Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование основных направлений реформы здравоохранения и ее реализация в Кыргызской республике

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

НПО "МЕДСОЦЭКОНОМИНФОРМ" КАСИЕВ НАКЕН КАСИЕВИЧ

На правах рукописи

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЕЕ РЕАЛИЗАЦИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Специальность:

14.00.33- социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Комаров Ю.М.

Д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки Кыргызской Республики, Мейманалиев Т.С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Стародубов В.И. доктор медицинских наук, профессор Киселев A.C. доктор медицинских наук, профессор Гринина О.В.

Ведущее учреждение: Московский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится 12 ноября 1999 года в 10.00 часов на заседании специализированного Совета Д 085801 в Научно-производственном объединении медико-социальных исследований, экономики и информатики Минздрава Российской Федерации (Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан 12 ноября 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к.м.н.

Сошников Е.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Система здравоохранения имеет принципиально важное значение для устойчивого человеческого развития в силу ряда причин. Прежде всего, средняя ожидаемая продолжительность жизни как интегрированный показатель человеческого благополучия, является одним из основных компонентов индекса человеческого развития. Здравоохранение не является единственным общественным сектором, определяющим этот показатель, однако от его успешного функционирования во многом зависит и качество, и продолжительность жизни человека. Наблюдавшееся за последние годы (до 1996 года) снижение средней ожидаемой продолжительности жизни в Кыргызской Республике совпадает с реальным ограничением доступа к услугам в сфере охраны здоровья и кризисным состоянием системы здравоохранения.

Причины этого кризиса носят не только внутренний, но и внешний характер и вызваны общим системным кризисом, связанным с переходом в социально-экономическом устройстве Кыргызстана. Экономика республики оказалась не в состоянии обеспечивать экстенсивную и ресурсоемкую модель здравоохранения, функционировавшую в советский период. Стремление жить по средствам и в то же время сохранить доступ к основным медицинским услугам для всего населения Кыргызстана привело к необходимости радикальной реформы здравоохранения.

Следует отметить, что в современных условиях в большинстве стран мира происходит процесс реформирования системы здравоохранения. Так, одной из целей Клинтоновской реформы здравоохранения являлось достижение большей интеграции всех факторов, отвечающих за здоровье населения США. При этом следует иметь в виду, что США затрачивают на здравоохранение в расчете на душу населения больше, чем в любой другой стране мира (Schieber et al., 1996). Система здравоохранения Канады, характеризующаяся сочетанием элементов общественного и час-

тного здравоохранения, была также реформирована, начиная с 1980 года. Основной целью реформы здравоохранения были провозглашены: улучшение здоровья населения и усиление профилактики заболеваний в масштабе всей страны. В результате за пять лет реформы здравоохранения, средняя продолжительность жизни увеличилась с 71,9 лет в 1981 году до 73,0 лет в 1986 году, а младенческая смертность снизилась за эти же годы с 9,6 до 7,9. И эти положительные демографические изменения произошли, несмотря на снижение ежегодных расходов на здравоохранение с 12,6% от ВНП в 1980 году до 8,3 % в 1990 году (The reform of Health care system, 1994).

Такие страны, как Испания, Ирландия и Нидерланды предприняли шаги по расширению доступа к государственному медицинскому обслуживанию, распространив основные медицинские услуги, предоставляемые государством на неохваченные медицинским обслуживанием группы населения. Бельгия, Германия и Франция установили так называемые фиксированные бюджеты больниц. Кроме того, самыми значительными реформами 80-х годов в этих странах стали повышение стимулов для страховщиков и работников здравоохранения и усовершенствование правил их работы с целью увеличения эффективности использования имеющихся ресурсов.

В целом, практически все страны ОЭСР (организация экономического сотрудничества и развития) в течение 80-х годов значительно снизили темпы расходов на здравоохранение.

Что касается реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы, а также СНГ, то большинство исследователей утверждают, что независимо от некоторых внешних сходств, внутреннее содержание реформ, происходящих в посткоммунистических государствах, она принципиально отличается от того, что имело место в других странах. Сторонники мнения о наличии существенных различий между Востоком и Западом от-

мечают три особенности того, что происходит на Востоке:

1) политический климат, в котором подготавливаются или происходят реформы;

2) макроэкономическая ситуация, существенно влияющая непосредственно на то, что происходит сейчас и будет происходить в будущем;

3) ведущая роль и активная позиция правительства, как органа, подготавливающего и осуществляющего реформу.

По мнению Комарова Ю.М. (1998), "особенность реформы здравоохранения в России состоит в том, что она проводится сверху как бы в интересах народа, но не пользуется его поддержкой и даже пониманием. Население не может понять, почему одна из как- будто бы прогрессивных систем здравоохранения, принципы организации которой будоражили сознание специалистов благополучных обществ, в одночасье развалилась, как карточный домик, а помощь, которую можно было получать по необходимости и к тому же бесплатно, фактически перестала быть доступной для большей части населения". Поэтому вопрос "что делать?" по прежнему остается сакраментальным для научной и медицинской интеллигенции, в том числе и в решении проблем, связанных со здоровьем общества".

Кыргызская Республика является молодым суверенным государством и испытывает, как и другие страны СНГ, значительные трудности в экономической и социальной сферах (Всемирный Банк, 1995). Тяжелое положение в экономике страны усугубляется ухудшением здоровья населения, которое зависит от текущей ситуации и несоответствия системы здравоохранения новым экономическим условиям, создавшимся в Кыргызстане (К. А,-Субанбаев и соавт., 1993, Касиев Н.К., Мейманалиев Т.С., 1995).

Поэтому в Кыргызстане вплотную стал вопрос научного обоснования реформы здравоохранения максимально адаптированной к новым экономическим условиям.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось научное обоснование основных направлений реформы здравоохранения на десятилетний период (1996-2006 года) и ее реализация в Кыргызской Республике.

Задачи исследования включают:

• Проведение первого общенационального медико-демографического исследования в переходный период с целью определения приоритетов реформирования здравоохранения.

• Обоснование изменения системы финансирования лечебно-профилактических учреждений республики (первичная медико-санитарная помощь, системы оплаты поставщиков медицинских услуг, информационные системы и т.д.), как важнейшей составляющей реформы здравоохранения.

• Разработка и научное обоснование основных направлений реформы здравоохранения на десятилетний период (1996-2006 годы) и результаты их реализации в Кыргызской Республике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

■ Впервые проведены медико-демографические исследования, которые позволили изучить состояние здоровья населения и демографической ситуации на общенациональном уровне. Установлено, что рождаемость в Кыргызской Республике снизилась за последние годы. Одновременно отмечено неуклонное снижение показателя младенческой смертности, что указывает на улучшение выживаемости младенцев в Кыргызской Республике. Выявлены значительные различия в уровнях младенческой смертности в зависимости от этнической принадлежности матерей. Причем эти различия показателей более выражены, чем различия в зависимости от уровня образования и места проживания (высокогорье - предгорье; город - село) женщин репродуктивного возрас-

та.

• Научно обоснована необходимость изменения системы финансирования здравоохранения Кыргызстана, а именно переход от финансирования инфраструктуры (количество коек, персонала и т.д.) к финансированию потребностей населения (распределение ресурсов на подушевой основе). Переход на финансирование из расчета на 1 жителя позволил не только укрепить и усилить первичное звено здравоохранения, но и устранить выраженную географическую неравномерность распределения расходов на здравоохранение.

• Комплексная реструктуризация сектора первичной помощи посредством формирования групп семейных врачей, а также участие населения в принятии решений о собственном здоровье через свободный выбор и свободное прикрепление к группам семейных врачей и внедрение новых систем оплаты поставщиков медицинских услуг позволило значительно повысить качество оказания первичной медицинской помощи и увеличить удовлетворенность населения здравоохранением;

■ Разработка новых систем информационного обеспечения и управленческой политики позволили улучшить всю систему внедрения реформы здравоохранения.

