,4 47,0 -11,4 29,7 -39,5 73,4

* р - значимость различий показателя в очаге в сравнении со средним показателем по УР.

Установлено, что в очаге ИКБ со средней активностью у доноров крови наличие специфических антител к боррелиям в 3,0 раза выше, чем у доноров в очаге с высокой активностью (северная часть УР) (27,8% и 9,1% соответственно), что свидетельствует о вероятно более высоких истинных показателях заболеваемости ИКБ в указанном очаге. В очаге ИКБ с низкой активностью (близлежащие к г.Ижевску районы), где самый высокий средний показатель обращаемости населения по поводу присасывания клещей, спонтанная серопозитивность к боррелиям выявлена у 7,7% доноров, к вирусу КЭ - 61,5%, что может говорить о более высоких истинных показателях заболеваемости КЭ или проведенной вакцинации против КЭ, а также об активности проводимых профилактических мероприятий в отношении клещевых инфекций в данном очаге.

В пятой главе проведен анализ организации профилактических мероприятий ИКБ в Удмуртской Республике.

Оценка организации неспецифических профилактических мероприятий в Удмуртской Республике показала, что акарицидные обработки проводятся ограниченно преимущественно в местах организованного отдыха детского населения. За 2006-2010 годы средняя площадь акарицидных обработок по республике составила 1924,4± 642,0 га, или 0,05% территории УР. Наиболее высокий охват акарицидными обработками отмечается в очаге ИКБ с низкой активностью (г. Ижевск с окружающим его районом) - 3,9% территории очага.

В целом по Удмуртии анализ количественных показателей санитарного просвещения за период с 2006 по 2010 год показал снижение числа выступлений на телевидении в 1,6 раза, по радио в 1,8 раза, размещение статей в местных газетах в 1,5 раза, издание и распространение памяток в 45,1 раза.

Нами проведено одномоментное выборочное анонимное анкетирование 67 фельдшеров ФАП, обучающихся на цикле повышения квалификации в РЦПК МЗ УР с оценкой уровня их информированности и личного участия в диагностике, профилактике и лечении ИКБ. Установлено, что в целом по УР в разъяснительной работе по профилактике ИКБ участвуют 59,7% респондентов, наиболее активно участвуют фельдшера со стажем работы 21-30 лет (87,1%) и проживающие в очаге ИКБ с низкой активностью (93,1%). Население по поводу присасывания клеща обращается к 62,7% опрошенным фельдшерам ФАП, при этом реже всего обращаются к фельдшерам со стажем работы менее 20 лет (43,8%) и к фельдшерам, проживающим в очаге ИКБ со средней активностью (38,9%). Считают необходимым назначение лекарственной профилактики ИКБ фельдшером ФАП только 40,3% опрошенных фельдшеров, такое мнение чаще встречается среди фельдшеров со стажем работы 21-30 лет (87,1%) и проживающих в очагах ИКБ с низкой активностью (55,2%) и высокой активностью (65,0%). Недостаточная активность проведения медико-профилактических мероприятий при

ИКБ среди фельдшеров ФАЛ, проживающих в очаге ИКБ со средней активностью, может быть одной из причин низкой обращаемости населения по поводу присасывания клещей в данном очаге, что отражается в своевременности проведения лекарственной профилактики ИКБ.

Анализ проводимой в приемном отделении Республиканской клинической инфекционной больницы лекарственной профилактики ИКБ установил высокую медицинскую эффективность применения антибиотиков - 98,5% и ее рост с 97,8% в 2007 году до 98,8% в 2009 году. Наиболее высокая медицинская эффективность наблюдалась при использовании для профилактики ИКБ доксициклина (98,9%) и азитромицина (93,8%). Менее эффективной оказалось применение амоксициклина (84,6%). Установлено, что среди жителей села возможность обращения за лекарственной профилактикой ИКБ зависит от места их проживания. Особенности ландшафта в западных районах УР (обилие заболоченных территорий и малое число дорог с твердым покрытием) служат одним из факторов, затрудняющих своевременное обращение населения с присасыванием клеща в центральную районную больницу (ЦРБ) для проведения лекарственной профилактики ИКБ. Отдаленность ЦРБ и лабораторий, где обследуются клещи (более 30 км.), также может служить причиной несвоевременно назначенной лекарственной профилактики ИКБ. Среди жителей села своевременное проведение лекарственной профилактики ИКБ зависит от доступности медицинской помощи и информированности о риске заражения ИКБ.

