Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование системы обеспечения инфекционной безопасности медицинского персонала и пациентов при оказании стоматологической помощи

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВ МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005558719

Москва-201

/

005558719

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ МЗ РФ)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Иванова Маиса Афанасьевна

Официальные оппоненты:

Бутова Валентина Гавриловна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-методическим отделом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Александрова Оксана Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. М.И. Сеченова» Минздрава России

Брюн Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, директор Московского научно-практического центра наркологии департамента здравоохранения г. Москвы, главный нарколог Минздрава России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » ¿^¿■^■¿^/^/¿/¿¿^ 2015 г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.П0.01 ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ МЗ РФ» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, д.11

Автореферат разослан ».ЯС^Сш/ь^^ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Т.П. Сабгайда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Стоматологическая помощь является одной из самых востребованных видов медицинской помощи населению (Стародубов В.И., Калининская A.A., Дзугаев К.Г., 2006; Бутова В.Г., Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И. и др., 2009; Турчиев А.Г., 2012; Kalininskaya A.A., Ildarov R. В., 2013). Однако, в ряде случаев в стоматологии имеет место ненадлежащее оказание медицинской помощи (Быховская O.A., 2002; Ермошина М.Ю., 2006; Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Кураева Ю.Е., 2007; Бозров М.Р., 2008; Попова Т.Г. и др., 2008), что может нанести ущерб здоровью пациента, обратившегося за стоматологической помощью. В этой связи обеспечение качества и безопасности оказания медицинской помощи является стратегической задачей здравоохранения в целом (Баклушена Е.К., 2006; Куркатов C.B., Тихонова И.В., 2009; Александрова О.Ю. и соавт., 2013).

Высокая частота распространения наркомании, гемоконтактных вирусных гепатитов и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), особенно среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), также ставит под угрозу физическое, моральное здоровье молодежи, социальную стабильность (Стародубов В.И., Какорина Е.П. и др., 2006; Еремеева Л.В., 2010; Иванова М.А. и др., 2010; Боговская Е.А., 2012; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2013) и стоматологическое здоровье населения. В связи с ростом числа заражений гемоконтактными инфекциями среди ПИН, такими как вирусный гепатит и ВИЧ-инфекция, изучение социального статуса и состояния стоматологического здоровья пациентов с наркотической зависимостью в целях оптимизации обеспечения безопасности оказания стоматологической помощи является весьма актуальным (Kalinina О., Norder H., Vetrov T. et al., 2001; Шустов A.B., Кочнева Г.В., Сиволобова Г.Ф. и др., 2004; Paintsil Е., Verovochkin S., Dukhovlinova Е. et al., 2009; Айрапетян C.M., 2011), поскольку возникает реальная угроза заражения практически здоровой части пациентов и сотрудников, оказывающих населению стоматологическую помощь. Особая настороженность в работе стоматологов необходима в связи с тем, что в последние годы все чаще регистрируются случаи заражения вирусными гемоконтактными гепатитами в медицинских организациях (Зубкин М.Л.,

Селиванов H.A., Стаханова В.М. и др., 2000; Калинина О.В., Мукомолов СЛ., 2000; Жебрун А.Б., 2003; Кузин С.Н.. Самохвалов Е.И., Заботина Е.Е. и др., 2011). Так, в 2010 году доля заражений в медицинских учреждениях вирусным гепатитом С составила 2,8% (Покровский В.И.. Жебрун А.Б., 2011).

Вышеизложенное позволило обосновать актуальность проблемы диссертационного исследования и необходимость разработки механизмов обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помоши.

Цель исследования: разработать и научно обосновать систему мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и медицинских работников при оказании стоматологической помощи. Задачи:

1. Оценить ситуацию по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи пациентам путем опроса врачей и организаторов здравоохранения стоматологического профиля, студентов стоматологического факультета и интернов.

2. Установить частоту выявления наркомании, гемоконтактных вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции в Ивановской области и провести анализ взаимосвязи наркомании с данными инфекциями.

3. Изучить медико-социальные характеристики стоматологических пациентов с наркотической зависимостью и без нее и основные причины их обращения за стоматологической помощью.

4. Выявить пути и частоту инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в медицинских организациях, в том числе стоматологического профиля.

5. Разработать алгоритмы действий врачей и пациентов при оказании стоматологических услуг.

6. Разработать, научно обосновать и внедрить комплекс мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности врачей стоматологического профиля и пациентов при оказании стоматологической помощи.

Научная новизна:

1. На основе результатов анонимного анкетного опроса врачей стоматологического профиля, студентов и интернов, организаторов здравоохранения выявлены основные причины инфицирования гемоконтактными инфекциями пациентов и медицинского персонала при оказании стоматологической помощи в государственных и частных медицинских организациях.

2. Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по впервые выявленной наркомании в Ивановской области, Центральном федеральном округе (ЦФО) и Российской Федерации (РФ) в динамике за 13 лет (20002012 гг.) и потреблению инъекционных наркотиков за период с 2005 по 2012 гг. показал рост частоты потребления инъекционных наркотиков в Ивановской области и на территории ЦФО на фоне снижения наркомании в целом.

3. Установлено отсутствие корреляционной связи распространения наркомании с ВИЧ-инфекцией, средняя связь - с острым вирусным гепатитом В, сильная связь - с острым вирусным гепатитом С в Ивановской области; сильная связь с острыми вирусными гепатитами В и С по стране в целом.

4. Дана сравнительная медико-социальная характеристика пациентов с наркотической зависимостью и без нее, и выявлены значительные отличия у исследуемых групп (65,0 и 6,6% соответственно составили безработные).

5. Выявлены пути и частота инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в медицинских организациях, в том числе стоматологического профиля, а также в кабинетах, оказывающих косметологические услуги населению.

6. Показано, что повышение информированности пациентов в отношении безопасности стоматологических услуг является непременным условием снижения риска инфицирования гемоконтактными инфекциями.

7. Обоснована важная роль общественных организаций в принятии решений по адресности обращения за необходимой стоматологической услугой с учетом факторов качества и безопасности.

8. На основе результатов диссертационного исследования разработан и научно обоснован комплекс мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности врачей стоматологического профиля и пациентов при оказании стоматологической помощи. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлена высокая частота заражения гемоконтактными инфекциями и низкая настороженность специалистов в плане инфицирования. При оказании стоматологической помощи населению необходимо внедрить систему мероприятий по повышению инфекционной безопасности.

2. Рост числа зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков (в Ивановской области на 56,2% с 2005 по 2012 годы), а также высокая доля инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами В и С в медицинских организациях, в том числе стоматологического профиля, определяют необходимость принятия безотлагательных мер по обеспечению безопасности врачей и пациентов при оказании стоматологической помощи.

3. Растет доля парентерального инфицирования вирусными гемоконтактными гепатитами.

4. Инфекционная безопасность зависит от комплекса мероприятий по повышению информированности пациентов, ответственности медицинского персонала и межведомственного сотрудничества.

Практическая значимость исследования.

Результаты комплексного анализа по заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и путей инфицирования на территории Ивановской области были положены в основу разработки комплексной целевой региональной Программы Ивановской области «Профилактика и борьба со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Результаты комплексного исследования среди пациентов с наркотической зависимостью и без нее, анализ путей инфицирования гемоконтактными вирусными гепатитами в Ивановской области, а также анализ опроса врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения послужили обоснованием для создания региональной

Ассоциации пациентов стоматологических услуг при Ивановской областной общественной организации по защите прав потребителей.

Накапливаемая в общественных организациях пациентов достоверная информация помогает потребителям стоматологических услуг принять объективное решение по адресности обращения за необходимой стоматологической услугой с учетом всех факторов, в первую очередь -безопасности и качества, а не только с учетом ценообразований и сроков исполнения.

Создание региональной Ассоциации стоматологических пациентов привело к повышению информированности населения в отношении инфекционной безопасности, снижению инфицирования гемоконтактными инфекциями при получении стоматологической помощи.

Применение алгоритмов действий пациентов и врачей стоматологического профиля при оказании медицинских услуг способствует обеспечению безопасности и повышению качества оказания стоматологической помощи.

Региональная Ассоциация стоматологических пациентов обеспечивает возможность получения качественной стоматологической помощи с гарантийными обязательствами медицинских организаций и полным пакетом документов по ним. Практика показывает, что ни один из пациентов, получивших консультацию в Ассоциации, не был инфицирован гемоконтактными инфекциями. Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования использованы:

при разработке предложений, направленных в Министерство Здравоохранения Российской Федерации, по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи; - при разработке и реализации трех целевых региональных Про1рамм: «Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь» (Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области № 406 от 16.12.2010 г.); «Профилактика и борьба со СПИД и инфекционными заболеваниями» (Приказ Департамента здравоохранения Ивановской области № 406 от

16.12.2010 г.); «Модернизация здравоохранения Ивановской области на 20112012 гг.» (Постановление Правительства Ивановской области № 28-п от

22.02.2011 г.);

- при разработке соглашения о сотрудничестве между Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ивановской области и Ивановской областной общественной организацией по защите прав потребителей, в состав которой входит региональная Ассоциация пациентов стоматологических услуг;

- в методических рекомендациях «Система обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи» для врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения;

- в предложениях по обеспечению противоэпидемнологической безопасности пациентов в стоматологии, направленных в Общероссийский союз общественных объединений «Союз Потребителей Российской Федерации»;

- в практической работе общественных организаций по защите прав потребителей (пациентов) в Российской Федерации;

- в практической работе стоматологических медицинских организаций Ивановской и Белгородской областях, Удмуртской республики:

- в учебном процессе медицинских высших учебных заведений: Ивановской государственной медицинской академии, Оренбургской государственной медицинской академии, Смоленской государственной медицинской академии, Ижевской государственной медицинской академии;

- в учебном процессе курсов повышения квалификации последипломного образования и средне-специальных медицинских учебных заведений (ОГБОУ СПО «Кинешемский медицинский колледж»).

