НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Беликова, Мадина Евгеньевна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Беликова, Мадина Евгеньевна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

На правах рукописи

БЕЛИКОВА Мадина Евгеньевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

7 ДПР 2011

4842073

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталия Гурьевна

Суслова Галина Анатольевна Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Зашита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития» (Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан «» О 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета З.д.н. РФ д.м.н., профессор

В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. В условиях демографического кризиса воспроизводство здоровых поколений имеет приоритетное общегосударственное значение (Медик В.А., Юрьев В.К., 2009; Щепин О.П., 2009). В этой связи весьма актуальной задачей, стоящей перед здравоохранением, является сохранение, восстановление и укрепление репродуктивного здоровья женщин. Однако ее решение затруднено в силу ряда проблем, с которыми в настоящее время сталкивается гинекологическая служба (Фролова О.П. 2008), включая несовершенство законодательной базы, устаревшее оборудование, отсутствие мотивированности медицинского персонала в высоком качестве работы, отсутствие реальных механизмов, ускоряющих внедрение новых медицинских и организационных технологий.

Указанное может вести к тому, что часть пациенток оказывается не удовлетворенной качеством оказанной гинекологической помощи и, зная о необходимости систематического посещения врача акушера-гинеколога, не делает этого (Кулаков В.И., 2007). В этих условиях высок риск позднего выявления патологии женских половых органов, которая, будучи неблагоприятной сама по себе (снижая качество жизни, трудовой потенциал и т.д.), может способствовать развитию и поддержанию других (соматических) заболеваний, а также психофункциональных расстройств (Mendelsone М.Е., 2005; White W.B., 2006).

Особенно проявляется указанная полиморбидность в условиях стационара, тем более что современной особенностью оказания стационарной помощи является преимущественно экстренный характер госпитализации (Вишняков Н.И., 2007). В свою очередь, экстренность госпитализации, отсутствие должной преемственности с догоспитальным этапом негативно влияют на уровень диагностики и качество лечения, вызывают неудовлетворенность пациентов организацией и эффективностью оказываемой медицинской помощи (Орел В.И. и соавт., 2009; Каурова Т.В.. Микиртичан Г. Л., 2010).

Преимущественно экстренный характер госпитализации ведет также к необходимости привлечения для диагностики (дифференциальной диагностики) патологии у женщин нередко целого ряда специалистов, в т.ч. врачей-гинекологов. К тому же, учитывая наличие в настоящее время у многих пациентов множественной патологии, нередко единые этиопатогенетические механизмы развития болезней женской половой сферы и других заболеваний (эндокринной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной системы и др.), нередко консультация врача-гинеколога требуется и при плановой госпитализации женщин (Комличенко Э.В., 2010).

Вместе с тем, нормативная база оказания консультативной гинекологической помощи в условиях многопрофильного стационара до

настоящего времени отсутствует. Практически отсутствуют и научные исследования, посвященные данной проблеме.

Цель исследования: обосновать комплекс предложений по улучшению организации и повышению эффективности оказания консультативной гинекологической помощи в условиях крупного многопрофильного стационара. Задачи исследования:

1. По данным литературы определить значимость оказания консультативной гинекологической помощи пациенткам многопрофильного стационара.

2. Изучить структуру проконсультированных пациенток, проанализировать характер выявленной гинекологической патологии и тактику (рекомендации) врача в зависимости от установленного диагноза.

3. Провести хронометраж работы врачей гинекологов при оказании консультативной помощи.

4. Провести тестирование врачей стационара по вопросам знания заболеваний репродуктивной сферы, дифференциальной диагностики гинекологических заболеваний.

5. Изучить уровень санитарной культуры пациенток, их мнение о доступности и качестве гинекологической помощи.

6. Разработать комплекс предложений по оптимизации оказания консультативной гинекологической помощи.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые были определены:

- состав (возрастной, социальный, семейный, нозологический) пациенток, которые находились на лечении в крупном многопрофильном стационаре и были проконсультированы (в плановом и экстренном порядке) врачом-гинекологом;

- распространенность заболеваний женских половых органов среди пациенток стационара «негинекологического» профиля, их. нуждаемость в различных диагностических и лечебных мероприятиях в связи с выявленными заболеваниями;

- временные затраты врачей-гинекологов при оказании консультативной помощи разным контингентам пациенток;

- уровень знаний врачей разных специальностей по вопросам гинекологии;

- состояние организации и качество амбулаторной гинекологической помощи с позиции «непрофильных» пациенток.

терапевтов и хирургов в области гинекологии, что необходимо учитывать в планах их подготовки на последипломном уровне. С точки зрения планирования на региональном уровне важное значение имеет установленная взаимосвязь между организацией работы женской консультации и объемом помощи (нагрузкой врачей) в стационаре.

Результаты работы используются в деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга (городские многопрофильные больницы, 26, 36, женской консультации №20), Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы СПБ ГУЗ «Городская больница № 26» акт внедрения № 1-2256 от 21.12.2011г., ГУ Городская поликлиника № 43 Женская консультация № 20 акт внедрения № 2191 от 20.12.2010г., Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга акт внедрения № 1894/10 от 23.12.2010г., учебный процесс ГОУВПО СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова акт внедрения № 5626-16 от 22.12.2010г.

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель и задачи исследования, разработан его план, программа, методика (вклад - 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены лично автором (вклад 100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Потребность пациенток крупных многопрофильных стационаров в консультативной гинекологической помощи высока и с учетом существующих тенденций будет увеличиваться.

2. Нормативная база оказания консультативной гинекологической помощи отсутствует. При ее формировании могут использоваться полученные в ходе исследования данные.

3. Важными факторами снижения потребности в консультативной гинекологической помощи являются повышение уровня медицинской грамотности пациенток, улучшение организации работы женских консультаций, повышение уровня знаний терапевтов, хирургов и врачей других специальностей в области гинекологии.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

5-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, октябрь 2009 г.);

- конференции врачей городской больницы №26 (август 2010 г.);

- заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 СПбМАПО (май

2010);

- конференции врачей городской больницы №36 (июнь 2010);

- конференции врачей женской консультации №15 (июнь 2010);

- Международной конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010);

3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная. больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, сентябрь 2010);

2-ой международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, октябрь 2010);

совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (ноябрь 2009 г.; сентябрь 2010 г.).

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 150 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 245 источников (в т.ч. 188 отечественных и 57 зарубежных), приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 31 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснованы актуальность данной работы, определены ее цель, задачи, представлены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приводится обзор литературы, посвященный преимущественно интегральному подходу к оценке репродуктивного здоровья женщин.В первом разделе обобщаются данные, касающиеся эпидемиологии заболеваемости среди женщин: как общей, так и болезнями репродуктивных органов. При этом подчеркивается системность проявления патологии, особенно среди жительниц крупных городов, которые стали центрами дестабилизации среды обитания с особыми биохимическими и биофизическими условиями, в которых нарушается общий гормональный фон, создаются предпосылки для развития гиперпластических процессов в разных органах, для развития хронических неспецифических воспалительных заболеваний разной локализации при постоянном наличии условно- патогенной микрофлоры, грибов (candida), стафилококков, стрептококков и других микроорганизмов в различных органах- мишенях.

К этому следует добавить и специфические условия и образ жизни жительниц крупных городов, включающие вредные привычки, сексуальную распущенность, негативные стереотипы поведения, создающие условия для распространения инфекций, передающихся половым путем, микст-инфекций в целом.

Наряду со свойственными мегаполису гиподинамией, нерациональным питанием (ведущими к ожирению), острым и хроническим стрессом все указанное нарушает (ослабляет) иммунный статус, гормональные взаимоотношения в организме и может вести к развитию комплекса («букета») хронической патологии - гинекологической и соматической.

Отмечается также, что данные процессы усугубляются в условиях имеющего место общего социально-экономического кризиса, снижения уровня жизни женщин, общей и санитарно-гигиенической культуры (на фоне практической ликвидации системной работы по ее воспитанию), когда уровень самосохранительного поведения становится крайне низким.

Дается характеристика и других факторов, негативно влияющих на соматическое и репродуктивное здоровье женщин, в т.ч. факторов производственной среды.

Особенно подчеркивается, что проблема взаимосвязи и взаимовлияния гинекологической и соматической патологии имеет следующие аспекты:

а) наличие случаев, когда гинекологические заболевания провоцируют развитие соматических и наоборот;

б) общесистемное влияние на организм женских половых гормонов и изменение этого влияния в зависимости от гормонального фона (связанного в т.ч. с возрастными изменениями).

Указанное определяет необходимость:

а) знания врачами акушерами-гинекологами общесистемных проявлений той или иной гинекологической патологии;

б) осознания врачами других специальностей роли, значимости репродуктивной сферы женщины, определяемой гормональным фоном, в развитии и особенностях проявлений различных видов патологии;

в) постоянного взаимодействия врачей разных специальностей с гинекологами при постановке диагноза, определении тактики, выборе конкретных методов лечения.

Отдельный раздел главы посвящен проблемам диагностики и дифференциальной диагностики при ведении женщин в условиях многопрофильного стационара. В частности, отмечается, что проблемой, до конца не решенной ни в нашей стране, ни в зарубежных странах, является тактика ведения гинекологических больных при ургентных состояниях, включая показания и противопоказания для эндоскопической диагностики и лечения, вид и объем оперативного вмешательства, характер и степень соучастия в ней хирургов и акушеров-гинекологов, а также проблема взаимодействия врачей разных специальностей (в первую очередь, терапевтов, гинекологов, хирургов) при возникновении экстренных ситуаций, в т.ч. симптомокомплекса «острый живот».

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования. Исследование проводилось на базе Санкт-Петербургской многопрофильной больницы №26. Больница имеет в своем составе 1065 коек, включая гинекологическое отделение на 75 коек (60 гинекологических коек; 10 коек для

лапароскопичекой хирургии; 5 - для проведения абортов; кабинет ультразвуковой диагностики и фотокольпоскопии). Отделение является клинической базой кафедры акушерства и гинекологии №1 Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного образования.

Анализ показателей работы отделения в динамике за 5 лет (2005-2009 г.г.) свидетельствует о высокой интенсивности его работы, которая постоянно увеличивается. В частности, ежегодно увеличивается средняя длительность работы койки в году, которая с 2007 г. превышает 400 дней. При несущественных колебаниях средней длительности пребывания больных на койке (3,8 - 4,2 дн.) имеет место тенденция к увеличению оборота койки (с 96,0 до 100,1). Летальность в отделении невысока и колеблется от 0,04% до 0,06%.

Важно отметить, что отделение преимущественно работает в режиме оказания экстренной медицинской помощи. Подавляющее большинство (71,1% в 2005 г. и 77,9% в 2009 г.) пациенток госпитализируется в экстренном порядке. Почти в 1,5 раза сократился за пятилетие процент направленных на госпитализацию женскими консультациями и поликлиниками, и соответственно увеличилась доля госпитализированных по другим каналам (в т.ч., поступивших без направления).