В шестой главе представлены предложения по совершенствованию медико-профилактических мероприятий в очагах ИКБ.

Для совершенствования медико-профилактических мероприятий в активных природных очагах ИКБ проведен анализ сокращенной схемы лекарственной профилактики ИКБ лицам, обратившимся по поводу присасывания клеща. Установлена высокая медицинская эффективность лекарственной профилактики ИКБ, в том числе однократный прием доксициклина моногидрата в дозе 0,2 г в первые 48 часов после присасывания зараженного боррелиями клеща (99,1%) (таблица 6).

Таблица 6 - Характе

жстика медицинской эффективности лекарственной профилактики ИКБ

Группа/ количество обратившихся (чел.)

День/ часы обращения после присасывания _клеща_

Схема лекарственной профилактики

Медицинская

эффективность

%

N=116

48час.

0,2 г. однократно

99,1

N=309

48 час.

99,4

N° 16

N=97

72 час. 4-5 день

0,2 г. в течение 5 дней

93.7

95.8

Учитывая низкую обращаемость населения по поводу лабораторного обследования клеща на наличие боррелий (13,4%), а также рост доли инфицированности клещей боррелиями

до 54,4% в 2010 году, своевременное назначение сокращенной схемы лекарственной профилактики ИКБ позволит снизить заболеваемость ИКБ, особенно среди сельских жителей.

Экономический эффект от проведенной лекарственной профилактики ИКБ в расчете на 1 случай обращения с присасыванием инфицированного боррелиями клеща, составил 36,59 тыс. рублей при однократном приеме доксициклина, и 36,31 тыс. рублей при приеме в течение 5 дней. Экономический ущерб 3 904 заболевших ИКБ составил 143 862,8 тыс. рублей. Проведение лекарственной профилактики ИКБ 10 тыс. обратившимся лицам по поводу присасывания клеща предотвратит 178 случаев заболевания ИКБ. Предотвращенный ущерб составит 6 559,3 тыс. рублей, экономический эффект- 3 956,5 тыс. рублей в год, а на 1 рубль затрат приходится 9,37 руб. прибыли в результате снижения заболеваемости ИКБ (таблица 7).

Поведение людей в случае присасывания клеща зависит от их знания о заболеваемости ИКБ, эффективности своевременно проводимой профилактики. Нами установлено, что из 492 пролеченных по поводу заболевания ИКБ, по поводу присасывания клеща в медицинские организации обратились 36 человек (7,3%), получили лекарственную профилактику антибиотиками 7 человек (1,4%). Это говорит о безразличии к факту присасывания клеща и низкой обращаемости в медицинские организации для проведения профилактических мероприятий.

Мероприятия Затраты (ущерб) на 1 случай (руб.) Число лиц Затраты (ущерб) на совокупность лиц (тыс. руб.)

1.Профилактические мероприятия

- посещение в поликлинику 190,28 10 000 1 902,8

- лекарственный препарат (Доксициклин) 70,0 700,0

Всего затраты на профилактически мероприятия 260,28 2 602,8

2.Лечебные мероприятия

-стационарное лечение больного ИКБ в течение 14 дней 19 343,8 287 5 551,67

- посещения больного в поликлинику для амбулаторного наблюдения после перенесенного ИКБ (6 посещений) 1 141,68 327,66

ВСЕГО затраты на лечебные мероприятия 20 485,48 5 879,33

Экономический ущерб от нетрудоспособности заболевших ИКБ (14 дней) 16 364,6руб. 287 4 696,64

ИТОГО затраты 36 850,1 10 575,98

Предотвращенный экономический ущерб в результате снижения заболеваемости ИКБ 178 6 559,3

Экономический эффект 36 589,82 3 956,5

Одним из основных мероприятий по совершенствованию профилактики ИКБ является обучение фельдшеров ФАП вопросам диагностики, профилактики ИКБ и повышение медицинской активности благодаря проводимой работе по санитарному просвещению населения. С целью своевременной организации лекарственной профилактики ИКБ среди лиц, обратившихся по поводу присасывания клеща, предлагаем совершенствовать передачу информации об инфицированное™ клещей боррелиями из лаборатории в медицинские организации.

Назначение лекарственной профилактики ИКБ в настоящее время относится к узкоспециализированному виду медицинской помощи. Вместе с тем, укомплектованность врачами-инфекционистами ЦРБ в УР составила 68,4%, транспортная доступность до ЦРБ для получения консультации врача-инфекциониста достагает более 30 км. Мы предлагаем организацию профилактики ИКБ через участковую службу, в сельской местности - через фельдшеров ФАП.

Применение сокращенного курса лекарственной профилактики ИКБ доксициклином (0,2 г. однократно) в первые 48 часов после присасывания клеща, без лабораторного обследования клеща, позволит увеличить охват лекарственной профилактикой ИКБ лиц, обратившихся по поводу присасывания клеща и повлиять на снижение заболеваемости.

С целью упорядочивания организации медико-профилактических мероприятий при ИКБ нами разработан порядок, предусматривающий ранее проводимые организационные мероприятия, а также усовершенствованные, предусматривающий своевременное проведение лекарственной профилактики ИКБ через участковую сеть, в том числе фельдшерами ФАП. Проведение своевременной лекарственной профилактики ИКБ позволит на современном уровне осуществлять профилактику ИКБ и управлять развитием эпидемического процесса.

Выводы

1.Территория Удмуртии продолжает оставаться активным природным очагом иксодового клещевого боррелиоза, где средний показатель заболеваемости ИКБ за 1999-2010 годы превышает среднефедеративные в 4,6 раза. За анализируемый период отмечается рост показателя заклещевленности территории УР на 25,8%, рост на 25,7% среднего показателя доли клещей, инфицированных боррелиями при стабильном уровне инфицированное™ клещей вирусом КЭ. Снижение показателя заболеваемости ИКБ в 1,7 раза, что статистически достоверно превышает в 1,4 раза аналогичный показатель вирусного клещевого энцефалита.

За период нашего наблюдения среднемноголетнее количество обращений 16947±2125 случая, темп прироста составил 3,4%. Заражение возбудителями ИКБ произошло в 1,8 случаях на каждые 100 клещевых укусов. В структуре заболевших ИКБ преобладают лица старше 41

года (62,5%), среди работающих лиц - работники сельского хозяйства (37,1%) и работники промышленных предприятий (24,6%). На долю лиц пенсионного возраста приходится 39,3% заболевших ИКБ, неработающих граждан трудоспособного возраста -28,6%, на детей школьного возраста -26,5%. Заражение ИКБ происходит преимущественно при посещении леса во время сбора грибов, ягод, заготовки веников - 35,1%, во время отдыха в лесу-19,6%, во время заготовки сена - 13,8%.

В структуре клинических форм ИКБ отмечается рост доли безэритемных форм ИКБ в 4,0 раза. Изучение клинико-лабораторных особенностей в различных возрастных группах подтверждает более благоприятное клиническое течение эритемной формы болезни ИКБ и более тяжелое течение безэритемных форм ИКБ среди лиц в возрастной группе старше 61 года.

2. В зависимости от уровня заболеваемости ИКБ проведена типологизация Удмуртии и определены 3 очага ИКБ с различной активностью: высокая, средняя, низкая. Сравнительный анализ заболеваемости ИКБ за период 1999-2010 годы показал, что в очагах ИКБ с высокой активностью отмечается тенденция к снижению заболеваемости ИКБ в 1,5 раза (в южной части УР) и в 2,0 раза (в северной части УР). Вместе с тем отмечается рост заболеваемости ИКБ в очаге со средней активностью в 1,6 раза и низкой активностью — в 2,2 раза.

За период нашего наблюдения в целом по УР отмечается рост показателя обращаемости населения на 7,5% за счет роста в очагах со средней активностью в 5,2 раза, с низкой активностью в г. Ижевске в 3,2 раза и с высокой активностью (южная часть УР) 2,2 раза. Вместе с тем, отмечается снижение в 1,7 раза показателя обращаемости в очаге ИКБ с высокой активностью (северная часть УР) и в близлежащих к г. Ижевску районах в 1,4 раза. Установлено, что у доноров крови наличие специфических антител к боррелиям в очаге со средней активностью ИКБ в 3,0 раза выше по сравнению с очагом с высокой активностью ИКБ (северная часть УР), что свидетельствует о гиподиагностике ИКБ в этом очаге.

3.Анализ организации неспецифических профилактических мероприятий в Удмуртской Республике показал, что акарицидные обработки проводятся ограниченно преимущественно в местах организованного отдыха детского населения. Отмечается снижение числа санитарно-просветительной работы по профилактике клещевых инфекций. В разъяснительной работе с населением по профилактике ИКБ участвуют 59,7 % фельдшеров, наиболее активно участвуют фельдшера со стажем работы 21-30 лет (87,1%) и проживающие в очаге ИКБ с низкой активностью (93,1%). В очаге ИКБ со средней активностью наиболее низкие показатели знаний фельдшеров о профилактических мероприятиях при ИКБ: только 16,7% опрошенных фельдшеров проводят разъяснительную работу об ИКБ и считают возможным назначение лекарственной профилактики ИКБ обратившимся по поводу присасывания клеща. Наиболее высокая информированность фельдшеров в очагах с низкой и высокой активностью ИКБ.

4.Разработанный нами комплекс медико-профилактических мероприятий предусматривает:

-обучение фельдшеров ФАЛ вопросам диагностики, профилактики ИКБ в соответствии с разработанной нами 2- часовой лекции;

-проведение санитарно-просветительной работы фельдшерами среди наиболее часто инфицируемых групп населения в соответствии с разработанной нам памяткой;

-участие участковых врачей и фельдшеров ФАЛ при проведении лекарственной профилактики ИКБ;

-оперативную в течение 1 рабочего дня передачу информации об инфицированности клещей боррелиями из лаборатории в медицинские организации;

-проведение сокращенного курса лекарственной профилактики ИКБ доксициклином (0,2 г. однократно) в первые 48 часов после присасывания клеща, без лабораторного обследования клеща.

Проведение лекарственной профилактики ИКБ 10 тыс. обратившихся по поводу присасывания клеща предотвратит 178 случаев заболевания ИКБ. Предотвращенный ущерб составит 6 559,3 тыс. рублей, экономический эффект- 3 956,5 рублей в год. Установлено, что на 1 рубль затрат приходится 9,37 рублей прибыли в результате снижения заболеваемости ИКБ.

Практические рекомендации

Для усовершенствования медико-профилактических мероприятий в активных очагах ИКБ мы предлагаем:

1.повышение медицинской активности путем совершенствования санитарно-просветительной работы. Разработана памятка для населения;

2.повышение знаний о заболеваемости и профилактике ИКБ медицинских работников путем проведения образовательных программ. Разработана 2 часовая программа обучения;

3.своевременную передачу информации о наличии боррелий в клеще из лаборатории для участковой службы медицинских организаций;

4.организацию проведения лекарственной профилактики ИКБ через участковую службу, в том числе фельдшерами ФАП;

5.сокращение схемы лекарственной профилактики ИКБ до 1 кратного приема лицам, обратившимся в первые 48 часов после присасывания клеща;

6.включение в план мероприятий ВЦП «ПОИ» проведение лекарственной профилактики ИКБ доксициклином по стандартной и сокращенной схеме.

7.внедрение в практическую деятельность медицинских организаций Удмуртской Республики порядка организации медико-профилактических мероприятий в очаге ИКБ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-эпидемиологические аспекты иксодового клещевого боррелиоза в условиях активного природного очага /Н.Г. Гузнищева, Ю.Н. Сямина, И.Г. Закиров. // Практическая медицина- Казань, 2004. - №4 (9) - с. 14-15.

2. Гузнищева, Н.Г. Клинико-эпидемиологические особенности иксодового клещевого боррелиоза в Удмуртии /Н.Г. Гузнищева, И.Г. Закиров, Ю.Н. Сямина, Т.Н. Федчук. // Научно-практическая конференция, посвященная 55-летию профессора Л.Д.Левиной: Сборник научных работ. - Ростов, 2005. - с.59-61.

3. Иксодовый клещевой боррелиоз / Н.Г. Гузнищева, И.Г. Закиров. // Вестник Татарстана: медико-фармацевтическое издание, лечебная часть. - Казань, 2006. - №16 (244) -с.10-11.

4. Гузнищева, Н.Г. Клинические аспекты хронического течения иксодового клещевого боррелиоза / Н.Г. Гузнищева, Ю.Н. Сямина, И.Г. Закиров и др. // Российская научно-практ. конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины»: Сборник материалов. - С-Петербург, 2006. - с.88-89.

5. Сямина, Ю.Н. Клинико-лабораторные аспекты острого течения иксодового клещевого боррелиоза / Ю.Н. Сямина, Н.Г. Гузнищева, И.Г. Закиров и др. // Российская научно-практ. конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им.Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины»: Сборник материалов. - С-Петербург, 2006. - с.283-284.

6. Гузнищева, Н.Г. Некоторые эпидемиологические клинические аспекты иксодового клещевого боррелиоза / Н.Г. Гузнищева, Ю.Н. Сямина, Д.И. Борисов и др. // VII Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» журнал «Ремедиум Приволжье»: Сборник тезисов. - Нижний Новгород, 2006. - с.100

7. Гузнищева, Н.Г. Поражение печени при иксодовом клещевом боррелиозе / Ю.Н. Сямина, И.Г. Закиров. // VII Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» журнал «Ремедиум Приволжье»: Сборник тезисов. - Нижний Новгород, 2006. - с.79

8. Гузнищева, Н.Г. Иксодовый клещевой боррелиоз / И.Г. Закиров. // Природно-очаговые инфекции в Удмуртской Республике: сборник статей. - Ижевск, 2006.- с.76-94

9. Опыт оптимизации схемы химиопрофилактики иксодового клещевого боррелиоза / Н.Г. Гузнищева, П.В. Прозоров, //журнал инфектологии- С-Петербург, 2010. - том 2, №4 - с.58.

10. Сопряженность заболеваемости природно-очаговыми инфекциями / Н.Г. Гузнищева, П.В. Прозоров // журнал инфектологии - С-Петербург, 2010. - том 2, №4 - с.58-59.

11. Анализ рисков заражения природноочаговыми инфекционными заболеваниями в Удмуртии на примере иксодового клещевого боррелиоза / Н.Г. Гузнищева, И.Г. Закиров, П.В. Прозоров и др. // Вестник ГУ «Научный центр безопасности жизнедеятельности детей». -Казань, 2011,- №1 (7)-с.8-13.

12. Гузнищева, Н.Г. Характеристика факторов риска заражения иксодовым клещевым боррелиозом в природном очаге Удмуртии / Н.Г. Гузнищева, И.Г. Закиров, В.П. Санников и др. // всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 80-летию кафедры эпидемиологии 1МГМУ им. И.М. Сеченова «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе»: сборник тезисов. - Москва, 2011. - с. 131- 133

13. Возрастные особенности иксодового клещевого боррелиоза в активном природном очаге / Н.Г. Гузнищева, И.Г. Закиров. // Инфекционные болезни. - Москва, 2011.-том 9, №3 - с.41-44

14. Анализ причин стабильно высокого уровня заболеваемости клещевым боррелиозом в сельских районах Удмуртии / Н.Г. Гузнищева, И.Г. Закиров. // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2012. - том 93, №1 - с. 98-102

15. Пути снижения заболеваемости иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ) в природных (сельских) очагах Удмуртской Республики / Н.Г. Гузнищева, И.Г Закиров, A.A. Гильманов и др. // Инфекция и иммунитет: Материалы X съезда ВНПОЭМП. - Москва, 2012. -том 2, № 1 - с.135.

16. Научное обоснование совершенствования медико-профилактических мероприятий в природных очагах иксодового клещевого боррелиоза / Н.Г. Гузнищева, A.A. Гильманов, И.Г. Закиров. //Казанский медицинский журнал. - Казань, 2013. - том 94, №4 - с. 517-522

Список сокращений

-БОУ ДПО- бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

-БУЗ «РКИБ»- бюджетное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая инфекционная больница»

-ВЦП «ПОИ»- ведомственная целевая программа «Природно-очаговые инфекции» -ВКЭ - вирусный клещевой энцефалит

-ГБОУ ВПО - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

-ИКБ - иксодовый клещевой боррелиоз

-МО — муниципальное образование

-УР, Удмуртия - Удмуртская Республика

-ФАП- фельдшерско-акушерский пункт

-ЦРБ - центральная районная больница

Формат 60x84/16 Гарнитура Тайме. Бумага офсетная №1 Печать RISO. Уч.-изд.л.1,2 Тираж 120 экз.

ЦЕНТР ПЕЧАТИ "Линк" Казань, ул. Карла Маркса, 51