Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Научное обоснование организации системы реабилитации родильниц группы высокого риска в перинатальном центре

□0305621В

На правах,рукописи

>

ДАВЫДЕНКО НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ РОДИЛЬНИЦ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ

14.00.01- Акушерство и гинекология 14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003056216

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в группе научной поликлиники отделения экологической репродукции.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна доктор медицинских наук, профессор Черданцева Галина Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор доктор медицинский наук,

ведущий научный сотрудник

Казачкова Элла Алексеевна

Сырнева Татьяна Анатольевна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет».

Защита диссертации состоится « ¿¿^ ъг^/г^ёг^с^- 2007 года в часов на заседании Диссертационного совета Д208.117.01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан » 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Долгушнна Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Одним из основных направлений стратегии развития службы охраны здоровья матери и ребенка является развитие реабилитационно-восстановительных мер в отношении женщины (Ваганов H.H., 1996). К приоритетным научным направлениям эксперты ВОЗ (1990) относят исследования по проблемам охраны здоровья женщин в послеродовом периоде. Современное представление об организации реабилитационного процесса базируется на точной оценке перспектив восстановительного лечения, направленного на максимальную возможность повышения качества жизни (Подобед Н.Д., Веровская Т.А., Прохватилов A.A., 2001; Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., 2000). Комплексная медицинская реабилитация должна отвечать таким требованиям как преемственность, этапность, комплексность, информативность, адекватность, доступность (Иванов В.Н., Голов Ю.С., 1984). Особенности течения послеродового периода при различных заболеваниях органов и систем освещены в многочисленных статьях, обзорах и монографических работах (Зарбаилова ILK., Ецко Л .А., Гацкан C.B., 2001; Шехтман М.М., 1999; Бакуева Н.М., 2000; Гурьева ВА., Мясникова O.A., 2001). Достаточно хорошо изучено влияние беременности на клиническое течение заболеваний сердечно-сосудистой системы, моче-выводящих путей (Черкасова В.А., 1983), центральной нервной системы, органов дыхания, пищеварения, болезней крови и соединительной ткани, разработаны особенности их лечения и профилактики в период гестации, регламентированы рекомендации по ведению беременности и родов. Родильницы с забо-пг.плпиям1.; ггптттгя в столь же тщательном наблюдении и лечении

как беременные и роженицы. Гестоз, возникнув как осложнение беременности, не проходит сразу после родов (Мазурская Н.М., Федорова М.В., 2000). Известно, что в ряде случаев некоторые симптомы гестоза беременных сохраняются на протяжении многих лет после родов (Иванченко С.А., 2000). Важнейшей проблемой послеродового периода является гипогалактия, выявляемая у 30 - 40 % от числа кормящих матерей (Давлетсаханова Г.Р., Грибакин С.Г., Марков Х.М., 1990; Кочиева С.К., Чернуха Е.А., 2002). Снижение уровня лактации

негативно сказывается на течении послеродового периода, а также на здоровье и развитии ребенка (Мухина В.В., Жилинская Н.К., 2002). На становление лактации влияет повышенный уровень тревоги, невротизации и повышенный уровень астеньи (Подобед Н.Д., 2000). Женщины после осложненных родов имеют наиболее выраженные нарушения адаптационных функций организма, что представлено тревожно-депрессивными проявлениями (Чернуха Е.А., Соловьева А.Д., КочиеваС.К., 2001). Приближение консультативной помощи по контрацепции в родовспомогательных учреждениях с последующим мониторингом в течение первого года после родов позволят изменить отношение женщин в направлении к более активному применению современных и эффективных методов контрацепции (Николаева Е.И., Маланова Т.Б., Рябинкина И.Н., 2000), направленных на профилактику нежелательной беременности и поддержание репродуктивной функции в дальнейшем, с учетом экстрагенитальной патологии и особенности родоразрешения конкретной пациентки.

Большое количество осложнений у родильниц, развивающихся в первые дни и недели после родов, заставллет искать пути, способствующие изменению этого положения. Одним из способов решения этой проблемы является организация реабилитации родильниц группы высокого риска в единой организационной структуре, которым является перинатальный центр. Перинатальный центр призван концентрировать беременных высокого риска патологических родов и перинатальной патологии. Система мониторинга этих женщин недостаточно изучена и организована. Чаще всего женщины после выписки из стационара на амбулаторном этапе не наблюдаются у специалистов. Учитывая необходимость мониторинга женщин группы высокого риска в поздний послеродовый период, созрела необходимость создания такой системы, которая позволяла бы осуществлять наблюдение за ними и коррекцию патологических состояний.

Вышеизложенное определило цель исследования: повышение качества лечебно-профилактической помощи женщинам путем оптимизации системы реабилитации родильниц группы высокого риска в позднем послеродовом периоде.

Для достижения цели были решены следующие задачи:

1. Выделить категорию родильниц, нуждающихся в реабилитации в позднем послеродовом периоде в перинатальном центре.

2.Разработать систему реабилитации родильниц группы высокого риска в позднем послеродовом периоде.

3.Определить наиболее рациональные организационные и медицинские технологии реабилитации родильниц группы высокого риска.

4.Проспективно оценить эффективность системы реабилитации родильниц группы высокого риска на базе перинатального центра.

