Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование семейного принципа организации стоматологической помощи сельскому населению

На правах рукописи

САГИНА Ольга Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СЕМЕЙНОГО ПРИНЦИПА ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗОВОЗБЗ

Москва-2007

003060353

Работа выполнена в ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Научный консультант. доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Филатов Вадим Борисович

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна

доктор медицинских наук Лакунин Константин Юрьевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия им И М

Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2007 г в 11 часов на

заседании диссертационного совета Д 001 047 01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г Москва, ул Воронцово Поле, д 12)

С диссергацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г Москва, ул Воронцово Поле, д 12) и на сайте ВАК

Автореферат разослан «_»_ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В В Степанов

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Стоматологическая заболеваемость занимает одну из главных позиций в структуре общей заболеваемости населения России, efe удельный вес достигает 20-25%, обращаемость за стоматологической помощью занимает второе место после обращаемости к врачам-терапевтам (Рогачев Г И, Антипенко Э С , Гущина И П, 1991)

Основу российской стоматологической службы составляет ее амбулаторно-поликлиническое звено, обслуживающее 99% стоматологических больных (Леонтьев В К, 1999) Ее развитию придается большое значение, что определено рядом постановлений Минздрава РФ и другими официальными документами Однако, сложившаяся система управления амбулаторно-поликлинической помощью на современном этапе имеет недостатки, заключающиеся в утрате комплексного подхода к охране здоровья населения (Щепин О П, 2005)

Актуальность для общественного здравоохранения проблем стоматологического здоровья населения определяют распространенность и интенсивность поражения стоматологическими заболеваниями, свертывание профилактических мероприятий, сокращение государственного финансирования стоматологической помощи населению России, отток медицинского персонала из муниципальных лечебно-профилактических учреждений в частный сектор (Вагнер В Д, 2004)

Рост показателей стоматологической заболеваемости населения России на современном этапе свидетельствует о неадекватности стоматологической помощи потребностям населения Распространенность кариеса и заболеваний пародонта в целом по России составляет от 60 до 100%, показатель нуждаемости в протезировании варьирует от 70 до 100% (Леонтьев В К, 1997) По данным ВОЗ и отечественных исследователей (Кузьмина ЭМ,

2001, Сохов С Т, 2005, Семенченко Е Г , 2006), уровень распространенности заболеваний полости рта у детей к 14-ти годам достигает 60% Кариесом поражается в среднем 5 — 6 зубов у каждого ребенка

Особое значение имеет выбор форм организации и средств стоматологической профилактики, являющихся высокоэффективными и экономически обоснованными для широких слоев населения, с целью реализации которой необходимо динамическое наблюдение за показателями стоматологического здоровья в ключевых (по ВОЗ) возрастных группах (Боровский Е В , 1992, Кузьмина Э М, 1995, Клюева Л П, 1995)

Отсутствие государственных программ первичной профилактики стоматологических заболеваний и ограниченные возможности стоматологической службы страны обусловливают высокую потребность населения в стоматологической помощи, которая при действующих формах ее организации и существующем уровне обеспеченности населения специалистами стоматологического профиля остается неудовлетворенной (Рогачев ГИ, Антипенко ЭС, Гущина ИП, 1991) Оценка ресурсного обеспечения стоматологической службы позволяет утверждать, что укомплектованность врачебными кадрами стоматологического профиля в России значительно ниже, чем в развитых странах мира и составляет 4,4-4,7 на 10 тыс населения против 6,0-9,0 в странах Запада (Вялков А И, Леонтьев В К, 1999) Особое значение вопросы организации стоматологической помощи населению приобретают в нынешних экономических условиях, когда вложенные в государственное здравоохранение скудные средства требуют четкого обоснования их необходимости и рациональности использования (Алимский А В , 1997)

За последние годы во многом дезинтегрированной оказалась система здравоохранения в сельской местности (включая и стоматологическую службу), последствием чего явилось значительное снижение доступности и качества медицинской помощи для сельских жителей (Медик В А, 1996,

Образцов Ю.Л, 1999) В сельской местности Российской Федерации в настоящее время проживает около 40 млн человек, или около 27% численности населения страны, причем в 22 регионах доля сельского населения достигает 40% При этом, сельское население не имеет достаточно возможностей получения стоматологической помощи, поскольку стоматологические учреждения, где сосредоточены более

квалифицированные кадры и новейшее оборудование, расположены в основном в городах.

Это требует поиска новых путей оптимизации медицинской помощи, оказываемой сельскому населению на муниципальном уровне (Гриненко А.Я, Гриненко О А., 2004; Щепин О П., 2004) Несмотря на наличие исследований в данном направлении, практически отсутствуют работы, посвященные анализу состояния и разработке мер по улучшению стоматологической помощи, оказываемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями сельскому населению

Социально-экономические преобразования, происходящие в стране, должны способствовать созданию рациональной и эффективной модели системы оказания медицинской помощи населению, обеспечивающей повышение качества медицинских услуг и наиболее полное удовлетворение потребности в них, отмечается в трудах Щепина О П, Щепина В О, Линденбратена А Л , Филатова В Б , Стародубова В И, Денисова И Н , Решетникова А В.

Основным направлением в совершенствовании организации оказания медицинской помощи является усиление ее первичного звена при ведущей роли службы общей врачебной (семейной) практики

Все вышеизложенное, а также переход на принципы семейной медицины, обоснованное введение должности семейного врача-стоматолога, который должен стать центральной фигурой в системе оказания массовой

стоматологической помощи, предопределило актуальность проведения настоящего исследования.

Таким образом, изучение состояния муниципальной стоматологической службы, разработка эффективной модели оказания стоматологической помощи сельскому населению муниципальными учреждениями здравоохранения являются важными для здравоохранения в современных экономических условиях А отсутствие унифицированных и систематизированных данных об уровне и структуре стоматологической заболеваемости среди сельского населения подчеркивает актуальность научной разработки данной проблемы

Целью исследования является комплексная оценка существующей муниципальной стоматологической службы и научное обоснование использования семейного принципа организации стоматологической помощи сельскому населению (на примере Московской области)

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1 Изучение и анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, характеризующих тенденции «стоматологического здоровья» и состояние стоматологической помощи на муниципальном уровне

2 Анализ и оценка уровня и структуры стоматологической заболеваемости среди жителей области.

3 Анализ состояния стоматологической службы территории

4. Изучение и анализ мнений пациентов о качестве стоматологической помощи, оказываемой муниципальными учреждениями здравоохранения сельскому населению

5 Изучение и оценка отношения врачей стоматологического профиля, работающих в муниципальных учреждениях здравоохранения к современным проблемам стоматологической помощи и перспективам ее совершенствования

6 Разработка и апробирование организационно-функциональной модели организации стоматологической помощи сельскому населению по семейному принципу, оценка ее эффективности в динамике

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые.

■ проведено изучение уровня и структуры стоматологической заболеваемости среди населения Московской области,

■изучена структура муниципальной стоматологической службы,

■ оценено отношение населения и врачей стоматологического профиля к современным проблемам стоматологической помощи и перспективам ее развития,

■ дано обоснование введения должности семейного врача-стоматолога и оценена эффективность,

■ определен алгоритм оказания стоматологической помощи взрослому и детскому населению семейным врачом-стоматологом

Научно-практическая значимость.

При организации стоматологического приема по принципу семейного врача-стоматолога расширяются функции и объем работы стоматолога, повышается эффективность оказания стоматологической помощи сельскому населению Предложенная форма организации стоматологической помощи позволила повысить уровень, качество и доступность стоматологической помощи, оказываемой муниципальными учреждениями здравоохранения

Результаты исследования использованы при подготовке информационного письма в Министерство здравоохранения Московской области, внедрены в деятельность ЦРБ г Железнодорожного Московской области Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и стоматологического отделений медицинского факультета, а также при постдипломном обучении на кафедре общей стоматологии Российского университета дружбы народов

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Специфика уровня и структуры стоматологической заболеваемости среди жителей Московской области

2 Анализ особенностей деятельности муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих стоматологическую помощь

3 Результаты изучения мнения населения области и врачей стоматологического профиля, работающих в муниципальных учреждениях здравоохранения, о состоянии и путях улучшения стоматологической помощи сельским жителям области

4 Проект организационно-функциональной модели организации стоматологической помощи сельскому населению на принципах семейного врача-стоматолога в муниципальных образованиях

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях и съездах, в том числе на научно-практической конференции «Новые медицинские технологии», посвященной 80-летию дорожной клинической больницы им Н А Семашко (Москва, 2004), 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2005), XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях и X съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 2005), VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2005), научно-практической конференции молодых ученых и студентов, поев 10-летаю Кубанского медицинского института (Краснодар, 2005), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2006), конференции отдела экономических исследований ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2007), межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2007)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 47 работ, в том числе в центральных рецензируемых журналах -14 Издано 2 учебных пособия с грифом УМО, 1 монография и 2 методические рекомендации

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 257 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (389 источников) и приложений Работа иллюстрирована 31 таблицей, 34 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава посвящена обзору литературы и официальных источников по вопросам «стоматологического здоровья» и состояния стоматологической помощи