В главе также рассмотрена нормативная база оказания стационарной гинекологической помощи. В настоящее время порядок оказания акушерско-гинекологической помощи регламентируется приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. №808 н., которым, в частности, определены штатные нормативы медицинского и другого персонала гинекологических отделений; утверждено «Положение об организации деятельности гинекологического отделения учреждений здравоохранения», в т.ч. определены его функции. Однако оказание консультативной помощи больным, находящимся на лечении в других отделениях (как при экстренной, так и плановой госпитализации), данным приказом не предусмотрено. Т.е., можно констатировать, что по существу нормативная база оказания консультативной гинекологической помощи пациенткам, находящимся на лечении в многопрофильном стационаре, отсутствует.

Методика исследования (рис. 1) состояла из нескольких этапов. Она включала изучение состава проконсультированных акушерами-гинекологами больных, находившихся на лечении в других отделениях стационара (терапевтического и хирургического профиля), сделанных ими заключений (включая наличие/отсутствие и характер гинекологической патологии, назначенное обследование, лечение, рекомендации); хронометраж рабочего времени врача акушера-гинеколога при оказании консультативной помощи; тестирование врачей разных отделений по вопросам гинекологии. На наш взгляд, уровень знаний врачей этих аспектов важен не только для формирования у них целостного представления о характере патологических процессов у пациенток (и выбора соответствующей тактики их ведения), но и в определенной степени влияет на уровень потребности в консультативной помощи гинеколога. Также проводилось анкетирование пациенток как

гинекологического, так и других отделений больницы, нацеленное на выявление уровня медицинской грамотности и активности женщин, оценку ими качества гинекологической помощи.

Методы: аналитический, статистический, социологический,

фотохронометражный

Рис. 1. Схема проведения исследования

Для проведения исследования был составлен ряд первичных учетных документов, в т.ч. «Карта изучения консультативной помощи». Сведения на карту выкопировались из историй болезни. Всего было заполнено 2500 карт, что составило 25% от общего числа проконсультированных гинекологами стационара пациенток и обеспечило репрезентативность выборки. Для

изучения трудозатрат врача-гинеколога при оказании консультативной Помощи была составлена «Карта хронометража». Разработка полученных карт велась раздельно «на врача» и «на пациентку». Хронометраж проводился в течение 60 дней. Было проанализировано 456 случаев оказания консультативной помощи.

Разработанные нами совместно со специалистами кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования тесты для врачей включали 25 вопросов. Было опрошено 29 врачей разных специальностей, работающих в больнице (хирурги, терапевты, неврологи, эндокринологи, урологи, нефрологи).

Для проведения социологического опроса нами была составлена специальная анкета. Опрос проводился на базе как гинекологического отделения, так и ряда других отделений больницы. Всего было опрошено 250 пациенток.

Таким образом, общее число наблюдений превысило 3000 ед. (3365).

Заполненные карты были обработаны на Вычислительном Центре ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

В третьей главе анализируется состав пациенток, проконсультированных гинекологом, характер выявленной гинекологической патологии, дается характеристика назначенного обследования и лечения. Среди пациенток, лечившихся в стационаре и проконсультированных гинекологом, 10% составили женщины в возрасте до 20 лет; 26,2% - 20-29 лет; 6,2% - 30-39 лет; 13,9% - 40-49 лет; 18,5% - 50-59 лет и 25,4% - 60 лет и старше. Из данной совокупности женщин 6,7% были рабочими; 23,3% - служащими; 14,2% -студентками (учащимися); 8,3% работали в коммерческих организациях; 16,7%

- не работали; 12,5% были пенсионерами; 18,3% - инвалидами.

Более половины (59,2%) проконсультированных лечились в отделениях хирургического профиля; 25,8% - терапевтического; 12,5% - в неврологических; 2,5% - в хозрасчетном отделении.

Преимущественно (в 68,3% случаев) пациентки были направлены на госпитализацию поликлиниками; каждая пятая (19,8%) - скорой помощью; 4,8% поступили без направления; в 7,1% имели место другие каналы госпитализации. Преобладающим (в 89,7% случаев) был экстренный характер госпитализации. Среди госпитализированных экстренно лишь 13,2% были доставлены в первые 6 часов от начала заболевания, а более половины (53,8%)

- через сутки и позже.

В структуре клинических окончательных диагнозов 46,4% составили болезни органов пищеварения; 18,9% - системы кровообращения; 17,3% - почек и мочевыводящих путей и 5,6% - гинекологические заболевания; 1,6% -болезни органов дыхания; 10,2% - прочие.

Сопоставление диагнозов приемного покоя и направительных показало, что полностью они совпали в 60,8% случаев, частично - в 21,7%; не совпали -почти в каждом пятом случае (17,5%). Полное совпадение диагнозов приемного покоя и предварительного клинического имело место в 64,8% случаев, а клинического предварительного и окончательного - в 93,7%.

В определенной степени на точность диагностики влияет наличие и характер сопутствующей патологии. В связи с указанным отметим, что почти у половины женщин (48,4%) имелись сопутствующие заболевания (в т.ч. у 22,3% - два и более). У каждой третьей (35,5%) пациентки имелись осложнения заболеваний.

Средняя длительность лечения составила 9,7±0,5 дн. Консультация гинеколога в 48,7% случаев была проведена в первый день госпитализации; в 16,8% - на 2-3 день; в 16,0% - на 4-7 день; в 18,5% - позже. В среднем же она проводилась в течение 3,8±0,4 дн.

При осмотре гинеколога у 40,9% пациенток была выявлена гинекологическая патология, включая фибромиому матки (15,0%); эрозию шейки матки (7,1%); опущение (выпадение) половых органов (6,3%); кольпит (4,7%); нарушение менструального цикла (0,8%); патологию яичников (3,9%); прочие заболевания (3,2%). Если в возрасте до 40 лет гинекологическая патология выявлялась примерно в каждом третьем случае, то в последующих возрастных группах - у каждой второй. Отличалась у женщин разного возраста и структура выявленных заболеваний. Гинекологические заболевания были выявлены у 35,6% осмотренных пациенток хирургических отделений; у 40,6% -терапевтического; у 60% - неврологического. Среди госпитализированных в плановом порядке гинекологические заболевания выявлялись в 53,9% случаев; среди госпитализированных экстренно - в 40,5%. Процент случаев выявления гинекологических заболеваний был наиболее высоким при патологии почек и мочевыводящих путей (54,5%).

После осмотра гинеколога почти трети (27,6%) женщин были назначены дополнительные исследования: преимущественно (в 24,4%) -ультразвуковое исследование органов малого таза, в т.ч. в сочетании с другими инструментальными методами, а также лабораторные (1,6%), сочетание лабораторных методов и кольпоскопии имело место в 1,6% случаев.

Лечение было назначено 4,7% женщин. Кроме того, каждой третьей (33,9%) женщине были даны гинекологом какие-либо рекомендации для последующего их ведения в связи с выявленным заболеванием, включая: необходимость наблюдения в женской консультации (13,4%); проведения каких-либо конкретных исследований в женской консультации (17,3%), а также рекомендации по дальнейшему лечению (3,2%).

Важно отметить, что анализируемая совокупность женщин в большинстве (71,6%) консультировалась и другими специалистами: 30,7% -одним; 28,4% - двумя; 12,6% - тремя и более. Примерно треть женщин была проконсультирована терапевтами (33,9%) и хирургами (36,2%); 9,5% -неврологом; 5,5% - психиатром; 28,9% - прочими специалистами (естественно, речь идет о «непрофильных» для соответствующих отделений специалистов).

Таким образом, проведенное исследование показало, что среди пациенток многопрофильного стационара, которые были проконсультированы врачом-гинекологом, наибольшую часть составляют женщины 20-29 лет и 60 лет и старше. Большую часть проконсультированных составляют лечившиеся в

отделениях хирургического профиля. Несмотря на то, что большинство (68,3%) пациенток было направлено на госпитализацию поликлиниками, преимущественно (в 89,7% случаев) женщины поступили в экстренном порядке, причем только 13,2% из них - в первые 6 часов от начала заболевания. Наиболее поздно госпитализируются неработающие женщины.

Каждая пятая пациентка поступает либо без предварительного диагноза (для обследования), либо с синдромным диагнозом «острый живот», что, безусловно, усложняет диагностический процесс в стационаре. К этому следует добавить, что полное совпадение диагнозов направления и приемного покоя имеет место в 60,8% случаев, а приемного покоя с предварительным клиническим - в 64,5%. Важно отметить, что после обследования и консультаций у 5,6% проконсультированных в качестве основного диагноза были установлены заболевания женских половых органов.

Об объективных сложностях диагностики свидетельствует тот факт, что почти у половины (48,4%) женщин имеется сопутствующая патология (в т.ч. — у 22,3% - два и более заболеваний), а более чем у трети (35,3%) - осложнения. Вероятно, поэтому большинство (71,6%) обследованной совокупности женщин было проконсультировано другими (непрофильными для отделения) специалистами (не включая гинеколога).

Указанное свидетельствует не только о недостаточном обследовании и наблюдении за пациентками разными специалистами на догоспитальном этапе, но и о необходимости и значимости консультативной гинекологической помощи пациенткам в условиях крупного многопрофильного стационара.

Четвертая глава состоит из двух разделов. В первом из них приведены результаты хронометража работы врача-гинеколога при оказании консультативной помощи, а во втором — результаты тестирования врачей по вопросам гинекологии.

При проведении хронометража работы врача-гинеколога во время оказания консультативной помощи нами учитывались такие отличительные признаки со стороны эрачей, как стаж работы по специальности (при этом были выделены две стажевые группы - до 10 лет и более 10 лет); наличие или отсутствие квалификационной категории. Учитывался день недели, характер консультаций (плановые, экстренные). Со стороны пациенток была проведена дифференциация с учетом возраста, отделения, основного и гинекологического диагноза. Как показало исследование, в среднем в течение рабочего дня врач-гинеколог консультирует 5-6 пациенток (5,74±0,41). Причем, преимущественно данная работа проводится опытными специалистами (среди врачей со стажем работы более 10 лет среднее число проконсультированных составило 6,24±0,27, а при стаже работы , менее 10 лет - 1,5±0,11; достоверны, р<0,05, также и различия среди врачей, имеющих и не имеющих квалификационные категории).

Наиболее значительна нагрузка врачей в понедельник, вторник и четверг, когда врачи консультируют более 6 пациенток, ниже она - в среду и пятницу; единичные консультации проводятся в выходные дни. Общее время

консультаций составляет около двух часов в течение рабочего дня (121,5±11,0 мин.).

Среднее время консультирования одной пациентки составило 28,6±1,0 мин. Данная величина отличалась среди различных контингентов осмотренных женщин, будучи наиболее высокой среди женщин старше 50 лет. При отдельных соматических заболеваниях она колебалась от 22,0 мин. до 35,1 мин., а при различной гинекологической патологии - от 25,4 до 33 мин.

В структуре временных затрат примерно равную долю составили затраты времени на опрос (в среднем 10,3±0,5 мин.), осмотр (8,8±0,2 мин.) и заполнение медицинской документации (9,4±0,5 мин.). Наибольшее время на опрос тратилось среди пациенток старшего возраста, имеющих заболевания костно-мышечной системы, нарушения в менопаузе. Время осмотра также наиболее высоко в старшей возрастной группе у женщин с опущением (выпадением) половых органов. Среди различных заболеваний наиболее высоки временные затраты при осмотре пациенток с травмами и заболеваниями костно-мышечной системы.