Научная новизна. Впервые проведенное комплексное специально спланированное исследование родильниц с акушерской и экстрагенитальной патологией позволило выделить когорту родильниц (перенесшие гестоз, сердечнососудистые заболевания, патология мочевыводящих путей), наиболее нуждающихся в послеродовой реабилитации в перинатальном центре.

Научно обоснован и разработан комплекс «семейно-ориентированных» технологий в виде этапных программ реабилитации родильниц группы высокого риска в перинатальном центре до 6 месяцев с наблюдением акушером-гинекологом, терапевтом, психотерапевтом и привлечением смежных специалистов (кардиолога, кардиохирурга, окулиста, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга, эндокринолога и т. д.).

Установлена эффективность проведения социально-адаптационных (психологическая помощь) и оздоровительных мероприятий (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия) е перипдталыюм центре.

Показано, что данные технологии позволили целенаправленно планировать организационную и лечебную помощь для улучшения здоровья женщины после родоразрешения.

Практическая значимость. Разработан и внедрен новый эффективный комплекс организационных и медицинских технологий совместной деятельности всех структур перинатального центра и амбулаторного звена в программах реабилитации родильниц группы высокого риска. Данный комплекс преду-

б

сматривает индивидуальный подход, оптимизацию ведения послеродового периода, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры репродуктивного здоровья у родильниц, перенесших гестоз средней и тяжелой степени тяжести и страдающих экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией мочевыводящих путей).

Создан алгоритм ведения послеродового периода у родильниц группы высокого риска в перинатальном центре, способствующий снижению материнской заболеваемости.

Разработанные на основании проведенного исследования программы реабилитации родильниц группы высокого риска дают врачу рекомендации по тактике их обследования и дальнейшего ведения в течение 6 месяцев после родов.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу реабилитационного блока Уральского НИИ охраны материнства и младенчества, введен в практику лист анамнеза к истории болезни. Программы послеродовой реабилитации и вкладыш реабилитации к истории болезни внедрены в отделении послеродовых заболеваний ГКБ № 7, перинатальном центре г. Каменска - Уральского, акушерском отделении МУ ЦГБ г. Ноябрьского, Тюменской области, Ямало-Ненецкого автономного округа.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертационной работы были представлены на выставке конференции «Социальная медицина. Педиатрия. Акушерство. Гинекология» (Екатеринбург, 2005 г.). Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Нижневартовск, 2005 г.)

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Родильницы группы высокого риска, поступающие в реабилитационный блок перинатального центра, нуждаются в проведении комплекса меропрня-

тий с индивидуальным подходом по коррекции их соматического и психологического здоровья.

2. Методика реабилитации родильниц группы высокого риска определяет выделение основных этапов и программ реабилитационных мероприятий в течение 6 месяцев после родов с централизацией наблюдения в перинатальном центре.

3. Наиболее рациональной организационной технологией реабилитации родильниц группы высокого риска является отделение поздней послеродовой реабилитации в структуре перинатального центра, в котором женщины получают помощь в 2 этапа (стационарный и амбулаторный).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трёх глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 172 источника, из них 151 — отечественного и 21 - иностранного содержания.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели и задач проведено обследование состояния здоровья и анализ течения послеродового периода у 375 родильниц группы высокого риска, проживающих в Свердловской области и городе Екатеринбурге.

Все женщины были разделены на клинические группы. Основную группу составили 246 родильниц группы высокого риска, находившихся под наблюдением и получавших реабилитационную помощь на базе перинатального центра ФГУ «ГУНИИ ОММ Росздрава» в течение шести месяцев. Из них перенесшие гестоз - 119 родильниц, с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 55 и с заболеваниями мочевыводящих путей - 72 женщины. Группу сравнения составили 129 женщин, родоразрешенных в родильных домах города Екатеринбурга, наблюдавшихся и проходивших реабилитацию на базе медицинских учреждений города, обследовавшихся через шесть месяцев на базе реабилитационного отделения перинатального центра ФГУ НИИ ОММ. Из них перенесшие гестоз —

56 женщин, с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 36 и с заболеваниями мочевыводящих путей - 37 женщин. Отбор в основную группу и группу сравнения проводился методом сплошной выборки. Наши исследования проводилось в два этапа в соответствии с поставленными задачами (рис. 1). Первый этап - стационарный (в течение 7 дней в послеродовом отделении и до 21 дня в отделении послеродовой реабилитации). Второй этап - амбулаторный (в течение 6 месяцев после родов, во время которого женщина динамично наблюдалась по месту жительства у акушера-гинеколога, терапевта и, при необходимости, у профильных специалистов.

