Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование медицинского обслуживания близнецов малых городов Казахстана

РГ6 од

1 1 НОЯ 133В

На правах рукописи

БАЙНАШЕВА Татьяна Нзгалиезка

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ БЛИЗНЕЦОВ МАЛЫХ ГОРОДОВ КАЗАХСТАНА

14.00.33- социальная татена и

организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации, на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург - 1996

Работа вьшовнгна в Актюбинском государственном медицинском институте

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАЕН, академик ACH И.В. Лебедева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Я. Поддужная доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко доктор медицинских наук, профессор H.H. Ежова

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский-университет

Защита диссертации состоится "_"_ 1996 г.

б_часов на заседании диссертационного Совета Д. 084.51.01

при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460014 г. Оренбург, ул.Советская,6. .

С диссертацией ыаино ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан'"_к_;_^__ 1996 г.

Ученый секретарь ■ диссертационного совета Локтор медицинских наук,

профессор М.Н. Воляяих

ОБЩАЯ ХА?Л1СГСРй(Л,.?'С5'СА РАБОТЫ

Вопросы роста и развит? народонаселения, укрепления семьи з наше время приобретает исс большую актуальность. В послевоенный период," начиная с 60-х годов» в нашей стране, как и з большинстве стран мира, обострились проблемы народонаселения.

Вследствие влияния ряда неблагоприятных демографических факторов, включая и отдельные последствия второй мировой войны (так называемое демографическое "эхо"), темпы роста населения замедлс-лись, заметны диспропорции в возрастно-половом составе населения, увеличилось число разводов, одиноких людей и др. Перечисленные проблемы свидетельствуют о сложности и противоречивости современных демографических процессов, о необходимости их учета в социально-экономическом планировании страны. Поэтому вопросам развития и управления народонаселением необходимо постоянно уделять большое внимание.

Близнецы - одно Ш удивительных, но довольно распространненых явлений природы - составляют в общей популяции многомиллионное население, значительная часть которого требует к: себе особого гнима-яия.

Ученых всего мира, особенно в последнее десятилетие, волнует проблема рождаемости. Актуальные вопросы воспроизводства населения С медико-соЦйаяьных позиций рассмотрены в ряде работ (Вишневский А.Г., 1976; Дарскйй Д.Е., 1976; Бедный М.С., 1979; Каткова И.П., МаЧСНеНе Л-Р.И, 1980).

Рождение близнецов сосТовляет в общей популяции детей около двух процентов (Исаков В.П., 1973; Фоидрих В., 1985; Мапоиу^сг-Напи ЗШпе. 1983; НгиЬес а а1., 1984).

Изучение близнецов помогает исследовать. ряд важных биологических проблем. К ним надо отнести механизмы зачатия близнецов, особенности их внутриутробного развития, акушерские вопросы, связанные с многоплодием, состояние близнецов при рождении.

Одной из актуальных задач является изучение особенностей постна-тального развития близнецов, как группы детей, имеющих неблагоприятные условия развития и рождения.

Многоплодие не безраалично как для здоровья рожениц, так и для последующего развития новорожденных. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, течения беременности и родов отрицательно влияют на постнатальное развитие детей-близнецов, и все это отражается на их физическом развитии, обуславливает высокую заболеваемость, особенности в нервно-психическом развитии. В связи с этим

вопросы перинатальной смертности близнецов и возможного отрицательного влияния пре- и перинатальных неблагополучий на здоровье и гармонию постнатального развития родившихся близнецов являются актуальными не только в теоретическом, медико-биологическом, но и з социальном плане.

Неблагоприятные (конкурентные) условия эмбриогенеза близнецов, частые и серьезные осложнения в течении беременности и родов при многоплодии, резкое увеличение случаев • 'недоношенности, кертио-рождаемосги. врожденых пороков развития, родовые травмы и сложные акушерские вмешательства по жизненным показаниям обязывают рас-• сматривать близнецов как группу детей повышенного рис:,'а.

Поскольку многоплоднак беременность является опделенным фактором риска важна своевременная диагностика ьшогоплодной беременности, она бывает диагностирована в женской консультации лишь у 59% женщин с многоплодием, ;;отя имеется определенная связь между сроком диагностики многотонной беременности и наличием осложнений (Дещеккна М.Ф. и сопаг., 1990).

Заслуживает шшмаиил измени; особенностей развития близнецов на первом году жизни, их склонность к ингракурситным заболеваниям. Отягощенность их гипотрофией, анемией, ра:;цгом л другой патологией хронического характера. Отдельные работа свидетельствуют о том, что болезни имеют неодинаковую степень тяжести течения, неизвестны структура, _уровня забэлеяазг,гости, особенности физического развития близнецов.

Актуальность данного исследования определяется омювополокиэ-щим знанием особедаоатс*:! здоровья дзгеи-бзизнецоа, закономерностей и тенденций йаоолзсгогиости» физического ризпшя л инвалидности бяпизнецов дал сЕьсиечешп: иаучнего управления • их здоровьем, рационального;., плзнурозашит састсмы йдраиоохр икззхя. Данная проблема изучена недостаточно спеццалчепиш разные про. филей, что дает оспосаикв дса принципиальной разработки комплекса мероприятий по охране здоровье дзтаЬ&шзнецов на уровне праетического здравоохранения и региональных, глтпщппальнвж органоз управления.

Цель и задачи исследования- Целью данной работы является ком-.плетеное изучение рождения близнецов, закономерностей формирования здоровья с учетом заболеваемости, физического развития и инвалидности; научное обоснование: рекомендаций по управлению здоровьем детей-близнецов в условиях мальве городов.

В соответствии с постатейной целью осноогш.мн задачами являются:

- разработать комплексную программу исследования распросгран-нености и динамики рождения близнецов с оценкой их здоровья;

- дать комплексную соцналько-пппеническуто и медцкз-демографц-ческуга оценку распространненостя и динамики рождехиш близнецов I условиях малых городов Казахстана;

- изучит особенности состояния здоровья детей-близнецов на основе ретроспективного анализа: по данным заболеваемости, инвалидности, физического и нервно-психического развития;

- выявить ведущие факторы формирования здоровья детей-близнецов и разработать рекомендации по ею управлению.

