Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование приоритетов деятельности здравоохранения административно-территориальных образований Красноярского края

На правах рукописи

ШУЛЬМИН Андрей Владимирович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ (на примере Красноярского края)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гончарова Галина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Кицул Игорь Сергеевич доктор медицинских наук, Мажаров Владимир Федорович

Ведущее учреждение: Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита состоится « Ж » 2005 г. в Я часов на

заседании диссертационного совета К. 208.037.01 при ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КрасГМА Росзд-рава (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1)

Автореферат разослан 2005

г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. О. Тимошенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Последнее десятилетие в состоянии здоровья населения России сложилось положение, вызывающее оправданную озабоченность не только специалистов, но и государственных институтов и широкой общественности страны [Хальфин Р. А., 2004; Гасников В. К., 2004; Лисицын Ю. П., 2001; Кузьменко М. М., 1995; Корчагин В. П., 1997; Окушко Н. Б., 2000; Кадыров Ф. Н., 1997; Алексеева В. М., Орлова О. Р., 2001; Вартанян Ф. Е., 2001; Веренцов М. М, Ча-пуренко Н. В., 1986; Жданов А. М., 1997; Жуков В. А., 1997; Кулагина Э. Н., 1998; Орлов В. А., 1997].

В докладе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), обозревавшем работу национальных служб здравоохранения и состояние здоровья населения в 191 стране мира, Россия была поставлена на 130-е место по эффективности системы здравоохранения. Иными словами, сложившаяся сегодня система не в состоянии достаточно полезно употребить даже те средства, что выделяются ей сегодня.

По мнению экспертов ВОЗ, качество системы здравоохранения страны не всегда зависит от ее размеров, численности населения и состояния экономики. Также не существует некой универсальной модели организации здравоохранения, которая может принести успех и процветание всем государствам. В большинстве успешных в этом отношении стран мира используются собственные, иногда уникальные наработки и идеи.

Высокий уровень смертности в трудоспособном возрасте и беспрецедентный, для мирного времени, разрыв в показателях средней продолжительности жизни для мужчин и женщин с одной стороны, и дефицит ресурсов здравоохранения с другой стороны, требует правильной расстановки приоритетов деятельности здравоохранения в России [Комаров Ю. М., 1997; Корчагин В. П., 1997; Лисицин Ю. М., 2001; Величковский Б. Т., 2001; Бояринцев Б.И., 1997].

В тоже время анализ отечественной и зарубежной литературы показал недостаточную научную разработку в направлении обоснования определения приоритетов деятельности здравоохранения административно-территориальных образований (АТО) масштаба городов и районов, поскольку большинство работ ориентированно на федеральный или региональный уровень. Фрагментарное освещение указанного вопроса не всегда достаточно обосновано научно, что определило цели и задачи исследования.

Цель исследования: научное обоснование приоритетов деятельности здравоохранения на основании индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения в АТО.

Задачи исследования:

1. Осуществить научно обоснованный выбор индикаторов и методов оценки состояния здоровья и деятельности здравоохранения в АТО.

2. Осуществить оценку уровня смертности, с учетом демографических особенностей, в АТО Красноярского края.

3. Провести сравнительный анализ АТО Красноярского края по индикаторам состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения.

4. Разработать модель управления здравоохранения АТО по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения.

Научная новизна исследования:

Осуществлен научно обоснованный выбор индикаторов для определения приоритетов деятельности здравоохранения АТО масштаба городов и районов.

Впервые проведено ранжирование АТО Красноярского края по уровню возрастной смертности и потерянных годов потенциальной жизни с применением метода классификации территорий масштаба городов и районов по отклонению от стандарта математического ожидания.

Проведен сравнительный анализ АТО Красноярского края по индикаторам здоровья населения и деятельности здравоохранения.

Разработана модель управления здравоохранения АТО по приоритетам

его деятельности и состояния здоровья населения.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили определить приоритетные направления в деятельности здравоохранения АТО Красноярского края.

Результаты исследования внедрены в работу отдела стратегического планирования управления здравоохранения администрации Красноярского края.

Результаты исследования применены для совершенствования методики «Мониторинга деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения Красноярского края» осуществляемого КГУЗ «Краевой медицинский информационно-аналитический центр» и использованы при подготовке ежегодного государственного доклада «О состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения Красноярского края» в 2001, 2002,2003 г.г.

На основании проведенных исследований в процесс обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, курсантов ФПК и ППС внедрены методические рекомендации «Обоснование приоритетов в здравоохранении» на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Красноярской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение приоритетов здравоохранения включает научно обоснованный выбор индикаторов и методов оценки состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения АТО.

2. Комплексное применение обобщенного показателя состояния здоровья и деятельности здравоохранения, показателя смертности детей до 5 лет, стандартизованной смертности, ожидаемой продолжительности жизни при рождении и потерянных годов потенциальной жизни с применением метода классификации территорий масштаба городов и районов по отклонению от стандарта математического ожидания позволяют определять приоритеты здравоохранения АТО.

3. Модель управления здравоохранением АТО по приоритетам его деятель-

ности и состояния здоровья населения позволяет определять территории с наиболее выраженными проблемами в здравоохранении для разработки мероприятий по их оперативному решению.

Внедрение результатов работы в практику. По материалам исследования подготовлено, утверждено и издано учебно-методическое пособие «Обоснование приоритетов в здравоохранении», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей - организаторов здравоохранения. Учебное пособие используется в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения и медицинского права Красноярской государственной медицинской академии.

Результаты исследования внедрены в работу отдела стратегического планирования управления здравоохранения администрации Красноярского края.

Методы научного обоснования приоритетов здравоохранения в АТО применяются в деятельность отдела анализа и прогнозирования КГУЗ «Краевой медицинский информационно-аналитический центр».

Апробация результатов работы.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены:

- на итоговой коллегии управления здравоохранения Красноярского края (Красноярск 2002 г.);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы информатизации региона» (Красноярск 2003г);

- на Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 2004 г);

- на заседании проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск 2004 г.).

По теме диссертации и результатам, полученным в процессе исследования, опубликовано 13 работ и разработано 1 учебное пособие.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 134 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 23 таблицами, 37 рисунками. Указатель литературы содержит 167 источник, из которых 60 иностранных авторов.

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, ее апробация, положения, выносимые на защиту, внедрение результатов.

В первой главе дается подробный обзор отечественной и зарубежной литературы, рассматриваются основные подходы к принятию управленческих решений в области здравоохранения и оценке эффективности, показатели, использующиеся для этих целей, методика их расчетов.

Вторая глава посвящена описанию баз данных, объектов и методов исследования. Настоящее исследование проводилось в Красноярском крае с 1999 по 2004 гг. Сбор первичной информации осуществлялся путем выкопировки статистических данных из отчетных форм, собираемых КГУЗ «Краевой медицинский информационно-аналитический центр», Краевым комитетом статистики, заполнением карт экспертных оценок.

В соответствии с задачами исследования определены 2 единицы статистического наблюдения: случай смерти и случай контакта с медицинским учреждением. В качестве объектов исследования определены здоровье населения и здравоохранение в АТО. Число рассматриваемых в исследовании АТО масштаба городов и районов Красноярского края составило 49.

В работе применены методы: экспертной оценки, сплошного статистического наблюдения, анализа динамических рядов, выкопировки данных, логического и ретроспективного анализа (табл. 1).

При проведении исследования применялись методы математической статистики: таблицы сопряженности, оценка долей, расчет математического ожидания события.

Для проверки соответствия формы реального распределения нормальному использован Критерий Колмогорова-Смирнова.

