Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации неотложной помощи населению крупного города

На правах рукописи

РГБ ОД

27ФЕВ 2002

хомяков

Павел Александрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петер бург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Вишняков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.И. Шапиро, доктор медицинских наук, профессор Г.Л. Микиртичан

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

' ■>' ЗаЩита диссертации состоится 5 февраля 2002 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии по адресу: Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2, зал Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан 5 января 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент

Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В истории развития скорой и неотложной помощи населению России происходили неоднократные изменения, направленные на её совершенствование. В 70-80 годы, в частности, данная служба была единой. При этом многочисленные исследования (Комаров Б.Д., 1990; Нагнибеда А.Н., 1992; Элькие И.Ш., 1997) свидетельствовали о том, что указанная интеграция не является оптимальной ни в медицинском, ни в организационном плане. В связи с этим в 90-х г.г. во многих городах (в т.ч. России) произошло разделение служб скорой и неотложной помощи с включением последней в структуру амбулаторно-поликлинических учреждений. Хотя в ряде публикаций доказывалась эффективность такого функционирования, особенно неотложной помощи (Петрашевич В.А., Проус А.Р., 1998), углубленные исследования по данной проблеме, по существу отсутствуют.

Вместе с тем, несмотря на неизученность и научную непроработанность вопроса, концепцией развития здравоохранения РФ и Санкт-Петербурга, предусмотрено дальнейшее реформирование системы оказания скорой помощи населению, включающее в числе прочего вновь интеграцию служб. В связи с этим анализ опыта функционирования неотложной помощи в составе амбулаторно-поликлинических учреждений, оценка ее эффективности и разработка на этой основе научно обоснованных предложений но улучшению работы службы в целом весьма актуальны.

Следует отметить также, что одним из важнейших направлений реформирования здравоохранения на современном этапе является развитие стационарзамещающих технологий, в том числе «стационаров на дому», имеются лишь единичные исследования, посвященные анализу работы данного структурного подразделения (Лебедева И.В. и соавт., 1997; Элланский Ю.Г. и соавт., 1997), и практически отсутствуют таковые по работе «СНД» - как структурного подразделения неотложной помощи. Вместе с тем, анализ опыта работы в его разных вариантах, с учетом региональных особенностей весьма необходим для широкого внедрения данной организационной формы в структуру здравоохранения.

Цель исследования — разработка системы мероприятий по совершенствованию организации неотложной медицинской помощи в условиях крупного города.

Задачи исследования:

- анализ уровня и структуры обращаемости населения за неотложной помощью;

- характеристика системы организации и эффективности оказания неотложной помощи;

- анализ работы «стационара на дому» как структурного элемента неотложной помощи;

- научное обоснование системы мероприятий по совершенствованию оказания неотложной помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что автором впервые на модели крупного города были изучены основные закономерности обращаемости населения за неотложной медицинской помощью, проведен углубленный анализ организации ее работы, сформирована, обоснована и оценена эффективность работы «стационара на дому» как структурного подразделения неотложной помощи.

Практическая значимость работы состоит в том, что на ее основании . сформулированы основные направления совершенствования системы оказания скорой и неотложной медицинской помощи населе-. нию крупного города и разработаны структурно-функциональные основы организации службы «стационара на дому».

Результаты исследования внедрены в работу городских поликлиник № 88, № 43 Санкт-Петербурга, страховой медицинской компании «Медлюкс», Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на Всероссийской конференции организаторов здравоохранения (Саратов, 1998); научно-практической конференции «Социальная медицина на рубеже XXI века» (Краснодар, 1999); научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности» (Санкт-Петербург, апрель 2000 г.); научно-практической конференции «Медицина и здравоохранение в дни мира и войны» (Москва, апрель 2000 г.); заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова, (ноябрь 2000 г.). Результаты исследования представлены в 8 печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности обращаемости населения крупного города за неотложной медицинской помощью.

2. Характеристика организации и эффективности функционирования службы неотложной помощи.

3. Обоснование структурно-функциональных основ деятельности «стационара на дому».

4. Система мероприятий по совершенствованию организации неотложной помощи населению.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на страницах машинописного текста и со-

стоит из введения, пяти глав, выводов, практических предложений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 54 таблицами, 21 рисунком, 2 схемами. Список литературы включает 182 источника, в т.ч. 153 отечественных и 29 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит обзор литературных источников по проблемам организации экстренной медицинской помощи населению. В частности, в ней содержится исторический анализ становления системы оказания экстренной медицинской помощи в зарубежных странах и в России. Во втором разделе главы выделяются как общие проблемы функционирования службы скорой помощи, так и различные аспекты оказания экстренной помощи при патологии системы кровообращения, острых заболеваниях органов брюшной помощи, несчастных случаях. Выделены также основные направления совершенствования службы скорой медицинской помощи.

Во второй главе характеризуется база проведения исследования и его методика. Данное исследование проводилось на базе ТМО № 21 (в последующем поликлиники № 88) Кировского района Санкт-Петербурга. При этом необходимо отметить, что отделение неотложной помощи данной поликлиники в 2001 г. было преобразовано в отделение скорой медицинской помощи при поликлинике. В составе данного отделения работает 20 врачей и 19 средних медработников (укомплектованность штатов составляет 81,6% по врачам и 80,9% по средним медработникам). Стаж врачей в 65% случаев превышает 10 лет. Каждый третий врач и почти половина средних медработников

Гй^а сп*~ -пил У11 -ли а

имеет квалификационную категорию. Оснащенность бригад оборудованием, инструментами, медикаментами высокая.

