Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Научное обоснование применения поляризованного света в лечении эктопия шейки матки у нерожавших женщин

0034БЭ987

На правах рукописи

Зубковская Елена Владимировна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛЯРИЗОВАННОГО СВЕТА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТОПИИ ШЕЙКИ МАТКИ У НЕРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2009

003459987

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Станиславович Липатов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Елена Петровна Шатунова

доктор медицинских наук, профессор Людмила Ивановна Кудрявцева

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Защита состоится « "2Р» Ч_2009 г. в ^ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.085.04 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, проспект К.Маркса, 165-Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «3^.» _200^г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Черкасов С.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эктопия шейки матки занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости и наблюдаются у 39 % женского населения и у 49 % гинекологических больных, а в группе молодых женщин до 30 лет - в 54 % случаев (Рудакова Е.Б. и соавт., 2004; Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2006; Кулавский В.А., 2008; Castle P.E. et al., 2001). У молодых нерожавших женщин в 82% случаев эктопия шейки матки осложняется присоединением инфекции, изменением биоценоза влагалища, снижением иммунитета, вследствие чего повышается частота бесплодия, невынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, осложнений в родах и послеродовом периоде, что, несомненно, требует лечения данной патологии (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003; Кулаков В.И., 2006; Hughes. G. et all., 2001; Nyiijesy P. et all., 2006).

Несмотря на успехи в лечении эктопии шейки матки, эта проблема применительно к молодым нерожавшим женщинам до настоящего времени не решена.

Частые осложнения и рецидивы после проведения локальных методов деструкции диктуют необходимость поиска новых способов лечения, сочетающих эффективное воздействие на патологический процесс с отсутствием травматического повреждения шейки матки и не оказывающих неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщины (Серов В.Н. с соавт., 2001; Коваль Е.А.,2005; Сидорова И. С., Леваков С.А., 2007, Falk L., Fredlund Н., Jensen J.S., 2005).

Последнее десятилетие в клинической практике широко апробируется све-тотерапия видимым инфракрасным поляризованным светом (ВИП-свет), обладающим противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенерирующим эффектами воздействия на слизистые оболочки организма, что подтверждено исследованиями в оториноларингологии, стоматологии, дерматологии, хирургии, педиатрии (Герасимова Л.И., 2003; Лапаева И.А., 2004; Iordanou, P., Van-scheidt W., Monstrey S., 2002). Клинически доказанная эффективность светотера-пии, а также простота, доступность и безопасность применения представляют использование ее в акушерстве и гинекологии весьма перспективным (Качалина Т.С., Боровкова Л.В., 2004; Тезиков Ю.В., Есартия М.А., 2008; Сосе F., Korsic М., Martinac М., 2006).

Исследований по применению видимого инфракрасного поляризованного света для лечения эктопии шейки матки не проводилось.

Цель исследования. Разработать оптимальные методы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин на основе сравнительной оценки светотерапии, радиоволнового воздействия, сочетанных и комбинированных методов лечения. Обосновать целесообразность и способы применения видимого инфракрасного поляризованного света в лечении эктопий шейки матки у нерожавших женщин на основании его воздействия на течение эпителизации и цитоморфологические, иммунологические показатели пациенток.

В нашей работе были поставлены следующие задачи.

1. Представить медико-социальную характеристику молодых нерожавших женщин с эктопией шейки матки.

2. Изучить влияние ВИП-света на течение эпителизации и исходы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин.

3. Дать сравнительную оценку течения эпителизации, изменений баггериоско-пических, цитоморфологических и иммунологических параметров у пациенток с эктопией шейки матки при лечении ВИП-светом, при применении радиоволнового метода, сочетанной и комбинированной терапии.

4. Оценить отдаленные результаты лечения эктопии шейки матки в сравниваемых клинических группах.

5. Обосновать оптимальную консервативную методику применения ВИП-света как монотерапии, а также светотерапии в сочетанном и комбинированном лечении эктопии шейки матки у нерожавших женщин, доказать их эффективность и безопасность.

Научная новизна работы.

Дано научное обоснование применения новых консервативных методов лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин.

Впервые выявлено положительное воздействие видимого инфракрасного поляризованного света, а также его комбинации с радиоволновым хирургическим лечением на процессы регенерации слизистой оболочки при эктопии шейки матки у нерожавших женщин, проявляющееся высокой частотой полной эпителизации патологического очага, нормализацией бактериоскопических, цитоморфологических и иммунологических параметров.

Впервые установлены нормализация функциональной активности поли-морфноядерных нейтрофилов, содержания иммуноглобулинов и цитокинов, увеличение лактобациллярной и уменьшение условно-патогенной флоры в секретах слизистой оболочки влагалища и шейки матки у женщин с эктопией шейки матки под влиянием видимого инфракрасного поляризованного света.

Научно-практическая значимость исследования. Разработаны эффективные, безопасные, не требующие дорогостоящей аппаратуры, доступные для применения в амбулаторных условиях методы лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин с использованием видимого инфракрасного поляризованного света.

Доказано, что применение видимого инфракрасного поляризованного света в комбинации с радиохирургическим воздействием позволяет повысить результативность лечения у женщин с эктопией шейки матки за счет регенерирующего, иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов светотерапии.

Положения, выносимые на защиту. 1. Использование видимого инфракрасного поляризованного света, его сочетания с гиалуронатом цинка, а также комбинированного метода лечения путем светотерапии ВИП-светом после радиохирургического воздействия повышает регенераторную способность эктоцервикса, нормализует бактериоскопи-

ческие, иммунологические и цитоморфологические параметры у нерожавших женщин с эктопией шейки матки. 2. Применение поляризованного света широкого оптического диапазона в качестве консервативной монотерапии, в сочетанном и комбинированном лечении эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин является эффективным и безопасным методом лечения.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на научно-практической конференции «Основы, клинические аспекты и международный опыт использования светотерапин Биоптрон» (Самара, 2007), на XII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007), на заседании комитета по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете (Самара, 2007), на научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городской клинической больницы № 2 им. H.A. Семашко» (Самара, 2007), на совместном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», коллективов НУЗ ДКБ ст. Самара и ММУ ГКБ №2 им. H.A. Семашко (2008).

Публикации и внедрения. Разработаны новые способы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин (приоритетная справка на изобретение №2007128699 от 25.07.07; рационализаторские предложения №605, №606, №607 от 10.06.08).

Результаты исследований внедрены в работу гинекологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Самара и отделенческих больниц Куйбышевской железной дороги.

Материалы исследования включены в программу обучения на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, внедрено 3 рационализаторских предложения, издано информационное письмо «Клиническое применение светотерапин в акушерстве и гинекологии» (ДЦНТИ, №1924 (РДМО -23) -37214).

Объем и структура. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации.

Библиографический указатель включает 200 (134 отечественных и 66 зарубежных) источников.

Работа иллюстрирована 39 таблицами и 28 рисунками, в том числе 12 фотографиями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация научного исследования, методы исследования и лечения.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (ректор - академик РАМН Г.П.Котелышков), на базе гинекологического отделения, клинической лаборатории и патологоанатомического отделения Дорожной клинической больницы ст. Самара (главный врач - к.м.н., доцент А.А.Рогачев).

До основного курса лечения у пациенток выясняли медико-социальный анамнез, проводили общеклиническое, кольпоскопическое, бакгериоскопиче-ские, иммунологические, цитоморфологические и гистологические исследования. На каждую женщину заполнялась разработанная нами «Карта клинического наблюдения». На всех пациенток оформлялось информированное согласие на проводимое обследование, лечение и публикацию полученных результатов в научной печати.

После обследования женщины при наличии показаний получали антибактериальную и противовоспалительную терапию, затем проходили динамическое обследование в ходе основного этапа лечения эктопии шейки матки (ЭШМ) и в течение года после его окончания.

Для реализации поставленной цели были обследованы и пролечены 174 нерожавшие женщины с эктопией шейки матки. В зависимости от метода лечения пациентки были разделены на 4 группы.

I группу составили 47 женщин, которым была проведена терапия с использованием ВИП-света аппарата «Биотрон Компакт».

II группу составили 43 женщины, которым проводилась сочетанная терапия ВИП-светом и гиалуронатом цинка (препарат куриозин фирмы «Гедеон Рихтер»).

III группу составили 46 женщин, которым была проведена радиоволновая терапия аппаратом «Сургитрон».

IV группу составили 38 женщин, которым было проведено комбинированное лечение ВИП-светом после радиохирургического воздействия.

Результаты обследования женщин клинических групп сравнивались с данными, полученными при обследовании 60 здоровых женщин контрольной группы, проходивших профилактический осмотр.

Выделенные группы обследованных женщин были сопоставимы по принципу «случай-контроль», при этом учитывались социальное положение, возраст, характер менструальной и генеративной функций, показатели соматического и гинекологического здоровья, кольпоскопическая картина до лечения, площадь эктопии, результаты гистологического исследования, длительность существования ЭШМ, характер предшествующего лечения. В каждой группе результаты лечения оценивались с учетом площади эктопии шейки матки: до и более 2,0 см2.

Большинство женщин до нашего обследования по поводу ЭШМ не лечились: 61,7%, 58,1%, 58,7%, 57,9% - соответственно I, II, III и ГУ группам сравне-

ния. Остальным пациенткам проводилось местное медикаментозное лечение. Деструктивные методы терапии не применялись ни у одной из женщин.

Биологическим материалом для исследования служили: периферическая венозная кровь; содержимое цервикального канала, влагалища; биоптат шейки матки.

Клиническое обследование проводилось на основании медико-технологических протоколов оказания стационарной помощи по разделу «Гинекология», утвержденных Министерством здравоохранения Администрации Самарской области (приказ №281 от 02.08.02).

Оценка влагалищной микрофлоры проводилась по классической классификации F.M. Heurlien (1910) -1, И, III, IV степени чистоты. Также оценивался тип мазка влагалищного секрета по классификации Е.Ф.Кира (1995).

