Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Научное обоснование организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией

На правах рукописи

БЕРНО-БЕЛЛЕКУР Игорь Валентинович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭПИЛЕПСИЕЙ

14 00 18 - психиатрия 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских на;

ииле4813

Санкт-Петербург 2008

003164813

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И П Павлова, Санкт-Петербургском городском эпилептологическом центре

Научные руководители

доктор медицинских наук Михаил Яковлевич Киссин, доктор медицинских наук, профессор Лариса Валерьяновна Кочорова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Игорь Владимирович Макаров, доктор медицинских наук, профессор Галина Львовна Микиртичан

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова

Защита состоится 13 марта 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208 093 01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им В М Бехтерева по адресу 192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 11 февраля 2008 г Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Е.И Чехлатый

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В докладе «Неврологические нарушения задачи общественного здравоохранения» Всемирной организации здравоохранения от 27 февраля 2007 г отмечается, что самым распространенным неврологическим .заболеванием является эпилепсия, которой страдают 50 миллионов человек в мире

По данным Всемирной организации здравоохранения (2008), подавляющее большинство больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения Ошибки в диагностике и лечении больных эпилепсией встречаются достаточно часто (Эдди M Ж , Таирер Д X, 1983, Борисова M H, 2001, Карлов В А . 2002, Зенков Л Р , 2004, Дарбинян В Ж, 2007, Кузьмипова MB, 2007) В России 63% больных 'шиленеией не получают рациональную противоэпилептическую терапию (Белоусов ДЮ и соавт , 2002)

Значимость проблемы, кроме того, обусловлена ростом заболеваемости, большим количеством осложнений, высоким уровнем нетрудоспособности и летальности, снижением качества жизни больных (Ковалевский ПИ, 1892, БолдыревАИ, 1997, Громов CA, 2004, Киссин МЯ, 2007, Browlle TR, Feldman R L , 1983, Porter R J , 1985)

JIВ Кочорова (2000) указывает на необходимость ужесточения требований к структурно-организационным стандартам оказания психиатрической помощи В условиях правового режима, установленного Законом Российской Федерации от 02 07 1992 г № 3185 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», все большего развития рыночных механизмов в экономике страны, изменения парадишы оказания психиатрической помощи актуальной является задача обоснования, разработки и практической реализации новых моделей организации психиатрической службы (Голдобипа О А , 2005)

Цель исследования - разработка научно обоснованных направлений развития и совершенствования специализированной медицинской помощи больным эпилепсией на основе комплексного клинико-эпидемиологического анализа и оценки эффективности различных моделей диагностики и лечения эпилепсии в динамике за 36 лет

Задачи исследования:

1 Изучить первичную заболеваемость и распространенность эпилепсии в Санкт-Петербурге по данным обращаемости в динамике за 36 лет

2 Проанализировать социально-демографический состав больных эпилепсией

3 Изучить преобладающие этиологические факторы возникновения пароксизмов и утяжеления течения эпилепсии

4 Исследовать на основе клинико-психопатологического подхода частоту и специфику изменений личности и психических расстройств у больных эпилепсией

5 Проанализировать объем и эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в Городском эпилептологическом центре и амбулаторной сети города

6 Исследовать качество жизни больных эпилепсией - пациентов диспансерного учета

7 Разработать критерии оценки эффективности работы врачей психиатров и неврологов по выявлению и комплексному лечению эпилепсии

8 Провести сравнительный анализ отношения больных эпилепсией к обследованию и лечению в амбулаторной сети города и Городском эпилептологическом центре

9 На основе мнений врачей психиатров и неврологов амбулаторной сети города оценить эффективность работы Городского эпилептологического центра

Научная новизна исследования:

1 Проанализированы показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии, социально-демографический состав больных в условиях крупного города в динамике за 36 лет

2 Впервые проведена оценка 36-летней деятельности амбулаторного консультативно-диагностического учреждения - Городского эпилептологического центра Санкт-Петербурга

3 Проведено сравнение диагностики, лечения, индивидуального комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий в амбулаторной сети города и в Городском эпилептологическом центре

4 Подготовлены научные рекомендации по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в современных условиях.

Практическая значимость:

1 Полученные показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии и анализ социально-демографического состава больных позволяют качественно планировать силы и средства медицинской помощи, формировать стратегию снабжения противоэпитентическими препаратами, и тем самым снизить ущерб обществу, причиняемый временной нетрудоспособное гью и инвалидизанией больных

2 Полученные данные обосновывают необходимость изменения существующей системы организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией С целью повышения качества оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в Российской Федерации необходимо, по аналогии с Городским эпилептологическим центром Санкт-Петербурга, создать во всех областных центрах специализированные учреждения для лечения этой категории больных В Санкт-Петербурге и других мегаполисах целесообразно, по аналогии с Городским эпилептологическим центром Санкт-Петербурга, создать районные структуры

3 Разработанные нами «Карта регистрации пациента с эпилепсией и эпилептическим синдромом», «Анкета изучения мнения пациентов» и «Анкета изучения мнения врачей» могут быть использованы врачами психиатрами и неврологами, руководителями органов здравоохранения, а также экспертами страховых компаний и лицензионно-аккредюациониых учреждений

Положения, выносимые на защиту:

1 Утучшспис диагностики, повышение доступности и качества медицинской помощи за последние 36 лет привели к значительному увеличению заболеваемости по данным обращаемости

2 Эпилепсией в большинстве случаев страдают мужчины молодого возраста заболеваемость эпилепсией мужчин по данным обращаемости превышает заболеваемость женщин, заболеваемость молодых значительно превышает заболеваемость лиц старшей возрастной группы

3 Среди причин эпилепсии на первое место выходят черепно-мозговые травмы, реже встречаются сосудистые нарушения, интоксикации, воспалительные заболевания головного мозга

4 Преобладающим вариантом пароксизмов, характерным для половины пациентов, являются генерализованные тонико-клонические припадки, с меньшей частотой

встречаются абсансы, единичный судорожный припадок и вегетативно-висцеральные пароксизмы

5 Городской эпилептологический центр Санкт-Петербурга обеспечивает системный подход к лечению эпилепсии в зависимости от характера заболевания, преобладающих вариантов пароксизмов, выраженности психопатологической симптоматики и изменений, выявленных диагностическими методами

6 Недостаточное обследование и лечение в амбулаторной сети города приводит к низкой эффективности прогиворецидивной терапии у больных эпилепсией

7 В структуре изменений тичности и психических расстройств у больных эпилепсией преобладают не доминантные для эпилепсии (глишроидные и эксплозивные), а факультативные (психастенические, аффективные, истерические и другие) расстройства

8 Качество жизни больных эпилепсией определяется системным взаимодействием и взаимообуславливанием клинических и психосоциальных факторов Определение показателей качества жизни необходимо для оценки эффективности реабилитационных мероприятий и вторичной психопрофилактики

Апробация результатов. Полученные результаты и данные с 2000 года по инициативе автора используются в Городском эпилептологическом центре и амбушторной сети города Были разработаны и проводятся лекции и занятия по эпилепсии со студентами

Основные положения диссертации, результаты исследования неоднократно докладывались и обсуждались на семинарах, международных, всероссийских и региональных научных и научно-практических конференциях III Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000), «Актуальные вопросы внебольничной психиатрической помощи» (Санкт-Петербург, 2001), Межвузовской научной конференции молодых ученых (Тверь, 2001), IV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001), V Всероссийской

б

медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), Конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Санкт-Петербург, 2002), Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2002), VI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь - Валетга, 2003), «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Санкт-Петербург, 2005), Межвузовской научно-практической конференции «Вузовская наука - России» (Набережные Челны, 2005), IX Итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), Конференции «Университетская наука Взгляд в будущее» (Курск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), VK Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), Научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005), Конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ Результаты исследования внедряются в практику работы врачей и психологов

Структура диссертации: работа состоит из введения, 8 глав, 42 разделов, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, приложений

Объем диссертации составляет 286 страниц (190 страниц основного текста, 24 страниц списка литературы и 72 страниц приложений) Список литературы включает 262 наименования, из них 97 - на иностранных языках В тексте приводятся 45 таблиц, 16 диаграмм и 10 клинических наблюдений В приложениях представлены «Карта регистрации пациента с эпилепсией и эпилептическим синдромом», «Анкета изучения мнения пациентов», «Анкета изучения мнения врачей», «Карта обследования больных эпилепсиеи», Таблицы сопряженности, значения и уровни значимости коэффициентов сопряженности (р - Пирсона (Nominal by Phi) и V - Крамера (Nominal Cramer's V)

7

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, определяются его цель и задачи, представлены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

Первая глава посвящена обзору литературы по организации медицинской помощи больным эпилепсией. В главе рассмотрена история становления эпилептологической службы в России и за рубежом На примере российских и зарубежных эпилептологических центров проведено сравнительное изучение различных моделей организации противоэпилептической службы Представлены современные научные исследования по эффективности организации эпилептологической помощи