Уровень внедрения результатов диссертационного исследования -федеральный, региональный и муниципальный.

Личный вклад автора. Диссертантом лично разработана программа и план комплексного изучения здоровья пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, в том числе с наркотической зависимостью; проведен сбор первичного материала и его компьютерная обработка; осуществлено обобщение найденных закономерностей с применением

современных статистических методов; проведен анкетный опрос врачей стоматологического профиля и организаторов здравоохранения, студентов стоматологического факультета и интернов; разработаны памятки для врачей разных специальностей по повышению информированности, настороженности и обеспечению безопасности в целях снижения инфицирования гемоконтактными инфекциями; разработаны алгоритмы действий пациентов и врачей стоматологического профиля при оказании медицинской помощи; разработан комплекс мероприятий и схема структурно-организационного обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи; создана региональная Ассоциация пациентов стоматологических услуг.

Диссертант участвовал: в разработке пяти видов анкет для опроса исследуемых групп пациентов и специалистов стоматологического профиля (личное участие 84%); в организации и проведении опроса, в том числе текущего наблюдения за пациентами с наркотической зависимостью и составляющими контрольную группу пациентов, не употребляющих наркотики (87%); в подготовке и реализации работы межведомственного координационного совета по делам потребителей при Правительстве Ивановской области в части участия общественного объединения (80%). Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на межинститутской научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины». Москва, 2010; на научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения - 2011». Белгород, 2011; на Утробинских чтениях. Казань, 2012; на Всероссийской научно-практической междисциплинарной конференции Военного клинического госпиталя им. Бурденко. Москва, 2012; на IV Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». Москва, 2012; на II Международном Конгрессе Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов. Москва, 2012; на VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов. - Москва, 2013; на VI съезде дерматовенерологов Республики Беларусь «Актуальные

проблемы дерматовенерологии и косметологии». Витебск, 2013; на Юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов, посвященной 90-летию ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер». Саратов, 9 октября 2013; на II Международной научной конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы». Ставрополь, 2012; на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти канд. мед. наук, доцента Нагибина A.A. (первому заведующему кафедрой стоматологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России) «Актуальные вопросы стоматологии». Иваново, 2013; на Международной заочной научно-практической конференции «Перспективы развития науки и образования». Тамбов, 2014; на общем собрании членов региональной Ассоциации пациентов стоматологических услуг при Ивановской областной общественной организации по защите прав потребителей. Иваново, 2014; на заседаниях кафедры стоматологии № 2 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Иваново, 25 октября 2013, 14 февраля 2014; на служебных совещаниях Стоматологического общества Ивановской области в 2011-2014 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатные работы, в том числе 18 - в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы (259 источников литературы, в том числе 182 отечественных и 77 зарубежных авторов). Общий объем работы составляет 260 страниц компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 45 рисунками и 4 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении описана актуальность темы, представлены цель и задачи диссертационного исследования, описана павшая новизна и научно-практическая значимость результатов исследования, личный вклад автора, определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, касающийся заболеваемости наркоманией, гем о контактны ми вирусными

гепатитами, ВИЧ-инфекцией и мер безопасности при оказании стоматологической помощи. Результаты анализа источников литературы позволили обосновать актуальность проблемы диссертационного исследования и необходимость разработки предложений по обеспечению безопасности пациентов и медицинских работников при оказании стоматологической помощи.

Глава 2. Программа, методика и организация исследования. Предметом исследования являлась организация процесса оказания стоматологической помощи различным группам пациентов. Объектом исследования являлись: пациенты с наркотической зависимостью и без нее, обратившиеся за стоматологической помощью; мнение врачей стоматологического профиля, организаторов здравоохранения, студентов стоматологического факультета и интернов Ивановской государственной медицинской академии (ИвГМА) об инфекционной безопасности при оказании стоматологических услуг; возможные причины инфицирования гемоконтактными инфекциями врачей и пациентов при оказании стоматологической помощи.

Исследование включало 6 этапов. Источники информации, объемы и методы сбора статистической информации представлены в таблице 1.

Базы исследования. Проведено исследование пациентов, обратившихся за стоматологической помощью во время стационарного лечения в соматических отделениях Московского научно-практического центра наркологии Департамента здравоохранения города Москвы (основная группа, N=700), и контрольной группы пациентов (N=700), из числа обратившихся в стоматологическое отделение Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Ивановская клиническая больница имени Куваевых» г. Иваново.

Проведены опросы организаторов здравоохранения, врачей стоматологического профиля, студентов и интернов ИвГМА. В опросе приняли участие 629 человек.

Методы исследования: монографический, статистический, социологический, текущего наблюдения, организационного эксперимента.

Таблица 1

Методика, объем и организация исследования

Задачи

Оценить ситуацию по Установить частоту Изучить медико- Выявить пути и Разрабо- Разработать, научно

обеспечению инфекци- выявления наркома- социальные харакге- часто гу тать обосновать и внедрить

онной безопасности нии, гемоконтактных риетики стоматоло- инфицирования алгоритмы комплекс мероприятий

при оказании стомато- вирусных гепатитов В гических пациентов гемоконтактнымн действий по обеспечению

логической помощи и С, ВИЧ-инфекции в с наркотической вирусными врачей и инфекционной

пациентам путем Ивановской области и зависимостью и без гепатитами В и С в пациентов безопасности врачей

опроса врачей и провести анализ нее и основные медицинских . при стоматологического

орг анизаторов здраво- взаимосвязи наркома- причины их обраще- организациях.в оказании профиля и пациентов

охранения стоматоло- нии с данными ния за стоматологи- том числе стоматоло- при оказании

гического профиля, инфекциями. ческой ипмошыо. стоматолог ичееко- гических с го\1атологической

студентов стоматоло- го профиля. услуг. помоши

I ического факультета и

интернов.

Этапы исследования

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап 6 этап

Анализ источников литературы по заболевае- Анализ данных Текущее Анализ Оценка Разработка и

мости наркоманией, ОВГВ и ОВГС, ВИЧ- заболеваемости наблюдение и заболева- взаимосвязи научное

инфекцией в Российской Федерации и за наркоманией. анкетный опрос емости шболевае- обоснование

рубежом, вопросам организации безопасности 1 емоконтактнычи среди гемокин- чссги комплекса

при оказании стоматологической помощи. вирусными гщркозависпмых гакгными наркомании мероприятии

Определение цели, задач и объема исследо- гепатитами и ВИЧ- и контрольной вирусными с ВИЧ- по

вания, выбор единиц наблюдения. Анализ инфекцией в группы гепатита- инфекцией и обеспечению

врачебного состава стоматолог ической Ивановской пациентов. ми В и С и гемокон- безопасности

помоши Ивановской области. Разработка области, ЦФО и Анализ медико- путей их тактными ярачей

анкет анонимного опроса пациентов с Российской социальных инфициро- вирусными стоматологи-

наркотической зависимостью и контрольной Федерации за характеристик вания в гепатитами ческого

группы, а также для врачей стоматологичес- период с 2000 по стоматологичес- Ивановс- В и С. профиля и

кого профиля, организаторов здравоохра- 2012 гг. ких пациентов с кой пациентов при

нения, студентов стоматологического наркотической области. оказании

факультета и интернов ИвГ'МА. Проведение зависимостью и стоматологи-

анкетного опроса среди врачей и организа- без нее. ческой

торов здравоохранения стоматологического помоши.

профиля, студентов стоматологического

продолжение таблицы 1

Источник информации и объем исследовании

Источники литературы, в том числе отечественной 182 и

зарубежной 77.

Авторские

анкеты

(п -2029).

Фирмы федерального статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний,зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» за период с 2ООО по 2012 гг., № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами»! за период с 2000 по 2012 гг.,№61 «Сведения о контингентах ВИЧ-инфекцией» за период с 2005 по 2012 гг. по Ивановской области, ЦФО и РФ. (п~ 818)._

Карта стационарного больного №003/у; карта стоматологического больного № 043/у

(п = 1400); анкеты врачей,

opi анизагороь здравоохранения, сгудентов и интернов (п = 629).

форма № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» по Ивановской области за период с 2005 по 2013 гг. (п - 916).

Формы федерального статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами», №61 «Сведения о контингентах ВИЧ инфекцией»(п= 112)

Результаты диссертационного исследования.

