Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации службы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков

На правах рукописи

К Р О т И н ПАВЕЛ НАУМОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В. К. Юрьев

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В. А. Миняев академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор В. С. Лучкевич член-корреспондент РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор В. 3. Кучеренко

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится « 1998г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 084.21.01 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан «

& 1998г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В. Семенова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Подростковый период является одним из [аиболее критических периодов в жизни человека по целому ряду причин. Зо-первых, общеизвестно, что формирование и манифестация хронической ттологии нередко происходит именно в подростковом возрасте. В то. же ¡ремя, у подростков не сформированы психологические установки на сознательное отношение к своему здоровью и чрезвычайно низка медицинская ак-"ивность. Во-вторых, достаточно часто у подростков, особенно имеющих исцентуации характера и психопатии, формируются различные формы деви-штного поведения. И наконец, пубертатный период характеризуется "взры-юм" сексуальной активности, обусловленной не только биологическими, но I социо-культурными факторами. В этот период формируется половое соз-гание, полоролевое поведение и психосексуальная ориентация. Половое соз-тние совершает сложнейший переход от романтической (платонической) к актуальной стадии с её неумолимо навязчивой фиксацией .психики , на гени-■альной сфере.

В последние десятилетия в большинстве развитых стран мира наблто-тется процесс акселерации. Следствием ускорения психического и физиче-жого развития нередко становится раннее начало половой жизни, .кбгорое^в,. :вою очередь, порождает целый ряд трудноразрештащ-'.рСоциальнрг.'" жономических, медицинских и этических проблем. Среди важнейших меди-шнских проблем, прежде всего, необходимо указать распространение .вене-)ических заболеваний, промискуитет , возникновение беременности у детей I подростков. Причем нередко имеет место не только сочетание.,этих проблем, но и сочетание их с серьезной хронической, ранее недиагностирован-юй соматической патологией.

К сожалению, ни женские консультации, ни кожно-венерологические щспансеры, ни подростковые кабинеты территориальные поликлиник не .югут решать эти проблемы комплексно и в полном объеме, так как и аку-перы-гинекологи, и дерматовенерологи, а нередко и подростковые терапевты не имеют фундаментальной подготовки по вопросам физиологии и пси-сологии подросткового возраста. Кроме того, нормативы нагрузки этих спе-щалистов на амбулаторном приеме, хотя и носят сейчас рекомендательный сарактер, нередко не только выполняются, но и перевыполняются. В ограни-1енный период времени, выделяемого для приема пациента, достаточно ;ложно вникнуть во все проблемы подростка, преодолеть психологический зарьер, провести полноценное лечение и обследование.

Выявляемость гинекологических заболеваний у девушек в женских сонсультациях достаточно низка. По данным И.М. Волкова с соавт. (1989), три осмотрах, проводимых детским гинекологом, число выявленных гинекологических заболеваний у подростков, как правило, в 2-3 раза выше, чем три проведении осмотров девушек акушерами-гинекологами женских кон-

сультаций.

По данным В.К. Юрьева (1998), 9 из 10 больных гинекологическими заболеваниями девушек к врачу не обращаются и, следовательно, не получают необходимого лечения.

Современная социальная и экономическая нестабильность в России привела к распространению ряда негативных медико-социальных тенденций в молодежной среде. Сегодня наблюдается увеличение числа ранних сексуальных дебютов, ослабление брачно-семейных отношений, низкая репродуктивная культура.

По данным Н.В. Лузан (1997), 32,3% подростков начинают половую жизнь в возрасте 15 лет и моложе. В то же время, 46,7% девушек не используют никаких средств предохранения, что ведет к росту числа беременностей среди несовершеннолетних. Беременность у юных женщин, как правило, является нежелательной и в 70-85% случаев завершается искусственным абортом (Ю.А.Гуркин,1995). Причем на фоне общего снижения числа абортов у женщин фертильного возраста в Санкт-Петербурге (1992 г. - 90,2, 1996 г. - 53,0 на 1000), снижения числа абортов у женщин в возрасте до 18 лет не отмечается.

Аборт в юном возрасте приводит к нежелательным-медицинским, социальным, психологическим и экономическим последствиям. Опыт многих лет свободы аборта в России показал, что искусственное прерывание беременности путем выскабливания матки, даже выполненное в ранние сроки беременности опытным специалистом в условиях хорошего стационарного учреждения, является серьезной биологической и медицинской травмой для организма женщины, особенно юной первобеременной. В результате аборта может возникнуть немало ближайших и отдаленных осложнений местного и общего характера. До настоящего времени аборт поддерживает высокий уровень материнской смертности, часто провоцирует вторичное бесплодие, сопровождается воспалительными заболеваниями женских половых органов, нарушениями менструального цикла, невынашиванием последующих беременностей, осложнениями в родах, перинатальной патологией (Г.А. Шема-ринов, 1998г.).

Следует также отметить, что ранняя половая жизнь и промискуитет являются не только формами асоциального поведения подростка, но и становятся следствием серьезных гормональных и нервно-психических расстройств.

Несомненно, что решение всех медико-социальных и психологических проблем возможно только при наличии комплексного подхода, обеспечивающего максимальную преемственность в работе врачей различных специальностей, оказывающих лечебно-профилактическую помощь подросткам с нарушениями сексуального поведения и репродуктивной функции.

Однако до настоящего времени основное внимание ученых было обращено к организации гинекологической помощи девочкам до 15 лет (Юрьев

З.К.,1989, 1990, 1995; Гуркин ЮЛ.,1993; Васильев М.М.,1995; Наумова \..А.,1996 и др.). Комплексных исследований по научному обоснованию системы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков до настоящего ¡ремени не проводилось.

Цель исследования. На основании изучения здоровья, условий и об->аза жизни, анализа состояния лечебно-профилактической помощи разработать научно обоснованную систему охраны репродуктивного здоровья деву-лек-подростков.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основ-ше задачи:

1. Дать объективную оценку состояния общесоматического здоровья девушек;

. 2. Определить состояние репродуктивного здоровья девушек - подростков;. .

3. Изучить условия и образ жизни в связи с их влиянием на состояние репродуктивного здоровья;

4. Дать оценку информированности по вопросам пола, сексуального поведения, репродуктивных установок девушек;

5. Проанализировать состояние подростковой гинекологической службы в стране и в Санкт-Петербурге;

6. Изучить опыт работы Городского консультативно-диагностического центра репродуктивного здоровья подростков «Ювента»;

7. Разработать научно обоснованную систему охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• по данным целевых профилактических осмотров дана объективная оценка состояния общесоматического и репродуктивного здоровья девушек-подростков Санкт-Петербурга; . .. ...

• изучены условней образ их-жизни, репродуктивное поведение, репродуктивные установки информированность в вопросах пола;

• выявленььмедико-социальные факторы риска, влияющие на становление репродуктивной функции;

• дана оценка состояния подростковой гинекологической службы в республике и в Санкт-Петербурге; • т..

• проанализирована деятельность подростковых гинекологов;

• представлен научный анализ деятельности консультативно - диагностического центра репродуктивного здоровья*подростков

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков находится на крайне низком уровне. Уровень репродуктивного здоровья во мно-

гом определяется комплексом медико-социальных факторов, характеризующих условия и образ жизни девушек.

2. Многие современные девушки живут в неблагоприятных социально-экономических условиях и ведут неправильный образ жизни. Подростки имеют низкую грамотность в вопросах пола, что во многом определяет их сексуальное поведение. Девушки-подростки имеют низкие репродуктивные установки, что позволяет сделать пессимистический прогноз в отношении рождаемости на ближайшие годы.

3. Подростковая гинекологическая служба в стране находится в стадии становления. Подростковых кабинетов, клиник, центров явно недостаточно, отсутствует единый подход к роли и организации этой службы. Опыт работы Санкт-Петербургского городского КДЦ репродуктивного здоровья подростков "Ювента" требует распространения на другие города республики. Необходима разработка и внедрение республиканской программы по сохранению репродуктивного потенциала подростков, в основу которой могут быть положены результаты настоящего исследования.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что по результатам исследования разработана и предложена система мер медико-социального характера, направленных на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья девушек-подростков. Материалы исследования использованы при разработке Президентской программы «Дети России», в документах Министерства здравоохранения РФ ( Положение о молодежных центрах здоровья, программы «Планирование семьи» и «Безопасное материнство», решение коллегии МЗ РФ от 01.07.1998г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи детям подросткового возраста»), Российской Ассоциацией «Планирование семьи» при разработке программ по половому воспитанию молодежи. Результаты работы использованы в «Концепции развития Здравоохранения Санкт-Петербурга на 1998-2003 годы», утвержденной Постановлением Правительства города 04 декабря 1997 года №53. Выводы и положения диссертации используются при проведении занятий и чтении лекций в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Выводы и практические предложения работы положены в основу организации подростковой гинекологической службы в Санкт-Петербурге, Новосибирске, Новгороде, республиках Карелия и Удмуртия. Полученные данные могут стать базисом для прогнозирования демографической ситуации в. республике, планирования амбулаторно-полшслинической и стационарной служб охраны здоровья подростков.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на:

Доклад на I Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов, СПб., 1993 год. Доклад на II Российской конференции по планированию семьи «Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи», Москва, 1994 год.

Доклад на заседании Комиссии по вопросам женщин, семьи и демография при Президенте РФ, Москва, 1995 год . Доклады на Ш Международной научно-практической конференции «Подростки: сексуальная культура и репродуктивное здоровье», Хабаровск, 1995 год.

Доклад на итоговой Российской конференции,по образовательной программе «Все ли Вы знаете о себе?», Москва, 1996.год. Доклад на II Всероссийской конференции по гинекологии деггей и подростков, Белакуриха, 1996 год.

Доклады на Международной научно-практической конференции «Молодежь, семья, общество: реальность и перспективы», Хабаровск, 1996 год.

Доклады на Ш Всероссийском конгрессе с международным участием «Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества», СПб., 1997 год.

Доклады на научно-практической конференции детских, и; подростковых гинекологов, психологов, подростковых врачей; педагогов -валеапогов «Здоровье подростков на пороге XXI века», СПб., 1997 год. . . ■': '

Доклады на УП Европейском конгрессе по детской и подростковой гинекологии, Вена, 1997 год. ;;

Доклады на IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век», СПб., 199.8;год.

Доклад на Российской ювенологической научно-практической конференции «Молодежь России: потерянное поколение или надежда XXI века?», СПб., 1998 год.

Доклады на Ш Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии», Новосибирск, 1998 год.

Доклад на V Конгрессе Европейской ассоциации по контрацепции, Прага, 1998 год. " . -

Доклад на ХШ Конгрессе Европейской ассоциации акушеров и гинекологов, Иерусалим, 1998 год."