Этапы исследования

Стационарный, до 7 суток после родов(послеродо вое отделение)

Амбулаторный, до 42 суто

Стационарный, до 21 суток (реабилитационное отделение)

Амбулаторный, до 6 месяцев

Однодневный диагностический стационар

Методы исследования

Пилотное исследование системы реабилитации

Клинический

Социолопгческий

Лабораторный

Статистический

Единица наблюдения

Родильницы группы высокого риска, перенесшие гесгоз средней и тяжелой степени тяжести и имеющие тяжелую экстрагенитальную патологию (сердечно-сосудистой системы и мочевыводящих путей)

Объем исследования

246 родильниц, родившие в ФГУ ГУ НИИ ОММ

129 родильниц, рожавшие родильных домах г. Екатеринбурга

Рис. 1. Дизайн исследования

Лабораторное исследование женщин проводилось на базе лаборатории ГУ НИИ ОММ. Общий анализ периферической крови проводился по общепринятым методикам с использованием оборудования (Рюаясе! полуавтомат (Венгрия), КФЭК-2 и бинокулярного микроскопа). В общем анализе крови высчиты-вался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который рассчитывается по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941 год). Анализы мочи проводились по общепринятым методикам с использованием центрифуги ЦЛК-1 и бинокулярного микроскопа. Для определения микробиоценоза влагалища и цервикального ка-

нала методом микроскопии мазка использовали бинокулярный микроскоп. Эхографическое исследование органов брюшной, грудной полости и органов малого таза осуществляли при помощи ультразвукового прибора PANTER Туре 2002 фирмы Medical В&К с использованием абдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц и вагинального датчика 7,5 Мгц. Эхографическое исследование сердца проводилось при помощи аппарата ALOKA 500 с использованием цветного доплеровского картирования с уровнем частотного фильтра SIM 500 PLUS. Электрокардиография проводилась с использованием 6-канального электрокардиографа MÍNGOGRAF 82 SIEMENS - ELEMA.

При исследовании психо-эмоционального состояния женщины методом тестирования была использована шкала для госпитальной оценки тревоги и депрессии (Hamilton М., 1967).

Оценка качества и эффективности медицинской помощи основана на сопоставлении фактически осуществленных мероприятий и достигнутых результатов с установленными критериями. Для оценочной системы использованы следующие основные показатели: интегральный коэффициент эффективности (Ки), коэффициент медицинской результативности (Км), коэффициент социальной удовлетворенности (Кс), коэффициент соотношения затрат (Кз). Для оценки величины полученных показателей исходят из «эталонного» показателя, равного единице. (Оценка качества и эффективности медицинской помощи: методические материалы, 1999). Полнота проведения лечебно-оздоровительных мероприятий является показателем эффективности диспансерного наблюдения сведи больных хроническими зябоггеряниями (доля родильниц, состояние которых улучшилось в течение исследования (%), (Бойко А.Т., 2000). При исследовании информированности о системе реабилитации, необходимости, желания или отказа женщины, причин отказа наблюдаться и проводить лечебные мероприятия после родов и их социального положения применялось анкетирование по специально разработанной анкете. Опрос проводился через шесть месяцев после родов в обеих группах.

Полученные результаты исследований заносились в базу данных Microsoft Excel на персональной IBM PC. Математическая обработка полученных в результате исследований данных проводилась с привлечением методов математической статистики, реализованных на персональной ЭВМ в виде пакета прикладных программ «STATGRAPHICS», «KVAZAR» и « Статистика 6,0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После определения категории женщин, нуждающихся в реабилитационных мероприятиях в позднем послеродовом периоде (перенесшие гестоз средней и тяжелой степени тяжести, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и заболеваниями мочевыводящих путей), была разработана система реабилитации в виде программ ведения родильниц группы высокого риска.

В основную группу вошли 119 родильниц, перенесших гестоз средней и тяжелой степени тяжести, в группу сравнения 56. Средний возраст в группах составил: в основной группе - 26,8 ± 6,07; группе сравнения - 26,7 ± 6,19 (р > 0,05). По паритету родов группы не отличались друг от друга. Преждевременные роды в основной группе встречались чаще (52,1 %) и преобладали над срочными родами (47,9 %), в то время как в группе сравнения преобладали срочные роды (82,1 %) против преждевременных (17,9 %). Гестоз средней степени тяжести в группах встречался чаще (67,2 % в основной группе и 55,4 % в группе контроля), чем гестоз тяжелой степени (32,8 % в основной группе и 42,9 % в группе сравнения). В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали в обеих группах анемия (49,6 % в основной группе и 51,8 % в группе сравнения) и хронический пиелонефрит (23,5 % и 23,2 % соответственно). Среди осложнений родов в основной группе чаще всего встречалась слабость родовой деятельности (5,9 %) и длительный безводный период (5,0 %). В группе сравнения чаще всего встречались острая гипоксия плода и длительный безводный период (3,6 %). Родоразрешение способом операции кесарева сечения в основной группе производилось чаще (55,5 %), чем в группе сравнения (25,0%). В основной группе было произведено 66 операций кесарева сечения, из них 22,7%

пришлось на преждевременные роды и 77,3 % на срочные роды. В основной группе при преждевременных и срочных родах наиболее частым показанием к операции кесарева сечения был гестоз тяжелой степени (9,1 % и 30,3 % соответственно). В группе сравнения было произведено 14 операций кесарева сечения, из них в сроке преждевременных родов 5 (35,7 %) и срочных родов 9 (64,3%), основными показаниями к операции кесарева сечсния были гестоз тяжелой степени и острая гипоксия плода (14,3 %). Таким образом, гестоз тяжелой степени являлся наиболее частым показанием для операции кесарева сечения при срочных родах в обеих группах.

Восстановление репродуктивной способности у женщин, перенесших гестоз - это, прежде всего, восстановление их соматического здоровья, нормальной деятельности почек, сосудистой и нервной систем.