Методы сбора информации

Выкопировка данных с медицинских документация и форм федерального статистического наблюдения, __текущее наблюдение больных, анкетный опрос. _

Методы исследования

Монографический, статистический, социологический, текущего наблюдения, орг анизационного эксперимента.

Практическая реализация результатов исследования

Разработка предложений по обеспечению инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи Министерству

Здравоохранения Российской Федерации. Разработка и реализация целевых региональных Программ по Ивановской области «Специализированная амбулаторно-нолнклшшческая помощь» и «Профилактика и борьба со С11ИД и инфекционными заболеваниями», создание региональной Ассоциации пациентов стоматологических услуг при Ивановской областной общественной орг анизации по защите прав потребителей. Разработка методических рекомендаций «Система обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи». Разработка предложений для Общероссийскою союза общественных объединений «Сок» Потребителей Российской Федерации» для использования в практической работе общественных организаций по защите прав потребителей (пациентов) в Российской Федерации.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2010, S1ATIST1CA 6. Применялись методы описательной статистики. корреляционный анализ. Рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона ('/•), статистически значимыми принимались значения коэффициентов корреляции /- 0,22 при величине ошибки (р) менее 0,05. Оценка силы связи проводилась по методу Л.Е. Полякова (1971).

В третьей главе представлен анализ ситуации по обеспечению инфекционной безопасности пациентов и врачей при оказании стоматологической помощи.

В анкетировании приняли участие 629 человек, из них: 74,4% - врачи стоматологического профиля; 4,8% - организаторы здравоохранения; 20,8% составили студенты и интерны.

Преимущественную часть среди врачей составили зубные врачи -64,6%, врачи-стоматологи терапевтического и xnpypi ического профиля - 6,4% и 2,1% соответственно, врачи-стоматологи общей практики - 10,7%.

Большинство опрошенных (67,8%) работали в государственных медицинских организациях (МО). 22,2% работали в частных МО, 0,6% - в стационарных отделениях МО.

Опрос врачей стоматологического профиля показал, что среди основных негативных причин в работе 59,4% врачей отметили отсутствие средств для качественного и полноценного обследования и лечения пациентов; 23,1% -отсутствие современной оргтехники; 10,5% - устаревшие организационные формы работы; 9,0% - недостаточную квалификацию: 7,7% - устаревшие инструкции по регистрации заболеваний. У 63,7% врачей редко возникали конфликты с пациентами, у 1,9% - конфликты развивались часто, и лишь 34,4% - работали без конфликтов.

Основной причиной конфликтов респонденты практически в равных соотношениях считали характерологические особенности пациентов (67,7 врачей и 68,7% студентов и интернов).

Анкеты включали вопросы по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима работы. По данным опроса 82,2 врачей

государственных и 79,1% частных медицинских организаций в процессе работы травмировали кожные покровы рук; 13,4 и 13,5% - затруднились вспомнить; и только 4,4 и 7,4% соответственно работали без «аварийных» ситуаций. При прохождении учебной практики 26,0% студентов и интернов повреждали целостность кожи рук, хотя практически все 92,4% из них всегда пользовались перчатками.

Анализ «аварийных» ситуаций при оказании стоматологической помощи, проведенный с учетом работы специалистов в различных по форме принадлежности МО, показал, что до 76,3% студентов и интернов и более 1/3 врачей частных медицинских организаций всегда меняли одноразовые перчатки после каждого пациента, в то время как в государственных учреждениях - лишь каждый четвертый (рисунок I).

всегда не всегда никог да

О студенты

Ш врачи частных медицинских организаций О врачи государственных медицинский организаций

Рисунок !, Частота смены одноразовых перчаток различными группами респондентов после каждого пациента (в %)

Частота развития «аварийных» ситуаций в связи с повреждением перчаток студентами и врачами медицинских организаций разной формы принадлежности представлена на рисунке 2.

О студенты

I! врачи част ных медицинских организаций S3 врачи государс твенных медицинский организаций

Рисунок 2, Доля респондентов, получавших повреждения перчаток при оказании стоматологической аотгшш (в %)

Основная часть будущих специалистов (88,6%) перед оказанием стоматологической помощи знакомились с записями в медицинской карте в целях уточнения возможных инфекционных заболеваний; знакомились, но не всегда - 8,4%; никогда не знакомились - 3,0%. С" записями в медицинской карте всегда знакомились 62,2% врачей частных МО и менее половины врачей 49,1% государственных МО, никогда не знакомились 5,4% и 20,3% соответственно. Большинство студентов и интернов при оказании стоматологической помощи всегда пользовались защитными очками или защитным экраном (рисунок 3).

iOO-i

80,2

т

Я 44«7

_ 30,6 3,7 __...

20,9 24'7

40

20

(г

пользуюсь иг пользуюсь пользуюсь не всегда

□ студенты

Ш врачи частных медицинских организаций И врачи государст венных медицинский организаций

Рисунок 3. Использование врачами, студентами и интернами защитных очков или защитного экрана при оказании стоматологической помощи (в %)

На фоне неблагополучной эпидемиологической ситуации по заболеваемости гемоконтактными инфекциями 6,9% студентов и интернов и практический каждый пятый практикующий специалист 19,6% частных и 17,5% - государственных МО не задумывались о возможном инфицировании.

Организаторами здравоохранения проведена оценка ситуации по обеспечению безопасности при оказании стоматологической помощи. Среди негативных причин в работе 86,7% респондентов отметили недофинансирование отрасли; устаревшие организационные формы работы -20,0%; слабые знания специалистов по вопросам медицинской этики - 16,7%; их недостаточную квалификацию - 10,0%; высокую загруженность - 33,3%; низкую заработную плату - 46,7%. По мнению организаторов здравоохранения, одним из важных организационных аспектов является недоукомплектованность средним медицинским персоналом. Так, в большинстве государственных стоматологических организациях одна медицинская сестра приходится на три (66,7%) или на четыре врача (16,6%), и только в 6,7% - на два врача.

Анализ «аварийных» ситуаций и путей их избегания показал, что как студенты и интерны, так и практикующие врачи не всегда имели настороженность в плане занесения инфекции пациенту. Чаще подвергали риску инфицирования пациентов врачи государственных медицинских организаций, поскольку 26,3% из них меняли одноразовые перчатки после каждого пациента, в то время как 34,4% врачей частной формы собственности меняли их всегда. В государственных медицинских организациях специалисты подвергают себя инфицированию больше, чем работающие в частных медицинских организациях, где всегда знакомятся с медицинской документацией перед оказанием стоматологических услуг (49,1% против 62,2%).

Результаты анализа ситуации по обеспечению безопасности при оказании стоматолопгческой помощи свидетельствуют: что врачи государственных медицинских организаций чаще подвергают себя и пациентов возможному инфицированию; о необходимости изучения медико-социальных проблем пациентов, особенно с наркотической зависимостью, которые

относятся к группе риска по частоте заболеваемости гемоконтактными инфекциями, для разработки научно-обоснованных мероприятий по снижению инфицирования гемоконтактными инфекциями как специатистов, так и пациентов.

В связи с вышеизложенным, в главе 4 представлен анализ заболеваемости наркоманией и основные медико-социальные характеристики различных групп стоматологических пациентов, который показал, что за последние 13 лет (2000-2012 гг.) показатели заболеваемости наркоманией как в РФ, так и в Ивановской области были нестабильными. Заболеваемость впервые выявленной наркоманией в Ивановской области уменьшилась на 69,9 % и составила 9,1 на 100 тыс. населения, в целом по стране - 72,6% и составила 13,9 на 100 тыс. населения, по ЦФО - на 61,6% и составила 12,9 на 100 тыс. населения.

Число зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков (за период 2005-2012 гг.) в области выросло на 56,2% и составило в 2012 г. 206,3 на 100 тыс. населения, по ЦФО выросло на 20,7%, в то время как в целом по стране произошло снижение показателя на 2.9% (рисунок 4).

300, оо 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00

Ег*" Л—

В— - Г5>»» -Л—

<3—

О

¿Г

/

ЕЗ—-

еэ- з^а

\

/

0,00 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

♦ — Российская Федерация 260,40 257,80 274, ЗО 274,20 272,20 276,40 264,30 252,80

—я Центральный федеральный округ 168,10 183,50 188,90 104.10 202, ВО 210,70 207, ВО 202,90

—— Ивановская область 132,10 138,20 121,80 30,20 156,10 174,90 170.10 206,30

Рисунок 4. Сравнительная динамика числа ПИН в РФ, ЦФО и Ивановской области (на 100 тыс. населения)

Наркотическая зависимость, особенно при потреблении инъекционных наркотиков, повышает риск распространения гемоконтактных инфекций. В

этой связи проведено наблюдение за наркозависимыми пациентами (НЗП), обратившимися за стоматологической помощью во время их пребывания на стационарном лечении в Московском научно-практическом центре наркологии. Также проведен сравнительный анализ стоматологической патологии в различных возрастных группах у наркозависимых пациентов в сопоставлении с пациентами контрольной группы, не употребляющими наркотики.

