Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в крупном городе

ГБ ОД

\

О 1110 Н ШЬНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи ЗЕЛЬНИЦКИЙ Леонид Анатольевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

ИННУРАБЕЛЬНЬШ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ В КРУПНОМ ГОРОДЕ

14.00.33 — социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 19Э4

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук Н. И. Вишняков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В. К. Юрьев; доктор медицинских наук профессор В. С. Лучкевич

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Заш;ита диссертации состоится «_3 О» 1 яяд ГОда

в ^__часов на заседании Специализированного совета

Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова (197089, ■ ул. Л. Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан « 1йй4 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор В. Н. Трезубов

ОБЩАЯ ЖРАКТЕРЖТ11КА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях социально-кономического развития общества, в условиях введения медяцпнско-о страхования граждан особое внимание уделяется вопросам медико-оциальной помощи онкологическим больны,!, в ток числе индурабель-ым онкологическим больнш. Непременным условием л требованием к азвитшо и совершенствованию гледико-социалыюй помощи инкурабель-ш онкологическим больным будет оставаться повышение качества и бъема этой помощи и оказание ее всем нудцащимся.

Повышенное внимание врачей п ученых к проблемам медшсо-соци-льной помощи шщурабелынм онкологическим больным объясняется, режде всего, продолжающимся ростом заболеваемости злокачествен-ши новообразованиями у населения, в том числе в 1У стадии забо-еваняя, особенно у лиц пожилого и старческого возраста в крупных ородах и промышленных центрах (Вагнер Р.И.,1991; Мерабишвиди В.М.. 991; Двойрия В.В. с соавт.,1992; Аксель Е.М.д соавт.,1993; Брюз-ин В.В. ,1993 я др.), а такт"1 высоки!,ш показателями смертности от энных заболеваний (Блохия Н.И.,1978; Березкин Д.П. с сопнг.,1930; апалгав Н.П.,1933; Двойрин В.В.,1934; 1991; ВОЗ,1992; Аксель Е.П. соавт.,1993).

Как известно, 25,2$ онкологических больных в пожилом п стар-воком возрасте - одинокие люди, требующие постоянного уходя (Ша-aHOBaH.fl.J985).

В целях эффективней борьбы с тягостными проявлениями болезни, такЕе для решения социальных проблем особое значение приобретают эпросы организации медико-социалььэй помощи инкурабельнш оиколо-аческим больнш.

Вместе с тем, многие аспекты организации ыедико-сошальной по-эщи онкологическим больным остаются малоизученными, а проблемы ее рганизации в крупном городе совсем не разрабатывались.

В условиях Санкт-Петербурга, где диля лиц пенсионного возрас-а значительно больше, чем по всей стране, а 30^ пенсионеров протает одиноко, организация и научно обоснованное планирование это-з вида помощи будут способствовать усилению медико-сошальной за-зденности инкурабелышх онкологических бальных.

Таким образом, актуальность проблемы определена реальшглп эа-эчами, стоящими перед здравоохранением.

Цель исследования. На основе комплексного изучения заболевае-эсти злокачественными новообразовашшгли взрослого населения круп-

него города разработать оптимальную систему организации и научно обосновать нормативы внебольничной и больничной медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больнш.

Основные задачи исследования:

- изучить заболеваемость населения злокачественными новообразованиями в условиях крупного города, особоэ внимание уделить изучению онкологической заболеваемости в Ш-1У стадии заболевания;

- изучить организацию и эффективность существующей структуры медико-социально 15 помощи для шшурабельных онкологических балышх;

- предложить и обосновать новую модель систеш организации медико-социальной помощи данной категории больных в условиях крупного города;

- провести изучение затрат рабочего времени врачей, медицинских сестер, младших медицинских сестер службы "Хоспис" по уходу с целью выявления и устранения недостатков в организации их труда а также для разработки оптимальных нормативов нагрузки врачей стационара я выездных бригад с учетом особенностей ведения инку-рабельных онкологических больных;

- предложить новые формы формализованных документов для работы в различных цодразделениях службы "Хоспис";

- провести социологический опрос среди родственников болышх с целью оценки данного вида помощи и изучения возможных источнико: дополнительного финансирования службы. Изучить мнение деловых людей о благотворительной деятельности для службы "Хоопис";

- проанализировать финансовую деятельность службы "Хоспис" с цель совершенствования системы финансирования всей службы и определения наиболее эффективных с экономических позиций путей развития службы;

- раосчитать потребность городского населения в стационарной и внебольничной медико-социальной помощи.

Научная новизна состоит в том, что впервые изучены организационные формы оказания ыедико-социальной помощи онкологическим ин курабельным бальным в условиях крупного города и предложена оптимальная модель ее организации; представлена комплексная характери стика методов и форм организации больничной и внебольничной помощи; оценена их эффективность; определена потребность взрослого на селения в медико-социальной помощи. Научно обоснованы нормативы нагрузки врачей стационара и выездных бригад службы "Хоспис"; оп-

зделена потребность во врачах и другом персонале н структурно здразделенпях; определена стоимость лечения больных б стащклч-з, в домашнем стационаре и отделении динамического наблюдения, эедлонеш ршшонолыше .пути финансирования службы "Хоспис" пп зрспективу.