Доклады на Всемирном Конгрессе детских и подростковых гинекологов, Хельсинки, 1998 год.

• Лекции в Международной школе ГРРБ, Карлскрона, Швеция, 1998 год.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 29 печатных работ.

Объем и структура диссертаций. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (352 отечественных и 120 зарубежных источников) и приложений. Текст изложен на 266 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами, 18 рисунками и схемами.

Содержание работы.

Во введении обосновывается актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная и практическая значимость диссертации.

В первой главе рассматривается история организации службы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков, проводится анализ современных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам, соответствующим целям и задачам исследования.

Во второй главе дается описание базы, программы исследования, обосновывается методика работы.

Настоящее исследование проводилось в Санкт-Петербурге - втором по величине городе России, крупном промышленном, культурном и научном центре страны. В .последние годы в городе сложилась непростая демографическая ситуация. Численность населения начиная с 1991 года ежегодно снижается в среднем на 1% в год в основном за счет роста смертности и снижения рождаемости, уменьшается средняя продолжительность предстоящей жизни, в худшую сторону изменяется возрастная структура населения.

В качестве объекта исследования были взяты девушки в возрасте 14-17 лет, обучающиеся в 8-11 классах.

В основу исследования была положена программа оценки репродуктивного потенциала девушек, разработанная В.К. Юрьевым (1989, 1994), дополненная и адаптированная к подростковому возрасту и задачам настоящего исследования. Программа включала следующие разделы:

1. Анализ распространенности общесоматических заболеваний в связи с их влиянием на репродуктивную функцию

2. Оценка состояния физического и полового развития

3. Изучение гинекологической заболеваемости

4. Изучение условий и образа жизни девушек в связи с их влиянием на формирование репродуктивной системы

5. Оценка репродуктивных установок и репродуктивного поведения девочек

6. Анализ состояния подростковой гинекологической службы в стране и Санкт-Петербурге

7. Изучение опыта работы Городского консультативно-диагностического центра репродуктивного здоровья подростков «Ювента»

В соответствии с программой исследования с целью оценки распространенности общесоматических заболеваний, влияющих на репродуктивную функцию, с помощью АСПОН «Sanus» специалистами СПбГПМА были осмотрены 1478 девушек города. В осмотре принимали участие врачи 11 узких специальностей педиатрии. Расчет репродуктивное™ выбора был проведен по формуле A.M. Меркова. Установлено, что ошибка исследования не превысила 2,6%.

Обследованные девушки по возрасту распределились следующим образом: 14 лет - 34,7%, 15 лет - 30,0%, 16 лет - 22,4%, 17 лет - 12,9%.

Для выявления распространенности гинекологических заболеваний и оценки полового и физического развития подростковыми гинекологами были осмотрены 2934 школьницы. Расчет репрезентативности выборки был проведен также по формуле A.M. Меркова. В результате расчетов установлено, что ошибка в настоящем разделе исследования не превышает 1,8%.

На каж^що девушку заводилась «Анкета медико-социальной оценки репродуктивного здоровья девушек». Анкета заполнялась родителями (блок «Условия и образ жизни»), медицинскими работниками школы (данные доврачебного обследования, включающие результаты антропометрии и выраженности вторичных половых признаков) и подростковыми гинекологами [результаты осмотра). ■

Кроме того, было проведено медико-социальное обследование всех девушек, а также их семей. В основу медико-социального обследования была положена программа социально-гигиенического исследования семьи, разработанная проф. О.В. Грининой (1980) и адаптированная для девушек-пгодростков.

С целью оценки репродуктивных установок, репродуктивного поведе-яия, уровня информированности о физиологии девушки была разработана специальная «Анкета оценки репродуктивных установок и репродуктивного поведения девочек». Всего было заполнено 4129 анкет. Репрезентативность зыборки, рассчитанная по формуле A.M. Меркова, показала, что ошибка в занном разделе исследования не превышает 1,5%. Опрос проводился анонимно.

С целью изучения состояния подростковой гинекологической службы з Санкт-Петербурге проанализированы все годовые отчеты подростковых -инекологов за 1994-1997 г.г.. Проведен фотохронометраж 44 рабочих дней

пяти врачей подростковых гинекологов. Фото хронометраж проводили в различные дни недели и различные времена года.

Для проведения фотохронометража была разработана специальная "Карта наблюдения работы врача подросткового гинеколога".

В соответствии с программой исследования проанализирована деятельность Городского консультативно-диагностического центра репродуктивного здоровья подростков "Ювента". Для этого изучена структура центра, лицензионные дела, годовые отчеты за 1994-97 гг., а также смета учреждения.

С целью оптимизации работы центра проведен социологический опрос девушек, посетивших "Ювенту". Опрос проводился анонимно. Для проведения опроса была разработана специальная "Анкета пациента центра "Ювента". ' ,

Всего было заполнено 1283 анкеты. Проведенный расчет репрезентативности выборки по формуле А.М. Меркова показал, что ошибка в данном исследовании не превысит 2,7%, что вполне допустимо.

Полученный материал обрабатывался на персональном компьютере типа IBM PC АТ-486 с применением пакета прикладных программ статистической обработки результатов исследования BMDP (Biomedical Computer programmes).

Третья глава посвящена анализу состояния здоровья девушек-подростков.

Проведенный профилактический осмотр показал, что общий уровень патологической пораженности девушек общесоматическими заболеваниями составляет 1829,3%0. Существенных, статистически значимых отличий по возрасту не наблюдается: 14 лет - 1795,3%0, 15 лет - 1756,2%0, 16 лет -1957,7%, 17 лет - 1869Д%0.

В структуре патологической пораженности преобладают: болезни ко-стно-мышечной системы и соединительной ткани (22,9%), болезни нервной системы и органов чувств (16,5%), психические расстройства (13,8%), болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета (10,5%), болезни органов дыхания (8,8%).

Таким образом, анализ патологической пораженности показал, что в среднем каждая девушка имеет 1,8 отклонения со стороны общесоматического здоровья, многие из которых оказывают или могут оказать влияние на состояние ее репродуктивной системы.

Проведенная антропометрия позволила дать оценку состояния физиче-" ского развития девушек. Установлено, что нормальное питание имела только половина обследованных (49,9%), у 12,0% было выявлено отставание в массе тела по сравнению с ростом, а 8,4% имели гипотрофию и даже дистрофию. Девочек, имеющих отклонения от среднего в сторону увеличения уровня питания больше. Так, 17,5% обследованных имели избыточную мае-

су тела, а 12,2% страдали ожирением. С возрастом отмечается четкая тенденция к сокращению числа девушек с низким уровнем питания и к нарастанию удельного веса девушек с избыточной массой тела и ожирением. Так, в 17 лет девушки, имеющие избыточную массу тела, составляли 25,3%, а имеющие ожирение - 15,5% (в сумме - 40,8%), в то время как отставали в массе 8,0%, а имели гипотрофию и дистрофию 2,9% (в сумме - 10,9%).

Оценка выраженности вторичных половых признаков позволила установить, что в 17 лет у 31,0% девушек наблюдались те или иные отклонения со стороны выраженности вторичных половых признаков, то есть их биологический возраст отставал от календарного.

Комплексная оценка основных антропометрических показателей дала возможность установить, что гармоничное физическое развитие имели 68,2% девушек, дисгармоничное - 17,2%, а резко дисгармоничное - 14,6%. С возрастом число подростков с гармоничным физическим развитием принципиально не меняется и колеблется в пределах 66,1% (в 15 лет) - 69,6% (в 14 и 16 лет). •' ■

Проведенный гинекологами целевой профилактический осмотр учащихся девушек показал, что уровень патологической пораженности гинекологическими заболеваниями составляет 168,7%0. С возрастом отмечается нарастание распространенности гинекологической патологии более чем в 2,5 раза - со 116,2%0 в 14 лет до 297,0%о в 17 лет. То есть в 17 лет практически каждая третья-четвертая девушка имеет то или иное гинекологическое заболевание.

В структуре гинекологической заболеваемости преобладают альго-дисменорея (49,9%), дисфункция яичников (22,9%), отставание полового развития (7,6%), аменорея (5,5%), абдоминальный синдром (4,1%).

Следовательно, гинекологические заболевания в подростковом возрасте имеют широкое распространение. В структуре гинекологической заболеваемости преобладают болезни, связанные со становлением менструальной функции. Наиболее неблагоприятным в отношении распространенности гинекологических заболеваний является возраст 16-17 лет, когда значительно увеличивается количество воспалительных заболеваний нижнего отделе гениталий, что может быть объяснено началом сексуальных отношений, а также увеличением уровня патологической пораженности общесоматическими заболеваниями. • —

В результате комплексной оценки здоровья определено, что среди обследованных лишь 22,2% девушек имели I группу здоровья, у 56,2% была II группа здоровья, а 21,6% имели III и более группу здоровья.

Отмечается ухудшение здоровья девушек с возрастом - сокращение удельного веса подростков с I группой здоровья и нарастание удельного веса девушек II и III групп здоровья. Лишь 16,9% обследованных не нуждались во врачебном наблюдении, а 19,1% требовали наблюдения участкового вра-

ча, 56,6% должны наблюдаться врачом узкой специальности, а 7,4% необходимо обследование или лечение в условиях стационара.

Отмечена достоверная зависимость между состоянием общесоматического и репродуктивного здоровья обследованных девочек - подростков. В I группе здоровья (22,2% девушек) практически не выявлено нарушений репродуктивной функции, требующих коррекции. У девушек II группы здоровья (52,6%) патологические изменения репродуктивной системы отмечены у 35,0% обследованных. Все девушки, имеющие III и более группу здоровья (21,6%) нуждались в диспансерном наблюдении у подросткового гинеколога.

В четвертой главе представлены результаты изучения условий и образа жизни девушек-подростков.

В соответствии с программой исследования проведена медико-социальная оценка семей, в которых воспитываются девушки-подростки. В связи с тем, что большинство обращений к подростковым гинекологам связано с различными формами нарушений менструального цикла, изучено влияние отдельных факторов, определяющих условия и образ жизни, на формирование именно этой патологии (табл. 1).