Определение достоверности различий проводилось с помощью критерия Стьюдента для долей, критерия Пирсона (разница считалась достоверной при р < 0,05). Степень связи признаков определялась на основании критерия Спир-мена.

Таблица 1

Программа исследования,

Цель исследования Научное обоснование приоритетов деятельности здравоохранения на основании индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения в ATO

Задачи: Осуществить научно обоснованный выбор индикаторов и методов оценки состояния здоровья и деятельности здравоохранения в ATO Осуществить оценку уровня смертности, с учетом демографических особенностей, в ATO Красноярского края Провести сравнительный анализ ATO Красноярского края по индикаторам состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения Разработать модель управления здравоохранения ATO по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения

Объекты исследования Показатели здоровья населения и деятельности здравоохранения Здоровье населения ATO Красноярского края Здоровье населения и деятельность здравоохранения ATO Красноярского края Здравоохранение ATO

Источники информации Карта экспертной оценки показателей здравоохранения Отчетные статистические формы, электронные базы данных, собираемые Комитетом государственной статистики Отчетные и учетные статистические формы, электронные базы данных, собираемые КГУЗ КМИАЦ и Комитетом государственной статистики Официальные документы и литературные источники.

Методы исследования Экспертной оценки Статистический, математический, аналитический Статистический, математический, аналитический Организационное моделирование

Обработка информации осуществлялась с применением программных продуктов «MS Office - 2000», «MS Access», «MS Excel», «Аналитик», «ОсРасВ» и «Statistica».

В третьей главе проводится научно обоснованный выбор показателей для анализа смертности населения АТО и индикаторов для обобщенной оценки состояния здоровья и деятельности здравоохранения АТО.

Необходимость использования углубленного анализа смертности населения для определения приоритетов деятельности здравоохранения АТО определяется рядом причин.

Демографические потери населения Красноярского края от превышения смертности над рождаемостью за прошедшие 10 лет составили 145729 человек.

В рамках типовой схемы перехода населения к современному типу воспроизводства край находится в третьей фазе развития, характеризующейся замедлением темпов снижения рождаемости и некоторым ростом смертности.

В Красноярском крае сложился регрессивный тип населения, когда доля лиц старше 50 лет (26%) превышает долю лиц от 0-14 лет (17%). Прогнозируется рост демографической нагрузки на трудоспособное население, что во многом связано и с высокой смертностью в данной возрастной группе.

Анализ литературных данных позволил определить ряд показателей анализа смертности, получивших наибольшее распространение, в зависимости от целей и объектов исследования:

- общий показатель смертности;

- показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении;

- повозрастные коэффициенты смертности;

- стандартизированные коэффициенты смертности;

- показатель потерянных годов потенциальной жизни.

Возможность применения каждого из показателей при сравнительном анализе смертности в АТО определяется следующими причинами.

Население Красноярского края в разрезе городов и районов края достаточно разнородно по возрастной структуре. Удельный вес населения старше 70 лет значительно колеблется от 1,1 % в г. Норильске до 11,8% в Уярском районе (р<0,05). Наличие достоверных отличий возрастной структуры среди умерших

на территории Красноярского края подтверждается тестом хи-квадрат (р<0,001), что указывает на необходимость использования не общих, а стандартизованных показателей смертности, позволяющих увеличить точность выводов.

Кроме того, существуют значимые различия структуры населения по полу. Удельный вес женского населения колеблется в различных территориях Красноярского края от 39,2% в Северо-Енисейском районе до 55,2% в г. Красноярске (р<0,001), из чего следует, что сравнительная оценка АТО по общевозрастным показателям смертности без деления по полу значимо снижает достоверность выводов.

Во многих АТО из-за небольшой численности населения и малого числа смертей в допенсионном возрасте уровень точности повозрастной оценки смертности низок (р>0,55) даже при 1000 наблюдений.

Решить указанную проблему при расчете показателей смертности и потерянных годов жизни позволяет метод классификации объектов (КМО) по признакам, определяемым относительными величинами, которые являются масштабированной частотой, разработанный на кафедре медицинской статистики и кибернетики ЦОЛИУВ. В частности, сравнительная оценка АТО по уровню смертности в возрастной группе до 5 лет на основании интенсивного показателя смертности и показателя, рассчитанного с применением вышеуказанной методики, определила изменения в лидерах по высокому и низкому уровню смертности.

Для повышения достоверности при расчете показателей ожидаемой продолжительности жизни в АТО использован накопленный за несколько лет показатель смертности.

На основании вышеперечисленного, для сравнительного анализа смертности в АТО определены следующие показатели:

- ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ) (косвенный

метод);

- стандартизованный показатель смертности (СПС) (стандартизация проводилась по европейскому стандарту численности населения, рекомендованному ВОЗ);

- показатель потерянных годов потенциальной жизни (ПГЖ) для допенси-онного возраста и ожидаемой продолжительности жизни в соответствующей возрастной группе (ПГЖОПЖ), в том числе отдельно для класса болезни сердечнососудистой системы;

- коэффициент детской смертности в возрасте до 5 лет (показатель рекомендован ВОЗ).

Реализация любой модели зависит от качества информационного наполнения. В связи с этим, важным этапом построения системы оценки эффективности медико-социальных мероприятий является определение универсального перечня конкретных требований к используемым для оценки медико-социальной эффективности критериям и показателям.

Для выбора индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения АТО была осуществлена экспертная оценка.

На первом этапе выбора индикаторов для оценки здоровья населения и деятельности здравоохранения в качестве экспертов (23 человека) выступили специалисты управления здравоохранения администрации Красноярского края. Был рассмотрен набор из 100 показателей. Анализ мнения экспертов позволил отобрать 30 показателей.

Второй этап экспертной оценки, определения характеристик и весовых коэффициентов индикаторов для оценки здоровья населения и деятельности здравоохранения выполнили организаторы здравоохранения, работающие в учреждениях здравоохранения края: главные врачи - 49 человек, заместители главного врача - 40 человек, заведующие организационно-методической работой -21, врачи методисты 6. Из них 42 с высшей категорией, 21 с первой и 9 со второй категорией. Всего собрано 116 экспертных карт.

Карта экспертной оценки состояла из четырех частей.

Первая часть карты предназначалась для сбора информации об эксперте и включала данные: о возрасте, основной специальности, занимаемой должности, стаже работы, квалификационной категории и наличии ученой степени по организации здравоохранения.

Во второй части экспертам предлагалось дать оценку показателей здоровья и здравоохранения по следующим критериям.

1. Достоверности (по пятибалльной шкале) - для данной характеристики балл выставлялся тем выше, чем ниже степень искажения информации на этапе формирования учетно-отчетной документации (в дальнейшем по тексту "достоверность");

2. Однозначности трактовки (альтернативный вопрос) - если рост (снижение) показателя однозначно положительно (отрицательно) связано со здоровьем населения, то ставится любой знак в ячейку поля «Да», если же в одних случаях рост показателя можно трактовать как положительный фактор здоровья, а в других случаях - как отрицательный, то ставится отметка в поле «Нет»;

3. Влияния (связь) на здоровье населения (по пятибалльной шкале) - критерий характеризует наличие зависимости величины показателя и уровня смертности, заболеваемости населения со стойкой или временной утратой трудоспособности среди обслуживаемого населения (в дальнейшем по тексту "влияние(взаимосвязь)");

4. Управляемости (по пятибалльной шкале) - возможность активно и непосредственно оказывать влияние на величину показателя со стороны медицинских работников (в дальнейшем по тексту "управляемость"). Третья часть экспертной карты включала оценку соотношения характеристик показателей "достоверности", "влияния (связи)", "управляемости" по значимости для оценки рейтинга медицинских учреждений.

