Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные технологии своевременного выявления онкологических заболеваний трудоспособного населения мегаполиса

На правах рукописи

БУТРИНА ВЕРА ИВАНОВНА

Медико-организационные технологии своевременного выявления онкологических заболеваний трудоспособного населения мегаполиса

14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

5 ГОН" 2014

Москва-2014 г.

005549646

005549646

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институте железнодорожной гигиены Роспотребнадзора»

Научный консультант:

Трифонова Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник отдела организации и информатики здравоохранения на транспорте ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России, д.м.н., профессор Алексеева Вера Михайловна

Заслуженный деятель науки РФ, зам. директора ФБГУ «Национальный научно-

исследовательский институт общественного здоровья РАМН»,

д.м.н., профессор Линденбратен Александр Леонидович

Профессор кафедры международного здравоохранения ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России,

д. м. н., профессор Алексеев Вячеслав Алексеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Ижевская Академия Министерства здравоохранения России

Защита состоится « »_2014 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1. сайт vniijg.ru

Автореферат разослан «____»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Онкологические заболевания, число которых увеличивается в трудоспособном возрасте, являются одной из значимых междисциплинарных проблем не только здравоохранения (Огрызко Е.В., Иванова М.А., Люцко В.В., 2013), но и глобальной проблемой современности. Ежегодно в мире регистрируется более 850000 случаев злокачественных опухолей среди женского населения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 17000 больных раком тела матки, свыше 12700 наблюдений рака шейки матки и 12100 больных раком яичников, более 15000 больных раком простаты, более 5000 больных раком желудка и 4700 больных раком печени. Наиболее распространёнными локализациями являются рак молочной железы, опухоли половых органов, количество которых достигло к 2010 году 51600, что составило 77% от всех злокачественных новообразований (Аксель Е.М., 2006).

В 2007 году среднероссийский показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями в стране вырос в 10 раз (Иванова М.А., 2009). Онкологические заболевания часто поражают трудоспособное население, в том числе в возрасте от 25 до 35 лет, что представляет важную медико-социальную проблему (Горбунова В.А., Хохлова C.B., 2001; Рахматуллина И.Р., 2004; Шевченко Н.Г., 2004-2005; Кедрова А.Г., 2006; Паяниди Ю.Г., В.Ю. Сельчук В.Ю., 2006). Высокая распространенность онкологических заболеваний свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемической ситуации в стране (Махиня Н.В., 2004; Шевченко Н.В., 2005; Померанцева Е.И., 2006). В структуре инвалидности в России и отдельных ее субъектах злокачественные новообразования занимают 2-3 ранговое место (Гришина Л.П., 2005; Лаврова Д.И., Сиротинина Л.А., 2005; Халястов И.Н., 2009), что и определяет необходимость изучения вопросов инвалидности и медико-социальной экспертизы (Новикова Е.Г., Чиссов В.И., 1998-2003; Захарьян А.Г., 1999-2000; Давыдов М.И., 2005; ПугиеваИ.Л., 2005; Пузин С.Н., 2008; Халястов И.Н., 2009).

В одном из ежегодных посланий Президента Федеральному собранию РФ (апрель, 2009) в рамках путей улучшения ситуации в здравоохранении была отмечена необходимость обеспечения доступности и качества медицинской помощи, возрождение профилактики заболеваний, как традиции российской медицинской школы. Результаты исследований отечественных авторов также свидетельствуют о необходимости расширения профилактических мероприятий по своевременному выявлению новообразований (Червонная JI.B., 2004; Иванова М.А., Огрызко Е.В., 2009), а также принятия адекватных управленческих решений, повышающих удовлетворенность пациентов (Щепин О.П., 2005, 2009; Линденбратен А.Л., 2007, 2009; Вишняков Н.И., 2006; Кучеренко В.З., 2008; Денисов В.Н., 2009, 2010).

Для качественной и своевременной диагностики злокачественных новообразований необходим комплексный подход (Jamora М., Wainwright В., Meehan S., 2003; Sokolov D, Makhson A., Vorozhtsov G., et al, 2009). Анализ диагностики и состояния онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями показал, что доля верифицированных диагнозов при раке яичников (85,4%) была ниже таковой при раке шейки матки (97,3%), а рака простаты ниже, чем при раке желудка и печени (96,0%) (В.И. Чиссов, 2008).

Необходимость разработки и внедрения новых подходов к усовершенствованию организации работы по своевременному выявлению онкозаболеваний среди различных групп населения и повышению качества диспансерного наблюдения в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях обозначили актуальность и цель настоящего исследования.

Цель исследования: научно обосновать и разработать медико-организационные технологии своевременного выявления и реабилитации онкологических больных трудоспособного возраста.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику заболеваемости онкологической патологии, инвалидности и смертности вследствие онкологических заболеваний среди трудоспособного населения в г. Москве и РФ и за период 2004-2012 гг.

2. Определить наиболее значимую локализацию рака в общей структуре онкологических заболеваний среди трудоспособного населения.

3. Проанализировать деятельность медицинских организаций здравоохранения по своевременному выявлению онкопатологии среди трудоспособного населения.

4. Изучить мнение пациентов, врачей-онкологов, медицинских сестёр и руководителей медицинских организаций о возможных путях усовершенствования медицинской помощи онкологическим больным.

5. Дать комплексную психологическую характеристику онкобольных и членов их семьи.

6. Разработать медико-организационные подходы по своевременному выявлению онкопатологии и организации амбулаторной восстановительной помощи онкологическим пациентам трудоспособного возраста и оценить их медико-социальную и экономическую эффективность.

Степень научной разработки проблемы. Выбор проблематики настоящего исследования связан с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера в вопросах своевременного выявления онкологических заболеваний среди лиц трудоспособного возраста.

На основании анализа литературы можно заключить, что исследованиям по проблемам онкобольных трудоспособного возраста, в том числе и инкурабельных в России до последнего времени не уделялось должного внимания. В ряде работ (Мерабишвили, В.М., 2003; Жуков А.Е., 2013) рассматривались проблемы онкологических заболеваний и оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в пожилом и старческом возрасте. Данная работа, посвящена изучению и разработке мероприятий

организационного характера среди лиц трудоспособного возраста, больных онкологическими заболеваниями.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выявлены основные условия и факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности при злокачественных новообразованиях трудоспособного населения в условиях мегаполиса;

проведен прогностический анализ динамики основных эпидемиологических показателей онкозаболеваемости по г. Москве;

проведена экспертная оценка качества законченных случаев диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями с клиническим излечением;

- научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные подходы по улучшению своевременного выявления онкологических заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе;

научно обоснована новая организационная форма ведения онкологических больных, получающих восстановительное лечение в амбулаторных условиях;

- изучена структура рабочего времени врача онколога-реабилитолога и обоснованы нормы времени на посещение одного пациента;

установлена необходимость совершенствования организации амбулаторного восстановительного лечения онкологических больных;

- проведена оценка медико-социальной и экономической эффективности восстановительного лечения онкологических больных.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Научно обоснованная, разработанная и внедрённая форма ведения онкологических больных в восстановительном отделении амбулаторно-поликлинического звена доказала положительную медико-социально-экономическую эффективность, что может быть использовано в практическом здравоохранении в дальнейшем. Разработанные рекомендации по выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи больным

способствуют ранней диагностике онкологических заболеваний и их рецидивов среди трудоспособного населения, а также способствуют повышению качества диспансерного наблюдения данной категории граждан.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования были использованы:

- при разработке стратегических программ развития здравоохранения в ОАО «РЖД» (акт внедрения Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» от 17.12.2013 г. №1/13);

- при разработке стандартов проведения скрининговых тестов для своевременного выявления онкопатологии в медицинских организациях общего и специализированного профиля, которые используются в онкологическом клиническом диспансере № 1 г. Москва, городской онкологической больнице № 62 г. Красногорск, Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена Росмедтехнологий.

Результаты диссертационного исследования использованы при разработке:

- информационно-методических писем: «Методические подходы к изучению и оценке качества оказания онкологической помощи в современных условиях», М., 2010, с. 14; «Организация работы по своевременному выявлению больных раком желудка в амбулаторно-поликлинических условиях», М., 2010, с. 15; «Организационные подходы к выявлению и диагностике онкозаболеваемости среди трудоспособного населения», М., 2011, с. 12; «Методика оценки психологического статуса пациента трудоспособного возраста вследствие онкозаболеваемости», М., 2011, с.14.

Апробация работы:

Основные положения и материалы диссертации доложены на: Всероссийской 64-й итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2005 г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-санитарной части ФМБА России»

(Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» (Ростов-на Дону, 2011 г.); XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011 г.); II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Динамика эпидемической ситуации по онкопатологии в г. Москве и РФ среди трудоспособного возраста имеет стойкую тенденцию к росту, связанную с социально-экономическими изменениями, происходящими в обществе.

2. Основные показатели онкологической помощи: выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях развития болезни, 5-летняя выживаемость, безрецидивное течение заболевания указывают на наличие неиспользованных резервов дальнейшего совершенствования онкологической помощи в г. Москве с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

3. Применение методик оценки психологического состояния пациентов с онкопатологией и членов их семей позволяет рационально планировать организационные и медицинские мероприятия.

4. Предложенная амбулаторная восстановительная помощь при онкопатологии для населения трудоспособного возраста является экономически эффективной и может быть экстраполирована на больных онкопатологией других возрастов.