Основную часть НЗП составили мужчины (64,0%). Возраст НЗП варьировал от 15 до 39 лет, в среднем 20,8±2,4 лет, что несколько моложе, чем в контрольной группе - 21,7±2,2 лет. Исследование проводилось среди возрастной группы 15-39 лет, так как при анализе заболеваемости наркоманией, ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С по Ивановской области основную группу риска составляет именно этот возрастной диапазон. По возрастным характеристикам основная группа пациентов с наркотической зависимостью распределилась следующим образом: от 15 до 17 лет - 1,0%; от 18 до 29 лет - 73,0%; от 30 до 39 лет - 26,0%.

В контрольной группе соотношение мужчин и женщин было 59,0 и 41,0% соответственно. Возрастной состав распределился следующим образом: от 15 до 17 лет - 18,0%; от 18 до 29 лет - 45,0%; от 30 до 39 лет - 37,0%.

Анализ текущего наблюдения и анкетного опроса наркозависимых пациентов свидетельствует о негативных последствиях пристрастия к наркотическим веществам, поскольку большинство из них (65,0%) не могли трудоустроиться и являлись безработными, из их числа 1,5% находились на иждивении у родителей, остальные были на иждивении у сожителей либо имели разовые доходы. В ряде случаев причины безработицы были обусловлены ограничениями физических возможностей и признанием инвалидности по состоянию здоровья (5,0%).

Установлен достаточно низкий образовательный уровень среди НЗП, часть которых не смогли получить никакого специального образования в связи с высоким пристрастием к наркотикам. Из-за отсутствия специального образования среди трудоустроенных пациентов на первом месте были рабочие 14,2%. Работники сферы обслуживания составили 5,0%, торговли - 2,2%,

студенты 8,6%, служащие - 2,9%, водители автотранспорта - 1,5%, имели частную фирму - 0,6%.

Потребление наркотических веществ ежедневно мешало выполнять запланированные мероприятия - 23,8%, еженедельно - 27,0%, ежемесячно -18,2%, менее 1 раза в месяц - 10,3% пациентам, остальные не замечали влияния психоактивных веществ. Необходимость снятия «ломок» возникала менее одного раза в месяц у (38,1%) либо один раз в месяц (24,6%).

Потребление наркотических веществ снижало концентрацию внимания и память: невозможность вспомнить текущие события ежедневно отмечали 5,6%., еженедельно - 17,5%, ежемесячно - 19,1%, реже 1 раза в месяц - 13,5%, затруднились с ответом 44,3% наркозависимых пациентов. Потребление наркотических веществ также нередко являлось причиной телесных повреждений - у 42,1%.

В процессе исследования проведен анализ частоты выявления гемоконтактных вирусных гепатитов среди наркозависимых пациентов в сравнении с контрольной группой, который показал, что у НЭП чаще выявлялись гемоконтактные вирусные гепатиты (рисунок 5).

контрольная группа

наркозависимые

25,4%

гепатит В И гепатит С

□ отсутствие вирусного гепатита

И гепатит В ® гепатит-С в гепатит С+В ИГепатитС+В-Ю Р отсутствие вирусного гепатита

Рисунок 5. Различные гепатиты, выявленные у исследуемых групп пациентов, обратившихся за стоматологической помощью (в %)

Лишь одна четвертая часть наркозависимых респондентов, потребляющих внутривенные наркотики, не были инфицированы гепатитом, в то время как в контрольной группе пациентов основная часть не страдала гепатитами.

Преимущественной причиной обращения за стоматологической помощью НЗП являлся кариес, его осложнения и воспалительные заболевания пародонта.

Индекс КПУ у пациентов, страдающих наркотической зависимостью, увеличивается с возрастом: в 15-17 лет он составил 6,32, а в 30-39 лет - 19,44 за счет увеличения числа поставленных пломб (П) и удаленных зубов (У). Максимальное число кариозных зубов (К) на одного НЗП приходится на возрастную группу 18-29 лет, в связи с тем, что в возрастной группе 30-39 лет возрастает количество удаленных зубов (9,78). В контрольной группе пациентов КПУ увеличивается с возрастом с 3,68 (15-17 лет) до 12,48 (30-39 лет). Максимальное число кариозных зубов приходится на возрастную группу 30-39 лет (3,83).

Индекс КПУ оказался в 1,7 раза выше у наркозависимых пациентов, чем у пациентов контрольной группы. С кариесом и его осложнениями НЗП обращались к стоматологу в 1,6 раза чаще.

В группе НЗП пародонтит выявлялся у 76,8% (в возрастных группах 30-39 лет - у 61,5%, в 18-29 лет - у 83,2%). В контрольной группе пародонтит выявлен у 39,0% (в возрастных группах 30-39 лет - у 51,7%, в 18-29 лет - у 43,2%). В контрольной группе частота развития воспалительных заболеваний пародонта возрастала с возрастом, и у 15-17-летних данная патология не наблюдалась, в то время как среди НЗП в этом возрасте пародонтит встречался у 14,3%. Наркозависимые пациенты реже обращались к стоматологу: у 34,1% визит к стоматологу зарегистрирован 6 месяцев назад; у 24,6% - 2 года назад; у 21,4% - год назад; у 1,6% - 5 лет назад; у остальных данное обращение было первым. У 46,0% НЗП причиной обращения явилась острая зубная боль; у 43,7% - кариес и его осложнения; у 10,3% - проведение профилактических процедур. Среди пациентов контрольной группы причиной обращения к стоматологу была: острая зубная боль - 36,5%; кариес и его осложнения -

26,5%; проведение профилактических процедур - 15,0%; заболевания слизистой оболочки полости рта - 12,0% и протезирование - 10,0%.

Лишь за период применения наркотических веществ у 73,0% НЗП появились новые кариозные полости; у 65,1% - выпали пломбы; у 49,2% -зубы стали реагировать на температурные и химические раздражители; у 44,4% - изменился цвет зубов. В период потребления наркотических веществ у 58,7% - на языке периодически появлялся налет; у 2,4% - отмечали ощущение отечности языка. При осмотре у 3,2% НЗП выявлен десквамативный глоссит.

У наркозависимых пациентов изменилось состояние десен: у 33,3% была повышенная кровоточивость; у 14,3% - подвижность зубов в результате пародонтита; у 3,2% - в полости рта периодически появлялись эрозивные дефекты вследствие раздражения слизистой оболочки щек острыми краями разрушающихся зубов. В то же время в контрольной группе кровоточивость десен возникала лишь у 20,1% пациентов, что в 1,7 раза реже, чем у НЗП. Со стороны красной каймы губ у НЗП периодически появлялась: сухость - 50,8%; герпетические высыпания - 24,6%. В контрольной группе пациенты отмечали: сухость губ - 23,1%; герпетические высыпания на красной кайме губ - 12,5%; заеды в углах рта - 10,1%.

Результаты анализа данных по обращаемости к стоматологу пациентов с наркотической зависимостью показали, что у большинства из них причинами для обращения к стоматологу послужила острая зубная боль, появление кариеса и его осложнений, с профилактической целью обратились лишь 10,3%. Пациенты контрольной группы с острой зубной болью, кариесом и его осложнениями обращались к стоматологу в 1,4 раза реже, а с профилактической целью - в 1,5 раза чаще, чем наркозависимые пациенты.

В процессе исследования выявлено, что 74,6% НЗП инфицированы гемоконтактными вирусными гепатитами, а в контрольной группе пациентов -3,6%. Следовательно, наркомания остается одной из важных медико-социальных проблем.

В пятой главе представлен анализ заболеваемости и пути инфицирования вирусными гемоконтактными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией.

Ивановская область продолжает оставаться в числе территорий страны с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией. За анализируемый период (2005-2012 гг.) заболеваемость в области увеличилась в 2 раза от 30,7 до 61,9 на 100 тыс. населения, в то время как по стране увеличилась в 1,9 раза от 27,4 до 52,9 на 100 тыс. населения.

В процессе исследования было проведено изучение заболеваемости гемоконтактым острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) и острым вирусным гепатитом С (ОВГС) с учетом возрастных характеристик, путей и частоты инфицирования в медицинских организациях. Наиболее неблагополучная ситуация по заболеваемости острым вирусным гепатитом В до 2010 года была в возрастной группе населения от 15 до 19 лет. Показатель заболеваемости в данной группе в 2005 г. составил 0,44 на 1000 соответствующего населения. Исключением явился 2007 год, когда наиболее неблагополучная ситуация наблюдалась в возрастной группе от 20 до 29 лет, в которой показатель заболеваемости составил 30,3 на 100 тыс. соответствующего населения. В 2010 году основную долю среди впервые инфицированных составили лица в возрасте от 20 до 29 лет - 64,6%. В конце анализируемого периода наиболее неблагополучной в эпидемиологическом плане являлась возрастная группа от 20 до 39 лет, на которую приходилось 60,0% впервые инфицированных.

Проведенный анализ путей инфицирования ОВГВ показал, что парентеральный путь передачи ОВГВ составил от 21,6 (в 2012 г.) до 40,1% (в 2006 г.). Максимальная доля инфицирования ОВГВ при парентеральных вмешательствах приходилась на 2006 год, в 2012 году данный показатель уменьшился в 1,9 раза. Ежегодно, за исключением 2010 и 2012 гг., происходили профессиональные заражения ОВГВ (от 1,1 в 2007 г. до 6,9% в 2011 г.) (таблица 2).