Анализ полученных данных осуществлялся по алгоритму представленному на рисунке 1.

Выбор индикаторов оценки здоровья и здравоохранения

т

Рис. 1 Алгоритм отбора индикаторов оценки состояния здоровья и деятельности здравоохранения в АТО для расчета показателя обобщенной оценки.

Проведенный анализ экспертных оценок позволил определить 15 основных индикаторов оценки здоровья населения и деятельности здравоохранения АТО и их коэффициенты весомости. Полученные индикаторы охватывают деятельность служб детства и родовспоможения, онкологической, фтизиатрической и хирургической, ситуацию с заболеваниями сахарным диабетом, артериальной гипертензией и бронхиальной астмой (табл. 2).

В целях формирования комплексного представления о функционировании объектов применялась методика обобщенной оценки показателей (003), разработанная ВНИИ СГ и 03 им. Н. А. Семашко. Суть методики основана на суммировании уровня отклонения фактических значений показателей от базовых (среднекраевые показатели или нормативные) с учетом неравнозначности показателей (для показателей определяется коэффициент важности или ранг) и их оптимизирующего эффекта. Итогом является определение показателя уровня достижения результата (УДР).

Таблица 2

Перечень индикаторов здоровья населения и деятельности здравоохранения

АТО.

№ п/п Индикаторы оценки деятельности медицинской организации и состояния здоровья обслуживаемого населения коэффициенты весомости

1 Абацилирование больных туберкулезом легких 5,9

2 Догодичная летальность онкологических больных 6,5

3 Запущенность онкологических заболеваний 6,6

4 Доля детей, находящихся на грудном вскармл-нии от 3 мес. до года 6,4

5 Доля новорожденных с весом при рождении менее 2500гр. 7,0

6 Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) 7,0

7 Охват детей профилактическими прививками от кори (%) 7,2

8 Распространенность абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) 6,5

9 Соотношение числа инсультов к числу зарегистрированных больных артериальной гипертонией всего 6,6

10 Соотношение числа экстренных операций к плановым при грыжах 6,2

И Удельный вес беременных, взятых на учет до 12-ти недель 6,4

12 Число экстренных госпитализаций с диагнозом бронхиальная астма на 100000 жителей 7,0

13 Число экстренных госпитализаций с диагнозом гипертоническая болезнь на 100000 жителей 6,9

14 Число экстренных госпитализаций с диагнозом сахарный диабет на 100000 жителей 7,1

15 Смертность от болезней системы кровообращения 6,7

Четвертая глава посвящена сравнительному анализу АТО по уровню смертности, с применением метода КМО и по показателю обобщенной оценки.

Анализ накопленной за 1999-2003 гг. смертности среди населения в возрасте до 5 лет по методу КМО показал, что в группу с высоким уровнем смертности вошли 24 территории, со средним уровнем - 12 и в группу низкого уровня смертности 13.

Полученные данные позволяют определить приоритетным направлением деятельности в 24 АТО из группы высокого риска снижение смертности детей до 5 лет.

Значительную роль в оценке уровня здоровья населения занимают показатели потенциальной демографии, в частности, определение потерянных годов жизни (ПГЖ) на 100 жителей.

В первую очередь для АТО были рассчитаны потерянные годы жизни для всех возрастных групп, как сумма произведения повозрастного показателя ожидаемой предстоящей продолжительности жизни и числа умерших в данной возрастной группе на 100 жителей (ПГЖОПЖ).

Наибольший показатель ПГЖОПЖ среди женского населения отмечается в Уярском (37,4), Иланском (36,2), Козульском (36,0), Нижнеингашском (35,4) и Ирбейском (34,4) районах.

У мужчин наибольший показатель ПГЖОПЖ отмечается в Иланском (44,4), Нижнеингашском (43,9), Уярском (43,4), Козульском (43,0), Больше-улуйском (40,8) районах.

Второй вариант анализа ПГЖ основанный на расчете потерь потенциальных лет жизни от преждевременной смертности (до 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин), позволил провести сравнительную оценку АТО по потерям трудового потенциала.

Для повышения достоверности при ранжировании городов и районов края по уровню ПГЖ в качестве сравниваемой величины использованы суммарные различия между фактическим показателем и его математическим ожи-

данием в различных половозрастных группах по методу КМО (ПГЖМО), по накопленным за пять лет (1999-2003 гг.) данным.

Наибольшие потери трудового потенциала для женского населения отмечены в Канском (5252 года), Нижнеингашском (2784 года), Ачинском (2281 года), Иланском (2071 года) и Ужурском (1709 лет) районах.

Среди мужского населения самый большой показатель ПГЖ для допен-сионного возраста в Канском (8445 лет), Нижнеингашском (7016 лет), Иланском (6683 года), Боготольском (6046 лет) и Ачинском (5989 лет) районах.

При сравнительном анализе АТО по показателю ожидаемой продолжительности жизни при рождении для повышения достоверности использованы накопленные за пять лет (1999-2003 гг.) данные о числе смертей.

В частности, проведен анализ смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в допенсионном возрасте, получившей наиболее высокий индекс "управляемости" по сравнению с другими классами болезней. Достоверность оценки по показателю БСК была повышена за счет того, что его влияние оценивалось в возрасте до 60 лет, а основные погрешности допускаются при заполнении свидетельств о смерти лиц пожилого и старческого возраста.

Проведенные расчеты позволяют говорить о том, что снижение наполовину смертности от БСК в возрасте до 60 лет способствовало бы прибавке около 1 года ОПЖ в территориях, где этот показатель наиболее низкий. Наибольший эффект ожидается среди женского населения (более 1,5 лет) в Боготольском и Шарыповском районах и у мужчин (около 2 лет) Боготольского, Шары-повского, Тасеевского и Пировского районов.

Соответственно, для здравоохранения вышеуказанных АТО в числе приоритетных определены мероприятия по снижению смертности от болезней системы кровообращения в допенсионном возрасте.

Сравнительная оценка по обобщенному показателю позволила получить следующие результаты ранжирования АТО Красноярского края.

Наибольший показатель по УДР в 2003 г. отмечался в г. Красноярске (97)

за ним следуют Березовский (89), Рыбинский (86,8), Назаровский (84,2) районы и г. Сосновоборск (83,6). Показатель УДР менее половины получили 9 территорий в т. ч. Партизанский (0), Большеулуйский (0), Курагинсий (1,3), Красноту-ранский (13,3) и Ирбейский (24) районы.

Основными причинами низкого УДР здравоохранения Партизанского района является высокий уровень догодичной летальности онкологических больных, младенческой смертности, соотношения числа экстренных госпитализаций к плановым при грыжах, госпитализаций с диагнозом артериальная ги-пертензия, бронхиальная астма и сахарный диабет (р<0,05).

В Болыиеулуйском районе имели место схожие проблемы, за исключением уровня экстренных госпитализаций с сахарным диабетом, а так же низкий удельный вес беременных, взятых на учет до 12-ти недель и абацилирования больных туберкулезом легких (р<0,05).

Среди показателей, имеющих значительное отклонение от краевых в худшую сторону, в Курагинском районе наблюдается низкий уровень охвата детей профилактическими прививками от кори и высокий уровень экстренных госпитализаций с диагнозами артериальная гипертензия и бронхиальная астма (р<0,05).

Руководителям здравоохранения данных АТО, в качестве приоритетных, обозначены вышеперечисленные проблемы, которые успешно решаемы при условии организации своевременной диагностики и качественной диспансеризации, повышении уровня ответственности в работе педиатрической и акушер-ско-гинекологической служб. В качестве контроля исполнения определено достижение базовых показателей.

