Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование программы профилактики и снижения заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, обусловленных ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

ЗАПАРИИ НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ И СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 ДБ Г 2012

Москва - 2012

005046583

005046583

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА РФ

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Пуз и и Сергеи Никифоровнч;

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Дроздов Виктор Николаевич

Официальные оппоненты: Юргель Николай Викторович

Заслуженный врач РФ, Докгор медицинских наук, профессор, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского

государственного медицинского университета им И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры управления здравоохранения и лекарственного менеджмента

Дубинина Елена Ивановна

Докгор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.М. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования ФУВ Максимов Семен Леонидович

Доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ

Ведущее учреждение ФГБУ "Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения" Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «__»___ 2012 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 218.001.01 при Всероссийском научно-исследовательском институте железнодорожной гигиены (125438, Москва, ул. Пакгаузное шоссе д.1, корп.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института железнодорожной гигиены (125438, Москва, ул. Пакгаузное шоссе д.1, корп.1) Автореферат разослан «_» _____2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОвечкинаЖ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболеваемость и инвалидность являются важнейшими показателями здоровья населения, условий жизни, труда, быта и среды существования человека (Л.П. Гришина. 2006; О.П. Щепин, 2006; Ю.В. Захарченко, 2008; Н.Ф. Измеров, 2009). Изучение этих проблем постоянно привлекает внимание исследователей (Д.И. Лаврова, 2003; С.Н. Пузин, 2003; В.О. Щепин и др., 2003; Т.Г. Равдугина и др., 2003; H.A. Яковлев, 2005; Т.М. Зеленская, 2006; И.А. Сохошко, 2006; В.О. Щепин, 2006; Х.В. Иксанов, 2009). Начиная с 1989 года, предпринимаются попытки разработать рекомендации и по эффективной профилактике оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов (H.H. Воробьева, 2003; Т.Н. Ермак, 2004; Ф.А. Батыров, 2005; A.B. Кравченко, 2009; К. Squires, 2004; J.G. Bartlett, 2005; D.R. Malan, 2008; K.Y. Smith, 2008; M.S. Shafer, 2009). Вместе с тем, по мнению ряда авторов (О.П. Щепин, 2001; Л.П. Гришина, 2005; С.Н. Пузин, 2005; В.А. Рогожников, 2006; Х.В. Иксанов, 2009), значительный рост уровня инвалидности среди граждан молодого возраста сопряжен не только с ростом заболеваемости, но и с расширением показаний к установлению инвалидности.

ВИЧ-инфекция за последние 20 лет приобрела пандемический характер и представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества. Впервые зарегистрированная в России в 1987 году, ВИЧ-инфекция распространялась, вовлекая в эпидемический процесс все новые регионы и страны (Г.Г. Онищенко, 2002; В.В. Покровский, 2003; 2006; 2011). В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн. ВИЧ-инфицированных лиц, а ежегодно умирают от СПИДа около 3 млн. человек. В Российской Федерации на 01.01.2011 г. зарегистрировано 582400 случаев ВИЧ-инфекции (В.В. Покровский 2011).

Та.кже характерен рост оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц (Т.И. Долгих, 2000; O.A. 'Гишкевич, 2004; Т.Н. Ермак, 2006; Т.Е. Васильева, 2007; Н.Г. Литвинова, 2007; Л.П. Алексеева, 2008; Д. Бартлетт, 2010; С.Я. Зверев, 2010; З.Х. Корнилова, 2010; A.B. Стрыгин, 2010; E.V. Kazenova, 2002;

A. Kwara, 2004; S. Hammer, 2008), которые и являются основной причиной смертности, поскольку проведение антирегровирусной терапии нередко затруднено из-за непереносимости больными препаратов.

Отмечается тенденция роста уровней первичной и повторной инвалидности взрослого населения, вследствие болезней обусловленных, ВИЧ и оппортунистическими инфекциями (М.А. Дымочка, 2003; Л.П. Гришина, 2004; В.И. Стародубов, 2004; Е.А. Тишук, 2004; С.Н. Пузин, 2005; A.M. Пантелеев, 2007; С.Н. Пузин, 2008; М.А. Дымочка, 2009; Н.В. Каражас и др.. 2009; Л.П. Гришина, 2010;'

B.Н.Зимина, 2010).

Таким образом, проблема заболеваемости и инвалидности населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ, имеет актуальный характер и высокую медико-социальную значимость. Несмотря на рост показателей как первичной, так и повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ и оппортунистическими инфекциями за последние пять лет до настоящего времени не разработана научно-обоснованная программа профилактики и снижения

' 3

заболеваемости и инвалидности болезней, обусловленных ВИЧ. Это явилось целью настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать программу профилактики и снижения заболеваемости и инвалидности населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ в условиях крупного региона Сибирского федерального округа.

Задачи исследования

1. Проанализировать заболеваемость взрослого населения болезнями, вызванными ВИЧ, в Сибирском федеральном округе за десять лет (2001 -2010 гг.).

2. Изучить распространенность оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц в Омской области.

3. Провести клинико-лабораторный мониторинг проявлений оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в Омской области.

4. Изучить динамику первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, а также результаты их переосвидетельствования в разрезе федеральных округов РФ за период 2002-2010 гг.

5. Рассчитать прогноз заболеваемости и первичной инвалидности взрослого населения по ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе и Российской Федерации на 5 лет (2011 - 2015 гг.).

6. Провести оценку деятельности лечебно-профилактических учреждений по обеспечению доступности и качества оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией на примере крупного региона Сибири.

7. Научно обосновать программу профилактики и снижения заболеваемости, инвалидности взрослого населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ и внедрить ее в условиях региона.

Научная новизна

Выполнена комплексная работа, включающая социально-гигиенические, социологические и клинико-иммунологические методы исследования, что позволило научно характеризовать процесс формирования резервуара ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе, в том числе в Омской области. Дана также дифференцированная оценка состояния инвалидности населения в федеральных округах Российской Федерации. Научный анализ динамики заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией за 10-ти летний период, первичной, повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ (2002-2010 гг.) позволил получить новые сведения об особенностях развитии эпидемического процесса.

Впервые осуществлен расчет прогнозных значений показателей заболеваемости и первичной инвалидности населения вследствие указанной патологии на 5 лет (2011-2015 гг.).

Проведено исследование клинико-иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции в сочетании с оппортунистическими инфекциями в зависимости от стадии течения ВИЧ-инфекции путем определения и оценки биохимических, иммунологических, вирусологических показателей.

Впервые апробирован клинико-лабораторный мониторинг

оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в Омской области.

На основе социологического исследования получены репрезентативные сведения об удовлетворенности пациентов деятельностью лечебно-профилактических учреждений. В конечном итоге, разработана стратегия действий на региональном уровне по снижению заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией и программа профилактики инвалидности на региональном уровне.

Практическая значимость работы

Получены научно обоснованные сведения о динамике заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, обусловленных ВИЧ-инфекцией, которые могут быть использованы в качестве объективной информационной базы для разработки целевых программ по профилактике заболеваемости населения во всех субъектах Сибирского федерального округа.

Результаты клинико-лабораторного мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц могут использоваться в лечебно-диагностическом процессе учреждений здравоохранения. Полученные в результате социологического исследования сведения об удовлетворенности ВИЧ-инфицированных пациентов качеством оказываемой им медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях могут использоваться руководителями органов и учреждений здравоохранения различного уровня.

Реализованные в крупном агропромышленном регионе Сибири (Омская обл.) мероприятия разработанной в ходе настоящего исследования программы по снижению заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, обусловленных ВИЧ-инфекцией, могут служить примером для других регионов.

В настоящее время результаты проведенного исследования внедрены в работу органов здравоохранения, медико-социальной экспертизы Омской, Иркутской. Тюменской, Смоленской, Новосибирской областей, Алтайского и Краснодарского краев. А также используются в учебном процессе ФГБОУ В ПО «ОмГМА» (на кафедре инфекционных болезней, факультете последипломного образования), НОУ ВПО «ОГИ», ФГБУ «ФБМСЭ» на циклах повышения квалификации специалистов МСЭ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Закономерности формирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения в субъектах Сибирского федерального округа.

2. Характеристика оппортунистических инфекций, протекающих на фоне нарушения иммунной системы у ВИЧ-инфицированных лиц в Омской области.

3. Данные мониторинга динамики первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ в федеральных округах РФ (2002 -2010 гг.).

4. Результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие болезней, вызванных ВИЧ в федеральных округах РФ за период 2007 - 2010 гг.

5. Оценка проведенного социологического опроса пациентов в целях учета их мнений для разработки стратегии совершенствования работы лечебно-профилактических учреждений по повышению доступности и качества первичной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам, в регионе Сибири.

6. Прогнозные расчеты показателей заболеваемости и инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ для оценки эффективности профилактики ВИЧ-инфекции на региональном, окружном и федеральном уровнях.

7. Оптимизация клинико-лабораторных параметров на основе совершенствования мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц.

8. Научно-обоснованная программа профилактики и снижения заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, обусловленных ВИЧ.

Апробация работы

Диссертация прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России.

Основные положения работы доложены на: VIII, IX, X Всероссийских научных Форумах с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2004; 2005; 2006); 5 Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004); международной научно-практической конференции «Наука и образование - 2005» (Мурманск, 2005); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных болезней ОмГМА (Омск, 2006); Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2006); Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические основы эпидемиологии, современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых инфекционных заболеваний» (Санкт - Петербург, 2008); научной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008); Евро-Азиатском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Витебск, 2008); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); региональных итоговых конференциях ФГУ «Главное бюро МСЭ по Омской области» - (Омск, 2009; 2010; 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов в Томской области: итоги, задачи и новые решения» (Томск, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы

6

разработки и оценки эффективности индивидуальной программы реабилитации 8 современных условиях» (Хабаровск, 2011); конференции с международным участием «Современные аспекты природной очаговости болезней» (Омск. 2011); научно-практической конференции «Пути модернизации медико-социальной экспертизы в рамках реализации Государственной программы «Доступная среда» на 2011-2015 годы» (Москва, 2011), международной научно-практической конференции «Современные подходы и инновационные технологии медико-социальной реабилитации инвалидов» (Пермь, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Омск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 15 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, в том числе три монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Диссертация изложена на 365 страницах, иллюстрирована 80 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель включает 408 источников, в том числе 83 публикации иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Организационно-методические подходы к решению проблемы болезней населения, вызванных ВИЧ в современных условиях» представлен обзор работ отечественных и зарубежных авторов, характеризующий высокую научную, медико-социальную, социально-экономическую и общественную значимость изучаемой проблемы.

Вторая глава «Материалы, методы и объем исследования» иллюстрирует практическую последовательность выполнения диссертационной работы.

На первом этапе (2006-2007 гг.) изучались показатели заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией в субъектах СФО в динамике за 10 лет (2001-2010 гг.). Использовались учетные и отчетные формы государственного статистического наблюдения (рис. 1). Определялись закономерности формирования структуры первичной и повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней вызванных ВИЧ в федеральных округах РФ. Методом экстраполяции с аппроксимацией динамического ряда показателей заболеваемости и первичной , инвалидности взрослого населения по уравнению линейной регрессии рассчитывались прогнозные значения показателей на 5 лет (2011-2015 гг.).

На втором этапе (2007-2009 гг.) изучались структура оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных и клинико-иммунологические показатели, с учетом различных путей передачи инфекции, оценки вирусной нагрузки, как показателя прогноза. Базой исследования являлись БУЗОО - «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Д.М. Далматова» и «Клинический

7

противотуберкулезный диспансер», а также Сибирский окружной и Омской областной центры по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями. Социологическим опросом были охвачены ВИЧ-инфицированные пациенты этих же учреждений здравоохранения. Изучались их мнения и оценки на предмет удовлетворенности организацией работы учреждений и качеством оказания медицинской помощи. Исследование было выборочным, объем выборки рассчитывался по формуле Меркова и составил 200 человек. Результаты анкетирования обрабатывались с помощью программы ЯСа^БЬса-б. Различия ответов различных категорий респондентов считались статистически достоверными при р<0,05.

На третьем этапе исследования (2009-2010 гг.) была осуществлена разработка и научное обоснование программы мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости и инвалидности населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией в условиях крупного региона Сибири (Омская область).

На заключительном этапе (2010-2011 гг.) проводился организационный эксперимент, в ходе которого конструировались элементы концептуального организационного моделирования перспектив развития службы, как важнейшего звена в единой системе охраны здоровья населения региона. В результате, были разработаны структурно-функциональная схема и технология организационно-функционального взаимодействия органов здравоохранения, социальной защиты и медико-социальной экспертизы по снижению заболеваемости и инвалидности населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, на уровне региона.

В третьей главе изложен «Ретроспективный анализ заболеваемости населения болезнями, вызванными ВИЧ, в субъектах Сибирского федерального округа». Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе повторяет все особенности характерные для эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. В СФО за период с 1995 г. по 2010 г. всего зарегистрировано 99562 случая ВИЧ-инфекции, что составило 15,6% от числа всех случаев зарегистрированных на территории РФ.

Период наблюдения (2001-2010 гг.) показал, что из 12 субъектов РФ, входящих в СФО, превышение среднемноголетнего уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией было в двух регионах (Иркутская обл., Кемеровская обл.). В пяти регионах (Республика Бурятия, Красноярский край, Иркутская обл., Томская обл., Забайкальский край) отмечается тенденция к снижению уровня заболеваемости. В семи (Республиках Алтай, Тыва, Хакасия, Алтайский край, Кемеровской, Омской и Новосибирской обл.) - тенденция к росту. Таким образом, на территориях СФО динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения была идентична общероссийской (табл. 1).

Абсолютное число ВИЧ-инфицированных лиц, выявленных за период 20012010 гг., в СФО составило 82958 или 401,1 на 100 тыс. населения. В РФ этот показатель составил 334,4 на 100 тыс. населения (р<0,05). Показатель пораженности населения ВИЧ-инфекцией в СФО соответствовал показателю по РФ (0,2%). Однако показатель пораженности населения в возрасте 15-49 лет был в 2 раза выше и составил 0,4% от числа всех.

В общей структуре ВИЧ-инфицированных лиц преобладала возрастная группа 15-49 лет - 95,4% от числа всех зарегистрированных. В динамике доля мужчин составляла от 56,6% до 63,3%. В возрастных группах 15-19 лет и 20-24 года число

Цель исследования: разработать и научно обосновать программу профилактики и снижения заболеваемости и инвалидности населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ в условиях крупного региона СФО.

