Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации стационарной медицинской помощи осужденным

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова

РГ6 ОД пРавах РУКОПИСИ

з нъ;;

САЖИН Виктор Леонидович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОСУЖДЕННЫМ

14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1997

Работа выполнена на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. К. Юрьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Лучкевич доктор медицинских наук, профессор Н. И. Вишняков

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится,,-"_1997 года в„_" часов

на заседании Диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан „ . 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. Н. Трезубов

а

Актуальность проблемы. Социально-экономический кризис в стране, в

первую очередь, затронул социально незащищенные слои населения, к которым относятся и лица, лишенные свободы. Их содержание, организация медицинского обеспечения представляют собой проблемы большой социальной значимости, так как Россия сегодня является мировым лидером по количеству заключенных на 100000 населения — 740 чел. (Абрамкин В. Ф„ 1996).

В то же время, катастрофическое положение в области общественного здоровья усугубляется глубоким кризисом, который переживает ныне сложившаяся в стране государственная система здравоохранения, в том числе ц ведомственного, развивавшаяся преимущественно по экстенсивному пути, наращивая объем медицинской помощи зачастую без учета ее качества п опираясь в основном па количественные показатели: число медицинских работников, количество амбулаторных посещении и коек б стационарах и т. п. (Алексеев Л. А., 1989; Лисицын Ю. П. с соавт., 1990; Аскалонов А. А., 1991; Пустовой И. В., 1993; Вишняков Н. И., 1S93 и др.). В данных условиях исследования, посвященные рациональной организации медицинской помощи населению, приобретают важное значение.

Как известно, стационарная помощь является ведущим и наиболее ресурсоемким звеном системы как муниципального, так и ведомственнного здравоохранения. Именно поэтому в отечественных и зарубежных изданиях публикуется немало исследований, посвященных различным аспектам организации работы больниц. В этих публикациях рассматриваются вопросы управления, организации деятельности, планирования и финансирования стационаров, в частности в условиях рыночных реформ в здравоохранении России, основные направления преобразований в здравоохранении зарубежных стран, особенности помощи лицам старших возрастов, роль социологических исследований в улучшении качества стационарной помощи, формирование системы диагностически связанных групп, обеспечение преемственности между амбулаторно-поликлинически-мп и стационарными учреждениями, проблемы оценки качества и разработки стандартов стационарной помощи, техническое и информационное оснащение стационара и другие проблемы (Галинкпй О. И. с соавт., 1988; Стационарная..., 1989; Галкин Р. А. с соавт., 1990; Волков В. В., 1991; Жолобов В. Е„ 1995; Захаров А. ТО., 1995; Емельянов О. В., 1996; Griffith D. N. W.. 1988; W. Н. Barker et al., 1994; Z. Mathauserova, 1994; M. V. Bayo et al., 1995 п др.). Наиболее полным, обобщающим трудом (юследннх лет в этой области является докторская диссертация Н. И. Вишнякова (1993).

Неблагоприятная ситуация, сложившаяся в последние годы в отношении здоровья населения Российской Федерации, приобретает особую социальную значимость в местах лишения свободы. Несмотря на это, научные исследования в области организации медицинской помощи осуж-

деппым единична, а публикации в открытой печати до последнего времени были вообще запрещены. Отсутствие научной базы привело к тому, что организация стационарной помощи в местах лишения свободы строилась в основном императивно, без учета особенностей системы и состояния здоровья осужденных. В настоящее время состояние стационарной помощи лицам, лишенным свободы, не удовлетворяет ни больных, ни руководство системы и требует серьезной перестройки на базе всесторонней научной проработки этого вопроса.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего диссертационного исследования является совершенствование системы организации стационарной медицинской помощи осужденным в современных условиях па основе углубленного научного анализа деятельности Межобластной больницы УИН ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (МОБ) — единственного учреждения такого профиля в Северо-Западном регионе.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

— представить объективную оценку состояния здоровья осужденных, отбывающих наказание в исправительно-трудовых учреждениях;

— установить особенности состава больных, проходивших лечение в Межобластной больнице УИН ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области;

— проанализировать мнение осужденных об условиях содержания, организации и качестве стационарной помощи;

— дать научно обоснованный анализ структуры и основных показателей деятельности МОБ УИН ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области;

— изучить состояние материально-технического обеспечения и финансовую деятельность больницы в новых экономических условиях;