В пятой главе рассмотрены вопросы, определяющие место и роль научного обоснования определения приоритетов здравоохранения для повышения эффективности здравоохранения, и модель управления здравоохранением АТО по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения.

Одной из главных целей общества является улучшение качества жизни

населения (рис. 2).

В процессе достижения основной цели по охране и улучшению общественного и индивидуального здоровья, здравоохранение сталкивается с двумя основными проблемами: ограниченность ресурсов и растущие потребности на-

Одна из главных целей общества

к

Решение проблемы ограниченных ресурсов здравоохранения

Улучшение качества

жизни населения.

♦ -

Одна из главных целей здравоохранения

Улучшение показателей общественного и индивидуального здоровья _

Определение целесообразности инвестиций в здравоохранения и эффективность использования ресурсов на уровне конкретных исполнителей_

Решение проблемы растущих нужд и потребностей населения в медицинской помощи

у г

Снижение и реструктуризация спроса на услуги связанные с патологическими состояниями организма

Научное обоснование приоритетов деятельности здравоохранения на основании индикаторов _состояния здоровья и деятельности здравоохранения_

Разработка перечня эффективных мероприятий по улучшению состояния индивидуального и общественного здоровья

Оптимизация объемов финансирования и распределения средств здравоохранения Повышение эффективности использования имеющихся ресурсов Мотивация объектов здравоохранения к достижению максимально возможной в реальных условиях эффективности Мотивация населения к формированию здорового образа жизни

Контроль и оценка эффективности достигнутых результатов на основании критериев и индикаторов оценки состояния общественного и индивидуального здоровья._

Рис. 2 Схема улучшения качества жизни населения с применением научного обоснование приоритетов деятельности здравоохранения на основании индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения в АТО.

селения в медико-социальной помощи.

Необходимость определения целесообразности инвестиций в здравоохранение, повышения эффективности использования ресурсов на уровне конкретных исполнителей, снижения и реструктуризации спроса на услуги, связанные с патологическими состояниями организма, индуцирует потребность в научно-обоснованном определении приоритетов здравоохранения.

Определение приоритетов позволяет переходить к этапу разработки перечня эффективных мероприятий по улучшению общественного и индивиду-

ального здоровья.

Контроль и оценка эффективности достигнутых результатов являются завершающей фазой процесса.

Модель управления здравоохранения АТО по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения состоит из пяти модулей (рис. 3).

Рис. 3 Модель управления здравоохранения АТО по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения.

Модуль выбора индикаторов здравоохранения представляет собой процесс формирования перечня индикаторов здоровья с их весовыми коэффициентами и поддержание его в актуальном состоянии.

Информационный модуль содержит процесс выкопировки данных из форм государственной статистической отчетности и расчета индикаторов здоровья и деятельности здравоохранения АТО.

Аналитический модуль включает анализ смертности и ранжирование по показателю обобщенной оценки АТО с последующим выявлением проблемных показателей для АТО с низким рейтингом.

Модуль принятия решений подразумевает коллегиальное рассмотрение проблемных индикаторов здоровья и здравоохранения АТО, определение приоритетных направлений по улучшению сложившейся ситуации.

Модуль контроля исполнения основан на определении степени достижения АТО плановых величин по проблемным индикаторам здоровья.

В задачи данного модуля входит формирование предложений по изменению и дополнению перечня индикаторов здоровья и здравоохранения.

Разработанная модель управления здравоохранения АТО по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения позволяет определять территории с наиболее выраженными проблемами в здравоохранении для разработки мероприятий по их оперативному решению.

Модель носит универсальный характер, а заложенный механизм обновления набора применяемых индикаторов здоровья и здравоохранения обеспечивает ее актуальность на последующие периоды времени.

ВЫВОДЫ:

1. Научно обоснованны и определены индикаторы и методы оценки состояния здоровья и деятельности здравоохранения. Для сравнительной оценки АТО по уровню смертности выбраны показатели ОПЖ, ПГЖОПЖ, ПГЖ для до-пенсионного возраста, смертности детей до 5 лет. С целью повышения достоверности, при определении АТО с высоким, низким и средним уровнем смертности использован метод КМО. Применение метода экспертной оценки позволило выбрать 15 индикаторов оценки состояния здоровья и деятель-

ности здравоохранения в АТО и их коэффициенты весомости. Для сравнительного анализа АТО по состоянию здоровья и деятельности применена методика обобщенной оценки показателей.

2. Осуществлена оценка уровня смертности в АТО красноярского края. Анализа показателей смертности по методу КМО позволил выявить территории с высоким уровнем смертности детей до 5 лет и определить для здравоохранения данных АТО организацию мероприятий по ее снижению в качестве приоритетного направления. Для территорий с наибольшим показателем ПГЖ в допенсионном возрасте в качестве одного из приоритетов здравоохранения определено снижение смертности в данной возрастной группе.

3. Определены АТО, в которых приоритетное решение проблемы снижения смертности от БСК в допенсионном возрасте приведет к наибольшему росту ОПЖ. Для проблемных АТО по потерям трудового потенциала по причине смертности от БСК, в качестве приоритета, определены мероприятия по снижению смертности от БСК в данной возрастной группе.

4. Проведен сравнительный анализ по индикаторам состояния здоровья и деятельности здравоохранения. Выявлены АТО с низким показателем обобщенной оценки здравоохранения. Основными причинами снижения УДР для различных АТО стали показатели запущенности онкологических болезней, догодичной летальности онкологических больных, экстренной госпитализации больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом и бронхиальной астмой, соотношения числа инсультов к общему числу зарегистрированных больных с артериальной гипертензией, абацилирования больных туберкулезом и др. (р<0,05). Значительные отклонения индикаторов от базового уровня послужили основанием для планирования приоритетов деятельности здравоохранения данных АТО.

5. Разработана модель управления здравоохранением АТО по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения. Модель представляет собой информационно-аналитическую систему, интегрирующую результаты, полученные на основе определения показателя обобщенной оценки и анализа

смертности в АТО. Оценка УДР, ПГЖ и ОПЖ позволяет выявить проблемные АТО и определить перечень приоритетных направлений в работе их медицинских служб для достижения улучшения индикаторов состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения. Поддержание перечня индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения в актуальном состоянии обеспечивает универсальность модели и ее адаптацию к изменяющимся требованиям рынка здравоохранения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

Исходя из результатов проведенного исследования, предлагается:

Управлению здравоохранения администрации Красноярского края:

Использовать в работе отдела стратегического планирования методические рекомендации «Обоснование приоритетов здравоохранения».

Для поддержки перечня индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения в актуальном состоянии создать экспертную группу из специалистов управления здравоохранения.

Проводить коллегиальное заслушивание территорий с наименьшим рейтингом по УДР, что способствовало бы определению приоритетных направлений здравоохранения АТО и формированию перечня мероприятий по улучшению ситуации.

КГУЗ Краевой медицинский информационно-аналитический центр:

Использовать в работе отдела анализа и прогнозирования методические рекомендации «Обоснование приоритетов здравоохранения».

Главным врачам и руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований использовать при разработке плана развития здравоохранения АТО методические рекомендации по определению приоритетов в здравоохранении.

В системе вузовского и последипломного образования по специальности общественное здоровье и здравоохранение использовать учебное пособие «Обоснование приоритетов здравоохранения».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гончарова, Г. Н. Применение принципов менеджмента в здравоохранении / Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин. - М., 1997. -11с. - Деп. в ГЦНМБ, №Д-25629.

2. Гончарова, Г. Н. Оценка состояния амбулаторно-поликлинической службы с использованием данных Красноярского краевого бюро по лицензированию и аккредитации и медицинской статистики / Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин // Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ: Тез. докл. Всерос. конф. - М, 1997. -С.260-262.

