Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование мероприятий по совершенствованию медицинской помощи мужчинам трудоспособного возраста с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области

На правах рукописи

Насибуллин Ансар Мансуровнч

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МУЖЧИНАМ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.14 - Стоматология

28 ОКТ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005563917

Москва — 2015 г

005563917

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Полунина Наталья Валентиновна

Копецкий Игорь Сергеевич

Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Алимский Анатолий Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом института дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Доктор медицинских наук, профессор, консультант отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «..Х^...» ..... 20^^"года вг ____ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

¿и?

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Милушкина Ольга Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Изменения, произошедшие в течение последнего двадцатилетия в России в условиях экономической и социальной нестабильности, сопровождались ухудшением криминогенной обстановки в обществе, увеличением частоты использования травматического оружия, насильственных преступных действий на фоне потребления алкоголя и наркотиков, обусловили рост числа огнестрельных ранений не только среди военных, но и среди мирного населения (Богатов В.В., Голиков Д.И., Клестова E.JL и др., 2011; Полунина Н.В., Копецкий И.С., 2012; Парфенов В.Е., Мадай Д.Ю., Самохвалов И.М. и др., 2014; Шаповалов В.М., Гладков Р.В., 2014).

Диагностика и лечение огнестрельных ранений (ОР), вызывает определенные трудности, так как это особый вид травмы, характеризующийся отдаленностью очагов повреждения от раневого отверстия, а также тяжестью и сочетанностью повреждений (Мосягин В.Б., Черныш A.B., Рыльков В.Ф. и др., 2012). Другой особенностью огнестрельных ранений является мозаичность расположения очагов вторичного некроза, неоднородность морфологических изменений и функционального состояния тканей в окружности раны, обширность разрушений челюстно-лицевой области (4JIO), что в дальнейшем приводит к тяжелым психологическим расстройствам из-за наружной деформации, нарушения функций жевания, дыхания, глотания, речи. Указанные последствия ранений требуют длительного, многоэтапного лечения, как в стационарах, так и в амбулаторных условиях (Лукьяненко A.B., Садовский И.М., Куприянов М.И. и др., 2008).

Проблема огнестрельных ранений челюстно-лицевой области до настоящего времени в литературе освещена недостаточно. Отдельные работы посвящены огнестрельным ранениям, полученным во время Великой Отечественной Войны (ВОВ), при локальных конфликтах в Республике Афганистан, Чеченской Республике. В них раскрыты этапы эвакуации и особенности оказания медицинской помощи на каждом этапе, что нельзя использовать в мирное время. Практически отсутствуют работы по организации

з

медицинской помощи при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области в настоящее время, что делает целесообразным и актуальным проведение данного исследования по анализу состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики лиц с ОР, а также по изучению особенностей обследования и лечения пациентов данного профиля.

Цель исследования:

На основании проведенного исследования разработать мероприятия, направленные на совершенствование медицинской помощи мужчинам трудоспособного возраста с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья пациентов с огнестрельными ранениями на основании анализа повреждений челюстно-лицевой области, наличия сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний.

2. Дать социально-гигиеническую характеристику пациентов с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области.

3. Проанализировать организацию медицинской помощи исследуемой группе пациентов на догоспитальном этапе и в приемном отделении многопрофильного стационара.

4. Изучить особенности хирургического лечения и последствия применения различных методов оперативных вмешательств у пациентов с огнестрельными ранениями.

5. Разработать и оценить эффективность мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранениями ЧЛО.

Научная новизна

Анализ огнестрельных повреждений ЧЛО показал, что среди пострадавших преобладают пациенты с мягкоткаными повреждениями, что связано с применением в мирное время в большинстве случаев травматического оружия, обладающего меньшей кинетической энергией.

4

Выявлено, что у пациентов с костными повреждениями в сравнении с пострадавшими, имеющими только травму мягких тканей, в два раза чаще встречается сочетанная патология, представленная в большинстве случаев черепно-мозговой травмой.

Изучение социально-гигиенической характеристики пациентов с ОР ЧЛО установило, что среди них большинство постоянно проживало в Москве, каждый второй получил ранение в результате нападения, каждый третий являлся безработным, курили 61,8%, злоупотребляли алкоголем 20,1%, употребляли наркотики 2,3%.

Анализ организации медицинской помощи на догоспитальном этапе выявил, что бригады скорой медицинской помощи (СМП) в большинстве случаев оказывают помощь не в полном объеме, в том числе каждому второму пациенту не проводили возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК), каждому третьему - профилактику аспирации, каждому пятому - остановку кровотечения. Средний срок доставки пациентов с ОР ЧЛО в стационар в условиях мегаполиса составляет более часа с момента получения травмы, что оказывает неблагоприятное влияние на результаты лечения.

