Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование медико-организационных мероприятий, направленных на оптимизацию качества правового сопровождения медицинских услуг хирургического профиля

На правах рукописи

КРУТОВА Яна Валерьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ОПТИМИЗАЦИЮ

КАЧЕСТВА ПРАВОВОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2007

С

003159355

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицин' екая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кулигин Олег Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Баклушина Елена Константиновна кандидат медицинских наук Бостриков Евгений Борисович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский университет, дружбы народов Федерального агентства по образованию"

Защита диссертации состоится "_"_2007г в_часов

на заседании диссертационного совета К208 028 01 при Федеральном государственном учреждении "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи " по адресу 153045, г Иваново, ул. Победы, 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Автореферат разослан "_" _ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ПАНОВА И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Проблема защиты прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья, а также значительное увеличение числа конфликтных ситуаций между врачами и пациентами при оказании медицинской помощи в последние годы приобрели очень большое значение Наряду с достижениями медицины в профилактике и лечении многих болезней еще нередки случаи, когда лечение не приводит к желаемому результату При этом необходимо подчеркнуть,»что неблагоприятный исход болезни может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями медперсонала, так или иначе повлиявшими на течение и исход патологического процесса, что в правовом плане усугубляется незнанием элементарных правовых основ своей профессиональной деятельности (Концевич И А, 2001, Тихомиров АВ, 2001, Азаров А В , 2003, Сергеев Ю Д , 2003) Одной из существенных особенностей практической деятельности врача-хирурга лечебного профиля в современных условиях является то, что, встречаясь с бесконечным многообразием болезненных проявлений, разобраться в происхождении которых далеко не всегда легко и просто, он должен принимать ответственнейшие решения (Канунникова Л В , 2003, Мохов А А., 2003, Акопов В И , 2004), не располагая зачастую даже достаточным временем для осмысления сложившейся ситуации, и, при этом, врач обязан грамотно вести всю полагающуюся медицинскую документацию (Вагнер В Д, Полуев В И , Логинов А А , 2000, Тихомиров А В , 2001, Кашко Б В , Кашко Е.Г, 2003, Розман М С., 2003) На практике же, даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям, возможны ошибки в диагностике, лечении и заполнении документов (Леонтьев В К., Полуев В И , Логинов А А , 2000, Малый А Ю , Жаров В В , 2000, Канунникова Л В , 2003, Киб-кало А П, Мохов А А, Салямов К Ю , 2003) Поскольку со студенческой скамьи врача приучают к пониманию того, что история болезни «пишется для прокурора», у него вырабатывается соответствующий ракурс отношения к документам Заполнение документации принимает характер отчета, обоснование которого предполагается достаточным с медицинской точки зрения (Кашко Б В , Кашко ЕГ, 2003, Мыльникова ИС, 2003, Розман МС, 2003) Через эту «призму» рассматриваются все документы, имеющие хождение в медицине Между тем последствия профессиональной деятельности врача, в том числе отношение к заполняемой им документации имеют не только медицинский, но и юридический характер (Акопов ВИ, 2001, Мохов АА, 2003, Рыков В А, 2003, Сергеев Ю Д, Ерофеев С В , 2003) Высокий уровень профессиональной подготовки врача при неправильном ведении медицинской документации не освобождает его от ответственности в случае возникновения конфликтной ситуации (Сергеев ЮД 2001, Ерофеев СВ, Жаров ВВ, 2003, Сергеев ЮД., Ерофеев С В , 2003)

В последнее время в медицинской литературе появились работы, посвященные исследованию неблагоприятных последствий оказания медицинских услуг (Акопов В И , 2001, Дойников А И , Ирошникова Е С , Малый А Ю., 2001, Виноградов А 3 , 2002, Громов А П, 2002, Винницкая И.М, Винницкий

М Е , 2003) Однако, в целом вопрос об адекватном и правильном ведении медицинской документации и его роли при возникновении конфликтных ситуаций между врачом и пациентом хирургического стационара рассмотрен недостаточно, что и диктует необходимость поиска подходов к совершенствованию знаний и умений врача-хирурга по ведению необходимой документации, а также ориентированности его в вопросах правового регулирования профессиональной медицинской деятельности

Таким образом, актуальность исследования обусловлена недостаточным уровнем правовой грамотности медицинского персонала при оказании гражданам хирургической помощи, а также все более возрастающей потребностью в изучении юридических основ здравоохранения с целью оптимизации качества предоставляемых медицинских услуг (Пашинян Г А , Бондаренко Н Н, 2001, Баклушина Е К , Нуженкова М В , Римская М В , 2003, Канунникова Л В , 2003; Нуженкова М В , 2005)

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось научное обоснование медико-организационных мероприятий, направленных на оптимизацию качества правового сопровождения лечебно-диагностического процесса в хирургическом стационаре, разрабатываемых для повышения уровня реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи

Задачи исследования:

1 На основании изучения данных предыдущих исследований и нормативно-правовой литературы разработать методику комплексного социально-гигиенического исследования правовой информированности участников лечебно-диагностического процесса и правового сопровождения медицинских услуг хирургического профиля

2. Выявить уровни грамотности, а также особенности информационного обеспечения медицинских работников на до- и последипломном этапах обучения по вопросам правового регулирования здравоохранения

3 Определить особенности информированности пациентов государственных лечебных учреждений и клиентов частных медицинских клиник по правовым вопросам оказания медицинской помощи.

4 Изучить мнение юристов относительно правовой грамотности медицинских работников и правильности ведения медицинской документации

5. Определить наиболее часто встречающихся дефекты ведения медицинской документации в хирургическом стационаре на предмет наличия в ней правовой информации, касающейся соблюдения прав и законных интересов граждан при оказании хирургической помощи

6. Разработать основные направления повышения качества правового обеспечения лечебно-диагностического процесса при оказании хирургической помощи

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

- на региональном уровне изучены уровни грамотности медицинского персонала и информированности пациентов по вопросам правового регулиро-

вания медицинской деятельности, а также оценка работниками правоохранительных органов правового обеспечения лечебно-диагностического процесса,

- дана характеристика и распространенность наиболее типичных дефектов при ведении медицинской документации и предложен комплекс мероприятий по усовершенствованию ее с целью правовой защиты медицинского персонала и пациентов в случае наступления неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи хирургического профиля,

- разработан ряд документов, необходимых для правового сопровождения лечебно-диагностического процесса, а также организационно-процессуальные модели реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи

Практическая значимость работы определяется

- возможностью представить в органы практического здравоохранения объективную информацию об уровне и характере информированности пациентов, потребностях и уровне грамотности медицинских работников по вопросам правового регулирования медицинской деятельности, оценке сотрудниками правоохранительных органов правового обеспечения лечебно-диагностического процесса, уровне распространенности наиболее типичных дефектов при ведении медицинской документации,

- разработкой методических рекомендаций по ведению медицинской документации с усовершенствованием правил более грамотного заполнения ее врачами-хирургами,

- разработкой комплекса мероприятий по повышению уровня правовой грамотности медицинских работников, а также правового сопровождения лечебно-диагностического процесса в хирургии

Практическая ценность подтверждается внедрением в работу учреждений здравоохранения Ивановской области предложений по оптимизации оформления медицинской документации, ряда правовых документов, необходимых для гарантии соблюдения прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, а также рекомендаций для врачей по вопросам правового регулирования профессиональной медицинской деятельности

Внедрение результатов в практику.

По результатам проведенного исследования разработаны и внедрены

- в практическую деятельность стационаров хирургического профиля г. Иванова и Ивановской области - предложения, изложенные в 3-х информационных письмах, 2-х рационализаторских предложениях (бланки "Информированного добровольного согласия пациента на оперативное вмешательство" и "Отказа от медицинской помощи")

- в учебный процесс кафедр факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии, хирургических болезней педиатрического факультета с курсом общего ухода за больными, общей хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава -"Методические разработки для студентов по курации и оформлению академической истории болезни",

- в учебный процесс кафедр анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи и хирургии, организации здравоохранения и общественного здоровья ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава— "Методические рекомендации для врачей, интернов и клинических ординаторов по ведению медицинской документации", методические разработки "Правовое регулирование взаимоотношений врача и пациента", а также организационно-процессуальные модели реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК РФ Апробация работы.