3. Гончарова, Г. Н. Оценка состояния амбулаторно-поликлинической службы Красноярского края / Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин // Достижения науки и техники - развитию города Красноярска: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Красноярск, 1997. - С.479-480.

4. Гончарова, Г. Н. Этология и социально-гигиенические исследования демографических процессов / Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин // Здоровье общества и безопасность жизнедеятельности: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. в г. Красноярске. - М, 1998. - С.46-47.

5. Гончарова, Г. Н. Оценка общих тенденций и основных ошибок процесса бизнес-планирования медицинских учреждений Красноярского края / Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин // Социально-гигиенические аспекты развития отечественного здравоохранения: Матер. конф. - Кемерово, 1999. - С.66-70.

6. Гончарова, Г. Н. Экономическая эффективность паллиативной медицины, применительно к обслуживанию инкурабельных онкологических больных/ Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. - М., 2000. - №1-2. - С. 12.

7. Гончарова, Г. Н. Исследование мнения пациентов о качественных характеристиках обслуживания в стационарном учреждении / Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин //Актуальные вопросы охраны здоровья населения: Сб. науч. тр., посвящ. 5-летию Краснояр. отд-ние Рос. мед. ассоц. - Красноярск, 2000. - С.41 - 44.

8. Гончарова, Г. Н. Подготовка и повышение квалификации специалистов медиков в области социальной гигиены и организации здравоохранения как одно из основных условий стабилизации и улучшения общественного здоровья (проблемы, опыт, перспективы)/ Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин // Проблемы городского здравоохранения / СПб ГМУ им. И.П. Сеченова: Сб. науч. тр. - СПб., 2000. - Вып.5. - С.347-350.

9. Гончарова, Г. Н. Пути повышения эффективности здравоохранения / Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин // Управление здравоохранением: организация, планирование, экономика / НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.А. Семашко: Матер, конф. - М., 2000. - С.23-25.

11. Артюхов, И. П., Оценка эффективности инвестиций в здравоохранение на примере применения высоких медицинских технологий в хирургии / И. П. Артюхов, Ю. М. Волков, А. В. Шульмин // Экономика здравоохранения. - №7. - 2003. - С. 25-30.

12. Шульмин, А. В. Автоматизация процесса мониторинга эффективности деятельности учреждений здравоохранения и здоровья населения Красноярского края // Проблемы информатизации региона: Сб. Всерос. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2003. - С. 162 - 164.

13. Шульмин, А. В. Автоматизации процесса оценки эффективности здравоохранения с применением системы "Аналитик" // Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС: Тр. Всерос. конф. - Красноярск, 2004. - Т.1. - С. 162 - 167.

14. Шульмин А. В. Оценка состояния здоровья населения административно-территориальных образований (на примере Красноярского края) // Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС: Тр. Всерос. конф. - Красноярск, 2004. - Т.2. - С. 10-19.

15. Гончарова, Г. Н. Обоснование приоритетов в здравоохранении: /Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин: Учеб. пособие. - Красноярск, 2005. - 152с.

Лицензия ПЛД № 40-12 от 17.12.1999 г. Сдано в печать 22.04.05 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объём 1.5 физ. печ. л. Заказ № 678 Тираж 100 экз. 660049, г. Красноярск, ул. Вейнбаума, 26. КМИАЦ ОИиПД

2439

i ч , /. m

Актуальность темы.

Последнее десятилетие в состоянии здоровья населения России сложилось положение, вызывающее оправданную озабоченность и требующее принятия незамедлительных мер [35, 61, 64, 69, 99, 101, 107].

В докладе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), обозревавшем работу национальных служб здравоохранения и состояние здоровья населения в 191 стране мира, Россия была поставлена на 130-е место по эффективности системы здравоохранения. Иными словами, сложившаяся сегодня система не в состоянии достаточно полезно употребить даже те средства, что выделяются ей сегодня.

По мнению экспертов ВОЗ, качество системы здравоохранения страны не всегда зависит от ее размеров, численности населения и состояния экономики. Также не существует некой универсальной модели организации здравоохранения, которая может принести успех и процветания всем государствам. В большинстве успешных в этом отношении стран мира используются собственные, иногда уникальные наработки и идеи [126, 133, 166].

Высокий уровень смертности в трудоспособном возрасте и беспрецедентный, для мирного времени, разрыв в показателях средней продолжительности жизни для мужчин и женщин с одной стороны, и дефицит ресурсов здравоохранения с другой стороны, требует правильной расстановки приоритетов деятельности здравоохранения в России [5, 17, 35, 60, 61, 68, 91, 99].

Медицинская, как и любая другая деятельность характеризуется результатами и затратами, соответственно между этими категориями может быть установлено соотношение, проанализированы условия и обстоятельства для его улучшения с учетом максимального достижения поставленных целей и задач [71, 123, 136]. Однако в отличие от многих других областей деятельности, в медицине часто невозможно гарантировать конечный результат.

Связь между качеством и эффективностью работы не абсолютна, поскольку зависит от множества факторов, в том числе и таких, которые выходят за пределы ответственности медицинских работников (образ жизни, условия труда, состояние окружающей среды и прочее) [69]. В здравоохранении не существует тех условий и факторов для улучшения эффективности, какие имеются в производственной сфере, а также чрезвычайно сложно измерить все достигнутые результаты [135, 139, 141].

Ограниченные возможности для количественного выражения медицинских характеристик и признаков, в целом существенно затрудняют научно-обоснованный выбор приоритетов здравоохранения на постоянной основе. Поэтому исследования теоретических и методологических проблем анализа эффективности в области здравоохранения весьма актуальны. В отношении перспектив анализа эффективности в литературе не дискутируется один вопрос - необходимость углубления практической разработки данной проблемы [6, 25, 68, 152]

Анализ медико-социальных и экономических аспектов является инструментом позволяющим, определить в процессе стратегического планирования практически приемлемые объемы, доступность и уровень качества медицинской помощи [61, 79, 104, 112, 113, 114, 115, 118].

Федеральный закон от 22.00.2004 г. № 122-фз "О внесении изменений в законодательные акты российской федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ." вносит изменения в полномочия и финансовые обязательства субъекта РФ и муниципальных образований применительно к сфере здравоохранения.

Соответственно, рост ответственности муниципальных образований за здоровье населения определяет потребность в научном обосновании приоритетов деятельности здравоохранения ATO.

В то же время анализ отечественной и зарубежной литературы показал недостаточную научную разработку в направлении научного обоснования приоритетов деятельности здравоохранения административнотерриториальных образований (ATO) масштаба городов и районов, поскольку большинство работ ориентированно на федеральный или региональный уровень. Фрагментарное освещение указанного вопроса не всегда достаточно обоснованно научно, что определило цели и задачи исследования.

Цель исследования: научное обоснование приоритетов деятельности здравоохранения в ATO на основании индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Научно обоснованный выбор индикаторов и методов оценки состояния здоровья и деятельности здравоохранения в ATO.

2. Оценка уровня смертности, с учетом демографических особенностей, в ATO Красноярского края.

3. Провести сравнительный анализ ATO Красноярского края по индикаторам состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения.

4. Разработать модель управления здравоохранением ATO по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения.

Научная новизна исследования:

Впервые научно обоснован и сформирован набор индикаторов для определения приоритетов деятельности здравоохранения ATO масштаба городов и районов.

Впервые проведено ранжирование ATO Красноярского края по уровню возрастной смертности и ПГЖ с применением метода классификации территорий масштаба городов и районов по отклонению от стандарта математического ожидания.

Проведен сравнительный анализ ATO Красноярского края по индикаторам здоровья населения и деятельности здравоохранения с применением метода обобщенной оценки.