Методология и методы исследования. В работе применялись следующие методы исследования: кластерный, регрессионный, аналитический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов,

социологический, экспертных оценок. При статисьтческой обработке применены кластерный, регрессионный анализ. Для диагностики типа акцентуации личности нами применялся личностный опросник Г. Шмишека (1970 г.) для взрослых, который состоял из 88 вопросов. Необходимое число наблюдений было рассчитано по формулам ошибок выборки для качественных (номинальных и порядковых) признаков по методике Ю.П. Лисицына, К.А. Отдельновой, (1987).

Сбор анкет - опросников и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их • заполнения с целью обеспечения максимальной возвратности. В целях повышения достоверности первичной информации была использована анкета анонимного опроса с вопросами закрытого и открытого типов.

Личное участие автора:

Автором самостоятельно определено направление научного исследования, сформулированы его цель и задачи. Для достижения поставленной цели соискателем была разработана комплексная программа исследования.

Автором самостоятельно разработаны анкеты для социологического исследования и проведен анкетный опрос среди пациентов, имеющих онкологическую патологию и медицинского персонала онкологической помощи.

Автор самостоятельно проводил сбор первичного материала диссертационного исследования, в том числе выкопировку данных из медицинской документации на специально разработанные карты. Автор самостоятельно проводил обработку результатов исследования с применением современных методов статистического анализа, им сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации, направленные на совершенствование организации оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи в мегаполисе трудоспособному населению с онкопатологией.

Формы внедрения: Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка информационных писем, монографии.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности: Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктов 1, 3 и 6 паспорта «Общественное здоровье и здравоохранение».

Публикации: По теме работы опубликовано 41 работа, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК, 3 монографии.

Объём и структура работы: Материалы диссертации изложены на 280 страницах машинописного текста, отражены в 9 таблицах, 20 диаграммах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список использованной литературы включает 234 литературных источника, в том числе 139 отечественных и 95 иностранных источников.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведённого исследования, представлены его цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, представлены сведения о внедрении результатов исследования в практику, апробации результатов исследования, личном участии в проведении исследования, обозначены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвящённых состоянию эпидемиологической ситуации по онкологической заболеваемости в мире и в России, основным медико-социальным проблемам онкопатологии в современных условиях. Представлены данные литературы, отражающие исторические аспекты осуществления различных экономических экспериментов в отечественном здравоохранении, направленных на улучшение

качества онкологической медицинской помощи. Освещены вопросы выявления злокачественных новообразований среди трудоспособного населения, повышения качества оказания медицинской помощи больным, приоритетности профилактических мероприятий в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях.

Во второй главе изложена программа и методика исследования, представлена характеристика базы исследования.

Основные этапы и характеристики каждого раздела программы настоящего исследования раскрывают ее содержание, используемые показатели анализа состояния здоровья, ведущие критерии образа жизни и уровень организации мероприятий по своевременному выявлению онкозаболеваний среди исследуемого контингента.

Дизайн исследования представлен в программе диссертационного исследования: «Исследование медико-организационных проблем распространённости онкологической заболеваемости среди трудоспособного населения в современных условиях крупного мегаполиса», в которой обозначены основные пути совершенствования раннего выявления онкопатологии и повышения качества диспансерного наблюдения больных в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях.

Работа проводилась в 4 этапа. Разработана методика анализа сведений о регистрации больных для оказания медицинской помощи, изучение социальных аспектов распространённости злокачественных новообразований, проведение экспертизы качества диспансерного наблюдения, изучение взаимосвязи и преемственности в этапном ведении онкологических больных.

Таблица 1 - Программа и этапы диссертационного исследования

Этапы исследования методы исследован ия Источники и единицы наблюдения

Предварительный этап

1) Аналитический обзор литературы, нормативных документов Аналитичес кий Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации, пособия для врачей, сборники научных статей, авторефераты диссертаций и др.). Всего 234 источника.

1 этап. Изучение показателей заболеваемости, инвалидности и смертности от злокачественных новообразований, прогностическая оценка основных эпидемиологических показателей по онкологической заболеваемости до 2020 г.

1) Определить распространенность основных форм онкозаболеваемости у обследованного контингента по г. Москве в сравнении с данными по стране; 2) Охарактеризовать структуру ведущей патологии; 3) Провести анализ основных локализаций онкопатологии, приводящих к инвалидности; 7) Оценить 5-летнюю выживаемость при онкопатологии; 8) Провести прогностическую оценку онкологической заболеваемости по г. Москве. Статиста - еский, кластерный регрессион ный анализ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивных онкологических заболеваний» «Журнал регистрации онкобольных». Сведения о впервые выявленных больных получены из форм №8 и № 33 Росстата (сплошное исследование по г. Москве). Данные из историй болезни - ф. № 003\у, амбулаторных карт больного- ф. № 025\у, Выборочная карта по изучению состояния здоровья обследованного контингента (829 онкологических больных).

2 этап. Изучение социальных аспектов распространенности онкопатологии и роль факторов образа жизни, влияющих на риск заболеваемости

1) Представить возрастно-половую характеристику обследованного контингента;

2) Изучить особенности медицинской активности обследованных;

3) Дать комплексную характеристику онкобольных и членов их семьи с учетом условий, образа жизни, психологического статуса.

Метод

социологически

статистический, психологическо

Анкета по изучению образа жизни и состояния здоровья обследованного контингента. Всего 1129 единиц (829 онкобольных и 300 человек членов семей онкобольного).

3 этап. Социологическое исследование медицинских работников по вопросам организации диагностики и лечения больных с онкопатологией

1) Изучение мнения диспансерного контингента о работе онкологической службы; 4) Изучение мнения врачей онкологов и среднего медицинского персонала по медико-организационным аспектам работы онкологического диспансера; 5) Изучение мнения руководителей ЛПУ о проблемах и путях совершенствования онкологической помощи. Метод экспертных оценок, социологичес кий Анкета по изучению мнения диспансерного контингента, медицинских работников и руководителей онкологической больницы и диспансера об организации специализированной медицинской помощи больным с данной патологией.

4 этап. Разработка и оценка медико-организационных подходов к совершенствованию организации своевременного выявления, лечения онкобольных трудоспособного возраста

1) Разработать подход оказания медицинской помощи онкологическим больным в условиях восстановительного отделения амбулаторно-поликлинического звена; 2) Оценить его медико-социально-экономическую эффективность. Статистический, аналитический. Выборочная карта, структурно-логические схемы.

Для проведения настоящей работы в качестве базы исследования были взяты онкологический клинический диспансер № 1 г. Москва, городская онкологическая больница № 62 г. Красногорск. Предмет исследования — состояние здоровья лиц трудоспособного возраста с онкопатологией и факторы риска развития данной патологии. Объект исследования - пациенты онкологического профиля трудоспособного возраста. Единица наблюдения -больной трудоспособного возраста с онкологической патологией, проживающий в г. Москве или Московской области и проходивший наблюдение у онколога базовых ЛПУ. В ходе реализации программы настоящего исследования представлена характеристика особенностей заболевания онкобольных и отдельно трудоспособного возраста. Составлен прогноз основных эпидемиологических показателей на период до 2020 года. На основании социологического опроса пациентов и медицинских работников сформированы основные направления оздоровительной работы среди взятых под наблюдение онкобольных.

При изучении основных эпидемиологических показателей заболеваемости (распространённости, смертности и инвалидности) использовались многомерные методы исследования (кластерный, дискриминантный, регрессионный анализы). Обработка результатов исследования производилась путём расчёта статистических критериев с применением данных методов программного обеспечения БТАТКПСА 6.0. Для проведения прогностической оценки основных эпидемиологических показателей была использована формула Байеса (теорема гипотез), которая позволяет моделировать уровень того или иного показателя при исключении одного или нескольких изучаемых факторов.

В третьей главе представлены результаты комплексного анализа эпидемиологической ситуации по онкологической заболеваемости трудоспособного населения в г. Москве за период 2004-2012 гг.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями неуклонно нарастала до 2009 года. Первый пиковый показатель заболеваемости был в 2005

году. После незначительного снижения началась новая волна роста заболеваемости. За первые два года анализируемого периода случаи злокачественных новообразований выросли на 5,0%. К 2009 произошел рост показателя на 13,4%, к концу анализируемого периода вновь уменьшился на 11,0%. Максимально высокий уровень заболеваемости в мегаполисе, равный 381,9 на 100000 населения г. Москвы наблюдался в 2009 году, сразу следом началось ежегодное снижение показателей. За весь анализируемый период заболеваемость злокачественными новообразованиями выросла на 0,9% (рис.1).

На территории Центрального федерального округа также наблюдалось два пиковых показателя. При этом вторая волна роста была выше первой на 3,0%. За первый пиковый период рост показателя заболеваемости произошел на 4,4%, к 2010 году - на 7,5%. За последние два года показатель заболеваемости относительно максимального уровня уменьшился на 1,3%. В целом за весь анализируемый период показатель заболеваемости на территории Центрального федерального округа вырос на 6,2%, что несколько выше, чем на территорил г. Москвы. С 2008 г. наблюдался диссонанс показателей по территории г. Москвы и Центрального федерального округа: на фоне роста заболеваемости в целом на территории округа в г. Москве происходило снижение показателей (рис. 1).

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Россия -*-ЦФО Москва

Рисунок 1. Динамика впервые выявленной заболеваемости злокачественных новообразований трудоспособного населения в Российской Федерации, Центральном федеральном округе и г. Москве в период с 2004 по 2012 гг. (на 100 000 населения)

На фоне нестабильных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями в г.Москве и на территории Центрального федерального округа в целом по стране за последние восемь лет наблюдался стабильный рост показателей. За анализируемый период в стране заболеваемость злокачественными новообразованиями выросла на 12,0%.