В течение года данным подразделением было обслужено 20 908 вызовов. В ходе исследования была составлена «Карта изучения вызова», позволившая проанализировать состав больных, объем оказанной им лечебно-диагностической помощи, сроков и результатов ее оказания. Исследование проводилось сплошным методом.

Спецификой поликлиники, явившейся базой исследования, является наличие в структуре отделения неотложной помощи такого подразделения, как стационар на дому. В течение года в нем лечилось 1578 человек. Для изучения структуры лечившихся, характера, длительности их лечения была составлена «Карта изучения случая лечения в СНД» (исследование также проводилось сплошным методом).

Наряду со статистическим в работе использовался экономический метод - определялись экономические затраты (как в целом, так и при отдельных заболеваниях) при оказании экстренной помощи и при лечении в стационаре на дому.

Для оценки качества лечения больных в стационаре на дому по специально разработанной программе проводилась экспертная оценка.

В третьей главе приводится медико-социальная характеристика больных, обратившихся за неотложной медицинской помощью. Среди данного контингента пациентов 3,0% составили лица до 20 лет; 8,2% -20-29 лет; 8,9% - 30-39 лет; 11,5% - 40-49 лет; 14,2% - 50-59 лет; 54,2% - 60 лет и старше. Средний возраст обратившихся составил 58,02±0,13 лет. Возрастная структура обратившихся женщин была более пожилой (по сравнению с мужчинами). Средний возраст мужчин составил 53,9±0,14 лет, женщин - 60,3±0,10 лет (р<0,05).

Частота вызовов неотложной помощи в различных возрастно-половых группах населения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота вьвовов неотложной помощи среди мужчин и женщин разного возраста

(на 1000 населенна)

Возраст, лет

Пол 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше В целом

Мужчины 69,7 109,3 86,3 129.7 200,2 272,2 159,4

Жсшцимы 94.4 139,5 100.4 133,0 199,3 336,3 208,3

ОН 83.5 116,5 93.6 131,5 199,7 314,9 187.9

Как видно из этой таблицы, среди женщин частота вызовов была достоверно (р<0,05) выше, чем среди мужчин. Если в целом частота вызовов составила 187,9 на 1000 населения, то среди мужчин - 159,4, среди женщин - 208,3 %о. Данная закономерность отмечается во всех

возрастных группах, за исключением 50-59 лет, где показатель среди женщин несколько ниже, чем среди мужчин.

И среди мужчин, и среди женщин отмечается следующая особенность: минимальная частота вызовов в возрасте 15-19 лет увеличивается почти на 50% в 20-29 лет. В возрасте 30-39 лет показатель снижается (оставаясь более высоким, чем в 15-19 лет). В каждой последующей возрастной группе частота вызовов неотложной помощи увеличивается, достигая максимума в 60 лет и старше (максимальный - 68,7% -темп прироста показателя среди женщин при переходе от возраста 5059 лет в старшую возрастную группу).

Наибольшая (33,3%) доля вызовов пришлась на вечерние часы (с 18-00 до 23-59). На втором месте с удельным весом 29,0% - вызовы, поступившие днем (с 12-00 до 17-59). Далее следуют утренние - с 6-00 до 11-59 - вызовы (22,8%) и ночные - с 00-00 до 05-59 (14,9%).

Сезонность поступления вызовов выражена неотчетливо: несколько выше доля вызовов, приходящихся на зимний (28,5%) и весенний (26,3%) период, ниже - на осень (24,1%) и лето (21,1%).

Основными диагнозами, потребовавшие вызова неотложной помощи, являлись: хроническая ишемическая болезнь сердца, в т.ч. в сочетании с гипертонической болезнью (11,8%), гипертоническая болезнь (11,1%), острые заболевания органов пищеварения (7,5%), бронхиальная астма (7,1%), инфекционные заболевания (6,1%), неврологическая патология (5,8%). На долю этих заболеваний приходится почти половина (49,4%) всех вызовов. Удельный вес остальных нозологических форм существенно ниже.

При большинстве заболеваний чаще вызывают неотложную помощь женщины. Особенно значимы эти различия при хроническом нарушении мозгового кровообращения, гипертонической болезни, хронических заболеваний органов пищеварения, болезнях нервной системы. Мужчины чаще вызывают неотложную помощь при нестабильной стенокардии, острой пневмонии, хронических заболеваниях органов дыхания, гнойной хирургической патологии, онкологических заболеваниях, ЛОР - патологии.

У 1,8% больных, вызвавших неотложную помощь, было констатировано наличие алкогольного опьянения. Достоверно (р<0,05) выше (3,41%) был показатель среди вызывавших неотложную помощь ночью (в остальное время суток он составлял 1,1 - 2,0%). Среди же различных сезонов года увеличение показателя (до 2,3%) отмечалось летом.

Доля больных, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, была более чем в три раза выше среди мужчин (3,4%), по сравнению с

женщинами (1,0%); а среди лиц разного возраста - у пациентов 30-39 (7,0%), 40-49 (3,9%), 20-29 (3,5%) лет (ниже показатель в 50-59 лет -2,5%; 15-19 лет - 0,4%; 60 лет и старше - 1,8%).

Важно отметить, что в 2,9% случаев вызовы поступили из «социально - неблагополучных» семей.