Разработана модель управления здравоохранением ATO по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили определить приоритетные направления в деятельности здравоохранения ATO Красноярского края.

Результаты исследования применены для совершенствования методики «Мониторинга деятельности учреждений здравоохранения и состояния здоровья населения Красноярского края», осуществляемого КГУЗ «Краевой медицинский информационно-аналитический центр» и использованы при подготовке ежегодного государственного доклада «О состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения Красноярского края» в 2001, 2002, 2003 гг. v

На основании проведенных исследований в процесс обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, курсантов ФПК и iiiiC внедрены методические рекомендации «Обоснование приоритетов в здравоохранении» на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Красноярской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

Определение приоритетов здравоохранения включает научно обоснованный выбор индикаторов и методов оценки состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения ATO.

Комплексное применение МООЗ, показателей повозрастной смертности, стандартизованной смертности, ожидаемой продолжительности жизни при рождении и потерянных годов потенциальной жизни с применением метода классификации территорий масштаба городов и районов по отклонению от стандарта математического ожидания позволяют определять приоритеты здравоохранения ATO.

Модель управления здравоохранением ATO по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения позволяет определять территории с наиболее выраженными проблемами в здравоохранении для разработки мероприятий по их оперативному решению.

Внедрение результатов работы в практику.

По материалам исследования подготовлено, утверждено и издано учебно-методическое пособие «Обоснование приоритетов в здравоохранении», рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей - организаторов здравоохранения. Учебное пособие используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Красноярской государственной медицинской академии.

Результаты исследования внедрены в работу отдела стратегического планирования управления здравоохранения администрации Красноярского края.

Методы научного обоснования приоритетов здравоохранения в ATO применяются в деятельности отдела анализа и прогнозирования КГУЗ «Краевой медицинский информационно-аналитический центр».

Апробация результатов работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены:

- на итоговых коллегиях управления здравоохранения Красноярского края (Красноярск 2002 г., 2003 г.);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы информатизации региона» (Красноярск 2003г);

- на Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 2004г);

- на заседании проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск 2004 г.).

По теме диссертации и результатам, полученным в процессе исследования, опубликовано 13 работ и разработано 1 учебное пособие.

Объем и структура работы. Работа изложена на 136 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы содержит 170 источников, из которых 60 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Научно обоснованны и определены индикаторы и методы оценки состояния здоровья и деятельности здравоохранения. Для сравнительной оценки ATO по уровню смертности выбраны показатели ОПЖ, ПГЖОПЖ, ПГЖ для допенсионного возраста, смертности детей до 5 лет. С целью повышения достоверности, при определении ATO с высоким, низким и средним уровнем смертности использован метод КМО. Применение метода экспертной оценки позволило выбрать 15 индикаторов оценки состояния здоровья и деятельности здравоохранения в ATO и их коэффициенты весомости. Для сравнительного анализа ATO по состоянию здоровья и деятельности применена методика обобщенной оценки показателей.

2. Осуществлена оценка уровня смертности в ATO Красноярского края. Анализ показателей смертности по методу КМО позволил выявить территории с высоким уровнем смертности детей до 5 лет и определить для здравоохранения данных ATO организацию мероприятий по ее снижению в качестве приоритетного направления. Для территорий с наибольшим показателем ПГЖ в допенсионном возрасте в качестве одного из приоритетов здравоохранения определено снижение смертности в данной возрастной группе.

3. Определены ATO, в которых приоритетное решение проблемы снижения смертности от БСК, в возрасте до 60 лет, приведет к наибольшему росту ОПЖ. Для проблемных ATO по потерям трудового потенциала по причине смертности от БСК, в качестве приоритета, определены мероприятия по снижению смертности от БСК в данной возрастной группе.

4. Проведен сравнительный анализ по индикаторам состояния здоровья и деятельности здравоохранения. Выявлены ATO с низким показателем обобщенной оценки здравоохранения. Основными причинами снижения УДР для различных ATO стали показатели запущенности онкологических болезней, догодичной летальности онкологических больных, экстренной госпитализации больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом и бронхиальной астмой, соотношения числа инсультов к общему числу зарегистрированных больных с артериальной гипертензией, абацилирова-ния больных туберкулезом и др. Значительные отклонения индикаторов от базового уровня послужили основанием для планирования приоритетов деятельности здравоохранения данных ATO.

5. Разработана модель управления здравоохранением ATO по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения. Модель представляет собой информационно-аналитическую систему, интегрирующую результаты, полученные на основе определения показателя обобщенной оценки и анализа смертности в ATO. Оценка УДР, ПГЖ и ОПЖ позволяет выявить проблемные ATO и определить перечень приоритетных направлений в работе их медицинских служб для достижения улучшения индикаторов состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения. Поддержание перечня индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения в актуальном состоянии обеспечивает универсальность модели и ее адаптацию к изменяющимся требованиям рынка здравоохранения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

Исходя из результатов проведенного исследования, предлагается:

Управлению здравоохранения администрации Красноярского края:

Использовать в работе отдела стратегического планирования методические рекомендации «Обоснование приоритетов здравоохранения».

Для регулярного обновления перечня индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения создать экспертную группу из специалистов управления здравоохранения.

Проводить коллегиальное заслушивание территорий с наименьшим рейтингом по УДР, что способствовало бы определению приоритетных направлений здравоохранения ATO и формированию перечня мероприятий по улучшению ситуации.

КГУЗ Краевой медицинский информационно-аналитический центр:

Использовать в работе отдела анализа и прогнозирования методические рекомендации «Обоснование приоритетов здравоохранения».

Главным врачам и руководителям органов управления здравоохранения муниципальных образований использовать при разработке плана развития здравоохранения ATO методические рекомендации по определению приоритетов в здравоохранении.

В системе вузовского и последипломного образования по специальности общественное здоровье и здравоохранение использовать учебное пособие «Обоснование приоритетов здравоохранения».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного исследования, осуществлен научно-обоснованный выбор индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения, примененных в процессе анализа состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения ATO. Полученные результаты сравнительной оценки по уровню смертности и МООЗ позволили определить ряд приоритетов в деятельности здравоохранения ATO. Разработанная модель управления здравоохранения ATO по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения апробирована на примере Красноярского края, что позволяет говорить о возможности ее применения в системе принятия и поддержки решений руководителям различных уровней власти.

Последнее десятилетие в состоянии здоровья населения России сложилось положение, вызывающее оправданную озабоченность и требующее принятия незамедлительных мер.

Реформы, проводимые в России, значительно усилили роль субъектов РФ и муниципалитетов в решении социальных проблем. Изменение роли государства в организации медицинской помощи, демократизация управления, расширение прав руководителей органов и учреждений здравоохранения привели к переносу на региональный и муниципальный уровень управления решения проблем организации здравоохранения, поиска механизмов реализации основных направлений реформирования, сформулированных в весьма общем виде в ряде принимаемых на федеральном уровне директивных документов.

В частности, Федеральный закон от 22.08.2004 г. № 122-фз «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ ." вносит изменения в полномочия и финансовые обязательства субъекта Российской Федерации и муниципальных образований применительно к сфере здравоохранения.

Соответственно, рост ответственности муниципальных образований за здоровье населения определяет потребность в научном обосновании приоритетов деятельности здравоохранения ATO.

Для достижения улучшения деятельности здравоохранения и состояния здоровья населения необходимо преодоление разрозненности в понимании результативности участников рынка здравоохранения.

