Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование использования электронных технологий в условиях модернизации здравоохранения на региональном уровне

На правах рукописи

ЛЕВАНОВ Владимир Михайлович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 МАЙ 2013

005058598

Москва -2013

005058598

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинский наук, профессор

Камаев Игорь Александрович

доктор медицинский наук, член-корр. РАН Орлов Олег Игоревич

Официальныеоппоненты:

Комаров Юрий Михайлович, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заведующий отделом организации и информатики здравоохранения на транспорте

Модестов Арсений Арсеньевич, Заслуженный врач РФ, доктор медицинский наук, профессор, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, заведующий лабораторией медико-социальных проблем охраны здоровья детей

Алексеева Вера Михайловна, доктор медицинский наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2013 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, к.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, к.1).

Автореферат разослан " " апреля 2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д218.001.01 доктор медицинских наук

Овечкина Жанна Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Информационно-телекоммуникационные (электронные) технологии рассматриваются в настоящее время как один из основных механизмов модернизации российского здравоохранения. Мировой опыт их применения, накопленный за последние десятилетия, свидетельствует о высоком потенциале, прежде всего для оказания дистанционной диагностики, консультативной медицинской помощи, что объединяется термином «телемедицина», под которой по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) понимается "оказание медицинской помощи там, где расстояние является критическим фактором".

Значительный вклад в развитие теоретических и методологических основ телемедицины внесли отечественные и зарубежные учёные (Григорьев А.И. с соавт., 2001; 2004; Камаев И.А. с соавт., 2001, 2012; Миронов С.П. с соавт., 2002; Орлов О.И., 2003, 2011; Стародубов В.И. с соавт., 2003, 2006; Столбов А.П., 2007; Владзимирский A.B., 2011; Merrell R., 2005; Neriich М., 2009 и др.)

Телемедицина стала неотъемлемой частью здравоохранения многих стран мира, в России за последние годы был реализован ряд федеральных и региональных телемедицинских проектов, показавших перспективность данного направления (Атьков О.Ю. с соавт., 2007; Герасименко И.Н., 2008; Кобрин-ский Б.А., 2006; Ливень Д.В., 2006; Столяр В.Л. с соавт., 2012).

Прогресс в сфере информатизации обусловил расширение возможностей применения электронных технологий не только для повышения доступности медицинской помощи населению, но и повышения квалификации медицинских работников, совершенствования системы управления здравоохранением, решения обширного круга организационных вопросов. Поэтому ВОЗ в 2005 г. приняла более широкий термин «электронное здравоохранение» (ЭЗ), который предусматривает использование информационно-телекоммуникационных технологий (ИКТ) как в данном конкретном месте, так и на расстоянии, и охватывает систему медико-санитарного обслуживания, общественное здравоохранение, управление, образование, научные исследования.

В Программе модернизации здравоохранения на 2011 - 2012 гг. и Государственной программе развития здравоохранения РФ на 2013 - 2020 гг. внедрение современных информационных систем является одной из приоритетных задач. Значимость электронных технологий в медицине отражена также в «Стратегии инновационного развития Российской Федерации на период до 2020 года», ряде документов о сотрудничестве в создании совместимых национальных телемедицинских систем в государствах - участниках СНГ.

В то же время, несмотря на очевидный успех отдельных федеральных и региональных телемедицинских проектов, массовое внедрение методов ЭЗ в повседневную работу большинства учреждений здравоохранения страны остаётся недостаточным. Основные проблемы — отсутствие четко регламентированного механизма финансирования и нормативного обеспечения телемедицинской деятельности, научно обоснованного алгоритма применения электронных технологий, дефицит технического оснащения и обученных кадров.

Проведенный литературный поиск показал, что отечественные исследования в основном посвящены вопросам оказания телемедицинских услуг в клинической практике, в то время как оптимальное использование постоянно развивающихся электронных технологий в здравоохранении предполагает организацию работы телемедицинских центров (ТМЦ) и региональных систем по всем существующим направлениям.

Таким образом, концепция электронного здравоохранения, в соответствии с которой во всем мире наблюдается диверсификация электронных услуг, для реализации в отечественном здравоохранении требует научного обоснования и решения правовых, организационных, технологических и экономических проблем. Всё вышеизложенное и обусловило цель настоящего исследования.

Целью диссертационного исследования является научное обоснование, апробация и внедрение функционально-организационной модели системного использования информационно-коммуникационных технологий в региональном здравоохранении.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ медико-демографических показателей, ресурсной базы и показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛИУ) в муниципальных районах Нижегородской области с целью разработки основных направлений и этапов развития региональной сети телемедицинских центров и кабинетов и услуг ЭЗ в соответствии с приоритетными потребностями территорий.

2. Разработать, апробировать и поэтапно реализовать в Нижегородской области комплекс электронных услуг в сфере телемедицины, управления и организации медицинской помощи.

3. Определить на основе экспертной оценки нуждаемость различных категорий больных в телеконсультировании.

4. Провести комплексную оценку медико-социальной эффективности и экономической целесообразности электронных услуг.

5. Разработать и внедрить в условиях эксперимента систему дистанционного

профессионального медицинского образования с применением технологий ЭЗ, научно обосновать и внедрить программу дифференцированной подготовки медицинских кадров по телемедицине и ЭЗ, определить ее содержание как учебной дисциплины, рассчитать экономический эффект от внедрения дистанционного образования.

6. Разработать и апробировать в условиях эксперимента мобильные аппаратно-программные комплексы для массового медицинского обследования населения и внегоспитального мониторинга пациентов.

7. Разработать и реализовать функционально-организационную модель региональной системы ЭЗ.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- научно обоснован и реализован комплекс управленческих решений по созданию регионального ТМЦ как матричной структуры в составе многопрофильной клинической больницы, включая организационные, технологические, медицинские, экономические, правовые аспекты его деятельности;

- разработана и апробирована в условиях эксперимента научно обоснованная функционально-организационная модель региональной системы ЭЗ, определены основные направления ее деятельности, осуществлена программа создания первой очереди сети телемедицинских кабинетов в районах области;

- разработана и реализована в условиях эксперимента программа дифференцированного обучения медицинских кадров основам телемедицинских технологий и электронных услуг здравоохранения;

- разработана система профессионального обучения и переподготовки медицинских кадров с применением электронных технологий и кредитно-накопительной методики дистанционного образования;

- созданы и апробированы в условиях эксперимента модели мобильных телемедицинских комплексов, средств персональной телемедицины;

- изучена нуждаемость населения (на примере Нижегородской области) в организации медицинской помощи и профессиональном обучении медицинских кадров с применением современных электронных технологий;

- научно обоснована медико-социальная эффективность и рассчитан экономический эффект от ЭЗ в Нижегородской области;

- разработана и реализована функционально-организационная модель региональной системы ЭЗ.

Научно-практическая значимость. Результаты диссертационного исследования были использованы при разработке законопроекта «О телемедицине и телемедицинских услугах», проекта Федеральной целевой программы «Рос-

сийская телемедицина», Концепции развития телемедицинских технологий в Приволжском федеральном округе (ПФО), ряда приказов министерства здравоохранения Нижегородской области по использованию телемедицинских технологий, «Целевой программы информатизации здравоохранения и системы ОМС Нижегородской области на 2003 - 2005 гг.», Программы информатизации Нижегородской области на 2009-2011 гг., Программы модернизации здравоохранения Нижегородской области на 2011 - 2012 гг.

Внедрен в деятельность ЛПУ комплект документов, регламентирующих деятельность ТМЦ и кабинетов (Свидетельство об официальной регистрации программы д ля ЭВМ "Система телемедицинских консультаций" №2006613842 от 08.11.2006 г.); результаты использованы при разработке мобильных и персональных телемедицинских комплексов в рамках Федеральной целевой научно-технической программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники» на 2002-2006 гг. по приоритетному направлению «Живые системы» по теме ЖС-13.6/001 «Разработка мобильных телемедицинских комплексов контроля состояния здоровья человека в труднодоступных и удаленных районах, очагах техногенных и природных катастроф и террористических актов» и Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 гг.» по разделу «Разработка технологий и создание средств контроля и коррекции функциональных резервов организма человека», шифр 2007-2-2.2-04-03-009. Получен Патент на полезную модель «Мобильный телемедицинский комплекс», № 61536, зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.03.2007 г.

Разработанные учебные программы и учебно-методические пособия используются в процессе преподавания основ телемедицины на кафедре экологической и экстремальной медицины факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, кафедре общественного здоровья и здравоохранения НижГМА, Нижегородского областного Центра повышения квалификации специалистов здравоохранения.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на Первой научно-практической конференции ПФО «Телемедицина и современные медицинские технологии», г.Н. Новгород, 2004; Круглом столе «О роли и задачах телемедицины в системе отечественного здравоохранения» Комитета по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии Совета Федерации РФ, г. Москва, 2004; Пятой международной выставке «Инфокоммуникационные технологии России-ХХ1 век»

(«ИнфоКом-2005»), г.Н.Новгород, 2005 г.; Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», г. Москва, 2005 г.; Шестой Международной научно-практической конференции "Проблемы техники и технологии телекоммуникаций», г. Уфа, 2005; Круглом столе «Законодательное обеспечение развития информационных технологий в медицине. Настоящее и будущее» Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ, г. Москва, 2006; Международной конференции по телемедицине "Med-e-Tel", Люксембург, 2006; Юбилейной научной конференции «Медицина и космос», г. Москва, 2007, Четвёртом международном конгрессе «Космические технологии - земному здравоохранению», г. Берлин, 2007, Второй научно-практической конференции ПФО «Телемедицина в системе здравоохранения», г.Н.Новгород, 2008, Круглом столе «Законодательное обеспечение развития телемедицинских технологий в Российской Федерации» Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ, г. Москва, 2009; Международной конференции по телемедицине "Med-e-Tel", Люксембург, 2009; XIV Международной конференции по телемедицине «Инновационный и антикризисный потенциал телемедицины», г. Москва, 2009; Круглом столе «Возможности сотрудничества в сфере социальной инно-ватики», г. Минск, 2009; Третьей научно-практической конференции ПФО «Актуальные проблемы медицинской информатики, телемедицины, электронного здравоохранения», Н.Новгород, 2010; Международной конференции по телемедицине "Med-e-Tel", Люксембург, 2010; научно-практической конференции "Информационные технологии в модернизации здравоохранения", Н.Новгород, 2011; Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине, г. Париж, 2012.

Личный вклад автора. Составлена Программа исследования, разработан методический инструментарий, осуществлены сбор и обработка статистического материала, анализ и описание результатов исследования.

Непосредственно участвовал в разработке комплекта документов при создании отдела организации высокотехнологичной помощи населению на базе ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко» (НОКБ), в подготовке методических рекомендаций по системе дистанционной записи пациентов из районов в областную консультативную поликлинику, разработке концепции сайтов регионального ТМЦ и виртуального эндокринологического центра. Являлся основным исполнителем при подготовке учебно-тематического планов и учебных программ элективных циклов и циклов тематического усовершенствования «Основы телемедицины и электронного здравоохранения», семи учебно-методических пособий по телемедицине.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-демографическая ситуация в Нижегородской области (НО) характеризуется высоким уровнем смертности РФ (НО - 17,85%о; ПФО -15,03%о; РФ - 14,19%о), старением населения (доля населения старше трудоспособного возраста в НО - 24,5%, ПФО - 21,8%; РФ - 21,6%), высокой заболеваемостью болезнями системы кровообращения (НО - 11,21%о; ПФО -8,51%о; РФ - 8,06%о), злокачественными новообразованиями (НО - 2,28%о; ПФО - 1,93%о; РФ - 2,05%о), превышающими соответствующие показатели по ПФО и РФ. Рост заболеваемости требует применения организационных инновационных решений для повышения доступности медицинской помощи с использованием электронных технологий.

2. В условиях отсутствия постоянного источника финансирования создание телемедицинских систем в регионах целесообразно проводить в несколько этапов с учетом приоритетных потребностей отдельных территорий, определяемых на основе комплексного анализа состояния здоровья, медицинского обеспечения населения и социально-экономической характеристики районов.

3. Высокая медико-социальная эффективность и экономический эффект от применения электронных технологий в учреждениях здравоохранения региона могут быть получены только в условиях диверсификации электронных услуг на базе развитой телемедицинской инфраструктуры.

4. Нуждаемость в телемедицинских консультациях в районах области определяется долей сложных пациентов, требующих своевременного правильного установления диагноза, своевременного и полного лечения и составляет около 24 тыс. телеконсультаций в год.

5. Применение электронных технологий в сочетании с кредитно-накопительной методикой в дистанционном образовании студентов и медицинских работников позволяет сократить расходы на профессиональную подготовку и повышение квалификации работников здравоохранения.

6. Для массового внедрения электронных технологий необходима система дифференцированной подготовки кадров по основам телемедицины, которая может осуществляться на базе региональных ТМЦ, и объективно требует введения данного предмета в учебные программы профессионального обучения и переподготовки медицинских кадров.

7. Функционально-организационная модель системы ЭЗ строится в соответствии с медико-демографическими особенностями территорий, задачами, решаемыми здравоохранением, и включает поэтапное развитие сети с определением приоритетных направлений электронных услуг, районов и медицин-

ских учреждений, разработку и реализацию комплекса нормативных, экономических, кадровых и организационных мероприятий.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, содержит 34 рисунка, 32 таблицы и 3 схемы. Работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический указатель включает 376 источников, в т.ч. 240 отечественных и 136 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыта научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе первой «Инновационный потенциал электронного здравоохранения в стратегии модернизации системы охраны здоровья населения (обзор литературы)» показано, что в мировом и отечественном здравоохранении успешно развиваются различные направления электронного здравоохранения (дистанционная диагностика, телеконсультирование, внегоспитальный мониторинг, телеобразование, услуги по обмену управленческой информацией).

Проанализированы основные этапы развития мировой телемедицины. На примере различных стран рассмотрены основные модели развития телемедицины. Показаны преимущества централизованных систем (на примерах Норвегии, Австралии, Канады), функционирующих и развивающихся при непосредственном участии государственных структур.

Сформулированы три этапа развития телемедицины и ЭЗ в России: экспериментальный (50-е - 80-е годы XX века), федеральных проектов (90-е годы), региональных телемедицинских систем (с 2001 г. по настоящее время), определены основные черты следующего этапа, отличием которого является диверсификация электронных услуг в условиях единой телемедицинской системы.

Определены основные проблемы развития телемедицины, связанные с незавершённой нормативной базой, отсутствием единых механизмов финансирования, системы подготовки кадров, стандартизации электронных услуг, что не позволяет в полной мере использовать перспективные телемедицинские технологии в процессе модернизации здравоохранения.

Вторая глава «Методика и организация исследования». Исследование проводилось в Нижегородской области. Область имеет площадь 76,9 тыс. км2 и население около 3,3 млн. человек, представляет собой типичный регион европейской части России, для которого характерны: большая территория с раз-

личной плотностью населения, неравномерно развитое здравоохранение, значительные потребности населения в специализированной медицинской помощи, а также наличие проблем в обеспечении её доступности, особенно в северных районах с низким индексом социально-экономического развития.

Объектом исследования являлась система оказания электронных медицинских услуг как совокупность методов медицинской помощи, дистанционного образования, управления и организации здравоохранения в условиях применения информационно-телекоммуникационных технологий.

Предметом исследования являлась функционально-организационная модель комплексного применения электронных технологий в условиях регионального здравоохранения в целях телеконсультирования, телеобразования и управления медицинскими учреждениями.

Единицами наблюдения являлись: врачи, пациенты, телемедицинские и иные электронные услуги, материалы исследований, визуальная информация.

Методы исследования: монографический, статистический, непосредственного наблюдения, социологический, экономического анализа, организационного эксперимента, хронометражного наблюдения, функционально-организационного моделирования.

Исследование проводилось в 9 этапов. Исследуемый период охватывает 6 лет, с 2006 по 2011 гг. Программа и этапность исследования, а также источники информации представлены на схеме 1.

Основными задачами первого этапа было изучение литературы по применению телемедицины в здравоохранении России и других стран, а также нормативных документов, регламентирующих развитие телемедицинских систем на федеральном и региональном уровнях. Проанализирована деятельность региональных ТМЦ в ПФО.

На втором этапе исследования определена стратегия развития региональной телемедицинской системы в Нижегородской области с учётом медико-демографической ситуации, географических особенностей области, показателей заболеваемости, сети ЛГГУ, кадрового и материально-технического обеспечения, качества и эффективности медицинской помощи населению.

Были выявлены проблемы в региональном здравоохранении при оказании высокотехнологичных видов помощи больным, организации экстренной и плановой консультативной помощи пациентам из отдалённых районов, определены направления применения телемедицины для их решения.

На третьем этапе исследования представлены результаты эксперимента поэтапного внедрения системы ЭЗ в Нижегородской области, разработана и

Схема 1

Программа и этапы исследования__

Эта мы Задачи этана исследования Методы исследования Источники и объём информации

1 2 3 4

I Анализ нормативно-правовых документов федеральных и региональных органов власти, источников литературы. Изучение ресурсов справочных правовых систем, ресурсов Интернет по проблемам телемедицины Монографический Источники литературы (376 наименований). Федеральные и региональные программы, распоряжения и постановления федеральных и региональных органов законодательной и исполнительной власти, приказы органов управления здравоохранением.

Изучение деятельности региональных ТМЦ и телемедицинских систем ГІФО. Статистический Отчёты органов управления здравоохранением регионов ПФО по развитию телемедицины, опросы руководителей ТМЦ ПФО 2006-2011 гг. (38).

П Анализ медико-демографических показателей Нижегородской области: смертности, заболеваемости (2006- 2011 гг.) Статистический Годовые отчёты Министерства здравоохранения Нижегородской области (МЗ НО) (6), ежегодные статистические сборники МЗ НО (6), 2006-2021 гт.

Анализ ресурсной базы и основных показателей деятельности ЛПУ (2006 - 2011 гг.) Статистический Огчетные формы: «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (форма № 30), «Сведения о деятельности стационара» (форма № 14) (300); отчёты главных специалистов МЗ НО.

Анализ структуры посещений поликлиники и структуры госпитализации в НОКБ. Статистический Годовые отчёты НОКБ за 2006 -2011 гг.

Ш Анализ структуры и организации выполнения телеконсультаций, проведенных из районов Нижегородской области Статистический Материалы телеконсультаций; заключения консультантов. Объём - протоколы 237 телеконсультаций, проведённых в 2002-2011 гг.

Анализ структуры и организации телеконсультаций, проведенных в 2006-11 гт. из Нижегородской области в федеральных специализированных медицинских учреждениях (ФСМУ) Статистический Материалы телеконсультаций; заключения консультантов. Объём - протоколы 2300 пациентов, направленных для оказания ВМП в 2006-2011 гг.

м

1 2 3 4

Разработка протоколов проведения телеконсультаций. Статистический, организационное моделирование Материалы телеконсультаций (237 ед.)

Изучение потребностей населения Нижегородской области в ВМП. Статистический, документальный Отчеты главных специалистов, данные МЗ НО.

IV Анализ деятельности центра дистанционной кардиологической диагностики по системе дистанционного анализа электрокардиограмм Статистический Годовые отчёты отделения функциональной диагностики (6), рабочие журналы отделения функциональной диагностики (объём - 3200 ЭКГ).

Внедрение системы электронной записи пациентов в консультативную поликлинику Организационного эксперимента Годовые отчёты консультативной поликлиники НОКБ

V Экспериментальная отработка элементов системы обучения различных категорий медицинских работников по телемедицине Учебные программы, планы учебных курсов. 423 обученных специалиста.

Изучение структуры, характера и организации выполнения образовательных и научно-практических видеомероприятий Организационного эксперимента Материалы видеолекций, данные хронометража, видеоматериалы. Объём информации: 192 учебных и научных видеомероприятия.

VI Изучение результатов организационных экспериментов по созданию и испытаниям мобильного телемедицинского комплекса и системы домашней телемедицины Организационного эксперимента Материалы отчётов о выполнении проектов.

VII Оценка нуждаемости пациентов Нижегородской области в применении телемедицинских технологий, включая внутриобластное телеконсультирование и ВМП в ФСМУ. Экспертных оценок, хрономегражного наблюдения Отчёты главных специалистов за 2006-11 гг., отчёты отдела высокотехнологичной помощи за 2007-2011 гг. Карты амбулаторного пациента - 2000 ед., истории болезни -1600 ед.

VIII Оценка медико-социальной эффективности и экономического эффекта деятельности ТМЦ Экономический анализ Протоколы телеконсультаций - 237 ед., истории болезни - 474 ед. Анкеты пациентов - 230 ед.

IX Разработка и реализация функционально-организационной модели региональной системы ЭЗ Организационного моделирования Отчёты главных врачей ЦРБ и городских больниц —, .....

внедрена в условиях эксперимента дифференцированная система обучения телемедицинским методам различных категорий медицинских работников.

Организация и проведение телемедицинских мероприятий осуществлялись с использованием технологического комплекса регионального ТМЦ и телемедицинских кабинетов. Технологический комплекс ТМЦ включал специализированные телемедицинские станции на базе компьютеров Pentium-4, оснащённые кодеками Cruiser-384 ARMADA, Polycom-P7, видеокамерами Sony; мультимедийный проектор с документ-камерой Sony VID-150; аудиосистему; сканеры Umax Powerlook 2100 XL Pro и HP DESKJET 2504A; цифровой фотоаппарат Kodak EasyShare C813, плазменную панель Sony 61'. Видеоконферен-цсвязь осуществлялась с использованием программ MeetingPoint 2.0, Skype. Для коммуникаций использовался Интернет-протокол TCP/IP, защищенный VPN канал связи со скоростью передачи данных 1-2 Мбит/с.

На четвёртом этапе проведён анализ деятельности регионального ТМЦ по проведению телеконсультаций, видеолекций, научных видеоконференций, оптимизация их технологического обеспечения, изучение их медицинской эффективности и экономической целесообразности. Изучались структура, характер, вопросы организации телемедицинских мероприятий. Всего в исследование включено 237 телеконсультаций, 3200 дистанционных исследований и 192 телеобразовательных мероприятия. Были сформулированы, разработаны и апробированы протоколы проведения телемедицинских консультаций по ряду профилей (кардиология, гастроэнтерология, неврология).

На пятом этапе исследования разработаны и реализованы программы обучения телемедицинским методам студентов медицинских вузов, врачей, медсестёр, проведён ряд учебных курсов, программы утверждены Учёным советом Нижегородской государственной медицинской академии.

Шестой этап исследования включал организационный эксперимент по созданию и испытаниям мобильного телемедицинского комплекса и комплектов аппаратуры для проведения профилактических осмотров населения и домашней телемедицины. Были обработаны результаты эксперимента. Разработана и внедрена система дистанционной электронной записи пациентов на консультации в поликлинику НОКБ, проанализированы результаты внедрения.

На седьмом этапе на основании экспертных оценок карт пациентов, направленных в НОКБ из районов в поликлинику и стационар, показателей деятельности отделения экстренной и плановой медицинской помощи, была рассчитана нуждаемость населения Нижегородской области в телеконсультациях.

Восьмой этап исследования включал оценку медико-социальной эффективности и экономического эффекта от внедрения телемедицинских техноло-

гий. Объем исследования включал: 474 истории болезни пациентов с болезнями системы кровообращения и 250 карт опроса больных, находящихся на лечении в стационарах областной и районных больниц.

На девятом этапе была разработана и реализуется организационно-функциональная модель региональной системы ЭЗ в Нижегородской области.

Глава 3 «Медико-демографическая и медико-экономическая характеристика районов Нижегородской области». В главе проанализированы показатели смертности и заболеваемости населения, структуры сети и основные показатели деятельности медицинских учреждений с целью выявления потребностей населения районов в электронных услугах.

Предполагалось, что в первую очередь в телемедицинской поддержке нуждаются наиболее удаленные от областного центра районы. Вместе с тем при построении эффективной системы ЭЗ необходимо учитывать медико-демографические показатели населения, социально-экономический уровень развития района, его медицинскую инфраструктуру, ресурсную базу, уровень готовности к внедрению технологий ЭЗ и кадровое обеспечение медицинских учреждений.

Нижегородская область входит в состав ПФО. Административный центр области - г. Нижний Новгород - находится на расстоянии 430 км от г. Москвы. Численность населения области на 1.01.11 г. составляла 3 307 648 чел. (2,4% в структуре населения РФ). Доля сельского населения составляет 21,1%. В составе области - 48 районов, 28 городов. Доля взрослого населения в районах области варьирует от 77 до 86%.

С начала 90-х годов в Нижегородской области, как и по всей России, наблюдается устойчивое превышение уровня смертности над уровнем рождаемости, что предопределило процесс депопуляции населения. В то же время, в последние пять лет уровень смертности населения плавно снижается, рис. 1.

25

20

15

10

5

Рис. 1. Динамика показателей смертности населения Нижегородской области за 2005-2010 гг. (на 1000 населения соответствующего пола)

, -----!-------------1------------г.....................

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Современное состояние медико-демографической ситуации в Нижегородской области (НО) характеризуется постарением населения (доля населения старше трудоспособного возраста - 24,5% (ПФО - 21,8%; РФ - 21,6%); возрастающей демографической нагрузкой (в Нижегородской области - 637,2 на 1000 трудоспособного населения, ПФО - 607,8; РФ - 606,1), преимущественно за счёт лиц пенсионного возраста. Показатели смертности по Нижегородской области существенно превышают российские. Среднегодовой показатель за период 2005-2010 гг. по Нижегородской области составил 18,8±0,07, а по ПФО - 15,03±0,06, по РФ - 14,8±0,05 случаев на 1000 населения (р<0,002).

Ведущими причинами смертности в регионе, так же, как и в РФ, являются болезни системы кровообращения (БСК) (1213,9±32,2 случаев на 100000 населения), новообразования (226,1±13,2), несчастные случаи, травмы и отравления (204,9±14,8) и болезни органов пищеварения (84,9±4,1), причём по первым двум позициям смертность в Нижегородской области существенно превышает уровень РФ и ПФО: от БСК в 2010 г. - 1121 на 100000 населения (ПФО - 851; РФ — 806); от злокачественных новообразований — 228; (ПФО - 193; РФ -205). Такое значимое различие демографы объясняют отличной от российской возрастной структурой населения региона.

Показатели заболеваемости являются одним из значимых индикаторов, определяющих приоритеты для развития телемедицинской системы. Общая заболеваемость в Нижегородской области составляет 1671,1 на 1000 населения, первичная заболеваемость - 905,7 на 1000 населения, что также превышает показатели по ПФО (1613,9 и 867,6) и РФ (1582,2 и 779,5 соответственно). Ведущие места в структуре заболеваемости по обращаемости в Нижегородской области и в РФ занимают болезни органов дыхания - 26,0% (РФ - 24,5), на втором месте - БСК -13,8% (РФ - 12,5). Последующие места занимают болезни системы пищеварения - 7,1% (РФ - 7,8), болезни костно-мышечной системы - 6,8% (РФ - 7,4), травмы и отравления - 6,8% (РФ - 6,4).

В структуре первичной заболеваемости всего населения Нижегородской области и РФ ведущая роль принадлежала болезням органов дыхания - 40,9% (РФ - 39,5), на втором месте - травмы и отравления - 12,1% (РФ - 12,1), на третьем - болезни кожи и подкожной клетчатки - 7,3% (РФ - 6,6).

Таким образом, в структуре телеконсультаций можно ожидать преобладание больных с заболеваниями органов дыхания, систем кровообращения, пищеварения, костно-мышечной системы, травмами и отравлениями.

По данным министерства экономики Нижегородской области по уровню социально-экономического развития районы области были объединены в три группы. Оценка проводилась по методике, утвержденной постановлением

Правительства Нижегородской области от 1 марта 2006 года № 60 «Об утверждении методики оценки уровня социально-экономического развития муниципальных районов и городских округов Нижегородской области». Для ранжирования и оценки использовалось 20 индикаторов, относящихся к трём блокам: экономическому, финансовому и социальному, объективно характеризующим социально-экономическое развитие муниципальных районов и городских округов.

Проведённый нами анализ показал, что первичная заболеваемость была наивысшей в 3-й группе районов по экономическому развитию (603,82 на 1000 взрослого населения), что достоверно отличалось от районов 1-й группы (591,66) и 2-й групп (554,95). Аналогичное соотношение наблюдалось и по общей заболеваемости (1614,59 на 1000 взрослого населения в 3-й группе против 1304,41 в 1-й и 1165,93 во 2-й группе).

К числу наиболее удаленных от областного центра (свыше 150 км) относятся 22 района, достаточно сильно различающихся по площади территории и количеству сельских жителей, доля которых в среднем составляет 25,6%. Численность взрослого населения этих районов колеблется от 10 до 88 тыс. человек, составляя в сумме 478 389 чел. Низкая плотность населения и удаленное расположение этих районов от областного центра, где сосредоточен основной кадровый и технологический потенциал здравоохранения, вносит значительные трудности в обеспечении доступности медицинской помощи (табл.1).

На основе анализа социально-экономической и медико-демографической ситуации были определены 10 районов из 3-й группы, нуждающиеся во внедрении телемедицинских методов.

Проведённое изучение показало, что ресурсное обеспечение здравоохранения характеризуется неравномерностью развития в зависимости от удалённости районов области от центра. Если в среднем по районам зона обслуживания 1 стационарного ЛПУ составляет в среднем 594 кв. км, то в отдалённых районах -884 кв. км, 1 амбулаторного ЛПУ - 320 кв. км и 511 кв. км соответственно.

Наиболее выраженные отличия имеются в кадровом обеспечении: обеспеченность врачами составляет в среднем по районам области 19,9 на 10000 населения, в отдалённых районах - 16,7; страдает укомплектованность врачебными кадрами (по районам области - 90,8%, в отдалённых районах - 82,6%).

В процессе исследования нами был проведён сравнительный анализ частоты госпитализации, средней длительности стационарного лечения, больничной летальности, обращаемости за скорой медицинской помощью, среднего числа амбулаторных посещений на 1 жителя в среднем по Нижегородской области и в среднем в отдалённых районах (табл. 2).

Таблица 1

Характеристика районов Нижегородской области

Наименование района Площадь (тыс. км2) Все население (чел.) Взрослое население (%) Плотность населения (чел/кмг) Удалённость от областного центра (км)

Ардатовский 1,9 7 1 27 724 43 43') 79.2 82.1 15.8 73.6 162 112

0.7 1 11410 80.8 17.8 90

811 40

Богородский 1 / ^ Х4' Болынеболдинскнн ОД* 1 1 82.') "9.9 45.1 . і 34... 14.3 f - 230

Бооский .".ft 1 17 440 82.fi 34,5 І 5

К\/ТЛґПТтНСїаіЙ і 1.1 і 15 482 80,3 15.1 120

0.7 І 15 164 79.9 23.3 110

Вапнавинский_ 2.5 14351 85,5 63 165

1,0 1 20 593 84.1 22.9 j 112

И) Г 023 Н 1.5 6.2 . 237.

ПлшйгенгіліГі i U і 17 991 79.6 15.0 220

Володарский 1.0 Ч(,0П K.'.l 53.7 40

Вооотынский 1.9 198?? І' ??15К 41.0 80.0 82J 1 f.4 MIIMllllM 47/, 150 - ш .

Выксунский 1,9 86 036 1 i 13 361 186

,13.5 - ä 1«5

Гооодепкий И Ч? УЯ4 81.8 80.6 64.5 . j 53 .........17.9 «2

ТГивеевскин 0,8 15955 80.9 82.9 19,6 "15.8 180 180

0.8 11 975

2.3 19 462 78.4 8.8 120

1.8 23 786 80.3 14.3 107

0,9 МЧІ8 83.1 14,8 154

І,1 113 015 8.М 87.2 29

Кулебакский 0,9 53 251 80.1 56,5 188

1.9 J2 362 84,4 IS.fi 89

2.1 40 839 82.7 20.7

Няняпшнский 1.2 25153 83.1 22.8 158

Павловский U ПК)-0? 82,2 82.1 97.5 п

Первомайский 1,2 20 505 18,4 189

Пршритгкпй і (1 S Н) ГЛ. і 120

Пильнинский Починковский_ Семеновский І.ч 2,0 3.9 1.2 22 365 ЗО 596 48 837 32106 81,5 т_ КО.'» 82,1 80,9 19,2 K..7 17.5 27.2 177 ' 228 , 69 125

Сеченовский 1.0 К. 110 ___S1 «4 81.0 17.6

2.0 14 567 7.6 іьи

1.2 19 643 82.7 18.1 98

0.7 11 223 81.3 18.9 110

1.0 9314 79.9 10.9 236

2.4 18 895 81.5 83 293

2,1 29 790 78,7 _ 15.1 190

fi/J її r, KI.K __9"?

1.6 12 473 76.9 8.5 240

1.4 25 741 80.9 19,0 146

4i su 79.2....... 17.U 278

Всего по пайонам 76.6 1 1 612 091 85.1 45.6

* - Пояснения к таблице: фоном средней интенсивности выделены районы 1-й группы по социально-экономическому развитию (12), без фона -районы 2-й группы (22), тёмным фоном-районы 3- группы (14), жирным шрифтом - районы, отдалённые от областного центра на 150 км и более (23).

При анализе этих показателей была выявлена достоверная разница между среднеобластными показателями и показателями деятельности ЛПУ отдалённых районов. В отдалённых районах выше показатели частоты госпитализации населения, средней длительности пребывания на койке, при этом значительно ниже среднее число посещений на 1 жителя в год и частота обращаемости за скорой помощью, что является результатом плохой доступности медицинской помощи и низкой медицинской активности населения отдалённых районов.

Таблица 2

Основные показатели деятельности ЛПУ по районам ___Нижегородской области__

Район Уровень госпитализации (на 1000 населения) Средняя длительность пребывания на койке (в днях) Больничная летальность (в%) Среднее число посещений (на 1 жителя В год) Обращаемость населения заСМП (на 1000 населения)

В среднем по всем районам, в т.ч.: 244,5 14,3 2,1 6,7 334,3

в среднем по отдалённым районам 261,2 15,8 1,6 5,6 303,9

в среднем по остальным районам 237,2 14,1 2,2 6,9 338,1

Проведенный анализ установил качественные отличия в обеспечении ЛПУ медицинским оборудованием, что не может не отражаться на качестве и своевременности диагностики заболеваний (табл. 3). Была проанализирована динамика оснащенности ЛПУ районов медицинской техникой. При этом по всем группам оборудования оснащённость ЛПУ отдалённых районов продолжает отставать от среднеобластных показателей: по лучевой диагностике - на 9,1%, по лабораторной - на 32,8%, по функциональной - на 23,4%.

Таблица 3

Обеспечение районов области диагностическим оборудованием

(2006,2009 гг., в единицах оборудования на район)

Районы Рентгеновские аппараты Оборудование функциональной диагностики Лабораторное оборудование

2006 2009 2006 2009 2006 2009

в среднем 9,1 8,8 12,4 24.0 25,0 26,2

в т.ч. по отдалённым районам 7,6 8,0 8,5 18,4 16,8 17,6

Для уточнения приоритетов в развитии региональной сети ЭЗ был проведён кластерный анализ районов. В анализ были включены ранее перечисленные факторы смертности, заболеваемости, ресурсообеспечения, эффективности медицинской помощи, а также информационный потенциал районов и их ЛПУ.

В результате было сформировано 4 кластера, среди которых приоритет во внедрении был отдан двум: в первый вошли 9 районов с высокими показателями заболеваемости, значительной удалённостью от областного центра, низкими показателями социально-экономического развития при достаточном уровне технической готовности к внедрению ИКТ. Второй кластер был представлен 10 крупными районами с удалённостью от областного центра в 50 - 150 км, высокой готовностью к внедрению ИКТ, средней или высокой заболеваемостью, формированием на их базе межрайонных медицинских центров. Проведённый анализ явился основой для определения стратегии и первоочередных мер по разработке региональной функционально-организационной модели ЭЗ.

Глава 4 («Разработка и реализация электронных услуг в медицинских учреждениях Нижегородской области на муниципальном и региональном уровнях»), В главе представлены результаты эксперимента по разработке и внедрению регионального ТМЦ и областной телемедицинской системы. В структуре ТМЦ предусмотрены: организационно-методический кабинет, кабинеты для проведения телеконсультаций, видеосовещаний, видеолекций, зал на 400 мест для проведения массовых научных, образовательных и организационно-управленческих мероприятий. Региональный ТМЦ был организован как матричная структура в составе областной больницы (схема 2).

На первом этапе была разработана нормативно-методическая база региональной телемедицинской системы, отработаны основы взаимодействия с участниками телемедицинской деятельности, как на региональном, так и на федеральном уровнях. Основы взаимодействия при оказании телемедицинских услуг отрабатывались на базе нескольких пилотных ЛПУ (городские больницы №1 г.Арзамаса, №50 г.Сарова, Богородская, Борская, Бутурлинская центральные районные больницы (ЦРБ).

Вторым этапом развития областной телемедицинской системы явился отбор районов для первоочередного внедрения телемедицинских услуг. По результатам предварительного изучения нуждаемости в них были отобраны 9 районов.

Дальнейшее развитие региональной телемедицинской системы происходило в двух направлениях: наращивание сети ТМЦ и кабинетов и расширение спектра электронных услуг.

В 2008 г. была разработана и реализована при участии автора электронная запись пациентов на прием в областной консультативной поликлинике из нескольких районов области (Приказ №1590 МЗ НО от 07.10.08 г.). Внедрение

19

дистанционной записи во всех районах было завершено в 2011г., и с

1.01.2012г.

Схема 2

Функционально-организационная модель регионального ТМЦ

Совместно с клиническими кафедрами

Проведение видеолекций и семинаров, научных видеоконференций, учебных циклов из федеральных научных и учебных центров

Совместно с оргметод-отделом больницы

Обмен аналитической, статистической, нормативно-методической информацией с районами области

Совместно с федеральными телемедицинскими центрами, вузами

Деятельность по обучению студентов, врачей, инженеров телемедицинским технологиям

система работает в штатном режиме и включает 65 автоматизированных рабочих мест (АРМ) в ЛПУ 50 районов области.

Проведённое в процессе исследования изучение динамики применения системы дистанционной записи в районах области установило, что в 2008г. в среднем 33,4±1,9% пациентов смогли воспользоваться данной услугой, в 2009 г. - 35,2±2,2%, в 2010 г. - 38,4±2,0%, в 2011 г. - 42,6±2,6%, что свидетельствует о востребованности дистанционной записи и её удобстве для пациентов. Так, в районах опытной группы рост посещений консультативной поликлиники за 5 лет (с 2007 по 2011 г.) составил 124,10±6,34%, в то время как по контрольной группе - 107,93±4,53%, а по всем районам области в целом -106,57±9,52%.

В региональном ТМЦ (РТМЦ) телеконсультации обоих типов проводились на двух уровнях: федеральном и внутриобластном. На начальном этапе эксперимента основной объём консультаций РТМЦ в ФСМУ осуществлялся через межрегиональный ТМЦ Фонда «Телемедицина».

Внутриобластные консультации проводились из ЦРБ по 11 профилям -кардиологии, неврологии, нейрохирургии, отоларингологии, офтальмологии, хирургии, эндокринологии, гастроэнтерологии, стоматологии, пульмонологии, гематологии. За время работы центра на внутриобластном уровне было проведено 624 синхронных и отсроченных телеконсультации, в том числе 237 - у больных с БСК.

Проведённый нами анализ показал, что при 237 проведенных телеконсультаций пациентов с БСК в 22,4% случаев были изменены или уточнены диагнозы заболеваний, в 21,5% случаев проведена коррекция тактики лечения, в 35,5% даны рекомендации по дообследованию или коррекции лечебных мероприятий, в 20,3% была подтверждена избранная тактика лечения и только в 19,4% случаев больные направлялись на очную консультацию.

Одним из приоритетных направлений модернизации здравоохранения является повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в ФСМУ. В Нижегородской области потребность в ВМП по данным Программы модернизации здравоохранения Нижегородской области оценивается в 7,5 - 8 тыс. человек ежегодно. Однако количество взрослых пациентов, реально получивших ВМП, в 2006 г. составляло всего 352 чел., что было обусловлено как недостаточным количеством квот, так и организационными издержками. Имели место длительное время обработки медицинской информации пациентов. В 2007 году для оптимизации процесса оказания ВМП населению области приказом МЗ НО № 392-в от 05.04.07 г. «О порядке направления

пациентов в федеральные клиники» на базе НОКБ им. H.A. Семашко был создан отдел организации ВМП.

С 2009 г. в ФСМУ было введено централизованное хранение всех данных по заявкам на оказание ВМП (листов ожидания и талонов-направлений и т.д.), размещение на специальном сервере текстовых форм и визуальных приложений (диагностических исследований, лабораторных анализов и др.) За период с 2006 по 2010 гг. количество пациентов, направленных в счет квот на лечение в ФСМУ, расположенных за пределами региона, выросло с 352 до 1668, т.е. в 4,7 раза, наиболее значимо по онкологии, нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии, офтальмологии, а всего с учётом клиник, расположенных в Нижегородской области, ВМП (в 2010 г.) была оказана 4998 пациентам (рис. 2).

Внедрение электронных технологий позволило сократить длительность ожидания консультаций в ФСМУ на 6,12 дня, т.е. на 41,18%, что является достоверным. Следует отметить, что за счёт введения электронных форм документооборота одним и тем же персоналом отдела ВМП было оформлено в 3,14 раза больше документов на пациентов, чем до введения электронного документооборота.

Рис.2. Структура ВМП, оказываемой пациентам Нижегородской области за пределами региона (среднегодовые показатели за 2007-2010 гг.)

На базе регионального ТМЦ нами была проведена разработка и апробация нескольких вариантов мобильных телемедицинских комплексов (МТМК) как перспективного элемента региональной телемедицинской системы. Комплектация МТМК предусматривала блоки компьютерного оборудования, оргтехники, средств связи, транспортное средство и технические устройства, позволяющие МТМК автономно функционировать. Для транспортной основы

□ Онкология (24,05%)

^Офтальмология (21,36%)

£3Сердечно-сосудистая хирургия

(19^61%) ^'Нейрохирургия (9,08%)

ЕЭТравматология и ортопедия (8,26%)

03 Акушерство и гинекология (7,22%)

£3 Ревматология (1,96%)

И Абдоминальная хирургия (1,96%)

п Гематология (1,86%)

■ Эндокринология (1,14%)

§§ Челюстно-лицевая хирургия (менее 1%)

Неврология (менее 1%)

МТМК использовались микроавтобусы «Газель» и «Соболь» в полугрузовом варианте, способные разместить не менее трёх АРМов. С участием автора в 2007-2009 гг. для проведения скрининговых обследований населения был разработан комплекс аппаратуры для оценки физиологического состояния организма (КАП-ОФС). В частности, автором были представлены исходные данные, разработаны медико-технические требования к КАП-ОФС, программа и методика его испытаний.

В составе КАП-ОФС были организованы четыре АРМа:

- АРМ инструментальных обследований (АРМ-ИО), состоящий из электрокардиографа с функцией математической обработки ритма сердца, реографа, спирометра, пульсоксиметра, термометра;

- АРМ лаборатории (АРМ-ЛАБ), включающий анализаторы крови, мочи, глюкозы;

- АРМ врача (АРМ-ВР) для анализа результатов обследования, формирования заключений, ведения базы данных;

- АРМ удалённого консультанта (АРМ-К), во многом аналогичный АРМ-ВР, позволяющий удалённо оценивать весь комплекс работ (рис. 3).

Комплект для регистрации ЭКГ

Комплект для регистрации ФВД

Блок измерения

АД

Комплект для

снятия реограмм -»-

Блок регистрации физиологических

папаметпов

Датчик термометрии

АРМ-ИО

Гематологический анализатор

Анализатор мочи

Анализатор глюкозы

Блок обработки лабораторных данных

АРМ-ЛАБ

X

Удалённый терминал

АРМ-К

Сканер

Фотоаппарат

/

Блок обработки медицинской информации

Дисплей оператора

АРМ-ВР

Дополнительное медицинское оборудование

Рис. 3. Организационно-функциональная модель КАП-ОФС для проведения массовых скрининговых обследований населения

При участии автора было разработано специальное программное обеспечение для ввода электронной карты больного, включающее паспортные дан-

23

ные пациента, данные анамнеза, осмотра по системам и органам, лабораторных и инструментальных исследований, заключения врачей, эпикриз и т.д.

В процессе организационного эксперимента в 2009 г. проведены испытания макетного образца комплекса КАП-ОФС в пяти районах Нижегородской области. Развёртывание комплекса было проведено в полевых условиях (лес, поле, трасса); на территории лагеря паломников в с. Дивеево, в помещениях ЦРБ и фельдшерско-акушерских пунктов. Проводились сеансы видеоконфе-ренцсвязи проводились между МТМК и ЛПУ Нижнего Новгорода, Москвы. В ходе исследования было обследовано 120 пациентов.

В соответствии с задачами исследований нами была проведена экспертная оценка результатов испытаний. Экспертиза проводилась бригадой в составе специалистов (организаторы здравоохранения, врачи, инженеры, конструкторы, провайдеры связи) на основе измерения следующих показателей:

- время развёртывания комплекса не превышало 20 минут;

- качество регистрируемой информации оценено как удовлетворительное;

- время обследования пациента с различным набором исследований (соответственно патологии) составило от 23,5 до 36,7 минут, и лимитировалось в основном набором функциональных методов исследований на АРМ-ИО;

- продолжительность оформления медицинских данных о пациенте на АРМ-ВР не превышала 5 минут, оформления заключения - не более 10 минут;

- продолжительность проведения лабораторных исследований на АРМ-ЛАБ не превышала 10 минут, на блоке АРМ-ИО - не более 22 минут.

Результаты исследований установили преимущество в организации трёх АРМ в МТМК при массовых профилактических осмотрах, проведении дополнительной диспансеризации, что обусловлено возможностью одновременного обследования трёх человек, что существенно сокращает бюджет временных затрат бригады специалистов на одного обследуемого. При проведении испытаний было установлено, что при семичасовом рабочем дне специалистов (без учета времени, затрачиваемого на развертывание комплекса, настройку аппаратуры и ее отключение) и при средних временных затратах - 30,1±6,6 минут на одного пациента, комплекс может обслужить от 13 до 20 человек в день.

Для российского здравоохранения актуальными являются системы, которые обеспечивали бы оперативную передачу медицинских данных между пациентом и удалённым консультативно-диагностическим центром (УКДЦ) или врачом общей практики. В этих целях был разработан комплекс дистанционного мониторинга (КДМ) функций организма пациента, находящегося во вне-госпитальных условиях. Разработанный комплекс включал аппаратные средства диагностики, адаптированные для использования пациентом, беспровод-

ную передачу данных в УКДЦ с созданием базы персональных медицинских данных.

Технически комплекс состоит из набора периферийных инструментальных диагностических устройств, блока регистрации и беспроводной передачи ш-нико-физиологических параметров (БРП) и блока сбора и анализа данных (БСА), предназначенного для приема, хранения и визуализации данных врачами-консультантами. Связь между блоками осуществляется по протоколу GPRS. Для комплекса было разработано оригинальное программное обеспечение.

При испытаниях для каждого обследуемого предусматривалась регистрация стандартной ЭКГ в 1 отведении, пульсоксиметрии, тонометрии и термометрии. Испытания комплекса проходили в домашних условиях пациента и в приёмно-диагностическом и кардиологическом отделениях НОКБ. Было выполнено 70 исследований у 52 пациентов. В состав экспертной группы входили организаторы здравоохранения, кардиологи, инженеры, провайдеры связи.

В результате испытаний было выявлено, что КДМ удовлетворяет задачам, сформулированным в медико-технических требованиях: была обеспечена учстойчивая запись всех регистрируемых показателей с испытуемого на расстоянии до 20 м от БСА; была выполнена передача данных с блока БСА на удалённый сервер, имитирующий УКДЦ, проведён их полный анализ врачом-консультантом. При этом время обработки данных консультантом не превышало 5,6 мин., что было оценено экспертами как приемлемое для данного комплекса и позволило рекомендовать его для подготовки к массовому выпуску.

Глава 5 «Технологии электронного здравоохранения в системе профессиональной подготовки медицинских кадров (на примере Нижегородской области)». В главе проведён анализ использования электронных технологий для профессионального образования медицинских работников и подготовки кадров по ТМ и ЭЗ. В сотрудничестве с кафедрой экстремальной медицины Учебно-исследовательского центра космической биомедицины (г. Москва) была разработана дифференцированная система подготовки кадров по основам ТМ и ЭЗ. Которая ориентирована на 4 основные группы участников телемедицинской деятельности, исполнителей и пользователей услуг ЭЗ (рис. 4).

Особое место в структуре учебного курса было отведено обучению методикам представления электронных историй болезни и оформления заключений. При этом целесообразно использовать такую форму обучения, как клинический разбор электронных историй болезни из учебного архива, самостоятельная подготовка учебных электронных историй болезни.

Профильные образовательные блоки предусматривают также освоение специализированных телемедицинских комплексов (например, систем дистан-

ционного анализа электрокардиограмм, лабораторных систем, систем передачи и хранения изображений (РАСБ), изучение способов ввода медицинской информации с диагностического оборудования.

Экспериментальное исследование по обучению медицинских кадров основам телемедицины и электронного здравоохранения проводится в Нижегородской области с 2002 г. За 8 лет общее число специалистов, прошедших первичную подготовку, составило 735 чел., в том числе - 88 специалистов первой группы, 335 - второй, 95 - третьей и 217 - четвёртой целевой группы.

Целевые группы подготовки Цель обучения

1. Медицинский и инженерно-технический персонал телемедицинских центров и кабинетов (врачебный и средний медицинский персонал ТМЦ и ТМК, инженеры отделов АСУ, ИТ) - Получение базовых и специальных знаний и навыков по всем современным телемедицинским технологиям и услугам электронного здравоохранения, дальнейшее обучение и консультации сотрудников

2. Исполнители телемедицинских п электронных услуг (врачи-консультанты и врачи-заказчики услуг, медсестры и лаборанты диагностических служб, медрегистраторы, преподаватели дистанционного образования и др.) -»• Получение базовых и профильных знаний и навыков по телемедицинским технологиям и услугам электронного здравоохранения

3. Организаторы здравоохранения и медицинского страхования (главные врачи ЛПУ и их заместители, главные специалисты органов управления здравоохранением, руководители страховых медицинских организаций) Приобретение общих представлений о возможностях телемедицины и электронного здравоохранения, знаний по экономическому и организационному планированию телемедицинской деятельности, навыков по электронному обмену информацией и телеменеджменту

4. Потребители услуг электронного здравоохранения (курсанты, студенты, пациенты и др.) Приобретение общих представлений о возможностях телемедицины и первичных навыков использования электронных услуг

Рис. 4. Основные группы и цели обучения участников системы телемедицинской деятельности и электронного здравоохранения

Результаты нашего исследования установили, что применение технологии дистанционного образования (ДО) является наиболее оптимальной формой обучения телемедицине. ДО позволяет проводить интерактивное обсуждение подготовленных материалов (деловые игры, имитирующие телеконсультации,

учебные видеоконференции), и к тому же сопровождаются практическим применением телекоммуникационных технологий (видеосеминары, видеозачёты).

Весомыми аргументами в пользу применения ДО в здравоохранении являются возможность реализации единых образовательных стандартов, создание системы непрерывного профессионального образования, сокращение расходов на переподготовку медицинских кадров, независимо от места их трудовой деятельности и возможность оперативной передачи новой информации.

Эксперимент по внедрению технологий ДО в НижГМА начался в 2005 г. и проводился в два этапа. При этом использовался опыт, принципы и организационные подходы применения технологий ДО, полученные при подготовке кадров по телемедицине. На первом этапе отрабатывались элементы последипломного дистанционного образования на базе регионального ТМЦ в структуре НОКБ, являющейся клинической базой для 13 кафедр медицинской академии. В течение пяти лет (2005 - 2009 гг.) по видеоконференцсвязи проводились избранные лекции для врачей центральных районных больниц по ряду клинических специальностей (кардиология, эндокринология, неврология, стоматология, оториноларингология, общественное здоровье и здравоохранение и т.д.).

На втором этапе (2010-2014 гг.) начата реализация основных программных мероприятий по последипломному дистанционному образованию.

Программа включает:

- использование блок-модульной системы комплектования образовательных модулей учебных программ, что позволяет в зависимости от аудитории курсантов варьировать объём и тематику материала, а также своевременно его обновлять;

- применение «кейс-технологии»;

- использование Интернет-технологии, при которой происходит взаимодействие преподавателя в режиме реального времени посредством видеоконференцсвязи, осуществляемой по схеме «точка — точка» или «точка — много-точка».

Применение дистанционных форм обучения ЭЗ проводилось параллельно с внедрением ещё одной инновации - кредитно-накопительной системы баллов в образовательном процессе. Достоинством накопительной системы является сокращение очной части учебных программ, что снижает организационную и финансовую нагрузку на лечебное учреждение и специалиста. Внедрение накопительной системы позволяет сократить длительность сертификационных курсов, проводимых каждые пять лет, и дополнить ее непрерывным повышением квалификации в форме контролируемого самообразования.

Результаты проведенного нами анализа установили, что наиболее экономичной комбинацией следует считать сочетание дистанционной и кредитно-накопительной формы обучения. Данный комбинированный метод позволяет максимально снизить себестоимость циклов повышения квалификации, сократив ее в 9,4 раза по сравнению с традиционной формой профессиональной переподготовки. В расчете на одного курсанта себестоимость обучения составляет 5566,0 руб. по сравнению с 52133,6 руб. при очной форме переподготовки.

Исходя из общей численности врачей учреждений здравоохранения области, количество лиц, ежегодно обращающихся в центры повышения квалификации, составляет около 2250 человек. Соответственно, при использовании комбинированной формы обучения (дистанционной и кредитно-накопительной), ожидаемый экономический эффект от реализации новой организационной формы обучения составит 69 955 761 рублей. Даже если учесть, что в расчётах предусматривается использование дистанционных форм обучения в среднем только для 17,6% времени курса, установленный экономический эффект несомненно следует считать очень высоким. Общий бюджет часов ДО составит около 13200 в год (60 в день).

Результаты исследования установили, что комбинированный метод последипломного образования позволяет: сократить пребывание курсантов в стенах образовательного учреждения без уменьшения общего количества часов, соответствующего образовательным стандартам; сократить затраты на профессиональную переподготовку врачей; улучшить качество учебного процесса и повысить интерес к изучаемым дисциплинам при наличии альтернативных форм самообразования.

Глава 6 «Медико-социальная эффективность и экономическая целесообразность электронного здравоохранения и расчёт нуждаемости в консультативной телемедицине в Нижегородской области». Медицинская и социальная эффективность телеконсультаций оценивалась методом экспертизы проведённых телеконсультаций пациентов с БСК, а также анкетирования врачей ЦРБ и пациентов по специально разработанному нами опроснику.

Основными вопросами, которые лечащие врачи ставили перед консультантами, являлись уточнение или постановка диагноза, внесение изменений в тактику лечения, направление пациента на обследование или перевод для лечения. По результатам 237 телеконсультаций в диагнозы были внесены изменения в 22,4% случаев, в 44,3% диагноз не претерпел изменений, в 33,4% было рекомендовано дообследование больного, в т.ч. в 11,0% случаев - в другом ЛПУ.

В 51,4% случаев была проведена коррекции лечения, в 20,3% была подтверждена правильность проводимого лечения, и только в 28,3% консультаций были необходимы дополнительные мероприятия в виде выезда консультанта или направления больного на госпитализацию.

Принципиально, что в 60,8% случаев пациенты могли продолжать лечение по месту жительства, без выезда за пределы района проживания. Ещё 19,4% пациентов были проконсультированы или дообследованы в ЛПУ более высокого уровня с последующим лечением по месту жительства. По результатам 237 телеконсультаций было проведено анкетирование лечащих врачей для оценки удовлетворённости их проведением. В 72,3 % случаев была достигнута полная удовлетворённость проведёнными консультациями; в 17,5% — частичная, в 10,2% врачи остались не удовлетворены результатами (незавершённостью телеконсультации или рекомендациями).

При анкетировании пациентов, получивших телеконсультацию (обработано 152 анкеты). Респонденты отметили положительные аспекты: экономия времени и материальных средств, повышение уверенности в успешном исходе лечения, повышение доверия к врачам. В качестве отрицательных (23,7%) отмечалась длительность повторных консультаций, необходимость дообследования, поездок в другие медицинские учреждения и другие факторы.

Медицинская эффективность от внедрения электронной формы документооборота при оказании ВМП складывается из сокращения периода ожидания направления в ФСМУ за 3 года в среднем на 6,12 дней (на 41,18%), что способствует более ранней диагностике заболеваний и началу адекватного лечения.

Оценка экономической целесообразности проводилась нами с позиций альтернативных вариантов оказания консультативной медицинской помощи (таблица 4) и включала следующие дистанционные формы: консультации пациента по направлению ЛПУ по месту жительства в областном ЛПУ; выезд специалиста к пациенту для проведения консультации; проведение телемедицинской консультации. Проведённые расчёты показали, что использование телемедицинских технологий снижает расходы на консультативную помощь: они в 7 раз ниже, чем при использовании санитарной авиации (858,35 руб. и 5995,44 руб. соответственно), но в 2,5 раза выше, чем при очных консультациях (340,2 руб.)

Однако, следует учитывать, что телеконсультация позволяет исключить необходимость посещения лечащего врача после возвращения пациента из областного ЛПУ, а также сокращает число посещений различных специалистов, в т.ч. повторных, на этапе обследования и лечения по месту жительства. Кроме того, необходимо принимать во внимание, что телеконсультации позволяют тяжёлым больным избежать сложностей поездки на дальнее расстояние, сэконо-

Таблица 4

Наименование Выезд пациента в областное ЛПУ Выезд специалиста к пациенту1 Телеконсультация2

В ЛПУпо месту жительства, и т.ч. : 170.09 170,09 414,32

Зарплата лечащего врача3 43,33 43,33 86,66

Зарплата медсестры4 23,22 23,22 23,22

Зарплата прочего персонала5 26,62 26,62 43,95

Налоги на зарплату (30%) 27,95 27,95 123,07

Амортизация оборудования'' 1,08 1,08 11,16

Износ инвентаря' 3,79 3,79 3,79

Оплата услуг связи" 0 0 15,06

Прочие общеучрежденческие расходы9 44,10 44,10 107,42

В консультативном ЛІ1У, в т.ч.: 170,09 444.03

Зарплата врача-консультанта3 43,33 1039,92 86,66

Зарплата медсестры4 23,22 0 0

Зарплата водителя7 0 542,17 0

Зарплата инженера' 0 0 45,18

Зарплата прочего персонала5 26,62 632,84 52,74

Налоги на зарплату (30%) 27,95 664,48 41,82

Амортизация оборудования6 1,08 222,22 83,67

Износ инвентаря7 3,79 13,45 3,79

Оплата услуг связи8 0 0 15,06

Горюче-смазочные материалы10 0 1200 0

Прочие общеучрежденческие расходы4 44,10 1510,28 115,12

Итого по консультативному ЛПУ и ЛПУпо месту жительства 340,17 5995,44 858,35

Затраты пациента, в т.ч.: ШМІШШііі шшаш^т

Оплата проезда11 880 0 0

Оплата проживания'2 700 0 0

Оплата питания13 225 0 0

Всего по всем источникам 5995,44 858,35

Примечания: — для расчётов принята продолжительность выезда, равная 6 час.;

- усреднённая продолжительность телеконсультации принята равной 30 мин.; 3, 4— исходя из средней зарплаты по региону за 2012 г., 5- принята равной 40% от зарплаты основного персонала; 6 — в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 1.01.2002 №1 «О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы» (с изменениями и дополнениями); 7 — по фактически сложившемуся; 8 - исходя из действующих в регионе тарифов; 9 — приняты равными 35% от вышеперечисленных расходов; 10 — из расчёта расстояния до района в 200 км; 11 — по действующим тарифам пригородного автобусного сообщения (2,2 руб. за 1 км); 12 — стоимость проживания в пансионате за 1 сутки;13—по данным анкетирования пациентов.

мить материальные средства пациентов (в среднем — 1805 руб.).

Для оценки экономического эффекта, достигаемого при внедрении телемедицинских технологий в практику оказания консультативной медицинской

помощи, проведён сравнительный анализ экономических аспектов консультативной помощи пациентам на примере болезней системы кровообращения.

Основная группа включала 237 случаев телеконсультаций, проведённых кардиологическим больным из районов области. Методом «копи-пара» в тех же районах была подобрана контрольная группа (237 пациентов). Нами были разработаны специальные учётные карты, из которых были получены данные о продолжительности госпитализации больных основной группы.

Средняя продолжительность составила 14,43±2,6 дня, в контрольной группе - 15,79±2,8 дней. Разница в продолжительности госпитализации, вычисленная методом сравнения средних величин, составила 1,36±0,09 дня (7,58%). Для расчётов экономической эффективности от внедрения метода телеконсультирования нами использовалась методика Э.Н. Кулагиной (2001). Затраты на госпитализацию одного пациента складывались из затрат, получаемых за счёт непроизведённого продукта, затрат на оплату социального пособия по временной нетрудоспособности и затрат на лечение:

3 сумм 3 прод 3 СП ^ ПЄЧ 5 ГДЄ

3 сум,, — суммарные затраты на один койко-день;

3 прод — убытки от непроизведённого продукта за один рабочий день;

3 сп — затраты на выплату социального пособия за один рабочий день;

3 леч - затраты на лечение пациента за один койко-день.

Расчёты показали, что затраты на лечение пациента в стационаре в течение одного дня составляют:

3 сумм = 2339,02 руб. + 464,85 руб. + 1157,03 руб. = 3960,9 руб.

Соответственно, в расчёте на 1,36 дня экономический эффект составляет:

3960,9 руб. х 1,36 дня = 5386,82 руб.

Для неработающих пациентов, находящихся в пенсионном возрасте, которые составили 83 человека (35,02%) затраты ограничиваются стоимостью лечения в стационаре (1157,03 руб.)

В расчёте на 237 случаев телеконсультаций экономический эффект составил:

5386,82 руб. х 154 + 1157,03 руб. х 83 = 925604,39 руб.

В среднем на один случай: 925604,39 руб.: 237 чел. = 3 905,50 руб.

С учётом ранее рассчитанных средних затрат на проведение телеконсультации (858,35 руб.), экономическая эффективность (ЭЭ), рассчитываемая как отношение полученного результата к понесённым затратам, на примере пациентов с болезнями системы кровообращения, составляет:

ЭЭ = 3 905,50 руб. / 858,35 руб. = 4,55 (455%).

Одним из перспективных видов электронных медицинских услуг, адресованных непосредственно населению, являются комплексы персональной теле-

медицины. Система включает обмен диагностическими данными непосредственно между пациентом и врачом-консультантом, получение заключений, и имеет технологическую основу в виде персональных регистраторов физиологических параметров, средств связи и оборудования консультативных («call»)-центров. За основу для разработки проекта был выбран Комплекс дистанционного мониторинга, испытания которого проводились в ходе настоящего исследования, для оценки возможностей его серийного использования.

Потребность в комплексе была оценена как высокая, так как он может быть использован для различных категорий лиц: больных хроническими БСК, пожилых людей, требующих ухода и наблюдения, и других категорий.

Поскольку в настоящее время внегоспитальный мониторинг не внесён в реестр услуг, выполняемых по программам ОМС, возможно его внедрение как дополнительной медицинской услуги, финансируемой по программам ДМС или личных средств граждан. В частности, нами была изучена возможность использования модели частно-государственного партнёрства для создания региональной системы персональной телемедицины, при этом инвестирование частного капитала в проект позволит в короткие сроки развернуть систему.

Внегоспитальный мониторинг требует установки центрального сервера, рабочих станций для приема и обработки данных, направляемых пациентами. При этом рабочие станции могут использоваться консультантами как в консультативном центре, так и при дежурствах на дому («home office»).

При составлении бизнес-плана исходили из того, что ориентировочная стоимость сервера составит 2 млн. руб., каждой рабочей станции вместе с программным обеспечением — 30 тыс. руб., а цена пациентского комплекта при массовом производстве — около 18 ООО руб., арендная плата 1 ООО руб. в месяц.

Для исследования инвестиционной привлекательности рассмотренной модели бизнеса были использованы методы расчета чистой приведенной стоимости (NPV) и дисконтированного срока окупаемости проекта (DPB).

Ставка дисконтирования была определена методом оценки модели доходности активов (capital asset pricing model - САРМ). Потенциальный рынок потребителей услуги для Нижегородской области был условно определён в объёме 20000 чел. и ориентирован, прежде всего, на мониторинг случаев острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.

Были проанализированы два возможных бизнес-сценария: базовый и оптимистический. Базовый сценарий предполагает, что в течение первых трех лет сервисом внегоспитального медицинского мониторинга будут охвачены 10% потенциального местного рынка, оптимистичный — 15%.

Учитывая линейную зависимость переменных операционных расходов от числа пациентов, можно представить информацию о расходах графически для двух указанных сценариев, используя CVP-анализ (рис. 5). Было важно рассчитать, сколько пациентов должно быть охвачено сервисом, чтобы достичь точки безубыточности (Break-Even Point). Расчет этой точки основан на предельной марже (Contribution Margin) на одного пациента (закупка комплекса, переменные издержки на пациента). Расчеты показали, что точка безубыточности достигается, когда число пациентов достигнет 1512 чел. при базовом и 1738 чел. - при оптимистическом сценарии. Для базового сценария это произойдет через 27 месяцев с начала работы, для оптимистического - через 21 месяц.

л

я ~ S (D

«шооооо

о

1 2 3 4 5 в 7 8 9 10 11 1213 14 15 1617 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

___________месяцы____

—«— Постоянные затраты

—•— Операционные повременные

—д— Переменные (от числа пользователей)

—•— Обслуживание инвестиций

—X— Суммарные расходы (базовый сценарий)

—-ж— Суммарные доходы (базовый сценарий)

80000000

Рис. 5. Динамика расходов и доходов по месяцам реализации бизнес-плана (базовый сценарий)

Тем самым, представленный проект помимо медико-социальной значимости имеет достаточно высокую инвестиционную привлекательность, что позволяет рассматривать государственно-частное сотрудничество как один из механизмов внедрения электронных методов в здравоохранение.

Планирование объёмов электронных медицинских услуг на уровне региона в условиях ненасыщенного, формирующегося рынка остаётся сложным, актуальным и во многом неисследованным вопросом. С этой целью нами было проведено изучение характера и объёмов консультативной медицинской помощи в ведущем медицинском учреждении региона - ГБУЗ НО «Нижегородская областная

клиническая больница им.Н.А.Семашко». В консультативной поликлинике ведётся приём взрослого населения, в среднем за 2006 - 2011 г. выполнялось 197 371 посещений в год (округлённо - 200 тыс. посещений). В структуре обращаемости по специальностям преобладали посещения кардиолога, невролога, эндокринолога, гинеколога, окулиста, отоларинголога, на долю которых приходилось 48,9%. Поликлиника преимущественно обслуживает население районов области, которые составляют в среднем 83,6% от общего числа посещений (жители г. Нижнего Новгорода - 16,4%). В структуре преобладают пациенты трудоспособного возраста (41-60 лет), составляющие 44,3% всех посещений.

Анализ показал, что из числа пациентов, обратившихся в поликлинику, ежегодно госпитализируются в областную больницу около 27,5 тыс. пациентов, из которых 22,5% приходится на жителей г.Нижнего Новгорода, т.е. плановые госпитализации пациентов из районов области составляют 21,3 тыс. в год.

В целях изучения целесообразности замены очных консультаций на телемедицинские были исследованы 1640 амбулаторных карт пациентов. Экспертами выступали врачи, ведущие приём в поликлинике. По их оценкам, в 8,3% случаев не требовалось очного присутствия пациента. В основном это касалось консультаций, основным содержанием которых была оценка диагностических исследований, выполненных по месту жительства, по которым врачи-консультанты уточняли диагноз или тактику лечения. В пересчёте на общее число посещений это составляет 12090 потенциальных теле консультаций.

Вторым направлением консультативной работы НОКБ является деятельность отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи (ОЭПКМП), как структуры, оказывающей специализированную медицинскую помощь непосредственно на местах. ОЭПКМП в течение многих лет использует в своей деятельности телефонную и радиосвязь, что облегчает внедрение телемедицинских методов в его работу. Количество заявок составляет в среднем 2159 в год. В структуре заявок преобладали советы по телефону (65,6%), на втором месте были выезды консультантов на место (29,8%), на третьем - различные эвакуационные мероприятия больных (2,8%). Изучение показало, что только 32,6% заявок были связаны с необходимостью выездов санитарного транспорта для проведения консультации, операции либо транспортировки больного в учреждение здравоохранения, в то время как 65,6% заявок представляют собой передачу медицинской информации по телефону.

Проведённый нами анализ структуры медицинской помощи, оказанной с выездом консультанта на место, установил, что в 2011 г. было выполнено 675 выездов 902 специалистами, было выполнено 483 лечебно-диагностических мероприятия (в т.ч. 204 операции), требующих участия и личного присутствия

специалиста у постели больного. В 162 выездах были проведены консультации больных, что составило 25,1% от общего числа выездов. Две трети консультаций проводились по телефону, когда клинический случай обсуждался между врачами. В среднем число таких случаев составило около 1,4 тыс. в год.

В структуре консультаций преобладали хирургические, нейрохирургические, гинекологические, неврологические, урологические, терапевтические, их доля в 2011 г. составила 69,1 % от общего числа консультаций.

Тем самым, на основании анализа данных ОЭПКМП нуждаемость в телеконсультациях экстренных и, частично, сложных плановых пациентов из районов включает телеконсультации, замещающие проводимые в настоящее время обсуждения пациентов по телефону (1416 в год) и телеконсультации перед выездом врачей, позволяющие оптимизировать медицинское наблюдение больных в ожидании консультанта (643 в год). С учётом сложившихся объёмов консультативной медицинской помощи, можно принять за прогнозируемое количество телеконсультаций в ОЭПКМП равным 1416 + 643 =2059 в год.

Для оценки количества нуждающихся в телеконсультациях была проведена экспертная оценка историй болезни больных, направленных на консультации и госпитализацию в НОКБ из районов области. На основе экспертных оценок были выделены случаи полноты, своевременности и качества диагностики, обследования и лечения. Случайным образом было выбрано по 100 историй болезни (карт стационарного пациента) по каждому из 16 профилей клинических отделений НОКБ и по 100 карт амбулаторного пациента по каждому из 20 основных профилей приёма в консультативной поликлинике. Общее число историй болезни составило 1600 ед., амбулаторных карт —2000 ед., всего — 3600 ед.

Экспертами выступали заместители главного врача областной больницы, заведующие отделениями и члены врачебной комиссии, врачи, ведущие приём в поликлинике. Для анализа использовались дефектурные карты, дефекты, повлиявшие на сроки и/или исход лечения, были выявлены в 5,25% историй болезни и 3,75% амбулаторных карт, всего — в 4,42% случаев. Чаще всего дефекты выявлялись у пациентов с патологией хирургического, кардиологического, ревматологического, челюстно-лицевого, травматологического, нейрохирургического профилей (6,2-7,6%). По мнению экспертов, в этом случае своевременно проведённые телеконсультации могли бы оказать влияние на качество медицинской помощи и длительность госпитализации.

Исходя из среднего числа больных, получающих лечение в НОКБ (35 000 чел.), нуждаемость стационарных пациентов в телеконсультациях составляет 1837 консультации в год. При проведении аналогичных расчётов для

амбулаторных пациентов, их нуждаемость в телеконсультациях составила 7500 консультаций в год.

Суммарный прогнозируемый объём телеконсультаций включает:

- консультации преимущественно экстренных и тяжёлых плановых больных в ОЭПКМП (2059 случаев);

- консультации плановых стационарных больных с неясными диагнозами или атипичным течением заболеваний (1837 случаев в год);

- консультации сложных амбулаторных пациентов (7500 случаев в год);

- консультации амбулаторных пациентов, чьё присутствие не обязательно на очной консультации ввиду достаточности информации, содержащейся в диагностических исследованиях и выписках (около 12000 случаев в год). Последняя категория в основном относится к дистанционной диагностике.

Прогнозируемый объём телемедицинских консультаций составляет 23396 (округлённо - 24000) телеконсультаций в год.

Переход на массовые телемедицинские консультации потребует принципиально новой организации работы. Расчёты показали, что при средних затратах времени консультанта 45 мин. На 1 телеконсультацию, двухсменной работе консультативного центра и 39-часовой рабочей неделе это может быть обеспечено 10-12 ставками врачей и таким же количеством ставок медицинских сестёр, обученных работе на персональном компьютере.

Глава 7 «Функционально-организационная модель развития услуг электронного здравоохранения в регионе». Результаты эксперимента показали, что развитие электронных услуг должно учитывать: этапность, развитие различных видов услуг, планирование их объёма, взаимодействие между службами и учреждениями здравоохранения на региональном и федеральном уровнях. При формировании модели нами были рассмотрены: нормативно-правовое, экономическое, технологическое, кадровое, методологическое и организационное обеспечение. Функционально-организационная модель региональной системы ЭЗ представлена на схеме 3.

Учитывая комплексный характер инновации, общую стоимость и объём мероприятий, реализация модели должна строиться на основе региональных программ информатизации здравоохранения в четыре этапа, продолжительностью по 2-3 года каждый, и включать следующие разделы работы:

- реализация пилотного проекта по созданию экспериментального сегмента телемедицинской сети (на базе наиболее подготовленных ЛПУ);

- организация первой очереди сети (на базе отдалённых ЦРБ);

- организация второй очереди системы (на базе межрайонных специализированных центров);

- организация третьей очереди системы (полномасштабное внедрение системы в регионе с охватом всех ЦРБ и клинических больниц).

Работы первой и второй очередей частично могут вестись параллельно.

Схема З

Функционально-организационная модель региональной системы электронного здравоохранения

Функционально-организационная модель региональной системы электронного здравоохранения

Виды обеспечения

Нормативно-правовое

Экономическое

Технологическое

Методологическое

Кадровое

Информационное

Организационное

Виды электронных услуг

Программы развития РТМС

Уровни РТМС

Информатизация регионов

Связь с

ЦОД

региона

Общая телекоммуникационная инфраструктура региона

Модернизация здравоохранения

Инфраструктура сета ЭЗ(ТМЦ,ТМК, УКДДМТМК)

Целевые программы здравоохранения

Региональный

Межрайонных центров

Районный

Создание кластеров по приоритетным направлениям

Конечных пользователей

Этапы создания

Связь с окружным, федеральным уровнями

Инициативная группа врачей

РТМЦ

Пилотный сегмент

РТМЦ/ ЦРБ

Первая очередь

ТМЦ/МРЦ/ЦРБ

Вторая очередь

Кластеры по

приоритетным

направлениям

Третья очередь

Полномасштабное развитие сети

Виды структур

РТМЦ

Профильные ТМЦ

УКДЦ

ТМК 1 типа

ТМК 2 типа

АРМы и терминалы

МТМК

Клинические

Образовательные Управленческие Организационные Профилактические

Подсистемы

МИС

РАСБ

ЖС

ЦЦКД

Видеокопфе-ренцсвязь

Дистанционная ' запись

Организация ВМП

Областная телемедицинская сеть должна включать четыре уровня (рис.6): - региональный ТМЦ на базе НОКБ с резервным хранилищем медицинских данных и консультативным центром внегоспитального мониторинга;

Региональный телемедицинский центр . (на базе

областной клинической больницы)

Координация развития региональной телемедицинской системы, взаимодействие с федеральными центрами; телекон-суль-Ырование, дистанционная диагностика, проведение видеообразовательных мероприятий,

видеосовещаний; развитие услуг электронного здравоохранения; учебная и методическая работа

Центральный блок РАСЭ-системы, госпитальная информационная система со специализированными подсистемами, аудиторные и персональные системы видеоконференцсвязй, аппаратура ввода медицинской информации, консультативные центры с аппаратурой для обработки данных дистанционной диагностики.

ироф|иы)ыП телёмедицин-сгшй центр (на бак: оо-.часшых п ю-родскгч Н1У)

Взаимодействие с федеральными Петрами, телеконсультирование, дистанционная диагностика, проведение видеообразошч е;№-

I \ Л' 1 1 1 ' , .че I

ний; ршшггие услуг л :смр(ЩРого дрзьоочранени)!

ЛРМы РЛСЧ-ьиск-ЧЫ аудиторные и персональные системы видеоконферевц-связи, аппаратура ввода медицинской информации, аппаратура для дистанционной диагностики

Гыечнушин | поп! кабине! ? типа (на базе Хруи и ,|х ЦРЬ межрайонных Ц11.' роы

Подготовка материалов к ярме-тение отсроченных и синхронных ко«Сульт<щий, участие в ви-деообр nonaic.ri.iii.i4 мероприятиях видеоеовеад£ич»ях, Провесе.' 1СДО-

панийс щсгэннморпии «сре.'И-

I \P\fw РАД Ч ШСЧ'МЫ ПСГЧ'О

| надь«бтееис-эд.ш йидеоконфе-ренцевязи, аяоарачура ввода ме дицинской информации, пери-;

| феричегшя ■лншряод^1 -'"Н

станционной диагностики

Чсяемедици Подготовка материалов аая

2 шяа ! [ ИЙГ^'ЧейВД документов ш

(нл о:,1 (РЬ ' мектронжчЗ ноте, ^ровслелис

л: лте' ■■■Ц ' . ' инк ;

' ' ] < гс«|>егй[ЧЕ8 дашшх

ШрсокалыйУЙ квчяыдавр, яроетейш .! >р гура ввода чв текинской »»форадайи

г/ .

■■■ : : ...■■■■. " >т/ . . пЩ1Я

периферическая аппаратура ддя

Рис. 6. Структура, функции и технологическая база сети ЭЗ региона

- профильные ТМЦ на базе многопрофильных и специализированных областных и городских больниц, диспансеров; центров;

\ Шахумья*

/ а -V ? 1'

у' ^ ! У рань [

\Варнми6о ' \ .Лйжин.

^ I_ ^

А /коюршне? 'Красные -Шарэмг^

СокоиьсюЗЬ к _

Иааашимо

,-Г

Семенов

Ч}

\

|°иР - ' V

Нижним ■ р4-

Новгород Ц А - Ч

0 НОКБ

Д НТЦМК, НОДКБ

Шгор. б-цы№5, №13, №39 Н.Новгорода

Э { Лысков®' а ^ : / ^.СпассЯрю ■

Ж / . ДэАИ^КонсгМтнновсга^,,^^, * ьача Сосновское ^ БолЦураЬ^аАр

-К^лебаки^

'Ж©

Ардвтовв . Дивег-О» /

_-— ч

(вознесеясфй

1. -■■'" (ПШ50903 " , _

...../Свргачг

"Ура5ои(са

Аукоямо»

влкгдмлс

....:

Р^Педвом^ск

ТМЦ пилотного проекта ТТгО' 1ИНК£1

Рис. 7. Этапность создания региональной системы электронного здравоохранения

- телемедицинские кабинеты на базе ЛПУ, являющихся межрайонными центрами травматологического, сосудистого, онкологического профиля;

- телемедицинские кабинеты на базе остальных ЦРБ (рис. 7).

Для обеспечения устойчивой видеосвязи осуществляется поэтапное подключение ЛПУ Нижегородской области, участвующих в телемедицинской деятельности, к высокоскоростным каналам связи.

В целях создания кадрового потенциала телемедицинских структур было осуществлено обучение медицинского персонала телемедицинским технологиям. Обучение дополнялось информационно-ознакомительными мероприятиями, такими как научно-практические конференции и выставки, выездные семинары, постоянные рубрики по телемедицине в областных медицинских изданиях.

Проведённые нами расчёты установили, что планируемый объём телемедицинских консультаций внутри региональной системы (из районов области) должен составлять около 24 тыс. телеконсультаций в год по 20 профилям, что составляет 12 тыс. часов для консультативных центров.

Исходя из числа врачей, занятых в здравоохранении области (12900 человек), периодичности повышения квалификации, доли часов дистанционного обучения, в т.ч. в режиме видеоконференцсвязи, рассчитано количество часов дистанционного обучения, которое составило 13200 часа в год (60 часов в день), что решается при установке 10 терминалов в Центре дистанционного обучения и других аудиториях медицинской академии.

При закупке 5 мобильных телемедицинских комплексов на четвёртом этапе предполагаемый объём скринингового обследования населения будет составлять около 20 тыс. человек населения, в т.ч. примерно 2 тыс. телеконсультаций.

С учётом телеконсультаций в ФСМУ, работы систем дистанционной диагностики, а также проведения телеобразовательных мероприятий, бюджет времени работы регионального ТМЦ составит в перспективе до 16500 часов в год.

Д ля профильного ТМЦ (на базе областных и городских клинических ЛПУ) при сохранении общей структуры деятельности её объём за год составит около 5000 час. В год, объём деятельности районного телемедицинского кабинета первого типа в среднем должен составлять около 2500 часов в год, а кабинета второго типа (не оснащённого диагностическими АРМами) - 2200 часов в год.

Использование широкого спектра электронных услуг обладает высокой медико-социальной эффективностью, целесообразно с экономической точки зрения и позволяет на современном уровне решать задачи, стоящие перед здравоохранением, по повышению качества и доступности медицинской помощи населению, укреплению кадрового потенциала отрасли, внедрению современных организационных технологий.

Выводы:

1. Современное состояние медико-демографической ситуации в Нижегородской области характеризуется постарением населения (доля населения старше трудоспособного возраста - 24,5% (ПФО - 21,8%; РФ - 21,6%); возрастающей демографической нагрузкой (НО — 637,2 на 1000 трудоспособного населения, ПФО - 607,8; РФ - 606,1), преимущественно за счёт лиц пожилого возраста; высокой общей смертностью, превышающей уровень ПФО и РФ (НО - 17,85%о; ПФО - 15,03%о; РФ - 14,19%о); в т.ч. от БСК (НО - 11,21%0; ПФО - 8,51%о; РФ - 8,06%о); злокачественных новообразований (НО -2,28%о; ПФО - 1,93%о; РФ - 2,05%о). Распространённость болезней составляет в НО - 1671,1 на 1000 населения, первичная заболеваемость - 905,7 на 1000 населения, что также превышает показатели по ПФО (1613,9 и 867,6) и РФ (1582,2 и 779,5 соответственно), что приводит к увеличению нагрузки на медицинские учреждения и требует принятия инновационных организационных решений для повышения доступности медицинской помощи.

2. При определении этапности и очерёдности развития региональной телемедицинской системы путём кластерного анализа было определено 16 районов на основе изучения медико-демографических показателей, уровня заболеваемости, ресурсного обеспечения здравоохранения, готовности информационно-технологического комплекса были определены районы для первоочередного внедрения электронных услуг здравоохранения. Определяющими критериями были высокая заболеваемость и достаточная степень готовности к внедрению и применению телемедицинских технологий.

3. Электронные услуги здравоохранения обладают высокой медицинской и социальной эффективностью, которая определяется через прямые и косвенные эффекты: ранняя диагностика и своевременное начало лечения заболеваний, предотвращение врачебных ошибок, экономия времени и средств пациентов, снижения стресса от дальних поездок. При внедрении системы дистанционной электронной записи число пациентов в пилотных районах возросло на 24,1%, что свидетельствует о повышении доступности медицинской помощи. Внедрение электронного документооборота в организационные процессы ВМП позволило за 4 года сократить период ожидания госпитализации в ФСМУ с 15,2 дней до 9,1 дня (на 6,1 дня или 41,18%), что способствует более ранней диагностике заболеваний и началу высокотехнологичного лечения.

4. О медицинской целесообразности телеконсультаций свидетельствуют результаты проведения 237 телемедицинских консультаций пациентов с болезнями системы кровообращения в 22,4% случаев был изменён или уточнён диагноз, в 21,5% внесены изменения в программу лечения, в 35,5% - даны рекомендации по дообследованию или коррекции лечебных мероприятий, в

41

19,4% пациенты были направлены на госпитализацию, что определяет высокую медицинскую эффективность телеконсультирования.

5. Внедрение системы дистанционной записи на приём в консультативную поликлинику областной больницы в районах области позволяет экономить до 32,5 млн. руб. личных средств граждан в год (680 руб. на 1 пациента за один своевременно проведённый консультативный приём).

6. Нуждаемость населения Нижегородской области в дистанционных формах оказания медицинской помощи составляет около 24 ООО телеконсультаций в год, при этом приоритетными направлениями развития являются болезни системы кровообращения, онкологические заболевания и травмы, заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания.

7. Внедрение системы дистанционного обучения в сочетании с накопительной системой позволяет снизить себестоимость циклов повышения квалификации в 9,4 раза, снижение составляет 47,5 тыс. руб. на одного курсанта. При полномасштабном переходе на использование комбинированной формы обучения ожидаемый экономический эффект от реализации новой организационной формы обучения составит около 70 млн руб. в год.

8. При построении региональных телемедицинских систем оптимальным и экономически оправданным является сочетание стационарных кабинетов в межрайонных центрах и мобильных комплексов с многоцелевой медицинской аппаратурой для обслуживания удалённых районов. Мобильные телемедицинские комплексы являются перспективным элементом телемедицинских систем, позволяя эффективно проводить профилактические осмотры населения удалённых районов, при этом один комплекс при предложенной комплектации может обслуживать до 20 пациентов за рабочий день, что позволяет рекомендовать его для использования в отдалённых населённых пунктах.

9. Внедрение системы персональной телемедицины на основе аппаратно-программного комплекса возможно в виде бизнес-проекта в форме частно-государственного партнёрства, позволяющего достигнуть окупаемости через 21—27 месяцев после начала его реализации, при включении в проект 1500 — 1750 пациентов (для базового и оптимистического сценариев соответственно).

10. Разработанная функционально-организационная модель региональной системы электронного здравоохранения в условиях Нижегородской области предусматривает поэтапное развитие сети, включающей региональный и специализированные телемедицинские центры, телемедицинские кабинеты двух типов, которая выполняет 8 типов электронных услуг в области консультирования, диагностики, мониторинга, гелеобразования, обеспечения научных и административных мероприятий, дистанционной записи пациентов, может

бьггь реализована в четыре этапа, включая создание многопрофильных и специализированных центров, телемедицинских кабинетов, телемедицинских автоматизированных рабочих мест. Система позволяет выполнять 24000 телеконсультаций, обеспечивать 1320 часов образовательных мероприятий, проводить около 50 научно-практических и административных видеомероприятий в год.

Пра1сгические рекомендации:

1. Просить Министерство здравоохранения РФ ускорить работу над созданием нормативной базы телемедицинской деятельности и механизмов её финансирования.

2. Рекомендовать Департаменту образования и кадровых ресурсов Министерства здравоохранения РФ рассмотреть вопрос о введении курсов телемедицины в программы пред- и последипломной подготовки врачей и среднего медицинского персонала, в т.ч. с применением технологий дистанционного обучения.

3. Федеральному фонду ОМС рекомендовать внести телемедицинские услуги в федеральную и территориальные программы ОМС населения.

4. Органам исполнительной власти регионов предусматривать развитие телемедицинских сетей при разработке программ информатизации здравоохранения, а также широкое использование телемедицинских технологий при реализации целевых программ по борьбе с социально значимыми заболеваниями.

5. Органам управления здравоохранением регионов при планировании региональных телемедицинских систем предусматривать использование мобильных телемедицинских комплексов и средств домашней телемедицины для повышения доступности консультативной медицинской помощи населению отдалённых районов.

6. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений:

- при создании ТМЦ и телемедицинских кабинетов использовать матричную модель их организации, что позволяет использовать электронные технологии в работе различных подразделений;

- широко применять технологии электронного здравоохранения при организации медицинской помощи населению, включая запись пациентов из районов в муниципальные и региональные ЛПУ, организацию высокотехнологичной помощи;

- рекомендовать комплекс регламентирующих документов, включая положение о ТМЦ, функциональные обязанности сотрудников, регламент проведения телеконсультаций и других услуг ЭЗ, форму электронной выписки из истории болезни, добровольное информированное согласие пациента.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определённых ВАК:

1. Леваиов В.М., Занозина О.В. Опыт дистанционного преподавания эндокринологии с использованием телемедицинских технологий. // Сахарный диабет. - №3. - 2007. - С. 62 - 65.

2. Гусева Т.Е., Переведенцев О.В., Леванов В.М. Видеомониторинг в современной клинике // Современные технологии в медицине. - 2010. - №1. — С. 31-34.

3. Состояние и перспективы организации высокотехнологичной медицинской помощи населению региона с использованием электронных технологий / Егорова Т.В., Леванов В.М., Аболенская М.В. и др. // Медицинский альманах. -2010.-№4.-С. 19-23.

4. Леванов В.М. От телемедицины до электронного здравоохранения — эволюция терминов // Медицинский альманах. - 2012. - №2. - С. 16-19.

5. Леванов В.М., Переведенцев О.В., Орлов О.И. Способы оптимизации информационно-технического обеспечения мобильных телемедицинских систем для использования в неотложных ситуациях // Технологии живых систем. 2012. - №5. _ С.32-40.

6. Леванов В.М. Критерии планирования поэтапного развития региональных систем электронного здравоохранения // Справочник врача общей практики. - 2012. - №9. - С.57-61.

7. Дифференцированная система подготовки специалистов по основам технологий телемедицнны и электронного здравоохранения / Леванов В.М., Кама-ев И.А., Орлов О.И., Гурвич Н.И. // Медицинский альманах. - 2012. - №5. -С.21-26.

8. Леванов В.М. Особенности проведения телемедицинских консультаций пациентов с заболеваниями системы кровообращения // Земский врач. - 2012. -№5. - С.44-48.

9. Леванов В.М. Основные черты функционально-организационной модели региональных телемедицинских систем // Вестник Медицинского стоматологического института. - 2012. - №3 (21). - С.5-6.

10. Леванов В.М. Основные направления развития региональных систем электронного здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения, ЦНИИУОЗ - 2012. - №5 [электронный ресурс]; URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/435/27/lang.ru (дата обращения: 3.01.2013).

11. Информационное обеспечение внедрения телемедицинских технологий и опыт их реализации на региональном уровне / Леванов В.М., Ильинский А.Н., Прощаев К. И., Богат C.B. // Современные проблемы науки и образования. — 2012. - №6 [электронный ресурс]; URL: www.science-education.ru/106-7910 (дата обращения: 3.01.2013).

12. Леванов В.М. Особенности экономического анализа электронных услуг здравоохранения // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2012. - Выпуск 20/1. - С.107 - 111.

13. Леванов В.М., Горелик С.Г., Богат C.B. Внедрение системы дистанционной записи пациентов на консультационный приём в областную консультативную поликлинику как средство оптимизации медицинских технологий // Современные проблемы науки и образования. — 2013. - №1 [электронный ресурс]; URL: www.science-education.ru/107-8054 (дата обращения: 10.01.2013).

Работы, опубликованные в других источниках:

14. Леванов В.М. Системный подход к анализу функционирования региональных телемедицинских центров//Медицина и высокие технологии.- 2004,- №1.- С.14-21.

15. Леванов В.М., Переведенцев О.В. От региональных телемедицинских центров к региональным телемедицинским системам. // Медицина и высокие технологии. - 2004. - №1. - С.28-33.

16. Леванов В.М. Телемедицина в Приволзському федеральному окрузі (за материалами науково-практичні конференції «Телемедицина и современные медицинские технологии»). // Украинский журнал телемедицини та медичноі телематики. -2004.-№1.С.94-100.

17. Клинический случай синдрома Гийена-Барре-Ландри. / Котова О.В., Густов А.В., Леванов В.М., Смирнов А.А. // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. -№1.-С.116-118.

18. Matveev N.V., Levanov V.M., Kaligin А.А. The First Russian Telemedical Center In The Correctional Institution. // The International Trade Event and Conference for eHealth. Telemedicine and Health ICT «Med-e-Tel-2005». - Luxembourg, 2005. - P.92-93.

19. Переведенцев O.B., Леванов B.M., Сметанников М.Ю. Оборудование телемедицинского центра. // Мобильные телемедицинские комплексы. Домашняя телемедицина. Сборник трудов научно-практической конференции 24-26 мая 2005 г. — г. Ростов-на-Дону. - С.28-52.

20. Переведенцев О.В., Гусева Т.Е., Леванов В.М. Мобильные и домашние телемедицинские системы. Мобильные телемедицинские комплексы. Домашняя телемедицина. // Сборник трудов научно-практической конференции 24-26 мая 2005 г. — г.Ростов-на-Дону. - С.59-63.

21. Модельный эксперимент на пути создания региональной телемедицинской системы. Мобильные телемедицинские комплексы. Домашняя телемедицина. / Леванов В.М., Сергеев Д.В., Бондарь В.И., Комаров А.В. // Сборник трудов научно-практической конференции 24-26 мая 2005 г., - г. Ростов-на-Дону. - С.198-201.

22. Занозина О.В., Леванов В.М. Опыт виртуального обучения врачей по проблемам эндокринологии и медицинского консультирования. В сб.: Актуальные проблемы эндокринологии. - Н.Новгород: Нижегородский гуманитарный центр,- 2005,- С.13-14.

23. Леванов В.М. Координация развития телемедицинских технологий в Приволжском федеральном округе. В сб.: Материалы Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 25-27 октября 2005 г. - М., 2005. - С.420-422

24. Леванов В.М., Переведенцев О.В., Орлов О.И. Основы аппаратно-программного обеспечения телемедицинских услуг. Учебное пособие. / Под общей редакцией проф. Камаева И.А. — М., 2006. — 204 с.

25. Леванов В.М., Сергеев Д.В., Камаев И.А. Тенденции развития телемедицины в Приволжском федеральном округе. В сб.: Инновационные технологии в медицине. Мат-лы научно-практ. Конференции 14-16 ноября 2006 г. - г. Саров, 2006. - С. 16-17.

26. Drogovoz V.A., Levanov V.M. The Background on the Mobile Telemedicine Units Application in Telemedicine Services and Networks within the Outliving Regions. The International Trade Event and Conference for eHealth. Telemedicine and Health ICT «Med-e-Tel-2006». - Luxembourg, 2006. -P.101-102.

27. Individual telemedicine complexes in extreme situations / Perevedentcev O., An-dreev M., Levanov V. at al. 4-th European congress Medicine in Space and in environments achievements for health care on earth. October 24-26, 2007. - Berlin, Germany.-P.35.

28. Камаев И.А., Леванов В.М. Отношение пациентов к внедрению телемедицинских методов по данным социологического опроса. В сб.: Актуальные аспекты управления здоровьем населения. Н.Новгород, 2007. - С. 136-140.

29. Леванов В.М. Основные направления деятельности регионального телемедицинского центра. В сб.: Актуальные аспекты управления здоровьем населения. H .Новгород, 2007.-С.172-173.

30. Кадровое обеспечение телемедицинских проектов. / Орлов О.И., Леванов В.М., Сергеев Д.В., Камаев И.А. В сб.: Материалы II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья», 24-25 октября 2007 г. - Москва, 2007. - С.97.

31. Камаев И.А., Леванов В.М. Социологическое исследование по вопросам применения телемедицинских технологий. В сб.: Материалы II Московской международной конференции «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья», 24-25 октября 2007 г., Москва, 2007. - С.92.

32. Подготовка медицинской информации в телемедицине. Учебное пособие. / Григорьев А.И., Орлов О.И., Салманов П.Л., Леванов В.М. и др. М., 2007. - 56 с.

33. Использование современных информационно-образовательных технологий в учебном процессе. / Камаев И.А., Леванов В.М., Паламарчук С.И. и др. // Медицинский альманах. - 2008. - №2. - С. 17 - 19.

34. Карцевский A.B., Леванов В.М., Минченко В.А. Информатизация здравоохранения и телемедицина в Нижегородской области. Стратегия развития. Сборник докладов Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы информатизации здравоохранения на современном этапе» и Второй Всероссийской научно-практической конференции «Телемедицина в системе здравоохранения». — Н.Новгород. 2008. - С.8 - 12.

35. Леванов В.М. Телемедицина Приволжского федерального округа — пути к интеграции проектов. Сборник докладов Международного форума «Информационные технологии в управлении». Н.Новгород, 2008. - С.202-205.

36. Гастроэнтерологический центр Приволжского федерального округа РФ (организационные, лечебно-диагностические и телемедицинские аспекты деятельности). Методическое пособие. / Алексеева О.П., Леванов В.М., Миронов H.H., Криштопенко C.B. Н.Новгород, 2008. - 184 с.

37. Особенности внедрения и использования телемедицинских технологий в городском и районном звеньях здравоохранения. / Красникова Л.И., Комаров A.B., Леванов В.М., др. / Сборник докладов Всероссийской научно-практ. Конференции «Проблемы информатизации здравоохранения на современном этапе» и Второй Всероссийской научно-практической конференции «Телемедицина в системе здравоохранения». Н.Новгород, 2008.-С.93-95.

38. Орлов О.И., Леванов В.М. Система подготовки кадров по телемедицине. Сборник докладов Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы информатизации здравоохранения на современном этапе» и Второй Всероссийской научно-практической конференции «Телемедицина в системе здравоохранения». Н.Новгород, 2008. —С.99-101.

39. Levanov V.M., Sergeev D.V. Regional eHealth project: Experience and problems. Global Telemedicine and eHealth Updates: Knowledge Resourses. Luxembourg, 2009. -P.119-122.

40. Телемедицина. Опыт проведения научных видеоконференций. / Орлов О.И., Камаев И.А., Леванов В.М., Сергеев Д.В. // Современные технологии в медицине. -2009. - №2. — С.67-71.

41. Камаев И.А., Леванов В.М., Кошелев И.А. Социальные установки на потребление услуг телемедицины у пациентов и медицинских работников. // Медицинский альманах. - 2009. - №4,-С.15-19.

42. Возможности медико-социальных услуг электронного здравоохранения при организации медицинской помощи сельскому населению на региональном и федеральном уровнях. / Леванов В.М., Аболенская М.В., Колесниченко И.В. и др. / В сб.: Актуальные аспекты управления здоровьем населения. Н.Новгород, 2010. - С.197-200.

43. Леванов В.М., Строкина Т.А., Андреянова С.Г. Роль и место среднего медицинского персонала в системе информатизации клинической больницы. В сб.: Актуальные аспекты управления здоровьем населения. Н.Новгород, 2010.- С.200-204.

44. Камаев И.А., Леванов В.М. Использование информационных технологий в подготовке кадров по телемедицине. В сборнике материалов научно-практической конференции «Информационные технологии в модернизации здравоохранения» (под ред. проф. Б.Е.Шахова). Н.Новгород, 2011. - С.67-69.

45. Леванов В.М., Сергеев Д.В. Комплексы домашней и мобильной телемедицины как перспективные элементы региональных систем электронного здравоохранения. В сборнике научных трудов: Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Выпуск 5 (под ред. проф. И.А.Камаева). Н.Новгород, 2012. - С.70-73.

46. Леванов В.М. Возможности использования Интернет - технологий в диабе-тологии. В сборнике научных трудов: Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Выпуск 5 (под ред. проф. И.А.Камаева). Н.Новгород, 2012. С.73-76.

47. Камаев И.А., Леванов В.М. Современные тенденции развития услуг электронного здравоохранения. В сборнике научных трудов: Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Выпуск 5 (под ред. проф. И.А.Камаева). Н.Новгород, 2012. - С.67-70.

48. Буров С.А., Леванов В.М., Кузнецов Г.Н. Применение телемедицинских технологий при организации лечения на дому для пациентов с хроническими заболеваниями, проживающих в сельской местности. // Медиалъ. -2012 г. - №1. — С.72-75. [электронный ресурс]; URL: www.medial-jounial.ra/ru/ journaI/issue-4/article-46.html (дата обращения: 3.01.2013).

49. Леванов В.М., Алиева Л.М. Телемедицинские консультации больных с заболеваниями системы кровообращения // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2012. - №12. - С.71-73.

50. Леванов В.М., Орлов О.И., Камаев И.А. От телемедицины к электронному здравоохранению. Монография. М., «Фирма «Слово». — 2012. — 400 с.

Свидетельства и патенты:

1. Орлов О.И., Никитов Д.С., Анциперов В.Е., Ревякин Ю.Г., Перминов В.В., Леванов В.М. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Система телемедицинских консультаций», №2006613842. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 08.11.2006 г. Дата подачи заявки №2006613703: 02.11.2006 г.

2. Григорьев А.И., Орлов О.И., Дроговоз В.А., Переведенцев О.В., Леванов В.М., Ревякин Ю.Г. Патент на полезную модель: Мобильный телемедицинский комплекс, №61536, зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.03.2007 г. Заявка №2006137120. Приоритет полезной модели 20.10.2006.

3. Дугина В.В., Кузин В.Б., Камаев И.А., Лебедева Н.В., Бабаян С.Р., Корчагина O.A., Леванов В.М., Колодей E.H., Хрулева Н.С., Паламарчук С.И., Руда-

кова Г.В., Столяров И.И., Барсук A.JL, Чекалова Н.Г. Патент: Способ лечения Helicobacter pylori ассоциированной хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, № 2416408. Дата подачи заявки: 12.02.2010 г., Опубликовано: 20.04.2011 г., Бюл. №11.

Список сокращений

АНБ Автономный носимый блок Комплекса дистанционного мониторинга

АРМ Автоматизированное рабочее место

БРП Блок регистрации и беспроводной передачи физиологических параметров

Комплекса дистанционного мониторинга

БСК Болезни системы кровообращения

В МП Высокотехнологичная медицинская помощь

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ДМС Добровольное медицинское страхование

ДО Дистанционное образование

ИКТ Информационно-телекоммуникационные технологии

КАП ОФС Комплекс аппаратно-программный оценки физиологического состояния

КДМ Комплекс дистанционного мониторинга

Л11У Лечебно-профилактическое учреждение

МТМК Мобильный телемедицинский комплекс

НижГМА Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

НО Нижегородская область

НОКБ Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской

области «Нижегородская областная клиническая больница им.Н. А.Семашко»

ОЭПКМП Отделение экстренной и плановой консультативной медицинской помощи

ПФО Приволжский федеральный округ

ТМЦ Телемедицинский центр

ТМК Телемедицинский кабинет

УКДЦ Удалённый консультативный диагностический центр

ФСМУ Федеральное медицинское специализированное учреждение

ЦДКД Центр дистанционной кардиологической диагностики

ЦОД Центр обмена данными

ЦРБ Центральная районная больница

ЭЗ Электронное здравоохранение

ЭКГ Электрокардиограмма

ЭЭ Экономическая эффективность

САРМ Метод модели оценки доходности активов

DPB Метод расчёта дисконтированного срока окупаемости проекта

NPV Метод расчета чистой приведенной стоимости

PACS Система передачи и хранения изображений

WEB Вид сервиса сети Интернет

ЛЕВАНОВ Владимир Михайлович АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

Подписано в печать 07.03.2013 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.2,0. Заказ № 93. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40