Структура вызовов отличалась у лиц с алкогольным опьянением и среди пациентов отнесенным в группу «социально неблагополучных» (по сравнению с общей совокупностью больных). Так, у лиц с алкогольным опьянением в качестве основного диагноза в 75,6% случаев было определено именно это состояние; значительно меньшую долю составили такие диагнозы, как травмы (3,8%), гипертоническая болезнь (2,4%), острые заболевания органов пищеварения (2,4%) и некоторые другие. Среди «социально неблагополучных» пациентов была достоверно (р<0,05) выше доля вызовов по поводу хронического нарушения мозгового кровообращения, травм, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы и алкогольного опьянения.

Характеризуя структуру вызовов среди лиц разного возраста, необходимо отметить следующее. Среди пациентов до 20 лет большее (по сравнению с другими возрастными группами) значение имеют такие причины, как заболевания органов пищеварения, мочеполовых органов, гнойно-воспалительные процессы, инфекции, патология ЛОР-органов. В 20-29 лет максимален удельный вес таких заболеваний, как болезни органов пищеварения (кроме острых), высока также доля воспалительных заболеваний и прочей патологии. В 30-39 лет наибольший удельный вес составляют травмы, алкогольное опьянение, вегето-сосудистая дистопия; аллергические реакции; в 40-49 лет - неврологические заболевания и бронхиальная астма; в 50-59 лет - онконатоло-гия, нестабильная стенокардия, гипертоническая болезнь, высока доля бронхиальной астмы. В старшей возрастной группе отмечается преобладание патологии системы кровообращения (острые и хронические формы ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения), сравнительно высока также доля вызовов по поводу онкологических заболеваний.

При большинстве нозологических форм с возрастом частота вызовов неотложной помощи нарастает. При этом скачкообразный прирост отмечается при переходе в возрастную группу 50-59 лет и 60 лет и старше; в наибольшей степени это характерно для болезней системы кровообращения. В то же время, при острых заболеваниях органов пищеварения, инфекционных заболеваниях, патологии ЛОР-органов максимальная частота вызовов - среди лиц 15-19 лет; при хронических болезнях органов пищеварения, патологии мочеполовой системы,

гнойно-хирургических заболеваниях и аллергических заболеваниях - в 20-29 лет; вегето-сосудистой патологии, алкогольном опьянении - в 30-39 лет. При заболеваниях нервной системы частота вызовов в 40-49 лет сопоставима с таковой в 60 лет и старше.

Из общего числа случаев, обслуженных неотложной помощью, вызовы непосредственно от больных поступили в 86,6% из них, при этом преобладающими поводами для вызовов являлись: боли и неприятные ощущения в области сердца (21,3%); общее ухудшение состояния (17,3%); боли в животе, рвота (14,9%), ниже была доля таких поводов, как приступ бронхиальной астмы (6,7%); повышение температуры (5,3%) и прочих.

В 12,0% случаев вызов на неотложную помощь был сделан врачом. Основной причиной вызова являлась необходимость госпитализации (10%; 13,1% у мужчин и 8,4% у женщин). В остальных случаях поводами вызовов являлись: отказ больного от госпитализации, необходимость уточнения диагноза, оказание помощи при нетранспортабельности больного, необходимость снятия ЭКГ, перевозка (домой, в поликлинику, в травмпункт, консультация врача «стационара на дому», уход из стационара).

Единичными были случаи непосредственного обращения больных на неотложную помощь, т.е. амбулаторных вызовов (0,17%; 0,23% у мужчин и 0,13% среди женщин).

Крайне редки случаи остановки неотложной помощи в пути следования (на их долю пришлось 0,04% в структуре обслуженных вызовов).

Четвертая глава посвящена характеристике организации оказания неотложной помощи. Одним из наиболее важных критериев при этом является время прибытия к больному бригады после ее вызова больным.

По времени прибытия к больному обслуженные вызовы распределились следующим образом: большинство (83,2%) были обслужены в первые 30 минут от момента их поступления; в 12,5% - от 15 до 30 минут, в 6,1% - от 30 до 45 мин., в 3,4% - от 45 до 60 мин., в 7,3% -свыше часа. Среднее время составило 22,4±0,22 мин. При разных заболеваниях время прибытия отличалось более существенно, будучи минимальным (16,1+0,43 мин.) при бронхиальной астме и максимальным (33,5±2,34) при травмах.

В случаях вызова неотложной помощи больными среднее время прибытия бригады (19,9±0,16) было вдвое ниже, чем при вызове врачом (40,4± 1,04 мин.).

Отличалось время прибытия и при разных причинах вызова больными. Минимальным (14,8+0,87 мин.) было оно, когда больной находился без сознания. Примерно одинаковой была продолжительность времени прибытия в случаях, когда больной задыхался (16,2±0,56 мин.), при приступе бронхиальной астмы (16,02±0,33 мин.), при головной боли, рвоте (16,6±1,74 мин.), наибольшим было время прибытия при температуре (26,6±0,95 мин.), острой задержке мочи (27,0±0,52 мин.) и особенно в случаях констатации смерти (28,7+1,40 мин.).

Быстрее всего бригада прибывала в ночное (13,05+0,19 мин.) и вечернее (16,5+0,22 мин.) время, более длительным (21,4+0,44 мин.) было время приезда утром (21,410,44 мин.); максимальным (34,8+0,51 мин.) - в дневные часы.

В различные сезоны года время прибытия бригады отличалось: больше оно было зимой (25,3+0,42 мин.) и весной (24,1+0,43 мин.); меньше-летом (19,2610,35 мин.) и осенью (19,86±0,34 мин.).

Необходимо отметить, что при необоснованных вызовах время прибытия(16,8±0,58 мин.) было достоверно (р<0,05) ниже, чем при обоснованных (20,5±0,33 мин.).

Время прибытия бригады отличалось при разных результатах вызова. Так, минимальным (12,18±0,01 мин.) оно было в случаях, закончившихся летальным исходом; недостоверно (р>0,05) отличалось при остальных итогах; было максимальным при необходимости госпитализации и сопровождения больного.

Итогами вызова являлись: непосредственное оказание помощи с выдачей соответствующих рекомендаций или последующей передачей вызова специализированной бригаде скорой помощи (57,5%); госпитализация (19,4%) - в том числе с врачом неотложной помощи, сан-транспортом, эпидтранспортом, последующий активный вызов участкового врача, в т.ч. и при отказе от госпитализации (16,0%), других специалистов (0,2%), передаче больного в стационар на дому (1,6%). В 4,8% случаев вызов был неоправдан (больной отсутствует, обслужен до прибытия, отказался от осмотра, снят самим больным, не нуждался в неотложной помощи и т.д.). В 0,1% случаев наступил летальный исход.

Полностью оконченным (с дачей рекомендаций) вызов был в большинстве случаев при хроническом нарушении мозгового кровообращения (82,8%), гипертонической болезни (85,4%), вегето-сосудистой дистонии (96,8%), алкогольном опьянении (93,0%), бронхиальной астме (87,9%), неврологической патологии (86,7%), хронических заболеваниях органов пищеварения (73,5%), онкологических за-

болеваниях (78,1%). Преобладает данный итог также при аллергических реакциях (59,7%), нарушениях сердечного ритма (58,7%), хронической ИБС (57,7%), хронических заболеваниях органов дыхания (55,6%), инфекционных заболеваниях (51,2%).

Активы участкового врача в наибольшем проценте случаев назначались при остром нарушении мозгового кровообращения (41,8%), ЛОР - патологии (36,7%), инфекциях (32,5%), хронической ИБС (30,8%); врача-специалиста - при травмах (1,8%)..

Доля такого итога, как актив врача неотложной помощи, была максимальной (2,2%) при нарушении сердечного ритма; актив бригады «стационара на дому» - при остром инфаркте миокарда (18,9%) и нестабильной стенокардии (14,3%).

В случаях, когда бригада неотложной помощи была остановлена в пути, больные преимущественно (66,7%) доставлены домой, в 22,2% госпитализированы, в 11,1% был сделан активный вызов участковой службе.

При амбулаторных обращениях больных основными итогами вызова являлись: доставка больного домой (51,4%) и сопровождение его с врачом (37,1%).

Важное значение имеет расчет средней стоимости 1 вызова бригады неотложной помощи. Нами анализировался период с 1 января 1999 года по 31 октября 1999 года.

При расчете стоимости вызова бригады неотложной помощи, кроме затрат на заработную плату, учитывались: стоимость лекарственных препаратов и расходного материала, расход на обслуживание автомашин (запасные части, горючесмазачные средства, техническое обслуживание), стоимость бензина, амортизация санитарного транспорта, амортизация медицинского оборудования.

Самыми дорогостоящими по расходу лекарственных препаратов и расходных материалов были вызовы к пациентам с диагнозами: острый инфаркт миокарда - 28,06 руб., бронхиальная астма - 21,83 руб., нарушения сердечного ритма - 19,04 руб. (стоимость одного вызова с остальными затратами соответственно составила: 78,90 руб., 72,64 руб. и 69,85 руб.)

Меньше всего лекарственные препараты расходовались при заболеваниях гнойно-хирургического характера - 0,83 руб. (стоимость вызова - 51,64 руб.), заболеваниях ЛОР-органов - 1,07 руб. (51,88 руб.), инфекционных заболеваниях - 2,48 руб. (53,29 руб.).

Средняя стоимость использованных лекарственных препаратов и расходного материала составила - 7,41 руб., а средняя стоимость одного вызова бригады неотложной помощи - 58,23 руб.

Средняя стоимость одного вызова «стационара на дому» составила 55,04 руб.

В 4,0% случаях помощь была не оказана. Причинами этого были: смерть до прибытия неотложной помощи (2,9% от общего числа вызовов или 72,4% от числа необслуженных вызовов); неоткрытие двери (0,3% / 7%); отсутствие больного на месте (0,12% / 3,%); обслуживание до прибытия бригады (0,23% / 5,7%); отказ от осмотра (0,24% / 6,0%); ложный вызов (0,12% / 3,0;); снятие вызова больным (0,04% / 1%) и родственниками (0,07% /1,8%).

Важно отметить, что только треть (32,1%) вызовов была обоснованной, в 37,5% случаев вызов был оценен как не вполне обоснованный, в 30,4% - как не обоснованный. Данное распределение несущественно отличалось у мужчин и женщин, а также у лиц разного возраста. Анализ обоснованности вызовов при различных заболеваниях показал, что наименее обоснованными они были при алкогольном опьянении, вегето-сосудистой дистонии, неврологических заболеваниях, хроническом нарушении мозгового кровообращения, гипертонической болезни, инфекционных и ЛОР - заболеваниях.

Среди вызовов, поступивших в разное время суток, наименее обоснованными (доля обоснованных - 41,8%) были вызовы, поступившие в дневное время.

• Лишь в трети случаев (36,0%) бригадой неотложной помощи проводилось лечение. Наибольшей была доля больных, которым проводилось лечение, при бронхиальной астме (56,5%), нарушениях сердечного ритма (49,3%), хронической ИБС (49,6%), аллергических реакциях (49,3%), гипертонической болезни (47,9%), онкологической патологии (48,9%).

, Если среди госпитализированных больных лечение было проведено только в 4,5% случаев, то среди негоспитализированных - в 34,3% (р<0,01).

В каждом пятом случае (22,1%) было произведено ЭКГ - исследование. Естественно, что наибольшей была доля обследованных при кардиологической патологии: нарушении сердечного ритма (84,9%), остром инфаркте миокарда (81,8%), хронической ИБС (75,9%), нестабильной стенокардии (77,2%).

Из общего числа вызовов каждый шестой (15,6%) сопровождался госпитализацией. Доля госпитализированных была наибольшей при остром инфаркте миокарда (64,0%), острой пневмонии (57,7%), острых заболеваниях органов пищеварения (54,7%).

Специализированные бригады вызывались в 0,15% случаев, (т.е. частота их составила 0,27 на 1000 населения).

В 6,1 % вызов был передан но «03». Доля случаев, в которых вызов передавался на «03», была наибольшей при такой патологии, как алкогольное опьянение, вегето-сосудистая дистония, аллергические реакции, а также при острых и хронических формах ИБС и нарушениях мозгового кровообращения.

По длительности обслуживания распределение вызовов было следующим: до 15 мин. - 17,7%; от 15 до 30 мин. - 42,6%; от 30 до 45 мин. - 22,5%; от 45 до 60 мин. - 9,5%; свыше 60 мин. - 7,7%. Среднее время составило 32,7+0,7 мин.

Менее длительным было обслуживание больных с онкологическими заболеваниями (в среднем 25,3±0,7 мин.), вегето-сосудистой дистопией (25,1 ±0,47 мин); максимальным (62,3±1,62 мин.) - при остром инфаркте миокарда.

При необходимости вызова специализированной бригады время вызова удлинялось более, чем вдвое, составляя 69,7±5,3 мин. (при 32,7±0,13 мин. в случаях отсутствия такой необходимости).

Достоверно (р<0,05) ниже была длительность обслуживания вызова в вечернее (29,7+0,17 мин.) и ночное (27,4±0,17 мин) время, по сравнению с утренним (36,1±0,35 мин.) и дневным (36,4±0,26 мин.) часами.

Выше (39,6±1,12 мин.) было время обслуживания вызова при остановке машины в пути. В то же время при амбулаторных обращениях это время было ниже (28,03±3,0 мин.), чем при вызове неотложной помощи на дом (32,7+0,13 мин.).

Увеличивалось время вызова в случаях снятия ЭКГ (39,6+0,25 мин.), по сравнению со случаями, когда такое исследование не проводилось (30,8±0,15 мин.).

При необоснованных вызовах время обслуживания было короче (19,6+0,25 мин.), чем при обоснованных (34,7±0,26 мин.).

В пятой главе характеризуется содержание и организация работы стационара на дому. Целями вызова бригады «СНД» могут быть:

1) Интенсивное лечение - при неэффективности проводимой врачом терапии или в случаях первичного выявления у пациента остро возникшего заболевания, обострения хронического заболевания, требующего быстрого (в течение суток) начала интенсивной терапии.

2) Уточнение диагноза — для решения вопроса о необходимости госпитализации, коррекции терапии.

3) Динамическое наблюдение - за тяжелыми больными, отказавшимися от госпитализации или в трудных для диагностики случаях.

При ведении пациентов на дому проводятся необходимые исследования (лабораторные, ЭКГ- исследование), выписываются рецепты, заполняется процедурный лист (струйное, капельное введение препаратов, таблетированный прием).

Среди лечившихся в СНД преобладали (58,6%) женщины. Большинство лечившихся (78,3%) были лица 60 лет и старше; 14,4% - 5059 лет; 7,3% - лица моложе 50 лет. Основной социальной группой среди лечившихся были инвалиды (77,1%), далее следовали пенсионеры (8,5%), работающие (9,5%), неработающие (3,4%) и служащие (1,5%).

Распределение лечившихся в СНД по диагнозам было таким. Более трети (37,2%) составили больные с хронической ИБС (в т.ч. и на фоне гипертонической болезни); на втором месте с удельным весом 13,2% -пациенты с нестабильной стенокардией; на третьем - с нарушениями сердечного ритма (11,3%); на четвертом - с острым инфарктом миокарда (8,5%); 8,4% составили больные с острым; 1,4% - с хроническим нарушением мозгового кровообращения; 1,3% - с гипертонической болезнью. Таким образом, на долю патологии системы кровообращения приходится 81,3% в структуре нозологий, потребовавших лечения в СНД.

Значительно ниже доля других нозологических форм: по 4,3% составили бронхиальная астма и прочие (редкие заболевания)4 1,7% -другие хронические заболевания органов дыхания; 1,5% - острая пневмония; 1,3% - онкологические заболевания; 1,7% - заболевания нервной системы; 1,1% - острые и 0,3% - хронические заболевания органов пищеварения; по 1,0% - заболевания мочеполовой системы и инфекционные заболевания; по 0,3% - алкогольное опьянение и веге-то-сосудистая дистония; 0,1% - аллергические реакции.

Из общего числа лечившихся в СНД более половины (57,1%) были направлены участковыми врачами; каждый третий (31,6%) - врачами неотложной помощи; 10% — «узкими» специалистами; 1,3% больных обратились сами.

В большинстве случаев (74,0%) диагноз направления совпадал с диагнозом, установленным в СНД; в 2,5% имело место их частичное несовпадение; в 23,5% диагнозы не совпали.

Лучше всего диагностировались такие заболевания, как острое нарушения мозгового кровообращения, заболевания мочеполовой системы, гнойно-хирургическая патология, нестабильная стенокардия, бронхиальная астма, аллергические реакции. Наибольшее число диагностических ошибок отмечалось при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, инфекционная патология, заболевания нервной системы, алкогольное опьянение, вегето-сосудистая дистония.

Обследование на этапе, предшествующем СНД, было признано полностью адекватным в 11,4% случаев; частично - в 82,5%, неадекватным - в 6,1%.

Отличалась степень адекватности обследования при разных заболеваниях. В частности, наименьший уровень адекватности отмечается при алкогольном опьянении, вегето-сосудистой дйстонии, гипертонической болезни; лучше остальных обследовались больные с онкологическими заболеваниями и заболеваниями мочеполовой системы.

При экспертной оценке адекватности лечения на этапе, предшествующем стационару на дому, полностью адекватным лечение было признано в 6,6% случаев; неадекватным - в 9,5%; частичные дефекты отмечены в 83,9% случаев.

Наименьшим был удельный вес больных, получивших полностью адекватное лечение, среди направленных в СНД участковыми терапевтами.

Адекватность предшествующего лечения отличалась при разных нозологических формах. Наибольшей была доля больных, получивших адекватную терапию, при заболеваниях мочеполовой системы и инфекционной патологии. Наименее адекватным было лечение пациентов с патологией органов пищеварения, гнойной хирургической патологией, алкогольным опьянением, вегето-сосудистой дистопией, аллергическими реакциями.

Характеризуя уровень обследования больных в СНД, можно отметить следующее. ЭКГ - исследование проводилось большинству (92,9%) больных.

Капельные вливания проводились 52,3% больных; 4,5% была проведена одна процедура; 24,5% - от 2 до 5; 21,7% - от 6 до 10; 1,7% -свыше 10. Среднее число процедур на одного лечившегося составило 3,5±0,11.

Наибольшей была кратность внутривенных вливаний при остром инфаркте миокарда (5,2±0,41), остром нарушении мозгового кровообращения (5,4410,38), нестабильной стенокардии (4,8410,28).

Распределение лечившихся по длительности лечения в СНД было следующим: почти половина (47,5%) лечилась в течение одного дня; 9,1% - 2-5 дней; 24,1% - 6-10 дней; 16,6% - 11-15 дней; 2,0% - более 15 дней. Средняя длительность лечения составила 5,0+0,12 дней.

Отмечается существенное увеличение длительности лечения с возрастом больных. Так, если в возрасте до 20 лет средняя длительность лечения составила 3,2+0,44 дн.; то в 50-59 лет - 4,9710,31 дн.; в 60 лет и старше - 5,21+0,14 дн.

Среди пациентов с разными заболеваниями длительность лечения значительно отличалась, колеблясь от одного дня (вегето-сосудистая дистопия, аллергические реакции), до почти семи дней (6,57 дней при остром инфаркте миокарда, 6,71 дней при остром нарушении мозгового кровообращения, 6,56 дней при нестабильной стенокардии).

Результатом лечения в СНД в 54,8% случаев было улучшение; в 23,4% было признано, что больной не нуждался в данном виде помощи; в 9,0% больные были госпитализированы; 7,5% больных отказались от лечення; в 2,8% случаев была констатирована смерть; в 2,5% динамика отсутствовала.

Отличались исходы лечения в СНД и у больных с разными нозологическими формами. Так, удельный вес больных, у которых состояние улучшилось в результате проведенного лечения, был наиболее высок при бронхиальной астме (77,6%), нарушениях сердечного ритма (65,2%). Отсутствие динамики в наибольшем проценте случаев отмечалось при онкологических заболеваниях (14,3%). Необходимость госпитализации возникала почти в каждом втором случае (47,1%) острых заболеваний органов пищеварения и каждом третьем - инфаркта миокарда (32,8%). Смертельные исходы в максимальном проценте случаев возникали при остром нарушении мозгового кровообращения (13,5%). Доля пациентов, признанных не нуждающимися в данном виде лечения, была наибольшей (90,5%) при гипертонической болезни, значительной - при заболеваниях нервной системы (63,0%), хронических нарушениях мозгового кровообращения (63,6%), хронических заболеваниях органов пищеварения (60,0%), острой пневмонии (56,5%).

Удельный вес больных, отказавшихся от лечения в СНД, был наиболее высоким при хроническом нарушении мозгового кровообращения (13,6%), хронических неспецифических заболеваниях легких (11,5%), острых заболеваниях органов пищеварения (11,8%), нестабильной стенокардии (12,9%).

Отказы больных от лечения в большем проценте случаев отмечались при направлении «узкими» специалистами (8,2%) и терапевтами (8,4%); меньше (5,8%) при направлении неотложной помощью.

ВЫВОДЫ

1. Более чем десятилетний опыт работы отделения неотложной медицинской помощи населению крупной городской поликлиники, работающего совместно с такими организационными подразделениями как «стационар на дому» и кабинеты интенсивной терапии, показал

свою эффективность в плане дальнейшего совершенствования амбула-торно-поликлинической помощи в современных условиях реформирования городского здравоохранения.