Эффективное управление невозможно без объективной оценки результатов функционирования управляемых подсистем по достижению стоящих перед ними целей, что обычно осуществляется на основании тех или иных показателей. Однако, обилие показателей и их явная неоднозначность зачастую ставят руководителей в затруднительное положение. Зачастую они вынуждены производить целостную оценку функционирования управляемых подсистем интуитивно, на основании личного опыта. В то же время научно обосновать, полученные таким образом, выводы возможно далеко не всегда. Поэтому, получение комплексных показателей при управлении любыми сложными объектами в здравоохранении становиться все более актуальной задачей.

Изучение литературных данных позволяет говорить о том, что процесс оценки здравоохранения претерпевает динамичное развитие. В целом, среди доступных нам отечественных источников не встретилось материалов, предлагающих однозначное комплексное решение проблемы определения приоритетов здравоохранения административно-территориальных образований, в том числе с небольшой численностью населения, по индикаторам состояния здоровья и деятельности здравоохранения.

Анализ литературных данных позволил определить ряд показателей анализа смертности, получивших наибольшее распространение, в зависимости от целей и объектов исследования:

- общий показатель смертности;

- показатель ОПЖ при рождении;

- повозрастные коэффициенты смертности;

- стандартизированные по возрасту коэффициенты общей смертности;

- показатель ПГЖ.

Возможность применения каждого из показателей при сравнительном анализе смертности в ATO определяется рядом причин.

Наличие достоверных различий половозрастной структуры населения Красноярского края определило необходимость использования не общих, а стандартизованных показателей смертности с делением по полу.

Во многих ATO из-за небольшой численности населения и малого числа смертей в допенсионном возрасте уровень точности повозрастной оценки смертности низок (р>0,55) даже при 1000 наблюдений.

Решить указанную проблему при расчете показателей смертности и ПГЖ позволил разработанный на кафедре медицинской статистики и кибернетики ЦОЛИУВ метод классификации объектов по признакам, определяемым относительными величинами, которые являются масштабированной частотой.

В числе индикаторов, рекомендованных ВОЗ, для интегральной оценки состояния здоровья широко применяется показатель ОПЖ. Для повышения достоверности при расчете показателей ОПЖ в ATO использован накопленный за пять лет показатель смертности.

Многие отечественные и зарубежные авторы применяют метод оценок ПГЖ относительно установленного возрастного уровня преждевременной смерти.

Существует несколько вариантов оценки ПГЖ, самый распространенный из которых - расчет потерь потенциальных лет жизни в допенсионном возрасте, позволяющий оценить потери трудового потенциала.

Поскольку при использовании вышеуказанного подхода из оцениваемого бремени болезней выпадают случаи смерти лиц пенсионного возраста, дополнительно использована методика, позволяющая более полно оценить ПГЖ, известная как стандартные ожидаемые потерянные годы жизни.

В советской и российской литературе достаточно редко рассматривается показатель смертности детей до 5 лет. Однако ВОЗ и ЮНИСЕФ (детский фонд при организации объединенных наций) считают его важным показателем состояния здоровья детей и одним из основных показателей благосостояния детей, так как он отражает не только отягощенность биологическими факторами риска смертности детей (например, врожденные и наследственные заболевания), но и уровень социального благополучия детей: качество питания, доступность медицинской помощи, охват вакцинопрофилактикой, положение детей в семье.

На основании вышеперечисленного, для сравнительного анализа смертности в ATO определены показатели:

- ОПЖ при рождении (косвенный метод);

- стандартизованный показатель смертности (стандартизация проводилась по европейскому стандарту численности населения, рекомендованному ВОЗ);

- показатель ПГЖ для допенсионного возраста и ОПЖ в соответствующей возрастной группе, в том числе отдельно для класса болезни сердечнососудистой системы;

- коэффициент детской смертности в возрасте до 5 лет (показатель рекомендован ВОЗ).

Реализация любой модели зависит от качества информационного наполнения. В связи с этим, важным этапом построения системы оценки эффективности медико-социальных мероприятий является определение универсального перечня конкретных требований к используемым для оценки медико-социальной эффективности критериям и показателям.

Для выбора индикаторов состояния здоровья и деятельности здравоохранения ATO была осуществлена экспертная оценка.

Проведенный анализ экспертных оценок позволил определить 15 основных индикаторов оценки здоровья населения и деятельности здравоохранения ATO и их коэффициенты весомости. Полученные индикаторы охватывают деятельность служб детства и родовспоможения, онкологической, фтизиатрической и хирургической, ситуацию с заболеваниями сахарным диабетом, артериальной гипертензией и бронхиальной астмой.

В целях формирования комплексного представления о функционировании объектов применена методика обобщенной оценки показателей, разработанная ВНИИ СГ и ОЗ им. Н. А. Семашко. Итогом оценки является определение показателя уровня достижения результата.

С применением выбранных показателей был проведен анализ смертности, с учетом демографических особенностей ATO Красноярского края.

Анализ накопленной за 1999-2003 гг. смертности среди населения в возрасте до 5 лет по методу КМО показал, что в группу с высоким уровнем смертности вошли 24 территории, со средним уровнем - 12 и в группу низкого уровня смертности 13.

Число территорий ГВУС детей до 5 лет составило: в 1999 г. - 17, в 2000 - 19, 2001 - 14, в 2002 - 16 и в 2003-21.

Анализ показывает, что существует различная кратность вхождения ATO в ГВУС детей до 5 лет.

За период 1999-2003 гг. наиболее часто в ГВУС детей до 5 лет входили Абанский, Боготольский, Нижнеингашский районы, г. Сосновоборск и ряд других территорий.

В целом, можно говорить о сложившихся устойчивых группах ATO по высокому уровню смертности детей до 5 лет и определить для них в качестве приоритетных направлений разработку мероприятий по снижению данного показателя.

Установлены отличия в показателях смертности детей до 5 лет в зависимости от пола.

Так, в Северо-Енисейском районе показатель смертности среди мальчиков до 5 лет, по накопленным за 1999-2003 гг. данным оказался в 10 раз больше, чем у девочек, в г. Бородино разрыв составил 2,7 раза и в Тюхтет-ском и Каратузском районе - в 2 раза (р<0,05). Обратное соотношение по показателю смертности детей до 5 лет отмечается в г. Игарка (в 1,9 раза), Ирбейском (в 1,5 раза), Мотыгинском (в 1,3 раза), Болыиеулуйском (в 1,3 раза) и Краснотуранском (в 1,2 раза) районах (р<0,05).

Число территорий высокого уровня смертности детей до 5 лет составило для мальчиков 18 и для девочек - 19.

Соответственно полученным данным в ATO расставлены приоритеты по обеспечению мероприятий для снижения уровня смертности детей до 5 лет в зависимости от пола.

В связи с там, что в отдельных районах Красноярского края из-за небольшой численности для отдельных возрастных групп (5-9, 10-14 лет) количество умерших равно нулю, для повышения достоверности, при сравнительной оценке по ОПЖ, использован накопленный за пять лет показатель.

Самая низкая продолжительность жизни определена у женщин г. Заозерного (67,0 лет), Иланского (66,9 лет) и Ачинского (66,5 лет) районов и среди мужского населения г. Боготола (51,5 лет), Иланского (51,5 лет), Ниж-неингашского (52,4 лет) и Уярского (52,2 лет) районов.

Практически во всех ATO Красноярского края отмечается наличие значительных отличий по ОПЖ в зависимости от пола.

Сопоставление данных ПГЖ в ATO по полу позволяет говорить о том, что из 10 территорий с наибольшей разницей в показателях ОПЖ по полу 7 имеют наиболее низкую продолжительность жизни среди мужчин. Это косвенно свидетельствует о преобладании неблагоприятных факторов для здоровья мужского населения.

Анализ ПГЖ осуществлен двумя способами.