Практическая значимость. Исследосание проведрно с учо^огл тпп-званий практического здравоохранешя ло развитию медпко-ооцплль-зй помощи инкурабелыпм онкологическим болъчш. В работе обосмо-зна необходимость создания службы "Хоспис" в крупном городе.Г-'лс-зитана потребность населения во внеболькичнеп и стационарно!! мо-лсо-соццалыюй помощи, которая шхвт быть попользована при плани-эвании данного вида ломонш в городах Российской Федерации. Онр-з-злена потребность во врачах и другом персонале в структурных под-ззделениях слукбн "Хоспис", дана сравнительная характеристика гоиг.юстп лечения больных в подразделениях одукбы "Хоспис", разра-зтанк новые формализованные документы для работы в "Хосписе", что зкет быть использовано в целях совершенствования работ« сурпству-дих учреждений, Результаты работы используются в учебном процоп-э па кафедрах социальной медицины п организация здравоохранения М.Ш ил. акад.И.П.Павлова, Архангельском медицинском институте,на эфедре онкологии С'М'ДЛПО, а татсе в робота хосписов Санкт-Потор-?рга, Уфы, Архангельска.

Положения, выносимые па защиту

1. Заболеваемость населения крупного города ояпэлоготоегмж; злознлми, в тон числе динамика показателей онкологлчо отдай зп^оле-аешетп в Ш-1У стадии.

2. Фактическая структура службы "Хоспис" в крупном городе,ос-эвные показатели ее деятелы!ости, эффективность работы.

3. Научное обоснование оптимальной модели службы "Хоспис" в рупном городе с учетом роста онкологической заболеваемости, со-вальиого значения, а тажга с учетом экономической эффективности э деятельности.

Апробация работы. Основные полошнкя диссертации оЗсуядплпо* а кафедральном совещании (май 1992, апрель 1993), на тю':<Ъ)р>твт 16 педиатрического медицинского института (май 1992), нп 11 слепло анкт-Петерб.ургского Союза научных и гнглнерних обществ (д^гбрь 992), на I Съезде социал-гигиенистов и организаторов 31гп?ог» ения и историков медицины Республики Беларусь (тл?1! '•■!-

едаиии Европейской школы по онкологии а л:::л1нове (ое1тг>|\г.

ни заоалашш яроолемноп комиссии в СПсШ ам. екад.И.П.Павяово (март Г"34).

Внедрение результатов доследования в практику. Материалы по оснош'и;! направлениям развития медико-социальной пало щи инкура-бельшлм онкологически!'. больным включены в раздел "Предложения со формированию сети учреждений здравоохранения и обосновании нормативной потребности населения в лечебно-профилактической помощи" для КЗ мэрии Санкт-Петербурга. Предложения и расчеты по перспективному планированию медш'.о-ооциальной помощи инкурабельнкм онкологическим болышм Санкт-Петербурга используются Комитетом мэрии по здравоохранению. Материалы исследования попользуются в процессе преподавания в СПб!,М им.акад.И.П.Павлова, Архангельском государственном медицинском институте, Башкирском государственном медицинском институте, на кафедре онкологии СП6МАП0. Результаты исследования внедрены в работу ряда поликлиник Невского, Колпинско-го и Фрунзенского районов Санкт-Петербурга, а такие в работу Хосписов городов Уфа и Архангельск.

Публикация: по теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, предложений, раздела "Внедрение результатов исследования в практику": списка литературы (122 отечественных и 78 зарубежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на страницах машинописи, работа иллюстрирована 49 таблицами д 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определятся цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основе изучения данных литературы и по материалам официальных источников дается общая характеристика забо-леваекости населешм онкологическими заболеваниями, представлен анализ организации медико-социальной помощи инкурабелышм онкологическим больным в нашей стране и за рубежей.

Во второй главе изложена методика, объем и этапы исследования. Задачи, поставленные перед настоящим исследованием, потребовали применения комплексной методики с использованием разнообразных методов, объектов и единиц наблюдения.

Вопросы организации медико-социалъног: помощи инкурабеяьним онкологическим йолыц;.: изучались в меднткских учреждениях разны:

районов Санкт-Петербурга, на территории которых била орган»сю'.^и-ч служба Хоспис. Для исследования организации моднко-со1шялт.нпй помощи 1шкурабелыш.\1 онкологическим больным л амбулаторпо-полпклп-»шчоских учровдешшх и службе Хоспис б;;лл детально яэучетг -35341 медицинских документов, в том числе углубленно 6351.

Репрезентативность шборки при изучении онкологической заболеваемости по дшишм обравдомости населения не вызывает сомячнп:!, ибо выборочным наблюдением била изучена заболеваемость около 1СГ-взрослого населения крупного города. йауюнто вопросов организации стационарной помозд ткзрвбвлъаш ошсологотесшш больше бшо проведено в результате разработки необхода.'чх сведений о 933 госпитализируемых больных, лечившихся в двух стационарах службы Хоспис Санкт-Петербурга.

