Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование направлений совершенствования организации специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным

На правах рукописи

ФЕДОТОВ АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.12-Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 Ш! т

Москва-2014

005549824

005549824

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский пискнут организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: Стародубов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный врач России

Когопип Лаллн Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских паук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Л.М.Сеченопа Минздрава России

Дубинина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор кафедры управления экономикой здравоохранения и и медицинского страхования ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ларионова Вера Борисовна

доктор медицинских наук, профессор ФГБУ РОНЦ им. Н.И. Бдохипа РАМН, ведущий научный сотрудник отделения гематологии

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов»

Защита диссертации состоится «26» июня 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (105064. г. Москва, ул. Воронцово Поле, \2!\). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН до адресу: (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

Автореферат разослан _ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Здоровье нации, являясь главным источником материального богатства и повышения качества жизни населения, оказывает решающее воздействие на показатели экономического роста и безопасность страны.

В современных условиях охрана здоровья граждан является важнейшей задачей и составной частью государственной социальной политики, при этом достижение указанной цели может быть осуществлено только при условии наличия эффективных систем медицинского обслуживания (Вялков А.И. с соавт., 2007; Кучеренко В.З., 2009; Михайлова Ю.В., 2010; Стародубов В.И., 2010; Линденбратен А.Л., 2010; Лисицын Ю.П., 2010; Щепин В.О., 2011; Щепин О.П., 2011 и др.).

Реализация государственной политики любого государства в области охраны здоровья возможна путем комплексного решения таких задач как снижение смертности и заболеваемости, инвалидности, улучшения качества жизни больных.

Одной из основных причин смертности и инвалидности, снижения продолжительности жизни населения являются злокачественные новообразования (ЗНО), имеющие важное значение с медицинской, социальной и экономической точек зрения.

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР, г. Лион), ежегодно в мире регистрируется 10 млн. новых случаев злокачественных новообразований, прогнозируется увеличение заболеваемости ЗНО к 2020 г. в 1,5 раза. Одновременно смертность может возрасти с 6 до 9 млн. случаев в год.

Учитывая, что ЗНО занимают значимое место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения, одной из актуальных проблем

здравоохранения в настоящее время остается совершенствование оказания специализированной помощи онкологическим больным.

Решение данной задачи возможно с помощью реализации целевых комплексных противораковых программ, которые должны являться основой совершенствования онкологической службы, в том числе ее первичного звена.

В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2009 г. реализуется национальная онкологическая программа, целью которой является качественное преобразование системы оказания первичной и специализированной помощи, в т.ч. высокотехнологичной; усиление роли первичного звена для раннего выявления новообразований, повышение профессионального уровня медицинских работников онкологической службы.

Следует отметить, что в настоящее время в РФ остается чрезвычайно низким показатель выявляемое™ ЗНО, не более 10,0-12,0% составляет активное выявление данной патологии, что приводит к росту запущенности заболеваний и увеличению смертности от ЗНО в течение первого года с момента установления диагноза. Соответственно данные факты требуют разработки специальной системы профилактических мер.

С целью предупреждения запущенных случаев онкозаболеваний, возникновения осложнений, рецидивов и метастазов чрезвычайно актуальным вопросом современной онкологии является совершенствование и своевременное применение новых доступных в практической деятельности ЛПУ методов диагностики на ранних этапах развития ЗНО. Ранняя первичная диагностика злокачественных новообразований является одной из важнейших проблем современной медицины и должна занять центральное место среди социально-экономических приоритетов.

Представляет научный интерес изучение влияния онкологических заболеваний на качество жизни пациентов, т.к. данная патология оказывает не-

гативное влияние на разные стороны жизни, в том числе на психологическую и социальную.

На совместной конференции Национального института рака США (Nci) и американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 г. было определенно, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки противоопухолевой терапии после выживаемости.

Анализ доступных нам научных публикаций свидетельствует, что интерес к проблемам организации онкологической помощи весьма велик, при этом достаточное число публикаций посвящено региональным проблемам совершенствования онкологической службы (Демидов С. М., 2001; Багрян-цев В.Н., 2004; Жиляков A.M. 2004; Чевардов Н.И. и др., 2005; Брянцева А.И., 2006; Нефедов О.Н., 2006; Москвичева М. Г. и др., 2007), клиническим проблемам использования различных методов диагностики и лечения онкологических заболеваний и их осложнений, в том числе в амбулаторной практике (Мартынкж В.В., 2004; Иванов П.М., 2007; Osusky K.L. et al., 2004; Shen L.Z. et al., 2005; Hudelist G. et al., 2006; Kamba T. et al., 2006; Beadling C„ 2008; Cramza A.W. et al., 2009; Casali, 2010; Cramza A.W. et al., 2010). Однако, вопросы, касающиеся совершенствования организации онкологической службы на уровне первичного звена, оценки качества жизни онкологических больных, поиска путей повышения эффективности ранней диагностики онкозаболеваний в амбулаторных условиях, освещены явно недостаточно, что требует проведения соответствующих исследований.

Цель исследования - научно обосновать основные направления развития и совершенствования организации специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным.

Задачи исследования:

- проанализировать состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных научных публикаций;

- разработать программу и комплексную методику исследования;

- изучить заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований в г. Москве;

- провести социологическое исследование с целью изучения некоторых параметров качества жизни онкологических больных, находящихся на амбулаторном лечении, и мнения врачей о качестве онкологической помощи;

- разработать и апробировать предложения по внедрению новых методов диагностики и терапии онкологических заболеваний в амбулаторных условиях;

- разработать и апробировать предложения по развитию и совершенствованию организации специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным.

Научная новизна исследования состоит в разработке и научном обосновании направлений развития и совершенствования деятельности онкологических лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную амбулаторную помощь онкологическим больным, направленной на повышение доступности и качества ее оказания, с целью повышения качества жизни данного контингента лиц.

В работе изучено состояние и проблемы в системе оказания специализированной онкологической помощи больным, в т.ч. в амбулаторных условиях. На основе комплексного подхода разработана программа и методика социально-гигиенического исследования по изучению социальных и организационных аспектов в системе оказания специализированной амбулаторной помощи больным, страдающим онкологическими заболеваниями; изучены особенности динамики показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения г. Москвы в сравнении с данными по РФ; проведено комплексное социологическое исследование среди онкологических больных, находящихся на лечении в онкологическом диспансере, по оценке влияния онкологических заболеваний (солидные опухоли) на их психоэмоциональное и физическое состояние, качество жизни, а также медицин-

ского персонала о качестве организации медицинской помощи онкологическим больным. Предложен и внедрен новый метод по количественному определению метаболического онкомаркера опухолевой М2-пируваткиназы (Tumor М2-РК) при раке толстого кишечника, усовершенствованный метод определения концентрации Гливека в плазме крови у больных GIST методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной массспектро-метрии (LC-MC/ МС), доказана их эффективность. Обоснована эффективность функционирования в онкологических диспансерах таких организационных форм как: отделение паллиативной помощи больным с IV стадией заболевания, межокружное (межрайонное) маммологическое отделение, бюро медико-социальной экспертизы. На основе комплексного исследования научно обоснованы основные направления развития и совершенствования организации специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным.

Научно-практическая значимость исследования

Материалы исследования предназначены для практического использования:

1. Руководством и должностными лицами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и территориальных органов управления здравоохранением при разработке на федеральном и региональном уровнях специальных программ по снижению заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, включающих совершенствование организации специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным и др.

2. Руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации при разработке и внедрении информационно-просветительских программ по повышению уровня знаний медицинских работников, онкологических больных и их родственников о современных воз-

можностях диагностики, терапии и реабилитации больных страдающих злокачественными новообразованиями и др.

3. Образовательными учреждениями при формировании учебных программ и планов.

Новая методика использования метаболического маркера Tu М2-РК для увеличения диагностической чувствительности и специфичности при неизъ-язвленных злокачественных новообразованиях толстого кишечника, а также новый метод определения концентрации иматиниба в плазме крови у пациентов с GIST, внедрены в практическую деятельность ГУЗ ОД №2 г. Москвы и целого ряда других медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным.

Использование разработанных принципов улучшения информированности населения с целью повышения эффективности оказания онкологической помощи, а также опыт изучения качества жизни онкологических больных в ходе проведения им амбулаторной терапии используются в различных ЛПУ, оказывающих онкологическую помощь.