По первому варианту были рассчитаны потерянные годы жизни для всех возрастных групп, как сумма произведения повозрастного показателя ОПЖ и числа умерших в данной возрастной группе на 100 жителей.

Наибольший показатель ПГЖОПЖ среди женского населения отмечается в Уярском (37,4 года), Иланском (36,2 года), Козульском (36,0 года), Нижнеингашском (35,4 года) и Ирбейском (34,4 года) районах.

У мужчин наибольший показатель ПГЖОПЖ отмечается в Иланском

44,4 года), Нижнеингашском (43,9 года), Уярском (43,4 года), Козульском (43,0 года), Болыиеулуйском (40,8 года) районах.

Для определения размера потерь трудового потенциала, применен способ, основанный на расчете ПГЖ от преждевременной смертности (до 55 лет у женщин и 60 лет у мужчин).

Для повышения достоверности при ранжировании городов и районов края по уровню ПГЖ в качестве сравниваемой величины использованы суммарные различия между фактическим показателем и его математическим ожиданием в различных половозрастных группах по накопленным за пять лет (1999-2003 гг.) данным.

Наибольшие потери трудового потенциала для женского населения отмечены в Канском (5252 года), Нижнеингашском (2784 года), Ачинском (2281 года), Иланском (2071 года) и Ужурском (1709 лет) районах.

Среди мужского населения самый большой показатель ПГЖМО для допенсионного возраста определен в Канском (8445 лет), Нижнеингашском (7016 лет), Иланском (6683 года), Боготольском (6046 лет) и Ачинском (5989 лет) районах.

В 60% ATO имеют потери трудового потенциала среди мужчин и в 63% у женщин.

Анализ показателя ОПЖ с элиминированием половины случаев смертей от БСК в возрасте до 60 лет позволил определить, что наибольший эффект от снижения смертности ожидается среди женского населения (1,5 лет) в Боготольском и Шарыповском районах и у мужчин ( 2 года) Боготольского, Шарыповского, Тасеевского и Пировского районов.

Соответственно, для здравоохранения вышеуказанных ATO в числе приоритетных определены мероприятия по снижению смертности от болезней системы кровообращения в допенсионном возрасте.

Проведенный расчет показателя ПГЖМО по БСК в допенсионном возрасте, по накопленным за 1999-2003 гг. данным, позволил определить ряд территорий (Боготольский, Шарыповский, Иланский районы и др.) высокого риска смертности в трудоспособном возрасте, как для мужчин, так и для женщин.

Динамическая оценка позволила определить позитивные сдвиги по показателю ПГЖМО для мужского населения в г. Красноярске. Для других территорий с высоким показателем ПГЖМО определена приоритетность направления по снижению смертности от БСК в трудоспособном возрасте.

Ранжирование территорий по коэффициентам соотношения числа заболеваний, выявленных всего и впервые у лиц, состоящих на диспансерном учете, к количеству смертей по БСК 2002-2003 гг. выявляет соответствие территорий, имеющих высокие значения по данному показателю и ПГЖМО. Это подтверждает мнение о том, что только достижение надлежащего уровня качества и доступности профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных услуг здравоохранения могут дать ощутимые результаты в снижении смертности от БСК в трудоспособном возрасте.

Сравнительная оценка по УДР позволила получить следующие результаты ранжирования ATO Красноярского края.

Наибольший показатель по УДР в 2003 г. отмечался в г. Красноярске (97%), за ним следуют Березовский (89%), Рыбинский (86,8%), Назаровский (84,2%) районы и г. Сосновоборск (83,6%). Показатель УДР менее половины получили 9 территорий в т. ч. Партизанский (0%), Большеулуйский (0%), Ку-рагинсий (1,3%), Краснотуранский (13,3%) и Ирбейский (24%) районы.

Основными причинами низкого УДР здравоохранения Партизанского района является высокий уровень догодичной летальности онкологических больных, младенческой смертности, соотношения числа экстренных госпитализаций к плановым при грыжах, госпитализаций с диагнозом артериальная гипертензия, бронхиальная астма и сахарный диабет (р<0,05).

В Большеулуйском районе имели место схожие проблемы, за исключением уровня экстренных госпитализаций с сахарным диабетом, а также низкий удельный вес беременных, взятых на учет до 12-ти недель и абацилиро-вания больных туберкулезом легких (р<0,05).

В Курагинском районе наблюдается низкий уровень охвата детей профилактическими прививками от кори и высокий уровень экстренных госпитализаций с диагнозами артериальная гипертензия и бронхиальная астма (Р<0,05).

Руководителям здравоохранения данных ATO, в качестве приоритетных, обозначены вышеперечисленные проблемы, которые успешно решаемы при условии организации своевременной диагностики и качественной диспансеризации, повышении уровня ответственности в работе педиатрической и акушерско-гинекологической служб. В качестве контроля исполнения определено достижение базовых показателей.

Одной из главных целей общества является улучшение качества жизни населения.

В процессе достижения основной цели по охране и улучшению общественного и индивидуального здоровья, здравоохранение сталкивается с двумя основными проблемами: ограниченность ресурсов и растущие потребности населения в медико-социальной помощи.

Необходимость определения целесообразности инвестиций в здравоохранение, повышения эффективности использования ресурсов на уровне конкретных исполнителей, снижения и реструктуризации спроса на услуги, связанные с патологическими состояниями организма, индуцирует потребность в научно-обоснованном определении приоритетов здравоохранения.

Определение приоритетов позволяет перейти к этапу разработки перечня эффективных мероприятий по улучшению общественного и индивидуального здоровья.

Контроль и оценка эффективности достигнутых результатов являются завершающей фазой процесса.

Нами разработана модель управления здравоохранением ATO по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения состоит из пяти модулей.

Модуль выбора индикаторов здравоохранения представляет собой процесс формирования перечня индикаторов здоровья с их весовыми коэффициентами и поддержание его в актуальном состоянии.

Информационный модуль содержит процесс выкопировки данных из форм государственной статистической отчетности и расчета индикаторов здоровья и деятельности здравоохранения ATO.

Аналитический модуль включает анализ смертности и ранжирование по показателю обобщенной оценки ATO с последующим выявлением проблемных показателей для ATO с низким рейтингом.

Модуль принятия решений подразумевает коллегиальное рассмотрение проблемных индикаторов здоровья и здравоохранения ATO, определение приоритетных направлений по улучшению сложившейся ситуации.

Модуль контроля эффективности принятых решений основан на определении степени достижения ATO плановых величин по проблемным индикаторам здоровья.

В задачи данного модуля входит формирование предложений по изменению и дополнению перечня индикаторов здоровья и здравоохранения.

Нами проведена оценка экономической эффективности от применения модели по двум направлениям: ожидаемому эффекту в сравнении с 2003 г. от снижения до средне краевого уровня показателя ПГЖ в допенсионном возрасте и экономии прямых затрат (стоимость пребывания, лечения и диагностики) от планируемого уменьшения числа экстренных госпитализаций.

Ожидаемый эффект от снижения до средне краевого уровня показателя ПГЖ в допенсионном возрасте составил 5 600 076 487 руб.

Ожидаемый эффект от снижения до средне краевого уровня показателя экстренных госпитализаций по сахарному диабету, бронхиальной астме и артериальной гипертензии составил 13 203 755 руб.

Разработанная модель управления здравоохранением ATO по приоритетам его деятельности и состояния здоровья населения позволяет определять территории с наиболее выраженными проблемами в здравоохранении для разработки мероприятий по их оперативному решению.

Модель носит универсальный характер, а заложенный механизм обновления набора применяемых индикаторов здоровья и здравоохранения обеспечивает ее актуальность на последующие периоды времени.