Согласно данным официальной статистики, в настоящее время отмечается рост числа основных стоматологических заболеваний, что, в первую очередь, является результатом недостаточной эффективности современной системы организации и управления стоматологической службой Среди взрослого населения РФ распространенность стоматологических заболеваний достигает 95 - 96%, а в возрастных группах старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место (Гайдаров Г М , Кицул И С , 1999, 2001, Гринин В М , Предтеченский Н Н, 2003)

Учитывая возрастающую потребность населения в данном виде медицинской помощи, развитие стоматологической службы должно

осуществляться с целью создания условий для реального доступа населения к качественным стоматологическим услугам, способствовать переводу массового обслуживания на современный уровень развития с широким использованием наукоемких технологий, а также повышать эффективность обслуживания населения (Леонтьев В К, 2002, Кашин Б.М, Кича Д И., 2003, Димарчук В А , 2004)

В целом, обзор научных публикаций свидетельствует о том, что, несмотря на определенные успехи и достижения в области стоматологии, по-прежнему вопросы совершенствования организации работы муниципальных стоматологических ЛПУ в нашей стране остаются актуальными

Во второй главе представлены основные методические подходы, использованные в исследовании, дана характеристика баз и общая характеристика материала В качестве базового региона исследования была выбрана Московская область В области проживает 6 618538 человек (по состоянию на 01 05 2005 с учетом окончательных итогов Всероссийской переписи населения 2002 г ), из которых 17,3% - дети до 18 лет Соотношение городских и сельских жителей остается практически неизменным 80,5% горожан и 19,5% сельских жителей

Объект исследования - муниципальные стоматологические учреждения области, детское и взрослое население, врачи стоматологического профиля

Предмет исследования - объем, структура, эффективность оказания стоматологической помощи врачом-стоматологом, работающим по семейному принципу

Единицами наблюдения в соответствии с поставленными задачами являлись население, пациент, врач стоматологического профиля

В соответствии с целью и задачами исследования была разработана программа, включающая 5 этапов В соответствии с планом (рис 1) исследование выполнялось по комплексной методике

г

План и этапы исслелования

Организационный этап

• цель п задачп исследования,

• формирование рабочей шпотезы;

• определение

- объекта,

- предмета,

- единиц наблюдения;

• выбор п описание метотов исследования,

• порядок проведения НИР

Сбор метико-соцнальной ниформацпп

• сбор ппформаппп, характерп 1л юшен «стоматологическое здоровье», органшацпю стоматологической помощи населению лп инициальных образований, использование ресурсов здравоохранения, качество помощи, основные направления деятельности течебно-профплактнчсскнх стоматологических

л чрелдешш,

• источники информации

официальные учешо-отчетные документы ЛПУ, специально

разработанные анкеты.

Статистическая обработка полученного материала

Апалю полученных резт1ьтатов

• ГВМ-совмсстнмый компьютер кчасса "Pentium" и прикладные программы

STATISTICA for

Window ч (Release 6 0), StatSoft, Inc, 2001, STATGRAPHICS Plus for Windows 3 0, Statistical Graphics Corp,

1999, Microsoft Excel

2000, Microsoft Corporation, 1999,

• определение среднего лмчештн выборки (М),

• стандартной ошибки

среднего(га)

• оценка «стоматологического здоровья» населения муниципальных образований Московской области,

• анализ деягетьностп стоматологических учревденпй

(подрялеленпй) в

динамике (2003-200"; пг),

• определение эффективности организации стоматологической помощи

Разработка п внедрение в практику

• разработка перспективной моде ш opiaiimaimii стоматол01 ической помощи сельскому населению по семейному принципу

* виедреппе в практику

разработанной моделп с последующей оценкой

эффективности в дпиамике

Рис. 1. Характеристика плана и этапов исследования.

На организационном (подготовительном) этапе уточнялись цель и задачи исследования В соответствии с ними в дальнейшем были разработаны программа и конкретный план по сбору, анализу и комплексному изучению ревалентной информации об изучаемом объекте

На первом этапе исследования было проведено изучение структуры и уровня стоматологической заболеваемости населения Московской области Методом случайной выборки был осуществлен стоматологический осмотр и выкопировка данных из 22974 «Медицинских карт стоматологического больного» (учетная форма № 043/у) и карт для оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1995), причем в каждом из 12 медицинских округов Московской области было осмотрено примерно по 2000 человек Учетными признаками являлись возраст, пол, клинический диагноз по Международной классификации болезней (МКБ-10)

Основные показатели деятельности муниципальных учреждений здравоохранения области, оказывающих стоматологическую помощь, изучались на основе статистических данных Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерства здравоохранения Московской области Информация статистических отчетных форм № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» и № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» была использована для анализа штатов и кадров медицинских работников лечебно-профилактических стоматологических учреждений Поиск нормативно-правовых документов по вопросам охраны здоровья населения проводился с помощью компьютерных информационных систем

Анализу также были подвергнуты годовые отчеты стоматологической службы Московской области за 3 года (2003-2005 г.) Оценка деятельности амбулаторно-поликлинической стоматологической службы на муниципальном уровне предусматривала определение обеспеченности населения медицинскими кадрами, показателей, характеризующих общие вопросы организации

стоматологической помощи, качества и эффективности оказанной стоматологической помощи, в том числе профилактической

На втором этапе осуществлялся сбор медико-социальной информации Для изучения общественного мнения использовались специально разработанные социологические анкеты для населения Анкета заполнялась при первом посещении врача-стоматолога, все респонденты отвечали на вопросы анкеты добровольно и анонимно Анкета содержала перечень вопросов, отражающих, на наш взгляд, наиболее актуальные проблемы в области стоматологического обслуживания населения Кроме перечня основных вопросов, анкета также включала вопросы, характеризующие самих респондентов (пол, возраст, социальное положение)

Всего в анкетировании приняли участие 6217 респондентов - жителей Московской области Выяснялось отношение респондентов к доступности и удовлетворенности стоматологической помощью, оказываемой муниципальными учреждениями здравоохранения, также была изучена их позиция относительно перспектив введения в штатное расписание стоматологических учреждений (подразделений) должности семейного врача-стоматолога

С целью изучения оценок и мнений врачей стоматологического профиля о состоянии и путях улучшения стоматологической помощи населению Московской области также было проведено анкетирование на базах муниципальных учреждений здравоохранения 5 районов Московской области

Социологический опрос проходил в 2005 году, при этом количество опрошенных составило 177 врачей стоматологического профиля, в том числе 154 врача-стоматолога

На третьем этапе вся раннее собранная информация обобщалась, систематизировалась и подвергалась анализу В качестве статистических сводок использовались электронные таблицы программы Excel Возможности данной программы позволяют выполнить различные виды вычислений - от элементарных арифметических действий до корреляционного анализа

Компьютерная обработка полученных данных позволила привести собранную информацию к удобному для анализа виду и представить ее в виде статистических таблиц, графиков, диаграмм

На заключительном этапе был осуществлен эксперимент с целью внедрения разработанной модели стоматологической помощи сельскому населению на муниципальном уровне, проведена оценка итогов ее внедрения В форме организационного эксперимента была проведена работа по формированию и отработке механизмов функционирования семейного врача-стоматолога

В третьей главе приведены результаты собственного исследования по изучению уровня и структуры распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний

Изучение и анализ полученного материала показывает, что имеется отчетливая тенденция к увеличению уровня распространенности кариеса зубов -с 43,6% среди 6-летних детей до 100% у лиц 65 лет и старше При этом, среди детского населения Московской области отмечается средний уровень распространенности кариеса зубов Особенно это выражено в возрасте 6 лет, где разница в показателях распространенности у обоих полов в городской и сельской местности статистически не достоверна (К2) Среди детей 12 лет, подростков 15 лет и взрослого населения 35-44 лет, 65 лет и старше распространенность кариеса зубов у сельских жителей достоверно выше, чем у жителей городов (1>2)

Анализ интенсивности кариеса зубов (кп+КПУ) среди жителей Московской области показывает, что в возрасте 6 и 12 лет между жителями городов и сёл существенных различий в показателях нет (К2), хотя имеется небольшое превалирование показателей у мальчиков

Средняя интенсивность кариеса по индексу КПУ, рассчитанная на все обследованное население области, составила 11,2±0,44 с выраженной тенденцией к увеличению с возрастом обследованных с 4,2 ± 1,16 у 12-летних городских жителей, и 4,3±0,05 (средний уровень интенсивности) - у сельских до

18,3±0,34 у городских жителей 65 лет и старше и 21,6±0,67 (очень высокий уровень интенсивности) - у сельских

Основная часть кп+КП у детей 6, 12 лет и подростков 15 лет села приходится на долю элемента «к+К» - 2,8±2,05, 2,7±0,15 и 3,2±0,65 соответственно При анализе отдельных компонентов индекса КПУ оказалось, что уже в 12 лет у детей зубы были удалены по поводу осложнений кариеса, и впоследствии компонент «У» значительно возрастал, особенно в группах 35-44, 65 лет и старше Среди взрослых жителей 35-44 лет доля элементов «П» и «У» составила соответственно 7,2±2,03 и 5,1±1,31 в городе, 5,2±0,97 и 6,1±0,59 в сельской местности, что еще раз подтверждает более низкий уровень, чем в городе, стоматологической помощи, оказанной на селе