Были выявлены наиболее высокие показатели как в г. Москве, так и в целом по Центральному федеральному округу следующих локализаций: злокачественные новообразования пищевода, желудка, прямой кишки, трахеи, бронхов и легких были (рис.2, 3).

2004 г.

2012 г.

□ пищевод а прямая кишка С молочные железы

ЕЗ лимфатическая и кровеносная система

□ желудок

И трахея, бронхи, легкие а шейка м а тки

Рисунок 2. Заболеваемость трудоспособного населения новообразованиями различных локализаций в г. Москве в 2004 и 2012 гг. (на 100 000 населения)

В целом по стране на первом месте были злокачественные новообразования молочной железы, далее по убывающей: желудка, трахеи, бронхов, легкого и других локализаций.

За последние восемь лет на территории г. Москвы показатель заболеваемости злокачественными новообразования лимфатической и кроветворной системы уменьшился на 46,1%, шейки матки - на 28,1%, желудка - на 26,0%, трахеи, бронхов и легких - на 20,4%, молочной железы - на 16,5%, пищевода - на 14,7%, прямой кишки — на 9,0%. Наиболее высокая заболеваемость с локализацией в области пищевода на территории г. Москвы

была в 2008 году - 72,1 на 100 ООО населения; с локализацией в области лимфатической и кроветворной ткани - в 2010 году (27,1 на 100 000 населения), шейки матки - в 2006 году (19,7 на 100 000 населения), молочной железы - в 2007 году, желудка - в 2004 году (58,2 на 100 000 населения), рака бронхо-легочной системы и прямой кишки - в 2004 году (62,7 и 30,4 на 100 000 населения соответственно).

□ пищевод В прямая кишка ЕЯ молочные железы

Н лимфатическая и кровеносная система

□ желудок

В трахея, бронхи, легкие В шейка матки

Рисунок 3. Заболеваемость трудоспособного населения новообразованиями различных локализаций на территории Центрального федерального округа в 2004 и 2012 гг. (на 100 000 населения)

На территории Центрального федерального округа при различной локализации опухолевого процесса наиболее высокие показатели заболеваемости были в начале анализируемого периода, за исключением локализации в области пищевода, пиковый показатель которого пришелся на 2010 год. За последние 8 лет заболеваемость злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной системы уменьшилась на 28,4%, прямой кишки - на 23,1%, молочной железы - на 21,2%, шейки матки -на 18,2%, бронхо-легочной системы - на 11,5%, пищевода - на 7,7% (рис. 3).

В целом по Российской Федерации ситуация по злокачественным новообразованиям была более неблагополучной: в большинстве случаев наблюдался рост показателей заболеваемости (рис. 4).

На протяжении последних восьми лет показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода был в пределах 5,0 - 5,2 на 100 ООО населения. Заболеваемость молочной железы выросла на 19,3%, шейки матки - на 18,1%, прямой кишки - на 12,3%, лимфатической и кроветворной системы - на 11,1%. За последние восемь лет уменьшился показатель онкозаболеваемости желудка (на 15,8%) и бронхо-легочной системы (на 6,3%).

100

2004 г. 2012 г.

□ пищевод 0 желудок

СП прямая кишка Ш трахея, бронхи, легкие

□ молочные железы ЕЗ шейка м атки

0 лимфатическая, кпрвеносная систма

Рисунок 4. Заболеваемость трудоспособного населения новообразованиями различных локализаций в Российской Федерации в 2004 и 2012 гг. (на 100 000 населения)

По основным статистическим показателям заболеваемости и смертности г. Москва относится к группе неблагополучных регионов страны (из 18 субъектов ЦФО г. Москва по уровню заболеваемости находится на 16 месте) (Росстат//^з.ш). Из числа впервые в жизни установленных диагнозов по злокачественным новообразованиям, учтенных онкологическими учреждениями ЦФО, 27,3% приходится на г. Москву, т.е. чуть более чем каждый четвертый случай приходится на мегаполис. Относительно низкий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в г. Москве, вероятно, связан с высоким уровнем организации онкологической помощи

жителям столицы с одной стороны, с другой - г. Москва относится к группе «повышенного риска». Поскольку Москва не находится в «изоляции» от ежедневного притока мигрантов.

Анализ динамики показателей заболеваемости населения г. Москвы позволил выделить 3 периода эпидемиологического процесса. Отличаются они по темпам изменения показателей заболеваемости. Анализом установлено, что первый период в г. Москве наблюдался с 2004 по 2005 гг., второй - с 2006 по 2008 гг., третий - с 2009 по 2012 гг. Период с 2004 по 2005 гг. характеризовался ростом онкологической заболеваемости, второй - снижением, третий - резким снижением заболеваемости в первой половине и стабилизацией показателей онкозаболеваемости к концу анализируемого периода.

Изменение тенденции в динамике онкопатологии и переход в период подъёма заболеваемости среди всего населения города соответствовало выявлению существенного числа больных онкологическими заболеваниями за счет недовыявленных случаев в предыдущие годы. Ухудшение уровня и условий жизни и питания населения, усиление миграционных потоков, вероятно, привело к снижению общей сопротивляемости организма и развитию распространённых форм инфекционных заболеваний и социально-значимых неэпидемических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, органов дыхания, заболеваемость которыми остаётся стабильно на одном уровне), а также онкологических заболеваний, что может свидетельствовать о низкой медицинской грамотности населения и недостаточной настороженности врачей в отношении факторов риска развития онкопатологии среди трудоспособного населения.

Обращает внимание существенный рост показателей заболеваемости онкопатологией с 2006 по 2009 гг. Это связано либо с различными факторами, обуславливающими их развитие, либо с расширением профилактических мероприятий по раннему выявлению онкологических заболеваний. Известно, что при самостоятельном обращении пациентов в амбулаторно-поликлинические отделения с жалобами выявляются лишь запущенные случаи,

протекающие с тяжёлыми осложнениями из числа не выявленных в предыдущие годы. Во-вторых, улучшились регистрация и учёт случаев онкологического заболевания всего населения города (рис.5).

35 -| 30 -25 -20 15 10 5

32,6

32,2

30,8

25,4

27,1

0 4- 2008 --1-1 2009 2010 2011 -------- -...... 2012

трудоспособное население

Рисунок 5. Динамика онкозаболеваемости трудоспособного населения г.

Москвы и России на 100 тыс. взрослого населения за 2000-2012 гг.

В работе проведен детальный анализ онкологическими заболеваниями среди трудоспособного населения г. Москвы. В структуре распространенности онкологических заболеваний среди данной категории населения г. Москвы в 2012 г. на первом месте был рак лёгких, на втором — лимфопролиферативные заболевания, на третьем - опухоли желудочно-кишечного тракта (рис. 6).

Ш легкие Илимфомы

□ желудок

□ молочная железа

О шейка матки

Ш предстательная железа

□ полость рта

□ тело матки

В прямая кишка

□ прочие

Рисунок 6. Структура распространенности ЗНО среди трудоспособного населения г. Москвы в 2012 г., %

В ходе исследования был проведен анализ онкозаболеваемости в зависимости от возраста среди трудоспособного населения в мегаполисе.

Известно, что от возрастных характеристик существенно разнится степень восприимчивости к онкопатологии. Следовательно, уровень заболеваемости в различных возрастных группах существенно отличается, что подтверждается данными официальной статистики. В то же время анализ показателей онкологических заболеваний с учетом возрастных характеристик в мегаполисе показал некоторые особенности.

Установлено, что наиболее высокий показатель онкологических заболеваний в среднем за годы исследования отмечался в возрастной группе населения 25-34 года - 38,8 на 100 тыс. человек. Далее в порядке убывания следует возрастная группа 35-44 года - среднегодовой показатель составил 35,7 на 100 тыс. человек соответствующего возраста. В группах 45-54 года и 60 лет и старше за годы анализа показатели практически оставались на одном уровне и в среднем составили 32,6 на 100 тыс. человек и 23,4 на 100 тыс. человек соответствующего возраста. Преобладание заболеваемости в возрастных группах 25-34 и 35-44 года связано с интенсивным миграционным потоком в г. Москву. Поскольку именно данные возрастные группы населения являются наиболее трудоспособной частью населения. Наряду с этим, вероятно, снизилась бдительность онкологов к более старшим возрастным группам, как и

самих жителей в связи с низкой информированностью и безответственным отношением к своему здоровью. Все это является особенностью крупного мегаполиса и требует повышенного внимания врачей как первичного звена, так и врачей-онкологов.

Особый интерес представляет изучение онкозаболеваемости с учетом тендерной принадлежности. Установлено, что у мужчин в сравнении с женщинами чаще встречается рак лёгкого (17,6% против 9,5%, р>0,01), рак желудка и печени (21,1% против 11,8%, р>0,01). Как показывают результаты исследований, сравнительный анализ показателей онкологических заболеваний органов пищеварения и дыхания с данными заболеваемости молочной железы и половых органов не отражает истиной картины эпидемиологического процесса, поскольку имеет место поздняя диагностика данных патологий. Известно, что в случае сочетанного поражения онкологическим процессом как органов дыхания и пищеварения, так и мочеполовой системы и других органов, в официальной статистике учитывается лишь ведущая патология, среди которой чаще выявляется туберкулёз лёгких, эндометриоз, гиперплазия предстательной железы. Все это приводит к недоучёту случаев онкологических заболеваний.