Вторая глава содержит описание материала и методов исследования. Показатель наглядности количества первичных обращений в ГЭЦ составил на протяжении 36 лет 196,96% Наибольший темп прироста первичной обращаемости характерен для 1980 г, в котором он составил 28,54% Наименьший темп прироста --15,25%, он отмечен в 1996 г Определяя необходимое число наблюдений, обеспечивающее репрезентативность выборочной совокупности, нами была использована формула для расчета объема наблюдений, применяемая при известной величине генеральной совокупности (Журавлева К И, 1981)

Методы исследования клинико-статистический, клинико-

психопатологический, экспериментально-психологический, инструментально-диагностический, катамнестический

Информация о больных эпилепсией фиксировалась путем выкопировки данных из первичных документов - медицинских карт амбулаторного больного (учетная форма № 025/у) на специально разработанные «Карты регистрации пациента с эпилепсией и эпилептическим синдромом» Использование карты позволяет изучить объем и эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в Городском эпилептологическом центре и амбулаторной сети города Всего проанализировано 2 672 карты амбулаторного больного

Анализ отношения больных эпилепсией к обследованию и лечению в амбулаторной сети города и Городском эпилептологическом центре проводился с

8

использованием «Анкеты изучения мнения пациентов» В ходе данной работы обследовано 360 пациентов

Оценить отношение врачей психиатров и неврологов к работе Городского эпилептологического центра, их информированность о его работе, эффективность лечебно-диагностической помощи больным эпилепсией в амбулаторной сети и ГЭЦ позволил анализ «Анкеты изучения мнения врачей» Всего проанализировано 112 анкет

Социальный статус больных, характеристика эпилептических припадков, данные психопатолопгческо! о, неврологического, электроэнцефалографического, нейрорентгенологического исследований, эффективность лечения, данные экспериментально-психологического исследования по оценке качества жизни и уровня социальной фрустрированности фиксировались в «Карте обследования больных эпилепсией» Исследование качества жизни проведено с использованием ядерного модуля шкалы качества жизни ВОЗКЖ-ЮО (WHOQL-lOO) (Бурковский Г В с соавт,1998) Уровень социальной фрустрированности оценивался диа1ностической шкалой «Уровень социальной фрустрированности», разработанной JIИ Вассерманом (1995) По данной программе обследовано 90 пациентов

Значения и уровни значимости сопряженности признаков определялись с помощью коэффициентов сопряженности ф - Пирсона (Nominal by Phi) и V - Крамера (Nominal Cramer's V) Значимость изменений показателей определялась по непараметрическому Т - критерию Вилкоксона и по параметрическому t - критерию Стьюдента для одной выборки Различия между подвыборками пациентов определялись по параметрическому t - критерию Стьюдента и по ненараметрическому U - критерию Манна-Уитни, устанавливающим степень достоверности и значимости уровневых различий признаков между независимыми подвыборками. Для решения поставленных задач использовалась программа SPSS -компьютерная программа статистической обработки данных

Третья глава посвящена клинической и демографической характеристике обследованных пациентов.

Мужчины составили 65,19% выборки, а женщины - 34,81% 23,78% пациентов моложе 20 лет (из них 72,87% мужчины, 27,13% женщины) В группе пациентов 2029 лет соотношение мужчины/женщины составляет 59,60/40,40% В возрастных

9

группах 30-39 лет, 40- 49 лет и 50-59 лет соотношение мужчины/женщины составило 3 к 2 В группах 60-69 лет и старше 70 лет соотношение составило 1 к 1, что связано с естественной убылью - более низкой продолжительностью жизни у мужчин Средний возраст составил 36,14 лет ±0,42 года, среди женщин средний возраст 37,85 лет ±0,25 лет, среди мужчин 35,24 года ±0,15 лет

Характеристика эпилепсии и пароксизмов. Этиопатогенез эпилепсии отсутствие эпилепсии зафиксировано у 24,18% пациентов (30,32% женщин и 20,90% мужчин) Идиопатическая эпилепсия отмечена у 10,93% (15,70% и 8,38% соответственно) Кригггогенпая эпилепсия выявлена у 3,74% (4,30% и 3,44%), травматическая - у 25,82% (17,42 и 30,31%), сосудистая - у 11,23% (13,98 и 9,76%), алкогольная - у 7,56% (0,86 и 11,14%), воспалительная - у 5,76% (6,88 и 5,17%) Другие симптоматические эпилепсии выявлены у 6,14% (7,53% и 5,40%) Каждое сочетание этиологических факторов составило менее 1% наблюдений, кроме случаев сочетания сосудистой и травматической эпилепсии у женщин (1,49% случаев) и сочетания алкогольной и травматической - у мужчин (1,38% случаев)

Таблица 1

Преобладающие вариапты пароксизмов

№ п /п Преобладающие вариапты пароксизмов Всего (в %)

1 2 3

0 Отсутствие эпилепсии 7,78

1 Дисмнестические 1,20

2 Идеаторные 0,07

3 Эмоционально-аффективные 1,42

4 Галлюцинаторные 0,37

5 Психосенсорные 1,42

6 Моторные 3,07

7 Сенсорные 0,60

8 Психические автоматизмы 1,12

9 Вегетативно-висцеральные 6,21

10 Бессудорожные 7,19

11 Миоклонические 1,87

12. Недифференцированные 4,19

13 Единичный ситуационный судорожный 6,81

14 Генерализованные тонико-клонические 52,54

15 Аффективные + психосенсорные 0,15

16 Психосенсорные + моторные 0,07

17 Моторные + психические автоматизмы 0,07

Таблица 1 (продолжение)

Дисмнестические + генерачизованные

Миоклоничеекие + генерализованные

Идеаторные + единичный судорожный

Идеаторные + генерализованные

Аффективные + недифференцированные

Аффективные + генерализованные

Психосенсорные + бессудорожные

Психосенсорные + единичный судорожный

Психосенсорные + генерализованные

Моторные + бессудорожные

Моторные + бессудорожные + генерализованные

Моторные + миоклоничеекие

Моторные + генерализованные

Психические автоматизмы + генерализованные_

Бессудорожные + недифференциров + генерализованные Кес^лгтгокные + генепялизовянньте

Бессудорожные + генерализованные

Недифференцированные + генерализованные

Генерализованные + бессудорожные -+ психосенсорные

Анализ преобладающего варианта пароксизмов в зависимости от возраста Со степенью достоверностир<0,01 показал

• эмоционально-аффективные пароксизмы чаще всего встречаются в возрасте 20-39 лет

• сенсорные пароксизмы достоверно чаще встречаются в группе пациентов моложе 49 лет

Со степенью достоверности р<0,05 показал

• галлюцинаторные пароксизмы наиболее характерны для пациентов моложе 39 лет,

• моторные автоматизмы чаще всего встречаются у пациентов старше 50 лет,

• миоклоничеекие пароксизмы характерны для двух возрастных периодов -моложе 20 и старше 70 лет,

• недифференцированные пароксизмы чаще всего отмечаются у лиц старше 70 лет Среди всех пациентов старше 60 лет у одной трети (27,43%) диагностировано

тсутствие пароксизмов

П

Анализ преобладающей частоты пароксизмов в зависимости от возраста Со степенью достоверностир<0,01 показал

• ежедневные пароксизмы наблюдаются чаще у пациентов старше 70 лет;

• возникновение пароксизмов один раз в несколько лет наиболее характерно для возрастной группы моложе 29 лет

Со степенью достоверности р<0,05 показал

• наибольшую частоту во всех возрастных группах имеют ежемесячные пароксизмы

Более четверти обследованных (27,10%) во всех возрастных группах имеют еженедельные или ежемесячные пароксизмы

Характеристика изменений личности. Полученные данные свидетельствуют о том, что изменения личности отмечаются у пятой части (22,08%) обследованных Доминантные эпилептические изменения (глишроидные и экептозивные) наблюдались у 9,06% обследованных Факультативные изменения личности включают шизоидные, отмеченные у 0,75%, психастенические - у 3,67%, аффективные - у 1,20%, истерические - у 1,05%, другие - у 6,35%

Наличие эпитептических изменений личности коррелирует с возрастом пациентов (коэффициент корреляции +0,87) Со степенью достоверности р<0,01 показано преобладание психастенических расстройств в возрастной группе 20-29 лет В Еозрасте старше 70 лет отмечаются только эпилептические и шизоидные изменения личности, причем количество шизоидных расстройств значительно доминирует (р<0,05) по сравнению с другими группами Аффективные нарушения характеризуются двумя пиками до 20 лет и 60-69 лет (р<0,05), что связано с незавершенностью формирования эмоциональных реакций в молодом возрасте и нарушением их в пожилом

Пограничные психические расстройства наблюдаются у седьмой части (14,15%) обследованных пациентов Наиболее представлены тревожные (3,44%) и ипохондрические (3,37%) расстройства В меньшей степени выражены обсессивно-фобические (1,12%), депрессивные (0,97%), деперсонализационные (0,60%) Другие пограничные психические расстройства отмечены у 4,65% У женщин статистически достоверно чаще (р<0,05) отмечается наличие ипохондрических и депрессивных расстройств