Результаты исследования показали, что удельный вес здорового пародонта достоверно уменьшается с возрастом (1>3), у подростков состояние тканей пародонта гораздо лучше, чем у взрослых, однако среди них распространенность поражения достаточно велика У 15-летних подростков частота поражения болезнями пародонта в целом среди городского и сельского населения составила 57,7±0,57% и 60,3±0,66% соответственно, при этом кровоточивость обнаруживается у 15,5±0,53% городских жителей и 16,4±0,97% сельчан, зубной камень - у 35,2±1,10% горожан и 36,1±1,17% сельских жителей, пародонтальные карманы 4-5 мм - у 7,0±0,39 % и 7,8±0,78% соответственно. Распространенность заболеваний пародонта в группах 35-44 лет и 65 лет и старше у городского населения и у жителей села равнялась 100%

Наряду с полученными данными о росте распространенности заболеваний пародонта в зависимости от возраста выявлена также аналогичная корреляция показателей интенсивности Интенсивность заболеваний пародонта имела существенное различие, как среди подростков, так и взрослых 35-44, 65 лет и старше в городской и сельской местности (1 >3) В ходе исследования было установлено, что число интактных секстантов уменьшалось с возрастом, и у пожилых людей оно было равно 0 Представленные результаты свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности заболеваний

пародонта среди населения Московской области, прогрессировать патологического процесса в пародонте с возрастом при отсутствии адекватного лечения, что и обусловливает высокую потребность населения в лечебных мероприятиях.

Распространенность пятнистости/гипоплазии эмали постоянных зубов у 12-летних городских детей составила 31,3±1,04%, а у сельских - 30,7±0,84%; у 15-летних городских подростков - 39,1±1,27%, у сельских - 37,3±1,14%

Распространенность флюороза была выявлена у 7,8±0,15% 12-летних городских жителей и у 8,5±0,66% сельских, у 14,2±0,44% 15-летних городских подростков и у 15,9±0,71% сельских Статистически значимая разница в показателях распространенности среди жителей города и села отмечена между всеми возрастными группами (Р>2)

Зубочелюстные аномалии чаще встречались среди сельского населения, где во всех возрастных группах было существенное различие Причем распространенность аномалий прикуса в 2 раза превышает частоту распространения аномалий отдельных зубов Это свидетельствует о тяжести выявленной патологии и чрезвычайно высоком уровне пораженности ею Наибольшая распространенность аномалий зубочелюстной системы выявлена у 12-летних сельчан - 75,9±7,81%

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высоком уровне стоматологической заболеваемости населения Московской области

В четвертой главе дается структурный анализ муниципальной стоматологической службы Московской области В настоящее время амбулаторно-поликлиническая стоматологическая помощь взрослому населению Московской области оказывается в 36 стоматологических поликлиниках, 28 из которых имеют статус юридического лица Функционирует 361 стоматологическое отделение и кабинет в составе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), 102 ортопедических отделения и кабинета, а также 48 ортодонтических кабинетов

Для оказания стоматологической помощи детям в области имеется 1 детская поликлиника (г Подольск), кроме того, работают 44 детских стоматологических отделения, в том числе в составе стоматологических поликлиник - 25, в других ЛПУ городов Московской области - 19 При этом, в 15 поликлиниках поселков городского типа с численностью населения менее 25000 человек имеются детские стоматологические кабинеты в составе стоматологических отделений и при ЛПУ В остальных населенных пунктах стоматологическая помощь детям оказывается на общем приеме в кабинетах сельских больниц, амбулаторий, фельдшерско-акушерских пунктах

Стоматологическую помощь населению Московской области в учреждениях системы Министерства здравоохранения Московской области (на 01 01 2006 г) оказывают 2366 специалистов стоматологического профиля, в том числе 1799 -врачей-стоматологов (76%), 567 зубных врачей (24%), причем, на детском приеме занято 466 врачебных должностей (19,7%), из них 368 - на терапевтическом, 98 - на ортодонтическом приеме Из 368 врачей, работающих на детском терапевтическом приеме - 218,5 (59,4%) составляют врачи-стоматологи, 149,5 (40,6%) — зубные врачи Количество зубных техников составляет 779 человек

В результате проведенного исследования выявлено, что в целом к началу 2006 г показатель обеспеченности населения врачами стоматологического профиля составил 3,57 на 10 тыс населения При этом, отмечаются ощутимые колебания в разных медицинских округах Московской области от 2,54 — в округе № 11 до 4,01 - в округе № 12, подтверждая мнение о неравномерной развитости сети стоматологической службы Обеспеченность врачами стоматологического профиля в расчете на 10000 населения за последние три года почти не изменилась, в среднем за 2003-2005 г г составила 3,6, при этом также существует дефицит в обеспеченности населения врачами ортопедами, при общероссийском показателе 0,8-1,0 она составила 0,61 Анализируя данный показатель, необходимо отметить, что его значение далеко от среднемирового показателя обеспеченности населения стоматологической помощью и

свидетельствует о недостаточной насыщенности стоматологического сектора муниципального здравоохранения лечебными кадрами. Количество медицинского персонала на протяжении 2003 - 2005 г. практически осталось без существенных изменений Отмечается неоднородность укомплектованности стоматологическими кадрами в области Обращает на себя внимание различие в структуре медицинского персонала по занятым должностям и физическим лицам, которое объясняется при рассмотрении коэффициента совместительства С точки зрения эффективности, при прочих равных условиях, показатель укомплектованности кадрами должен стремиться к 100%, однако необходимо отметить более высокую укомплектованность муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих стоматологическую помощь, зубными врачами (115%), чем врачами-стоматологами (84,5%), причем в городах укомплектованность врачами стоматологического профиля составляет до 95%, в сельской местности - до 75% Численность среднего медицинского персонала на селе почти в 1,5 раза меньше городского Отсутствует специальный персонал для проведения первичной профилактики на стоматологическом приеме (гигиенисты стоматологические)

В настоящее время существуют сильные диспропорции в возможностях и уровне получения стоматологической помощи в различных районах области, в городе и на селе В целом ряде районов имеется дефицит врачей-стоматологов, который испытывают Павлово-Посадский (медицинский округ № 6), Одинцовский и Наро-Фоминский (медицинский округ № 11), Ногинский и Балашихинский (медицинский округ № 12), а также некоторые другие районы Московской области

Удельный вес врачей-стоматологов, имеющих сертификаты, постепенно увеличивается с 74,7% в 2003 г до 86,9% в 2005 г, зубных врачей - с 59,4% в 2003 г. до 72,8% в 2005 г

В целом, в динамике по годам отмечается постепенное снижение доли врачей стоматологического профиля, имеющих квалификационную категорию у врачей-

стоматологов с 28,1% в 2003 г до 24,5% в 2005 г., у зубных врачей с 60,4% в 2003 г. до 52,9% в 2005 г

В ходе исследования были рассмотрены основные показатели деятельности стоматологической службы Московской области Данные показатели были сгруппированы в 3 блока

1. Показатели, характеризующие общие вопросы организации стоматологической помощи.

а) Частота посещений стоматологов (зубных врачей) на 1000 жителей в год

Общее число врачебных посещений за последние три года имело тенденцию к колебаниям- сначала к увеличению с 6904728 в 2003 г до 7272754 в 2004 г , а затем к снижению до 7038434 в 2005 г Однако, количество детских посещений возросло с 1433447 в 2003 г до 1521626 в 2005 г

При анализе обращаемости за стоматологической помощью в муниципальные учреждения здравоохранения было выявлено, что результирующий показатель обращаемости взрослого населения в Московской области имел тенденцию к снижению за период с 2004 г по 2005 г - с 1098 до 1063 обращений на 1000 населения Следует отметить, что уровень обращаемости в Московской области в расчете на 1000 населения, по сравнению с другими регионами страны, несколько ниже Хотя, данный показатель в Московской области выше, чем показатель стоматологических посещений на 1000 жителей Московской области в год, предусмотренный Территориальной программой государственных гарантий (730), но по-прежнему ниже среднероссийского (1770) на 40% Частота обращаемости детского населения имеет тенденцию к увеличению с 1608 в 2003 г до 1742 в 2005 г и превышает показатель по РФ (1393) на 25%

б) Частота первичных посещений стоматологов (зубных врачей) на 1000 жителей в год

Первичная обращаемость взрослого населения за стоматологической помощью в муниципальные лечебно-профилактические учреждения области постепенно увеличивается на 1,5% Детское население обращалось в сравнении

со взрослыми значительно больше Однако, за три года обращаемость детского населения сократилась на 6,2% Уровень данного показателя может быть связан с высокой заболеваемостью и низким качеством стоматологического лечения

в) Среднее число УЕТ на одного жителя в год

Среднее число УЕТ на одного жителя Московской области в год постепенно увеличивается с 1,5 в 2003 г до 2,2 в 2005 г. и превышает среднероссийский показатель почти на четверть

г) Среднее число УЕТ на одного врача стоматологического профиля в день

Наблюдается стабильный рост среднего числа УЕТ на взрослом приеме При

этом, на детском приеме также имеет место значительное перевыполнение плановых показателей с 34,8 УЕТ в 2003 г. до 43,5 УЕТ в 2005 г.