Распределение по тендерной принадлежности было следующим: в возрастной группе 20-29 лет соотношение мужчин и женщин было 1:0,7, в группе 40 лет и старше — 1:1,25 соответственно. Ведущими локализациями ЗНО у мужчин были легкие (17,6%), предстательная железа (12,5%) и печень (10,7%), у женщин - молочная железа, половые органы, ободочная кишка, соответственно 18,4%, 17,0% и 7,7% (РФ у мужчин - 18,7%, 12,1%, 10,0%; у женщин-20,7%, 14,5%, 7,1%).

Прогностический расчет до 2020 г. показал, что заболеваемость и распространенность онкологической патологии среди трудоспособного населения г. Москвы будут иметь тенденцию к росту (рис.7).

Рак молочной железы занимает одно из лидирующих мест в онкопатологии населения трудоспособного возраста, в связи с чем данная патология изучалась более детально. Как показывают результаты исследования,

прирост интенсивного показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в Российской Федерации с 2000 по 2012 г. составил 46,58%, в то время как в г. Москве - 66,73%. Среднегодовой темп прироста данного показателя за анализируемый период на всей территории страны составил 2,58%, г. Москве — 3,47%, соответственно.

600 500 400 300 200 100

.„ .520,1523,1546,2

486 7512,3 513,1 ^64,3 491,2 486,2 51$,6 -

459,8

562,3 580,6

456,8

г*-*-Г"-1 |г* I*™-Г -1 I 1

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2015 2016 2018 2019 2020

Рисунок 7 Динамика заболеваемости злокачественных новообразований среди трудоспособного населения г. Москвы за период с 2004 по 2012 гг., прогноз до 2020 г. (на 100 000 соответствующего населения)

Рост показателей обусловлен истинным ростом заболеваемости на фоне значительного «постарения» женского населения. Для установления истинной картины роста заболеваемости, нами проведен расчет не только интенсивных показателей заболеваемости, но и сравнительный анализ динамики стандартизованных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в России и г. Москвы за 2004-2012 гг. (табл. 2).

Согласно результатам исследования, прирост стандартизованного показателя в Российской Федерации составил 25,3%, в то время как в г. Москве был 41,1%. Среднегодовой темп прироста стандартизованного показателя заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы на всей территории страны за анализируемый период (с 2004 по 2012 гг.) составил 1,6%. Аналогичный показатель на территории г. Москвы был равен 2,3%, что на 1,1% больше.

Таблица 2

Динамика заболеваемости женского населения Российской Федерации и г. Москвы злокачественными новообразованиями молочной железы в 2004-2012 гг. (на 100 000

Годы Интенсивный показатель Стандартизованный показатель

Россия г. Москва Россия г. Москва

2004 80,14 49,82 47.876 34,845

2005 79,49 51,74 45,909 35,817

2006 84,87 54,75 49,007 37,356

2007 89,12 57,42 50,727 38,363

2008 87,37 58,08 48,695 38,24

2009 83,49 59,15 46,625 38,529

2010 89,13 60.22 49,408 38,886

2011 83,51 60,32 48,331 38,838

2012 89,09 64,16 51,657 41.213

Прирост, % 46,58 66,73 25,83 40,21

В структуре онкопатологии, приводящей к инвалидности лидировал рак половых органов (34,2%), причём рак женской половой сферы составил 34,1%, рак простаты - 23,6%. На втором месте следовал рак лёгкого (26,9%), на третьем - рак печени и желудка — 23,1%, на четвертом - рак молочной железы -13,5%, рак кожи - 2,3%.

Наиболее высокий уровень повозрастного показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в группе 30 - 39 лет в среднем по стране был отмечен в 2009 году, равный 24,14 на 100 тыс. женского населения, в то время как в г. Москве в 2008 году был 31,09 на 100 тыс. женского населения. Наиболее низкий уровень данного показателя был

отмечен в Российской Федерации (21,51 на 100 тыс. женского населения) в

2003 году. В г. Москве самый низкий уровень заболеваемости наблюдался в

2004 году (19,25 на 100 тыс. женского населения).

Поскольку из числа онкопатологии, приводящей к инвалидности, первое место приходится на рак половых органов, в связи с чем данная нозология была рассмотрена более детально. Изучение численности впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие злокачественных новообразований половой сферы в динамике за восемь лет, выявило ее увеличение в 2004 г. на 11,8% по сравнению с 2003 г., снижение в 2005 г. на 15,4% по сравнению с 2004 г., в 2006 г. - на 21,0% по сравнению с 2005 г., последующий рост в 2007 г. на 10,8% по сравнению с 2006 г., в 2008г. на 10,1% по сравнению с 2007г., в 2009г. - на 12,0% по сравнению с 2008г., в 2010 г. некоторое снижение на 9,4% по сравнению с 2009 г., а в 2012 году снова отмечен рост на 11,2% по сравнению с 2011 годом.

В целом за восемь лет анализируемого периода число впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований половых органов уменьшилось на 5,2%, что обусловлено внедрением в практику медицинских организаций более современных методов диагностики онкологических заболеваний в рамках Национального проекта «Здоровье», ранним выявлением злокачественных новообразований половой сферы, улучшением диспансеризации в г. Москве и Московской области и применением адекватных методов оказания медицинской помощи больным.

Анализ доли ВПИ вследствие злокачественных новообразований половой сферы к общему числу ВПИ вследствие злокачественных новообразований показал тенденцию к снижению с 14,2 в 2006 г. до 11,8% в 2012 г., в среднем за семь лет снижение составило 12,9%.

Анализ структуры первичного выхода на инвалидность по возрастной характеристике вследствие злокачественных новообразований женских половых органов в г. Москве показал преобладание женщин молодого (18-35

лет) и среднего возраста (36-45 лет) (от 87,8% в 2006 г. до 90,2% в 2012 г.). От 12,2% (в 2006 г.) до 9,8% (в 2012 г.) составили инвалиды пенсионного возраста.

Смертность населения г. Москвы и Московской области от ЗНО в 2012 году составила 167,9 на 100 000 населения (2000 г. - 166,3). Несмотря на периоды незначительного колебания показателя смертности в исследуемый промежуток времени, показатель смертности остается стабильно высоким. В то же время в 2012 году уровень смертности на исследуемой территории был значительно ниже аналогичного показателя по стране в целом и Московской области (204,9 и 182,8 соответственно).

Среднегодовой показатель смертности за анализируемый период времени составил 174,8±13,3 на 100 тыс. населения с тенденцией к снижению (рис. 8).

220

200

180

г § §5

СО О

л й

I- «

3 О

160

140

120

100

211,5

166,3

,7 170,4 169,5

1«* ^ ^ ^ ^ л>

ч>> Годы

Л А Л Ч>> " ^ ^ ^ V

Рисунок 8. Динамика смертности трудоспособного населения от злокачественных новообразований в г. Москве за период с 2004 по 2012 гг. и прогноз до 2020 г. (на 100000 населения)

Прогностическая оценка смертности от злокачественных новообразований до 2020 г. показала возможность дальнейшего снижения показателей.

В структуре общей смертности от злокачественных новообразований в конце анализируемого периода (2012 г.) максимальная доля приходилась на

опухоли трахеи, бронхов и легкого - 19,7%, желудка - 13,0%, молочной железы - 9,3% и ободочной кишки - 5,6%.

По данным официальной статистики, существенных изменений в структуре смертности населения за последние пять лет не произошло, однако выросла смертность от меланомы кожи (темп прироста +250%), при локализации опухоли в области яичников (+83%), молочной железы (+34,2%), почек (+30,0%). Значительный темп снижения смертности отмечен при злокачественных новообразованиях кожи (-52,7%), гортани (-27,7%), мочевого пузыря (-26,0%), костей и суставных хрящей (-19,1%).

В 2012 году по сравнению с 2000 годом (32,8%) летальность от ЗНО на первом году с момента установления диагноза выросла (35,0%; РФ - 29,9%), однако эпидемиологическая ситуация остается нестабильной. Наиболее высокая летальность была при опухолях трахеи, бронхов и легкого (64,6%), желудка (59,0%), пищевода (47,4%) и ободочной кишки (40,2%). В 2009 году уменьшилась летальность при опухолях репродуктивной сферы у женщин, особенно при локализации процесса в области матки до 4,8% (РФ - 11,2%).

Высокие показатели смертности и летальности от злокачественных новообразований на первом году с момента установления диагноза связаны с поздней диагностикой, а также снижением настороженности специалистов первичного звена и населения г. Москвы и области в плане онкологической патологии. Несмотря на неблагополучную эпидемиологическую ситуацию по онкологическим заболеваниям в стране, прослеживается неудовлетворительная работа специалистов при проведении профилактических осмотров и диспансерного наблюдения больных. Низкая и несвоевременная обращаемость населения к врачам обусловлена различными социально-экономическими причинами.

Как показывают результаты исследования, пятилетняя выживаемость (2012 г. - 51,6%) пациентов с онкологической патологией не имеет четкой тенденции к каким-либо существенным колебаниям: остается в пределах 51,652,3%. В 2009 году наиболее высокий уровень пятилетней выживаемости

отмечался при ЗНО костей, мягких тканей (65,2%) и тела матки (62,4%), а самые низкие - при раке пищевода (37,2%), лейкемии (36,6%), трахеи, бронхов и легкого (36,1%).