Наличие тревожных расстройств коррелирует с возрастом пациентов с коэффициентом корреляции +0,82 Обсессивно-фобические расстройства имеют обратную корреляцию с возрастом (коэффициент корреляции -0,94), отсутствуют у пациентов старше 60 лет Тревожные расстройства в возрасте старше 60 лет встречаются достоверно выше (р<0,01) и совместно с ипохондрическими являются доминирующими в этом возрасте Со степенью достоверности р<0,05 показано преобладание ипохондрических расстройств в возрасте 30-39 лет

Психические расстройства в возрасте до 20 лет представлены всеми возможными вариантами (кроме острого параноида), с возрастом их многообразие уменьшается. У пациентов старше 70 лет психические расстройства представлены исключительно дисфориями, которые отмечены у 4,55% Психосенсорные расстройства отмечались только у пациентов моложе 60 лет Острые параноиды у пациентов практически не отмечались, за исключением 2 человек в возрасте 60-69 лет

Слабоумие отмечено у 11,98% пациентов, из них легкой степени выраженности - у 7,11%, умеренно выраженной - у 4,04% и тяжелой - у 0,83% Выраженность слабоумия не имеет достоверных различий по полу Со степенью достоверности р<0,05 показано, что умеренно выраженная степень слабоумия превалирует в возрастных группах до 20 лет и от 50 до 59 лет

Снижение памяти (оцененное клиническим методом) выявлено у 21,93% пациентов незначительное - у 15,12%, выраженное - у 5,91% и значительное - у 0,90% Различия по снижению памяти у женщин и мужчин статистически не значимы Показана положительная связь (коэффициент корреляции +0,91) возраста и количества пациентов с незначительными нарушениями памяти В возрасте до 20 лет такие нарушения отмечаются у 6,94% пациентов, достигая в возрастной группе старте 70 лет 27,27% Выраженное снижение памяти отмечается до 20 летнего возраста у 5,58% пациентов, далее этот показатель резко снижается до 3,03%, а в последующем повышается до 22,73% в возрасгной группе старте 70 лет Значительное снижение памяти практически не встречалось, во всех возрастных группах не достигая 1%, и только в группе пациентов старше 70 лет оно выявлено у 4,55% обследованных

Четвертая глава содержит анализ медикаментозной терапии больных эпилепсией. По мнению М Я Киссина (2007), в тактике лечения больных эпилепсией в Санкт-Петербурге по материалам ГЭЦ можно выделить 3 периода

1 период - 1970-1999 годы, когда основными противоэпилептическими препаратами были барбитураты (фенобарбитал, бензонал, гексамидин), гидантоины (дифенин) и карбамазепины (тегретол, финлепсин)

2 период - 2000-2003 годы К препаратам 1 периода добавились производные вальпроевой кислоты (депакин, конвутекс) и карбамазепины, которые постепенно стали вытеснять барбитураты и гидантоины в лечении эпилепсии В этот период стала доминировать тактика монотерапии

3 период - 2004-2006 годы, когда стали применяться топирамат (топамакс) и ламотриджин (ламиктал), которые вместе с карбамазепинами и вальпроатами стали основными препаратами для лечения эпилепсии

С целью сравнения групп назначаемых противоэпилептических препаратов до ГЭЦ и в ГЭЦ в анализируемые периоды общее количество препаратов, назначенных до ГЭЦ принято за 100% и общее количество назначенных в ГЭЦ препаратов принято за 100% Далее полученные проценты сгруппированы в 7 групп барбитураты, гидантоины, карбамазепины, сукцинимиды, вальпроаты, топирамат, ламотриджин

Таблица 2

Процентное назначение различных групп препаратов

1970-1999 годы 2000-2003 годы 2004-2006 годы

Препараты До ГЭЦ В ГЭЦ До ГЭЦ В ГЭЦ До ГЭЦ В ГЭЦ

Барбитураты 75,54 58.42 64,16 19,47 53,72 2,85

Гидантоины 15,14 13,75 2,61 1,86 1,67 0,74

Карбамазепины 8,35 21,87 22,12 40,90 16,74 32,12

Сукцинимиды 0,97 4,45 7,83 0 3,62 0

Вальпроаты 0 1,51 3,28 35,73 14,18 36,11

Топирамат 0 0 0 0,91 5,84 15,36

Ламотриджин 0 0 0 1,13 4,23 12,82

Итого 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Выявлены статистически значимые уровни коэффициентов сопряженности <р -Пирсона (Nominal by Phi) и V - Крамера (Nominal Cramer's V) между признаком «Длительность заболевания» и группой назначаемых препаратов Снижение назначения барбитуратов до ГЭЦ при сравнении периодов 1970-1999 годы, 2000-2003 годы и 2004-2006 годы (соответственно 75,54%, 64,16% и 53,72%) сгдтшпически не достоверно В то же время различия в назначении барбитуратов в ГЭЦ в данные периоды с1атистически достоверны (р<0,001), доля барбитуратов среди назначаемых препаратов составляет соответственно 52 42%, 19,47% и 2,85% Применение 1 идантоинов имеет достоверное снижение в данные периоды времени при назначении как до ГЭЦ, 1ак и в ГЭЦ (р<0,001), С такой же степенью значимости показано повышение назначения вальпроатов Применение карбамазепинов до ГЭЦ и в ГЭЦ в периоды 1970- 1999 и 2000-2003 юды имеет статистические различия с доиоверносгыо р<0,001, а в периоды 2000-2003 и 2004-2006 годы с достоверностью р<0,05

Получены достоверные различия по применению препаратов до ГЭЦ и в ГЭЦ Различия в назначении барбитуратов в 1970-1999 годы имеют достоверность р<0,05, а в периоды 2000-2003 и 2004-2006 юды - р<0,001 Назначение i идантоинов до ГЭЦ и в ГЭЦ не имеет статистически значимых различий Применение карбамазепинов до ГЭЦ и в ГЭЦ во все периоды различается со степенью достоверности р<0,001 Сукцинимиды в 1970-1999 годы назначались в I ЭЦ чаще с достоверностью р<0,001 а в периоды 2000-2003 и 2004-2006 годы - реже с такой же достоверностью Применение вальпроатов, топирамага и ламотриджина до ГЭЦ и в ГЭЦ во все анализируемые периоды (когда данные препараты применялись) различается со степенью достоверности р<0,001

В 1970-1999 юды до ГЭЦ комбинации препаратов назначались 4,01% пациентов, а в ГЭЦ - 18,97% (р<0,001) Сочетания двух и трех препаратов в лечении имели приблизительно одинаковый удельный вес Период 2000-2003 годы характеризовался снижением назначений комбинации препаратов до 17,19% в ГЭЦ (р<0,05) и повышением в 3 раза их назначения до ГЭЦ (р<0,001) При этом одновременное назначение двух препаратов в 3,5 раза превышало назначение трех препаратов В период 2004-2006 годы назначение комбинаций препаратов до ГЭЦ неуклонно росло и достигло 21,69% (р<0,01), а в ГЭЦ - неуклонно снижалось

15

(р<0,05) В ГЭЦ три препарата одновременно не назначались, до ГЭЦ соотношение назначения двух и трех препаратов составило 4 1 До ГЭЦ в этот период препараты второй генерации в большинстве случаев назначались в комбинациях вальпроаты в 96,47% случаев (в том числе в сочетании с барбитуратами в 47,18% случаев), карбамазепины в 94,62% (в сочетании с барбитуратами в 55,73% случаев)

Пятая глава посвящена анализу результатов методов ипструментальной диагностики. Оценка изменений активности, выявляемых при проведении электроэнцефалографии включала изучение характера изменений на ЭЭГ преимущественной латерализации и локализации очага

Основной группой изменений, регистрируемых на ЭЭГ, являются диффузные, которые отмечаются у четырех человек из десяти (40,74%) во всех возрастных группах Очаговые изменения выявтяются в среднем у каждого третьего пациента (28,88%) Отсутствие изменений на ЭЭГ зафиксировано у 16,80% пациентов

Отчетливая латерализация зафиксирована у 21,88% пациентов Наиболее часто встречается левосторонняя латерализация (степень достоверности р<0,05) Правосторонняя латерализация доминирует над левосторонней в возрасте до 20 лет (р<0,05) В возрасте 20-29 лет частота встречаемости обеих латерализаций приблизительно одинакова, а с увеличением возраста происходит значительный рост пациентов с левосторонней латерализацией

Преимущественная токализация очага на ЭЭГ не определяется у 44,71%, то есть у четырех из десяти пациентов Наиболее частая локализация очага - височная область - выявлена у каждого пятого (18,98%), а ее сочетание с другими локализациями - у каждого четвертого пациента (22,54%) Вторая по распространенности локализация - диэнцефальная область - поражена избирательно в 8,63% случаях, а в сочетаниях - в 8,94% Затылочная область вовлечена в патологический процесс у 3,53%, а в сочетании - у 4,23% Локализация очага в лобной области выявлена у 3,32% и 5,87% соответственно Медиобазальные структуры задействованы в целом в 2,86% случаев, а изолированно - в 2,25%, соответственно, теменная область - в 2,05% и 0,90%

Нейрорентгенологические исследования (компьютерная и магшпно-резонансная томография) были проведены только 4,51% пациентов Из них у 3,83% (84,92% от числа пациентов, которым проведено это исследование) были обнаружены

!б

патологические изменения, которые включали аномалии развития, атрофические процессы, гидроцефалию, внутримозговые кисты и порэнцефалии, изменения гиппокампа Показано, что у пациентов, у которых отсутствовали изменения при нейрорентгенологических исследованиях, отсутствовали и изменения на ЭЭГ (р<0,01), а у пациентов, у которых не регистрировались изменения на ЭЭГ в 28,86% случаев были обнаружены изменения при методах компьютерной диагностики

Шестая глава посвящена отношению пациентов к организации специализированной медицинской помощи и ее эффективности. Вся выборка (п = 360) по значениям признака «возраст» была поделена на два квантиля в первый квантиль вопли 177 пациентов моложе 44,5 лет (средний возраст 33,2 года), во второй квантиль вошли 183 пациента старше 44,5 лет (средний возраст 50,8 года) Пациенты старшей возрастной группы отличаются от пациентов младшей возрастной группы по следующим параметрам более высоким процентом состоящих в браке, меньшей сексуальной активностью, более поздним возрастом появления первых припадков Если первые два отличия связаны с возрастными различиями, то гораздо более поздний срок появления первых припадков у старшей возрастной группы (38,48) в отличие от срока появления первых припадков у младшей возрастной группы (18,36) говорит о резком «помолодении» заболевания эпилепсией

При анализе различий между подвыборками мужчин и женщин только по одному признаку - «Преимущественная частота припадков до обращения в ГЭЦ» имеется значимое (на уровне р=0,012) отличие у женщин припадки возникали достоверно чаще

У пациентов, направленных в ГЭЦ более чем через 12 месяцев после обращения к врачу по поводу эпилепсии или эпилептического синдрома, по сравнению с пациентами, направленными ранее этого срока, большие значения следующих средних показателей инвалидности (1,06 и 0,49 соответственно), частоты припадков до обращения в ГЭЦ (4,57 и 3,09), частоты припадков после обращения в ГЭЦ (3,43 и 2,33), серий и статусов до обращения в ГЭЦ (1,02 и 0,26), серий и статусов после обращения в ГЭЦ (0,70 и 0,21) и отношения к созданию дневных стационаров для больных эпилепсией (1,32 и 0,95) Это свидетельствует о значимых улучшениях в состоянии здоровья пациентов в случае их раннего (менее чем через 12 месяцев после обращения к врачу) направления в ГЭЦ

17

Корреляционная взаимосвязь и уровневые различия между признаками «Преимущественная частота припадков» до и поете обращения в ГЭЦ достоверны на высоком уровне значимости (р=0,000) и, таким образом, сдвиг признака в сторону низких значений после обращения в ГЭЦ очевиден

Корреляционная взаимосвязь и уровневые различия между признаками «Серии припадков и синусы» до и после обращения в ГЭЦ достоверны (на уровне значимости р=0,000 и р=0,021 соответственно) и, таким образом, сдвиг признака «Серии припадков и статусы» в сторону низких значений после обращения в ГЭЦ достоверен

Для определения значимых сдвигов в различных показателях здоровья после обращения в ГЭЦ по сравнению с предыдущим периодом быта проанализированы сдвиги в стедующих признаках состояние здоровья по эпилепсии и эпилептическому синдрому, состояние соматического здоровья, физическая активность и жизнедеятельность, работоспособность, настроение, концентрация внимания, память, сон, сексуальная, социальная и общественная активность

После обращения в ГЭЦ значимые позитивные сдвиги произошли в трех показат елях

• состояние соматического здоровья (а=0,095) стало лучше -41,11%, стало хуже - 11,11%, не изменилось - 28,90%, не могут ответить 18,88% пациентов,

• состояние здоровья по эпилепсии и эпилептическому синдрому (а=0,000) стало тучше - 67,78%, стало хуже - 4,72%, не изменилось - 19,72%, не могут ответить 7,78% пациентоь,

• настроение (а=0,000) стало лучше - 31,11%, стало хуже - 6,67%, не изменилось - 40,00%, не могут ответить 22,22% пациентов,

однако значимый негативный сдвиг произошел в показателе

• память (а=0,001) стало лучше - 6,67%, стало хуже - 25,56%, не изменилось -41,11%, не могут ответить 26,67% пациентов

Для оценки различий между обратившимися в ГЭЦ пациентами, у которых состояние здоровья по эпилепсии и эпилептическому синдрому улучшилось, и пациентами, у которых состояние здоровья по эпилепсии и эпилептическому синдрому ухудшилось, проведено сравнение этих двух подвыборок по уровням вошедших в исследование показателей

Пациенты с улучшением состояния здоровья по эпилепсии и эпилептическому синдрому после обращения в ГЭЦ отличаются от пациентов с ухудшением состояния здоровья более высокими значениями таких показателей здоровья, как состояние соматического здоровья, физическая активность и жизнедеятельность, работоспособность, настроение, концентрация внимания, сон, социальная и общественная активность, и более низкими значениями показателя «частота припадков», что еще раз подтверждает факт значимых улучшений в состоянии здоровья пациентов после их обращения в ГЭЦ по сравнению с предыдущим периодом При этом позитивные сдвиги в состоянии здоровья пациентов тем выраженнее, чем раньше они обратились в ГЭЦ

Седьмая глава посвящена сравнению отношения пациентов и врачей к организации специализированной медицинской помощи. Наиболее эффективная медицинская помощь пациешам с эпилепсией и эпилептическими синдромами, но мнению пациентов, оказывается в ГЭЦ (41,31%), с чем не согласны врачи, указывая специализированные институты (46,43%) На втором месте у пациентов находятся неврологи поликлиник (20,22%), а у врачей - ГЭЦ (30,36%) На третье место пациенты ставят специализированные институты, а врачи - психиатров диспансеров (17,98% и 8,43% соответственно) Неврологов поликлиник указали 5,36% врачей, а психиатров диспансеров - 4,49% пациентов Коммерческие медицинские учреждения указали 2,25% пациентов и 1,79% врачей, а стационары - 6,74% и 7,04% соответственно

С повторными направлениями в ГЭЦ не знакомы 22,22% пациентов и 32,14% врачей Плановое обследование выдвинули главной причиной повторного направления в ГЭЦ и пациенты (27.78%) и врачи (26,79%) Значительные (в два раза) различия выявлены по фактору недостаточного лечения в амбулаторной сети, на который указали 20,00% пациентов и только 10,71% врачей Изменение состояния является поводом для обращения в ГЭЦ по мнению 10,00% пациентов и 7,14% врачей Трудовая экспертиза требует обращения в ГЭЦ по мнению 8,89% пациентов и 6,25% врачей, а военная - 1,11% и 7,14% соответственно Лечение считают причиной повторного направления в ГЭЦ 3,33% пациентов и 9,82% врачей Пациенты в незначительном проценте случаев причинами повторных посещений ГЭЦ указывают получение справок (3,33%), отсутствие очереди в ГЭЦ (2,22%) и недостаточное

19

обследование и диагностика в ГЭЦ (1,11%) Три последние причины врачами не указывались Такие причины посещения ГЭЦ как его территориальная близость и выписка рецептов не указал ни один опрошенный

Проанализированы мнения пациентов и врачей относительно введения специальности врача-эпилептолога Положительно высказались по этому вопросу 83,33% пациентов и 90,18% врачей Скорее положительное мнение имели 6,67% и 5,36%, а затруднились ответить 12,85% и 4,46% соответственно

Главные факторы, способствующие улучшению здоровья пациентов с эпилепсией и эпилептическими синдромами, с точки зрения пациентов и врачей, выглядят следующим образом Мнения пациентов и врачей относительно значения главного фактора - введения специальности врача-эпилептолога совпадают на это указали треть (35,72%) пациентов и две трети врачей (73,21%) Половина врачей указали на значимость современного диагностического оборудования (51,79%), в то время как среди пациентов считает его значимым каждый четвертый-пятый (23,45%) Как третья часть врачей (33,04%), так и третья часть пациентов (32,13%) считают значимым обеспечение льготными медикаментами Практически столько же пациентов (26,49%) и врачей (36,31%) высказываются за создание районных эпилептологических центров Достаточно невысокий процент опрошенных отдают предпочтение созданию эффективных препаратов (17,18% пациентов и 15,18% врачей), еще меньший - регулярному медицинскому осмотру (8,16% и 3,57% соответственно) Как среди пациентов, так и среди врачей не нашлось людей, считающих значимыми такие факторы, как увеличение популярной информации об эпилепсии и улучшение законодательно-правовой базы

Восьмая глава посвящена оценке качества жизни и уровня социальной фрустрированности пациентов. С использованием опросника ВОЗКЖ-ЮО произведена оценка качества жизни во взаимосвязи с клинической картиной болезни у 90 больных эпилепсией различного генеза - пациентов диспансерного учета Городского эпилептологическог о центра (ГЭЦ) Санкт-Петербурга

Таблица 3

Средние значения показателей качества жизни для 1рупп больных эпилепсией

Генерализованность Судорожное гь

Субсферы и сферы качества жизни Генерализ Парциальн Судорожн Бессудор

Физическая боль и дискомфорт 13,22±1,05 12,74±0,98 12,85±0,96 13,11±1,07

Жизненная активность 12,84±1,32 11,07±1,42 12,21±1,26 11,70+1,48

Сон и отдых 13,86±0,79 12,15±0,95 12.82±0,84 13,19±0,90

Положительные эмоции 12,534:1,63 11,65±1,73 12,07±1,62 12,11±1,74

Познавательные функции 13,46±2,30 12,61±1,95 13,07±2,02 13,00±2,23

Самооценка 13,02±0,85 11,17±1,12 12,09±0,98 12,10±0,99

Образ тела и внешность 16,26±0,52 14,42±0,72 15,40±0,46 15,28±0,78

Отрицательные эмоции 12,53±2,14 11,82±1,95 11,94±1,99 12,41±2,10

Подвижность 15,01±3,26 14,74±3,00 15,16±3,42 14,59±2,84

Выполнение повседневных дел 14,46±2,43 14,74±2,74 14,31±3,05 14,89+2,12

Зависимость от лекарств и лечения 12,84±1,42 12,28±1,64 12,97±1,25 12,15±1,81

Работоспособность 14,50±1,90 14,32±1,94 14,39±1,79 14,43±2,05

Личные отношения 13,54±0,63 13,45±0,85 14,52±0,96 12,47±0,52

Практическая социальная поддержка 14,02±1,89 13,96±1,76 14,05±1,49 13,93±2,16

Сексуальная шливность 11,27+3,06 11,10±3,42 11,08±3,12 11,29±3,36

Физическая безопасное гь 13,26±1,74 12,96±1,95 13,13±1,37 13,09±2,32

Окружающая среда дома 12,83±2,37 12,52±2,38 12,79±1,96 12,56±2,79

Финансовые ресурсы 7,93±0,73 7,83±1,24 8,59±0,45 7,17±1,52

Медицинская и социальная помощь 10,62±1,16 10,78±1,18 10,64±1,49 10,76±0,85

Приобретение новой информации 13,46±2,71 13,06±2,12 13,20±2,63 13,32+2,20

Возможности испочьзования отдыха 12,58±1,03 12,08±1,38 12,26±1,27 12,40±1,14

Окружающая среда 13,80±0,96 13,42±1,13 13,54±1,18 13,68±0,91

1 рапепорт 13,85±1,78 12,25±2,07 13,21±1,63 12,89±2,22

Духовность, личные убеждения 14,23±3,74 14,49±3,80 14,34±3,49 14,38±4,05

Физическая сфера 13,31±1,05 11,99±1,12 12,63±1,02 12,67±1,15

Психологическая сфера 13,56±1,49 12,33±1,49 12,91±1,41 12,98±1,57

Уровень независимости 14,20±2,25 14,02±2,33 14,21±2,38 14,01±2,21

Социальные отношения 12,94±1,86 12,84±2,01 13,22±1,86 12,56±2,01

Окружающая среда 12,29±1,56 11,86±1 68 12,17±1,50 11,98±1,74

Духовная сфера 14,23±3,74 14,49±3,80 14,34±3,49 14,38±4,05

Общее качество жизни 80,53±11,95 77,53±12,43 79,48±И,66 78,58±12,73

Согласно полученным данным, пациенты оценивают качество своей жизни по большинству параметров как «среднее» Две из шести крупных сфер качества жизни являются в нашем исследовании относительно благополучными - «духовная сфера» и «уровень независимости» (оценены как «хорошие») Значения остальных четырех сфер можно оценить только как удовлетворительные

У обследованной группы больных эпилепсией как «плохая» оценена субсфера «финансовые ресурсы», что, несомненно, связано с постоянной необходимостью приобретения дорогостоящих лекарств Удовлетворенность доступностью и качеством медицинской и социальной помощи были также оценены пациентами диспансерного учета как весьма низкие

85,56% опрошенных пациентов отмечают общую сохранность работоспособности в повседневных делах, однако большинство страдает от неспособности расслабиться, восстановить свои силы или получить удовольствие от проведения свободного времени в связи с опасениями возникновения припадка Вместе с тем очевидно, что больные эпилепсией диспансерного учета демонстрируют тенденцию к гиперсоциальности, несколько приукрашивая реальную картину Данное положение согласуется с данными других авторов (Болдырев А И, 1997, Вассерман ЛИ и соавт, 2001), в которых описываются определенно гиперсоциалыше тенденции больных эпилепсией, их стремление максимально следовать социальным нормам

Представляется важным выделить значительные затруднения у больных при пользовании транспортом, также обусловленные страхом перед внезапным припадком, что согласуется с работами зарубежных ученых (Яогегкеп А Б й а1, 1989) Пациенты отмечают также, что их качество жизни ухудшают физический дискомфорт, высокая утомляемость, расстройства сна и настроения

Высокие оценки по отдельным субсферам качества жизни свидетельствуют о том, что больные эпилепсией в целом удовлетворены личными отношениями, практической социальной поддержкой и способностью справляться с жизненными трудностями благодаря своим личным качествам и убеждениям Считается, что подобные показатели субсфер качества жизни позволяют при лечении рассчитывать на помощь родных и близких пациента, а также на его внутренние личностные ресурсы (Кепёпск А, 1997)

Анализ оценок качества жизни пациентов с генерализованными и парциальными пароксизмами показал статистически значимые (р<0,05) различия между этими группами по семи параметрам психологическая и физическая сферы, субсферы «жизненная активность», «сон и отдых», «самооценка», «образ тела и внешность» и «транспорт», по каждому из которых оценки ниже у пациентов с парциальными припадками

Результаты сравнительного исследования качества жизни у пациентов с бессудорожной и судорожной формами эпилепсии показали различия между группами по двум параметрам - субсферам «личные отношения» и «финансовые ресурсы», при этом субъективный уровень удовлетворенности по обеим субсферам выше у пациентов с судорожной формой эпилепсии Качество жизни по субсфсре «финансовые ресурсы» оценено обеими группами как «плохое» Качество жизни в субсфере «личные отношения» пациентами с бессудорожной формой эпилепсии оценивается как «среднее», а с судорожной формой как «хорошее»

Пациенты с относительно редкими пароксизмами отличались от пациентов с частыми пароксизмами более высокой субъективной оценкой своего качества жизни и состояния здоровья в целом Эти данные полностью согласуются с критериями риска ухудшения качества жизни больных эпилепсией, согласно которым частота пароксизмов является критерием высокого риска (I ромов С А , 2004)

Выявлены различия между пациентами с относительно ранним (до 20 лет) и относительно поздним (после 20 лет) началом заболевания по субсферам работоспособности и подвижности (р<0,05) Наиболее высокие средние баллы по обеим субсферам набрали пациенты с более ранним началом заболевания При этом уровень подвижности был оценен как «хороший» обеими группами, а способность к работе оценена как «хорошая» группой с ранним дебютом заболевания и как «удовлетворительная» группой с поздним началом Такие различия связаны с тем, что раннее начало заболевания способст вует, по-видимому, более успешной адаптации к нему (Кспс1пск А, 1997)

Уровень социальной фрустрированности больных эпилепсией. Анализ социальной фрустрированности и удовлетворенности проводился по пяти субсферам В субсфере «семейные отношения» средние значения по уровню удовлетворенности составили 2,51, а средние значения по уровшо социальной фрустрированности - 2,59

23

Значения в субсфере «социальное окружение» - соответственно 2,42 и 3,12, в субсфере «профессиональная деятельность» - 2,63 и 2,26, в субсфере «социально-экономическое положение» - 3,66 и 1,78, а в субсфере «общее здоровье» - 2,79 и 1,54 Индекс общего уровня удовлетворенности составил 2,84, а индекс общего уровня социальной фрустрированности - 2,28

Полученные результаты указывают на наличие отрицательной корреляционной связи между общим уровнем социальной фрустрированности и субъективной удовлетворенностью важнейшими сферами качества жизни физической, психологической, уровнем независимости, окружающей средой Также установлена обратная связь между общим уровнем социальной фрустрированности и субъективной оценкой опрошенными своего качества жизни и состояния здоровья Кроме того, уровень социальной фрустрированности отрицательно коррелирует с итоговой оценкой качества жизни по опроснику ВОЗКЖ-ЮО

ВЫВОДЫ

1 Показатель наглядности количества первичных обращений составил на протяжении 36 лет 196.96% Наибольший темп прироста первичной обращаемости характерен для 1980 г, в котором он составил 28,54% Наименьший темп прироста —15,25%, он отмечен в 1996 г

2 Среди пациентов две трети (65,19%) составляют мужчины, одну треть (34,81%) -женщины Четвертая часть пациентов (23,77%) относится к возрастной группе до 20 лет и более половины (58,05%) - к возрастной группе до 40 лет

