Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование процедур защиты прав застрахованных пациентов в условиях возмездного договора

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

Пацукова Дина Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОЦЕДУР ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ВОЗМЕЗДНОГО

ДОГОВОРА

14.00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертация па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Диссертация выполнена в Центральном научно-исследовательском институте

организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Ластовецкий Альберт Генрихович

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Шарапова Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, академик МАИ при ООН Лакшин Андрей Михайлович

Ведущее учреждение Российский Университет дружбы

народов

Защита диссертации состоится 25 февраля 2005 г в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 110 01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗиСР РФ по адресу 127254, Москва, ул Добролюбова, д 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗиСР РФ по адресу Москва, ул Добролюбова, д 11 Автореферат разослан « » января 2005г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Евгений Иванович Сошников

Ш646 6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. В России формируются основы новой государственной социальной политики в области охраны здоровья населения, которая направлена на повышение личной ответственности за сохранение здоровья каждым гражданином и частичным переходом на платное оказание медицинской помощи при сохранении договорного качества Защита прав потребителей медицинских услуг и удовлетворенность пациентов является организационным проявлением системы качества медицинской помощью Подтверждением важности защиты прав застрахованных служат Законы Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» и «О защшс прав потребителей», произошедшее объединение ряда министерств и создание Министерства здравоохранения и социального развития, в котором сформировано управление защиты прав потребителей медицинской помощи

Обеспечение надлежащего качества медицинской помощи означает соответствие оказанных медицинских услуг современным и перспективным представлениям о ее необходимом уровне и обьеме при соответствующих видах патологии с учетом особенностей больного (Кучеренко В 3 , Мыльникова И С , 1991, Старо дубов В И , Гришин В В , Семенов В Ю , Савельева Е Н., 1994, Чавпецов В Ф , Гришин В В , Семенов В Ю , Глущенко П П , 1995; Лисицын Ю П , Вишняков Н И , Данилов Е О , 1995, Щепин О П , Линденбратен А Л , Голоденко В Н , Зволинская Р М , 1996; Ластовецкий А Г , 1998, Пташинский Р И , 2002, Голованова О.Ю , 2003, Павленко-Михайлова Н Ю, 2004)

Таким образом, защита нрав застрахованных на основе качественной медицинской помощи является организационной, управленческой и экономической задачей в деятельности лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской организации

Цель исследования. Обосновать формирование процедур системы защиты прав I раж дан крупной страховой медицинской организацией при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

Задачи исследования:

1 Изучшь нормативные документы и литературные источники с целью анализа действующих механизмов вневедомственной экспертизы качества, положений и процедур защиты прав граждан при оказании медицинской помощи

2 Исследовать заявления граждан, связанные с ними ошибки медицинских специалистов, провести вневедомственный экспертный контроль медицинской помощи в структурных подразделениях и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях

3 Оценить эффективность существующих методов защиты прав застрахованных пациентов в целях обеспечения качественными медицинскими услугами соответствующих прогнозируемому уровню

4 Разработать исходные положен™ ■ защиты—прав застрахованных

пациентов на этапах производства меди пьзованием

ОПетербц

09 !М>

О Петербург ^

вьеведомс! венной экспертизы статистических и экономических показателей и способов урегулирования исков

Научная новизна. Впервые выявлены закономерности защшы прав застрахованных пациентов в системе обязательного медицинского страхования и обеспечения качественной медицинской помощью на основе экспертной оценки ошибочных действий врачей и способов урегулирования обращений граждан

Разработана комплексная система обеспечения качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных пациентов как механизм досшжения прогноза гарантированного качества работы структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения в условиях развития обязательного медицинского страхования и становления рыночных отношений

Исследована динамика обращений пациентов при оказании им медицинской помощи Проведено выявление и оценка врачебных ошибок, смертельных исходов и других отклонений в работе медицинских специалистов лечебно-профилактических учреждений, сотрудничающих со страховой медицинской организацией в соответствии с возмездным договором на оказание медицинской помощи Выявлены несоответствия представленных к оплате объемов выполненных медицинских услуг конкретным лечебно-нрофилак-пческим учреждением на основе системного экспертного анализа ошибочных действий медицинских специалистов и формирования счетов-фактуры

Разработаны принципы защиты прав застрахованных пациентов на этапах производства медицинских услуг при осуществлении вневедомственного эюпертного контроля статистических, экономических показателей и применении регрессных исков

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Материалы исследования использовались при подготовке Коллегии Минздрава РФ (18-21 04 03), в докладе Минздрава РФ «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и мерах по повышению качества медицинской помощи населению» (16 06 2003), в Посшновлении Правительства Москвы от 27 04 04 №260-ПП «О выполнении Программы обеспечения медицинской помощью населения города Москвы на 2002-2003гг и мерах по охране здоровья москвичей в 2004-2005гт», в Протоколе Межведомственной рабочей группы по совершенствованию нормативных документов системы ОМС (04 11 2003), в Материалах III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» (12-14 10 2004)

Материалы исследования использованы при подштовке Законов г Москвы от 18 06 97 № 25 и от 21 06 2000 № 21 «Об обращениях граждан», Инсфукции «О порядке рассмотрения предложений, заявлений, жалоб и организаций приема граждан в органах и учреждениях обязательного медицинского страхования г Москвы», пакета методических документов по Ус щит е прав застрахованных в системе обязательного медицинскою страхования при вневедомственной экспертизе специалистами страховой медицинской организации, Приказа Генерального директора ОАО «РОСНО-

МС» о г 17 05 2004 № МС-13 «О совершенствовании работы по контролю за качеством обслуживания застрахованных по обязательному медицинскому страхованию» и Положения о Комиссии по работе с обращениями по жалобам застрахованных по ОМС ОЛО «РОСНО-МС»

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на III Всероссийской конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 22-24 03 01), 2-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 1214 0401), Всероссийской конференции Минздрава РФ «Проблемы городского здравоохранения» (Саикт-Пстербург, 22 05 01), 1-ой Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 28-29 05 03), Республиканской конференции, посвященной 50-летию Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан (Казань, 25 06 03), 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 16 05 03), симпозиуме РАМН «Развитие государственной медицины в России» (Москва, 26 11 03), XIV международном симпозиуме «Медико-экологачекая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» (Рим, 20-27 03 04), III конгрессе «Здравоохранение и человек» (Москва, 12-14 10 04), Научно-праюических и межвузовских конференциях и апробациотгом совет ЦНИИОЗ МЗиСР РФ (Москва, 14 08 02, 21 02 03, 23 09 04, 18 10.04). По теме диссертации опубликовано 20 работ

Осповные положения, выносимые на защиту:

1 Закономерности вневедомственной экспертной оценки медицинских и экономических показателей лечебно-профилактического учреждения в целях защиты прав пациентов и достижения качества медицинских услуг

2 Показа 1 ели количественных и структурных экспертных процедур досудебной защиты прав пациентов на предоставляемую специалистами лечебно-профилактического учреждения медицинскую помощь

3 Особенности развития вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в целях предупреждения ошибок медицинскими специалистами

4 Корпоративная роль страховой медицинской организации в формировании прогносшческих оценок гарантированного качества медицинской помощи каждым лечебно-профилактическим учреждением на договорной основе

Объем и структура работы. Диссертационное исследование выполнено на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и нормативных документов, методики исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений и практических рекомендаций, указателя литературы (213 источников, из которых 43 зарубежных) и приложения Работ иллюстрирована 30 таблицами

Во введении обоснована актуальность темы данного исследования, сформулированы цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту

В главе первой (Исследование принципов защиты прав граждан в системе оказания медицинской помощи) определяются требования нормативных документов по защите прав застрахованных в стратегии и тактике развития и достижения категории «качества медицинской помощи» Ненадлежащее исполнение обязательств становится основанием для тименения соответствующих санкций к специалисту, не выполнившему договорные обязательства, включая меры гражданско-правовой о! ветственности Отсюда категория «качество медицинской помощи» с ановится основой оценки развития системы медицинского страхования (Семенов В Ю , Чавпецов В Ф , ГТерепеч Н Б , Михайлов СМ и др , Щепин О П , Старо дубов В И , Линденбратен А Л , Галанова Г И , 2002, Ластовецкий А Г , Пгашинский Р И , Савашинский С И , Павленко-Михайлова Н Ю , 2003)

Рекомендуемое ВОЗ определение качества медицинской помощи как содержание взаимодействия врача и нациста, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового паю логического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения Отсюда возникают договорные обязательства по оказанию медицигтской помощи надлежащего качества как категории соответствия медицинских услуг современным представлениям возможностям медицинских технологий (Ластовецкий А Г , 1998, Пгашинский Р И и др , 2002, Голованова О Ю , 2003)

Профессиональная медицинская деятельность сопряжена с принятием диагностических и лечебных решений, их реализацией, и, следовательно, с возникновением профессиональных ошибок различной значимости, которая определяется характером их реальных и возможных последствий Предупреждению ошибочных действий, по мнению многих авторов, может способствовать экспертиза качества медицинской помощи на основе установления истины Основное количество ошибочных действий приходится на специалисгов, осуществляющих медицинскую помощь на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническое учреждение) и может достигать более 80% Ошибки лечения достигают 20-27% и более

В целом проводимые многими авторами исследования имеют большое 31 ачение в системе организации обеспечения качес1ва медицинской помощи, как основного элемента удовлетворения запросов граждан и защиты их прав

Во второй главе (Материалы и методы исследования) приводится характеристика материалов и методические особенности исследований Комплексное социально-гигиеническое исследование проводилось с 1999 по 2003 гт в 184 амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях муниципальные детские поликлиники (№ 3, 4, 6, 7, 10, 19, 21, 33, 36, 49 53, 54 и др) и поликлиники, обслуживающие взрослое население (№ 3, 21, 23, 29, 31,

33, 34, 35, 38, 39, 45 и др), муниципальные стоматологические взрослые поликлиники (№ 4, 8, 9, 14, 15, 20, 22, 24 и др), стоматологические детские поликлиники (№ 16, 26, 29, 37, 39, 41, 43, 45, 46), МСЧ № 2, 3, 15, 48, 60, ВФД № 17, 19, ДЦ № 3, муниципальные стационары (ГКБ им Боткина, Гинекологическая ГКБ № 2, ГКБ № 3, 7, 24, 31, 32, 40, 54, 55, 56, 57, 68, ГБ № 8, 32, 56, 70, 72), ведомственные ЛПУ (Стоматологические центры № 17, № 18, ЗАО «Медиус С», МСЧ № 1 AMO ЗИЛ, НПО «СКАЛ», НИИ ГБ РАМН, РДКБ, ГУ «НМХЦ МЗ РФ», ДКБ № 38, ЦМСЧ № 119, Инстигут иммунологии, КБ № 86, МСЧ № 171, ЦСП, ЦКБ МПС РФ, ЦКБ им Семашко, ЦБ №6 МГ1С, Огделенческая поликлиника 1 Мая, Поликлиника Метрополитена, Дорожная больница им Семашко, Больница МУПС, Узловая поликлиника на станции Лосиноостровская, Детская дорожная больница МЖД, Отделенческая поликлиника на станции Курская, Узловая поликлика на станции Ховрино, Поликлиника № 1 РАН, МСЧ № 47)

В 2000г страховой медицинской организацией «РОСНО-МС» было застраховано 2 млн 400 тыс жителей г Москвы по программе обязательного медицинского страхования (27% граждан мегаполиса)

Единицами наблюдения служили лечебно-профилактические учреждения, пациенты, которые обращались за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения, медицинские услуги

Объектом исследования данной работы являлись лечебно-профилактические учреждения и медицинские услуги с учетом оценки тестов диагностического профиля в целях достижения качества медицинской помощи и защшы прав застрахованных Предметом исследования была совокупность организационных мероприятий построения экспертной оценки производства медицинских услуг, обжалованных в заявлениях граждан, в целях исключения ошибочных действий медицинских специалистов рационального использования финансовых ресурсов и обоснования прогностичности качественной деятельности конкретного медицинскою учреждения в условиях договорных обязательств

Таблица 1

Основные этапы и задачи исследования

Задачи исследования Методы исследования Объект Исследования Объем исследований

1 2 3 4

I Аналитический обзор по проблеме 1 Библиофафи-ческий 2 Исторический 3 Аналитический 4 Метод сопоставлений Законы, Постановления правительства, норма швные документы, медицинская литература (ста!ьи, авшрефераты, диссертации, методические пособия) 1 Выборочное 256 публикаций, нормативных документов и диссертационных работ

П.Выбороч-ный сравнительный анализ жалоб и заявлений граждан, связанных с неудовлетворительным КМП 1 Аналитический 2 Сгашстичес-кий 3 Экспедиции 1 Годовые отчеты поступающих обращений граждан или их законных представителей о ненадлежащем качестве медицинской помощи 2 Материалы комиссии по исследованию обращений граждан З.Акты экспертизы медицинской помощи 1 Выборочное в 184 ШУ 2 84 документа 3 174 акш

III Аналитические исследования врачебных ошибок и КМП 1 Статистический 2 Аналитический 3 Экономический 4.Стандартный 5 Групповые экспертные оценки Т Результаты внешнего и внутреннего аудита 2 Предложения пациентов 3 Статистические и экономические показатели 4 Процессы диагностики (тесты) 1 Выборочное в 184 ЛПУ 2 Выборочное 1723 историй болезни и амбулаюрные карты 3 Выборочное 678 счетов-фактуры

пие показателей и формирование принципов ирогностич- ности производства качественных МУвЛПУ 1 Экспертный 2 Стандартный 3 Моделирование 4 Медико-экономический анализ и формирование регрессных исков 1 Счета-фактуры 2 Отчетные формы 3 Решения комиссии по исследованию обращений граждан 1 Выборочное 940 счетов-фактур 2 274 отчетных форм 3 34 протокола заседания комиссии

Исследовались внутриучрежденческие документы, взаиморасчеты, количественные и качественные показатели обслуживания пациентов, действующие реестры, тарифы и применяемые коэффициенты к тарифам при формировании счетов на медицинские услуги, методики приемов и обследования пациентов Экспертная оценка проводилась в отделениях лечебно-профилактических учреждений, сотрудничающих с «РОСНО-МС», и в т ч в специализированных отделениях и кабинетах, с оценкой деятелт,поста специалистов В экспертной оценке участвовали 25 экспертов страховой медицинской организации, из них 10 врачей первой категории, 15 врачей высшей категории, в I ч 2 доктора и 3 кандидата медицинских паук ТС экспертизе привлекались специалисты органов здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений

Предложешпле мероприятия по защите прав застрахованных показали, что избранная модель исследований медицинской деятельности и ¡ащигы прав застрахованных соответствует достижению целей и задач, поставленных научно-исследовательской работой

В третьей главе (Исследование обращений пациентов в условиях защиты прав застрахованных на основе возмездного договора) дан анализ обращений, поступивших во вневедомственные организации

Таблица 2

Общие показатели обращений граждан в страховую медицинскую организацию «РОСНО-МС»

Перечень исследуемых показателей Г

1 Всего гюступиш жалоб в т ч

2 обеспечение полисами ОМС

3 выбор Л11У в системе ОМ'

4 выбор врача

5 организация работы ЛПУ

6 этика и деонтология медицинских работников

ГПШП "

8 лекарственное обеспечение

9 отказ в мед помощи ТОвзиманиг денежных средсге за

МП по ОМС___

11 взиманиг денежных средегв в ЛГ1У,не входящих в ОМС Т2 консультации

На этапе развития медицинскою страхования, с 1993 по 1995гг, отмечался значительный рост заявлений организационного порядка, которые касались неудовлетворенности граждан обеспечением их страховыми медицинскими полисами, работой специалистов лечебно-профилактических учреждений по обслуживанию граждан, некорректного обращения медицинского персонала с пациентами и отсутствия необходимых специалистов в лечебно-профилактическом учреждении В 1998г показатель обращаемости граждан по указанным критериям превышал оI метку в 300 тыс Начиная с 1999г ежегодное количество обращений граждан снижалось и к 2003г их количество по указанным категориям уменьшилось в 2 раза (18,2%) Самый высокий процент обращений (80,3%) приходится на просьбы пациентов об организации различных консультаций Оставшиеся обращения составили жалобы на ограничения выбора лечебно-профилактического учреждения (0,16%) и врача (0,02%), неудовле г верительную организацию работы лечебно-профшгактического учреждения (0,17%), нарушения лики и деонтологии (0,004%) и ненадлежащее качество медицинской помощи (0,13%) Значительная часть жалоб подана на неудовлетворительное лекарственное обеспечение (0,26%), неправомерное взимание денежных средств за медикаменты в стационаре (0,43%) и нарушения в обеспечении льготных категорий граждан необходимыми фармакологическими средствами (0,204%) Заявления на неправомерное взимание денежггьгх средств за медицинскую помощь составляют 0,035% Просьбы граждан о выделении денежных средств на различные виды дорогостоящей медицинской ггомощи и оперативные вмешательства составили 0,094%

Обращения граждан носили письменный и устный характер Ежегодное обращение пациентов в письменном виде составляет 0,05-0,06%, с устными жалобами - 99,95-99,04%, что свидетельствует о доверии к системе защиты граждан, функционирующей в страховой медицинской организации В 19991 письменных обращений было 154, в 2000: - 116, в 2001г - 95, в 2002г и 2003г - 77 Таким образом, отмечается прогрессивное уменьшение письменных жалоб, заявлений на фоне сокращения общего количества обращений граждан в страховую медицинскую организацию В этих условия особую значимость приобретает организация досудебной защиты

Таблица 3

Показатели досудебной защиты граждан, осущесгвленные специалистами страховой медицинской организации за 1999-2003 п.

Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке

По годам Число случаев Из них удовлетворено С материальным возмещением Сумма возмещения

1999 403 403 - 17585,0

2000 327 327 2 6940,0

2001 178 178 8 10165,9

2002 255 255 8 110592,2

2003 , 304 304 9 ' 46763,5

Итого 1467 1467 | 27 143254,7

Досудебная защита граждан осуществлялась в 0,002% случаев В заявлениях граждан, оказавшихся в критических ситуациях возникала необходимость сотлашаться на предлагаемые условия оплаты, а затем по мере выздоровления или выписки они предпочитали о гстаивать свои права в рамках договорных обязательств в системе обязательного медицинского страхования Возмещение компенсационных выплат, произведенных застрахованным, связаны с приобретением гражданами за свой счет фармакологических средств в 16 случаев из 27 на сумму 57995 руб 75 коп В 5 случаях возвра! пациентам составил 4594 руб 08 коп за обследование с использованием инструментальных методов исследования В остальных случаях 80664 руб 87 коп возвращена пациентам за различные оперативные вмеша1сльс!ва в условиях стационара Основанием применения досудебного порядка рассмотрения споров являлся факт нарушения прав граждан

Показатели частоты возмещения судебных исков осуществленных гражданами в инициативном порядке свидетельствую! о низкой результативности споров Из 15 исков судом возмещен ущерб только в двух ^тучаях на сумму 12468 руб , закончившихся летальным исходом Кроме этих исков, исследовались 16 случаев подачи заявлений в суд, где истцами являлись в 2 случаях страхователи, в 4 - пациенты и в 10 случаях другие органы и представительства В этих конфликтных ситуациях удовлетворен иск только одного пациента на сумму 12308 руб Таким образом, споры, рассматриваемые

в судебном порядке по инициативе пациентов, страхователей и других органов носили нерезультативный характер

Установлено, что большинство обращений пациентов спровоцированы отсутствием сопричастности медицинских специалистов к запросам и были в последствии решены положительно при обращении в страховую медицинскую организацию

Таблица 4

Показатели применения регрессных исков по возмещению затрат за оказанную медицинскую помощь несоответствующего качества

Распределение исков по гг Коли ЧСС1 во Методы экспертной оценки рисков Отказано в иске Сумма отказанного возмещения Сумма возмещения в руб

1 2 3 4 5 6

2000 Медицинская, экономическая - 14357,57

2001 Медицинская, экономическая, юридическая 1 8297,49 49801,07

"2002 11 Медицинская, экономическая - - 150065,9

__Итого 34 __ 1 __ и __ 8297,49 ^ 214224,54

Из ¿абл 4 следует, что 34 рслреосных иска шСп/ибыдовсиы йо^см^ппю 214224 руб 54 коп На каждый случай возмещение в среднем приходится около 6301 руб , что является более результативным показателем по сравнению с ранее приведенными Трудоемкость и неэффективные процедуры сбора доказательной информации при защите прав застрахованных порождают поиск новых экспертных приемов доказываемое™ нарушений при оказании застрахованным медицинской помощи ненадлежащего качества

В 1999-2003гг штатными экспертами в амбулаторно-профилактических учреждениях и стационарах выполнено почти 10 тыс исследований Экспертные оценки в амбулаторно-профилактических учреждениях проводились в 10 раз чаще, чем в стационарах При этом в большинстве случаев причинами более частых экспертиз являлись заявления граждан, предъявление показателей невыполненных медицинских услуг пациентам, нарушения ведения медицинской и социальной документации Одновременно выявлены случаи непрофильной госпитализации и нарушение в преемственности амбулаторно-профилактических учреждений и стационаров

Таким образом, результаты исследования обращений пациентов становятся основой проводимых мероприятий, обеспечивающих качественную деятельность лечебно-профилактических учреждений и развитие методологической основы достижения процессного обеспечения производства медицинских услуг и проведения результативного возмещения ущерба застрахованным гражданам без обращения в суд

В главе четвертой (Экспертная оценка качества медицинской помощи в целях защиты прав граждан) представлена систематизация учета

экспертных оценок Ежегодно к участию в экспертной оценке привлекаются 40 штатных и 19 внештатных экспертов страховой медицинской организации, которые выполняют около 2500 исследований с привлечением, как это предусмотрено договорными обязательствами, экспертов-специалистов лечебно-профилактических учреждений Исследованиями установлено, что в 85-92% ошибки врачей являются основой, порождающей обращения храждан

Правоотношения, возникающие по возмездному договору, введенному совместным Приказом Департамента здравоохранения г Москвы и МГФОМС о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, предусматривают унифицированные правила экспертизы счета пациента, предоставляемого медицинским учреждением страховой медицинской организации На основании этих требований за анализируемый период экономические экспертные оценки счетов-фактур выполненных в результате 5008 плановых, 688 целевых и 36 внеплановых экспертиз выявлено 104988 различных нарушений В их числе 87541 случаев завышения показателей выполненных услуг, 32 случая необоснованных юспитализаций, 12 -необоснованных повторных гоепшализаций В процессе проведения экспертиз в 17137 случаев отсутствовала документация или выявлены нарушения ее ведения Из проведенных 5722 экспертиз лишь 13% выполнены в стационарных медицинских учреждениях и 87% - в амбулаторпо-профилактических учреждениях, что свидетельствует о преимущественном обращении граждан по поводу неудовлетворительной работы первичного медико-санитарного звена и значимости врачебных ошибок На каждый случай экспертной оценки приходится 18-19 выявленных нарушений Наиболее часто встречаются нарушения в виде завышения объемов оказанной медицинской помощи, достигающие 83% от числа всех проведенных экспертиз и некачественное ведения истории болезни или амбулаторной карты пациента, которые отмечаются в 16% Прочие нарушения выявлялись в единичных случаях (0,01% - 0,2%), что свидетельствует о качественных изменениях в деятельности амбулаторпо-профилактических учреждений и стационаров В целях экспертной оценки использовалось программное обеспечение страховой медицинской организации, которое позволило осуществить контроль файлов реестров и счетов-фактур на пациентов и установить «ошибки» в виде медицинских услуг, которые в действительности не выполнялись гражданам в указанный период времени Сопоставление результатов на основе соотношения медицинской статистики и экономических показателей обеспечивали установление истины, которая имела документированное подтверждение