Материалы исследования используются в учебном процессе в системе последипломного образования, на кафедрах онкологии, организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

По материалам исследования опубликовано 41 работа, в том числе 24 -в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», утвержденный ВАК.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, организована выкопировка данных из первичной медицинской документации, организовано и проведено анкетирование. Под руководством и при непосредственном участии автора проведено внедрение новых форм диагностики неизъ-

язвленных форм рака толстой кишки с использованием онкомаркеров и гаст-роинтестинальной стромальной опухоли с использованием метода жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии.

Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4 и паспорту специальности 14.01.12 - «онкология», конкретно пунктам 1, 2, 3.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в г. Москве.

2. Результаты социологического опроса онкологических больных о качестве их жизни и врачей о качестве организации специализированной амбулаторной медицинской помощи онкологическим больным.

3. Результаты внедрения новых методов диагностики (методика определения серологического маркера Tu М-2РК при неизъязвленных формах рака толстого кишечника; исследование концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии) и терапии (варианты оптимизации терапии Гливеком при GIST, имеющих недостаточный эффект на проводимое лечение) в амбулаторных условиях.

4. Предложения по совершенствованию организации специализированной онкологической помощи больным в амбулаторных условиях.

Апробация работы и публикации

Материалы и полученные результаты исследования доложены и обсуждены на: клинической конференции по паллиативной онкологии, Москва, февраль 2008 г.; международной конференция «Проблемы обезболивания в онкологии», общероссийское движение «Медицина за качество жизни», Турция, апрель 2008 г.; клинической конференции «Проблемы ранней диагностики онкозаболеваний», Москва, июль 2008 г.; клинической конференции «Онкомаркеры в ранней диагностики колоректального рака», Москва, март 2009 г.; научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей ЖКТ», Нижний Новгород, сентябрь 2009 г.; научно-практической конференции «Диспансеризация в онкологии», Москва, март 2010 г.; научно-практической конференции «Гормонотерапия при раке молочной железы», Москва, май 2010 г.; У1 международной медицинской ассамблее «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении», Германия, Берлин, март 2011 г; XI конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Израиль, апрель 2011 г.; международном медицинском конгрессе «Тенденции развития здравоохранения Российской Федерации, стран СНГ и Европейского Союза», Москва, июнь 2011 г.; VII международной медицинской ассамблее «Новые технологии и качество жизни в здравоохранении», сентябрь 2011 г.; научно-практической конференции «Диагностика и лечение опухолей желудочно-кишечного тракта», г. Нижний Новгород, сентябрь 2011 г.; международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Москва, апрель 2012 г.; межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН Москва, сентябрь 2013 г.; международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» Москва, апрель 2014 г.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 230 стр. машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 248 отечественных и 128 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, представлены сведения о научной новизне и практической значимости, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ состояния специализированной онкологической помощи больным в амбулаторных условиях в России и за рубежом.

Результаты проведенного анализа свидетельствуют об актуальности проблемы, связанной с ростом заболеваемости и смертности от онкопатоло-гии в мире и в нашей стране. Подчеркивается, что в РФ система оказания медицинской помощи онкологическим больным является достаточно эффективной, но имеются резервы для ее совершенствования в новых социально-экономических условиях. На базе отлаженной, хорошо организованной работы диспансеров имеются условия для решения таких лечебно-профилактических задач, как поиск новых способов предотвращения запущенных форм рака, раннее выявление онкопатологии с помощью внедрения новых методов обследования, современных лечебных и организационных мероприятий, создающих комфортные условия пациентам, способствующих повышению качества их жизни, как одного из значимых критериев эффективности лечебных мероприятий у данной категории больных. При этом подчерчивается, что данные вопросы требуют дальнейшей научной проработки.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика его базы.

Работа выполнялась в несколько последовательных этапов. Программа исследования представлена на рисунке 1.

Объектом исследования явились ЛПУ, оказывающие специализированную амбулаторную помощь больным с онкопатологией; предметом исследования — организация их деятельности.

Исследование проводилось в медицинских организациях, оказывающих онкологическую помощь населению г. Москвы.

Отдельные задачи решались на базе городского онкологического диспансера № 2 г. Москвы (ГУЗ ОД №2 г. Москвы).

Методы исследования. В работе использована комплексная методика исследования, включающая такие методы, как: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, социологический, экономический, клинико-лабораторный, экспериментальный, организационного эксперимента и др.

Работа опиралась на широкую информационную базу. Анализу подлежала динамика отчетной документации Минздрава РФ, Департамента здравоохранения г. Москвы, официальных материалах Госкомстата России, нормативно-правовая документация, регламентирующая деятельность онкологических учреждений, отчетная и учетная документация онкологических диспансеров г. Москвы и др.

Специальный статистический инструментарий был представлен картами сбора материала и анкетами для проведения опроса онкологических больных и врачей, оказывающих им специализированную амбулаторную помощь.

Комплексный анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований г. Москве проводился в сопоставлении с аналогичными показателями по РФ, что позволило составить общее представление о динамике изучаемых явлений.

Piic.l. 1 [рограмма иееледопапия

Изучена динамика показателей общей и первичной заболеваемости, смертности населения в разрезе пола и возраста заболевших и умерших. Сравнению подлежали интенсивные и экстенсивные показатели.

Для более подробного анализа динамических изменений показателей заболеваемости и смертности рассматривались изменения общих и стандартизованных показателей путем их сравнения по основным нозологиям в классе «новообразования» и причинам смерти, в т.ч. с использованием тендерной дифференциации.

Основные группы болезней и причины смерти населения от злокачественных новообразований были проранжированы согласно долевому распределению в общей структуре заболеваемости или смертности, рассматривалась каждая из основных нозологий или причин смерти в отдельности, была представлена структура наиболее распространенных патологий, ставших причиной болезни или смерти по классу «новообразования».

Изучена организация оказания специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным г. Москве.

С помощью специально разработанных анкет было проведено социологическое исследование среди онкологических больных и врачей, оказывающих им специализированную амбулаторную помощь. Всего в опросе приняли участие 1605 пациентов и 111 врачей.

Вопросы в анкетах составлены таким образом, чтобы по результатам анализа ответов на них можно было получить достаточно полное представление о ситуации с доступностью и организацией оказания специализированной амбулаторной онкологической помощи, существующих проблемах и возможных способах их решения.

В анкетах представлены как общие вопросы для двух групп респондентов, так и специфические, в соответствии с компетенцией категории опрашиваемых.

Опрос пациентов был ориентирован на изучение наиболее значимых для них проблем, возникших в связи с постановкой диагноза онкологическо-

го заболевания и в процессе дальнейшего лечения, выявлялось мнение пациентов об организации лечебно-диагностического процесса в онкологическом диспансере, существующих недостатках, а также изучалась информированность пациентов по разным вопросам, касающимся как непосредственно их заболевания, так и системы оказания медицинской помощи в целом, выяснялось отношение респондентов к платной медицине и др.

При опросе врачей изучалось их мнение относительно существующей ситуации и проблем в организации работы онкологического диспансера и лечебно-диагностического процесса в данном ЛПУ, возможных способах их решения и др.

Отдельным этапом работы явилось проведение клинико-лабораторного открытого нерандомизированного исследования по оценке диагностической чувствительности в отношении колоректального рака (КРР) трех новых им-муноферментных тестов, выявляющих в кале Hb человека, комплекс hHb/Hp и опухолевую форму пируваткиназы М2-типа у больных с полипами кишечника в сравнении с контрольной группой (здоровые лица).

Концентрации hHb, hHb/Hp и fTu М2-РК в кале оценивали с помощью иммуноферментных тест-систем «ScheBo® Tu М2-РК™ ELISA Stool Test» (ScheBo & Biotech AG, Германия), «Hemoglobin ELISA Kit» и Hb/Hp -Complex ELISA Kit (Immunodiagnostic AG, Германия) соответственно. При анализе результатов использовали следующие дискриминационные уровни (ДУ) маркеров: hHb — 2000,0 нг/мл, hHb/Hp - 2000,0 нг/мл, fTu М2-РК — 4,0 ед/мл. Нижний предел чувствительности этих тест-систем составил: 447,0 нг/мл для hHb, 81,0 нг/мл для hHb/Hp и 1,0 ед/мл для fTu М2-РК(15). Содержание маркеров было определено в образцах кала у 12 пациентов с полипами кишечника и у 47 доноров. Все исследования больным были осуществлены до инвазивных диагностических мероприятий.

Наряду с этим оценивалась клинико-диагностическая значимость нового копрологического ИФА-теста для определения в кале опухолеассоции-

рованного маркера fTu М2-РК для КРР, при этом решались следующие задачи:

• Оценить специфичность исследуемого теста fTu М2-РК.

• Оценить возможность использования теста fTu М2-РК в кале для скрининговых программ, направленных на активное выявление неизъязвлен-ного КРР.