Таблица 1

Влияние условий и образа жизни ■_на становление менструальной функции___

№ ФАКТОРЫ РИСКА Удельный Удельный 1

п/п весу деву- весу деву-

шек с НМЦ шек без

(%) ШЦ(%)

1 Многодетные семьи 3,2 2,2 >2

2 Неполные семьи 7,6 5,1 >2

3 Пассивное курение 11,6 12,7 < 2

4 Злоупотребление алкоголем в семье 5,6 6,6 <2

5 Несоблюдение режимов 24,5 15,3 >2

6 Спорт, физические перегрузки 17,3 19,4 <2

7 Умственные перегрузки 9,6 7,6 >2

8 Наличие в семье тяжелых, лежачих 9,6 8,2 <2

больных, инвалидов

9 Наличие стрессов в анамнезе 21,7 16,1 >2

10 Наличие вредных привычек 7,2 4,5 >2

11 Недостаток жилой площади 20,9 « 17,8 >2

12 Отсутствие коммунальных удобств 26,9 22,5 >2

13 Плохое состояние жилья 6,0 . 5,7 <2

14 Проживание в коммунальной квартире 29,7 24,4 >2

15 Низкий материальный доход 10,8 10,2 2

16 Высокий материальный доход 2,7 2,4 <2

Проведенная ранговая оценка факторов риска, влияющих на нарушения менструальной функции у девушек, показала, что статистически достоверное влияние оказывают лишь 7 из всех выделенных факторов. По степени значимости они распределились следующим образом: несоблюдение режимов сна, прогулок, питания; тяжелые стрессы; курение, употребление алкоголя; умственные перегрузки; плохие жилищные условия; воспитание в неполной семье; воспитание в многодетной семье.

Проведенный анонимный социологический опрос показал, что 88,7% девушек твердо убеждены в том, что женщина должна выходить замуж. Большинство девушек - 51,5% - считают, что замуж следует выходить в возрасте 22-25 лет.

Репродуктивные установки, сформировавшиеся в юном, возрасте, во многом определяют перспективу рождаемости в стране (В.К. Юрьев, 1998). Большинство опрошенных (89,6%) считают, что женщина обязательно должна иметь детей. В тоже время 2,8% считают, что детей в семье иметь не следует.

Идеальное число детей, которое называют девушки, для среднероссийской семьи составило 1,8 ребенка. В то же время, желаемое число детей меньше - 1,6 ребенка. Причем большинство девушек - 75,0% как идеальное число детей в семье называют 2; число 3 и более назвали всего 5,3% респон-денток. Хотели бы в будущем иметь двоих детей 55,3% опрошенных, а троих и более - только 5,7%.

Полученные данные свидетельствуют о крайне низких репродуктивных установках современных девушек-подростков, которые даже ниже простого воспроизводства населения. Эти сведения позволяют сделать неблагоприятный прогноз в отношении перспектив рождаемости в нашей стране, по крайней мере, на ближайшие годы.

Лишь 48,4% девушек считают, что обладают достаточной информацией о физиологии и гигиене женщины. Еще более низкие цифры получены при проведении экспертной оценки уровня элементарных представлений о физиологии и гигиене периода полового созревания. 100% правильных ответов отмечено не было, 75% правильных ответов отмечено у 5,2% школьниц, 50% правильных ответов дали 29,4% учениц, 66,4% опрошенных ответили правильно меньше, чем на 50% вопросов.

Основными источниками информации подростки называют: литературу, родителей, средства массовой информации, подруг - друзей. Роль медицинских работников и педагогов в распространении гигиенических знаний крайне незначительна.

Большинство опрошенных отметили желание получить дополнительную информацию о периоде полового созревания: 77,1% девушек хотели бы больше узнать о физиологии и гигиене женщины, 80,0% - о ЗППП, 68,2% - о сексуальных отношениях, 79,2% - о предохранении от беременности.

В результате анонимного социологического опроса установлено, что вредные привычки среди девушек Санкт-Петербурга широко распространены, так, 13,3% регулярно употребляют алкоголь, 27,8% курят, 7,0% пробовали употреблять наркотики.

Проведенное анонимное анкетирование показало, что среди школьниц Санкт-Петербурга в возрасте 14 лет 93,7% девственниц, к 15 годам их число сокращается до 92,5%, а в 16 лет их всего 43,9%. Среди недевственниц 21,9% начали половую жизнь в 13 лет и моложе, 40,0% - в 14 лет, 21,0% - в 15 лет и 17,1% - в возрасте старше 15 лет.

Полученные в результате анонимного анкетирования данные о вредных привычках и сексуальной активности девушек-подростков имеют существенное значение в прогнозе репродуктивной функции, значительно отличаются от опроса по системе «Puella» и подчеркивают необходимость проведения анонимных социологических опросов при профилактических осмотрах школьниц, особенно в старшем возрасте (16-17 лет).

Среди девушек, живущих половой жизнью, всегда предохраняются от беременности только 54,9%, 28,4% предохраняются от беременности от случая к случаю, а 16,7% вообще не предохраняются.

Из 54,9 % опрошенных, всегда предохраняющихся от беременности, только 14,1% используют современные надежные средства контрацепции. Из них отдают предпочтение барьерным методам - 68,2% (презерватив -64,3%, фарматекс - 35,7%), оральные контрацептивы регулярно применяют 14,6%, используют в качестве срочной контрацепции после незащищенного полового акта - 17,2%. Больше 40% имеющих сексуальный опыт школьниц используют ненадежные способы предохранения от беременности (прерванный половой акт, календарный). Среди девушек, которые не предохраняются от беременности, объясняют это желанием иметь ребенка лишь 2,9%, а 5,7% - отсутствием информации о контрацептивах, 6,7% - боязнью растолстеть, 14,3% - имеющейся отрицательной информацией о контрацептивах, 5,7% -нежеланием партнера, 3,8% считают, что аборт лучше контрацепции, 10,5% забывают принять таблетки.

Данные опроса подтверждают низкие уровни знаний и использования современных методов планирования семьи у молодежи и является основными причинами большого абортов у юных женщин Санкт-Петербурга, а следовательно и риском для репродуктивного здоровья.

В пятой главе описаны состояние детской и подростковой гинекологических служб в России, основные задачи и пути их решения, особенности профилактической работы. В структуре отсутствуют единые принципы организации гинекологической помощи юному населению и разделения службы на детскую и подростковую, отличающиеся как по характеру патологии, так и по психологическим характеристикам пациентов и их законодательным правам. Опыт работы первого в России Санкт-Петербургского городского

сонсультативно-диагностического центра репродуктивного здоровья подро-ггков «Ювента» и анонимный социологический опрос позволили установить эсобенности организации приема 15-18 летних девушек, указаны основные 1ричины крайне низкой обращаемости подростков в женские консультации то месту жительства (стойкий стереотип «постыдности» обращений к гинекологу, нежелание или боязнь встретить родственников, соседей, знакомых,' теадекватное отношение взрослых посетителей к юным, ряд деонтологиче-жих аспектов, особенностей приема у «взрослых» гинекологов), причины ¡апугценности патологии и ухудшения прогноза репродуктивной функции.

Основными принципами оказания помощи несовершеннолетним паци-;нтам являются:

1. Бесплатность приема обслуживаемого контингента и при необходимости бесплатное лечение

2. Строгая конфиденциальность -„;., ■

3. Обязательное диспансерное наблюдение всех несовершеннолетних, группы риска по нарушению функций репродуктивной системы (раннее начало половой жизни, перенесенные нежелательные последствия ранних сексуальных отношений и др.) совместно с психотерапевтом-сексологом и социальным работником

4. Активное выявление, больных с ЗППП среди лиц, обратившихся в центр с другими проблемами

5. Полный комплекс реабилитационных мероприятий у подростков с нежелательными последствиями сексуальных отношений и перенесших насилие

6. Проведение образовательных программ по половому воспитанию и здоровому образу жизни

7. Координация усилий различных кризисных служб многих ведомств для оказания помощи несовершеннолетним пациентам центров.

Безусловное соблюдение этих принципов при рекомендуемой организа-ши работы подростковых центров в отдельных зданиях или при молодеж-[ых центрах, медико-педагогических школах, центрах социальной помощи емье, других ЛПУ для взрослых не гинекологического или дерматовенеро-югического профиля с удобным транспортным сообщением, по соседству с 1естами проведения досуга молодежи или их учебы, удобным временным »ежимом работы, позволят сделать помощь подросткам более доступной, юстребованной, своевременной и эффективной.

В Санкт-Петербурге система подростковой гинекологической службы гаходится в стадии формирования. Первым этапом этой службы являются схема 1) организованные коллективы - школы, колледжи, училища и т.д., де врачи данных учреждений проводят работу по раннему выявлению наущений со стороны репродуктивной системы, здесь же осуществляются це-[евые профилактические осмотры подростковыми гинекологами, работа по игиеническому обучению и воспитанию.

Вторым этапом являются районные подростковые гинекологические кабинеты, куда направляются подростки из организованных коллективов, а также приходят "самотеком". В настоящее время действуют несколько подростковых гинекологических центров в пяти районах Санкт-Петербурга.

Третий этап - городской консультативно-диагностический центр репродуктивного здоровья подростков "Ювента" (единственное до 1997 года специализированное подростковое учреждение). Центр посещает более 20000 подростков в год, большая часть по собственной инициативе или по направлению врачей школ, колледжей, училищ, подростковых гинекологов.

Четвертый, стационарный, этап представлен дневным стационаром КДЦ "Ювента", гинекологическими отделениями больниц для взрослых, родильными домами города. С 1997 года для оказания помощи юным беременным и роженицам был специализирован Родильный дом №7.

врачи школ, коллед~ жеи. училищ и т д.

Районные подростковые гинеколожчес-кие кабинеты

Городской КДЦ

Репроауктив-ного здоровья подростков * Ювента» -

IУ этап: Стационар КДЦРЗП кЮвента»

Гинекологи чес-кие отоеления

больниц для езрослых. родильные дома.

| школа колледж | училище -

"самотек"

Схема 1

Структура подростковой гинекологической службы в Санкт-Петербурге

Путем фотохронометража установлено, что средняя нагрузка подросткового гинеколога составляет 4,62 посещения в час, то есть на одну больную врач тратит в среднем 13 минут. Нагрузка неравномерно распределяется по дням недели: самая высокая нагрузка отмечается после выходных дней (понедельник, вторник) и перед выходными днями (пятница). Приведенные данные указывают на необходимость регулирования приема по дням недели с целью обеспечения равномерности нагрузки.

Анализ распределения рабочего времени подростковых гинекологов гоказал,. что 17,3% времени уходит на осмотр пациентки; 17,1% - на сбор иамнеза; столько же - на дачу рекомендаций, советов; 15,0% - на раздевание ициентки; 11,5% - на проведение лечебных мероприятий; 10,3% - на прочие 1ероприятия; 9,3% - на оформление документов и 2,4% - на перерывы.

С учетом потребности в отдельных составляющих наибольшие затра-ы времени в среднем на одну пациентку приходятся на сбор анамнеза - 6,6 {ин.; лечебные манипуляции - 6,2 мин.; осмотр - 5,2 мин.; дача советов, ре-;омендаций - 4,9 мин.; раздевание - 2,9 мин.; оформление документов - 2,2

1ин..

Распределение времени и составляющие приема подросткового гине-:олога зависят от причины обращения.

Подростковые гинекологи имеют резерв для интенсификации работы, то в первую очередь связано с тем, что врачи зачастую выполняют работу, с готорой легко справилась бы акушерка: в частности, обработка влагалища, цейки матки, выдача результатов анализов, выдача направлений на анализы, ;онтрольные мазки. Только за счет этого можно сэкономить 22,9% рабочего ¡ремени и сократить число врачебных посещений на 41,3%.

В шестой главе проведен подробный анализ деятельности Санкт-1етербургского городского консультативно-диагностического центра репро-(уктивного здоровья подростков (ГКДЦРЗП) «Ювенга».

Первый в России ГКДЦРЗП был создан в Санкт-Петербурге в 1993 го-1у на базе подросткового гинекологического кабинета городского центра ре-фодукции, функционировавшего с 1991 года и получил название «Ювента». То комплексности оказания медицинской помощи, посещаемости и органи-ации работы с подростками Центр «Ювента» является уникальным лечеб-ю-профилактическим учреждением, по мнению многих отечественных И за-»убежных специалистов, не только в России, но и в мире. Структура Центра гредставлена на схеме 2:

Основные задачи Центра можно условно разделить на семь групп: • выявление и лечение нарушений репродуктивной функции, сексуаль-; расстройств, прерывание беременности на ранних стадиях, в том числе по (ицинским и социальным показаниям, профилактика и лечение осложнений еменности и оказание помощи жертвам сексуального насилия;

•профилактика нарушений сексуального поведения и репродуктивной 1кции, абортов, заболеваний, передающихся половым путем, у подростков;

•диагностика и комплексное лечение венерических заболеваний, воспа-ельных, предопухолевых и опухолевых заболеваний половых органов;

•оказание психотерапевтической помощи подросткам с акцентуациями актера, нервно-психическими расстройствами, обусловленными нежела-ьной беременностью, сексуальным насилием, с нарушениями психополовой ;ентации и полоролевого поведения;

•оказание косметологической помощи подросткам; •проведение физкультурно-оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение соматического здоровья, исправления осанки и др.; . . оказание социально-правовой помощи подросткам.,

АДМИНИСТРАЦИЯ

1

ОРГ. - МЕТОД ОТДЕЛ

1 ИНЖ.-ТЕХ. СЛУЖБЫ. БУХГАЛТЕРИЙ"

| Регистратура - справочное |

Каб. доврачебного приема ■ ,

Каб. соц. - правовой помощи

Каб. планирования семьи

Амбулаторий - поликлиническое ■ отделение .., ■

Психотерапевтическая служба с круглосуточным телефоном доверия

Лечебно-оздоровительное отделение

Акушер — - Гинеколог - Физиотера- Рефлексоте-

гинеколог эндокринолог пия рапия ::

Андролсг - 1 Дерматовене- ДНЕВНОЙ Лечебная Эфферент-

••уролог ! ролог физкультура ная терапия

............. СТАЦИОНАР

Терапевт Эндокринолог с операционным блоком Массаж Гидромассаж

1 ::

УЗИ.: .. | | Рентген | Солярий 1 | Сауна

ХОЗРАСЧЕТНОЕ

' Телловвдё-'' ' 'Аккупунктур- ОТДЕЛЕНИЕ

НИе !• -нзя диагност. ■ 1. Дерматолот - косметолог

! . . ■ ,

Фиброгайт-роскопия!: Фушошональ-■ ная диагност. КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ Косметический салон

Схема 2, , ■. , - . ■' ■ - •

Структура Городского консультативно-диагностического центра репродуктивного здоровья подростков "Ювепта" ,

Решению важнейших задач центра способствует не только структура, но и штатное расписание данного лечебно-профилактического учреждения. Наличие врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием и оказывающих помощь во вспомогательных лечебно-диагностических подразделениях позволяет осуществлять полноценное обследование и проводить комплексное лечение не только заболеваний половых органов, сексуальных нарушений, но и целого ряда сопутствующих соматических заболеваний. Причем зачастую (по данным центра «Ювента» 28,2%), коррекция соматической, эндокринной, психоневрологической патологии, позволяет получить положи-телышй эффект в лечении нарушений менструальной функции без применения традиционных гинекологических методов терапии.

Число штатных единиц Центра увеличилось, по сравнению с 1993 годом, почти в три раза, однако, укомплектованность штатных врачебных должностей физическими лицами в 1996 г. была лишь 58,5%, а соответственно коэффициент совместительства у врачей составил 1,7 штатных должности в расчете на одного работающего врача. Следует обратить внимание и ещё на одну особенность штатного расписания врачебного персонала Центра, а именно, на достаточно высокий уровень соотношения штатных должностей врачей вспомогательных лечебно-диагностических подразделений, и врачей, ведущих амбулаторный прием. Так, на одного врача, ведущего прием, в 1994 г. приходилось 0,5 штатной должности врача вспомогательных подразделений; а в 1995 г. и в 1996 г. - 1,1 должности.

Укомплектованность штатов среднего медицинского персонала увеличилась в течение трех лет с 71,7% в 1994 г. до 96,5% в 1996 г., то есть на 34,6%, в том числе за счет физических лиц с 58,7% в 1994 г. до 60,9% в 1996г. на 3,7%, а коэффициент совместительства в 1996 г. составит 1,7.

Соотношение врачей и средних медицинских работников (физических лиц) в 1994 г: составило 1:1,1; в 1995 г. - 1:1 ив 1996 г. - 1:1,2. Данный показатель имеет важное значение, так как отсутствие медицинской сестры или акушерки на амбулаторном приеме не только увеличивает степень загруженности врача, но и, несомненно, оказывает негативное влияние на качество оказываемой медицинской помощи, увеличивает длительность ожидания приема. Рост количества среднего медицинского персонала позволил организовать самостоятельный прием медсестрами в кабинетах планирования семьи и доврачебного приема. Опыт организации работы, без предварительной записи, дежурного кабинета доврачебного приема представляется особенно полезным для регионов с дефицитом врачебных кадров. Работу этого кабинета обеспечивают опытные, специально обученные акушерки или медсестры, в функциональные обязанности которых входит выяснение жалоб, сбор анамнеза, назначение и взятие необходимых анализов, направление на дальнейшее лечение к соответствующим специалистам. Работа этого кабинета значительно повышает примерно на одну треть эффективность врачебного приема, а в 15-30% случаев позволяет оказать достаточно квалифицированную помощь силами специалистов среднего звена.

Функции доврачебного приема выполняет и кабинет планирования семьи, работу в котором также успешно осуществляют специально обученные средние медицинские работники. До 70% обращений девушек-подростков в ГКДЦРЗП «Ювента» связано с подозрением на беременность. Проведение тестов на беременность, ультразвуковых исследований по направлению акушерки и в случаях неподтверждения диагноза беременности (по данным центра «Ювента» - 64,6-69,8% из обратившихся по данному поводу) позволяет работникам кабинета планирования семьи сразу начать беседу и консультирование по вопросам профилактики нежелательных последствий сексуальных отношений. До 90% пациентов полностью решают вопрос о кон-

трацепции с акушеркой в кабинете планирования семьи, и только 10-12% юных женщин нуждаются во врачебных, консультациях (при выраженных побочных эффектах контрацептивных препаратов, медицинских противопоказаниях и др.).

Организация доврачебного приема кроме явных экономических преимуществ для ЛПУ имеет большое значение в повышении роли средних медицинских работников, приводит в соответствие уровень их образования и практического использования, значительно повышает эффективность врачебного консультирования, так как пациент направляется к врачу с собранным анамнезом, с результатами первичных исследований, что позволяет врачам больше времени выделять на работу с диспансерной группой и профилактическую деятельность. Использование в небольших подростковых центрах специально подготовленных медсестер или акушерок позволит организовать там врачебный консультативный прием 2-3 раза в неделю, и одному врачу обеспечивать работу 2-3 подростковых центров, приближенных к месту проживания или учебы подростков.

Высокий уровень коэффициента совместительства практически среди всех категорий медицинского персонала Центра, с одной стороны, естественно, способствует перегруженности медицинских работников, и частично может быть объяснен привлечением большого количества высококвалифицированных консультантов - профессоров, доцентов и ассистентов кафедр и НИИ. С другой же стороны, большинство сотрудников лечебно-профилактических учреждений в последние годы в связи с низким уровнем заработной платы вынуждены не только работать по совместительству по своему основному месту работы, но и искать дополнительных заработков в других медицинских учреждениях и коммерческих (в том числе и немедицинского профиля) организациях.

Оптимизация поиска путей обеспечения медицинского персонала условно достойным заработком обеспечивается внедрением коллективных форм организации и оплаты труда в частности бригадного подряда, позволяющего не только повысить заработную плату членов бригады, но и напрямую увязать её уровень с результатами работы каждого работника: объемом, сложностью и качеством оказываемой медицинской помощи, в связи с чем, удалось повысить персональную и коллективную ответственность работников Центра.

Второй путь, позволяющий. увеличить заработную плату персонала, заключается в формировании у работников мотивации к овладению смежными специальностями и поощрении администрацией .в некоторых, подразделениях и среди некоторых категорий персонала расширения зоны обслуживания, совмещения по смежным специальностям. .., ....

Несмотря на увеличение числа врачей, ведущих амбулаторный прием, средняя нагрузка врачей на приеме значительно превышает норматив - 15,0

человек в смену, в том числе в 1994 г. на 57,2%; в 1995 г. - на 35,6% и в 1996 г. - на 52,9%.

Достаточно устойчивая тенденция превышения плановой нагрузки на амбулаторном приеме обусловлена значительным ростом числа посещений Центра по инициативе пациентов, тем, более, что по Положению все пациенты, обратившиеся за помощью, получают возможность попасть на прием к врачу в тот же день. С другой, стороны, увеличению нагрузки, конечно, способствовала активизация профилактической деятельности Центра и, прежде всего, проведение профилактических осмотров в школах, а также активное привлечение для более углубленного обследования и лечения подростков, имеющих ту или иную патологию со стороны репродуктивной функции.

Проведен анализ посещаемости лечебно-профилактического характера служб Центра «Ювента» (табл. 2)

Таблица 2

Основные показатели лечебной и профилактической деятельности.

1994 1995 1996 1997

Общая посещаемость 76924 112061 164698 226936

Общая врачебная посещаемость 71886 98154 113602 114558

Первичная врачебная посещаемость 12605 17815 20776 23279

Здоровые пациенты 963 2081 13186 26983

Обращения по «Телефону доверия» 3986 5698 6333 7698

Аборты у подростков 1664 1898 1956 1582

Консультации по планированию семьи 1259 2096 4964 7586

Посещаемость оздоровительного комплекса - 426 8257 12534

В целом общее число посещений в 1997 году, по сравнению с 1994 годом, возросло почти в три раза. Особенно обращает на себя внимание превышение, почти в-два раза, обшей посещаемости над врачебной, что подчеркивает увеличение удельного веса в оказании услуг среднего медицинского персонала и активизацию работы спортивно-оздоровительного комплекса.

Увеличению посещаемости, несомненно, способствовало создание абонемента «Отвечаем на Ваши вопросы. Здоровье. Духовность. Красота.». Абонемент предлагает подросткам шесть бесед с ответами на волнующие их вопросы по темам: физиология периода полового созревания, личная гигиена, здоровый образ жизни, сексуальные отношения в подростковом возрасте, духовные и медицинские аспекты искусственного прерывания беременности, профилактика заболеваний передающихся половым путем и сексуального насилия, вопросы юношеской косметологии и отдельные социально-правовые аспекты.

Популярность абонемента у молодежи растет из года в год, о чем свидетельствуют цифры количество слушателей соответственно 2286 (1994 г.), 6020 (1995 г.), 7586 (1996 г.) и 8138 (1997г.).

Анализ заболеваемости не показал достоверной зависимости от посещаемости и профилактических мероприятий. Однако следует отметить уменьшение случаев хронической, запущенной патологии, обращений по поводу беременности в сроках больше 12 недель (1994 год - 128 (7,7%), 1995 год - 196 (10,3%), 1996 год - 104 (5,2%), 1997 год - 54 (3,4%)). В 1997 году отмечено на 20% к уменьшение абортов у юных женщин, что может быть в значительной степени объяснено эффективностью профилактической направленности деятельности всех служб Центра «Ювента».

В 1995-1996 гг. в Центр обратилось значительно больше детей в возрасте до 14 лет включительно, а число посещений детей, составлявшее в

1994 г. 902, возросло в 4,7 раза в 1995 г. и в 3,9 раза в 1996 г., составив соответственно 4 236 и 3 517 посещений в год. Увеличение числа посещений в Центр пациентов моложе 15 лет подтверждает факт прогрессирующего "омоложения" заболеваний и расстройств, связанных с репродуктивной функцией. . .

Большая часть посещений, выполняемых в течение года к врачам-специалистам Центра, обусловлена различными,заболеваниями. Доля таких посещений составила в 1994 г. - 96,9%, в 1995 г. - 89,1% и в 1996 г. - 96,8%. Общее число впервые выявленных заболеваний врачами-специалистами ГКДЦРЗП "Ювента" увеличилось с 10 320 случаев в 1994 г. до 19 364 случаев в 1996 г., то есть в 1,9 раза. В расчете на одного пациента, впервые обратившегося в Центр "Ювента" в 1994 г., было выявлено 0,8 заболевания, в

1995 г. - 0,8 и в 1996 г. - 0,9 заболевания.

В ГКДЦРЗП "Ювента" имеются все возможности для диагностики и лечения не только заболеваний мочеполовой сферы, но и сопутствующей патологии, и основные показатели работы вспомогательных лечебных и диагностических подразделений вполне могут быть сопоставимы с таковыми в многопрофильных территориальных амбулаторно - поликлинических учреждениях города.

Наибольший удельный вес среди всех заболеваний, выявленных и зарегистрированных в Центре в течение 3 лет во всех возрастных группах, устойчиво имеют болезни мочеполовой системы, доля которых составила в 1994 г. 20,0%, в 1995 г. - 24,4% и в 1996 г. - 29,8% (р < 0,01). В целом, удельный вес этого класса заболеваний возрос на 49,0%, что отражает основные задачи учреждения. ■

. К важнейшим задачам Центра относится и выявление акушерско-гинекологической патологии, прерывание беременности на ранних стадиях, квалифицированное наблюдение при сохранении беременности, профилактика осложнений беременности и родов. В связи с этим была подвергнута анализу работа акушеров-гинекологов, ведущих амбулаторный прием.

Удельный вес посещений к акушерам - гинекологам в 1994 г. составил 27,9%; в 1995 г. - 29,9% ив 1996 г. - 29,0% от общего числа амбулаторных тосещений, выполненных в течение года ко всем врачам Центра.

Несмотря на значительное увеличение числа штатных должностей жушеров-гинекологов и улучшение укомплектованности штатов, .нагрузка та амбулаторном приеме возросла с 20,0 посещения в смену в 1994 г. до 33,0 [тосещения.в смену в 1996 г. (то есть на 65,0%), что практически превышает зе только плановую: нагрузку;-; установленную руководством Центра, но и эекомендуемую нагрузку для акушеров-гинекологов женских консультаций;-;. Соотношение первичных и повторных посещений в 1994 г. составило 1,0:2,78; в 1995 г. - 1,0:2,94 и в 1996 г. 1,0:2,92. Существенно возросла в связи с этим и кратность посещений. Если в 1994 г. в среднем одной пациенткой эыло выполнено 2,8±0,12 посещения, то в 1996 г. - уже 3,9±0,09 посещения к акушеру-гинекологу (то есть на 39,2% больше),

В подавляющем большинстве случаев наступление беременности для эбратившихся в Центр пациенток было незапланированным и нежелательным и, учитывая сложившуюся срциально-гэкономическую обстановку в лране, только в 6,$,% ,случаев диагностированная беременность в центре эыла оставлена юными :женщинами и завершилась родами. Основным .преимуществом проведения операций прерывания беременности в условиях :пециализированного подросткового центра является возможность организации тщательного предоперационного обследования, психологической поддержки, реабилитационных мероприятий с целью уменьшения количества элижашцих осложнений и отдаленных последствий. Эти факторы легли-в. эснову разработки и внедрения инновационной технологии проведения этой, операции, позволившей резко уменьшить количество осложнений как хирургического, так и инфекционного и психологического характера у юных пациенток центра.

Количество различных ближайших осложнений после аборта, произ-зеденного в.Центре «Ювента» колеблется в пределах 0,36-1,04%, что ниже :реднегородских цифр осложнений абортов у первобеременных соответст-зенно в 2,5-3,1 раза.

Потенциальная общественная экономия средств только за счет сокращения видимых осложнений аборта и уменьшения необходимости лечения тослеабортного трубного бесплодия в расчете на число абортов, выполненных по инновационной технологии в центре "Ювента" за 1995-1997 годы '3682 аборта),.составляет ежегодно более 60 000 деноминированных рублей.

Среди актуальных проблем, порождаемых ранней пЪловор жизнью, заряду с возникновением нежелательной беременности следует, отметить и распространение среди детей и подростков заболеваний, передающихся потовым путем. По этому в структуре Центра предусмотрено наличие дерматовенерологического кабинета, а в штатном расписании должностей врачей дерматовенерологов, увеличившиеся с 1 в 1994 году до 3 в 1997 году.

В целом, число посещений, выполненных к дерматовенерологам ГКДПРЗП в 1995 г., составило 8,0%, а в 1996 г. - 11,4% от общего числа посещений, выполненных в Центр.

Первичным было более, чем каждое пятое посещение (21,6%) к дерматовенерологам в 1995 г. и каждое восьмое (13,0%) в 1996 г.

Число посещений в 1996 г. по сравнению с 1995 г. увеличилось на 68,2%, а первичных - на 1,3%.

Следует также отметить, что, если в 1995 г. одним пациентом было выполнено в среднем 4,2 ± 0,3 посещения, то в 1996 г. - уже 7,7 ± 0,21 посещения.

Произошло и значительное увеличение числа заболеваний, передающихся половым путем, впервые выявленных в Центре у подростков - на 73,1%.

В связи с тем, что, с одной стороны, ранняя половая жизнь, распространение заболеваний, передающихся половым путем, у подростков нередко обусловлены наличием акцентуаций характера и других психических расстройств, а с другой стороны, нежелательная беременность и заражение венерическим заболеванием сами по себе являются мощными психотравми-рующими факторами, в ГКДЦРЗП "Ювента" был организован психотерапевтический прием.

Несмотря на то, что доля посещений к психотерапевту невелика и составила в 1995 г. 3,7%, а в 1996 г. - 4,0% от общего числа врачебных посещений, целесообразность и необходимость наличия психотерапевтического кабинета в структуре специализированного Центра очевидна. Кроме того, психотерапевты - сексологи Центра обязательно участвуют в системе реабилитационных мероприятий у юных женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности. Данные исследования показали, что психическое расстройства составляют значительную долю в структуре заболеваний, выявленных впервые в Центре. Доля их колеблется от 22,2% в 1994 г. до 23,3% в 1996 г.

Наряду с амбулаторным приемом, консультативная помощь подросткам оказывается круглосуточно и по "телефону доверия" (свыше 7000 звонков ежегодно). Увеличение интенсивности и повышения качества деятельности службы с введением круглосуточного режима работы, так как основное количество кризисных звонков приходится на вечерне-ночные и предутренние часы. Возможность круглосуточного обращения за советом к квалифицированным специалистам, которые помимо психологических навыков владеют вопросами подростковой сексуальности, а также гинекологии, венерологии, вопросами планирования семьи очень важна для подростков в условиях полной анонимности иногда является единственно возможным способом открыто поговорить на очень актуальные для юных интимные темы и получить профессиональную консультацию. Зачастую «телефон доверия» становится первичным звеном при обращении подростков к врачам и во

ногом снимает тревогу, связанн)то с этим. Такая заочная квалифидирован-ая консультация нередко переходит в очное консультирование и является дним из важных факторов профилактики различных заболеваний,, их хро-изации, а также абортов, в том числе криминальных, поздних,- а'иногда и ексуального насилия. ....

Почти половину (47,9%) всех зарегистрированных нарушений, послу-;ивших причиной обращения к психотерапевту в 1995 г., и более четверти 15,1%) - в 1996 г. составили реактивные состояния невротического'характе-а, обусловленные психическими травмами и неблагоприятными ситуация-:и, в том числе сексуальным насилием, посещением гинеколога взрослой ети и др..

Значительную долю занимали адаптационно - приспособленческие ре-кции и ситуационно-личностные реакции (соответственно 27,8% в 1995 г. и 2,0% в 1996 г), среди которых имели место реакции протеста и оппозиции, митации, эмансипации и группировки со сверстниками.

Третье место в структуре психических расстройств устойчиво занима->т неврозы и невротические реакции без глубокой внутренней переработки сихотравмирующих переживаний, хотя колебания удельного веса данной атологии существенны (р < 0,01) и составили 23,6% в 1995 г. и 13,6% в 996 г..

Следует также отметить, что нередко причиной обращения к психоте-апевту послужили преморбидные состояния в том числе и непатологйче-кая психическая дезадаптадия, представляющая собой дисфункциональное остояние, при котором проблемность явно превалирует над симптоматикой соответственно 8,6% в 1995 г. и 6,4% в 1996 г.). Эта категория подростков, ак правило, представлена лицами из дезадаптированных родительских се-[ей (неполных, распавшихся, семей с конфликтными внутрисемейными от-ошениями, антисоциальным поведением родителей и т.п.), а также подро-гками, имеющими конфликтные ситуации по месту учебы и работы. Неред-о манифестация преморбидных расстройств обусловлена у девушек неже-ательной беременностью или заболеванием, передающимся половым пу-ем.

Лечение подростков, имеющих психические расстройства и премор-идные состояния, основано в Центре на дифференцированном подходе с оминирующим психотерапевтическим воздействием и с учетом не только сихогенеза заболевания, характера и содержания психотравмирующей си-уации, но и особенностей течения пубертатного периода у конкретного одростка. При лечении большая роль отводится семейной и групповой псй-отерапии, широко используется возможности лечебно-оздоровительного тделения (физио- и рефлексотерапия, лечебная физкультура, водные проце-уры, сауна, массаж, косметический салон).

В соответствии с Положением, Городской консультативно - диагно-тический центр репродуктивного поведения подростков является муници-

пальным лечебно-профилактическим учреждением. Центр является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, расчетный и другие счета в банке, имеет необходимые для осуществления основных целей и задач основные и оборотные средства и осуществляет владение и распоряжение своим имуществом на основании прав оперативного управления.

Источниками финансирования Центра "Ювента" являются:

• бюджетные отчисления, образующиеся за счет целевого финансирования Министерством здравоохранения РФ соответствующих целевых программ и средств, поступающих из Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга для выполнения утвержденного госзаказа;

• поступления от реализации платных медицинских услуг на хозрасчетной основе взрослому населению и оказания платных услуг предприятиям по соответствующим договорам;

• проценты банка и проценты по банковским депозитам;

• кредиты банка;

• другие источники (в том числе за сдачу драгоценных металлов и др.).

В целом, доходы Центра в 1995 г. составили 1 603 640 тыс. руб., в 1996 г. - 2 963 296 тыс. руб., а в 1997 г. - 3 211 063 тыс. руб. Объем финансирования Центра в 1997 г. по сравнению с 1995 г. увеличился в 2 раза, одновременно произошли существенные изменения и в структуре доходов Центра.

Так, если в 1995 г. и в 1996 г. доля бюджетных ассигнований составляла более, чем две трети (соответственно 67,0% и 67,1%), то в 1997 г. - только 59,4% (р < 0,05). В то же время, удельный вес доходов, полученных за счет оказания платных услуг, увеличился с 32,8% в 1995 г. и 30,4% в 1996 г. до 39,3% в 1997 г. (р < 0,05).

Если объем бюджетных ассигнований увеличился в 1997 г. по сравнению с 1995 г. с 1 073 857 тыс. руб. до 1 907 217 тыс. руб., то есть в 1,8 раза, то объем доходов, получаемых от предоставления платных медицинских услуг увеличился с 526 755 тыс. руб. В 1995 .г до 1 263 151 тыс. руб. В 1997 г., то есть в 2,4 раза.

Уровень фактических расходов Центра увеличился с 1 619 962 тыс. руб. в 1995 г. до 3 416 808 тыс. руб. в 1997 г., а кассовых - соответственно с 1 539 392 тыс. руб. в 1995 г. до 3 266 196 тыс. руб. в 1997 г. , т.е. почти в 2,1 раза.

Наибольший удельный вес в структуре расходов ГКДЦРЗП "Ювента" традиционно составляют материальные и приравненные к ним затраты (соответственно 37,8% в 1995 г. и 44,5% в 1997 г., р < 0,05); второе местб занимает единый фонд оплаты труда (35,6% и. 37,9%) и, наконец, третье место занимает фонд производственного и социального развития (26,6% и 17,6%).

Анализ структуры материальных и приравненных к ним затрат показал, что и в 1995 г., и в 1997 г. наибольшую долю составили расходы на страховые взносы в Пенсионный фонд, фонд обязательного медицинского

;трахования и Государственный фонд занятости населения (соответственно Я,0% в 1995 г. и 28,0% в 1997 гг.), а также оплата коммунальных услуг 29,8% и 25,3%). За исследуемый период произошло некоторое снижение Юли расходов на медикаменты и перевязочные средства: с 10,5% в 1995 г. ю 7,0% в 1997 г..

Отмечается увеличение расходов на питание пациентов в дневном ста-щонаре с 3,0% в 1995 г. до 9,6% в 1997 г. (рост фактических расходов по ст. > произошел в 8,04 раза), что связано, с одной стороны, с увеличением ут-¡ержденного норматива на питание в расчете на один койко-день, а с другой ;тороны - с увеличением числа больных, пролеченных в дневном стационаре : 13168 до 16590.

Обращает на себя внимание и увеличение расходов на текущие хозяй-ггвенные цели с 1,9% в 1995 г. до 4,5% в 1997 г. (р < 0,01), рост фактических »асходов произошел в 5,8 раза.

Рост затрат на прочие расходные материалы и предметы снабжения с ),1% в 1995 г. до 6,7% в 1997 г. связан с дальнейшей компьютеризацией Дентра. Анализ затрат показывает практически отсутствующие расходы »юджетных средств, связанные с приобретением нового медицинского обо->удования, что несомненно, сдерживает рост диагностических и лечебных юзможностей Центра. Все новое оборудование было, либо выделено МЗ РФ I рамках программ «Дети России» и «Планирование семьи», либо, в.значи-ельно меньшей степени, приобретено за счет хозрасчетных средств.

Также обращает на себя внимание практически отсутствие средств на фоведение крайне необходимых работ по капитальному и текущему ремон-•ам здания Центра, построенного до 1917 года. Это несомненно ухудшает стетическое восприятие подростками «своего» Центра, как, обязательно юлжно быть, современного, радующего взгляд учреждения, и не всегда (как «дно из данных социологического опроса) »может быть компенсировано юброжелательностью, вниманием и компетентностью персонала.

Значительный удельный вес и объем расходов Центра, связанных с шлатой коммунальных услуг, несомненно, способствует росту кредитор-кой задолженности Центра, составлявшей в 1995 г. 244 244 тыс, руб., в 1996 . - 154 191 тыс. руб., а в 1997 г. - 260 113 тыс. руб.

Для оценки деятельности Центра охраны репродуктивного здоровья юдростков и оптимизации его деятельности представляется важным мнение [ациентов-подростков.

Проведенный анонимный социологический опрос показал, что среди ;евушек, посещающих Центр, большую часть составляют.школьницы -4,2%, учащиеся колледжей, вузов - 26,9%, учащиеся лицеев, училищ -4,0%. На остальные социальные группы приходится всего 4,9% посещений, основном (3,5%), это девушки, которые не работают и не учатся.

Было установлено, что информацию о деятельности Центра, более чем половине случаев (50,3%) получают от сверстниц или старших подруг; в

27,2% - от медицинских работников; 6,4% - от родителей; 5,3% от учителей: на другие источники указало 3,9%.

Обращает на себя внимание, что из средств массовой информации узнали о деятельности Центра "Ювента" лишь 6,7% опрошенных. Это подтверждает факт неэффективности традиционных средств рекламы у подростков. Не пропагандируют должным образом деятельность Центра и педагоги.

Большая часть опрошенных обратилась в Центр в связи с тем, что заподозрили у себя заболевание - 35,0% либо беременность - 24,7%. В связи с имеющимся гинекологическим заболеванием обратились 19,8% девушек, венерическим заболеванием - 3,9%. Также 3,9% обращений были связаны с тем, что девушки были не удовлетворены своей внешностью и хотели бы провести корректировку. Весьма положительным является то, что девушки обращаются в Центр не только в связи с заболеваниями. Так, 6,4% обратились с целью предохранения от беременности, при чем 1,6% до начала сексуальных отношений, а 2,8% - для решения возникшей конфликтной ситуации.

Впервые девушки чаще обращаются сразу к акушеру-гинекологу (39,6%) либо в кабинет УЗИ (34,6%). Однако 6,4% опрошенных впервые обратились в "Ювенту" по "телефону доверия", 5,7% сразу обратились к дерматовенерологу. Обращает на 'себя внимание тот факт, что в кабинет планирования семьи сразу обратились лишь 5,3% респонденток. После первого посещения 64,6% девушек продолжили лечение у акушера-гинеколога или посетили кабинет планирования семьи, 10,4% - у дерматовенеролога, у терапевта-эндокринолога - 3,6%, а 3,2% продолжили лечение у дерматолога-косметолога.

Весьма важным для деятельности любого медицинского учреждения является то, как сами пациенты оценивают качество медицинской помощи. Первый контакт пациентов при посещении центра или по телефону происходит с работниками регистрационно-справочной службы. Доброжелательная, внимательная, четкая деятельность этого подразделения имеет большое значение для дальнейшего общения пациента с сотрудниками учреждения. Представляется возможным использовать в качестве медрегисграторов социальных работников центра, которые одновременно с паспортными данными могут получить достаточную информацию о социальном статусе подростка и его семье, наметить мероприятия организации социальной помощи подросткам.

Деятельность регистратуры Центра "Ювента" при личном контакте 54,2% респонденток оценили на "отлично", а 2,3% - на "хорошо". Однако "деятельность регистратуры оценили лишь на "удовлетворительно" 11,2% девушек, а 5,3% были вообще не удовлетворены деятельностью регистратуры.

При контакте со справочно-регистрационной службой по телефону оценки, которые выставили респондентки, несколько ниже. Так, "отлично"

вставили 46,% девушек, "хорошо" - 32,4%, "удовлетворительно" - 14,%, 'неудовлетворительно" - 6,0%. В среднем, работу справочно - регистраци->нной службы при контакте по телефону пациентки оценили в 4,2. балла, а фи личном контакте - в 4,3 балла.

Респондентки дали весьма высокую оценку профессиональных качеств фачей Центра "Ювента". Так, 84,7% им поставили оценку "отлично", а 3,9% - оценку "хорошо". Оценку "удовлетворительно" поставили только ),9% опрошенных, а "неудовлетворительно" - лишь 0,5%. В среднем, профессиональные качества врачей оценили на 4,8 балла.

Достаточно высоко оценивают пациентки и профессиональные качест-ш медицинских сестер - 4,7 балла. Среди оценок: "отлично" - 71,9%, 'хорошо" - 2,0%, "удовлетворительно" - 3,6%, "неудовлетворительно" -),5%.

Так же высоко респондентки оценили и человеческие качества меди-шнского персонала Центра "Ювента": врачи - 4,8 балла, медицинские сёст-ш - 4,7 балла. Всего врачам были поставлены за их человеческие качества шедующие оценки: "отлично" - 83,1%, "хорошо" - 12,9%, " удовлетворительно" - 2,8%, "неудовлетворительно" - 1,2%. Медицинские сестры были щенены таким образом: "отлично" - 80,1%, "хорошо" - 14,2%, " удовлетворительно" - 4,0%, "неудовлетворительно" -1,7%.

• Весьма негативным является тот факт, что на прием к врачам Цетра 'Ювента" имеются большие очереди и пациентам долго приходатся ожидать триема врача. Так, от 30 минут до 1 часа ожидали приема 51,9% респонденте«, а 1 час и более - 15,9%. Это объясняется с одной стороны, большой нагрузкой, с которой работают врачи, а с другой стороны -приходом пациенток з несоответствующие записи часы, непременным желанием попасть к врачу з день первого приезда в центр (основные мотивы - территориальная отда-тенность, срочность решения проблем).

Из всех девушек, обращающихся в Центр "Ювента", 56,5% в другие медицинские учреждения не обращались и сразу, обратились в Центр; 10,6% цо этого обращались в детскую поликлинику, 25,1% ранее обращались в женскую консультацию, 3,5% обращались в поликлинику для взрослых, 2,1% - в кожно-венерологический диспансер, остальные - в другие медицин-:кие учреждения.

Из тех, кто в другие учреждения не обращался, у 71,2% не было для этого причины, однако 20,6% не обращались в связи с тем, что боялись, что информация о посещении будет известна родителям, в школе; 8,8% просто эоялись посещения гинеколога; 0,2% считали, что их не поймут во взрослом учреждении, а 3,1% не хотели встретиться по месту жительства со знакомыми, соседями. Таким образом, соблюдение врачебной тайны, принципов врачебной этики и деонтологии должны быть неукоснительным элементом ра-эоты ЛПУ по месту жительства, что позволит несколько разгрузить работу Центра "Ювента".

Из тех девушек, которые решили обратиться в ЛПУ города, 66,7% обратились в Центр "Ювента" по рекомендации врача, однако 33,3% были не удовлетворены качеством помощи в другом ЛПУ. Лишь 15,5% девушек после посещения Центра "Ювента" обратились в другие ЛПУ, а 84,5% получили помощь в "Ювенте" в полном объеме, и обращения в другие ЛПУ не потребовалось.

Из тех, кто обратился после посещения Центра в другие ЛПУ, 38,5% обратились по рекомендации врача Центра, 4,5% - в связи с неудовлетворенностью качеством полученной помощи, а 57,5% - в связи с отдаленностью Центра от места жительства. Таким образом, идея организации районных подростковых гинекологических кабинетов получает подтверждение и по результатам социологического опроса.

Большая часть девушек (64,4%) не скрывали от родителей посещения Центра "Ювента", однако одна треть (34,4%) скрыли от родителей факт посещения Центра. С друзьями подростки били откровеннее: о посещении "Ювенты" знали подруги и друзья 92,2% пациенток. Лишь 1,4% девушек-подростков не порекомендовали бы. своим друзьям посетить Центр "Ювента" (основная причина, сохранение тайны собственного посещения). 79,9% порекомендовали бы, 18,7% не знают ответа на этот вопрос.

В целом, полностью удовлетворены поселением Центра лишь 51,2% респонденток, частично - 45,6%. Однако 3,2% полностью не удовлетворены. Такое распределение ответов потребовало дополнительной расшифровки, в результате которой установлено, что из всех опрошенных 32,9% отметили отрицательные стороны работы Центра. Среди них 54,3% выделили большие очереди и отдаленность Центра, 16,3% - раздражительность персонала, в основном регистрационно-справочной службы, 15,2% - плохой интерьер; 12,0% - плохую работу регистратуры, справочно-регистрационной службы, 2,2% все не понравилось.

Таким образом, неудовлетворенность работой Центра в основном связана с чисто организационными проблемами и в первую очередь - с регуляцией потока больных, снижением нагрузки или увеличением штатов, необходимостью повышения эффективности и количества приближенных к месту проживания и учебы подростков районных и муниципальных центров репродуктивного здоровья подростков и с улучшением качества работы справочно-регистрационной службы. Весьма важным является проведение работы с персоналом по вопросам этики, деонтологии, психолого-педагогических особенностей периода полового созревания.

Наряду с отрицательными сторонами в работе Центра, 31,8% пациенток отметили также и положительные стороны. В том числе 61,2% отметили внимательность и заботу персонала, 25,3% понравилось все, 7,1% понравилось сохранение врачебной тайны при проведении лечения, 4,7% - добросовестность персонала.

Анализ основных показателей деятельности Центра "Ювента" и ре-пьтаты исследования свидетельствуют о реальной возможности решения югочисленных медико-социальных проблем подростков в условиях спе-[ализированного консультативно-диагностического центра репродуктивно-здоровья подростков и является важнейшим механизмом в решении задач вышения репродуктивного потенциала будущих поколений и решении мографических задач.

Выводы

1. Уровень патологической пораженности девушек общесоматическими заболеваниями составляет 1829,3%0 и в период 14-17 лет существенно не меняется. В структуре патологической пораженности преобладают: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни нервной системы и органов чувств, психические расстройства.

2. Нормальный уровень питания имеют только 49,9% девушек, у 8,4% отмечается гипотрофия, а у 12,2% - ожирение. Гармоничное физическое развитие установлено у 68,2% обследованных, 17,2% имеют дисгармоничное физическое развитие, а 14,6% - резко дисгармоничное. В 17 лет у 31 % девушек наблюдается отставание биологического возраста от календарного. ' • "

3. Патологическая пораженность девушек гинекологическими заболеваниями составляет 168,7%0. С возрастом уровень гинекологической заболеваемости возрастает со 116,2%0 в 14 лет до 297,0%о в 17 лет. В структуре патологической пораженности наибольший удельный вес имеют: альгодисменорея, дисфункции яичников, отставания полового развития. С возрастом увеличивается удельный вес воспалительных заболеваний влагалища. Почти у трети девушек-подростков отмечены отклонения в течение периода полового созревания, что позволяет отнести их в группу риска дальнейшей репродуктивной функции.

4. Первая группа здоровья установлена только у 22,2% обследованных. С возрастом удельный вес девушек-подростков, имеющих I группу здоровья, сокращается с 25,5% в 14 лет до 13,6% в 17 лет. 19,1% девушек нуждаются в наблюдении участкового врача, 56,6% требуют диспансерного наблюдения у врача узкой специальности, 7,4% необходимо обследование или лечение в условиях стационара.

5. Отмечена достоверная зависимость между состоянием общесоматического и репродуктивного здоровья обследованных подростков. В I группе здоровья (22,2% девушек) практически не выявлено нарушений репродуктивной функции, требующих коррекции. У девушек II группы здоровья (52,6%) патологические изменения репродуктивной системы отмечены у 35,0% обследованных. Все девушки, имеющие III и более

группу здоровья (21,6%) нуждались в диспансерном наблюдении у под: росткового гинеколога.

6. На становление репродуктивной функции у девушек существенное влияние оказывают условия и образ жизни. Установлено статистически значимое влияние следующих факторов: несоблюдение режимов сна, прогулок, питания; тяжелые стрессы; курение, употребление алкоголя; умственные перегрузки; плохие жилищные условия; воспитание в неполной или многодетной семье.

7. Девушки-подростки имеют крайне низкие репродуктивные установки, называя в среднем как идеальное число детей в семье 1,8 ребенка, как желаемое - 1,6 ребенка. Это ниже простого воспроизводства населения и определяет неблагоприятный прогноз в отношении перспектив рождаемости. Больше половины девушек считают себя недостаточно информированными в вопросах пола - 68,2%. Хотели бы получить дополнительную информацию по этим вопросам - 80,0%, в основном из специальной литературы, в специально организованных школах при медицинских учреждениях, от родителей. Больше четверти (27,8%) девушек курит, 13,3% злоупотребляют алкоголем, 3,8% пробовали употреблять наркотики. Среди подростков 16 лет и старше лишь 43,9% девственниц. Сре-. ди живущих половой жизнью лишь 54,9% регулярно предохраняются от беременности, из них современные надежные средства контрацепции регулярно используют только 14,1% юных женщин. Наиболее популярными способами контрацепции среди молодежи являются барьерные методы -68,2% (презерватив - 64,3, фарматекс - 35,7%).

8. Необходимы координирующие меры по проведению нравственно-гигиенического воспитания подростков в системах народного образования, здравоохранения, социальной помощи и общественных организаций. Представляется полезным использование опыта ГКДЦРЗП «Ювен-та» с целью повышения роли медицинских работников и учителей школ в половом просвещении молодежи, что может явиться основным механизмом снижения нежелательных последствий ранних сексуальных отношений.

9. В Санкт-Петербурге формируется четырехэтапная подростковая гинекологическая служба: I этап - врачи учебных заведений; II этап - районные подростковые гинекологические кабинеты и центры; Ш этап - городской консультативно-диагностический центр репродуктивного здоровья подростков "Ювента"; IV этап -стационары города.

" 10. Средняя нагрузка подросткового гинеколога составляет 4,62 посещения в час. Наибольшая нагрузка приходится на понедельник и пятницу. Среди посещения преобладают первичные обращения по поводу НМЦ и воспалительных заболеваний влагалища. Самыми продолжительными являются первичные обращения по поводу беременности, НМЦ и воспалительных заболеваний. Наибольшее время подростковый гинеко-

лог тратит на осмотр, сбор анамнеза и дачу рекомендаций. Подростковые гинекологи имеют существенный резерв для интенсификации работы, в первую очередь, за счет передачи сестринских манипуляций акушеркам. Только за счет этого можно сэкономить 22,9% рабочего времени и сократить число врачебных посещений на 41,3%.

11. Организация доврачебного приема, силами среднего медицинского персонала, кроме явных экономических преимуществ для ЛПУ имеет большое значение в повышении роли средних медицинских работников, приводит в соответствие уровень их образования и практического использования, значительно повышает эффективность врачебного консультирования. Использование в небольших подростковых центрах специально подготовленных акушерок и медицинских сестер позволит организовать тай врачебный консультативный прием 2-3 раза в неделю, и одному врачу обеспечивать работу 2-3 подростковых центров, приближенных к месту проживания или учебы подростков.

12. Первый в России Санкт-Петербургский городской консультативно-диагностический центр репродуктивного здоровья подростков "Ювента" имеет реальные возможности и решает многочисленные медико-социальные проблемы девушек. Ежегодно возрастает посещаемость Центра подростками, совершенствуются методы и формы работы. Структура и опыт работы Центра "Ювента" являются базовой моделью лечебно-профилактического учреждения по охране репродуктивного здоровья подростков для различных регионов Российской Федерации. ТКДЦРЗЛ «Ювента» стал базой повышения квалификации врачей и педагогов России. Однако финансирование Центра' недостаточно, растет кредиторская задолженность.

Предложения

1. Для дальнейшего совершенствования службы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков представляется целесообразным Министерству здравоохранения РФ, с целью укрепления законодательной базы и совершенствования системы подростковой гинекологической службы, подготовить и утвердить соответствующий приказ. Необходимо разработать и внедрить стандарты обслуживания девушек-подростков. В основу приказа могут быть положены результаты настоящего исследования.

2. Комитету по здравоохранению необходимо организовать подростковые гинекологические кабинеты или центры охраны репродуктивного здоровья во всех районах города, выделить специальные подростковые отделения в стационарах, решить вопросы реабилитации подростков с заболеваниями репродуктивной системы в условиях санаторно-курортных учреждений, используя данные настоящего исследования, касающиеся

потребностей в различных видах наблюдения. Необходимо обеспечил участие в передаче девушек-подростков из детской сети во взрослую специалистов подростковой гинекологической службы.

3. Комитету по здравоохранению необходимо ежегодно формирован и утверждать единые планы профилактических осмотров учащихся подростков, контролировать выполнение этих планов. В проведении осмотров должны участвовать подростковые гинекологи и специалисты Центра. При проведении осмотров целесообразно использовать хорошо зарекомендовавшую себя в настоящем исследовании АСПО "Пуэлла" и анонимное социологическое анкетирование. В основу планирования могут быть полжены результаты настоящего исследования.

4. Считаем целесообразным создание автоматизированной медицинской системы персонального учета подростков города. На этой основе должен быть сформирован городской Регистр состояния здоровья девушек-подростков, позволяющий оценивать динамику здоровья, обеспечивать возможность контроля за состоянием здоровья со стороны всех заинтересованных субъектов, а также проведения лечебно-профилактических мероприятий. . ...

5. Руководству ГКДЦРЗП "Ювента" необходимо обеспечить;максимальную преемственность с территориальными медицинскими,,учреждениями, возглавить подростковую гинекологическую службу: города, обеспечить повышение квалификации врачей других ЛПУ, образовательных учреждений.

6. ГКДЦРЗП "Ювента" должен стать инициатором создания при Администрации Санкт-Петербурга совета, координирующего действия органов здравоохранения, народного образования, социальной помощи, внутренних дел, прокуратуры, средств массовой информации, молодежных и общественных организаций по проведению нравственно-гигиеническогс воспитания молодежи.

7. Администрации Санкт-Петербурга необходимо ввести в действие специальные научно обоснованные льготные тарифы на энергоресурсы е медицинских учреждениях, находящихся на бюджетном финансировании и, в первую очередь, обеспечивающих помощь детям и подросткам. Снижению уровня материальных затрат Центра способствовало бы и создание единой системы централизованных закупок медицинского оборудования, медикаментов и перевязочных средств на конкурсной основе.

1С0К публикаций по теме диссертации

<Опыт работы городского клинико-диагностического центра репродукции по оказанию помощи девушкам-подросткам»//Тезисы докладов 1-ой Зсероссийской научно-практической конференции детских и подростко-шх гинекологов, СПб., 1993г. — С.5. (соавт."Афонина Е.В., Меркулова IB., Федорова H.A.).

(Опыт работы Санкт-Петербургского городского консультативно-иагностического центра репродуктивного здоровья подростков «Ювен-га»»// Планирование семьи,-1994.-№4.-С.38.

(Экономическое обоснование инновационной технологии абортам/Подростки: сексуальная культура и репродуктивное здоровье: Материалы 3 международной научно-практической конференции по планированию семьи - Хабаровск, 1995. - С.56-57. (соавт. Королева E.H.). «Опыт работы Санкт-Петербургского городского консультативно-диагностического центра репродуктивного здоровья подростков «Ювен-га»»// Подростки: сексуальная культура и репродуктивное здоровье: Материалы 3 международной научно-практической конференции по планированию семьи - Хабаровск, 1995. - С. 14-16.

Программа «Все ли Вы знаете о себе?» компании: «Джонсон и Джонсон» в работе ГКДЦРЗП «Ювента»// Материалы итоговой конференции, по образовательной программе «Все ли Вы знаете о себе?», M., 1996г.?С. 17-18. «Проблемы планирования семьи»// Aqua Vitae. - 1996.- №1, С.27-29'. ij.ij С. «Беременность и соматическое здоровье у юных женщин»// - Тезисы докг гадов 2-ой Всероссийской конференции по гинекологии детей и подроста ков - Барнаул-Белакуриха, 1996. - С.32-33. (соавт. Куликов A.M.). :<В гостях у «Ювенты»»// Молодежь: Цифры.Факты.Мнения., СПб., 1996г.-№1- С.37-39. (соавт. Гуркин Ю.А.).

«Решение проблемы повышения уровня полового образования в Санкт-Петербурге»// Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития эбщества : Материалы III Всероссийского конгресса с международным участием., СПб., 1997. - С. 145-146. (соавт. Бон O.JL, Меркулова JI.B., Говстуха Е. А.).

«Опыт работы Санкт-Петербургского Центра «Ювента» по охране репро-1уктивного здоровья»// Экология и здоровье детей -.основа устойчивого развития общества : Материалы III Всероссийского конгресса; с между-тародным участием., СПб., 1997. - С. 161-162. (соавт. 'Говстуха Е.А'.)-; «Опыт применения эхокардиографии у подростков с функциональным :истолическим шумом на фоне вегетососудистой листании»// Экология и ¡доровье детей - основа устойчивого развития общества :.Материалы Ш Всероссийского конгресса с международным участием., СПб., 1997; - С. 199. (соавт. Карлин А.И.),; . , ~ - .

12.«Опыт работы терапевта в центре репродуктивного здоровья подростков» // Здоровье подростков на пороге XXI века: Тезисы докладов научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов, психологов, подростковых врачей, педагогов - валеологов., СПб., 1997. - С. 8. (соавт. Куликов А.М.).

13.«Психосексуальное развитие и сексуальное поведение девушек с различными темпами полового созревания» // Здоровье подростков на пороге XXI века: Тезисы докладов научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов, психологов, подростковых врачей, педагогов - валеологов., СПб.. 1997. - С. 42-43. (соавт. Куликов А.М., Магнутова И.Ю.). ■■

14.«Опыт подготовки специалистов для проведения . нравственно-гигиенического воспитания подростков по программе «Все ли-Вы знаете о себе?»» // Здоровье подростков на пороге XXI века: Тезисы докладоЕ научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов, психологов, подростковых врачей, педагогов - валеологов., СПб., 1997. -С. 44^45: (соавт. Товстуха Е.А.).

15.«Опыт организации андрологической службы городского центра репродуктивного здоровья подростков «Ювента»»// Молодежь России:; потерянное: поколение или надежда XXI Бека: Материалы Российской ювено-логической научно-практической конференции, СПб., 1998. - С. 31-32. (соавт. Лебедев ДА., Соснин Е.В.)

16. «Эффективность профилактической направленности работы с подростка-ми»//Эколого-соииальные вопросы защиты и охраны здоровья молодогс поколения на пути в XXI век: материалы IV международного конгресса.. СПб., 1998.-С.'69-70.

17.«Особенности организации работы дерматовенерологической службы е подростковом центре»//Эколого-социальные вопросы защиты и охрани здоровья молодого поколения на пути в XXI век: материалы IV международного конгресса., СПб., 1998. - С. 259-261. (соавт. Алексеева Н.В.: Максимова Т.А.).

18.«Проблемы организации нравственно-гигиенического воспитания школьников Санкт-Петербурга»//Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век: материалы IV международного конгресса., СПб., 1998. - С. 288-289. (соавт. Товстуха Е.А. Меркулова Л.В.).

19.«Функции гипофиза и периферических эндокринных желез при нарушениях" менструального цикла в пубертате»// Актуальные вопросы детское и подростковой гинекологии: Материалы и тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции., СПб., 1998. - С. 75. (соавт Чернова Л. А.).

20.«Использование сорбиионно - востановительной пасты (геля) «Гелион» i гинекологической практике» // Актуальные вопросы детской и подрост

ковой гинекологии: Материалы и тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции., СПб., 1998. - С. 85-86. (соавт. Ландина О.Ю., Федорова Н.А.).

«Эндогенные интоксикации и репродуктивное здоровье девушек» // Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии: Материалы и тезисы докладов 3-й Всероссийской научно-практической конференции., СПб., 1998. - С. 94-95. (соавт. Куликов A.M., Сачков А.В., Ландина О.Ю.).

«Экономическая эффективность внедрения новых затратных технологий производства искусственного аборта у юных женщин.»// Экономика здравоохранения. - 1998,- № 4/5 /29/ С. 66-67 (соавт. Юрьев В.К.). «Наша задача - сберечь здоровье наших детей»// Мир здоровья. - 1998,-№1 С. 14-17.

" The experience of using "Femoden" in teenagers". // 7-th European Congress on Paediatric and Adolescent Gynecology. Book of Abstracts, 1997., P. 142. (Y. Gurkin)

"Psychotherapeutic rehabilitation of young women after artificial termination of pregnancy". // 7-th European Congress on Paediatric and Adolescent Gynecology. Book of Abstracts, 1997., P. 187. (V. Samokhvalov, E. Tovstukha). "Use of oral hormonal contraception for the prevention of unwanted pregnancies in adolescents" // 5-th Congress of the European Society of Contraception. Book of Abstracts, 1998., P. 93.

"Sex education for teenagers in Saint Petersburg" // 13-th Congress of the European association of gynaecologists and obstetricians (EAGO), 1998. P. 72. (E. Tovstukha, L. Merkulova, D. Shigaslicv).

" The experience of working of adolescent reproductive health care centre "Juventa" in Saint Petersburg, Russia"'.// World Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology, 1998., M2.36.

"Somatic causes of menstrual disorders in adolescent Girls".// World Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology, 1998., W12.19. (A. Koulikov).