При обследовании группы сравнения женщин (перенесшие гестоз средней и тяжелой степени) через 6 месяцев после родов, было выявлено, что за 6 месяцев показатель гипогалактии в группе сравнения увеличился с 10,7 ± 4,13 до 32,1 ± 6,24 (р < 0,05). При сопоставлении данных с группой сравнения (осмотр терапевтом) через 6 месяцев и данных диагноза в послеродовой выписке выявлено, что гипертонической болезнью после родов в группе сравнения страдало 7,1 ± 3,44, через 6 месяцев 14,3 ± 5,79 (р < 0,05). В основной группе 13,4 ± 3,13 и 15,1 ± 3,28 соответственно. Число больных с синдромом вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу за 6 месяцев в группе сравнения снизилось с 23,2 ± 5,64 до 16,1 ± 2,82, но это не говорит о положительной динамике состояния здоровья женщин. Тякое снижение этого заболевания произошло за счет увеличения гипертонической болезни на 7,2 %. В основной группе этот показатель остался стабильным в течение 6 месяцев - 21 %. За 6 месяцев увеличилось число заболеваний мочевыводящих путей в группе сравнения с 23,2 ± 5,64 до 46,4 ± 6,66 (р < 0,05). В основной группе показатель заболеваемости мочевыводящих путей оставался постоянным (23,5 %). Увеличилось количество анемий в группе сравнения с 10,7 ± 4,13 до 19,6 ± 5,31 (р < 0,05). В основной группе анемией страдали в послеродовом периоде 17,7 %

женщин, через 6 месяцев эта патология не встречалась. Со стороны половой системы патология шейки матки в группе сравнения составляла 16,1 ± 2,82 в основной группе 5,0 ± 1,44 (р < 0,05). Контрацепцией не охвачено в основной группе 0,8 %, г группе сравнения 19,6 % женщин. Таким образом, через 6 месяцев в группе сравнения произошло снижение лактации почти в три раза, патология почек выросла в два раза, заболевания анемией на 9 %.

Средний возраст в группах женщин с заболеваниями сердечнососудистой системы составил: в основной группе 26,0 ± 6,22; в группе сравнения - 28,1 ± 6,08 (р > 0,05). По паритету родов группы не отличались друг от друга. Преобладали первородящие женщины и составили 74,5 % в основной группе и 58,3 % - в группе сравнения. Преждевременные роды в основной группе встречались чаще (45,5 %), чем в группе сравнения (54,4 %), где преобладали срочные роды (94,4 %) над преждевременными (2,8 %). В структуре сердечно-сосудистых заболеваний с приобретенными пророками сердца преобладал пролапс митрального клапана в основной группе (12,7 %) и в группе сравнения (22,2 %). Среди врожденных пороков сердца преобладали в основной группе дефект межжелудочковой перегородки (20,0 %). При нарушениях ритма и проводимости сердца экстрасистолическая аритмия в группе сравнения преобладала над другими формами нарушения ритма (22,2 %) и основной группой (3,6 %). Атриовентрикулярная блокада преобладала в основной группе над другой патологией (10,9 %), в группе сравнения не наблюдалась. Среди болезней миокарда миокардиодистрофия сложного генеза встречалась чаще в группе сравнения (22,2 %), чем в основной группе (3,6 %). В структуре заболеваний гипертоническая болезнь 1 стадии в основной группе встречалась чаще всего (18,2 %). В основной группе наиболее частое осложнение беременности — анемия (27,3 %). Патология сердечно-сосудистой системы наиболее часто сочеталась с заболеваниями мочевыводящих путей в виде хронического пиелонефрита в основной (25,5 %) и группе сравнения (33,3 %). Среди осложнений родов наиболее частым в основной группе и группе сравнения являлся длительный безводный период (7,3 %) и (5,6 %) соответственно. Среди способов

родоразрешения в основной группе кесарево сечение являлось наиболее частым (65,5 %), в группе сравнения (22,2 %). В основной группе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы произведено 36 операций кесарева сечения, из них в сроке преждевременных родов (52,8 %) и срочных родов (47,2 %). Наиболее частым показанием к оперативному родоразрешению при преждевременных и срочных родах была экстрагенитальная патология (38,9 %) и (30,6 %) соответственно. В группе сравнения абдоминальное родоразрешение произведено в 22,2 % случаях, в основном в доношенном сроке (75 %), основным показанием для оперативного родоразрешения явилась экстрагенитальная патология (62,5 %). Таким образом, характер и тяжесть экстрагениталыюй патологии были основной причиной абдоминального родоразрешения.

При определении режима и терапевтических мероприятий учитывались критические периоды, характерные для сердечно-сосудистых заболеваний в пуэрперии. Послеродовый период у родильниц с пороком сердца велся с учетом особенностей его течения.

В группе сравнения через 6 месяцев увеличилось число гипогалактий с 11,1 ± 5,24 до 25,0 ± 7,22 (р > 0,05). В основной группе сниженной лактацией страдала 1,8 ± 1,80 женщина и у 3,6 ± 2,52, лактация прекращена в связи с патологией сердечно-сосудистой системы. Заболеваемость сердечно-сосудистой системы в группе сравнения увеличилось за счет больных гипертонической болезнью с 16,7 % до 25 %. В основной группе произошло снижение заболеваемости сердечно-сосудистой системы в результате положительного эффекта от лечения при экстпасистолической яритмии, атриовентрикулярной блокады и тромбофлебита (1,8 %).

Анемия выросла за 6 месяцев в группе сравнения с 11,1 ± 5,24 до 25,0 ± 7,22 (р > 0,05) в основной группе снизилась с 83,3 ± 8,78 до ноля (р > 0,05). Увеличилось в группе сравнения в том число и количество заболеваний половой системы: эрозия шейки матки с 8,3 ± 4,61 до 16,7 ± 6,21 (р > 0,05) в основной группе зарегистрирован 1,8 ± 1,80 случай после родов, через 6 месяцев данной патологии не наблюдалось. Таким образом, лактация в основной группе

сохранена в 96,4 ± 2,52, в группе сравнения лактация сохранена в 74,5 ± 5,87 (р> 0,05). Увеличилось количество заболевания анемией через 6 месяцев в группе сравнения на 13,9 %, сердечно-сосудистой системы на 8,3 %, эрозии шейки матки на 8.4 %. В группе сравнения не используют контрацепцию 13,9%, в основной группе - 9,1 %.

Основная группа женщин с заболеваниями мочевыводящих путей содержала 72 родильницы с заболеваниями мочевыводящих путей, группа сравнения - 37. Средний возраст в группах составил: в основной группе - 26,3 ±5,51; группе сравнения - 24,1 ± 3,26 (р > 0,05). По паритету родов группы не отличались друг от друга. В обеих группах родоразрешение в сроке доношенной беременности встречалось чаще (70,8 % в основной группе и 91,9% в группе сравнения).

В структуре заболеваний мочевыводящих путей преобладал хронический пиелонефрит в обеих группах: 79,2 % в основной группе и 89,2 % в группе сравнения. Среди сопутствующих заболеваний в подгруппе с патологией мочевыводящих путей наиболее часто встречается и в основной группе (16,7 %), и в группе сравнения (27,0 %) синдром вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу.

В структуре осложнений беременности у женщин с заболеваниями мочевыводящих путей чаще всего встречался гестоз легкой степени тяжести в той и другой группах 59,7 ± 5,78 и 45,9 ±4,43. В обеих группах длительный безводный период встречался наиболее часто (8,3 % и 5,4 % соответственно). Родо-разрешений абдоминальным способом в основной группе произведено больше (41,7 %), чем в группе контроля (16,2 %). Было произведено в основной группе 30 операций кесарева сечения, их них большинство в сроке доношенной беременности (63,3 %). В группе сравнения проведено 6 абдоминальных родораз-решений. из них большая часть в сроке преждевременных родов (66,7 %). Наиболее частым показанием к операции кесарева сечсния в основной группе явилась многоплодная беременность в сроке преждевременных родов (13,3 %). В сроке доношенной беременности рубец на матке (16,7%), являлся показанием к

родоразрешению способом операции кесарева сечения в основной группе, а в группе сравнения в сроке преждевременных родов (33,3%). Из вышесказанного можно сделать вывод, что рубец на матке в подгруппе с заболеваниями моче-выводящих путей являлся наиболее частой причиной формулирования показаний для абдоминального родоразрешения.

Важным в реабилитационных мероприятиях при заболеваниях почек является профилактика рецидива пиелонефрита.

Таким образом, в результате реабилитационных мероприятий женщин с заболеваниями почек обострений заболевания мочевыводящих путей в течение 6 месяцев встречались только в 8,33 %. Ни один случай гестационного пиелонефрита не трансформировался в хроническую форму пиелонефрита.

С гипогалактией лечились женщины основной группы в послеродовом периоде (13,9 % человек), через шесть месяцев - 2,8 %. В группе сравнения -13,5 % и 29,7 % соответственно. Заболеваний с синдромом вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу увеличилось с 27,0±7,30 до 43,2 ±8,14 (р > 0,05). В 21,6 % случаев был выявлен пиелонефрит в латентной стадии воспаления, из них у 5,41 % в сочетании с мочекаменной болезнью и выявлен впервые.

Анемия после родов в группе сравнения встречалась у 21,6 ± 6,77 пациентки и через 6 месяцев у 27,0 ±7,30. В основной группе после родов - у 13,9%. При гинекологическом исследовании было выявлено 32,4% эрозий шейки матки. В основной группе все женщины охвачены контрацепцией, в группе сравнения 18,9 % женщин контрацепцию не используют.

У женщин группы сравнения через 6 месяцев после родов выяснилось, что уровень заболеваемости вырос за 6 месяцев по сравнению с поздним послеродовым периодом по сердечно-сосудистым заболеваниям на 16,0 %, по заболеваниям мочевыдедителигай системы - па 22,0 % к с анемией - на 5,0 %. Лактация в основной группе сохранена в 94,4 %, в группе сравнения - 70,3 %.

Состояние психологического здоровья в основной группе было определено при поступлении родильниц в реабилитационный блок и через 6 месяцев, путем

анкетирования. В группе сравнения анкетирование проводилось через 6 месяцев после родов.

При исследовании зависимости тревоги и депрессии от состояния ребенка, сроков и способов родоразрешения было выявлено, что наиболее частым фактором, располагающим к развитию тревоги в субклинической форме и депрессии в клинической форме являлась операция кесарева сечения (до 69,0 %), преждевременные роды (до 58,0 %) и низкая оценка по шкале Апгар (до 76,0 %).