Компьютерная томография (КТ), позволяющая определить локализацию инородного тела, ход линий переломов, объем повреждений, выявить наличие внутричерепных осложнений, проводится лишь 33,8% больных, что увеличивает сроки установления окончательного диагноза и как следствие приводит к увеличению средней длительности пребывания в стационаре.

Фиксация костных отломков достигалась применением проволочного шва (27,1%), спиц Киршнера (21,6%), аппарата Рудько (16,3%), титановых миди- и минипластин (13,3%), нескольких способов (21,7%). Несмотря на редкое использование титановых пластин, данный вид остеосинтеза является наиболее эффективным, так как при этом обеспечивается стабильная фиксация костных отломков, развивается наименьшее количество осложнений и не требуется повторная госпитализация для удаления металлоконструкций.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные результаты позволили разработать следующие медико-организационные мероприятия:

- обосновать алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, включающий последовательное осуществление мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей, остановке наружного кровотечения, возмещению ОЦК, снятию болевого синдрома и транспортной иммобилизации переломов;

- проводить каждому пациенту с ОР ЧЛО компьютерную томографию черепа при поступлении для своевременного выявления внутричерепных повреждений;

- осуществлять пострадавшим с ОР ЧЛО, входящим в I и II оценочные группы здоровья, жесткую фиксацию титановыми пластинами костей лицевого скелета в первые дни после получения травмы.

Внедрение разработанных мероприятий, касающихся оптимизации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и при осуществлении хирургического лечения позволило снизить среднее количество дней пребывания в стационаре, сократить удельный вес осложнений и повторных госпитализаций.

Положения, выносимые на защиту:

• Среди пациентов с огнестрельными ранениями ЧЛО преобладают лица с сочетанной патологией, при этом у пострадавших с переломами костей лицевого скелета сочетанная патология встречается в два раза чаще, чем у лиц с повреждениями мягких тканей и носит более тяжелый характер.

• Основную массу пострадавших составили молодые мужчины трудоспособного возраста, которые в большинстве случаев проживали в г. Москве, каждый второй получил ранение в результате нападения, каждый третий являлся безработным, каждый второй курил, каждый пятый злоупотреблял алкоголем.

• Применение разработанного алгоритма оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе способствовало увеличению количества пациентов, которым лечебные мероприятия сотрудниками СМП были выполнены в полном объеме.

• Проведение при поступлении всем пациентам с ОР 4JIO компьютерной томографии дает возможность своевременно выявлять внутричерепные осложнения и определять точную локализацию повреждений.

• При использовании титановых пластин для фиксации костных отломков у пациентов с огнестрельными переломами костей лицевого скелета развивается наименьшее количество осложнений и не требуется повторная госпитализация для удаления металлоконструкций.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделений челюстно-лицевой хирургии Городских клинических больниц № 1 и № 36, Челюстно-лицевого госпиталя для ветеранов войн г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения и кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения и результаты доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, на IV Всероссийской конференции (с международным участием) «История стоматологии» 25 ноября 2010 года в Москве, научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» 12-13 мая 2011 года в Твери, III Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики

стоматологических заболеваний» 21-22 октября 2011 года в Москве.

7

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них - 9 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Личный вклад автора

Автором лично определены цель и задачи исследования, методика, разработаны программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%. В целом вклад автора составляет 95%.

Объем и структура диссертации

Содержание диссертационного исследования изложено на 149 страницах компьютерного набора. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал иллюстрирован 23 рисунками, 14 таблицами. Библиографический указатель содержит 251 источник, из них 162 источника отечественных и 89 источников зарубежных авторов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 1, 2,3 и специальности 14.01.14 - «стоматология», конкретно пунктам 3, 6.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи исследования, показаны его научная новизна, научно-практическая значимость, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов, в котором подробно рассмотрены вопросы, касающиеся видов, распространенности, механизмов и причин возникновения

огнестрельных ранений на современном этапе. Проанализированы исследования, посвященные принципам оказания медицинской помощи, методам диагностики ОР ЧЛО.

Проведенный анализ опубликованных данных показал, что до сих пор недостаточно изучены вопросы социально-гигиенической характеристики пострадавших с ОР ЧЛО, имеются дефекты оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях крупного города.

Вторая глава содержит описание методики и программы исследования, которая включает несколько разделов (рис. 1). Выбор в качестве базы проведения исследования города Москвы, обусловлен тем, что город является крупнейшим административным и политическим центром Российской Федерации. В мегаполисе отмечается высокая плотность населения, скопление транспортных и людских потоков, напряженный ритм жизни и психоэмоциональные перегрузки, которые сопровождаются конфликтами и возникающими на их фоне травмами, в том числе огнестрельного характера.

Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранениями ЧЛО мирного времени

Оценка эффективности медицинских мероприятий

•■;:•.;■'. 1 ------- .-:--■■-- .- -..--

а

Рис.1. Программа комплексного медико-социального исследования состояния здоровья пациентов с огнестрельными ранениями ЧЛО.

Объектом исследования явились 972 мужчины молодого трудоспособного возраста 20-40 лет с ОР ЧЛО, находившихся на лечении в

специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1 и ГКБ № 36 г. Москвы.

Для изучения характеристики повреждений и сопутствующей заболеваемости, организации помощи на госпитальном этапе были проанализированы медицинские карты стационарных и амбулаторных больных, для изучения организации помощи на догоспитальном этапе сопроводительные листы СМП, на основании которых были заполнены выборочные карты. Для изучения социально-гигиенической характеристики пациентов было проведено анкетирование.

При проведении исследования применялись следующие методы: аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенические при анкетировании больных. Сбор анкет и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения, чтобы обеспечить максимальную возвратность. В целях повышения достоверности первичной информации была использована анонимная анкета с вопросами закрытого и открытого типа. Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя использование методик вычисления средних величин, их ошибок, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних показателей, применения метода сравнения средних и относительных величин.

В последующих главах изложены результаты собственных исследований. Анализ полученных результатов выявил, что пострадавшие с повреждениями мягких тканей ЧЛО составили 53,5% (группа А), с переломами костей лицевого скелета - 46,5% (группа В).

Установлено, что среди пострадавших в 67,8% случаев повреждения носили сочетанный характер и представлены черепно-мозговой травмой, повреждениями ЛОР-органов, органа зрения и др. (рис. 2). В среднем на одного пациента группы А приходилось 1,1 повреждений других органов, в группе В - 1,9 на одного больного. При сравнении структуры сочетанной

ю

патологии среди пациентов группы А и группы В различий в ранговом распределении повреждений не выявлено.

Прочие

8,7%

Переломы конечностей

9,1%

Повреждение органа зрения

12,8%

Черепно-мозговая травма 42,1%

Повреждение ЛОР органов

27,3%

Рис 2. Сочетанные повреждения у пациентов с OP 4JIO (в %)

В зависимости от характера повреждения и направления раневого канала

были выделены следующие виды ОР ЧЛО: слепые ранения, составившие

75,2%, сквозные ранения - 18,7% и касательные ранения - 6,1%.

Для определения выраженности полиорганной дисфункции применялась

шкала Multiple organ dysfunction score (MODS), которая оценивает степень

дисфункции 6 систем и органов: дыхательной, мочевыделительной,

гемокоагуляции, центральной нервной, сердечно-сосудистой и печени. Было

установлено, что наибольший удельный вес (51,1%) составляли пациенты с

огнестрельными ранениями ЧЛО, имевшие низкую выраженность признаков

(0-4 балла). Пациентов с высокой степенью выраженности дисфункций,

имевших более 13 баллов по шкале MODS, вошедших в группу В, было более

чем в 2,5 раза больше по сравнению с пациентами группы А (таблица 1).

Таблица 1. Распределение выраженности органных дисфункций по группам исследования (в % к итогу)

Выраженность степени дисфункции MODS Группы пациентов Критерий достоверности (р)

Группа А Группа В

Низкая (0-4 балла) 61,4 40,8 <0,05

Средняя (5-12 баллов) 29,9 35,3 <0,05

Высокая (>13 баллов) 8,7 23,9 <0,05

Итого 100 100

ранениями ЧЛО выявило, что уровень распространенности сопутствующей патологии составил 47,4 случая на 100 пациентов группы А и 50,1 случая на 100

пациентов группы В. Анализ структуры заболеваемости осуществлялся в соответствии с действующей Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ, 10-го пересмотра) (рис. 3). На перечисленные 5 первых мест приходилось 89,1% всей выявленной патологии. При анализе сопутствующих заболеваний в ранговом порядке выяснилось, что лидирующая позиция принадлежит заболеваниям органов пищеварения, дыхания, инфекционным заболеваниям. При сравнении структуры заболеваемости обследованных пациентов группы А и группы В не выявлены различия в ранговом распределении классов болезней.

10,9 •

91

' - ,

■ Болезни органов пищеварения

■ Болезни органов дыхания

II Инфекционные заболевания " • ' 11 Психические расстройства

16.6 21,8 Болезни системы кровообращения

Прочие

Рис. 3. Структура сопутствующих заболеваний у пациентов с огнестрельными

ранениями 4JIO (в %)

Анализ полученных данных позволил распределить всех пациентов с

огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области на 3 оценочные группы

здоровья в зависимости от значений изученных показателей. Критериями

распределения служили: выраженность органных дисфункций по шкале MODS,

вид огнестрельного ранения, объем повреждений 4JIO, наличие сочетанной

патологии и сопутствующих заболеваний. В первую группу вошли пациенты, у

которых один из перечисленных признаков имел неблагоприятное значение

(49,8%), в третью группу были включены пациенты, имеющие 4-5

неблагоприятных характеристик (19,1%), остальные составили вторую группу

(31,1%). Установлено, что среди пациентов с ранениями мягких тканей 4JIO

большая часть была отнесена к первой группе (58,3%). В свою очередь, среди

пациентов с повреждениями костных структур, больше лиц, отнесенных ко

второй и третьей группам - 72,8%.

Изучение социально-гигиенической характеристики выявило, что у двух из трех пациентов с ОР ЧЛО было среднее и среднее специальное образование. Анализ распределения пациентов по месту жительства выявил, что среди них преобладали лица, постоянно проживавшие в г. Москве (79,8%), иногородние граждане составили 20,2%, среди которых удельный вес пациентов из других стран (преимущественно из стран СНГ) был равен 4,5%.

Отмечено, что среди пациентов преобладали работающие граждане (63,6%), среди них не удовлетворены основными характеристиками профессиональной деятельности (полученной специальностью, местом работы, занимаемой должностью) 68,6% опрошенных. Обращает на себя вниманий, что каждый третий пациент среди мужчин молодого трудоспособного возраста не работал. Установлено, что 63,2% получивших травму употребляли алкоголь не чаще 1 раза в неделю, 20,1% употребляли алкоголь ежедневно и 16,7% - не употребляли, курили 61,8%, 6,5% пациентов пробовали наркотики, 2,3% пострадавших употребляли их регулярно. Среди пациентов 28,4% при госпитализации находились в состоянии алкогольного опьянения. Нарушения больничного режима наблюдались в 21,2% случаев, в том числе среди лиц с неблагоприятной социально-гигиенической характеристикой нарушения режима отмечены в 2 раза чаще.

Изучение организации медицинской помощи пациентам с ОР ЧЛО на догоспитальном этапе, показало, что в 88,9% случаев помощь была оказана бригадами СМП (рис. 4).

Рис. 4. Способы госпитализации пациентов в приемное отделение (в %).

5,9

5,2

■ Самотек Ш Из других ЛГГУ В Реанимационные бригады 13 Фельдшерские бригады Щ Врачебные бригады

В 41,3% случаев медицинская помощь оказывалась специализированными реанимационными, в 30,2% - фельдшерскими, в 28,5% -линейными врачебными бригадами, в 11,1% случаев помощь оказывалась в травмпунктах, поликлиниках, приемных отделениях других больниц.

Проведенный анализ оказания медицинской помощи пострадавшим бригадами СМП показал, что 60,5% пациентов получили ее не в полном объеме. Отмечено, что при наличии показаний каждому второму не проводилось возмещение ОЦК, профилактика аспирации при транспортировке, отсутствовала транспортная иммобилизация при переломах костей ЧЛО, у каждого пятого продолжалось кровотечение из ран лица из-за неадекватных мер по его остановке. Пациенты, доставленные фельдшерскими бригадами, получили медицинскую помощь в полном объеме лишь в 5,8% случаев, линейными врачебными бригадами - в 12,9% случаев, реанимационными бригадами - в 81,3% случаев.

Анализ оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе позволил разработать оптимальный алгоритм оказания первой врачебной помощи при огнестрельных ранениях ЧЛО:

1. Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, освободить дыхательные пути от инородных тел, мокроты, крови, рвотных масс, ввести ротовой воздуховод (устанавливают больным в бессознательном состоянии) или носовой воздуховод (устанавливают больным в сознании).

В случаях неэффективности проводимых мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей или при нестабильности самостоятельного дыхания проводят интубацию трахеи или прибегают к трахеостомии, ИВЛ.

2. Провести остановку наружного кровотечения путем наложения давящей повязки. Рану обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной марлевой салфеткой и туго перевязывают обычным или эластичным бинтом. Если кровотечение продолжается, поверх первого бинта

14

еще туже накладывают второй. Если кровотечение не остановилось, снимают второй бинт и накладывают третий. Параллельно необходимо наладить венозный доступ для введения лекарственных средств и возмещения ОЦК.

3. Противошоковая терапия включает введение обезболивающих и сердечных средств, кровезаменителей.

4. Наружный осмотр тела для выявления других повреждений необходимо проводить так, чтобы предотвратить дополнительную травматизацию. Одежду и обувь лучше всего разрезать, используя при этом специальные ножницы.

5. Выполнение транспортной иммобилизации переломов после обезболивания.

6. Введение противостолбнячного анатоксина, медикаментозное снижение внутричерепной гипертензии, отека мозга.

7. Направление в специализированный стационар, имеющий в своем составе отделение челюстно-лицевой хирургии.

8. Предпринять меры для профилактики аспирации и асфиксии (дислокационной, аспирационной) из-за западения языка, запрокидывания головы, закрытия просвета дыхательных путей окружающими предметами.

Всем раненым в ЧЛО в условиях приемного отделения были проведены обзорные рентгенологические исследования черепа в прямой, боковой, аксиальной, полуаксиальной и других проекциях, однако данный вид исследования не позволяет определить локализацию инородного тела, ход линий переломов, объем повреждений, выявить наличие внутричерепных осложнений. Информативным методом диагностики ОР ЧЛО, с помощью которого можно выявить вышеперечисленные изменения, является компьютерная томография (КТ), которая была проведена лишь 33,8% больных, что привело к увеличению сроков установки окончательного диагноза и как следствие количества дней пребывания в стационаре. Учитывая наличие трудностей при диагностике ОР ЧЛО, связанных с отдаленностью очагов повреждения от входного раневого отверстия, мозаичностью расположения

очагов вторичного некроза, всем пострадавшим при поступлении в стационар показано проведение KT черепа.

Для организации эффективной медицинской помощи в условиях многопрофильной больницы важное практическое значение имеет оценочная группа здоровья, в которую распределен пациент, так пострадавшие, входящие в III группу здоровья в экстренном порядке направлялись в операционную, где им оказывались неотложные мероприятия и проводилась интенсивная инфузионная терапия, направленные на устранение кровопотери, шока и поддержание наиболее важных функций организма, а также проводились минимально необходимые хирургические вмешательства по жизненным показаниям (борьба с асфиксией, остановка кровотечений, первичная хирургическая обработка ран, фиксация костных отломков с выраженной подвижностью), после этого для дальнейшего лечения пострадавшие переводились в реанимационное отделение. Пациентам с I и II группами здоровья медицинская помощь оказывалась в приемном отделении, затем в специализированном отделении 4JIX.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) проводилась всем раненым в ЧЛО. В группе А в 71,6% случаев объем ПХО состоял из обработки ран и кожных покровов вокруг них растворами антисептиков, иссечения явно нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала и краев раны. У остальных 28,4% пациентов ПХО включала обработку раны и кожных покровов вокруг повреждения антисептическими растворами и наложение асептической повязки.

В группе В первичная хирургическая обработка во всех случаях включала обработку раны и кожных покровов вокруг повреждения антисептическими растворами, иссечение явно нежизнеспособных тканей по ходу раневого канала и краев раны с обязательным дренированием. Больным с переломами челюстей была произведена иммобилизация отломков с помощью шин с зацепными петлями в 92,8% случаев, 7,2% пострадавших наложение шин не производилось в связи с вторичной адентией. Пациентам с переломами скуловых костей в

16

64,1% случаев произведена репозиция крючком Лимберга, 35,9% пострадавшим репозиция не производилась в связи с выраженным отеком мягких тканей ЧЛО, с много- или мелкооскольчатым характером перелома.

Выраженное смещение, выявленное после повторного рентгенологического исследования, подвижность костных отломков, кровотечение из линии перелома в случае повреждения сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале, полная вторичная адентия, недостаточная фиксация костных отломков назубными шинами, кровотечение из носовых ходов, по задней стенке глотки, ликворея явились показаниями к выполнению операций по стабильной фиксации костных фрагментов лицевого скелета, которые были выполнены у 67,2% пациентов. Из них в 48,4% случаев был выполнен остеосинтез нижней челюсти, остеосинтез верхней челюсти - в 31,1%, остеосинтез обеих челюстей - в 3,3%, репозиция и остеосинтез скуловой кости - в 17,2%. Фиксация костных отломков достигалась благодаря применению проволочного шва (27,1%), спиц Киршнера (21,7%), аппарата Рудько (16,2%), титановых миди- и минипластин (13,3%), фронтомаксиллярного остеосинтеза по Куфнеру (8,7%), краниомаксиллярного остеосинтеза по Адамсу (6,9%), сочетание нескольких способов (6,1%).

Осложнения отмечены у 20,4% пациентов. У каждого второго пациента наблюдались воспалительные осложнения (нагноение раны, остеомиелит, абсцессы, флегмоны), что потребовало дополнительного раскрытия гнойного очага, дренирования ран, у каждого четвертого — кровотечения из линий перелома и послеоперационных ран, у каждого пятого - нарушения прикуса, у каждого шестого - посттравматические деформации. Отмечено, что на одного пострадавшего приходится 1,3 осложнений. При этом если операция производилась на 1-2 сутки после получения травмы, то осложнения наблюдались в 1,4-2,9 раз реже, в зависимости от вида вмешательства, по сравнению с результатами, полученными после операций выполненных на 6-7 сутки. Кроме сроков операции на возникновение осложнений оказывало влияние применение различных методов фиксации, так среди оперированных

17

титановыми пластинами удельный вес лиц с осложнениями составил 12,4%, при использовании аппарата Рудько - 33,5%, спиц Киршнера - 21,6%, проволочного шва - 17,4% соответственно. Низкий удельный вес осложнений, связанный с применением титановых пластин, обусловлен стабильной фиксацией костных отломков. Отмечено, что при использовании любого из вышеперечисленных методов, за исключением остеосинтеза титановыми пластинами, требуется повторная госпитализация для удаления металлоконструкций.

Наиболее оптимальным вариантом госпитализации исследуемой группы пациентов является направление их в многопрофильный стационар, так как 67,8% пострадавших имеют сочетайную патологию, требующую привлечения врачей следующих специальностей: травматолога, нейрохирурга, невролога, оториноларинголога, офтальмолога и др. Отсутствие комплексного подхода при оказании специализированной помощи снижает ее эффективность.

Анализ организации медицинской помощи пострадавшим с ОР ЧЛО выявил ряд недостатков, для устранения которых были разработаны мероприятия, направленные на совершенствование помощи данной группе пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах. Алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при огнестрельных ранениях ЧЛО для достижения оптимальных результатов последующего лечения должен включать проведение мероприятий в следующем порядке: восстановление проходимости дыхательных путей, остановку наружного кровотечения, возмещение ОЦК, снятие болевого синдрома, проведение транспортной иммобилизации переломов, госпитализацию в специализированный стационар. При оказании медицинской помощи на госпитальном этапе для пациентов с огнестрельными ранениями ЧЛО необходимо последовательное выполнение следующих манипуляций: проведение всем пациентам КТ черепа, распределение пациентов на оценочные группы здоровья, для выбора тактики дальнейшего лечения, проведения ПХО ран ЧЛО, иммобилизации отломков челюстей с помощью шин с зацепными петлями и стабильной фиксации

18

костных фрагментов титановыми пластинами в максимально короткие сроки после поступления пациента в стационар.

Анализ эффективности реализации предложенных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с ОР ЧЛО показал, что при их осуществлении отмечено снижение среднего количества дней пребывания в стационаре (с 19,1 до 14,6), удельного веса осложнений (с 20,4% до 14,1%) и повторных госпитализаций (с 15,2% до 9,7%) за двухлетний период с 2012 до 2014 гг.

Разработанные на основании исследования вышеперечисленные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи больным с огнестрельными ранениями ЧЛО, могут быть рекомендованы для внедрения в аналогичных лечебных учреждениях крупных городов России.

ВЫВОДЫ

1. Изучение особенностей повреждений у пациентов с огнестрельными ранениями ЧЛО показало, что у 53,5% пострадавших имелись ранения только мягких тканей, а 46,5% дополнительно имели повреждения костей лицевого черепа. Установлено, что среди повреждений преобладали слепые ранения (75,2%). Сочетанная травма в группе пациентов с ранениями мягких тканей отмечена в 47,1% случаев, у лиц с костными повреждениями в 91,7%. В структуре сочетанных повреждений у всех пациентов преобладала: черепно-мозговая травма (42,1%), повреждения ЛОР-органов (27,3%), травма органа зрения (12,8%). Структура сопутствующей заболеваемости преимущественно представлена заболеваниями органов пищеварения (28,7%), дыхания (21,8%), инфекционными заболеваниями (16,6%).

2. Для распределения пациентов на оценочные группы здоровья использовались следующие критерии: выраженность органных дисфункций по шкале MODS, вид огнестрельного ранения, характер повреждений ЧЛО, наличие сочетанной патологии и сопутствующих заболеваний. В I группу (49,8%) вошли пациенты с незначительными повреждениями, у которых один

19

из перечисленных признаков имел неблагоприятное значение, в III группу (19,1%) вошли пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии и имеющие 4-5 неблагоприятных характеристик.

3. Отмечено, что большинство пациентов имели среднее и среднее специальное образование (65,3%). Значительная часть имеет неблагоприятную социально-гигиеническую характеристику, в том числе каждый третий пострадавший не работает, курят (61,8%), злоупотребляют алкоголем (20,1%), при поступлении в стационар находились в состоянии алкогольного опьянения (28,4%), употребляют наркотики (2,3%). Установлено, что нарушения больничного режима наблюдались у каждого пятого, в том числе среди лиц с неблагоприятной социально-гигиенической характеристикой нарушения режима отмечены в 2 раза чаще.

4. Анализ догоспитального этапа показал, что после получения ОР, 88,9% пациентов доставлены в многопрофильный стационар бригадами СМП, из которых в 41,3% случаев — специализированными реанимационными, в 28,5% случаев - линейными врачебными и в 30,2% случаев - фельдшерскими бригадами. Установлено, что у 60,5% пациентов с ОР ЧЛО медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана не в полном объеме, в том числе не проводилось возмещение ОЦК (54,1%), профилактика аспирации (42,7%), остановка кровотечения (21,2%). Обращает на себя внимание, что пациенты, доставленные реанимационными бригадами, получили медицинскую помощь в полном объеме в 81,3% случаях.

5. Средний срок доставки пациентов с ОР ЧЛО составил 77±3,4 минут, в том числе лишь 10,2% пациентов поступили в стационар в течение 30 минут после травмы, большая часть - от 1 до 2-х часов (58,6%). Установлено, что всем больным в приемном отделении проводилась рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях, однако данный вид исследования не позволяет выявить внутричерепные осложнения, определить объем повреждения и точную локализацию ранящего снаряда. Перечисленные виды повреждений могут быть определены с помощью КТ, которая проводилась в приемном отделении лишь

каждому третьему пациенту, что способствовало несвоевременной диагностике повреждений и удлинению сроков лечения.

6. Оказание помощи в стационаре необходимо проводить в зависимости от распределения пострадавших в оценочные группы здоровья. Если пациенты, входящие в III группу здоровья должны направляться в операционную для оказания неотложных мероприятий, то пациентам с I и II группами здоровья помощь оказывалась в приемном отделении, затем в специализированном отделении 4JIX. Лечебные мероприятия включали проведение ПХО ран лица всем поступившим. Пациентам с переломами челюстей в 92,8% случаев проводилось двучелюстное шинирование, с переломами скуловых костей в 64,1% случаев - репозиция крючком Лимберга. В связи с сохраняющимся смещением отломков 67,2% пациентам были проведены оперативная репозиция

и фиксация костных фрагментов.

7. Наиболее эффективным методом оперативного лечения огнестрельных

переломов челюстей является остеосинтез титановыми пластинами, который обеспечивает точное сопоставление и стабильную фиксацию костных отломков, а также не требует повторной госпитализации для удаления металлоконструкций. Установлено, что при использовании титановых пластин только у 12,4% пациентов наблюдаются осложнения, в то же время при других методах оперативного лечения доля пациентов с осложнениями варьирует от 17,4 до 33,5%. В среднем на одного пациента приходится 1,3 осложнений. Отмечено, что у лиц, прооперированных на 1-2 сутки с момента получения травмы в сравнении с оперированными на 6-7 сутки, осложнения наблюдались достоверно в 1,4-2,9 раза реже.

8. Полученные результаты позволили разработать комплекс мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи пациентам с ОР ЧЛО, включающие применение бригадами С МП алгоритма последовательного выполнения предложенных манипуляций, проведение в приемном отделении всем пострадавшим KT лицевого черепа для своевременной диагностики внутричерепных осложнений, определения объема

повреждений и локализации ранящего снаряда, осуществление оперативных вмешательств на 1-2 сутки с момента получения ранения для стабильной фиксации костных отломков с использованием титановых пластин. Внедрение предложенных мероприятий позволило достоверно снизить среднее количество дней пребывания пациентов в стационаре с 19,1 до 14,6 (р < 0,05), сократить удельный вес осложнений с 20,4% до 14,1% (р < 0,05) и повторных госпитализаций с 15,2% до 9,7% (р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранениями ЧЛО необходимо внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения разработанный алгоритм оказания первой врачебной помощи лицам с ОР ЧЛО, учитывающий проведение неотложных мероприятий и сроки доставки.

2. В связи с наличием дефектов оказания медицинской помощи пациентам с ОР ЧЛО на догоспитальном этапе включить в программу повышения квалификации врачей и фельдшеров станций С МП алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с огнестрельными ранениями ЧЛО.

3. При поступлении в стационар всем пострадавшим необходимо проведение компьютерной томографии черепа, исключив из обязательных методов исследования рентгенографию черепа в различных проекциях, что приведет к сокращению времени обследования и позволит своевременно диагностировать имеющиеся повреждения.

4. При оказании специализированной хирургической помощи необходимо учитывать особенности огнестрельных повреждений, состояние здоровья, для стабильной фиксации костных отломков на 1-2 сутки предпочтение отдавать титановым пластинам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Копецкий И.С., Гончарова A.B., - Насибуллин A.M. Распространенность травматизма челюстно-лицевой области, как основа совершенствования организации специализированной помощи // Материалы VI Международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». Чтения, посвященные памяти профессора В.П. Ипполитова. - Москва. - 2008. - с. 99-100.

2. Шалумов А.З., Шарифуллин Ф.А., Насибуллин A.M., Булычева Е.Г. Визуализация челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой // Материалы VI Международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». Чтения, посвященные памяти профессора В.П. Ипполитова - Москва. - 2008. -с. 178-182.

3. Копецкий И.С., Притыко А.Г., Полунина Н.В., Насибуллин А.М. Травматизм челюстно-лицевой области среди населения // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - с. 3-6.

4. Крылов В.В., Шарифуллин Ф.А., Левченко О.В., Насибуллин А.М., Шалумов А.З., Булычева Е.Г. Рентгеновская компьютерная томография челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой // Медицинская визуализация. - 2010.- № 6. - с.60-68.

5. Копецкий И.С., Притыко А.Г., Полунина Н.В., Насибуллин А.М.. Травматизм челюстно-лицевой области (опыт 50-летнего наблюдения) II Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. -2010.-№ 2.-с. 31-34.

6. Насибуллин A.M., Копецкий И.С., Гончарова A.B.. Травматизм челюстно-лицевой области. Прошлое и настоящее // IV Всероссийская конференция (с международным участием) «История стоматологии». Чтения, посвященные памяти профессора Г.Н. Троянского. Доклады и тезисы. -Москва: МГМСУ. - 2010. - с. 128-130.

7. Копецкий И.С., Насибуллин A.M., Кабисова Г.С. Роль скорой медицинской помощи (СМП) в реабилитационных мероприятиях больных с травматическими повреждениями лица // Ж. «Вестник Санкт-Петербургского Университета». - 2010. - С.838.

8. Копецкий И.С., Насибуллин A.M., Гончарова A.B. Травматизм челюстно-лицевой области в конце XX и в начале XXI века // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» - 2011. - М.: ГЭОТАР-медиа» - С. 219-220.

9. Копецкий И.С., Насибуллин A.M. О концепции оказания оперативных вмешательств больным с тяжелой челюстно-лицевой травмой // Материалы научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» -2011.-Тверь-С. 45.

10. Копецкий И.С., Насибуллин A.M. Оказание медицинской помощи больным с краниофациальной травмой в условиях реанимационного отделения города Москвы // Материалы научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» - 2011. - Тверь - С. 46.

11. Насибуллин А.М., Копецкий И.С., Кабисова Г.С., Гончарова A.B. Ранения челюстно-лицевой области огнестрельного характера в условиях мегаполиса // Ж. Медицинский Вестник МВД. - 2011. - №6. - С. 19-23.

12. Копецкий И.С., Насибуллин A.M., Кабисова Г.С, Гончарова A.B. Оказание медицинской помощи больным с краниофациальной травмой в условиях реанимационного отделения // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - №3. - с. 53-57.

13. Копецкий И.С., Насибуллин А.М.. Профилактика смертности у больных с тяжелой краниофациальной травмой // Материалы III Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». Dental Forum. - 2011. - №5. - с. 51-52.

14. Насибуллин A.M., Копецкий И.С., Гончарова A.B. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области мирного времени // Ж. Вестник РГМУ. - 2012. - №1. - С. 25-29.

15. Копецкий И.С., Насибуллин A.M. Медико-социальная характеристика больных с тяжелыми сочетанными повреждениями средней зоны лица и особенности оказания им медицинской помощи в условиях реанимационного отделения//Ж. РМЖ. - 2012. - №2. - С. 3-6.

16. Насибуллин A.M., Копецкий И.С., Кабисова Г.С. Оказание медицинской помощи больным с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области в условиях многопрофильной больницы // Наука Красноярья. -2012.-№3.-С. 78-88.

17. Копецкий И.С., Насибуллин A.M. Тяжелая краниофациальная травма // Наука Красноярья. - 2012. - №3,- С. 89-101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

MODS шкала полиорганной дисфункции

KT компьютерная томография

OP огнестрельные ранения

оцк объем циркулирующей крови

пхо первичная хирургическая обработка

емп скорая медицинская помощь

чло челюстно-лицевая область

члх челюстно-лицевая хирургия

Тираж 100 Отпечатано в НЦССХ им. А.Н. Бакулева