В течение первых четырех лет анализируемого периода каждый 3-4-ый инфицировался в медицинских организациях: в 2005 году - 24,9%; 2006 г. -32,6%; 2007г. - 26,6%; 2008 г. - 34,4% пациентов. Ежегодно происходило инфицирование ОВГВ в стоматологических МО.

Таблица 2

Пути инфицирования вирусным гепатитом В на территории Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг. (в %)

1. Годы 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

2. Парентеральный путь (в том числе строки 3,6,7) 27,6 40,1 36,2 36,0 23,3 25,1 27,5 21,6

3. в медицинских организациях (в том числе строки 4,5) 24,9 32.6 26.6 34,4 11.6 18.8 10,3 16.2

4. в стоматологических кабинетах 2,7 18,2 10,6 17.2 2,3 10.4 3.4 5.4

5. профессиональное инфицирование 2,7 6.1 и 3,1 2,3 - 6.9 -

6. при инъекционном введении наркотиков 2,7 3.0 5.3 1.6 11,6 6,3 3.4 5.4

7. проведение татуировок и пирсинга - 4,5 4,3 - - - 13,8 -

8. Половой путь 9,7 11,4 13,8 10,9 11,6 12,5 24,1 27,0

9. Прочие и неустановленные причины 62,7 48,5 50,0 53,1 65,1 62,4 48,4 51,4

10. Итого в % (сумма строк 2,8,9) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Максимальное число инфицирования при посещении врачей стоматологического профиля было в 2006 г. (18,2%) и 2008 г. (17,2%), к 2012 г. доля инфицированных выросла в два раза. Также в два раза за анализируемый период (2005-2012 гг.) выросло инфицирование при потреблении инъекционных наркотиков, составив в 2012 году 5,4%. За последние восемь лет половой путь инфицирования ОВГВ вырос в 2,8 раза, относительно предыдущего года - в 1,1 раза. Пути инфицирования не были установлены от 48,4 в 2011 г. до 65,1% в 2009 г., хотя за последние 8 лет доля случаев неустановленных путей инфицирования уменьшилась в 1,2 раза.

За все годы анализируемого периода доля парентерального пути инфицирования ОВГС была выше, чем доля парентерального пути инфицирования ОВГВ. Максимальная доля парентерального инфицирования ОВГС наблюдалась в начале анализируемого периода (56,3%), что в два раза выше, чем гепатитом В (27,6%).

В начале анализируемого периода практически каждый третий (34,4 в 2005 г. и 28,9% в 2006 г.) инфицировался при проведении различных манипуляций в медицинских организациях (таблица 3).

В целом с 2005 г. по 2012 годы инфицирование вирусным гепатитом С в медицинских организациях уменьшилось в 1,8 раза. В 2005 и 2006 гг. практически каждый пятый инфицировался ОВГС при посещении стоматолога (21,9 и 21,0% соответственно). К 2012 году частота такого инфицирования уменьшилась в 3,5 раза. Доля медицинских работников, получивших инфицирование ОВГС, была практически на одном уровне (4,1 в 2008 г.; 4,3 в 2010 г. и 4,2% в 2011 г.).

Мероприятия по обеспечению безопасности врачей и пациентов при оказании стоматологической помощи позволили (в сравнении с уровнем 2010 года) уменьшить инфицирование за 3 года (2011-2013 гг.) ОВГВ в 1,3 раза, а ОВГС в 2,4 раза. В 2012 и 2013 годах инфицирование гемоконтактными вирусными гепатитами медицинского персонала стоматологических МО не бьшо отмечено. Ежегодно выявлялись случаи инфицирования ОВГС при нанесении татуировок и пирсинга (за исключением 2005 г. и 2012 г.). В динамике их доля уменьшилась в 1,3 раза.

Таблица 3

Пути инфицирования вирусным гепатитом С на территории Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг. (в %)

1. Годы 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

2. Парентеральный путь (в том числе строки 3,6,7) 56,3 52,6 50,0 45,8 23,0 34,7 33,4 31,3

3. в медицинских организациях (в том числе строки 4,5) 34,4 28,9 23.7 25,0 11.5 21.7 12.5 18.8

4. в стоматологических кабинетах 21,9 21,0 13,2 12,5 3,8 8.7 4.2 6.3

5. профессиональное инфицирование - - - 4,1 - 4.3 4.2 -

6. при инъекционном введении наркотиков 21,9 18,4 18.4 16.7 7.7 8,7 12.5 12,5

7. проведение татуировок и пирсинга - 5.3 7,9 4,1 3,8 4.3 4.2 -

8. Половой путь 12,5 10,5 18,4 16,7 15,5 13,0 12,5 18,8

9. Прочие и неустановленные причины 31,2 36,9 31,6 37,5 61,5 52,3 54,1 49,9

10. Итого в % (сумма строк 2,8,9) 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Доля пациентов, получивших инфицирование, оставалась практически стабильной до 2011 года.

Инфицирование ОВГС половым путем за весь анализируемый период не снижалось ниже 10,5%, выросло в 1,5 раза. Пути инфицирования ОВГС не были установлены от 31,2 в 2005 г. до 61,5% в 2009 году. За анализируемый восьмилетний период доля неустановленных случаев путей инфицирования ОВГС выросла в 1,6 раза, в то время как по вирусному гепатиту В она уменьшилась в 1,2 раза.

Наиболее часто риску инфицирования вирусными гепатитами и заболеванию наркоманией подвергается возрастная группа от 15 до 39 лет.

За анализируемый период на территории Ивановской области показатели заболеваемости гепатитами В и С уменьшились на 78,4% и 46.4% соответственно. Показатели заболеваемости острым вирусным гепатитом С были нестабильными. Пиковые значения наблюдались в 2007, 2009 и 2011 годах (рисунок 6).

Вирусный гепатит В

20

16,2

2;7 -2,2 ,>!5

^О, -?о. *?о„ '?Оп ^о, -Ь, % % % % % %

♦ РФ —Ивэдвоаясбпаяь

Вирусный гепатите

~300 г<Ъ/>Ъ ^Ъ ^У ^Оу ^О, .г гг > ,-р о <п ' 1 V» "л

• РФ • Ивасвсхаяо&нль

Рисунок 6. Заболеваемость вирусными гепатитами В и С на территории Российской Федерации и Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг.

(на 100 тыс. населения)

Для установления влияния наркомании на распространение гемоконтактных инфекций (вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции) проведен расчет коэффициентов корреляции методом квадратов (по Пирсону). За период с 2000 по 2013 гг. выявлена слабая корреляционная связь между

заболеваемостью наркоманией и ВИЧ-инфекцией, которая составила в РФ (коэффициент корреляции /--=0,17+0.28), в Ивановской области (г=0,082±0,28). Это свидетельствует о том. что в текущей ситуации связь эпидемического распространения ВИЧ-инфекции с наркоманией практически отсутствует, и одним из основных является половой путь передачи.

В Российской Федерации за период с 2000 по 2013 гт выявлена сильная корреляционная связь между заболеваемостью наркоманией и острыми вирусными гепатитами В (коэффициент корреляции г=0,76±0,2) и С (гЮ,81±0,17).

В Ивановской области коэффициент корреляции между заболеваемостью наркоманией и ОВГВ составил г =0,65±0,22, что свидетельствует о средней связи, коэффициент корреляции между заболеваемостью наркоманией и ОВГС составил г =0,83±0,16, что свидетельствует о наличии сильной связи.

Таким образом, в РФ и Ивановской области коэффициент корреляции изучаемых явлений отражает сильную связь показателей заболеваемости наркомании и гепатитом С; наркомании и гепатитом В сильную связь в РФ и среднюю в Ивановской области. Данные исследования свидетельствуют о необходимости проведения более масштабных разработок механизмов безопасности медицинских работников и пациентов при оказании медицинской помощи, в том числе стоматологической.

В главе 6 представлены механизмы обеспечения безопасности при оказании стоматологической помощи, разработанные на основе результатов исследования, данных наблюдения за пациентами с наркотической зависимостью и без нее и результатов анкетного опроса врачей стоматологического профиля, организаторов здравоохранения, студентов и интернов. Позиция респондентов позволила найти ответы на возможные причины инфицирования при оказании стоматологической помощи, а также вскрыть имеющиеся в практической работе недостатки. Пациенты при обращении за стоматологической помощью не подлежат обследованию на наличие у них гемоконтактных инфекций. В этой связи врач

стоматологического профиля обязан рассматривать всех пациентов как потенциально инфицированных.

Разработан механизм структурно-организационного обеспечения инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи, который может работать в современных условиях и в условиях страховой медицины (схема

О-

Подготовленный в ходе исследования механизм информирования и реализации организационных мероприятий, направленных на повышение безопасности предоставляемых стоматологических услуг, может быть использован в любом регионе Российской Федерации.