• Исследовать возможность использования fTu М2-РК для доклинического выявления рецидивов заболевания у пролеченных больных.

В исследование также были включены 2 группы: доноры (здоровые) -47 человек и пациенты с подтвержденным диагнозом - полип толстого кишечника- 12 человек.

В исследование по определению концентрации Гливека (иматиниб ме-зилат) в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии (LC-MC/MC) было включено 15 пациентов с локализованными и 15 пациентов с диссеминированными формами GIST.

Всем 30 пациентам в обеих группах было проведено по одному исследованию BLT. По два BLT-исследования было проведено у 6 больных с локализованными формами GIST и у 4 больных с генерализованными формами GIST; по 3 исследования BLT 3 пациентам в каждой группе; 4 исследования BLT — у одного пациента с локализованной формой GIST.

Для оценки эффективности проведенного лекарственного лечения использовался показатель общей выживаемости пациентов в зависимости от распространенности процесса, а также показатель безрецидивной выживаемости больных.

Анализ кривых выживаемости проводился методом Kaplan-Meier, сравнение кривых выживаемости проводилось методом log-rank.

На заключительном этапе исследования все полученные данные были систематизированы, на основании результатов анализа полученной информации выделены основные проблемы организации специализированной он-

кологической помощи, оказываемой в условиях диспансера в современных условиях. В рамках эксперимента на базе ГУЗ ОД №2 г. Москвы были внедрены новые организационные формы оказания амбулаторной помощи онкологическим больным. В целом вся полученная в ходе исследования информация послужила основой для разработки и научного обоснования приоритетных направлений развития и соверщенствования организации специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным с целью повышения качества их жизни.

Следует отметить, что при разработке методики и последующем анализе материала принималось во внимание и то обстоятельство, что решение отдельных задач осуществлялось на базе типичного по целому ряду параметров онкологического диспансера ГУЗ ОД №2 г. Москвы, что позволяет предполагать возможность экстраполирования полученных данных.

На базе данного онкологического диспансера оказывается консультативно-диагностическая и лечебно-профилактическая помощь населению Северного и Северо-Западного административных округов (CAO, СЗАО) г. Москвы (общая численность населения 2-х округов составляет около 2-х млн. человек).

В диспансере функционируют следующие подразделения: регистратура, три отделения общей онкологии, отделение онкогинекологии, межокружное маммологическое отделение, отделение паллиативной онкологии, химио-терапевтическое отделение, клинико-диагностическая лаборатория, цитологическая лаборатория, рентгенодиагностическое отделение, пункционный кабинет и кабинет УЗИ, отделение эндоскопии, малая операционная, административно-хозяйственная служба, кабинет статистики и некоторые другие вспомогательные подразделения. На базе диспансера функционирует бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) для онкобольных.

Отделения и кабинеты диспансера оснащены современным медицинским оборудованием. В диспансере работает высококвалифицированный ме-

дицинский персонал, имеющий современный уровень профессиональной подготовки.

В третьей главе представлен анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в г. Москве в 2004-2012 гг. в сравнении с РФ.

Анализ заболеваемости и смертности от ЗНО на конкретной территории имеет большое значение для разработки целевых мероприятий на уровне первичного звена здравоохранения с учетом особенностей распространения ЗНО.

Первичная заболеваемость ЗНО в РФ в 2012 г. составила 367,3 на 100 тыс. нас., что на 12,0% превышает аналогичный показатель в 2004 г. (328,0 на 100 тыс. нас.), в г. Москве - соответственно 334,9 и 337,0 на 100 тыс. нас. Стандартизованные показатели заболеваемости в г. Москве ниже аналогичных по РФ в течение всего изучаемого периода.

Показатель заболеваемости женского населения в течение изучаемого периода увеличился на 8,4%, у мужчин - на 6,6%. Отмечено, что почти каждый третий мужчина заболевает ЗНО органов дыхания, каждая вторая опухоль локализуется в органах пищеварения. У женщин превалирует рак молочной железы; частота диагностируемых случаев онкологической патологии гормонозависимых опухолей (42,1%) у женского населения превалирует над злокачественными опухолями гастроэнтерологической локализации (26,0%), в основном за счет опухолей молочной железы (в 1,2 раза), щитовидной железы (в 4,9 раза), тела матки (в 2 раза).

В период с 2004 г. по 2012 г. частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО в г. Москве (83,7% в 2004 г. и 86,0% в 2012 г.) была выше, чем в среднем по России (соответственно 80,0% и 83,2%).

В структуре заболеваемости ЗНО мужского населения г. Москвы в течение изучаемого периода значимую долю составляли: злокачественные опухоли органов мочеполовой системы (от 22,7% до 20,6% в разные годы), в том числе опухоли предстательной железы (от 15,1% до 20,8%); опухоли

трахеи, бронхов, легкого (от 15,1% до 13,2%), желудка (от 10,6% до 9,5%), ободочной кишки (от 4,7% до 7,6%).

У женского населения г. Москвы ведущей онкологической патологией являлись злокачественные опухоли молочной железы (от 26,8% до 23,7% в разные годы), второе и третье место в разные годы занимали рак легкого, ободочной кишки и ЗНО кожи без меланомы (от 10,2% до 11,1%), далее следовали рак желудка, яичника и шейки матки (от 6,4% до 4,1%).

Анализ показал, что в 2012 г. в сравнении с 2004 г. в структуре заболеваемости ЗНО в г. Москве уменьшилась доля рака легкого, губы, пищевода, желчного пузыря, желудка, гортани, шейки матки и увеличилась доля рака предстательной, щитовидной желез, почки, тела матки, меланомы и других новообразований кожи.

В 2012 г. по стандартизованному показателю заболеваемости раком молочной железы Москва занимала 3-е место (51,5 на 100 тыс. нас.) по России, раком ободочной кишки - 10-е место (18,0 на 100 тыс. мужчин, 15,6 на 100 тыс. женщин).

В Москве также отмечен высокий стандартизованный показатель заболеваемости раком яичников (11,6 на 100 тыс. населения) и предстательной железы (49,0 на 100 тыс. нас.) - 1-е место по России. Средний возраст больных злокачественными опухолями увеличился по сравнению с 2004 г. на 2 года и составил 67 лет.

Стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями рака шейки матки увеличились с 11,9 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 15,7 на 100 тыс. населения в 2012 г., что можно объяснить сокращением смотровых кабинетов, низким качеством проведения медосмотров.

В целом выявлено, что за последнее десятилетие изменились приоритеты в локализации злокачественных новообразований. Отмечается снижение заболеваемости раком пищевода и желудка как в РФ, так и в г. Москве, рост заболеваемости раком кишечника. Это обстоятельство ведет к необходимо-

ста усиления профилактики и поиску методов ранней диагностики данной патологии.

Резкий скачок числа заболевших онкологическими заболеваниями в г. Москве в изучаемом периоде отмечен в молодом трудоспособном возрасте 30-39 и 40-49 лет у мужчин и женщин с последующим ростом заболеваемости в более старших возрастных группах. Рост заболеваемости у мужчин относится к таким локализациям как: легкое, желудок, ободочная кишка. У женщин — это молочная железа, желудочно-кишечный тракт, органы малого таза. Средний возраст заболевших в изучаемом периоде несколько увеличился с 58 до 59 лет (в РФ с 63,1 года в 2004 г. до 63,9 года в 2012 г.). Наблюдается рост среднего возраста заболевших для большинства нозологий как у мужчин, так и у женщин.

В г. Москве рост заболеваемости данной патологией может быть обусловлен изменениями демографической структуры населения, увеличением миграционных процессов, урбанизацией населения, изменением его образа жизни, включая характер питания (прием пищи в позднее вечернее время, превалирование белково-липидного типа обмена веществ и др.), степень реализации репродуктивной функции, влияния целого комплекса экологических факторов (широкого спектра климатогеографической ситуации региона), вредных привычек, меняющихся социально-экономических условий и уклада жизни.

Новообразования являются одной из основных причин смертности населения РФ. В 2012 г. каждый шестой россиянин умирал от новообразований. Показатель смертности от ЗНО в г. Москве за изучаемый период снизился на 7,9% и составил в 2012 г. 20,4%о (в РФ - 20,1%о).

В 2012 г. в структуре смертности населения РФ ЗНО составляли 14,5%, занимая вторую ранговую позицию среди ведущих причин смерти; в Москве данная причина смерти занимала третье ранговое место в структуре смертности населения. Следует отметить, что у женщин на долю злокачественных новообразований приходится около 15% от всех случаев смерти в РФ, т.е.