Научная новизна исолсдосашш заключается в той, что:

- Бперпыс проведено комплексное социально-гигиеническое и медико-демографическое исследование детей-близнецов а услоиях малых городов Казахстана;

- всесосторонне пзученьт закономерности состояния их здоровья по данные физического и нервно-психического развития, заболеваемости н инвалидности детей-близнецов;

- определены факторы формирующие состояние здоровья детей-близнецов п современных условиях! проведена оценка и дифференциация их по степени значимости и воздействия;

- из основе факторного аилиза выявлены ведущие факторы социально-экономического, медико-биологического характера, формирующие здоровье изучаемого контингента детей;

- обоснована необходимость выделения розданных детей-близнецов в группу повышенного риска;

- разработана система управления здоровьем детей-близнецов в возрасте от 0 до 14 лег 13 условиях малых городов Казахстана.

Научио-прастячссмя ценность работы определяется тем, что впервые проведенное комплексное соинально-шгаеническое и медико-демографпчсское исследование распространенности и динамики ро:кдения близнецов, состояния здоровья*« факторов их определяющих позволили разработать систему управления состоянием здоровья этих детей в условиях малых городов Казахстана, которая вооружает врачей практического здравоохранения (организаторов, педиатров, неонатоло-гов, акушер-шкеколегев) конкретными научно обоснованными рекомендациями по охране здоровья детей-близнецов с учетом рисковых медико-социальных факторов.

Основные положения, выносимые па защиту:

- рождение детей-близнецов - мало изученное явление и требует всестороннего научного анализа с социально-гигиенических и медико-демографических позиций;

- состояние и уровни здоровья близнецов по данным заболеваемости, инвалидности, физического и нервно-психического развития ниже по сравнению со всей популяцией рожденных детей, что дает основание относить их к труппе повышенного риска;

- состояние здоровья близнецов находится в прямой зависимости от воздействия _ социально-экономических и медико-демографических факторов к от условий и образа жизни матерей;

- научное обоснование системы управления здоровьем детей-близнецов в условиях малых городов Казахстана.

Основные результаты исследования доложены на:

- областном семинаре для руководителей щггернов по терапии, хирургии, педиатрии и др. (Оренбург, 1983);

- областной научно-практической конференции "Влияние окружающей и производственной среды на здоровье" (Оренбург, 1984);

- всесоюзной конференции "Современные проблемы медицинской демографии" (Каунас, 1985);

- выездном пленуме президиума Ученого Совета по социальной гигиене и организации здравоохранения в Оренбурге, май 1983;

- семинаре федерального фонда ейяаггеедьного медицинского страхования, проводимого в 1994 г, а г. Оренбурге;

- в научном центре педиатрии к детской хирургии (Алматы, 1995);

- ежегодных научно-практических конференциях Актюбинском медицинского института» 1993, 1994, 1995.

По материалам исследования опубликовано научных работ, в том числе монография и методические рекомендации. Разработанные

методические рекомендации используются в практике здравоохранения в республике и в педагогическом процессе со студентами и врачами.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав: обзор литературы, методика исследования, результаты собственного исследования, заключения, выводов и предложений, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Список литературы включает источников, в том числе зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во виедешш обоснована актуальность темы, определены цели и задачи исследования, указаны научная новизна и практическая значимость работы, а также представдзшз основные положения, выносимые на защиту.

3 первой главе проанализированы исследования отечественных и зарубежных авторов, изучавших распространенность рождения близнецов в отдельных регионах и популяшюнные различия в частоте их рождения, также были рассмотрены вопросы состояния здоровья детей-близнецов.

:3с. второй глапе изложена методика исследования, в основу которой .положены методические подходы обследования. Глава содержит характеристику объект^ исследования, обоснование численности совокупности, программу комплексного социально-гигиенического изучения условий жизшг и здоровья детей-близнецов, методику сбора, обработки II анализа полученной информации.

В соответствии с целью и задачами исследования использованы следующие методы: статический (расчет обобщающих коэффициентов, хг растеризующих различные стороны каждого признаков программы, сравнение различных статистических совокупностей, дифференциация, оценка взаимодействия и интеграции .факторов (посемейного

сбеледь&тпя анкетного опроса). Применены методы математической ббработки на ЭВМ и факторный анализ.

Объектом исследования явились дети-близнецы и одиночнорожден-НЫе дети, составившие контрольную группу. Для углубленного анализа использованы социально-гигиенические методы исследования семьи, в Которых проживали дети-близнсцы и отдельно была взята контрольная Группа. За единицу наблюдения принят ребёнок из многоплодной семьи (каждая пара близнецов) и -обычной семьи, подобранный методом копи-пара, состоящий на диспансерном наблюдении в детских поликлиниках.

Настс идее исследование проводилось на базе двух детских поликлиник №1 и 2, трёх родильных домов №1, 2 и областной, детских дошкольных учреждений и школ г.Актюбинска.

Схема программы проведенного * исследования представлена на таблице-схеме 1.

Исследуемая и контрольная группа были сформированы на основе первичной Медицинской документации базовых родильных домов, детс-КМХ поликлиник. Изучено 3805 детей-близнецов с 1975 по 1994 годы. Угл'убле'Нно.му изучению было подвергнуто 959 близнецов и такое же Количество одиночнорожденных детей в возрасте с момента рождения до Полных 14 лет. Из них изучены соцнально-шшенические и экономические условия жизни у 190 семей, имеющих близнецов. Таким образом, в исследование вошли 4764 ребёнка, из них контрольная Группа 959 одиночнорожденных детей.

На первом этапе на основе ретроспективного анализа изучалась распространенность и динамика рождаемости детей-близнецов путём выкопировки данных из 1423 историй родов и историй новорожденных. Единице*! наблюдения были определены дети, родившиеся от многоплодной беременности (каждая пара близнецов) и женщины родившие их.