Причиной неблагополучной эпидемиологической ситуации, в том числе и смертности, по онкологическим заболеваниям является снижение выявляемое™ онкопатологии при проведении профилактических осмотров. В г. Москве лишь к 2012 году у 14,9% больных онкопатология была выявлена активно, что выше среднестатистического показателя по стране в целом (12,9%).

В четвертой главе представлены результаты анализа деятельности медицинских организаций здравоохранения по выявлению онкопатологии.

В целом анализ показателей активного выявления больных с онкопатологией свидетельствует о недостаточной организации системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения, низкой медицинской грамотности самих больных и недостаточной настороженности врачей в отношении онкопатологии среди трудоспособного населения.

Помимо снижения общего числа населения, подлежащего профилактическим осмотрам, очевидно снижение качества их проведения. Так, в стадии in situ обнаруживаются в среднем не более 10,0% от всех диагностированных опухолей шейки матки, хотя доля больных с I-II стадиями опухолевого процесса, выявленных при профилактических осмотрах, от числа всех больных с указанной локализацией выросла с 5,3% в 2005 году до 22,4% в 2012 году. В 2012 году среди всех впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями до 46,1% (2005 г. - 47,2%) имели I-II стадию заболевания, 16,1% (2005 г. - 17,1%) - III стадию и 25,8% (2005 г. -25,6%) - четвертую стадию, у остальных (12,0%) стадия заболевания не была установлена (2005 г. — 12,2%).

Таким образом, наиболее часто в I-II стадии заболевания диагностировались опухоли шейки (82,1%) и тела (81,7%) матки, молочной

железы (76,3%), меланома и другие заболевания кожи (75,9%), реже это происходило при раке трахеи, бронхов и легких (32,7%), пищевода (37,6%) и предстательной железы (45,3%).

У каждого четвертого больного злокачественное новообразование диагностировалась на стадии отдаленных метастазов. Высокие показатели удельного веса больных, выявленных в IV стадии развития неопластического процесса свидетельствуют и о неудовлетворительном состоянии профилактической работы специалистов первичного звена. Организация выявления предопухолевых и онкологических заболеваний на территории г. Москвы и Московской области развернута в медицинских организациях и структурных подразделениях: смотровые и онкологические кабинеты, акушерско-гинекологические кабинеты, женские консультации, центр планирования семьи и репродукции, отделения и кабинеты УЗИ диагностики, цитологические лаборатории, отделения онкогинекологии и маммологии. Все вышеизложенные структуры медицинских организаций должны осуществлять организацию, проведение и контроль за качеством проведения профилактических осмотров населения с целью ранней диагностики злокачественных новообразований.

Результаты настоящего исследования показали, что качество диспансерного наблюдения имеет рад дефектов. Экспертиза качества диспансерного наблюдения онкобольных показала, что в 50,2% случаев наблюдалось несоблюдение сроков диспансерного наблюдения; в 53,4% случаев нарушались сроки контрольных лабораторно-диагностических обследований, которые проводились только спустя 3-5 лет (15,5% среди группы впервые выявленных больных и 14,8% среди группы состоящих на учёте). Кроме того, для дифференциальной диагностики только у 33,8% в группе впервые выявленных больных и у 38,1% в группе больных состоящих на диспансерном учёте эти исследования были проведены лишь спустя 5 лет. Профилактическая работа, проводимая в медицинских организациях остается малоэффективной, особенно в последние годы. Так за годы исследования

установлено, что только 17,6% больных с хронической патологией из группы риска в отношении онкопатологии были дополнительно обследованы в поликлинике, 19,8% больных из группы риска по наследственному фактору (наличие онкологических заболеваний у ближайших родственников) были приглашены на скрининговое исследование, лишь 23,1% больных с подозрением на злокачественное новообразование были направлены в консультативное отделение специализированного учреждения. По данным экспертизы, основной причиной являлись нарушения кратности профилактических лабораторно-диагностических исследований (90,2% случаев) и несоблюдение сроков диспансерного наблюдения (62,5% случаев).

Всё это приводит к несвоевременному выявлению заболевания и, как следствие к неэффективному лечению, приводящему к инвалидности.

В г. Москве основная часть населения проживает в округе, где сравнительно хорошо развита транспортная сеть, тогда как в средней и северной зонах состояние подобных коммуникаций неудовлетворительное. В связи с этим онкологическая помощь больным в первом случае имеет выраженный централизованный характер, в то время как во втором она оказывается районными медицинскими организациями. Параллельно значительно снизился и коечный фонд - к 2010 году - 9625 коек, что, естественно, не лучшим образом отразилось на возможности населения своевременно получать качественную медицинскую помощь на ранних стадиях развития онкологической патологии. Следует отметить, что всё это негативно отражается на своевременности выявления и лечения онкологических больных.

Один из разделов медико-социологического исследования, проведенного среди пациентов с целью выявления факторов, способствующих нарушению их здоровья и развитию злокачественных новообразований, был посвящен изучению медико-социальных характеристик исследуемой категории больных.

В возрастной группе 40-46 лет (38,1%), имеющих в анамнезе нагруженность сопутствующими соматическими заболеваниями (57,8%), отмечено следующее: число респондентов не соблюдающих режим питания и

правильный пищевой рацион - каждый второй- 42,7%, регулярно употребляющие алкоголь (мужчины) (еженедельно - 26,8% и ежедневно 15,8%), имеющие родственников с онкологической и соматической патологией (49,8%>), испытывающие хроническое нервное напряжение (39,3%), выполняющие дополнительные трудовые нагрузки (13,4%), курящие (57,4%), работающие в условиях воздействия неблагоприятных условий труда (19,7%), имеющие неудовлетворительные жилищные условия (45,3%).

Для ряда больных были характерны два и более неблагоприятных фактора. Следовательно, данные, составляющие качества жизни, свойственны для большинства онкологических больных, и, вероятно, являются немаловажными факторами риска развитии злокачественных новообразований. В связи с этим группы населения, объединенные по принципу наличия в анамнезе перечисленных факторов, должны находиться под пристальным вниманием медицинских работников для возможно более раннего выявления у них "фоновой" патологии для развития онкологических заболеваний на ранних стадиях развития. В семьях с отягощенным анамнезом должны быть обследованы и взяты на диспансерный учет не только больные, но и их близкие родственники.

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о том, что первичный контакт абсолютного большинства населения (57,7%) с медицинскими работниками имеет место на уровне первичного звена. Поэтому именно на врачей - участковых терапевтов поликлиник и специалистов поликлиник при профилактических осмотрах должна быть возложена значительная доля ответственности за раннее выявление злокачественных новообразований. Однако, 62,7% опрошенных утверждали, что в процессе профосмотров им никогда не выполнялись и не рекомендовались эндоскопические, ультразвуковые и морфологические исследования. Данное обстоятельство является подтверждением недостаточной онкологической настороженности врачей первичного звена, их недостаточной онкологической

грамотности, а так же неудовлетворительной технической оснащенности первичного звена медицинских организаций.

Важнейшей задачей врачей поликлинических подразделений и специалистов общей практики, помимо ранней диагностики ЗНО, является вторичная профилактика - грамотное и своевременное лечение фоновых (предраковых) заболеваний, которое во многом определяет дальнейший жизненный прогноз онкологических больных. Все это невозможно без четкого соблюдения алгоритмов проведения онкологического осмотра и лечения фоновых заболеваний, которые должны в совершенстве знать и соблюдать врачи общей практики. В связи с этим актуален вопрос регулярного повышения квалификации этих специалистов с обязательным обсуждением вопросов общей онкологии на курсах факультетов последипломного обучения, на выездных тематических семинарах в районах области, а так же в процессе сдачи ими квалификационных экзаменов и изучения современных учебно-методических пособий по ранней диагностике отдельных форм ЗНО. Кроме указанного фактора, на низкую выявляемость злокачественных новообразований на ранних стадиях влияла недостаточная медицинская грамотность населения. Это подтверждается тем, что 73,2% респондентов обращались к врачам нерегулярно, а 52,7% обращались только при выраженном ухудшении самочувствия

Представляет интерес, что 23,4% из них после посещения медицинской организации не выполняли рекомендации врачей или следовали им частично, 24,3% - считали ответственными за свое здоровье исключительно врачей.

Согласно данным медико-социологического исследования, имеют место достаточно низкая медицинская активность населения и безответственное отношение к своему здоровью значительной его части. Это свидетельствует об острой необходимости регулярной пропаганды здорового образа жизни и медицинских знаний посредством средств массовой информации (печатные издания, телевидение, радио, Интернет-ресурсы), иллюстрированные лекции на

предприятиях и учебных учреждениях с участием квалифицированных специалистов-онкологов.

Негативным является и то, что 63,7% респондентов, будучи больными острыми или обострениями хронических заболеваний, продолжали работать, не имея возможности или желания брать листок нетрудоспособности по ряду причин: потерями в заработной плате (35,5%), отсутствием достаточного времени на посещение поликлиник из-за длительного ожидания в очередях (в регистратуре и у кабинета врача) - 35,8%, сложностью в отношении записи на прием к специалисту узкого профиля (28,7%). Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости совершенствования организации медицинской помощи населению на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Данные опроса по изучению мнения онкологических больных о работе онкологической службы показали, что 43,5% не всегда обращаются за медицинской помощью, 39,1% обращаются только в экстренных случаях и лишь 17,4% - всегда в случае заболевания. Причины необращения за медицинской помощью распределились следующим образом: 56,5% больных считают, что вылечатся самостоятельно; 21,7% респондентов ответили, что у них отсутствует время на посещение врачей; 8,7% стараются не обращать внимание на состояние своего здоровья и 4,3% считают, что заболевание пройдет само собой, без лечения. Среди респондентов большинство (74,6%) полностью удовлетворены медицинским обслуживанием в онкодиспансерах, 16,8% - удовлетворены и 8,6 % - не удовлетворены.