Для выявления заболеваний, передающихся половым путем, использовались методы: бактериоскопический, ПЦР (наборы серии ПлаТАн НПФ "Ли-текс", г. Москва), ИФА крови (ЗАО «ДИА-Плюс», Рош-Москва). У всех пациенток с ЭШМ, включенных в исследование, исключена инфицированность вирусами ВПГ, ЦМВ и ВПЧ. В случае выявления инфекции проводилась этиотроп-ная терапия с последующим контролем излеченности.

Серологические исследования проводились дважды: до начала лечения ЭШМ и через 30 дней после его начала. Контрольная группа составила 30 женщин.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих диагностических наборов (ЗАО «ДИА-Плюс», Рош-Москва) согласно инструкциям, прилагаемым к ним.

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялось реакцией преципитации в 3,5% полиэтиленгликоле М-6000 при помощи тест-систем (ЗАО «ДИА-Плюс», Рош-Москва) по методу Ю.А. Гриневич, А.Н. Алферова (1981).

Функциональная активность нейтрофилов периферической крови и цервикального секрета оценивалась в спонтанном и индуцированном НСТ-тестах (Park B.N. et al., 1968, в модификации Маянского А.Н. и Галиуллина А.Н., 1984) до начала лечения и через 30 дней после начала лечения.

Для определения концентрации иммуноглобулинов А, М, G в цервикальной слизи применяли метод ИФА. С этой целью были использованы иммунофер-ментные тест-системы ООО «Стибиум» (г. Санкт-Петербург). Определение концентрации slgA цервикальном секрете проводилось с помощью классического метода радиальной диффузии в агаровом геле по Manchini (1964).

Для оценки фагоцитарного звена (фагоцитарный индекс, ФИ, и фагоцитарное число, ФЧ) использовался набор реактивов Института иммунологии РАМН.

Определение концентрации цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а, ИНФ--») в цервикальном секрете проводилось с использованием тест - системы «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург) методом твердофазного ИФА с приме-

нением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента на автоматическом анализаторе Personal Lab.

Для цитологического исследования мазков использовался гематологический краситель ЛЕЙКОДИФ 200 (№100003196) производства фирмы БИОТЕСТ, Чешская Республика. Мазки оценивались по Всемирной цитоморфологической классификации Бетесда (пересмотра 2001 г.).

Гистологическое исследование биоптатов шейки матки проводилось с применением компьютерной системы анализа изображений, включающей микроскоп ALPHAPHOT 2YS 2-Н, цифровую видеокамеру CCDCOCOM и компьютер с программой анализа и обработки изображений «Видео-Тест-морфо». Гистологические картины трактовались в соответствии с классификацией И. А. Яковлевой и Б. Г. Кукутэ (1977).

Кольпоскопическое и цитологическое исследования проводилось у всех женщин до начала лечения, в динамике лечения, через 30 дней от начала терапии и через 3, 6, 9 и 12 месяцев после ее окончания. Для кольпоскопического исследования использовали отечественный кольпоскоп КС-1-01 модель 598 завода "Красногвардеец".

В своей работе мы использовали Международную терминологию кольпо-скопических терминов, которая была принята в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме, пересмотрена Номенклатурным Комитетом Международной Федерации по цервикальной патологии и кольпоскопии (IFCPC) на XI Всемирном Конгрессе в Барселоне в июне 2002 г. и обновлена Международной Ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в 2003г.

Применение светотерапии аппаратом «Биоптрон» по разработанной методике одобрено биоэтическим комитетом при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (председатель - д.м.н., профессор Л.Т.Волова).

Общие сведения. Физиотерапевтические аппараты серии «Биоптрон» прошли сертификацию в странах ЕС (Директива 93-42-ЕЕС) и РФ (регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/1452 от 11.11.03) и допущены к эксплуатации. В нашем исследовании использовался аппарат «Биоптрон Компакт» (фирма «Цеп-тер Интернациональ», Швейцария).

Общая характеристика медицинского прибора «Биоптрон Компакт»: длина волны излучения 480-3400 нм, степень поляризации 95% (590-1550 нм), удельная мощность излучения при воздействии с расстояния 10 см - 40 мВт/см2, плотность потока световой энергии 2,4 Дж/см2 в минуту, диаметр фильтра 4 см, параметры электросети 100-230В, 50/60 Гц, номинальная мощность лампы 20 Вт, глубина проникновения в ткани до 2,5 см, терапевтическая доза 12-19 Дж/см2 диаметр облучаемого участка 12-19 см2, вес без подставки 0,5 кг.

Лечение начиналось после окончания очередной менструации на 5-7 дни менструального цикла и проводилось совместно с физиотерапевтом. Методика

проведения светотерапии у женщин I клинической группы заключалась в следующем.

Процедура проводилась один раз в день на гинекологическом кресле. Шейка матки обнажалась в зеркалах, слизь и выделения удалялись тупфером. Экто-цервикс обрабатывался «Окси-спреем». Свет лампы «Биоптрон Компакт» направлялся под прямым углом на патологический участок. Время экспозиции 10 минут, частота сеансов - ежедневно, курс лечения - 20 сеансов.

При сочетанном методе лечения у женщин II клинической группы после светотерапии на поверхность шейки матки наносился 0,2% раствор гиалуроната цинка из расчета 1 капля на 1 см2. Процедура проводилась 1 раз в день; курс лечения -15 сеансов.

Радиохирургический метод лечения проводился с помощью портативного прибора для радиохирургии «Сургитрон» в комплекте с принадлежностями (США, фирма «Эллман Интернэшнл, Инк.» (№2003/392)). Прибор имеет сертификат №РОСС US.HM02.A 10680 №5805628 (от 11.04.2003 г). Орган по сертификации № РОСС RU. 0001.11ИМ02. Технические характеристики: рабочая частота 3,8 MHz, мощность 90 Вт, напряжение в сети 220 Вг, вес 4,5 кг.

У женщин III клинической группы на 5 - 7 день менструального цикла в положении на гинекологическом кресле после удаления слизи и обработки шейки матки «Окси-спреем» производилось бесконтактное воздействие шариковым электродом в режиме спрей-фульгурации.

При комбинированном методе лечения у женщин IV группы вначале проводили радиотерапию аппаратом «Сургитрон», затем по мере отхождения струпа на 7-10 сутки начинали светотерапию ВИП-светом лампы «Биоптрон Компакт».

Обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «SPSS 11.0». Для анализа показателей рассчитывали среднее и ошибку среднего (М±т). О достоверности различий показателей в сравниваемых группах судили при помощи параметрических и непараметрических критериев. Статистический учет собранного материала велся с помощью электронной таблицы «Microsoft Excel 2003™».

При выполнении исследований нам оказана организационно-методическая помощь главным врачом НУЗ «ДКБ на ст. Самара ОАО «РЖД», к.м.н., доцентом А.А. Рогачевым, зав. гинекологическим отделением, врачом высшей категории И.З.Блюминой, зав. клинической лабораторией, врачом высшей категории Т.А.Жук, зав. патологоанатомическим отделением, врачом высшей категории С.Н Блиничевым, сотрудниками ГОУ ВПО «СамГМУ»: ассистентом кафедры акушерства и гинекологии №1, к.м.н. Ю.В. Тезиковым, старшим научным сотрудником ЦНИЛ, к.б.н. Г.А. Ергуновой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст обследованных и пролеченных женщин с ЭШМ составил 26,5 ± 0,5 лет (от 18 до 30 лет), кошрольной группы - 26,1 ± 0,4 года. В обеих

группах пациенток преобладали женщины со средним специальным и высшим образованием (82,2 ± 4,2 % и 83,3 ± 4,9%).

Медико-социальная характеристика нерожавших женщин с ЭШМ раннего репродуктивного возраста представлена в таблице 1.

Таблица 1

Медико-социальная характеристика обследованных женщин (М±т, %)

Показатели Женщины с ЭШМ (п=174) Контрольная группа (п=60)

Средний возраст, лет 2б,5±0,5 26,1±0,4

Ср. специальное и высшее образование 82,2±4,2 83,3±4,9

Незамужем 56,8±4,6* 41,7±5,7

Начало половой жизни до 17 лет 41,4±3,4* 21,7±3,1

Среднее число половых партнеров 2,9±0,6* 1,7±0,3

Нормопонирующий цикл 52,9±7,7 63,3±8,5

Дисменорея 28,1±2,2* 6,7±0,9

Прерывание беременности в анамнезе 29,3±3,2* 0

Воспалительные заболевания гениталий 79,3±3,6* 16,7±2,1

Инфекционно-воспалит. заболевания 90,8±8,4* 43,3±7,2

Ср. кол-во гинек. забол. на 1 женщину 1,4 0,3

Ср. кол-во экстрагенит. забол. на 1 жен. 1,5 0,7

Вредные привычки 53,4±5,7* 16,7±1,5

Отягощенный семейный анамнез 54,6±6,8* 20,0 ±3,0

Нерациональная контрацепция 45,3±5,5* 20,0 ±2,9

Наличие заболевания более 2 лет 74,1 -

ПНУ ст.чистоты по (НеигИеп, 1910) 82,8±8,2* 10,0±3,6

Бактериальный вагиноз 35,1±4,5* 0

Вагинит (по Е.Ф.Кира, 1995) 40,8±4,3* 0

ЗППП 52,9±4,6* 0

Цитограмма восп-ния при перв. обслед. 69,5±7,4* 0

*- различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

По данным таблицы можно сделать вывод, что молодых нерожавших женщин с ЭШМ отличают от контрольной группы более раннее начало половой жизни и большее количество половых партнеров; большая частота нарушений менструального цикла по типу дисменореи; прерывание беременности в анамнезе; наличие эктопии шейки матки у ближайших родственников; большее количество женщин с вредными привычками (курение, употребление алкоголя); высокий процент экстрагенитальных инфекционно-воспалительных заболеваний; нерациональная контрацепция (каждая 2 женщина не использовала барьерный и гормональный методы); наличие сочетанной гинекологической патологии.

