Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование оптимизации медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях

Г'. С';

О;

На правах рукописи

со «м

МИТРОНИН Виктор Кузьмич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14. 00. 33 - Социальная гигиена пганизация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН

Научный руководитель - доктор медицинских наук

А.Л.Линденбратен

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.З.Кучеренко кандидат медицинских наук Н.В.Данилова

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский

университет

7U часов на заседании Диссертационного совета Д074.07.01 по защите докторских диссертаций при НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН (103064, Москва, ул.Воронцово Поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (Москва, ул.Воронцово Поле, 12).

Защита диссертации состоится

Г. в

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

С.С.Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Одной из наиболее актуальных задач на данном этапе развития здравоохранения в нашей стране является повышение эффективности использования имеющихся ресурсов в условиях резкой их ограниченности. Связанное с этим реформирование здравоохранения, более широкое использование экономических методов управления требуют поиска внутренних ресурсов, в частности более широкого использования оптимальных технологий оказания медицинской помощи, внедрения механизмов оценки результативности и эффективности, новых подходов к ценообразованию, стандартизации и др. Это определяет потребность в наборе точных (достоверных, объективных) критериев, характеризующих качественную и количественную стороны применяемых медицинских технологий (технологий диагностики и лечения).

Анализ литературных и официальных источников свидетель-

Г-Фолгогр иТП ТЙТ/ТДО т^питопш* ТТО РМУ ПГ1П ттп гмгшргттг ПФГЛ/Т^ТРП —

вали, а о качестве и эффективности применяемых медицинских технологий специалисты судили, используя такие характеристики результатов диагностики и лечения как: "выздоровление", "улучшение", "без перемен", "ухудшение", "инвалидизация", "смерть", которые не давали аналитикам возможности понять и конкретизировать, за счет каких элементов медицинских технологий и насколько регулируется уровень положительных результатов их применения, и, в конечном счете, управлять этими процессами.

Вопросам оценки качества и эффективности, разработки

стандартов оказания медицинской помощи посвящены работы многих исследователей (Ю. П. Лисицын, О.П. Щепин, А.Л. Линденбра-тен, В. А. Алмазов, В. Ф. Чавпецов, В. И. Стародубов, В. С. Преображенская, Н.У.Уиог1, А. БопаЬесИап и др.). В то же время в этих работах недостаточно освещены проблемы ценообразования на основе стандартов объема медицинской помощи, методического обеспечения-формирования стандартов объема и качества медицинской помощи и их адаптации к возможностям конкретного лечебно-профилактического учреждения, а также условиям применения альтернативных методов диагностики и лечения, что и послужило причиной проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основной целью исследования явилась разработка методических подходов к оценке применяемых медицинских технологий и их оптимизации в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- изучение имеющегося опыта оценки медицинских технологий, качества и эффективности медицинской помощи, разработки стандартов ее оказания;

- определение роли и места медицинских технологий в совершенствовании деятельности медицинских учреждений, исходя из- концептуального осмысления понятий "качество и эффективность- медицинской помощи";

- поиск критериев и измерителей для характеристики медицинских технологий;

- сбор и формализация информации о применяемых индивидуальных технологиях диагностики и лечения, результатах оказания медицинской помощи и преобразование индивидуальных медицинских технологий диагностики и лечения в усредненные путем объединения пациентов в однородные по диагнозу и подходам к лечению группы;

- выбор лучшей (эталонной) медицинской технологии, ее сравнение с усредненными технологиями по элементам-аналогам с анализом выявленных отклонений и последующим расчетом ее стоимости.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И МАТЕРИАЛЫ.

Для решения поставленных задач использовалась комплексная методика, включающая следующие методы: системный анализ, многоступенчатый сбор материала, нормативный и балансовый методы, метод экспертных оценок, социологический метод.

Единицей наблюдения явился случай оказания медицинской помощи в поликлинике. Предметом исследования - завершенные случаи оказания медицинских услуг. Объектом изучения являлись технологии оказания медицинской помощи, результаты лечения .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана методика оптимизации медицинских технологий в конкретном лечебно-профилактическом учреждении на основе преобразования применяемых индивидуальных медицинских технологий в усредненные, сопоставления их и уровней медицинской результативности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Администрации, экономистам медицинских учреждений предложена методика создания стандартов объемов лечения (в первую очередь медикаментозного), которая учитывает ресурсные возможности конкретного медицинского учреждения при формирований цен на оказываемые в нем медицинские услуги, позволяет адекватно планировать и контролировать исполнение планов расходования материальных и финансовых ресурсов для лечения любой нозологической формы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- необходимость и целесообразность разработки стандартов объема медицинской помощи на уровне конкретных лечебно-профилактических учреждений, исходя из применяемых в них медицинских технологий;

- методика разработки медицинских технологий лечения -стандартов объема оказания медицинской помощи для различных заболеваний.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы, содержащего наименования 82 отечественных и 26 зарубежных источников, приложений. Общий объем работы, включая схемы, таблицы и приложения, 166 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность проведенного исследования, определяются его цель и задачи, приводятся краткие сведения о методах и базе исследования, говорится о научной новизне и практической значимости работы, формулируются положения, выносимые на защиту.

В 1 главе (обзор литературы), содержащей три примерно равных по объему раздела, описываются подходы к решению проблемы оптимизации ресурсного обеспечения медицинских учреждений и повышения на этой основе качества и эффективности оказываемой в них медицинской помощи.

Первый раздел раскрывает содержание качества и эффективности медицинской помощи как категорий потребления. Подчеркивается значение в проводимой реформе здравоохранения конкуренции - фундаментального фактора повышения качества и эффективности оказываемой пациентам медицинской помощи.

Во втором разделе повествуется об управлении качеством как об этапном процессе:

- на первом этапе определенный уровень качества медицинских услуг и условия их производства проектируются;

- на втором - в процессе производства медицинских услуг уровень их качества обеспечивается;

- на третьем (специфичном для процесса оказания медицинской помощи, включающем в систему принцип преемственности) уровень качества оказываемых медицинских услуг поддерживается.

В заключительном разделе 1 главы анализируются меди-

цинские стандарты и стандартизация в медицине. При этом подчеркивается, что современные подходы к стандартизации предполагают наличие не только международных, национальных, но и отраслевых, региональных стандартов, а также стандартов предприятия.

Во 2 главе приводится методика и организация исследования, дается характеристика базы исследования.

С целью изучения накопленного в теории и практике здравоохранения опыта был проведен анализ доступных литературных и официальных источников, пбсвященных проблемам качества и эффективности медицинской помощи, ресурсному ее обеспечению, стандартизации и другим вопросам, связанным так или иначе с использованием и оценкой медицинских технологий.

Проведенный анализ имеющихся взглядов и подходов выявил значительное их многообразие и противоречивость, что определило необходимость осмысления изучаемых понятий и прежде всего качества и эффективности медицинской помощи, как философской и медицинской проблем.

При поиске критериев и измерителей для оценки объема, качества и эффективности медицинской помощи были использованы материалы, полученные методом интервьюирования руководителей. лечебно-профилактических учреждений и их подразделений.

Дополнительно было проведено социологическое исследование методом анкетирования, целью которого было получение информации о значимости фактора наличия формализованного стандарта лечения и других факторов в выборе врачом оптимальной тактики лечения больного, а также о необходимости и целесо-

образности использования стандартов объема лечения в работе врачей медицинских учреждений.

При сборе информации, касающейся применения конкретных медицинских технологий и их оценки были использованы следующие основные принципы.

1. Преобразование с помощью математического аппарата индивидуальных медицинских технологий в удобную для корректного сравнения форму.

2. Выбор критериев для оценки уровня качества применяемых медицинских технологий.

3. Разработка инструментария для сравнения элеиен-тов-аналогов медицинских технологий с определением степени их отклонения от "эталонной" медицинской технологии.

4. Достоверность статистической информации.

5. Возможность использования полученных результатов на разных уровнях: врачами - для коррекции применяемых ими медицинских технологий; экономистами - для расчета элементов себестоимости медицинских технологий, планирования и контроля исполнения планов расходования материальных и финансовых ресурсов; организаторами здравоохранения - для контроля деятельности врачей по корректировке применяемых ими медицинских технологий.

В качестве объекта исследования выступали пациенты, страдающие различными формами артериальной гипертензии, которым была оказана медицинская помощь в одной из поликлиник г. Самары.

В начальной стадии исследования методом сплошной выборки и фиксации информации в разработанные матрицы из меди-

цинских карт амбулаторного больного отобраны характеристики случаев поликлинического обслуживания (СПО) в виде индивидуальных медицинских технологий диагностики и лечения, а также медицинских, временных, а впоследствии и экономических результатов лечения.

Далее методом стратификации был сформирован ряд диагностических групп, который составил так называемую диагностически родственную группу.

При этом было соблюдено условие о том, что сумма положительных и отрицательных медицинских результатов лечения не должна быть у каждого врача изучаемой группы меньше 30.

Временные показатели: продолжительность СПО, длительность диагностики и лечения, а также число посещений к врачам изучаемой группы были исчислены как средние арифметические величины.

Перечисленные группы показателей (медицинские, временные, экономические) имеют разную значимость, что было выявлено методом экспертных оценок в баллах.

Далее в процессе исследования внимание было сосредото-ченона поиске основной связи между сущностью технологий диагностики и лечения у врачей изучаемой группы и, в первую очередь, медицинскими результатами применения этих технологий.

Для сопоставления уровня медицинской результативности у каждого врача, применяющего те или иные технологии лечения с учетом индивидуальных особенностей пациентов и течения заболевания, использовался прием создания усредненных технологий лечения по формуле:

N(3

Ксл

Нспо

(1), где

Исл - средняя арифметическая величина элемента усредненной технологии лечения врачей изучаемой группы;

ВД - сумма числа доз одного и того же препарата, применявшегося при лечении изучаемой совокупности пациентов однородной диагностической группы;

Испо - число случаев поликлинического обслуживания.

Таким образом усредненные технологии лечения были представлены в виде вариационных рядов средних величин -элементов технологий лечения, пригодных для сравнения.

Для определения наилучшей технологии сопоставлялись усредненные технологии лечения с уровнем положительных (+) медицинских результатов у всех врачей изучаемой группы, что позволило получить информацию о лучшей усредненной технологии, которую мы. условно, приняли за стандарт объема лечения для данной группы больных в данном медицинском учреждении.

Уровень положительных результатов определялся по формуле:

п (+)

сЬтах ------------х 100%; (2). где

п(+) + п(-)

й-тах - наивысший удельный вес положительных результатов лечения в сумме положительных и отрицательных результатов лечения;

п(+) - число положительных (+) результатов лечения; п(-) - число отрицательных (-) результатов лечения. За положительный результат лечения был принят главный показатель в системе оценочных показателей положительных результатов лечения больных с гипертензией - снижение артериального давления, который поддается объективному измерению.

В ходе исследования также был разработан и предлагается алгоритм использования сформированного стандарта объема лечения в качестве ориентира для врачей с низкорезультативными технологиями лечения для их коррекции в сторону улучшения, для медицинских администраторов по повышению уровня их контроля за деятельностью изучаемой группы врачей по адекватной коррекции применяемых ими технологий лечения с выходом на более высокий уровень медицинских результатов терапии конкретных пациентов с конкретными заболеваниями, а также для экономистов медицинского учреждения по планированию адекватного обеспечения ЛПУ средствами лечения и финансовыми ресурсами для их приобретения, а также определения адекватной величины части себестоимости, связанной с диагностикой и лечением любого заболевания.

Глава 3 состоит из двух разделов.

В первом разделе формулируются философские и медицинские проблемы качества и эффективности медицинской помощи, раскрывается принципиальное значение системного подхода в оценке качества и эффективности медицинской помощи. Говорится о ресурсах, как источниках воспроизводства человека, как вида, и его здоровья. Определяются сущностные характеристики качества и эффективности медицинских технологий как процес-

сов. Идет речь о том, что статические элементы процесса оказания медицинской помощи (шовный материал, операционный инструментарий) характеризуют качество этого процесса, а динамические (хирург оперирует быстро) - его эффективность.