Учитывая, что значительный процент консультаций проводится в плановом порядке, возникает вопрос о том, насколько оправданно их проведение (с отвлечением врача-гинеколога от основной работы) в условиях стационара, оказывающего преимущественно экстренную интенсивную медицинскую помощь. Этот вопрос имеет несколько различных граней, и одной из них является то, насколько врачи других специальностей владеют знаниями в области гинекологии. Указанные знания необходимы и с точки зрения дифференциальной диагностики, и для выбора оптимальной тактики лечения (как отмечалось в главе I, многие «терапевтические» заболевания имеют общие этиопатогенетические механизмы с гинекологическими, и в их лечении должны быть использованы единые подходы), и для более обоснованного подхода при принятии решения о необходимости консультации врача-гинеколога. Поэтому на следующем этапе работы нами было проведено тестирование врачей в области гинекологии.

Как показали результаты тестирования, уровень знаний врачей по рассмотренным вопросам нельзя признать высоким. Ни в одном случае не были даны правильные ответы на более чем 20 вопросов. Почти в четверти случаев (23,0%) количество правильных ответов не превышало пяти, в большинстве случаев (61,5%) оно колебалось от 6-10; в 12,8% - от 11 до 15; в 2,7% - от 16 до 20. Среднее число правильных ответов составило 7,6. Процент правильных ответов на различные вопросы колебался от 0% до 94,8%.

Это обуславливает необходимость систематического повышения квалификации врачей других специальностей (в первую очередь, терапевтов, эндокринологов, кардиологов, хирургов, урологов, а также неврологов, травматологов, ортопедов и прочих) по вопросам гинекологии, что, на наш взгляд, среди прочего будет способствовать и снижению необходимости в консультативной гинекологической помощи. Причем, указанное касается не

только врачей стационаров, но и (возможно, даже в большей степени) специалистов амбулаторно-поликлинической сети.

В пятой главе приведены результаты социологического опроса женщин. На наш взгляд, отражением санитарной грамотности женщин является своевременное обращение к врачу, а также периодическое посещение врача с профилактической целью, что имеет значение для правильного (рекомендованного специалистом) проведения мероприятий, направленных на предупреждение возникновения заболевания или его обострения, а также для раннего выявления новых заболеваний. Особое значение это имеет в гинекологической практике.

Опрос показал, что к гинекологу 72,4% женщин обращались в текущем году; 16,6% - в предыдущем; 11,0% - ранее. Причиной последнего обращения к гинекологу были: профилактический осмотр (в 32,3% случаев); беременность (29,1%); какие-либо симптомы - боль, выделения (20,2%); конкретная гинекологическая патология (13,3%); прочие (5,1%). Дополнительно женщинам был задан вопрос о том, имелись ли у них какие-либо «гинекологические» проблемы в течение последнего года. Положительно ответила на него почти половина (46,1%) опрошенных.

Респондентам предлагалось также ответить на вопрос о том, могут ли они предполагать, с чем связано у них наличие гинекологического заболевания. Более половины (54,2%) женщин вообще проигнорировали данный вопрос. Среди остальных 2/3 (66,7%) указали, что не знают; а в остальных анкетах в качестве причины назывались «возраст» и «стрессы».

Поскольку в стационаре у значительной части из них были выявлены соответствующие заболевания, респондентам был задан вопрос о том, знали ли они ранее об этом заболевании. Положительно ответили и на него лишь чуть более половины (51,3%) опрошенных. Из числа тех, кто знал о своем заболевании, лечилась по поводу него только половина опрошенных.

Учитывая не только высокую распространенность гинекологической патологии, но и ее возможную роль в развитии других заболеваний, респондентам был задан вопрос о том, давали ли им врачи других специальностей рекомендации (советы) по обращению к гинекологу. Положительно ответили на него 39,5% опрошенных.

На вопрос о том, с какой кратностью вообще следует женщине обращаться к врачу акушеру-гинекологу, более половины (56,8%) опрошенных ответили правильно - один раз в полгода. Еще треть (32,4%) указала, что следует обращаться ежегодно. Меньшей была доля других вариантов ответов.

Несмотря на наличие достаточно четкого представления о необходимой кратности посещения врача, реально женщины посещают его гораздо реже. Только 34,9% указали, что посещают врача раз в полгода и чаще. Одной из причин указанного является неудовлетворенность женщин предыдущими посещениями. В частности, только 58,9% опрошенных указали, что получили подробные советы и рекомендации после посещения.

В пятибалльной системе оценок женщинам предлагалось оценить доступность и качество гинекологической помощи. Доступность помощи 11,7% респонденток считали неудовлетворительной; 28,3% • удовлетворительной; 28,3% - хорошей и 31,7% - отличной. Средний балл составил 3,76±0,09. Еще ниже было оценено качество гинекологической помощи: на 1-2 балла - в 14,1% случаев; на 3 балла - в 29,6%; на 4 балла - в 38,0%; на 5 баллов - в 18,3%. Средний балл составил 3,56±0,09.

В произвольной форме женщинам предлагалось высказать замечания по работе женской консультации. Таковые имелись более чем у половины (55,1%) опрошенных. Основным^ замечанием (имевшим место в 28,2% случаев) являлось наличие очередей и необходимость длительного ожидания приема врача. В 9,6% случаев имели место замечания деонтологического характера (на поспешность, недостаточную внимательность, а, иногда, и грубость медицинского персонала) и еще в 5,1% - на недостаточный уровень квалификации врача. 2,6% опрошенных указывали на наличие различных проблем организационного характера; 1,9% - на прочие недостатки; а в 7,7% анкет имелось по несколько замечаний.

Пожелания по улучшению медицинской помощи высказали 2/3 женщин (67,6%). Среднее их число составило 1,73±0,08. Наиболее частым пожеланием (26,5%) было повышение деонтологической культуры, внимательности врачей. Каждая пятая респондентка указывала на необходимость повышения доступности помощи, сокращения очередей (21,2%); улучшения материально-технической базы женских консультаций, повышения уровня финансирования здравоохранения в целом (21,2%); а также решения ряда организационных вопросов (20,6%). В числе последних указывались: повышение уровня качества и контроля за ним в целом; более широкое внедрение новых технологий; введение предварительной записи; раздельный прием беременных женщин и гинекологических больных; усиление профилактической направленности; более широкое внедрение платных услуг; возможность проведения ультразвуковых исследований каждым врачом и ряд других. Каждая шестая (16,5%) опрошенная пациентка считала необходимым' повышение уровня квалификации врачей. 10% респонденток считали, что для улучшения оказания гинекологической помощи необходимо повышение ■ заработной платы медицинского персонала. В единичных случаях (1,2%) женщины считали важным улучшение сервисных условий.

То есть, проведенный анализ показал, что недостаточный уровень медицинской культуры женщин, отсутствие должной преемственности врачей поликлиники и женской консультации, проблемы оказания гинекологической помощи на амбулаторном этапе не позволяют в настоящее время проводить динамический мониторинг гинекологического статуса женщин. Это не позволяет рассчитывать на снижение потребности в консультативной гинекологической помощи в случае госпитализации женщин, а в условиях роста распространенности гинекологической заболеваемости, видимо, потребность в этой помощи будет увеличиваться.

выводы.

1. Уровень распространенности гинекологической патологии женщин всех возрастных групп высок и в динамике имеет тенденцию к росту. В то же время в связи с уменьшением объема профилактических осмотров (в женских консультациях и поликлиниках), низким уровнем санитарной грамотности женщин и их обращаемости к гинекологам выявляемость гинекологических заболеваний недостаточна. В то же время гинекологические заболевания (особенно при отсутствии их лечения) могут протекать параллельно (являться одним из проявлений), провоцировать развитие других заболеваний -мочевыводящих путей, эндокринной патологии, нервно-психических заболеваний, процессов, сопровождающих наличие очага хронической инфекции (в т.ч. аутоиммунных) и других. Системность патологии, взаимозависимость и взаимообусловленность патологических изменений в организме женщины определяют необходимость во многих случаях ее консультирования врачом акушером-гинекологом.

2. Состав пациенток крупного многопрофильного стационара, проконсультированных гинекологом, характеризуется следующим образом. В возрастной структуре преобладают (составляя 74,6%) женщины до 60 лет. Наибольшую (59,2%) часть составляют лечившиеся в отделениях хирургического профиля. Большинство (89,7%) пациенток было направлено на госпитализацию по экстренным показаниям, из них только 13,2% - в первые 6 часов от возникновения заболевания. В нозологической структуре преобладают пациентки с заболеваниями органов пищеварения (464%), системы кровообращения (18,9%), почек и мочевыводящих путей (17,3%).

3. О сложности диагностики (дифференциальной диагностики) и важности консультативной (в т.ч. гинекологической) помощи свидетельствуют следующие факты. Полное совпадение диагнозов направления и приемного покоя имело место в 60,8%; приемного покоя и предварительного клинического - в 64,8%; клинического предварительного и окончательного - в 93,7%. Почти у половины (48,4%) пациенток имелись сопутствующие заболевания (в т.ч. у 22,3% - два и более), у 35,5% - осложнения. Большинству (71,6%) пациенток проводились консультации других специалистов. 5,6% женщин после консультации гинеколога в качестве окончательного был установлен диагноз различной гинекологической патологии.

4. При средней длительности лечения 9,7 дн. консультация гинеколога проводится в среднем на 4-ый (3,8) день. При этом у 40,9% проконсультированных выявляются гинекологические заболевания (почти у трети женщин до 40 лет и у половины - в возрасте старше 40 лет); преимущественно выявляются: фибромиома матки, эрозия шейки матки, опущения половых органов, кольпит. Выявленные заболевания в 27,6% случаев требуют дальнейшего дополнительного обследования в условиях стационара, включая ультразвуковое исследование, лабораторные исследования, кольпоскопию. 4,7% женщин после консультации назначается (проводится) лечение, 33,9% - даются рекомендации по дальнейшему наблюдению.

5. Законодательно-нормативная база по оказанию консультативной гинекологической (плановой и экстренной) помощи пациенткам многопрофильного стационара отсутствует. По данным фотохронометражного исследования в среднем врач-гинеколог в течение рабочего дня консультирует 6 (5,74) пациенток, преимущественно в плановом порядке. Указанная работа требует более двух часов в день (121,5 мин.).

6. Высокая потребность в консультативной гинекологической помощи отчасти определяется недостаточным уровнем знаний врачей других специальностей в области гинекологии.

7. Снижение потребности в консультативной гинекологической помощи возможно при повышении уровня медицинской грамотности и активности женщин и улучшении организации оказания амбулаторной гинекологической помощи. Лишь 56,8% опрошенных женщин знают о необходимости осмотра гинеколога один раз в полгода, а реально посещают его с такой кратностью -26,5%. О наличии у себя выявленного в стационаре гинекологического заболевания знали 51,3% женщин, однако лечились по поводу него - 50,0% из них. Практически ни одна пациентка не задумывалась и не смогла ответить на вопрос о причине возникновения данного заболевания. Считали свои знания в области профилактики достаточными лишь 35,0% опрошенных. Ниже четырех баллов в среднем оценили пациентки доступность (3,76) и качество (3,56) амбулаторной гинекологической помощи. Более половины (55,0%) высказали замечания по ее организации (включая наличие очередей, недостаточную квалификацию врачей и прочее), а 2/3 (67,6%) - предложения по ее улучшению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для регламентации консультативной помощи врача-гинеколога необходимо внесение соответствующих изменений в нормативную базу (приказы Министерства здравоохранения и социального развития, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, должностные инструкции).

2. При планировании и распределении нагрузки врачей-гинекологов в стационаре необходимо предусмотреть два часа ежедневно в среднем на оказание консультативной помощи и с учетом этого дифференцировать число больных, закрепленных за врачом в отделении, и оперативную активность.

3. Внести в стандарты (тарифы по ОМС) обязательную консультацию врача-гинеколога в случаях острых (обострений хронических) заболеваний органов пищеварения, болезней почек и мочевыводящих путей, эндокринных заболеваний, болезней системы кровообращения у женщин 45-55 лет (предусмотрев дополнительную оплату назначенных гинекологом обследований).

4. Проводить систематическую работу по повышению квалификации врачей других специальностей (терапевтов, хирургов) в области гинекологии путем включения соответствующих разделов в программы последипломной подготовки, периодического рассмотрения соответствующих вопросов и разбора сложных случаев диагностики на общебольничных конференциях.

Врачам всех специальностей необходимо разъяснять женщинам необходимость систематического наблюдения у гинеколога.

5. Необходимо упорядочить работу женских консультаций, сделав более доступной помощь пациенткам с гинекологическими заболеваниями и значительно усилив профилактическую направленность. На уровне районов необходимо составить план совместных конференций врачей поликлиник и женских консультаций по вопросам гинекологии. Необходимо активизировать деятельность смотровых кабинетов поликлиник (в т.ч. по санитарно-гигиеническому воспитанию женщин).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Орлов В.М., Мельникова С.Е., Беликова М.Е. Современные подходы к диагностике и лечению острых гинекологических заболеваний //Вестник акушерства, гинекологии и перинатологии.2003. Вып. 10. с. 427-430.

2. Антипов М.А., Беликова М.Е., Мельникова С.Е. Часто встречающиеся причины ложноположительных результатов эхографической диагностики патологии эндометрия в менопаузе //Вестник акушерства, гинекологии и перинатологии. 2005. Вып. 12. с. 208-210.

3. Оптимизация анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии / Ганенко Д.Н., Беликова М.Е., Брацлавский В.Б., Орлов В.И.// Вестник акушерства, гинекологии и перинатологии. 2005. Вып. 12. с. 230-233.

4. Оптимизация профилактики внутрибольничных инфекций в абдоминальной хирургии /Мельникова С.Е., Петрова Е.А., Орлов В.М., Беликова М.Е. //Тезисы докладов XXXXI научной конференции «Внутрибольничная инфекция: эпидемиолого-гигиенические и клинические проблемы». СПб.,

2008. с. 176-179. ;

5. Мельникова С.Е., Троик Е.Б., Беликова М.Е. Вирус простого герпеса и репродуктивное здоровье //Учебное пособие . СПб.: Изд-во СПбМАПО,

2009. 30 с.

6. Качество стационарной гинекологической помощи по оценке пациентов / Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Шевелева Т.С., Беликова М.Е., Дронова H.A. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. науч. тр. [Под ред. проф. Н.И. Вишнякова]. СПб., 2009. с. 303-305.

7. О результатах экспертной оценки качества гинекологической помощи женщинам старшего возраста /Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Зубарева Т.М., Калиниченко О.В., Беликова М.Е. //Тезисы докладов V научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения». СПб., 2009. с. 76-78.

8. Современные проблемы обеспечения качества медицинской помощи /Комличенко Э.В., Малинин А.Н., Беликова М.Е., Калиниченко О.В., Тептин Г.Е. //Восточно-европейский журнал общественного здоровья. 2010. № 1(9). с. 159-160.

9. О репродуктивном здоровье женщин Санкт-Петербурга /Петрова Н.Г., Комличенко Э.В., Беликова М.Е., Иванов A.B. //Вопросы здравоохранения Донбасса. 2010. №21. с. 41-45.

10. Беликова М.Е. О трудозатратах врача-гинеколога при оказании консультативной помощи //Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15. Сб. науч. тр. [Под ред. проф. Н.И. Вишнякова]. СПб., 2010. с. 157-159.

11. Беликова М.Е. О составе пациенток многопрофильного стационара, проконсультированных врачом-гинекологом и характере выявленной им патологии // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 15. Сб. науч. тр. [Под ред. проф. Н.И. Вишнякова]. СПб., 2010. с. 196-198.

12. Комличенко Э.В., Беликова М.Е., Иванов A.B. О проблемах организации гинекологической помощи на современном этапе //Журнал акушерства и женских болезней. 2010. t.LIX, вып.З. с. 83-86.

13. О необходимости стандартизации при оказании медицинской и социальной помощи населению /Петрова Н.Г., Эпельман Б.В., Беликова М.Е., Малинин А.Н.//Тезисы докладов III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Ленинск-Кузнецкий, 2010. с. 120-124.

14. Результаты социологического опроса врачей акушеров-гинекологов как важное направление кадрового менеджмента /Комличенко Э.В., Беликова М.Е., Иванов A.B., Шевелева Т.С., Калиниченко О.В. //Тезисы докладов второй международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации». Новосибирск, 2010. с.351-352.

БЕЛИКОВА Мадина Евгеньевна. Научное обоснование оказания консультативной гинекологической помощи в крупном многопрофильном стационаре // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2011. 19 с.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 16.02.2011 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 1602/1 от 16.02.2011 г., тир. 100 экз.

Оглавление диссертации Беликова, Мадина Евгеньевна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. Интегральный подход к оценке репродуктивного здоровья женщин обзор литературы).

1.1. Некоторые аспекты эпидемиологии заболеваемости среди женщин.

1.2. Основные факторы заболеваемости.

1.3 Характеристика некоторых гинекологических заболеваний с позиций их системного влияния на организм женщины. 14 1.3.1 Хронические воспалительные заболевания женских половых органов. г

1.3.2. Нарушения менструального цикла.

1.3.3. Опухолевые процессы.

1.3.4. Нарушения в перименопаузальном периоде.

1.3.5. Другие гинекологические заболевания.

1.4 Роль женских половых органов в организме женщины. 28 1.5. Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики при ведении женщин в условиях многопрофильного стационара.

Глава II. База и методика исследования.

2.1. Характеристика базы исследования.

2.2. Нормативная база оказания стационарной гинекологической помощи.

2.3. Методика исследования.

Глава III. Состав пациенток, проконсультированных гинекологом. Характер выявленной гинекологической патологии. Характеристика назначенного обследования и лечения. 51 3.1. Возрастная, социальная, нозологическая структура пациенток.

Характер их госпитализации и сроки лечения.

3.2. Характер гинекологической патологии, выявленной у пациенток.

Анализ назначенных им обследования, лечения, данных рекомендаций.

Глава IV. Результаты хронометража работы врача-гинеколога при оказании консультативной помощи. Анализ результатов тестирования врачей по вопросам гинекологии.

4.1. Общие временные затраты врачей при проведении консультаций.

4.2. Особенности временных затрат среди различных контингентов пациенток.

4.2.1. Характеристика пациенток.

4.2.2. Трудозатраты врача-гинеколога при консультировании различных пациенток.

4.3. Оценка уровня знаний врачей в области гинекологии.

Глава V. Результаты социологического опроса женщин.

5.1. Общая характеристика опрошенных.

5.2. Характеристика уровня санитарной грамотности и медицинской активности женщин.

5.3. Оценка женщинами качества гинекологической помощи и их предложения по его совершенствованию.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Беликова, Мадина Евгеньевна, автореферат

Актуальность темы исследования. В условиях демографического кризиса воспроизводство здоровых поколений имеет приоритетное общегосударственное значение (Щепин О.П., 2009). В этой связи весьма актуальной задачей, стоящей перед здравоохранением, является сохранение, восстановление и укрепление репродуктивного здоровья женщин. Однако ее решение затруднено в силу ряда проблем, с которыми в настоящее время сталкивается гинекологическая служба (Фролова О.П. 2008), включая несовершенство законодательной базы, устаревшее оборудование, отсутствие мотивированности медицинского персонала в высоком качестве работы, отсутствие реальных механизмов, ускоряющих внедрение новых медицинских и организационных технологий.

Особенно проявляется указанная полиморбидность в условиях стационара, тем более, что современной особенностью оказания стационарной помощи является преимущественно экстренный характер госпитализации (Вишняков Н.И., 2007).

В этих случаях для диагностики (дифференциальной диагностики) патологии у женщин нередко привлекаются врачи-гинекологи. К тому же, учитывая наличие в настоящее время у многих пациентов множественной патологии, нередко единые этиопатогенетические механизмы развития болезней женской половой сферы и других заболеваний (эндокринной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной системы и др.), нередко консультация врача-гинеколога требуется и при плановой госпитализации женщин (Комличенко Э.В., 2010).

Вместе с тем, нормативная база оказания консультативной гинекологической помощи в условиях многопрофильного стационара до настоящего времени отсутствует. Практически отсутствуют и научные исследования, посвященные данной проблеме.

Указанное и определяет актуальность выбранной темы. Цель работы: обосновать комплекс предложений по улучшению организации и повышению эффективности оказания консультативной гинекологической помощи в условиях крупного многопрофильного стационара. Задачи исследования:

3. Провести хронометраж работы врачей гинекологов при оказании консультативной помощи.

6. Разработать комплекс предложений по оптимизации оказания консультативной гинекологической помощи.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые были определены:

- распространенность заболеваний женских половых органов среди пациенток стационара «негинекологического» профиля, их нуждаемость в различных диагностических и лечебных мероприятиях в связи с выявленными заболеваниями;

- временные затраты врачей-гинекологов при оказании консультативной помощи разным контингентам пациенток;

- уровень знаний врачей разных специальностей по вопросам гинекологии;

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что на основе разработанной методики могут проводиться аналогичные исследования организации консультативной помощи по другим специальностям, а также аналогичные исследования в других регионах и лечебно-профилактических учреждениях. Полученные данные важны для формирования оптимальной нагрузки врачей гинекологов с учетом всех видов их деятельности и возможной дифференцированной оплаты труда в зависимости от нагрузки. Практическую значимость имеют также данные, касающиеся дефицита знаний врачей терапевтов и хирургов в области гинекологии, что необходимо учитывать в планах их подготовки на последипломном уровне. С точки зрения планирования на региональном уровне важное значение имеет установленная взаимосвязь между организацией работы женской консультации и объемом помощи (нагрузкой врачей) в стационаре.

Результаты работы используются в деятельности ряда лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга (городские многопрофильные больницы №17, 26, 36, женская консультация №15), Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- конференции врачей городской больницы №26 (август 2010 г.);

- заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 СПбМАПО (май 2010);

- конференции врачей городской больницы №36 (июнь 2010);

- конференции врачей женской консультации №15 (июнь 2010); -Международной конференции «Урбанизация и здоровье» (Киев, апрель 2010);

- 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, сентябрь 2010);

- совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения и проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (ноябрь 2009 г.; сентябрь 2010 г.).