Результаты работы доложены на заседаниях студенческого научного кружка кафедры факультетской, госпитальной хирургии, стоматологии им В В Кулемина (февраль, апрель 2004г, октябрь, декабрь 2005г, март 2006г в хирургических клиниках Ивановской областной клинической больницы и 4-й городской клинической больницы на II Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, апрель 2004г), на международной научно-практической конференции "Гуманитарные аспекты профессионального образования проблемы и перспективы" Иваново, март 2005г, VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, г Тула, 2007г, межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины; общественного здоровья и организации здравоохранения ФДППО ГОУ ВПО "ИвГМА Росздрава" (Иваново, 2007) Положения, выносимые на защиту: 1 Уровни грамотности медицинского персонала на до- и последипломном этапах обучения, информированности пациентов государственных и частных клиник, а также ориентированности сотрудников правоохранительных органов в вопросах правового регулирования профессиональной медицинской деятельности имеют определенные особенности и требуют проведения адекватных мер коррекции в каждой из вышеперечисленных групп

2. Качество ведения медицинской документации в лечебно - профилактических учреждениях хирургического профиля в современных социально-экономических условиях недостаточно, имеются определенные и типичные дефекты ее оформления

3 Повышение качества правового сопровождения медицинской помощи хирургического профиля может быть основано на тщательном выполнении правил ведения первичной медицинской документации и предложенных организационно-процессуальных моделях реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи

Личное участие автора. Автор принимала личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, раз-

работаны первичные учетные формы (анкеты и карты экспертной оценки), проведены опрос методом анкетирования, статистическая обработка полученных результатов, а также анализ, интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении и анализе материала 95%

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка использованнсй литературы, содержащего 236 источников (206 отечественных, 30 зарубежных авторов), приложений, включающих материалы по главам диссертации, а также документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику Объем диссертационной работы составляет 149 страниц машинописного текста Работа иллюстрирована 17 таблицами, 43 рисунками и 3 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту

В главе 1 при анализе отечественных и зарубежных источников, посвященных проблемам правового регулирования профессиональной медицинской деятельности, значимости и критериям правильности ведения медицинской документации отмечено, что в настоящее время отсутствуют данные о комплексных, систематизированных исследованиях правовой грамотности медицинского персонала и информированности пациентов, качества ведения медицинской документации, уровня реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи хирургического профиля Кроме того, не сформулированы единые, научно обоснованные подходы к совершенствованию правового обучения врачей, критерии правильности ведения медицинской документации, методики оценки качества правового сопровождения лечебно-диагностического процесса

В главе 2 изложены организация и методика проведения многоэтапного исследования, ориентированного на изучение правовой грамотности врачей-хирургов, студентов (III - VI курсов ГОУ ВПО "ИвГМА Росздрава"), информированности пациентов хирургических отделений государственных стационаров и клиентов коммерческих лечебно-профилактических учреждений, мнения работниками правоохранительных и судебных органов уровня правовой подготовки медперсонала по вопросам правового регулирования профессиональной медицинской деятельности, а также правильности ведения медицинской документации и отражения в ней фактов соблюдения прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, а также на разработку комплекса научно обоснованных предложений по совершенствованию правового обучения врачей, ведения медицинской документации, повышению качества правового сопровождения лечебно-диагностического процесса при оказании экстренной и плановой хирургической помощи населению

Для реализации цели исследования была разработана программа комплексного социально-гигиенического исследования правовых аспектов хирургической помощи, позволившая осуществить разработку основных направлений и решить поставленные научно-практические задачи (таблица 1) С помощью данной программы были определены основные направления, объем, объекты, методы и цели научно-исследовательской работы.

На первом этапе осуществлен углубленный анализ литературных источников и исследований, проводившихся отечественными и зарубежными авторами, изучавшими вопросы правового регулирования здравоохранения, уровня реализации прав и законных интересов граждан при оказании хирургической помощи, а также значимости критериев правильности ведения медицинской документации, определены основные понятия, проблемы и методические подходы к исследованию данной проблемы

На втором этапе проводилась оценка правовой грамотности медицинского персонала, работающего в практическом здравоохранении (в состав респондентов вошли 97 врачей-хирургов стационаров и 57 руководителей структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений г Иваново и Ивановской области), а также 212 студентов III-VI курсов Ивановской государственной медицинской академии Анализировались такие факторы, как знания медицинскими работниками правовых основ организации оказания медицинской помощи хирургического профиля, источники правовой информации, потребность в изучении юридических дисциплин, касающихся регулирования здравоохранения, уровень знаний прав пациентов и их реализации в ходе лечебно-диагностического процесса, критерии правильности ведения медицинской документации и отражение в ней фактов, свидетельствующих о соблюдении прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи Исследование проводилось с помощью специально разработанных анкет

Третий этап работы включал исследование мнения и уровня правовой информированности пациентов, проведенное по анкетам, разработанным специально для лиц, находящихся в хирургических отделениях г Иваново и Ивановской области, а также для пациентов-потребителей платных медицинских услуг (254 и 112 пациентов - соответственно) Исследовались такие факторы как удовлетворенность качеством оказываемой хирургической помощи, уровень правовой информированности пациентов, знание пациентами своих законных прав и обязанностей, потребность в защите своих нарушенных прав в случае возникновения неблагоприятного исхода лечения.

На четвертом этапе исследовалось мнение юристов относительно правовой грамотности медицинских работников, правильности оформления ими документации, а также уровня реализации прав и законных интересов граждан при оказании хирургической помощи В состав респондентов вошли лица с высшим юридическим образованием (следователи прокуратуры и МВД, мировые и федеральные судьи, адвокаты, юристы), принимавшие участие в судебных или предварительных разбирательствах, связанных с возникновением конфликтных ситуаций в медицине (всего 115 респондентов)

В анкетах для юристов рассматривались вопросы по правовой подготовке медицинских работников, об их знаниях и умении использовать законодательство в практической деятельности, необходимости формирования правового обеспечения лечебно-профилактических учреждений по вопросам правовой регламентации лечебно-диагностического процесса, внедрения правовой информации в медицинскую документацию, а также степени достоверности и объективности разного рода служебных проверок, проводимых при возникновении неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи

При исследовании медицинской документации на пятом этапе использовались специально разработанные "Карты экспертной оценки историй болезни" Изучались следующие параметры наличие заполненных обязательных граф на титульном листе, правильность оформления приемного статуса, частота и полнота записей дневников динамического наблюдения в зависимости от тяжести состояния пациента, правильность оформления предоперационных эпикризов, протоколов операций, характеристика динамического наблюдения пациента, находящегося в реанимационном отделении, правильность оформления консультаций специалистов, консилиумов, осмотров заведующего отделением, выписных (посмертных) эпикризов, а также наличие в историях болезни документов, отражающих соблюдение прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи (информированное добровольное согласие пациента на оперативное лечение, отказ пациента от медицинской помощи, разрешение на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну третьим лицам и др )

На шестом этапе, в процессе разработки организационно-процессуальных моделей реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи применялся метод аналитического моделирования относительно полученных результатов, графоаналитического и организационного моделирования.