По мнению 39,1% респондентов, в первую очередь требует улучшения работа лечебно-диагностических отделений, 39,2% - работа специалистов, 17,4% - санитарное состояние и бытовые условия онкодиспансеров, 4,3% -работа участковых терапевтов и врачей-онкологов.

С точки зрения участковых врачей-онкологов и среднего медицинского персонала укреплению онкологической службы в современных условиях способствовали бы следующие факторы: введение стимулирующих форм оплаты труда за интенсивность и качество работы (100,0%), повышение уровня

квалификации участковых врачей-онкологов и регулярное прохождение ими курсов повышения квалификации отметили 92,3% врачей и медицинских сестёр; занятие научной деятельностью считают необходимым 23,1% опрошенных врачей.

Социологический опрос медицинских работников и руководителей онкологических диспансеров помогает выявить существующие на сегодняшний день недостатки в организации оказания онкологической помощи в целом и диспансерной службы в частности и сделать следующие выводы: по мнению участковых врачей-онкологов, основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени, остается оформление большого количества медицинской документации и решение вопросов организационного характера, что свидетельствует о необходимости оснащения участкового врача средствами связи и оргтехники; отсутствие стимулирующих форм оплаты труда наряду с большими объемами выполняемой работы крайне снижают мотивацию врачей к повышению эффективности диспансерного наблюдения и качества медицинской помощи онкологическим больным.

По мнению большинства опрошенных, онкологическая служба не нуждается в коренных преобразованиях, а лишь требуются медико-организационные мероприятия, позволяющие совершенствовать данный вид специализированной помощи на современном этапе и адаптировать к новым социально-экономическим условиям.

В пятой главе представлена психологическая характеристика онкологического больного и членов его семьи. По результатам исследования, чаще диагностировался смешанный тип реагирования на заболевание. В общей ранговой таблице на 100 опрошенных доминировали тревожный (68,7±2,2), неврастенический (62,4 ± 2,3), меланхолический (48,4 ± 2,4), сенситивный (33,8 ± 2,2) и ипохондрический (30,7±2,2) типы отношения к болезни, что свидетельствовало о интрапсихической направленности личностного реагирования на болезнь, характеризующимся тревожно - депрессивным настроением, «углублением в болезнь», отказом от борьбы за выздоровление.

Для установления личных паттернов, влияющих на состояние адаптации к болезни, проведено исследование среди 150 членов семьи инкурабельных онкологических больных, из которых 63 родственника были обследованы в паре с пациентом. На основе клинических критериев расстройства адаптации с шифром F43.2 по МКБ -10 члены семьи была разделена на две подгруппы. В подгрупп 1 вошли близкие, имевшие клинически значимые проявления дезадаптации, во 2 подгруппу вошли члены семей, у которых форма, содержание и тяжесть симптомов по МКБ-10 соответствовали критериям культурально-обусловленной «нормальной реакции горя» с моносимптомами (шифр по МКБ-10 Z 71.9 или Z 73.3). На основе критерия адаптированное™ / дезадаптированное™ больные были разделены на 2 подгруппы: подгруппа 1* была сформирована из пациентов, у родственников которых диагностировалось расстройство адаптации; подгруппа 2* — с культурально-обусловленной «нормальной реакцией горя».

Исследование усредненного профиля личноста по специально разработанному опроснику показало, что во всех группах оценочные критерии по шкалам с 4 по 11 находятся выше допустимой нормы. В 1 подгруппе отмечалось повышение показателей по шкалам «невротической триады» («Ns», «D», «Ну», соответственно 65, 64, 71 баллов), что указывало на истощение физических и психических ресурсов здоровья и блокаду мотивированного поведения. У онкологических больных подгруппы 1* были получены высокие показатели по шкалам «Pd», «Ра», «Ма», соответственно 59, 60, 59 баллов, что свидетельствовало о состоянии дистанцинирования от негативных эмоций путем углубления в собственный внутренний мир. Результаты исследования во 2 и 2* подгруппах свидетельствовали о наличии типичной интрапсихической реакции на стресс в ситуации присутствия близкого в окружении человека, уходящего из жизни от тяжелого неизлечимого заболевания.

Исследование акцентуаций характера, как среди членов семьи, так и инкурабельных онкологических больных, которое проводилось по методике Г. Шмишека, показало, что общее состояние эмотивности в обеих группах

достигало значительного уровня акцентуации - более 18 баллов, в 1 подгруппе он был достоверно выше (р<0,05). Эмотивность проявлялась повышенной эмоциональной чувствительностью, глубоким переживанием психотравмирующей ситуации, ранимостью и резкой сменой настроения по незначительному поводу, особенно при ухудшении взаимоотношений с больным. Такие изменения в настроении влияли на самочувствие и работоспособность родственников, что вызывало их временную нетрудоспособность. Установлено, что показатели заболеваемости с утратой трудоспособности, как в случаях (211,9), так и в днях (1632,5) на 100 обследованных были достоверно выше у членов семей инкурабельных пациентов, нежели у населения г. Москвы (р<0,05). Средняя длительность одного случая нетрудоспособности у члена семьи равнялась 5,9 дням, что на 1,7 дней больше, чем у жителей города (р<0,05).

В шестой главе, руководствуясь результатами исследования, нами разработаны медико-организационные подходы по совершенствованию организации работы по своевременному выявлению онкозаболеваемости среди трудоспособного населения и анализу медико-социальной и экономической эффективности амбулаторного восстановительного лечения.

Медико-организационные подходы включали следующие мероприятия:

I - организация работы по усовершенствованию механизмов своевременного выявления онкозаболеваемости среди населения на этапе первичного звена оказания медико-санитарной помощи с учетом современных возможностей и технической оснащенности медицинских организаций;

II - систематизация санитарно-просветительской работы с целью повышения информированности населения в отношении онкологической заболеваемости и привлечения их к активным здоровьесберегающим технологиям;

III - междисциплинарный подход медицинских организаций различных уровней с целью обеспечения своевременного выявления, взятия на диспансерный учет больных с онкопатологией из группы риска.

По данным результатов исследования обоснована роль социальных работников в рамках деятельности кабинета восстановительного оказания медицинской помощи и определены функции его работы:

обеспечение медицинских организаций онкологического профиля современными технологиями выявления социальных и психологических проблем у больных онкологическими заболеваниями, а также членов их семей;

- междисциплинарный подход к разработке и реализации медицинских организаций онкологического профиля врачом - онкологов, психологов и педагогов;

- участие в проведении мероприятий по социальной защите пациентов с онкологическими заболеваниями, а также поддержке по трудовому и бытовому устройству, образовательному процессу;

- информирование пациентов или их законных представителей о состоянии здоровья, диагнозе и прогнозе заболевания;

- предоставление информации пациентам и членам их семей о правах и льготах в связи с онкологическим заболеванием;

- обеспечение психологической помощи пациентам, а также членам их семей;

- организация и участие в проведении медико-социальной экспертизы пациентов с онкологическими заболеваниями;

- организация работы терапевтических сообществ больных онкологическими заболеваниями и лиц, излеченных от них, а также членов их семей;

- взаимодействие со средствами массовой информации и населением по разъяснению современных лечебно-диагностических и профилактических возможностей онкологии, формирование в обществе адекватного отношения к онкологическим больным и излеченным от них;

- интеграция деятельности государственных и общественных организаций и медицинских организаций по организации медицинской помощи онкологическим больным;

- проведение социологических исследований по проблемам онкологической помощи клиентам и др.

С целью снижения выхода на инвалидность онкологических больных изучена медико-социальная эффективность проведения реабилитационных мероприятий в восстановительном отделении поликлиники диспансера. Обследованию подверглось 485 больных наиболее распространёнными формами рака: молочной железы, желудка, ободочной и прямой кишки. Как показал анализ лица, первично признанные ограниченно или полностью трудоспособными, составляли максимальный удельный вес среди больных раком желудка (79,0%), раком ободочной и прямой кишки (78,5%) и меньшая доля была среди больных раком молочной железы (75,3%). В целом более половины больных после амбулаторной восстановительной медицинской помощи были признаны инвалидами 3 группы или трудоспособными.

Повторное освидетельствование, медико-социальной экспертной комиссии показало, что максимальная часть по истечении первого года инвалидности полностью восстановили трудоспособность при раке молочной железы (36,5%), желудка (26,7%). До настоящего времени остаётся низкой доля лиц восстановивших трудоспособность при злокачественном заболевании ободочной и прямой кишки — 19,7%.

Для расчёта стоимости одного посещения с целью получения восстановительной помощи была использована методика Ю.П. Лисицына (2010) по разделению расходов на содержание больных в стационаре и поликлинике многопрофильной больницы.

По данным нашего исследования, общий расход по статьям сметы поликлинического отделения за отчетный год составил 26 427 136 рублей. В течение года в поликлинику было сделано 103 231 посещение. Следовательно, стоимость одного посещения в поликлинику городского онкологического

диспансера составила 256 рублей. Если учесть, что амбулаторное лечение по ОМС обошлось более 18 581 580 рублей в год, то стоимость одного посещения в поликлинику составит 180 рублей. Однако, для более точного расчёта полной стоимости одного посещения в поликлинику, с учётом локализации опухоли, было сочтено необходимым использовать метод прямого подсчёта расходов на амбулаторную восстановительную помощь онкологическим больным. Данные расчета показали, что средняя стоимость амбулаторной восстановительной помощи в год в расчёте на одного больного раком молочной железы составила 550,4 рублей, на одного больного раком желудка - 1086,3 рублей, на одного больного раком ободочной и прямой кишки - 1190,8 рублей. Между тем, один курс восстановительной помощи в условиях стационара обошёлся бы в среднем для больных раком молочной железы — 2365,3 рублей, для больных раком желудка — 3289,7 рублей, для больных раком ободочной и прямой кишки -3312,9 рублей.