Наибольшее количество УЕТ на одного врача стоматологического профиля было выявлено в 2005 г в медицинском округе № 1 (36,11 УЕТ) и на детского врача-стоматолога также в 2005 г в медицинском округе № 9 (59,61 УЕТ) Однако, необходимо отметить, что при увеличении нагрузки на врача стоматологического профиля ухудшается качество стоматологического обслуживания

д) Число лиц, получивших зубные протезы в среднем на 10000 человек взрослого населения

На протяжении 2003-2005 г число лиц, получивших зубные протезы, в среднем на 10000 человек взрослого населения постепенно падает с 235,0 - в 2003 г до 218,0-в 2005 г

е) Удельный вес числа лиц, получивших бесплатно зубные протезы в общем числе лиц, получивших зубные протезы

Значительно — на 47% - снизилось количество лиц, получивших бесплатно зубные протезы в 2003 г по сравнению с 2005 г При этом, очередь на зубное протезирование льготных категорий населения составляет от 6 мес до 1,5 лет в городах Климовске, Железнодорожном и районах Луховицком (медицинский округ № 1), Люберецком (медицинский округ № 4), Солнечногорском (медицинский округ № 5), Красногорском (медицинский округ № 7),

Домодедовском, Серебряно-Прудском (медицинский округ № 10), от 2-х до 3-х лет в городах Королеве, Лобне, Лыткарине, Фрязине и районах Коломенском (медицинский округ № 1), Щелковском (медицинский округ № 3), Пушкинском (медицинский округ № 8), Дмитровском (медицинский округ № 9), Мытищинском, Ногинском (медицинский округ № 12) ж) Уровень стоматологической помощи

Проведенный анализ уровня и структуры основных стоматологических заболеваний позволяет получить данные для расчета индекса «Уровень стоматологической помощи» (УСП) Значение индекса УСП по Московской области равно 29%, что соответствует недостаточной стоматологической помощи.

2. Показатели качества и эффективности профилактической деятельности.

а) Полнота санации полости рта

Число санированных в 2003-2005 г г имеет тенденцию к снижению и составляет 1044,1 - 1015,3 тыс, из них детей 261,0 - 242,6 тыс Анализируя данный показатель, необходимо отметить, что полнота санации полости рта населения Московской области далека от 100%, причем у взрослых на протяжении трех лет с 2003 г до 2005 г она колебалась незначительно и в среднем составила 63,7%

В 2004 г полнота санации полости рта детей по области составила 68,4%, а в 2005 г. снизилась до 66,4%

Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что профилактическая работа среди населения Московской области организована не на должном уровне, на что указывают факты снижения объема профилактической работы в целом и, в частности, плановой санации полости рта, что ведет к увеличению объемов работы врачей поликлинического звена, ухудшается «стоматологическое здоровье» населения за счет роста числа осложненных форм кариеса, удаленных зубов и уменьшения числа жителей с интактными зубами

6) Охват населения профилактическими осмотрами врачами стоматологического профиля

Охват населения профилактическими осмотрами, при колебаниях в динамике, имеет тенденцию к постепенному снижению: если в 2003 г. показатель составлял 13,1%, то в 2005 г - 12,7%, поскольку плановая профилактическая работа практически отсутствует, то это ведет к увеличению стоматологической заболеваемости среди населения области. Наиболее низкие показатели охвата профилактическими осмотрами зарегистрированы в Мытищинском (медицинский округ №3) и Каширском (медицинский округ №10) районах

Таким образом, результаты проведенного анализа свидетельствуют, что уровень качества и эффективности профилактической работы невысок

3. Показатели качества оказанной стоматологической помощи.

а) Отношение числа наложенных пломб к числу произведенных удалений зубов

Анализируя данный показатель, необходимо отметить, что он далек от показателя по РФ (5 1), причем самый низкий был зафиксирован в 2003 г на территории медицинского округа № 10 (1,89 1), а наиболее высокий - в 2005 г на территории медицинского округа № 8 (4,45.1)

б) Среднее число санаций в день на одного врача

Анализ числа санаций показал, что хотя их среднее число выше нормативных данных, однако наблюдается тенденция к постепенному их снижению с 2,81 в 2003 году до 2,64 - 2005 году

На основании вышеизложенного можно констатировать, что стоматологическая помощь, оказываемая жителям Московской области на муниципальном уровне, не всегда отвечает их потребностям и нуждается в расширении ее объема и улучшении качества

Пятая глава посвящена результатам изучения общественного мнения жителей трех районов Московской области Красногорского, Истринского и

Шаховского Данные районы были отобраны не случайно, а в зависимости от степени удаленности от областного центра - г Москвы Среди жителей вышеперечисленных районов было проведено анкетирование о качестве и доступности оказания им стоматологической помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения Из общего числа принявших участие в анкетировании (6217 респондентов) 27% составили мужчины и 73% - женщины Распределение респондентов по социальному положению показало, что наибольший удельный составляют служащие (44,7 %), почти одинаковые доли выпали на респондентов рабочих специальностей (13,8 %) и студентов (13,3 %), 25,1 % респондентов имели высшее образование, 7,9 % - незаконченное высшее, 39,5 % - среднее специальное, 17,7 % - среднее, 7,1 % - незаконченное среднее, 2,7 % - начальное

Из данных социологического исследования следует, что полностью удовлетворены стоматологической помощью, оказываемой муниципальными ЛПУ, 15,8% от общего числа респондентов трех районов, скорее удовлетворены, чем не удовлетворены - 27,5% опрошенных. Почти столько же - 24,9% - скорее не удовлетворены стоматологическим обслуживанием, чем удовлетворены и 18,1% - не удовлетворены, 13,7% респондентов затруднились дать четкий ответ

В самом ближнем к областному центру районе Московской области -Красногорском - доля жителей, полностью удовлетворенных стоматологическим обслуживанием в муниципальных ЛПУ, составила 21%, что выше, чем в среднем Истринском (16,5%) и отдаленном Шаховском (10,7%) Обратно соотношение удельного веса респондентов, полностью негативно оценивающих стоматологическое обслуживание в пригородном районе данный показатель составил 13,5%, в среднеотдаленном - 18,1%, в отдаленном - 27,4% По мере удаления от областного центра удовлетворенность населения качеством предоставляемых ему услуг снижается

По мнению опрошенных, не полностью удовлетворенных уровнем стоматологического обслуживания в муниципальных ЛПУ, основными недостатками их работы являются слабая лечебно-диагностическая база

учреждений (42,1%), большие очереди (28,7%), недостаточная квалификация персонала (16,0%), невнимательное отношение медицинских работников (13,2%)

Серьезной издержкой в организации стоматологической помощи, по мнению респондентов, является ожидание приема к врачу-стоматологу, где они теряют много времени в очередях

На ожидание приема врача в очереди 14,7% респондентов потратили менее 30 минут, 24,9% - от получаса до часа, 40,9% - от 1 часа до 2-х, 11,8% - от 2-х до 3-х часов и 7,7 % свыше 3 часов Особенно необходимо отметить недопустимость таких потерь времени для жителей отдаленных населенных пунктов, передвижение которых в райцентры обычно строго лимитировано расписанием движения общественного транспорта

Опрос населения показал, что 41,7% жителей области ощущали недостаток в стоматологической помощи и получали ее вне пункта своего проживания Большая часть сельского населения (62,8%), в случае необходимости, вынуждены обращаться в стоматологический кабинет соседнего населенного пункта, остальные (37,2%) - в стоматологическое отделение центральной районной больницы

Большинство пациентов (99%) понимают необходимость обращения к стоматологу, независимо от собственного отношения к лечению Важно отметить, что лишь 4,5% из числа жителей, участвовавших в анкетировании, обращаются к стоматологу с целью профилактики, остальные указывают другие причины Так, ведущими причинами являются обращение к врачу стоматологу с острой болью (36,5%), в связи с необходимостью протезирования (25,4%), в связи с разрушением зубов (23,6%), другие причины (10%) При анализе материалов исследования обращает на себя внимание редкое обращение жителей (0,7%) по поводу лечения заболеваний пародонта, и это притом, что распространенность данной патологии на территории Московской области колеблется от 80 до 100%

Весьма характерна позиция населения относительно перспектив внедрения в стоматологическую практику должности семейного врача-стоматолога На вопрос «Хотели бы Вы, чтобы все виды стоматологического лечения Вам и членам Вашей семьи оказывал один врач9», были получены следующие ответы 87,7% - хотели бы этого, и лишь 5,5% ответили отрицательно, при этом 6,8% респондентов затруднились с ответом. Таким образом, даже на самом начальном этапе предполагаемого введения семейного врача-стоматолога население весьма положительно реагирует на это