данная причина смерти занимает второе место после сердечно-сосудистой патологии, у мужчин ЗНО занимают третью позицию в структуре смертности после болезней системы кровообращения, несчастных случаев, травм и отравлений.

Анализ динамики стандартизованного показателя смертности от ЗНО населения г. Москвы свидетельствует о его снижении с 123,1 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 104,5 на 100 тыс. населения в 2012 г., при этом следует отметить, что данный показатель в течение всего изучаемого периода был стабильно ниже, чем в РФ.

В 2004-2012 г. наиболее высокой была смертность населения г. Москвы от рака молочной железы у женщин (от 18,2 на 100 тыс. нас. до 19,6 на 100 тыс. нас. в разные годы), рака бронхолегочной системы преимущественно у мужчин (от 20,2 до 18,7), рака желудка (от 19,2 до 18,7) и ободочной кишки (от 15,6 до 15,4).

Пятилетняя выживаемость онкологических больных в г. Москве в изучаемом периоде росла из года в год и составила в 2012 г. 52,4%.

Анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в отдельных территориях г. Москвы показал, что несмотря на наличие тенденций аналогичных с РФ и г. Москвой (рост общей заболеваемости ЗНО, изменение ее структуры, снижение стандартизованных показателей первичной заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований и др.) ситуация в различных округах г. Москвы имеет свои особенности (рис. 2).

Результаты сравнительного анализа заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в отдельных административных территориях г. Москвы в сравнении с аналогичными данными по Москве в целом и по РФ могут послужить основой для разработки основных направлений развития профилактики ЗНО на уровне первичного звена, также их целесообразно учитывать при разработке целевых программ снижения заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.

350,0

ЮАО ЮВАО ЦАО ВАО Москва СЗАО CAO СВАО ЮЗАО ЗАО ЗелАО

Рис. 2, Показатели заболеваемости и смертности по округам г. Москвы в 2012 г. (на 100 тыс. населения)

В четвертой главе представлены результаты социологического исследования среди пациентов и врачей онкологических диспансеров г. Москвы.

Совершенствование организации и управления здравоохранением в современных условиях невозможно без информационного обеспечения, позволяющего руководителям оперативно получать и целенаправленно использовать информацию по различным вопросам оказания медицинской помощи населению, осуществляя обратную связь в системе. Одним из инструментов обратной связи в здравоохранении является изучение общественного мнения.

Социологические исследования достаточно широко используются в области организации здравоохранения. Особое значение они приобретают на уровне ЛПУ, являющегося основным звеном реформ в здравоохранении.

Анализ результатов проведенного социологического исследования показал, что установление факта онкологического заболевания является огромным психологическим «шоком» для пациента и его родственников. У онкологических больных имеют место проблемы адаптации в обществе, снижено качество жизни заболевшего и др.

Выявлено, что 44,2 из 100 респондентов испытывают чувство страха, особенно лица пожилого возраста; 33,9 из 100 не уверены в исходе заболевания; лица старших возрастных групп испытывают чувство обреченности (33,0), пациенты трудоспособного возраста тревожатся о перспективе с работой. Отмечается недостаток информации о заболевании, 23,2 на 100 опрошенных хотят знать больше о своем диагнозе. Многие пациенты, страдающие онкологическим заболеванием, испытывают трудности из-за отсутствия информации по социальным льготам, по оформлению инвалидности; 46,6% больных хотят иметь доступную для восприятия брошюру-памятку о поведении в быту; 53,2% респондентов независимо от возраста отмечают, что с момента заболевания у них улучшились или не изменились (37,0%) отношения с супругами; 60,1% - отметили улучшение отношения к ним детей.

Проведение химиотерапии плохо отражается на самочувствии больного и его работоспособности (23,9%), общее состояние в большей степени зависит от степени токсичности препаратов. Респонденты отметили ограничения в пользовании личным транспортом, в частности, 74,4% - не способны водить машину.

Эти данные свидетельствуют о необходимости создания для онкологических больных условий его психологической и социальной поддержки как одного из компонентов специфической помощи.

При оценке медицинского обслуживания в онкологических диспансерах 45,5% респондентов указали на его улучшение за последние 1-3 года, 5,6% считают, что оно ухудшилось.

Несмотря на имеющие место недостатки в организации работы онкологических диспансеров г. Москвы (сбои в работе регистратуры, среднего медперсонала, длительное (до 3-х часов) ожидание приема врача-онколога, химиотерапии, нерегулярная поставка лекарств и др.) значительная часть респондентов (70,9%) удовлетворена результатами медицинского обслуживания.

Результаты опроса позволили оценить взгляд пациента на экономические аспекты медицинской помощи онкологическим больным.

В настоящее время большинство пациентов (74,4%) считают эффективной бесплатную государственную медицинскую помощь. Отмечено, что в диспансере практически отсутствует взимание неформальных платежей (97,5%), однако 2,5% респондентов подтвердили факт «вымогательства» денег с пациентов; 92,2% респондентов считают возможным «отблагодарить» врача (цветы, конфеты и т.д.); 83,7% считают, что для исключения факта «вымогательства» необходимо увеличить месячную заработную плату врачам до 50-100 тыс. рублей.

Большинство респондентов-врачей (75%) сошлись во мнении, что за последние 3 года улучшилась оснащенность онкологических диспансеров г. Москвы медицинским оборудованием, лекарственными средствами и др.,

88,9% опрошенных указали на улучшение работы диспансера, где они работают; 34,5% респондентов считают неприемлемым финансирование из средств ОМС такой социально значимой службы как онкология, почти треть (27,6%) - не понимают, что это дает для развития службы.

Выявлено, что 50% врачей не удовлетворены работой регистратуры, 1/3 - работой медсестер, а также работой администрации, аптеки.

Отмечена большая нагрузка на приеме врача (40,5%), неправильное распределение потоков пациентов, неукомплектованность штатов, неэтичное поведение некоторых пациентов и их родственников, недостаточная преемственность в работе подразделений диспансера (22,9%). Все это создает некомфортные условия труда врачей, работающих с тяжелой категорией больных.

Отмечается ограничение информации у врачей об инновациях в области медицины, отсутствие у них навыков в работе на компьютере и др. Среди респондентов 81,2% независимо от возраста и стажа работы высказались за необходимость компьютеризации всех кабинетов диспансера, 18,8% - за установку компьютеров только в кабинетах заведующих отделениями.

Большинство респондентов (70,6%) независимо от стажа работы высказали положительное отношение к бесплатной медицине; 53,5% врачей диспансера предлагали больным пройти платное обследование, принимать дорогостоящие препараты, при этом 90% больных готовы следовать рекомендациям врача.

Среди опрошенных 77,8% придерживаются мнения, что для того чтобы не получать «благодарности» от больных, зарплата врача-онколога должна быть достойной и составлять 100 тыс. рублей, в настоящее время зарплата врача не зависит от качества медицинских услуг (67,3%); 55,8% опрошенных считают, что для повышения эффективности и качества медицинской помощи необходима качественная система повышения квалификации,

при этом наиболее целесообразной формой является обучение на центральных базах, а также участие в различных конференциях.

Таким образом, результаты опроса свидетельствуют о наличии резервов для повышения эффективности организации специализированной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях.

Пятая глава посвящена организации внедрения новых технологий диагностики онкологических заболеваний в амбулаторной практике.

Ранняя диагностика заболеваний является одним из направлений профилактической медицины и позволяет предупредить тяжелые проявления заболеваний, а также добиться излечения. Диагностика и выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях является важной и сложной задачей здравоохранения. Существующие методы диагностики опухолевых заболеваний (рентгенологические, эндоскопические, морфологические и т.д.) не позволяют выявить онкотрансформацию и поэтому недостаточно эффективны на ранних стадиях заболевания.

Широко используемые современные методы диагностики при таких ЗНО как рак желудка, толстого кишечника зачастую выявляют заболевание уже в III и IV стадиях, диссеминированные формы данных заболеваний встречаются у трети заболевших - 31,6%.

Одним из перспективных направлений диагностики скринингового типа для раннего выявления КРР является комплекс иммуноферментных ко-прологических методов - Tu М2-РК.

Проведенна оценка диагностической чувствительности в отношении КРР 3-х новых иммуноферментных тестов, выявляющих в кале человеческий hHb, комплекс гемоглобина с гаптоглобином (hHb/Hp) и опухолевую пиру-ваткиназу (fTu М2-РК) у больных с полипами кишечника (12 человек), в сравнении с группой доноров (47 здоровых лиц).

Показано, что доля случаев повышенного уровня hHb у больных с полипами кишечника составила 25%, а у доноров - 6,4%. Такая же тенденция

была выявлена при определении ЬНЬ/Нр: в группе больных с полипами кишечника этот показатель оказался повышенным и составил 16,7% в отличие от группы доноров, где показатель был отрицательным (табл. 1).