При выполнен™ работы применялись статистические и социологические метода исследования; для полученш дополнительной информации, необходимой для разработки мер по улучпоншо медпко-социальной помоют, бил проведен по специально разраостачлой программе опрос родственников болышх,которые лечились в службе Хоспис и деловых ладей, которые посещали службу Хоспис. Об;цое число таких наблюдений составило 254. Проводился хронометра;;', работы врачей стационара с целью изучения затрат рабочего времени и определения расчетных норм нагрузки врачей на I час рабочего времени. Также бил проведен хронометраж работы палатных, процедурных медицинсгаи сестер л младних медицинских сестер по уходу. Исследование проводилось в течение двух лет (1992-1593). Собранны!! материал (7565 статистических единиц) обработан с применением сопршеинвх методов вариационной статистики в вычислительном центре СПб;,;:; гсл.акад.И.Н.Иавлого.

В третьей гчате представлена характеристика заболеваемости населения трех районов крупного города онкологическими заболеваниями. Данные нашего исследования позволили установить,что среди всех больных, обратившихся по поводу злокачественных новообразований в амбулаторно-полжлшшчеекпе учреждения, 54,7^ составляли женщины и 45,3/5 адалины. Еольиуга часть обратившихся в полтинники (87,4$) составили лица в возрасте старт 50 лет. Удельны;! вес лад мужского пола,обратившихся з амбулаторпо-поликдпничеекпо учреждения по поводу злокачзотвешшх новообразований, нааболкгай (52Г>) в возрастной группо 30-39 лет, а в возрастной группе 7С-7Э лет уменьшается п становится разк;;м 15,6^. 'У л::ц ;:;е;;с:аго пола гэбтгуйюгея нротквэлсложмпэ особенности: удо'1Ы;1.!; '.се гфг-кггодкея я возрастной группо 30-30 лог - а ь группе 7С-7С- лет он

увеличивается до 84,4$. Распределение онкологических больных по диагнозам показало, что менее 1/5 всех обратившихся (18,2$) сос-таиллмт болыше со злокачественными новообразованиями желудка;доля обращений по поводу злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легких составила 17,6$, а по поводу заболеваний молочной железы и ободочной кишки 11,4$ и 10,3$ соответственно.

В результате исследования было установлено, что удельный вес лиц мужского пола особенно велик при злокачественных новообразованиях полости рта и глотки (92,9$), гортани (83,6$), а минимален при новообразованиях щитовидной железы (17,3$) и ободочной кишки (31,9$). В то зке время женщины составляют подавляющую чаоть обратившихся по поводу злокачественных новообразований щитовидной железы (82,7$), а также ободочной кишки (68,1$).

Данные, полученные в результате изучения материалов,связанных со стадиями злокачественного онкологического заболевания, показывают,что доля больных в 17 стации заболевания составляет почты одну пятую часть (19,6$) от всех обратившихся в связи со злокачественными новообразованиями. Доля больных, обратившихся в Ш стадии заболевания была в 1,2 раза больше и составила 44,2$; в 1-Н стадии заболевания - 29,3$. Кроме того, у 6,9$ обратившихся в амбулаторио-поликлянические учреждения, стадия заболевания но была указана.

Удельный вес лиц мужского пола в 1У стации заболевания составила 51,3$, соответственно доля больных женского пола - 48,7$. Наи больший удельный вес лиц мужского пола, обратившихся в лечебные учрездекия в 1У стадии заболевания, приходится па возрастную группу 60-69 лет, у женщин - на возрастную группу 70-79 лет.

В результате исследования установлено, что общая онкологическая заболеваемость в районах, где проводилось исследование, составила 310,6 на 100.000 населения. Заболеваемость злокачественными новообразования в 1-П стадии составила 104,4°/оооо, в Ш стадии 14Ь,3°/оооо, в 1У - 60,9°/оооо. У мужчин в возрастной группе 6069 лит о г:, ючены наивысшие показатели заболеваемости - 154,5°/оооо) а с^м;.!,: мюокйя заболеваемость у женщин отмечена в возрастной груг г с 7С-73 лет.

Исследование социальных факторов и условий онкологических -.¡.1:: выявило,что удельный вое больных со злокачественными ново-прокивш ;гсс з отдельны:: квартирах,составляет 78,1$, V. 1-3,¿Г» :н>;л чих н] схш>игт п коод/нш'слышх квартирах. Кроме

того, 3,7$ больных проживает в общевдтлях, а 2,3% прояивает в собственных домах. Такие установлено, чтс 31,4/' онкологических больных проживает одиноко, а 68,6% - о родственниками.

Полученные данные позволили выделить две оонеякые группы больных - социально защищенных и социалыс не защищенных,что существенно влияет на показания и характер лечения больные в Хосписе.

В четвертой главе предстааясяы материалы но изучению организации больничной и впебодышчноК медико-социальной помощи гнку-рабельнш онкологическим йолъшм.