Таким образом, восстановительная помощь онкологических больных в амбулаторных условиях при сохранении медико-социальной эффективности, обходится значительно дешевле (у больных раком молочной железы в 4,3 раза, у больных раком желудка - в 3 раза, у больных ободочной и прямой кишки - в 2,1 раз), по сравнению с восстановительной помощью, оказанной в условиях стационара.

В Городском онкологическом диспансере №1 г. Москвы и в поликлиническом отделении онкологической больницы за годы исследования разработана система этапной восстановительной помощи онкологическим больным. Особенностью обслуживания данной категории больных является использование принципа единого врача, предоставляющего медицинские услуги, который занимается восстановительной помощью онкологическим больным независимо от нозологической формы онкологического процесса и без привлечения врача по лечебной физкультуре.

Поскольку отсутствуют штатные нормативы для подобных кабинетов, было проведено исследование по расчёту нормативов нагрузки методом

фотохронометражного наблюдения рабочего процесса врача-онколога. Для изучения затрат рабочего времени была составлена классификация и, согласно ей, всю работу врача кабинета восстановительной помощи разделили на группы. Подобная регистрация выполняемых элементов труда позволила раскрыть в деталях деятельность врача-онколога на приёме больных, проходивших курс восстановительной помощи.

Общее время приёма за 30 дней наблюдения составило 105 часов 45 минут, или 6 345 минут. За этот период кабинет восстановительной помощи посетило 425 пациентов. Среднее расчётное время, затраченное на посещение одного онкологического больного составило 15,0 минут, что соответствует четырём посещениям в час.

Восстановительная помощь в поликлиническом отделении организуется следующим образом: через 8-10 дней после выписки из стационара больные после операции направляются в кабинет восстановительной помощи. На приёме у врача онколога-реабилитолога больные получают необходимые советы и рекомендации: больные раком желудка и ободочной кишки пользуются письменными схемами по диетическому питанию, больные с раком молочной железы - направлениями по лечебной гимнастике.

Медицинская сестра кабинета восстановительной помощи выполняет врачебные назначения для онкологических больных и помогает в освоении комплекса восстановительной гимнастики.

Для качественной работы кабинет врача-онколога должен состоять из двух смежных комнат: одна для приёма больных, вторая - предназначена для проведения занятий с ними. Кабинет должен быть снабжён необходимыми предметами для проведения манипуляций, а также набором таблиц, методических рекомендаций для пациентов, обратившихся за медицинской помощью.

Нами были предложены механизмы раннего выявления онкологических заболеваний, связанные с совершенствованием организации работы на амбулаторно-поликлиническом этапе:

• проведение профилактических осмотров населения обслуживаемой территории с целью своевременного выявления онкозаболеваемости;

• формирование поликлинических групп риска развития злокачественных новообразований в зависимости от факторов риска и обеспечения полного и качественного обследования;

• использование различных методов современной диагностики онкологических заболеваний в зависимости от экономической целесообразности и медицинской эффективности их применения;

• повышение бдительности врачей медицинских организаций общей лечебной сети в отношении онкозаболеваемости, для чего постоянно проводить семинары и конференции с участием врачей онкологов.

Решение проблемы по предупреждению распространения онкопатологии и совершенствованию онкологической помощи в крупном мегаполисе как г. Москва необходимо осуществлять путём обоснованного выбора мероприятий, приоритетными из которых должна стать предложенная нами программа амбулаторной восстановительной помощи.

Снижение числа случаев онкологических заболеваний и затрат на лечение инкурабельных больных всех локализаций за счёт своевременного выявления специалистами общей лечебной сети в рамках Программы за период реализации составит 35,0%.

Снижение уровня инвалидности по причине онкозаболеваемости и затраты на выплаты пенсий по инвалидности данной категории составит 20.0% за период реализации Программы.

ВЫВОДЫ

1. Результаты кластерного и регрессионного анализа показали, что на протяжении последних восьми лет в г. Москве показатели заболеваемости по злокачественным новообразованиям были нестабильными. За весь анализируемый период заболеваемость выросла на 0,9%, на территории ЦФО -на 6,2%, в целом по стране - на 12,0%. На фоне нестабильной ситуации по заболеваемости злокачественными новообразованиями в г.Москве и на

территории ЦФО в целом по стране за последние восемь лет наблюдался стабильный рост показателей. Заболеваемость лимфатической и кроветворной системы в г. Москве уменьшилась на 46,1%, шейки матки - на 28,1%, желудка - на 26,0%, бронхолегочной системы - на 20,4%, молочной железы - на 16,5%, пищевода - на 14,7%, прямой кишки - на 9,0%. В целом по стране на 15,8% уменьшилась заболеваемость желудка и на 6,3% - бронхолегочной системы. За анализируемый период число впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований половых органов уменьшилось на 5,2%.

2. В г. Москве сохраняется относительно высокая заболеваемость (300,7) и смертность (167,9 на 100 000 населения) от злокачественных новообразований, особенно выраженной среди городского населения с темпами роста (+7,4%), что является следствием низкого выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях (46,1%) и запущенности случаев (25,8%).

3. В большинстве случаев онкологическая заболеваемость регистрировалась в трудоспособном возрасте — 40-46 лет (38,1%); у лиц с сопутствующей соматической патологией (57,8%) и наследственной предрасположенностью к развитию злокачественных новообразований (19,8%); у лиц, выполняющих работу с высокой степенью интенсивности (42,3%) и в неблагоприятных условиях производственной деятельности (19,7%); при нарушении режима и рациона питания (42,7%), приверженности к вредным привычкам (преимущественно курению - 57,4%); при подверженности хроническому влиянию вредных факторов окружающей среды и воздействию стрессов (39,3%). Прогностический расчет показателей онкологических заболеваний среди трудоспособного населения до 2020 года показал возможность роста распространенности их в г. Москве. В структуре онкопатологии, приводящей к инвалидизации лидировал рак половых органов (34,2%>), рак простаты (23,6%), рак молочной железы (13,5%).

4. Экспертиза качества диспансерного обслуживания онкологических больных показала, что в 50,2% случаев наблюдалось несоблюдение сроков диспансерного наблюдения; в 53,4% случаев нарушались сроки контрольных

лабораторно-диагностических обследований, которые проводились только спустя 3-5 лет (15,5% среди группы впервые выявленных больных и 14,8% среди группы состоящих на учёте). Кроме того, для дифференциальной диагностики только 33,8% в группе впервые выявленных больных и 38,1% в группе больных состоящих на диспансерном учёте эти исследования были проведены лишь спустя 5 лет. Было выявлено неполноценное оказание консультативной помощи в 51,9% случаев. По данным экспертизы, основной причиной являлись нарушения кратности профилактических лабораторно-диагностических исследований (90,2% случаев) и несоблюдение сроков диспансерного наблюдения (62,5% случаев).

5. При просе удовлетворенности пациентов онкологической помощью, а также врачей-онкологов и руководителей медицинских организаций о путях совершенствования медицинской помощи онкологическим больным установлено, что среди пациентов большинство (74,6%) полностью удовлетворены медицинским обслуживанием в онкодиспансерах, а 39,1% респондентов, в первую очередь требует улучшения работа лечебно-диагностических отделений. С точки зрения участковых врачей-онкологов, среднего медицинского персонала и руководителей онкологических учреждений укреплению онкологической службы в современных условиях способствовали бы следующие факторы: введение стимулирующих форм оплаты труда за интенсивность и качество работы (100,0%), повышение уровня квалификации участковых врачей-онкологов и регулярное прохождение ими курсов повышения квалификации.

6. Оценка психологического состояния онкобольного показала, что как у самого больного, так и у членов семьи формируется ряд психологических проблем, которые проявляются истерическими реакциями, «соматизацией тревоги», склонностью к навязчивым страхам, обвинению других, что приводит к дезадаптации личности, состоянию дистанцинирования от негативных эмоций путем углубления в собственный внутренний мир и снижению самооценки личности, что способствует снижению приверженности к лечению.

7. В результате прохождения амбулаторной восстановительной помощи наблюдается уменьшение удельного веса больных, которым установлена 1 и 2 группы инвалидности, и увеличение числа инвалидов 3 группы и трудоспособных. Данный вид помощи является медико-социальным и экономически эффективным мероприятием, который обходится в 3,5 раза дешевле по сравнению с оказанием медицинской помощи в условиях стационара. Восстановительная помощь онкологических больных в амбулаторных условиях при сохранении медико-социальной эффективности, обходится значительно дешевле (у больных раком молочной железы в 4,3 раза, у больных раком желудка - в 3 раза, у больных ободочной и прямой кишки - в 2,1 раз), по сравнению с восстановительной помощью, оказанном в условиях стационара.