Таблица 5

Показатели медицинской и экономической экспертизы

1 Указатели медицинской и экономической экспертизы 1999 2000 2001 2002 2003

1 3 4 н 6 7

1 Общее количество законченных случаев проведенных медико-экономических экспертиз 2088 2160 ЗТ9987 2196 "671270" 2196 1635

2 Всего выявлено нарушений, в том числе-

- нарушение порядка оформления реестров 520430 519727 670495 531546 703261

- неправильное определение кода МЭС или шифра услуги 443 33145 4008 2321<Г

- включение в реестр услуг, не указанных в сертификате медицинского учреждения 260 715 1235

Из табл 5 видно, что ежегодно страховая медицинская организация выявляет о г 520873 до 730503 экономических нарушений При этом почти все нарушения отнесены к категории веления реестров, обусловленные включением не лицензированных медицинских услу1, обозначение их некорректными кодами и включение услуг, которые в действительности не выполнялись При практически одном и том же количестве прореченных экспертных исследований отмечается ежегодный рост выявленных нарушений порядка предоставления реестров С одной стороны - это показатель экономической зрелости специалистов страховой медицинской организации, с другой - свидетельство некорректного оформления лечебно-профилактичсским учреждением финансового документа В 2000г по результатам медико-экономической экспертизы реестров страховой медицинской организацией было удержано 4619 руб, в 200Ь - 25324 руб, в 2002г - 33951 руб Удержание средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг в 1999г составило 266066 руб , в 2000г - 1823284 руб , в 2001г- 7763606 руб , в 2002г- 8384903 руб, в 2003г - 16826201 руб Осуществлено удержание средсш на основании результатов медико-экономической экспертизы в 1999г в сумме 4267359 руб , в 2000г - 6000573 руб , в 2001 г - 1401002 руб , в 2002г -1443807 руб , в 2003г - 2302292 руб Общее количество удержанных средств в 1999г соствило 4528807 руб, в 2000г - 7803153 руб, в 2001г- 9155982 руб, 2002: - 9862662 руб, 2003г- 19128494 руб Установлено, что по результатам ме дико-экономической экспертизы за последние пять лет сэкономлено свыше 50 млн руб государственных средств, которые были направлены в резерв оплат медицинских услуг и незначшельная доля на ведение дел Таким образом, удержание средств по согласованию с медицинскими учреждениями па основании вневедомственной экспертизы способствует повышению эффективности использования средств ОМС и качественному обследованию граждан

В среднем на одного застрахованного, к примеру, в апреле-мае 1999г, не имеющего льгот затрачивалось 60 руб 25 коп Затраты на обеспечение застрахованных по программе ОМС, имеющих льготы медицинского характера, в этот же период составили 80 руб 78 коп Показатели расходов по социальным группам льготных категорий свидетельствуют о том, что в этот же ггериод самые значительные затраты приходятся на группу, включающую детей до 3 - 6 лет, многодетных семей и граждан, имеющих титул почетный донор России и СССР Доноров было лишь 25 человек, а детей - 2225 Наиболее многочисленная группа льготных лиц, численностью 100345, была представлена инвалидами I и II групп и дет ьми-инвалидами до 16 лет, затраты на обеспечение которой в апреле-мае 1999 г составили 7958214 руб 16 коп Затраты на обеспечение граждан всех льготных категорий обратившихся в апреле-мае 1999 г (129892 человек), которые являются основными заявителями жалоб и ггредложегшй различного характера, равнялись 10583659 руб 29 коп , что почти в 3 раза меньше, чем у 561946 лиц трудоспособного возраста и почти в 2 раза меньше, чем у лиц нетрудоспособного возраста не имеющих льгот, г с у 339314 детей до 15 лет и у мужчин и женщин старше 60 и 55 лет соответственно

Самые значит ельные затраты приходятся на оказание стационарной помощи 21711 пациентам трудоспособного возраста, 13663 детям и пенсионерам, которые суммарно составили соответственно 21594585 руб 53 коп и 17094288 руб 37 коп I руппьг детей и мужчин пенсионного возраста составляют практически одно и гоже количество с примерно равными затратами В тоже время число лечившихся женщин пеггсионного возраста, которые я в-тяготея основными заявителями жалоб, почти в два раза больше по сравнению с группами мужчин пенсионного возраста и детей до 15 лет Сопоставление жалоб, заявлений и предложений граждан но проведенным экспертным оценкам конфликтных ситуаций свидетельствует о том, что на каждые 113 человек посетивших амбулаторно-поликлиническое учреждение приходится одно экспертное исследование

При проведении проверок выявлены нарушения медицинской технологии, приведшие к развитию или увеличению риска неблагоприятшлх исходов заболевания

- неверная оценка анамнестических данных и их некачественный сбор и т д,

- ошибочная диагностика и не использование необходимых уточняютцих методов диат ностики,

- несвоевременное и ггеполное обследование,

- некорректтгая тактика лечения,

- отсутствие уточнений, консультаций и исследований в процессе лечения,

- ошибки и неполнота оформления медитщнекой документации

При оказании амбулаторно-тголиклинической помощи основное количество жалоб па качество лечебного процесса приходится на специалистов, работаютцих в терапии и стоматологии При оказании стационарной помощи