В заключение обозначены атрибуты качества медицинской ■ помощи: современный научно-технический уровень; уникальность медицинских технологий диагностики и лечения.

Второй раздел содержит описание элементов решения задачи оптимизации медицинских технологий диагностики и лечения. В том числе таких как предлагаемая нами модель схемы-структуры профессионального стандарта медицинского работника.

Другое направление - совершенствование проектирования и своевременная реконструкция материально-технической базы осуществления медицинских технологий, улучшение санитарно-гигиенических условий для профессиональной деятельности основного персонала медицинских учреждений.

Важным элементом решения задачи оптимизации технологий медицинской помощи также является повышение уровня оснащенности ЛПУ современным специальным оборудованием, инструментарием, другими диагностическими и лечебными ресурсами.

К внешним факторам, способствующим совершенствованию параметров медицинских технологий диагностики и лечения, следует также отнести динамичное повышение уровней преемственности между ЛПУ. научного обеспечения профессиональной деятельности врача, степень влияния бытовых условий на исполнение врачом профессиональных обязанностей.

С решением проблемы оптимизации медицинских технологий диагностики и лечения тесно связана проблема оптимизации из-

держек на случай поликлинического обслуживания или одну госпитализацию по поводу различных заболеваний. Здесь зависимость одной проблемы от другой описывается так: чем ближе к оптимуму параметры медицинских технологий диагностики и лечения, тем совершеннее модель затрат на ее реализацию как часть себестоимости 1 СПО или 1 случая госпитализации.

Предлагаемая во 2 главе модель формирования стандарта объема лечения также является элементом решения задачи оптимизации медицинских технологий диагностики и лечения, а вариант общей схемы решения этой задачи приведен на рисунке 1.

В главе 4 приведены данные проведенных социологических исследований с помощью методов интервьюирования и анкетирования о значимости фактора наличия формализованного стандарта лечения и других факторов для выбора врачом оптимальной тактики лечения больного, а также о необходимости и целесообразности использования стандартов объема лечения.

Сведения об уровнях значимости единичных факторов в выборе оптимальной тактики лечения для опрошенных врачей показывают:

- для врачей поликлиник - преобладание значимости лич-ностно-профессиональных факторов, таких как врачебный опыт, квалификация, уровень подготовки по разделам медицины, уверенность в правильности выбора тактики лечения больного над факторами лечебно-диагностического процесса (данные объективного осмотра больного, переносимость диагностических и лекарственных средств, данные инструментальных методов обследования, данные лабораторных исследований). Существенную роль в этом выборе играют результаты лечения больного.

Схема решения задачи оптимизации медицинских технологий (Рис. 1)

- для врачей стационаров преобладают факторы лечебно-диагностического процесса (данные объективного осмотра больного, инструментальных методов обследования, лабораторных исследований) над личностно-профессиональными (квалификацией, профессиональным опытом, уровнем подготовки по разделам медицины, добросовестностью, уверенностью в правильности выбора тактики лечения больного). Достаточную роль в этом выборе играют наличие в ЛПУ различных организационных форм, выполнение больным назначений врача и режимных моментов.

Анализ вопроса о значимости фактора наличия в медицинском учреждении формализованного стандарта лечения для выбора врачом оптимальной тактики лечения больного показывает, что более половины (55,3%) врачей-респондентов расценивают значимость этого фактора от 3-х до 5-ти баллов (в поликлиниках - 46,5%, в стационарах - 60,0%). Всего высказались о значении этого фактора 75,6% опрошенных врачей (в поликлиниках -74,4%, в стационарах - 76,2%).

Информация о необходимости в медицинских учреждениях стандартов объема лечения больных с разной патологией распределилась следующим образом: положительно ответил 81 респондент - 65,8% (около двух третей опрошенных), в поликлиниках - 62,8%, в стационарах - 67,5%.

Отрицательные ответы дали 33 врача - 26,8% (чуть более одной четверти опрошенных), в поликлиниках - 34,9%, в стационарах - 22,5%. Затруднились с ответом на вопрос 9 респондентов - 7,4%.

Изучение мнения врачей-респондентов о причинах целесо-

образности или нецелесообразности использования в практике медицинских учреждений стандартов обьема лечения больных с разной патологией показало:

1. Число ответов о причинах, по которым стандарты использовать в работе лечебно-профилактических учреждений целесообразно - 137 (77,8%); число ответов о причинах, по которым стандарты использовать в работе медицинских учреждений нецелесообразно - 39 (22,2%).

2. Причины целесообразности использования стандартов объема лечения распределились так: наличие ориентира при выборе тактики лечения больного - 35,8%; повышение общего уровня оказываемой медицинской помощи - 27,7%; возможность более точного планирования объемов финансирования медицинской помощи - 24,8%; унификация лечебно-диагностического процесса - 11, 7%.

3. Причины нецелесообразности использования стандартов объема лечения распределились следующим образом: необходимость строго индивидуального подхода к больному - 87,2%; возможность возникновения конфликтных ситуаций при осуществлении контроля качества медицинской помощи - 12,8%.

Таким образом, приведенные данные по результатам социологического исследования позволяют сделать следующие•выводы:

1. Из 51 фактора, влияющих на выбор врачом оптимальной тактики лечения больного, наибольшее значение имеют факторы личностно-профессиональные и определяющие главное содержание лечебно-диагностического процесса.

Кроме того, существенную роль в вопросах выбора врачами поликлиник тактики лечения играют результаты лечения.

Достаточную роль для врачей поликлиник и стационаров в вопросах выбора тактики лечения больных играет выполнение пациентами назначений врача и режимных моментов.

2. Достаточную значимость для выбора врачами (особенно стационаров) тактики лечения больного имеет наличие в медицинском учреждении формализованного стандарта лечения больных с разной патологией.

3. Большинство (65,8%) опрошенных нами врачей считают применение стандартов объема лечения необходимым.

4. Опрошенные нами врачи убеждены, что применение стандартов объема лечения целесообразно по следующим причинам: являются ориентиром при выборе тактики лечения больного; повышают общий уровень оказываемой медицинской помощи; предоставляют возможность более точного планирования объемов финансирования медицинской помощи.

В 5 главе приведены результаты собственного исследования, касающиеся формирования эталонных медицинских технологий медикаментозного лечения больных с артериальной гипер-тензией. Из 10183 медицинских карт амбулаторного больного (в среднем 1129 медицинских карт на один врачебный участок) отобраны характеристики в виде индивидуальных медицинских технологий диагностики и лечения, а также индивидуальные медицинские и временные результаты случаев поликлинического обслуживания (СПО) 456 пациентов с подъемом артериального давления (частота - 4,5%).

Специалистами-экспертами по 5-ти балльной системе про-ранжированы медицинские (4,8 балла), временные (4 балла), экономические (4 балла) показатели результатов работы врачей

изучаемой группы.

Далее все СПО были стратифицированы на ряд диагностических групп: с вегето-сосудистой (нейроциркуляторчой) дис-тонией по гипертоническому типу (12,3%); с гипертонической болезнью первой (6,5%), второй (28,6%). третьей (3,1%) стадий; с шиемической болезнью сердца с гипертензией (30,2%); с симптоматическими гипертониями (19,3%), который составил, так называемую, диагностически родственную группу (ЦРГ) в количестве 325 пациентов или СПО.

Затем была исчислена средняя длительность СЕО у терапевтов изучаемой группы.

По формуле (1) были исчислены величины элементов усредненных технологий диагностики и лечения.

По формуле (2) - показатели уровней медицинской результативности врачей изучаемш группы.

Исходя из существогавших на момент исследования прейскурантов цен на лекарстгенные средства и тарифов на диагностические исследования л процедуры, исчислены стоимость усредненных медицинских технологий диагностики и лечения.

Путем сопоставления уровней медицинской результативности выбран наивысши? (наилучший) из них - 95,0% у врача 3., а его усредненная технология лечения принята за образец для подражания, этало'1, стандарт объема лечения.