8. На основе результатов исследования разработана рациональная технология деятельности врача онколога-реабилитолога при новой организационной форме ведения онкологических больных, которая обеспечивает медико-социальную и экономическую эффективность и позволяет рекомендовать её как перспективную для внедрения в практику восстановительной помощи онкологическим больным на амбулаторном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки ситуации по онкопатологии органам управления здравоохранением необходимо разработать и утвердить стратегию борьбы с онкозаболеваемостью в Московском регионе, с учетом особенностей современной социально-экономической и эпидемиологической ситуации, а также рекомендовано использовать метод краткосрочного прогностического анализа динамики основных эпидемических показателей.

2. Для уменьшения финансовых затрат на оказание помощи больным с неизлечимыми формами онкологических заболеваний, необходимо проводить мониторинг и анализ расходования средств на этапах маршрутизации пациентов.

3. Для получения комплексной характеристики по нарушениям физиологических, психологических и социальных потребностей пациента и его близкого окружения использовать апробированные в исследовании методики оценки психологического статуса и качества жизни.

4. При проведении циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачебного и сестринского персонала уделять внимание по профилактике ранней диагностики и формированию онкологической настороженности. Проведенные экономические расчёты и исследование врачебной нагрузки свидетельствуют о необходимости организации кабинетов восстановительной помощи онкологическим пациентам при поликлинических отделениях онкодиспансеров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бутрина, В.И. Организация восстановительного лечения в онкодиспансере //Сборник статей по результатам Всероссийской 64-й итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова Сибирского государственного медицинского университета. - Томск - 2005 г. - С. 126-127.

2. Бутрина, В.И. Пути повышения качества и эффективность деятельности онкологических диспансеров//Сборник статей по результатам Всероссийской 64-й итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова Сибирского государственного медицинского университета. - Томск - 2005 г. - С. 134-135.

3. Бутрина, В.И. О деятельности амбулаторной онкологической службы на современном этапе//Сборник статей по результатам Всероссийской 64-й итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова Сибирского государственного медицинского университета. - Томск - 2005 г. - С. 136-137.

4. Бутрина, В.И. Особенности распространённости онкопатологии среди трудоспособного населения//Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-санитарной части ФМБА России». Москва, 2006. - С.116-117.

5. Бутрина, В.И. Факторы риска развития онкологических заболеваний//Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-санитарной части ФМБА России». Москва, 2006. - С. 118-120.

6. Бутрина, В.И. Анализ организационных мероприятий по психологическому восстановительному лечению онкобольных//Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-санитарной части ФМБА России». Москва, 2006. - С.126-127.

7. Бутрина В.И. Комплексный анализ онкозаболеваемости среди трудоспособного населения//Сборник научно-практических работ - Материалы I научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России». Москва, 2007. - С 21-23.

8. Бутрина, В.И. Современные подходы к медико-социальной экспертизе при злокачественных новообразованиях женских половых органов//Сборник научно-практических работ - Материалы I научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России». Москва, 2007. - С 23-25.

9. Бутрина, В.И. Структура онкозаболеваемости трудоспособного населения на современном этапе//Сборник научно-практических работ - Материалы I научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России». Москва, 2007. - С 26-28.

10. Бутрина, В.И. Методические подходы к изучению и оценке качества оказания онкологической помощи в современных условиях. - М., 2010, с. 14.

11. Бутрина, В.И. Организация работы по своевременному выявлению больных раком желудка в амбулаторно-поликлинических условиях. Информационно-методическое письмо. - М., 2010, с. 15.

12. Бугрина, В.И. Организационные подходы к выявлению и диагностике онкозаболеваемости среди трудоспособного населения. Информационно-методическое письмо.- М., 2011, с. 12;

13. Бутрина, В.И. Методика оценки психологического статуса пациента трудоспособного возраста вследствие онкозаболеваемости. Информационно-методическое письмо.- М., 2011, с. 14.

14. Бутрина, В.И. Социальные аспекты заболеваемости онкологической патологией в крупном городе// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» - Ростов-на Дону - 2011 г. - С. 175-176.

15. Бутрина, В.И. Динамика инвалидности вследствие онкопатологии среди трудоспособного населения// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ»-Ростов-на Дону-2011 г.-С. 179-181.

16. Бутрина, В.И. Анализ инвалидности вследствие злокачественных новообразований// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» - Ростов-на Дону-2011 г.-С. 181-183.

17. Бутрина, В.И. Состояние здоровья работников железнодорожного транспорта в аспекте факторов риска развития онкопатологии// Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М, 2011.- С. 22-23.

18. Бутрина, В.И. Анализ онкопатологии среди женщин трудоспособного возраста// Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги.-М, 2011.-С. 23-24.

19. Бутрина, В.И. Эпидемиологические аспекты онкопатологии// Материалы XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги. - М, 2011.- С. 25-27.

20. Бутрина В.И. Необходимость разработки профилактических мероприятий при раке молочной железы// Материалы II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» - Ставрополь - 2013 г. - С. 29-31.

21. Бутрина В.И. Возраст как фактор риска развития рака молочной железы// Материалы II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» - Ставрополь - 2013 г. - С. 31-33.

22. Бутрина В.И. Роль скрининговых исследований в профилактике рака молочной железы// Материалы II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» - Ставрополь -2013 г.-С. 33-35.

23. Бутрина, В.И. Психоэмоциональные особенности больных артериальной гипертензией, потребляющих повышенное количество поваренной соли /В.И. Бутрина // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов,- 2013. -№4. - С.29-32.

24. Бутрина, В.И. Медико-экономическое обоснование организации восстановительного отделения для онкобольных /В.И. Бутрина// Клинический опыт двадцатки. — 2013. - №4. - С. 46-48.

25. Бутрина, В.И. Факторы риска развития онкологических заболеваний и психологическая коррекция данной патологии/В.И. Бутрина// - М.: «Сам-полиграфист», 2013. - 113 с.

26. Бутрина, В.И. Организация лечебно-диагностической помощи больным раком простаты в амбулаторно-поликлинических условиях/В.И. Бутрина, B.C. Королёв//- М.: «Сам-полиграфист», 2013. - 100 с.

27. Вильк, М.Ф. Рак молочной железы среди жительниц мегаполисов как медико-современная проблема современности / Вильк М.Ф., Бутрина В.И., Сергейко И.В.//- М.: «Сам-полиграфист», 2013. - 130 с.

28. Авилов, О.Н. Медико-социальная значимость скрининговых исследований в ранней диагностике рака молочной железы/О.Н. Авилов, В.И. Бутрина, Е.И. Дубынина// Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2013. - №4. - С. 19-22.

29. Бутрина, В.И. Медико-организационные подходы реабилитационных мероприятий при злокачественных новообразованиях женских половых органов /В.И. Бутрина // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2014. - №1. - С. 9-12.

30. Шахсуварян, С.Б. Анализ реабилитационной деятельности восстановительного отделения онкодиспансера/С.Б. Шахсуварян, В.И. Бутрина, Н.Ю. Трифонова// «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2014. - №1. -С.29-32.

31. Трифонова, Н.Ю. Медико-социальные аспекты инвалидности вследствие окнологических заболеваний и пути совершенствования мер реабилитации инвалидов / Н.Ю. Трифонова, В.И. Бутрина, С.Б. Шахсуварян, В.В.Люцко// Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2014. №1.// http://www.science-education.ru

32. Бутрина, В.И. Совершенствование оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с онкологическими заболеваниями / В.И. Бутрина, В.В. Люцко// Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2014. -№!.// http://www.science-education.ru

33. Бутрина, В.И. Психологическая поддержка больных с онкологическими заболеваниями / В.И. Бутрина, В.В. Люцко// Электронный научный журнал «Современные проблемы науки и образования». 2014. -№2 Л http://www.science-education.ru

34. Бутрина, В.И. Роль медико-реабилитационных мероприятий в восстановлении функции дыхания при лечении рака лёгкого, вызванного

туберкулёзным процессом/ В.И. БутринаУ, В.В. Люцко/ Электронный журнал Фундаментальные исследования. 2014. - № 1.// http://www.rae.ru

35. Бутрнна, В.И. Факторы риска развития рака мочеполовой системы/ В.И. Бутрина/, В.В. Люцко/, М.Ф. Вильк/ Электронный журнал Фундаментальные исследования. 2014. - № 2.// http://www.rae.ru

36. Трифонова, Н.Ю. Влияние социальной поддержки на эффективность лечения онкологических больных/ Н.Ю. Трифонова, В.И. Бутрина, Люцко В.В. // Электронный журнал Фундаментальные исследования. 2014. - № 1.// http://www.rae.ru

37. Бутрина В.И. Организация паллиативной помощи больным с онкологическими заболеваниями/В.И. Бутрина// Вестник последипломного медицинского образования. 2014. №2. С. 34-37.

38. Иванова М.А. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, Центральном Федеральном округе и г.Москве в период с 2004 по 2012 гг. (впервые выяваленная) /М.А.Иванова, В.И.Бутрина, Н.А. Жокина//Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2014. №2.- С. 38-41.

39. Бутрина, В.И. Организация лечебно-диагностической помощи больным с раком простаты в условиях лечебно-диагностического отделения урологии/Б .И. Бутрина//Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал. №1.2014. http://vestnik.mednet.ru.

40. Бутрина, В.И. Необходимость психологической коррекции при онкологических заболеваниях/ В.И. Бутрина // Клинический опыт двадцатки. - 2014. - №1. - С. 66-68.

41. Дубынина, Е.И. Онкопатология среди трудоспособного населения как медико-социальная проблема//Е.И. Дубынина, C.B. Королёв, А.Ж. Степанян, В.И. Бутрина// Клинический опыт двадцатки. - 2014. - №1. - С. 63-66.

Заказ № 184. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru