Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование модели внедрения телемедицины в регионах Сибири

на правах рукописи

Пивень Дмитрий Валентинович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ ВНЕДРЕНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В РЕГИОНАХ СИБИРИ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей и Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, профессор В.И. Стародубов

член-корреспондент РАМН, профессор А.А. Дзизинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.С. Цыбульская

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Кудрина

доктор медицинских наук О.И. Орлов

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится <&£$> 2004г. в /Р ^асов на заседании дис-

сертационного совета Д 20S. 110.01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан Л^/о^г-е^ 2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Е.И. Сошников

2004-4 |

25110 I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сегодня возможность оказания квалифицированной медицинской помощи в любой точке земного шара стала реальностью благодаря развитию телемедицинских технологий. Телемедицина, буквально - медицина на расстоянии, получила в последние годы широкое распространение, как в нашей стране, так и за рубежом. Это прикладное направление медицинской науки, обеспечивающее на базе использования современных телекоммуникационных технологий применение на практике методов дистанционного оказания медицинской помощи.

Сам термин «телемедицина» появился только в последние годы, хотя -работы по дистанционной передаче медицинской информации проводятся в нашей стране с 60-х годов, а медицинская телеметрия наиболее активно применялась в космической медицине, так как никакие другие средства не могут обеспечить контроль за состоянием здоровья космонавтов на орбите.

В мире проекты создания телемедицинской сети относятся к важнейшим медицинским программам. Необходимость развития телемедицины признана ведущими странами мира, такими как США, Великобритания, Германия, Франция, Норвегия и другими. Активно разрабатываются методы телемедицины также и в Восточной Европе.

Т.И. Стуколова и соавт.(2002) подчеркивают, что внедрение телемедицины - важнейшая задача, которая сегодня стоит перед отечественным здравоохранением. Её актуальность обусловлена рядом факторов, определяющих российскую специфику:

- большая территория и низкая плотность населения во многих регионах;

- неравномерное развитие здравоохранения в регионах;

- необходимость повышения уровня медицинской помощи населению.

В настоящее время происходит процесс формирования российской телемедицинской сети, обеспечивающей доступ к специализированной помощи больным из территориально удаленных лечебно-профилактических учреждений. На федеральном уровне телемедицинские центры созданы в Государственном медицинском центре Минздрава России, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, Российском научном центре хирургии РАМН, Российской военно-медицинской академии и в других федеральных центрах.

В рамках телемедицинского проекта «Москва - регионы России» с федеральными институтами в

республиках Мордовия, Якутия (Саха) и Бурятия, в Нижегородской, Смоленской, Ростовской, Тюменской, Оренбургской областях, в Ставропольском крае и других.

Важным шагом в развитии отечественной телемедицины стало создание в 2000 году соответствующего координационного совета Минздрава России. Результатом деятельности указанного совета явилась разработка Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, которая в дальнейшем утверждена совместным приказом Минздрава России и Российской академии медицинских наук от 27.08.2001 г. № 344/76. Для успешной реализации данной Концепции необходимо всестороннее эффективное научное обеспечение. Настоящий период времени характеризуется накоплением опыта по использованию телемедицинских технологий в российском здравоохранении. Работы многих исследователей (Б.А. Кобринского, 1998-2002; С.П. Миронова, 2002; А.И. Григорьева, 1996, 1998, 2001; О.И. Орлова, 2000, 2002; В.А. Столяра, 1998, 2000; В.К. Белякова, 2000 и других) способствуют продвижению различных направлений телемедицины в системе оказания медицинской помощи населению. Интересные данные по внедрению телемедицины в Алтайском крае содержатся в сообщениях С.К. Трибунского и соавт. (2002), А.Г. Лесничева и соавт. (1999, 2000). Большинство авторов отмечает, что на данном этапе развития телемедицины основной её составляющей является проведение телемедицинских консультаций. Поэтому главные усилия должны быть направлены на построение единой телемедицинской сети, которая позволит обеспечить доступ к специализированной медицинской помощи из любой точки нашей страны.

В тоже время необходимо отметить, что во многих работах основное внимание уделено техническим аспектам телемедицины, подробно рассматриваются оснащение телемедицинских терминалов, требования к каналам связи, вопросы оцифровки изображений. Но при этом, как подчеркивают СП. Миронов и соавт. (2002), в подавляющем большинстве публикаций не приводятся сведения о числе реально проведенных консультаций. Это говорит о том, что успех внедрения телемедицины определяется не только удачными техническими, но и организационными решениями.

В изученной по данному вопросу литературе мы не встретили сообщений, раскрывающих механизм интеграции телемедицины в систему регионального здравоохранения, а также глубокого анализа эффективности её использования по различным направлениям медицинской деятельности. Несмотря на то, что во многих работах анализируются затраты на телемедицинские консультации и приводятся расчеты их оптимальной стоимости, не разработаны единые протоколы, позволяющие оценить результат реализации телемедицинского проекта в целом или его отдельных составляющих. Не выработана методология экономической оценки телемедици-

ны и её связь с клиническими результатами. Не установлены факторы, определяющие долгосрочность и перспективность телемедицинского проекта. Мало изучены вопросы, связанные с влиянием человеческого фактора на развитие телемедицины. Особенно важно, решение этих проблем для регионов Сибири, имеющих схожие географические и социально-экономические условия. Широкое внедрение телемедицины в Сибири является не только медицинской, но и важнейшей социальной задачей, стоящей перед органами управления здравоохранением всех уровней. Всё вышеизложенное и определило цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Научное обоснование модели внедрения, оценки медицинской и экономической эффективности телемедицинских консультаций в Сибири при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить потребности населения Иркутской области в телеконсультациях при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи (в детской кардиохирургии, во фтизиатрии, в детской онкогематологии).

2. Проанализировать медицинскую и экономическую эффективность телемедицинских консультаций в детской кардиохирургии.

3. Проанализировать медицинскую и экономическую эффективность телемедицинских консультаций во фтизиатрии.

4. Проанализировать медицинскую и экономическую эффективность телемедицинских консультаций при онкологических и гематологических заболеваниях у детей.

5. Определить этапность и условия внедрения телемедицины в регионах Сибири.

6. Определить основные направления телеконсультирования при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи.

7. Разработать методику экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам Сибирских регионов.

8. Разработать модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые изучены потребности населения Сибирских регионов (Иркутской области) в высокотехнологичных видах медицинской помощи при врожденных пороках сердца (В ПС), туберкулезе, в детской онкогематоло-гии с учётом возможностей использования телемедицины.

Проанализировано влияние телемедицины на качество медицинской помощи в детской кардиохирургии, при онкологических и гематологических заболеваниях у детей, во фтизиатрии.

Впервые проведен полный экономический анализ эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи по указанным направлениям.

Сформированы этапы внедрения и определены условия интеграции телемедицины в систему практического здравоохранения.

Определена роль телемедицины в системе обеспечения качества медицинской помощи.

Разработана методика экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам из регионов Сибири.

Разработана модель внедрения телемедицины в регионах Сибири, обеспечивающая её эффективное использование в системе оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанная модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения реализована в Иркутской области при создании телемедицинской сети, а также использована в других регионах Сибири (Омская область).

Обоснована с медицинской и экономической точек зрения необходимость широкого внедрения телемедицины при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов помощи населению регионов Сибири.

Разработана и внедрена методика экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов помощи.

Результаты исследования использованы при разработке Концепции развития телемедицины в Иркутской области на 2002-2005 гг., а также при подготовке приказа комитета здравоохранения администрации области от 02.04.2002 г. № 181 «Об организации телеконсультаций».

Внедрение в Иркутской области научно обоснованных рекомендаций по использованию телемедицины при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи позволило:

- увеличить доступность медицинской помощи и повысить ее качество;

- более рационально использовать имеющиеся в здравоохранении ресурсы;

- обеспечить повышение профессиональных знаний медицинских кадров в регионе.

Разработаны этапы внедрения и условия интеграции телемедицины в систему здравоохранения, которые в настоящее время применяются в Иркутской и Омской областях и могут быть использованы в других регионах.

Определены и научно обоснованы факторы, обеспечивающие стабильный и перспективный характер телемедицинских проектов, которые должны быть учтены при их дальнейшем развитии.

Показано, что телемедицина является одной из технологий обеспечения качества медицинской помощи.

Результаты работы используются в педагогической и лечебной деятельности на кафедрах Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Разработаны и обоснованы предложения по работе с персоналом при организации телемедицинских консультаций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследования доложены, обсуждены и одобрены на:

- межрегиональном совещании по вопросам развития телемедицины, Иркутск, 2002 г.;

- II Байкальском экономическом форуме, Иркутск, 2002 г.;

- I и II Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, Иркутск, 2002-2003 гг.;

- научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути их решения», Иркутск, 2003 г.;

- научно-практической конференции, повящённой 80 летию фтизиатрической службы Иркутской области, Иркутск, 2003 г.;

- Всероссийской конференции «Здоровый ребенок», Улан-Удэ, 2003

г.;

- II Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», Москва, 2003 г..

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Значительные потребности в высокотехнологичных и дорогостоящих видах медицинской помощи населения регионов Сибири, связанные с низкой плотностью населения, удалённостью, а также неравномерно развитым здравоохранением, обуславливают необходимость широкого использования телемедицины.

2. Эффективность использования телемедицины определяется степенью её интеграции в комплекс мероприятий, направленных на совершенствование оказания высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи.

3. Методы экономического анализа позволяют оценить эффективность применения телемедицинских консультаций по различным направлениям медицинской деятельности.

4. Предложенная модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири предусматривает последовательную реализацию этапов телемедицинских проектов и обеспечивает их высокую эффективность.

5. Телемедицинские консультации повышают качество медицинской помощи, влияя на все его составляющие (качество ресурсов, процессов, результатов), а также обеспечивают принцип его непрерывного повышения.

6. Предложенная методика экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи способствует интеграции телемедицины в систему здравоохранения регионов Сибири.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе одна монография и серия «Телемедицина в Сибири» из 4 книг.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 142 отечественных и 92 зарубежных источника, 2 приложений. Работа изложена на 260 страницах машинописного текста, включает 42 таблицы и 6 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведённого исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения и в процесс подготовки медицинских кадров, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании Изучения литературы дан анализ развития телемедицины как в отечественном здравоохранении, так и за рубежом. Рассмотрены различные направления её использования в системе оказания медицинской помощи, проблемы широкого внедрения в практическое здравоохранение, а также оценки медицинской и экономической эффективности.

Во второй главе изложена программа и методика исследования (табл. 1). Объектами исследования были: потребности населения Иркутской области в высокотехнологичной медицинской помощи при ВПС, туберкулезе костей и суставов, в детской фтизиатрии, при онкологических и гематологических заболеваниях у детей; медицинские службы области -детская кардиологическая, фтизиатрическая, детской онкологии и гематологии; телемедицинские консультации по высокотехнологичным и дорогостоящим видам медицинской помощи, выполненные в 2000-2003 гг. из терминала Иркутского областного диагностического центра (ИОДЦ) с ве-

дущими федеральными клиниками; организационные технологии управления телемедицинским проектом.

Таблица 1

Программа и методика исследования

Основные задачи Методы исследования Материалы исследования

1 2 3

Этап!

Изучение объема и характера публикаций по исследуемой проблеме. Библиометриче-ский Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации и др.).

Изучение потребностей населения Иркутской области в высокотехнологичных видах медицинской помощи при ВПС, туберкулезе костей и суставов, в детской фтизиатрии, при онкологических и гематологических заболеваниях у детей. Статистический, документальный Отчеты главных специалистов, данные комитета здравоохранения администрации области.

Изучение состояния оказания высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи в стационарах областного подчинения в динамике за 19992002 гг. по количественным и качественным показателям. Статистический, документальный Отчетные формы: «Сведения о лечеб нопрофи-лактическом учреждении» (форма № 30), «Сведения о деятельности стационара» (форма № 14); материалы комитета здравоохранения администрации области.

Этап II

Изучение структуры, характера и организации выполнения 300 телеконсультаций, проведенных в 2000 -2003 гг. из Иркутской области с ведущими федеральными клиниками. Статистический (группировка, описание) Материалы телеконсультаций; заключения консультантов; материалы комитета здравоохранения администрации области.

1 2 3

Изучение влияния телеконсультирования на качество медицинской помощи при лечении больных с ВПС, во фитзиатрии, в детской онкогематологии. Сравнительный анализ Отчетные формы №30, №14; отчеты главных специалистов комитета здравоохранения администрации области.

Изучение экономической эффективности телеконсультаций при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи. Методы экономического анализа Материалы телеконсультаций; отчетные формы №30, №14; материалы комитета здравоохранения администрации области.

Изучение удовлетворённости клиницистов качеством телеконсультаций. Социологический Журнал предложений и замечаний консультируемых специалистов по качеству телеконсультаций.

Этап III

Разработка модели внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири и организации её использования. Организационное моделирование Результаты исследования, полученные на I и II этапах.

Разработка протокола оценки экономической эффективности телеконсультаций. Полный экономический анализ, организационное моделирование Результаты исследования, полученные на I и II этапах.

Исследование проводилось в 3 этапа. Исследуемый период охватывает 5 лет, с 1999 по 2003 гг..

Основными задачами I этапа было изучение литературы по применению телемедицины в здравоохранении России и зарубежных стран, изучение потребностей населения Иркутской области в высокотехнологичных видах медицинской помощи и имеющихся возможностей её оказания. Использовались библиометрический, документальный и статистический методы исследования. Выполнение данного этапа позволило выявить основные проблемы в региональном здравоохранении при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов помощи больным с ВПС, при туберкулезе костей и суставов, в детской фтизиатрии, в детской онкогематоло-

гии и определить направления возможного применения телемедицины для их решения.

Основными задачами II этапа явилось изучение влияния телеконсультаций на качество медицинской помощи по определенным направлениям медицинской деятельности, а также их экономической эффективности. Изучались структура, характер, а также вопросы организации телеконсультаций нуждающихся больных со специалистами ведущих федеральных клиник при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи. Всего в исследование включено 300 таких телеконсультаций, выполненных из телемедицинского терминала ИОДЦ с 2000 по 2003 гг. Основными методами исследования на данном этапе были: статистический, документальный, сравнительного анализа, социологический, полного экономического анализа. Последний впервые применён для оценки экономической эффективности телемедицинских консультаций.

Для экономического анализа характерны две главные особенности. Во-первых, экономический анализ рассматривает как затраты, так и результаты деятельности; во-вторых, он всегда связан с проблемой выбора, а значит - с сопоставлением затрат и результатов для нескольких альтернатив. С учётом этого выполнена оценка экономической эффективности оказания дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи как с использованием телемедицины, так и без неё в детской кардиохирургии, во фтизиатрии, в детской онкогематологии. При расчёте затрат на телеконсультации учитывались расходы на оплату каналов связи, оплату консультантам, услуг телемедицинского терминала в г.Москве ,а также затраты на оснащение соответствующего терминала в г.Иркутске. С учётом указанных расходов рассчитывались средние полные затраты на 1 телеконсультацию по каждому направлению медицинской деятельности. Полный экономический анализ проведён с использованием четырёх основных методов: минимизации затрат, затраты - результативность, затраты - выгода, затраты - полезность-

Указанные методы экономического анализа различаются способами оценки результатов. При выполнении анализа затраты-результативность и затраты-полезность рассчитывались соответствующие коэффициенты. При проведении анализа затраты-полезность выполнялась оценка результата в годах жизни с учетом её качества QALY - Quality Adjusted Life Years. Число QALY получали умножением ожидаемого числа выигранных лет жизни на специальные коэффициенты (полезность), зависящие от состояния здоровья. Полезность для людей старше 3-х лет определяли по методу Тог-гапсе G.W. et al. (1982) с использованием таблиц.

В данном исследовании не изучались вопросы, связанные с техническими аспектами выполнения телеконсультаций. В тоже время для расчета затрат на их организацию и проведение, как уже было отмечено выше,

учитывались общие расходы на оснащение телемедицинского терминала ИОДЦ, которые составили 5 млн. рублей (капитальные затраты). Указанное оснащение позволяло проводить телеконсультации в режиме видео-конференцсвязи, а также обеспечивало цифровую обработку и передачу медицинских изображений. В качестве каналов связи использовались линии ISDN со скоростью передачи 384 кбит/с.

На III этапе исследования, с учетом полученных на предыдущих этапах результатов, разработана модель внедрения телемедицины в систему здравоохранения регионов Сибири. Кроме того, в результате модификации метода полного экономического анализа сформирована методика экономической оценки применения телеконсультаций при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи. На этом этапе использовались методы организационного моделирования, социологический и полного экономического анализа.

Таким образом, результаты исследования представлены в данной работе по принципу «от частного к общему».

В III главе рассмотрено влияние телемедицинских консультаций на систему оказания кардиохирургической помощи детям с ВПС, показана их медицинская и экономическая эффективность. Проблема ВПС очень актуальна для Иркутской области, где в настоящее время зарегистрировано более 2,5 тысяч детей с ВПС или подозрением на таковые, а уровень смертности от ВПС в значительной степени определяет ситуацию с состоянием младенческой смертности в регионе. Высокая потребность в кардиохирур-гической помощи детям с одной стороны и необходимость её быстрого и полного удовлетворения с другой, предполагают целесообразность внедрения в медицинскую практику соответствующих технологий, одной из которых и является телемедицина.

С этой целью были определены следующие основные направления использования телемедицииских технологий в детской кардиохирургии: телеконсультирование детей в возрасте до года, а также выполнение телеконсультаций пациентам со сложными ВПС. Отсутствие в Иркутской области соответствующих материально-технических и кадровых возможностей для оказания данным категориям пациентов кардиохирургической помощи в полном объеме явилось основной причиной для выделения указанных направлений.

В период с 2000 по 2003 год в регионе реализуется комплекс мероприятий, направленных на совершенствование оказания кардиохирургиче-ской помощи детям, важной составной частью которых стала телемедицина: с 2000 года в областном бюджете предусматриваются целевые ресурсы на оплату дорогостоящих расходных материалов при оперативных вмешательствах на сердце; в 2001 году принята областная целевая медицинская программа «Развитие кардиохирургической службы на 2001-2003 годы»;

укрепляется материально-техническая база областного кардиохирургиче-ского центра; создан регистр детей с ВПС; с 2000 года активно проводятся телемедицинские консультации больных с ВПС. Указанные меры позволили в 3 раза увеличить количество кардиохирургических операций, выполняемых детям в областном кардиохирургическом центре (рис. 1).

Рисунок 1. Кардиохирургические операции у детей в Иркутском областном кардиохирургическом центре.

В тоже время существует и в ближайшие годы будет сохраняться необходимость решения вопросов хирургического лечения и консультирования сложных больных с ВПС в ведущих федеральных клиниках. С 1999 года для регионов введена система федеральных квот на оказание высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи. Однако, уже в течение первого года работы по федеральным квотам стали определяться объективные трудности их реализации, в частности длительное время рассмотрения медицинской документации в федеральных учреждениях, связанное, как правило, с появлением дополнительных вопросов по пациентам, направляемым в счет квот. Кроме того, отправка всех документов с помощью обычной почтовой связи изначально предполагает срок от пересылки запроса из Иркутска в Москву до получения ответа около 30 дней, без учета времени на рассмотрение документов и их обсуждение. В итоге, время от направления документов в федеральную клинику до при-

нятия окончательного решения но пациенту составляет от 4 до 6-7 месяцев и более.

Именно эти вопросы стали основной точкой приложения телемедицины в системе организации детской кардиохирургической помощи в Иркутской области. За период с 2000 по 2002 год состоялось 76 телеконсультаций пациентов со сложными ВПС (табл.2).

Таблица 2

Телеконсультации детей с ВПС, проведённые в период с 2000 по 2002 год

Годы 2000 2001 2002 Итого

Количество те-

леконсультаций 12 20 44 76

всего

В том числе

On line 6 16 18 40

Offline 6 4 26 36

В результате применения телемедицины сроки рассмотрения медицинских документов и принятия решений по наиболее тяжёлым больным были сокращены до 5-7 дней, а объемы кардиохирургической помощи детям со сложными ВПС из Иркутской области в соответствующих федеральных клиниках в рамках выделенных квот увеличились в 3 раза.

Необходимо отметить, что в настоящее время в регионе на базе областного кардиохирургического центра организована единая система наблюдения детей с ВПС, в рамках которой диагностика, наблюдение детей до и после операции, а также телемедицинские консультации при всех сложных ВПС замкнуты в единый технологический цикл. Интеграция телемедицины в систему мер, направленных на совершенствование кардио-хирургической помощи детям, проводимых в регионе в течение последних пяти лет, а также правильный выбор приоритетов в использовании телеконсультаций в детской кардиохирургии, без сомнения, оказали значимое влияние на снижение детской, в том числе младенческой, смертности от ВПС в регионе с 1,26 до 0,62 и с 23.9 до 10,3 соответственно.

С использованием методов экономического анализа проведена оценка экономической эффективности выполнения телемедицинских консультаций в детской кардиохирургии. При выполнении анализа затраты-результативность установлено, что применение телемедицины при лечении больных со сложными ВПС позволило при увеличении затрат на 1 сохраненную жизнь на 18% увеличить количество сохраненных жизней на 285% по сравнению с ранее сложившейся практикой оказания медицинской помощи (табл.3).

Таблица 3

Коэффициент затраты - результативность и количество сохраненных жизней у больных с ВПС при различных альтернативах

№№ п/п

Альтернатива

Коэффициент затраты - результативность (КСЕ)

ДК

%

Количество сохраненных жизней

_(Е)

АЕ %

Оказание помощи больным с ВПС с использованием телемедицины

КС1Е1=148034 руб. на 1 сохраненную жизнь

18

74

285

Оказание помощи больным с ВПС без телемедицины (альтернатива «ничего не делать»)

КС2Е2= 125000 руб. на 1 сохраненную жизнь

26

Оказание помощи больным с ВПС с обязательным направлением в федеральную клинику (вероятностная альтернатива)_

КСЗЕЗ=140000 руб. на 1 сохраненную жизнь

12

69

266

Примечание:

ДК - степень изменения коэффициента затраты-результативность по сравнению с альтернативой «ничего не делать»

ДЕ - степень изменения количества сохраненных жизней по сравнению с альтернативой «ничего не делать»

Выполнение телемедицинских консультаций является и более предпочтительным, чем направление всех без исключения больных с ВПС в ведущие федеральные клиники (третья альтернатива). Кроме того, рассчитано, что при увеличении объёмов телеконсультативной помощи первая альтернатива становится и наиболее дешёвой

Анализ затраты - выгода при оказании медицинской помощи больным со сложными ВПС также выполнен по двум альтернативам: с использованием телемедицинских технологий и без них, так как это делалось ранее (альтернатива «ничего не делать»).

Как было показано выше, внедрение телемедицины в течение 3-х лет позволило в 3 раза увеличить количество больных с ВПС, направляемых в ведущие федеральные медицинские учреждения в счет выделенных квот. В рассматриваемой группе пациентов из 76 человек число направленных на лечение за счет федерального бюджета составило 48 больных. До использования телемедицины количество таких больных не превысило бы 16 человек за аналогичный период времени. Между тем, затраты федерального бюджета на лечение больных со сложными ВПС в соответствующих ведущих клиниках есть не что иное, как привлечение дополнительных ресурсов для оказания медицинской помощи населению Иркутской области. Ведь за пределы области выехали только те больные, помощь которым не могла быть оказана в областном кардиохирургическом центре, и если бы не было федеральных квот, то оплачивать лечение пришлось бы из регионального бюджета. В результате чистая выгода, которую получила область за счёт привлечения дополнительных ресурсов при использовании телемедицинских технологий составила 2249400 рублей.

Необходимо отметить, что применение телемедицины при оказании кардиохирургической помощи детям положительно влияет и на расходование средств федерального бюджета, выделенных на эти цели. Обеспечивается максимально рациональное использование данных средств именно на тех больных, которые в силу сложности и тяжести заболевания должны лечиться в соответствующих федеральных клиниках.

Так как лечение больных со сложными ВПС направлено не только на сохранение жизни, но и на улучшение её качества - увеличение двигательной активности, повышение трудоспособности, улучшение эмоционального состояния, то анализ этих результатов выполнен методом затраты - полезность. Данный анализ для группы из 26 пациентов в возрасте от 5 до 17 лет проведен по двум альтернативам: оказание кардиохирургической помощи детям с ВПС с применением телемедицины и без неё, так как делалось ранее (альтернатива «ничего не делать»).

Как уже отмечалось выше, при оказании медицинской помощи больным с ВПС без использования телемедицинских технологий количество пациентов, которые могут быть успешно прооперированы на месте или в соответствующих федеральных клиниках, уменьшается в 3 раза. И соответственно из рассматриваемой группы пациентов в 26 человек за аналогичный период времени могли быть прооперированы не более 9 больных. То есть основное отличие между предложенными альтернативами состоит в количестве прооперированных больных: 26 при первой и 9 при второй альтернативе.

Коэффициент затраты-полезность рассчитан для альтернативы с использованием телемедицины при оказании кардиохирургической помощи больным с ВПС и составил 1845 руб. / QALY. Таким образом 1845 рублей

- дополнительные затраты на телемедицинские консультации из расчета па каждый выигранный год жизни с учетом её качества.

Как видим, каждый год жизни с учетом качества обходится недешево. Кроме того, в проведенных нами расчетах не учтены затраты на хирургическую коррекцию ВПС, которые являются прямым следствием затрат на телемедицину. Тем не менее, несмотря на достаточно большие затраты, применение телемедицинских технологий позволило увеличить продолжительность жизни ещё 17 пациентам не менее чем на 20 лет при достаточно хорошем её качестве. При этом абсолютное большинство из них будут трудоспособны и соответственно смогут компенсировать потраченные на лечение деньги. Без применения телемедицины 17 больных проживут не более 8 лет при низком качестве жизни, будут глубокими инвалидами, что повлечет значительные затраты на их лечение, выплату пособий, оплату социальных льгот. По результатам анализа затраты-полезность можно сделать вывод, что альтернатива использования телемедицины при кардиохи-рургической помощи детям с ВПС является более предпочтительной, чем ранее сложившаяся схема оказания помощи данной категории больных.

Таким образом, выполнение телемедицинских консультаций детям со сложными ВПС обеспечило: повышение качества кардиохирургической помощи и увеличение её доступности; рациональное использование средств областного и федерального бюджетов, выделяемых на её оказание; увеличение объемов кардиохирургической помощи детям со сложными ВПС из Иркутской области в соответствующих федеральных клиниках; улучшение организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи больным с ВПС в регионе.

С учётом мнения ведущих специалистов области определено, что реально существующая в настоящее время потребность в телемедицинских консультациях при оказании кардиохирургической помощи детям с ВПС составляет в Иркутской области около 600 случаев (23% от учтённых).

Учитывая имеющиеся потребности в телеконсультациях, необходимо их более широкое использование при оказании кардиохирургической помощи детям с ВПС.

В IV главе представлены результаты применения телемедицины во фтизиатрии. Сибирские регионы относятся к наиболее неблагоприятным территориям по заболеваемости активным туберкулезом, которая в среднем по Сибири колеблется в пределах 66-68 случаев на 100 тыс. населения. Не менее сложное положение с данной инфекцией и в Иркутской области, где в структуре внелегочного туберкулеза одно из ведущих мест по заболеваемости занимает туберкулез костей и суставов. На 01.01.2003 года только число зарегистрированных больных с данной патологией составило 622 человека, при этом ежегодно выявляется 20-25 новых пациентов. Основным способом лечения таких больных является хирургический. В тоже

время до 2000 года в области данный вид медицинской помощи не оказывался.

К началу третьего тысячелетия крайне неблагополучная ситуация сложилась в регионе с распространением туберкулеза у детей. Заболеваемость туберкулезом детей в период с 1998 по 2001 год выросла соответственно с 19,6 до 33,1 на 100 тыс. детского населения, при этом смертность в 1999-2001 годах колебалась от 0,2 до 0,5.

Процесс внедрения телемедицины в систему фтизиатрической помощи населению Иркутской области рассмотрен в контексте её интеграции в комплекс организационных мероприятий, направленных на совершенствование деятельности фтизиатрической службы. В состав указанных мероприятий входили: реорганизация в 2000 году областной фтизиатрической службы, с созданием единой хирургической службы туберкулеза и областной детской туберкулезной больницы; реализация областной целевой медицинской программы «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в Иркутской области на 1999-2003 годы»; выполнение в большинстве муниципальных образований области собственных целевых программ по борьбе с туберкулезом; активное проведение с 2002 года телемедицинских консультаций. Всего в 2002 году было проведено 42 телеконсультации, в том числе 33 больным с туберкулезом костей и суставов и 4 детям. Все телеконсультации были выполнены в режиме on tine со специалистами НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. Результаты телеконсультаций по поводу костно-суставного туберкулеза представлены на рисунке 2. Необходимо отметить, что из 30 случаев подтвержденного после телеконсультации туберкулезного поражения опорно-двигательного аппарата, у 20 пациентов имело место осложненное течение туберкулезного спондилита, а у остальных 10 поражение крупных суставов.

Средний возраст больных, которым были проведены телеконсультации, составил 42±5,1 года. Таким образом, телемедицинские консультации были выполнены при наиболее сложных формах туберкулеза костей и суставов у лиц трудоспособного возраста. Из таблицы 4 видно, что в деятельности отделения хирургии внелегочного туберкулеза за последние 3 года имеет место отчетливая положительная динамика. Особенно в 2002 году, то есть именно в тот период времени, когда в работе фтизиатрической службы стали активно использоваться телемедицинские консультации. Все оперативные вмешательства после телеконсультаций были выполнены в регионе местными специалистами.

Рисунок 2. Результаты телеконсультаций при туберкулезе костей и суставов.

Примечание:

I I - доля больных, которым было рекомендовано хирургическое ле-I-' чение

V.-. ^ - доля больных, которым была скорректирована специфическая ■ *"*''' терапия

- доля больных, у которых диагноз туберкулеза был снят

Таблица 4

Показатели деятельности отделения хирургии внелегочного туберкулеза при туберкулезе костей и суставов за 2000-2002 годы

Показатели Годы

2000 2001 2002

1.Количество пролеченных больных 36 57 72

2.Количество хирургических вмеша- 5 11 27

тельств всего, в том числе выполненных

после телеконсультаций - - 27

3.Оборот койки 2,6 5,7 6,4

4.Средний предоперационный койко- 42 45,6 25,2

день

5.Средний послеоперационный койко- 63 48 23,2

день

б.Среднее пребывание больного на койке 105 93,6 48,4

7.Количество выполненных койко-дней 3676 5368 3598

Проведение даже небольшого числа телеконсультаций по детской фтизиатрии позволило избежать летальных случаев в деятельности областной детской туберкулезной больницы. Необходимо отметить, что при выполнении телеконсультаций в детской фтизиатрии, также как и по поводу туберкулеза костей и суставов, для иркутских специалистов очень важным был обучающий компонент консультации. Все телемедицинские кон-

сультации были выполнены при осложнённых формах туберкулёза у детей раннего возраста.

Для оценки экономической эффективности телемедицины при оказании медицинской помощи больным с туберкулезом костей и суставов использованы методы полного экономического анализа. Результаты проведенного по трем альтернативам анализа затраты-результативность представлены в таблице 5, из которой видно, что наиболее высокий коэффициент затраты-результативность отмечается при второй альтернативе («ничего не делать»), где КС2Е2=65000 рубля на 1 операцию, а наиболее низкий при третьей альтернативе (приглашение специалистов из других регионов), где КСЗЕЗ=15454.

Таблица 5

Результаты анализа затраты-результативность у больных с туберкулезом костей и суставов при различных альтернативах

№ № п/п

Альтернатива

Коэффициент

затраты-результативность (КСЕ)

ДК%

Количество выполненных операций (Е)

ДЕ %

Оказание хирургической помощи при туберкулезе костей и суставов с использованием телемедицины

КС1Е1=35266 рублей на 1 операцию

-46

27

2700

Оказание хирургической помощи больным с туберкулезом костей и суставов при направлении их за пределы области - альтернатива «ничего не делать»

КС2Е2=65000 рублей на 1 операцию

Оказание хирургической помощи при туберкулезе костей и суставов с участием специалистов из других регионов

КСЗЕЗ=15454 рубля на 1 операцию

-77

11

1100

Примечание:

-степень изменения коэффициента затраты-результативность по сравнению с альтернативой «ничего не делать»

- степень изменения количества выполненных операций по сравнению с альтернативой «ничего не делать».

Вторая альтернатива абсолютно неприемлема, так как при очень высоких затратах выполняется минимальное количество операций. При сравнении первой и третьей альтернативы обращает на себя внимание тот факт, что коэффициент затраты-результативность при использовании телемедицины почти в два раза выше, чем при третьей альтернативе. Поэтому на первый взгляд относительная дешевизна третьей альтернативы выглядит предпочтительнее. Однако, при сопоставлении затрат и результатов видно, что если при третьей альтернативе коэффициент затраты-результативность уменьшается по сравнению с альтернативой «ничего не делать» на 77% при увеличении числа выполненных операций в 11 раз (1100%), то при реализации первой альтернативы значения этих показателей соответственно изменяются на 46% и 2700%.

Таким образом, наибольшего эффекта, роста хирургических вмешательств в 27 раз, удалось достичь при реализации первой альтернативы, то есть с использованием телемедицины. Кроме того, как уже было отмечено, телемедицинские консультации при туберкулезе костей и суставов имели в большей степени обучающее значение из-за недостаточного опыта хирургической работы при данной патологии у специалистов Иркутского областного противотуберкулезного диспансера. Следовательно, по мере накопления опыта и знаний у иркутских хирургов, необходимость в частых телеконсультациях будет постепенно отпадать, что в свою очередь приведет к уменьшению коэффициента затраты-результативность и сделает его значения близкими к технологическим затратам на 1 операцию.

В результате проведённого анализа затраты-выгода установлено, что применение телемедицины при лечении больных с туберкулезом костей и суставов позволило получить здравоохранению области реальную выгоду. Так среднее пребывание больного с туберкулезом костей и суставов в отделении хирургии внелегочного туберкулеза составило в 2001 году 93,6 дня, а в 2002 году 48,4. То есть применение телемедицинских технологий позволило сократить средние сроки лечения почти в 2 раза или на 45,2 дня. Если допустить, что в 2001 году было пролечено 72 пациента, также как и в 2002 году, то количество выполненных койко-дней составит 6739 и 3598 соответственно. Таким образом, чистая выгода, которую получила Иркутская область при использовании телемедицинских технологий за счёт сокращения сроков лечения больных в хирургическом стационаре составила 1045368 рублей.

При выполнении анализа затраты-полезность по двум альтернативам (использование телемедицины - первая и приглашение специалистов из других территорий - вторая) было рассчитано число рЛЬУ, позволяющее оценить результаты лечения больных с туберкулёзом костей и сусутавов в годах жизни с учетом её качества. Анализ выполнен из расчёта на 27 пациентов, пролеченных в 2001 и в 2002 годах. У 27 больных, которым проведены телеконсультации с последующим выполнением операции, получен хороший лечебный эффект, значительно улучшилось качество жизни. Определена оценка качества жизни прооперированных после телеконсультаций больных с учетом ожидаемой её продолжительности (рЛЬУ1=10,4).

При второй альтернативе может быть прооперировано только 11 человек, а не 27 как при первой альтернативе. Соответственно основное отличие между сравниваемыми альтернативами состоит в количестве выполненных операций. При второй альтернативе кооперированными остаются 16 больных. Продолжительность жизни для этой группы пациентов также оценена с учетом её качества (рЛ1У2= -0,9). В данном случае получепо отрицательное значение полезности, что соответствует состоянию, «худшему чем смерть». И это не удивительно, в нашем исследовании большинство пациентов страдали туберкулезным спондилитом, который при отсутствии хирургической коррекции приводит к тяжелым неврологическим и спинномозговым нарушениям.

Для оценки эффективности телемедицины при оказании помощи больным с туберкулезом костей и суставов рассчитан коэффициент затра-ты-полезность, который составил 2235 ру6./рЛЬУ.

Как видно, дополнительные затраты на каждый год жизни с учетом качества при использовании телемедицины равны 2235 рублям. Затраты не так уж малы. Однако, применение телемедицины позволило дополнительно прооперировать 16 человек, каждый из которых получает около 18 выигранных лет жизни при хорошем её качестве, что соответственно повлечет уменьшение дальнейших затрат на их лечение, оплату социальных льгот. Кроме того, часть пациентов вернется к трудовой деятельности и сможет компенсировать затраченные на их лечение средства.

Интеграция телемедицины в систему оказания фтизиатрической помощи обеспечила: повышение качества и увеличение доступности высокотехнологичной медицинской помощи для больных с туберкулезом костей и суставов, а также при лечении осложненных форм туберкулеза у детей раннего возраста; рост профессионального уровня ведущих специалистов региона, работающих в области костно-суставного туберкулеза и в детской фтизиатрии; улучшение организации оказания специализированной медицинской помощи больным с костно-суставным туберкулезом и детям; рациональное использование средств, выделенных на оказание фтизиатрической помощи.

Установлено, что потребность региона в телеконсультациях с ведущими клиниками страны по проблемам туберкулёза костей и суставов составляет в настоящее время около 100 случаев (16% от учтённых), а в детской фтизиатрии 7-10 случаев (5-7% от числа выявляемых ежегодно).

Таким образом, фтизиатрия является одним из перспективных направлений для более широкого использования телемедицины.

В V главе рассмотрена роль телемедицины при оказании онкогема-тологической помощи детям региона. Вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи детям при новообразованиях и болезнях крови, актуальны как для здравоохранения Российской Федерации в целом, так и для Иркутской области, где в структуре смертности детей от 1 года до 14 лет онкологические заболевания удерживают третье место и среди них лидирующее положение занимают гемобластозы.

Необходимо отметить, что показатели онкологической заболеваемости у детей в Иркутской области в последние годы имеют устойчивую тенденцию к росту (табл. 6).

Таблица 6

Онкологическая заболеваемость у детей в Иркутской области в 1998-2002 гг.

Среди онкологических заболеваний у детей, проходящих обследование и лечение в онкогематологическом отделении областной детской клинической больницы (ОДКБ), на первом месте стоят гемобластозы (табл.7).

Таблица 7

Структура онкологических заболеваний, пролеченных в отделении онко-

гематологии ОДКБ с 1999 по 2002 год

Заболевания Годы

1999 2000 2001 2002

Гемобластозы % 56 48 46 63,3

Опухоли мозга % 16 15,4 18 9,5

Другие солидные опухоли % 28 36,6 36 27,2

В Иркутской области для онкологических заболеваний у детей, в том числе для гемобластозов, характерны следующие устойчивые тенденции: рост заболеваемости, значительный уровень смертности, невысокое

число длительных ремиссий при острых лейкозах (не более 15% от числа заболевших).

В тоже время в течение последних 5 лет в регионе реализуется комплекс мер, направленных на улучшение сложившейся ситуации: с 1999 года создан и ежегодно обновляется регистр онкологических и гематологических заболеваний у детей; с 1999 года отдельной строкой в областном бюджете по разделу «Здравоохранение» предусматриваются финансовые средства на обеспечение химиотерапевтического лечения больных данного профиля; с 1998 года реализуется областная целевая медицинская программа «Меры по улучшению медицинской помощи онкологическим больным Иркутской области», часть средств которой направляется для оказания медицинской помощи детям; с 2000 в областном бюджете по разделу «Здравоохранение» отдельной строкой выделено финансирование дорогостоящего лечения, за счет которого частично оплачивается медицинская помощь детям с онкологическими и сложными гематологическими заболеваниями, а также при необходимости направление указанных больных за пределы области; с 2001 года при оказании онкологической и гематологической помощи детям активно используется телемедицина. Проведение телемедицинских консультаций стало составной частью мероприятий, направленных на совершенствование онкогематологической помощи детям.

По наиболее сложным и тяжелым случаям в отделении онкогемато-логии ОДКБ телемедицинские консультации проводились со специалистами ведущих клиник страны: Российской детской клинической больницы, НИИ детской онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, НИИ детской гематологии Минздрава РФ. Структура выполненных телеконсультаций представлена в таблице 8. Основные вопросы, обсуждаемые во время телеконсультаций, касались уточнения диагноза и выбора оптимальной тактики лечения. В отличие от детской кардиохирургии, гораздо реже обсуждались вопросы госпитализации в соответствующие федеральные клиники, куда по результатам консультирования было направлено только трое больных. Из 26 проконсультированных больных умерло 3 (табл. 8). Во всех этих случаях высокая вероятность неблагоприятного исхода отмечалась уже во время телеконсультации после детального обсуждения клинической ситуации.

Как уже отмечалось выше, в структуре пролеченных в онкогемато-логическом отделении больных наибольшее количество составляют пациенты с острыми лейкозами. При этом острые лейкозы являются причинами смерти не мене чем в 37% случаев всех летальных исходов в отделении. Соответственно и доля телеконсультаций, выполненных при данном заболевании составила 35% (12 из 34) от всех проведенных.

Таблица 8

Структура телеконсультаций, выполненных в 2001-2002 годах детям _онкогематологического отделения ОДКЕ_

Заболевание Выполнено теле- Количе- Умерло Направле-

консультаций ство после те- но в феде-

все- В т.ч. В т.ч. консуль- лекон- ральные

го оп оАГ ти- сульта- клиники

Нпе 1те рованных больных ции после телеконсультации

Острый лейкоз 12 8 4 8 1

Лимфосаркома 2 1 1 1 1

Лимфогрануле- 4 3 1 3 1

матоз

Апластическая 3 2 1 2

анемия

Злокачествен- 3 1 2 1

ные новообразования брюшной

полости

Другие заболе- 10 7 3 9 1 2

вания

Итого: 34 22 12 26 3 3

В течение 2001-2002 гг. по сравнению с 1998-2000 гг. в деятельности онкогематологического отделения ОДКБ отмечена положительная динамика (табл. 9).

Таблица 9

Показатели работы онкогематологического отделения за 1998-2002 годы

Годы Про- Умерло Леталь- Средняя Оборот Работа Кол-

лечено ность % длитель- койки коики во

боль- ность койко-

ных лечения дней

1998 558 10 1,8 22,4 22,4 376 12481

1999 616 15 2,4 22,6 17,8 402 13893

2000 579 13 2,3 22,2 16,4 363,9 12924

2001 644 8 1,2 20,3 18,5 374,9 13116

2002 616 10 1,6 19,4 17,5 339,8 11253

Необходимо отметить, что в период с 1998 по 2000 год средняя летальность составила в отделении 2,1%, в то время как в период с 2001 по 2002 год только 1,4% (р<0,05). При этом количество пролеченных больных

25

с острыми лейкозами в 2002 году увеличилось на 47 и 36 человек по сравнению с 1998 и 2000 годом соответственно. По наиболее тяжелым случаям были выполнены телемедицинские консультации.

Таким образом, интеграция телемедицины в систему мер, направленных на совершенствование онкогематологической помощи детям, способствовала повышению её качества, решению сложных клинических задач в короткие сроки, рациональному использованию коечного фонда областного детского онкогематологического отделения, а также обеспечила проведение постоянно действующего практического обучения ведущих медицинских кадров региона по данному направлению.

Оценка экономической эффективности применения телемедицинских консультации при оказании онкогематологической помощи детям проведена с использованием методов экономического анализа. Анализ за-траты-результативность выполнен по двум альтернативам: оказание онко-гематологической помощи без использования телемедицины, то есть так как это делалось до 2001 года - альтернатива «ничего не делать» и оказание онкогематологической помощи детям с применением телемедицины. Сравнение проведено между 1999 и 2002 годом. Результаты проведенного по двум альтернативам анализа представлены в таблице 10

Таблица 10

Коэффициент затраты-результативность и количество сохраненных _жизней при реализации двух альтернатив_

№№ п/п

Альтернатива

Коэффициент

затраты-рсзультатив-ность (КСЕ)

ДК%

Количество сохраненных жизней (Е)

ДЕ%

Оказание онкогематологической помощи детям без использования телемедицины (альтернатива «ни чего не делать»)

КСШ1=15597 рублей на 1 сохраненную жизнь

601

Оказание онкогематологической помощи детям с применением телемедицины

КС2Е2=16537 рублей на 1 сохраненную жизнь

606

100,8

Примечание:

- степень изменения коэффициента затраты-результативность по сравнению с альтернативой «ничего не делать»

- степень изменения количества сохраненных жизней по сравнению с альтернативой «ничего не делать»

Из представленной таблицы видно, что наиболее высокий коэффициент затраты-результативность отмечается при второй альтернативе, где КС2Е2 = 16537 рублей на 1 сохраненную жизнь, то есть на 6% выше, чем при альтернативе «ничего не делать». Однако, именно при второй альтернативе, с увеличением затрат на 1 сохраненную жизнь на 6% удалось на 100,8% или на 5 увеличить количество сохраненных жизней. Таким образом, 5 дополнительно сохраненных детских жизней являются важным аргументом в пользу применения телемедицины.

Анализ затраты-выгода при оказании онкогематологической помощи детям также выполнен по двум альтернативам. Первая альтернатива - так как это делалось ранее (альтернатива «ничего не делать»), вторая - с применением телемедицины. Как видно из таблицы 9, в период с 1999 по 2002 год отмечено сокращение сроков лечения больных в отделении детской онкогематологии, при этом наибольшее в 2002 году, то есть в год активного использования телемедицины в практике оказания онкогематологиче-ской помощи. При выполнении анализа затраты-выгода проведено сравнение среднего пребывания больного на койке в 2000 и 2002 году. Необходимо отметить, что средняя длительность лечения в период с 1998 по 2000 гг. была выше 22 дней, а более заметная динамика в сокращении указанного срока отмечена с 2001 года, когда началось проведение телеконсультаций. В таблице 9 показано, что средние сроки лечения 1 больного составили в 2000 году 22,2 дня, а в 2002 году - 19,4 дня, то есть на 2,8 дня меньше. Если допустить, что в 2000 году, как и в 2002, было пролечено 616 больных, то количество выполненных койко-дней составит соответственно 13675 и 11253. Таким образом, чистая выгода, которую получила Иркутская область при использовании телеконсультаций за счёт сокращения сроков лечения в детской онкогематологии составила 1377648 рублей.

Лечение детей с онкогематологическими заболеваниями, прежде всего, направлено на сохранение жизни, а также улучшение её качества. Как было показано выше в 2001-2002 гг. в деятельности областного детского онкогематологического отделения отмечено снижение летальности по сравнению с предыдущими годами. В первую очередь улучшение этого показателя произошло за счет уменьшения количества умерших от острого лейкоза. Необходимо отметить, что именно в этот период при оказании онкогематологической помощи детям использовалась телемедицина, при этом значительное число телеконсультаций было проведено наиболее сложным больным с острыми лейкозами (табл.8). В нашем исследовании из 8 проконсультированных пациентов выжило 7.

Анализ затраты-полезность для онкогематологических больных выполнен по двум альтернативам: оказание онкогематологической помощи детям без использования телемедицины, а также с применением таковой. Рассчитано число рЛЬУ, позволяющее сравнить продолжительность жизни с учетом её качества при данных альтернативах. Выигрыш в рЛЬУ (ЛрЛЬУ) при сравнении продолжительности жизни с учетом её качества у больных острым лейкозом по двум альтернативам равен 3,0. Коэффициент затраты - полезность рассчитан для оценки эффективности телемедицины при оказании помощи детям больным острыми лейкозами и составил 7911

руб./дльу.

Таким образом, в рассматриваемой группе больных с острыми лейкозами, при использовании телемедицины дополнительные затраты на каждый год жизни с учетом качества равны 7911 рублям. Из расчета на 1 год данные затраты не так уж малы. В то же время применение телемедицины позволило дополнительно сохранить жизнь 7 пациентам, каждый из которых получает не менее 5 лет выигранной жизни при достаточно хорошем её качестве. Кроме того, не исключено, что часть пациентов в будущем будет работать и произведенный ими продукт сможет компенсировать затраты на их лечение. Проведенный анализ затраты-полезность показал, что использование телемедицины при лечении детей с острыми лейкозами позволило увеличить количество пациентов, у которых в результате лечения выросла продолжительность жизни и улучшилось её качество.

В связи с тем, что наибольшие проблемы в Иркутской области в детской онкогематологии связаны с острыми лейкозами, определены, с учётом мнения ведущих специалистов региона, потребности в телеконсультациях с ведущими клиниками страны при данной патологии, которые на данном этапе составляют около 30 случаев (75% от учтённых). Основная задача телекопсультаций - уточнение диагноза и выбор оптимальной схемы химиотерапии.

Таким образом, онкогематологическая помощь детям является одним из перспективных направлений для более широкого использования телемедицины.

Необходимо отметить, что исследование медицинской и экономической эффективности телемедицины в различных направлениях медицинской деятельности позволило выявить не только схожие результаты её применения, но и характерные особенности, которые надо учитывать. Так, если в детской кардиохирургии эффективность телеконсультаций в значительной степени определяется более полным использованием выделенных федеральных квот, то при лечении больных с туберкулёзом костей и суставов основным явился их обучающий компонент, который и повлиял на итоговые показатели. В детской онкогематологии для выполнения телеконсультаций определилась наиболее сложная и тяжёлая группа больных с

острыми лейкозами, что позволило применять в каждом конкретном случае оптимальные схемы химиотерапии и в целом обеспечило положительный эффект. Таким образом, при телеконсультировании по различным направлениям медицинской деятельности, необходимо активно выявлять те особенности, которые в значителной мере определяют результат.

В VI главе с учётом результатов исследования, полученных на предыдущих этапах, предложена модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири, которая включает несколько составляющих.

На основе изученного опыта Иркутской области, а также, учитывая общность регионов Сибири по многим географическим, социально-экономическим особенностям, крайне неравномерному развитию материально-технической и кадровой базы здравоохранения, определён комплекс организационных мероприятий по внедрению телемедицины в практическое здравоохранение, позволяющий добиться конкретных результатов в более короткие сроки и с меньшими затратами (табл. 11).

Таблица 11

Комплекс организационных мероприятий по внедрению телемеди-

цины в регионах Сибири

Этапы Мероприятия Сроки выполнения

I Формирование региональной нормативной базы для развития телемедицины: разработка и утверждение региональной Концепции, регламентация соответствующими приказами на уровне органа управления здравоохранением субъекта федерации порядка проведения телемедицинских консультаций (если возможность для проведения таковых уже имеется). В течение 3-месяцев

II Разработка технического проекта создания телемедицинской сети. Организация телемедицинского терминала на базе одного или двух крупных медицинских учреждений областного подчинения. Начало проведения (или увеличение количества) телеконсультаций. До 1 года

III Организация новых терминалов в медицинских учреждениях в рамках единой региональной сети. Интеграция телемедицины в систему здравоохранения региона. В течение 2-3 лет

Реализация указанных мероприятий в региональном здравоохранении позволяет создать телемедицинскую сеть или сформировать её основу,

организовать регулярное проведение телемедицинских консультаций по наиболее важным направлениям медицинской деятельности. Выделение конкретных этапов при внедрении телемедицины в Сибири в определенной степени условно и в реальной ситуации возможны некоторые отступления, связанные с региональной спецификой. Предложенный комплекс организационных мер позволит сформировать базовую основу для долгосрочного регионального телемедицинского проекта, который в дальнейшем будет развиваться, наращиваться и видоизменяться как в техническом, так и в организационном плане.

При этом необходимо учитывать, что чем дальше регион расположен от центра, чем большую территорию, а соответственно и неравномерно развитое здравоохранение он имеет, тем более долгосрочным и более затратным проектом становится телемедицина. В этой связи перед региональными органами управления здравоохранением стоит следующая задача: организовать использование телемедицины таким образом, чтобы максимально быстро получить значимый медицинский и экономический эффект и при этом не только снизить затраты на её внедрение, но и получить реальную выгоду.

Решение этой задачи возможно только в процессе интеграции телемедицины в систему здравоохранения региона. Выше был сформирован комплекс организационных мероприятий по внедрению телемедицины в Сибири. Реализация указанных мероприятий не должна происходить в отрыве от приоритетных задач, стоящих перед региональным здравоохранением. В 2000-2003 годах из Иркутской области с ведущими клиниками страны проведено 300 телемедицинских консультаций. Из них наибольшее количество телеконсультаций выполнено по кардиохирургии (91, в том числе 86 детям), фтизиатрии (50), гематологии (34, в том числе 25 детям), онкологии (24, в том числе детям 11). Почему именно эти направления медицинской деятельности стали приоритетными для внедрения телемедицинских консультаций? В результате проведенного анализа, установлено, что по каждому из указанных видов медицинской помощи в течение последних 3-4 лет осуществлялся комплекс мер, направленный на их совершенствование и удовлетворение потребностей населения области в их оказании: укреплялась материально-техническая и кадровая база соответствующих медицинских служб, а также совершенствовалась их организационная структура; разрабатывались и реализовывались целевые медицинские программы; формировались и обновлялись регистры профильных больных; активно проводились телемедицинские консультации.

Выше была показана медицинская и экономическая эффективность телемедицины при оказании кардиохирургической помощи детям, во фтизиатрии, а также в детской онкогематологии. На основании изложенного можно утверждать, что эффективность применения телемедицины во мно-

гом зависит от того, какое место в решении тех или иных медицинских проблем ей определено, как сочетается её использование с другими организационными и финансовыми мерами, а также от эффективности этих мер. То есть телемедицина должна быть неотъемлемой составной частью комплекса организационных и финансовых решений, направленных на совершенствование определенного направления медицинской деятельности: детской кардиохирургии, фтизиатрии, неврологии и т.д..

В этой связи серьезной задачей является обеспечение интеграции телемедицины в комплекс указанных мер. В Иркутской области важным шагом в её решении явился приказ комитета здравоохранения от 02.04.2002 г. № 181 «Об организации телеконсультаций». Автор настоящего исследования был одним из разработчиков указанного документа, в котором были определены порядок организации телеконсультаций, график их проведения, формы заявки на телеконсультации и отчетности об их выполнении, также были назначены ответственные исполнители. Необходимо отметить, что в указанном выше приказе было четко обозначено, что все больные, направляемые за пределы области должны проходить обязательное предварительное телеконсультирование. В результате, в 2002 году из 111 консультированных пациентов за пределы области направлено 24 человека (21%), а 87 (79%) оставлено для продолжения лечения на месте. Установлено, что проведение предварительного телеконсультирования пациентам, в отношении которых стоит вопрос о направлении на лечение за пределы области, позволяет:

- значительно (с 4-6 месяцев до 5-7 дней) сократить время согласования сроков госпитализации в федеральные клиники;

- повысить качество отбора больных при направлении на высокотехнологичные и дорогостоящие виды медицинской помощи;

- повысить качество медицинской помощи и активизировать работу по совершенствованию её организации для наиболее сложных и тяжелых больных на региональном уровне;

- увеличить доступность высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи;

- рационально использовать средства регионального и федерального бюджетов, выделяемых на их оказание.

Кроме того, необходимо отметить обучающий эффект телеконсультаций, во время которых специалисты удаленного от центра региона получали реальную возможность профессионального общения по сложным клиническим случаям со специалистами ведущих клиник страны.

Таким образом, интеграция телемедицины в систему здравоохранения региона определяется выполнением следующих условий:

- выделением определённых направлений медицинской деятельности, где имеется наибольший комплекс проблем, связанных со сложно-

стью и оперативностью решаемых задач, и соответственно использование телемедицины может обеспечить значительный клинический и экономический эффект;

- наличием по каждому выбранному направлению комплекса организационных и финансовых мер, включение в которых телемедицины будет способствовать повышению эффекта от их реализации;

- разработкой, утверждением и выполнением нормативных документов (приказов, положений) регионального органа управления здравоохранением, регламентирующих проведение телемедицинских консультаций, в которых определен порядок, график их проведения, назначены ответственные лица, указан источник финансирования и предусмотрены соответствующие отчетные формы;

- активной работой с медицинским персоналом по продвижению те-лемедицииских услуг с целью наиболее полного удовлетворения его профессиональных потребностей;

- наличием в регионе специально уполномоченной структуры (подразделения, организации, учреждения), ответственной за организацию и проведение телемедицинских консультаций, а также внедрение других форм телемедицины в здравоохранение региона;

- выполнением постоянного анализа клинической и экономической эффективности реализации телемедицинского проекта и оперативным принятием решений по его результатам.

Указанные условия, часть из которых будет рассмотрена ниже, обеспечивают достаточно быструю и эффективную интеграцию телемедицины в региональную систему здравоохранения. В тоже время их выявление и формирование является одной из важнейших задач органов управления здравоохранением всех уровней.

Определена этапность развития телемедицины в муниципальном здравоохранении регионов Сибири, позволяющая решать наиболее актуальные проблемы для данного уровня оказания медицинской помощи. На начальном этапе целесообразна организация телемедицинских терминалов в зональных и межрайонных центрах лечения и диагностики. Так Иркутская область включает в себя 37 муниципальных образований. В части оказания специализированной медицинской помощи 13 из них находятся в зоне ку-рации областного центра, 9 курируются Саянским межрайонным цетром лечения и диагностики и 13 северных территорий Братским центром. С учётом указанного зонирования в настоящее время проводится работа по созданию телемедицинских терминалов в гг. Саянске, Братске и Тайшете. Последний включён в телемедицинский проект как наиболее удалённая западная территория области. Проведённые экономические расчёты показывают, что внедрение телемедицины только в трёх указанных городах области позволит на 50% снизить количество консультативных выездов (вы-

летов) по санавиации. При этом затраты на реализацию телемедицинского проекта в данных территориях и только в части оказания экстренной помощи полностью окупят себя в течение 1,5-2 лет. Вторым этапом создания телемедицинской сети в муниципальном здравоохранении является организация соответствующих терминалов в наиболее удалённых и труднодоступных территориях. В дальнейшем должно осуществляться подключение к региональной сети других медицинских учреждений.

Интегративные процессы телемедицины в систему оказания медицинской помощи рассмотрены нами на примере детской кардиохирургии, он-когематологии, фтизиатрии. В тоже время, учитывая широкий спектр включённых в исследование телеконсультаций, с целью определения и научного обоснования приоритетных направлений их проведения, а также развития телемедицины в целом, методом интервьюирования было изучено мнение 20 экспертов (организаторов здравоохранения и ведущих специалистов), работающих в Иркутской области и участвующих в реализации телемедицинского проекта.

Экспертами было определено несколько основных направлений телеконсультирования из региона с ведущими федеральными клиниками (рис.3).

Телеконсультации

Кардиохирургия Онкология

Нейрохирургия Генетика

Трансплантология • Травматология и ортопедия

Фтизиатрия Гематология

Рисунок 3. Основные направления телеконсультирования из региона с ведущими федеральными клиниками по данным экспертной оценки.

Необходимо отметить, что число и состав приоритетов может изменяться с учетом первоочередных потребностей отдельно взятого региона. Например, проблемы костно-суставного туберкулеза стали очевидными и вошли в перечень основных в рамках реорганизации фтизиатрической службы Иркутской области. Что касается остальных направлений, то они в значительной степени актуальны и для других регионов Сибири.

Также было отмечено, что телемедицина должна быть одним из приоритетных направлений в здравоохранении Сибири. В качестве основных факторов, обосновывающих это положение, были названы следующие: удаленность регионов Сибири от центра и собственная большая территория, неравномерно развитое здравоохранение внутри регионов, наличие значительного числа труднодоступных районов, необходимость увеличения доступности высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи населению, а также повышения её качества. Все опрошенные (100%) подчеркнули, что телеконсультации должны быть в числе основных направлений телемедицины. Кроме этого, в качестве основных направлений 30% экспертов определили телеконсультации и телеобучение, а 45% опрошенных добавили к ним и решение управленческих задач. При этом было отмечено, что телеконсультирование в тоже время является формой практического обучения.

Достаточно сложным оказался вопрос об оптимальных объемах телеконсультативной помощи. Учитывая имеющийся опыт, не вызвала разногласий необходимость обязательного выполнения телеконсультаций тем пациентам, которых планируется направлять за пределы области. В течение последних 3 лет число таких больных составляет около 300 человек в год. В тоже время практически все опрошенные (100%) отмечали, что реальная потребность в телеконсультациях по высокотехнологичным и дорогостоящим видам помощи вероятнее всего значительно выше. Поэтому с учетом того, что в региональных клиниках находятся на обследовании и лечении наиболее сложные пациенты, большинством экспертов (80%) было высказано мнение, что возможные объемы телеконсультаций с ведущими медицинскими учреждениями страны на данном этапе могут составлять около 700 в год (рис.4).

Что касается объемов телеконсультативной помощи внутри региона, то, по мнению большинства эспертов (80%), они должны приблизительно соответствовать общему числу консультативных выездов и телефонных консультаций, выполняемых санитарной авиацией до внедрения телемедицины. В 2002 году эта цифра в Иркутской области равнялась 3227 (рис.4).

Также было подчеркнуто, что в данных объемах не менее половины должны составлять плановые телеконсультации. На вопрос о необходимости реализации телемедицинского проекта только в областном центре или о развитии его в муниципальных образованиях все эксперты (100%) отметили, что должна быть организована региональная телемедицинская сеть, включающая в себя телемедицинские терминалы в медицинских учреждениях областного подчинения и в муниципальном здравоохранении, прежде всего, в межрайонных центрах лечения и диагностики, а также в удалённых и труднодоступных районах.

Таким образом, при изучении мнения экспертов были определены как приоритетные направления тслеконсультаций, так и дальнейшие пути развития телемедицины на региональном уровне.

3200

4000 3000 2000 1000 0

□Телеконсультации из региона с ведущими клиниками страны

□ Телеконсультации в регионе с муниципальными медицинскими учреждениями

Рисунок 4. Объемы телеконсультативной помощи по данным экспертной оценки

При внедрении телемедицинских консультаций необходима целенаправленная работа с персоналом, прежде всего, с клиницистами. Надо выявлять те потребности специалистов, которые телемедицина может удовлетворить. Выявление потребностей - важная задача для организаторов здравоохранения, так как её решение позволяет добиться адекватного количества и качества телеконсультаций. Указанные потребности могут быть явными или скрытыми, а также выявилась целесообразность их формирования. Особенно, это касается новых методов лечения и диагностики, которые телемедицина может донести до практического врача. Немаловажным фактором, способствующим продвижению телеконсультаций, является удовлетворенность специалистов - заказчиков их качеством. В результате изучения мнений врачей-клиницистов по 100 телеконсультациям, проведённым в режиме on line (видеоконференцсвязь) установлено, что в 90% случаев клиницисты были полностью удовлетворены качеством телеконсультаций. В 6% случаев, когда специалисты были удовлетворены частично или не удовлетворены совсем, это было вызвано техническим обеспечением (низкое качество изображения, звука, задержки с подключением и т.д.). И только в 4% случаев имели место претензии к содержательной части телеконсультаций. Проведенный анализ в целом отражает достаточно высокую удовлетворенность клиницистов качеством их проведения. А

это в свою очередь надо учитывать и использовать для увеличения объемов телеконсультативной помощи с целью более полного удовлетворения имеющихся потребностей.

В процессе работы по привлечению к участию в телемедицинском проекте новых специалистов необходимо акцентировать их внимание на дополнительных преимуществах, которые дают телеконсультации: выполнении индивидуальных заявок специалистов; быстром получении ответов на поставленные вопросы; высоком качестве заключений, которое обеспечивается соответствующим уровнем консультантов; возможности регулярного общения с профессионалами в какой-либо области медицины и дальнейшего развития установленных контактов; возможности практического обучения; решении связанных с профессиональной деятельностью проблем, которые до этого решались очень медленно, либо не решались вообще; возможности проведения независимой экспертизы в случае конфликтной ситуации с пациентом или экспертами страховой компании. Организаторам здравоохранения необходимо разработать и обеспечить реализацию плана маркетинговых действий, направленного на продвижение телемедицинского проекта. Основой стратегии указанного плана должна быть работа по определению и формированию целевого рынка потребителей телеконсультативных услуг.

Телемедицина является одной из технологий влияющих на качество медицинской помощи. Выше было показано влияние телеконсультирования на качество медицинской помощи при кардиохирургической помощи детям, в детской онкогематологии, во фтизиатрии. Полученные результаты свидетельствуют, что телеконсультации по высокотехнологичным и дорогостоящим видам медицинской помощи способствуют повышению её качества, влияя на все его составляющие: качество ресурсов, процессов (технологий), результатов (табл. 12).

Кроме того, телемедицина - одна из технологий, которая способна обеспечить реализацию принципа непрерывного повышения качества. Непрерывное улучшение становится возможным лишь в результате слияния имеющейся профессиональной подготовки и знаний о её улучшении, получение которых как раз и обеспечивает телемедицина, предоставляя возможность персоналу для самоконтроля собственных действий по оказанию медицинской помощи.

Вместе с тем необходимо отметить, что телемедицина может быть технологией обеспечения качества, а может и не быть таковой. Необходимо учитывать, что наличие пусть даже самого современного телекоммуникационного оборудования и факта проведения телеконсультаций еще не является определяющим фактором для автоматического отнесения телемедицины к технологиям обеспечения качества. Использование всех возможностей, которые предоставляет телемедицина в области обеспечения каче-

ства, зависит от того, насколько она интегрирована в систему здравоохранения.

Таблица 12

1. Повышение качества ресурсов

Рациональное использование средств регионального и федерального бюджета Повышение профессионального уровня кадров в регионе Рациональное и эффективное использование оборудования Рациональное и эффективное использование лекарственных средств

II. Повышение качества процессов (технологий)

Оптимизация и сокращение сроков диагностического процесса Выбор оптимальной тактики лечения, способов и объемов хирургического вмешательства Выбор оптимального времени и места проведения хирургического вмешательства Совершенствование организации оказания медицинской помощи

III. Повышение качества результатов

Увеличение числа сохраненных жизней Увеличение продолжительности жизни с учетом повышения её качества Сокращение сроков лечения в стационаре Увеличение доступности высокотехнологичной медицинской помощи и повышение её безопасности Повышение эффективности медицинской помощи

Решение вопросов финансирования телемедицины, как на этапе её внедрения, так и на этапах развития, должно быть одной из приоритетных задач для органа управления здравоохранением региона. Для стабильного финансирования телемедицины необходимо рассматривать её развитие на уровне региона в контексте задач стратегического планирования, эффективной формой реализации которых является программно-целевой метод. Это определяется следующими причинами:

- необходимостью привлечения достаточно больших ресурсов для масштабного развития телемедицины, а также задачей их скоординированного поступления и эффективного использования;

- необходимостью обеспечения взаимодействия в ходе реализации проекта многих структур (медицинских и технических организаций, муни-

ципальных, региональных и федеральных медицинских учреждений, властных структур различных уровней и т.д.);

- обеспечением процессов интеграции телемедицины в систему здравоохранения региона;

- задачей использования телемедицины как технологии обеспечения качества медицинской помощи.

Применительно к финансированию телемедицинского проекта программно-целевой метод стратегического планирования обеспечивает следующие преимущества:

- целевое выделение и распределение бюджетных средств;

- привлечение дополнительных источников финансирования;

- выполнение оценки эффективности реализации проекта на промежуточных этапах и проведение необходимой корректировки.

Общий пакет стратегических документов, определяющих перспективы устойчивого развития телемедицины, должен включать следующее: концепцию по созданию региональной телемедицинской сети, соответствующую целевую программу или целевой проект, план маркетинговых действий по продвижению телемедицинских услуг.

Основываясь на результатах собственных исследований, предложены следующие этапы выполнения экономической оценки эффективности телеконсультаций при их проведении по высокотехнологичным и дорогостоящим видам медицинской помощи из регионов Сибири с ведущими федеральными клиниками.

Первый этап - определение основных направлений телеконсультирования, по которым необходимо провести экономический анализ. Данный этап представляется наиболее важным и сложным. Для проведения экономического анализа телеконсультации должны быть сгруппированы по направлениям медицинской деятельности - кардиохирургия, неврология, гематология, фтизиатрия и т.д.. Это необходимо в связи с тем, что по каждому направлению решаются свои специфические задачи.

Следующий этап - расчет затрат на выполнение телеконсультаций. Виды расходов, которые включаются в указанные затраты, могут различаться в зависимости от технологических и организационных условий их проведения. Важное значение имеет то, с чьих позиций рассчитываются затраты (медицинского учреждения или органа управления здравоохранением).

Далее в работе по экономической оценке эффективности телемедицины необходимо оценить результаты и сопоставить их с затратами. При этом в основе оценки результатов должно быть сопоставление двух и более альтернатив. Одной альтернативой при этом является использование при оказании медицинской помощи телемедицины, в качестве другой можно рассматривать оказание медицинской помощи по схеме «так как

это делалось раньше», вероятную транспортировку всех нуждающихся пациентов из регионов в центральные федеральные клиники или применение каких-либо иных технологий, влияющих на те же клинические или экономические показатели, что и телсмедицина. Сопоставление выбранных альтернатив осуществляется с использованием методов экономического анализа.

Метод минимизации затрат. Данный метод сводится к выбору наиболее дешевой альтернативы. В нашем исследовании использование телемедицины при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи привело не только к улучшению клинических и экономических показателей, но и к увеличению затрат. Поэтому приводить результаты данного метода в качестве аргумента против телемедицины является неприемлемым, так как более дешевая альтернатива обеспечивает худшие результаты. В тоже время не исключено, что в перспективе появится технология, которая при меньших затратах позволит добиваться результатов, превосходящих или аналогичных получаемым при использовании телемедицины.

Анализ затраты - результативность - один из основных методов экономического анализа, применение которого реально позволяет оценить не только затраты, но и степень достижения результата. Например, как это было показано в соответствующих главах, применение телемедицины несмотря на дополнительные затраты привело к значительному росту объемов высокотехнологичной хирургической помощи при ВПС, при туберкулезе костей и суставов. В результате увеличилась доступность указанных видов помощи, повысилось её качество. Применение телемедицины в детской кардиохирургии и в детской онкогематологии позволило увеличить количество сохраненных жизней.

Анализ затраты - выгода - метод экономического анализа, позволяющий измерить и оценить результаты в деньгах, в виде полученной выгоды, а потом сопоставить эту выгоду с произведенными затратами. Применение данного метода позволяет определить те виды медицинской помощи, где использование телемедицины обеспечит наибольшую выгоду. Так по результатам нашего исследования выполнение телеконсультаций в детской кардиохирургии, при туберкулезе костей и суставов, в детской он-когематологии принесло здравоохранению Иркутской области выгоду в сумме 2249,4 тыс. руб., 1045,3 тыс. руб. и 1377,6 тыс. руб. соответственно. Следовательно, наиболее выгодными являются телеконсультации в детской кардиохирургии. Если суммировать полученную за три года выгоду от телеконсультаций по указанным видам медицинской помощи, то получится 4672,3 тыс. рублей. Таким образом, затраты на оснащение телемедицинского терминала ИОДЦ в сумме 5 млн. руб. полностью окупаются в течение четырех лет, даже если телеконсультации будут осуществляться всего по трем направлениям медицинской деятельности и в прежних объемах.

Анализ затраты - полезность позволяет оценить не только количество, но и качество дополнительных лет жизни, выигранных в результате лечения с использованием тех или иных технологий. Как уже было показано, применение телемедицины в лечении больных с ВПС, в детской онкогема-тологии позволяет увеличить продолжительность жизни с учетом повышения её качества, а у пациентов с туберкулезом костей и суставов значительно улучшить качество жизни.

Таким образом, для выполнения полного экономического анализа эффективности телемедицины при её использовании для проведения теле-коисультаций нуждающихся больных из регионов Сибири в центральных федеральных клиниках при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи целесообразно применять предложенную этапность (табл. 13), которая может быть модифицирована с учетом региональной специфики, особенностей поставленных целей и задач.

Таблица 13

Этапы оценки экономической эффективности телеконсультаций, выполняемых пациентам из регионов Сибири при оказании им высокотехно-

_логичных и дорогостоящих видов медицинской помощи_

_Этапы__Мероприятия_

I Определение основных направлений (видов медицинской помощи) телеконсультирования, по которым не__обходимо провести экономическую оценку._

II Определение затрат на телеконсультации, отобранные __для анализа._

III Последовательное использование методов экономического анализа:

-минимизации затрат; - затраты - результативность; -затраты - выгода;

__- затраты - полезность._

IV Обобщение полученных результатов, выводы. Принятие на их основе управленческих решений по совер-

__шенствованию организации медицинской помощи.

Всё изложенное выше позволяет предложить модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири (рис.5), которая включает в себя следующие составляющие:

- комплекс организационных мероприятий;

- условия интеграции телемедицины в систему оказания медицинской помощи населению;

- этапность создания телемедицинской сети в муниципальном здравоохранении;

Комплекс организационных мероприятий по внедрению телемедицины . \ ^ "Ч. 1-

Формирование нормативно-правовой базы Разработка технического проекта

Обеспечение стабильного

Наличие целевой

программы или финансирования

проекта J / "

Организация телсме-дицинских терминалов

в зональных и межрайонных центрах

Организация тслемсдицинских терминалов в удаленных и труднодоступных территориях

I

Этапность создания телемедицинской сети

в муниципальном - здравоохранении

Условия интеграции телемедицины в систему оказания медицинской помощи

Наличие специальной структуры, занимающейся телемедициной

с ведущими федеральными

Определение клиниками

приоритетных

направлений с зональными,

телеконсультирования межрайонными

/ центрами и удаленными

/ территориями

Оценка экономической эффективности телемедицины

Рисунок 5. Модель внедрения телемедицины в региональное здравоохранение Сибири.