Далее с поющью структуризации усредненных технологий лечения на блок! элементов и сопоставления (соотнесения) величин элементов этих блоков с величинами элементов-аналогов стандарта объеи лечения получен ряд измерителей уровней количественного (интенсивности) и качественного (качественной

однородности) воздействия на пациентов элементов медицинских технологий лечения врачей изучаемой группы, которые сведены в приводимые ниже таблицы 1-3.

Таблица 1.

Измерители уровней интенсивности воздействия блоков элементов медицинских технологий лечения терапевтов изучаемой группы в сравнении со стандартом объема лечения

Врачи-

терапевты Кис-1 Кис-2 Кин-1 Кин-2 Кии

Киис d-max (%)

Терапевт А. О, 84 0,94 0,67 0,96 0,51 0,85 84, 2

Терапевт Б. 0,54 О, 80 0, 46 0, 38 0, 08 0,54 88, 2

Терапевт В. 0,37 0,60 0,16 0,14 0,005 0.32 88,6

Терапевт Г. 1,04 0,80 1,70 0,99 1,40 1, 13 93,2

Терапевт Д. 0,46 0,66 0,29 0,40 0,04 0,45 90,0

Терапевт Е. 1,23 1,18 1,13 1,14 1,87 1,17 72,7

Терапевт 3. 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 95,0

Терапевт И. 0,61 0,82 0,93 1,12 0,52 0,87 58,0

Таблица 2.

Измерители уровней качественной однородности блоков элементов медицинских технологий лечения терапевтов изучаемой группы в сравнении со стандартом объема лечения

Врачи-

терапевты Кко Ккон Ккои Ккоис сЬтах

Терапевт А. 1.0 0,62 0, 62 0,81 84,2

Терапевт Б. 0,7 0, 44 0,31 0,57 88,2

Терапевт В. 0,7 0,56 0,39 0,63 88,6

Терапевт Г. 0,8 0, 67 0, 54 0,74 93,2

Терапевт Д. 0,8 0, 67 0, 54 0,74 90.0

Терапевт Е. 0.7 0,67 0, 47 0,68 72.7

Терапевт 3. 1.0 1,0 1.0 1,0 95.0

Терапевт И. 0,6 0,44 0.26 0,52 58,0

Таблица 3.

Интегральные измерители уровней качественной однородности и интенсивности воздействия блоков элементов медицинских технологий лечения врачей изучаемой группы в сравнении со стандартом объема лечения

Врачи-

терапевты Ккии Ккиис й-шах (!

Терапевт А. 0,32 0,83 84.2

Терапевт Б. 0,02 0,5 88,2

Терапевт В. 0,002 0, 48 88,6

Терапевт Г. 0,76 0, 94 93,2

Терапевт Д. 0.02 0,6 90,0

Терапевт Е. 0.88 1,02 72,7

Терапевт 3. 1,0 1,0 95,0

Терапевт И. 0,14 0,7 58. 0

В заключении диссертационной работы приводятся алгоритмы:

- сравнительного анализа результативности, усредненных технологий лечения;

- контроля администрации медицинского учреждения за результатами коррекции медицинских технологий лечения у врачей изучаемой группы (в зависимости от частоты обращений по поводу того или иного заболевания - раз в квартал, полугодие, год); алгоритм решения по результатам контроля;

- планирования ресурсов лекарственных средств;

- планирования ресурсов реактивов для диагностических служб.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Определение оптимальных объемов ресурсного обеспечения лечебно - профилактических учреждений требует создания стандартов объема медицинской помощи, в том числе - медикаментозного лечения.

2. Проведенное социологическое исследование выявило потребность у большинства опрощенных врачей в стандартах объема лечения, которые, по их мнению, могут служить ориентиром при осуществлении выбора оптимальной тактики лечения, повышают общий уровень оказываемой медицинской помощи, предоставляют возможность более точного планирования объемов финансирования медицинской помощи.

3. Анализ опыта стандартизации в медицине показал отсутствие методики формирования стандартов объема лечения и

их связи с ресурсными возможностями конкретного медицинского учреждения. Отсутствие такой существенной связи выстраивает для практикующих врачей, экономистов и администраторов медицинского учреждения целую полосу препятствий для адекватного ных заболеваниях.

4.Для корректного сравнения величин элементов - аналогов, применяемых терапевтами изучаемой группы индивидуальных технологий лечения, мы предлагаем проводить расчет усредненных технологий из индивидуальных медицинских технологий лечения.

5. Для определения эталонной медицинской технологии (стандарта объема медицинской помошд) целесообразно сопоставление применяемых усредненных технологий лечения с уровнем медицинских результатов лечения, что позволяет выбирать наиболее результативную технологию лечения, которая может служить стандартом лечения для данного объекта (например лечебно - профилактического учреждения).

6. В качестве критерия уровня медицинской результативности мы предлагаем рассматривать соотношение положительных и отрицательных результатов лечения.

7. Предложенная организационная технология формирования и использования стандарта объема лечения:

- позволяет сравнить, в первую очередь, медицинские результаты диагностической и лечебной (основной профессиональной) работы врачей одной специальности как по определенным нозологическим формам, так и по группам нозологических форм, занимающим в структуре патологии популяционных групп населения ведущие ранговые места;

- дает возможность сравнить результаты работы и их составляющие у врачей одной специальности, работающих либо в поликлинике, либо в стационаре, может помочь выявлять лучших врачей-специалистов поликлиники и стационара;

- ориентирует основную по количественной характеристике группу врачей-специалистов за счет каких элементов - аналогов медицинских технологий диагностики и лечения и насколько необходимо скорректировать их индивидуальные медицинские технологии диагностики и лечения, чтобы улучшить их результативность (повышает качество и эффективность труда);

- наделяет аналитиков своей профессиональной деятельности, а также контролеров качества и эффективности профессиональной деятельности врачей инструментом исследования результатов работы врачей одноименной специальности, предлагает измерители качественной однородности элементов - аналогов медицинских технологий диагностики и лечения и интенсивности воздействия этих элементов на объект управления - пациента;

- может быть рекомендована в качестве инструмента управления качеством и эффективностью медицинской помощи в лечебно - профилактическом учреждении;

- позволяет выявить элементы нестандартных (инновационных) подходов к диагностике и лечению пациентов, которые могут стать приоритетными для достижения высокого уровня положительных результатов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования использованы:

1. В клинике Самарского Государственного медицинского университета при исчислении стоимости одной госпитализации на основе стандартов объема лечения.

2. В учебно - методической работе со студентами старших курсов факультетов высшего сестринского образования и экономики и управления здравоохранением Самарского Государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинских услуг//Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1995. - N 1. -С.51-52.

2. Об общих подходах к определению схемы-структуры и содержания профессионального стандарта. Материалы Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии. Самара, 1996г., С.18-19.

3. О подходах к определению истинной стоимости медицинской услуги. Материалы Всероссийской научно-практичеокой конференции по кардиологии и кардиохирургии. Самара. 1996г., С. 19-22.

4. О системе стандартов создания условий для здорового образа жизни. Материалы Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии. Самара, 1996г.. С. 22-24.

5. Качество и эффективность медицинской помощи и медицинских услуг как философская и медицинская проблемы// Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1996. -И 4. -С.

14-17.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ И ОБСУЖДЕНЫ

1. На 8-ом научно - практическом семинаре "Проблемы развития медицинского страхования в России", г. Сочи, октябрь 1995 г.

2. На заседании кафедры экономики и управления здравоохранением СГМУ, г. Самара, май 1996 г.

3. На научной конференции отдела экономики здравоохранения НИИ имени H.A. Семашко, Москва, сентябрь 1996 г.

4. На межотдельческой конференции НИИ им. H.A. Семашко, Москва, ноябрь, 1996г.

Подписано к печати: >4 1уу/?г. Тираж Уоо экз. Заказ N 3

Ризограф НИИ им.Н.А.Семашко РАМН 103064, Москва, ул. Еоронцово поле. 12