• Впервые в Кыргызской Республике научно разработана Национальная программа реформы здравоохранения в которой внедрение всех ее компонентов контролируется постоянными пилотными экспериментами при активном участии всего населения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

• По инициативе автора и при его непосредственном участии было осуществлено первое в Кыргызстане комплексное медико-демографическое исследование состояния здоровья населения, результаты которого были использованы для составления долгосроч-

ной программы реформы здравоохранения "Манас" на 1996-2006 гг. Программа содержала 3 основных направления:

1. В рамках первого направления по реструктуризации системы обеспечения медицинской помощью реформирована и укреплена первичная медико-санитарная помощь путем создания 800 групп семейных врачей по всей республике и их соответствующей переподготовке по семейной медицине.

2. Доказана целесообразность создания неправительственных организаций (национальные ассоциации групп семейных врачей и больниц в г. Бишкек и их филиалы во всех областях республики), которые стали играть важную роль в развитии и осуществлении реформы здравоохранения.

3. В рамках второго направления реформ по вовлечению населения в решение вопросов здравоохранения хорошо информированное население стало принимать непосредственное участие в вопросах собственного здоровья путем осуществления своего права на свободный выбор группы семейных врачей.

4. В рамках третьего направления реформы здравоохранения в Кыргызстане внедрена новая система финансирования стационаров по пролеченному случаю и подушевого финансирования групп семейных врачей. Новые системы оплаты поставщиков медицинских услуг, используемые для возмещения затрат лечебно-профилактических учреждений на большей части территории республики, привели к улучшению их деятельности и повышению качества предоставляемых медицинских услуг.

5. Реформы здравоохранения в Кыргызской Республике осуществлялись поэтапно и постепенно "шаг за шагом" после тщательной разработки политики в Минздраве, что позволило значительно улучшить оказание первичной медицинской помощи, усовершенствовать работу стационаров и значительно повысить удовлетворенность населения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации использованы при подготовке новых редакций Законов Кыргызской Республики:

- "Об охране здоровья населения Кыргызской Республики",

• "О медицинском страховании граждан Кыргызской Республики".

В новых законах:

• "Об охране репродуктивного здоровья населения Кыргызской Республики",

• "О внебюджетной деятельности в здравоохранении Кыргызской Республики".

Постановлений Правительства:

• "О реинвестировании сэкономленных средств в сектор здравоохранения" (№793 от 04.12.98 г.).

Совместных приказах Министерства финансов и Министерства здравоохранения:

• "О переходе на подушевое финансирование"(№ 13-17/5090 от 02.09.98 г.),

■ "Об аккумулировании бюджетных средств здравоохранения на областном уровне"(№ 01-1-2009 от 03.09.1998 г.);

приказах Министерства здравоохранения:

• О временном положении о ГСВ и менеджерах ГСВ от 29.09.97 г. №213;

• О временных нормах нагрузки специалистов ГСВ в экспериментальных учреждениях здравоохранения от 30.03.98 г. № 89;

• О нормативных актах системы здравоохранения от 16.06.98 г. № 137;

• О типовых штатах административно-управленческого и хо-

зяйственно-обслуживающего персонала учреждений здравоохранения Кыргызской Республики от 18.11.98 г.№ 284;

• О номенклатуре учреждений здравоохранения от 10.12.98 г. № 307;

Под руководством и непосредственном участии автора разработаны и внедрены новые клинико-информадионные формы для амбулаторно- поликлинических и стационарных учреждений здра-. воохранения, а также разработаны и внедрены 2 методические рекомендации: "Новые методы финансирования амбулаторно-по-ликлинических ЛПУ" (Бишкек, 1999) и "Новые методы финансирования больниц широкого профиля"(Бишкек, 1999).

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены и обсуждены:

• на 1-ом съезде акушеров-гинекологов (Бишкек, 1990);

• 3-ем съезде терапевтов Кыргызстана (Бишкек, 1996)

• ежегодных конференциях Европейского регионального бюро ВОЗ (Копенгаген, 1994-1998);

• Всемирной ассамблее ВОЗ (Женева, 1998);

• ежегодных конференциях СА1ШЕТ/ЕвроВОЗ (Алматы, 1995; Ташкент, 1996, 1997; Стамбул, 1998),

• Люблянской конференции по реформе здравоохранения, (1997);

• 1-ом конгрессе врачей Кыргызской Республики (Бишкек, 1997);

• ежегодных конференциях ЕвроВОЗ, посвященных реализации национальной программы "Манас" (1994-1998);

• ежегодных конференциях Всемирного Банка по реформе здравоохранения (Будапешт, 1996; Москва, 1997; Таллинн, 1998)

Апробация работы состоялась на меж отделенческой конференции НПО "Медсоцэкономинформ" 19 июля 1999 года.

По теме диссертации опубликованы 32 работы, в том числе 4 монографии, из них 2 на английском языках.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 271 стр... машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 194 автора, в том числе 104 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы реформирования системы здравоохранения Кыргызской Республики; определены цель и задачи исследования; раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость; представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы; приведены результаты внедрения материалов диссертации в практику здравоохранения.

В первой главе на основании изучения современных работ отечественных и иностранных авторов дан подробный анализ опыта стран ближнего и дальнего зарубежья по реформированию здравоохранения. Обобщены данные исследований по системам организации и финансирования здравоохранения в различных странах мира, подробно описаны основные проблемы здравоохранения стран СНГ. Изложена политика ВОЗ в области реформы здравоохранения (Люблянская хартия, 1996). На основе обзора современных тенденций в здравоохранении различных стран мира, а также обновляющейся социально-экономической формации в Кыргызской Республике показана актуальность настоящего диссертационного исследования- научное обоснование основных на-

правлений реформы здравоохранения в Кыргызской Республике.

Во второй главе описаны материал и методы исследования. По материалам официальной статистики оценена динамика основных показателей состояния здоровья населения (средняя ожидаемая продолжительность жизни, общая смертность и др.) за 1991-1998 годы, т.е. с момента приобретения суверенитета Кыргызстаном.

Анализ полученных данных показал существенное снижение средней ожидаемой продолжительности жизни населения, увеличение общей смертности, нарастание заболеваемости туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями.

Отмечено реальное ограничение доступности медицинской помощи для населения, особенно из сельской местности. Резко стало увеличиваться число самонаправлений пациентов в стационары третичного уровня. Стало отмечаться существенное снижение финансирования здравоохранения, усугубляемое нарастающей инфляцией. Анализ финансирования сектора здравоохранения установил существенный перекос, а именно ориентированность его на стационары (до 70-85%) в ущерб учреждениям первичного звена здравоохранения (8-10%). Эти данные свидетельствовали о кризисном состоянии здравоохранения Кыргызской Республики, что привело к необходимости неотложной разработки Национальной программы реформы системы здравоохранения "Манас", названной так в честь 1000-летия эпоса "Манас" (995 г.).

В третьей главе подробно изложен процесс разработки стратегического документа - Национальной программы реформы системы здравоохранения "Манас" (1996-2006 гг.). В частности, для разработки и последующей реализации данной программы была создана национальная команда экспертов. Эта команда включала 25 специалистов на центральном уровне и семь специалистов на уровне областей (один специалист от каждой области). Они работали все время на центральном уровне. Кроме того, в каждой области была создана группа из двух специалистов. Они участво-

Схема 1. Обзор стратегии и действий в рамках программы "МАНАС"

БЛИЖАЙШАЯ ЗАДАЧА 1:Раэработка рамок и плана внедрения краткосро ч ной (1996-1997), среднесрочной (1996-2000) и долгосрочной (1996-2005) стра тегии _

Население, являющееся объектом - демография эпидемиология ФАЗА 1 ФАЗА II ФАЗА III

Политика в секторе здравоохранения июнь- октябрь 1994 октябрь- январь 1995 январь-декабрь 1995

Организация и управление в секторе здравоохранения

Финансирование сектора здравоохранения

Предоставление медицинских услуг Первичное здравоохранение Больничные услуги Лекарственное обеспечение АНАЛИЗ СИТУАЦИИ РАЗРАБОТКА ВАРИАНТОВ СТРАТЕГИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ ДОРАБОТКА ВЫБРАННОГО ВАРИАНТА СТРАТЕГИ- ЧЕС КОЙ

Людские ресурсы ПОЛИТИКИ

Информационные системы здравоохранения

Научная поддержка и исследования

Физическая инфраструктура Здания Медицинское оборудов ание Транспорт

Ближайшая цепь 2:Усипение потенциала управления для ключевых учас т-ников системы здравоохранения Кыргызстана

Развитие технических знаний

Навыки проектного управления Целевая ориентация Планирование проекта Оценка программы и техника обзора Личная эффективность Возможности приобретения

Основы английского языка

Основы компьютерных навыков

Схема 2: Этапы развития программы «Манас»

1994 1995

Янв Фев Мар Апр Май Инь Иль Авг Сен Окт Ноя Дек Янв Фев Мар Апр Май Инь Иль Авг Сен Окт Ноя Дек

Идентификация проекта!