3 Этиопатогенез характеризуется преобладанием травматической эпилепсии (25,82%), далее по частоте встречаемости следуют сосудистая (11,23%), идиопатическая (10,93%), алкогольная (7,56%), воспалительная (5,76%) и криптогенная (3,74%)

4 Преобладающим вариантом пароксизмов, характерным для половины пациентов, являются генерализованные тонико-клонические припадки (52,54%), с меньшей частотой встречаются абсансы (7,19%), единичный судорожный припадок (6,81%) и вегетативно-висцеральные пароксизмы (6,21%)

24

5 Сравнительный анализ показателей эффективности работы Городского эпилептологического центра и амбулаторной сети города показал, что наиболее эффективно и качественно специализированная медицинская помощь больным эпилепсией оказывается в Городском эпилептологическом центре Все пациенты, проходившие лечение у неврологов поликлиник, состояли на диспансерном учете с диагнозом «эпилепсия» или «эпилептический синдром» без идентификации формы заболевания

6 В амбулаторной сети города до настоящего времени большинству (53,72%) пациентов назначаются барбитураты, препараты второй и третьей генераций назначаются значительно реже 21,69% пациентов в качестве лечения до ГЭЦ получают политерапию Лечение в ГЭЦ после «безуспешного» лечения в амбулаторной сети города привело к прекращению пароксизмов у 20,00% и уменьшению у 63,94% пациентов, снижению частоты серий (7,75%) и статусов (3,42%)

7 Изменения личности отмечаются у 22,08% ботьных эпилепсией Доминантные эпилептические изменения (глишроидные и эксплозивные) характерны для 9,06% пациентов, факультативные представлены психастеническими (3,67%), аффективными (1,20%), истерическими (1,05%) и другими (6,35%) психическими нарушениями

8 Пациенты с эпилепсией оценивают качество своей жизни по большинству параметров как «среднее» Оценки отдельных субсфср жизни позволяют выявить основные области жизненного неблагополучия и области, несущие ресурс для борьбы с болезнью Определение показателей качества жизни позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий и вторичной психопрофилактики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Все пациенты с эпилепсией должны проходить обследование и лечение только в специализированных учреждениях - эпилептологических центрах

2. С целью повышения качества оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в Российской Федерации необходимо, по аналогии с

25

Городским эпилептологическим центром Санкт-Петербурга, создать во всех областных центрах специализированные учреждения для лечения этой категории больных

3 В Санкт-Петербурге и других мегаполисах целесообразно, по аналогии с Городским эпилептологическим центром Санкт-Петербурга, создать районные структуры

4 Специализированные эпилептологические учреждения, в отличие от поликлиник и диспансеров, должны иметь более высокий уровень материально-технического и кадрового обеспечения Специализированная эпилептологическая помощь в таких учреждениях должна оказываться врачами-эпилептологами, получившими подготовку по психиатрии, неврологии, нейрофизиологии

5 В связи с высокой частотой изменений личности и психических расстройств пациентам с эпилепсией необходимы регулярные консультации психиатра, на которые неврологи поликлиник практически не направляют пациентов с эпилепсией

6 Разработанные нами «Карта регистрации пациента с эпилепсией и эпилептическим синдромом», «Анкета изучения мнения пациешов» и «Анкета изучения мнения врачей» могут быть использованы врачами психиатрами и неврологами, руководителями органов здравоохранения, а также экспертами страховых компаний и лицензионно-аккредитационных учреждений

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Берно-Беллекур И В Организация внебольничной медицинской помощи больным эпилепсией и эпилептическим синдромом // Актуальные вопросы внебольничной психиатрической помощи - СПб, 2001 -С 32-34

2 Берно-Беллекур И В Применение стационарзамещающих методик лечения больных эпилепсией в условиях крупного города // Человек и здоровье IV Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей -СПб, 2001 -С 32-33

3 Берно-Беллекур И В Научное обоснование организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении - СПб, 2001 - С 25

4 Берно-Беллекур И В Первичная заболеваемость и распространенность эпитенсии в Санкт-Петербурге но данным обращаемости в ГЭЦ за период с 1971 по 2001 годы // Человек и его здоровье V Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей - СПб, 2002 - С 21-22

5 Берно-Беллекур И В Первичная забоаеваемость и распространенность эпилепсии в Санкт-Петербурге по данным обращаемости в ГЭЦ за период с 1971 по 2001 годы//ВестникРГМУ -2002 -№ 1 (22) -С 6-7

6 Берно-Беллекур И В Структура психических нарушений у больных эпилепсией и эпилептическими синдромами Санкт-Петербурга и Ленинградской области // Человек и его здоровье VI Всероссийская медико-биологическая конференция моюдыхисследователей - СПб, 2003 - С 21-22

7 Берно-Беллекур И В Качество жизни больных эпилепсией - пациентов диспансерного учета // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им ВМ Бехтерева -2005 -№2 -С 16-18

8 Берно-Беллекур И В Распространенность инфекционных этиологических факторов в структуре заболеваемости эпилепсией по данным обращаемости // Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005 - СПб , 2005 - С 96

9 Берно-Беллекур И В Сравнительный анализ медикаментозной терапии эпилепсии в поликлинической сети города Санкт-Петербурга и городском эпилептологическом центре // Вузовская наука - России Межвузовская научно-практическая конференция -Наб Челны, 2005 -Т 3 -С 328-331

10 Берно-Беллекур И В Сравнение оценок врачей и пациентов уровня оказания специализированной эпилептологической помощи // Вузовская наука - России Межвузовская научно-практическая конференция - Наб Челны, 2005 - Т 3 -С 331-334

11 Берно-Беллекур ИВ Характеристика госпитализированной заболеваемости в городе Санкт-Петербурге//Вятский медицинский вестник -2005 -№1 -С 4142

12 Берно-Беллекур ИВ Характеристика изменений личности у больных эпилепсией //Университетская наука Взгляд в будущее -Курск, 2005 -Т 1 -С 13-15

13 Берно-Беллекур И В Анализ изменений электроэнцефалографической активности у больных эпилепсией // Поленовские чтения Материалы конференции - СПб, 2005 -С 328

14 Берно-Беллекур И В Характеристика пароксизмальных проявлений у больных эпилепсией по данным обращаемости в городской эпилептологический центр Санкт-Петербурга // Поленовские чтения Материалы конференции - СПб , 2005 -С 328-329

15 Берно-Беллекур И В Городском эпилептологический центр Санкт-Петербурга как модель организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией // Вестник Российской Военно-медицинскои академии - 2005 - № 1 (13) - С 5-7

16 Берно-Беллекур И В Стационарное отделение в Санкт-Петербурге, как модель организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией Н Вестник Российской Военно-медицинской академии -2005 -№1(13) - С 7

17 Берно-Беллекур И В Характеристика социальной фрустрированности больных эпилепсией // Психиатрические аспекты общемедицинской практики - СПб, 2005 -С 315-316

18 Берно-Беллекур И В Качество жизни больных эпилепсией // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии - СПб , 2005 - С 6-7

19 Берно-Беллекур И В Соотношение показателей социальной фрустрированности и качества жизни больных эпилепсией // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии - СПб , 2005 - С 37

20 Берно-Бетлекур И В Анализ самооценки показателей состояния здоровья больных эпилепсией // Поленовские чтения Материалы конференции - СПб, 2007 -С 300

Подписано в печать 08.02.2008. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В М Бехтерева Печать ризографическая Заказ № 03/08. Тираж 200 экз

Типография СПб НИПНИ им В М Бехтерева 192019, Санкт-Петербург, ул Бехтерева д 3, тел 365-20-80

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Л.В. Кочорова, Н.И. Вишняков, Н.Г. Незнанов, A.M. Шерешевский в монографии «Психиатрия Санкт-Петербурга: прошлое, настоящее, будущее» (2000) отмечают ряд негативных тенденций в динамике распространенности психических расстройств и их последствий в России и Санкт-Петербурге за последние годы. В настоящее время у пациентов с психическими расстройствами отмечаются ухудшение показателей временной нетрудоспособности, рост первичной инвалидности и смертности.

В докладе «Неврологические нарушения: задачи общественного здравоохранения» Всемирной организации здравоохранения от 27 февраля 2007 г. отмечается, что различными неврологическими нарушениями страдают около 1 миллиарда человек во всем мире. По оценкам, в результате неврологической патологии'ежегодно умирают 6,8 миллиона человек. Самым распространенным неврологическим заболеванием является эпилепсия, которой страдают 50 миллионов человек в мире.

Распространенность эпилепсии среди населения составляет 0,5% популяции, а среди всех случаев инвалидности по причине психических заболеваний удельный вес эпилепсии - 10-13% (Тиганов А.С., 2004, цит. по Снежневский А.В., 2004). А.И. Федин подчеркивает, что в России отсутствуют единые статистические данные об эпидемиологии эпилепсии в связи-с обращаемостью больных в различные учреждения (2003). Исходя из мировых данных, можно рассчитать, что в России количество людей с эпилепсией составляет около 3 миллионов человек, а в Санкт-Петербурге и области — около 150 тысяч.