В основной группе в начале исследования чаще всего отмечалась субклиническая форма тревоги и депрессии у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (32,7 % и 23,6 %). При этом в основной группе чаще всего фактором развития тревоги и депрессии явилось кесарево сечение у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (83,3 %) и у женщин, перенесших гестоз (66,7 %), вес ребенка менее 2500 гр. у женщин, перенесших гестоз в 58,3 % и с сердечно-сосудистыми заболеваниями - в 61,1 %. Через 6 месяцев реабилитационных мероприятий показатели психологического состояния улучшились на 23,0%.

В группе сравнения у женщин, перенесших гестоз, субклиническая форма тревоги и депрессии выявлена в 51,8 % и 39,3 %, с сердечно-сосудистыми заболеваниями - в 38,9 % соответственно. С помощью социологического исследования выяснилось, что работающие (или учащиеся) женщины менее склонны к развитию тревоги и депрессии. Женщины, которые находились дома в отпуске по уходу за ребенком и домохозяйки более подвержены к развитию психологической патологии.

При социологическом анкетировании выделены три категории социального положения женщин (находящиеся в отпуске по уходу за ребенком, работающие или учащиеся и домохозяйки). Среди выделенных категорий по социальному положению женщины, находящиеся п отпуске по уходу за ребенком представляли большинство респонденток (до 65,0 %). Часть работающих женщин (или учащихся) составляла до 41,2 ± 4,51 и домохозяек до 45,9 ±8,19.

В группе сравнения большая часть, знающих о реабилитационных мероприятиях после родов приходится на женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями (33,3 %), что, по-видимому, связано с тяжелой патологией, при которой женщина сама заботится о своем состоянии здоровья. Женщины, перенесшие гестоз, знают о необходимости реабилитации в 21,4 % и, соответственно, наблюдались у терапевта, что подтверждено исследованием. Видимо, патология мочевыводящих путей не вызывает настороженности в плане осложнений после родов, потому что женщины не информированы о проведении реабилитации.

При выявлении мнения о необходимости длительных реабилитационных мероприятий 83,3 % женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологией мочевыводящих путей, 67,7 % женщин, перенесших гестоз, считают это необходимым. Но при этом многие респондентки (до 69,4 %) предпочли отказаться от реабилитации в большинстве случаев в виду хорошего самочувствия. До 27,0% респонденток отказались от реабилитации из-за отсутствия финансовых возможностей или времени.

Таким образом, преобладали родильницы, находящиеся в отпуске по уходу за ребенком в обеих группах. Большинство женщин в группе сравнения не знали о проведении реабилитационных мероприятий после родов, считали, что реабилитация необходима и наблюдались чаще всего только у гинеколога.

Эффективность медицинской помощи зависит от выбора медицинских технологий и их соблюдения, т. е. качества медицинской помощи. Для определения коэффициента медицинской результативности реабилитации родильниц на базе перинатального центра были выработаны примерные критерии конкретных результатов по нозологическим формам (табл.1).

Таблица 1

Примерные критерии конкретных результатов

Нозологические формы Параметры конкретного результата

Гестоз средней и тяжелой степени тяжести 1. Отсутствие жалоб 2. Нормализация артериального давления: систолического 110 - 120 мм. рт. ст. и диасто-лического 70-80 мм. рт. ст. 3. Нормализация лабораторных показателей: отсутствие протеинурии, лейкоцитурии, адекватный диурез.

Анемия 1. Нормализация гемоглобина до 110 г / л в общем анализе крови.

Инфекции мочеполовой системы 1. Отсутствие жалоб 2. Стойкая нормализация лабораторных показателей: отсутствие лейкоцитурии, бак-териурии, протеинурии, концентрационной способности почек по пробе Зимницкого. В анализе крови отсутствие лейкоцитоза.

Гипертония, осложняющая беременность и послеродовый период. 1. Отсутствие жалоб 2.Нормализация артериального давления: систолического 110 - -120 мм. рт. ст. и диасто-лического 70 - 80 мм. рт. ст. 3. Полное исчезновение церебральных симптомов (головные боли, мелькание мушек перед глазами)

Сердечно-сосудистые заболевания 1. Отсутствие жалоб 2. Отсутствие отрицательной динамики на ЭКГ и ЭхоКГ

В результате исследования средний коэффициент медицинской результативности составил 0.99 (99 %), социальной удовлетворенности 0,98 (98 %), что демонстрирует при «эталонном» коэффициенте равном единице о лечебно-профилактических мероприятиях первой категории, демонстрирующей образцовое обслуживание родильниц. При этом средний коэффициент соотношения затрат составил 1,51 (1,51 %). Увеличение материальных затрат произошло за счет увеличения объема исследований и длительного нахождения пациенток на койке реабилитационного блока (до 21 дня). При этом занятость койки физиологического акушерского отделения снижена в среднем на 57,9 %. Таким образом, можно сделать вывод, что при показателе интегрального коэффициента 1,31, не-

смотря на увеличение материальных затрат для реабилитационных мероприятий женщин родильниц группы высокого риска показатели коэффициентов медицинской результативности и социальной удовлетворенности остаются максимально приближенными к «эталонному».

При исследовании динамики и характера пребывания детей в системе совместного пребывания матери и ребенка в реабилитационном блоке можно сделать вывод, что при реабилитационных мероприятиях родильниц инфекции перинатального периода снизились с 25,7 до 5,5 %. Снизились и инфекционные осложнения послеродового периода с переводом в отделение послеродовых заболеваний с 1,2 % до 0,5 %.