Основной жалобой при обращении были бели (88,2%), образующие вместе с дискомфортом во влагалище, диспареунией, зудом и дизурией симптомаком-плекс, характерный для осложненной эктопии шейки матки. Длительное течение заболевания и воспалительные изменения, подтвержденные бактериоскопи-ческим, кольпоскопическим и первичным цитологическим обследованием позволяют сделать заключение, что у всех женщин с ЭШМ имеет место осложненное течение заболевания, требующее обязательного лечения (таблица 2).

Таблица 2

Показатели, характеризующие осложненное течение ЭШМ у обследованных женщин в зависимости от возраста (абс,числа,%).

Показатели Группы сравнения

18-23 года (п=30) 24-30 лет (п=144)

Встречаемость 2 и более симптомов воспаления 26 - 86,7% 119-82,6%

Кольпоскопические признаки воспаления 30 - 100% 144-100%

Мазки, соответств. бак.вагинозу 8 - 26,6% 53-36,8%

Мазки, соответств. вагиниту 15 - 50,0% 56-38,9%

Частота ЗППП 21-70,0% 71-49,3%

Цитограмма воспаления 24 - 80,0% 97 - 67,4%

Нарушение показателей местного иммунитета 30 - 100% 144 -100%

Анализ данных таблицы 2 показал наличие у большинства пациенток от 18 до 24 лет жалоб, относящихся к специфическому симптомокомплексу воспаления (бели, дискомфорт во влагалище, диспареуния, жжение во влагалище, дизурия); у всех женщин - кольпоскопических признаков воспаления слизистой оболочки влагалища и шейки матки и изменений показателей местного иммунитета в цервикальной слизи. В данной возрастной группе вьппе процент женщин, страдающих вагинитом, ЗППП. Это свидетельствует в пользу того, что тактика ведения при наличии осложненного клинического течения ЭШМ не должна зависеть от возраста (меньше или больше 24 лет), и должна заключаться у молодых нерожавших женщин в активном лечении ЭШМ наиболее щадящими, безопасными и эффективными методами.

Сравнительная характеристика медико-социального статуса у пациенток с ЭШМ клинических групп сравнения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика медико-социального статуса у пациенток с ЭШМ клинических групп сравнения (%)

Показатели Группы обследованных

I (п=47) II (п=43) Ш (п=46) IV (п=38)

Средний возраст, лет 26,9±0,5 26,2±0,3 27,1±0,7 26,3±0,3

Ср. специальное образование 46,8±4,1 48,8±3,8 50,0±3,5 47,4±4,3

Незамужем 59,6±4,3 60,5±4,1 54,3±4,9 52,6±5,2

Прерывание беременности в анамнезе 32,0±3,1 30,2±3,7 26,1±3,2 28,9±3,6

Дисменорея 27,7±2,2* 27,9±4,1* 30,4±3,6* 26,3±2,8*

Кол-во гинекологических заболеваний на 1 женщину 1,6 1,4 1,5 1Д

Кол-во экстрагениталыгых заболеваний на 1 женщину 1,5 1,6 1,63 1,32

Вредные привычки 51,1±6,8 47,8±7,2 58,7±6,8 50,0±6,8

Гормональная контрацепция 31,9±4,0 32,6±4,2 30,4±3,8 34,2±3,9

Наличие эктопии у родственников 55,4±7,1 53,5±7,0 54,3±6,9 55,3±6,3

Основная жалоба (на бели) 93,6±3,1 88,4±2,8 89,1±3,0 81,6±2,2

Не лечили ЭШМ 61,7±7,7 58,1±7,2 58,7±7,4 51,Ш,5

Эктопия с нормальной зоной трансформации 61,7 62,8 69,6 68,4

Эктопия без зоны трансформации 38,3 37,2 30,4 31,6

Площадь эктопии шейки матки 0,81-2,00 см2 68,1 72,1 71,3 78,9

Площадь эктопии шейки матки 2,01-5,10 см2 31,9 27,9 28,7 21,1

Мазки, соотв. Ш-ГУ ст. чистоты по НеигНеп, (1910) 85,1±10,1 83,7±9,0 82,6±6,3 79,0±7,3

Бактериальный вагиноз 34,0±5,8 34,9±4,5 34,8±4,3 Зб,8±6,8

Бакт. вагиноз и вагинит по Кира Е.Ф., (1995) 72,3±9,2 79,1 ±9,0 76,1±6,3 76,3±10,3

ЗППП 65,7±3,6 46,5±2,7 50,0±2,8 47,4 ±3,1

Цитограмма воспаления после противовосп. лечения 12,8±3,3* 9,3±2,7* 10,9±2,9* 7,9±2,1*

До начала лечения расширенная кольпоскопия показала, что наиболее распространенной у нерожавших женщин с ЭШМ была эктопия с нормальной зо-

12

ной трансформации (65,5%), а эктопия без зоны трансформации встречалась реже (34,5%).

Основная часть женщин во всех группах - это пациентки, у которых площадь эктопии шейки матки составляла от 0,81 см2 до 2,00 см2 - 72,6%, площадь эктопии шейки матки 2,01-5,10 см2 диагностирована у 27,5% пациенток.

Анализ влагалищной микрофлоры до лечения по классификации Heurlien (1910) показал, что во всех четырех группах преобладали третья и четвертая степени чистоты над первой и второй (82,6% и 17,4% соответственно против 90,0% и 10,0% в контрольной группе). По классификации Е.Ф.Кира у 75,9% пациенток имелись дисбиотические и воспалительные процессы. При сравнительном анализе был сделан вывод о том, что диагностика состояния биоценоза влагалища должна быть комплексной и более реальному положению вещей соответствует классификация типов мазков по Е.Ф.Кира (1995) по сравнению с традиционной оценкой степени чистоты по Heurlien (1910).

Среди всех пациенток с ЭШМ инфекции, передающиеся половым путем, диагностированы у 92 пациенток (52,9%). Всем женщинам с ЗППП проведено комплексное противовоспалительное лечение до начала основного этапа терапии.

Анализ полученных данных показал, что если после противовоспалительного лечения у большей части пациенток преобладала III ст. чистоты влагалищного содержимого и переходный тип мазка (70% и 92,0%), то после лечения ЭШМ отмечено преобладание II ст. чистоты влагалища (87,5%) и возрастание количества пациенток с нормоценозом (до 2,3% после противовоспалительного лечения и до 31,6 % после лечения ЭШМ). Полученную положительную динамику результатов бактериоскопического исследования мы объясняем противовоспалительными и антиконтаминирующими эффектами светотерапии, стерилизующим действием радиоволн, противовоспалительным и регенерирующим эффектами гиалуроната цинка, что совпадает с данными литературы (Никифоровский Н.К., 003; Жеваго H.A., 2007; Lansdown A.B., 2002; Medenica L., Lens M., 2006).

При первичном цитологическом обследовании, которое исключило у всех женщин с ЭШМ диспластические и опухолевые процессы эктоцервикса, у 69,5% была выявлена цитограмма воспаления, и лишь у 30,5% пациенток цитограмма соответствовала клинической картине эндоцервикоза. При повторном цитологическом обследовании (после обследования на ЗППП и соответствующего лечения) цитограмма без особенностей обнаружена у 2,3% пациенток, цитограмма воспаления сохранялась у 10,3%, цитограмма, соответствующая стационарному эндоцервикозу, получена у 48,9%, соответствующая заживающему - у 21,8% и пролиферирующему эндоцервикозу - у 16,7% пациенток.

Из 174 больных с ЭШМ, по результатам гистологического исследования, стационарный эндоцервикоз имел место у 53,4% пациенток, заживающий эндо-цервикоз — у 25,3% пациенток, пролиферирующий эндоцервикоз - у 21,3% пациенток (рис.1). Хотя, по данным других авторов (Шабалова И.П., 2001; Прилеп-ская В.Н., 2006; S.P.Dobbs et al., 2002), среди молодых нерожавших женщин с

ЭШМ преобладает гистологическая форма заживающего эндоцервикоза, наши результаты мы объясняем осложненным течением заболевания.

■ заживающий эндоцервикоз

□ пролиферирующий эндоцервикоз

Рис. 1. Структура гистологических форм эктопий шейки матки у женщин до лечения

Соотношение результатов гистологического и цитологического исследований представлено на рис.2

21,3%

стационарный эндоцервикоз

Цитология Гистология

□ Прочие

□ Пролиферирующий эндоцервикоз

В Заживающий эндоцервикоз

В Стационарный эндоцервикоз

Рис. 2. Соотношение результатов гистологического и цитологического исследований

При сопоставлении цитологического и гистологического диагнозов совпадение отмечено в 85,4% случаев (аналогично с данными Л.Н.Василевской (79,293,4%)), что служит аргументом в пользу высокой информативности и достоверности цитологического метода, который необходимо использовать наряду с кольпоскопическим для контроля лечения ЭШМ.

Исходя из результатов обследования всех четырех групп пациенток перед началом лечения ЭШМ (таблица 3), можно сделать заключение, что группы были сопоставимы по принципу «случай-контроль», и это позволило объективно оценивать результаты лечения ЭШМ с применением разработанных методов.

По данным таблицы 4, до лечения у пациенток с ЭШМ имело место некоторое снижение концентрации А и ^ М и повышение концентрации и среднего уровня спонтанного НСТ-теста в сыворотке крови по сравнению с контролем, что подтверждает наличие хронического воспалительного процесса в организме.

Таблица 4

Содержание в крови обследованных женщин иммуноглобулинов А, М, в, ЦИК и уровень НСТ-тестов (М± ш)

Параметры Женщины с ЭШМ (п=174) Контроль (п=30)

До лечения После лечения

1йА (г/л) 1,57±0,07* 1,70±0,07* 2,08±0,47

М (г/л) 1,30±0,04* 1,53±0,12 1,52±0,58

18 О (г/л) 13,31±1,16 12,46±1,15 12,61±1,13

НСТ-с (%) 27,53±1,05* 23,21±1,05* 17,23±1,07

НСТ-з (%) 41,51±145 41,93±1,34 42,52±1,38

ЦИК(%) 3,30±0,49 3,18 ±0,64 3,24±0,56

* - Различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

После проведенного лечения ЭШМ выявлено некоторое увеличение по сравнению с исходными данными в сыворотке крови ^ А и 1§ М у женщин, получавших светотерапию (I, II, IV группы), что свидетельствует о возможном стимулирующем действии ВИП-света в отношении противоинфекционного иммунитета. Нормализация уровня ^ С и спонтанного НСТ-теста в процессе лечения является положительным признаком, говорящим о снижении локального воспалительного процесса и физиологическом коррегирующем действии светотера-пии ВИП-светом на функциональную активность нейтрофилов крови при местном воздействии на слизистые оболочки.

Средняя концентрация ЦИК и средний уровень стимулированного зимоза-ном НСТ-теста в сравниваемых группах до и после лечения соответствовали нормативным показателям.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов цервикальной слизи в контрольной группе, а также у пациенток с ЭШМ до и после лечения представлены на рис.3.

Общее количество Фагоцитарный Фагоцитарное HCT-тест в HCT-тест в

нейтрофилов, жизнеспособных индекс, % число базовых стимулированных

10 In нейтрофилов, % условиях, % условиях, %

Рис. 3. Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов в цервикальной слизи обследованных женшин

При анализе полученных данных установлено, что общим у пациенток с эктопией шейки матки является возрастание общего количества нейтрофилов и абсолютного содержания жизнеспособных клеток в цервикальной слизи, снижение спонтанной и индуцированной активности фагоцитов по НСТ-тесту, достоверное снижение функционального резерва нейтрофилов, активности и интенсивности фагоцитоза (ФИ, ФЧ).

После проведенного лечения ВИП-светом снизилось количество нейтрофилов в цервикальной слизи у пациенток всех групп, соответственно, снизилось количество жизнеспособных нейтрофилов как в абсолютных числах (на 109/л), так и в процентном содержании. Достоверно возросла способность нейтрофилов к фагоцитозу, что подтверждает повышение уровня фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа. О повышении поглотительной способности нейтрофилов говорит также рост НСТ-теста как в базовых, так и в стимулированных условиях. Сходные тенденции отмечены некоторыми исследователями при консервативном лечении ЭШМ.

При изучении гуморальных регуляторно-защитных факторов цервикальной слизи у женщин с ЭШМ до лечения отмечено достоверное снижение А и % А, что, вероятно, обусловлено как снижением местной продукции, так и нарушенным транспортом из сыворотки крови, и увеличение содержания М и 1£ в, свидетельствующее о наличии местного иммунопатологического процесса.

Таблица 5

Концентрация иммуноглобулинов и цитокинов в цервикальной слизи у обследованных женщин (М ± ш)

Показатели Женщины С ЭШМ (п=174) Контрольная группа (п=30)

До лечения После лечения

Секреторный А, мг/мл 0,47±0,05* 0,59±0,06*,** 0,69±0,04

А, г/л 0,30±0,10* 0,56±0,07*,** 0,67±0,08

1й М, г/л 0,58±0,13* 0,35±0,08** 0,24±0,03

1& в, г/л 4,61±0,6* 3,41±0,4** 3,28±0,3

ИЛ-1а, пкг/мл 10,2±1,9* 47,8±10,0** 48,4±8,3

ФНО-а, пкг/мл 213,2±21,3* 142,9±16Д" 120,4±12,7

ИФН-у, пкг/мл 1,5 ±0,41* 2,6±0,35*,** 3,2±0,22

ИЛ-4, пкг/мл 313,4±16,2* 540,4±19,7*,** 626,9±23,7

ИЛ-8, пкг/мл 1076,1±67,3* 294,0±32,8*,** 146,4±15,6

* - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05); ** - различия достоверны по сравнению с данными до лечения (р<0,05)

При изучении цитокинового профиля в цервикальном секрете у женщин с ЭШМ до лечения были выявлены по сравнению с контрольной группой повышенные уровни ИЛ-8, ФНО-а при понижении концентрации ИЛ-1а, ИЛ-4 и ИФН-у, что может свидетельствовать о нарушении функционального профиля нейтрофильных гранулоцитов, так как данные цитокины регулируют созревание и функции этих клеток, и об угнетении местных защитных реакций.

После проведенного лечения в цервикальной слизи произошло достоверное снижение концентрации ^М, ^ в, противовоспалительного цитокина ИЛ-8 и провоспалительного цитокина ФНО-а, а также повышение концентрации síg А, ^ А, противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и провоспалительного цитокина ИЛ-1а, что говорит о стихании локального иммунновоспалительного процесса.

Нормализация цитокинового профиля составляет важный механизм противовоспалительного и регулирующего действия ВИП-света, что в определенной степени объясняет лучшие исходы после светотерапии ЭШМ.

Характерно, что уровень и провоспалительного цитокина ИФН-у после проведенного лечения достоверно (р<0,05) вырос у пациенток I, II и IV группы, в то время как в III группе пациенток их уровень оставался практически неизменным. Данный результат можно расценивать как положительный эффеет светотерапии.

После лечения ЭШМ ВИП-светом у пациенток I, II и IV групп при контрольной кольпоскопии выявлена активная эпителизация одномоментно по всей поверхности двумя путями: как за счет регенерации многослойного плоского эпителия с периферии эктопии, так и за счет непрямой плоскоклеточной мета-

плазии по поверхности эктопии в зонах крупных сосудов и вокруг открытых протоков желез, что отмечалось другими авторами при лечении ЭШМ низкоэнергетическим лазером (Кравцов Н.Г., 2004; Григорян A.B., 2006; Ковалев М.И., 2006; Forsmo S., Oian Р., Stalsberg Н., 2002). У пациенток III группы после радиохирургического лечения эпителизация осуществлялась только одним путем за счет наползания окружающего многослойного плоского эпителия.

За счет дополнительного пути эпителизации на фоне лечения ВИП-светом быстро уменьшалась глубина и площадь повреждения эпителия.

жевшины I, И и IV групп, женщвны III группы, не

получавшие свстотерапию I получавшее светотерапию

Рис.4. Сравнительная динамика уровней sigA и ИФН-у у женщин с ЭШМ, получавших лечение ВИП-светом и радиоволновую терапию

При расширенной кольпоскопии через 30 дней после начала лечения ЭШМ выявлено, что полная эпителизация произошла у 78,7% пациенток I группы, у 81,4% - II группы, у 84,6% - III группы и у 89,5% - IV группы. Полностью зпи-телизировавшихся (заживших) эктопий шейки матки было больше у женщин четвертой группы, получивших комбинированное лечение, что мы объясняем регенерирующим и ранозаживляющим действием светотерапии после радиоволнового лечения (Bolton P., Dyson М., Young S., 2002).

Цитологическое исследование практически полностью подтвердило результаты заживления ЭШМ, полученные при кольпоскопическом исследовании. На 30 сутки после начала лечения у всех пациенток групп сравнения цитограмма без особенностей имела место у 77 % женщин; цитограмма воспаления и цито-граммы, соответствующие стационарному и заживающему эндоцервикозам - у

18

23 % женщин. Через 6 мее. цитограмма без особенностей наблюдалась у 92 % женщин, цитограмма воспаления - у 2,9%, соответствующая стационарному эн-доцервикозу - у 2,9% и заживающему эндоцервикозу - у 2,3%. Цитограмма, соответствующая пролиферирующему эндоцервикозу, не была выявлена ни в одном случае как на 30 сутки от начала лечения, так и через 6 мес. после проведенного лечения.

Несколько хуже отдаленные показатели лечения через 6 мес. наблюдались в III группе, где светолечение не проводилось: цитограмма воспаления и цито-граммы, соответствующие стационарному и заживающему эндоцервикозам, сохранялись у 8 (17,4%) женщин против 4 (8,5%) в I группе и 2 (4,7%) во II группе. Только в IV группе женщин, получавших комбинированное лечение, через б мес. в 100% случаев получена цитограмма без особенностей.

Важным этапом настоящего исследования явилось обоснование разработанных консервативных методов лечения ЭШМ у нерожавших женщин с применением видимого инфракрасного поляризованного света.

Нами был проведен анализ частоты полной эпителизации ЭШМ в зависимости от площади поражения и необходимого количества процедур при использовании светотерапии ВИП-светом в качестве монометода, а также в сочетанной и комбинированной методиках.

Расширенная кольпоскопия пациенткам I группы проводилась в динамике после 5, 10, 15,20 процедуры и позволила установить время полной или частичной эпителизации. При расширенной кольпоскопии была выявлена прямая зависимость между временем наступления эпителизации и размером патологического очага на шейке матки.

Так, для лечения эктопий шейки матки площадью 0,81-2,00 см2 методом светотерапии достаточно в среднем 10 процедур, а при площади 2,01-5,10 см2 - в среднем 15 процедур. В нашем исследовании в I клинической группе к 30 суткам от начала лечения полная эпителизация наступила у 37 (78,7%) пациенток, у 10 (21,3%) пациенток с площадью ЭШМ 2,01-5,10 см2 к 30 суткам имела место частичная эпителизация эктопии (30-40% от исходной площади). У этих женщин проведено по 20 сеансов светотерапии ВИП-светом. Полного отсутствия эффекта не наблюдалось ни у одной пациентки. При контрольной расширенной кольпоскопии через 3 мес. отмечалась полная эпителизация эктоцервикса у всех пациенток I группы.

У женщин II группы динамическое исследование при помощи расширенной кольпоскопии проводилось после 5, 8, 12, 15 процедур. Данное исследование позволило выявить, что для лечения эктопий шейки матки площадью 0,81-2,00 см2 сочетанным методом достаточно в среднем 8 процедур, а при площади 2,015,10 см2 - 12 процедур. В данной клинической группе к 30 суткам от начала лечения полная эпителизация наступила у 35 (81,4%) пациенток, у 8 (18,6%) пациенток с площадью эктопии 2,01-5,10 см2 к 30 суткам наблюдалась частичная эпителизация эктопии (40-50% от исходной площади). Полное отсутствие эффекта не наблюдалось ни у одной женщины. При контрольной расширенной

кольпоскопии через 3 мес. у всех 43 пациенток отмечалась полная эпителизация эктоцервикса.

Для лечения эктопий шейки матки площадью 0,81-2,00 см2 комбинированным методом достаточно 5 процедур светотерапии, а при площади 2,01-5,10 см2 - 8 процедур. При использовании комбинированного лечения ЭШМ с применением радиоволнового лечения и светотерапии ВИП-светом к 30 суткам от начала лечения полная эпителизация наступила у 34 (89,5%) пациенток, у 4 (10,5%) с площадью эктопии 2,01-5,10 см2 к 30 суткам наблюдалась частичная эпителизация эктопии (60-70% от исходной площади). У всех 4 пациенток светолечение продолжалось до 10 сеансов. Полное отсутствие эффекта не наблюдалось ни у одной женщины. При контрольной расширенной кольпоскопии через 3 мес. у всех 38 пациенток отмечалась полная эпителизация эктоцервикса.

Сравнительный анализ частоты полной эпителизации между пациентками III группы, которым использовалась радиоволновая терапия как монометод, и пациентками IV группы, которые получали светотерапию после радиоволнового лечения ЭШМ, подтвердил, что эпителизация идет быстрее в IV группе, чем в III группе (рис.5). На 3 процедуре частота полной эпителизации в IV группе отмечена у 12 (40,0%) пациенток против 8 (17,4%) в III группе, на 5 процедуре - у 28 (73,7%) против 15 (32,6%), на 8 процедуре - у 32 (84,2%) против 28 (60,9%), на 10 процедуре - у 34 (89,5%) против 39 (84,6%), что подтверждает свойство ВИП-света стимулировать репаративные процессы в организме.

3 процедура 5 процедура 8 процедура М процедура 13 сутки 15 сутки 18 сутки 20 сутки

Рис.5. Частота полной эпителизации ЭШМ в динамике лечения у женщин III и IV клинических групп

Анализ отдаленных результатов лечения ЭШМ осуществлялся с использованием расширенной кольпоскопии, производимой через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания терапии. Все женщины использовали барьерный метод контрацепции. Через 3 мес. после проведенного лечения ЭШМ у всех женщин отмечалась полная эпителизация эктоцервикса.

Ни у одной пациентки, которым для лечения ЭШМ применяли ВИП-свет, не было выявлено деформации шейки матки, рубцовых изменений, осложнений в виде очагов эндометриоза. Через 6 месяцев в I группе диагностированы 3 (6,4%) случая рецидива эктопии шейки матки, сопровождавшиеся явлениями неспецифического кольпита. Во II группе установлено 2 (4,7%) случая рецидива эктопии шейки матки (1 - через 6 мес. и 1 - через 9 мес. после лечения). В III группе через полгода у 5 (10,9%) пациенток диагностирован рецидив заболевания (ЭШМ), у 3 (6,5%) пациенток - посткоагуляционный синдром с минимальными проявлениями, у 2 (4,3%) - эндометриоз шейки матки. В IV группе рецидивов заболевания и осложнений лечения не было. Показатель рецидивирования ЭШМ в группах с применением ВИП-света лампы «Биопгрон» (I, II, IV) не превышал 7%, что является низким и свидетельствует о высокой результативности лечения.

У пациенток с рецидивами эктопии шейки матки и осложнениями после лечения проводилось повторное лабораторное обследование, включая биопсию. Морфологически структурные особенности рецидивировавшей ЭШМ не отличались от таковых при первоначальной патологии.

Таким образом, целостность многослойного плоского неороговевающего эпителия эктоцервикса в течение одного года после лечения ЭШМ сохранялась у 44 (93,6%) пациенток I группы, у 41 (95,3%) пациентки II группы, у 36 (78,3%) пациенток III группы и у 38 (100%) пациенток IV группы. Полностью эпители-зировавшихся эктопий шейки матки без рецидива заболевания и осложнений после лечения в течение года у женщин, пролеченных светотерапией, сочетан-ным и комбинированным методами с применением ВИП-света, было больше (96,1%), чем у больных, которым было проведено только радиоволновое лечение (78,3%).

В течение года наблюдения беременность наступила: в I группе - у 12 (25,6%), во II - у 10 (23,3%), в III - у 9 (19,6%) и в IV группе - у 8 (21,1%) женщин. Все беременности завершились своевременными родами через естественные родовые пути без осложнений.

За период наблюдения у женщин всех групп не было жалоб на изменения менструального цикла. Установлено уменьшение болей у пациенток с дисмено-рееей. Все пациентки с первого дня светолечения отмечали улучшение общего самочувствия и психоэмоционального состояния. Ни у одной пациентки в процессе лечения не возникло побочных эффектов, парестезий, кровотечений и обострения хронических заболеваний. Светотерапия не нарушает обычный жизненный ритм женщины, не требует прерывания половой жизни на период лечения. Однако в нашем исследовании, учитывая наличие осложненной воспалительны-

ми процессами ЭШМ, мы рекомендовали пациенткам воздерживаться от половой жизни на период лечения.

Значительным достоинством светотерапии является практическое отсутствие противопоказаний, методическая простота и возможность сочетания с любыми другими методами лечения в сочетанных и комбинированных методиках.

В терапевтической дозе 12-19 Дж/см2 в режиме 10 мин ежедневных облучений ВИП-свет оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и ра-нозаживляющее действие. ВИП-свет не содержит УФ-излучения, обладающего канцерогенным действием. О безопасности применения поляризованного света также свидетельствует то, что лечение ВИП-светом непродолжительное и безболезненное, может проводиться амбулаторно, так как не вызывает деструкцию ткани. Метод неинвазивен, что полностью исключает риск кровотечения и инфицирования.

Полученные положительные результаты применения ВИП-света прибора «Биоптрон Компакт» при лечении ЭШМ позволяют нам рекомендовать его использование у нерожавших женщин репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Для нерожавших женщин раннего репродуктивного возраста с эктопией шейки матки характерны высокая заболеваемость инфекционно-

. воспалительными заболеваниями (90,8%), наличие ЭШМ у ближайших родственников (54,6%), отягощенный акушерский анамнез (29,3%), наличие вредных привычек, сопровождающихся хронической интоксикацией (44,2%), длительное течение заболевания (74,1%), сочетанная гинекологическая патология (1,4 заболевания на 1 женщину; 79,3% - воспалительные заболевания гениталий; 52,9% - ИППП и 35,0% - бактериальный вагиноз), раннее начало половой жизни и большое количество половых партнеров, нерациональная контрацепция (45,3%).

2. У всех женщин с ЭШМ в возрасте от 18 до 24 лет выявлен специфический симптомакомплекс воспаления (бели, дискомфорт, зуд, диспареуния, дизурия), у 70% диагностированы ЗППП, у 50,0% и 26,6% - типы вагинальных мазков соответствуют вагиниту и бактериальному вагинозу, у 80% - цито-грамма воспаления, у 100% - кольпоскопические признаки воспаления и дисбаланс показателей местного иммуннитета, что свидетельствует об осложненном клиническом течении эктопии шейки матки. При осложненной ЭШМ тактика ведения не должна зависеть от возраста и заключается в активном лечении эктопии щадящими, безопасными и эффективными методами.

3. Полная эпителизация ЭШМ к 30 суткам после начала лечения видимым инфракрасным поляризованным светом выявлена у 78,7%, при его сочетании с гиалуронатом цинка - у 81,4% женщин, при радиоволновом хирургическом лечении - у 84,6% женщин, при светолечении после радиоволнового воздей-

ствия - у 89,5% женщин. При площади эктопии 0,81-2,00 см2 к 30 суткам от начала лечения полный клинический эффект отмечен у всех пролеченных женщин, при площади эктопии 2,01-5,10 см2 частичный эффект отмечен у 17,2% женщин при применении ВИП-света и у 15,4% женщин при радиоволновой терапии. Отсутствие клинического эффекта не отмечено ни в одном наблюдении.

4. Светолечение ЭШМ у молодых нерожавших женщин низкоэнергетическим (2,4 Дж/ см2) поляризованным светом (95%) широкого оптического диапазона (480-3400 нм) в качестве монотерапии, в сочетании с гиалуронатом цинка и в комбинации с радиоволновым хирургическим воздействием является эффективным и безопасным консервативным методом. Целостность многослойного плоского неороговевающего эпителия зкгоцервикса в течение года после лечения ВИП-светом разработанными методами сохраняется у 96,1% женщин. При диспансерном наблюдении в течение года после лечения ЭШМ ВИП-светом и светотерапией в сочетании с гиалуронатом цинка рецидив заболевания отмечен у 5,6% женщин; после радиохирургического лечения рецидивы заболевания и осложнения диагностированы у 21,8% женщин; после радиоволнового хирургического лечения с последующей светотерапией рецидивов и осложнений не отмечено.

5. Сравнительный анализ частоты полной эпителизации показал большую динамику заживления при комбинированном лечении с применением светоте-рапии по сравнению с радиохирургическим лечением. На 3 процедуре полная эпителизация при комбинированном лечении отмечена у 40,0% пациенток против 17,4% на соответствующие сутки после радиоволновой терапии, на 5 процедуре - у 73,7% против 32,6%, на 8 процедуре - у 84,2% против 60,9%, на 10 процедуре - у 89,5% против 84,6%. У женщин, получавших светолечение в виде монотерапии, сочетанным или комбинированным методами эпителизация осуществляется одномоментно двумя путями: за счет регенерации плоского эпителия с периферии эктопии и путем непрямой плоскоклеточной метаплазии, а у женщин после радиоволнового лечения эпителизация осуществляется только за счет регенерации многослойного плоского эпителия. Полученные данные подтверждают эффект стимуляции ВИП-светом регенераторных процессов слизистых оболочек организма.

6. Клинические результаты применения видимого инфракрасного поляризованного света при лечении ЭШМ связаны с местным и системным лечебными эффектами, реализующимися через противовоспалительные, регенераторные, метаболические, иммуномодулирующие механизмы. Доказано, что светотерапия ВИП-светом восстанавливает функциональную активность по-лиморфноядерных нейгрофилов крови и цервикального секрета (нормализация НСТ-тестов, ФИ, ФЧ, количества жизнеспособных нейтрофилов, ИАН), биоценоз влагалища (к 30 суткам от начала лечения нормоценоз и переходный тип мазка диагностируются у 97,7% женщин), баланс провоспалитель-ных и противовоспалительных факторов в цервикальной слизи (в^ А,

А, М, О, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у). При использовании радиоволнового лечения в цервикальном секрете сохраняется дисбаланс иммун-ноглобулинов и цитокинов (низкий уровень А, ИФН-7, ИЛ-4 и высокий уровень ^ М, ФНО-а, ИЛ-8), что, наряду с травматическим воздействием, объясняет большую частоту рецидивов заболевания и осложнений. Обратная зависимость эффектов ВИП-света от исходного уровня иммунологических показателей свидетельствует о регулирующем характере его действия на иммунную систему.

7. Кольпоскопический контроль за состоянием эктоцервикса в динамике лечения ЭШМ после проведенного первичного гистологического исследования биоптата патологического участка шейки матки необходимо дополнять цитологически исследованием. Совпадение цитологического и гистологического диагноза при заживающем эндоцервикозе составляет 86,2%, при про-лиферирующем эндоцервикозе - 78,4%, при стационарном эндоцервикозе -91,6%, несовпадение диагнозов связано с нивелированием истинной цитологической картины мазка воспалительным компонентом цитограммы. Общее совпадение цитологического и гистологического диагноза отмечается в 85,4% случаев.

8. Разработанные методы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин являются безопасными и могут рекомендоваться для использования в широкой клинической практике как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе участковым, семейным врачам следует учитывать факторы, предрасполагающие к развитию эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин: сопутствующие гинекологические заболевания, частые инфекционно-воспалительные заболевания, отягощенный ЭШМ семейный анамнез, вредные привычки, хроническая интоксикация, раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, нерациональная контрацепция, нарушения менструапьно-овариального цикла. При выявлении указанных факторов необходимо проводить первичную профилактику ЭШМ путем их исключения, для ранней диагностики ЭШМ 1 раз в год проводить расширенную кольпоскошпо и цитологическое исследование мазков клеточного материала, полученного с шейки матки.

2. С клинических позиций у нерожавших женщин с ЭШМ, имеющих воспалительные заболевания гениталий, сопутствующие гинекологические заболевания, бактериоскопическую, цитологическую и кольпоскопическую картину воспаления, дисбаланс показателей местного иммунитета в цервикальном секрете, эктопию следует считать осложненной и независимо от возраста применять активную тактику ведения, заключающуюся в полном клинико-лабораторном обследовании, проведении этиологической и патогенетиче-

ской терапии выявленной патологии и лечении ЭШМ. Перед началом лечения ЭШМ мазок вагинального секрета должен соответствовать нормоценозу или переходному типу, при цитологическом обследовании цитограмма должна характеризовать морфологическую форму эндоцервикоза (стационарный, заживающий, пролиферирующий) и не содержать воспалительного компонента. При сомнительных результатах расширенной кольпоскопии и онкоцигологического исследования у женщин раннего репродуктивного возраста обязательно проводится первичное гистологическое исследование биоптата патологического очага.

3. Методом выбора для лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин может быть назначение светотерапии видимым инфракрасным поляризованным светом лампы «Биоптрон» по разработанному способу: пациентка располагается на гинекологическом кресле, шейка матки обнажается в зеркалах, выделения удаляются тупфером, эктоцервикс обрабатывается «Окси-Спреем», который увеличивает степень поглощения энергии поляризованного света, свет лампы «Биоптрон» направляется под прямым углом на патологический участок, время экспозиции - 10 мин. Курс лечения при площади эктопии шейки матки 0,81-2,00 см2 -10 процедур, при площади эктопии 2,01-5,10 см2 -15 процедур. Преимуществами данного метода лечения являются консервативность, безопасность, низкая частота рецидивов, отсутствие осложнений. Значительным достоинством светотерапии является практическое отсутствие противопоказаний, методическая простота и возможность сочетания с другими методами лечения. Противопоказаниями к назначению ВИП-света лампы «Биоптрон» являются беременность, онкологическая и тяжелая соматическая патология, острые инфекционные заболевания, отсутствие верифицированного диагноза.

4. Для повышения результативности светолечения ВИП-светом дополнительно после сеанса светотерапии на эктопию может наноситься 0,2% гиалуронат цинка из расчета 1 капля на 1 см2. Рекомендуемый курс сочетанной терапии при площади эктопии 0,81-2,00 см2 составляет 8 процедур, при площади эктопии 2,01-5,10 см2 - 12 процедур.

5. У нерожавших женщин с рецидивирующей, не поддающейся консервативному лечению эктопией методом выбора может быть радиоволновое фуль-гурационное воздействие с последующим светолечением ВИП-светом. Рекомендуемый курс светотерапии при площади эктопии до 0,81-2,00 см2 - 5 процедур, при площади эктопии 2,01-5,10 см2 - 8 процедур. Значительное ускорение заживления ЭШМ, отсутствие рецидивов и осложнений при применении светотерапии после радиохирургического лечения сокращает затраты на лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зубковская Е.В. Опыт работы Дорожного Центра по коррекции нарушений менструально-овариальной функции женщины / Е.В. Зубковская // Мат. юб. науч.-пракг. конф., поев. 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара. - Самара, 2002. - С.228-230.

2. Зубковская Е.В. Возможности светотерапии видимым инфракрасным поляризованным светом псевдоэрозии шейки матки / Е.В, Зубковская, И.С. Липатов // Науч. труды VII междунар. науч.-пракг. конф. «Здоровье и образование в XXI веке». -М., 23-26 ноября 2006. - № 259. - С.201.

3. Липатов И.С. Результаты лечения женщин с нарушением цикла и фоновой патологией шейки матки в медицинском Центре на базе ДКБ ст. Самара / И.С. Липатов, Е.В. Зубковская, И.З. Блюмина, О.В. Максимова // Журн. «Человек и Вселенная». - СПб., 2006.- №6. - С.158-163.

4. Липатов И.С. Биомодулирующие механизмы действия видимого и инфракрасного поляризованного света / И.С. Липатов, Е.В. Зубковская, О.В. Максимова, М.А. Есартия, ИА. Потапова, П.П. Пурыгин //Вестник СамГМУ. -Самара, 2006.- №9(49).-С.109-122.

5. Зубковская Е.В. Пути оптимизации лечения эктопии шейки матки в современных экологических условиях / Е.В. Зубковская, И.СЛипатов, В .А.Мельников, О.В.Максимова // XII Всерос. конгресс «Экология и здоровье человека», спец. выпуск известий Самарского научного центра РАН. -Самара, 2007.-С.31-35.

6. Зубковская Е.В. Факторы, отягощающие течение беременности и родов у женщин с генигальным эндометриозом (на примере жительниц г. Самары) / Е.В. Зубковская, И.С. Липатов, О.В. Максимова Н XII Всерос. конгресс «Экология и здоровье человека» Спец. выпуск известий Самарского научного центра РАН. - Самара, 2007. - С.82 - 86.

7. Данилова Н.Н. Влияние оперативного родоразрешения на состояние репродуктивного здоровья женщин / Н.Н.Данилова, И.СЛипатов, Е.В. Гордеева,

B.К. Демина, Е.В. Зубковская, О.В. Максимова // Сб. науч. тр. «Многопрофильная больница в муниципальном здравоохранении». - Самара, 2007. -

C.79.

8. Зубковская Е.В. Использование препарата «Биотек» в терапии псевдоэрозий шейки матки, урогенитального кандидоза и кольпитов / Е.В. Зубковская // Мат. IX Всерос. науч. Форума «Мать и дитя». - М., 2-5 октября 2007. - С.405.

9. Липатов И.С. Научное обоснование применения видимого инфракрасного поляризованного света и гиалуроната цинка в лечении псевдоэрозии шейки матки / И.С. Липатов, Е.В. Зубковская, О.В. Максимова // Мат. IX Всерос. науч. Форума «Мать и дитя». - М., 2-5 октября 2007. - С.447.

10. Зубковская Е.В. Сравнительная оценка результатов лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин / Е.В. Зубковская, И.СЛипатов, И.З. Блюмина, О.В. Максимова // Сб. науч. тр., поев. 25-летию кафедры акушер-

ства и гинекологии ИПО «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века». - Самара, 2007. - С.295-298.

11. Зубковская Е.В. Ближайшие и отдаленные результаты лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин /Е.В. Зубковская, И.С. Липатов, И.З. Блюмина, О.В. Максимова //Мат. XXVI межрегион. Съезда врачей «Году семьи - новые технологии». - Самара, 2007. - С.69.

12. Зубковская Е.В. «Клиническое применение светотерапии в акушерстве и гинекологии»/ Е.В. Зубковская, И.З. Блюмина, О.И. Карпан, И.С.Липатов // (ДЦНТИ, №1924 (РДМО -23) -37214). - Информационное письмо. - Самара, 2008.-12 с.

13. Зубковская Е.В. Пути оптимизации лечения эктопии шейки матки / Е.В. Зубковская // Научн.-информ. межвуз. журнал «Аспирантский вестник Поволжья». - Самара, 2008. - С. 18-22.

14. Зубковская Е.В. Комплексные технологии лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин / Е.В. Зубковская, И.С. Липатов, О.В. Максимова, О.И. Карпан // Сб. ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров». - Екатеринбург, 2008. - С.209-211.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

«Способ лечения псевдоэрозии шейки матки», приоритетная справка на изобретение №2007128699 от 25.07.07.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения осложненной эктопии шейки матки с использованием светотерапии в сочетании с гиалуронатом цинка (Удостоверение № 605 ГОУ ВПО «СамГМУ». - Самара, 2008).

2. Способ лечения фоновой патологии шейки матки в прегравидарном периоде (Удостоверение №606 ГОУ ВПО «СамГМУ». - Самара, 2008).

3. Способ комбинированного лечения эктопии шейки матки с применением радиохирургического и светотералевтического методов (Удостоверение №607 ГОУ ВПО «СамГМУ». - Самара, 2008).

Подписано в печать 15.12.08. Тираж 100 экз. Заказ № 59. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем-1,75 усл. п. л. Формат 60 х 84/16

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217; тел.: 926-07-51

Актуальность проблемы. В настоящее время одним из приоритетных направлений развития отечественного здравоохранения стало реформирование системы амбулаторно-поликлинической помощи населению с целью повышения качества медицинского обслуживания и уменьшения себестоимости оказываемых услуг [65, 103, 133].

Заболевания шейки матки - раздел гинекологии, с которым постоянно приходится иметь дело практическим врачам. Не случайно в последние годы патологические процессы шейки матки занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости [47, 66, 111].

Несмотря на то, что среди всех злокачественных новообразований рак шейки матки (Р1ПМ) является заболеванием, по отношению к которому профилактические инициативы здравоохранения оказались наиболее успешными, он остается вторым по частоте в структуре онкологической заболеваемости женщин, уступая место лишь раку груди, и по-прежнему является важной медицинской и социальной проблемой [71, 78, 85].

По данным Международного агентства по исследованию рака (IARC), ежегодно в мире регистрируют более 500 тысяч новых случаев заболевания (из них по России - 10-12 тысяч) и около 270 тысяч смертельных исходов этого заболевания (более 6 тысяч по России), что превышает число смертей от СПИДа и гепатита В. Стандартизированный показатель заболеваемости и смертности от РШМ в мире составляет 16,2 и 9,0 на 100 тыс. населения соответственно. Следует отметить, что до 1992 г. заболеваемость раком шейки матки снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию этой патологии. По прогнозам ВОЗ, смертность от РШМ возрастет в ближайшие 10 лет на 25%. В экономически развитых странах отмечается тенденция к омоложению болезни - заболеваемость у женщин репродуктивного возраста за последние 10-15 лет увеличилась вдвое. При этом обращает на себя особое внимание рост числа больных PLIIM среди женщин моложе 50 лет, в среднем на 3% в год. Такое же положение дел отмечено у молодых женщин в возрастной группе до 40 лет, с особенно заметным повышением заболеваемости РШМ в группе женщин до 29 лет, составляющим 2,1% в год [10, 109, 115].

В связи с этим основной задачей врача акушера-гинеколога становится предупреждение и лечение фоновых и диспластических заболеваний шейки матки [81, 102, 104].

Фоновые заболевания шейки матки (ФЗШМ) до настоящего времени являются актуальной проблемой современной гинекологии. По данным литературы (Рудакова Е.Б. и соавт., 2004; Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2006; Кулавский В.А., 2008), эктопия шейки матки встречается у 38,8% женского населения и 54,2% гинекологических больных; в 49,2% случаев эктопия выявляется в группе молодых женщин до 25 лет [56, 90, 101].

Несмотря на то, что в лечении данной патологии достигнут определенный прогресс, эта проблема применительно к молодым нерожавшим женщинам до настоящего времени не решена. Эктопии шейки матки имеют склонность к затяжному течению, нередко рецидивируют. Отмечается увеличение заболеваемости раком шейки матки у женщин с эктопиями. У данного контингента повышается частота и другой акушерско-гинеко-логической патологии: бесплодия, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, осложнений в родах и послеродовом периоде. В этой связи проблема лечения эктопий шейки матки приобрела не только медицинское, но и социальное значение [57, 114, 130].

Известны различные хирургические методы лечения эктопии шейки матки: диатермокоагуляция, лазеротерапия, криодеструкция и др. Широкое распространение в последние годы получила радиохирургия эктопии шейки матки. При этом анализ результатов радиохирургии свидетельствует об удлинении периода эпителизации послеоперационных ран, что достаточно часто приводит к рецидивам, требующим повторных хирургических вмешательств. Другие методы терапии также достаточно часто вызвают осложнения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения [2, 52, 95].

В настоящее время особенностью течения эктопий шейки матки у молодых женщин при раннем начале половой жизни является присоединение инфекции, изменение биоценоза влагалища, снижение иммунитета. Учитывая это, поиск новых способов лечения, воздействующих на патогенную микрофлору, способствующих повышению факторов специфической и неспецифической защиты организма и стимулирующих процессы регенерации, имеет актуальное значение [76, 89, 94].

Максимально приемлемыми методами лечения фоновых заболеваний у молодых нерожавших женщин являются методы, сочетающие эффективное воздействие на патологический процесс с отсутствием травматического повреждения шейки матки и не оказывающие неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщины [51, 100, 112].

Нами предложен новый консервативный метод лечения эктопии шейки матки видимым инфракрасным поляризованным светом, обладающим противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенерирующим эффектами воздействия на слизистые оболочки организма, что подтверждено исследованиями в оториноларингологии, стоматологии, комбустиологии, хирургии, педиатрии, акушерстве [26, 96, 125].

Исследований по применению видимого инфракрасного поляризованного света для лечения эктопии шейки матки в гинекологии не проводилось.

Цель научного исследования: разработать оптимальные методы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин на основе сравнительной оценки светотерапии, радиоволновой хирургии, сочетанных и комбинированных методов лечения; обосновать целесообразность и способ применения видимого инфракрасного поляризованного света в лечении эктопий шейки матки у нерожавших женщин на основании его воздействия на течение эпителизации и цитоморфологические, иммунологические показатели пациенток.

Задачи научного исследования:

1. Представить медико-социальную характеристику молодых нерожавших женщин с эктопией шейки матки.

2. Изучить влияние ВИП-света на течение эпителизации и исходы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин.

3. Дать сравнительную оценку течения эпителизации, изменений бакте-риоскопических, цитоморфологических и иммунологических параметров у пациенток с эктопией шейки матки при лечении ВИП-светом, при применении радиохирургического метода, сочетанной и комбинированной терапии.

4. Оценить отдаленные результаты лечения эктопии шейки матки в сравниваемых клинических группах.

5. Обосновать оптимальную консервативную методику применения ВИП-света как монотерапии, а также светотерапии в сочетанном и комбинированном лечении эктопии шейки матки у нерожавших женщин, доказать их эффективность и безопасность.

Научная новизна исследования

Дано научное обоснование применения новых консервативных методов лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин.

Впервые выявлено положительное воздействие видимого инфракрасного поляризованного света, а также его комбинации с радиоволновым хирургическим лечением, на процессы регенерации слизистой оболочки при эктопии шейки матки у нерожавших женщин, проявляющееся высокой частотой полной эпителизации патологического очага, нормализацией бак-териоскопических, цитоморфологических и иммунологических параметров.

Впервые установлены нормализация функциональной активности по-лиморфноядерных нейтрофилов, содержания иммуноглобулинов и цито-кинов, увеличение лактобациллярной и уменьшение условно-патогенной флоры в секретах слизистой оболочки влагалища и шейки матки у женщин с эктопией шейки матки под влиянием видимого инфракрасного поляризованного света.

Практическая значимость исследования

Разработаны эффективные, безопасные, не требующие дорогостоящей аппаратуры, доступные для применения в амбулаторных условиях методы лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин с использованием видимого инфракрасного поляризованного света.

Доказано, что применение видимого инфракрасного поляризованного света в комбинации с радиохирургическим воздействием у женщин с эктопией шейки матки позволяет повысить эффективность лечения за счет регенерирующего, иммуномодулирующего и противовоспалительного эффектов светотерапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование видимого инфракрасного поляризованного света, его сочетания с гиалуронатом цинка, а также комбинированного метода лечения путем светотерапии ВИП-светом после радиохирургического воздействия, повышает регенераторную способность эктоцервикса, нормализует бактериоскопические, иммунологические и цитоморфоло-гические параметры у нерожавших женщин с эктопией шейки матки.

2. Применение поляризованного света широкого оптического диапазона в качестве консервативной монотерапии и в сочетанном и комбинированном лечении эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин является эффективным и безопасным методом лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработаны новые способы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин (приоритетная справка на изобретение № 2007128699 от 25.07.07; рационализаторские предложения № 605, № 606, № 607 от 10.06.08).

Результаты исследований внедрены в работу гинекологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Самара и отделенческих больниц Куйбышевской железной дороги.

Материалы исследования включены в программу обучения на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет».

По результатам исследования: опубликовано 14 научных работ, из них в центральной печати, внедрено 3 рационализаторских предложения, издано информационное письмо «Клиническое применение светотерапии в акушерстве и гинекологии» (ДЦНТИ, №1924 (РДМО -23) -37214).

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара,2002), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых «Здоровье и образование в XXI Веке» (Москва, 2006), на научно-практической конференции «Основы, клинические аспекты и международный опыт использования светотерапии Биоптрон» (Самара, 2007), на XXII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007), на заседании комитета по биоэтике при Самарском Государственном медицинском университете (Самара, 2007), на научно-практической конференции, посвященной 65-летию ММУ «Городской клинической больницы №2 им.Н.А. Семашко (Самара, 2007), на совместном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО ГОУ ВПО «Самарский Государственный медицинский университет», коллективов НУЗ ДКБ ст. Самара и ММУ ГКБ №2 им. Н.А. Семашко (2008).

Структура работы

ВЫВОДЫ

1. Для нерожавших женщин раннего репродуктивного возраста с эктопией шейки матки характерны высокая заболеваемость инфекционно-воспалительными заболеваниями (90,8%), наличие ЭШМ у ближайших родственников (54,6%), отягощенный акушерский анамнез ((29,3%), наличие вредных привычек, сопровождающихся хронической интоксикацией (44,2%), длительное течение заболевания (74,1%), сочетанная гинекологическая патология (1,4 заболевания на 1 женщину; 79,3% -воспалительные заболевания гениталий; 52,9% - ИППП и 35,0%» - бактериальный вагиноз), раннее начало половой жизни и большое количество половых партнеров, нерациональное использование методов контрацепции (45,3%).

2. У всех женщин с ЭШМ в возрасте от 18 до 24 лет выявлен специфический симптомакомплекс воспаления (бели, дискомфорт, зуд, диспаре-уния, дизурия), у 70% диагностированы ИППП, у 50,0% и 26,6% - типы вагинальных мазков соответствующие вагиниту и бактериальному ва-гинозу, у 80% - цитологическая и кольпоскопическая картина воспаления, у 100%) - достоверные изменения показателей местного иммунни-тета цервикальной слизи, свидетельствующие об осложненном клиническом течении эктопии шейки матки. При осложненной ЭШМ тактика ведения не должна зависеть от возраста и заключается в активном лечении эктопии щадящими, безопасными и эффективными методами.

3. Полная эпителизация ЭШМ к 30 суткам после начала лечения видимым инфракрасным поляризованным светом выявлена у 78,7%, при его сочетании с гиалуронатом цинка - у 81,4% женщин, при радиоволновом хирургическом лечении — у 84,6% женщин, при светолечении после радиоволнового воздействия - у 89,5% женщин. При площади эктопии f\

0,81-2,00 см к 30 суткам от начала лечения полный клинический эффект отмечен у всех пролеченных женщин, при площади эктопии 2,015,10 см2 частичный эффект отмечен у 17,2% женщин при применении ВИП-света и у 15,4% женщин при радиоволновой терапии. Отсутствие клинического эффекта не отмечено ни в одном наблюдении.

4. Светолечение ЭШМ у молодых нерожавших женщин низкоэнергетическим (2,4 Дж/ см ) поляризованным светом (95%) широкого оптического диапазона (480-3400 нм) в качестве монотерапии, в сочетании с гиа-луронатом цинка и в комбинации с радиоволновым хирургическим воздействием является эффективным и безопасным консервативным методом. Целостность многослойного плоского неороговевающего эпителия эктоцервикса в течение года после лечения ВИП-светом разработанными методами сохраняется у 96,1% женщин. При диспансерном наблюдении в течение года после лечения ЭШМ ВИП-светом и светотерапией в сочетании с гиалуронатом цинка рецидив заболевания отмечен у 5,6% женщин; после радиохирургического лечения рецидивы заболевания и осложнения диагностированы у 21,8% женщин; после радиоволнового хирургического лечения с последующей светотерапией рецидивов и осложнений не отмечено.

5. Сравнительный анализ частоты полной эпителизации показал большую динамику заживления при комбинированном лечении с применением светотерапии по сравнению с радиохирургическим лечением. На 3 процедуре полная эпителизация при комбинированном лечении отмечена у 40,0% пациенток против 17,4% на соответствующие сутки после радиоволновой терапии, на 5 процедуре - у 73,7% против 32,6%, на 8 процедуре - у 84,2% против 60,9%, на 10 процедуре - у 89,5% против 84,6%. При кольпоскопии у женщин, получавших светолечение в виде монотерапии, сочетанным или комбинированным методами эпителизация осуществляется одномоментно двумя путями: за счет регенерации плоского эпителия с переферии эктопии и путем непрямой плоскоклеточной метаплазии, а у женщин после радиоволнового лечения эпителизация осуществляется только за счет регенерации многослойного плоского эпителия. Полученные данные подтверждают эффект стимуляции ВИП-светом регенераторных процессов слизистых оболочек организма.

6. Клинические результаты применения видимого инфракрасного поляризованного света при лечении ЭШМ связаны с местным и системным лечебными эффектами, реализующимися через метаболические, противовоспалительные, регенераторные иммуномодулирующие механизмы. Доказано, что светотерапия ВИП-светом восстанавливает функциональную активность полиморфноядерных нейтрофилов крови и церви-кального секрета (нормализация НСТ-тестов, ФИ, ФЧ, количества жизнеспособных нейтрофилов), биоценоз влагалища (к 30 суткам от начала лечения нормоценоз и переходный тип мазка диагностируются у 97,7% женщин), баланс провоспалительных и противовоспалительных факторов в цервикальной слизи (slg A, Iglg А, М, G, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у). При использовании радиоволнового лечения в церви-кальном секрете сохраняется дисбаланс иммунноглобулинов и цитоки-нов (низкий уровень slg А, ИФН-у, ИЛ-4 и высокий уровень Ig М, ФНО-а, ИЛ-8), что наряду с травматическим воздействием объясняет большую частоту рецидивов заболевания и осложнений. Обратная зависимость эффектов ВИП-света от исходного уровня иммунологических показателей свидетельствует о регулирующем характере его действия на иммунную систему.

7. Кольпоскопический контроль за состоянием эктоцервикса в динамике лечения ЭШМ после проведенного первичного гистологического исследования биоптата патологического участка шейки матки необходимо дополнять цитологичесим исследованием. Совпадение цитологического и гистологического диагноза при заживающем эндоцервикозе составляет 86,2%, при пролиферирующем эндоцервикозе - 78,4%, при стационарном эндоцервикозе — 91,6%, несовпадение диагнозов связано с нивелированием истинной цитологической картины мазка воспалительным компонентом цитограммы. Общее совпадение цитологического и гистологического диагноза отмечается в 85,4%) случаев.

8. Разработанные методы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин являются безопасными и могут рекомендоваться для использования в широкой клинической практике как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической работе участковым, семейным врачам следует учитывать факторы, предрасполагающие к развитию эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин: сопутствующие гинекологические заболевания, частые инфекционно-воспалительные заболевания, отягощенный ЭШМ семейный анамнез, вредные привычки, хроническая интоксикация, раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, нерациональная контрацепция, нарушения менструаль-но-овариального цикла. При выявлении указанных факторов необходимо проводить первичную профилактику ЭШМ путем их исключения, для ранней диагностики ЭШМ 1 раз в год проводить расширенную кольпоскопию с цитологическим исследованием мазков клеточного материала, полученного с шейки матки.

2. С клинических позиций у нерожавших женщин с ЭТИМ, имеющих воспалительные заболевания гениталий, сопутствующие гинекологические заболевания, бактериоскопическую, цитологическую и кольпоскопиче-скую картину воспаления, дисбаланс показателей местного иммунитета в цервикальном секрете, эктопию следует считать осложненной и независимо от возраста применять активную тактику ведения, заключающуюся в полном клинико-лабораторном обследовании, проведении этиологической и патогенетической терапии выявленной патологии, лечении ЭШМ. Перед началом лечения ЭШМ мазок вагинального секрета должен соответствовать нормоценозу или переходному типу, при цитологическом обследовании цитограмма должна характеризовать морфологическую форму эндоцервикоза (стационарный, заживающий, пролиферирующий) и не содержать воспалительного компонента. При сомнительных результатах расширенной кольпоскопии и онкоцитоло-гического исследования у женщин раннего репродуктивного возраста обязательно проводится первичное гистологическое исследование био-птата патологического очага.

3. Методом выбора для лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин может быть назначение светотерапии видимым инфракрасным поляризованным светом лампы БИОПТРОН по разработанному способу: пациентка располагается на гинекологическом кресле, шейка матки обнажается в зеркалах, выделения удаляются тупфе-ром, эктоцервикс обрабатывается «Окси-Спреем», который увеличивает степень поглощения энергии поляризованного света, свет лампы «Биоптрон» направляется под прямым углом на патологический участок, время экспозиции - 10 мин. Курс лечения при площади эктопии шейки матки 0,81-2,00 см - 10 процедур, при площади эктопии 2,015,10 см2 - 15 процедур. Преимуществами данного метода лечения являются консервативность, безопасность, низкая частота рецидивов, отсутствие осложнений. Значительным достоинством светотерапии является практическое отсутствие противопоказаний, методическая простота и возможность сочетания с другими методами лечения. Противопоказаниями к назначению ВИП-света лампы Биоптрон являются беременность, онкологическая и тяжелая соматическая патология, острые инфекционные заболевания, отсутствие верифицированного диагноза.

4. Для повышения результативности светолечения ВИП-светом дополнительно после сеанса светотерапии на эктопию может наноситься 0,2% гиалуронат цинка из расчета 1 капля на 1 см . Рекомендуемый курс со-четанной терапии при площади эктопии до 0,81-2,00 см составляет 8 процедур, пли площади эктопии 2,01-5,10 см2 - 12 процедур.

5. У нерожавших женщин с рецидивирующей, не поддающейся консервативному лечению эктопией методом выбора может быть радиоволновое фульгурационное воздействие с последующим светолечением ВИП-светом. Рекомендуемый курс светотерапии при площади эктопии до 0,81-2,00 см2 - 5 процедур, при площади эктопии 2,01-5,10 см2 - 8 процедур. Значительное ускорение заживления ЭШМ, отсутствие рецидивов и осложнений при применении светотерапии после радиохирургического лечения сокращает затраты на лечение.