Уровень заболеваемости существенно варьирует в разных возрастных группах, имея высокие показатели в раннем детстве, меньшие — в молодом возрасте и второй пик — после 65 лет. Результаты большинства исследований

Болдырев А.И., 1997; Громов С.А, 2004; Hauser W.A., 1995; Cockerell О.С. et al., 1997) подтверждают, что с большей частотой эпилепсия встречается у мужчин, нежели у женщин.

Около 20-30% пациентов страдает эпилепсией пожизненно. Характер пароксизмов обычно определяется в начальной стадии заболевания, и это наряду с другими прогностическими факторами дает возможность обеспечивать достаточно высокую точность предсказания исхода заболевания в пределах нескольких лет после его начала (Porter R.J., 1985; Shackleton D.P., 2002).

Причины смерти приблизительно у трети пациентов непосредственно вызваны нарушениями во время приступа, и это соотношение неизменно для любой европейской страны. Внезапная, непредвиденная смерть может наступить у молодых людей с активной формой эпилепсии, причем чаще всего при конвульсивном характере приступов. Немало смертных случаев происходит у пациентов во время ночного сна: степень риска составляет от 1,3 до 9,3 случая на 1000 пациентов (Hauser W.A., Annegers J.F., Elveback L.R., 1980; Cockerell O.C., 1994).

По данным Всемирной организации здравоохранения (2008), подавляющее большинство больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения. Ошибки в диагностике и лечении больных эпилепсией встречаются достаточно часто (Эдди М.Ж., Тайрер Д.Х., 1983; Борисова М.Н., 2001; Карлов В.А., 2002; Зенков Л.Р., 2004; Дарбинян В.Ж., 2007; Кузьминова;М.В., 2007); а несвоевременно» поставленный-диагноз и поздно назначенное лечение увеличивают процент инвалидизации больных. В России 63% больных эпилепсией не получают рациональную противоэпилептическую терапию1 (Белоусов Д.Ю.4 и соавт., 2002).

Организация психиатрической помощи выделилась в настоящее время в самостоятельное направление, стоящее на стыке психиатрии и общественного здоровья и здравоохранения. В условиях правового режима, установленного Законом Российской Федерации от 02.07.1992 г. № 3185 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», все большего развития рыночных механизмов в экономике страны, изменения парадигмы оказания психиатрической помощи актуальной является задача обоснования, разработки и практической реализации новых моделей организации психиатрической службы, учитывающих особенности, существующие в разных регионах страны и позволяющие обеспечить доступность и качество предоставляемых услуг (Голдобина О.А., 2005).

B.C. Ястребов и Т.А. Солохина (2003) отмечают, что результатом научных разработок в области организации психиатрической помощи должны стать не новые виды услуг, организационных форм помощи, предлагаемые в качестве универсальных в масштабах всей страны, а разработка метода, который бы позволял создавать систему территориальных служб психического здоровья. Разработка такого метода возможна лишь на основе детального изучения эпидемиологических, медико-демографических и иных характеристик территорий.

JI.B. Кочорова (2000) указывает на необходимость ужесточения требований к структурно-организационным стандартам оказания психиатрической помощи в связи с высокой значимостью в лечении больных с психическими заболеваниями лечебно-охранительного режима, условий пребывания в отделениях, а также с учетом длительных сроков стационарного лечения. По ее мнению, одним из направлений рационального использования коечного фонда психиатрических больниц является, развитие стационарзамещающих технологий, в том числе дневных стационаров в психоневрологических диспансерах.

Актуальность решения задач по обеспечению качества психиатрической помощи в России в значительной степени обусловлена социально-экономическим кризисом, низким уровнем психического здоровья населения, недостаточно эффективной системой обеспечения качества такой помощи (Солохина Т.А., 2006). Децентрализация управления в Российской Федерации привела к резкой дифференциации обеспеченности финансовыми ресурсами региональных и муниципальных систем здравоохранения. Данное обстоятельство, а также преимущественно бюджетное финансирование психиатрических учреждений, несмотря на его рост в последние годы, приводит к значительному финансовому дефициту (Блохин А.Б., Ползик К.В., Бушуева Г.А., 2004)

А.В. Борцов в своей диссертационной работе (2002) отмечает, что анализ сети психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга и основных показателей их деятельности свидетельствует о существенных различиях в обеспеченности населения разных районов амбулаторной психиатрической помощью, а также о различном объеме деятельности врачей-психиатров в разных ПНД.

Специализированная медицинская помощь является высокозатратным сегментом расходов на здравоохранение. Особенно это касается эпилептологии - междисциплинарной науки, объединяющей различные аспекты психиатрии, неврологии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологии, педиатрии, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины. Специализированная медицинская помощь больным эпилепсией в Российской Федерации не удовлетворяет современным требованиям. Это отмечают в своих работах С.И. Фомичев (1998), В.А. Карлов (2002), С.А. Громов (2006).

Л.И1 Вассермаш (2001) подчеркивает, что за** последние' годы проявления эпилепсии подверглись и естественному, и лекарственному патоморфозу. Изменилась частота встречаемости различных типов эпилепсии: больший" удельный вес приобрела травматическая эпилепсия, меньший - воспалительная (особенно вследствие нейроинфекций). Лекарственный патоморфоз привел к снижению количества припадков.

Значимость проблемы, кроме того, обусловлена- ростом заболеваемости, большим количеством осложнений, высоким уровнем нетрудоспособности и летальности, снижением качества жизни больных (Ковалевский П.И., 1892; Болдырев А.И., 1997; Громов С.А., 2004; Киссин М.Я., 2007; Browlle T.R., Feldman R.L., 1983; Porter R.J., 1985).

По данным Всемирной организации здравоохранения, опубликованным в 2008 г., отсутствие должной информации об эпидемиологических характеристиках эпилепсии обусловливает существенные недостатки в организации медицинской помощи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка научно обоснованных направлений развития и совершенствования специализированной медицинской помощи больным эпилепсией на основе комплексного клинико-эпидемиологического анализа и оценки эффективности различных моделей диагностики и лечения эпилепсии в динамике за 36 лет.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить первичную заболеваемость и распространенность эпилепсии в Санкт-Петербурге по данным обращаемости в динамике за 36 лет.

2. Проанализировать социально-демографический состав больных эпилепсией.

3. Изучить преобладающие этиологические факторы возникновения пароксизмов и утяжеления течения эпилепсии.

4. Исследовать на основе клинико-психопатологического подхода частоту и специфику изменений личности и психических расстройств у больных эпилепсией.

5. Проанализировать объем и эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в Городском эпилептологическом центре и амбулаторной сети города.

6. Исследовать качество жизни больных эпилепсией — пациентов диспансерного учета.

7. Разработать критерии оценки эффективности работы врачей психиатров и неврологов по выявлению и комплексному лечению эпилепсии.

8. Провести сравнительный анализ отношения больных эпилепсией к обследованию и лечению в амбулаторной сети города и Городском эпилептологическом центре.

9. На основе мнений врачей психиатров и неврологов амбулаторной сети города оценить эффективность работы Городского эпилептологического центра.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализированы показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии, социально-демографический состав больных в условиях крупного города в динамике за 36 лет.

2. Впервые проведена оценка 36-летней деятельности амбулаторного консультативно-диагностического учреждения - Городского эпилептологического центра Санкт-Петербурга.

3. Проведено сравнение диагностики, лечения, индивидуального комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий в амбулаторной сети города и в Городском эпилептологическом центре.

4. Подготовлены научные рекомендации по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в современных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Полученные показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии и анализ социально-демографического состава больных позволяют качественно планировать силы и средства медицинской помощи, формировать стратегию снабжения противоэпилептическими препаратами, и тем самым снизить ущерб обществу, причиняемый временной нетрудоспособностью и инвалидизацией больных.

2. Полученные данные обосновывают необходимость изменения существующей системы организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией. С целью повышения качества оказания специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в Российской Федерации необходимо, по аналогии с Городским эпилептологическим центром Санкт-Петербурга, создать во всех областных центрах специализированные учреждения для лечения этой категории больных. В Санкт-Петербурге и других мегаполисах целесообразно, по аналогии с Городским эпилептологическим центром Санкт-Петербурга, создать районные структуры.

3. Разработанные нами «Карта регистрации пациента с эпилепсией и эпилептическим синдромом», «Анкета изучения мнения пациентов» и «Анкета изучения мнения врачей» могут быть использованы врачами психиатрами и неврологами, руководителями органов здравоохранения, а также экспертами страховых компаний и лицензионно-аккредитационных учреждений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Улучшение диагностики, повышение доступности и качества медицинской помощи за последние 36 лет привели к значительному увеличению заболеваемости по данным обращаемости.

2. Эпилепсией в большинстве случаев страдают мужчины молодого возраста: заболеваемость эпилепсией мужчин по данным обращаемости превышает заболеваемость женщин, заболеваемость молодых значительно превышает заболеваемость лиц старшей возрастной группы.

3. Среди причин эпилепсии на первое место выходят черепно-мозговые травмы, реже встречаются сосудистые нарушения, интоксикации, воспалительные заболевания головного мозга.

4. Преобладающим вариантом пароксизмов, характерным для половины пациентов, являются генерализованные тонико-клонические припадки, с меньшей частотой встречаются абсансы, единичный судорожный припадок и вегетативно-висцеральные пароксизмы.

5. Городской эпилептологический центр Санкт-Петербурга обеспечивает системный подход к лечению эпилепсии в зависимости от характера заболевания, преобладающих вариантов пароксизмов, выраженности психопатологической симптоматики и изменений, выявленных диагностическими методами.

6. Недостаточное обследование и лечение в амбулаторной сети города приводит к низкой эффективности противорецидивной терапии у больных эпилепсией.

7. В структуре изменений личности и психических расстройств у больных эпилепсией преобладают не доминантные для эпилепсии (глишроидные и эксплозивные), а факультативные (психастенические, аффективные, истерические и другие) расстройства.

8. Качество жизни больных эпилепсией определяется системным взаимодействием и взаимообуславливанием клинических и психосоциальных факторов. Определение показателей качества жизни необходимо для оценки эффективности реабилитационных мероприятий и вторичной психопрофилактики.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные результаты и данные с 2000 года по инициативе автора используются в Городском эпилептологическом центре и амбулаторной сети города. Были разработаны и проводятся лекции и занятия по эпилепсии со студентами.

Основные положения диссертации, результаты исследования неоднократно докладывались и обсуждались на семинарах, международных, всероссийских и региональных научных и научно-практических конференциях: III Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2000), «Актуальные вопросы внебольничной психиатрической помощи» (Санкт-Петербург, 2001), Межвузовской научной конференции молодых ученых (Тверь, 2001), IV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения' в многопрофильном лечебном- учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), II Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001), V Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002), Конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Санкт-Петербург, 2002), Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых (Москва,

2002), VI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003), VII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь -Валетта, 2003), «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Санкт-Петербург, 2005), Межвузовской научно-практической конференции «Вузовская наука - России» (Набережные Челны, 2005), IX Итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), Конференции «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), Научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005), Конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007).

По теме диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ. Результаты исследования внедряются в практику работы врачей и психологов.

СФЕРЫ ВНЕДРЕНИЯ

Городской- эпилептологический центр, психоневрологические диспансеры, неврологические кабинеты, поликлиник, военно-врачебные комиссии, медико-социальные экспертные комиссии, реабилитационные санаторно-курортные учреждения, специализированные эпилептологические и неврологические отделения стационаров, научно-исследовательские центры и кафедры психиатрии и наркологии.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 8 глав, 42 разделов, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Объем диссертации составляет 286 страниц (190 страниц основного текста, 24 страниц списка литературы и 72 страниц приложений). Список литературы включает 262 наименования, из них 97 — на иностранных языках. В тексте приводятся 45 таблиц, 16 диаграмм и 10 клинических наблюдений. В приложениях представлены «Карта регистрации пациента с эпилепсией и эпилептическим синдромом», «Анкета изучения мнения пациентов», «Анкета изучения мнения врачей», «Карта обследования больных эпилепсией», Таблицы сопряженности, значения и уровни значимости коэффициентов сопряженности ср - Пирсона (Nominal by Phi) и V - Крамера (Nominal Cramer's V).

ВЫВОДЫ

1. Показатель наглядности количества первичных обращений составил на протяжении 36 лет 196,96%. Наибольший темп прироста первичной обращаемости характерен для 1980 г., в котором он составил 28,54%. Наименьший темп прироста —15,25%, он отмечен в 1996 г.

2. Среди пациентов две трети (65,19%) составляют мужчины, одну треть (34,81%) - женщины. Четвертая часть пациентов (23,77%) относится к возрастной группе до 20 лет и более половины (58,05%) - к возрастной группе до 40 лет.

3. Этиопатогенез характеризуется преобладанием травматической эпилепсии (25,82%), далее по частоте встречаемости следуют сосудистая (11,23%), идиопатическая (10,93%), алкогольная (7,56%), воспалительная (5,76%) и криптогенная (3,74%).

4. Преобладающим вариантом пароксизмов, характерным для половины пациентов, являются генерализованные тонико-клонические припадки (52,54%>), с меньшей частотой встречаются абсансы (7,19%), единичный судорожный припадок (6,81%) и вегетативно-висцеральные пароксизмы (6,21%).

5. Сравнительный анализ показателей эффективности работы Городского эпилептологического центра и амбулаторной сети города показал, что наиболее эффективно и качественно специализированная медицинская помощь больным эпилепсией оказывается в Городском эпилептологическом центре. Все пациенты, проходившие лечение у-неврологов поликлиник, состояли на диспансерном учете с диагнозом «эпилепсия» или «эпилептический синдром» без идентификации формы заболевания.

6. В амбулаторной сети города до настоящего времени большинству (53,72%о) пациентов назначаются барбитураты, препараты второй и третьей генераций назначаются значительно реже. 21,69% пациентов в качестве лечения до ГЭЦ получают политерапию. Лечение в ГЭЦ после «безуспешного» лечения в амбулаторной сети города привело к прекращению пароксизмов у 20,00% и уменьшению у 63,94%> пациентов, снижению частоты серий (7,75%>) и статусов (3,42%).

7. Изменения личности отмечаются у 22,08% больных эпилепсией. Доминантные эпилептические изменения (глишроидные и эксплозивные) характерны для 9,06%> пациентов; факультативные представлены психастеническими (3,67%), аффективными (1,20%), истерическими (1,05%) и другими (6,35%) психическими нарушениями.

8. Пациенты с эпилепсией оценивают качество своей жизни по большинству параметров как «среднее». Оценки отдельных субсфер жизни позволяют выявить основные области жизненного неблагополучия и области, несущие ресурс для борьбы с болезнью. Определение показателей качества жизни позволяет оценить эффективность реабилитационных мероприятий и вторичной психопрофилактики.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Показано, что оказание специализированной медицинской помощи пациентам с эпилепсией в амбулаторной сети города находится на низком уровне. В то же время в городе существует специализированное медицинское учреждение - Городской эпилептологический центр, имеющий значительный опыт лечения данной категории пациентов, высококвалифицированный кадровый состав. Эпилептология, находящаяся на стыке медицинских специальностей, требует соответствующей подготовки всех специалистов, оказывающих помощь этим больным.

За период, прошедший с момента образования Городского эпилептологического центра, заболеваемость в Санкт-Петербурге увеличилась вдвое. Это естественным образом значительно повысило нагрузку на врачей. В амбулаторной сети такое положение дел привело к неполному обследованию пациентов, ограничению направлений к смежным специалистам и на диагностические исследования.

Руководители амбулаторной сети города с целью повышения доходных статей бюджета перевели необходимые для пациентов с эпилепсией диагностические процедуры на коммерческую основу, что резко снизило их доступность. Недостаточность обследования привела к некорректной постановке диагноза и неэффективности лечения.

Естественный и лекарственный патоморфоз привел к существенному изменению, типов! эпилепсии и. форм припадков. Врачи амбулаторной сети города зачастую ориентируются на подходы и схемы лечения.многолетней давности, а кроме того, не отслеживают эффективность используемых ими препаратов.

Несмотря на то что современная медицина приобретает все большую профилактическую направленность, в амбулаторной сети города профилактическая работа в отношении эпилепсии не проводится, особенно это касается лечения пациентов с черепно-мозговыми травмами и другими заболеваниями, способными вызвать эпилепсию.

Опрос врачей показал, что, несмотря на1 рекомендации Всемирной организации здравоохранения проводить регулярные осмотры больных эпилепсией 1-2 раза в год в зависимости от частоты, характера припадков и клинической формы, только 3,57% врачей считает их необходимыми.

В поликлинических условиях, в отличие от Городского эпилептологического центра, не уделяется должного внимания социальным и реабилитационным мерам. Пациентам требуются помощь в трудоустройстве, решение бытовых вопросов и направление на реабилитационные программы. В связи с социальной ситуацией значительно нарушаются сроки временной нетрудоспособности и госпитализации, несвоевременно проводится определение ограничения трудоспособности.

Непонимание и негативное отношение к пациентам с эпилепсией со стороны общества, снижение их адаптации в коллективе, возникающие в связи с заболеванием ситуации< в семье - все это требует психологической поддержки. С этой целью в ГЭЦ работает психолог, который помогает решать проблемы, возникающие у пациента. Смягчение аффективной напряженности, общее успокоение способствуют повышению порога судорожной возбудимости.

Таким образом, показано, что модель Городского эпилептологического центра, на протяжении 38 лет функционирующего в нашем городе, по своей эффективности значительно превосходит поликлиническую и диспансерную амбулаторную службу. Экономически эффективной будет передача специализированным районным центрам средств; затрачиваемых амбулаторной- службой* города на диагностику и лечение пациентов с эпилепсией.

Организация и функционирование таких центров приведет к значительному сокращению затрат на государственном уровне за счет сокращения сроков временной нетрудоспособности, количества госпитализаций, снижения инвалидизации и летальности пациентов.