Наше исследование свидетельствует, что б низ ни швдрйбаа-ного онкологического больного условно выделяются несколько периодов, отличавшихся друг от друга по степени активности реяэк.од ы.>-дико-соцкальных проблем больного. Дашиэ периоды могут повториться на протяжении 'жизни такого больного. Первый период называется периодом активной медико-социачьной реабилитация, он включает в себя решение таких вопросов, как подбор и проведение противоболевой, химпо-, лучевой терапии, в.такт проведение паллиятшзянх операций. Б этот период одновременно реааися и социальные проблемы больного, тате как о бучен по больного навыкам корчленля, ухода за тело;л, полостью рта, гаотростшой, трахеоотомой, коло-стемой, организуется быт к досуг большого. Второй период - период эффективной мэдтсо-социальной реабилитации, он включает контроль за приемом лекарственных средств, контроль за ведущими симптомами заболевания, в этот период организуемся также быт и досуг больного.

Материалы проведенного исследования позволили провести сравнительный анализ двух моделей организации медико-социальной помо-шд инкурабольнш онкологическим больным. В главе дана сравнительная характеристика организации болькишой кедико-социальной помощи 'инкурабальным онкологическим больным при разных моделях организации помоек.

Первая модель включает следующие структурные подразделения: выездные бригады и стационар. При работе по первой модели выездные бригады на имели пер'ячня показаний для госпитализация больны:-: Госпитализация осуществлялась на освободившиеся места в стрцпопарг. Пос туп катам л стационар км-элп различную степень тяяеети состояния, из каждых двадцати поотушшшх больных девятнадцать были в состоя-кш средней млеет и и только один в тядедом.

Срешля длительность пробивания больного в стационаре при первой модели органшаг-лг медг-гко-сокиальнсй помощи соотешяет

31,4 дши-0,3 дня. В то ке время койка функционировала в точение года 340 дней, а ее оборот составил 3,7. Анализ результатов лечения показал, -что половина болышх (50,5/») выписывается с улучшением общего состояния, 42,1$ больных умирает, а 7,4$ больных выписываются домой с ухудшением или переводятся в другие стадиона ш города для дальнейшего леченая.

Организация больничной медико-социальной помощи инкурабель-ным больныг.1 по второй модели и ее анализ показали, что в состав П модели должны входить: больничный и домашний стационары, отделение динамического наблюдения и выездные бригады. Чётко определяются показания дая лечения больных в тех или иных подразделениях. Среди поступивших в стационар больных 71,4$ имели впервые установленный диагноз злокачественного новообразования в 1У стадии, остальные 25,9% имели Ш стадию заболевания, но по результатам лечения были отнесены к группе инкурабелышх онкологических бодышх.

Основной причиной поступления в стационар является в 97,1% случаев болевой синдром, в го к время основной сопутствующей причиной поступления в стационар у 53,6% больных является необеспеченный уход за больным на дому.

Выездные бригады в соответствии с показаниями доставляют в стационар в течение, года 74,7$ больных. Остальные 25,3$ больных период активной медико-социальной реабилитации проводят в условиях стационара, организованного на дому. Средняя длительность пребывания больного в стационаре по второй модели составляет 21,4+ 0,2 дня. В то Ев время при функционировании койки 340 дней в году, ее оборот составил 15,3.

Ванное место'в организации больничной помощи инкурабельнш больным занимает противоболевая терапия и консультативная помощь. При поступлении в стационар почти три четверти (73,4$) больных получают противоболевую терапию в виде инъекций; 21,2$ больных получают противоболевые лекарственные средства через рог, а остальные 5,4$ вообще не получают противоболевой терапии. В то яе время удельный вес больных, поступивших в стационар с адекватно назначенной противоболевой терапией, составляет всего 9,2$, остальные 90,8$ больных нуждаются в коррекции лекарственных препаратов в связи с выраженным болевые синдромом. При выписке больных из стационара виды приема противоболевых лекарственных препаратов значительно, меняются: 86,9$ бальных получают лекарственную противоболевую терапию через рот в виде таблеток, капель, порошков и

элысо один из десяти (10,2$) больных получает лекарственную про-ивоболевую терапию в ваде инъекций, а 2,9$ больных вообще не нуж-эются в ней.

Анализ консультативной помощи показал, что на ICO гоелмалк-ируемых больных необходимо 63,1 консультант врача-онколога-хи-иотерапевта и 78,4 консультаций зрача-ясихотерапезта. Потребность консультациях других специалистов значительно меньше - почта в ,5 раза. Следует отметить, что показатель кратности поступлений стационар за.год з среднем составляет 1,18. Кратность поступле-ия при различных нозологических формах различна. Наиболее высо-ая при заболевании молочной железы - 1,9 раза, в то же время при аболеганиях трахеи, бронхов, легких этот показатель в 1,35 раза ижэ, чем при новообразованиях молочной железы. Кратность постул-ения больных в стационар зависит от повторных курсов химиотера-гл, коррекции противоболевой терапии, но на нее также влияют и оцпальг.нэ аспекты жизни янкурабельного больного. Анализ причин овторных поступлений показал, что 56,2$ больных поступают в ста-ионар в связи с проблемами быта, досуга и ухода за больным и толь-о 43,0$ больных поступают в связи с медицинскими проблемами.