Необходимо отметить, что в данном механизме используются современные методы работы по информированию, не используются принципы администрирования, а начинает широко применяться система проведения экспертных заключений, по материалам которых руководителями стоматологических организаций и судебными органами принимаются решения.

Предлагаемая система является комплексной. Созданная для безопасного оказания стоматологической помощи необходимая база предусматривает как наличие самих стоматологических организаций, так и учебных заведений, занимающихся подготовкой кадров для стоматологической помощи. Организующее начало возлагается на органы управления здравоохранением субъекта федерации и органы местного самоуправления с присущими им функциями. В обеспечении инфекционной безопасности важна роль и медицинских организаций профильного (инфекционного) характера, центров синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИД), наркологических учреждений.

В настоящее время существующая система организации обеспечения безопасности специалистов и пациентов не может функционировать без контрольных органов в лице Роспотребнадзора и Росздравнадзора субъектов Федерации, Ценгров гигиены и эпидемиологии. Особая роль отводится общественным органгоациям, курирующим вопросы защиты прав пациентов, в том числе стоматологических услуг.

Схема структурно-ор[ анизаиионного обеспечения безопасности при оказании стоматологической помощи

Получение информации

Целевые группы

Формы статистического наблюдения по заболеваемости наркоманией. ВИЧ-инфекцией и гепатитами

Региональный Роснотребнадзор

Центр гигиены и эпидемиологии

МО стоматологического профиля

Наркологический диспансер

Центр СПИД

Источники лшературы но наркомании, ВГВ, ВГС, ВИЧ-инфекции

Определение и подбор источников информации

| Врачи стоматологического профиля -1 Организаторы здравоохранения

Врачи стоматологического профиля наркологических диспансеров

Врачи-стоматологи Центров СПИД

Потребители наркотиков

Пациенты кингрольной <руины

Студенты стоматологического факультета и интерны, обучающиеся гю про!рамме «.Стоматология общей практики»

Члены Ассоциации потребителей стомаюлогических услуг

механизмы информарования и реализации организационных мероприятий, направленных fia повышение безопасности предоставляемых стоматологических услуг

Обнекты реализации схемы

Стоматологические организации всех форм собственности

Ч Студенты факультет

стоматолог ического факультета, слушатели а последипломного образования

Средние специальные медицинские учебные заведения (специальность - стоматология профилактическая)

—1 Центр I

игиены и эпидемиологии

Органы управления здравоохранением субъекта РФ

Органы местного самоуправления

Средства массовой информации

Медицинские организации инфекционного профиля

Центр СПИД.

Наркологический диспансер субъекта РФ

Межведомственный совет по делам потребителей при правительстве субъекта РФ

Сайт региональной Ассоциации пациентов стоматологических услуг

Роснотребнадзор субьекта РФ

Общественные объединения потребителей, а гом числе и стоматологических услуг

Росздравнадзор субьекта РФ

Исследования показали, что только при объединении усилий всех вышеперечисленных объектов, задействованных в схеме, можно добиться снижения как профессионального, так и внутрибольничного инфицирования пациентов. Особая роль отводится средствам массовой информации (СМИ) для освещения имеющихся проблем и повышения информирования населения о мерах безопасности при оказании стоматологических услуг.

В рамках реализации данного механизма, с учетом случаев инфицирования при оказании стоматологических услуг, необходимости повышения ответственности медицинских работников и повышения информированности населения о путях инфицирования гемоконтактными инфекциями, в 2011 году по инициативе и непосредственном участии автора создана региональная Ассоциация пациентов стоматологических услуг при Ивановской областной общественной организации по защите прав потребителей. В состав Ассоциации вошло десять человек, из них четыре стоматолога и два юриста, владеющих определенным объемом знаний по проблеме. На протяжении всего периода работы Ассоциации менялись цели, задачи и пути их решения. При этом особую роль на их деятельность оказывают рыночные механизмы, формирующихся в экономике страны. С момента своего создания Ассоциация повышает информированность пациентов стоматологических услуг по объективному и рациональному формированию договора на их получение в текущих условиях.

В случае некачественного и небезопасного оказания услуг потребители могут воспользоваться рыночно-правовыми инструментами в виде страховых медицинских компаний, экспертных учреждений и судебных органов, обмениваясь актуальной информацией с Ассоциацией.

В современных условиях потребитель стоматологических услуг имеет право выбора МО любой формы собственности. Для принятия такого решения пациенту необходимо приступить к сбору информации о медицинских организациях через средства массовой информации, Интернет, рекламу, отзывы окружающих, консультации в общественных объединениях пациентов. После получения полной и достоверной информации о МО и исполнителях услуг, пациент заключает договор на оказание стоматологической услуги, в

котором предусмотрена ответственность медицинской организации и гарантийные обязательства (в том числе и за безопасность предоставляемой ему услуги), и информация о видах страхования пациента, предусмотренных в данной стоматологической организации, если они имеются. Важно отметить, что все документы на оказанную услугу (договор, документы, подтверждающие дату предоставления услуги и ее оплату) пациент хранит у себя. При некачественной стоматологической услуге (в том числе и в плане безопасности) пациенту рекомендуется обратиться письменно непосредственно в медицинскую организацию для решения вопроса в добровольном досудебном порядке об удовлетворении его требований, а при отказе - в страховую компанию или экспертную организацию, в общественное объединение пациентов, судебные органы.

Данный алгоритм получения безопасной стоматологической услуги апробирован на территории Ивановской области и широко начал внедряться в практику взаимоотношений пациентов стоматологических услуг и организаций, оказывающих стоматологическую помощь. Принципиально новым в организации подобных взаимоотношений является использование общественных структур, в данном случае Ассоциации пациентов стоматологических услуг, которая позволяет готовить организационно, финансово, информационно к получению конкретной безопасной стоматологической услуги (схема 2).

Основываясь на результатах исследования, автором разработан алгоритм действий врача стоматологического профиля при оказании медицинских услуг (схема 3).

Перед началом оказания стоматологических услуг, в целях обеспечения безопасности инфицирования гемоконтактными инфекциями, врачу необходимо ознакомиться с записями в амбулаторной карте. При оказании стоматологических услуг могут возникнуть «аварийные» ситуации, обусловленные с неосторожным обращением колюще-режущими предметами либо низким качеством перчаток.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПАЦИЕНТА ПРИ ПОЛУЧЕНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

(в свете реализации механизма информирования и реализации организационных мероприятий, направленных на повышение безопасности предоставляемых стоматологических услуг)

Пациент

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ

(в свете реализации механизма информирования и организационных мероприятий, направленных на повышение безопасности предоставляемых стоматологических услуг)

Обязательным условием обеспечения безопасности при оказании стоматологической помощи является соблюдение санитарно-эпидемиологических требований (схема 4).

Комплекс мероприятий по обеспечению безопасности оказания стоматологической помощи

В целях обеспечения инфекционной безопасности врачи должны работать в специальной одежде. Стоматологический инструментарий подвергается обработке поэтапно. С медицинским персоналом проводится инструктаж на этапе принятия на работу, далее - два раза в год и каждый раз -при поступлении новых нормативных документов. Один раз в год проводится зачетное занятие по выполнению требований нормативных документов.

Подготовленный в рамках исследования механизм информирования и реализации организационных мероприятий, направленных на повышение инфекционной безопасности предоставляемых стоматологических услуг, может быть использован в любом регионе Российской Федерации. Необходимым шагом при этом является взаимодействие с общественными организациями, курирующими вопросы защиты прав пациентов, и в том числе в отношении стоматологических услуг.

Второй необходимый шаг - закрепление задачи обеспечения инфекционной безопасности при оказании медицинской помощи в региональных программах органами управления здравоохранением. Для снижения как профессионального, так и внутрибольничного инфицирования пациентов большая роль отводится Межведомственному Совету по делам потребителей при Администрации субъектов РФ и общественным организациям, курирующим вопросы защиты прав пациентов, в том числе в отношении стоматологических услуг.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и внедрена система обеспечения инфекционной безопасности врачей и пациентов при оказании стоматологической помощи, основанная на межведомственном взаимодействии с участием общественных организаций.

2. На обеспечение безопасности стоматологической помощи, по мнению организаторов здравоохранения, влияет: недофинансирование отрасли (86,7%); низкая укомплектованность средним медицинским персоналом: одна медицинская сестра приходится на два врача - 6,7%, на три - 66,7%, на четыре -

16,6%; высокая загруженность врачей (33.3%). Анализ опроса врачей показал, что на обеспечение безопасности влияет: игнорирование средств индивидуальной защиты (перчаток - 0,7 врачей частных и 7,5% государственных медицинских организаций, защитных очков и экранов 23,7 • 30,6%, знакомства с записями в амбулаторной карте 5,4 - 20,3%); травмирование кожных покровов рук (79,1 - 82.2%): отсутствие настороженности в отношении инфицирования (19,6 - 17,5% соответственно).

3. Результаты опроса студентов стоматологического факультета и интернов выявили: слабую настороженность в плане инфицирования гемоконтакгными инфекциями (6,9%); игнорирование средств индивидуальной защиты (перчаток - 4,6%, защитных очков или экранов - 7,6%); не знание правил асептики и антисептики - 1,5%.

4. За последние 13 лет (2000-2012 г г.) показатели впервые выявленной заболеваемости наркоманией в Ивановской области уменьшились на 69,9% и составили 9,1 на 100 тыс. населения, а число впервые зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков выросло на 56,2% и составило в 2012 г. 206,3 на 100 тыс. населения. По острым вирусным гепатитам В и С ситуация в Ивановской области является не благополучной: при уменьшении заболеваемости (2005-2012 гг.) на 78,4% и на 46,4% соответственно, в 2012 г. по гепатиту В показатель заболеваемости в области в 2,5 раза выше, чем по стране.

5. Установлена сильная корреляционная связь между острым вирусным гепатитом С и впервые выявленной наркоманией на территории Ивановской области (/-=0,83) и страны в целом (г=0,81), а также средняя связь между острым вирусным гепатитом В и впервые выявленной наркоманией (/ =0,65) в Ивановской области и сильная (/-0,76) по РФ. Не выявлено корреляционной связи между впервые выявленной наркоманией и ВИЧ-инфекцией (г-0,082) в области и в стране (/=0,17).

6. Применение наркотических средств препятствует социализации в обществе: среди обратившихся за стоматологической помощью наркозависимых пациентов больше половины (65,0%) составили безработные, основная часть которых (73,0%) находятся в возрасте 18-29 лет.

7. Структур;! обращаемости за стоматологической помощью наркозависимых пациентов отличалась от контрольной группы: по поводу острой зубной боли - 46,0% против 36,5%; кариеса и его осложнений - 43,7 против 26,5%. В группе НЭП индекс ЮТУ выше в 1,7 раза, чем в контрольной группе.

8. До внедрения комплекса мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности инфицирование острым вирусным гепатитом В в медицинских организациях постепенно снижалось: с 34,4 в 2008 г. до 10,3% в 2011 г.; острым вирусным гепатитом С - с 34,4 в 2005 г. до 11,5% в 2009 г., а профессиональное инфицирование острыми вирусными гепатитами возрастало: гепатитом В с 1,1 (2007 г.) до 6,9% (2011 г.); гепатитом С от 4,1 (2008 г.) до 4,3% (2010 г.). Внедрение разработанного комплекса мероприятий обеспечило отсутствие профессионального инфицирования гемокоитактными вирусными гепатитами В ¡1 С в 2012 и 2013 годах.

9. Повышение информированности населения в отношении инфекционной безопасности и внедрение разработанного алгоритма действий пациента привели к снижению инфицирования (в сравнении с уровнем 2010 года) в медицинских организациях при получении стоматологической помощи за три года (20! 1-2013 гт.) острым вирусным гепатитом В в ¡,3 раза, острым вирусным гепат итом С - в 2,4 раза.

10. Организация межведомственного сотрудничества в рамках механизма информирования и реализации организационных мероприятий, направленных на повышение безопасности предоставления стоматологических услуг, интенсифицировала и синхронизировала работу гражданского общества, государственных и общественных институтов.

ПРЕДЛОЖЕНИИ

1. Рекомендовать территориальным органам управлении здравоохранением субъектов Российской Федерации: • проводить работу гю повышению эффективности процессов обеспечения эпидемиологической безопасности в стоматологии по следующим ос но в и ы м и а пра вл е н и я м:

- совершенствование нормативно-правового обеспечения безопасности медицинской деятельности, включающее проработку вопросов на различных уровнях управления;

- развитие информационного обеспечения по вопросам профилактики распространения инфекций, связанных с оказанием стоматологической помощи в медицинских организациях, обеспечение руководителей информацией, необходимой для оперативного принятия управленческих решений;

- совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров по вопросам организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в целях обеспечения эпидемиологической безопасности стоматологической помощи;

периодически проводить методические семинары, совещания с руководителями стоматологических организаций в регионах с высоким уровнем заболеваемости гемоконтактными гепатитами, ВИЧ-инфекцией и наркоманией по повышению мер безопасности при оказании стоматологических услуг;

инициировать проведение информационных выступлений специалистов профильных специальностей (стоматологов, наркологов, инфекционистов, эпидемиологов, санитарных врачей) в средствах массовой информации с тематикой по безопасности предоставления стоматологических услуг; инициировать создание общественных организаций по защите прав пациентов;

совместно со страховыми компаниями организовать систему страхования профессиональных рисков и здоровья медицинских работников, оказывающих стоматологические услуги;

постоянно обобщать результаты работы организаций стоматологического профиля всех форм собственности, касающихся безопасности предоставления стоматологических услуг, и при наличии грубых нарушений производить рассылку информации руководителям медицинских организаций с целью доведения ее до персонала;

• учесть при разработке peíиональных стандартов включение в них комплекса необходимого обследования пациентов на проведение экспресс-анализа на ВИЧ и гемоконтактные гепатиты перед хирургическим стоматологическим вмешательством.

2. Рекомендовать органам, лицензирующим медицинскую деятельность в

субъектах РФ;

• усилить контроль за лечебно-профилакгическими организациями различной формы собственности, оказывающими стоматологические >слуги. за доведением ими до пациентов полной и достоверной информации о безопасности получения стоматологических услуг;

» при решении вопроса о лицензировании стоматологических организаций особое внимание уделять их материально-техническому обеспечению.

3. Рекомендовать главным врачам стоматологических учреждений:

• периодически организовывать учебу медицинского персонала с рассмотрением вопроса безопасности при оказании стоматологических услуг;

• контролировать своевременное прохождение периодического медицинского осмотра персоналом с обязательным обследованием на гемоконтактные инфекции;

• организовывать вакцинацию персонала против гепатита В;

• регулярно контролировать наличие и использование средств индивидуальной защиты медицинским персоналом;

• обеспечивать персонал усиленными (дополнительными) средствами индивидуальной защиты для приема пациентов с ВИЧ-инфекцией и гемоконт'актными гепатитами;

• в обязательном порядке проводить инструктаж со студентами и интернами перед прохождением производственной практики по инфекционной безопасности с регистрацией в журнале инструктажа;

• на информационных стендах стоматологических организаций для обращения граждан указывать адреса электронной почты и номера телефонов территориальных органов управления здравоохранением

субъектов Российской Федерации. региональных органов Роспотребнадзора, Росздравнадзора, администрации медицинской организации, общественных организаций по защите прав пациентов;

• в стоматологических организациях целесообразно создавать службу внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, внедрять систему экспертного контроля эпидемиологической безопасности. Для оценки эффективности принятых управленческих решений по обеспечению эпидемиологической безопасности медицинской деятельности следует проводить социологические исследования мнения потребителей и производителей медицинских услуг.

4. Рекомендовать руководителям медицинских организаций инфекционного профиля и наркологических диспансеров: организовывать при данных учреждениях стоматологические кабинеты для оказания стоматологической помощи пациентам, состоящим у них на учете.

6. Рекомендовать руководителям высших и средних специальных медицинских учебных заведений:

• результаты исследования использовать в учебном процессе в системе до- и последипломной подготовки на кафедрах организации здравоохранения;

• включать в программу вузовского и послевузовского образования алгоритм действий в случаях «аварийных» ситуаций (при нарушении целостности кожных покровов во время проведения стоматологического вмешательства).

7. Рекомендовать врачам стоматологического профиля в целях снижения

риска инфицирования (как пациентов, так и самих себя):

• перед началом приема пациента знакомиться с записями в его амбулаторной карте, обращая внимание на наличие гемоконтактных инфекций;

• расширять применение одноразового инструментария;

• строго соблюдать режим смены одноразовых перчаток;

• использовать средства индивидуальной защиты;

• предлагать пациентам перед началом оказания стоматологической услуги прополаскивание полости рта антисептическим раствором:

• осуществлять проведение хирургического вмешательства при ассистировании медицинской сестры.

Список условных сокращений

ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВУЗ высшее учебное заведение

ИвГМА Ивановская государственная медицинская академия

МО -- медицинская организация

НЗП наркозависимые пациенты

ОВГВ острый вирусный гепатит В

ОВГС - острый вирусный гепатит С

ПИН потребители инъекционных наркотиков

РФ Российская Федерация

СМИ - средства массовой информации

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита человека ЦФО Центральный федеральный округ

Список опубликованных работ Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Воробьев, М.В. Заболеваемость вирусными гепатитами в Российской Федерации в 2009-2011 годах [Электронный ресурс] /М.В. Воробьев '/Информационно-аналитический вестник. «Социальные аспекты здоровья населения». - 2012. - № 4 (26). Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru /соМет/са1е§огу/_ /423/30//1ап&ги (0,29 п.л., автора 0,29).

2. Воробьев, М.В. К вопросу оказания стоматологической помощи больным с наркотической зависимостью ! М.В. Воробьев //Форум стоматологии. Материалы IV Всероссийской конференции «Современные

аспекты профилактики стоматологических заболеваний». - 2012. - № 5. -С.38 (0,02 пл., автора 0,02).

3. Иванова, М.А. Эпидемиологическая ситуация по наркомании в Российской Федерации в 2000-2010 гг. /М.А. Иванова, Т.М. Павлова, М.В. Воробьев //Здравоохранение Российской Федерации. - 2012. - № 4. -С.42-44 (0,12 пл., автора 0,04).