2. Среди больных, обратившихся за неотложной медицинской помощью, преобладали женщины - 64,6%, средний возраст обратившихся составил 58±0,1 лет. Частота обращения за неотложной помощью мужчин - 159,4%о почти на 25 % ниже, чем среди женщин - 208,3%о (в целом - 187,9%о), что свидетельствует не только о большой социальной востребованности этой службы, но и о существенной интенсивности ее деятельности.

3. 1/3 (33,3%) всех вызовов неотложной помощи пришлось на вечерние часы (с 18 час. до 24 час.), меньше всего вызовов было в ночное время (14,9%) - с 00 час. 00 мин. до 6 час. утра. Больше всего вызовов пришлось на зимний период (28,5%) и весенний период (26,3%) года. Все это необходимо учитывать при расчете потребности населения в бригадах неотложной медицинской помощи.

4. Основными диагнозами, потребовавшими вызова неотложной помощи, явились: хроническая ишемическая болезнь сердца в сочетании с гипертонической болезнью (11,8%), гипертоническая болезнь (11,1%), острые заболевания органов пищеварения (7,5%), бронхиальная астма (7,1%), инфекционные болезни (6,1%), неврологическая патология (5,8%). На долю этих заболеваний пришлось почти 50% всех вызовов. Вместе с тем, у лиц разного социального положения структура вызовов неотложной помощи имеет свои особенности, что важно знать в прогностическом плане.

5. Об эффективности работы бригад неотложной помощи свидетельствует показатель своевременности прибытия к больному вызванных бригад: 83,2% вызовов были обслужены в первые 30 мин. от момента поступления вызова, лишь в 7,3% случаев бригаду пришлось ожидать свыше 1 часа. Время прибытия бригады зависело от диагноза, тяжести состояния больного, участия медицинского персонала в вызове бригады, а также от общей загруженности бригад неотложной помощи и наличия свободных бригад на момент поступления вызова от больного.

6. В 95,1% случаев вызов бригады неотложной помощи был результативен - больной получил необходимую неотложную помощь или был госпитализирован в стационар. В 4,8% случаев вызов бригады неотложной помощи был неоправдан по разным причинам, в 0,1% случаев наступил летальный исход. Следует отметить, что в 1,6% случаев бригада неотложной помощи передавала больного сразу же бри-

гаде «стационара на дому», что способствовало эффективному интенсивному лечению таких больных и не требовало госпитализации.

7. Экспертная оценка вызовов неотложной помощи показала, что в 32,1% случаев вызов был оправдан, а вот в 30,4% случаев - совсем не обоснован. Лишь в 1/3 случаев (36,0%) бригады неотложной помощи проводили лечение больных. Вместе с тем, детальный анализ лечебно-диагностической тактики работы бригад показал, что при большинстве тяжелых заболеваний и состояний бригады неотложной помощи проводили лечение (в 50-60% случаев). Лечение практически не проводилось в случае констатации смерти, при активных вызовах со стороны участковых терапевтов (а таких вызовов - 16,0% от всех вызовов), незначительный объем лечебной помощи оказывался при госпитализации больного (его транспортировке) (19,4% от всех вызовов).

8. Анализ состава лечившихся в стационаре на дому (около 1600 чел. за год) показал, что преобладают женщины (58,6%), лица старше 60 лет (78,3%), инвалиды и пенсионеры (85,6%). По диагнозам распределение лечившихся в СНД следующее: 81,3% - составили больные с патологией органов кровообращения, 4,3% - с бронхиальной астмой, 1,7% - с другими хроническими заболеваниями органов дыхания, 1,3% - с онкологическими заболеваниями, чуть более 11% - с другими хроническими заболеваниями и состояниями. Структура патологии была разной у лиц разного возраста и пола, социального положения.

9. Лишь 1/3 (31,6%) больных направляется в стационар на дому бригадами неотложной помощи, а основная часть больных (57,1%) направляются участковыми врачами, 10% — «узкими» специалистами и 1,3% больных обратились сами. Все это свидетельствует о популярности СНД среди всех категорий медиков АПУ.

10. В стационаре на дому в большинстве случаев лечебно-диагностический процесс приближен к больничному. Так, всем больным с заболеваниями сердца неоднократно выполнялось ЭКГ- обследование. Капельные вливания получают 52,3% таких больных, при этом среднее число процедур на 1 лечившегося больного составило 3,5±0,1. Интенсивность лечебных манипуляций в основном зависит от тяжести состояния больного. Средняя длительность лечения в СНД составляет 5,0 ±0,1 день. Результаты лечения в СНД свидетельствует о его эффективности: в 54,8% случаев наступило заметное улучшение, в 23,4% - незначительное улучшение с рекомендацией продолжать такое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Деятельность неотложной медицинской помощи при крупных поликлиниках многонаселенного города должна быть увязана с круглосуточным лечением и наблюдением за тяжелыми больными, чаще -пожилого возраста, которые по ряду причин не могут или не хотят лечиться в многопрофильных больницах и остаются на «попечении» территориального амбулаторно-поликлинического учреждения. В этом отношении организация в единую функциональную и информационно связанную структуру таких подразделений, как неотложная помощь, бригады «стационара на дому» и палаты интенсивной терапии в поликлинике представляется наиболее эффективной, действенной структурой, которая приносит реальную пользу в плане оперативного интенсивного лечения пожилых больных с обострениями хронических заболеваний или острой патологией с последующей га реабилитацией в условиях территориальной службы районной поликлиники с привлечением социальных работников из территориальных органов социальной защиты населения.