Анализ результатов исследования показал, что у больных с ра~ личными злокачественными новообразованиями исходы лечения различ-ы. Улучшение состояния отмечается в среднем у 37,3$ больных, 8,3$ больных умирает, а 4,4$ переводятся в другие лечебные убеждения города.

Сравнительный анализ показателей работы стационара го пер-ой и второй моделям выявил, что при организации работы сгациона-а по второй модели увеличивается пропускная способность,в связи чем возрастает удельный вес инкурабельных онкологических боль-ых, которым оказывается медико-социальная реабилитация и появля-тся возможность оказания медико-социальной помощи в стационаре ля наиболее незащищенной категории больных в период эффективной ¡елико-социальной реабилитации.

Б этой же главе представлены материалы по организации внр-¡ольничкой медико-социальной помощи данной категории больных.

Установи еко, что медико-социальная помощь на территории сб-:дуяия«шия службой Хосп.ю оказывается выездными бригадами. Инку-¡абельныо онкологические бедыше нуждаются б различной степени ак-•ивкоотг проведения медико-социальной реабилитации, поэтому выезд-ше бригада организуют на территории следующие структурные подразделения : домашний стационар и отдаление динамического наблюдения.

Кавдая выездная бригада работает на строго закрепленной территории. В течение года у кавдой бригады под наблюдением находится от 90 до 120 больных. Наши исследования показали, что при одномоментном рассмотрении состава больных на территории обслукива-шш службой Хоспис 94$ сольных наблвдаются в отделении динамического наблюдения, 1,1$ - в домашнем стационаре, а 4,9$ больных проходят период активной медико-социальной реабилитации в больничном стационара. В отделении динамического наблюдения находятся в домашних условиях социально защищенные больные, в период эффективной медико-социальной реабилитации.

Установлено, что длительность одного периода медико-социальной реабилитации больного, находящегося в отделении динамического наблюдения, составляет 37,3^0,3 дня, в течение этого времени выездная бригада посещает больного один раз в девять дней. Выездная бригада в составе одного врача, двух медицинских сестер и одного работника по социальные вопросам монет оказывать полноценную медико-социальную помощь на тах>ритории, где пронивает в среднем 400 тысяч населения.

Важной особенностью течения онкологического заболевания в. 1'У стадии является его нрогрессирование, поэтому необходим подбор и назначение адекватной терапии на новых этапах развития заболевания. .Идя этого больной из отделения динамического наблюдения переводится в больничный или домашний стационар на период активной ыедико-социалыюй реабилитации.

Наши исследования показали, что в течение года 25,3$ социально защищенных больных переводятся в домашний отационар. Основной причиной организации домашнего стационара явился болевой оиндром (97$). Среди пациентов, получивших лечение в домашних условиях 91,4$ больных были в состоянии средней тякэоти и только 8,6$ больных в тякелом состоянии.

В структуре всех выездов бригад Хоописа.по нашим данным,выезды в домашний стационар занимают второе место и составляют 17,4$. Выездная бригада посещает больного в этом структурном подразделении екеднешо. Средняя длительность лечения больного в до-маишегл стационаре составляет 16,4 дня. Наибольшая длительность габлюдепия в домашнем стационаре - 25,6 дин отмечалась у больных о заболеванием гглудка, полости рта и глотки. 57,8$ больных,находившихся в домашнем стационаребсльнье с заболеванием недудка, молочной к&пезц, трахея, бронхов и легких.

Объем медико-социальной помощи в домашнем стационаре сооа-гтствует объему помощи, проводимой в больничном стационаре. Ре-гльтаты исходов лечения в домашнем стационаре показал я, что улуч» !ние состояния отмечено у 44,8$ больных, а 49,5$ больных умирает.

Анализ материалов о работе домашнех'о стационара исказил,что с организация позволяет дополнительно увеличить долю пролеченных иьных на 25,3%. Это снижает потребность а стационарном лечении,

Пятая глава посвящена вопросам структура л содержании рабо-)го времени медицинских работников стационара службы Хосгиз. Изу-шие структуры за грот рабочего времени проводилось в два этапа. >рвый этап проводился до внедренгя в работу стационара новых форм /рвичной документации, нового штатного расписания и новых,более щиональных функциональных обязанностей медицинских работников. ?орой этап исследования проводился после внедрения указании;: еы-) форм.

Анализ затрат рабочего времени врача-тераповта в стационаре жазал, что 41,7$ боджета рабочего времени затрачивается на осно-1ую деятельность, 1,4$ рабочего времени - на вспомогательные виды стельности; время, затраченное на работу о медицинской докумен-щией составляет 31,4$, служебные разговоры занимают 18,4$ рабо-)г0 времени, личное время составляет 5$, а 2,1л бюджета рабочего звмвна состашяют его потери.

Критический анализ полученных результатов, а также введение шфицированной формы учета и использования наркотических лекарст-гнных средств в отационаре службы Хоопис и сокращение времени на гужебные разговоры позволил изменить структуру затрат рабочего замени врача, работающего в стационаре Хоопис.

На втором этапе бюджет рабочего времени врача стационара по ¡новной деятельности выглядел следующим образом: лечебно-диагноо-иеская работа составляла 63,7$; деятельность, связанная с психотической поддержкой больного и родственников составляла 28,1$ )бочего времена, а 8,2$ времени затрачивалось врачом на проведе-10 обучения больного и родственников навыкам постоянного ухода, ¡учение структуры затрат рабочего времени врачей в течение дня жазаяо, что в начале рабочего дня врачи больше времени уделяет шовной работе с больными (77,4$), чем з конце рсбочзго дня(37,8.3/.

Структура затрат рабочего времени врача зависит от дня ноде-1, времени года и наличия специализации но онкологии.

На основании результатов исследования по вопросам подготовки рачей к работе з службе "Хосгшо" бич о от.меч-зно, что врач, работа-

ющий в служба Хоспис дож-ген теть специализацию по онкологии, в том числе по паллиативной медицине, что,конечно, улучшает качество оказания медико-социальной помощи инкурабельньа: онкологическим больным, а также способствует рациональному распределению рабочего времени у врачей.

В среднем на осмотр одного больного врач службы "Хоспис" затрачивает 27,6 мин (гу)= +0,3), на записи в истории болезни и другие вопросы, связанные с оформлением медицинской документации затрачивается 11,3 мин (т =+0,2). В среднем в течение рабочэго дня врач стационара может провести весь комплекс медико-социальной реабилитации 10 инкурабельным больным.

Изучение структуры затрат рабочего времени палатной медицинской сестры показало, что производительное время составляло 91,4$ бюджета рабочего времени, из ни подготовительно-заключительные операции составляли 2,5$ рабочего времени, на доли основных операций приходилось 88,3$ рабочего времени. Работа палатной медицинской сестры непосредственно у постели больного еоста&шга 54,1$ бюджета рабочего времени.

В целях улучшения организации медико-социальной домощи был проведен ряд организационных мероприятий, который позволил изменить структуру затрат рабочего 'времени у палатной медищнекой сестры. Гак, на психологическую подцернку больного и родственников, раздачу лекарств, уход за больным затрачивалось соответственно 23,8$, 25$, 20,7$ рабочето времени. Время, которое палатная медицинская сестра затрачивала теперь Па работу у достели боль&ого составляло 75,3$ бюджета рабочего времени. .Введении должности младшей медицинской сестры по уходу позволило улучшить качество оказания медико-социальной помощи данной категории больных.

Полученные данные позволили чётко сформулировать функциональные обязанности палаткой, процедурно-перевязочной и младшей медицинских сестер.

Шестая глава посвящена научному обоснованию модели организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологически.! больным е крупном городе, а-таюзе некоторым экономическим проблемам службы "Хоспис".

Нами была определена потребность городского населения в стационарной медико-социальной помощи при первой и второй моделях её организации (см.главу 1У). При первой модели она составила 0,056 койки на 1000 взрослого населения, при второй модели 0,033 койки на 1000 взрослого населения.

Потребность в койках домашнего стационара составила 0,009 :а 1000 взрослого населения. Материалы нашего исследования пока-■алл, что потребность в койках больничного стационара ео второй ¡одели организации слунбы Хоспис почти в два раза меньше,чем при :ервой модели, кроме того, вторая модель дает возможность органи-овать паллиативную помочь инкурабелышм онкологическим больным а дому.

Расчет стоимости лечения в структурных подразделениях слуя-ы Хоспис показал,что при первой модели стоимость лечения в ста-донаре одного больного составляет 7821,7 рублей (цены на 1.05.

2 г.), а при второй - 533С,7 рублей. При лечении сюлыюго в до-ашнем стационаре она составляет 7S3 рубля, а в отделении динами-еского наблюдения 133 рубля. Следует отметить, что основная часть соигновашШ, выделяемых на содержание службы Хоспис, кспользует-я на заработную плату (40,7$). На втором месте находятся хозяй-твешше и канцелярские расходы, на третьем ассигнования дая на-исления на заработную плату.

Материалы нашего исследования показали, что в финансовой де-тельности службы Хоопис тлеется ежегодный дефицит бвдизта, для того необходимо сформировать дополнительные источник! флнансиро-ания.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что возможны ра-личные варианты организации оказания медико-социальной помощи шсурабельным онкологическим больным, но медищнские, социальные экономические преимущества второй модели очевидны.

выводи

1. Комплексное изучение заболеваемости злокачес/веннши но-ообразованиями среди взрослого населения крупного города по данам обращаемости выявило ее уровень - 310,6 заболеваний на ICC ты-(14 населения. Уровень заболеваемости злокачественными новообразо-эниями в 1У стадии составил 60,9°/оооо. Больных мужского пола об-ащается в ЛПУ больше (51,3$), чем женского (48,7$), а лиц старке

3 лат обращается 62,8$.