Из всех нуждающихся в реабилитации родильниц группы высокого риска охвачены наблюдением в группе сравнения с гестозом 32,1 %, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы 44,5 %, а с заболеваниями мочевыводящих путей 27 %.

В основной группе определялись информативные признаки, значения которых наиболее изменились под влиянием реабилитационных мероприятий. Для оценки отличия групп между собой применялся метод дискриминантного анализа. При этом правило распределения записывалось в виде:

к

Z= I (aj • Pj) j=l

Где

Z =i является показателем здоровья, Z <1 - заболевание, k - количество показателей, j - каждый показатель, коэффициент a j определял значимость признаков, участвующих в сравнении и Р j - показатели, по которым производилось сравнение. Результаты исследования предложены в виде данных итоговой статистики: М ± т, где М - среднее арифметическое, m -стандартная ошибка среднего значения. Достоверность различий между сравниваемыми группами определялись по парному критерию Стьюдента, различия считались достоверными при уровне значимости Р < 0,05.

В результате исследования можно сделать выводы, что эффективность медицинской помощи в основной группе приближена к образцовому показателю, что определяет соответствие требованиям, направленным на оптимизацию лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. В послеродовом периоде в наибольшей степени в реабилитации нуждаются родильницы, перенесшие гестоз средней и тяжелой степени, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и мочевыводящих путей.

2. Централизованное наблюдение родильниц и их детей в перинатальном центре является наиболее рациональной организационной «семейно-ориентированной» технологией.

3. Наиболее оптимальными медицинскими технологиями являются программы реабилитации родильниц группы высокого риска в позднем послеродовом периоде, что позволяет снизить заболеваемость женщин в среднем на 33,2%.

4. Родильницы группы высокого риска нуждаются в психологической помощи для формирования здоровых механизмов саморегуляции, что способствует в 99,2% случаев наиболее эффективной адаптации к ситуациям, связанным с экстрагенитальными заболеваниями, патологическим течением беременности, родов и состоянием ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества медицинской помощи родильницам группы высокого риска целесообразно их централизованное наблюдение в перинатальном центре.

2. Пациенткам группы высокого риска необходимо 2-х этапное (стационарное до 21 дня в условиях реабилитационного отделения перинатального центра и амбулаторное - не менее 6 месяцев после родов) наблюдение по программам реабилитации, включающим в себя общеклиническое и лабораторное обследование, наблюдение акушером-гинекологом, терапевтом и психотерапевтом с

привлечением других специалистов (кардиолога, кардиохирурга, эндокринолога, окулиста, нефролога, гастроэнтеролога, сосудистого хирурга и др.).

3. Общеклиническое обследование включает в себя изучение жалоб, инволюции матки, состояние молочных желез и лактации, контроль артериального давления 2 раза в день до 21 дня, 1 раз в день до 6 месяцев. Лабораторное исследование включает в себя общий анализ мочи 1 раз в неделю до 21 дня, 1 раз в 2 недели до 42 дней и 1 раз в месяц до 6 месяцев; общий анализ крови 1 раз в 2 недели до 42 дней, 1 раз в месяц до 6 месяцев; пробу Нечипо-ренко 1 раз в месяц до 6 месяцев; пробу Зимницкого 1 раз в месяц до 6 месяцев; ЭКГ - 1 раз в месяц (чаще по показаниям); ультразвуковое исследование сердца с применением допплсрометрии через 6 месяцев после родов (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы); ультразвуковое исследование органов малого таза на 5 - 6 сутки после родов (в дальнейшем по показаниям); ультразвуковое исследование почек через 6 месяцев после родов.

4. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий целесообразно динамически оценивать уровень, структуру и удельный вес заболеваемости родильниц группы высокого риска (на стационарном этапе через 21 день и амбулаторном этапе через 42 дня и 6 месяцев после родов).

5. С целью улучшения качества и эффективности медицинской помощи родильницам группы высокого риска необходимо проводить социологическое исследование в процессе реабилитации, что позволит определить потребность и удовлетворение в высококачественной медицинской помощи.

6. Необходимо уделять внимание психгшогичрекому состоянию родильниц группы высокого риска с наблюдением психотерапевта с последующей коррекцией нарушений в течение 6 месяцев.

7. Для реабилитации родильниц группы высокого риска целесообразно выделение в перинатальном центре 1,5% коечного фонда)

Программа ведения радилышц, перенесших гестоз средней и тяжелой степени

Обследование

Общеклиническое:

жалобы,

отеки,

состояние инволюции матки, состояние молочных желез, лактация, измерение суточного диуреза до 2! дня, 1 р/нед до 42 дней и 1 р/мес до б мес.,

контроль АД 2р/д до 21 дня, 1р/д до 6 мес.

Лабораторное: ОАМ 1 раз в неделю до 21 дня после родов, 1 раз в 2 недели до 42 дней, 1 раз в месяц до 6 месяцев, ОЛК 1 раз в 2 недели до 42 дней, 1 раз а месяц до 6 месяцев,

ЭКГ 1 раз в месяц, мониторинг АД 2 р/д до 21 дня, 1 р/д до 42 дней, до 6 мес 1 р/нед.,

пр. Нечипоренко 1р/мес., пр. Зимницкого 1 р/мес., УЗИ матки 1 раз на 5-6 сутки после родов,

УЗИ почек через 6 месяцев после родов.