2. Научно-обоснованные расчеты показали, что при рационально составленном графике работы с учетом сложившейся интенсивности вызовов неотложной помощи населением в разные сезоны года, дни недели, часы суток (что определяется частотой возникновения острых заболеваний и состояний) для обслуживания более чем 110 тыс. населения необходимо планировать 7 автомашин бригад неотложной, медицинской помощи, в том числе две круглосуточные врачебно-фельдшерские бригады, 3 врачебные бригады с прерывистым графиком работы в течение суток, одну машину санитарного транспорта и одну бригаду «стационара на дому» (1 врач и 2 фельдшера).

3. Немаловажное значение в организации неотложной помощи и ее эффективности имеют финансовые, а точнее стоимостные показатели деятельности бригады неотложной помощи. Так, проведенные расчеты показали, что средняя стоимость одного вызова бригады неотложной помощи в 1999 г. составила 58,2 руб., причем при остром инфаркте миокарда эта стоимость увеличивалась до 78,9 руб., при приступе бронхиальной астмы - до 72,8 руб., а при заболеваниях ЛОР-органов снижалась до 51,9 руб. Стоимость вызова бригады СНД = 55 руб. На стоимостные показатели основное влияние оказывает стоимость лекарственных препаратов и расходных материалов. Стоимостные расчеты необходимо учитывать как органам управления здравоохранения, так и страховым компаниям, территориальному фонду ОМС при планировании потоков больных с разными заболеваниями и социально-

гигиеническим статусом для лечения в ЛПУ разного типа: стационар либо подразделения интенсивного лечения в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

4. Ранжирование врачей с определением интегрального среднего балла (от 3,3 до 10,0) с учетом многих параметров позволило выявить группы врачей, имеющих диаметрально противоположные подходы к ведению больных в острых состояниях, что на наш взгляд, является недопустимым явлением и требует разработки унифицированных подходов, стандартов ведения больных в острых состояниях, которые являлись бы обязательными для всех врачей неотложной медицинской помощи.

5. Для организации подразделения «стационар на дому» при поликлинике могут быть использованы разработанные нами и апробированные в течение 10 лет «Положения об организации стационара на дому», штаты, структура, перечень основных заболеваний, требующих лечения и наблюдения в стационаре на дому.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт организации работы отделения неотложной помощи взрослой сети ТМО-21 Кировского района. // Впервые в медицине. -СПб, 1995. - № 2-3. - С. 126. (соавт.: Петрашевич В.А.).

2. О новом опыте работы неотложной помощи. // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. Тез. Всерос. Конф. организаторов здравоохранения. - Саратов, 1998. - С. 110-120. (соавт.: Петрашевич В.А., Петрова Н.Г., Шарафутдинова Л.Л.).

3. Важнейшие принципы организации клинико-экспертной работы в территориальном медицинском объединении амбулаторного типа. // Социально-экономические проблемы современного здравоохранения. Тез. Всерос. Конф. организаторов здравоохранения. - Саратов, 1998. -С. 190-191. (соавт.: Проус А.Р., Шарафутдинова Л.Л., Пенюгина E.H.).

4. Автоматизированная система контроля уровня организации и качества внебольничной медицинской помощи населению. // Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в РФ. / сб. на-уч.-практ. работ. - М., 1999. - С. 101-105. (соавт.: Вишняков Н.И., Петрашевич В.А., Петрова Н.Г., Проус А.Р., Шарафутдинова Л.Л.).

5. О некоторых аспектах организации неотложной помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости. // Экология

человека. - 2000. - № 4. - С. 43-44. (соавт.: Петрова Н.Г., Шляхова Е.А., Цхвирашвили А.Б., Проус А.Р.).

6. О соблюдении преемственности в работе участковой службы и неотложной помощи. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 4: сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова - СПб., 1999. - С. 411. (соавт.: Шарафутдинова Л.Л.).

7. Медико-социальная характеристика лиц, перенёсших инфаркт миокарда. // Социальная медицина на рубеже XXI века. / сб. докл. науч.-практ. конф. - Краснодар, 199 - С. 55-62. (соавт.: Вишняков Н.И., Петрашевич В.А., Петрова Н.Г., Проус А.Р., Шарафутдинова Л.Л.).

8. Стационар на дому как высокоэффективная стационарзаме-щающая технология лечения больных с хроническими заболеваниями // Актуальные вопросы экспертизы нетрудоспособности / Тез. науч,-практ. конф. 27 апреля 2000 г. - СПб., 2000. - С. 51-55. (соавт.: Проус А.Р., Петрашевич В.А.).

9. Стационар на дому как перспективная форма организации медицинской помощи населению на современном этапе // Медицина и здравоохранение в дни мира и войны / Мат. науч.-практ. конф. - М., С. 25-26, апрель 2000 г. (соавт.: Вишняков Н.И., Петрашевич В.А., Петрова Н.Г., Проус А.Р.).

ХОМЯКОВ П.А. Научное обоснование организации неотложной помощи населению крупного города // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000.-21 с.

Лицензия ЛР № 040815 от 22.05.97.

Подписано в печать с оригинал-макета 03.01.2002. Объем 1 усл. н. л. Гарнитура тайме. Бумага офсетная. Печать ризогр. Тираж 100 экз. Заказ Z2ZJ- ■ Отпечатано в отделе оперативной полиграфии НИИХ СПбГУ. СПб., Университетский пр., 26.