Второй этап исследования был направлен на формирование исследуемой и контрольной группы. Также на данном этапе более углубленному исследованию были подвергнуты 1918 близнецов и одиночнорожденных детей, изучены особенности и динамика физического и нервно-психического развития близнецов. Основная информация была получена в амбулаторно-поликлинических учреждениях из "Медицинских карт развития ребёнка" (ф. 112/у) и анкет, заполнявшихся матерями.

В ходе третьего этапа исследования изучено состояние здоровья близнецов я контрольной группы методом интервьюирования в период младенчества, в дошкольный и старший периоды их жизни.

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЙ

Четвертый этап включал в себя изучение роли социально-гише-нических факторов в формировании здоровья детей^близнецов с помощью факторного анализа. .

Для исследования был использован подробный анализ истории развития каждой пары близнецов с занесением в специально разработанную карту паспортных данных, анализа родословной, оценку физического и нервно-психического развития, заболеваемости, дерматоглифики, исследования психологического статуса по специально разработанной программе и функциональные данные.

При определении зиготностл близнецов использовались полисимптоматический метод сходства Сименса. В затруднительны?: случаях определялась группа крови и учитывалась дерматоглифика.

Успеваемость школьников учитывалась и оценивалась по четвертным н годовым оценкам.

Нами проводились некоторые' психологические исследования у близнецов школьников. Методика психологического исследования включала применение анкет-тестов, позволивших выявить некоторые особенности их внимания, памяти и мыслительной деятельности.

Кроме антропологических показателей у близнецов школьного возраста исследовалась жизненная ёмкость лёпеих (ЖЁЯ), частота пульса, дыхания, артериальное давление.

Б работе использованы различные способы сбора информации: выкопировка данных из первичных документов медицинских учреждений, ретроспективное наблюдение, анализ результатов медицинских осмотров, анкетирование, опрос-ннтервьюирозание и др.

Наиболее простои способ выявления различий между близнецами состоит в оценке альтернативных признаков. По этим признакам близнецы могут быть конкордатными либо дискордантными. Относительную частоту конкордантности в различных группах близнецов использовали для их сравнения.

Парная конкордантность определялась отношением числа кон-кордактных пар к общему числу всех пар (конкордантных и дискор-дантных):

с ... • С-ЬД

где С - число конкордатных ш> признаку пар, Д - чис ^ о ди скордантных пар.

Для вычисления доли наследственности в детерминации признака применяют формулу Хольцннгера: Кп МБ - Кп ДБ

• Н -----------------,

1 - Кп ДБ

где Н - доля 'влияния га признак наследственности, КпМБ и КпДБ -соответственно степени парной конкордантности моно - и дизиготных близнецов. Величина Н может колебаться от 0 (полное отсутствие

влияния наследственности) до 1 (поднос отрцщадще доли срздовых факторов).

В процессе обработки и анализа материале® применялись аналитический, социологический, а также современные методы санитарной статистики (оценка достоверности различий а показателях, коррелят ционный к факторный анализы). Проведена математическая обработка факторов и условий жизни, участвующих в формировании здоровья детей как исследуемой, так и контрольной групп на ЭВМ ЕС-1022.

Факторный анализ был проведен (Харман Г., 1972; Иберла 1С, 1980) методом варимаксной ротации осей. Использованы подпрограммы из пакета научных подпрограмм (ПНП) алгоритмического языка ФОРТРАН -IV.

Все этапы исследования проводились автором самостоятельно.

В третьей главе - содержится анализ распространенности и динамики рождения близнецов по данным ретроспективного наблюдения.

Анализ полученных данных показал, что за последний двадцатилетний период динамика рождаемости близнецов в г.Актюбинске характеризуется постоянным приростом, увеличение составило на 24%.

, Таким образом, распространенность рождения двоен возросла (стала 1,21±0,03) по сравнению с данными, полученными, при первом исследовании» где показатель составлял 0,97±0,04. Полученные нами демографические данные свидетельствуют, что количество рождения близнецов продолжает увеличиваться, особенно у женщин в возрасте до 20 лет. Более половины всех многоплодных родов приходится на женщин в возрасте до 26 лот, третья часть Есех родившихся близнецоз у женщин от первой берегДег^ости.

Почти 30% женщин, р&д^разрешившихся многоплоднием, из числа первородящих, находятся в возрасте до 20 лет, более 65% - 20 - 29 лет, внутри данной группы более 36% женщины 21 - 23 лет. Таким образом, более 94 из 100 близнецов, родившихся от первой беременности, приходится на женщин до 29 лет: 29 из 100 близнецов родились у женщин до 20 лет, 37 из 100 у женщин в 21 - 23 года и 23 из 100 - у 24 - 26 лет и только 6 близнецов из 100 у женщин 27 - 29 лет от числа первородящих. Таким образом, 66 - 67 из .100 близнецов, родившихся от первой беременности, приходится на женщин в возрасте до 23 лет.

Наибольших! удельный вес рождения однополых близнецов приходится на женщин в наиболее продуктивном периоде, то есть, на возраст 24 - 26 лет и 21 - 23 года, данные соответственно равны 15-16 на 100 близнецов и 13 на 100, а разнополых близнецов, на Еозраст 24 -26 лет (8,7 на 100) и 27,- 29 лет (5,6 на 100).

Недоношенность среди однополых близнецов более чем в 2,5 раза выше, чем у разнополых, а мёртворождаемость - более, чем в 3 раза.

Недоношенность и мёртворождаеыость близнецов чаще встречаются у женщин в возрасте до 23 лет. Недоношенность однополых в этом возрасте матерей в 4,7 раза выше, чем у разнополых близнецов, а

мёртворождаемость в 7 раз выше. Более 30% мертворожденных приходится на однополых близнецов и большая часть их от первых родов,' что должно привлекать внимание акушер-пшекологов ц неонатологоп.

Таким образом, за истекшие два десятилетия рождаемость близнецов увеличилась на 24%. Более чем в два раза возросла рождаемость близнецов в возрасте женщин до 20 лет, что также должно быть в центре внимания службы планирования семьи.

По данным первого этапа исследования (1370-1980 годы) рождаемость близнецов у женщин в возрасте до 26 лет составляла 40 на 100 близнецов, а (1920-1990) этот показатель увеличился до 58,5 на 100, то есть происходит омоложение возраста женщин, рожающих близнецов, что должно учитываться специалистами в работе с молодыми матерями.

Сравнивая данные двух этапов, памп установлено, что при первом исследовании - близнецы одного пола чаще рождались у матерей в возрасте 24- - 26 лет (13,9 на 100 близнецов) и 30 - 32 года (11,3 на 100), а близнецы разного пола в основном у матерей в возрасте 30 лет и старше. По данным второго этапа как однополые, так и разнополые близнецы в подавляющем большинстве рождались у женщин в возрасте наивысшей плодовитости, то есть в 24 - 26 лет (показатели соответственно равны 16,6 и 10,2 на 100 близнецов).

На втором этапе исследования у матерей до 20 лет недоношенность среди однополых близнецов увеличилась по сравнению с первым этапом в 2,2 раза, а мёртворождаемость в 2,5 раза. За период 1970-1980 гт у женщин до 20 лет недоношенных и мёртворо:?сденных вообще не было, а в 90-е годы среди разнополых близнецов рожденных у женщин данной возрастной группы встречались и недоношенные, и мёртзорожденные.

Обращает на себя внимание, что в 90-е годы у матерей в зозрасте до 20 лет недоношенность среди однопольис близнецов в 6,5 раза, а мёртворождаемость более чем в 11 раз больше, чем у разнополых близнецов у матерей 21-23 года (показатели соответственно равны 3,5 раза и в 5 раз). Это обязывает акушеровтгинекологов, осуществляющих диспансерное наблюдение за беременными, проводить профилактику мертворожденна у этого контингента женщин.

За 20-летний период (1970-1990 годы) рождаемость близнецов от первых родов увеличилась в 1,5 раза, что говорит о несомненном увеличении числа близнецов в регионе.

В 1970-1930 годы на долю первых и вторых родов приходилось 49,6% от всех многоплодных родов, а по данным 1950-1990 гт на их долго пришлось - 63,55%, то есть показатели увеличились в 1,3 раза. За 20-летний период недоношенность и мёртворождаемость от первой беременности' возросла почти в 2 раза. Недоношенность близнецов от второй беременности стала меньше на 1,35%, а мёртворождаемость больше на 0,21%. Недоношенность от третьей беременности

увеличилась в 1,7 раза, а мёртворождаемость, наоборот, уменьшилась, . по сравнению с 1970-1980 гт более, чем в 2 раза.

Таким образом, необходимо отметить, что в целом по истечении 20 лет недоношенность увеличилась в 1,35 раза, а мёртворождаемость лишь на 0,35%.

Если в 70-х - 80-х годах явление близнецов можно было изобразить в виде двух подъемов (в возрасте 21-25 лет - 30,56 на 100 родов и 31-35 лет - 29,37), то в 80-х - 90-х - остается подъем только в возрасте наивысшей плодовитости (21-25 лет 41,13 на 100 многоплодных родов). Проводимые нами исследования показали, что рождение двоен часто сопровождается невынашиванием беременности, которые за 20-летний период у двоен имеет тенденцию к увеличению. В целом среди близнецов недоношенность составляла: в 1970-1980 годах 29,76 на 100 близнецов, а в 1980-1990 годах она стала равной 40,04 на 100 родившихся близнецов, то есть увеличилась в 1,35 раза, тогда как у одиночнорожденных. она составляет всего лишь 6-3 на 100 детей. Мёртворождаемость среди близнецов несколько выше, чем среди одиночнорожденных. За 20-летний период мёртворождаемость также имеет тенденцию роста. Однако темпы её значительно ниже чем недоношенность (показатель равен 0,35 на 100 близнецов).

Результаты нашего исследования показали, что в частоте проявления невынашиваемости и мёртворождаемости у дзоен имеют значение возрастные особенности и порядковый номер беременности. Так недоношенность и мёртворождаемость чаще бывают при первой беременности у матерей до 20 лет и в 25 лет, а после 25 лет эти показатели снижаются.

Таким образом, акушеры-гинекологи, работники службы планирования семьи, врачи неонатологи, наряду с наличием двоен во время беременности, должны обязательно учитывать возраст матерей, • порядковый номер беременности и проводить весь возможный.. комплекс мероприятий по антенатальной охране плода с целью профилактики невынашивания и мёртворождаемости. <

В четвертой главе даны особенности динамики физического инервно-психического развития близнецов.

По нашим данным доношенные монозиготные близнецы и дизиготные близнецы при рождении имеют меньшую массу тела при рождении, чем одиночнорожденные дети, показатели соответственно равны - на 800 и 645 г, длина »ела у них также меньше на 3,07 см и 1,28 см. Однако при этом имеют место признаки зрелости плода, что вероятно связано с физиологическими особенностями женщины йо время вынашивания беременности. .

Доношенные дизиготные близнецы при рождении имели большую массу тела, чем .монозиготные близнецы как в 70-е, так и в 90-е годы.

У близнецов отмечается некоторое отставание в физическом и нервно-психическом развитии от одиночнорожденных детей, практически по всем параметрам. Близнецы начинают хулить, сидеть, ходить

в среднем на 1 месяц позднее. При этом установлены различия, для монозиготных близнецов - это различие в пределах полмесяца, а для дизиготных - месяц. Такие же закономерности выявлены по началу речи и прорезывания первьж молочных зубов.

Учитывая длительный период наблюдения за изучаемым контингентом детей, нами проведен сравнительный анализ физического и нервно-психического развития по двум десятилетиям 70-80-х и 80-90-х годов. Сопоставление показало, что уровни физического развития (масса и длина тела) и нервно-психического развития в 90-е годы несколько возросли по сравнению с 70-80-ми годами.