2. Изучение социальной сферы жизни онкологических балышх, частности - условий проживания, выявило, что 19,6% больных про-;1вает в коммунальных квартирах и общежитиях. С увеличением воз-зста онкологических больных увеличивается и доля лиц, проклваю-•IX в коммунальных квартирах и обцеяитиях. 31,4/5 онкологпчосклх эльшх проживает одиноко.

3. Б результате изучэния организации оказания медико-со-цнальюй помощи инкурабельным онкологическим больным было установлено, что в течение наблюдения за ними слунбой Хоспис можно выделить у больного следующие периоды - период активной медико-социальной реабилитации и период эффективной медико-социальной реабилитации. Эти периоды отличаются друг от друга по степонл активности проведения в них медико-социальных мероприятий. В зависимости от периода медико-социальной реабилитации, о учетом социальной защищенности инкурабельного онкологического больного, ему может оказываться медико-социальная помощь в различных структурных подразделениях службы Хоспис.

4. Анализ деятельности стационара показал, что в течение го да в него поступают,74,7$ больных из отделения динамического наблюдения. У 37,1$ больных основной причиной поступления является болевой синдром. Сопутствующей причиной поступления у 84$ бальных являются необеспеченный уход на дому и предоставление отдыха родственникам, уханавакошм за больным. Установлено, что средняя длительность пробивания больного в стационаре равна 21,4+0,2 дня (оборот койки 15,3). В стационара больным.оказывается'медико-со-циадьнея помощь в период активной медико-социальной реабилитации, а .для социально не зачтенной кйтегории больных и в период эффективной медико-социальшй> реабилитации.

5. Установлено, что доля больных с'приемом лекарственных противоболевых средств "per о а " при выписке значительна (81,3$), тогда как при поступлении 73,4$ больных получают противоболевую лекарственную терапию парентерально. Изменение пути введения противоболевых лекарственных средств данной категории больных улучи; ет кс условия пребывания дома, что сопровождается .экономическим эффектом.' Применение химиотерапия, в лечении инкурабельшаонколо-гичоских больных увеличивает у них период .эффективной медико-социальной реабилитации.

6. 3 стационаре на J.00 госпитализируемых больных необходимо 95,9 консультаций врачей-специалистов. Доля консультаций врачей онкологов-химиотерапевтов и психотерапевтов особенно-"велика.

7. При изучении организации работы врачей сташодара вкявле го, что 57,5$ рабочего времени используется на основные'вида деятельности, в которые включаются - лечобнр-д'агноотичоекая работа, психологическая поддержка родственников к бичьнвх, а также обучение их навыкам постоянного ухода. Средние расчетные затраты сабо-

го времени врача стационара на осмотр одного больного составдяьт 27,6 минуты. В основную деятельность палатной и перевязочной ме~ цщинскнх сестер включаются такие виды деятельности, как психологическая поддержка родственников и болышх, а таксе обучение их ювыкам постоянного ухода.

8. В домашнем стационаре в течение года лочится 25,3$ боль шх из группы наиболее социально защищенных для проведения п нем 1ериода активной медико-соцлальпой реабилитации. Основной причп-юй поступления является болевой синдром (97$). Средняя-ддителъ-тость наблюдения в домашнем стационаре 16,4 дня. Объем медющн-жой и социальной помощи, проводимой в домашнем стационаре, соот-зетствует объему медико-социальной помощи больничного стационара. Гетальность в домашнем стационаре - 49,6$.

9. Анализ деятельности отделения динамического наблюдения юказал, что в этом подразделении получает лечение 94$ болышх. Здесь наблюдаются службой Хоспио наиболее социально защищенные Зольные в период эффективной медико-социатьной реабилитации. Длительность одного периода эффективной медико-социальной реабилита-1ии составляет в среднем 37,3 дня. Общая длительность наблюдения $а больным службой Хоспис равна 69,3 дня.

10. При анализе финансовой деятельности выявлено, что стои-тооть содержания одного больного в больничном стационаре по второй модели составляет 5330,7 рублей, в домашнем стационаре - 793 зубля, в отделении динамического наблюдения - 133 рубля.

11. При изучении различных моделей организации модико-соцп-зльной помощи инкурабельным онкологическим больным оплачено, что тредложенная нами модель, в состав которой входят следующие структурные подразделения: больничный и домашний стационары, отделение цшамического наблюдения и выездные бригады, более перспективна ч ледицинском, социальном и экономическом плане.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОГЕ НШ

В целях совершенствования больничной и внеболышчной :.:од:п:о-¡оциальной пемощи инкурабельнпм онкологическим больным, белое рп-щонатыюго использования коечного фонда, по найму шен;ш, Ц:.лс-зообразны следующие предложения:

I. При решении вопросов кодшсо-соцколыюС nc.ro ¡л;; гледл'.и-.ь-шм онкологическим больным пеобходжо периодическое изуче.чи.г зз'«..--геваемост;: злогачестазк.чкмк ксюэЗрзаоЕаи::«.:«. Длл этой ц-гях

мошю ысиользоиать разнотипную пани методику. Всех инкурабелыиас онкологических боль них, состоящих б 1У клинической группе, целесообразно брать под ш;йзвдс.№.о слукби "Хоспис".

2. Для организации г.ецлко-социодыюй поыоща на территории необходимо создавать мзжрайокгшо центры службы лосдио. Один из мен раиыших цонтрои службы "Хоспис" должен бить органкзационно-могодц ческим, гоюудюатдвпим и учебным центром для всей службы "Хоспис"

3. Принять п качестве рекомендаций перечень показаний, изложении:;. б настоящим исследовании к разработанных для напраплешэт ил курабелышх онкологических больных в структурные подразделения слу жоп "¿осине", при этом особое внимание обращать на социальный статус больного.

4. Учитывая медицинскую, социально-психологическую и окономи чеокув э^окгишосъ'ь долшиих стационаров необходимо широкое внедрение в практическое здраво охран сипе данной формы ыедико-социальнс ваюцл для наг более соцгояшо защищенной категории больных.

5. Припять в качестве норматива при планировании работы выег дао.'! (^кгвд; посещать битного в домаянем стационаре ежедневно, а в отделении динамического наблюдения один раз в девять дней. Вместо;! с том, при планирован;;:! дошзних стационаров использовать раз-расЯташшЛ намл норматив - 9 кош« на I млн населения в крупном городе. Так-ю иообхопшо планировать одну шоздную бригаду на 400 и елч имело ш-л в состс.во: 1,0 должность врача, 2 должности среднего м-зд-.ьц^иокох'о работника, Г,С должность работника по социальиш во-, прос гг.; г. I долзносуь водителя санитарного транспорта.

6. При планировании стационарной помощи использовать разрабс тонирЗ норжхив - 33 койки из I млн населения крупного города, оп-рсделать нагруаку на одного врлча стационара - 10'больных в смену (рабочим день). £ то же зремя иедсик.зовать норглтяв 1,2 должности м«сии:и01!с3 состри (налатлпя медвдшекал сестра + младшая медицин-скал сестра но уходу) на I г.элку в стационаре службы "Хоспис",при этой рксотл в штатное рзешхоише даяшос?ь гладкой медицинской ое-

СТрН ПО УХОДУ.

'7. 'С цель» повьетлня качества к .»тфлшшноети работы врачей $кт-л!сяфлкацик их двяхельпсстя, необходимо правильное планирована работа, регулирование- структуры рабочего Бремени, полностью испол: оогд'/и резервы рабочего зремизц для лсчесчо-диагпоотпчоохо;; работ: дсикоАслкоокой подпер:.:.::: беш'ого,• рохг.хвешздо - обучекгя н; г <г.г. :-хо.:л. Вогло ч'г ог'и -ергьц служ..** "Хосьао" и:-;ел;.. слоняя л :;гпц;;:

о паллиативной онкологии, в штате слукбы на постоянной основе элжзн бить врач-ошсолог-хикиоторппевт и психотерапевт.

8, При организации стпшопаргал п.-с.опм слодует учктияать ысокую потребность больных в различных диагностических исслодо-шшчх, в консультативной помощи враче;'! других шехч'.шшюстон. еобходнмо наличие в стационара Хосписа рентгенологического агша-ата. Должны бить налажены тоспые связи с рсшошныц опоцкалиота-и и городским онкологическим диспансером.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЕНЖОйШИХ ПО Пи.Е ДОСВРТАЦМ

I.Некоторые проблемы организации домашних стационаров службой оспис в Санкт-Петербурге // Актуальные проблемы здравоохранения анкт-Петербурга: Сб.науч. л научно-лрактлч. работ под редавдпей ..Г.Корюкина. - СПб, 1993. - С.77-60.

2. Опыт работы службы ".Хоспис" в Санкт-Петербурге // I съезд оциал-гигаенистов, организаторов здравоохранения и историков ш-;щшзи республики Беларусь: Тез. докладов. - Брест, 19 мая 1993г.

■ Минск, 1993. - С.106-108 (в соавторство).

3. Проблемы организация медицинской помощи инкурабелышм опко-югдческим больным // Второй съсзд Санкт-Петербургского Союза на-'чных и инженерных обществ "Выход из экономического кризис.? в !анкт-Петербурге: проблемы и решения": Материалы круглого стола 'Современные проблемы сохранения здоровья в Санкт-Петербурге". -1П6, 1993. - С.103-105 (в соавторстве).

4. Проблемы медико-социального обеспечения инкурабелышх олко-югических больных в крупном городе // Актуальные проблемы охраны щоровья населения и организации медицинской помощи в условиях ювого хозяйственного механизма и перехода к страховой медицине: ;борншс научных трудов под ред. В.А.Миняеза. - СПб, 1993. - С. [67-170.

5. Хоспис - вчера, сегодня, завтра // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1993. - № 4. - С.63-6С.