Отобранные контингенты обследуемых на всем протяжении исследования были достаточно репрезентативны и соответствовали цели и задачам исследования, а разработанная методика обеспечила получение информации для выполнения задач каждой ступени Статистическая обработка и графическое представление результатов исследования проводилось с использованием лицензионных пакетов программ "STATGRAF", "SAS", "EXEL 6 О", "MEDSTAT". Предварительно материал шифровался и вносился в базу данных При анализе материала использовались адекватные методы математико-статистического анализа вычисление интенсивных и экстенсивных показателей и оценка их достоверности, сравнение показателей, методы визуализации данных табличный, построения графиков, схем, диаграмм

Таблица I

Программа комплексного социально-гигиенического исследования правовых аспектов хирургической помощи

Этапы исследования

Содержание этапов

Сплошное библиографическое изучение литературы по данной проблеме

Сплошное когорт-ное исследование студентов, врачей-хирургов, руководителей структурных подразделений ЛПУ

Выборочное исследование пациентов государственных и частных ЛПУ

Сплошное когорт-ное исследование мнения юристов по изучаемой проблеме

Сплошное документальное изучение "Медицинской карты стационарного больного"

Логически-структурный анализ литературных источников, организационное моделирование, графоаналитическим метод

Единицы и объем наблюдения

Массив публикаций отечественных и зарубежных исследователей правовых аспектов хирургической деятельности

Врачи-хирурги (п=97), студенты ИвГМА (п=212), руководители структурных подразделений ЛПУ (п=57)

Пациенты гос муниципальных ЛПУ (п=254) и клиенты коммерческих медицинских учреждений _(п=Щ)_

Лица с высшим юридическим образованием (следователи прокуратуры и МВД судьи, адвокаты, юристы), (п=115')

Медицинская документация хирургических отделений г Иваново (п=119)

Методы исследования

Библиометрический, лексический, логически-структурный _анализ_

Статистический, корреляционный анализ, табличный, графический метод

Статистический, корреляционный анализ, табличный. графический

Статистический, корреляционный анализ, табличный, графический метод

Статистический, табличный, графический методы

Логически-структурный анализ литературы графоаналитический метод метод opi а-низационного моделирования

Цель исследования данного объекта

Определение комплекса дефиниций, понятий, методических подходов и основных проблем изучения правовых аспектов хирургической помощи

Выявление особенностей информационного обеспечения врачей на до- и последипломном этапах обучения по правовым вопросам

Определение особенностей и различий информированности пациентов в правовых вопросах оказания медицинской помощи

Изучение уровня информированности и мнения юристов по вопросам правового регулирования здравоохранения

Определение отдельных групп наиболее часто встречающихся дефектов ведения медицинской документа_ции_

Разработка организационно процессуальных моделей реализации прав граждан при оказании хирургической помощи, мероприятий, направленных на повышение качества правового сопровождения хирургической помощи

В главе 3 представлено комплексное исследование уровня правовой грамотности медицинских работников. В соответствии с задачами и программой исследования изложены результаты изучения уровня знаний врачей-хирургов по вопросам правового регулирования профессиональной медицинской деятельности, оценка правовой грамотности медперсонала руководителями структурных подразделений ЛПУ (заместителей главных врачей и заведующих отделениями) в состав которых входили отделения хирургического профиля, а также анализ уровня знаний но «опросам правового регулирования здравоохранения студентов 3 — 6 курсов медицинского вуза, прошедших подготовку по дисциплине "Медицинское право".

Анализ полученных результатов показал, что субъективная потребность врачей, руководителей структурных подразделений ЛПУ и студентов в изучении правовых основ здравоохранения оказалась достаточно высокой (95,7%, 96,4% и 78,4% соответственно), при дом уровень юридических знаний среди всех категорий испытуемых оказался чрезвычайно низким (95,7% - не знали виды правовой ответственности, возникающей при причинении вреда здоровью, 51,1% - не знали, что добровольное возмещение материального ущерба и морального вреда не освобождает медицинский персона» от наступления других видов правовой ответственности, только 19,1% читали "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан"), основным источником правовой информации для 46,8% медицинских работников явились средства массовой информации: телевидение, радио, Интернет, а также периодические печатные издания (42,6%), на этапе вузовского обучения преподаваемые правовые основы здравоохранения не компенсировали недостаток правовых знаний у 65,2% респондентов, все обследованные группы не посещали семинары и научно-практические конференции по вопросам медицинского права (93,6% врачей-хирургов и 84,7% студентов), объясняя это недостатком времени (60,2%) или отсутствием необходимости (12,1%студентов).

Наиболее значимыми, по мнению опрошенных контингента в медицинских работников, являются такие права пациентов, как: право давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, право на отказ от медицинской помощи, право на конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну (рис. 1).

Вржч*

<" т уг ч 1 ч

И ' Г ,И ТЯЙМЭ

0 ' ИIЛ о Т МЕ ДНЦ КС КОЙ ПйМОЩИ

I ИмфояыинропАшкм <и" 1Я ГЦ е К»

МСЛНЦКНСКЛ*

Рис. !. Наиболее значимые права пациентов, по мнению студентов и врачей-хирургов

Опрощенные медицинские работники имели недостаточные знания о правовой значимости и критериях правильности ведения медицинской доку-

ментации Критерии правильности ведения медицинской документации интересовали 38,3% врачей-хирургов и 63,9% студентов ИвГМА, а, по мнению 23,1% опрошенных руководителей структурных подразделений ЛПУ, медицинская документация отражает лечебно-диагностический процесс необъективно

Проведенное комплексное исследование юридической грамотности медицинских работников (врачей-хирургов, руководителей структурных подразделений ЛПУ и студентов медицинского вуза) в сфере правового регулирования профессиональной медицинской деятельности позволило выявить высокую потребность исследованных категорий респондентов в получении правовой информации, касающейся регулирования профессиональной медицинской деятельности и прав пациентов, низкий уровень знаний о правовой значимости и критериях правильности ведения медицинской документации, а также необходимость повышения правовой грамотности медицинских работников по вопросам соблюдения прав и законных интересов пациентов и отражения фактов их реализации в медицинской документации

В 4 главе изучены особенности информированности пациентов государственных лечебных учреждений и клиентов частных медицинских клиник в правовых вопросах оказания медицинской помощи, а также оценка работниками правоохранительных и судебных органов уровня правовой подготовки медперсонала по вопросам правового регулирования профессиональной медицинской деятельности.

Уровень правовой ориентированности современных пациентов (особенно потребителей платных медицинских услуг) достаточно высок, что подтверждается знанием законов и других нормативных документов, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, а также требовательностью к соблюдению своих прав и законных интересов при оказании медицинской помощи среди клиентов частных медицинских центров 74,0% знают о наличии у них законного права на облегчение боли, 71,7% - на достойные условия пребывания в стационаре, 65,4% - на получение информации о состоянии своего здоровья, 54,6% - право давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, 49,2% - на возмещение причиненного вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества медицинской помощи Пациенты государственных лечебно-профилактических учреждений информированы несколько хуже 67,9% знают о праве на получение информации о состоянии своего здоровья, 57,1% - о праве на возмещение вреда здоровью, причиненного вследствие ненадлежащего качества медицинской помощи и праве на выбор лечащего врача и ЛПУ, 50,0% - о праве на достойные условия пребывания в стационаре Кроме того, 81,8% опрошенных пациентов желали использовать свое право на информированное добровольное согласие, 94,1% считали необходимым знакомиться со своими правами и обязанностями непосредственно при поступлении в стационар, а 51,3% пациентов государственных больниц и 91,0% клиентов коммерческих медицинских учреждений считали необходимым соблюдение врачебной тайны

Основными источниками правовой информации для пациентов являлись средства массовой информации (так ответили 40,9% пациентов государственных ЛПУ и 46,4% пациентов-потребителей платных медицинских услуг)

Среди наиболее значимых пациенты государственных лечебно-профилактических учреждений назвали право давать информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи (81,8%), право на получение информации о состоянии своего здоровья, диагнозе, результатах обследования и лечения (70,3%), право на неразглашение сведений, составляющих врачебную -тайну (51,3%), право на отказ от медицинского вмешательства (39,4%), право на возмещение вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи (38,8%), а также право на надлежащие условия обследования и лечения (33,9%)

Для второй группы респондентов - пациентов-потребителей платных медицинских услуг - наиболее важными являлись право на сохранение в тайне сведений, касающихся диагноза, состояния здоровья, результатов обследования и лечения (91,0%), право давать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (81,8%), право на надлежащие условия обследования и лечения (67,9%), право на возмещение вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи (57,1%), право на получение информации о состоянии здоровья, диагнозе, результатах обследования и лечения (39,3%).

Однако среди пациентов государственных лечебно-профилактических учреждений удовлетворены качеством оказанной им медицинской (в частности, хирургической) помощью 81,1%, что в 2,5 раза больше, чем в группе клиентов частных медицинских центров (32,1%) При этом обратиться в правоохранительные органы для защиты своих нарушенных прав хотели бы 6,3% пациентов стационаров г. Иваново и Ивановской области, что в 6 раз меньше, чем в группе клиентов коммерческих лечебно-профилактических учреждений (37,6%) Хотели обратиться, но не знали, как это сделать - 13,3% и 21,6% соответственно При этом знали, в каких случаях возможно подать иск к лечебному учреждению за причинение вреда здоровью всего 5,2% пациентов 1-й группы и 21,8% - 2-й группы

Существующая тенденция повышения внимания к качеству медицинских услуг, а также к соблюдению прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи позволяет предположить увеличение количества конфликтных ситуаций по факту неудовлетворенности пациентов качеством лечебно-диагностической помощи, а также нарушения прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи

В ходе исследования были опрошены лица, имеющие высшее юридическое образование и стаж работы по специальности не менее 5 лет, встречавшиеся в своей практике с конфликтными ситуациями в сфере здравоохранения В данную группу испытуемых вошли юристы лечебно-профилактических учреждений (государственных и коммерческих), адвокаты, сотрудники милиции, следователи прокуратуры, федеральные и мировые судьи I звена судов общей юрисдикции

fío мнению респондентов данной группы, уровень правовой обеспеченности медицинских работников достаточно низкий (87,1% опрошенных считали уровень знаний врачей в сфере правового регулирования лечебно-диагностического процесса низким). При этом 97,3% опрошенных считали необходимыми юридические знания для медицинского персонала, обучением которого, по мнению 72,1% должен заниматься главный врач лечебно-профилактического учреждения, либо юрист медицинского учреждения (39,4%).

Наиболее часто 70,7% работников правоохранительных органов приходилось рассматривать дела о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи с причинением вреда здоровью пациента, 26,3% сталкивались с причинением морального вреда, 13,!% - материальной) ущерба и 25,9% - решали другие вопросы, связанные с медицинской деятельностью (рис. 2).

ОДруГИе ПЦН'ШШ! О М » Т г- ри» ! .......... 1.4'

а М4рй/1ЬЧ>[Кт1р«Л

Я И а л л с »гя uuL с к? чсс1 медлцннСАЯ ПОМОЩИ

Рис. 2. Наиболее частые причины судебных медицинских конфликтов

При рассмотрении споров в суде или при проведении предварительного расследования в качестве письменных доказательств по делу исследуется медицинская документация. Процесс изучения и рассмотрения ее в качестве доказательства вызывает у правоприменителя наибольшие трудности, чаще всего связанные с небрежным, непонятным почерком врачей (94,3%), использованием медицинской терминологии (46,4%), спецификой медицинской профессии (37,1%), 7,3% считали себя недостаточно осведомленными в вопросах организации оказания медицинской помощи, а по мнению 38,9% юристов медицинская документация далеко не всегда объективно отражала лечебно-диагностический процесс, а записи и документы, отражающие соблюдение прав и законных интересов граждан в сфере здравоохранения практически отсутствовали.

Исследование мнения пациентов относительно соблюдения их прав и законных интересов при оказании медицинской помощи, а также мнения сотрудников правоохранительных органов на предмет соблюдения медицинскими работниками требований действующего законодательства о правах пациента, также позволило предположить увеличение в ближайшем будущем числа гражданских исков и уголовных дел по "медицинским происшествиям" (77,8% опрошенных считали, что увеличится количество гражданских дел, 22,2% - уголовных).

В главе 5 представлена разработка организационно-процессуальных моделей реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой медицинской документации. В процессе проведения исследования выполнялось тщательное изучение первичной медицинской документации

("Медицинской карты стационарного больного") по специально разработанной для этой Цели "Карте экспертной оценки". Было отобрано 119 "историй болезни" пациентов, оперированных в хирургических отделениях стационаров и находившихся в послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии, и выделены отдельные группы наиболее часто встречающихся дефектов ведения медицинской документации.

Каждый раздел «истории болезни» очень важен как для преемственности в лечебно-диагностическом процессе, так и для отражения добросовестности выполнения профессиональных обязанностей. Однако исследование показало, что медицинская документация содержала достаточно большое количество дефектов оформления, значимых как в медицинском, так и в правовом отношении. •

Так, в случае экстренной госпитализации в 49,7% историй не было указано время осмотра дежурным врачом, а в 31,4% отмечено, что экстренный больной был осмотрен врачом через 1 час и более, в 7,6% отсутствовал предварительный диагноз, в 32,8% - план обследования, 15,1% - план лечения пациента, и это при том, что само понятие экстренной госпитализации подразумевает необходимость проведения неотложного обследования и лечения. Кроме того, наиболее значимыми в правовом отношении являются дефекты оформления документов, касающихся непосредственно оперативного вмешательства, так как его выполнение, как правило, в подавляющем большинстве случаев связано с повышенным риском. Однако в исследованной медицинской документации был найден целый ряд дефектов составления данного раздела (рис. 3).

Протокол операции, также являющийся одним из наиболее важных разделов истории болезни хирургического пациента, содержал достаточно большое количество дефектов оформления, наиболее частыми из которых являлись: отсутствие клинического диагноза после операции (81,5%), отсутствие вида обезболивания во время оперативного вмешательства (80,7%), не отмечено время выполнения операции (47,9%), не отмечен контроль гемостаза перед завершением операции (!6,7%).

и Не 0П1КЛП 1Ш ОннруомЫЙ мм 04

обе )бол ноа н не О Не СпНС 1 к' Г.11 гЧ';Г оперативное

он с [на V е ль ег*о О Нг сформулированы шиинш к операции

К От{У* стоне . и г.] г ...... о [Сргоэперл цианид М

подготовке в Отсутствие 1н1нм11 нбдлещним

^Отсутствие со ну т ст ву юикт о ЛНЗГШЗ!

сзоуеутетоко хлнчнчсскою якк-1+01ж

Рис. 3. Дефекты оформления предоперационного эпикриза

Кроме того, отмечались дефекты оформления дневников динамического наблюдения, как в профильном отделении, так и в палате интенсивной терапии,

консультаций специалистов, бланков информированного добровольного согласия пациента на лечение, назначений, выписных эпикризов

Подобные дефекты ведения медицинской документации могут повлечь те или иные правовые последствия в случае проведения судебно-медицинской экспертизы, так как некачественное оформление истории болезни позволяет предположить недобросовестное исполнение профессиональных обязанностей медицинским персоналом Например, в 93,3% исследованных историй болезни - отсутствовала запись осмотра оперирующим хирургом больного, находящегося в послеоперационной палате, а необходимый ежедневный осмотр отражен только в 2,5% случаев При переводе больного из реанимационного отделения в профильное, осмотр лечащего врача оформлен через сутки и более в 52,9% историй, а в течение часа с момента поступления больного в отделение запись осмотра лечащего врача имелась лишь в 6,7% исследованных историй болезни Требование о ежедневном оформлении дневниковых записей в истории болезни, отражающих динамику в тяжелом и среднетяжелом состоянии, выполнено только в 25,3% случаев, а в 74,7% исследованных историй дневники оформлены через сутки и более Данный факт может быть истолкован экспертом не только как отсутствие формальной записи в истории болезни, но и как ненадлежащее исполнение врачом профессиональных обязанностей Проще говоря, отсутствие записи осмотра в истории болезни косвенно свидетельствует о том, что больной врачом не осматривался, его состояние не оценивалось, необходимые манипуляции (перевязки, промывание дренажей, снятие швов и тд) не производились, коррекция плана обследования и лечения не назначалась

Обобщая полученные результаты, следует отметить, что медицинская документация недостаточно корректно отражала необходимую правовую информацию Существует необходимость создания единого нормативного правового акта, отражающего критерии правильности ведения медицинской документации и закрепляющего принципиально важные в юридическом отношении моменты при оформлении документов, обращающихся в сфере охраны здоровья

Проведенное исследование медицинской документации позволило выделить критерии правильности ее ведения, сформулировать и предложить методические рекомендации для медперсонала по ведению документации, корректному с точки зрения медицинской технологии и права Кроме того, был разработан и предложен комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской документации с целью облегчения ее ведения, обеспечения правовой защищенности пациента и медицинского персонала, разработан ряд документов, необходимых для отражения фактов соблюдения прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи

В результате проведенного исследования были разработаны и предложены орга-низациошю-процессуальные модели реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной (рис 4) и плановой (рис 5) хирургической помощи

Выписка больного из стационара

Рис 4 Организационно-процессуальная модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной хирургической помощи

Рис 5 Организационно-процессуальная модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании плановой хирургической помощи

Знание и использование врачами в профессиональной деятельности предложенных схем позволяет оптимизировать качество правового сопровождения лечебно-диагностического процесса при оказании хирургической помощи, а также повышает уровень защищенности медицинского персонала и пациентов, так как обеспечивает знание и соблюдение прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, что доказано в ходе проведенного в рамках данного исследования медико-организационного эксперимента, позволившего выявить следующие особенности уровень правовой грамотности врачей стал несколько выше, чем до эксперимента читали "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан 32,7% респондентов (до эксперимента - 19,2%), уровень знаний врачей по отдельным правам граждан возрос в среднем на 22,9%, а медицинская документация содержала значительно меньше дефектов при оформлении приемного статуса экстренного больного правильно указано время осмотра в 99,1% "историй болезни" (до эксперимента - в 49,7%), план обследования и лечения (в некоторых стационарах - "лечебно-диагностическая тактика") описан в 100% (ранее - в 67,2%), частота дефектов оформления предоперационных эпикризов снизилась в среднем на 7,3%, протоколов операции - на 52,8%, документы, отражающие реализацию прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи имелись в 94,1% "историй болезни" (до эксперимента - в 17,7%).

Уровень правовой информированности пациентов по правам, определенным в статье 30 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" стала выше на 3,1 - 50,6% (в среднем на 26,85%).

Таким образом, проведенное медико-социальное исследование мнения и уровня юридических знаний участников правоотношений в сфере здравоохранения показало, что управление информированностью в правовых вопросах повышает уровень реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, что, в конечном счете, приводит к повышению качества правового сопровождения лечебно-диагностического процесса и снижению риска конфликтных ситуаций между пациентами и медицинским персоналом

ВЫВОДЫ

1 Анализ литературных источников и результаты собственного исследования позволили обосновать методические подходы к изучению проблемы правовой информированности участников лечебно-диагностического процесса и правового сопровождения медицинских услуг хирургического профиля, основанные на комплексном социально-гигиеническом исследовании всех заинтересованных сторон (медицинского персонала, пациентов и работников правоохранительных органов) и проведении тщательной экспертизы первичной медицинской документации.

2 Субъективная потребность врачей, руководителей структурных подразделений ЛПУ и студентов в изучении правовых основ здравоохранения оказалась достаточно высокой (95,7%, 96,4% и 78,4% соответственно), при этом уровень юридических знаний среди всех категорий испытуемых оказался достаточно низким (95,7% - не знали виды правовой ответственности, возникающей при причинении вреда здоровью, 51,1% - не знали, что добровольное воз-

меицение материального ущерба и морального вреда не освобождает медицинский персонал, виновный в причинении вреда здоровью, от наступления других видов правовой ответственности, только 19,1% читали "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан")

3 Анализ информационного обеспечения медицинских работников на дои последипломном этапах обучения по вопросам правового регулирования здравоохранения показал, что основным источником правовой информации для 46,8% медицинских работников являлись средства массовой информации телевидение, радио, Интернет, а также периодические печатные издания (42,6%), на этапе вузовского обучения преподаваемые правовые основы здравоохранения не компенсировали недостаток правовых знаний у 65,2% респондентов, все обследованные группы не посещали семинары и научно-практические конференции по вопросам медицинского права (93,6% врачей-хирургов и 84,7% студентов), объясняя это недостатком времени (60,2%) и отсутствием необходимости (12,1% студентов)

4 Информированность пациентов государственных лечебных учреждений и клиентов частных медицинских клиник в правовых вопросах оказания медицинской помощи различна наиболее "агрессивной" в правовом плане является группа пациентов, получающих платные медицинские услуги — они более требовательны к качеству оказываемой медицинской помощи (удовлетворенность оказанной им медицинской помощью оказалась достоверно ниже (32,1%), чем пациентов государственных ЛПУ (81,1%), а скрытая неудовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи - выше - 67,9% против 18,9% - соответственно), кроме того, пациенты данной группы более внимательны к соблюдению своих законных прав при получении медицинской помощи и настроены защищать их в случае нарушения либо ненадлежащего качества лечения (59,2% против 19,6%)

5 Мнение юристов относительно юридической грамотности медицинского персонала и правильности ведения документации имело ряд особенностей юридические знания врачей считали поверхностными 74,9% юристов, а 20,3% -отметили их отсутствие, по мнению 77,8% опрошенных в медицинских документах не отражены факты соблюдения прав граждан в сфере здравоохранения, 38,9% юристов считали, что медицинская документация не достаточно объективно отражает лечебно-диагностический процесс, а некоторые записи в ней являются грубым нарушением прав пациента (15,8% анкетируемых), внутриведомственные проверки по конфликтным ситуациям чаще всего были необъективны и не вызывали доверия при производстве судебного или предварительного расследования (59,6% сотрудников правоохранительных органов), наиболее объективными юристы считали заключения государственных бюро судебно-медицинской экспертизы (79,9%)

6 Анализ ведения медицинской документации позволил выявить отдельные группы наиболее часто встречающихся дефектов в случае экстренной госпитализации в 49,7% историй не было указано время осмотра дежурным врачом, а в 31,4% отмечено, что экстренный больной был осмотрен врачом через 1 час и более, в 7,6% отсутствовал предварительный диагноз, в 32,8% - план об-

следования, 15,1% - план лечения пациента, хотя само понятие экстренной госпитализации подразумевает необходимость проведения неотложного обследования и лечения Предоперационные эпикризы содержали большое количество дефектов в 11,1% отсутствовал клинический диагноз, в 82,3% - в диагнозе не указана сопутствующая патология, в 62,2% не отражена предоперационная подготовка, 27,7% - показания к операции, в 5,0% - планируемое оперативное вмешательство, в 27,7% - метод обезболивания Наиболее частыми дефектами оформления протоколов операции являлись: отсутствие клинического диагноза после операции (81,5%), отсутствие вида обезболивания во время оперативного вмешательства (80,7%), не отмечено время выполнения операции (47,9%), не отмечен контроль гемостаза перед завершением операции (16,7%)

7 Исследованная медицинская документация отражала правовые моменты при оказании медицинской помощи недостаточно и в большинстве случаев заполнялась с нарушением требований действующего законодательства в подавляющем большинстве историй болезни (80,7%) не содержалось бланка информированного добровольного согласия пациента на оперативное лечение, а имеющаяся запись о получении данного согласия в большей степени содержала признаки нарушения данного права, чем его соблюдения (82,3%), кроме того, в медицинской документации не обозначен круг лиц, кому можно предоставлять сведения, составляющие врачебную тайну, а также выявлен ряд недочетов и нарушений ведения историй болезни, препятствующих пониманию и оценке правильности лечебно-диагностического процесса судебно-медицинскими экспертами и сотрудниками правоохранительных органов (небрежный, непонятный почерк врачей - у 94,3% опрошенных, у 46,4% пониманию мешало использование медицинской терминологии, не известной юристам)

8 Основными мерами совершенствования медицинской документации, позволяющими повысить качество ее оформления и обеспечить правовую защищенность пациента и медицинского персонала, могут послужить сформулированные в ходе проведенного исследования методические подходы к ведению документации, корректному с точки зрения медицинской технологии и права, а также пакет документов правового сопровождения (бланки "Информированное добровольное согласие пациента" и "Отказ от медицинского вмешательства")

9 Разработанные и предложенные в рамках данного исследования организационно-процессуальные модели реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи позволяют повысить качество правового сопровождения лечебно-диагностического процесса при оказании хирургической помощи, уровень защищенности врачей и пациентов и усовершенствовать процесс обучения на до- и последипломном этапах образования и, в конечном счете, повысить качество оказания медицинской помощи хирургического профиля, что доказано результатами проведенного медико-организационного эксперимента

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Департаменту здравоохранения Ивановской области

- необходимо разработать пакет правовых документов, регламентирующих профессиональную медицинскую деятельность на региональном уровне и ознакомить с ними весь медицинский персонал (целесообразно производить данную разработку с привлечением к сотрудничеству главных специалистов по разным отраслям медицины, а также юристов),

- кроме того сформулировать и утвердить критерии правильности ведения медицинской документации хирургических пациентов, а также выпустить их в широкой печати в виде методических рекомендаций, доступных для медперсонала

- для наиболее правильного и корректного ведения врачами медицинской документации необходимо создание регионального нормативного правового акта, отражающего критерии правильности заполнения отдельных документов и ведения истории болезни, а также отражения фактов, касающихся реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи

2 Руководителям лечебно-профилактических учреждений целесообразно введение в штатное расписание должности юриста, специализирующегося по вопросам медицинского права

3 При формировании учебной программы медицинских вузов

- необходимо уделять большое внимание правовому обучению будущих специалистов Необходимо с ранних студенческих лет "прививать" врачам сознание необходимости постоянного совершенствования правовых знаний на всех этапах обучения и применения их в повседневной профессиональной деятельности,

- в преподаваемые в настоящее время программы "Правоведение" для студентов и врачей на последипломном этапе обучения целесообразно добавить раздел "Критерии правильности ведения медицинской документации", в котором более подробно рассматривать вопросы правового сопровождения лечебно-диагностического процесса,

- преподавание основ права в сфере здравоохранения необходимо на факультете усовершенствования врачей именно кафедрами организации здравоохранения, т к преподаватели данной специализации являются наиболее эрудированными в вопросах правового регулирования профессиональной медицинской деятельности,

- на кафедрах организации здравоохранения для более полного и корректного усвоения материала о правах и законных интересах граждан при оказании медицинской помощи необходимо преподавание на основе организационно-процессуальных моделей реализации прав пациентов

- для врачей каждой специальности необходимо разработать отдельную, характерную модель, т к данный аспект преподавания может помочь более наглядно и эффективно излагать непривычную для медицинских работников информацию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ерофеев С В., Кулигин О В , Крутова Я.В. Правовые аспекты хирургиче-

- ской деятельности — Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву Том 1 / Под ред. проф Ю.Д Сергеева -М -2004 -С 161 - 164

2 Ерофеев С В., Кулигин О В , Крутова Я.В. Хирург и закон: правовой аспект профессиональной деятельности - Сборник материалов Международной научно-практической конференции "Г уманитарные аспекты профессионального образования проблемы и перспективы — Иваново -2005 -С 256-263

3 Кулигин О В , Крутова Я.В История болезни хирургического стационара юридические аспекты и правила заполнения (информационное письмо) -Иваново -2006 -18с

4 Крутова Я.В., Кулигин О.В Правовые основы регулирования взаимоотношений врача и пациента (информационное письмо) -Иваново -2006 -19с

5 Крутова Я.В., Кулигин ОБ. Организационно-процессуальная модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощ и (информационное письмо) - Иваново -2007 -15 с.

6 Покровский Е Ж, Черенков С П., Крутова Я.В., Кулигин О В , Победин-ская Т А., Гусев А.В , Ефремов А В , Станкевич А М , Романенко Д В Курация и написание истории болезни хирургического пациента (учебно-методические разработки) -Иваново -2007 -27с

7 Крутова Я.В., Кулигин О В. Организационно-процессуальная модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи // Российский медико-биологический вестник им. академика И П. Павлова. - № 3. - 2007 - С 65 - 70

8 Кулигин О В , Покровский ЕЖ., Крутова Я.В., Гусев А В , Миронов В.Г. Особенности правовой информированности современного пациента. -Сборник материалов IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. -Тула -2007 - С. 198-199

КРУТОВА Яна Валерьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ОПТИМИЗАЦИЮ

КАЧЕСТВА ПРАВОВОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.09.2007. Формат 60x84 1/16 Бумага писчая Печ л 1,5 Уел печ л 1,4. Тираж 100 экз Заказ 923

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г.Иваново, пр. Ф Энгельса, 8

Отпечатано на полиграфическом оборудовании кафедры экономики и финансов ГОУ ВПО «ИГХТУ» 153000, г Иваново, пр. Ф Энгельса, 7

Проблема защиты прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья, а также значительное увеличение числа конфликтных ситуаций между врачами и пациентами при оказании медицинской помощи в последние годы приобрели очень большое значение. Наряду с достижениями медицины в профилактике и лечении многих болезней еще нередки случаи, когда лечение не приводит к желаемому результату. При этом необходимо подчеркнуть, что неблагоприятный исход болезни может быть обусловлен ошибками или неправильными действиями медперсонала, так или иначе повлиявшими на течение и исход патологического процесса, что в правовом плане усугубляется незнанием элементарных правовых основ своей профессиональной деятельности [2, 43, 44, 82, 159, 169, 161, 162, 163, 164, 165, 217, 218, 225]. Одной из существенных особенностей практической деятельности врача-хирурга лечебного профиля в современных условиях является то, что, встречаясь с бесконечным многообразием болезненных проявлений, разобраться в происхождении которых далеко не всегда легко и просто, он должен принимать ответственнейшие решения [19, 64, 68, 93, 177, 178, 182], не располагая зачастую даже достаточным временем для осмысления сложившейся ситуации, и, при всем этом, врач обязан грамотно вести всю полагающуюся медицинскую документацию [17, 74, 144, 181, 201, 236]. На практике же, даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям, возможны ошибки в диагностике, лечении и заполнении документов [70, 75, 86, 97, 113, 181, 201]. Поскольку со студенческой скамьи врача приучают к пониманию того, что история болезни «пишется для прокурора», у него вырабатывается соответствующий ракурс отношения к документам. Заполнение документации принимает характер отчета, обоснование которого предполагается достаточным с медицинской точки зрения [74, 111, 144]. Через эту «призму» рассматриваются все документы, имеющие хождение в медицине. Между тем последствия профессиональной деятельности врача, в том числе отношение к заполняемой им документации имеют не только медицинский, но и юридический характер [5, 105, 149, 162, 178]. Высокий уровень профессиональной подготовки врача при неправильном ведении медицинской документации не освобождает его от ответственности в случае возникновения конфликтной ситуации [57, 160, 161, 162, 163, 164].

В последнее время в медицинской литературе появились работы, посвященные исследованию неблагоприятных последствий оказания медицинских услуг [4, 22, 25, 43, 53, 57, 65, 66, 71, 75, 95, 96, 108, 113, 119, 124, 139, 147, 153, 161, 162, 163, 164, 177, 183, 195, 197, 206]. Однако в целом вопрос об адекватном и правильном ведении медицинской документации в хирургическом стационаре и его роли при возникновении конфликтных ситуаций между врачом и пациентом рассмотрен в них недостаточно, что и диктует необходимость поиска подходов к совершенствованию знаний и умений врача по ведению необходимой документации, а также ориентированности его в вопросах правового регулирования профессиональной медицинской деятельности.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена недостаточным уровнем правовой грамотности медицинского персонала при оказании гражданам медицинской помощи хирургического профиля, а также все более возрастающей потребностью в изучении юридических основ здравоохранения с целью оптимизации качества предоставляемых медицинских услуг [12, 69, 116, 123, 143].

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось научное обоснование медико-организационных мероприятий, направленных на оптимизацию качества правового сопровождения лечебно-диагностического процесса в хирургическом стационаре, разрабатываемых для повышения уровня реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи.

Для реализации данной цели в ходе проведения исследования решались следующие задачи:

1. На основании изучения данных предыдущих исследований и нормативно-правовой литературы разработать методику комплексного социально-гигиенического исследования правовой информированности участников лечебнальной подготовки врача при неправильном ведении медицинской документации не освобождает его от ответственности в случае возникновения конфликтной ситуации [57, 160, 161, 162, 163, 164].

В последнее время в медицинской литературе появились работы, посвященные исследованию неблагоприятных последствий оказания медицинских услуг [4, 22,25, 43,53,57, 65,66,71,75,95, 96, 108, 113, 119, 124, 139, 147, 153, 161, 162, 163, 164, 177, 183, 195, 197, 206]. Однако в целом вопрос об адекватном и правильном ведении медицинской документации в хирургическом стационаре и его роли при возникновении конфликтных ситуаций между врачом и пациентом рассмотрен в них недостаточно, что и диктует необходимость поиска подходов к совершенствованию знаний и умений врача по ведению необходимой документации, а также ориентированности его в вопросах правового регулирования профессиональной медицинской деятельности.

Таким образом, актуальность исследования обусловлена недостаточным уровнем правовой грамотности медицинского персонала при оказании гражданам медицинской помощи хирургического профиля, а также все более возрастающей потребностью в изучении юридических основ здравоохранения с целью оптимизации качества предоставляемых медицинских услуг [12, 69, 116, 123, 143].

В связи с вышеизложенным, целью данного исследования явилось научное обоснование медико-организационных мероприятий, направленных на оптимизацию качества правового сопровождения лечебно-диагностического процесса в хирургическом стационаре, разрабатываемых для повышения уровня реализации прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи.

Для реализации данной цели в ходе проведения исследования решались следующие задачи:

1. На основании изучения данных предыдущих исследований и нормативно-правовой литературы разработать методику комплексного социально-гигиенического исследования правовой информированности участников лечебно-диагностического процесса и правового сопровождения медицинских услуг хирургического профиля.

2. Выявить уровни грамотности, а также особенности информационного обеспечения медицинских работников на до- и последипломном этапах обучения по вопросам правового регулирования здравоохранения.

3. Определить особенности информированности пациентов государственных лечебных учреждений и клиентов частных медицинских клиник по правовым вопросам оказания медицинской помощи.

4. Изучить мнение юристов относительно правовой грамотности медицинских работников и правильности ведения медицинской документации.

5. Определить наиболее часто встречающихся дефекты ведения медицинской документации в хирургическом стационаре на предмет наличия в ней правовой информации, касающейся соблюдения прав и законных интересов граждан при оказании хирургической помощи.

6. Разработать основные направления повышения качества правового обеспечения лечебно-диагностического процесса при оказании хирургической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- на основании изучения уровня правовой грамотности медицинского персонала, информированности пациентов по вопросам правового регулирования лечебно-диагностического процесса и мнения сотрудников правоохранительных органов по данной проблеме разработан ряд медико-организационных мероприятий по повышению уровня знаний медперсонала в сфере правового регулирования медицинской деятельности;

- дана характеристика и распространенность наиболее типичных дефектов при ведении медперсоналом документации и предложен комплекс мероприятий по усовершенствованию медицинской документации, а также правовой защиты медицинского персонала и пациентов в случае наступления неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи;

- разработан ряд документов, необходимых для правового сопровождения лечебно-диагностического процесса, а также организационно-процессуальные модели реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи.

Научно-практическая значимость работы определяется возможностью представить в органы практического здравоохранения объективную информацию об уровне и характере правовой информированности пациентов, потребностях и уровне знаний медицинских работников по вопросам правового регулирования профессиональной медицинской деятельности, мнения сотрудников правоохранительных органов об уровне правовой грамотности медицинского персонала, уровне распространенности дефектов ведения медицинской документации, усовершенствованием медицинской документации для облегчения и более грамотного заполнения ее врачами-хирургами, определить методические рекомендации для врачей по ведению документов, а также разработать комплекс мероприятий по повышению уровня знаний медработников в сфере правового регулирования здравоохранения, улучшения правового сопровождения лечебно-диагностического процесса в хирургии.

Практическая ценность подтверждается внедрением в работу учреждений здравоохранения Ивановской области предложений по оптимизации оформления медицинской документации, ряда правовых документов, необходимых для обеспечения гарантии соблюдения прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, а также рекомендаций для врачей по вопросам правового регулирования профессиональной медицинской деятельности.

По результатам проведенного исследования опубликовано 5 печатных работ, 3 информационных письма, методические рекомендации для студентов по курации и оформлению академической истории болезни на хирургических кафедрах ИвГМА, разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения бланков "Информированного добровольного согласия пациента на оперативное вмешательство" и "Отказа от медицинской помощи". Методические рекомендации для врачей, интернов и клинических ординаторов по ведению медицинской документации внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО "ИвГМА Росздрава", кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом общего ухода за больными ГОУ ВПО "ИвГМА Росздрава", кафедре факультетской, госпитальной хирургии, стоматологии ГОУ ВПО "ИвГМА Росздрава", кафедре анестезиологогии, реаниматологии, скорой медицинской помощи и хирургии ФДППО ГОУ ВПО "ИвГМА Росздрава", кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ВПО "ИвГМА Росздрава".

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседаниях студенческого научного кружка кафедры факультетской, госпитальной хирургии, стоматологии им. В.В. Кулемина (февраль, апрель 2004г., октябрь, декабрь 2005г., март 2006г. в хирургических клиниках ОГУЗ "ИвОКБ" и МУЗ "ГКБ № 4"); на II Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (Москва, апрель 2004г.); на международной научно-практической конференции "Гуманитарные аспекты профессионального образования: проблемы и перспективы" Иваново, март 2005г., VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, г.Тула, 2007г., межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины, гигиены с основами экологии и военной гигиены; общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровни правовой грамотности медицинского персонала на до- и последипломном этапах обучения, правовая информированность пациентов государственных и частных клиник, а также мнение сотрудников правоохранительных органов по вопросам правового регулирования профессиональной медицинской деятельности имеют определенные особенности, и требуют проведения адекватных мер коррекции в каждой из вышеперечисленных групп.

2. Качество ведения медицинской документации в лечебно — профилактических учреждениях хирургического профиля в современных социально-экономических условиях недостаточно, имеются определенные и типичные дефекты ее оформления.

3. Повышение качества правового сопровождения медицинской помощи хирургического профиля может быть основано на тщательном выполнении правил ведения первичной медицинской документации и предложенных организационно-процессуальных моделях реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Анализ литературных источников и результаты собственного исследования позволили обосновать методические подходы к изучению проблемы правовой информированности участников лечебно-диагностического процесса и правового сопровождения медицинских услуг хирургического профиля, основанные на комплексном социально-гигиеническом исследовании всех заинтересованных сторон (медицинского персонала, пациентов и работников правоохранительных органов) и проведении тщательной экспертизы первичной медицинской документации.

2. Субъективная потребность врачей, руководителей структурных подразделений ЛПУ и студентов в изучении правовых основ здравоохранения оказалась достаточно высокой (95,7%, 96,4% и 78,4%) соответственно), при этом уровень юридических знаний среди всех категорий испытуемых оказался достаточно низким (95,7%) - не знали виды правовой ответственности, возникающей при причинении вреда здоровью, 51,1% - не знали, что добровольное возмещение материального ущерба и морального вреда не освобождает медицинский персонал, виновный в причинении вреда здоровью, от наступления других видов правовой ответственности, только 19,1 % читали "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан").

3. Анализ информационного обеспечения медицинских работников на дои последипломном этапах обучения по вопросам правового регулирования здравоохранения показал, что основным источником правовой информации для 46,8% медицинских работников являлись средства массовой информации: телевидение, радио, Интернет, а также периодические печатные издания (42,6%), на этапе вузовского обучения преподаваемые правовые основы здравоохранения не компенсировали недостаток правовых знаний у 65,2% респондентов, все обследованные группы не посещали семинары и научно-практические конференции по вопросам медицинского права (93,6% врачей-хирургов и 84,7%) студентов), объясняя это недостатком времени (60,2%) и отсутствием необходимости (12,1% студентов). ' ' 121.

4. Информированность пациентов государственных лечебных учреждений и клиентов; частных медицинских клиник в правовых вопросах, оказания медицинской помощи различна: наиболее "агрессивной" в правовом плане является группа пациентов^ получающих платные медицинские услуги - они более требовательны к качеству оказываемой медицинской помощи (удовлетворенность оказанной им медицинской помощью оказалась достоверно; ниже (32,1%), чем пациентов государственных ЛПУ (81,1%), а скрытая неудовлетворенность качеством оказанной , медицинской помощи, - выше - 67,9% против 18,9% - соответственно), кроме того, пациенты данной; группы более внимательны к соблюдению: своих; законных прав при- получении медицинской помощи и настроены защищать их в случае нарушения либо ненадлежащего качества лечения (59,2%) против 19,6%>). •

5. Мнение юристов относительно юридической грамотности медицинского персонала и правильности ведения; документации имело ряд особенностей: юридические знания врачей считали поверхностными 74,9% юристов, а 20,3% -отметили их отсутствие; по мнению? 77,8% опрошенных в медицинских! документах не отражены факты соблюдения прав граждан в сфере здравоохранения; 38,9% юристов; считали, что медицинская; документация не достаточно; объективно отражает лечебно-диагностический процесс, а некоторые, записи в ней являются грубым нарушением прав пациента (15,8% анкетируемых); внутриведомственные проверки по конфликтным ситуациям чаще всего были необъективны и не вызывали доверия при производстве судебного или предварительного расследования (59,6%) сотрудников' правоохранительных органов), наиболее объективными юристы считали, заключения; государственных бюро судебно-медицинской экспертизы (79,9%).

6. Анализ ведения медицинской документации позволил выявить отдельные группы наиболее часто встречающихся дефектов: в случае экстренной госпитализации в 49,7% историй не было указансвремя осмотра; дежурным врачом, а в 31,4%) отмечено, что экстренный больной был осмотрен врачом через Г час и более, в 7,6% отсутствовал предварительный диагноз, в 32,8% - план обследования, 15,1% - план лечения пациента, хотя само понятие экстренной госпитализации подразумевает необходимость проведения неотложного обследования и лечения. Предоперационные эпикризы содержали большое количество дефектов: в 11,1% отсутствовал клинический диагноз, в 82,3% - в диагнозе не указана сопутствующая патология; в 62,2% не отражена предоперационная подготовка, 27,7% - показания к операции; в 5,0% — планируемое оперативное вмешательство; в 27,7% - метод обезболивания. Наиболее частыми дефектами оформления протоколов операции являлись: отсутствие клинического диагноза после операции (81,5%), отсутствие вида обезболивания во время оперативного вмешательства (80,7%), не отмечено время выполнения операции (47,9%), не отмечен контроль гемостаза перед завершением операции (16,7%).

7. Исследованная медицинская документация отражала правовые моменты при оказании медицинской помощи недостаточно и в большинстве случаев заполнялась с нарушением требований действующего законодательства: в подавляющем большинстве историй болезни (80,7%) не содержалось бланка информированного добровольного согласия пациента на оперативное лечение, а имеющаяся запись о получении данного согласия в большей степени содержала признаки нарушения данного права, чем его соблюдения (82,3%), кроме того, в медицинской документации не обозначен круг лиц, кому можно предоставлять сведения, составляющие врачебную тайну, а также выявлен ряд недочетов и нарушений ведения историй болезни, препятствующих пониманию и оценке правильности лечебно-диагностического процесса судебно-медицинскими экспертами и сотрудниками правоохранительных органов (небрежный, непонятный почерк врачей - у 94,3% опрошенных, у 46,4% пониманию мешало использование медицинской терминологии, не известной юристам).

8. Основными мерами совершенствования медицинской документации, позволяющими повысить качество ее оформления и обеспечить правовую защищенность пациента и медицинского персонала, могут послужить сформулированные в ходе проведенного исследования методические подходы к ведению документации, корректному с точки зрения медицинской технологии и права, а также пакет документов правового сопровождения (бланки "Информированное добровольное согласие пациента" и "Отказ от медицинского вмешательства").

9. Разработанные и предложенные в рамках данного исследования организационно-процессуальные модели реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной и плановой хирургической помощи позволяют повысить качество правового сопровождения лечебно-диагностического процесса при оказании хирургической помощи, уровень защищенности врачей и пациентов и усовершенствовать процесс обучения на до- и последипломном этапах образования и, в конечном счете, повысить качество оказания медицинской помощи хирургического профиля, что доказано результатами проведенного медико-организационного эксперимента.

124

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Соблюдение прав и законных интересов пациентов при оказании медицинской помощи представляет собой одну из наиболее важных проблем современного здравоохранения. Как известно, хирургическая помощь наиболее часто связана с развитием различных осложнений и неблагоприятных исходов лечения, многие из которых описаны, широко известны и воспринимаются врачами как обычное продолжение болезни (например, нагноение послеоперационной раны после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита). Для пациента данная ситуация часто выглядит как дефект лечения. Как правило, недопонимание между врачом и больным при неблагоприятном исходе лечения возникает по причине недостаточной информированности больного о диагнозе, характере и методике планируемого медицинского вмешательства. Несмотря на наличие у пациента законного права на получение всей информации, касающейся его здоровья, диагноза, результатов обследования, предстоящего лечения, зачастую реализация данной нормы права сводится к нескольким словам о необходимости оперативного вмешательства, например: "У Вас аппендицит, нужна операция". При этом необходимо подчеркнуть, что неблагоприятный исход болезни может быть обусловлен не только ошибками или неправильными действиями медперсонала, так или иначе повлиявшими на течение и исход патологического процесса, но и незнанием элементарных правовых основ своей профессиональной деятельности.

Данная работа выполнялась с целью научного обоснования и разработки медико-организационных мероприятий, направленных на повышение уровня грамотности медицинских работников в сфере правового регулирования организации здравоохранения, разрабатываемых для оптимизации качества правового сопровождения лечебно-диагностического процесса в хирургическом стационаре.

Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о высокой актуальности проблемы ненадлежащего правового обеспечения учреждений здравоохранения и их сотрудников, недостаточного внимания при рассмотрении вопросов о юридических аспектах ведения медицинской документации во время обучения медицинского персонала на до- и последипломном этапах, а также несоблюдение правового режима медицинской услуги.

В ходе исследования особенностей информационного обеспечения медицинских работников на до- и последипломном этапах обучения по вопросам правового регулирования здравоохранения (первый этап исследования) выявлена высокая потребность врачей, студентов и руководителей структурных подразделений ЛПУ в получении правовой информации относительно регулирования профессиональной медицинской деятельности, прав пациентов и оказания медицинской помощи (рис. 38).

78,4% rfnn.mm .mtmmmmmm 96,4%

95,7%

20%

40%

60%

80%

100%

ЕЗ Студенты Q Руководители □ Врачи

Рис. 38. Уровень потребности в получении правовой информации среди врачей, руководителей структурных подразделений ЛПУ, студентов ИвГМА.

Уровень правовой грамотности медицинских работников на настоящий момент остается достаточно низким, несмотря на требования действующего законодательства и наличие в структуре высшего медицинского образования учебных программ по правовым вопросам организации медицинской помощи (табл. 16).

Сравнительный анализ уровня правовой грамотности врачей и студентов, а также руководителей структурных подразделений ЛПУ показал, что наивысшие уровни потребности в получении правовой информации, и знаний нормативной базы имеют заведующие отделениями и заместители главных врачей ЛПУ, однако студенты оказались несколько лучше врачей-хирургов ориентированны в правах пациента при оказании медицинской помощи и обладали более систематизированными знаниями по юридическим особенностям здравоохранения (рис. 39).

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Ф

95,7%

J78,

4% 72,1%

J3 64,2% ф--rj--— «» I

8,7% к

19,2% * + " "" ОТ2*8%

Потребность в получении правовой информации

Уровень знания нормативной базы

- А - Знание "Основ"

Студенты Врачи Руководители

Рис. 39. Сравнительный анализ уровня потребности в получении информации и правовой грамотности врачей на разных этапах обучения