— разработать научно обоснованные рекомендации по оптимизации стационарной медицинской помощи лицам, лишенным свободы.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

— дана сравнительная оценка состояния здоровья осужденных, отбывающих наказание в ИТУ России в целом, а также в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, представлена медико-социальная характеристика госпитализированной заболеваемости;

— с позиций системного подхода проведен комплексный научный анализ всех сторон деятельности единственного в Северо-Западном регионе учреждения, оказывающего специализированную стационарную помощь лицам, лишенным свободы;

— осуществлен социологический опрос осужденных, лечившихся в стационаре, составлен «социологический портрет» контингента больных.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования

разработана оптимальная структура стационарной помощи осужденным в системе ведомственного здравоохранения. Определены дефекты организации лечебно-диагностического процесса в стационаре, даны конкретные рекомендации по совершенствованию стационарной помощи лицам, лишенным свободы. Выявлены резервы повышения эффективности работы конки, улучшения качества обслуживания больных в МОБ. Доказана значимость социологического опроса пациентов как эффективного инструмента анализа деятельности стационара. Разработаны предложения, направленные, в конечном итоге, па улучшение состояния здоровья осужденных, оптимизацию условий их содержания.

Внедрение результатов диссертационной работы.

Полученные данные легли в основу методического пособия «Расчет себестоимости медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях для спецконтингента», предназначенного для организаторов ведомственного здравоохраення, руководителей лечебно-профилактических учреждении и подразделений ИТУ, экономистов, работников бухгалтерий и утвержденного начальником Медицинского управления МВД РФ 3 декабря 1996 г. Кроме того, результаты диссертационного исследования внедрены:

— в практическую деятельность медицинского отдела тыла Главного управления внутренних дел С.-Петербурга и Ленинградской области (акт о внедрении № 28/103 от 21 марта 1997 г.);

— в работу Управления исполнения наказаний ГУВД С.-Петербурга и Ленинградской области (акт о внедрении № 20/1034 от 19 марта 1997 г.).

— в преподавание С.-Петербургским институтом повышения квалификации работников МВД России (акт о внедрении № 1/115 от 13 марта 1997 г.);

— в учебный процесс на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (акт о внедрении № 338 от 9 апреля 1997 г.);

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:

— 8 Европейского конгресса по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Лозанна, 1997);

— 3 'Российской научно-практической конференции НПО «Медсоцэко-номинформ» (Москва, 1996);

— научно-методической конференции преподавателей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Проблема человека: гуманитарные аспекты» (Санкт-Петербург, 1997);

— проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (Санкт-Петербург, 1996).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. На защиту

выносятся:

1. Научно-практические основы системы организации стационарной специализированной медицинской помощи лицам, лишенным свободы.

2. Медико-социальная оценка состояния здоровья осужденных, отбывающих наказание в исправительно-трудовых учреждениях.

3. Результаты социологического опроса спецконтипгента стационарных больных как одного из ведущих способов оценки качества деятельности больницы в системе ведомственного здравоохранения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах основного машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических предложении и списка литературы. Кроме того, в диссертацию включены материалы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения и другие приложения. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 8 рисунками. Список литературы содержит 321 источника, в том числе 51 на иностранных языках.

Первую главу диссертации составил обзор основных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам содержания и оказания медицинской помощи лицам, лишенным свободы, а также вопросам управления, организации деятельности, планирования и финансирования стационаров, в частности в условиях рыночных реформ в здравоохранении России, основным направлениям преобразований в здравоохранении зарубежных стран, роли социологических исследований в улучшении качества стационарной помощи, проблемам оценки качества и разработки стандартов стационарной помощи, техническому и информационному оснащению стационаров.

Во второй главе, дается описание базы, программы и методики исследования.

Базой настоящего исследования явилась Межобластная больница Управления исполнения наказаний (МОБ УИН) ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области — одно из крупнейших учреждений в системе ГУИН МВД РФ с коечной мощностью 520 коек, обеспечивающее специализированную, в том числе узкоспециализированную стационарную помощь лицам, отбывающим наказание в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ) всех видов режимов, в том числе в ИТУ-поселени-ях, а также содержащимся под стражей в следственных изоляторах (СИЗО). Больница обеспечивает аыбулаторио-консультативную помощь, организационно-методическое руководство медицинскими частями ИТУ и СИЗО. В учреждении получают лечение осужденные и подследственные мужчины, женщины, несовершеннолетние всех регионов России, со всеми нозологическими формами.

.Для реализации поставленных в диссертационной работе цели и задач была разработана комплексная программа исследования, которая включала следующие основные разделы:

1. Оценка состояния здоровья осужденных, содержащихся в ИТУ России; особенностей состояния здоровья лиц, лишенных свободы, отбывающих наказание в ИТУ С.-Петербурга и Ленинградской области; госпитализированной заболеваемости осужденных.

2. Анализ количественных и качественных показателен деятельности МОБ УИН ГУВД С.-Петербурга и Ленинградской области за 1991 — 1995 гг.

3. Медико-социальная характеристика больных, проходивших лечение в больнице в динамике за период 1991—1995 гг.

4. Социологический опрос пациентов, находящихся на различных отделениях МОБ об организации и качестве стационарной помощи, условиях содержания.

В основу настоящего исследования была положена методика, разработанная профессором Н. И. Вишняковым (1993) для изучения деятельности стационаров.

В соответствии с первым разделом программы проведен углубленный анализ показателен состояния здоровья, госпитализированной заболеваемости, болезненности, заболеваемости с ВУТ, первичного выхода на инвалидность, смертности, заболеваемости важнейшими инфекционным« и неинфекииопными заболеваниями по данным медицинского управления МВД РФ и медицинского отдела тыла ГУВД С-Петербурга и Ленинградской области за 1991—1995 гг.

Для получения необходимых данных по второму .разделу программы проанализированы годовые отчеты Межобластной больницы за 1991— 1995 гг. (форма Лг 1-леч СК-5 МВД, отчеты-вкладыши №№ 1, 4, 5, 6 к отчету по форме № 1-леч СК-5 МВД). Проведено выборочное изучение «Медицинских карт стационарного больного» (ф. 003/у-и), «Статистических карт выбывшего из стационара» (ф. 066/у-и), «Журналов записи оперативных вмешательств в стационаре» (ф. 008/у).

За тот же период изучены годовые бухгалтерские отчеты (формы №№ 1, 2-ИТУ, 2, 3, 4-ИТУ, 5, 6-ИТУ, 7, 9, 10).

С целью медико-социальной характеристики контингента, поступающего в Межобластную больницу, была проведена выкопнровка необходимых сведений из «Учетной алфавитной карточки на осужденных (арестованных)» (форма Л» 1) на специально разработанную анкету.

Проведено сплошное исследование — анкеты заполнены на всех больных, лечившихся в МОБ в 1991—1995 гг. Всего заполнено 16087 анкет. В анкету помимо паспортной части были включены вопросы о социальном положении осужденного, о том, откуда он прибыл, о числе судимостей, сроке наказания, виде режима, статье УК, по которой осужден больной. Полученная информация дала репрезентативные сведения о социальном статусе больных, проходящих через МОБ.

Четвертый раздел программы исследования включал анонимное an-

кетироваине осужденных, лроходящпх лечение в МОБ, для чего была разработана специальная «Анкета опроса больных». Всего было опрошено 815 человек, что составляет 22,6% от числа пользованных больных.

Для обработки полученных данных использовался персональный ком пьютер РС/АТ-486 с применением пакета прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMDP-90 (Biomedical Computer Programs), версия для PC/AT.

Третья глава посвящена анализу состояния здоровья лиц, лишенных свободы. Установлено, что уровень болезненности осужденных России существенно не отличается от такового среди населения н составляет 1444,3 % о- В структуре болезненности осужденных преобладают: психические расстройства (27,4%), болезни органов дыхания (25,4%), инфекционные и паразитарные болезни (13,8%), болезни кожи и подкожной клетчатки (10,5%), болезни органов пищеварения (7,5%).

Сравнительный анализ структуры болезненности лиц, лишенных свободы, и населения страны показывает, что в структуре болезненности осужденных значительно большая роль принадлежит психическим расстройствам (в основном — за счет алкоголизма, наркомании и токсикомании). Уровень болезненности и заболеваемости этими социальными болезнями во много раз превышает таковой среди всего населения, отмечается рост распространенности этой патологии.

Более значимое место в структуре болезненности осужденных занимают также инфекционные и паразитарные болезни. Заболеваемость и болезненность такими социальными болезнями, как туберкулез и сифилис, гораздо выше в местах лишения свободы, причем наблюдается значительный рост распространенности этой патологии. Существенно выше в ИТУ заболеваемость педикулезом, фтириазом, чесоткой. За счет роста наркомании отмечается нарастание распространенности гепатита В. Наблюдается более высокая распространенность болезней кожи и подкожной клетчатки, в основном за счет воспалительных заболеваний.

В то же время, в ИТУ меньшую роль играют такие классы заболеваний, как болезни системы кровообращения, новообразования, болезни эндокринной системы, то есть заболевания, более свойственные пожилому возрасту, а также болезни мочеполовой системы, которые чаще отмечаются у женщин.

Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности в ИТУ России примерно такой же, как и по стране в целом (87,4 на 100 работающих). В связи со спадом производства отмечается снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Наиболее продолжительная нетрудоспособность отмечается при туберкулезе, пневмонии, психических расстройствах.

Показатель смертности осужденных составляет 6,8%о, что ниже, чем в среднем среди населения. Это также говорит о более молодом воз-

растном составе контингента. Как и по всей стране, в последние годы наблюдается рост показателей смертности в ИТУ. Среди осужденных выше показатели смертности от инфекционных заболеваний (в основном за счет туберкулеза), от травм и отравлений, однако значительно ниже от болезней системы кровообращения. Отмечается рост смертности от инфекционных и паразитарных болезней, болезней органов дыхания, болезней органов пищеварения.

Уровень госпитализированной заболеваемости в ИТУ России составляет около 180 па 1000, а в ИТУ С.-Петербурга и Ленинградской области несколько ниже — 130—140%0. В С.-Петербурге и Ленинградской области большую роль в госпитализированной заболеваемости играют инфекционные и паразитарные болезни, травмы и отравления, психические расстройства.

Таким образом, можно предположить, что особенности состояния здоровья осужденных связаны со следующими причинами: более молодым возрастным составом контингента и его омоложением в последние годы; социальным составом осужденных; меньшим удельным весом женщин (так, среди осужденных в С.-Петербурге и Ленинградской области они составляли в 1995 г. лишь 13,0%); условиями содержания; психологическим воздействием факта лишения свободы.

Четвертая глава работы содержит анализ основной деятельности Межобластной больницы УИН ГУВД С.-Петербурга и Ленинградской области.

Анализ показателей использования коечного фонда стационара позволяет заключить, что в целом интенсивность использования коечного фонда по больнице снижается, о чем свидетельствует снижение оборота койки — с 9,1 в 1991 г. до 6,3 в 1995 г. Анализ показателей среднегодовой занятости коек различного профиля свидетельствует о нерациональном использовании коек ряда профилей (нейрохирургических, оториноларингологических, женских онкологических, хирургических стоматологических, офтальмологических) с одновременным перегрузом других — легочно-хирургических, терапевтических, туберкулезно-легочных. Показатели средней длительности пребывания больных на койках в исследуемый период имеют устойчивую тенденцию к росту — с 40,1 до 45,7 дня за 5 лет. Рассматриваемые показатели, в большинстве своем, сопоставимы с показателями аналогичных больниц МВД РФ, имеют одинаковую направленность динамики. Указанные выше обстоятельства свидетельствуют об общих тенденциях стационарного ведомственного здравоохранения и возможности, следовательно, использовать модель Межобластной больницы для анализа происходящих в ведомственном здравоохранении процессов, расчета потребности в коечном фонде. На показатели использования коечного фонда оказывают влияние факторы медицинского и немедицннского характера, как свойственные только ве-

домственному здравоохранению, так и общие с муниципальной системой здравоохранения.

Среди особенностей стационаров МВД, оказывающих влияние на показатели использования коечного фонда, необходимо назвать следующие: поступление тяжелых, в том числе онкологических больных, юд-ютовка п представление больных па комиссии и в суды для освобождения по медицинским показаниям, что требует длительного времени (то есть койки нередко используются для этих категории больных как бытовые); нахождение па койке практически здоровых лиц, пролеченных, по задерживаемых в больнице по причинам немедищшского характера; сокращение объема и качества медицинской помощи в учреждениях мест лишения свободы, углубление разрыва преемственности между медицинскими частями указанных учреждений и Межобластной больницей в силу сокращения финансирования социальных программ здоровья и медицинских учреждений; автономность функционирования ведомственных лсчсбно-профнлактичсскнх учреждении, в том числе Межобластной больницы, оставила их в стороне от реформ, происходящих в системе здравоохранения; сокращение финансирования Межобластной больницы вынудило в последние 3 года перейти па работу в режиме оказания экстренной медицинской помощи; сокращение финансирования социальных программ повлекло за собой изменения качественного состава больных в сторону его утяжеления.

Больничная летальность в МОБ за анализируемый период неуклонно повышалась, и в 1995 г. превысила исходный показатель в 3 раза (с 1,1% до 3,3%). Тенденция к повышению уровня летальности свойственна и стационарам МВД РФ, однако эти показатели существенно ниже, чем по Межобластной больнице. Наиболее высокое увеличение летальности наблюдается на инфекционном отделении — более, чем в 17 раз, на терапевтическом отделении — более, чедг в 15 раз, па хирургическом отделении — более, чем в 12 раз, нейрохирургическом — в 5 раз, оториполарипгологнчсском и лсгочно-хпрургическом — более, чем в 2 раза. На туберкулезно-легочиом отделении летальность уменьшилась на 15,4%, па женском (онкологическом) — па 18,7%■ В структуре летальности по классам болезнен в течение анализируемого периода превалирует летальность от новообразований (23,2—33,3%), заболеваемость системы кровообращения (18,2—24,0%), травм и отравлении (10,3— 23,4%). болезней органов пищеварения (2,1 — 12,1%), органов дыхания (2,1-10,3%).

Хирургическая активность за 5 лет снизилась на 7,6%, однако общее число прооперированных больных сократилось па 20,2%. Послеоперационная летальность по сравнению с 1991 г. возросла в 1,5 раза.

Анализ финансовой деятельности Межобластной больницы в период с 1991 г. но 1995 г. свидетельствует о том, что: планирование статей расходов по Межобластной больнице не проводится начиная с 1992 г.; фактические расходы начиная с 1993 г. существенно превышают выде-

и

ляемое финансирование, причем этот разрыв постоянно увеличивается п в 1995 г. составил 12%; структура расходов в Межобластной больнице отличается от крупных многопрофильных больниц города С.-Петербурга (в структуре расходов по Межобластной больнице наибольшая деля расходов — более 50% — приходится на заработную плату в связи со спецификой оплаты труда сотрудников; в то же время, доля расходов на медикаменты, медицинское оборудование и технику, мягкий инвентарь, развитие значительно ниже, чем в крупных стационарах города); стоимость питания в расчете на 1 койко-день в Межобластной больнице практически не отличается от стационаров города, что свидетельствует об отсутствии ущемления прав лиц, находящихся в местах заключения; начиная с 1994 г. кредиторская задолженность по сравнению с дебиторской задолженностью растет и в 1995 г превышает ее в 3 раза (таким образом, больница практически последние 2 года живет в долг).

В последние годы создание дополнительных отделений, увеличение коечной мощности больницы па прежних площадях привело к сокращению набора вспомогательных лечебно-диагностических кабинетов, помещений для персонала, переуплотнению спальных помещений для больных. Желание решить проблему оказания специализированной стационарной помощи всем нуждающимся в закрепленных за больницей регионах, не вкладывая средств в расширение существующих зданий или строительство новых, привело к нарушениям санитарных норм и требований в организации лечебного процесса, в том числе: единое приемное отделение для больных общесоматнческпх, инфекционных и больных туберкулезом; единые вспомогательные кабинеты для всех категорий больных; отсутствие 30-метровой зоны санитарного разрыва между инфекционными п туберкулезными отделениями, прозекторской и общесоматпчески-мн отделениями; пересечение маршрутов движения больных между собой п с персоналом.

Еще в середине 1980-х гг. было установлено, что больничный комплекс нуждается в капитальном ремонте, здания признаны находящимися в аварийном состоянии; подготовлено техническое задание на выборочный капитальный ремонт зданий; в 1987 г. составлен план мероприятий по капитальному ремонту больницы, согласованный с управлениями МВД СССР. Однако этот план провалился из-за отсутствия финансирования. Тем по менее, в последние годы в учреждении выполнен значительный объем работ по улучшению функционирования больницы, устойчивости работы инженерных систем и оборудования, улучшению условий работы персонала.

В пятой главе представлены результаты медико-социального обследования пациентов, лечившихся в МОБ.

Анализ полученных данных показал, что среди всех лечившихся в 1991 —1995 гг. 90,4% составляли мужчины. Наибольшее число больных (38,4%) поступают из СИЗО Санкт-Петербурга и Ленинградской облас-

ти. Среди больных преобладают молодые люди в возрасте 20—30 лет (37,8%), в последние годы отмечается увеличение среди лечившихся удельного веса пациентов в возрасте до 20 лет и 20—30 лет.

Большую часть контингента, лечившегося в ЛЮБ (68,6 %), составили лица, хотя и находящиеся в трудоспособном возрасте, по нигде до осуждения не работавшие и не учившиеся, причем отмечается тенденция к увеличению этой группы больных. Чаще проходят стационарное лечение судимые 2 и более раз. Среди пациентов преобладают осужденные за кражи (42,8%), за грабеж (10,2%), умышленные убийства (9,9%) и умышленные тяжкие телесные повреждения (9,9%). По срокам наказания наибольшее число пользованных больных составили осужденные па срок от 1 до 3 лет (41,8%).

Проведенный социологический опрос лечившихся осужденных показал, что у 62,3% заболевание возникло во время пребывания в местах лишения свободы, где 23,7% респондентов обращались за медицинской помощью более 5 раз в год, а 28,1% за помощью вообще не обращались. Причем более половины опрошенных (50,5%) не были удовлетворены качеством медицинской помощи — в основном из-за отсутствия необходимых лекарств (41,5%) и медицинского оборудования (29,2%). По месту отбытия наказания осужденные чаще всего не удовлетворены качеством питания (60,5%) и санитарно-бытовыми условиями (56,8%), лишь 28,8% указали, что не удовлетворены обращением с ними персонала.

По результатам анкетирования, в ЛЮБ пациенты дольше находились в приемном, отделении, чем в обычных больницах, что в первую очередь связано со спецификой этапного поступления. По данным самооценки, состояние осужденных в МОБ улучшается реже, чем в других стационарах, что, с одной стороны, связано с поступлением в МОБ более тяжелых больных, а с другой стороны, с желанием пациентов подольше задержаться в больнице.

Являясь важным инструментом оценки качества стационарной помощи, социологический опрос позволил выявить дефекты лечебно-диаг-нс-стичсского процесса. Так, установлено, что у 4,4% пациентов имела место частая смена лечащего врача, 8,9% больных не осматривались начальником отделения, 4,4% респондентов указали, что после вызова долго приходится ожидать прихода медсестры, а 8,1% — санитара. Каждый из вышеуказанных случаев требует отдельного разбирательства.

Большинство опрошенных были удовлетворены отношением врачей к пациентам, несколько меньше — медсестер к пациентам, еще меньше — отношением санитаров и совсем не удовлетворены отношением к больным контролеров. Последнее обстоятельство свидетельствует о хорошей работе контролеров, так как их функции по отношению к пациентам ограничительные, сдерживающие.

Экономические трудности негативно сказываются на работе больницы. Так, лишь 63,3% больных хватает количества пищи, только 51,1% удов-

летворены качеством питания, 20,3% оценили качество постельного белья как хорошее, 35,8% дали хорошую оценку состоянию мест общего пользования, 17,0% пациентов не получают всех необходимых медикаментов, в 30,6% случаев врачи просят родственников или друзей приобрести недостающие медикаменты. В то же время, большинство респондентов указывают па регулярную смену белья, регулярную уборку спальных помещений, мест общего пользования. Это связано с наличием собственной прачечной, а также с тем, что для больпнц ведомственного здравоохранения проблем с укомплектованием штатов младшего медицинского персонала за счет осужденных нет. Кроме того, из результатов опроса следует, что качество питания в МОБ лучше, чем в исправительно-трудовых учреждениях.

Взаимоотношения среди пациентов стационара в основном хорошие. Причем на тех отделениях, где уровень организации медицинской службы ниже, взаимоотношения среди снсцконтпнгепта более сплоченные, их негативная оценка деятельности персонала выше.

Анализ данных опроса установил определенные закономерности ответов на основные вопросы по поводу удовлетворенности качеством лечения, питанием, санитарно-бы говым состоянием. Неудовлетворенность выше у лиц молодого возраста (до 25 лет), ранее судимых, с большими сроками пребывания в местах лишения свободы.

Проведенный социологический опрос свидетельствует, что многие из проблем больницы могут быть решены силами руководства и без значительных финансовых затрат. К ним относятся: подбор, расстановка и воспитание кадров, прежде всего руководящего звена туберкулезно-легочного, хирургического, терапевтического и оторпноларннгологнческого отделений; учет особенностей пациентов (возраст, судимость, срок) при организации лечебного и неразрывно связанного с ним режпмпо-воспи-тателыюго процесса; координация взаимодействия частей и служб для решения основной задачи Межобластной больницы — оказания своевременной специализированной медицинской помощи спецконтингенту.

ВЫВОДЫ

1. Уровень болезненпостп осужденных, находящихся в ИТУ, составляет 1444,3%о и существенно не отличается от такового для населения страны в целом. В структуре болезненности осужденных преобладают психические расстройства, болезни органов дыхания, инфекционные и паразитарные болезни, болезни кожи и подкожной клетчатки, болезни органов пищеварения. Особенностями болезненности лиц, лишенных свободы, является значительно большее распространение среди них психических расстройств (за счет алкоголизма, наркомании и токсикомании), туберкулеза, сифилиса, педикулеза, фтириаза, чесотки, гепатита В. В последние годы отмечается рост распространенности этих заболеваний. В то же время, в ИТУ реже встречаются болезни системы кровообра-

щсниа, новообразования, болезни эндокринной системы, болезни мочеполовой системы.

2. Показатель смертности осужденных сосгаоляет 6,8%, что ниже, чем в среднем среди населения России. В последние годы отмечается рост смертности в ИТУ за счет инфекционных заболеваний (чаще туберкулеза), а также травм и отравлений. Более низкий уровень смертности, особенности ее структуры и динамики обусловлены, в основном, возрастным составом лиц, лишенных свободы.

3. Уровень госпитализированной заболеваемости в ИТУ России составляет 180 на 1000 осужденных, а в ИТУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области — 130—140 на 1000. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают инфекционные и паразитарные болезни, травмы и отравления, психические расстройства. Уровень госпитализированной заболеваемости не отражает истинной потребности в госпитализации, так как искусственно регулируется наличием свободных коек и средств в стационаре.

4. Особенности состояния здоровья осужденных, в основном, обусловлены более молодым возрастным составом контингента, социальным статусом осужденных, меньшим удельным весом женщин, плохими са-шггарно-бытовыми условиями содержания, психологическим воздействием факта лишения свободы, неэффективной лечебно-профилактической работой в местах лишения свободы.

5. При оценке показателей деятельности Межобластной больницы следует учитывать ряд обстоятельств, существенно влияющих на них: практически каждый пятый пациент, поступающий в МОБ, не нуждается в стационарной помощи, что составляет 5% от общего числа койко-дней, проведенных пациентами больницы. Дефицит финансирования вызывает необходимость перевода больницы в режим оказания преимущественно экстренной медицинской помощи, сокращения плановых поступлений больных. Ухудшение показателей здоровья в местах лишения свободы влечет за собой поступление в стационар крайне тяжелых, неоперабельных и пикурабельпых больных, состояние которых нередко усугубляется алиментарной дистрофией. В связи с этим показатели эффективности работы койки в последние годы значительно снизились, летальность увеличилась.

6. Анализ финансово-хозяйственной деятельности больницы свидетельствует о серьезных проблемах — планирование сметы расходов с 1992 г. не проводится, фактические расходы с 1993 г. существенно превышают выделяемое финансирование. Структура расходов стационара заметно отличается от таковой в крупных многопрофильных больницах города — в МОБ большая доля (более 50%) приходится па заработную плату сотрудникам, в то же время расходы на медикаменты, медицинскую технику, мягкий и твердый инвентарь, развитие ниже, чем в стационарах города. Техническая экспертиза учреждения определила его аварийное состояние, необходимость ремонта с заменой перекрытий и перепланп-

ровной помещений. Оптимальная коечная мощность существующего здания — 230 коек (при условии вывода инфекционных отделений), фактическая — 520 коек.

7. «Среднестатистический больной», лечившийся в Межобластной больнице в изучаемый период, представляет собой мужчину 20—30 лет, поступившего из Санкт-Петербурга или Ленинградской области, трудоспособного, но нигде не работающего и не обучающегося, судимого 2 раза н более по статьям 144, 89 УК РФ и осужденного на 1—3 года общего режима.

8. Социологический опрос является эффективным инструментом оценки качества деятельности ведомственного стационара, позволяющим выявить проблемы и дефекты организации лечебно-диагностического процесса, санптарно-бытового обеспечения, определить пути их устранения. При анализе результатов социологического опроса следует учитывать субъективные особенности респондентов — более строгую оценку дают осужденные молодого возраста, ранее судимые, с большими сроками пребывания в местах лишения свободы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Медицинскому управлению МВД РФ, ГУИН МВД РФ при планировании коечной сети ЛПУ для осужденных необходимо учитывать высокий уровень болезненности, заболеваемости, госпитализированной заболеваемости инфекционными и паразитарными болезнями (в том числе туберкулезом), психическими расстройствами (в основном за счет хронического алкоголизма, наркомании).

2. В связи с наличием в стационарах и медицинских частях ведомственного здравоохранения среди осужденных инкурабельных и неопе рабельных больных, нуждающихся в уходе по заболеванию, но не подпадающих под действие нормативных документов об освобождении по медицинским показаниям Медицинскому управлению МВД РФ целесообразно выйти с предложением об открытии региональных или межрегиональных больниц сестринского ухода (хосписов).

3. ГУИН МВД РФ необходимо пересмотреть структуру крупных многопрофильных стационаров, куда ввести подростковые отделения, режимные отделения (для содержания подследственных), диагностические отделения (для больных с неясным диагнозом).

4. Учитывая техническое состояние МОБ, необходимо в максимально короткие сроки провести капитальный ремонт стационара с перепланировкой помещений. Целесообразно увеличить коечную мощность больницы по туберкулезной, инфекционной патологии, размещению ВИЧ-инфицнрованпых больных.

5. Необходимо в ближайшее время решить вопрос по обеспечению продуктами питания больных в соответствии с Приказом МВД 'РФ № 13 как по объему, так и по ассортименту, что будет способствовать нор-

мализации иммунной системы пациентов, снижению заболеваемости, уменьшению числа больных с алиментарной дистрофией.

6. Администрации больницы следует провести комплекс мероприятий по подбору, расстановке и воспитанию кадров в ряде лечебно-диагпос-тических отделений, прежде всего — туберкулезно-легочиом, хирургическом и оториполарингологическом.

7. Выступить с инициативой перед Медицинским Управлением МВД РФ о проведении, а в своем регионе провести научно-практическую конференцию с врачами ИТУ о порядке направления больных на стационарное лечение, составлять 1 раз в полугодие обзоры о дефектах при направлении на стационарное лечение с целью сокращения поступления в больницу лиц, не нуждающихся в стационарном лечении.

8. В целях получения объективной информации о деятельности стационаров ведомственного здравоохранения целесообразно регулярно проводить социологические опросы среди пациентов, в том числе с использованием анкет, разработанных в данной диссертации. Сотрудникам больниц ГУИН МВД РФ рекомендовать при организации лечебного, режимно-воспнтателыюго процесса с пациентами учитывать данные ме-дико-соцнальной характеристики больных и прежде всего их возраст, судимость, срок наказания.

9. В целях повышения удовлетворенности пациентов организацией и качеством оказания медицинской помощи Медицинскому Управлению МВД РФ, медицинскому отделу тыла ГУВД С.-Петербурга и Ленинградской области, руководству больниц необходимо обратить внимание на негативные моменты, выявленные в результате опроса мнения пациентов, наметить пути их ликвидации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы стационарной медицинской помощи ведомственного здравоохранения //Проблемы городского здравоохранения. — Вып. 1. — СПб., 1995. — С. 94-97 (в соавт. с В. К. Юрьевым).

2. Некоторые проблемы медицинской помощи ведомственного здравоохранения //Развитие стационарной медицинской помощи в ' период реформы здравоохранения в России — М., 1996. — С. '44-46 (в соавт. с В. К- Юрьевым).

3. Некоторые проблемы содержания и лечения в стационарах лиц, лишенных свободы //Проблема человека: Гуманитарные аспекты. — Ч. 1. — СПб, 1997. — С. 28-29 (в соавт. с В. К. Юрьевым). •

4. Роль социологических опросов пациентов з оценке качества медицинской помощи в стационаре //Управление качеством медицинской помощи. — М., 1997. — С. 53 (в соавт1. с В. К. Юрьевым, Ю. А. Еременко, И. В. Ковалевым, Э. В. Куриленко, Г. М. Чекетой).

5. Влияние экономического кризиса на условия пребывания в стационаре осужденных //Экономика здравоохранения; — СПб., 1997. — С. 18 (в соавт. с В. К. Юрьевым).