.]_.. I :

Меморандум взаимопонимания

ВОЗ/ЕВР-МЗ Трехстороннее соглашение с ТАМС Трехстороннее соглашение с ЭКОСОС

I

Координационное совещание доноров

н. ко С

II манда

Технический советник-резидент в Бишкеке

АНАЛИЗ СИТУАЦИИ

Разработка вариантов политики

I 1!

Нац. конф« политики по вариантам

1 1 1

Принятие решения МЗ ПО полит.

1 стр.

Семинар п реформы ггегии

Конкретизация генплана

Прое»

т генплана

Обучение английскому языку

Обучение компьютерной те х н и к е

111111111

вали в программах по обучению и некоторых совещаниях на центральном уровне. Центральная группа делилась на подразделения по следующим направлениям: финансирование здравоохранения, первичная медико-санитарная помощь, стационарная помощь, фармация, кадровые ресурсы, информационные системы, физическая инфраструктура.

Непосредственное руководство всем процессом разработки и внедрения Национальной программы реформы системы здравоохранения "Манас" осуществлялось автором данной диссертации.

Рис2.Младенческая смертность (на 1000 родившихся) на 1991-1998 гг.

40-

30- /

20 /

с

10- /

0-

9, V 1, 1, - 9, г -А 8, 5, / 8, г

-26,1-ДД/

1-г

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Схема 1 иллюстрирует обзор стратегии и действий в рамках проекта "Манас", а схема 2 - основные этапы разработки программы "Манас".

В четвертой главе на основе анализа данных официальной статистики показано, что для Кыргызской Республики характерны высокие показатели младенческой и материнской смертности (рис. 1 и 2). Это послужило причиной проведения углубленного медико-демографического исследования репродуктивного здоровья женщин и факторов, влияющих на показатель младенческой смертности. Программа медико-демографического исследования (ПМДКР) подготовлена и осуществлена автором и является первым в стране исследованием, осуществленным на общенациональном уровне.

Целью проведения ПМДКР был углубленный анализ текущей ситуации для дальнейшего планирования и составления программ, направленных прежде всего на улучшение здоровья женщин и детей, с учетом высоких показателей материнской и младенческой смертности в Кыргызской Республике. В ходе проведения ПМДКР были собраны данные по историям беременности женщин, знанию и использованию методов контрацепции, практике грудного вскармливания и питанию детей, охвату вакцинацией и случаям заболеваний среди детей в возрасте до трех лет. Данное исследование также было направлено на усиление потенциала учреждений Кыргызской Республики, отвечающих за сбор, обработку и анализ информации о демографии и здоровья населения, что в дальнейшем способствовало принятию оперативных научно-обоснованных управленческих решений.

Для проведения ПМДКР была использована репрезентативная вероятная выборка женщин (3954 чел.) в возрасте от 15 до 49

лет. Исследование проводилось по четырем регионам. Город Бишкек и Нарынская область, расположенная в горной местности на востоке Кыргызской Республики, сами по себе составляют два отдельных региона (соответственно регионы 1 и 3). Остальные

Рисунок 1.1

Областной состао демографических регионов Кыргызской Республики, ПМДКР1997

регионы представлены соседними областями, расположенными на севере (регион 2) и юге (регион 4) Кыргызской Республики (рис. 3). Эти регионы были определены следующим образом: Регион 1: г. Бишкек

Регион 2 (Северный) Иссык-Кулъская, Чуйская и

Таласская области Регион 3 (Восточный) Нарынская область

Регион 4 (Южный) Ошская и Джалал-Абадская

области.

Для проведения ПМДКР были составлены два вида анкет: анкета домовладения и индивидуальная анкета. Они были разработаны на основе модификации стандартных анкет, принятых в международной программе медико-демографических исследований. На основе консультаций со специалистами в области репродуктивного здоровья и

здоровья детей, вопросы анкет были адаптированы к условиям Кыргызской Республики. Анкеты были подготовлены на русском и кыргызском языках. Анкета домовладения обобщает информацию обо всех членах семьи, а также лицах, временно проживаю-

Количество домовладений, количество интервью и уровень отчетности, Кыргызская Республика, 1997 год _

Место проживания _

Результат

_ Город Село Всего

Интервью по домовладениям 1,757 2,064 3,821

Отобранные домовладения 1,686 ' 2,009 3,695

Найденные домовладения 1,668 2,004 3,672

Проинтервьюированные домовладения

98.9 99.8 99.4

Уровень отчетности домовладений (%)

Индивидуальное интервьюирование

Количество женщин подлежавших интервьюированию 1,517 2,437 3,954

Количество проинтервьюированных женщин 1,485 2,363 3,848

Уровень отчетности среди женщин, подлежавших

интервьюированию (%) 97.9 97.0 97.3

щих в доме, отобранном для предварительного исследования и сбора информации о социально-экономическом состоянии домовладения. Первая часть анкеты отражает информацию о возрасте, поле, уровне образования анкетируемого, семейном положении, а также характере связи каждого члена с главой домовладения.

Компьютерный анализ данных производился при помощи

Рисунок 4.

Пирамида населения КыргызскойЭДпТ йй'ёёёё

Возраст

80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4

8

статистического пакета ISSA (Integrated System for Survey Analysis). Программа для ввода данных была адаптирована на русский язык.

В таблице 1 представлены результаты медико-демографического исследования, включая данные о проведении ПМДКР, включая данные о домовладениях и индивидуальных интервью. В отобранных домовладениях 3.954 женщины, которые соответствовали критериям для индивидуального интервьюирования, прошли индивидуальное интервью (т.е. все женщины в возрасте от 15 до 49 лет, постоянно проживающие или являющиеся посетительницами данного домовладения). Успешно было проведено интервью с 3.848 женщинами, что составляет 97% от общего числа отобранных для исследования женщин. Некоторые интервью не состоялись по причине отсутствия респондента дома даже во время повторного визита.

Это исследование показало, что почти 1/3 населения составили дети в возрасте до 14 лет (38 %), причем их удельный вес на селе был больше по сравнению с городом (соответственно 41 и 32 %). В целом в городской местности количество женщин было не-

64202468 Проценты ПМДКР 1997

Таблица 2.Население по возрастным группам по данным_

Процентное распределение де-юре населения по возрастным группам, Кыргызская Республика, 1997

Возрастные

группы ПМДКР 1997 Перепись, 1997

<15 37,7 37,3

15-64 56,4 57,2

65+ 5,9 5,5

Всего 100.0 100,0

Средний возраст 21,8 -

Соотношение иждивенцев 77,3 74,8

сколько больше, чем мужчин, тогда как в сельской местности их соотношение было примерно одинаковым.

Как видно из рисунка 4, полововозрастной состав населения Кыргызской Республики имеет форму пирамиды с широким основанием, постепенно переходящим в острый пик. Некоторое снижение численности населения в возрастной группе 50-54 лет как среди мужчин, как и среди женщин, вероятно, объясняется снижением рождаемости 50-54 лет назад, т.е. во время Великой Отечественной войны.