претензии предъявляют преимущественно к специалистам хирургического профиля

В процессе исследования научно обоснованы критерии оценки качества медицинско! о обслуживания социальная удовлетворенность уровнем и качеством медицинского обслуживания, медицинская результативность проводимых лечебных и оздоровительных мероприятий, адекватность финансовых затрат

В главе пятой (Качественная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений по производству медицинских услуг структурными отделениями и ошибочных действий специалистов)

проводится систематизация ошибочных действий медицинских специалистов в целях прогнозирования качественной деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Все врачебные неудачи разделены па плохие исходы и врачебные ошибки К первой категории отнесены случаи, которые при нынешнем уровне медицинских знаний и технологий оказались неизбежными Это, в первую очередь, патологические процессы и поражения органов и систем, природа которых не выяснена и независимо от оценки диагностики виновность лечащего врача не определена В наших исследованиях в 1994-2003гт анализировались 8 случаев различных злокачественных образований, которые закончились смертельным исходом и явились основой жалоб Ретроспективное исследование этих случаев свидетельствовало о том, что диагностика была затруднена и имела отдаленные ошибочные последствия На основе исследований ошибочных действий осуществлен анализ истинно- и ложно-положительных, истигшо- и ложно-отрицательных тестов, других клинических и экономических показателей, определена предсказательная вероятность прогноза качественной деятельности кабинета, отделения и медицинского учреждения в целом

Методической основой стандартизированных способов определения протностичности качества медицинской помощи, оказываемой пациентам в лечебно-профилактическом учреждении, являлась совокупность организационных и управленческих мероприятий, направленных на обеспечение кадровой политики (в течение года показатели движения кадрового состава не более 7-8%, врачебные ошибки не более 7-8%, нарушения в представляемых к оплате счетов-фактуры не более 0,02-0,03% и ряд других показателей) и осуществляемого контроля лечебно-диагностических процессов в виде обоснованной системы организации производства медицинских услуг и управления ресурсами В идеальной ситуации количественные показатели качества формируются на основе немногочисленных, случайных врачебных ошибок, допускаемых в единичных случаях оказания медицинской помощи Таким образом, два необходимых и достаточных условия идеального состояния качества медицинской помощи определяются на основе принятых количественных показателей

Нарушение первого условия проявляется выходом интегрированного показателя качества для какого-либо элемента системы или их труппы за пределы ±2-3 (о) среднего квадратического отклонения Ото состояние системы не позволяет прогнозировать оптимальные результаты, в которой действуют особые причины отклонений показателей качества работы отдельных врачей, либо ошибочные действия при отдельных заболеваниях или же, как показатель некачественной деятельности целого подразделения или значительною числа жалоб граждан на несоответствующее качество медицинского обслуживания Нарушение второго условия выявлены, когда врачебные ошибки приобретали системный характер, что приводило к существенному отклонению показателей рисков от нуля и преобладанию в совокупное!и случаев ненадлежащего качества В работе использовались несколько типов оценки деятельности специалистов отделений и определение устойчивости системы при выявлении показателей в виде артефактов с преобладающим проявлением случайных причин отклонения

Первый тип - это система является стабильной вне зависимости от выбранного варианта стратификации данных (по врачам, по заболеваниям и др) и в совокупности преобладают случаи надлежащего качества медицинской помощи:

- значение показателей рисков приближается к нулю,

- врачебные ошибки не наносят существенного вреда здоровью пациента и носят случайный характер Примером может служить система оказания помощи больным гипертонической болезнью в кардиологическом отделении больницы им СП Боткина Показатели рисков приближаются к нулю, случаи надлежащего качества составляют 94%

Второй тип' в стабильной системе преобладает действие внешних, систематических причин отклонений вне зависимости от выбранного варианта стратификации данных'

- в совокупности преобладают случаи ненадлежащего качества медицинской помощи,

- показатели рисков значительно отклоняются от нуля,

- врачебные ошибки носят систематический характер,

- для учреждения характерны быстрые и множественные замены врачебного и сестринского состава и т д В виде примера исследованы данные гинекологического отделения одной из муниципалыплх больниц, где показатели качества не имели существенных различий при разных заболеваниях и у от дельных врачей Врачебные ошибки регистрировались в 20% случаев, в 5% они оказывали негативное влияние на состояние пациентов, включая казуистические случаи Обоснование врачебных ошибок в установленных случаях осуществлялось с привлечением специалистов ведомственной экспертизы Негативное влияние ошибочных действий на процесс оказания помощи влиял в 2% случаев и на ресурсы медицинского учреждения - в 3% зарегистрированных случаев Среднее количество ошибок составило 8,2 на 1 случай, что провоцировало жалобы и обращения пациентов и их законных представителей в

суд В целом система, стабильная по качеству работы отдельных врачей, признана нес 1 абилыгой по качеству оказания помощи при различных заболеваниях При всех недостатках и болыпом числе жалоб преобладают случаи надлежащего качества медицинской помощи, по-прежнему остаются риски нанесения вреда здоровью пациентов, в о I дельных случаях систематические врачебные ошибки, в остальных - случайные Наглядным примером может служить несколько кардиологических отделений разных муниципальных клиник, где при отсутствии значимых различий в показателях работы врачей, качество помощи при разных заболеваниях существешго различалось Аналогичные недостатки установлены в деятельности ряда амбулаторно-профилактичсских учреждений, которые выявлены в консулыативно-диатостическом центре или при поступлении пациентов в стационар В нескольких амбулаторно-профилактических учреждениях деятельность характеризовалась как нестабильная со смешанным действием общих и разнонаправленных особых причин отклонений При этом система характеризовалась как нестабильная при разных вариантах стратификации, ненадлежащее качество отмечалось в 6-8 случаях и сопровождалось грубыми и существенными ошибками в единичных случаях закончившихся смертельным исходом, одним из примеров которого является несвоевременно диагностированный трансмуральный инфаркт миокарда специалистами поликлиники, установленный на 6 сутки в консультативно-диагностическом центре и т д Характерным признаком данной системы является возможность группировки врачей в зависимости от уровня показателей качества их работы

На основе общих принципов управления С1абильными и нестабильными процессами, можно предложить типичные варианты организационных и управленческих решений, адекватных состоянию системы В нестабильных системах необходимы специальные меры, направленные на устранение особых причин отклонений и стабилизацию системы, и не исключение типичных ошибок при заболеваниях с показателями качества хуже стандартных

Разработанные модели статистического состояния систем оказания медицинской помощи служат основой стандартизации этапа аналитического решения задач экспертизы качества, включая диагностику, прогнозирование, планирование улучшений и контроль эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения

Подводя итоги про веденного исследования, следует считать, что предложенные процедуры защиты прав застрахованных граждан способствуют формированию новых экономических подходов оценки качества медицинской помощи, принципов взаимодействия лечебно-профилактического учреждения и страховой медицинской организации на условиях возмездного договора и оценках деятельности коллектива медицинского учреждения, прогнозу гарантированного качественно! о обслуживания граждан

ВЫВОДЫ

1 Разнообразие моделей защиты прав застрахованных граждан предполагает переход от индивидуальной экспертной оценки деятельности

конкретного медицинского специалиста, как это принято в настоящее время, к системной оценке и прогнозу коллективной деятельное I и лечебно-профилактического учреждения на основе исследования оказываемой качественной медицинской помощи

2 Модель медицинской деятельности и защиты прав застрахованных пациентов, опирающаяся па про!ноз гарантированного оказания качественной помощи в лечебно-профилактическом учреждении, предупреждение ошибочных действий медицинских специалистов соответствует достижению целей и задач исследования Правовое регулятивное совершенствование деятельности специалистов здравоохранения, направленное на качественную диагностику в лечебно-профилактических учреждениях и достижение результативности при обслуживании граждан, является основой и средством управленческой и организационной деятельности

3 Условием развития контроля и предупреждения ошибок медицинских специалистов, является эффективный учет показателей медицинской и экономической статистики, которые определяют полноту, своевременность, необходимость исследований и способствуют экспертной оценке качественных и количественных показателей обследования пациентов

4 Использование методов досудебной защиты на основе правоотношений возмездного договора и применения регрессных исков по возмещению затрат за оказанную медицинскую помощь несоответствующего качества позволило возместить 34 пациентам денежную сумму 214224 руб 54 коп Судебные иски, осуществленные в инициативном порядке гражданами или их законными представителями, страхователями и другими органами не эффективны, о чем свидетельствуют удовлетворение 3 из 31 поданных исков, которые в двух случаях закончились смертельным исходом с компенсацией 24776 руб

5 Общее количество правомерно удержанных средств за 1999-2003гг составило 50375455 руб , что является эффективным показателем деятельности вневедомственной экспертизы и экономии государственных средств, которые были направлены в резерв оплаты медицинских услуг Удержание средств с согласия медицинских учреждений на основании 5722 вневедомственных экспертиз способствует эффективному использованию денежных средств обязательного медицинского страхования и качественной оценке обследования граждан

6 Критериями гарантированного договорного качества медицинской помощи должны бьиь количественные показатели исследований пациентов при проведении клинических наблюдений, установление побочных эффектов и их выраженности при наблюдении, включающих оценку вероятности ухудшения состояния или смертельного исхода, оценку трудности выявления и устранения побочных недостатков, показатель числа впервые установленных диагнозов и дефектов диагностики, диагностической чувствительности, специфичности и эффективности экономического учета показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений, в которых оказана медицинская помощь гражданам

7 Исследование роли и значения экспертизы, на основе оценки ошибочных дейс I вий медицинских специалистов и экономических показателей оказанной медицинской помощи, зарегистрированных с нарушением порядка и правил формирования счетов-фактуры на пациентов, способствовало методическому выявлению диагностических ошибок и установлению количественных критериев, позволивших перейти от оценки индивидуальной деятельности врача к оценке деятельности группы медицинских специалистов, и на этой основе осуществить качественную оценку деятельности лечебно-профилактического учреждения в целом, определяющих гарантированную основу организационного сотрудничества страховой медицинской организации и медицинско! о учреждения в условиях договорных обяза!ельств

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Алгоритм оценки ошибочной диагностики медицинскими специалистами целесообразно использовать при прогностической оценке деятельности 1ечебно-профилактического учреждения в обеспечении гарантированного обслуживания, удовлетворения медицинской помощью и защиты прав застрахованных пациентов

2 Рекомендовать при защите прав застрахованных использование результатов исследования обращений пациентов как фактор развития методологической основы процессного обеспечения производства медицинских услуг, способствующих пониманию ошибочных действий медицинских спеттиалистов и урегулированию конфликтных ситуаций (возмещение ущерба застрахованному) без обращения к судебному иску

3 Удержанные средства на основе актов вневедомственной экспертизы целесообразно использовать для совершенствования технологий, модернизации технических средств и адекватности выбора исследований в целях достижения результативности при принятии диагностических решений и совершенствования прогностической оценки деятельности медицинского учреждения, гарантирующих качество медицинской помощи

4 На муниципальном уровне целесообразна реализация целевых комплексных программ, обеспечивающих координацию усилий представителей различных заинтересованных сторон в формировании единой системы защиты прав граждан и обеспечения качества при оказании медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях на договорной основе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ластовецкий А Г Пташинский Р И , Евтеева Л А , Пацукова Д В Развитие учения о качестве // Материалы 2-ой Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 1214 апреля 2001 г -М -2001 -С 112-113

2 Ластовецкий А Г , Пгашинский Р И , Пацукова Д В Контроль качества медицинской помощи - важнейший показатель защиты прав застрахованных //

Материалы 2-ой Международной научно-технической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», 12-14 апреля 2001г , г Москва -М-2001-С 112

3 Папукова Д В Управление качеством оказанной медицинской помощи в современных условиях // Тезисы III научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении», Москва, 22-24 марта 2001 г / Ж Проблемы стандартизации в здравоохранении -М - 2001 -№ 1 -С 93-94

4 Ластовецкий А Г, Пацукова Д В , Евтеева Л А Формирование «Классификатора медицинских услуг» // Проблемы городского здравоохранения, выпуск 6 -СПб -2001 -С 354-355

5 Ластовецкий А Г, Пташинский Р И, Пацукова Д В Влияние системных факторов на качество медицинской помощи // Проблемы территориального здравоохранения / Сборник научных трудов, МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ, вып 3 -М - 2002 -С 24-26

6 Ластовецкий А Г , Пташинский Р И , Евтеева Л А , Пацукова Д В Роль классификационных документов в становлении системы качества // Проблемы территориального здравоохранения / Сборник научных трудов МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ, вып 3 -М - 2002 -С 88-90

7 Ластовецкий А Г, Голованова О Ю, Пацукова Д В Новый гражданско-процессуальный кодеке РФ защита прав застрахованных при ненадлежащем оказании медицинской помощи // Ж Главврач -М -№7 -2003 -С 76-78

8 Голованова О Ю, Савашинский СИ, Пацукова ДВ, Павленко -Михайлова Н Ю , Трифонова С Г , Ластовецкий А Г , Пташинский Р И Информационная поддержка производства медицинских услуг // Ж Главврач -М -2003 -№ 11 -С 35-44

9 Савашинский С И , Пацукова Д В Управление целями и рисками в достижении экономического благополучия лечебно-профилактического учреждения//Ж Главврач -М -2003 -№11 -С 18-21

10 Ластовецкий А Г , Ликстапов М И , Пгашинский Р И , Голованова О Ю, Пацукова Д В , Белявский А Р Проблемы медицинског о права и здоровья // Актуальные проблемы ггравового регулирования медицинской деятельности / Материалы 1-ой Всероссийской научно-практической конференции Москва, Российский новый унивсрсигсг, 16 мая 2003 г -М -2003 -С 132-133

11. Пташинский Р И , Голованова О Ю , Пацукова Д В , Ластовецкий А Г Нормативные требования к системе учета в целях управления лечебно-профилактическим учреждением // Проблемы территориального здравоохранения / Сб научных трудов, МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ, вып 4 -М -2003 -С 78-81

12 Ластовецкий А Г , Пташинский Р И , Голованова О Ю , Пацукова Д В Некоторые аспекты развития медицинского права и защиты прав пациента // Проблемы территориального здравоохранения / Сб научных трудов, МЗ РФ, ЦНИИОИЗ МЗ РФ, вып 4 -М -2003 -С 103-106

13 Ластовецкий А Г,Пташинский РИ, Голованова ОЮ, Пацукова Д В , Полев А В Управление лечебно-профи.такт ическим учреждением и

развитие системы качества // Современные проблемы развития регионального здравоохранения / Сб научных трудов посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан -Казань -2003 -С 61-62

0 Ластовецкий А Г , Голованова О Ю , Пацукова Д В К вопросу о защите прав застрахованных и ненадлежащего оказания медицинской помощи // Современные проблемы развития регионального здравоохранения / Сб научных фудов посвящешгый 50-летию Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан -Казань -2003 -С 60-61

0 Птаптинский Р И , Голованова О Ю , Пацукова Д В , Ластовецкий Л Г Нормативные фсбования к системе учета в целях управления лечебно-профилактическим учреждением // Современные проблемы развития региональною здравоохранения / Сб научных фудов посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан -Казань -2003 -С 81-83

0 Пацукова Д В , Савашинский С И Защита прав фаждан в лечебно-профилактическом учреждении // Материалы симпозиума «Развитие государственной медицины в России», Москва, 26 ноября 2003 г ГУ Национальный НИИ Общественного здоровья РАМП -М -2003 -С 156-157

0 Ластовецкий А Г , Савашинский С И , Панукова Д В Использование процессного подхода при оказании качественной медицинской помощи различным слоям населения // Вузовская наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях / Материалы межинститутской научно-практической конференции, Москва, 9 марта 2004 г -М - 2004 -С 46

0 Беляков В К , Ластовецкий А Г , Пташинский Р И , Савашинский С И , Голованова О Ю , Павленко-Михайлова Н Ю , Пацукова Д В Организация оперативных медицинских консультаций (в том числе с использованием телемефии) в целях достижения качества медицинской помощи и удовлетворения пациентов //Тезисы докладов XV международного симпозиума «Медико-эколо1 ичсская безопасность, реабилитация и социальная защита населения» Рим, Италия, 20-27 марта 2004 г -М -2004 -С 245-249

0 Голованова О Ю, Пацукова Д В Оценка априорной вероятности диагностических методов при выявлении заболевания у пациента // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», 12-14 октября 2004, Москва -М -2004 - С 451-455

0 Ластовецкий А Г , Савашинский С И , Пацукова Д В Использование процессного подхода при оказании качественной медицинской помощи различным слоям населения // Актуальные проблемы охраны здоровья населения в современных условиях / Материалы межвузовской конференции, посвященная 100-летию со дня рождения Академика АМН СССР, профессора Минха, 23 сентября 2004 г -М -2004 -С 23-24

ПАЦУКОВА Дина Владимировна

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

отпечатано в ООО «Компания Спутник +» ПД № 1-00007 от 25 09 2000г Сдано в набор 29 12 04 Подписано в печать 12 01 05 Формат 60/84/1/16 Уел печ л 1,5 Заказ 27 12 04 Тираж 100

f 73ff ■-Î7J«

РНБ Русский фонд

2006-4 3213