4. Воробьев, М.В. Динамика наркологической заболеваемости в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. /М.В. Воробьев //Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». - 2012. - № 10 (128). Выпуск 18/1. - С. 178-180 (0,13 пл., автора 0,13).

5. Воробьев, М.В. Частота и структура наркоманий в Российской Федерации, 2000-2010 гг. /М.В. Воробьев //Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». - 2012. - №10 (128) Выпуск 18/1. -С.175-177 (0,1 пл., автора 0,1).

6. Иванова, М.А. Учтенная частота распространения токсикоманий и злоупотребления ненаркотическими психоактивными веществами в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. [Электронный ресурс] /М.А. Иванова, М.В. Воробьев //Информационно-аналитический вестник. «Социальные аспекты здоровья населения». - 2012. - № 2 (24). - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru /content/category/5/59/30/lang,ru. (0,2 пл., автора 0,1).

7. Воробьев, М.В. Частота распространения наркомании в различных субъектах Российской Федерации в 2011 г. /М.В. Воробьев //Здравоохранение Российской Федерации. - 2013. - № 4. - С. 40-43 (0,13 пл., автора 0,13).

8. Воробьев, М.В. Причины обращения за медицинской помощью стоматологических пациентов с наркотической зависимостью [Электронный ресурс] /М.В. Воробьев //Фундаментальные исследования.-2013. - № 7. - Часть 1. - С.36-41. - Режим доступа:

www.rae.ru/fs/?section=content&op=show _article&article_id= 10000990 (0,25 п.л., автора 0,25).

9. Воробьев, M.B. Половозрастные характеристики стоматологических пациентов с наркотической зависимостью [Электронный ресурс] /М.В. Воробьев //Современные проблемы науки и образования. — 2013. - №3. — Режим доступа: www.science-education.ru/109-8927 (0,3 п.л., автора 0,3).

10. Воробьев, М.В. Медико-социальная характеристика стоматологических пациентов с наркотической зависимостью [Электронный ресурс] /М.В. Воробьев // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2. - Режим доступа: http://science-education.ru/108-a8937 (0,39 п.л., автора 0,39).

11. Иванова, М.А. Заболеваемость и пути передачи вирусного гепатита В на территории Ивановской области за период с 2005 по 2012 гг. [Электронный ресурс] /М.А. Иванова, М.В. Воробьев //«Социальные аспекты здоровья населения». - 2013. - №4. (32). - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/50l/30/lang,ru (0,22 п.л., автора 0,11).

12. Иванова, М.А. Заболеваемость вирусным гепатитом С и доля пациентов с наркотической зависимостью, получивших инфицирование парентеральным путем, на территории Ивановской области /М.А. Иванова, М.В. Воробьев //Наркология. - 2013. - № 10 (142). - С. 55-58 (0,14 п.л., автора 0,07).

13. Воробьев, М.В. Результаты анкетного опроса врачей стоматологического профиля, студентов и интернов о путях повышения профессионального уровня [Электронный ресурс] /М.В. Воробьев //Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/lll-10661 (0,31 п.л., автора 0,31).

14. Воробьев, М.В. Возможные причины аварийных ситуаций в практике стоматолога [Электронный ресурс] /М.В. Воробьев //Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9. Часть 5. - С. 816-820. -Режим flocTyna:http:.//www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article &article_ id= 10002038 (0,19 п.л., автора 0,19).

15. Иванова, М.А. Безопасность врачей - стоматологов и их пациентов при оказании специализированной медицинской помощи [Электронный ресурс] /М.А. Иванова, М.В. Воробьев, В.В. Люцко //Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 1. - Режим доступа: http://www.science-education.rU/l 15-12092 (0,3 пл., автора 0,1).

16. Воробьев, М.В. Роль наркомании в распространении ВИЧ -инфекции и вирусных гемоконтактных гепатитов /М.В. Воробьев //Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции «Перспективы развития науки и образования». - Тамбов, 2014. - Часть 8. - С. 28-29 (0,08п.л., автора 0,08).

17. Иванова, М.А. Проблемы наркомании и ВИЧ в Российской Федерации /М.А. Иванова, М.В. Воробьев //Вестник последипломного медицинского образования. - 2014. - № 1. - С. 8-9 (0,08 пл., автора 0,04).

18. Воробьев, М.В. Потребление инъекционных наркотиков в российской федерации в 2005-2013 гг. [Электронный ресурс] / М.В. Воробьев // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 5. -Режим доступа: http://www.science-education.ru/119-15237 (0,3 пл., автора 0,3).

Монография

19. Иванова, М.А. Современные тенденции социально-обусловленных заболеваний в Российской Федерации в 2011 году /М.А. Иванова, И.М. Сон, М.В. Воробьев //Монография. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2013. - 104 с. (тираж 500 экз.) (4,33 пл., автора 1,08).

Список работ, опубликованных в других изданиях

20. Воробьев, М.В. Охрана и укрепление здоровья населения - задача государственной значимости /М.В. Воробьев //Материалы межинститутской научной конференции «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» с международным участием, посвященной 65-летию окончания второй мировой войны. 3 сентября 2010 г. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. - С. 40-41 (0,05 пл., автора 0,05).

21. Воробьев, M.B. Современная ситуация по частоте употребления инъекционных наркотиков в 2000-2010 гг. /М.В. Воробьев, М.А. Иванова //Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 90-летию со дня основания Московского государственного медико-стоматологического университета «Современные проблемы среды обитания человека». - 2012. - С.85- 87 (0,08 пл., автора 0,04).

22. Воробьев, М.В. Эпидемиологическая ситуация, обусловленная с распространением токсикомании на территории Российской Федерации за 2000-2011 гг. /М.В. Воробьев //Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - № 3. - С. 10-12 (0,13 пл., автора 0,13).

23. Иванова, М.А. Частота выявления вирусного гепатита В в различных социальных и возрастных группах населения Ивановской области /М.А. Иванова, М.В. Воробьев //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2013. - №3. - С. 72-75 (0,12 пл., автора - 0,06 пл.).

24. Воробьев, М.В. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости вирусным гематитом С в Ивановской области /М.В. Воробьев //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2013. - № 3. - С.75-77 (0,08 пл., автора 0,08).

25. Воробьев, М.В. Проблемы наркомании и основы лечебно-реабилитационной помощи /М.В. Воробьев, Т.М. Павлова //Труды главного военного клинического госпиталя им. Академика И.Н. Бурденко. - М„ 2013. - Выпуск 9. Часть 2. - С.205-207 (0,08 пл., автора 0,04).

26. Воробьев, М.В. Частота выявления ВИЧ - инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков в Российской Федерации в 2009 -2011 гг. /М.В. Воробьев //Материалы научных трудов VI Международного форума дерматовенерологов и косметологов. Москва. 20-22 марта. - М.: ООО «Бионика Медиа», 2013. - С.99-100 (0,02 пл., автора 0,02).

27. Воробьев, М.В. Взаимосвязь распространения инъекционных наркотиков с распространением вирусных гепатитов В и С /М.В. Воробьев //Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии /Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященные 90-летию образования Витебского областного

клинического кожно-венерологического диспансера. - Витебск: ВГМУ, 2013. -С.30-31 (0,05 п.л., автора 0,05).

28. Воробьев, М.В. Заболеваемость гепатитом среди различных слоев населения Ивановской области /М.В. Воробьев //Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии /Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященные 90-летию образования Витебского областного клинического кожно-венерологического диспансера. - Витебск: ВГМУ, 2013. .- С.31-32 (0,06 п.л., автора 0,06).

29. Воробьев, М.В. К вопросу о частоте выявления вирусных гепатитов и потребителей внутривенных наркотиков на территории Ивановской области /М.В. Воробьев /'/Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции дерматовенерологов и косметологов ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер» 9 октября 2013. - Саратов: ООО ИПФ «Печатный мир». - С. 121-122 (0,07 п.л., автора 0,07).

30. Воробьев, М.В. Частота распространения наркомании, как фактор повышенного риска инфицирования гемоконтактными гепатитами /М.В. Воробьев //Сборник II Международной научной конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы». - Ставрополь: Логос, 2013. -С.35-38 (0,14 п.л., автора 0,14).

31. Воробьев, М.В. Состояние стоматологической помощи в Ивановской области /М.В. Воробьев //Сборник научных трудов посвящен памяти к.м.н., доцента Нагибина A.A. (первому заведующему кафедрой стоматологии ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России) «Актуальные вопросы стоматологии». - Иваново, 2013. - С. 16-24 (0,31 пл., автора 0,31).

32. Воробьев, М.В. Проблема инфекционной безопасности при оказании стоматологической помощи /М.В. Воробьев /./Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2014. - № 1. - С. 72 - 75 (0,16 пл., автора 0,16).

Отпечатано в типографии ООО «ИКС-ПРЕСС» 153003, г. Иваново, ул. Наговицыной-Икрянистовой, д. 6.

Сдано в печать 30.12.2014 Формат 60x84x16. Тираж 120 шт. Заказ 30/12-14