Таблица 1

Доля случаев повышения уровня одного или одного из пары маркеров в группах обследованных лиц

Показатель Доля случаев, %

больные с полипом кишечника доноры

ИНЬ 25,0 6,4

ЬНЬ/Нр 16,7 0,0

Пи М2-РК 41,7 18,9

ИНЬ + ЬНЬ/Нр 25,0 6,4

ИНЬ + Ли М2-РК 50,0 23,3

ЬНЬ/Нр + Пи М2-РК 41,7 23,3

Уровень маркера Ти М2-РК также оказался выше у пациентов с диагнозом полип кишечника (81,1%) в сравнении с группой доноров (58,3%).

Результаты настоящего исследования показали определенную высокую чувствительность и специфичность 3-х маркеров, особенно при сочетании в паре, так как повышение хотя бы одного маркера можно считать позитивным ответом. Ти М2-РК можно считать универсальным диагностическим маркером, основанном на особом метаболизме (преобладание гликолиза над аэробным дыханием) опухолевых клеток. Данный метод можно использовать как для диагностики, так и для мониторинга онкологических больных с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.

Наши данные свидетельствуют, что копрологический тест Ти М2-РК является перспективным лабораторным методом скринингового типа, направленным на выявление неизъязвленного КРР в амбулаторных условиях.

В ходе изучения концентрации Гливека в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии у 15 пациентов с локализованной формой GIST и у 15 больных с диссеминированной формой этого заболевания было выявлено, что показатели концентрации Гливека в сыворотке крови отражают эффект или неудачу проводимой терапии (рис. 3).

46,7

□ Частичный □ Стабилизация □ Прогрессирование

Рис. 3. Эффект лечения больных с генерализованным процессом гливеком

Это позволяет проводить индивидуальный подбор дозы, удлинять продолжительность эффективного лечения, повысить уровень выживаемости больных.

Как отражение эффективности лечения определен показатель продолжительности жизни - выживаемости пациентов. При локализованных процессах 100% пациентов пережили 3-х-летний рубеж наблюдения, 4 и 5 лет прожили 50% больных (5 лет наблюдения); при диссеминированных формах заболевания 4-5 лет прожили 83,3%, 8 лет - 41,7% (наблюдение 8 лет) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели общей выживаемости больных в зависимости от распространенности процесса

Распространенность процесса Годы наблюдения

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 8 лет

Локализованные (15) 100,0% 100,0% 100,0% 50,0% 50,0% -

Генерализованные (15) 100,0% 100,% 100,0% 83,3% 83,3% 41,7%

Относительно показателей медианы выживаемости, как одного из самых важных критериев эффективности, были получены следующие данные по группам пациентов: медиана выживаемости у больных с локализованными формами заболевания составила 48 мес., при медиане прослеженности -13,0 мес. В этой группе больных средняя продолжительность жизни составила 19,5 мес. Медиана выживаемости у больных с генерализованными формами заболевания составила 83,3 мес., при медиане прослеженности -30,7 мес. В этой группе больных средняя продолжительность жизни составила 43,6 мес.

Также одним из важнейших критериев успешного лечения является показатель безрецидивной выживаемости больных. В настоящем исследовании в группе больных с локализованными формами заболевания, получавших адъювантную терапию, без признаков заболевания в 1-й год наблюдались все 100% больных; 2 года без признаков метастазов и рецидивов наблюдались 88,9% больных; 3 года - 59,3%. В группе больных с генерализованными формами заболевания 1 год прожили без признаков заболевания 93,3%; 2 года - 82,9%; за период времени с 3-х до 5-ти лет без признаков заболевания наблюдались 72,6% больных.

Медиана безрецидивной выживаемости у больных с локализованными формами заболевания составила 42 мес., при медиане прослеженности - 13,0

мес. В этой группе больных средний безрецидивный период - 15,4 мес. Медиана безрецидивной выживаемости больных с генерализованными формами заболевания составила - 79,9 мес., при медиане прослеженности 24,0 мес. Средний безрецидивный период в этой группе больных был 36 месяцев.

Апробация новых методик диагностики ранних форм и рецидивов онкологических заболеваний в условиях онкологического диспансера показала целесообразность внедрения новых технологий на раннем этапе наблюдения за больными и свидетельствует о доступности предложенных методов в амбулаторных условиях.

В шестой главе подводятся итоги проведенного на базе ГУЗ ОД №2 г. Москвы организационного эксперимента и представлены основные направления дальнейшего совершенствования специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным.

В настоящее время амбулаторная онкологическая служба в г. Москве представлена четырьмя онкологическими диспансерами, обслуживающими население CAO и СЗАО, BAO, ЮАО, ЮВАО и отделениями амбулаторной онкологии на базе городских поликлиник (18 отделений): в ЗАО - 4, СВАО -3, BAO - 1, ЦАО - 5, ЮАО - 1, ЮЗАО - 4 отделения. Оказание специализированной помощи онкологическим больным на базе онкологических диспансеров, по нашему мнению, является целесообразным с позиций доступности для пациентов.

В рамках данного исследования для отработки целого ряда новых организационных технологий и форм был выбран ГУЗ ОД №2 г. Москвы, уровень оснащенности которого и относительно благоприятная ситуация по распространенности онкологических заболеваний на территории его обслуживания (CAO и СЗАО г. Москвы) позволяют использовать имеющиеся резервы и внедрять новые организационные и современные медицинские технологии, способствующие повышению доступности и качества специализирован-

ной амбулаторной помощи больным, состоящим под наблюдением в базовом ЛПУ.

В последние годы в ГУЗ ОД №2 г. Москвы была разработана собственная правовая, финансово-экономическая и нормативная база. Одной из форм повышения эффективности оказания специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным явилось открытие отделения паллиативной онкологии (отделение противоболевой терапии). Основанием для этого послужила одна из серьезных проблем в онкологии - наличие болевого синдрома у больных IV клинической группы (Ш-1У стадии заболеваний), и необходимость оказания помощи и поддержки таким пациентам, многие из которых, несмотря на множественные полиорганные метастазы, продолжают вести активный образ жизни и даже - работать.

Открытие данного отделения также было связано с постоянным ростом числа больных IV клинической группы (2009 г.- 320 на 100 тыс. населения; 2010 г.- 333,7 на 100 тыс. населения; 2011 г. - 342 на 100 тыс. населения).

Основными задачами отделения паллиативной онкологии в диспансерной службе явились:

- оказание квалифицированной адекватной паллиативной помощи онкологическим больным с IV стадией заболевания, включающей фармакотерапию больных, в том числе наркотические анальгетики, инвазивные методы обезболивания (региональные блокады, эпидуральную анестезию и пр.);

- осуществление комплекса реабилитационных мероприятий для онкологических больных;

- проведение дезинтоксикационной фармакотерапии (в том числе парентеральные методы в комплексе терапии сопутствующих патологий с целью улучшения качества жизни пациентов);

- проведение паллиативных хирургических вмешательств (парацентезы с внутриполостным введением цитостатиков, а также дренирование подкожных лимфатических затеков);

- оказание консультативной помощи медицинским учреждениям (проведение циклов лекций в поликлиниках для врачей терапевтов по оказанию паллиативной помощи онкологическим больным, разъяснение законодательства в области назначения обезболивающих препаратов, наркотиков);

- оказание психологической помощи больным и их родственникам;

- консультации и динамическое наблюдение пациентов на дому совместно со службой хосписов округа, обеспечивая стабильный оборот койко-мест.

Функционирование отделения противоболевой терапии позволило:

- снизить нагрузку на врачей-онкологов общей онкологии на приеме на

30%;

- поднять уровень качества жизни тяжелых больных;

- до минимума свести количество жалоб пациентов и их родственников;

- сократить на 60% количество вызовов скорой помощи к онкологическим больным IV клинической группы;

- существенно снизить случаи нарушений при назначении наркотиков в районных поликлиниках (в период с 2008-2012 гг. комиссией по контролю за использованием наркотических лекарственных средств не выявлено ни одного нарушения в CAO и СЗАО).

Наряду с вышесказанным функционирование паллиативного отделения на базе онкологического диспансера еще раз подтвердило необходимость организации психотерапевтической службы, как для онкобольных, так и для их родственников.

Представляется целесообразным создание паллиативной службы не только в онкологических диспансерах города Москвы, но и в онкологических больницах. Для расширения возможностей этой службы целесообразно проводить на базе подобных отделений такие процедуры, как лапароцентез, то-ракоцентез, эпицистостомию, ультразвуковую и лазерную фотодинамическую терапию крови.

Также в рамках проведенного эксперимента на базе онкологического диспансера было организовано бюро медико-социальной экспертизы, что значительно улучшает качество обслуживания онкобольных: своевременно решаются вопросы установления группы инвалидности с учетом ближайшего и отдаленного прогноза заболевания; у больных с прогрессирующими онкозаболеваниями и тяжелых больных группа инвалидности своевременно устанавливается на дому.

Наряду с этим медико-социальная экспертиза решает вопросы по контролю, выдаче и продлению листков нетрудоспособности, определению сроков направления пациентов на экспертизу, а также обоснованности назначения наркотических анальгетиков с соблюдением правил поэтапного повышения дозы и определения ее адекватности состоянию пациента.

С целью проведения скрининга и раннего выявления заболеваний молочных желез в рамках программы правительства города Москвы «Скрининг молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 60 лет» в базовом ЛПУ создано межокружное маммологическое отделение.

Среди положительных результатов работы межокружного маммологического отделения были выявлены:

- консолидирование всей базы данных пациентов, имеющих патологию молочных желез;

- возможность проведения дополнительных обследований у пациентов, имеющих подозрение на рак молочной железы и подлежащих скринингу;

- наличие возможности при первичном осмотре при подозрении на рак молочной железы с помощью пункции получить данные цитологического исследования в течение суток, в экстренных случаях - в течение одного часа;

- сокращение времени, в случае выявления рака молочной железы, между обследованием пациентки и получением квалифицированной помощи в условиях онкологического стационара.

В целом, при создании на базе онкологического диспансера межокружного маммологического отделения появилась возможность организации потока больных, страдающих заболеваниями молочных желез, повышения обеспеченности и доступности специализированной амбулаторной онкологической помощи для жителей CAO и СЗАО г. Москвы, что, в свою очередь, способствовало увеличению ранней выявляемости онкопатологии молочных желез у женщин.

Высокая эффективность работы онкологических диспансеров возможна только при выполнении ряда условий, важнейшим из которых является преемственность и взаимодействие онкологических диспансеров, ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь, и других учреждений здравоохранения различных направлений и профиля. Ни один из методов лечения онкологических заболеваний, взятый в отдельности, не может конкурировать с методом преемственного этапного лечения с чётким взаимодействием, создающим необходимые предпосылки для получения более стойкого лечебного эффекта.

В базовом ЛПУ хорошо отработаны механизмы преемственности между онкологическим диспансером и лечебно-профилактическими учреждениями CAO и СЗАО в плане решения сложных диагностических и лечебных вопросов, а также с другими ЛПУ (МГОД, ГКБ № 62, ГКБ № 33 и др.), оказывающими специализированную помощь онкологическим больным, где им проводится компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и другие обследования, а также сложные хирургические вмешательства, близко-фокусная рентгенотерапия и др.

Такое взаимодействие положительно сказывается на эффективности комплексного лечения пациентов и значительно улучшает качество жизни самого тяжелого контингента онкологических больных.

Известно, что совершенствование управления здравоохранением в современных условиях невозможно без надлежащего информационного обеспечения, позволяющего руководителям на разных уровнях управления оперативно получать и целенаправленно использовать научно обоснованную информацию по различным вопросам организации оказания медицинской помощи населению, тем самым, осуществляя обратную связь в системе. При этом действенным организационным механизмом, способствующим оперативному принятию целенаправленных управленческих решений, может служить применение социологических методов исследования и программ социологического мониторинга.

Определенные шаги в этом направлении были предприняты в ходе проведения данного исследования. С помощью социологического метода по специально разработанным анкетам в базовом ЛПУ стали регулярно проводиться социологические исследования с целью изучения некоторых параметров качества жизни больных, находящихся на амбулаторном лечении и мнения медицинских работников о качестве организации онкологической помощи.

Перевод таких исследований в разряд мониторинговых и реализация механизма обратной связи будет способствовать совершенствованию информационного обеспечения управления диспансерами, повышению качества организации и эффективности их деятельности.

Наряду с вышесказанным результаты настоящего исследования способствовали принятию целенаправленных управленческих решений, а также определению целого комплекса мероприятий по совершенствованию информационного обеспечения управления онкологическим диспансером: информирование пациентов, а также всех заинтересованных о медицинских и социальных услугах, оказываемых в ГУЗ ОД №2, прежде всего:

- через средства массовой информации. Регулярно публикуются статьи в местных газетах, где представлены реальные проблемные ситуации относительно риска возникновения онкопатологии, в т.ч. среди определенных слоев населения; достоверно представляется истинная картина проблем здоровья, даются инструкции реального поведения человека при появлении определенных жалоб, ухудшении общего состояния при подозрении или постановке диагноза онкологического заболевания и др.;

- путем использования наглядного метода. Для населения с целью обучения как можно большего его числа элементарным навыкам самодиагностики онкологических заболеваний были разработаны памятки-инструкции по раннему выявлению рака молочной железы и колоректального рака.

- в ходе разъяснительных бесед врачей с пациентами;

- в ходе проведения встреч пациентов с администрацией ГУЗ ОД №2 и др.

В целом, обобщение имеющегося опыта, анализ сложившейся ситуации в онкологической службе, в том числе на уровне ее первичного звена, результаты данного научного исследования, апробированные формы повышения эффективности оказания специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным свидетельствуют о возможности дальнейшего развития этого вида медицинской помощи в современных социально-экономических условиях и послужили основой для разработки перспективных направлений развития и совершенствования ее организации с целью увеличения доступности для нуждающихся, повышения качества жизни больных, страдающих онкологическими заболеваниями.

Этими направлениями, по нашему мнению, должны явиться следующие:

- Совершенствование правового обеспечения онкологической службы на уровне первичного звена, включающее проработку вопросов на различных

уровнях управления, касающихся: повышения доступности специализированной медицинской помощи онкологическим больным, в т.ч. на уровне первичного звена; повышения эффективности системы обеспечения и защиты прав пациентов и медицинских работников; размеров и источников финансирования, а также расходования финансовых средств ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь онкологическим больным; развития действенных контрольных механизмов качества лечения; реализации перспективных возможностей внутриучрежденческого, текущего и стратегического планирования; разработки комплексных программ по снижению заболеваемости и смертности населения от онкологических заболеваний, направленных на поддержание и поступательное укрепление состояния здоровья населения, повышение качества трудового потенциала и сокращение социально-экономических потерь от заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний населения трудоспособного возраста.

- Развитие информационного обеспечения специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным в целях повышения ее эффективности и доступности, обеспечения руководителей различных уровней управления информацией, необходимой для оперативного принятия управленческих решений. Этому, в частности будет способствовать совершенствование информационных баз данных для получения достоверного аналитического материала; внедрение новых информационных технологий, направленных на повышение уровня профилактики онкологических заболеваний и расширение знаний больного о поведении в социуме; обеспечение доступности информации для субъектов системы здравоохранения, а также всех заинтересованных в охране и улучшении здоровья населения, с целью оперативного принятия управленческих решений; внедрение в онкологических диспансерах системы электронного документооборота с полной компьютеризацией всех сотрудников и созданием локальной сети; повышение уровня информационного обеспечения и компьютеризации участников программы до-

полнительного лекарственного обеспечения в онкологических диспансерах и аптечных организациях; создание условий для открытого доступа пользователей к электронному каталогу изданий научно-медицинских библиотек; создание и использование программ мониторинговых исследований, направленных на выявление дефектов, возникающих в оказании медицинской помощи онкологическим больным, параметров, характеризующих качество их жизни и др.; широкое использование средств массовой информации, что будет способствовать более тесным и содержательным контактам с потенциальными потребителями онкологических медицинских услуг, оказываемых в онкологических диспансерах; взаимодействие со средствами массовой информации и др.

- Совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров в целях повышения качества оказания специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным, при этом особое внимание следует уделять вопросам сертификации и аттестации руководителей ЛПУ, оказывающих амбулаторную помощь онкологическим больным, врачебных кадров, среднего медицинского персонала, проведению тематических циклов усовершенствования, компьютеризации рабочих мест врачей-онкологов с подключением к Интернет и системе Мес1-Нпе и др.

- Совершенствование организационных механизмов повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную амбулаторную помощь онкологическим больным.

- Максимальное использование в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную амбулаторную помощь онкологическим больным, современных организационных форм (отделений паллиативной онкологии; бюро медико-социальной экспертизы; межокружных (межрайонных) онкологических отделений, оснащение их современной диагностической и лечебной аппаратурой и др.) и медицинских технологий

диагностики, лечения и контроля за ходом лечебно-профилактических мероприятий с целью выявления более ранних стадий онкологического заболевания, рецидивов и метастазов.

- Совершенствование управления ЛПУ, оказывающими специализированную онкологическую амбулаторную помощь, с целью оптимизации их деятельности; дальнейшее совершенствование и укрепление материально-технической базы, усиление взаимодействия между различными ЛПУ, оказывающими специализированную медицинскую помощь больным онкологическими заболеваниями; проведение адекватной кадровой политики; совершенствование систем материального стимулирования медицинского персонала; реализация современных технологий маркетинга и менеджмента и др.

- Обеспечение научного сопровождения реализации основных направлений развития специализированной амбулаторной онкологической помощи, что будет способствовать ускорению внедрения перспективных механизмов управления ею, разработке, апробации, внедрению перспективных организационных и медицинских технологий, а также оценке их эффективности, оценке результатов и прогнозированию развития онкологической службы на уровне первичного звена, повышению доступности и оказываемых медицинских услуг, качества жизни больных, страдающих онкологическими заболеваниями.

Реализация перспективных направлений при условии подготовки и осуществления конкретных программ, принятия соответствующих управленческих и финансовых решений будет способствовать оптимизации деятельности медицинских учреждений, оказывающих специализированную онкологическую помощь, повышению ее эффективности в современных условиях в целях повышения качества жизни онкологических больных.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций свидетельствует о недостаточной научной проработке вопросов, касающихся разработки и внедрения новых способов предотвращения запущенных форм рака, современных медицинских и организационных технологий, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний, способствующих росту эффективности специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным, повышению качества их жизни.

2. Выявленные в ходе сравнительного анализа различия в стандартизованных показателях заболеваемости и смертности от ЗНО населения г. Москвы и РФ (в течение 2004-2012 гг. ниже в г. Москве, чем в РФ), в частности отражают изменения в демографической структуре населения, в то время как выявленные различия таких показателей как: пятилетняя выживаемость больных (в г. Москве выше, чем в РФ); частота морфологического подтверждения диагноза ЗНО (в 2004 г. в г. Москве - 83,7%, в РФ - 80,0%; в 2012 г. в г. Москве - 88,6%, в РФ - 86,7%), позволяют говорить о более высоком уровне оказания онкологической помощи в г. Москве.

3. Анализ первичной заболеваемости и смертности по отдельным округам г. Москвы позволил выявить колебания этих показателей (заболеваемости - от 513,3 на 100 тыс. нас. в Зеленоградском АО до 342,8 на 100 тыс. нас. в CAO г. Москвы; смертности - от 227,5 на 100 тыс. нас. в Зеленоградском АО до 144,2 на 100 тыс. нас. в СЗАО), что свидетельствует о влиянии целого ряда факторов, в том числе уровня организации онкологической помощи.

4. Внедрение в амбулаторных условиях новых диагностических технологий использования метаболического маркера Tu М2-РК, а также нового метода определения концентрации иматиниба в плазме крови у пациентов с GIST показало выраженный эффект, увеличение диагностической чувстви-

тельности и специфичности при злокачественных новообразованиях толстого кишечника.

5. Для изучения качества жизни больных, страдающих онкологическими заболеваниями, с целью разработки мероприятий по его повышению следует учитывать следующие основные параметры: психо-эмоциональное и физическое состояние больного, влияющие на него медико-социальные факторы, удовлетворенность онкологических больных качеством организации специализированной амбулаторной помощи и ее результатами, экономические аспекты оказания медицинских услуг больным, страдающим онкологическими заболеваниями и др.

6. Проведенное социологическое исследование среди пациентов и врачей позволило выявить недостатки в процессе оказания и организации специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным и разработать предложения по повышению доступности и качества организации онкологической помощи путем дальнейшего совершенствования организации работы онкологических диспансеров и их подразделений (регистратуры, кабинета химиотерапии и др.), в том числе, с использованием системы нормирования труда, повышения оснащенности лечебно-профилактического учреждения современным оборудованием, лекарственными средствами и медицинскими расходными материалами, улучшения поставок лекарственных препаратов, создания условий для психологической поддержки пациентов; развитию информационного обеспечения управления, дальнейшему совершенствованию кадровой политики, в т.ч. относительно подготовки и непрерывного повышения квалификации медицинского персонала, системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников, ориентированной на качество и результаты оказанных медицинских услуг; улучшению преемственности между различными ЛПУ, оказывающими онкологическую медицинскую помощь населению и др.

7. Повышению доступности специализированной амбулаторной онкологической помощи и качества жизни онкологических больных способствует внедрение в онкологических диспансерах ряда организационных технологий, в частности, отделения паллиативной помощи больным с IV стадией заболевания, межокружного (межрайонного) маммологического отделения, бюро медико-социальной экспертизы, механизмов преемственности и взаимодействия между онкологическими диспансерами и другими ЛПУ, мероприятий, направленных на улучшение информированности населения и медицинских работников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе результатов проведенного исследования разработаны следующие предложения:

1. Для совершенствования организации и повышения эффективности специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным с целью повышения качества их жизни рекомендуется проводить работу по следующим основным направлениям: совершенствование правового обеспечения онкологической службы на уровне первичного звена; развитие информационного обеспечения специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным в целях повышения ее эффективности и доступности; совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров в целях повышения качества оказания специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным; совершенствование организационных механизмов повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную амбулаторную помощь онкологическим больным; совершенствование управления ЛПУ, оказывающими специализированную онкологическую амбулаторную помощь с целью оптимизации их деятельности; обеспечение научного сопровождения реализации

основных направлений развития специализированной амбулаторной онкологической помощи.

2. При разработке комплексных программ по снижению заболеваемости и смертности населения от онкологических заболеваний, направленных на поддержание и поступательное укрепление состояния здоровья населения, повышение качества трудового потенциала и сокращение социально-экономических потерь от заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний населения трудоспособного возраста необходимо:

- проводить сравнительный анализ (по Российской Федерации, Федеральному округу и конкретной территории) показателей заболеваемости и смертности населения от онкологических заболеваний, в т.ч. в разрезе пола и возраста;

- изучать заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний населения трудоспособного возраста: сравнение доли умерших в рабочих возрастах от отдельных причин смерти в целом и в разрезе полов, сравнение долевого распределения умерших трудоспособного возраста, по причинам смерти, сравнение показателей смертности данного контингента, в том числе в разрезе полов;

- изучать структуру наиболее распространенных локализаций ЗНО, ставших причиной болезни или смерти;

- выявлять группы населения, подвергшиеся особому риску онкологических заболеваний и преждевременной смерти от данной патологии;

- изучать ресурсное обеспечение и деятельность ЛПУ, оказывающих онкологическую помощь;

- изучать с помощью социологических методов мнение пациентов и медицинского персонала онкологических диспансеров об организации и качестве медицинской помощи;

- проводить оценку эффективности мероприятий, осуществляемых с целью ликвидации выявленных проблем и недостатков в организации медицинской помощи онкологическим больным;

- планировать ожидаемые показатели снижения заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в трудоспособном возрасте и оценивать экономический эффект от реализации целевых программ.

3. Целесообразно в целях повышения качества жизни больных создавать на базе учреждений, оказывающих онкологическую амбулаторную специализированную помощь онкологическим больным: отделения паллиативной помощи больным с IV стадией заболевания, межокружные (межрайонные) маммологические отделения, бюро медико-социальной экспертизы.

4. При создании в учреждениях, оказывающих онкологическую помощь населению, паллиативных подразделений, необходимо предусмотреть при этом оказание в них психотерапевтической помощи, как для больных, страдающих онкологическими заболеваниями, так и для их родственников.

5. Рекомендуется в работе ЛПУ, оказывающих онкологическую помощь населению, при анализе эффективности их деятельности изучать вопросы качества жизни онкологических больных.

6. Целесообразно в целях усиления информированности больных максимально использовать разработанные нами памятки-инструкции по раннему выявлению онкологических заболеваний, доведение информации через работников СМИ и др.

7. Результаты исследования рекомендуется использовать в учебном процессе в системе до- и последипломной подготовки на кафедрах онкологии, общественного здоровья и здравоохранения.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Когония JI.M., Федотов А.Ю. Усовершенствование методов обезболивания в амбулаторных условиях // Фарматека. - 2004. - № 2.- С. 114-118.

2. Гришина И.М., Когония Л.М., Стражев С. В., Федотов А.Ю. Оптимизация методов обезболивания в амбулаторных условиях // Фарматека. - 2004. - 18(95). - С. 1-4.

3. Когония Л.М., Лихванцева В.Г., Федотов А.Ю., Харлап С.И. // Патент. Способ определения объема резекции тканей при меланоме кожи/ RU (11) 2320268(13)С 1 51(МПК). А 61В 8/00. - 2006.01.

4. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Опыт применения капецитабина в МХТ при диссеминированных формах РМЖ // Междунар. ежегодной конф. «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы».- 2007. - Вып.4 -С. 70-71.

5. Амеличев A.A., Верещака А.П., Мещаников В.Н., Можаев O.A., Усова Т.В., Усов В.П., Федотов А.Ю. // Патент на полезную модель № 63222 "Электростимулирующее устройство равноэнергетических холодно-плазменных потоков с когерентным электромагнитным полем, заявка № 2007105683, зарегистрирован в государственном реестре полезных моделей РФ от 27 мая 2007 года.

6. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Применение сочетанной печеночной артериальной инфузии и системное введение иринотекана при метастазах КРР в печень // Сборник работ 1-ой междунар. конф. по торако-абдаминальной хирургии / М.: - 2008.- С. 47- 49.

7. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Современные подходы к терапии ЕгЬВ2 позитивного рака молочной железы // Мат-лы Саттелитного симпозиума GSK в рамках междунар. конф. "Паллиативная медицина".- 2008.- С. 20-21.

8. Когония Л.М., Федотов А.Ю. Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы // Мат-лы IV междунар. ежегодной конф.- 2008.- С. 7071.

9. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Дифференцированный подход в гормонотерапии рака молочной железы // Сборник «Новые горизонты паллиативной помощи и паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований».- Смоленск:- 2008. - С. 21-25.

10. Федотов А.Ю., Когония Л.М., Кузьмичев В.А., Сазыкин С. А. Опыт амбулаторного применения капецитабина у пациентов с диссеминиро-ванной формой КРР // XII Российский онкологический конгресс. - 2008.- С. 140-141.

11. Федотов А.Ю. Применение нового таргетного препарата авастин в лечении РМЖ, КРР и РЛ // Мат-лы конф. «Новые возможности лечения рака легкого», в ОКД № 1,- М.: - 2008,- С. 7.

12. Анурова O.A., Федотов А.Ю., Когония Л.М., Лихванцева В.Г. Монография "Диагностика и факторы риска развития меланомы" // М.: - РОС-СПЭН,- 2009, 167с.

13. Федотов А.Ю., Когония J1.M., Сергеева Н.С. Исследования диагностической чувствительности новых опухолеассоциированных ко-прологических маркеров при КРР // Российский онкологический журнал. - 2010. - №2. - С. 19-20.

14. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Авастин в лечении колоректаль-ного рака // Российский биотерапевтический журнал. - 2010. - №4. - С. 35-38.

15. Федотов А.Ю., Когония JI.M., Якушева Т.А. Авастин в лечении метастатического колоректального рака // Российский биотерапевтиче-скнй журнал. - 2010. - №4. - С. 39-42.

16. Федотов А.Ю., Когония Л.М., Сазыкин С.А. Применение дикарба-мина при комбинированной химиотерапии диссеминированных форм рака

яичников в амбулаторных условиях // Медицинский вестник,- 2010. - №8 (513). - С.12-14.

17. Федотов А.Ю., Когония Л.М, Профилактика развития костных метастазов при раке молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы,- 2010. - №3,- С. 24-27.

18. Федотов А.Ю. Современное состояние вопроса адъювантного применения бисфосфонатов при РМЖ //Мат-лы конф. «Белые ночи». - 2010. - С. 3-5.

19. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Новые показания для назначения бисфосфонатов в лечебной практике при раке молочной железы // Мат-лы VII междунар. ежегодной конф. «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Белые ночи Санкт-Петербурга.- 2010. - С. 27-28.

20. Гришина И.М., Федотов А.Ю., Когония Л.М., Севернее А.Н. Значение регионарной химиотерапии в лечении метастазов КРР в печени // Хирургия. - 2010. - №1. - С. 18-21.

21. Федотов А.Ю., Когония Л.М., Моськин В.Г. Оптимизация методов лечения хронического болевого синдрома у больных с метастазами в кости диссеминированного рака молочной железы // Современная онкология. - 2010. - №4. - Том 12. - С. 42-44.

22. Федотов А.Ю., Байрамов Э.Т., Гришина U.M., Когония Л.М., Северцев А.Н., Якушева Т.А. Авастин в лечении метастазов колорек-тального рака // Российский Биотерапевтический журнал. - 2010. - №4. -С. 25-27.

23. Федотов А.Ю., Якушева Т.А., Байрамов Э.Т., Гришина U.M., Когония Л.М., Северцев А.Н. Методы регионарной терапии метастатических опухолей печени: целесообразность применения эмболизации печеночных артерий // Современная онкология. - 2011. - Том 13. - №1. -С. 39- 40.

24. Когония J1.M., Федотов А.Ю. Анализ социологического опроса онкологических больных с целью выявления проблем в лечебном процессе // Электронный научн. журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2011. - №5(21). - С. 5-7.

25. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Опыт применения социологических методов исследования среди пациентов ГУЗ ОД №2 CAO г. Москвы // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 2011. - №6. -С. 44-47.

26. Федотов А.Ю., Когония Л.М.. Клинические рекомендации по лечению анемии: внутривенный препарат из группы сахаратов железа // Методическое руководство для врачей. Клинические рекомендации. Издательство «Медицина».-М.: - 2011.- 156 с.

27. Когония Л.М., Федотов А.Ю. Пути совершенствования терапии HER-2/n — позитивного рака молочной железы // Мат-лы междунар. научн. конф. «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Израиль. - 2011. - С. 40-41.

28. Федотов А.Ю. Патент по заявке на изобретение № 2011100698 от 13.01.2011г. Способ и устройство позитивной волновой коррекции состояния организма с применением лазерной и холодноплазменной технологии.

29. Когония Л.М., Федотов А.Ю. Принципы региональной химиотерапии при КРР//Вопросы онкологии. - 2011. - 2 т.57. - С. 250-254.

30. Байрамов Э.Т., Когония Л.М., Северцев А.Н., Федотов А.Ю., Якушева Т.А. Методы регионарной химиотерапии метастатических опухолей печени: целесообразность применения эмболизации печеночных артерий // Современная онкология. - 2011. - №1. - Том 13. - С. 39-43.

31. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Социологический опрос онкологических больных - один из критериев оценки медицинской помощи //

Электронный науч. журн. «Социальные аспекты здоровья населения». - 2011 -№4. (20). - С. 127-128.

32. Федотов А.Ю. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями в CAO и СЗАО г. Москвы // Электронный науч. журн. «Социальные аспекты здоровья населения». - 2012. - №3 (25).- С. 7.

33. Федотов А.Ю. Анализ смертности от злокачественных новообразований в CAO и СЗАО г. Москвы // Электронный науч. журн. «Социальные аспекты здоровья населения». - 2012. - №4. (26). - С. 10.

34. Федотов А.Ю. Новые организационные формы оказания амбулаторной помощи онкологическим больным / Мат-лы межд. научн.-практ. конф. «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации» — М., 2012 — С. 254-257.

35. Федотов А.Ю., Гришина Н.К. Основные направления дальнейшего совершенствования специализированной амбулаторной помощи онкологическим больным // Мат-лы межд. научн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - М. - 2012. - Вып. 2. - С. 129133.

36. Когония Л.М., Федотов А.Ю. ГИСТы: комплексный подход к терапии // Сборник науч. трудов «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии». Всероссийский симпозиум молодых ученых. М., 2012. - С. 79-80.

37. Федотов А.Ю., Когония Л.М. Терапевтическая коррекция хронического болевого синдрома у больных с метастазами рака молочной железы в кости скелета // Русскоязычное издание журнала «Злокачественные опухоли». Мат-лы XVI Российского онкологического конгресса. М., 2012. - С. 130131.

38. Федотов А.Ю. Результаты анализа заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Москве // Мат-лы межд. на-

учн.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2012. - Вып. 3. - С. 139-142.

39. Федотов А.Ю. Приоритетные направления совершенствования специализированной онкологической амбулаторной помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. -№ 1. - С. 42-44.

40. Федотов А.Ю. Особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями в г. Москве // Сборник науч. трудов «Актуальные проблемы управлением здоровьем населения» г. Н.Новгород (под общей редакцией И.А. Камаева).- 2013,- Вып. 6,- С. 184-186.

41. Федотов А.Ю. Некоторые аспекты оказания специализированной амбулаторной онкологической помощи в современных условиях // Мат-лы междунар. науч. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2014. - Вып. 1 - С. 284-287.

Подписано в печать 16.05.2014 г. Заказ № 743 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru