Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Система медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний в период реформирования здравоохранения

?гБ ОД 1 7 ФЕВ 1997

На правах рукописи

С Ы Р Ц О В А ЛЮДМИЛА ЕФИМОВНА

СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПЕРИОД РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант:

локтор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 0. В.Гринина доктор медицинских наук, профессор И.П.Каткова доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Чумаков

Ведущее учреждение:

Научно - исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко Российской академии медицинских наук

Защита состоится "10" февраля 1997г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного.Совета Д.084.14.05 при Российском Государственном медицинском университете (117869.г.Москва,ул.Островитянова,д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета ( Москва, ул. Островитянова, д. 1 ).

Автореферат разослан "08" января 1997г.

Учений секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.С.Волкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется продолжающимся в России реформированием здравоохранения, отрицательной динамикой изменений в состоянии здоровья населения - ростом заболеваемости. инвалидности, повозрастной смертности и др.

Восстановление, сохранение и укрепление здоровья насе-. ления на современном этапе социально-экономического и политического развития общества в условиях становления рыночной экономики настоятельно требуют системного анализа существующей системы медицинской профилактики с целью разработки адекватной и эффективной системы профилактической деятельности медицинских работников, учреждений и органов управления здравоохранением (Венедиктов Д.Д., 1995; Гринина О.В., 1994; Каткова И.П..1995; Комаров Ю.М..1995: Кучеренко В.3.. 1995; Максимова Т.М. 1994; ЩепинО.П.. 1994 и др.).

Разработанные в СССР научно обоснованные теоретические основы и принципы профилактической медицины (Семашко Н.А., Соловьев 3.П., Лисицын Ю. П.. Щепин О.П.. Казначеев В.П., Оганов Р.Г. и др.) представляют фундаментальную основу для практической деятельности в области клинической медицины и организации здравоохранения. Однако, их реализация зависит не только от уровня развития социальной гигиены и организации здравоохранения как науки, но. в первую очередь, от уровня социально-экономического развития страны, государственной политики в области здравоохранения, материально-финансовых ресурсов и кадрового потенциала системы здравоохранения.

Определяющее влияние условий и образа жизни на возникновение и течение заболеваний подтверждено исследованиями Лисицына Ю.П., Комарова Ю.И. и др. Установлено, что у большинства россиян недостаточно сформирована установка на стремление к здоровому образу жизни, сохранение и укрепление здоровья как на индивидуальном, так и на коллективном уровнях.

Долгие годы в нашей стране система здравоохранения, обеспечивая бесплатную и общедоступную медицинскую помощь, также была ориентирована на оказание, в первую очередь, ле-

чебнгн]. а не профилактической помощи.

Известно, что профилактика в широком смысле подразумевает комплекс социально-экономических, общественных и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения. Медицинские аспекты профилактики или медицинская профилактика имеет собственные теоретические, методологические, организационные основы, относящиеся к деятельности собственно медицинского персонала и органов здравоохранения. Эти вопросы медицинской профилактики до настоящего времени не получили должной научной разработки, поэтому в современных условиях реформироьания здравоохранения ощущается острая потребность комплексного социально-гигиенического анализа проблем медицинской профилактики.

В связи с изменением типа патологии в нашей стране, а именно стабилизацей неэпидемического типа патологии, актуальное значение приобретает разработка решения социально -гигиенических проблем хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ).

В настоящее время реально сокращается возможность своевременной и массово доступной профилактической помощи для широких контингентов населения, что уменьшает вероятность раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний.

В системе обязательного медицинского страхования несколько девальвирована значимость профилактической деятельности лечебно-профилактических учреждений.

На фоне изменения традиционных моделей поведения, общей и санитарной культуры, пересмотра отношения ко многим социально-нравственным понятиям, снижения ценности жизни и здоровья усиливаются негативные тенденции распространения факторов нездорового образа жизни (алкоголизм, наркомания, токсикомания, курение, длительный постоянный стресс, неполноценное питание, гиподинамия и др.).

Все перечисленное обосновывает актуальность поиска комплексного подхода к борьбе с неинфекционными заболеваниями и современный период реформирования здравоохранения.

При этом заслуживает внимания как опыт ВОЗ в рамках программы интегрированной профилактики неинфекционных болезней (СИНДИ)и программы "Евроздоровье". так и деятель-

ность национальных служб здравоохранения по проблемам профилактики в экономически развитых странах ( Финляндия. Франция, США и др.) . Вместе с тем пока еще не до конца решены проблемы ликвидации инфекционных болезней, уровень которых остается высоким, и по некоторым заболеваниям в последнее десятилетие отмечается значительный рост. В рамках подготовки и обучения кадров в системах до- и постдипломного образования комплексная программа должна изменить отношение студентов, врачей как клинических специальностей, так и организаторов здравоохранения к профилактической деятельности. Это тем более важно с учетом необходимости коренной переориентации медицинского образования на профилактику и удовлетворение нужд первичной медико-санитарной помощи, что постоянно подчеркивается в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).Тщательное изучение доступной нам отечественной и зарубежной литературы не выявило работ по научному обоснованию системы медицинской профилактики в условиях перехода страны к рыночной экономике, реформирования системы здравоохранения и медицинского образования.

Обозначенный пробел в социально-гигиенической науке восполняет настоящее исследование. Оно посвящено разработке перечисленных выше проблем медицинской профилактики на уровне лечебно-профилактической деятельности и в системе подготовки медицинских кадров.

Цель исследования - методическое, социально-гигиеническое, клинико-организационное обоснование стратегии развития комплексной интегрированной медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний.

Для достижения цели в ходе настоящего исследования были поставлены и решены следующие задачи:

1. Анализ теоретических и методологических основ медицинской профилактики для определения стратегии развития комплексной интегрированной медицинской профилактики на современном этапе социально-экономического развития общества

2. Разработка методики и проведение системного и ситуационного анализа медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний в условиях реформы здравоохранения'.

.3. Социально-гигиеническая оценка роли и места медицин-

ской профилактики в охране здоровья населения на современном этапе (на примере хронических неинфекционных заболеваний).

4. Исследование и совершенствование теории и практики менеджмента в профилактической медицине для разработки и реализации стратегии и тактики управления профилактической деятельностью на территориальном уровне, в медицинских учреждениях (ЛПУ).

5. Разработка стратегии и программы подготовки кадров в области профилактической медицины как неотъемлемой основы управления здоровьем населения в условиях реформ.

Научная новизна работы состоит в том. что впервые:

- разработана методика и проведено исследование системы медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний в период реформирования здравоохранения на примере территориальной поликлиники и в службе ВОП;

научно обосновано социально-гигиеническое и клини-ко-организационное содержание комплексной интегрированной профилактики хронических неифекционных заболеваний на современном этапе:

- адаптирована методология ( теория и практика ) менеджмента адекватно задачам развития профилактики на современном этапе;

- на основе экспертной оценки системы управления профилактической деятельностью разработаны и апробированы модели управления комплексной интегрированной медицинской профилактикой в территориальной поликлинике и семейной медицине, которые позволяют, повысить качество и эффективность управления профилактикой хронических неинфекционных заболеваний;

- обоснована стратегия и тактика подготовки кадров для реализации программ комплексной медицинской интегрированной профилактики.

Научно-практическая значимость

Разработана стратегия развития медицинской профилактики и модель управления профилактической помощью в системе ПМСП для органов управления системы здравоохранения на территориальном уровне. Модели управления профилактической деятельностью в территориальной поликлинике и системе семейной медицины, организационно-функциональная модель комплексной

профилактики для органов и учреждений здравоохранения представлены в виде формализованных схем.которые используются территориальными органами управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями отдельных регионов.

Разработанная методика исследования комплексной интегрированной медицинской профилактики и пакет программ (14 специальных учетных форм) могут быть применены в научных исследованиях медицинских вузов и НИИ.

Для учреждений и подразделений системы высшего медицинского образования предложена стратегия и тактика подготовки кадров для реализации программ медицинской профилактики. тематические планы обучения по рассматриваемым проблемам. Материалы настоящего исследования используются в учебно-педагогическом процессе до-и постдипломного уровнях на кафедрах социальной медицины, управления и экономики здравоохранения, семейной медицины, курсе менеджмента факультета управления Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова,в Пермской медицинской академии. Челябинской медицинской академии. Московском стоматологическом институте. Московском государственном социальном университете. Новосибирской академии экономики и управления и в др. вузах страны.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования использованы при подготовке приказа Минздравмедпрома от 22.12.95г. N 364 "О мерах по развитию медицинской профилактики в Российской Федерации. "(Справка Минздравмедпрома N 23-21/03-3 от 5 января 1996г.).

Концепция развития профилактики и модули управления профилактической помощью на догоспитальном этапе приняты для внедрения в Министерстве здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарии.

Методические материалы и фактические данные исследоват ния использованы при:

- составлении учебной программы Московского академического партнерства "Менеджмент в здравоохранении" и Российской Ассоциации Университетских программ по Управлению Здра-

сохранением (1996г.);

- проведении обучения по этой программе руководителей разных уровней управления здравоохранением на факультете последипломного профессионального образования в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в течение 1994-1996 годов при непосредственном участии автора диссертации.

Материалы и результаты работы по развитию профилактических программ в системе ОМС приняты Федеральным Фондом ОМС РФ, а также внедряются в систему медицинского страхования Кабардино-Балкарии при составлении территориальных программ ОМС и ДМС.

Стратегия развития профилактики принята Управлением здраноохранения Администрации Новосибирской области. Хабаровского края, гг. Москвы,Тюмени и др. при работе над Концепцией развития здравоохранения соответствующих территорий.

В работе отдельных органов и учреждений здравоохранения г.Москвы, Новосибирска, Тюмени, Нальчика. Дубны осуществлялась апробация внедрения моделей управления профилактической помощи, технологии подготовки кадров для реализации программы комплексной интегрированной медицинской профилактики.

Методические материалы и результаты работы использовались:

- в лекциях и семинарах по обучению свыше 250 организаторов здравоохранения на тематических циклах повышения квалификации г.Москвы. Тулы. Новосибирска. Челябинска, Тюмени. Улан -Удэ, Дубны;

- в научно-педагогической работе на до- и последипломном обучении на кафедрах социальной медицины, организации и экономики здравоохранения, социальной медицины и управления здравоохранением, семейной медицины, факультете управления здравоохранением, факультете высшего сестринского образования, тематических циклах повышения квалификации организаторов здравоохранения, проводимых ММА им. И. М. Сеченова,Пермской медицинской академией, Челябинской медицинской академией н др.вузами.

Кроме того, материалы исследования в области разработки

стратегии профилактики используются в Новосибирской академии экономики и управления при подготовке экономистов и менеджеров других отраслей.

По теме диссертации опубликованы 1 монография ( в соавторстве), 2 учебных пособия (в соавторстве),32 научных, учебных и методических работ в центральных журналах,в сборниках научных трудов, материалах конференций и симпозиумов.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Теоретико-методическое, социально-гигиеническое, кли-нико-организационное обоснование роли и места комплексной межведомственной интегрированной медицинской профилактики ХНИЗ в системе охраны здоровья населения в условиях социально-экономических и политических преобразований в России.

- Стратегия и тактика (теория и практика) комплексной интегрированной медицинской профилактики.

- Совершенствование технологии и организационной модели профилактической деятельности на территориальном уровне.

- Сравнительная оценка моделей управления профилактической деятельностью в системах участковой службы, семейной медицины и ПМСП в настоящее время.

- Программное обеспечение подготовки медицинских кадров по разделу менеджмента в профилактической медицине.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- научной конференции молодых социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения (Москва. 1980);

- съездах социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения Латвии (Рига, 1984г.). Литвы (1985г.);

- 2-х греко-советских медицинских симпозиумах (Афины, 1985г.); - Всесоюзной научной конференции по моделированию и оптимизации учебного процесса с использованием ЭВМ (Москва, 1985г.);

- Всесоюзной учредительной конференции научного общества врачей пульмонологов (Саратов. 1988г.);

- 1-м Всесоюзном Конгрессе по болезням органов дыхания (Киев. 1990г.);

- Всесоюзной учебно-методической конференции "Роль и

место социальной медицины и организации здравоохранения как предмета преподавания в современных условиях" (Рязань,

1991г.);

- П-й научно-практической конференции, посвященной пятилетию Московского центра реабилитации больных и инвалидов (Москна. 1994г.);

- научно-практической конференции, посвященной 80-летию ЦКБ МПС России (Москва. 1994г.г. );

- учебно-методических конференциях ША им. И.М.Сеченова (1993- 1996Г.г.):

- совещаниях Управления по здравоохранению и медицинскому страхованию в г.Тюмени(1994-1995г.г.);

- совещаниях Управления Администрации Новосибирской области (1995-1996г.г.);

- Ученом Совете медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова (1991, 1994г. г.);

- международном семинаре "Менеджмент в здравоохранении" (Боржоми, 1995г.);

-- международных научных конференциях (1995, 1996г.г.) и конференциях кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения ММА им И.М.Сеченова (1989, 1994-1996г. г.) и др.

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр социальной медицины, организации и экономики здравоохранения додипломной подготовки и кафедры социальной медицины, управления и экономики здравоохранения факультета последипломного профессионального образования ММА им. Сеченова. 27. 06.1996г.

Исследование выполнялось по плану научно-исследовательских работ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова "Исследования современных проблем организации деятельности лечебно-профилактических учреждений", ( N госрегистрации 0191-004010), и "Социально-экономическая характеристика страхового медицинского рынка". (И госрегистрации 0193-0007684).

- и -

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 370 страницах машинописного текста, типичной структуры . состоит из введения. 7 глав, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Список литературы включает 457 источника отечественных и зарубежных авторов. В приложениях содержатся статистические данные, специальные учетные карты (14),вопросы экзаменационных билетов по проблемам профилактики, документы, подтверждающие внедрение результатов в практику здравоохранения и учебный процесс. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 14 рисунками.

Содержание работы: Во введении обоснована актуальность.сформулированы цель и задачи, показана научная новизна, охарактеризована практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В 1-ой главе представлен анализ литературных данных, отражающих как теоретические аспекты, так и опыт профилактической деятельности в России и за рубежом.

Исследована сущность понятий "система", "медицинская" и "социальная" профилактика, "первичная, вторичная и третичная профилактика". В историческом аспекте рассмотрено становление и развитие системы профилактики в нашей стране. Изменение условий функционирования системы охраны здоровья населения в целом, а также каждого медицинского учреждения в отдельности ведет к поиску новых методов управления деятельностью системы. Предметом специального анализа в работе является зарождение, становление и развитие менеджмента в профилактической деятельности ( Аввакумов Г.А., Де-минг В.Е., Мескон М. и др.).

Анализ литературных источников свидетельствует о том. что недостаточно освещены или практически не представлены ряд вопросов. которые требуют дополнительного изучения: проблемы профилактики в системе медицинского страхования, роль и место системы медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний в условиях реформы здравоохранения, организация и оценка качества профилактической помощи, управление (менеджмент) в профилактической деятельности, оптимизация учебных программ по медицинской профилактике на до- и последипломном этапах подготовки медицинских кадров и специалистов по управлению здравоохранением и др.

Во 2-ой главе представлены характеристика объекта исследове ния. единиц наблюдения, программа исследования, методика сбора обработки, анализа и оценки полученной информации. Цель и задач данного исследования определили его программно-целевую структур! Выполнение различных элементов программы проведено поэтапя (табл.1).

в соответствии с целью и основными задачами исследования бь ли отобраны объекты и сформулированы единицы наблюдения диффереи цировано для конкретных задач. Базами исследования явились систе мы здравоохранения Новосибирской области (на территориально уровне) и г.Тюмени (муниципальный уровень), отдельные медицински учреждения и центры профилактики г.г. Москвы. Тюмени. Новосибирс ка. Тулы, Челябинска. Дубны. Нальчика, Улан-Удэ. Объектами набл* дения были система организации медицинской профилактики на терру ториальном уровне и уровне отдельного ЛПУ. центра профилактику организация учебного процесса по вопросам подготовки кадров в о( ласти медицинской профилактики на до-и постдипломных уровнях ММА им. И. М. Сеченов'а, образ жизни исследуемых больных хронически» неинфекционными заболеваниями. При решении конкретных задач исс ледования единицами наблюдения были выбраны: больной хронически неинфекционным заболеванием (ХНИЗ)- хроническим бронхитом, бро* хиальной астмой, ишемической болезнью сердца, гипертонической бс лезнью; лицо с факторами риска основных ХНИЗ, наблюдающееся исследуемых медицинских учреждениях; руководитель органа управл( ния здравоохраненем; руководитель ЛПУ; главный специалист; pj ководитель страховой компании; студент ММА им.И.М.Сеченова; ел; шатель тематических курсов "Управление здравоохранением", прове денных в 6 городах России. Дана характеристика объектов исследс вания здравоохранения Новосибирской области и г. Тюмени, npej ставлены системы охраны здоровья в области, медико-демографичеа параметры, заболеваемость населения. Выбор Новосибирской облас и г. Тюмени обусловлен сочетанием ряда фактов: характеристики coi тояния здоровья населения Новосибирской области и г.Тюмени в из: чаемый период в основном типичны для всей Российской федерации;

Новосибирской области и г.Тюмени разрабатывались программы проведены научно,- исследовательские работы по профилактике о-дельных неинфекционных заболеваний; заинтересованностью руковод] телей высшего уровня управления здравоохранением области и ropo,

в изучении организации медицинской профилактики в системе здравоохранения; обучением медицинских работников и специалистов других профилей проблемам экономики и менеджмента в социальной среде, в том числе в здравоохранении в Новосибирской академии экономики и управления; подготовленностью многих руководителей разного уровня управления ( территория, ЛПУ ) к решению актуальных задач профилактики в ходе обучения на тематических циклах повышения квалификации, в том числе по темам: "Современные проблемы профилактики".

"Управление профилактикой", разработанным и прочитанным лично соискателем. В ходе статистического анализа нами были изучены формы государственной статистической отчетной документации ( 2124 отчета ЛПУ), материалы Новосибирского областного управления статистики и Управления здравоохранением г.Тюмени (экспресс-информация, бюллетени, сборники за период 1991-1995Г.г., статистические сборники "Обязательное медицинское страхование в России в 1993-1995 г.г."). Для решения поставленных в ходе исследования задач нами были разработаны 10 специальных учетных форм, отражающих вопросы организации медицинской и профилактической помощи больным, образа и условий жизни больных изучаемыми формами заболеваний. углубленного изучения успеваемости студентов, элементов управления профилактической деятельностью. Для проведения экспертной оценки качества медицинской и профилактической помощи, организации управления профилактической помощью разработаны 4 экспертные карты и анкеты. Была проведена выкопировка данных из контрольных карт диспансерного наблюдения (ф.030\у). медицинских карт амбулаторных больных (ф.025\у), выписок из историй болезни, статистических уточненных заключительных диагнозов. В общей сложности изучению подверглось около 5000 медицинских документов, относящихся к 762 больным. Экспертной оценке клиницистами подвергнуто 208 больных. Проведены опросы, анкетирование населения, руководителей и главных специалистов органов управления здравоохранением. руководителей ЛПУ, врачей-специалистов разного профиля. Всего проанализировано 1048 анкет.

Для разработки стратегии профилактики и подготовки кадров применены ССВУ-анализ (анализ сильных, слабых сторон, возможностей и угроз) и анализ взаимодействующих сил.

Таблица

ЭТАПЫ И ПЮГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

'Зтапы

Основные методы

Источники информации

1 этап

Изучение и анализ организа- I) Исторический ции профилактической помощи 2) Сравнительный в России и за рубежом

2 л ап

Организация исследования

1) Статистический

2) Экспедиционный

3) Экспериментальный

4) Социологический

5) Экспертной оценки

3 этап

Разработка и научное обоснован не:

- схемы (алгоритма) модели управления профилактикой на догоспитальном уровне;

- структурно-функциональной модели и технологии интегральной профилактики;

- стратегии подготовки кадров для организации и управления профилактики;

- стратегии развития профилактики в условиях реформирования здравоохранения.

1) Аналитический

2) Ситуационный анализ

3) Системный анализ

4) ССВУ - анализ (SWOT -анализ)

5) Анализ взаимодействующих сил

6) Организационно-функциональное моделирование

1. Документы ЮЗ

2. Приказы МЗ СССР РФ

3. Программы проф лактики

4. Результаты конкрет ных исследований других авторов

1.Отчеты ЛПУ н цен ров профилактики

2. Учетно-оперативн; документация

3. Специальные карты и анкеты, разработа ные автором

4. Планы работы ЛШ

5. Программы проф лактики

Специально разработанные карты, анкеть и аналитические схем!

Таблица 1 (продолжение)

Этапы

Основные методы

Источники информации

4 этап

Изучение, анализ и описа- ^Аналитический ние ныне действующей 2. Статистический (типовой) модели упраале- з Социологический ния профилактикой в 4. Экспертных оценок системеПМСП на уровне: 5 Обследование

а) территориальной поликлиники;

б) врача общей практики, семейного врача.

1.Специально разработанная карта

2. Опрос

3. Результаты обследования изучаемых объектов

4. Планы работы.отчеты ЛПУ и центров профилактики

5 этап

Внедрение результатов исследования на уровне территорий в органах и учреждениях системы здравоохранения и высшего образования

1. Участие в подготовке приказа Минздравмедпрома России от 22.12.1995г. N364

2. Разработка инструктивно-методических материалов

3. Обучение:

3.1. Руководителей разных уровней управления здравоохранением; 3.2 . Студентов лечебного и медико-профилактических факультетов, факультетов высшего сестринского образования, подготовки научных и научно - педагогических кадров; 3.3, Ординаторов факультета управления здравоохранением ММА им. Сеченова.

1 . Отчеты и справки МЗ РФ, территориальных органов управления здравоохранением, центров профилактики 2. Учебные планы и программы медицинских вузов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в информационно-аналитических центрах управления здравоохранением Г.Г.Новосибирска и Тюмени, с использованием программ SAS. Statgraf, Excel 5.0 (США).

При обработке данных использовался комплекс .статистических методов: расчет относительных показателей, средних величин, ошибок их репрезентативности.

Для оценки достоверности результатов исследования и изучения взаимосвязи различных признаков применены методы непараметрического и параметрического анализа.

В 3-ей главе рассмотрена структура служб и организация медицинской профилактики на территориальном уровне, а также на уровне отдельных медицинских учреждений изучаемых баз исследования. Проанализированы методические аспекты оценки качества медицинской профилактической помощи и ее реализации пильным основными хроническими неинфекционными заболеваниями. Изучены роль и место специализации и интеграции в лечении и профилактике.

Как показал проведенный анализ состояния здоровья населения. эволюция популяционного типа здоровья характеризуется отчетливой тенденцией изменений от нозологических принципов к системным. Это предполагает развитие новых Функционально-структурных моделей медицинских учреждений и технологий в профилактике заболеваний. Прежде всего - это развитие интегральных служб здравоохранения : общей практики, семейной медицины, что в профилактической медицине тре-Пует организации комплексной (т.е. с участием всех структур и служб), интегрированной ( т.е. направленной деятельности каждого специалиста) профилактики.

Нозологический принцип в клинической медицине способствовал развитию узкой специализации, формированию менталитета врачей в профилактической деятельности, направленного на предупреждение, а вернее, борьбу с неблагоприятными исходами уже имеющегося какого-то конкретного заболевания. Но при этом возникала необходимость в централизации профилактической деятельности на более высоких организационных уровнях по отношению к первичному звену оказания медицине-

КОЙ помощи.

Типы патологии населения (преобладание больных с хроническими инфекционными заболеваниями, множественность патологии у одного пациента) требуют обоснования комплексного интегрированного подхода в профилактике всех видов нарушений в состоянии здоровья человека, семьи, популяции: заболеваемости. инвалидности, физического, психического здоровья. преждевременной смертности, утраты трудосбособности. снижения социальной активности, преждевременной старости. В диссертации обосновано определение комплексной интегрированной медицинской профилактики нарушений в состоянии здоровья.

С учетом сложившихся реалий ресурсного обеспечения (материально-технической оснащенности, структуры учреждений, штатного расписания и уровня профессиональной компетентности и квалификации кадров) развитие специализации и централизации служб, оптимальное обеспечение комплексного интегративного подхода в лечении и профилактике ХНИЗ связаны с организацией научно-практических комплексов, центров или объединений.

Анализ состояния специализированной сети медицинской профилактики системы здравоохранения (до введения приказа N 364 от 22.ХП. 95г.) на территориальном уровне (г.Москва, Новосибирск, Тюмень. Челябинск. Улан-Удэ, Нальчик, Тула. Дубна) выявил значительные отличия в ее структуре. Так, в Москве и Дубне в системе здравоохранения нет единого городского центра медицинской профилактики. В Туле - это объединенный областной центр медицинской профилактики и реабилитации.

Вместе с тем установлены и общие тенденции:

- за последние 5 лет во всех перечисленных городах резко (почти в 4-6 раз) сократилось число отделений профилактики в учреждениях ЛМСП;

- практически во всех изученных 10 центрах профилактики на 30-50 % сократилась численность штатов, что привело к сокращению объема деятельности;

- имеет место несогласованность в планировании и осуществлении профилактических мероприятий на территориальном

уровне и уровне ЛПУ, в системе государственного санэпиднад-зора и Минздравмедпрома России.

Проводимые реформы отечественного здравоохранения в конечном счете должны быть направлены на повышение качества медицинской, в первую очередь, профилактической помощи населению.

Анализ деятельности изучаемых ЛПУ за 1985-1995гг. свидетельствует об ухудшении организации профилактической деятельности медицинских работников в связи с недооценкой ее значимости по различным направлениям: в организации динамического наблюдения за больными ХНИЗ, в проведении различных видов медицинских осмотров, в работе по выявлению факторов и групп риска, в применении профилактического скрининга, в работе по гигиеническому обучению и воспитанию, пропаганде здорового образа жизни.

Результаты анализа организации и эффективности диспансерного наблюдения за больными ХНИЗ. проведенного экспертами клиницистами, говорит о низком его качестве.

Так, среди больных ХНИЗ, находящихся одновременно под диспансерным наблюдением нескольких разных специалистов, обоснованным такое совместное наблюдение было в половине случаев. Преемственность в диспансерном наблюдении больных с ХНИЗ между различными специалистами и участковым врачом по мнению экспертов сохраняется только в 35 % случаев.

Технология медицинской интегрированной профилактики нарушена - у 85 % больных. Неадекватное лечение имело место в 2Н, 9 % случаев, в дополнительных диагностических исследованиях нуждалось 40 % больных.

Отсутствие положительной динамики у больных ХНИЗ обусловлено тяжестью или сложностью заболевания (18,2 95 случаев). невыполнением лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий - в 20,5 %

Среди причин невыполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий следует выделить следующие: плохое ресурсное обеспечение составляет почти половину всех причин -

49.6 X . недостаточный контроль со стороны врача, медицинской сестры - 30 % . неадекватное поведение больного - 10 %.

Проблемы обеспечения и оценки качества медицинской помощи являются одними из наиболее значимых для любой системы здравоохранения. Внедрение новых технологий в области диагностики. лечения и профилактики, форм организации труда в медицинских учреждениях также должно быть нацелено на повышение качества. Критериями качества профилактической помощи, по нашему мнению, могли бы быть: степень снижения риска возникновения возможной болезни, прогрессирования существующего заболевания, развития осложнений вследствие как заболевания, так и лечения с учетом оптимальности использования доступных медицинских ресурсов и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

При оценке качества помощи принципиальное значение имеет выбор компонентов, подлежащих анализу и оценке клиницистами как по данным специально разработанных карт экспертной оценки (около 200). так и непосредственного обследования больных ( 40 человек).

По нашим данным, имеется значительная группа больных (от 10% до 35%), которые при разных заболеваниях не выполняют соответствующих рекомендаций врача по явке на осмотр, что приводит к невыполнению лечебно-профилактических мероприятий по профилактике обострений и осложнений.

По мнению экспертов, достаточным было обследование у 57.8- 61,0 из 100 больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Основной причиной необоснованности диагноза у больных бронхиальной астмой было недостаточное обследование (у 86.0 %).

Нуждались в проведении дополнительных исследований и мероприятий в поликлинике: диагностических - 39.7 и 73,0; консультациях - 35,7 и 88,9; госпитализации -17,6 и 40,7; физиотерапевтических методах 87,5 и 86,7; санаторно-курортном лечении 54,7 и 77,6; активном динамическом наблюдении -

41.7 и 60,3 - на 100 больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом соответственно.

Лечение больных бронхиальной астмой, взятых под дис-

пансерное наблюдение, в основном проводится в соответствии с современными схемами лечения. Аналогичные показатели по другим заболеваниям значительно ниже. Хуже всего осуществляются специфические профилактические мероприятия и услуги. Так, у части больных бронхиальной астмой отсутствует проведение противорецидивной терапии. Крайне низок у всех больных процент назначений и выполнений оздоровительных процедур и комплексов: диетотерапии, закаливания, обучения больных методам купирования приступов болезни, профилактики осложнений и рецидивов.

Результаты изучения мнения населения (потребителей профилактических услуг), руководителей ЛПУ и медицинских работников, свидетельствуют о низком уровне санологической культуры населения и незаинтересованности его в профилактических программами выполнении рекомендаций профилактической медицины . Только 45 Ж опрошенных больных ХНИЗ знают о причинах и факторах риска возникновения, течения и исхода имеющейся патологии. Из них только 25% знают, какие факторы здорового образа жизни могут улучшить, а какие - ухудшить их состояние.

Постоянно снижается удовлетворенность населения и врачей организацией, технологией и эффективностью диспансерного наблюдения. Полностью удовлетворены диспансерным обслуживанием 40.4% населения и 8.5% врачей, неудовлетворены со-ответствено 24,4 и 68.5%. Положительно относятся к диспансерному наблюдению 64% и отрицательно -14,1% лиц, состоящих под диспансерным наблюдением. Работой отделения профилактики неудовлетворены 22% опрошенного населения.

Нами проведено изучение компонентов, составляющих деятельность по обеспечению качества медицинской профилактики, среди врачей территориальных поликлиник исследуемых баз.

Проведенное исследование показало, что выполнение профессиональных Функций (техническое качество) в области медицинской профилактики для большинства медработников сводится к ограниченному перечню: проведению вакцинации, иммунизации; постановке больного на диспансерный учет;формальному проведению санпросветработы общего плана и, чаще все-

го. в виде санитарного бюллетеня или газеты, плакатов.

Описание функциональных обязанностей(должностных инструкций) врача лечебного профиля практически не содержит полного перечня профилактической деятельности в данной должности.

Использование ресурсов (эффективность профилактической работы в ЛПУ) практически не оценивается. Реально выполнить это у преобладающего большинства структур (свыше 70%) оказалось невозможным, т. к. для того, чтобы оценить эффективность (т. е. определить степень достижения поставленных задач). необходимо иметь сформулированными в конкретных параметрах и критериях успешности задачи деятельности этих подразделений.

Контроль степени риска (опасность травматического заболевания в результате медицинского вмешательства) изучить не удалось из-за отсутствия необходимой информации в существующей учетно-отчетной документации.

Оценка качества медицинской помощи больным хроническими неспецифическими заболеваниями легких проводилась нами с участием экспертов (врачей-пульмонологов) по методике Р.до-паМап ( 1966 г.)

Структурный подход показал, что по данным отчетов ЛПУ о ресурсной базе учреждения территориальные поликлиники практически не имеют реальных возможностей для обеспечения профилактических технологий не только в предупреждении заболеваний. раннем их выявлении при помощи скрининг-систем, но даже и в профилактике осложнений, рецидивов и других исходов, в первую очередь, из-за недостаточного финансирования профилактической медицины. Оценка соблюдения технологии лечебно-диагностического процесса, направленного на предупреждение неблагоприятных исходов у больных хроническими неспецифическими заболеваниями (т. е. третичной профилактики). проводилась экспертным методом.

В 4-ой главе представлены технология и организационная модель медицинской комплексной интегрированной профилактики. Низкая эффективность медицинской профилактики обусловлена многими объективными и субъективными причинами и условиями - социально-экономическими, политическими, нравственны-

ми, мотивационными.

Немаловажную роль играют и причины организационного характера, в том числе отсутствие эффективных технологий. Разработанная в исследовании поэтапная технология комплексной интегрированной медицинской профилактики основывается на принципах системного подхода.

I этап - комплексная оценка всех параметров здоровья населения, выявление отношения пациента (семьи, группы населения) к своему здоровью, оценка влияния окружающей среды на состояние здоровья, факторов риска внешней и внутренней среды.

II этап - На основании интегральной оценки здоровья формулируются: цель комплексной медицинской профилактики для пациента, медицинских работников (врача, сестры) и ожидаемые результаты на уровне пациента, членов семьи, медицинских работников.

этот этап требует большой разьяснительно-просветитель-ской работы с пациентами, направленной на повышение мотивации в улучшении своего здоровья во взаимосвязи с качеством жизни.

Следующим этапом (III) является планирование комплекса профилактических мероприятий с учетом параметров 2-х предыдущих этапов: формирование контингентов; определение методов и способов получения оптимального результата, их соотношений и приоритетности (диагностика, лечение, первичная, вторичная профилактика, реабилитация); период планирования не менее 5 лет; прогнозирование и учет риска неблагоприятного воздействия факторов (генетических, поведенческих, социально-экономических) и условий на динамику состояния здоровья; прогнозирование и учет риска вероятности неблагоприятного исхода лечения, вероятности госпитализации.

IV этап - структурный анализ профилактики: по нозоло-гиям (нозологическая структура); структурный анализ систе-могенеза (системогенезная структура); структура по полу и возрасту; структура технологических режимов (лечебно-охранительного. диетического, двигательного, санаторно-курортного, поддерживающего, противорецидавного) .

Структура профилактики определяется,в 1-ю очередь, в

зависимости от целевых установок на II этапе и от состояния здоровья и факторов, его определяющих.

V этап - контроль безопасности и оценка качества профилактической помощи по следующим параметрам: полнота, адекватность, преемственность и взаимосвязь, системность, технологическая дисциплина, экономическая обоснованность, удовлетворенность потребителей профилактической помощью. Важным моментом является корректировка планов, режимов.

VI этап - оценка эффективности медицинской профилактики: оценка медицинской, социальной и экономической эффективности профилактики по принятым методикам; интегральные показатели (динамика в состоянии здоровья, результативность, экономическая эффективность).

Анализ данных литературных источников и результатов проводимого исследования свидетельствуют о целесообразности и необходимости создания интегральных структурно-функциональных подразделений универсального назначения (центры медицинской профилактики, центры здоровья, центры планирования семьи, диагностические центры).

Необходимость новых альтернативных структурно-функциональных подразделений, учреждений во внебольничном звене обусловлена изменением типа патологии, многофакторностью влияния неблагоприятных условий окружающей среды, что и приводит к интеграции и комплексности, преемственности и взаимосвязи социальной и медицинской помощи.

Оптимальной моделью для решения задач комплексной интегрированной медицинской профилактики является семейная поликлиника, семейный участок, семейный диспансер. По нашим данным при традиционной системе диспансерного наблюдения положительная динамика в состоянии здоровья отмечена у 30,0% больных, без изменений- у 34,2% и ухудшение - в 33,8% случаев. При организации динамического наблюдения семейными врачами положительная динамика в состоянии здоровья диспансерных больных имела место почти у 60 % (что в 1,5 раза больше, чем в территориальных поликлиниках), а ухудшение -почти в 2,5 раза реже (12,4 против 33,8% случаев).

Семейные врачи больше внимания, в том числе по бюджету рабочего времени, уделяют профилактической работе и ориен-

тированы не только на третичную, но и вторичную и первичную профилактику. Они активно выявляют и постоянно работают с группами риска, усилили внимание к работе по гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни, внедрению лечебно-оздоровительных процедур и комплексов.

Глава 5-ая посвящена проблеме менеджмента в профилактической медицине. - '

Рассматриваются основы управления (менеджмента) в здравоохранении и профилактической медицине:

Проведенный в работе анализ состояния системы профилактики в условиях реформ здравоохранения выявил значительное ухудшение ее деятельности, обусловленное, в первую очередь. неэффективными методами управления, усилением декларативности. отсутствием заинтересованности медицинских работников в расширении рынка профилактических услуг и улучшении их качества, незаинтересованности практически всех слоев населения в потреблении профилактических услуг.

В системе управления выявлены слабые звенья - отсутствие маркетинговых исследований потребностей в профилактических услугах разных групп населения, четкого стратегического плана реализации стратегии "К здоровой России"; неудовлетворительная мотивация медицинских работников в планировании. организации и оценке эффективности профилактической деятельности; неэффективные методы управления персоналом; слабая информационно-аналитическая база данных о профилактической работе в ЛПУ; крайне неудовлетворительное обеспечение средствами управления. По мнению руководителей учреждений, соответствие (полное и частичное) структуры ЛПУ задачам профилактики хронических неинфекционных заболеваний имеет место в 30 % учреждений, соответствие материально-технической базы - в 15-20 % , соответствие подготовки кадров задачам ХНИЗ - в 15%.

С учетом правил и установок менеджмента нами адаптированы и разработаны ряд схем и методических материалов по управлению медицинской профилактикой на территориальном уровне, в органах и учреждениях здравоохранения( табл.2,3).

По результатам анкетного опроса свыше 150 врачей и руководителей органов и учреждений здравоохранения, а также

личного изучения планирования организации и контроля профилактической деятельности на изучаемых базах составлены модели управления этим видом медицинской помощи в переходный период к демократическому обществу с рыночной экономикой (табл. 3 ).

В таблице в графе 3 указаны только те ответы, которые имели место у более 5036 респондентов.

Сравнение результатов по территориальной и семейной поликлиникам свидетельствует о лучшей постановке управления и организации профилактической работы в семейной практике.

В 6-ой главе представлены разнообразные аспекты подготовки кадров в области профилактической медицины: изучение содержания и объема информации по данному вопросу в типовых программах основных клинических кафедр; организация процесса обучения; контроль знаний и умений: анализ мотивационных потребностей студентов в знаниях по медицинской профилактике.

Анализ типовых и рабочих программ, а также содержания экзаменационных билетов курсовых и государственных экзаменов по основным клиническим дисциплинам выявил небольшой удельный вес тем и вопросов по профилактике (от 1 до 20%).

Сравнительный анализ ответов и оценок более 1000 студентов 4-6 курсов лечебных факультетов, факультета подготовки научных и научно-педагогических кадров на различные вопросы по профилактике и другим разделам социальной медицины, организации и экономики здравоохранения показал, что уровень знаний по рассматриваемым темам ниже по сравнению с оценками по другим разделам дисциплины . В частности . по различным аспектам профилактики на "5" и "4" ответили 69,56% студентов , на другие вопросы - 82,6% ( р < 0,05 ) , на "3" и "2" - соответственно 30.43% и 17,39% студентов.

Проведенный анализ взаимодействующих сил выявил слабые стороны и нерешенные проблемы подготовки кадров по проблемам профилактической медицины и позволил определить приоритетность рассматриваемых вопросов и тактику решения проблемы.

Таблица 2

Существующие проблемы и основы стратегии медицинской профилактики

Существующие проблемы медицинской профилактики Основы предлагаемой стратегии медицинской профилактики

1) Низкая социальная и экономическая эффективность

2) Отсутствие единой государственной политики 1) Социальная защищенность

3) Слабая законодательная и материально-техническая база 2) Потребность государства, семьи и индивидуума в профилактической деятельности

4) Социальная незащищенность значительной части населения 3) Адекватная правововая база

5) Неэффективное управление профилактической деятельностью 4) Создание региональных программ с учетом местных особенностей

б) Недостаточная обеспеченность программами профилактики на уровне города, района, ЛПУ • 5) Наличие рынка профилактических услуг, кадров и ресурсов, их обеспечивающих

7) Неподготовленность медицинского персонала 6) Внедрение маркетинга и менеджмента ».профилактику

8) Недостаточное программно-методическое обеспечение 7) Высокая медицинская, социальная и экономическая эффективность

9) Отсутствие системы оценки качества 8) Наличие альтернативных служб здравоохранения с профилактической направленностью

10) Незаинтересованность работодателей и страховых компаний 9) Заинтересованностъ работодателей и страховых компаний в профилактической медицине

11) Отсутствие мотивации у населения 10) Готовность и желание населения к участию в профилактических программах

Таблица 3

Управление профилактикой на догоспитальном этапе в переходный период

Номер ШЫ Элементы, параметры управления Фактическая схема управления профилактикой в поликлиниках Модель управления, сформировавшаяся в семейной медицине

1. 2. 3. 4.

1. Воздействие внешней среды на медицинские учреждения по разделу профилактических услуг 1.Фактически не влияет и не стимулирует профилактическую деятельность; 2. Практически не учитывается при прогнозировании и планировании 1. Не учитывается при прогнозировании и планировании - в 75%; 2. Влияет (стимулирует) потребность в развитии рынка профилактических услуг - в 40%

2. Управление профилактической деятельностью 1. Не анализируется; 2. Фактически функциональное 1. Не анализируется - в 80%; 2. Фактически: целевое - 30%; функциональное - 60%:

3. Цели профилактической деятельности 1. Практически не сформулированы; 2. Фактически обычных рабочих обязанностей 1. Практически не сформулированы; 2.Фактически-обычные рабочие обязанности -72%; самосовершенствование - 20%

4. Направленность (ориентация) целей На третичную профилактику -снижение смертности, летальности и других неблагоприятных исходов 1. На первичную профилактику, вторичную, третичную; 2. Усиление внимания к первичной профилактике

5. Миссия учреждения Не формулируется Не формулируется.

6. Методы управления Организационно-распорядительные 1. Практически организационно- распорядительные - 78%, но увеличивается применение методов мотивации - 20% (социально-психологических - и экономического стимулирования профилактической деятельности и ее ресурсного обеспечения)

Таблица 3 (продолжение)

1. 2. 3. 4.

7. Принципы управления Организационные 1. Практически (более 60° о) -организационные; 2. Образы организации - 40%

8. Функции управления 1. Исследование и оценка; 2. Организация; 3. Планирование; 4. Контроль; 5. Подбор кадров 1. Исследование и оценка; 2. Организация; 3. Планирование; 4. Мотивация; 5. Адаптация к меняющейся внешней среде и рынку профилактических услуг, 6. Подбор кадров; 7. Контроль

9. Стиль управления Подчинение 1. Подчинение - 80%; 2. Равноправное сотрудничество -15%

10. Организационная структура 1. Линейно-функциональные связи; 2. Практически отсутствуют (до 1996 г.) отделения профилактики; 3. Незначительная сеть ВОП и семейной практики Линейно-функциональная

11. Процесс управления профилактической работой 1. Осуществляется через реализацию решений вышестоящих инстанций; 2. Практически не анализируется 1. Практически не анализируется; 2. Фактически осуществляется через реализацию решений выше* стоящих инстанций

Таблица 3 (продолжение)

1. 2. 3. 4.

12. Средства управления 1. Крайне недостаточные финансовые средства на профилактику; 2. Слабая информационная база; 3. Слабая материально-техническая база; 4. Неукомплектованность и неподготовленность рабочих кадров 1. Критически недостаточные финансовые средства на профилактику; 2. Слабая информационная база; 3. Слабая МТБ (материально-техническая база)

13. Уровни управления руководителей профилактической деятельности К Фактически - преимущественно технический; 2. Практически не анализируется 1. Технический - 60%; 2. Управленческий - 25%;

14. Культура предприятия (организационная культура) I. Фактически : 1. место - культура ролей; 2. место - культура власти; 3. место - культура задачи; 4. место - культура индивидуума. 2. Практически не анализируется. 1. Практически не анализируется 2. Фактически - культура задач -(40%); культура ролей- 40%

15. Готовность подчиненных к выполнению задач в области профилактики Готовы и уверены - -20%; Готовы, но не уверены -40%; Готовы, но не хотят -20%; Не готовы и не хотят -20%; Готовы и уверены - 40°/о; Готовы, но не уверены -50%; Готовы, но не хотят - 10%; Не готовы и не хотят - НЕТ

16. Важнейшие особенности управления переменами (реформами) Нет управления переменами в профилактике Практически не осуществляется

17. Стратегия изменений в области профилактики 1. Не сформулирована 2. Фактически - директивная 1.Практически не сформулированы; 2. Фактически (в 80%) - директивная, но в 15-20% - стратегия, ориентированная на действие

Таблица 3 (продолжение)

1. 2. 3. 4.

18. Управление переменами (реформами, инновациями) в области профилактики 1. Нежелательность реформ и нововведений в профилактической деятельности у большинства лечащих врачей; 2. Низкий уровень неудовлетворенности существующей ситуацией в профилактике; 3. Высокая степень риска н разрушений при проведении реформ; 4. Средний уровень неудовлетворенности существующей ситуацией у руководителей ЛПУ, управлений здравоохранением, страховых компаний и фондов; 5. Не осуществляется в ЛПУ Практически не осуществляется

19. Учет причин сопротивления переменам 1. Не ведется в ЛПУ; 2. Фактически - узкособствениче-ские интересы, неправильное понимание Не ведете«

20. Формирование функциональных (частных) стратегий в области профилактики Не формируются Практически не проводится

I

м

0

1

В 7-ой главе сформирована стратегия развития комплексной интегрированной медицинской профилактики в'условиях реформирования здравоохранения, включающая следующие основные положения:

* В связи с нестабильностью и недостаточной предсказуемостью многих жизненно важных параметров внешней среды, обеспечивающих качество жизни (социально-экономических, политических, экологических), при разработке стратегии в области профилактики обязательна разработка альтернативных подходов.

* Миссия интегральной профилактики -улучшать состояние здоровья индивидуума, семьи, популяции и качества жизни путем профилактики и контроля предупреждения болезней, травм, инвалидности и физического развития.

* Сформулировано видение состояния профилактики в будущем (ожидаемые результаты) : на уровне индивидуума, семьи, населения (популяции).

* Комплексная интегрированная медицинская профилактика определена как профилактика всех нарушений в жизнедеятельности организма или в состоянии здоровья населения ( на популяционном уровне ). Она включает профилактику заболеваний, травматизма, инвалидности, нарушений физического развития и предупреждение преждевременной смертности. Если рассматривать профилактику нарушений в состоянии здоровья как комплексную характеристику, то для предупреждения возникновения неблагоприятных условий наиболее важен социальный компонент (социальные условия, качество жизни), включающий воспитание грамотного отношения человека к своему здоровью, и сознательное поведение, направленное на сохранение и укрепление здоровья.

* Роль медицины и здравоохранения (медицинский аспект профилактики) заключается в:

- прогностическом выявлении возможных факторов риска, оценке степени их влияния на состояние здоровья (ближайшие и отдаленные результаты);

- разработке новых технологий, исключающих применение материалов, средств, производств, негативно влияющих на здоровье, или направленных на уменьшение неблагоприятного

влияния этих факторов;

- выявлении факторов антириска, оздоровления и оценки их влияния на различные параметры физического, психического и нравственного здоровья человека;

разработке технологий по их применению в практике ЛПУ. на рынке медицинских ( клинических, фармацевтических, профилактических ) услуг;

- обеспечении своевременной, полной и доступной информации о состоянии здоровья и факторах, его определяющих, всех заинтересованных министерств, ведомств и населения , включая данные о деятельности медицинских учреждений, в том числе о качестве оказания медицинской и профилактической помощи;

- разработке комплексных программ интегральной профилактики;

разработке, внедрении и оценке эффективности программ по обучению населения технологии профилактики нарушений в состоянии здоровья;

разработке, внедрении и оценке эффективности программ подготовки кадров в области профилактической медицины, включая управление профилактикой.

* Важным является стимулирование законодательством и другими моральными, экономическими методами усиления внимания к социальной профилактике со стороны правительства, администрации территорий и руководителей учреждений с целью улучшения качества жизни и, как следствие, - улучшения здоровья населения.

* Эволюция и тенденции в состоянии здоровья населения России предполагают развитие новых структурно-функциональных моделей лечебно - профилактических учреждений на самом массовом догоспитальном этапе; развитие интегральных служб медицины и здравоохранения семейной медицины, общей практики и интегральной медико-социальной профилактики.

* Комплексный и системный подход к проблемам интегральной медицинской профилактики нарушений в состоянии здоровья со стороны учреждений и работников разных специальностей: системы образования, строительной индустрии, лишении промышленности, социального обеспечения, транспорта и

других отраслей , влияющих на здоровье и факторы, его обус,-лавливающие.

* Очень значимым является принцип единства лечебной и профилактической медицины в профилактической работе , интеграции всех медицинских специальностей в сочетании с дальнейшей специализацией профилактического дела.

* Важнейшим фактором повышения эффективности профилактики является внедрение на всех уровнях руководства здравоохранением и обязательным медицинским страхованием системы управления профилактикой.

* Внедрение элементов менеджмента в профилактическую работу медицинских учреждений и в целом в профилактическую медицину поможет перейти на новый уровень управления и принятия решений - от организационных задач к стратегическим целям в области профилактики.

* Для повышения эфрективности профилактической медицины необходимо развитие следующих основных направлений:

- управление здоровьем, а не болезнью;

- приоритет первичной профилактики для сохранения и укрепления здоровья населения и вторичной - для сохранения здоровья;

- рациональное сочетание направленности профилактики к пациенту, его семье и населению в целом;

- целесообразный выбор стратегии риска или популяцион-ной стратегии на основе системного и ситуационного анализа:

- объединение в единое целое финансирования и доставки профилактических услуг посредством управляемого обслуживания;

- интеграция клинических, профилактических и управленческих решений посредством использования современных информационных систем и технологий;

- разработка специальных принципов и нормативов для соответствующих результатов профилактической работы.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанная и апробированная программа и методика комплексного социально-гигиенического, клинико-органи-зационного изучения системы медицинской профилактики с применением теории и практики менеджмента позволила выявить особенности ее организации в настоящий период, предложить технологии и функционально - структурную модель комплексной интегрированной медицинской профилактики.

2. Результаты экспертной оценки управления профилактической деятельностью организаторами здравоохранения в сочетании с изучением общественного мнения свидетельствуют о необходимости широкого внедрения системы менеджмента в профилактическую медицину ( повышение мотивации, внедрение экономических методов, включение параметров и результатов профилактической деятельности в качестве оценочных критериев (индикаторов) качества, целенаправленная работа с пациентами по формированию потребностей в профилактических услугах, подготовка кадров медицинских работников в соответствии с современными проблемами профилактики, делегирование многих полномочий в области профилактической деятельности сестринскому персоналу).

3. Анализ состояния системы профилактики в условиях реформ здравоохранения выявил значительное ухудшение ее деятельности в переходный период к рыночной экономике , обусловленное, в первую очередь, неэффективными методами управления . отсутствием заинтересованности медицинских работников в расширении рынка профилактических услуг и улучшении их качества , полной незаинтересованностью практически всех слоев населения в потреблении профилактических услуг.

4. В системе управления профилактикой выявлены слабые звенья:

- отсутствие маркетинговых исследований потребностей в профилактических услугах разных групп населения , четкого плана реализации стратегии "К здоровой России";

- неудовлетворительная мотивация медицинских работников в планировании . организации и оценке активности профилактической деятельности;

- неэффективные методы управления персоналом;

- слабая информационно - аналитическая база данных о профилактической работе в учреждениях ЛПУ;

- крайне неудовлетворительное обеспечение средствами управления.

Соответствие структуры ЛПУ задачам профилактики хронических неифекционных заболеваний выявлено только в 30% учреждений , соответствие материально-технической базы - в 15-20%, соответствие подготовки кадров задачам профилактики , ХНИЗ - до 15 %.

5. Анализ состояния служб медицинской профилактики системы здравоохранения на территориальном уровне (гг. Москва. Новосибирск. Тюмень. Челябинск. Улан-Удэ. Нальчик. Тула, Дубна) выявил общие отрицательные тенденции в организационно - функциональной структуре за последние 5 лет:

- во всех перечисленных городах резко (почти в 4-6 раз) сократилось число отделений профилактики;

- практически во всех центрах профилактики на 30-50%. сократилась численность штатов, что привело к сокращению объема деятельности;

- имеет место несогласованность в планировании и осуществлении профилактических мер на территориальном уровне и уровне ЛПУ, в системе государственного санэпиднадзора и Минздравмедпрома России.

6. Анализ деятельности изучаемых ЛПУ за 1985-96 годы, проведенный по результатам экспертной оценки клиницистами и социал -гигиенистами качества медицинской и профилактической помощи, свидетельствует об ухудшении организации и эффективности профилактической деятельности медицинских работников.

Основными причинами невыполнения плана лечебно-оздоровительных мероприятий являются плохое ресурсное обеспечение, недостаточный контроль со стороны врача, медицинской сестры, неадекватное поведение больного.

Среди причин отсутствия положительной динамики отмечается тяжесть или сложность заболевания - в 18,2% случаев, невыполнение плана лечебно-оздоровительных (профилактических) мероприятий - 20,5%.

7. На догоспитальном этапе наиболее эффективной формой организации профилактической помощи в системе ПМСЫ является общеврачебная практика, семейные поликлиники, семейные прачи.

При традиционной системе диспансерного наблюдения положительная динамика в состоянии здоровья отмечена у 32.0% больных, без изменений - у 34,2%, ухудшение - в 33,8Я случаев. При организации динамического наблюдения семейными врачами ухудшение.в состоянии здоровья диспансерных больных имело место почти в 2,5 раза реже.

8. Результаты изучения мнения населения (потребителей профилактических услуг), руководителей ЛПУ и медицинских работников свидетельствуют о низком уровне санологи-ческой культуры населения и незаинтересованности его в участии в профилактических программах и выполнении рекомендаций профилактической медицины. Только 45 % опрошенных больных ХНЙЗ знают о причинах и факторах риска течения и исхода имеющейся патологии, из них 25 % знают, какие факторы здорового образа жизни влияют на течение и исход имеющихся у них заболеваний.

9. Постоянно снижается удовлетворенность и пациентов и медицинских работников организацией и эффективностью диспансерного обслуживания. Неудовлетворены качеством диспансерного наблюдения свыше 20% лиц, состоящих под диспансерным наблюдением, и почти 60% врачей.

Положительно относятся к диспансерному наблюдению 84 % лиц. состоящих под диспансерным наблюдением.

Ю. Анализ типовых и рабочих программ.а также содержания экзаменационных билетов курсовых и государственных экзаменов по основным клиническим дисциплинам выявил явно недостаточный удельный вес тем и вопросов по профилактике.

Сравнительный анализ ответов и оценок более 1000 студентов 4-6 курсов лечебных факультетов, факультета подготовки научных и научно-педагогических кадров на различные вопросы по профилактике и другим разделам социальной меди-

цины, организации и экономики здравоохранения показал более низкий уровень знаний по профилактике по сравнению с оценками по другим разделам дисциплины.

11. Комплексный анализ состояния и динамики изменений здоровья и воспроизводства изучаемого населения в сочетании с оценкой сети и деятельности медицинских учреждений по разделу профилактики показал, что невозможно осуществить необходимую и адекватную профилактическую помощь населению в условиях крайне недостаточно планируемого финансирования федеральным и местными бюджетами, усугубляющееся несвоевременным и урезанным в объеме реальном поступлении материальных и финансовых средств.

12. Предложенная методика системного и ситуационного анализа состояния и разработки стратегии развития интегральной медицинской профилактики позволяет повысить качество и эффективность профилактической помощи населению.

СПИСОК научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Методические подходы к оценке качества динамического наблюдения за больными хроническими заболеваниями // Основные направления совершенствования амбулаторно-поликли-нической помощи населению (Часть 2).- М.,1979.-4 стр. Соавторы Я. С. Миндлин, Г.К. Краева.

2. Влияние некоторых социально-гигиенических факторов на течение ревматического процесса у взрослых и детей // Научно-технический прогресс и гигиеническая наука, - М., 1980.- 4 стр. Соавторы Я. С.Миндлин, Г.К.Краева.

3. Методические подходы к оценке качества диспансерного наблюдения за больными в поликлиниках и деятельности специлизированнных отделений стационаров // Совершенствование организационных форм оказания медицинской помощи населению, - М., 1982.-10 стр. Соавторы Я. С. Миндлин. Г. К.Краева. В.Д.Володин.

4.Состояние и пути дальнейшего совершенствования диспансеризации больных сердечно-сосудистых заболеваний ревматической и неревматической этилогии // Пути дальнейшего совершенствования работы поликлиник, диспансеров, амбулаторий. МСЧ промышленных и вопросы подготовки усовершенствования участковых врачей-терапевтов, - М.. 1982.- 3 стр. Соавтор Я.С.Миндлин.

5. К вопросу об оценке качества организации диспансерного наблюдения// Тезисы докладов 1 съезда социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения Латвии. -Рига, 1984. - 1 стр. Соавторы Я. С.Миндлин. Г.К.Краева.

6. О содержании понятий "Профилактика" и Профилактическое направление советского здравоохранения // Тезисы доклада конференции " Актуальные вопросы всеобщей диспансеризации населения ". - Вильнюс, 1986.- 1 стр. Соавтор Я. С. Миндлин.

7. Современные представления о сущности, видах и эффективности профилактики // Советское здравоохранение. -1987,- N2. - 6 стр. Соавтор Я.С.Миндлин.

8. Организация медицинской помощи больным ревматизмом (монография). 2-ое издание, переработанное и дополненное. - М., "Медицина", 1987. -192стр. Соавторы Я.С.Миндлин. Г.К.Краева.

9. Научно-технический прогресс и профилактика вредного воздействия факторов внешней среды на органы дыхания// В сб.: Научно-технический прогресс и здоровье населения , -М.. 1987. - 2 стр.

10. О сущности профилактики и профилактического направления здравоохранения в социалистическом государстве // Здравоохранение (международный журнал). - Бухарест, 1988. -Выпуск ХХХУ1. - 7 стр. Соавтор Я.С.Миндлин.

11. Диспансеризация больных ХНЗЛ // В сб.: Лечение, неотложная помощь . профилактика хронических заболеваний легких. Вопросы реабилитации и пульмонологической помощи . -Саратов. 1988. - 2 стр. Соавтор Я.С.Миндлин.

12. Системный подход к профилактике болезней органов дыхания // В сб. научных трудов: и1-ый Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания". - Киев. 1990. - 1 стр. Соав-

тор Я.С.Миндлин.

13. Пути совершенствования преподавания пульмонологии в вузе // В сб.: "1-ый Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания". - Киев. 1990. - 1 стр. Соавтор С.И. Овча-ренко.

И. О названии дисциплины и содержании программы преподавания// Доклад оргкомитета Всесоюзной учебно-методической конференции "Роль и место СМ и 03 как предмета преподавания в современных условиях", - Рязань , 1991. - 15 с. Соавторы Я.С.Миндлин. О.П.Лисицын. 0.П. Щепин и др.

15. Программа по социальной медицине и организации здравоохранения для студентов высших медицинских учебных заведений, - М.. 1992. - 39 стр. Соавторы Ю.П.Лисицын, Я.С. Миндлин, В.В.Ермаков, Л.Г.Перекопская.

16. Совершенствование преподавания раздела "Здоровье населения" // В сб.:"Проблемы высшего мед. образования" . -ММА им. И.М.Сеченова. - М., 1993. - 2 с. Соавторы В.В.Ермаков. В.Г. Петухов.

17. Маркетинг , менеджмент и подготовка медицинских кадров // В сб.: "Проблемы высшего мед. образования". - ММА им. И.М.Сеченова. - М., 1993. - 1 стр. Соавторы Н.Н.Костро-дымов, В.Г.Петухов.

18. Реабилитация больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // В сб.: Вторая научно-практическая конференция . посвященная 5 - летию Московского центра реабилитации больных и инвалидов // Тезисы докладов . - М., 1994. - 1 стр.

19. К вопросу о современной концепции профилактики болезней органов дыхания // В сб.: " Проблемы клинической медицины" /Труды научно-практической конференции, посвященной 80 - летию Центральной клинической больницы им. Н.А.Семашко, МПС РФ. - М., 1994. - 1 стр.

20. Подходы к структурно-функциональному моделированию амбулаторно-поликлинической помощи в системе муниципального здравоохранения // В сб.: Научные труды Пермского мед. института.-Пермь. 1994.-с.2. Соавтор Н.Е.Зольникова.

21. К вопросу о методике изучения деятельности врача общей практики // В сб.: Научные труды Пермского мед. инс-

титута. - Пермь. 1994. - с. 2. Соавтор И.В.Боброва.

22. О программе подготовки студентов по социальной медицине и организации здравоохранения // В сб.: "Материалы научно - методической конференции преподавателей академии. Интеграция учебного процесса при переходе на многоуровневую систему высшего медицинского и фармацевтического образования". - М.. 1994,- 1 стр.

23. Основы управления в здравоохранении . Менеджмент // В учебном пособии под ред.' В.3. Кучеренко "Экономика и инновационные процессы в здравоохранении". - М., 1994.- 140 стр.Соавторы -Костродымов H.H., Макаров А.И., Боярский С.Г.

24. Преподавание профилактики как междисциплинарной проблемы // В сб.: Материалы научно-методической конференции нреподователей академии . Обучение и практика в высшем медицинском образовании. - М., 1995. - 2 стр. Соавтор В.3. Кучеренко.

25. Основы медицинского страхования // Учебное пособие. - М., 1996. - 185 стр. Соавторы В.З.Кучеренко, Л.А.Берестов. В.М.Алексеева.

26. Подготовка специалистов по менеджменту в системе здраноохранения // В сб.: "Стратегия подготовки медицинских кадров". - Кишинев, 1995. - 2 стр. Соавторы В.З.Кучеренко, В.Г.Петухов. 0.А.Манерова.

27. Дифференцированные подходы к организации профилактики на разных уровнях управления // В сб.: "Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтянных месторождений в арктических регионах" - Надым. l!W.r>. - 2 стр.

28. Профилактика и медицинское страхование // В сб.: Актуальные проблемы теоретической медицины . - Днепропетровск. 1995. - 5 стр. Соавтор В.З.Кучеренко.

29. Вопросы профилактики в системе обязательного медицинского страхования // В сб.: 0 реализации закона " О медицинском страховании граждан в РФ на территории Тюменской области ". - Тюмень. 1996. - 3 стр.

30. Проблемы профилактики в условиях реформ здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996, N1, 7 стр. Соавтор В.З.Кучеренко.

31. Менеджмент в здравоохранении // Учебная программа Московского академического партнерства. Под ред. проф. И. И. Денисова. Российская Ассоциация Университетских программ по Управлению здравоохранением. - М.. 1996. - 64 стр. Соавторы В.З.Кучеренко. Г.М.Перфильева и др.

32. Инструктивно-методические материалы по ' анализу деятельности системы охраны материнства и детства . - М.. 1996. - 41 стр. Соавторы Петухов В.Г.. Мелешко В.П.

33. Экономическая подготовка врача в условиях реформирования здравоохранения. - Экономика здравоохранения. -1996. - N9. - 5 стр. Соавторы - В.З.Кучеренко. В.М.Алексеева, В.Г.Петухов.

34. Подготовка менеджеров здравоохранения // В сб. : Материалы Российско - Норвежского Симпозиума по проблемам здравоохранения. - М., 1996.- 2 стр. Соавторы: В.Г.Петухов, 0.А.Манерова.

35. Перспективы профилактики в системе медицинского страхования.-Экономика здравоохранения.-1996.-N6.-2 стр.