Методы исследования; • эпидемиологические • клинически^ • лабораторные • статмстико-математическис • базисный • аналитический • экспертного оценивании • прогнозирование • организационный эксперимент • социологический (анкетирование) Задачи исследовании: 1. Проанализировать заболеваемость взрослого населения болезнями, вызванных ВИЧ, в Сибирском федеральном округе за десять лет (2001 • 2010 гг.). 2. Изучить распространенность оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лии в Омской области. 3. Провести кл и нико-лабора торный мониторинг проявлений оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в Омской области. 4. Изучить динамику першгчной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, а также результаты их переосвидетельствования в разрезе федеральных окр> гов РФ га период 2002- 2010 гг. У Рассчитать прогноз заболеваемости и первичной инвалидности взрослого населения по ВИЧ - инфекции в Сибирском федеральном округе и Российской Федерации на 5 лет (2011 -2015 гг.), 6, Провести оценку деятельности лсчсбно-профнлпктичсских учреждений по обеспечению доступности и качества оказания медицинской помоши пациентам с ВИЧ-инфекцией на примере крупного региона Сибири. 7. Научно обосновать программу профилактики и снижения 'заболеваемости, инвалидности взрослого населения вследствие болезнен, вызванных ВИЧ и внедрить се в условиях региона. Первый этап и<;елсдоааниц_.(2006 . 2007 гг.) - ретроспективный анализ и статистический мониторинг динамики заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией, расчет прогнозных значений показателей заболеваемости населения на 2011- 2015 гг. в субьсктах Сибирского федерального округа с численностью постоянного населения - 156208)3 человек. Изучение структуры и закономерности ||юрмнровання первичной и повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней вызванных ВИЧ в федеральных округах Российской Федерации за период 2002 - 2010 гг.. расчет прогнозных показателей первичной инвалидности на 2011 -2015 гг. Второй этап исследования (2007-2009 гг.) - ил'чплась структта оппортунистических инфекций «Формиповяние статистической совокупности: Сплошное статистическое и выборочное клннжсо-иммуко.югичсскос наблюдение

1. Статистические данные о численности населения в Российской Федерации н округах - 1 15584330 чел. с разбивкой по <{юдсралькым округам 2. Лица, имеющие группы инвалидности, вследствие болезней вызванных ВИЧ - 16545 чел., из них ВПИ-8001. ППИ- К544. 3. Пациенты лечебно - профилактических учреждений Омской области - 476 чел. (из них ВИЧ + туберкулез - 244 чел.) Методы исследования: - Опттистичссхие ]. Вы копировка сведений из учетных и отчетных форм медицинской документации (бюллетени РНМЦ по профилактике и борьбе со СПИД, бюллетени Сибирского окружного центра, Государственный доклад санитйрно-элидсмиологнчесг.ого надзора, медико-социальное экспортное освидстелыгтвовпнис, карты эпидемиологического обследования, карты амбулаторного и стационарного больного, форма №> 4Г ф. № 61 «Сведения о контингента больных ВИЧ-ин(|>скцисй», ф. № 61-ТВ «О состоянии контингентов больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией»); ф 263/у «Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанных с ВИЧ-ин<])скиисй» 2. Данные Госкомстата России (стат.сб./Гсекомстат России; М, - 2000 - 200У гг.), государственной статистики МЗ РФ - НЖУ - 200-1: МЗ и СР - 2005 - 2000 гг. - форма ()25/у-К7 - Социологические: 1. Социологический опрос (методом анкетирования) - 200 чел.;

ГВыкопировка сисдсний из первичной учетной медицинской документации:

у ВИЧ-инфицированных, клннико • иммунологические показатели у ВИЧ-инфицированных с • карта амбулаторного больного - Х23 сд.

различными путями передачи инфекции и оценка «внрусной нагрузки», как показателя - ф.-003/у карта стационарного больного - К23 сд.

прогноза. Исследование сплошное. Объем исследования - 476 человек. Социологическое

исследование о качестве организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам в • форма - 7 собес - 756 сд.

ЛПУ в регионе Сибири. Исследование выборочное. Объем выборки рассчитывался по формуле - бюллетень РНМ Ц - 21 сд.

Мсркова и составил 200 человек.

- бюллетени Сибирского окружного центра - 21 сд.

Третий этап исследования (2000-2010 гг.) - рпработка и научное обоснование программы - опрос (методом анхет) - 200 сд.

мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости и инвалидности

населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией в условиях крупного региона • ф. -7Д (собес.) -756 сд.

Сибири {Омская область). * форма № 4 - «Сведения о результатах исследования на антитела к ВИЧ» • 10

Заключительный этап (2009-2011 гг.) - проводился организационный экспсоимент. в ходе сд.

которого конструировались элементы концептуального организационного моделирования - форма №61 «Сведении о контингент больных ВИЧ-инфекцией» - 120ед.

перспектив развития службы, как важнейшего звена в единой системе охраны здоровья • форма Яз 0НХ/у-06 - к>724 сд.

населения региона.

■ выборка данных отчетных форм «Сведения о числе заболеваний.

зарегистрированных V больных проживающих 8 районе обслуживания ЛПУ»

(форма № 12-У)-42сд.

2 Акты медико-социального освидетельствования -16724 сд.

3. Выборка сведений из ИПР - 16724 сд.:

4. Выборка данных из отчетных форм «Сведения о числе заболевании.

зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживании

лечебно-профилактического учреждения» (форма № 12 -у) за 1УУ0 - 2009 гг.

Всего - 137 отчетных форм.

5. Статистический сборник «Основные показатели первичной и повторной

инвалидности взрослого населения в Российской Федерации» - 1К сд.

Организационный эксперимент:

регион- субъект Российской Федерации - Омском область

Срок проведения }юследовария: 2006 - 20) 1 гг.

Рис. I. Схема организации и проведения исследования

Таблица I

Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией населения в регионах СФО в 2001-2010 гг. (на 100 тыс. населения)

Регион Годы

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Среднем-ноголет-ний показатель (2001 -2010 гг.) Темп роста/убыли 2010 к2001 гг.

Республика Алтай 6.4 5.3 5,3 8,6 6,2 5,3 11,1 19,8 19,1 17,1 10,4 +270,0

Республика Бурятия 60.7 32,2 19,6 27,0 23,9 29,2 35,0 38,0 42,6 45,0 40,1 -74,1

Республика Тыва 2,6 0,3 0,0 1,3 2,3 0,0 2,9 1,0 2,2 4,8 1.8 + 180,0

Республика Хакасия 5,3 3,3 2,8 4,6 3,5 4,6 8,5 10,0 13,8 10,4 6,7 + 196,2

Алтайский край <18,0 17,6 14,1 13,1 14,0 17,2 51,0 104,2 72,4 64,3 41,6 + 133,9

Красноярский край 78,4 38,4 24,8 17,2 21,7 24,6 38,9 53,4 51,3 51.3 40,0 -34,6

Иркутская область 130,4 102,1 65,9 73,2 87,3 89,3 97,9 111,6 118,5 110,8 98,7 -15,8

Кемеровская область 74,3 42,5 30,8 27,5 32,1 37,7 45,8 97,6 132,4 144,9 66,6 + 195,0

Новосибирская область 7,2 8,8 6,1 5,5 6,0 13,8 45,5 107,4 109,7 106,3 41,6 + 14,8раз

Омская область 4,8 3,8 3,8 4,1 3,1 4,5 6.5 37,3 61,3 47,! 17.6 + »9,8 раз

Томская область 31,5 12,8 5,6 5,5 5,9 6,4 6,8 11,9 15,7 17,5 12.0 -55.5

Забайкальский край 55,4 23,6 26,3 22,5 21,4 20,5 29,5 30,8 41,5 36,3 31,3 -60,0

Сибирский федеральный округ 54,6 32,5 22,0 20,7 24,7 28,0 43,5 72,8 78,6 78,2 45,6 + 133,3

РФ 60,5 34,8 27,5 23,8 25,0 25,6 30,1 38,1 41,2 41,3 34,8 -68,2

*0,00 • заболеваемость не регистрировалась.

женщин превышало число мужчин и составляло 67,3% и 54,0%, соответственно. Парентеральный наркотический путь передачи ВИЧ - инфекции по среднемноголетнему значению составил 57,8% случаев. В динамике отмечается рост числа впервые выявленных случаев ВИЧ-инфицированных среди сельского населения округа.

Наиболее благополучными регионами в СФО по оценке среднемноголетних уровней заболеваемости были Республика Тыва (1,8), Республика Хакасия (6,7), Республика Алтай (10,4), Томская (12,0) и Омская (17,6) области.

Среднемноголетний (1996-2000 гг.) показатель заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией в Омской области составил 0,94 на 100 тыс. населения, то есть в 12,9 раза ниже, чем РФ (12,18).

Среднемноголетний показатель заболеваемости населения за 2001-2010 гг. в Омской области составил 17,6 на 100 тыс. населения, то есть в 1,9 раза ниже, чем в РФ (34,1).

Среднемноголетний показатель за 2004 - 2010 гг. парентерального пути передачи инфекции составил 53,4%, половой - 45,4%, вертикальный -1,2%.

В Омской области постепенно формировался региональный резервуар ВИЧ-инфекции, охватывающий к 2010 г. практически всю территорию региона. В муниципальных районах и г. Омске среднемноголетние показатели превышали среднее значение по региону, а в Калачинском районе — соответствовали ему (рис. 2).

Наибольшую долю среди всех возрастных групп населения, пораженного ВИЧ-инфекцией, занимает возрастная группа лиц 20 - 29 лет в 2006 г. — 57,0%. Прослежен также рост удельного веса лиц в возрастной группе 30 — 39 лет: с 17,5% в 2003 г. до 41,4% в 2010 г. В 2010 г. среди всех ВИЧ-инфицированных лиц в Омской области 90,1% составили лица в возрасте 20 - 39 лет.

Среднемноголетний показатель (2001-2010 гг.) ВИЧ-инфицированных мужчин составил 66,5%, женщин 33,5%.

В периоде наблюдения в структуре контингента ВИЧ-инфицированных лиц наибольшую долю занимали следующие категории жителей Омской области: безработные (47,8%) и осужденные (21,7%). Лица, занимающиеся трудовой деятельностью на постоянной основе также составили достаточно высокую долю в общем контингенте - 22,2%.

Характерными проявлениями эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Омской области являются: 1) отчетливо выраженный темп развития эпидемии ВИЧ-инфекции; 2) ежегодный рост числа регистрации местных (на территории Омской области) случаев заражения ВИЧ-инфекцией; 3) преимуще-ственность вовлечения в эпидемический процесс населения в возрасте 20-29 лет; 4) рост парентерального пути передачи ВИЧ-инфекции (до 77,4%) в 2001-2010 гг., а в 2004-2007 гг. - полового пути передачи (61,0%), причем преимущественно среди женщин; 5) ежегодно регистрируемый рост числа случаев инфицирования ВИЧ женщин репродуктивного возраста и рождение детей от ВИЧ-инфицированных матерей; 6) рост смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих на территории.

- районы с низким уровнем заболеваемости (0-9)

- районы со средним уровнем заболеваемости (10-19) , - районы с высоким уровнем заболеваемости (20-29)

- районы с очень высоким уровнем заболеваемости (30-40)

Рис. 2. Картограмма распределения среднемноголетних уровней заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией по муниципальным образованиям Омской области в период 2001-2010 гг. (на 100 тыс. населения).

В четвертой главе представлена «Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфицированных больных». Проведен ретроспективный шализ данных 232 пациентов с верифицированным диагнозом ВИЧ-инфекция. Наибольшее число составили (45,9%) пациенты, у которых развитие ВИЧ-инфекции «ответствовало II стадии. Удельный вес лиц, находившихся в III и IV стадиях течения болезни, составил 28,4% и 25,2%, соответственно.

У 55,9±2,07% пациентов отмечалась нарастающая общая слабость. Субфебрилитет имел место у 11,7±1,34% пациентов. В 30,9±1,92% случаев у пациентов наблюдалась тяжесть в правом подреберье, в 11,3±1,30% - головная боль,

в 6,4±1,0% - тошнота, в 12,0±1,34% случаев - наличие сыпи на кожных покровах. Дисфункция кишечника имела место в 4,8±0,89% случаев. Выраженную потливость отмечали пациенты в 9,7±1,22% случаев, артралгии и миалгии в 3,9±0,77% и 2,3±0,63% случаев, соответственно. В 3,1±0,70% случаев наблюдался кашель с мокротой. В 0,34±0,3% случаев исследуемой кагорты лиц регистрировалось снижение остроты зрения.

При исследовании состояния иммунной системы у ВИЧ-инфицированных установлено, что у данных пациентов присутствует иммунная дисфункция по Т-клеточному типу: снижен уровень лимфоцитов с фенотипом CD4+ и повышен с фенотипом CD8+. В результате иммунорегуляторный индекс снижен менее единицы на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Даже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции Т-лимфоциты утрачивают свою способность пролиферировать на антигенную стимуляцию, что свидетельствует о снижении ими Т-хелперной функции. Изменения в фагоцитарном звене характеризуются повышением антигенного раздражения фагоцитов в НСТ-тесте и дефицитом метаболического резерва. Выявлены различия показателей иммунного статуса в зависимости от путей заражения ВИЧ-инфекцией. Наиболее прогрессивное снижение уровня CD4+-лимфоцитов зарегистрировано у ВИЧ-инфицированных пациентов с парентеральным путем передачи инфекции. По мере прогрессирования заболевания скорость снижения CD4+ уменьшается и становится минимальной на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Наибольшая скорость снижения Т-хелперов регистрируется на бессимптомной стадии инфекции, что связано с гибелью большого числа CD4+-клеток. Высокая скорость снижения клеток CD4+Ha начальных стадиях заболевания сопряжена с высокими показателями уровня вирусной нагрузки на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Мониторинг проведения антиретровирусной терапии включал в себя показатель «вирусной нагрузки». При назначении антиретровирусной терапии учитывался ряд факторов: низкий уровень С04+-лимфоцитов, стабильно высокие показатели концентрации РНК ВИЧ в крови - более 100 тыс. копий/мл, наличие прогрессирования вторичных заболеваний и иифицированность вирусными гепатитами В и С. Формирование полноценного иммунного ответа нарушено ввиду снижения уровня С04+-лимфоцитов и увеличения уровня вирусной нагрузки по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции, что создает благоприятную основу для присоединения оппортунистических инфекций.

В пятой главе изложены «Оппортунистические инфекции у пациентов с ВИЧ-инфекцией, проживающих в Омской области». В качестве сопутствующего, диагноз туберкулез, был установлен у 6,7±1,04% больных, герпетическая инфекция -у 75,4±1,78%; цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - у 40,9±2,0%; токсоплазмоз - у 27,1±1,8%; а кандидоз - у 47,8±2,0% (рис. 3). У ВИЧ-инфицированных пациентов нередко диагностировались и половые инфекции. Так, микоплазменные инфекции встречались в 7,6±1,1% случаев. Сифилис, трихомониаз и гонорея были выявлены у 5,0% исследуемых лиц от общего числа всех. Особую значимость при ВИЧ-инфекции имеют вирусные гепатиты. Вирусный гепатит С имел место у 81,0±1,64% исследуемого контингента лиц, и встречался чаще в 4,5 раза (р<0,05), чем вирусный гепатит В, что было связано с употреблением наркотических веществ ВИЧ-инфицированными лицами (г=0,92). Наркомания чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (92,1% и 59,9%, соответственно; х2=9,87; df=l; р<0,05).

Рис. 3. Структура оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц, по материалам клинических наблюдений в БУЗОО «Инфекционная клиническая больница №1 им. Далматова Д.М.»

в 2000-2009 гг. (%)

Была установлена прогностическая значимость следующих признаков развития оппортунистических инфекций у больных СПИДом по мере лрогрессирования вторичного иммунодефицита: общая слабость; лихорадка; кашель; заболевания бронхо-легочной системы, чаще в виде пневмонии, напрямую связанной с развитием легочной формы туберкулеза; сыпь, связанная с громбоцитопенией (г=0,69); головная боль; и поражение мозга различной степени интенсивности, вплоть до развития энцефалита и менингоэнцефалита, что в ряде случаев было обусловлено реактивацией токсоплазмоза (г=0.95); тошнота, гепатит и гепатомегалия с их усилением по мере прогрессирования иммунодефицита (г=0,88), что могло быть связано как с дополнительным негативным влиянием возбудителей оппортунистических инфекций - токсоплазм (г=0,76) и ЦМВ (г=0,85), так и гепатогоксическим действием лекарственных препаратов при проведении специфической терапии у больных СПИДом; патология органа зрения со снижением остроты зрения, при этом установлена взаимосвязь с реактивацией ЦМВИ (г=0,70) и токсоплазмоза (1=0,62); геморрагический синдром.

На основе изучения клинико-лабораторных данных рекомендуется методическое обеспечение диагностического процесса при подозрении на наличие вторичных инфекций, где предусматривается, как первичное обследование, так и последовательно мониторинг маркеров оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией в Омской области.

В шестой главе представлена «Медико-социальная характеристика болезней обусловленных ВИЧ в РФ за 2002-2010 гг.». В РФ абсолютное число лиц. впервые признанных инвалидами, в динамике 2002-2010 гг. непрерывно росло- в ?002 г 179 чел., в 2003 г. - 218 чел., в 2010 г. - 2095 человек (рост в 11,7 раз). Всего были признаны инвалидами 8001 человек, в среднем за год - 889 человек. Показатель первичнои инвалидности взрослого населения в РФ увеличился с 0.016 до 0 18 на 10 тыс. населения (рост в 11,3 раза). Среднемноголетний показатель составил за исследуемый период - 0,07 на 10 тыс. населения.

В Центральном ФО среднемноголетний показатель первичной инвалидности составил 0,06 на 10 тыс. населения. В среднем за год первично устанавливалась инвалидность 215 человекам. Среднемноголетний показатель первичной инвалидности взрослого населения в Северо-Западном ФО составил 0,11 на 10 тыс населения; в Южном ФО - 0,05; Приволжском ФО - 0.04: Уральском - 0,17; СФО -0,06; Дальневосточном ФО - 0,09 на 10 тыс, населения, соответственно.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 в

среднем

[и Молодой возраст ЕСредний возраст ["'Пенсионный возраст I

Рис. 5. Возрастная структура первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ в РФ в динамике за 2002-2010 гг. (%)

По возрасту наиболее высоким оказался удельный вес инвалидов молодого возраста (в РФ в среднем за период наблюдения составил 90,2%) (рис. 5). Уровень первичной инвалидности среди лиц молодого возраста составил 0,024 на 10 тыс. населения соответствующего возраста в 2002 г., а к 2010 г. показатель увеличился до 0,31 (рост в 12,9 раза). Среднемноголетний показатель первичной инвалидности среди лиц молодого возраста составил 0,12 на 10 тыс. населения соответствующего возраста.

Для СФО характерен рост первичной инвалидности среди лиц молодого возраста: в 2008-2010 гг. - 0,2 и 0.3 на 10 тыс. населения соответствующего возраста. Среднемноголетний показатель первичной инвалидности составил 0,11 на 10 тыс.

17

населения соответствующего возраста. Удельный вес инвалидов молодого возраста в среднем составил 89,1% от числа всех признанных инвалидами от этих причин (табл.2).

Таблица 2

Первичная инвалидность вследствие заболеваний, вызванных ВИЧ среди лиц молодого возраста (до 44 лет) за 2002 - 2010 гг. по федеральным округам и РФ (на

10 тыс. соответствующего населения)

Территории/ федеральные округа Годы Среднемноголетний показатель за 2002-2010 гг.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

РФ 0,024 0,03 0,04 0,07 0,11 0,13 0,2 0,25 0,31 0,12

Центральный 0,03 0,04 0,04 0,05 0,08 0,12 0,2 0,24 0,32 0,12

СевероЗападный 0,042 0,10 0,10 0,23 0,25 0,22 0,2 0,25 0,26 0,180

Южный 0,02 0,03 0,04 0,06 0,08 0,09 0,1 0,12 0,16* 0,07

Приволжский 0,011 0,02 0,03 0,04 0,06 0,08 0,1 0,15 0,22 0,07

Уральский 0,097 0,02 0,03 0,09 0,17 0,22 0,5 0,76 0,93 0,31

Сибирский 0,012 0,004 0,02 0,03 0,06 0,08 0,2 0,26 0,36 0,11

Дальневосточный 0,006 0,02 0,02 0,09 0,22 0,26 0,2 0,23 0,13 0,13

♦-статистические показатели рассчитаны суммарно на 14 субъектов Южного и СевероКавказского федеральных округов.

По РФ удельный вес инвалидов пенсионного возраста составлял в среднем от 1,3% до 1,8%; тогда как удельный вес инвалидов среднего возраста был значительно выше. Показатели варьировали в пределах 4,6% - 9,9% по РФ составив в среднем -7,9%. Число впервые признанных инвалидами (ВПИ) среди населения среднего возраста за весь период наблюдения составило 752 человека, в среднем прирост составлял 84 человека за год. Среднемноголетний показатель первичной инвалидности среди данной возрастной группы за 2002-2010 гг. составил 0,03 на 10 тыс. населения соответствующего возраста. Лидирующую позицию по уровню инвалидности занимал Северо-Западный ФО.

В структуре первичной инвалидности с учетом тяжести инвалидности удельный вес инвалидов I группы вследствие болезней, вызванных ВИЧ, имел тенденцию к снижению в Российской Федерации от 16,2% в 2002 г. до 7,8% в 2009 г., в среднем - 11,9%. Однако, уровень инвалидности I группы растет от 0,003 на 10 тыс. взрослого населения в 2002 г. до 0,018 на 10 тыс. к 2010 г. взрослого

населения. Среднемноголетний показатель первичной инвалидности I группы составил 0,009 на 10 тыс. взрослого населения.

Удельный вес инвалидов II группы в РФ в 2002 г. составлял 54,7%, в 2005 г. 70%, однако к 2010 г. было достигнуто снижение до 50,1%, в среднем'за изучаемый период - 60,6%. Уровень инвалидности II группы имел стабильно тенденцию к росту: от 0,009 (в 2002 г.) до 0,09 на 10 тыс. взрослого населения к 2010 г. (за 10 лет - рост в 10 раз). Среднемноголетний показатель - 0,04 на 10 тыс. населения.

В СФО удельный вес инвалидов II группы в общей структуре инвалидности сохранялся на высоких цифрах: от 55,6% до 80,0%, составив в среднем за анализируемый период - 66,8%. Уровень этой группы инвалидности увеличился от 0,005 до 0,12 на 10 тыс. взрослого населения. Среднемноголетний показатель уровня инвалидности II группы составил 0,05 на 10 тыс. населения.

Инвалиды III группы в структуре контингента впервые признанные инвалидами вследствие болезней, вызванных ВИЧ, в РФ составляли от 29.1% в 2002 г. до 40,0% в 2010 г., в среднем составив 27,5% за изучаемый период. Темп роста за период 2002-2010 гг. составил +137,5%.

Уровень инвалидности III группы в структуре контингента впервые признанных инвалидами, увеличился от 0,005 до 0.07 на 10 тыс. взрослого населения за период 2002 - 2010 гг. (рост в 14 раз). Среднемноголетний показатель -0,03 на 10 тыс. населения.

В СФО удельный вес инвалидов III группы имел колебания от 13.3% в 2005 г. до 29,1% в 2010 г., в среднем за изучаемый период равен - 21,4%. Уровень инвалидности III группы в округе регистрировался с ростом от 0,002 в 2002 г. до 0,05 на 10 тыс. взрослого населения в 2010 г., среднемноголетний показатель составил - 0,02 на 10 тыс. населения.

По среднемноголетнему показателю удельный вес II группы инвалидности по СФО на 6,3% выше, чем в РФ. В то же время удельный вес III группы инвалидности в СФО на 6.1% ниже общероссийского показателя. Удельный вес инвалидов I группы , наименьший как в СФО, так и РФ и составляет 11,8% и 11,9%, соответственно.

В РФ в период 2002-2010 гг. выявлена тенденция к увеличению общего числа лиц, впервые признанных инвалидами вследствие болезней, вызванных ВИЧ. В структуре инвалидности преобладали лица молодого и среднего возраста, уровень инвалидности II группы превалировал по отношению к III группе.

В РФ число лиц, повторно признанных инвалидами, увеличилось в целом по стране в 3 раза с 1241 в 2007 г. до 2886 в 2010 г. Уровень повторной инвалидности в РФ имел тенденцию роста от 0,11 в 2007 г. до 0,25 на 10 тыс. взрослого населения к 2010 г. Темп роста составил +227,0%. Среднемноголетний показатель составил 0,19 на 10 тыс. населения.

В СФО уровень повторной инвалидности за период 2007-2010 гг. составлял от 0,05 до 0,26 на 10 тыс. взрослого населения. Среднемноголетний показатель составил 0,17 на 10 тыс. населения.

Удельный вес лиц молодого возраста (18-44 года) в структуре повторно признанных инвалидами был наиболее высоким и составил по РФ в среднем за

исследуемый период 84,4%. Среднемноголетний показатель повторной инвалидности в РФ составил 0,29 на 10 тыс. населения.

Удельный вес лиц второй возрастной группы в структуре повторной инвалидности составил в среднем по РФ - 14,8%. Уровень повторной инвалидности в данной возрастной группе исследуемого контингента лиц имел стабильную тенденцию к росту. Так, в 2007 г. - 0,08; 2009 г. - 0,17 на 10 тыс. соответствующего контингента, то есть - рост в 2,1 раза за 3 года. Среднемноголетний показатель составил 0,14 на 10 тыс. соответствующего населения.

Среднее значение удельного веса второй возрастной группы в СФО составило - 12,6%, среднемноголетнее значение показателя составило 0,10 на 10 тыс. соответствующего населения.

В контингенте исследуемых лиц, повторно признанных инвалидами, удельный вес с установленной инвалидностью I группы по РФ в 2007 - 2010 гг. варьировал от 2,9 - 5,5% (в среднем - 3,9%). Уровень инвалидности I группы имел тенденцию к росту от 0,003 в 2007 г. до 0,014 на 10 тыс. взрослого населения в 2010 г. Среднемноголетний показатель повторной инвалидности I группы составил 0,008 на 10 тыс. взрослого населении.

В структуре повторной инвалидности инвалиды II группы в РФ составили в среднем 59,3%. Среднемноголетнее значение уровня повторной инвалидности II группы составило 0,11 на 10 тыс. взрослого населения.

В СФО II группа инвалидности в структуре контингента лиц, освидетельствованных повторно, составила 63,7%. В СФО регистрировался рост уровня повторной инвалидности II группы от 0,04 в 2007 г. до 0,14 на 10 тыс. взрослого населения в 2010 г. Среднемноголетний показатель составил 0,10 на 10 тыс. взрослого населения.

При переосвидетельствовании инвалидов в РФ в среднем III группа инвалидности устанавливалась в 36,9% случаев. Уровень повторной инвалидности III группы оказался по РФ значительно ниже, чем II группы. Среднемноголетний показатель составил за 2007 - 2010 гг. - 0,07 на 10 тыс. взрослого населения.

Удельный вес инвалидов, которым при очередном переосвидетельствовании устанавливалась III группа инвалидности в 2007 - 2010 гг. в СФО составил - 33,8% и уровень 0,06 на 10 тыс. взрослого населения.

В ходе исследования повторной инвалидности взрослого населения выявлены следующие особенности:

1. ' Удельный вес и уровень повторной инвалидности контингента освидетельствованных лиц вследствие болезней, вызванных ВИЧ в структуре всех причин был невысок (0,2%). но - регистрируется тенденция роста в период 20072010 гг. от 0,11 до 0,25 на 10 тыс. взрослого населения.

2. В структуре контингента лиц, повторно признанных инвалидами вследствие болезней, вызванных ВИЧ, преобладали лица трудоспособного возраста, в основном, первой возрастной группы (18-44 года), являющиеся инвалидами II группы.

3. Уровень инвалидности был выше среди лиц молодого возраста (от 0,16 до 0,42 на 10 тыс. населения соответствующего возраста).

4. Первые ранговые места по уровню повторной инвалидности среди взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, в 2007-2010 гг. занимали Северо-

Западный, Уральский, Дальневосточный ФО.

Седьмая глава «Прогнозирование как функция планирования для снижения заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ».

Нами были рассчитаны прогнозные значения показателей на ближайшую перспективу (2011-2015 гг.).

Прогнозируется рост показателя заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией в целом по СФО с приростом за пять лет +21,5%, показатель составит 95,0 на 100 тыс. населения к 2015 г. Для сравнения, в РФ ожидается снижение уровня заболеваемости на - 8,0% за 5 лет. Показатель составит к 2015 г. 38,0 на 100 тыс. взрослого населения.

В 2011 г. уровни заболеваемости прогнозируются выше показателей в среднем по СФО в Алтайском крае, Иркутской, Кемеровской, Новосибирской областях (табл. 3).

По расчетным данным, в динамике за 5 лет в трех регионах СФО (Забайкальский край, Томская область, Республика Тыва) уровень заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией будет иметь тенденцию к снижению, в девяти регионах - к- росту, из них в четырех - выраженному (Новосибирская, Омская Кемеровская области, Алтайский край). Прогнозируемая нами динамика заболеваемости свидетельствует об актуальности дальнейшей активизации профилактической работы лечебно-профилактических учреждений во всех регионах СФО. Прежде всего, необходимо повышать охват граждан скрининговыми методами, включая целевые методы выявления, как ВИЧ-инфекции, так и оппортунистической патологии. Представленные выше прогнозы были разработаны с целью их практического применения в упреждающем управлении.

Прогнозируется по данным РФ дальнейший рост числа впервые признанных инвалидами лиц: в 2011 г. до 2221 человека (годовой темп роста +106,0%), 3049 человек - 2014 г. (темп роста +146,0% к 2010 году), и 3327 человек к 2015г.

В прогностическом плане уровень первичной инвалидности среди лиц старше 18 лет цт изучаемых причин в РФ увеличится от 0,19 в 2011 г. до 0,29 на 10 тыс. взрослого населения к 2015 г.

По прогнозным расчетам, наиболее выраженные темпы роста будут отмечаться в Уральском ФО: так абсолютное число впервые признанных инвалидами возрастет в 2011 г. до 561 человек и в 2015 г. до 877 человек (прирост за 5 лет - 56,0%). Уровень первичной инвалидности будет иметь аналогичную тенденцию к увеличению от 0,54 в 2011 г. до 0.85 на 10 тыс. взрослого населения в 2015 г.

Опережающими темпами (темп роста - 140%) будет расти уровень первичной инвалидности в Дальневосточном ФО от 0,20 в 2011 г. до 0,28 на 10 тыс. взрослого населения в 2015 г.

По СФО прогнозируется первичная инвалидность на уровне 0,33 на 10 тыс. взрослого населения в 2015 г., что на 13,8% выше, чем в РФ.

В РФ прогнозируется рост абсолютного числа лиц молодого возраста, которые будут впервые признаны инвалидами к 2015 г. их число достигнет 2910 человек.

Уровень инвалидности составит в 2015 г. - 0,49 на 10 тыс. соответствующего населения.

Таблица 3

Прогнозные значения показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения в Сибирском федеральном округе на 2011 - 2015 гг. (на 100 тыс. человек)

Наименование региона Годы

2011 2012 2013 2014 2015 Прирост/убыль к 2010 г. за 5 лет

Республика Алтай 19,3 20,9 22,4 24,1 25,7 +50,3%

Республика Бурятия 37,0 37,4 37,7 38,0 38,3 +14,9%

Республика Тыва 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 -25,0%

Республика Хакасия 12,2 13,2 14,2 15,2 16,2 +55,8%

Алтайский край 77,9 84,5 91,1 97,7 104,3 +62,2%

Красноярский край 54,3 56,9 59,5 62,1 64,7 +26,1%

Иркутская область 107,5 109,1 110,7 112,3 113,9 +2,7%

Кемеровская область 118,4 128,4 138,4 148,4 158,4 +9,3%

Новосибирская область 116,4 130,0 143,6 157,2 170,8 +60,7%

Омская область 49,5 55,3 61,0 66,9 72,7 +53,3%

Томская область 11,9 11,9 12,0 12,01 12,0 -31,3%

Забайкальский край 30,2 30,0 29,8 29,6 29,4 -19,0%

Сибирский федеральный округ 74,2 79,4 84,6 89,8 95,0 +21,5%

Российская Федерация 36,6 37,0 37,4 37,7 38,0 -8,0%

Наиболее высокие показатели первичной инвалидности прогнозируются среди лиц данной возрастной группы в Уральском ФО от 0.95 сл. в 2011 г. до 1,48 на 10 тыс. населения соответствующего возраста в 2015 г., что превысит в 3,0 раза средний прогнозируемый уровень по РФ. На второе месте выйдет СФО, где число лиц, впервые признанных инвалидами, возрастет от 293 в 2011 г. до 495 человек к 2015 г. Уровень инвалидности прогнозируется с тенденцией к росту от 0,35 в 2011 г. до 0,55 на 10 тыс. соответствующего населения (прирост +57,1%).

По РФ прогнозируем рост числа инвалидов среднего возраста от 239 в 2011г. до 368 человек к 2015 г., уровень первичной инвалидности - от 0,10 до 0,15 на 10 тыс. населения соответствующего возраста (с приростом - 50,0%). В СФО также сохранится тенденция к росту показателя первичной инвалидности от 0,08 в 2011 г. до 0,13 на 10 тыс. соответствующего населения к 2015 г. (прирост +62,5%).

Уровень инвалидности I группы в структуре повторной инвалидности

взрослого населения в Российской Федерации в 2011 г. составит 0,014 с тенденцией к росту до 0,017 на 10 тыс. взрослого населения к 2015 г. (прирост +21,4%) Наиболее высокий показатель прогнозируется в Уральском ФО - от 0,040 до 0 060 на 10 тыс. взрослого населения в динамике с 2011г. по 2015 г. (прирост +50 0%) В

СФО прогнозируется уровень 0,029 на 10 тыс. взрослого населения.

Прогнозируется возрастание уровня инвалидности II группы в структуре первичной инвалидности на 2011-2015 гг. в РФ от 0,10 в 2011 г до 0 14 на 10 тыс взрослого населения к 2015 г. (прирост +40,0%). Более высокие показатели будут характерны для Уральского ФО: от 0,24 в 2011 г. до 0,37 на 10 тыс. взрослого населения к 2015 г. (прирост +54,1%). Второе место прогнозным расчетам будет занимать СФО с показателями от 0,13 в 2011 г. и до 0.21 на 10 тыс. взрослого населения к 2015 г. (прирост +61,5%).

Уровень инвалидности III группы в структуре первичной инвалидности на 2011-2015 гг. в РФ прогностически возрастет от 0,07 в 2011 г. до 0,12 на 10 тыс взрослого населения к 2015 г. Более высокие показатели будут характерны для Уральского ФО от 0,26 в 2011 г. до 0,40 на 10 тыс. взрослого населения к 2015 г. Наименьшие показатели прогнозируются в Приволжском, Южном и СФО - до 0,06 - 0,07 - 0,07 сл. на 10 тыс. взрослого населения к 2015 году.

В восьмой главе представлен «Анализ проблем медико-санитарной помощи ВИЧ-инфицированным лицам на региональном уровне (по результатам социологического исследования)». Участвовавшие в анкетировании пациенты были в основном, в двух возрастных когортах от 20 до 39 лет, составив 69.5% от общего числа. Этот фактор обусловлен «относительной молодостью» в исследуемом регионе контингента лиц, чаще подверженных заражению ВИЧ-инфекцией. На вопрос «Какая проблема на данный момент самая главная» респонденты в 43,5% отмечают проблемы здоровья, на втором месте - 17,5% проблемы «семьи и детей», на третьем и четвертом местах - проблемы трудоустройства и условия проживания^ менее всего 3,0% волнует респондентов - лекарственное обеспечение. Среди работающих пациентов проблема «семья и дети» оказалась более значимой, чем среди неработающих (р<0,05). Аналогично, проблема здоровья для неработающих лиц оказалась более важной, чем среди работающих лиц (р<0,05). За медицинскими услугами в специализированные учреждения обращались 64,5% респондентов, но в то^же время высок удельный вес (34,5%) лиц. не обращавшихся в ЛПУ. Мужчины (13,2%) реже обращаются по поводу заболеваний в специализированные учреждения, чем женщины (21,8%) (Х2=5,68; df=l,0; р<0,05). Пациенты со средним, средне - специальным и высшим образованием - 44,9% чаще обращались за медицинскими услугами по поводу заболевания, чем пациенты с начальным и неполным средним образованием - 16,1% (/>9,67; df=l,0; р<0,005). По вопросу «Обеспечения медикаментами при лечении» в 40,0% случаев респонденты отмечают обеспечение как хорошее, в 20,4% - как недостаточное. Пациенты, которые лечатся в стационаре чаще, чем 1 раз в полгода - 58,7% в большей степени считают, что уровень лекарственного обеспечения хороший по сравнению с пациентами, которые лечатся реже, чем 1 раз в полгода - 37,2% (у>7,52; df=l,0; р<0,05). Пациенты-респонденты, которые не заняты трудовой деятельностью в 28,8%, считают, что обеспечение медикаментами при лечении хорошее, чем пациенты, занятые трудовой

деятельностью 7,2% (х:=5,23; сЗГ=1,0; р<0,05). Работу медицинского персонала 81% от числа всех респондентов оценивали как удовлетворительную. Сравнительная характеристика оценок работы медицинского персонала от уровня образования пациентов выявила, что респонденты со средне - специальным и высшим образованием чаще положительно оценивали работу медицинского персонала (р<0,05). Респонденты-женщины в меньшей степени - 33,3%, чем мужчины 41,5%, считали, что объем оказываемых медицинских услуг был недостаточен (х"=5,87; ¿Г=1.0; р<0,05). Аналогично, считали и пациенты, живущие в городе (16,6% ответов от числа всех). Тогда как, среди пациентов, проживающих в сельской местности, таких ответов было 8,0% (х2=4,15; <^=1,0; р<0,05). Большинство респондентов (65,5% от числа всех) отметили, что работа по профилактике ВИЧ (СПИД) в исследуемом регионе активно проводится. Однако от женщин было получено таких ответов меньше (28,8%), чем от мужчин (37,4%) (х2=6,52; сЗГ=1,0; р<0,05).

В девятой главе представлено «Научное обоснование программы профилактики и снижения заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ, реализуемых на региональном уровне». В Омской области Министерством здравоохранения в современных условиях осуществляется сотрудничество со всеми участниками системы охраны здоровья населения, в том числе по профилактике заболеваемости и снижению инвалидности населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ (рис. 6).

Профилактика заболеваний. обусловленных ВИЧ, комплексная и предусматривает меры первичной, вторичной и третичной профилактики, а также предполагает дифференцированные алгоритмы работы с населением, особенно из «групп риска» с позицией сочетания у них факторов риска развития ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний.

Амбулаторная помощь ВИЧ-инфицированным лицам осуществляется амбулаторно-поликлиническим отделением БУЗОО «ЦПБСиЗ» по десяти специальностям, а также 55 кабинетами инфекционных заболеваний г. Омска и муниципальных районов Омской области. Стационарная помощь оказывается в БУЗОО «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.». По нашему предложению, распоряжением Министерства здравоохранения Омской области от 17. 07. 2008 г. № 840-р «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией на территории Омской области» был внедрен единый алгоритм работы медицинских учреждения региона. Он предусматривает этапы лабораторной диагностики для определения активности инфекционного процесса и разработку тактики ведения данных пациентов на региональном уровне. Алгоритм внедрен и широко используется в лечебно-профилактических учреждениях на всей территории региона. Таким образом, апробированная в нашем регионе Программа профилактики оказалась нацеленной на повышение экономической и социальной эффективности мероприятий по борьбе с ВИЧ/СГ1ИД. И одним из наиболее важных направлений профилактики являются реализуемые у нас ежегодно целевые акции: «Молодежь против СПИДа», «Защити себя», «Будь на чеку», «Гигиеническое обучение и воспитание подростков по проблеме ВИЧ-инфекции», «Путь к здоровью», «Сделай шаг к здоровью», «Знаешь? ВИЧ-это реальность».

Рис. 6. Основные участники организационно-функциональной модели, обеспечивающей реализацию государственной стратегии по профилактике ВИЧ-инфекции и заболеваемости населения на региональном уровне.

Следующий важный компонент-это обеспечение комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией, лицам из группы риска, а также членам их семей. Совместная работа различных ведомств, в том числе с социальной службой по индивидуальному сопровождению ВИЧ-инфицированного с участием сотрудников центра, способствует реализации данного компонента.

Принятая целевая программа Омской области «Развитие системы здравоохранения Омской области» на 2008-2011гг.» также включает мероприятия по активной работе по профилактике ВИЧ-инфекции, предотвращения дальнейшего распространения инфекции среди наиболее уязвимых групп. В рамках этой программы реализуется комплекс мер, направленных на дальнейшее развитие системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, совершенствование оказания специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам, внедрение новых методик диагностики и лечения, улучшение качества жизни людей, живущих с ВИЧ-инфекцией.

В результате, за 3 года отмечается рост диспансерной группы ВИЧ-инфицированных с приростом 1262 человека. Полнота охвата диспансеризацией составила 98,6% - 98,7% - 98,0% (СФО - 75,8%-75,8%-78,1%). Удельный вес, лиц прошедших диспансерное наблюдение, увеличился с 93,8% до 99,1% (СФО - 92,4%, 84,7%, соответственно). Удельный вес ВИЧ-инфицированных лиц, прошедших обследование на туберкулез, увеличился от 62,8% до 70,4%, (СФО - 58,8% - 71,4%). Также отмечается увеличение охвата полным курсом химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от 72,4% до 83,0% (СФО - 75,3% -76,6%). Снизился показатель перинатальной передачи инфекции от 6,6% до 4,2%. Доля обследованного населения на ВИЧ-инфекцию составила 17,4% - 23,1% - 22,1% (СФО - 16,4%-18,8% - 18,4%). Из группы риска обследовано на ВИЧ-инфекцию 15,8% - 14,4% - 12,6% (СФО - 13,1% - 12,4 % - 11,4%).

Реализация в крупном регионе Сибири (Омская обл.) программы профилактики заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией базировалось на использовании ряда важнейших принципов: 1) государственный характер мероприятий; 2) стратегическое межведомственное партнерство всех участников процесса; 3) приоритет профилактической работы; 4) определяющая роль органов и учреждений здравоохранения, наличие регионального организационно-методического центра для координации работы; 5) иерархическая подчиненность участников; 6) системность проведения работы; 7) этапность; 8) индивидуальность подходов к разрешению проблем пациентов, больных ВИЧ-инфекцией; 9) непрерывность мониторинга развития эпидемического процесса и результатов профилактики, лечения, диспансеризации; 10) инновационный подход к диагностике, лечению пациентов; 11) медико-социальная интеграция в обеспечении диспансерного наблюдения пациентов больных ВИЧ/СПИДом; 12) комплексность разрешения проблем каждого заболевшего, включая медико-социальную экспертизу и реабилитацию.

Предложенная Программа в качестве базовой может быть использована в других регионах для оптимизации клинико-лабораторного мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц в регионах РФ.

выводы

1. Важнейшей особенностью многолетней динамики (2001-2010 гг.) заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения в Сибирском федеральном округе является неблагоприятная тенденция ее развития. Так, среднемноголетний показатель заболеваемости населения составлял 45,6 на 100 тыс. населения против 34,8 в Российской Федерации. Причем, с 2005 года стабильно регистрировался рост заболеваемости и в 2010 году показатель достиг 78,2 на 100 тыс. населения, то есть в 1,3 раза выше среднефедеративного.

Характер развития эпидемического процесса, обусловленного ВИЧ-инфекцией, в Сибирском федеральном округе, неоднозначен: выявлены окружные, по отношению к средним данным по Российской Федерации, и региональные особенности. Наиболее высокие среднемноголетние показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения отмечались в Иркутской и Кемеровской областях - 98,7 и 66,6 на 100 тыс. населения, соответственно, тогда как наименьшие в Республике Тыва - 1,8; в Республике Хакасия - 6,7 и Томской области - 12,0.

В то же время, в регионах Сибирского федерального округа, первыми вовлеченными в эпидемический процесс, в 2010 г. по отношению к 2001 г. зарегистрировано снижение заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией (в Иркутской области - на 15,8%; Красноярском крае - на 34,6%; Республике Бурятия

- на 74,1%; Забайкальском крае - на 80,0%; Томской области - на 55,5%). В то же время в регионах с низкими среднемноголетними показателями заболеваемости наблюдались высокие темпы роста заболеваемости (Республика Тыва-180,0%; Республика Алтай - в 2,7 раза; Респу блика Хакасия - на 196,2%; Новосибирская обл!

- в 14,8 раз; Омская обл. - в 9,8 раз).

Особого внимания заслуживает Кемеровская область с высоким уровнем заболеваемости в 2001 г. (74,3 на 100 тыс. населения), где среднемноголетний показатель (66,6 на 100 тыс. населения) превышал почти в 2 раза среднефедеративный, и сохранялся высоким темп роста заболеваемости в 2010 г. по сравнению с 2001 г. (196,2%).

2.' Показатели пораженности ВИЧ-инфекцией населения Сибирского федерального округа на конец 2010 года имели выраженную дифференциацию. Превышение среднего показателя по округу (509,0 на 100 тыс. населения) -отмечено в Иркутской (1266,0) и Кемеровской (728,5) областях. В 10 регионах округа показатели были ниже (Республика Бурятия - 451,0; Алтайский край - 450,8; Новосибирская обл. - 428,1), в том числе, в Омской, Томской областях' и Красноярском крае снижение было значительным (от 2,9 до 4,9 раз, р<0,05).

3. В Омской области среднемноголетний (2001-2010 гг.) показатель заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией был в 2 раза ниже среднефедеративного (17,6 и 34,1 на 100 тыс. населения, соответственно). Однако внутри этого региона выявлена дифференциация уровней заболеваемости населения: 18 муниципальных районов с низкими показателями (от 0 до 9,0 на 100 тыс. населения); 8 муниципальных районов - со средним уровнем (от 10 до 19 0 на 100 тыс. населения); в трех муниципальных районах (Называевский Исилькульский, Омский) - высокий уровень (от 20 до 29,0 на 100 тыс. населения), а в двух (г. Омск. Кормиловский район) - очень высокий (от 30 до 40 на 100 тыс. населения). Основными путями передачи инфекции для взрослого населения

Омской области в 2001 - 2010 гг. являлся парентеральный (55,9%) и половой (43,0%).

Наибольшую долю среди всех возрастных групп населения, пораженного ВИЧ-инфекцией, занимали лица в возрасте от 20 до 29 лет, со среднемноголетним (2004-2010 гг.) показателем в Омской области - 55,8%, и от 30 до 39 лет со среднемноголетним значением 29,4%.

В числе всех ВИЧ-инфицированных лиц в Омской области в начале развития эпидемического процесса (1996 - 2000 гг.) 90,9% составляли мужчины, тогда как в последующий период (2001 - 2010 гг.) значительно возросла доля женщин. Среднемноголетнее соотношение (2001 - 2010 гг.) численности ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин в Омской области составило 66,4% и 33,3%.

4. Наблюдавшиеся общеклинические симптомы у ВИЧ-инфицированных лиц: общая слабость — 55,9%, тяжесть в правом подреберье — 30,9%, субфебрилитет — 11,7%, головная боль - 11,3%, наличие сыпи - 12,0%, потливость - 9,7%, тошнота -6,4%, нарушения стула - 4,8% соответствовали типичным проявлениям токсико-инфекционного синдрома. Со стороны иммунной системы у ВИЧ-инфицированных установлена иммунная дисфункция по Т-клеточному типу: снижение уровня лимфоцитов с фенотипом CD4+ и повышение с фенотипом CD8 . Иммунорегуляторный индекс снижен менее единицы на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Наиболее прогрессивное снижение уровня CD4+-лимфоцитов зарегистрировано у ВИЧ-инфицированных пациентов с парентеральным путем передачи инфекции. По мере прогрессирования заболевания скорость снижения CD4+ уменьшается и становится минимальной на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Наибольшая скорость снижения Т-хелперов регистрируется на бессимптомной стадии инфекции, что связано с гибелью большого числа С04+-клеток. Высокая скорость снижения клеток CD4+ на начальных стадиях заболевания сопряжена с высокими показателями уровня вирусной нагрузки на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Снижение уровня СБ4+-лимфоцитов и увеличение уровня вирусной нагрузки по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции приводит к нарушению полноценного иммунного ответа, что благоприятвует развитию оппортунистических инфекций.

5. Клинико-лабораторный мониторинг свидетельствует, что в Омской области первое ранговое место в структуре сопутствующих течению основного заболевания оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией занимала герпетическая инфекция (75,4%). С меньшей частотой регистрировалась цитомегаловирусная инфекция (40,9%), токсоплазмоз (27,1%), кандидоз (47,8%) и инфекции, передающиеся половым путем от 0,5% до 26,9%. Необходимо отметить, что у 81,0% ВИЧ-инфицированных лиц регистрировался вирусный гепатит С, у 18,3% -вирусный гепатит В, микст формы встречались в 5,7% случаев.

6. Среднемноголетний (2002-2010 гг.) уровень первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, был наиболее высоким в Уральском и Северо-Западном федеральных округах Российской Федерации (0,17 и 0,11 на 10 тыс. взрослого населения) превышая среднемноголетнее значение по Российской Федерации в целом более чем в 1,5 раза (р<0,05).

В то же время наибольший прирост численности инвалидов к 2010 г. зарегистрирован в Дальневосточном (в 29,5 раз). Сибирском (в 29 раз),

Приволжском (в 15,4 раза), Уральском (в 15 раз) федеральных округах. Наименьший прирост отмечался в Северо-Западном (6,2 раза), Центральном (в 8,5 раза) и Южном (в 9,3 раза) федеральных округах. В 2010 г. первичная инвалидность взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией в Уральском федеральном округе (10,5 на 10 тыс. населения) в 2,7 раз была выше, чем в среднем по Российской Федерации (0,18 на 10 тыс. населения) (р<0,005).

В структуре первичной инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией наибольшую долю в период 2002-2010 гг. составляли лица в возрасте от 18 до 44 лет; среднемноголетняя доля этой когорты лиц составила 90,2% в целом по Российской Федерации, а в Южном федеральном округе - 92,5%; Приволжском федеральном округе - 96,6%. Тогда как, уровень первичной инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией, среди лиц молодого возраста был наибольшим в Уральском федеральном округе (0,31 на 10 тыс. населения), превышавший в 2,5 раза среднефедеративный показатель (0,12 на 10 тыс. населения) (р<0,005).

7. Выявлена выраженная дифференциация по федеральным округам РФ уровня первичной инвалидности II группы взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией. Наиболее высокие среднемноголетиие показатели (2002-2010 гг.) регистрировались в Северо-Западном (0,012 на 10 тыс. населения) и Уральском федеральных округах (0,014 на 10 тыс. населения), что более чем в 10 раз чаще, чем в среднем по Российской Федерации (0,009 па 10 тыс. населения) (р<0,005).

Уровень первичной инвалидности III группы за период 2002-2010 гг. был наименьший в Приволжском федеральном округе (0,01 на 10 тыс. населения), а наибольший - в Уральском федеральном округе (0,08 на 10 тыс. населения), причем почти в 3 раза превышая среднемноголетний среднефедеративный показатель (0,03 на 10 тыс. населения).

8. Среднемноголетиие показатели (2007-2010 гг.) уровня повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией, оказались наибольшими в Уральском (0,34 на 10 тыс. населения) и Северо-Западном федеральных округах (0,33 на 10 тыс. населения), наименьшими -в Приволжском федеральном округе (0,09 на 10 тыс. населения), что в 2,1 раза ниже, чем в среднем по Российской Федерации (р<0,005).

По среднемноголетнему значению уровня повторной инвалидности I группы наименьшие показатели были характерны для Южного и Приволжского федеральных округов 0,001 и 0,003 на 10 тыс. населения, соответственно. Наиболее высокий показатель отмечен в Дальневосточном федеральном округе (0,019 на 10 тыс. взрослого населения).

II группа инвалидности в структуре контингента лиц, освидетельствованных повторно, в среднем за 2007 - 2010 гг. составляла от 65,2% до 38,0% (Центральном и Дальневосточном федеральных округах). Минимальные среднемноголетние значения уровней инвалидности II группы были выявлены в Приволжском и Дальневосточном федеральных округах - 0,05 и 0,06 на 10 тыс. взрослого населения, соответственно. В Северо-Западном федеральном округе среднемноголетний уровень повторной инвалидности II группы составил 0.18 на 10 тыс. взрослого населения, что па 63.6% выше, чем по Российской Федерации.

По среднемноголетнему показателю повторной инвалидности III группы наименьшие показатели отмечались в четырех федеральных округах (Сибирский, Южный, Центральный и Приволжский), составив 0,06; 0,06; 0,05; 0,04 на 10 тыс. взрослого населения, соответственно. Максимальный показатель зарегистрирован в Уральском федеральном округе - 0,19 на 10 тыс. взрослого населения, что в 2,7 раза выше показателя по Российской Федерации.

9. В связи с неблагоприятной тенденцией развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекцией среди взрослого населения, разработан прогноз, согласно которого предполагается рост первичной и повторной инвалидности среди заболевших, как по отдельным федеральным округам, так и по Российской Федерации в целом.

По расчетным данным, в динамике за 5 лет в трех регионах Сибирского Федерального округа (Забайкальский край, Томская область, Республика Тыва) уровень заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией будет иметь тенденцию к снижению, в девяти регионах - к росту, из них в четырех - к выраженному (Новосибирская, Омская, Кемеровская области, Алтайский край).

По прогнозу, в федеральных округах страны, наиболее выраженные темпы роста первичной инвалидности в ближайшие годы будут регистрироваться в Уральском федеральном округе, где по расчетам за 5 лет численность инвалидов вследствие ВИЧ-инфекции возрастет на 50,0%. Опережающими темпами будет расти первичная инвалидность взрослого населения вследствие ВИЧ-инфекции и в Дальневосточном федеральном округе: 5-летний темп роста составит, по расчетам, 140%. В то же время, по числу лиц, впервые признанных инвалидами вследствие ВИЧ-инфекции, в ближайшие годы второе ранговое место в Российской Федерации займет Сибирский федеральный округ.

10. В результате проведенного на условиях добровольного информированного согласия респондентов, являющихся пациентами специализированных учреждений здравоохранения в крупном агропромышленном регионе Сибири, были получены сведения, послужившие основой для разработки региональной организационно-функциональной модели, обеспечивающей повышение эффективности деятельности территориальной системы здравоохранения по решению проблем профилактики заболеваний населения ВИЧ-инфекцией. Как оказалось, первые ранговые места по степени значимости, для респондентов занимали здоровье (43,5% положительных ответов) и семья, дети (17,5% положительных ответов). Однако большинство респондентов (40,0% от числа всех) обращались за медицинской помощью в поликлинику нерегулярно, по «мере необходимости» (при заболевании, осложнениях), 56% от числа всех получали плановое лечение в условиях стационара реже, чем 1 раз в год.

Уровень обеспечения медикаментами для специфического лечения 20,9% респондентов оценили, как «плохой». Причем, пациенты, не занятые трудовой деятельностью, чаще оценивали (28,8%) уровень лекарственного обеспечения как «хороший», чем респонденты, занятые трудовой деятельностью (7,2%) х2=5,23; df=l,0; р<0,05.

Положительную оценку состоянию профилактической работы по ВИЧ-инфекции дали 65,5% от числа всех респондентов. Однако от женщин таких оценок было получено меньше (28,8%), чем от мужчин (37,4%) df=l,0; р<0,05.

Большинство респондентов (81,0%) положительно оценили работу медицинского

30

персонала больниц в части профилактики ВИЧ-инфекции (р<0,05), тогда как неудовлетворительных ответов было получено лишь в 6,0% случаях от числа всех проведенных опросов.

11. Программа профилактики заболеваемости и инвалидности вследствие ВИЧ-инфекции, внедренная в крупном агропромышленном регионе Сибири (Омская обл.), реализация которой базируется на принципах, обоснованных материалами настоящего исследования, может служить примером успешной реализации на региональном уровне государственной стратегии мер по снижению заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ в целом. Так, показатель кумулятивной заболеваемости ВИЧ-инфекцией населения Омской области в 1996-2010 гг. составил 181,6 на 100 тыс. населения, что в 2,9 раза ниже, чем по Сибирскому федеральному округу и в 2,3 раза ниже, чем в среднем по Российской Федерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке программ профилактики заболеваемости и инвалидности взрослого населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ, необходимо учесть следующее:

а) наличие региональной Программы профилактики заболеваемости и инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ и оппортунистических инфекций; на ее основе, - модернизация и комплексность развития уже сложившейся в регионе системы первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи, а также обеспечение административной и общественной поддержки реализуемых мероприятий за счет развития интегративных связей;

б) расчет фактических и прогнозных показателей для оценки не только потерь здоровья населения в связи с заболеваемостью и инвалидностью вследствие болезней, вызванных ВИЧ и оппортунистическими инфекциями, но также и показателей результативности, эффективности деятельности служб здравоохранения и медико-социальной защиты, системы охраны общественного здоровья в целом;

в) индивидуализированный организационный подход к оказанию лечебно-профилактической, медико-социальной и реабилитационной помощи каждому конкретному человеку, имеющему различные заболевания вследствие болезни вызванной ВИЧ, в том числе, имеющему инвалидность;

2. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации рекомендуется создать банк данных по инвалидности (первичной, повторной, общей) вследствие болезней, вызванных ВИЧ в Российской Федерации, который явится основой для разработки комплексных целевых программ по профилактике инвалидности и медико-социальной реабилитации на федеральном уровне.

3. Министерству здравоохранения Омской области необходимо обратиться в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации с предложением использовать полученные в ходе настоящего исследования результаты, и обнаруженные закономерности формирования инвалидности (первичной, повторной, общей) вследствие болезней, вызванных ВИЧ по

федеральным округам Российской Федерации для принятия неотложных мер по разработке комплексных программ реабилитации инвалидов.

4. Рекомендовать законодательным и исполнительным органам власти федеральных округов и Российской Федерации шире использовать прогнозные расчеты показателей заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией в субъектах Сибирского федерального округа, инвалидности в федеральных округах Российской Федерации, для разработки комплексных мер борьбы со СПИДом.

5. Разработанная Программа мероприятий с учетом оптимизации клинико-лабораторного мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц по профилактике и снижению заболеваемости, инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, рекомендуется для использования в других территориях Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.3апарий Н.С. Клинико-лабораторные аспекты моно- и микст-герпетической инфекции у взрослых больных в г. Омске / U.C. Запарий, Т.И. Долгих // Актуальные проблемы обеспечения санитарно- эпидемиологического благополучия населения. -Омск, 2003.-С. 183-187.

2. Герпесвирусные инфекции и токсоплазмоз: эпидемиологические особенности и клинико-лабораторные параллели при моно- и микст-патологии / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий, A.B. Кали гин, Э.Ф. Зайкова, Н.В. Комарова // Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты : материалы 5 межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Омск, 2004. — Т. 2.-С. 212-219.

3.Суров A.B. Особенности лабораторной диагностики при офтальмогерпесе / A.B. Суров, Н.С. Запарий, C.B. Уманская // Воспалительные заболевания органа зрения : материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Челябинск, 2004. - С. 151 - 152.

4. Запарий Н.С. Особенности клинического течения ЦМВИ / Н.С. Запарий // Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний. - Новосибирск, 2004. - С. 179.

5. Иммунореактивность и цитокиновый профиль у больных токсоплазмозом / Т.И. Долгих, A.B. Капитан, Э.Ф. Зайкова, Н.С. Запарий, Н.Г. Гордиенко // Медицинская иммунология : материалы 8 Всерос. науч. форума с междунар. участием им. акад. В.И. Иоффе. Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии. -СПб, 2004.-С. 304-305.

б.Особенности лабораторной диагностики методом РИФ при офтальмогерпесе / A.B. Суров, Н.С. Запарий, C.B. Уманская, О.И. Лебедев, Т.И. Долгих // Избранные вопросы офтальмологии. - Тюмень, 2004. - С. 78.

7. Клинико-лабораторные параллели при герпесвирусных инфекциях, ассоциированных с токсоплазмозом и хламидиозом / Т.И. Долгих, Э.Ф. Зайкова, Н.С. Запарий, C.B. Уманская, A.B. Калитин // Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы. - Омск, 2005. - Вып. 2. - С. 28-35.

8. Оппортунистические микст - инфекции в урогенитальной патологии женщин / Э.Ф. Зайкова, Л.И. Цыганкова. А.Д. Сафонов, Ю.В. Редькин, Н.С. Запарий,

Т.Н. Редькина, O.A. Мирошник // Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы. - Омск, 2005. - Вып. 2. - С. 43-46.

9. Запарий Н.С. Опыт применения ликопида при лечении офтальмогерпеса / Н.С. Запарий // Молодежь и медицинская наука в 21 веке : материалы 9 итоговой науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Киров, 2005. - С. 63-64. - (Прил. к журн. «Вятский медицинский вестник» ; № 1 ).

10. Диагностические значение определения низкоавидных JgG и JgA к Toxoplasma gondii в перинатологии / Т.И. Долгих, U.C. Запарий, A.B. Калитин, Т.В. Кадцина, Н. Комарова // Иммунология репродукции : материалы конф. -Иваново, 2005. - С. 221-222. - (Прил. к журн. «Российский журнал иммунологии» ; № 2 ).

11. Запарий Н.С. Интерфероновый статус при герпетической инфекции / Н.С. Запарий, К. Волкова, Р. Сабитов // Наука и образование - 2005 : материалы междунар. науч.-техн. конф. - Мурманск, 2005. - Ч. 6. - С. 109-113.

12. Запарий Н.С. Иммунологические показатели при цитомегаловирусной инфекции / Н.С. Запарий, Е.П. Мельникова // Наука и образование - 2005 : материалы междунар. науч.-техн. конф. - Мурманск, 2005. - Ч. 6. - С. 114-117.

13. Клннико-лабораторные критерии диагностики и эффективности терапии герпеса у больных ВИЧ-инфекцией / А.Д. Сафонов, A.B. Краснов, Л.Д. Арсененко, A.A. Матущенко, U.C. Запарий, Г.И. Климкина, Э.Ф. Зайкова, И.И. Пахунова // Актуальные вопросы инфекционной патологии : материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию кафедр инфекц. болезней взрослых и детей ОмГМА. - Омск, 2005. - С. 118-122. - (прил. к журн. «Омский научный вестник» ; № 4 (33)).

14. Токсоплазмоз: оптимизация диагностики на основе оценки иммунореактивности и интерферонового статуса / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий, A.B. Калитин, Н.В. Комарова // Медицинская иммунология. Материалы 9 Всеросийского научного Форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе. Дни иммунологии в Санкт-Петербурге. Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии. - СПб., 2005. - С.156 -157.

15. Долгих Т.И. Влияние токсоплазмоза и герпесвирусных инфекций на иммунореактивность организма / Т.И. Долгих, A.B. Калитин, Н.С. Запарий // Иммунитет и болезни: от теории к терапии : материалы междунар. конгр -М., 2005.-С. 193.

16. Герпетическая инфекция: клиника, диагностика, некоторые аспекты терапии у ВИЧ-инфицированных / А.Д. Сафонов, А. В. Краснов, A.A. Матущенко, Л.Д. Арсененко, Н.С. Запарий. - СПб. : Лисс, 2005. - 90 с.

17. Иммунодиагностика офтальмогерпеса при поражении заднего отдела глаза / A.B. Суров, Т.И. Долгих, О.И. Лебедев. Н.С. Запарий // Новые лабораторные ' технологии в диагностике и лечении заболеваний человека : материалы конф., посвящ. 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА. - Челябинск, 2006. - С. 168-169.

18. Долгих Т. Токсоплазмоз: иммуноглобулин А к Toxoplasma gondii как диагностический и прогностический критерий / Т.И. Долгих, Ф.В. Носкова, Н.С. Запарий // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины : материалы Рос. науч.-практ. конф., посвящ. 110-летию каф. инфекц. болезней Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова. - СПб., 2006. - С. 98.

33

19. Роль профессионального хронического бруцеллеза в инвалидизации населения Омской области: медико-социальные аспекты и критерии инвалидности / C.IT. Запарий, Ю.О. Карнцкая, Н.С Запарий, JI.II. Гайзер, Л.Д. Егачева // Здоровье населения и среда обитания : информ. бюл. — 2006. — № 11.-С. 23-25.

20.3апарий Н.С. Изучение терапевтической эффективности препарата аллокин-апьфа при лечении рецидивирующей герпесвирусной инфекции // Н.С. Запарий // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера : (тез. докл.). - Новосибирск, 2006. - С. 85-86.

21. Долгих Т. И. Опыт применения WESTERN - BLOT в комплексной диагностике токсоплазмоза : материалы 10 Всерос. науч. форума с междунар. участием им. акад.

B.И. Иоффе / Т.И. Долгих, Ф. В. Носкова, Н.С. Запарий // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8, № 2-3. - С. 418 - 419.

22. Запарий Н.С. Практика преподавания инфекционных болезней / Н. С. Запарий // [85 лет Омской государственной медицинской академии] : юбил. сб. науч. тр. / Омская гос. мед. акад. - Омск, 2006. - Ч. 2. - С. 80-81. - (Прил. к журн. "Омский научный вестник" ; № 3 (37)).

23. Запарий Н. С. Андрагогическая компетентность и ее составляющая в образовательном процессе / Н. С. Запарий // [85 лет Омской государственной медицинской академии] : юбил. сб. науч. тр. / Омская гос. мед. акад. - Омск, 2006. — Ч. 2. - С. 81-82. - (Прил. к журн. "Омский научный вестник" ; № 3 (37)).

24. Клинико-функциональные и лабораторно-инструментальные аспекты экспертизы при хроническом бруцеллезе / Н.С. Запарий, А.Н. Ярков, Ю.О. Карицкая, Л.И. Гайзер, С.Г1. Запарий / Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней : сб. тез. 7 Рос. съезда инфекционистов. -Н. Новгород, 2006. - С. 81.

25. Хронические вирусные гепатиты в Омской области и аспекты инвалидности /

C.П. Запарий, Ю.О. Карицкая, Н.С. Запарий, А.Н. Ярков // Гепатология сегодня : материалы 11-й Рос. конф. - М, 2006. С.84 - (Прил. к журн. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» ; прил. 27).

26. Ретроспективный анализ первичной инвалидности вследствие перенесенных герпетической и цитомегаповирусной инфекции и токсоплазменной инвазии / Т.И. Долгих, С.П. Запарий, А.Д. Сафонов, Н.С. Запарий // Дни иммунологии в Сибири : материалы межрегион, науч.-практ. конф. — Омск, 2007. — С. 78-79. — (Прил. к журн. «Омский научный вестник» ; № 3 (61), прил. 2).

27. Эпидемиологический и клинико-иммунологический мониторинг токсоплазмоза в Омской области / Т.И. Долгих, А.В. Калитин, Н. С. Запарий, О.И. Назарова. Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами : материалы Рос. науч.-практ. конф. -М., 2007. - С. 26-27.

28. Клинико-иммунологические и медико-социальные аспекты оппортунистических инфекций у детей Омской области / С.П. Запарий, Т.И. Долгих, А.Д. Сафонов, Н.С Запарий / Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики : материалы конгр. детских инфекционистов России. -М„ 2007.-С. 70-71

29. Эпидемиологический и клинико-иммунологическнй мониторинг токсоплазмоза в Омской области / Т.Н. Долгих, Н.С. Запарий, Т.В. Кадцына,

A.B. Калитин // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2008 -№ 1. - С. 19-22.

30. Долгих Т. И. Эпидемиологический мониторинг цитомегаловирусной инфекции в Омской области / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий // Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых инфекционных заболеваний : материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2008. - С. 229. (Прил. к жури. «Вестник Российской военно-медицинской академии» ; № 2(22)).

31. Долгих Т. И. Эпидемиологический мониторинг токсоплазмоза в Омской области / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий, А.Д. Сафонов // Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых инфекционных заболеваний : материалы Всерос. науч. конф. - СПб., 2008.

- С. 640-641. - (Прил. к журн. «Вестник Российской военно-медицинской академии»; № 2 (22)).

32. Долгих Т.И. Иммунологическая характеристика цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных в Омской области / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий // Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы • тр нац. конф. - N4., 2008. - С. 92-93.

33. Определение иммуноглобулина А при токсоплазменной инвазии в Омской области / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий // Сибирский медицинский журнал. - 2008.

- № 3, вып. 1. - С. 92-93.

34. Запарий С.П. Клинические аспекты инвалидности вследствие ВУИ в Омской области / С.П. Запарий, Т.И. Долгих, Н.С. Запарий // Материалы первого объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел, 2008. -С. 181. - (Прил. к журн. «Вестник Российского государственного медицинского университета» ; спец. вып. 4).

35. Цитрмегаловирусная инфекция в Омской области / Т. И. Долгих,

B.В. Далматов, Н.С. Запарий, Т.В. Кадцына // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2008. - № 3. - С. 85-87.

36. Лабораторная диагностика токсоплазмоза у детей в Омской области / Т.Н. Долгих, Н.С. Запарий, С.Г. Дроздова, Ф.В. Пескова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 4. - С. 8-10.

37. Клинико-иммунологические аспекты герпесвирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных в Омской области / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий, О.И., Назарова, А.Д. Сафонов // Актуальные вопросы инфекционной патологии : материалы ЕвроАзиатского конгр. по инфекц. болезням. - Витебск, 2008 г. - С. 137-138.

38. Запарий Н.С. Эффективность применения препарата Дипана при лечении хронического вирусного гепатита В» / Н.С. Запарий // Гепатология сегодня :' материалы 14-й Росс. конф. - М„ 2009. - С. 34. - (Прил. к журн. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» ; прил. 33).

39. Долгих Т. И. Актуальные оппортунистические инфекции в группах высокого риска: эпидемиологические аспекты и клинико-иммунологические параллели / Т.И. Долгих, А.Д. Сафонов, Н.С. Запарий. - Омск : ЧП О.Н. Пономарева, 2009. -81 с.

40. Клшшко-иммунологнческая оценка эффективности применения ка го цел а при лечении пациентов с рецидивирующей герпетической инфекцией / Т. И. Долгих, Е. Ю. Минакова, Н. С. Запарий // Герпес. - 2010. - № 1. - С. 1518. - (Прил. к жури. «Российский журнал кожных и венерических болезней»).

41. Иммунологическая характеристика впервые возникшей герпетической инфекции / Т.И. Долгих, A.B. Ершов, ЕЛО. Минакова, Н.С. Запарий // Инфекционные болезни. — 2010. — № 1. - Т. 8. — С. 25-28.

42. Шамшева Е.В. Клинические н медико-социальные критерии инвалидности вследствие нейроннфекций / Е.В. Шамшева, Н.С. Запарий // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2010. - С. 365- 366. - (Прил. к жури. «Инфекционные болезни» ; № 2).

43. Клинико-лабораторный мониторинг врожденного и приобретенного токсоплазмоза у детей / Т. И. Долгих, Т.Ф. Соколова, М.М. Мироненко, Н.С. Запарий, Н.Е. Турок, Ф.В. Носкова, H.A. Магда // Российский педиатрический журнал. - 2010. - № 6. - С. 29-32.

44. Долгих Т.И. Врожденный и приобретенный токсоплазмоз: клинико-лабораторный мониторинг, современная стратегия лабораторной диагностики, аспекты медико-социальной экспертизы / Т.И. Долгих, Н.С. Запарий. - Омск : ЧП О.Н. Пономарева, 2010. - 32 с.

45. Гришина Л.П. Оценка интенсивности первичной и повторной инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ, у взрослого населения в субъектах Российской Федерации в 2009 году / Л.П. Гришина, Н.С. Запарий // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов в Томской области: итоги, задачи и новые решения : материалы науч.-практ. конф. - Томск, 2011. - С. 12-14.

46. Патогенетическая значимость вируса Эпшгейна - Барр в формировании патологии у лиц молодого возраста / Т.И. Долгих, C.B. Баринов, Н.С. Запарий, Т.В. Кадцына, ЕЛО. Минакова // Сибирский медицинский журнал. - 2011. -№ 4. - С. 51-53.

47. Запарий С. П. Особенности повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, в округах и субъектах РФ в 2007-2010 гг. / С. П. Запарий, Л.П. Гришина, Н.С. Запарий // Актуальные вопросы разработки и оценки эффективности индивидуальной программы реабилитации в современных условиях : материалы науч.-практ. конф. - Хабаровск, 2011. - С. 63-66.

48. Запарий Н.С. Динамика инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ, в федеральных округах Российской Федерации за 2007-2008 гг. / Н.С. Запарий, С.П. Запарий // Медико-социальные проблемы инвалидности. Использование МКФ в практике медико-социальной экспертизы : науч.-практ. журн. - 2011. - № 2. -С. 54-57

49. Гришина Л.П. Ранжирование уровней инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ, среди взрослого населения в субъектах Российской Федерации в 2007 году / Л.П. Гришина, Н.С. Запарий // Медико-социальные проблемы инвалидности. Использование МКФ в практике медико-социальной экспертизы : науч.-практ. журн. - 2011. — № 2. - С. 53-54.

50. Гришина Л.П. Особенности формирования первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, в федеральных округах РФ в динамике за 2007-2009 гг. / Л.П. Гришина, Н.С. Запарий / Современные аспекты

природной очаговости болезней : материалы науч.-практ. конф. с междунар участием. - Омск, 2011. - С. 190-193.

51. Запарий Н.С. Тенденции формирования повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ. в субъектах Сибирского федерального округа в 2007- 2010 гг. / Н.С. Запарий, Л.Н. Чикинова / Современные аспекты природной очаговости болезней : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием.-Омск, 2011.-С. 194-197.

52. Запарий Н.С. Основные тенденции первичной инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ среди взрослого населения в РФ в 2002 - 2010 гг. / Н.С. Запарий, Л.П. Гришина // Медико-социальные проблемы инвалидности. Использование МКФ в практике медико-социальной экспертизы : науч.-практ журн - 2011.-№3._ с. 169-173.

53. Запарий Н.С. Прогноз первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ в РФ и федеральных округах на 2011 - 2015 гг. / Н.С. Запарий // Пути модернизации медико-социальной экспертизы в рамках реализации государственной программы «Доступная среда» на 2011-2015 годы: материалы науч.-практ. конф. - Москва, 2011. - С. 53-54.

54. Герпесвирусные инфекции и перинатальная патология (клинико-лабораторный мониторинг, прогнозирование риска) / сост. Т.И. Долгих, Т.Г. Равдугина, Н.С. Запарий, И.Ю. Тирская, Т.В. Кадцына, Т.Н. Белкова, М.В. Шелев,' Е.Ю. Минакова. - Омск : ЧП О.Н. Пономарева, 2011. - 52 с.

55. Оценка медико-санитарной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам на региональном уровне по результатам социологического исследования/ Н.С. Запарий // Здоровье населения и среда обитания : ннформ. бюл. - 2012. -№ 1. - С. 25-27.

56. «Заболеваемость и инвалидность взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ и мероприятия по их снижению» С.Н. Пузин, H С Запарий -М, 2012 г.-208 с.

57. Заболеваемость ВИЧ-ннфекцией в Сибирском федеральном округе: состояние и прогноз/ Н.С. Запарий, Ю.В. Гнатко, С.П. Запарий // Здравоохранение Российской Федерации - 2012. - № 1. - С. 44-47.

58. Н.С. Запарий Сравнительная динамика первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, в Российской Федерации / Н.С. Запарий, Л.П. Гришина // Современные подходы и инновационные технологии медико-социальной реабилитации инвалидов: материалы международной науч.-практ. конф. - Пермь, 2012. - С. 114-117.

59. Заболеваемость и инвалидность взрослого населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ н мероприятия по их снижению / U.C. Запарий // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-соцнальной экспертизе, реабилитации н реабилитационной индустрии. - М., - 2012. - № 2. - С. 25-28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БУЗОО - Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВПИ — впервые признанные инвалидами

ИПР — индивидуальная программа реабилитации

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МСЭ — медико-социальная экспертиза

НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием

ОГИ — Омский Гуманитарный институт

ОмГМА - Омская государственная медицинская академия

ППИ — повторно признанные инвалидами

РНК - рибонуклеиновая кислота

РФ - Российская Федерация

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

СФО — Сибирский федеральный округ

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ФГУ — Федеральное государственное учреждение

ФГУ «ФБМСЭ» - федеральное государственное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»

ФМБА - Федеральное медико биологическое агенство

ФО — федеральный округ

СБ — кластеры дифференцировки

На правах рукописи

ЗАПАРИЙ НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ И СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2012

Актуальность исследования. ВИЧ-инфекция за последние 20 лет приобрела пандемический характер и представляет собой одну из наиболее серьезных угроз для социального прогресса и развития человечества. Впервые зарегистрированная в России в 1987 г., ВИЧ-инфекция распространялась, вовлекая в эпидемический процесс все новые регионы и страны (Г.Г. Онищенко, 2002; В.В. Покровский, 2003; 2006). В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн. ВИЧ-инфицированных лиц, а ежегодно умирают от СПИДа около 3 млн. человек. В Российской Федерации на 01.01.09 г. зарегистрировано 469016 случаев ВИЧ-инфекции, из них 50671 выявлено в 2008 году, на 01.01.2011 г. - 582400 случаев (В.В. Покровский, 2008; Информационный бюллетень № 33 от 2009).