Процентное распределение населения по возрастным группам представлено в таблице 2. Средний возраст населения Кыргызской Республики составил 23 года.

Анализ показателя рождаемости показал, что если бы уровень текущей рождаемости оставался неизменным, то в Кыргызской Республике женщина могла бы родить 3.4 ребенка. Половозрастные коэффициенты рождаемости среди женщин сельской местности выше, чем среди женщин городской местности. В резуль-

Рисунок 5 Повозрастные показатели рождаемости • зависимости от этнической принадлежности

Количество родов на 1 ООО женщин

Возрастные группы

У - Кыргызки X - Русские 8 - Узбечки - Всего

КРТОНЭ

тате суммарный коэффициент рождаемости (СКР) среди сельских женщин выше, чем у городских женщин на 1.6 ребенка. Если бы повозрастной коэффициент рождаемости оставался на нынешнем уровне, то сельские женщины имели бы 3.9 ребенка, тогда как городские женщины только 2.3 ребенка. Наивысшая рождаемость, как среди городских, так и сельских женщин, наблюдается в возрастной группе 20-24 лет. Женщины 45-49 лет не рожали в течение трех лет предшествующих исследованию. Повозрастные коэффициенты рождаемости значительнее отличались по национальному признаку, чем по месту жительства. Женщины узбекской национальности имели наивысший СКР - 4.2 и почти на 3 ребенка больше, чем русские женщины, у которых СКР наименьший -1.5. Повозрастные коэффициенты рождаемости женщин-кыргызок занимают промежуточное положение между узбекскими и русскими женщинами, хотя повозрастной коэффициент рождаемости

женщин- кыргызок в возрасте 14-19 лет был наивысшим. Женщины всех этнических групп имеют наивысший пик рождаемости, который приходится на 20-24 года. Женщины русской национальности сохраняют наименьшую рождаемость во время всего детородного периода (2,0) (рис. 5).

Тенденции рождаемости могут быть интерпретированы путем сравнения СКР со средним количеством когда-либо родившихся детей (КРД) у женщин в возрасте 40-49 лет (критерий завершенной рождаемости). Если бы в течение трех и более десятилетий, предшествовавших ПМДКР, не произошло изменений в уровнях рождаемости, то СКР и КРД были бы приблизительно одинаковыми. Тот факт, что СКР (3.4 ребенка на женщину) ниже, чем КРД (4.6) указывает на то, что рождаемость в Кыргызской Республике снизилась за последние три десятилетия. СКР ниже, чем КРД как среди городских, так и сельских женщин, а также в каждом регионе, во всех группах с различным уровнем образования и этнической принадлежностью. Три четверти родов (71 процент) с коротким межродовым интервалом происходят у женщин в возрасте 20-29 лет. У 44 процентов этих женщин роды произошли с интервалом менее 24 месяцев. Короткий межродовой интервал также характерен для раннего паритета родов (вторые и третьи роды). Роды, которым предшествовала смерть ребенка, родившегося от предыдущих родов, в 2 раза чаще характеризовались межродовым интервалом менее чем 24 месяца. Частота таких родов в два раза выше, чем частота родов с коротким интервалом, но которым предшествовали роды с благоприятным исходом. Помимо возраста матери, паритета родов, статуса выживания ребенка от

Таблица 3 Возраст при первых родах

Процентное распределение женщин 15-49 пет по их возрасту при первых родах и согласно возрасту в настоящее время, Кыргызская Республика, 1997

Настоящий Не рожавшие Возраст при первых родах Всего К-во Медиана возраста

Возраст. женщины женщин при первых родах

<15 15-17 18-19 20-21 22-24 25+

15-19 93,7 0,0 1,4 4,9 • НП НП НП 100.0 743 а

20-24 34,5 0,0 4,2 32,4 23,4 5,4 НП 100.0 649 а

25-29 10,0 0,0 1,6 21,7 35,8 23,8 7,2 100.0 530 21,5

30-34 5,5 0,0 2,3 19,0 31,2 28,5 13,6 100.0 630 21,8

35-39 3,1 0,2 1,0 18,4 32,1 29,9 15,3 100.0 579 21,9

40-44 3,1 0,0 2,5 21,5 30,6 28,9 13,5 100.0 410 21,7

45-49 2,7 0,0 5,3 22,5 28,5 25,0 16,0 100.0 307 21,4

НП = данные неприменимы

а - Пропущено по причине того что менее 50 процентов женщин возрастной группы от X до

Х+4 имели роды к возрасту X.

Средний возраст при первых родах у женщин 25 - 49 лет в зависимости от их настоящего возраста и некоторых социально-биологических факторов, Кыргызская Республика 1997

Социально- Настоящий возраст

биологические Возраст

факторы 25-49

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Местожительство

Город 21,6 22,2 22,4 22,2 22,6 22,2

Село 21,5 21,6 21,7 21,4 20,7 21,6

Регион

г. Бишкек 22,5 22,7 23,3 22,5 23,0 22,8

Северный 21,7 21,9 21,7 20,9 21,4 21,6

Восточный 21,2 22,2 22,0 21,3 20,4 21,6

Южный 21,3 21,6 21,8 21,8 21,1 21,6

Образование

апЫаое/среднее 21,0 20,7 21,1 20,9 20,5 20,9

Средне-специальное 21,7 22,1 22,3 22,1 21,7 22,0

Высшее 23,2 24,1 23,9 24,0 24,1 23,9

Национальность

Кыргызки 21,6 21,8 21,7 21,4 21,2 21,6

Русские 21,7 21,1 22,7 22,5 22,7 22,3

Узбечки 21,3 21,8 21,8 22,2 20,6 21,6

Другие 21,4 23,7 23,3 21,5 21,4 22,1

Всего 21,5 21,8 21,9 21,7 21,4 21,7

Примечание: Средние для когорты 15-19 и 20-24 года не были определены,

поскольку половина женщин из их чиспа не имели родов.

предыдущих родов, влияние других социально-биологических факторов на продолжительность межродового интервала относительно незначительно. Минимальный межродовой интервал отмечается у женщин 20 - 29 лет, при вторых и третьих родах и при родах, которым предшествовала смерть ребенка.

Исследования показали, что дети, родившиеся в более короткие сроки от предыдущих родов, особенно при межродовом интервале менее 24 месяцев, чаще подвержены риску заболеваний и ранней смертности.

Возраст женщин при первом деторождении является важным

демографическим индикатором, который отражается как на здоровье матери, так и ребенка. Раннее деторождение в условиях, когда методы планирования семьи не находят широкого применения, как правило, сопряжено с многодетностью семей и быстрым ростом всего населения.

В таблице 3 отражено процентное распределение женщин в зависимости от возраста при первых родах и согласно возрасту респондента во время интервью. Средний возраст при первых родах среди женщин Кыргызской Республики составляет 21.6 лет. Большинство женщин имели первые роды в возрасте 20 - 24 лет, хотя около 20 процентов женщин родили до 20 лет, одна треть

Республика, 1997

Социально-биологические Процент женщин, которые являлись: Процент родивших Кол-во

факторы женщин

Матерями Впервые беременными Всего

Возраст

15 0,0 0,0 175

16 0,0 0,4 161

17 1,7 6,7 126

18 9,0 14,7 138

19 22,7 28,2 143

Местожительство

Город 3,8 5,3 226

Село 7,5 11,2 517

Регион

г. Бишкек 4,4 8,8 79

Северный 5,4 6,9 226

Восточный 8,1 12,2 48

Южный 7,0 10,6 390

Образование

Начальное/среднее 3,1 9,6 573

Средне-специальное 6,9 9,5 91

Высшее 7,3 8,1 79

Национальность

Кыргызки 7,4 9,9 467

Русские 2,6 7,1 64

Узбечки 4,2 9,5 147

Другие 7,0 7,9 65

Всего 8,3 9,4 743

женщин в возрасте 20 - 24 лет имели роды до 20 лет.