Вместе с тем выявлена принципиальная разница показателей у монозиготных н дизиготных близнецов. В частности длина тела при рождении у монозиготных близнецов в среднем стала больше почти на 2 см, а у дизиготных несколько более пол сантиметра. У доношенных показатели более выражены, чем у недоношенных. По нервно-психическому развитию монозиготные близнецы больше отстают, чем дизпготные от одиночнорожденных детей.

Изучая особенности физического развития близнецов в старшем возрасте (до 14 лет), нами выявлено, что в младшем и дошкольном периоде близнецы по физическому развитию несколько продолжают отставать от своих одиночнорожденных сверстников. Лишь к 9 годам жизни большинство близнецов по массе тела и росту приближаются к одиночнорожденным и обгоняют их. В подростковом периоде к 14 годам так же наблюдается некоторая разница в росте и массе тела.

Исходя из полученных данных, можно допустить, что низкий вес и рост близнецов ещё не является признаком нарушения физического развития их, так как переноимость физических нагрузок у близнецов лучше, чем одиночнорожденных детей, о чем свидетельствуют данные функциональный проб.

Сравнивая полученные данные 70-х - 80-х годов с 90-ми, нами установлено, что близнецы стали активнее, гибче, сообразительнее, более критичны, ответственны II самостоятельны уже к школьному возрасту.

Анализ общей школьной успеваемости по точным и гуманитарным ; наукам показал, что успеваемость близнецов стала значительно выше среди как близнецов, так и у одиночнорожденных сверстников.

У монозигогкых и дизиготных близнецов к третьему, шестому и ^восьмому классу отмечается некоторое снижение успеваемости. У "мокозиготных близнецов к 10-му классу происходит резкий подьем успеваемости, а в одиннадцатом классе она у них самая низкая по сравнению с предыдущими годами обучения в школе. У дизиготных близнецов после спада успеваемости в 8-ом классе идет постепенный ее подъем, одиннадцатый класс они заканчивают со средним баллом 4,1. За двадцатилетний период резко изменилось отношение к учебе у одиночнорожденных детей в худшую сторону, она стала намного ниже, чем была раньше. Если в первой серии исследований (70-80-е годы).

<- они оканчивали школу со средним баллом 4,1, то в 90-е годы при окончании школы этот балл равен 3,3, то сеть намного ниже, чем у близнецов.

Анализ мышления на основании тестового контроля близнецов не выявил разницы среди монозиготных к дизиготных близнецов. Дети одинаково быстро и активно ориентировались в выполнении задания. Можно сказать, что на формирование логического мышления большое влияние оказывают условия внутриутробного развития близнецов, а активность и быстрота ориентирования в большей степени зависят от тренированности и подготовки их в семье к обучению в школе.

Таким образом, анализ динамики физического и нервно-психического развития близнецов свидетельствует о положительной динамики их показателей за двадцатилетний период наблюдения (1970-1990 гг.). Приведенные данные в определеной мере связаны с улучшением социального состояния семей, в которых воспитываются дети-близнецы, а также уровня работы дошкольно-шкельных учреждений. Это обстоятельство необходимо учитывать врачами-педиатрами детских лечебно-профилактических учреждений при организации диспансерного наблюдения за ними. При проведении всего комплекса лечебно-профилактических, социально-оздоровительных и воспитательных мероприятий должны быть задействованы не только медицинские работники, но и в равной мерс родители, школьные работники, представители законодательно;! л исполнительной ветвей власти каждой конкретной территории.

В пятой, главе дан анализ заболеваемости и инвалидности близнецов. Изучая динамик}' заболеваемости детей-близнецов за двадцатилетний период (1970-1990 гг), нами выявлены следующие закономерности. Распространнекность заболеваний у близнецов значительная и находится на уровне 3900 обращений ш 1000 близнецов, что по сравнению с одиночиорожденнкми выше (3100-3200 на 1000 детского населения).

Если в 70-80 годах показатели обращаемости близнецов равнялись 3600 на 1000, то в 80-90 годах они возросли' до 3900. то есть наблюдается явный роет заболеваемости.

Известно, что и раннем возрасте дети чаще страдают такими заболеваниями как пневмония, рахит, гипотрофия, анемия и другие. Установлено, что пневмония, рахит, гипотрофия, анемия у близнецов в 2,5 раза ветечается чаще, чем у однночнорожденных детей (показатели соответственно равны 525 и 200 на 1000). У монозигогнкх близнецов показатель выше (600 на 1000), чем у дизигошых (450 на 1000). Высокие цифры заболеваемости сохранились у детей до трех лет. По хроническим формам пневмоний в младших возрастных группах не было различии в показателях. К 5-б-ти годам у однночнорокденных детей происходит снижение заболеваемости, а у близнецов она еще держится на довольно высоких уровнях. Причем, показатель у дшшипшх близнецов выше, чем у монозяготиш,

особенно у девочек:. У дизиготных близнецов девочек в возрасте от четырех до семи лет показатель равен 160 на 1000, у монозиготных -136, тогда как у одмнсчнорожденннх - 83,4.

Изучая заболеваемость острыми инфекционными болезнями (корь, ветряная оспа, острая вирусная инфекция и др.), выявлено, что среди близнецов показатели выше в три и более раз, чем среди одиночнорожденных.

Среди недоношенных близнецов большинство учтённых заболеваний встречаются намного чаще, нежели среди доношенных.

Сравнительный анализ заболеваемости за два периода (1970-80 и 90-е годы) показал, что уровни её среди близнецов по всем выше названным нозологическим формам заболеваний (пневмония, рахит, гипотрофия, анемия, острые инфекционные болезни) возросли в 90-е годы. Выявленные закономерности свойственны в равной степени как среди мальчиков, так и девочек; среди моно- и дизиготных близнецов, а также доношенных ц недоношенных.

Нами проведен анализ инвалидности детей-близнецов во всех возрастиых i-pvnпах.

Установлено, что уровень ее составляет 38,5 на 1000 близнецов или 4,72 от всех детей-инвалидов, то есть каждый 20-й ребенок инвалид -относится к числу близнецов.

В структура причин инвалидности ведущие места занимают болезни нервной системы и органов чувств (44,1%), вожденные болезни и аномалии (26ДЗ?5), го есть две трети приходится на указанные виды патологии среди одиночнорожденных.

' В структуре ннвалидизиругащей патологии у близнецов, ведущее место занимают болезни нервной системы и органов чувств, удельный jjsc которых достигает 70 и более процентов.

Одним лз основных методов изучения соотношения генотипа л среды н генезе какого-либо заболевания является близнецовый. С этой целью, помимо изучения общей и инфекционной заболеваемости, раздельно в группах монозиготных и дизиготных близнецов определяли показатели парной коикордантностн. Полученные данные свидетельствуют о важной роли генотипа в генезе рахита, в возникновении дефицитных форм анемий, то есть не связанных с кровопогерей и гемолизом, кори, экссудагшзного диатеза. Кроме того очень высока доля, наследственности в генезе хронической пневмонии. Показатели в выше перечисленных заболеваниях соответственно равны 0,82, 0,80, 0,52, 0,74, 0,92.

Изучая зависимость заболеваемости близнецов от условий хшзни семьи, нами получены следующие данные. На раннее постнагальное развитие близнецов жилищно-бытовые условия не оказывали влияние, в то же время материально-бытовая обеспеченность семьи в какой-то мере отразилась на развитии младенца. Так, сидеть и ходить стали раньше те близнецы, в чьих семьях средний доход на одного человека был средний и хороший, а в семьях с низким доходом отмечалось

отставание физического развития. При исследовании памяти установлено, что на формирование ее оказывают существенного влияния такие факторы, как материальная обеспеченность и образование матери (родителей). В большей мере это обуславливается генетическим фоном. Исследования показали, что успеваемость школьников близнецов и ориентировка в новой ситуации оказалась лучшей у тех, чьи родители имели возможность уделять больше внимания занятиям с ними и помогали' получать дополнительную информацию к школьной программе. Можно полагать, что на формирование логического мышления большое влияние оказывают условия внутриутробного развития близнецов, а активность и быстрота ориентирования в значительной мере зависят от тренированности.

В шестой главе "Роль социально-гигиенических факторов в формировании здоровья детей-близнецов" применен факторный анализ и определена роль ведущих факторов в формировании здоровья детей от миогоплодной беременности.

При изучении факторов, формирующих здоровье близнецов, наблюдается огромное число показателей, влияющих на матерей и их детей. В связи с этим нами применен факторный анализ (Харман Г., 1972:, Иберла К., 1980) методом варимаксной ротации осей. Использованы подпрограммы из пакета научных программ (ПНП) алгоритмического; языка ФОРТРАН -IV.

В программу были введены 51 признаков, из которых факторный анализ сгруппировал три ведущих фактора, определяющих состояние здоровья детей-близнецов.

В ранговом порядке факторы расположились следующим образом: р1 - Антексонатаяьный и младскческий фактор; ?2 - Фактор развития близнецов; РЗ - Фактор социального статуса родителей.

Проведенный анализ по данным анкетирования матерей близнецов позволил выявить, что рождение близнецов происходит неожиданно, так как об зтом женщина не могла знать до определения у к её многоплодной беременности, хотя на рождение детей в большинстве случаев женщины идут осознанно, удовлетворяя материнство. Отсюда .понятно, что при рождении близнецов беременность часто протекает неблагополучно, в связи с большой нагрузкой на организм матери к 'заканчивается рождением недоношенных и незрелых плодов (Р1). Фактор - "Антенеонатальный и младенческий фактор". Этот фактор включает в себя три показателя и объединяет: зрелость близнецов (4,43) 23,6% при рождении; течение и характер родов, развитие ребенка (3,5) 19%, ведущее место в этом показателе занимает отставание в развитии на первом году жизни (1,51)(рис.1). Почти такое же значение, как характер родов по весовой нагрузке факторов для формирования здоровья близнецов (3,39) 18,42% имеют качество родовспоможения и медицинского обслуживания в младенческом возрасте двойни.

ФАКТОР I - АНТЕНЕОНАТАЛЬНЫЙ И МЛАДЕНЧЕСКИЙ

ФАКТОР

Фактор Р2 - "Фактор развития близнецов". Включает в себя четыре показателя, большинство из которых характеризует состояние здоровья' близнецов, развитие навыков и уровень его развития в различные периоды жизни, на их долю приходится около 50% всех-факторных нагрузок. Поэтому данный фактор можно назвать фактором развития близнецов (рис. 2). Первый показатель данного фактора, имеющий наибольший удельный вес, можно условно назвать "навыки ребенка перед поступлением в дошкольное учреждение" (1,62) 13,6%; второй по значимости показатель фактора - течение родов, развитие ребенка и его основные навыки (1,54) 12,94%; следующий по значимости показатель фактора р2 - дополнительные занятия, занятия спортом-к закаливание ребенка (1,13) 9,5%; последний показатель - длительность сил ребенка (0,84) 7,06%.

Фактор Рз - получил название "Социальный статус родителей". Этот фактор объединяет следующие показатели (рис. 3): социальная принадлежность и основные занятия родителей (2,73) 40,75%; уровень образования родителей (1,12) 16,8% и жилищные условия (0,97) 14,48%. Все вместе эти показатели РЗ составляют 71,9%.

Таким образом, проведенный факторный анализ позволил выделить основные факторы, определяющие здоровье детей-близнецов. К ним относятся факторы, сопровождающие антенатальный период двоен, и в первую очередь здоровье матери; качество родоразрешения и медицинской помощи в младенческом периоде; развитие близнецов в различные периоды жизни; затем образование и социальный статус родителей. Эти факторы имеют наибольшую нагрузку. Выяшгснные генеральные факторы оказывают сильное влияние на формирование здоровья детей-близнецов. Они являются основными, определяющими здоровье близнецов, а значит могут быть выделены в группу риск-факторов и должны учитываться врачами при организации диспансерного наблюдения за женщинами, имеющими многоплодную беременность, а также за детьми-близнецами на педиатрическом участке.

В седьмой главе даны рекомендации по охране здоровья детей-близнецов в учреждениях здравоохранения с учётом социальных и медицинских факторов. ,

Предложенная нами схема управления здоровьем близнецов в возрасте от 0 до 14 лет в условиях города предусматривает проведение этой работы в четыре этапа. Первый этап претворяется в жизнь прежде всего в центре планирования семьи, где осуществляется комплекс мер по охране здоровья женщин, особенно молодого возраста, и ориентация их на здоровый образ жизни, на воспитание здоровых детей.

Второй этап связан с деятельностью женской консультации- по организации медицинского и юридического обслуживания женщин из группы риска по многоплодному рождению и для родившихся детей-близнецов. .

ФАКТОР II - РАЗВИТИЯ БЛИЗНЕЦОВ

ФАКТОР III - СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА РОДИТЕЛЕЙ

'Третий этап' - родовспомогательные учреждения, где родоразре-шаготся эти женщины. .

Четвертый этап включает непосредственное медицинское обслуживание детей-близнецов в детской поликлинике и её подразделениях - дошкольно-школьной сети.

Среди основных задач на этих этапах по управлению здоровьем детей-близнецов, по нашему мнению, необходимо отдать приоритет усилению мер социальной д медицинской профилактики, связанных с устранением факторов, способствующих отставанию в развитии их и заболеваемости, а также совершенствованию диспансерного наблю-дния.

По материалам исследования нами разработан хомплекс основных направлений работы по управлению здоровьем детей-близнецов в возрасте от 0 до 14 лег в условиях города, составлены методические рекомендации, утверждены и внедрены на республиканском уровне.

Медицинские работники обязаны достаточно чётко представлять пути и напрашкния своей деятельности, по которым они могут непосредственно воздействовать на такое демографическое явление, как многоплодную рождаемость и охрану здоровья детей-близнецов дошкольного и старшего возраста в условиях города, на основе комплексной оценки их и знания факторов риска, способствующих формированию патологии. Проведенная комплексная оценка состояния здоровья детей-близнецов позволила определить факторы риска. К ведущим огносяться: сам факт рождения двоен, возраст матери, число беременностей, характер беременностей и родов, зрелость плода при ро:кдении, морально-психологический климат её окружения, вредные привычки, уровень образования матери,- условия жизни, навыки детей и их развитие с первьге лег жизни; общая и санитарная грамотность матери, родившей' детей-близнецов. Большое значение имеет и качество медицинского наблюдения на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи женщинам и детям.

Проведенное -исследование показало реальную возможность управления здоровьем детей, рожденных от многоплодной беременности.

ВЫВОДЫ .

1. В настоящее время в условиях нарастающего социально-экономического кризиса, сформировавшегося отрицательного естественного прироста населения в решении демографических проблем большое государственное значение приобретает не только повышение рождаемости, но и сохранение жизни и здоровья рожденных детей, в том числе близнецов.

2. Материалами проведенного исследования установлено, что рождаемость двоен б Казахстане во второй половине XX века имеет тенденцию возрастания. Рождение близнецов в городской местности Казахстана увеличилось за период с 1970 по 1995 годы на 24%, с 0,97 до 1,21 на 100 родоз.

3. Более половины всех многоплодных родов приходится на женщин в возрасте до 25 лет, причём третья часть родившихся близнецов у женщин от первой беременности. Из числа первородящих женщин почти 30% молодых матерей,' родивших близнецов имеют возраст до 20 лет.

4. Нами выявлено, что рождение близнецов чаще сопровождается недоношенностью и мёргдорождаемостыо, уровень Которых в 5-6 раз (40,0 на 100 родов) выше по сравнению с одиночнорожденньш (7,0 на 100 родов). За период с 1970 по 1995 годы отмечается рост этих показателей, особенно среди молодых женщин до 20 лет, недоношенность увеличилась в 2,7 раза, а ыёргворожаемосгь - в 3 раза.

5. Провзденный анализ заболеваемости по обращаемости сведете ;ьствует о том, что уровень её у близнецов (3900 на 1000) выше, чем одиночнорожденных (3200 на 1000). Это прежде всего относится к таким заболеваниям, как пневмония, рахит, гипотрофия, анемия.

За период 1970 - 1995 гг показатели возросли с 3600 до 3900 на 1000.

6. Инвалидность среди детей составляет 26,5 на 1000 соотвйг» ствующего возраста детского населения, а у близнецов - 38,5, то есть 1,5 раза выше. •

В структуре причин инвалидности детей ведущее место занимают болезни нервной системы и органов чувств (44,1%), врожденные болезни и аномалии (26,0%), психические расстройства (4,0%), тогда как у близнецов болезни нервной системы и органов чувств, на которые приходится 70%. Каждый 20-й ребенок-инвалид относится к числу близнецов.

7. Использование факторного анализа позволило установить, что состояние здоровья детей-близнецов определяется шшянием комплекса социально-экономических и медико-демографических факторов, знание и учёт которых необходимы для практического здравоохранения и всех заинтересованных структур при планировании и проведении всего комплекса лечебно-профилактических и социально-оздоровительных мероприятии у близнецов, которых следует относить к группе повышенного риска.

8. Разработана к обоснована система мер по улучшению здоровья близнецов в возрасте от 0 до 14 лет, предусматривающая принятие упраатенческих решений на федеральном, региональном уровнях, а также в учреждениях здравоохранения (служба планирования семьи, родовспомогательные учреждения и детские медицинские учреждения), которые используются на практике.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Проведенное комплексное исследование рождаемости близнецов на территории Казахстана свидетельствует о' необходимости разработки и внедрения специальных научно-практических программ по улучшению и охране здоровья и развития близнецов в любом регионе.

2. Выделить группу риска среди молодых женщин в возрасте до 20 лет при вынашивании многоплодной беременности" для проведения с ними работы по более тщательной подготовке к материнству: тщательное обследование у всех врачей-специалистов, у генетика и индивидуальное решение вопроса о возможности вынашивания беременности.

3. В федеральных, муниципальных программах здоровья, детей-близнецов следует выделять в группу риска, как остро нуждающихся в социальной и медицинской защите.

4. Выявленные основные ведущие факторы в формировании здоровья детей-близнецов должны использоваться врачами практического здравоохранения при проведении лечебно-оздороЕИтельных мероприятий.

5. Органам статистического учёта регионов рекомендовать организовать учёт рождения детей от многоплодной беременности, введя специальные документы официальной статистики.

6. Считать ответственными за здоровье детей-близнецов не только органы и учреждения здравоохранения, а и органы исполнительной и законодательной власти всех уровне.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые психологические исследования у близнецов-школьников. Сб.: "Патология нервной системы". Актюбинск, 1977, с. 124126.

2. Туберкулиновая аллергия у близнецов. Сб.:, ''Эпидемиология, клиника и диагностика инфекционных заболеваний". Алма-Ата, 1978, с. 44-46 (в соавторстве с А.А.Узбековой).

3. Особенности раннего физического развитая близнецов. Журнал "Здравоохранение Казахстана". 197&- №4, с. 47-49.

4. Чувствительность к Туберкулину у близнецов школьного возраста (в соавторстве с A.A. Узбековой). Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1979, Nsl, с. 46-48.

5. Раззитие доношенных и недоношенных близнецов в грудном возрасте (в соавтоостве с К.У.Касеновым). Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1979, №5, c.36-3S.

6. Инфекционные заболевания у близнецов (з соавторстве с К.У.Касеновым). Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1979, Ns6, с. 63-64.

7. Некторые особенности развития дегей-близнецов (в соавторстве с Ж.А.Тулькибаевой). 1Методическое письмо. Актюбинск, 1978, 6 с.

8. Заболеваемость у детей-близнецов (п соавторстве с К. У Касеновым). Медицинский реферативный журнал, 1979, раздел V, 12, пебл. 2436.

9. Некоторые особенности развития близнецов в раннем дегсксм возрасте (в соавторстве с К.У.Касеношм). Журнал "Педиатрия", 1980, №1, с. 50-51.

10. Факторы, влияющие на формирование реактивности организма у детей-близенцов (в соавторстве с К.У.Касеновым). • Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1930, N»1, с. 17-19.

11. Реактивность организма у ыонозигогаых и дизиготных близнецов (в соавторстве с К.У.Касеновым). Монография. М., "Медицина", 1931, 88 с.

12. Соматическое развитие близнецов школьного возраста: роль генотипа и среды (в соавторстве с К.У Касековым). Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1981, №5, с. 42-45.

13. Соотношение генетических и ■ средовых факторов в детерминации некоторых болезней в детском возрасте (в соавторстве с К.У.Касеновым). Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1932, №7, с. 10-12.

14. Различие в течении« беременности и родов при наличии моно-и дизиготных близнецов (в соавторстве с В.М.Почтаренко). Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1986, №11, с. 31-32.

15. Психические реакции моно- и дизиготных . близнецов при прохождении атмосферных фронтов. Сб.: "Депонированные научные работы", Алматы. 1994, Вып. Ш, с. 118-119.

16. Роль генотипа в психическом статусе, при различной продолжительности солнечного сияния. Сб.: "Депонированные научные работы", Алматы, 1994, Вып. 4, публ. 5310.

17. Роль скорости и направления ветра в психических реакциях здоровых лиц. Сб.: "ЭколоГо-гагоеническио аспекты охраны окружающей среды и здоровья человека'", Материалы научно-практической конференции. Октябрь 1994. Алматы, 1994, с. 236-240.

18. Мышечная сила и . утомляемость при различиях в метерологичееких условиях. Сб.: "Экодога-гигкенпчеекие аепекты охраны окружающей среды и зодровья человека". Материалы научно-практической конференции. Октябрь 1994, Алматы, 1994, с. 241-244.

19. Мышечная сила моно- и дизиготных близнецов при прохождении атмосферных фронтов. Сб.: "Эколого-гигиеническис аспекты охраны.окружающей среды и здоровья человека", Материалы начуно-практической конференции. Октябрь 1994. Алматы, 1994 с. 245-247. . '

20. Мышечная сила у детей-близнецов при различиях продолжительности солнечного сияния. Сб.: "Актуальные вопросы патологии в медицине". (Материалы 33 межвузовской научно-практической' конференции 25-26 ноября 1994). Актюбинск, 1995, с. 141-146. ,

21. Конкордантность у моно- и дизиготных близнецовых парах по мышечной силе на фоне, различий в погоде. Сб.: "Актуальные вопросы патологии в медицине". (Материалы 33 межвузовской научно-

практической конференции 25-26 ноября 1994). Актюбинск, 1995, с. 147-152.

22. Зависимость развития и заболеваемости близнецов ст условий жизни семы:. Сб.: "Депонированные научные работы". Алчаты, 1995, Вып. 1, публ. 5861.

23. Акцгяерация нервно-психического развития у детей-близнецов. Сб.: "Депошнэоваиные научные работы". Алматы, 1995, Вып.1, публ. 5862.

24. Особенности соматической акцелерации у детей-близнецов. Сб.: "Депонированные научные работы". Алматы, 1995, Вып.Л, публ. 5863.

25. Динамика раннего развития детей-близьецов. Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1996, №9, с. 16-18.

25. Влияние условий ::л:?НН па развитие и заболеваемость детей-близнецов. Журнал "Здравоохранение Казахстана", 1996, №10, с. 8-10.

27. Комплекс медико-социальных мероприятий по охране здоровья детей- близнецов с учетом социальных и медицинских факторов, (методические рекомендации). Актюбинск, 1996, 13 с.

28. Социально-экономические факторы в формировании здоровья детей. Журнал "Экономика здравоохранения", 1996, №10, с. 40-42.