Программа ведения родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Консультация терапевта

Общекл иническое:

жалобы,

отеки,

состояние инволюции матки, состояние молочных желез, лактация, измерение суточного диуреза (по показаниям), контроль АД

Консультация кардиолога

Консультация ревматолога или кардиохирурга

Лабораторное: ОАМ 1 раз в неделю до 21 дня после родов, 1 раз в месяц до 6 месяцев, OAK 1 раз в 2 недели до 42 дней, 1 раз в месяц до 6 ме-

СЯ1К.В,

ЭКГ 1 раз в неделю до 21 дня, 1 раз в месяц до 6 месяцев,

мониторинг АД 2 р/д до 21 дня, 1 р/д до 42 дней, до 6 мес 1 р/нед., пр, Нечипоренко и пр. Зимницкого (по показаниям)

УЗИ матки 1 раз на 5 сутки после родов,

Эхографическнй доплер через 6 месяцев после родов

В порядке диспансер- Через б меся-

ного наблюдения цев после

1 р/нед до 21 дня после родов

родов, 1р/мес до 6 ме-

сяцев

Диета - белково-калиевая, водно-солевой баланс

Нормализация режима труда и отдыха

Психотерапия

Лечение сопутствующей экстраге-нитальной патологии

Патогенетическое лечение: спазмолитики; седатиЕные средства; препараты, улучшающие микроцир-кулкцшо; антиаритаическая терапия; санация очагов инфекции; курсы противорецндивной терапии в течение 1 месяца после родов, затем 1 раз в 6 месяцев; коррекция метаболических сдвигов; ЛФК.

Программа ведения родильниц с заболеваниями мочевыводпших путей

Обследование

Обще клиническое:

жалобы,

отеки,

состояние инволюции матки, состояние молочных желез, лактация

Консультация терапевта

Лабораторное: ОАМ 1 раз в неделю до 21 дня после родоз, 1 раз в 2 недели до 42 дчей, ) раз в месяц до 6 месяцев, ОАК 1 раз в 2 недели до 42 дней, 1 раз в месяц до б месяцев,

ЭКГ 1 раз в месяц, мониторинг АД 2 р/д до 21 дня, 1 р/д до 42 дней, до 6 мес 1 р/нед.,

измерение суточного диуреза до 21 дня, 1 р/нед до 42 дней и 1 р/мес до 6 мес., пр. Нечипоренкс I р/мес., пр. Зимкицкого I р/мес., УЗИ матки 1 ра! на 5 сутки после родов,

УЗИ почек через 6 месяцев после родов.

Консультация нефролога

В порядке диспансерного наблюдения 1 р/нед до 21 дня после родов, 1 р/мес до 6 месяцев

Через 6 месяцев после родов (раньше по показаниям)

Диета

Нормализация режима труда и отдыха

Психотерапия

Лечение сопутствующей экстраге-ниталыюй патологии

к'о»гграцепция

Лечебно-оздоровительные мероприятия

госпитализация

растительные диуретики; санация очагов инфекции; препараты, улучшающие микроциркуляцию; витаминотерапия; ЛФК,

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Башмакова Н. В. Роль мониторинга материнской смертности для организации работы службы охраны здоровья матери и ребенка / Н. В. Башмакова, Г. Б. Мальгина, В. В. Якушева, Н. Б. Давыденко, Л. В. Зайнуллина // Мать и дитя : матер. 5 Рос. Форума. / М., 2003. - С.562-564.

2. Башмакова Н. В. Репродуктивное здоровье и материнская смертность в Уральском федеральном округе в 2002 году / Н. В. Башмакова, Г. Б. Мальгина, В. В. Якушева, Л. В. Зайнуллина, Н. Б. Давыденко // Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщин: мат. все-рос. научн.-практ. конф,- Екатеринбург, 2003. - С. 14-19.

3. Юсупова Л. В. Отношение к болезни родильниц с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности, проходивших реабилитацию с ребенком в перинатальном центре / Л. В. Юсупова, Н. Б. Давыденко // Медицииские технологии в охране репродуктивного здоровья женщин: мат. всерос. научн.-практ. конф.- Екатеринбург, 2003. - С. 188-190.

4. Давыденко Н. Б. Послеродовая реабилитация родильниц с заболеваниями мочевыделительной системы / Н. Б. Давыденко, Н. В. Башмакова // Молодежная наука и современность: сб. науч. публ. - Курск, 2005. - С. 276.

5. Давыденко Н. Б. Влияние реабилитации родильниц группы высокого риска на показатели здоровья женщин / Н. Б. Давыденко, Г. А. Черданцева, Н. В. Башмакова // Проблемы качества жизни в здравоохранении: мат. 111 межд. конф. - Турция, 2006. - С.25.

6. Давыденко Н. Б. Система реабилитации родильниц группы высокого риска в перинатальном центре / Н. Б. Давыденко, Н. В. Башмакова, Г. А. Черданцева // Вестник восстановительной медицины,- 2007.- №1.- С. 26-31.

ДАВЫДЕНКО НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ РОДИЛЬНИЦ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.03.2007г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_52_. Отпечатано в типографии УГМА, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.