Имеются некоторые различия первых родов в зависимости от социально-биологических характеристик респондентов. В таблице 4 представлен средний возраст при первых родах для возрастной когорты старше 25 лет в зависимости от социально-биологических факторов. Городские женщины имели средний возраст при первых родах 22.2 года, что приблизительно на год позже, чем у сельских (21.5). Средний возраст наступления родов у женщин Северного, Восточного и Южного регионов - 21.6, а женщины г.Бишкек рожают на 1 год позже (22.8).

Годы, предшествовавши в исследованию Календ арный период а Неонатальная смертность (НН) Постна-тальная Смертность (ПНН) Младенческая смертность (А) Детская Смертность (А) Смертнрсть цо пяти лет Ы

04 1992-97 31,6 29,7 61,3 11,7 72,3

5-9 1987-92 34,6 36,2 70,8 9,0 79,2

10-14 1982-87 26,8 55,2 82,0 18,5 99,0

- календарный период исчислялся с середины до середины года

Как и ожидалось, обнаружены различия в зависимости от уровня образования - с увеличением уровня образования женщины рожают позже. Средний возраст наступления первых родов увеличивается с 20.9 лет среди женщин с начальным уровнем образования, до 22 лет среди женщин со средне-специальным уровнем образования и до 24 лет среди женщин с высшим уровнем образования.

Деторождению среди женщин 15-19 лет должно придаваться особое внимание, поскольку матери в этом юном возрасте, равно как и их дети, имеют высокий риск, связанный с проблемами социального и медицинского характера. Несмотря на множество исследований, посвященных данному вопросу, существуют опре-

а

деленные сложности в идентификации и понимании этих проблем. Известно, что дети юных матерей чаще подвержены высокому риску заболеваемости и смертности, чем дети, родившиеся от матерей в более старшем возрасте.

Раннее деторождение не характерно для Кыргызской Республики. Ко времени проведения ПМДКР 9% женщин в возрасте 1519 лет либо уже имели ребенка или были беременны первым ребенком на момент проведения исследования. Однако, 28% процентов женщин в возрасте 19 лет имели детей или были беременны первым ребенком.

В таблице 5 показано, что желание иметь более одного ребенка до 20 лет необычно для женщин Кыргызской Республики.

В таблице 6 представлены данные по младенческой и детской смертности за периоды времени 0-4, 5-9 и 10-14 лет, предшествовавших ПМДКР. За период времени 1992-97 (с середины 1992 до середины 1997 гг.), уровень младенческой смертности составил 61 на 1000 родившихся. Показатели неонатальной и постна-тальной смертности составляли 32 и 30 на 1000, соответственно. Показатель детской смертности (от года до пяти лет) был намного ниже -12 на 1000. В целом, за период с середины 1992 до середины 1997 гг. уровень смертности составил 72 на 1000.

За 15-ти летний период, предшествовавший исследованию, показатель младенческой смертности неуклонно снижается с 82 на 1000 (1982-1987) до 71 на 1000 (1987-1992) и до 61 на 1000 (1992-1997). В течение этого периода показатель детской смертности снизился с 19 до 12 на 1000, что составило 37%.

Принципы, критерии регистрации живорождений, учет младенческой смертности, были остановлены еще в бывшем Советском Союзе. Данное определение живорожденности отличается от определения, принятого ООН и взятого в основу ПМДКР. Беременность, завершившаяся при сроке менее 28 недель (весом ребенка менее 1000 г, длиной менее 35 см) считалась недоношенной

и классифицировалась как поздний выкидыш. Только в случае выживания преждевременно родившегося ребенка в течение 7 дней, он рассматривался как живорожденный. Исход беременности, завершившейся в 28 и более недель, классифицировался как живорождение при наличии дыхания и как мертворождение - при отсутствии дыхания. Таким образом, некоторые случаи, которые классифицировались как поздние выкидыши в официальной статистике Кыргызской Республики, могли бы быть расценены как случаи живорождения или младенческой смертности согласно критериям ООН, которые были взяты за основу в ПМДКР.

В целом, по данным Министерства здравоохранения, отмечается неуклонное снижение показателя младенческой смертности с 40 на 1000 в начале 1980-х годов до 26 на 1000 в 1996 году. Согласно данным ПМДКР, отмечается существенное снижение младенческой смертности (на 25%) за период 1982-1987гг. на 28% запериод 1983-1987 по 1993-1996ггпо данным Министерства здравоохранения. Эти данные указывают на улучшение выживаемости младенцев в последние годы в Кыргызской Республике.

Необходимо отметить, что показатель младенческой смертности по данным ПМДКР значительно выше (61 на 1000), чем данные Минздрава (29 на 1000) а течении 1992-1997 годов. Конечно, при сравнении показателей смертности необходимо учитывать различия в критериях оценки живорожденности и младенческой смертности, а также вариабельность статистической выборки в ПМДКР. В настоящий момент недостаточно ясно, обусловлены ли различия в показателях смертности разными критериями оценки младенческой смертности, вариабельностью выборки или другими факторами.

Выявлены также значительные различия в уровнях смертности в зависимости от этнической принадлежности матерей. Для детей русской национальности характерна относительно низкая младенческая смертность (27 на 1000) по сравнению с детьми кыргызской (70 на 1000), узбекской (67 на 1000) и другими нацио-

нальностями (61 на 1000). Причем, эти различия показателей более выражены, чем различия в зависимости от уровня образования и места проживания.

Как и во многих других странах, в Кыргызской Республике младенческая смертность среди мальчиков (72 на 1000) превышала смертность среди девочек (60 на 1000). Однако, различия между полами были незначительными в уровне детской смертности: мальчики (10 на 1000) и девочки (11 на 1000).

Отчетливая связь обнаружена между риском смертности и продолжительностью межродового интервала. Полученные результаты свидетельствуют о том, что дети, родившиеся с межродовым интервалом продолжительностью менее двух лет, имеют больший риск смертности (87 на 1000) по сравнению с детьми, родившимися с более длительным (2-3 года) межродовым интервалом (48 на 1000) или с интервалом более 4 лет (51 на 1000). Анализ взаимосвязи между темпом деторождения и уровнем младенческой смертности предполагает, что некоторое снижение смертности могло бы иметь место при удлинении межродового интервала до 2 лет.

Таким образом, медико-демографическое исследование, проведенное нами, свидетельствует о следующем:

• Рождаемость в Кыргызской Республике снизилась за пос-

Рис.6. Ожидаемая средняя продолжительность

жизни.

Кыргызская Республика 1991-1998 гг.

Рис.7 Общая смертность по Кыргызской республике за период с 1991-1998 гг. (на 1000 населения)

1997 1995 1993 Г 1991

0

=7,4= =7,4= =7,6= =8,2Е

=8,3= =7,7= =7,2= 36,9==

10

Рис. 8 Обеспеченность врачами, 1998 г. ( на 1000 населения)

Кыргызстан 1 зл 1 р

Нар ын екая I —ЯГ 1

Джал ал-А6 адская I- чм I'

Ошская I ----те—(

Таласская 1 ».1 Л

Иссык-Куль екая 1 •э

Чуй екая I — - г "I 1 -

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ледние 30 лет, Половозрастные коэффициенты рождаемости среди женщин сельской местности выше, чем среди женщин городской местности, женщины узбекской национальности имели наивысший суммарный коэффициент рождаемости (4,2), женщины кыргызки- промежуточный (3,7) и наименьший - женщины русской национальности (1,5).

• Отмечается неуклонное снижение показателя младенческой смертности за последние 30 лет, что указывает на улучшение выживаемости младенцев в последние годы в Кыргызской Рес-

Таблица 7.

Удельный вес социальных расходов, включая здравоохранение от валового внутреннего продукта (в %)

.. - — — 1991 1992. 1993 1994 1995 ^ 1996 1997 1998

Здравоохранение 4 2 2,4 3,3 3,8 3,2 2,9 2,7

Социальные расходы в целом 19,9 9,9 16,0 15,6 20,2 16,1 15,3 14,2

публике. Для детей русской национальности характерна относительно низкая младенческая смертность (27 на 1000) по сравнению с детьми Кыргызской (70 на 1000), узбекской (67 на 1000) и другими национальностями.