Последние годы характеризуются ростом общего количества больных оппортунистическими инфекциями у ВИЧ-инфицированных лиц (Т.И. Долгих! 2000; М.С. Долгих, 2001; Е.М. Скрягина, 2003; И.В. Петрович, ■2004; O.A. Тишкевич, 2004; И.Ю. Бабаева, 2006; Т.Н. Ермак, 2006; Т.Е. Васильева, 2007; Н.Г. Литвинова, 2007; Л.П. Алексеева, 2008; Д. Бартлетт, 2010; С.Я. Зверев, 2010; З.Х. Корнилова, 2010; A.B. Стрыгин, 2010; E.V. Kazenova, 2002; A. Kwara, 2004; S. Hammer, 2008). Оппортунистические инфекции являются основной причиной смертности среди ВИЧ-инфицированных больных, при том, что проведение антиретровирусной терапии порой затруднено вследствие непереносимости препаратов. Начиная с 1989 года, предпринимаются попытки создания рекомендаций по профилактике оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов (А.Я. Лысенко, 1996; В.М. Гранитов, 2001; H.H. Воробьева, 2003; Т.Н. Ермак, 2004; Ф.А. Батыров, 2005; A.B. Кравченко, 2009; A.B. Стрыгин, 2010; К. Squires, 2004; J.G. Bartlett, 2005; D.R. Malan, 2008; K.Y. Smith, 2008; M.S. Shafer, 2009).

Последние пять лет, также отмечается тенденция к росту как первичной, так и повторной инвалидности взрослого населения, в том числе и вследствие болезней обусловленных ВИЧ, и на их фоне, оппортунистических инфекций (А.И. Осадчих, 2002; М.А. Дымочка, 2003; Л.П. Гришина, 2004; В.И. Стародубов, 2004; Ю.П. Степанов, 2004; Е.А. Тишук, 2004; С.Н. Пузин, 2005; В.П. Лунев, 2006; Н.Л. Кардаков, 2006; I

Е.В. Панфилова, 2006; А.Н. Редькин, 2006; A.M. Пантелеев, 2007; С.Н. Пузин, 2008; М.А. Дымочка, 2009; Н.В. Каражас и др., 2009; Л.П. Гришина, 2010; В.Н. Зимина, 2010).

Заболеваемость и инвалидность являются важнейшими показателями1 здоровья населения, условий жизни, труда, быта и среды существования человека (Д.И. Лаврова, 2001; Ю.П. Степанов, 2004; A.B. Паскаль, 2005; Л.П. Гришина, 2006; С.С. Меметов, 2006; В.И. Устьянцев, 2006; О.П. Щепин, 2006; Ю.В. Захарченко, 2008; Н.Ф. Измеров, 2009). Значительный рост распространенности инвалидности среди граждан молодого возраста сопряжен как с ростом заболеваемости, так и с расширением показаний к установлению инвалидности (О.П. Щепин, 2001; Л.П. Гришина, 2005; С.Н. Пузин,' 2005; В.А. Рогожников, 2006; Х.В. Иксанов, 2009). На протяжении последних лет различные вопросы этой проблематики постоянно привлекали внимание исследователей: ухудшение социально-экономического положения трудоспособного населения, снижение уровня жизни, снижение доступности и качества медицинской помощи явились важнейшими предпосылками для роста заболеваемости и инвалидности населения (A.M. Рогачев, 2001; Т.Н. Ермак, 2003; Д.И. Лаврова, 2003; С.Н. Пузин, 2003; Т.Г. Равдугина и др., 2003; В.О. Щепин и др., 2003; H.A. Яковлев, 2005; Т.М. Зеленская, 2006; Н.Л. Кардаков, 2006; И.А. Сохошко, 2006; В.О. Щепин, 2006; Х.В. Иксанов, 2009).

Являясь одной из самых актуальных проблем развития современного общества, заболеваемость и инвалидность вследствие оппортунистических инфекций и болезней, обусловленных ВИЧ, требуют комплексного подхода к решению, что нашло отражение и в работах многих авторов (Э.М. Шамшина,' 2002; Т.Н. Ермак, 2003; Н.Л. Кардаков, 2006; М.Г. Москалева, 2006; О.П. Щепин, 2006; Л.А. Таишева, 2009; Д. Бартлетт, 2010; Л.П. Гришина, 2011; М.Б. Кшг-Ыауагго, 2005). В нормативно-правовых актах принятых на уровне Правительства Российской Федерации закреплены важнейшие положения по развитию этого направления: Приказ МЗ России от

16.08.1994 г. № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечение ВИЧ-инфекции в Российской Федерации», Федеральный Закон от I

30.03.1995 г. № 38 - ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека», «О неотложных мерах по организации обеспечения лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией» - Приказ МЗ и СР РФ № 757 от 05.12.2005 г., «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку» - Приказ МЗ и СР № 375 от 30.05.2005 г., Постановление Главного санитарного врача РФ от 25.04.2005 г. № 16 «О дополнительных мерах по противодействию распространению ВИЧ-инфекции в РФ», «Об утверждении примерного порядка организации работы по проведению консультирования больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении» - Приказ МЗ и СР РФ № 107 от 12.02.2007 г., Приказ МЗ и СР РФ № 474 от 09.07.2007 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной иммунодефицита человека (ВИЧ)», Приказ МЗ и СР РФ от 17.09.2007 г. № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией», -Постановление Правительства РФ от 23.12. 2009 г. № 1079 «Об утверждении правил предоставления субсидий из федерального бюджета общероссийской общественной организации «Российский красный крест» на осуществление мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции», Постановление Правительства РФ от 04.10. 2010 г. № 782 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г.», Методические рекомендации МЗ и CP РФ от 20.04.2007 г. № 3212-РХ «Организация межведомственного взаимодействия по программам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, сопутствующих заболеваний (туберкулез, инфекции,' передаваемые половым , путем, гепатиты, наркомания)», «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г.», «Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г.», «Концепция демографической политики Российской Федерации на период 2025 г.», «Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации на период до 2025 г.». Однако проводимое реформирование системы здравоохранения привело к накоплению ряда новых проблем. В этой связи следует заметить, что в нашей стране до сих пор не получила должного развития позиция ВОЗ и ведущих отечественных авторов (О.П. Щепин, 2003; Д.И. Лаврова, 2004; Ю.П. Лисицын, 2004; С.Н. Пузин, 2004; В.И. Стародубов, 2005; О.П. Щепин, 2005; WHO, 1974; 1983; 1987) по комплексному решению проблемы ухудшения здоровья населения и предупреждению инвалидности, в том числе вследствие болезней, вызванных ВИЧ и оппортунистическими инфекциями. Причем, по решению, не замыкающемуся на службах здравоохранения и реабилитации, а имеющему в своей основе, всеохватывающий характер.

Предполагается, что технологии движения к данной цели должны быть специфическими для каждой страны и носить регионально

I , ориентированный характер. Функционирующая в России система надзора за ВИЧ-инфекцией дала свои положительные результаты, но в настоящее время она нуждается в оптимизации и совершенствовании, поскольку прогноз дальнейшего развития ВИЧ-инфекции не утешителен. По оценкам ведущих' специалистов, к 2012 году может быть заражено до 3,0 млн. российских граждан (В.В. Покровский, 2004). По официальным данным, Роспотребнадзора, на 01. 05. 2010 года в России ВИЧ-инфекцией было поражено 0,385% населения.

Для Российской Федерации характерна территориальная неравномерность распространения ВИЧ-инфекции, обуславливающаяся как географическими, так и социально-экологическими и экономическими факторами. Наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией являются города: Москва, Санкт-Петербург; области: Московская, Оренбургская, Самарская,' Свердловская, Тюменская, Иркутская. Фактически каждый субъект Российской Федерации в отдельности представляет собой регионарный вариант развития эпидемии ВИЧ-инфекции. В связи с чем, актуально рассматривать закономерности распространения заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией в Сибирском федеральном округе, как в целом (для получения объективного представления о современных закономерностях формирования эпидемического процесса), так и в каждой административной I территории округа отдельно. Необходимо проводить комплексную оценку развития процесса: учитывать такие показатели, как заболеваемость, смертность населения, а также пути и факторы передачи инфекции и причины ее появления. Весьма важным является также и получение всеобъемлющих сведений о закономерностях формирования инвалидности населения, вследствие болезней, вызванных ВИЧ, причем, характерных для всех федеральных округов Российской Федерации в целом и отдельно каждого. Важно определить прогнозные значения уровня заболеваемости и инвалидности населения на ближайшую перспективу. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: разработать и научно обосновать программу профилактики и снижения заболеваемости и инвалидности населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ в условиях крупного региона Сибирского федерального округа. Задачи исследования: 1. Проанализировать заболеваемость взрослого населения болезнями, вызванными ВИЧ, в Сибирском федеральном округе за десять лет (2001 -2010 гг.).

2. Изучить распространенность оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц в Омской области.

3. Провести клинико-лабораторный мониторинг проявлений оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в Омской области.

4. Изучить динамику первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, а также результаты их переосвидетельствования в разрезе федеральных округов РФ за период 2002-2010 гг. I

5. Рассчитать прогноз заболеваемости и первичной инвалидности взрослого населения по ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе и Российской Федерации на 5 лет (2011 - 2015 гг.).

6. Провести оценку деятельности лечебно-профилактических учреждений по обеспечению доступности и качества оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией на примере крупного региона Сибири.

7. Научно обосновать программу профилактики и снижения заболеваемости, инвалидности взрослого населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ и внедрить ее в условиях региона.

Научная новизна

Выполнена комплексная работа, включающая социально-гигиенические, социологические и клинико-иммунологические методы исследования, что позволило научно характеризовать процесс формирования резервуара ВИЧ-инфекции в Сибирском федеральном округе, в том числе в Омской области. Дана также дифференцированная оценка состояния инвалидности населения в федеральных округах Российской Федерации.1 Научный анализ динамики заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией за 10-ти летний период, первичной, повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ (2002-2010 гг.) позволил получить новые сведения об особенностях развитии эпидемического процесса.

Впервые осуществлен расчет прогнозных значений показателей заболеваемости и первичной инвалидности населения вследствие указанной патологии на 5 лет (2011-2015 гг.).

Проведено исследование клинико-иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции в сочетании с оппортунистическими инфекциями в зависимости от стадии течения ВИЧ-инфекции путем определения и оценки биохимических, иммунологических, вирусологических показателей.

Впервые апробирован клинико-лабораторный мониторинг оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в Омской области.

На основе социологического исследования получены репрезентативные сведения об удовлетворенности пациентов деятельностью лечебно) профилактических учреждений. В конечном итоге, разработана стратегия действий на региональном уровне по снижению заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией и программа профилактики инвалидности на региональном уровне. Практическая значимость работы

Получены научно обоснованные сведения о динамике заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, обусловленных ВИЧ-инфекцией, которые могут быть использованы в качестве объективной информационной базы для разработки целевых программ по профилактике заболеваемости населения во всех субъектах Сибирского федерального округа.

Результаты клинико-лабораторного мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц могут использоваться в лечебно-диагностическом процессе учреждений здравоохранения. Полученные в результате социологического исследования сведения об удовлетворенности' ВИЧ-инфицированных пациентов качеством оказываемой им медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях могут использоваться руководителями органов и учреждений здравоохранения различного уровня.

Реализованные в крупном агропромышленном регионе Сибири (Омская обл.) мероприятия разработанной в ходе настоящего исследования программы по снижению заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, обусловленных ВИЧ-инфекцией, могут служить примером для других регионов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Закономерности формирования заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения в субъектах Сибирского федерального округа.

2. Характеристика оппортунистических инфекций протекающих на фоне нарушения иммунной системы у ВИЧ-инфицированных лиц в Омской области. 3. Данные мониторинга динамики первичной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ в федеральных округах РФ (2002-2010 гг.).

4. Результаты переосвидетельствования инвалидов вследствие болезней, вызванных ВИЧ в федеральных округах РФ за период 2007 - 2010 гг.

5. Оценка проведенного социологического опроса пациентов в целях учета их мнений для разработки стратегии совершенствования работы лечебно-профилактических учреждений по повышению доступности и качества первичной и специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам, в регионе Сибири.

6. Прогнозные расчеты показателей заболеваемости и инвалидности ■ взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ для оценки эффективности профилактики ВИЧ-инфекции на региональном, окружном и федеральном уровнях.

7. Оптимизация клинико-лабораторных параметров на основе совершенствования мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц

8. Научно-обоснованная программа профилактики и снижения заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, обусловленных ВИЧ.

Апробация работы. Диссертация прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного ' бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России.

Основные положения работы доложены на: VIII, IX, X Всероссийских научных Форумах с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2004; 2005; 2006); 5 Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004); международной научно-практической конференции «Наука и образование - 2005» (Мурманск, 2005); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры инфекционных 1 болезней ОмГМА (Омск, 2006); Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2006); Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2007); межрегиональной научно -практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические основы эпидемиологии, современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых инфекционных заболеваний» (Санкт -Петербург, 2008); научной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008); ЕвроАзиатском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии» i (Витебск, 2008); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); региональных итоговых конференциях ФГУ «Главное бюро МСЭ по Омской области» - (Омск, 2009; 2010; 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов в Томской области: итоги, задачи и новые решения» (Томск, 2011); НПК «Актуальные вопросы разработки и оценки эффективности индивидуальной программы реабилитации в современных условиях» (Хабаровск, 2011); конференции с международным участием «Современные аспекты природной очаговости болезней» (Омск, 2011); научно-практической конференции «Пути модернизации медико-социальной экспертизы в рамках реализации Государственной программы «Доступная среда» на 2011 - 2015 годы» (Москва, 2011); Международной научно-практической конференции «Современные подходы и инновационные технологии медико-социальной реабилитации инвалидов» (Пермь, 2012); научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Омск, 2012).

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены и используются в работе органов здравоохранения, медико-социальной экспертизы Омской, Иркутской, Тюменской, Смоленской, Новосибирской областей, Алтайского и Краснодарского краев.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, в том числе 15 в изданиях, рекомендованных ВАК, в том числе три монографии.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы и 3 приложений. Диссертация изложена на 365 страницах, иллюстрирована 80 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель включает 408 источников, в том числе 83 публикации зарубежных авторов.

выводы

1. Важнейшей особенностью многолетней динамики (2001 - 2010 гг.) заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения в СФО является неблагоприятная тенденция ее развития. Так, среднемноголетний показатель заболеваемости населения составил 45,6 на 100 тыс. населения против 34,8 в РФ.

Причем, с 2005 года стабильно регистрировался рост заболеваемости и в 2010 году показатель достиг 78,2 на 100 тыс. населения, то есть в 1,3 раза выше среднефедеративного.

Характер развития эпидемического процесса, обусловленного ВИЧ-инфекцией в СФО, неоднозначен: выявлены окружные, по отношению к средним данным по РФ, и региональные особенности. Наиболее высокие среднемноголетние показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения отмечались в Иркутской и Кемеровской областях - 98,7 и 66,6 на 100 тыс. населения, соответственно, тогда как наименьшие в Республике Тыва - 1,8; в Республике Хакасия - 6,7 и Томской области - 12,0 на 100 тыс. населения.

В то же время, в регионах СФО, первыми вовлеченными в эпидемический процесс, в 2010 г. по отношению к 2001 г. зарегистрировано снижение заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией (в Иркутской области -на 15,8%; Красноярском крае - на 34,6%; Республике Бурятия - на 74,1%; Забайкальский край - на 80,0%; Томская обл. - на 55,5%). В то же время в регионах с низкими среднемноголетними показателями заболеваемости наблюдались высокие темпы роста заболеваемости (Республика Тыва-180,0%; Республика Алтай - в 2,7 раза; Республика Хакасия - на 196,2%; Новосибирская обл.- в 14,8 раз; Омская обл. - в 9,8 раз).

Особого внимания заслуживает Кемеровская область с высоким уровнем заболеваемости в 2001 году (74,3 на 100 тыс. населения), где среднемноголетний показатель (66,6 на 100 тыс. населения) превышал почти

1 299 в 2 раза среднефедеративный, и сохранялся высоким темп роста заболеваемости в 2010 г. по сравнению с 2001 г. (196,2%).

2. Показатели пораженности ВИЧ-инфекцией населения СФО на конец 2010 года имели выраженную дифференциацию. Превышение среднего показателя по округу (509,0 на 100 тыс. населения) - отмечено в Иркутской (1266,0) и Кемеровской (728,5) областях. В 10 регионах округа показатели были ниже (Республика Бурятия - 451,0; Алтайский край - 450,8; Новосибирская обл. - 428,1), в том числе, в Омской, Томской областях и Красноярском крае снижение было значительным (от 2,9 до 4,9 раз, р<0,05).

3. В Омской области среднемноголетний (2001 - 2010 гг.) показатель заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией был в 2 раза ниже среднефедеративного (17,6 и 34,1 на 100 тыс. населения, соответственно). Однако внутри этого региона выявлена дифференциация уровней заболеваемости населения: 18 муниципальных районов с низкими I показателями (от 0 до 9,0 на 100 тыс. населения); 8 муниципальных районов - со средним уровнем (от 10 до 19,0 на 100 тыс. населения);' в трех муниципальных районах (Называевский, Исилькульский, Омский) - высокий уровень (от 20 до 29,0 на 100 тыс. населения), а в двух (г. Омск, Кормиловский район) - очень высокий (от 30 до 40 на 100 тыс. населения). Основными путями передачи инфекции для взрослого населения Омской области в 2001 - 2010 гг. являлся парентеральный (55,9%) и половой (43,0%).

Наибольшую долю среди всех возрастных групп населения, пораженного ВИЧ-инфекцией, занимали лица в возрасте от 20 до 29 лет, со среднемноголетним (2004 - 2010 гг.) показателем в Омской области - 55,8%, и от 30 до 39 лет со среднемноголетним значением 29,4%.

В числе всех ВИЧ-инфицированных лиц в Омской области в начале развития эпидемического процесса (1996 - 2000 гг.) 90,9% составляли мужчины, тогда как в последующий период (2001 - 2010 гг.) значительно возросла доля женщин. Среднемноголетнее соотношение (2001 - 2010 гг.) численности ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин в Омской области составило 66,4% и 33,3%. 1

4. Наблюдавшиеся общеклинические симптомы у ВИЧ-инфицированных лиц: общая слабость - 55,9%, тяжесть в правом подреберье - 30,9%, субфебрилитет - 11,7%, головная боль - 11,3%, наличие сыпи - 12,0%, потливость - 9,7%), тошнота - 6,4%, нарушения стула - 4,8%) соответствовали' типичным проявлениям токсико-инфекционного синдрома. Со стороны иммунной системы у ВИЧ-инфицированных установлена иммунная дисфункция по Т-клеточному типу: снижение уровня лимфоцитов с фенотипом СБ4+ и повышение с фенотипом СБ8+. Иммунорегуляторный индекс снижен менее единицы на всех стадиях ВИЧ-инфекции. Наиболее прогрессивное снижение уровня С04+-лимфоцитов зарегистрировано у ВИЧ-инфицированных пациентов с парентеральным путем передачи I инфекции. По мере прогрессирования заболевания скорость снижения СБ4+ уменьшается и становится минимальной на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Наибольшая скорость снижения Т-хелперов регистрируется на бессимптомной стадии инфекции, что связано с гибелью большого числа1 СБ4+-клеток. Высокая скорость снижения клеток СЭ4+ на начальных стадиях заболевания сопряжена с высокими показателями уровня вирусной нагрузки на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Снижение уровня СБ4+-лимфоцитов и увеличения уровня вирусной нагрузки по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции приводит к нарушению полноценного иммунного ответа, что благоприятствует развитию оппортунистических инфекций. I

5. Клинико-лабораторный мониторинг свидетельствует, что в Омской области первое ранговое место в структуре сопутствующих течению основного заболевания оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией занимала герпетическая инфекция (75,4%). С меньшей частотой' регистрировалась цитомегаловирусная инфекция (40,9%), токсоплазмоз (27,1%>), кандидоз (47,8%) и инфекции передающиеся половым путем от 0,5% до 26,9%. Необходимо отметить, что у 81,0% ВИЧ-инфицированных лиц регистрировался вирусный гепатит С, у 18,3% - вирусный гепатит В, микст формы встречались в 5,7% случаев.

6. Среднемноголетний (2002-2010 гг.) уровень первичной инвалидности I взрослого населения, вследствие болезней, вызванных ВИЧ, был наиболее высоким в Уральском и Северо-Западном федеральных округах РФ (0,17 и 0,11 на 10 тыс. взрослого населения) превышая среднемноголетнее значение по РФ в целом более чем в 1,5 раза (р<0,05). >

В то же время наибольший прирост численности инвалидов к 2010 г. зарегистрирован в Дальневосточном (в 29,5 раз), Сибирском (в 29 раз), Приволжском (в 15,4 раза), Уральском (в 15 раз) федеральных округах. Наименьший прирост отмечался в Северо-Западном (6,2 раза), Центральном (в 8,5 раза) и Южном (в 9,3 раза) федеральных округах. В 2010 г. первичная инвалидность взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией в Уральском ФО (10,5 на 10 тыс. населения) в 2,7 раз была выше, чем в среднем по РФ (0,18 на 10 тыс. населения) (р<0,005).

В структуре первичной инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией наибольшую долю в период 2002 - 2010 гг. составляли лица в возрасте от 18 до 44 лет; среднемноголетняя доля этой когорты лиц составила 90,2% в целом по РФ, а в Южном ФО - 92,5%; Приволжском ФО -96,6%. Тогда как, уровень первичной инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией, среди лиц молодого возраста был наибольшим в Уральском ФО (0,31 на 10 тыс. населения), превышавший в 2,5 раза среднефедеративный показатель (0,12 на 10 тыс. населения) (р<0,005).

7. Выявлена выраженная дифференциация по федеральным округам РФ уровня первичной инвалидности II группы взрослого населения, вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией. Наиболее высокие среднемноголетние ' показатели (2002 - 2010 гг.) регистрировались в Северо-Западном (0,012 на 10 тыс. населения) и Уральском федеральных округах (0,014 на 10 тыс. населения), что более чем в 10 раз чаще, чем в среднем по РФ (0,009 на 10 тыс. населения) (р<0,005).

Уровень первичной инвалидности III группы за период 2002-2010 гг. был наименьший в Приволжском ФО (0,01 на 10 тыс. населения), а наибольший - в Уральском ФО (0,08 на 10 тыс. населения), причем почти в 3 раза превышая среднемноголетний среднефедеративный показатель (0,03 на 10 тыс. населения).

8. Среднемноголетние показатели (2007-2010 гг.) уровня повторной инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией, оказались наибольшими в Уральском (0,34 на 10 тыс. населения), и Северо-Западном федеральных округах (0,33 на 10 тыс. населения), наименьшими - в Приволжском ФО (0,09 на 10 тыс. населения), что в 2,1 раза ниже, чем в среднем по РФ (р<0,005).

Уровень повторной инвалидности по группам также отличался выраженной дифференциацией по федеральным округам РФ.

В Центральном федеральном округе удельный вес инвалидов I группы составлял от 5,5% до 7,6% (в среднем за период 2007-2010 гг. 6,6%), что было в 1,7 раза выше, чем в среднем по Российской Федерации. В Северо -1 Западном ФО удельный вес инвалидов I группы соответствовал среднему значению по РФ: среднемноголетний показатель составил - 3,9%.

По среднемноголетнему значению уровня повторной инвалидности I группы наименьшие показатели были характерны для Южного и Приволжского ФО 0,001 и 0,003 на 10 тыс. населения, соответственно. Наиболее высокий показатель отмечен в Дальневосточном ФО (0,019 на 10 тыс. взрослого населения).

II группа инвалидности в структуре контингента лиц, освидетельствованных повторно, в среднем за 2007 - 2010 гг. составляла от 65,2% до 38,0% (Центральном ФО и Дальневосточном ФО). Минимальные среднемноголетние значения уровней инвалидности II группы при 1 очередных переосвидетельствованиях были выявлены в Приволжском и

Дальневосточном ФО - 0,05 и 0,06 на 10 тыс. взрослого населения, соответственно. В Северо-Западном федеральном округе среднемноголетний уровень повторной инвалидности II группы составил 0,18 на 10 тыс. I взрослого населения, что на 63,6% выше, чем по РФ.

По среднемноголетнему показателю повторной инвалидности III группы наименьшие показатели отмечались в четырех федеральных округах (Сибирский, Южный, Центральный и Приволжский), составив 0,06 - 0,06 -> 0,05 - 0,04 на 10 тыс. взрослого населения, соответственно. Максимальный показатель зарегистрирован в Уральском ФО - 0,19 на 10 тыс. взрослого населения, что в 2,7 раза выше показателя по РФ.

9. В связи с неблагоприятным развитием тенденции развития эпидемического процесса заболеваемости ВИЧ-инфекцией взрослого населения, разработан прогноз, согласно которого предполагается рост первичной и повторной инвалидности среди заболевших, как по отдельным федеральным округам, так и по РФ в целом. 1

По расчетным данным, в динамике за 5 лет в трех регионах СФО (Забайкальский край, Томская область, Республика Тыва) уровень заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией будет иметь, тенденцию к снижению, в девяти регионах - к росту, из них в четырех -выраженному (Новосибирская, Омская, Кемеровская области, Алтайский край).

По прогнозу, в федеральных округах страны, наиболее выраженные темпы роста первичной инвалидности в ближайшие годы будут регистрироваться в Уральском ФО, где по расчетам за 5 лет численность инвалидов вследствие ВИЧ-инфекции возрастет на 50,0%.

Опережающими темпами будет расти первичная инвалидность взрослого населения вследствие ВИЧ-инфекции и в Дальневосточном ФО: 5-летний темп роста составит, по расчетам, 140%.

В то же время, по числу лиц, впервые признанных инвалидами вследствие ВИЧ-инфекции, в ближайшие годы второе ранговое место в РФ займет Сибирский ФО.

10. В результате проведенного на условиях добровольного информированного согласия респондентов, являющихся пациентами I специализированных учреждений здравоохранения в крупном I агропромышленном регионе Сибири, были получены сведения, послужившие основой для разработки региональной организационно-функциональной модели, обеспечивающей повышение эффективности > деятельности территориальной системы здравоохранения по решению проблем профилактики заболеваемости населения ВИЧ-инфекцией. Как, оказалось, первые ранговые места по степени значимости, для респондентов занимали здоровье (43,5% положительных ответов) и семья, дети (17,5% положительных ответов). Однако большинство респондентов (40,0% от числа всех) обращались за медицинской помощью в поликлинику нерегулярно, по мере необходимости» (при заболевании, осложнениях) и 56% от числа всех

1 1 получали плановое лечение в условиях стационара реже, чем 1 раз в год.

Уровень обеспечения медикаментами для специфического лечения 20,9% респондентов оценили, как «плохой». Причем, пациенты, не занятые трудовой деятельностью, чаще оценивали (28,8%) уровень лекарственного, обеспечения как «хороший», чем респонденты, занятые трудовой деятельностью (7,2%) х2=5,23; <Н=1,0; р<0,05.

Положительную оценку состоянию профилактической работы по ВИЧ-инфекции дали 65,5% от числа всех респондентов. Однако от женщин таких оценок было получено меньше (28,8%), чем от мужчин (37,4%) х2=6,52; сШ=1,0; р<0,05. Большинство респондентов (81,0%) положительно оценили работу медицинского персонала больниц в части профилактики ВИЧ-инфекции (р<ЭД,05), тогда как неудовлетворительных ответов было получено 1 лишь в 6,0% случаях из числа всех проведенных опросов.

11. Программа профилактики заболеваемости и инвалидности вследствие ВИЧ-инфекции, внедренная в крупном агропромышленном, регионе Сибири (Омская обл.), реализация которой базируется на принципах, обоснованных материалами настоящего исследования, может служить примером успешной реализации на региональном уровне государственной стратегии мер по снижению заболеваемости и инвалидности вследствие болезней, вызванных ВИЧ в целом. Так, показатель кумулятивной заболеваемости ВИЧ-инфекцией населения Омской области в 1996 - 2010 гг. составил 181,6 на 100 тыс. населения, что в 2,9 раза ниже, чем по СФО и в 2,3 раза ниже, чем в среднем по РФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке программ профилактики заболеваемости и' инвалидности взрослого населения вследствие болезней, обусловленных ВИЧ, необходимо учесть следующее: а) наличие региональной Программы профилактики заболеваемости и инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ и оппортунистических инфекций; на ее основе, - модернизация и комплексность развития уже сложившийся в регионе системы первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи, а также обеспечение административной и общественной поддержки реализуемых мероприятий за счет развития интегративных связей; б) расчет фактических и прогнозных показателей для оценки не только потерь здоровья населения в связи с заболеваемостью и инвалидностью ■ вследствие болезней, вызванных ВИЧ и оппортунистическими инфекциями, но также и показателей результативности, эффективности деятельности, служб здравоохранения и медико-социальной защиты, системы охраны общественного здоровья в целом; в) индивидуализированный организационный подход к оказанию лечебно-профилактической, медико-социальной и реабилитационной помощи каждому конкретному человеку, имеющему различные заболевания вследствие болезни вызванной ВИЧ, в том числе, имеющему инвалидность;

2. Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации рекомендуется создать банк данных по инвалидности (первичной, повторной, общей) вследствие болезней, вызванных ВИЧ в Российской. Федерации, который явится основой для разработки комплексных целевых программ по профилактике инвалидности и медико-социальной реабилитации на федеральном уровне.

3. Министерству здравоохранения Омской области необходимо обратиться в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации с предложением использовать полученные в ходе настоящего исследования результаты, и обнаруженные закономерности 1 формирования инвалидности (первичной, повторной, общей) вследствие болезней, вызванных ВИЧ по федеральным округам Российской Федерации для принятия неотложных мер по разработке комплексных программ реабилитации инвалидов.

4. Рекомендовать законодательным и исполнительным органам власти федеральных округов и Российской Федерации ' шире использовать прогнозные расчеты показателей заболеваемости взрослого населения ВИЧ-инфекцией в субъектах Сибирского федерального округа, инвалидности в федеральных округах Российской Федерации для разработки комплексных мер борьбы со СПИДом.

5. Разработанная Программа мероприятий с учетом оптимизации ' клинико-лабораторного мониторинга оппортунистических инфекций у ВИЧинфицированных лиц по профилактике и снижению заболеваемости, инвалидности взрослого населения вследствие болезней, вызванных ВИЧ, рекомендуется для использования в других территориях Российской Федерации.