Личный вклад автора. Автором лично сформулированы цель и задачи исследования, разработан его план, программа, методика (вклад — 100%). Вклад автора в сбор материала и его обработку - 90%, обобщение полученных материалов, их анализ, формулировка выводов, практических рекомендаций осуществлены лично автором (вклад 100%). В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 151 странице машинописного текста. Диссертация включает введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы из 242 источников (в т.ч. 185 отечественных и 57 зарубежных), приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 31 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ"

ВЫВОДЫ.

1. Уровень распространенности гинекологической патологии женщин всех возрастных групп высок и в динамике имеет тенденцию к росту. В то же время в связи с уменьшением объема профилактических осмотров (в женских консультациях и поликлиниках), низким уровнем санитарной грамотности женщин и их обращаемости к гинекологам вьгявляемость гинекологических заболеваний недостаточна. В то же время гинекологические заболевания (особенно при отсутствии их лечения) могут протекать параллельно (являться одним из проявлений), провоцировать развитие других заболеваний — мочевыводящих путей, эндокринной патологии, нервно-психических заболеваний, процессов, сопровождающих наличие очага хронической инфекции (в т.ч. аутоиммунных) и других. Системность патологии, взаимозависимость и взаимообусловленность патологических изменений в организме женщины определяют необходимость во многих случаях ее консультирования врачом акушером-гинекологом.

3. О сложности диагностики (дифференциальной диагностики) и важности консультативной (в т.ч. гинекологической) помощи свидетельствуют следующие факты. Полное совпадение диагнозов направления и приемного покоя имело место в 60,8%; приемного покоя и предварительного клинического - в 64,8%; клинического предварительного и окончательного в 93,7%. Почти у половины (48,4%) пациенток имелись сопутствующие заболевания (в т.ч. у 22,3% - два и более), у 35,5% - осложнения. Большинству (71,6%) пациенток проводились консультации других специалистов. 5,6% женщин после консультации гинеколога в качестве окончательного был установлен диагноз различной гинекологической патологии.

4. При средней длительности лечения 9,7 дн. консультация гинеколога проводится в среднем на 4-ый (3,8) день. При этом у 40,9% проконсультированных выявляются гинекологические заболевания (почти у трети женщин до 40 лет и у половины — в возрасте старше 40 лет); преимущественно выявляются: фибромиома матки, эрозия шейки матки, опущения половых органов, кольпит. Выявленные заболевания в 27,6% случаев требуют дальнейшего дополнительного обследования в условиях стационара, включая ультразвуковое исследование, лабораторные исследования, кольпоскопию. 4,7% женщин после консультации назначается (проводится) лечение, 33,9% - даются рекомендации по дальнейшему наблюдению.

7. Снижение потребности в консультативной гинекологической помощи возможно при повышении уровня медицинской грамотности и активности женщин и улучшении организации оказания амбулаторной гинекологической помощи. Лишь 56,8% опрошенных женщин знают о необходимости осмотра гинеколога один раз в полгода, а реально посещают его с такой кратностью -26,5%. О наличии у себя выявленного в стационаре гинекологического заболевания знали 51,3% женщин, однако лечились по поводу него — 50,0% из них. Практически ни одна пациентка не задумывалась и не смогла ответить на вопрос о причине возникновения данного заболевания. Считали свои знания в области профилактики достаточными лишь 35,0% опрошенных. Ниже четырех баллов в среднем оценили пациентки доступность (3,76) и качество (3,56) амбулаторной гинекологической помощи. Более половины (55,0%) высказали замечания по ее организации (включая наличие очередей, недостаточную квалификацию врачей и прочее), а 2/3 (67,6%) — предложения по ее улучшению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

122

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Беликова, Мадина Евгеньевна

1. Абабкова Т.В. Научное обоснование оптимизации медицинской помощи больным с инфекциями, передающимися половым путем, на современном этапе (на примере Архангельской области): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.11.-СПб., 2006.-20 с.

2. Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Общие и частные проблемы экологической репродуктологии// Журнал акушерства и женских болезней. — 2003. т. LII, №2.-с. 4-10.

3. Айламазян Э.К., Потин В.В., Тарасова М.А. и др. Гинекология от пубертата до постменопаузы. М.; МЕДпресс-информ, 2006. - 491с.

4. Аксём С.М. Научное обоснование организации работы гинекологического отделения стационара экстренной помощи в условиях медицинского страхования: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.01. СПб., 2005.-18 с.

5. Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Сб. тезисов науч.-практ. конф. — СПб.: Человек, 2001. — 196 с.

6. Актуальные проблемы дерматовенерологии: Мат. научно-практ. конф., посвященной 80-летию дерматовенерологической службы Читинской области. Чита, 2004. - 127 с.

7. Акушерско-гинекологическая помощь: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова. М.: МЕДпресс, 2000. - 507 с.

8. Алиханова З.М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии// Акушерство и гинекология. 1996. - №1. - с. 111-114.

9. Аль-Шухри С.Х., Амдий Р.Э. Бобков Ю.А. и др. Урология: Учеб. пособие. М.: «Аксмидия», 2005. - 448 с.

10. Ю.Андреева E.H., Леднева Е.В. Доброкачественные заболевания молочных желез у женщин с эндокринной патологией // В кн.: Доброкачественные заболевания молочных желез. М.: Адамант, 2006. - с. 4-21.

11. П.Арал С.О. Заболевания, передаваемые половым путем: значения, определяющие факторы и последствия // Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. - 4. - с. 4-8.

12. Ашрафян JI.A., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденциях заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы// Журнал акушерства и женских болезней. — 2001. т. XLX, №1. — с. 27-33.

13. Баисова В.И., Бижанова Д.А., Бреусенко В.Г. Гинекология: Учебник для мед. вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 430с.

14. Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н. Современные представления о вагинальном кандидозе // Рус. мед. журн. 2007. - №15. — с. 934-938.

15. Банюшевич И. А. Комплексное медико-социальное исследование проблемы аборта на территории Омской области: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. Новосибирск, 2006. — 23с.

16. Баранова Е.И., Маслова Н.П., Лебедева Е.В., Большакова О.А. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе // Актуальные вопросы внутренних болезней: Мат. науч.трудов. СПб., 2001. — с.6-10.

17. Барышова М.В., Бульвахтер JI.A., Лебедева Р.Н. Трихомониаз как хроническая инфекция // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов: Тез. науч. работ.-М., 2001.-с. 119-120.

18. Башлыкова М.В., Масюкова С.А., Каримова И.М. Совершенствование современных методов диагностики и лечения герпетической и цитомегаловирусной инфекции // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2001. -5.-с. 12-14.

19. Белокрицкая Т.Е., Витковский Ю.А., Пономарева Ю.Н. Роль цитокинов в патогенезе нарушений иммунитета и гемостаза у больных с тяжелымидисплазиями и раком шейки матки // Вопр. онкол. 2003. - т.49, №1. - с. 5154.

20. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. — 1997. №4. -с. 7-12.

21. Бениршке К., Милсон JI. Репродуктивная эндокринология / Под ред. С. Йена, Р. Джафорс. М., 1998. - с. 531-560.

22. Берер Е.А., Пронин A.B. Андреа Везалий и его вклад в изучение анатомии женского организма// Акушерство и гинекология. — 2006. №3. — с. 63-67.

23. Берестовая H.A., Стрижова Н.В., Скороглядов A.B. и др. Эффективность фосамакса в терапии постменопаузального остеопороза // Акушерство и гинекология. 2006. - №1. - с. 30-33.

24. Богачев В.Ю. Варикозная болезнь вен малого таза // Гинекология. 2006. - т.8, №4. - с. 64-65.

25. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. — М.: МИА, 2002. — 376 с.

26. Бокалова JI.A. Урогенитальный хламидиоз, урогенитальный трихомониаз: клиника, диагностика, лечение // Лечащий врач. — 2001. — 4. — с. 30-36.

27. Бульвахтер Л.А., Демичева O.E., Менделенко М.М. Рецидивирующий урогенитальный кандидоз как медико-социальная проблема // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов: Тез. науч. работ: 4.2. М., 2006. — с. 119.

28. Бурлев В.А. Аутопаракринные нарушения регуляции ангиогенеза при пролиферативных формах заболеваний женской репродуктивной системы // Акушерство и гинекология. — 2004. №3. — с. 34-40.

29. Быховская O.A. Дефекты оказания медицинской помощи в условиях крупного города и их судебно-медицинская оценка: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.24. СПб., 2002. - 18с.

30. Ванчакова Н.П., Пиотровская В.Р., Семенова Е.Д. Динамика психического состояния у больных с лейомиомами матки в до- и послеоперационном периоде// Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2006. - №1. - с. 47-50.

31. Васильев В.Н., Лузан H.B. Особенности течения сифилиса в крупном промышленном регионе // 1-й Рос. конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ. Т. 1. СПб., 2003. - с. 51.

32. Васильева Т.П., Бугушевская В.Н., Чаплыгина М.В. и др. Поведенческие факторы, определяющие репродуктивные процессы у женщин в ранний репродуктивный период// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. №5. — с. 7-12.

33. Введенская Э.В., Абайтова Н.Е., Хаванова И.В. Распространенность специфических и неспецифических воспалительных заболеваний урогенитального тракта // 1-й Рос. конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ. Т.1. СПб., 2003. - с. 99-100.

34. Ветшев Н.С., Крылов H.H. Причина острой абдоминальной боли // Клинич. медицина. — 2006. №3. - с. 23-27.

35. Вихляева С.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии при лейомиоме матки// Вопросы онкологии. 2001. - т.47, №2 (3). - с. 17-20.

36. Вихляева С.М., Железнов Б.И., Запоржан В.Н. и др. Руководство по эндокринной патологии. — М.: Мед. информ. агентство, 1997. — 765с.

37. Волкова Н.И. Здоровье женщины в перименопаузе. Теория и практика// Журнал акушерства и женских болезней. 2004. - т.53, №2. — с. 54-59.

38. Воропаева Е.А., Афанасьев С.С., Алешкин В.А. и др. Новый иммунобиологический препарат «Кипферон, суппозитории» при лечении хронического уреаплазмоза у женщин // Гинекология. — 2006. — т.8., №3. с. 32-36.

39. Газарян М.О., Штыкунова Е.В. Актуальность проблемы хламидийной инфекции // Рос. мед. журн. 1997. -№ 4. - с. 48-50.

40. Гайнова И.Г. Дифференциальный подход к диагностике и лечению дисменореи у девушек: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2003. 16 с.

41. Гаспаров A.C., Косаченко А.Г., Торгомян A.A. и соавт. Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями // Акуш. и гин. 2003. - № 1. - с. 40-41.

42. Герасимова Н.М. Состояние универсальных защитных и регуляторных систем организма женщин, больных урогенитальным хламидиозом, и роль их нарушений в патогенезе постхламидийных осложнений: Автореф. дис. . докт. биол. наук: 14.00.16. -М., 1997.-41 с.

43. Гнатко О.П., Захаренко Н.О., Гайдукова В.И. и др. Репродуктивное здоровье работниц железнодорожного транспорта: социальные, профессиональные и медицинские аспекты // Здравоохранение Украины. -2008.-№1(29).-с. 115-116.

44. Гнатко О.П., Клименко С.М., Жесткова И.В. Экологические аспекты репродуктивного здоровья // Здравоохранение Украины. — 2008. №1(29). — с. 117-118.

45. Горохова JIM. Научно-обоснованные подходы к оптимизации акушерско-гинекологической помощи в крупном промышленном центре: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2009. - 18 с.

46. Григорян О.Р., Андреева E.H. Менопаузальный синдром у женщин с нарушениями углеводного обмена // Трудный пациент. 2007. — т. 5, №9. - с. 29-34.

47. Григорян О.Р., Андреева E.H. Применение рилизинг-системы «Мирена» в профилактике и лечении гиперплазии эндометрия у женщин с метаболическим синдромом (взгляд эндокринолога) // Гинекология. 2007. -т. 9, №4. - с. 4-7.

48. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. — СПб: Фолиант, 2000. — 552 с.

49. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 1998.-552с.

50. Гюльхасян В. Анализ средней длительности пребывания больных в гинекологическом отделении стационара// Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. трудов. -СПб, 2006.-с.52-56.

51. Демигероглу Э., Арвантинос Д.И. Некоторые подходы к изучению и лечению дисменореи // Вестн. Росс, ассоц. акуш. и гин. — 1996. №4. — с. 5052.

52. Дмитриев Д.М. Пути улучшения лечения сочетанных заболеваний // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Сб. тезисов науч.-практ. конф. СПб., 2001. - с. 95-100.

53. Дмитриева М.В. Роль условно-патогенной флоры в развитии и течении рецидивирующих уретритов, хронических бактериальных простатитов, совершнествование этиотропной терапии: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. — Екатеринбург, 2007. 18 с.

54. Доброхотова Ю.З. Заболевания женских внутренних половых органов в практике хирурга // Эндоскопическая хирургия. 2002. - №1. — с. 37-40.

55. Игнатенко И.В. Обоснование потребности в консультативной помощи планово госпитализированных больных гинекологического профиля: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. М., 2007. - 27 с.

56. Изможерова И.В., Андреев А.Н., Обоскалова Т.А. и др. Артериальная гипертония, нарушения углеводного и липидного обмена у женщин с ожирением в перименопаузе // Тер. архив. 2005. - №3. — с. 67-70.

57. Илловайская И.А., Марова Е.И. Биология пролактина// Акушерство и гинекология. 2000. - №5. — с. 3-6.

58. Ильина JI.M. Изменение внешности с возрастом (возможности заместительной гормональной терапии)// Гинекология. — 2003. т.5, №3. - с. 108-112.

59. Инфекции, передаваемые половым путем: Материалы IX междисципл. симпоз. // Вестн. последиплом. мед. образования. — 2004. 1. — с. 58-77.

60. Иоскевич Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии. Болезни пищеварительного тракта. — Минск: Вышэйшая школа, 2001. — 684 с.

61. Исаков В.А., Архипова Е.И., Ермоленко Д.К. Терапия урогенитального хламидиоза: Руководство для врачей. — СПб.; Великий Новгород: Б.И., 2004. -73 с.

62. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). СПб.: Невский Дислей, 2000. - 160с.

63. Карапетян Т.Э. Беременность и вагинальный кандидоз: современное состояние проблемы (обзор литературы) // Гинекология. — 2008. т.10(№2). -с. 4-8.

64. Карахалис Л.Ю., Федорович О.И. Лечение дисменореи у женщин раннего репродуктивного периода // Consillium medicum. 2007. - т. 9. №6. - с. 13-18.

65. Карбасова Н.П., Кузнецов П.П. Формирование системы управляемой медицинской помощи// Акушерство и гинекология. 2004. - №4. — с. 63-64.

66. Кибель O.A. Научные обоснования мер профилактики нарушения репродуктивного здоровья девочек-подростков Краснодарского края: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. — М., 2006.-26 с.

67. Ким А.Р. Научно-организационные основы оптимизации стационарной гинекологической помощи женщинам Кольского Севера: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2002. - 16с.

68. Кирбасова Н.П. Научное обоснование применения современных технологий управления в акушерстве и гинекологии: Автореф. дисс. . докт. мед. наук: 14.00.33: 14.00.031. М., 2005. - 48 с.

69. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Роль метаболитов эстрогена в канцерогенезе репродуктивных органов// Акушерство и гинекология. 2006. - №3. — с. 5559.

70. Киселев В.О., Муйжнек Е.П. Роль метаболитов эстрогенов в канцерогенезе репродуктивных органов // Акушерство и гинекология. 2006. - №3. - с. 55-59.

71. Кисина В.И., Загребина О.С., Забиров К.И. и др. Современное состояние вопроса о значении и. urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний // В кн.: Инфекции, передаваемые половым путем. М., 2002. - с. 8-16.

72. Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение // Инфекции и антимикробная терапия. 2000. - №2(6). — с. 184-189.

73. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. -М., 1998.-с. 59-68.

74. Колкова Н.И., Федина Е.Д., Мартынова В.П. и др. Критическая оценка результатов лечения урогенитального хламидиоза // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - №10. - с. 125.

75. Комаров Б. «Острый живот». // Врач. 2005. - №7. - с. 45-58.

76. Комличенко Э.В. Мнение женщин о работе женской консультации. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 14: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2009. - с. 315-317.

77. Кондрашин Ю.И., Мигранова О.М., Денисов А.К. Использование нового иммунобиологического препарата «Кипферон» в гинекологической практике // Гинекология. 2006. - т.8, №1. - с. 16-19.

78. Коржуков М.Ю., Сергеева И.В., Сазыкина Е.И. и др. Качество жизни женщин после репродуктивных операций на тазовом дне// Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научн. трудов. — СПб, 2006. — с. 56-58.

79. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойная хирургия. -М.: МЕДпресс, 2001. 265 с.

80. Кубанова A.A., Тихонова Л.И. Дерматовенерология в России. Реальность и перспективы // Вестн. дерматол. и венерол. — 2004. —№ 2. — с. 4-14.

81. Кудрин В.А., Краевой С.А., Кузнецов Р.Э. Здоровье женщин трудоспособного возраста// Проблемы городского здравоохранения. Сб. научных трудов: Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. — СПб., 2007. Вып. 12.- с. 228-230.

82. Кузнецова И.В., Коновалова В.Н. Метаболические нарушения при синдроме поликистозных яичников// Акушерство и гинекология. — 2004. -№4.-с. 9-12.

83. Кулаков В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии// Акушерство и гинекология. 2007. - №5. - с. 3-5.

84. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России// Гинекология. -2007. — т.9, № 1. — с. 6-9.

85. Кулаков В.И., Анкирская A.C., Белобородов С.М. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза: задачи, решения, ошибки // Гинекология. 2005. - №4. - с. 3-5.

86. Кулаков В.И., Гаспаров A.C., Косаченко А.Г. и др. Современная концепция оказания помощи больным с острыми гинекологическими заболеваниями// Акушерство и гинекология. 2005. - №2. — с. 45-48.

87. Кулаков В.И., Гаспаров A.C., Косаченко А.Г. Ургентная гинекология: новый взгляд // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. — т. LIII. - с. 15-19.

88. Кулаков В.И., Голубев В.А. Итоги научных исследований по гинекологии, проведенных в 2005 г. // Акушерство и гинекология. 2006. - №6. — с. 31-36.

89. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология: клинические лекции. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 717с.

90. Кулаков В.И., Серов В.Н., Жаров Е.В. Гормональная контрацепция и здоровье женщин. M.: ORGYN, 2006. - 260 с.

91. Кунцевич Л.Д., Шибаева Е.В., Комов H.H. и др. Частота выявления ВПЧ высокой онкогенности в очагах поражения у женщин и мужчин // 1-й Рос. конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ. Т. 1. СПб., 2003. - с. 195.

92. Курдина М.И., Маликов В.Е., Жарикова Н.Е., Бурова A.A. Вульвовагинальный кандидоз в клинической больнице // Акушерство и гинекология. 2005. - №5. - с. 38-40.

93. Кустаров В.Н., Демирова P.P., Попова С.С. Совершенствование способов терапии синдрома хронических тазовых болей // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Вып. 12. — Красноярск, 2005. — с. 329-332.

94. Кутлубаева Э.Р., Сапрыкин В.Б., Попов A.A. Клинико-лабораторная характеристика больных с синдромом поликистозных яичников // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Вып. 12. — Красноярск, 2005. с. 333-337.

95. Кухнинова JI.H. Совершенствование системы планирования семьи по сохранению репродуктивного здоровья молодежной популяции (по материалам Республики Калмыкии): Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2008. - 23с.

96. Лабинская И.А. Совершенствование медицинской помощи девушкам и молодым женщинам с гинекологической патологией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33: 14.00.01. СПб., 2005.-23 с.

97. Лаукам-Иостян У., Семенченко М., Хотенашвили Л. и др. Масштаб заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в Европейском регионе ВОЗ // 1-й Рос. конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ. Т. 1. -СПб., 2003.-с. 195-196.

98. Майоров М.В. Эпонимические синдромы в акушерско-гинекологической практике // Репродуктивное здоровье женщины. — 2006. -№2(26).-с. 31-33.

99. Мальцева Л.И., Миннуллина Ф.Ф. Применение гексикона при бактериальном вагинозе у женщин// Гинекология. 2003. — т.5, №3. — с. 9293.

100. Малюкова E.H., Дюкарева A.M. Состояние здоровья женщин фертильного возраста крупного промышленного центра// Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов/ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2005. - Вып. 10.- с. 467-469.

101. Манухина И.Б., Тулеилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: Мед. информ. агентство, 2001. — 247.

102. Марченко В.В., Жигулович Ю.В., Венцковский К.О. Современная тактика лечения воспалительных заболеваний придатков матки у женщин сбесплодием // Науч. вестник национального мед. ун-та им. A.A. Богомольца. -2008.-№17.-с. 122-123.

103. Мельникова С.Е., Орлов В.М., Беликова A.C. Современные подходы к диагностике и лечению острых гинекологических заболеваний // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Вып. 10. Красноярск, 2003. - с. 423-429.

104. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз// Русский медицинский журнал. — 1997. — т.7, №7. с. 302-307.

105. Михеенко Г.А., Баженова Е.Г. Условия формирования первичной дисменореи у подростков // Акушерство и гинекология. — 2006. №3. - с. 1723.

106. Мкртумян A.M. Метаболический синдром // Справочник поликлинического врача. 2007. - №8. - с. 30-35.

107. Мозес В.П., Ушакова Г.А. Системные проявления дисплазии соединительной ткани у женщин с варикозным расширением вен малого таза // Акушерство и гинекология. 2006. - №6. - с. 42-44.

108. Молочков В.А., Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И. и др. Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов у женщин (клиника, диагностика, лечение) / Учебное пособие. М., 2003. - 152 с.

109. Монахов С.А., Иванов O.JI. Современная терапия акне антиандрогенными препаратами у женщин: эффективность и переносимость // Гинекология. 2006. - т.8, №3. - с. 43-46.

110. Найхус JI.M., Вителло Дж. М., Конден Р.Э. Боль в животе / Пер. с англ. М.: Изд-во «БИНОМ», 2000. - 320 с.

111. Нестеровская И.В., Осипова A.A. Неконтрацептивные эффекты гормональных контрацептивов // Гинекология. — 2008. т. 10(№2). — с. 30-34.

112. Никитин А.И. Эстрогены во внешней среде // Акушерство и гинекология. — 2006. №3. - с. 7-13.

113. Никитин Ю.П., Григорьева И.Н. Женские половые гормоны и некоторые другие факторы в патогенезе желчно-каменной болезни // Тер. архив. 2005. - №2. - с. 89-92.

114. Никонов А.П., Асцатурова O.P. Вульвовагинальные инфекции // Гинекология. 2006. - т.8,№4. - с. 47-51.

115. Новиков А.И., Редькин Ю.В., Долгих Т.И. Оппортунистические инфекции: эпидемиологические, иммунологические аспекты и качество жизни // Гинекология. 2004. - т. 6, №4. - с. 169-173.

116. Орловская Е.В., Воронин С.Е., Макаров C.B. Влияние условий и образа жизни на эффективность медико-социальной реабилитации // Среда обитания, образ жизни и здоровье: Мат. XXXVIII науч. конф. «Хлопинские чтения». СПб., 2005. - с. 72-74.

117. Панкова Е.О. Современные подходы к диагностике и лечению гнойно-септических заболеваний женских половых органов // Вестн. Росс, ассоц. акушеров-гинекологнов. 2001. - №1. - с. 32-33.

118. Панкова О.Ю. Апоплексия яичника: современные принципы диагностики и лечения: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.01. -М., 1999. -16с.

119. Парфенова Г.В. Эндокринно-иммунные изменения у больных с эктопией шейки матки в сочетании с хроническим цервицитом на фоне гепатита В и С // Гинекология. 2006. - т.8, №3. - с. 53-56.

120. Перминова С.Г. Гипотиреоз и нарушения репродуктивной функции женщины // Гинекология. 2006. - т.8, №1. - с. 21 -26.

121. Перщетская Е.Б. Научное обоснование деятельности КВД по профилактике и снижению венерологических заболеваний среди городского населения на территориальном уровне: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2005. - 19 с.I

122. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Юрасов И.В., Новик О .Я. Локальная терапия кандидозного вульвовагинита, возникшего на фоне приема антимикробных препаратов // Гинекология. 2008. — т. 10, №2. - с. 50-52.

123. Пинаев К.И. Эпидемиологические особенности мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза и пути оптимизации тактики выявления инфицированных: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2009. 16 с.

124. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Дмитриева Е.В. и др. Формирование метаболического синдрома после гистерэктомии и возможность его профилактики // Гинекология. — 2004. т.6., №4. - с. 167-169.

125. Поздеева Т.В. Оценка и формирование самосохранительного поведения как инструмент профилактики репродуктивного здоровья // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 11: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. СПб., 2006. - с. 294-296.

126. Прилепская В.Н., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. К вопросу роли микоплазм в урогенитальной патологии // Гинекология. — 2007. №9(1). - с. 31-38.

127. Прилепская В.Н., Цаллапова E.B. Лечение ожирения как аспект улучшения демографической ситуации // Consillium medicum. — 2007. т.9, №6.-с. 6-8.

128. Пушкарев В.А., Кулавский В.А. Клинико-диагностические аспекты рака тела матки у женщин репродуктивного возраста // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Вып. 10. — Красноярск, 2003. — с. 471-479.

129. Регушевская Е.В., Дубикайтис Т.А., Лебедев А.К. и др. Социальные детерминанты распространенности ИППП среди беременных Санкт-Петербурга // Среда обитания, образ жизни и здоровье: Мат. XXXVIII науч. конф. «Хлопинские чтения». СПб., 2005. - с. 79-82.

130. Ременцева Л., Смаков Б. Ведение гинекологических больных в городской многопрофильной больнице, не имеющей гинекологического отделения. // Врач. 1999. - №8. - с. 14-15.

131. Репина М.А. Состояние гемостаза в перименопаузе и заместительная гормональная терапия// Журнал акушерства и женских болезней. — 2001. — т. XLX, №1. с. 74-79.

132. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Оптимизация лечения хронических цервицитов с помощью изопринозина // Гинекология. — 2006. — т.8, №1. с. 4-7.

133. Роджерс К.А., Бердам А.Д. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения // ИППП. — 2000. №3. — с. 24-27.

134. Ромих В.В., Гиперактивный мочевой пузырь на перекрестке урологии и гинекологии // Гинекология. — 2007. т.9, №4. — с. 34-37.

135. Рюмин О.В. Характеристика симбионтного состава микрофлоры мочеполовых путей у больных с рецидивирующим течением урогенитального хламидиоза // Клиническая лабораторная диагностика. -2000.-№10.-с. 12-13.

136. Саидова P.A. Алексанян С.Г., Тропынина Е.В. Современные принципы дифференциальной диагностики и тактики выбора гормональной терапии у

137. РЕГИСТРАЩИОННО УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

138. Фамилия, имя, отчество Беликова Мадина Евгеньевна

139. Год рождения 1968 Гражданство России № аттестационного дела

140. Шифр диссертационного совета Д 208.087.04 Дата решения Номер решения 27 апреля 2011 года № 19

141. Соискатель ученой степени ("ученого звания) кандидат медицинских наук Шифр и наименование специальности 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение

142. Присуждена (присвоено) ученая степень (ученое звание)1. Кандидат медицинских наук 1. Доктор наук 1. Доцент по специальности

143. Профессор по специальности

144. РЕГИСТР АЩИОННО УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА

145. Фамилия, имя, отчество Беликова Мадина Евгеньевна

146. Год рождения 1968 Гражданство России № аттестационного дела

147. Шифр диссертационного совета Д 208.087.04 Дата решения Номер решения 27 апреля 2011 года № 19

148. Соискатель ученой степени (ученого звания) кандидат медицинских наук Шифр и наименование специальности 14.02.03-общественное здоровье и здравоохранение

149. Присуждена (присвоено) ученая степень (ученое звание) Л1> диплома (аттестата)1. Кандидат медицинских наук 1. Доктор наук 1. Доцент по специальности

150. Профессор по специальностиженщин с нарушениями менструальной функции в перименопаузальном периоде // Гинекология. 2008. - т. 10, №2. - с. 39-44.

151. Сахно A.B. Потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.33. — М., 2005. 31 с.

152. Семерин С.Н., Шляхто Е.В., Козлова С.Н., Мирошенков П.В. Качество жизни, связанное со здоровьем: теория, методы и практика // Качество клин, практики. 2001. - №2. - с. 48-52.

153. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М., 2000.-472 с.

154. Серов В.Н. Метаболический синдром: гинекологические проблемы// Акушерство и гинекология. — 2006. Приложение. — с. 9-10.

155. Сингихин С.П., Мамиев О.Б. Фиброзно-кистозная мастопатия в гинекологической практике // Гинекология. 2008. - т.110, №2. — с. 59-62.

156. Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни: Учебное пособие. -М: Медпресс-информ, 2007. 552 с.

157. Сметник В.П. Медицина климактерия. М., Медицина, 2006. - 847 с.

158. Сметник В.П., Ильина JI.M. Артериальная гипертензия в пери — и постменопаузе: половые особенности и роль дефицита эстрогенов // Consilium medicum. — 2007. — т.9, №6. — с. 60-64.

159. Современные подходы к ведению и лечению женщин с расстройствами мочеиспускания (по материалам пресс-конференции 28 марта 2006 г.) // Гинекология. 2006, т. 8, №3. - с. 56-57.

160. Соколовский Е.В., Аравийская Е.Р., Монахов К.Н. и др. Дерматовенерология: учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений. — М.: «Академия», 2007. — 526 с.

161. Соколовский Е.В., Савичева A.M., Домейка М. и др. Инфекции, передаваемые половым путем / Руководство для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2006. —126 с.

162. Старченко A.A., Фуркалюк М.Ю., Курило И.М. Менеджмент качества медицинской помощи: классификация дефектов оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи// Медицинское право. — 2007. -№4 (20).-с. 40-48.

163. Стрелис Л.С., Даудова Х.И., Любарова И.Б., Майборода И.Б. Гинекологические заболевания детей и подростков, имеющих хроническую патологию органов дыхания // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Вып. 10. Красноярск, 2003. - с. 495-499.

164. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Каспарова А.Э. и др. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 2000. - 379с.

165. Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю. Современные тенденции репродуктивного процесса и организации службы родовспоможения в России // Здравоохранение Рос. Федерации. 2008. - №5. - с. 37-42.

166. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Механизм иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях органов репродуктивной системы// Акушерство и гинекология. 2006. - Приложение. - с. 17-24.

167. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Исламова А.О. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репродуктивной системы женщин // В кн.: Эндокринная патология клинические очерки. - Киев., 2003. - с. 115-116.

168. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Кадидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии / Методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов. — М., 2004. 64 с.

169. Ткаченко Л.В., Свиридова Н.И., Исайкин Д.Н. Антиандрогенные эффекты современных контрацептивов // Consillium medicum. 2007. - т. 9, №6.-с. 17-18.

170. Тучина H.A. Лабораторная диагностика хламидиоза // Клиническая лабораторная диагностика. — 2001. №10. — с. 28-29.

171. Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XX века// Акушерство и гинекология. — 2006. — Приложение. с. 27-30.

172. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горов Е.Л. и др. Динамические и территориальные модели пораженности женской популяции Украины злокачественными новообразованиями репродуктивных органов // Здравоохранение Украины. 2008. - №1(29). - с. 241-242.

173. Федорова И.В. Хирургия и гинекология шаг навстречу // Мир медицины. - 1999. - №5(6). - с. 21-22.

174. Филиппов О.С., Коваленко М.В. Клиническая характеристика девочек-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатичного периода // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Вып. 10. — Красноярск, 2003.-е. 509-513.

175. Фофанова И.Ю. Роль генитальной условно-патогенной микрофлоры в акушерстве и гинекологии // Гинекология. — 2008. т.10, №2. — с. 52-58.

176. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. — М.: Медицина, 1999.-415 с.

177. Хохлов A.A., Жилина А.Н., Лисенкова Л.А. и др. Аторвастатин в коррекции метаболического синдрома // Справочник поликлинического врача. 2007. - №8. - с. 20-24.

178. Хрянин A.A. Mycoplasma genitalium: современный подход к лечению // 1-й Рос. конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ. Т.П. СПб., 2003. -с. 136.

179. Черняховская Н.Е., Черепянцев Д.П. Эндоскопическая и лапароскопическая диагностика и лечение гинекологических заболеваний // Лечащий врач. 2004. - №10.

180. Чхеидзе Н.С. Основные тенденции развития стационаров гинекологического профиля на современном этапе: Автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.33. СПб., 2003. -18с.

181. Шабалин А.Р., Шатохина Е.А., Конопля А.И. Влияние комплексной терапии на показатели иммунного статуса и клинику урогенитального герпеса // Вестн. дерматол. и венерол. — 2004. №2. — с. 48-50.

182. Шакиева Г.Ж. Социальные факторы, способствующие распространению болезней, передаваемых половым путем, среди подростков // VIII Всерос. съезд дерматовенерологов: Тез. науч. работ. Ч. II. М., 2001. — с. 14.

183. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи в сфере здравоохранения. — 2005. -№3. с. 17-24.

184. Шаррафудин М. Ожирение как фактор риска предраковых состояний эндометрия // Научный вестник национального медицинского университета им. А.А. Богомольца. 2008. - №17. - с. 209-211.

185. Щепин О.П., Касымова С.С., Тажиева А.Е. Медико-демографические проблемы состояния здоровья женщин-работниц промышленных предприятий// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №5. - с. - 5-7.

186. Щипицына Е.В., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А. и др. Папилломавирусная инфекция: факторы риска цервикальной неопластической прогрессии // Журн. акуш. и жен. б-ней. 2004. - х. LXII, №1.- с. 38-45.

187. Aavitsland P. Gonorrhoea and syphilis from Russia to Norway 1993-1999 // Epinorth.-2000.-vol. l,№l.-p. 13-16.

188. Abraira C., Cplwell J., Natall F. e.a. Cardioascullar events and correlates in the veterans Affairs Diabetes Feasicility Trial // Arch, intern. Med.- 1997. vol. 157.-p. 181-189.

189. Abrams P.H., Cardozo L., Fall M. e.a. The standartization of terminology of lower urinary tract function: report from the standartization sub-commitee of ICS // Neurourol. Urodyn. 2003. - vol. 61. - p. 37-49.

190. Abreu E., Potter D. Reccomendations for renovating an operating theater of an emergency obstetric care facility // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. - vol. 75, №3. — p. 287-294.

191. Adanu R.M., Obed S.A. Ruptuzed uterus at the Korle-Bu Teaching Hospital Acera, Ghana. // Int. J. Gynaecol. Obstet. -2001. vol. 73. №3. - p. 253-255.

192. Andreeva T. Regional differences in the time trends of new registered cases of HIV in Ukraine // Здравоохранение Украины. 2008. - №1(29). - с. 258-259.

193. Archer D.F., Thorneycroft I.H., Foegh M. e.a. Long-term safety of drospirenone-estradiol for hormone therapy: a randomized, double-blind, multicental trial // Menopause. 2005. - vol. 12. - p. 716-727.

194. Barreiros F.A., Guazelli C.A., Aprau F. e.a. Bleeding patterns of women using extended regiments of the contraceptive vaginal ring // Contraception. -2007. vol. 75. - p. 204-208.

195. Barreth-Connor E., Bush T. Estrogen and coronary heart disease in women // JAMA.-1991.-vol. 265.-p. 1861-1867.

196. Baum S.G. Introduction to mycoplasma disease. — Philadelphia: Elsevier Churchi // Livingstone, 2005. p. 2269-2271.

197. Beebe-Dimmer J., Lynch J.W., Turrell G. e.a. Childhood and adult socioeconomic conditions and mortality risk in women// Amer. J. Epidemiol. -2004. vol.59. - p. 481-490.

198. Birley H.D. Continuing medical ignorance: modern myths in the management of genital warts // Int. J. SID AIDS. 2001. - vol. 12, №2. - p. 71-74.

199. Blumel J.E., Cruz M.A., Aparicio N.J. Menopausal transition, physiopathology, clinical and treatment. // Medicine. 2000. - vol. 62, №1. - p. 57-65.

200. Boeke A .J., Dekker J.H., Peerbooms P.G. A comparison of yield from cervix versus vagina for culturing Candida abbicans and trichomonas vaginalis // Genitouron Med. 2003. - vol. 69, №1. - p. 41-43.

201. Bosch F.X., Lorincz A., Munoz W. e.a. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol. 2002. - vol. 55. - p. 244265.

202. Burt V.I., Whelton P., Rocella E.J. e.a. Prevalence of hypertension in the US adult population: results of the Third National health and Nutrition Examination Survey //Hypertension. 1995. — vol. 25. - p. 305-313.

203. Carey V.J., Walters E.E., Lolditz G.A. e.a. Body fat distribution and risk non-insulin-dependent diabetes melitus. // Am. J. Epidemiol. 1997. - vol. 145. — p. 614-619.

204. Cordell W.H., Keene K.K., Geles G.H. e.a. The high prevalence of pain in emergency medical care // Ann. J. Emerg. med. — 2002. vol. 20. — p. 165-169.

205. Craft L.G., Robinson D. Abdominal pain and emergency department evaluation // Emerg. Med. Clin. N. Arn. 2006. - vol. 19. - p. 123-136.

206. Day S., Ward H., Green A. e.a. The long-term impact of prostitution on health // Int. J. SID AIDS. 2001. - vol. 12, suppl. 2. - p. 48.

207. Drife J. Quality measures for the emergency obstetrics and gynaecology services // J. Roy. Soc. Med. 2001. - vol. 94, suppl. 39. - p. 16-19.

208. Fetbers K. Sexually transmitted infections and risk behaviors in women who have sex with women. // Sexually transmitted infections. — 2000. — vol. 76. p. 345-349.

209. Fidel P.L., Barrouse M., Espinosa T. e.a. An intravaginal live Candida challenge humans leads to new hypotheseas for immunopathogenesis of vulvovaginal candidiasis // Infect. Immun. 2004. - vol. 72, №5. - p. 2939-2944.

210. Garnett G.P., Ghani A.C. Models of SID persistence. // Int. J. SID AIDS. -2001. vol. 12, suppl. 2. - p. 17.

211. Homm Y. Symptom assesment tool for overactive bladder syndrome-overactive bladder symphtom score // Urology. 2003. - vol. 68., №2. - p. 318323.

212. Kohk K.K., Mincemayer R., Bui M.N. e.a. Effects of hormone replacement therapy on fibrinolisis in postmenopausal women// N. Engl. J. Med. — 1997. — vol. 336.-p. 683-690.

213. Komesaroff P.A., Ester M.D., Stadmir K. Estrogen supplementation attenuates glucocorticoid and cateholamine, responces to mental stress in perimenopausal women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - vol. 84. - p. 606610.

214. Kubota T. Chronic and reccurent vulvovaginal candidiasis // Nippa Ishkin Gakkai Zassei. 1998. - vol. 39, №4. - p. 213-219.

215. Laufer M.R. Addescent endometriosis: diagnosis and treatment approach // J. Pediatris. adolesc. gynaecol. 2003. - vol.t16(suppl.). — p. 3-11.

216. Lockhart F.B., Emembdu J.O., Konje J.C. Serum and peritonal fluid levels of levonorgestred in women with endometriosis treated with an intrauterine contraceptive device containing two norgestrel (Mizh) // Fertil. Ster. 2005. - vol. 83(2).-398-403.

217. Majmudar N.G., Robson S.C., Ford G.A. Effects of the menopause, gender, and estrogen replacement therapy on vascular nitric-oxide activity // J. Clin. Endocrinal Metab. 2000. - vol. - 85. - p. 1577-1583.

218. Marks C., Tiderman R.L., Estcourt C.S. e.a. Assesment of Risk for Pelve // Sex Transm. Infect. 2000. - vol. 76, №6. - p. 470-473.

219. Matador S.T., Blank M., Ornay A. e.a. The assotiation between antitheyroid antibodies and pregnancy loss // Am. J. Reprod. Immunol. 2001. - vol. 45. - №2. -p. 72-77

220. McManus J., Traub A.I. The impact of an assisted conception unit on the workload of a general gynaecology unit // Int. J. Obstet. Gynaecol. — 2002. — vol. 109,№2. -p. 207-211.

221. Mendelsone M.E. Hormone replacement therapy and the cardiovasculartVisystem // Human Reproduction: 12 World Congress. Venice. - 2005. - p. 102104.

222. Milewicz A., Mikulsky E., Bidzinska B. Endogenous/exogenous estrogens and satiety ply appetite stimulanity peptides in women// The 9nd International menopause society world congress on the menopause.- Yokopama, 1999. p. 147151.

223. Mitaar I.A., Gail B.S. Adressent menstrual disorders // Adessent Med. -2000.-vol. 4.-p. 884.

224. Moore J., Kennedy S., Prentice A. Modern combined oral contaceptives for pain associated with endometriosis. Oxford, Update Software, 2003. - p. 160162.

225. Mund E., Christensson B., Gronneber K. e.a. Noneosinophilic CDU lymphocytic arrway inflammation in menopausal women with chronic dry cough // Chest.-2005.-vol. 127, №5.-p. 1714-1721.

226. Nestler J. Obesity insulin sex steroids and ovulation // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2000. - vol. 24, №2. - p. 71-73.

227. Nomitz E.R., Scorge J.O. Obstetrics and Gynaecology at a Glance. N.Y.: Blackwell Science, 2001. - 66p.

228. Olivar A.C., Chaffkin I.M., Kates R.J. e.a. Is it necessary to obtain serum levels of thyroid stimulating hormons and prolactin in asymptomatic women with infertility? // Conn. Med. 2003. - vol.6, №7. - p. 393-395.

229. Pelz R.K., Lipsett P.A., Swoboda S. e.a. Candida Infections: Outcome and Attributable ICU Costs in Critically Patients // J. Intensive Care Med. 2000. -vol. 15.-p. 255-261.

230. Poppe K., Glinover D., Tournaye H. e.a. Thyroid function after assisted reproductive technology in women free of thyroid disease // Fertil. Steril. 2005. — vol. 83, №6.-p. 1753-1757.

231. Porkka K.V., Erkkola R., Taimela S. e.a. Influence of oral contraceptive use on lipoprotein and other coronary heart disease risk factors // Ann. med. — 1995. -vol. 27, №2.-p. 193-198.

232. Rowland I.R. Role of the Genital Flora in Toxity and cancer // Academic Press, 2000.-p. 127.

233. Sauter A., Lokatta E.G., Bos A J. e.a. Effect of estrogen gestin replacement on arterial stiffness in post-menopausal women // Aging. Clin. Exp. Res. — 2001. -vol. 13.-p. 122-130.

234. Sexually transmitted and other reproductive tract infections. A guide to essential practice. // WHO, 2005. 380 p.

235. Shigeleton H.M., Siller B.S. Complication in Gynaecologic Surgery. -Philadelphia: Lippincot, 1998: 236 p.

236. Simms I., Stephenson J.M., Pelvic inflammatory disease epidemiology: what do we know and what do you need to know// Sex Transm. — 2000. vol.76. - p. 80-91.

237. Unemo M., Savicheva A., Budilovskaya O. e.a. Laboratory diagnosis of neisserra gonorrhoeae in St. Petersburg, Russia: inventory, performance, characteristics and recommended optimizations // Sex. Transm. Infect. 2006. -vol. 82, №1.-p. 41-44.

238. Van der Sabee C., Shuiter H.J., Van der Meijaden W.I. e.a. Host and patogen interaction during vaginal infection by Trihomonas vaginalis and Mycoplasma hominis on Ureaplasma urealyticum // J. Microbiol Methods. — 2000. vol. 45., №1.-p. 61-62.

239. Wancata J., BendaN., Meise U., Winhaber J. Sind die Aufenthaltsdauern von psychish Kranken an internen, chirurgischen und gynäkologischen Abteilungeen langer? // Nervenarzt. 1999. - Bd. 70, №9. - s. 810-816.

240. White W.B., Pitt B., Preston R.A. e.a. Effect of a New Hormone Therapy, DRSP and 17 B-82 in postmenopausal Women with hypertension // Hypertension. -2006.-vol. 48.-p. 1-8.

241. Whittington W.L., Kent C., Kissinger p. e.a. Determinants of persistent and recurrent Chlamidia trachomatis infection in young women: results of a Multicenter Cohort study // Sex Transm. Dis. 2001. - vol. 28, №2. - p. 117-123.