Дальнейшее исследование было связано с выявлением готовности врачей-стоматологов совершенствовать стоматологическую помощь населению области В целях изучения оценок и мнений врачей стоматологического профиля о состоянии и путях улучшения стоматологической помощи населению Московской области также было проведено анкетирование на базах муниципальных учреждений здравоохранения Красногорского, Истринского, Шаховского, Подольского, Серпуховского районов Московской области. При социологическом опросе врачей стоматологического профиля (177 чел) их ответы были оценены не только как социологическая информация, но и как экспертная (повышение квалификации, возможности расширения объемов стоматологической помощи) Из принявших участие в социологическом опросе 87,0 % - это врачи-стоматологи и 13,0 % - зубные врачи В свою очередь, из общего числа стоматологов 57,8 % - терапевты, 21,4 % - хирурги, 17,5 % -ортопеды и 3,3 % - детские стоматологи

Из 177 опрошенных специалистов стоматологического профиля 70,6% женщин и 29,4% мужчин, 9% из них составили лица до 30 лет, 58% - лица от 30 до 50 лет, 33% - старше 50 лет Таким образом, большинство работающих врачей - это врачи среднего и предпенсионного возраста

Выяснилось, что, по результатам опроса, большее число специалистов (53%) имеют сертификат на оказание терапевтической стоматологической помощи Имели сертификат на 3 вида деятельности (терапевтическую, хирургическую, ортопедическую) 12% врачей-стоматологов Несмотря на количественный

перевес специалистов со значительным стажем работы только 37,3% респондентов имели врачебные категории, из которых 12,5% - высшую, 17,3% - первую и 7,5 % - вторую

По данным проведенного опроса, лишь 19,2% респондентов выписывают стоматологическую литературу, из них 6,1% - журнал «Стоматология для всех», 5,8% - «Новое в стоматологии», 4,3% - «Стоматология», 3,0% - «Клиническая стоматология»

Изучая мнение практических врачей о факторах, влияющих на качество лечебно-диагностического процесса, было установлено, что большая часть их — 48,6% - не совсем удовлетворены и 27,1% не удовлетворены состоянием материально-технической базы учреждения (устаревшее стоматологическое оборудование, отсутствие возможности внедрять новые технологии)

Аналогичная ситуация сложилась и с обеспеченностью стоматологическими материалами и средствами в основном удовлетворены 11,3% и вполне удовлетворены 6,8% респондентов

Только 13,0% респондентов вполне удовлетворены работой вспомогательных (рентгенологических и физиотерапевтических) подразделений В большинстве стоматологических кабинетов ЛПУ поселков городского типа и сельской местности Московской области отсутствуют дентальные рентгенологические установки Оценить качество лечения осложненных форм кариеса (пульпита, периодонтита) без рентгенологического контроля не возможно

Помощью в работе квалифицированного помощника (медицинской сестры) вполне удовлетворены 19,2% и в основном удовлетворены 27,8% специалистов Другим важным фактором повышения качества стоматологической помощи является нормальный микроклимат в коллективе Коллективом учреждения вполне удовлетворены менее половины респондентов - 46,9% Отношениями с непосредственным руководством не совсем удовлетворены 27,7%, не удовлетворены - 9,0% респондентов Необходимо обратить внимание на то, что 42,9% опрошенных врачей не совсем удовлетворены и 28,8% не удовлетворены

научно-медицинской информацией в учреждении, что в итоге негативно сказывается на психологическом настрое врачей, их желании прилагать усилия к освоению нового

Одним из факторов, оказывающих влияние на качество стоматологической помощи, является материальное и моральное стимулирование труда медицинских работников Однако, согласно данным социологического исследования, 71,2% респондентов не удовлетворены существующей системой материального стимулирования и 32,8% - не удовлетворяет моральное стимулирование их работы

По результатам опроса респондентов была определена целесообразность введения в стоматологическую практику специальности «Семейный врач-стоматолог» - 58,8% ответили положительно, 18,1% - отрицательно и 23,1% - не дали однозначного ответа

Результаты проведенного социологического исследования свидетельствуют, что с точки зрения респондентов система стоматологического обслуживания населения Московской области в том качестве, в каком она существует, не отвечает современным медико-экономическим стандартам оказания стоматологической помощи Сложившаяся ситуация, со всей очевидностью, продиктовала необходимость поиска новых путей организации стоматологической помощи сельскому населению на муниципальном уровне

В шестой главе освещены задачи, основные виды деятельности, общие принципы организации алгоритм оказания стоматологической помощи взрослому и детскому населению семейным врачом-стоматологом, представлен возможный вариант оплаты его труда и результаты проведенного организационного эксперимента по внедрению новой модели стоматологической помощи сельскому населению на принципах семейного врача-стоматолога

На сегодняшний день «семейная стоматология» - термин, призванный отразить максимальное приближение стоматологической помощи к главной ячейке общества — семье Главной фигурой семейной стоматологии является врач-стоматолог, работающий по семейному принципу и имеющий достаточное

количество теоретических знаний и практических навыков в объеме специальности «Стоматология», осуществляющий амбулаторный прием и оказание стоматологической помощи на дому, а также оказание неотложной помощи, проведение комплекса лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий всем членам семьи, независимо от возраста и пола Основной обязанностью семейного врача-стоматолога является оказание первичной стоматологической помощи населению в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и полученным сертификатом

Семейный врач-стоматолог должен уметь выполнять совокупность следующих видов деятельности через решение соответствующих им профессиональных задач-

1 организация и управление в системе оказания населению стоматологической помощи,

2 сбор и анализ информации о состоянии здоровья, в т ч стоматологического, пациента, семьи;

3 диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний,

4.диагностика и умения для оказания экстренной медицинской помощи

детям и взрослым на догоспитальном этапе и определение тактики оказания дальнейшей медицинской помощи при неотложных состояниях,

5 решение деонтологических задач, связанных со сбором информации о пациенте, профилактикой, диагностикой, лечением стоматологических заболеваний,

6 проведение первичной, вторичной и третичной профилактики стоматологических заболеваний в семье,

7 самостоятельная работа с учебной, научной, нормативной и справочной литературой

Опыт показывает, что семейному врачу-стоматологу оптимально вьшолнять следующие врачебные функции

1 стоматолога терапевтического профиля с использованием пародонтологических манипуляций,

2 стоматолога хирургического профиля амбулаторного приема;

3 стоматолога ортопеда,

4 стоматолога ортодонта (при незначительных аномалиях).

Однако, необходимо подчеркнуть, что все вышеперечисленные лечебные мероприятия, осуществляемые семейным врачом-стоматологом, должны начинаться с профилактической и гигиенической работы с членами семьи

Семейный врач-стоматолог имеет широкие возможности предоставить следующие услуги по профилактике стоматологических заболеваний

а) оценить индивидуальный риск, те определить привычки и условия, представляющие риск для органов и тканей полости рта и организма в целом,

б) дать практический совет членам семьи по устранению факторов риска,

в) выявить стоматологическое заболевание на ранней стадии его развития,

г) воспользоваться консультациями узких специалистов-стоматологов (ортодонт, имплантолог и т д) и при необходимости провести совместно лечение стоматологического заболевания

В комплекс мероприятий, осуществляемых семейным врачом-стоматологом по профилактике стоматологических заболеваний, должны быть включены следующие составляющие

1 Консультативная педиатрическая помощь для определения существующего, либо предполагаемого статуса здоровья ребенка, определение необходимости дополнительного назначения препаратов кальция в физиологических или клинических дозировках Особое внимание необходимо обращать на ЛОР-органы, влияющие на состояние полости рта

2 Сбалансированное питание, соответствующее возрастным и физиологическим потребностям, тщательное соблюдение культуры потребления углеводистой пищи, а также ограничение кариесогенных продуктов в школьном питании детей

3 Индивидуальная гигиена полости рта

■ детская зубная щетка с индикатором износа и удобной ручкой У детей со здоровыми зубами возможно применение детских электрических

зубных щеток, однако ребенка и его родителей необходимо обучить их правильному использованию и проконтролировать гигиену полости рта,

■ ополаскиватели полости рта без спирта, содержащие минерализующие добавки,

" пасты, содержащие соединения кальция, фосфора, микроэлементы, по показаниям - фториды Продолжение обучения ребенка чистке зубов дважды в день (утром и вечером), а также приучение к проведению гигиенических процедур после каждого приема пищи

4 Профессиональное удаление зубных отложений с кратностью, определяемой в индивидуальном порядке в зависимости от стоматологического статуса

5 Местное применение реминерализующих препаратов на постоянные зубы У детей предшкольного возраста могут использоваться аппликации ремодента, раствора глицерофосфата кальция 3-4 раза в год, раствора глюконата, особенно при врожденных пороках развития зубов

6 Профилактика фиссурного кариеса постоянных зубов путем их профилактического покрытия стеклоиономерными цементами или герметизации с применением композитных и компомерных герметиков

7 Назначение внутрь препаратов кальция, витамина Д, микроэлементов и витаминов Однако, для назначения и коррекции использования средств эндогенной профилактики обязательно согласовывание с педиатром Перед назначением препаратов кальция анализирует рацион питания каждого ребенка относительно содержания в нем кальция и веществ, влияющих на его усвоение

8 Санитарное просвещение и гигиеническое обучение с учетом возрастных особенностей

Таким образом, профилактика стоматологических заболеваний у всех членов семьи является важной проблемой семейного врача-стоматолога, требующей чрезвычайного внимания и индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Для изучения данной проблемы на клинической базе кафедры стоматологии РУДН (Московская область) был создан стоматологический кабинет, работающий по семейному принципу (рис 2) Под наблюдением семейного врача-стоматолога в течение длительного времени находилось 100 сельских семей - дети и их родители - 387 человек В основную группу (ОГ) входили 229 детей (дошкольников — 105, школьников - 114) и 158 родителей Контролем служила группа (КГ) также из 100 сельских семей, куда входили 217 детей (дошкольников - 101, школьников - 116) и 139 их родителей, которым стоматологическая помощь оказывалась по обращаемости, санитарно-гигиеническая работа велась общепринятыми методами

Специалисты, привлекаемые в обязательном порядке

Специалисты, привлекаемые по показаниям

Рис. 2. Схема организации работы специалистов, оказывающих населению стоматологическую помощь по семейному принципу.

Изучение первоначального уровня выполнения гигиенических навыков по уходу за полостью рта выявили полное их отсутствие у дошкольников и школьников. Проведенный опрос родителей показал низкий уровень гигиенических знаний у них. Никто из дошкольников и детей младшего школьного возраста не выполнял правильно чистку зубов - в полном объеме и последовательно. У семейного врача-стоматолога на основе индивидуальной программы профилактики и лечения всех членов семьи, одновременной системы гигиенического воспитания и обучения, а также лечения — стоматологическое обслуживание становится довольно эффективным,

Так, при относительно похожем исходном состоянии полости рга детей, спустя год, е двух этих группах результаты весьма различались. В основной группе детей, находившихся под наблюдением у семейного врач а-стоматолога, уровень гигиены улучшился достоверно (р < 0,005) с неудовлетворительного 2,21±1,39 до удовлетворительного 1,94+],27 - у дошкольников и с неудовлетворительного 2,11±1,33 до удовлетворительного 1,8041,07 - у школьников. А в контрольной группе, где проводилась стандартная лечебно-профилактическая работа (5 а лечебном приеме у врача-стоматолога, у дошкольников показатель ухудшился достоверно (р<0,005) с 2,23±!,46 до 2,48±1,51 и продолжал оставаться неудовлетворительным, у школьников - с 2,15±1,48до2,44±1,51 соответственно (рис. 3).

«1 ГОД год □ 3 год

дошишли»™ОТ дошкольники КГ школьника ОГ школьник*КГ

Рис. 3. Уровень гигиены полости рта у детей основной и контрольной группы в динамике.

Спустя 2 года уровень гигиены у детей основной группы достоверно (р<0,005) улучшился до хорошего: у дошкольников до 1,47±0,93, у школьников до 1,39±0,77; соответственно в контрольной группе уровень гигиены достоверно (р< 0,005) ухудшился до плохого: у дошкольников до 2,67±1,70, у школьников до 2,72+1,81.

Параллельно с санитарно-просветительской и профилактической работой проводилось стоматологическое лечение в семьях, одновременно детей и родителей. Первоначально потребность в стоматологическом лечении у дошкольников составила 42,9+0,67%, у школьников — 92,7±0,73%, а у их родителей - 99,4 ± 0,87% соответственно.

Через год наблюдения у семейного врача-стоматолога, потребность в стоматологическом лечении у дошкольников снизилась и составила 40,1±0,47%, у школьников - 88,2±0,69%, у родителей - 95,8±0,77%. По мере охвата детей и их родителей санацией полости рта, профилактическими и гигиеническими мероприятиями, результаты продолжали улучшаться.

Уже к следующему ¡оду наблюдения потребность в стоматологическом лечении продолжала снижаться и составила у дошкольников 32,9±0,34%, у школьников - 74,7±0,51%, у родителей - 87,4±0,70% (рис. 4).

99,4

■ 1 ГОД 0 2 год ПЗ год

дошкольники

Щ КОЛЬНИ ки

родители

Рис, 4. Потребность » стоматологическом лечении у детей и их родителей основной группы в динамике (в %).

В результате проведенных исследований было установлено, что при относительно схожей интенсивности поражения кариесом основной и контрольной групп детей, спустя год, в двух этих группах результаты весьма различались В основной группе дошкольников, находившихся под наблюдением у врача-стоматолога, работающего по семейному принципу, интенсивность кариеса увеличилась достоверно (р < 0,005) незначительно с 2,91±0,44 до 3,19±0,50 - у дошкольников и с 5,07±0,74 до 5,64±0,83 - у школьников А в контрольной группе, в которой проводилась стандартная лечебно-профилактическая работа на лечебном приеме у врача-стоматолога, показатель увеличился значительно достоверно (р < 0,005) с 2,86±0,47 до 3,79±0,65 у дошкольников и с 5,11±0,66 до 5,89±0,98 - у школьников

Еще через год у детей в основной группе также произошло незначительное достоверное (р < 0,005) увеличение интенсивности поражения кариесом до 3,34±0,57 - у дошкольников и до 5,87±0,84 - у школьников У детей контрольной группы интенсивность поражения кариесом продолжала постепенно достоверно увеличиваться (р < 0,005) до 4,91±0,68 - у дошкольников и до 6,55±1,07 - у школьников

Таким образом, анализ динамики кариозного процесса показал, что в основной группе детей (дошкольников и школьников) эффективность профилактических мероприятий была более высокой по сравнению с контрольной группой. Изучение прироста кариозных поражений позволило установить, что у дошкольников основной группы прирост кариозных поражений через год был в 3,3 раза, а через 2 года в 7,5 раза достоверно ниже, чем у дошкольников контрольной группы, у школьников прирост кариозных полостей соответственно через год — был достоверно ниже в 1,4 раза, а через 2 года в 4,6 раза, чем у школьников контрольной группы

Проведенные исследования показали, что семейный принцип в проведении лечебно-профилактических мероприятий позволил значительно снизить стоматологическую заболеваемость у этих детей и подростков, а также их родителей, по сравнению с контрольной группой пациентов

Семейный принцип — наиболее приемлемый вариант организации стоматологической помощи сельскому населению Эта модель является моделью выбора в современной экономической обстановке Доступность услуг стоматолога, возможность в любой момент с одним врачом решить проблемы каждого из членов семьи, динамическое наблюдение, постоянная коррекция плана лечения и профилактики, индивидуальный подход к каждому члену семьи благотворно сказывается на стоматологическом здоровье всей семьи, снижая до минимума факторы риска для развития осложнений, влекущих за собой хирургические и ортопедические вмешательства

Благожелательная атмосфера приема у одного специалиста создает качественно иной психологический климат, соответствующий повышению интереса к беседам и обучению у врача-стоматолога, устранению страха перед стоматологическим лечением и большему доверию В описанных условиях достоверно улучшилось усвоение навыков гигиены и их закрепление, как у детей, так и у их родителей

Важной задачей подготовки семейного врача-стоматолога является также изучение вопросов стоматологической геронтологии, поскольку, одной из проблем, стоящих перед мировым сообществом в последние десятилетия является проблема постарения населения Одним из выходов в сложившейся ситуации можно считать обслуживание больных на дому семейным врачом-стоматологом, квалификация которого позволяет провести обследование больного, обосновать диагноз, составить план лечебно-профилактических стоматологических мероприятий, осуществить все неотложные мероприятия, а также провести санацию полости рта в полном объеме

Следовательно, главными задачами семейного врача-стоматолога в оказании стоматологической помощи лицам пожилого возраста являются следующие.

1 мотивирование пожилого человека к комплексному стоматологическому обследованию и дальнейшему лечению;

2 полноценное и качественное стоматологическое лечепие,

3.убеждение пациента в необходимости постоянного соблюдения полноценной гигиены полости рта и проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний

Таким образом, семейная практика может и должна быть эффективной альтернативой существующей амбулаторной службе Однако она должна учитывать современные требования к организации лечебного процесса, ориентированного на применение научно обоснованных методов диагностики, профилактики и лечения с учетом их экономической эффективности и удовлетворенности пациентов

Семейный принцип является новым подходом к улучшению организации стоматологической помощи сельскому населению России Данный подход создает здоровый психологический климат при общении детей и их родителей с врачом-стоматологом, повышает эффективность социально-гигиенических и лечебно-профилактических стоматологических мероприятий путем индивидуального подхода к их назначению в каждой сельской семье, и, следовательно, снижает одновременно стоматологическую заболеваемость у детей и их родителей

Создание в структуре лечебно-профилактической стоматологической помощи службы семейного врача-стоматолога позволит

■расширить формы организации оказания стоматологической помощи сельскому населению;

■ обеспечить право граждан на выбор семейного врача-стоматолога; ■более эффективно и экономично использовать медицинские кадры и

материальные ресурсы здравоохранения,

■ повысить качество стоматологической помощи, оказываемой муниципальными учреждениями здравоохранения

Таким образом, работа стоматолога как семейного врача отличается довольно высокой эффективностью В первую очередь это относится к профилактике стоматологических заболеваний, санитарно-просветительному обучению и воспитанию Личностный подход семейного врача-стоматолога к

пациенту позволяет снизить стоматологическую заболеваемость вследствие профилактических мероприятий и индивидуализации методов лечения, что повышает качество стоматологической помощи и экономит ресурсы отечественного здравоохранения Не менее важен лечебный эффект, а также улучшение морального климата и психологического взаимодействия между врачом и пациентом, поскольку решается такая важная проблема, как психоэмоциональное восприятие врача-стоматолога пациентом, который хотел бы видеть во враче, оказывающем стоматологическую помощь всей семье, не обезличенного, нейтрального и подчас равнодушного специалиста, а лицо, заинтересованное в «стоматологическом здоровье» семьи

Изолированное существование гуманных ценностей от экономических ориентиров ведет к низкой эффективности использования ресурсов, непрофессиональному отношению врачей-стоматологов к своим обязанностям и невниманию к пациентам Сущность стимулов, как движущих сил, заключается в том, что, будучи формой существования экономических отношений, они определяют направления деятельности работников, но не непосредственно, а формируя определенные интересы Процесс стимулирования выполняет свои функции, воздействуя на производство через экономические интересы медицинских работников и коллектива в целом При наличии дополнительных возможностей стоматологическое учреждение вправе увеличить размер заработной платы сверх уровня, предусмотренного Единой тарифной сеткой Порядок выплат стимулирующего характера оно может определять и устанавливать самостоятельно, увеличивая - при улучшении показателей качества труда и снижая - при наличии замечаний страховых компаний и медицинских учреждений по поводу качества медицинских услуг, дисциплинарных взысканий и тд. Таким образом, заработная плата врачей-стоматологов, работающих по семейному принципу, станет дифференцированной, и будет состоять из двух составляющих

1 Тарифная часть — оплата труда по Единой тарифной сетке (ETC) и должностным окладам,

2 Надтарифная часть, включающая в себя

- дополнительную оплату труда (надбавки, доплаты и т д),

- премиальную часть

Для определения величины дополнительной оплаты труда семейного врача-стоматолога, непосредственно оказывающего стоматологические услуги, возможно применение следующей формулы:

Од = [(С0 хП0) -Зи] х ПУ) где Од - размер дополнительной оплаты труда семейному врачу-стоматологу; Со — общая сумма стоимости стоматологических услуг, оказанных семейным врачом-стоматологом по ОМС,

По - процент фонда заработной платы (ФЗП) от общей суммы стоимости оказанных стоматологических услуг по ОМС,

Зм - размер заработной платы в данном месяце по ETC семейного врача-стоматолога,

Пу - процент ФЗП семейного врача-стоматолога от общего ФЗП по медицинскому учреждению согласно тарификационному списку медицинского учреждения.

Данный подход к оплате труда врача-стоматолога, работающего по семейному принципу, в условиях ОМС позволяет получить следующие результаты

1. В медицинском плане - снижение врачебных ошибок, количества жалоб больных, улучшение качества оказания стоматологической помощи Ориентируясь на профилактическую работу, будет изменяться размер дополнительной оплаты труда семейного врача-стоматолога

2 В экономическом плане - зависимость величины заработной платы от количества оказанных услуг, развитие элементов конкуренции между врачами-стоматологами

3 В социальном плане - увеличение заработной платы при сохранении социальных гарантий

При работе семейного врача-стоматолога уменьшается число направлений на консультации к врачам-стоматологам узкой специализации, число обследований, повышается внимание к здоровью всех членов семьи Работа стоматолога, как семейного врача, должна получить дальнейшее свое развитие и стать одной из основных организационных форм в деятельности врача-стоматолога

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная оценка и анализ половозрастных показателей пораженности населения Московской области основными

стоматологическими заболеваниями позволили установить различия их величины у городских и сельских жителей Распространенность кариеса постоянных зубов составила в возрасте 12 лет - 87,7% у городских и 89,3% у сельских жителей, 15 лет - 94,3% и 97,6%, 35-44 года - 99,2% и 99,8% соответственно Интенсивность кариеса постоянных зубов среди вышеперечисленных возрастных групп была равной 4,2 и 4,33, 5,6 и 6,3, 14,1 и 15,2 - соответственно Распространенность заболеваний пародонта среди 15-летних городских жителей равнялась в среднем 57,7 % и среди сельских жителей — 60,3%; у 35-44-летних жителей города и села распространенность составила 100% Распространенность гипоплазия среди обследованных 12-летних городских жителей составила 30,7%, сельских - 33,3%; флюороза 7,8% и 8,5%, среди 15-летних 37,3% и 39,1%, 14,2% и 15,9% соответственно

2 Анализ обеспеченности населения стоматологическими кадрами выявил, что к 2006 году данный показатель составил 3,57 на 10000 населения и не укладывается как в средний общероссийский, так и мировой уровень обеспеченности населения стоматологической помощью, что свидетельствует о недостаточной насыщенности стоматологического сектора муниципального

здравоохранения лечебными кадрами Постепенно снижается доля специалистов стоматологического профиля, имеющих квалификационные категории: у врачей-стоматологов с 28,1% в 2003 г до 24,5% в 2005 г, у зубных врачей с 60,4% в 2003 г до 52,9% в 2005 г .

3 Существующая система стоматологической службы Московской области по содержанию и объему требуемой лечебной, профилактической и восстановительной помощи не соответствует современным потребностям населения в стоматологической помощи. Показатель «Уровень стоматологической помощи», равный 29%, позволил установить недостаточный ее уровень Действующая организационная модель оказания стоматологической помощи сельским жителям муниципальными учреждениями здравоохранения нуждается в структурно-функциональной перестройке

4 Уровень качества и эффективности профилактической работы невысок, охват населения профилактическими осмотрами, при колебаниях в динамике, имеет тенденцию к постепенному снижению: если в 2003 г. показатель составлял 13,1%, то в 2005 г - 12,7%, что ведет к увеличению стоматологической заболеваемости среди населения области

5 Социологическое исследование, проведенное в рамках настоящей работы, позволило выявить неудовлетворенность населения области целым рядом позиций слабой лечебно-диагностической базой учреждений (42,1%), большими очередями (28,7%), недостаточной квалификацией персонала (16,0%), невнимательным отношением медицинских работников (13,2%) При этом, большинство респондентов (87,7%) положительно высказались относительно оказания им стоматологической помощи семейным врачом-стоматологом

6 Анализ результатов опроса врачей стоматологического профиля в рамках проведенного социологического исследования позволил определить приоритеты в использовании способов улучшения качества стоматологической помощи, оказываемой муниципальными учреждениями здравоохранения населению области Результаты опроса врачей свидетельствуют, что большая часть их -48,6% - не совсем удовлетворены и 27,1% не удовлетворены состоянием

материально-технической базы учреждений Аналогичная ситуация сложилась и с обеспеченностью стоматологическими материалами и средствами в основном удовлетворены 11,3% и вполне удовлетворены 6,8% респондентов Проведение социологического опроса определило целесообразность введения в стоматологическую практику специальности - «Семейный врач-стоматолог» -58,8% врачей отнеслись к этому положительно

7 Разработанная организационно-функциональная модель организации стоматологической помощи в муниципальных образованиях на принципах семейного врача-стоматолога способствует улучшению «стоматологического здоровья», повышению качества и доступности стоматологической помощи

8 Применение семейного принципа в стоматологической практике значительно повышает уровень усвоения гигиенических знаний по уходу за полостью рта, о чем свидетельствует достоверное улучшение (р < 0,005) уровня гигиены полости рта у дошкольников с неудовлетворительного (2,21±1,39) до удовлетворительного через год (1,94±1,27) и у школьников - с неудовлетворительного (2,11±1,33) до удовлетворительного (1,80±1,07) Спустя 2 года уровень гигиены полости рта продолжал достоверно (р< 0,005) улучшаться до хорошего у дошкольников (1,47±0,93) и школьников (1,39±0,77)

9. Анализ динамики кариозного процесса показал, что в основной группе детей эффективность профилактических мероприятий была более высокой по сравнению с контрольной группой Изучение прироста кариозных поражений позволило установить, что у дошкольников основной группы прирост кариозных поражений через год был в 3,3 раза, через 2 года в 7,5 раза достоверно ниже, чем у дошкольников контрольной группы, у школьников прирост кариозных полостей соответственно через год - в 1,4 раза, а через 2 года в 4,6 раза был достоверно ниже, чем у школьников контрольной группы

10. Дифференцированный подход к оплате труда врачей-стоматологов, работающих по семейному принципу, позволяет снизить количество врачебных ошибок, жалоб пациентов, улучшает качество оказания стоматологической помощи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации

■ результаты работы рекомендуется использовать при формировании государственной политики по охране здоровья населения и составлении соответствующих разделов государственного доклада о состоянии стоматологического здоровья,

■ рекомендуется внести в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей специальность «врач-стоматолог семейный»

■ целесообразно применять разработанные организационно-методические основы формирования системы комплексной стоматологической помощи, оказываемой врачом-стоматологом по семейному принципу в условиях сельского муниципального образования

2 Министерству здравоохранения Московской области

■результаты работы рекомендуется использовать при составлении «Комплексной программы по стоматологии Московской области» и для разработки профилактических программ,

■ необходимо придать проведению профилактики стоматологических заболеваний среди сельского населения первостепенное значение, увеличить объем и качество выполняемых профилактических мероприятий,

■ целесообразно усилить контроль за качеством оказания стоматологической помощи населению области,

3 Главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающим стоматологическую помощь

■ проводить в полном объеме планомерную санацию полости рта,

» необходимо обратить внимание на санитарно-просветительскую работу, в связи с низким уровнем гигиенического состояния полости рта у населения,

■оснастить стоматологические кабинеты материалами и средствами для качественного и эффективного оказания стоматологической помощи сельским жителям,

■ для повышения эффективности организации стоматологической помощи обязательным должно являться постоянное повышение квалификации врачей стоматологического профиля

4 Образовательным учреждениям.

■ результаты исследования рекомендуется использовать в лекционном курсе высших учебных заведений и научно-исследовательских институтов при подготовке врачей-стоматологов и на циклах повышения квалификации медицинских работников

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Сагина О В Оказание стоматологической помощи сельскому населению // Справочник фельдшера и акушерки -2003 -№1 - С 35-38

2 Сагина О В Организация санитарно-эпидемиологического режима в стоматологии//Главная медицинская сестра -2003 -№3 - С 95-103

3 Сагина О В Семейная стоматология // Московское здравоохранение -2003 -№6 - С 18-19

4 Сагина О В. Оказание первичной медицинской помощи при стоматологических заболеваниях// Справочник фельдшера и акушерки - 2003 -№ 6 - С 47-61

5 Максимовский Ю М , Дойников А.И, Аванесов А М , Сагина О В Современные принципы организации работы стоматологических учреждений России // Учебное пособие М., МЦФЭР, 2004 - 479 с.

6 Аванесов А М, Сагина О В Контроль качества оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи населению // Методическое пособие - М , РУДН, 2004 - 20 с

7.Аванесов А М, Сагина О В Легализация стоматологической практики // Методическое пособие. - М., РУДН, 2004 -21 с

8 Сагина О В Стоматологическая заболеваемость среди сельского населения Московской области // Научно-практическая конференция «Новые медицинские технологии», посвященная 80-летию дорожной клинической больницы им Н.А. Семашко - М , 2004 - С 94-95

9 Семенов В Ю, Сагина О В Правовые основы стоматологии// Здравоохранение -2004 -№12 - С 129-142

10 Семенов ВЮ, Сагина О В Ответственность врачей-стоматологов за профессиональные правонарушения//Здравоохранение -2005. -№1 — С 147-154

11 Семенов В Ю., Сагина О В Трудовые права врачей-стоматологов и порядок рассмотрения трудовых споров // Здравоохранение - 2005 - № 2 — С 163-172

12 Аванесов А М, Сагина О В Задачи и проблемы подготовки врача-стоматолога общей практики // 2-я Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» — М, 2005 — С 15-16

13. Аванесов АМ, Сагина О В Стоматологическая помощь сельскому населению//Здравоохранение -2005 -№4-С 25-28

14 Сагина О.В. Профилактика стоматологических заболеваний и роль в ней семейного врача-стоматолога // Материалы XIV и XV Всероссийских научно-практических конференций и труды X съезда стоматологической ассоциации России -М, 2005 - С 23-24

15.Сагина О В Оплата труда врачам-стоматологам, работающим по семейным принципам// Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, поев 10-летию Кубанского медицинского института - Краснодар, 2005 -С. 203-204

16 Сагина О В Семейная стоматология// Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, поев. 10-летию Кубанского медицинского института - Краснодар, 2005. - С 204-207

17.Аванесов А М , Сагина О В Задачи подготовки врача-стоматолога общей (семейной практики)// Научно-практическая конференция молодых ученых и

студентов, поев 10-летию Кубанского медицинского института - Краснодар, 2005 - С 201-202

18 Сагина О В Вопросы организации стоматологической помощи, оказываемой семейным врачом-стоматологом// Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, поев 10-летию Кубанского медицинского института - Краснодар, 2005 -С 207-208

19 Сагина О В Роль семейного врача-стоматолога в оказании стоматологической помощи населению России // Материалы XIV и XV Всероссийских научно-практических конференций и труды X съезда стоматологической ассоциации России - М,2005 - С 201-202

20 Аванесов А М, Сагина О В О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению первичной стоматологической помощи населению // Материалы XIV и XV Всероссийских научно-практических конференций и труды X съезда стоматологической ассоциации России -М,2005 -С 161-162

21 Сагина О В , Аванесов А М Вопросы последипломной подготовки врача-стоматолога общей практики (семейного) // Материалы XIV и XV Всероссийских научно-практических конференций и труды X съезда стоматологической ассоциации России - М, 2005. - С 163-164

22 Сагина О В, Аванесов А М Роль семейного врача-стоматолога в оказании первичной лечебно-профилактической стоматологической помощи населению // Дентал Юг. - 2005 - № 5 - С 30.

23 Сагина О В Общие принципы организации стоматологической помощи семейным врачом-стоматологом//Здравоохранение -2005 - № 9 - С 31-34

24 Сагина О В. Приоритетность организации работы врача-стоматолога по семейному принципу// Шестая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке» М, РУДН, 2005. - С 418

25 Сагина О В Стимулирующие формы оплаты труда врачей-стоматологов общей врачебной (семейной) практики // Шестая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке» М, РУДН, 2005 - С 417

26 Сагина О В Меры по улучшению первичной стоматологической помощи сельскому населению России // Российский стоматологический журнал - 2005. -№4 - С 42-43

27 Сагина О В Возможные пути развития государственной стоматологической помощи в России// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины — 2005 - № 6 - С 45-47

28 Аванесов А.М., Сагина О В Роль семейного врача-стоматолога в профилактике стоматологических заболеваний// Стоматология детского возраста и профилактика. - 2005. - № 3-4. - С. 11-12

29 Сагина О В О путях и перспективах развития государственной стоматологии России // Российский стоматологический журнал - 2005 - № 6 -С 43-44

30 Максимовский Ю М, Сагина О В Основы профилактики стоматологических заболеваний// Учебное пособие М, ВЛАДОС, 2005. - 206 с

31 Сагина О В Профилактика стоматологической заболеваемости у работников железной дороги Москвы и Московской области // Российский стоматологический журнал - 2006 - № 2 - С. 44-45

32 Сагина О В. Последипломная подготовка врача-стоматолога общей (семейной) практики // Здравоохранение Российской Федерации - 2006. - № 4 -С 54.

33 Сагина О В О состоянии и перспективах семейной стоматологии в России// Медицинская помощь -2006 - №2 - С 7-9

34 Сагина О В Состояние и перспективы развития семейной стоматологии // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья. - 2006 - Вып 4 -С 67-69

35 Сагина О В Некоторые аспекты организации стоматологической помощи семейным врачом-стоматологом// Институт Стоматологии, Спб, 2006 - № 1(30) - С. 32-33

36 Сатина О В Некоторые аспекты современной геронтостоматологии и роль в ней семейного врача-стоматолога // Стоматология для всех, 2006 - № 2 - С 48-50

37 Сатина О В Основы организации стоматологической помощи семейным врачом-стоматологом // Российский стоматологический журнал, 2006 - № 4 -С 40-42

38 Аванесов АМ, Шатохина СН, Разумова СН, Сагина О В Стоматологическая заболеваемость в возрастном аспекте// Седьмая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке». М , РУДН, 2006. - С 232-233

39 Сагина О В, Аванесов А М, Разумова С Н Пути улучшения стоматологической помощи сельскому населению// Седьмая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке» М, РУДН, 2006 -С 210-211

40 Аванесов А М , Сагина О В , Разумова С Н Сохранение здоровой полости рта при беременности// Седьмая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке» М , РУДН, 2006 - С 227

41 Сагина О В , Аванесов А М , Разумова С Н. Результаты социологического опроса врачей-стоматологов по вопросам улучшения качества стоматологической помощи сельскому населению // Седьмая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке» М, РУДН, 2006 - С 210-211.

42 Сагина О В , Аванесов А М , Разумова С Н. Роль семейного врача-стоматолога в решении вопросов современной геронтостоматологии// Седьмая международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке» М, РУДН, 2006 - С 210-211

43 Сагина О В Социологические аспекты внедрения в стоматологию должности семейного врача-стоматолога // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья -2006 - № 5. -С 126-127

44 Сагина О В Состояние и пути улучшения стоматологической помощи сельскому населению// Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья -2006 - № 5. - С 97-100

45 Максимовский Ю.М, Сагина О В. Экономика и организация стоматологической службы России М., ВЛАДОС - 2007. - 276 с.

4б.Сагина О-В Принципиальные подходы к оплате труда врача-стоматолога, работающего по семейному принципу // Российский стоматологический журнал. — 2007. - № 1.-С 42-43

47 Сагина О В Профилактическая направленность в работе семейного врача-стоматолога//Здравоохранение -2007.-№!.-С 49-51.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать/ '

Заказ № Р-16 9*1

Издание Государственного учреждения Национального иаучно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74