Несмотря на эти позитивные тенденции, показатели младенческой и материнской смертности остаются весьма высокими, что свидетельствует о том, что проблемы охраны материнства и детства являются приоритетными направлениями здравоохранения Кыргызской Республики. Кроме того, эти показатели существенно влияют на среднюю предполагаемую продолжительность жизни человека, являющейся интегрированным показателем человеческого благополучия.

Сектор здравоохранения не является единственным общественным сектором, определяющим этот показатель, однако от его успешного функционирования во многом зависит и качество и продолжительность жизни человека. Наблюдавшееся за последние годы (до 1996 года) снижение предполагаемой продолжительности жизни (рис.6.) и увеличение смертности населения (рис.7) совпадает с реальным ограничением доступа к услугам врачей, особенно в сельских регионах республики (рис.8) и кризисным со-

стоянием системы здравоохранения.

Причины этого кризиса носят не только внутренний, но и внешний характер и вызваны общим системным кризисом, связанным с переходом в социально-экономическом устройстве Кыргызстана. Экономика республики оказалась не в состоянии обеспечивать экстенсивную и ресурсоемкую модель здравоохранения, функционировавшую в советский период. Как видно из таблицы 7, начиная с 1992 года отмечалось снижение расходов на здравоохранение от валового внутреннего продукта.

В пятой главе изложены основные цели кратко- средне- и долгосрочной стратегий Национальной программы "Манас".

Основополагающими принципами национальной модели реформы здравоохранения Кыргызстана являются:

1) принцип улучшения здоровья населения;

2) принцип справедливости (равенства), направленный на уменьшение и ликвидацию различий в показателях здоровья населения в различных регионах республики, в городской и сельской местности;

3) принцип гарантированной доступности населения к существующей системе здравоохранения;

4) принцип эффективности и качества медицинской помощи;

5) принцип ответственности каждого гражданина за свое здоровье, а также защита интересов пациента.

Целью краткосрочной стратегии (1996-1997 гг.) являлось определение путей повышения эффективного использования ресурсов и преодоления расточительного использования имеющихся в наличии ресурсов в секторе здравоохранения с щадящим воздействием на доступность и качество медицинских услуг.

Основные черты краткосрочной стратегии следующие:

1) рациональное использование медицинских услуг, предусматривающее трансформацию неэффективно функционирующих

сельских участковых больниц в ГСВ;

2) совершенствование деятельности ряда специализированных диспансеров (туберкулезных, кожно-венерологических);

3) формирование групп семейных врачей и их переподготовка;

4) подготовка к внедрению среднесрочной стратегии;

В качестве основных задач среднесрочной стратегии (19982000 гг.) были определены:

1) внедрение новых механизмов по увеличению ресурсов сектора здравоохранения;

2) обеспечение рационального распределения финансовых ресурсов и их более эффективное использование;

3) обеспечение населения услугами первичной медико-санитарной помощи, как приоритетного направления здравоохранения, для оказания более эффективной и производительной помощи с лучшим качеством обслуживания;

4) предоставление большей автономии по управлению и функционированию стационаров для обеспечения более эффективного распределения и использования ресурсов и предоставления медицинских услуг;

Основными целями долгосрочной стратегии являются:

1) увеличение эффективности и качества медицинского обслуживания за счет структурных преобразований;

2) разделение на "потребителя" и "поставщика" медицинских услуг при финансировании здравоохранения;

3) внедрение обязательного медицинского страхования;

4) повышение удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинских услуг.

Следует отметить, что поставленные задачи в рамках кратко* и среднесрочной стратегии были полностью внедрены под руководством и непосредственном участии автора данного диссертационного исследования.

В заключительной части диссертации основное внимание

уделено результатам исследования, а также перспективам развития здравоохранения Кыргызской Республики.

Отработка первых шагов по реформе здравоохранения была начата нами в Иссык-Кульской области. Краеугольным камнем начатой реформы здравоохранения было признана реструктуризация первичной медико-санитарной помощи.

Новая структура первичной медико-санитарной помощи тесно связана с фундаментальными переменами в системе финансирования здравоохранения. Целью внедрения новой системы финансирования здравоохранения является перемещение ресурсов из стационарной в первичную медико-санитарную помощь, сделав, таким образом, группы семейных врачей финансово-клиническим центром системы обеспечения первичной медицинской помощи.

Возможность выбора врача пациентом является неотъемлемой частью реорганизации системы первичной медико-санитарной помощи. Население должно быть активно задействовано в здравоохранении. Одним из способов повышения участия населения является предоставление населению свободы в выборе врачей. Маркетинговая кампания и свободное прикрепление населения к группам семейных врачей завершились в Иссык - Кульской области прикреплением более чем 400000 человек, что составляет более 90% населения.

Система финансирования стационаров по пролеченному случаю, различные компьютерно-информационные системы и системы подачи и обработки счетов, а также сам рабочий процесс, необходимые для внедрения новой системы финансирования, разработаны и внедрены в Иссык-Кульской области.

С учетом опыта, накопленного в Иссык-Кульской области, для осуществления реформ здравоохранения в Бишкеке и Чуйс-кой области была создана необходимая организационная структура, состоящая из семи групп. Впервые были созданы две неправительственные ассоциации - Ассоциация групп семейных врачей, Ассоциация больниц, а также Комиссия по лицензирова-

нию и аккредитации лечебных учреждений. Кроме того, организованы поддерживающие группы - группа по клиническому обучению, группа по маркетингу, нормативно-правовой отдел, а также компьютерно-информационная группа.

Ассоциация групп семейных врачей вносит значительный вклад во все 4 элемента изменения финансирования лечебно-профилактических учреждений. Таковыми элементами являются: 1) Комплексная реструктуризация сектора первичной помощи посредством формирования групп семейных врачей; 2) Участие населения в принятии решений о собственном здоровье через свободный выбор и свободное прикрепление к группам семейных врачей; 3) Внедрение новых систем оплаты поставщиков медицинских услуг; и 4) Разработка новых систем информационного обеспечения и управленческой автономии.

Адаптация к новым финансовым стимулам, разработка клинических и финансовых информационных систем требует значительных управленческих знаний и умений. Новая профессия организаторов здравоохранения - менеджеров групп семейных врачей создана в Кыргызстане именно с целью обеспечения таких профессиональных услуг. В группах семейных врачей менеджер, призван дать бизнес-ориентацию для группы и отвечать за клиническую информацию, финансовое планирование, бухгалтерский учет, внутренний контроль и операционное управление. Без введения такой должности было бы трудно осуществить эффективные клинические и финансовые информационные системы для групп семейных врачей.

Для Кыргызской Республики формирование групп семейных врачей означало, что три специалиста, которые обеспечивали медицинскую помощь населению в прошлом - терапевт, педиатр и акушер/гинеколог-были объединены в группу, где они вместе осуществляют принципы семейной медицины, взаимно обучают друг друга и начали функционировать как деловое предприятие постепенно превращаясь в специалистов по семейной медицине.

В г. Бишкек, были созданы многопрофильные поликлиники,

путем реорганизации поликлинической сети, а формирование групп семейных врачей явилось по сути внутренней реорганизацией этих поликлиник.

Исходя из того, что Бишкек и Чуйская область являются урбанизированными регионами, а также то, что поликлиники уже реструктурированы и созданы многопрофильные поликлиники, было решено, что моделью Бишкека и Чуйской области станет организация группы семейных врачей как структурного подразделения внутри поликлиник.

Для краткосрочного обучения врачей групп семейных врачей семейной медицине и решения долгосрочной задачи по подготовке семейных врачей в Кыргызстане была создана специальная группа - группа клинического обучения. Ассоциация групп семейных врачей работает в тесном сотрудничестве с группой клинического обучения и является ответственной за многие вопросы материально-технического обеспечения.

Внедрение практики выбора поставщика медицинских услуг является неотъемлемой частью реорганизации системы первичной медико-санитарной помощи. Население в Кыргызстане активно вовлечено в охрану своего здоровья. Один из способов повышения участия населения в этом вопросе являлось дать ему возможность выбирать своего поставщика медицинских услуг, а именно группу семейных врачей, к которой оно хотело бы прикрепиться. В Кыргызстане прикрепление к группе семейных врачей символизирует уход от прежней системы, при которой люди были приписаны к поставщикам медицинских услуг по участковому принципу и служит реальным механизмом начала ведения потребителями медицинских услуг контроля за медицинской помощью, которую они получают. Одной из основных причин активизации участия населения в принятии решений по проблемам своего здоровья является то, что информированные потребители в Кыргызстане, стали активными потребителями, перед которыми поставщики медицинских услуг ответственны, и, таким образом, они играют значительную роль в улучшении качества и эффективности

здравоохранения.

Реорганизация учреждений первичного звена в группы семейных врачей тесно связана с серьезными изменениями в системе финансирования.

Группы семейных врачей нуждались как в финансовых, так и в информационных системах. В связи с этим, в Иссык-Кульской области клинико-информационная система была разработана в начале 1995 г. и внедрена в деятельность групп семейных врачей в конце 1995 г. Система состоит из клинико-информационной формы, системы кодировки для каждого поля формы, компьютерной базы данных для введения формы и обработки информационных потоков. Проведенная работа позволила менеджерам групп семейных врачей предоставлять отчеты по менеджменту своей группы и внести свой вклад в разработку нормативов оплаты поставщикам. Ассоциация групп семейных врачей и группа клинического обучения работали вместе по совершенствованию клинико-информационной системы для внедрения ее в Бишкеке и Чуйской области.

Целью новой системы финансирования групп семейных врачей как поставщика медицинских услуг являлось внедрение материальных стимулов для увеличения производительности первичного звена и сокращения неоправданных направлений к узким специалистам и в стационары.

В 1997 г. был проведен социологический опрос случайной репрезентативной выборки (примерно 1% населения) Бишкека и Чуйской области. Это социологическое исследование помогло выяснить, насколько население осведомлено о реформировании здравоохранения, группах семейных врачей, медицинском страховании, и особенностях использования средств массовой информации. Опрос показал, что большинство населения не знало о реформах или создании групп семейных врачей. Примерно только половина опрошенных знало о медицинском страховании. С другой стороны, 83% опрошенного населения в Бишкеке и 84% в Чуйской области было заинтересовано в выборе групп семейных

врачей. Свыше 70% исследуемых женщин хотели получать гинекологические услуги в группах семейных врачей. Население считало, что самым важным является то, чтобы группы семейных врачей располагали профессиональными работниками, вежливыми, внимательными и имеющими хорошо оборудованный офис в удобном месте расположения.

Обнаружив, что общественность очень мало знала о реформировании здравоохранения, но хотела бы иметь возможность выбирать группы семейных врачей нами были подготовлены материалы по информированию населения для телевидения, радио, газет, брошюр для раздачи и презентации на местах, а также в учреждениях и школах. Эти материалы были апробированы фокус группами и затем хорошо подготовленные материалы были изготовлены для повсеместного распределения.

Каналы, по которым должны передаваться материалы по информированию населения, были определены в 1997 г. Данные опроса показали, что почти повсеместно в Бишкеке и Чуйской области население смотрит телевизор. Наиболее популярными каналами являются "Пирамида" и "Кыргызское ТВ". Наиболее популярное время телевещания - 6 и 8 часов вечера. Радио не столь популярное средство массовой информации, однако, многие люди слушают радио по утрам. Наиболее читаемой газетой - ее читают около 40% населения - является "Вечерний Бишкек"

Социологический опрос среди репрезентативной выборки медицинских работников (310 чел.) показал, что за три года с начала внедрения программы "Манас" более 80% опрошенных стали положительно относиться к реформе здравоохранения, 79%-верят в ее успех, 84,5% - оценивают как положительный процесс продвижения реформ здравоохранения, 72% считают, что создание групп семейных врачей - это лучшее решение в улучшении качества медицинской помощи.

Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений республики, работающих по новым системам финансирования, свидетельствует о некоторых положительных тенденциях: на-

блюдается из года в год сокращение средней продолжительности пребывания больного в стационаре, (с 13,36 в 1997 году до 11,26 в 1999 году), снижается число самонаправлений пациентов в стационары (с 22,7% в 1997 году до 19,5% в 1999 году), улучшается качество лечения и наблюдения за больными (число "дефектных" историй болезни снизилось с 69% в 1997 году до 39,1% в 1999 году).

Итак, за последние три года реформы здравоохранения в республике существенно продвинулись вперед. Реформы здравоохранения можно подразделить по трем основным направлениям. 1) реструктуризация системы обеспечения медицинской помощи и изменение клинической практики; 2) широкое вовлечение населения в решение вопросов здравоохранения и 3) реформа системы финансирования и создание новых информационных систем здравоохранения.

В рамках первого направления по реструктуризации системы обеспечения медицинской помощи и изменению клинической практики была укреплена первичная медико-санитарная помощь путем создания около 800 групп семейных врачей по всей республике. В Центрах обучения по семейной медицине при Республиканском центре непрерывной подготовки созданных в г. Бишкек, Иссык-Кульской и Ошской областях подготовлено около 30 преподавателей по семейной медицине, которые окажут поддержку в осуществлений программ медицинского образования. Кроме того, была проведена переподготовка более 1500 врачей ГСВ по семейной медицине. Разрабатываются новые клинические протоколы, которые создадут основу для формирования медицинской практики, отвечающей требованиям XXI века.

Организованы неправительственные организации, которые играют важную роль в развитии и осуществлении реформ здравоохранения. Так, созданы национальные ассоциации ГСВ и больниц в г. Бишкек и их филиалы областях республики. Проводимая рационализация ЛПУ позволяет сократить избыточные и дублирующие мощности в секторе здравоохранения.

В рамках второго направления реформ по вовлечению населения в решение вопросов здравоохранения, население действительно принимает участие в вопросах собственного здоровья путем осуществления своего права на свободный выбор группы семейных врачей. Маркетинговые кампании, в ходе которых населению предоставляется широкая информация, привели к тому, что более 80% населения в г.Бишкек, Иссык-Кульской и Чуйской областях зарегистрировались в ГСВ. Кроме того, кампании по формированию здорового образа жизни информируют население о его ответственности за ведение здорового образа жизни.

В рамках третьего направления реформ по созданию информационных и финансовых систем здравоохранения значительный прогресс достигнут Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС). ФОМС внедрил новую систему финансирования стационаров по пролеченному случаю и систему подушевого финансирования ГСВ. Новые системы оплаты поставщиков медицинских услуг используются для возмещения затрат ЛПУ на большей части территории республики.

Столь заметные положительные результаты реформ здравоохранения в Кыргызской Республике были достигнуты благодаря поэтапному и постепенному подходу к решению задач. Реформы здравоохранения осуществлялись "шаг за шагом", после тщательной разработки политики в совместных рабочих группах Минздрава и ФОМС. Была определена законодательная база, разработаны системы, подготовлен персонал. Были разработаны все элементы поэтапного процесса с целью повышения вероятности успеха реформ здравоохранения Кыргызской Республики.

ВЫВОДЫ

1. Медико-демографические исследования, впервые проведенные на национальном уровне, свидетельствуют о снижении рождаемости в Кыргызской Республике за последние годы (с 30,5 в 1980 году до 22,0 в 1996 году). Отмечено также неуклонное снижение показателя младенческой смертности (с 40 на 1000 в 1980

году до 26 на 1000 в 1996 году), что указывает на улучшение выживаемости младенцев в последние годы в стране.

2. Выявлены существенные различия в уровнях младенческой смертности в зависимости от этнической принадлежности матерей (кыргызки (70 на 1000), русские (27 на 1000), узбечки (67 на 1000). Причем эти различия показателей более выражены, чем различия в зависимости от уровня образования и места проживания (высокогорье- предгорье, город-село) женщин репродуктивного возраста.

3. Снижение средней предполагаемой продолжительности жизни и увеличение смертности населения, наблюдавшаяся с 1991 года по 1996 год свидетельствуют не только о внутреннем кризисе здравоохранения, но и о системном кризисе Кыргызской Республики, обусловленном социально-экономическим переустройством страны.

4. Ухудшение макроэкономической ситуации и соответственно резкое снижение доли расходов на здравоохранение от валового внутреннего продукта (ВВП) привели к тому, что страна не оказалась в состоянии поддерживать экстенсивную и ресурсоемкую модель здравоохранения, функционировавшую в советский период, что потребовало разработки Национальной программы реформы здравоохранения "Манас".

5. Изменение системы финансирования здравоохранения Кыргызстана, а именно переход от финансирования инфраструктуры (количество коек, персонала, зданий и т.д.) к финансированию потребностей населения (распределение ресурсов на подушевой основе) признало важнейшим элементом программы "Манас".

6. С учетом опыта по реформе здравоохранения, накопленного в Иссык-Кульской области, для успешного осуществления на национальном уровне была создана необходимая организационная структура (две неправительственные ассоциации - Ассоциация групп семейных врачей, Ассоциация больниц), а также Комиссия по лицензированию и аккредитации лечебных учрежде-

ний. Кроме того, организованы поддерживающие группы- группа по клиническому обучению, группа по маркетингу, нормативно-правовой отдел, а также компьютерно-информационная группа.

7. Важнейшими элементами изменения финансирования лечебно-профилактических учреждений являются: 1) Комплексная реструктуризация сектора первичной помощи посредством формирования групп семейных врачей; 2) Участие населения в принятии решений о собственном здоровье через свободный выбор и свободное прикрепление к группам семейных врачей; 3) Внедрение новых систем оплаты поставщиков медицинских услуг; и 4) Разработка новых систем информационного обеспечения и управленческой автономии.

8. Внедрение практики выбора поставщика медицинских услуг является неотъемлемой частью реорганизации системы первичной медико-санитарной помощи. В Кыргызстане свободное прикрепление к группам семейных врачей символизирует уход от прежней системы, при которой люди обслуживались по участковому принципу и служит реальным механизмом начала ведения потребителями медицинских услуг контроля за медицинской помощью, которую они получают.

9. Отмечены первые положительные результаты реформы здравоохранения республики: наметилась тенденция к увеличению средней ожидаемой продолжительности жизни, снизилась общая смертность населения, улучшилась деятельность лечебно-профилактических учреждений, повысилось качество предоставляемых услуг и удовлетворенность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реформы здравоохранения можно подразделить по трем основным направлениям. 1) реструктуризация системы обеспечения медицинской помощи и изменение клинической практики; 2) широкое вовлечение населения в решение вопросов здравоохранения и 3) реформа системы финансирования и создание новых

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Научная организация труда в оказании Тез. докладов «Научная медицинской ' помощи рабочим организация труда и промышленных предприятий. управление

здравоохранением», Фрунзе, 1980.С.100-102.

2. Эффективность внедрения методических Сб. научных трудов рекомендаций в работе женских и детских КНИИ акушерства и консультаций в г. Токмак. педиатрии. Фрунзе,

1987. С. 19-22.

3. Состояние кардиологической службы и Тез. Докладов 1-го ее перспективы в Нарынской области. съезда кардиологов

Киргизии, Фрунзе, 1987, с.70.

4. Экспертный анализ материнской 1 -й Съезд акушеров и смертности и ее экстрагенитальной гинекологов, Фрунзе, патологии в Киргизской Республике. 1990, с.111-114 б.Некоторые актуальные вопросы оказания Здравоохранение лечебно-профилактической помощи Кыргызстана, 1990, N 3, взрослому населению республики. с.5-8.

6. Об итогах работы органов и учреждений Здравоохранение здравоохранения в 1990 году и задачах на Кыргызстана, 1991, №3, 1991 год. * с.3-5.

7. Влияние некоторых социально- Здравоохранение психологических и производственных Кыргызстана, 1994, N2, факторов на удовлетворенность трудом С.52-56. медицинских работников и эффективность

их работы ,,

8. Реформа здравоохранения Кыргызстана Тезисы доклада III в рамках проекта «Манас» съезда терапевтов

Кыргызстана, Бишкек, 1996, 2 с,

9. Основные направления реформы Здравоохранение здравоохранения Кыргызстана Кыргызстана, 1995, N3,

3-10 с.

10. Роль социально-психологических Канд. дисс., 1996, 196 с. факторов и производственных условий в

повышении эффективности труда медицинских .работников и вопросы реформы здравоохранения Кыргызстана»

11. Национальная программа реформы Бишкек, 1996. системы здравоохранения «Манас»

(Касиев Н.К., Мейманалиев Т.С. и др.)

12. Реформы здравоохранения в Кыргызстане: все еще впереди (Касиев Н.К.,Саалиева Д.М., Телюков А.).

13. Здоровье новорожденных в Кыргызстане: современное состояние и изменения за последние 5 лет (1991-1995 гг.)

Здравоохранение Кыргызстана, 1996, N ®2, с.3-10. Здравоохранение Кыргызстана, 1997, №2, с.5-9.

14. Основные итоги внедрения краткосрочной стратегии программы «Манас»

15. Здравоохранение Кыргызстана (состояние и перспективы развития). Монография (Касиев Н.К., Мейманалиев Т.С.)

16. Государственный доклад о состоянии здравоохранения (Касиев Н.К.,Глиненко В.М., Аалиев Т.К. и др.)

1-й Конгресс врачей Кыргызской Республики, 1998, с.3-10.

Бишкек, Акыл, 1998,127 с.

Бишкек, 1998, 96 с.

17. Рождаемость в Кыргызстане

Медико-

демографическое исследование, Бишкек-Мэриленд, 199849-58.

18. Младенческая и детская смертность в Медико-Кыргызстане демографическое

исследование. Бишкек-Мэриленд, 1998, 86-108.

19. Введение в медико-демографическое Медико-исследование демографическое

исследование. Бишкек-Мэриленд, 1998, с.5-17.

20. Медико-демографическое исследование Кыргызстан-США, Кыргызской Республики (1997) 1998, 260 с.

21. Стратегический анализ медико- Здравоохранение биологических и социальных факторов в Кыргызстана, 1999, развитии заболеваний у жителей N а1, с.3-6. Кыргызстана.

22. Здравоохранение Кыргызстана в ВОЗ, 1999.100 с. переходный период (Касиев Н.К., Мейманалиев Т.С.)

23. Введение обязательного медицинского страхования в Кыргызской Республике. (Касиев Н.К., Мейманалиев Т.С., Ибраимова A.C.)

24. О ходе реформирования первичной медико-санитарной помощи в Кыргызской Республике

25. Health Reforms in the Kyrgyz Republic. (Kasiev N.K., Meimanaliev T.S.).

26. Implementation of Mandotory Health Insurance in the Kyrgyz Republic. (Kasiev N.K., Meimanaliev T.S., Ibraimova F.S.).

27. Некоторые аспекты дальнейшего развития здравоохранения в Кыргызской Республике.

28. Система финансирования амбулаторно-попиклинических учреждений.

29. О концепции реформирования первичной медико-санитарной помощи в Кыргызской Республике.

30. Реформа первичной медико-санитарной помощи в Кыргызской Республике.

31. Реформа здравоохранения Кыргызской Республики (руководство для врачей).

32. Изменение системы финансирования амбулаторно-поликпинических учреждений (Касиев Н.К., Каратаев М.М., Барашкина Г.С.).

Материалы Международной конференции по реформе финансирования, Бишкек,1999, Tasis, WB, 2 с.

Proceeding of TASIS, WB, Conference, Bishkek, 1999, 3 c. Eurohealth, 1999, 6 c.

Депонир.статья 1999,4 с.

Депонир.статья 1999, 2 с. Депонир.статья 1999.

Депонир.статья.

1999.

Москва,

Издательство

"Геотар-Медицина",

1999.

Здравоохранение Кыргызстана, 1999, N2,3-5.0