- определение приоритетных направлений телеконсультирования;

- пакет стратегических документов, обеспечивающих стабильное финансирование и устойчивое развитие телемедицины;

- оценку экономической эффективности различных направлений телемедицины.

На рисунке 5 видно, что все составные части модели замкнуты в единый цикл и в том случае, если какая-то часть будет отсутсвовать, успешное внедрение телемедицины на региональном уровне становится маловероятным. Очевидно, что без стабильного финансирования телемедицинский проект, как и любой другой, развиваться не сможет. Однако и без интеграции телемедицины в систему оказания медицинской помощи её эффективное использование также невозможно. Каждая составляющая предложенной модели состоит из ряда компонентов, отдельные из которых показаны на рисунке 5.

Необходимо отметить, что внедрение телемедицины - сложный, комплексный процесс, требующий от всех его участников чёткого понимания поставленных целей и задач. Главная роль при его осуществлении принадлежит организаторам здравоохранения, которые должны осознавать, что внедрение телемедицины это не только поставка, монтаж необходимого оборудования и подключение телемедицинских терминалов к каналам связи, но и организация их эффективного использования в системе оказания медицинской помощи населению. В противном случае те большие возможности, которые предоставляет телемедицина как для оказания помощи конкретному больному, повышения профессионального уровня медицинских кадров, так и для совершествования организации здравоохранения не найдут своего применения в полном объеме.

Таким образом, можно резюмировать, что предложенная модель обеспечивает достаточно быстрое и эффективное внедрение телемедицины в региональное здравоохранение Сибири.

ВЫВОДЫ

1. В Иркутской области имеются значительные потребности в телеконсультациях при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи, в частности: в детской кардиохирургии, во фтизиатрии, а также в детской онкогематологии. Установлено, что из 2675 зарегистрированных пациентов с ВПС в телеконсультациях нуждается 600 (23%). Из 622 состоящих на учёте больных с туберкулёзом костей и суставов в телеконсультациях нуждается около 100 (16%), кроме того, 7-10 (57%) детей с осложнёнными формами туберкулёза из более чем 150, выявляемых ежегодно. В детской онкогематологии потребность в телеконсультациях только при острых лейкозах составляет 30 (75%) случаев из 40 зарегистрированных. Всё это свидетельствует о том, что телемедицина явля-

ется перспективным направлением при оказании данных видов медицинской помощи.

2. Применение телемедицины при оказании кардиохирургической помощи детям позволило: в составе комплекса мер, направленных на совершенствование кардиохирургической службы, в 3 раза увеличить её объемы и значительно повысить качество; увеличить доступность высокотехнологичной медицинской помощи при ВПС; рационально использовать средства регионального бюджета, а также выделенные на эти цели федеральные квоты; в течение трех лет получить экономический эффект для здравоохранения Иркутской области в сумме 2294,9 тыс. рублей; при увеличении затрат на 18% увеличить количество сохраненных жизней на 285% с учетом улучшения её качества; оказать положительное влияние на снижение детской, в том числе младенческой, смертности от ВПС в регионе с 1,26 до 0,62 и с 23.9 до 10,3 соответственно; повысить профессиональный уровень медицинских кадров.

3. Применение телемедицины во фтизиатрии позволило: увеличить доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи и повысить её качество; не допустить летальных случаев в областной детской туберкулезной больнице в 2002 году; в 27 раз увеличить объемы хирургической помощи при туберкулезе костей и суставов по сравнению с практикой направления больных за пределы области и более чем в 2,5 раза в сравнении с объёмами, выполняемыми приглашенными специалистами; значительно сократить сроки лечения данных больных в хирургическом стационаре (с 93,6 до 48,4 дней); обеспечить рациональное использование средств регионального бюджета; в течение года получить экономический эффект при лечении больных с туберкулезом костей и суставов в сумме 1045,3 тыс. рублей; повысить профессиональный уровень медицинских кадров региона.

4. Применение телемедицины в детской онкогематологии позволило: увеличить доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи и повысить её качество; снизить летальность в отделении онкогематологии ОДКБ с 2,2% в период 1998-2000 гг. до 1,4% в 2001-2002 гг.; сократить средние сроки лечения больных в онкогематологическом отделении с 22,6 до 19,4 дней; обеспечить рациональное использование средств регионального бюджета; в течение 2002 году получить экономический эффект в сумме 1377,6 тыс. рублей; повысить профессиональный уровень медицинских кадров региона.

5. В результате проведённых исследований разработан комплекс организационных мероприятий по внедрению телемедицины в региональное здравоохранение Сибири, включающий: формирование региональной нормативной базы для развития телемедицины; разработку технического проекта создания телемедицинской сети; организацию телемедицинского тер-

минала на базе одного или двух крупных медицинских учреждений областного подчинения и начало проведения телеконсультаций; организацию новых терминалов в медицинских учреждениях в рамках единой региональной сети, обеспечение интеграции телемедицины в региональное здравоохранение. Определена этапность их выполнения. В свою очередь интеграция телемедицины в систему здравоохранения региона определяется выполнением следующих условий: выделением основных направлений медицинской деятельности, где имеется наибольший комплекс проблем, связанных со сложностью и оперативностью решаемых задач, и соответственно использование телемедицины может обеспечить значительный ме-дициннский и экономический эффект; наличием по каждому выбранному направлению комплекса организационных и финансовых мер, включение в которых телемедицины будет способствовать повышению эффекта от их реализации; активной работой с медицинским персоналом по продвижению телемедицинских услуг с целью наиболее полного удовлетворения его профессиональных потребностей; наличием в регионе специально уполномоченной структуры (подразделения, организации, учреждения), ответственной за организацию и проведение телемедицинских консультаций, а также внедрение других форм телемедицины в здравоохранение региона; выполнением постоянного анализа медицинской и экономической эффективности реализации телемедицинского проекта и оперативным принятием решений по его результатам.

6. Реализация предложенного комплекса мер по внедрению телемедицины в региональное здравоохранение Сибири позволила в течение достаточно короткого времени создать телемедицинскую сеть, организовать регулярное проведение телемедицинских консультаций по наиболее важным направлениям медицинской деятельности: онкологии, гематологии, кардиохирургии, фтизиатрии, трансплантологии, генетике, нейрохирургии, травматологии и ортопедии. Выполнение телеконсультаций по указанным направлениям позволило определить, что телемедицина должна рассматриваться как технология обеспечения качества медицинской помощи, повышающая качество ресурсов, процессов, результатов и обеспечивающая принцип его непрерывного повышения.

7. Разработана и внедрена методика оценки экономической эффективности проведения телеконсультаций нуждающихся больных из регионов Сибири в центральных федеральных клиниках при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи, включающая в себя следующие этапы: I- определение основных направлений (видов медицинской помощи) телеконсультирования, по которым необходимо провести экономическую оценку; II - определение затрат на телеконсультации, отобранные для анализа; III- последовательное использование методов экономического анализа (минимизации затрат, затраты - результа-

тивность, затраты - выгода, затраты - полезность); IV- обобщение полученных результатов, выводы и принятие на их основе управленческих решений по совершенствованию организации медицинской помощи. Предложенная методика позволила оценить экономическую эффективность телемедицинских консультаций при ряде высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи (в детской кардиохирургии, во фтизиатрии при лечении больных с туберкулёзом костей и суставов, а также в онкогематологии при лечении острых лейкозов у детей).

8. Основная работа по продвижению телемедицинских консультаций в системе практического здравоохранения должна проводиться совместно с клиницистами. Необходимо выявлять, а также формировать у клиницистов потребности в телеконсультациях, при этом обеспечивая высокую удовлетворенность их качеством. Целесообразно акцентировать внимание практических врачей на дополнительных преимуществах телеконсультаций. Для выполнения данной задачи необходимо составить план маркетинговых мероприятий.

9. Пакет стратегических документов, обеспечивающих стабильное финансирование и перспективный характер телемедицины в регионе, должен включать следующее: концепцию её развития, целевую программу или целевой проект, план маркетинговых действий по продвижению телемедицинских услуг.

10. В результате проведённого исследования сформирована и научно обенована модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири, включающая: комплекс организационных мероприятий; условия интеграции телемедицины в систему оказания медицинской помощи населению; этапность создания телемедицинской сети в муниципальном здравоохранении; определение приоритетных направлений телеконсультирования; пакет стратегических документов, обеспечивающих стабильное финансирование и устойчивое развитие телемедицины; оценку экономической эффективности различных направлений телемедицины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты настоящего исследования могут служить информационной базой для органов управления здравоохранением регионов Сибири по внедрению и развитию телемедицины. Разработанная модель внедрения телемедицины может быть использована руководителями регионального здравоохранения при построении телемедицинской сети и организации телеконсультаций.

2. При использовании телемедицины для оказания высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи необходимо изучить потребности в их удовлетворении.

3. Для обеспечения стабильного финансирования и перспективного характера развития телемедицины на уровне регионального органа управления здравоохранением должен быть сформирован пакет стратегических документов, включающий концепцию её развития, целевую программу или целевой проект, план маркетинговых действий по продвижению телемедицинских услуг.

4. Региональные органы управления здравоохранением могут использовать телемедицииу как технологию обеспечения качества медицинской помощи, влияющую на качество ресурсов, процессов, результатов и обеспечивающую принцип его непрерывного повышения.

5. Разработанная методика экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций может быть использована для мониторинга телемедицины и выбора оптимальных направлений её применения.

6. Результаты исследования могут быть использованы в процессе последипломной подготовки специалистов на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения.

7. Телемедицинские консультации при оказании дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи целесообразно применять в составе комплекса мероприятий, направленных на их совершенствование, так как это позволяет обеспечить наибольшую экономическую и медицинскую эффективность.

8. Целесообразно включить телемедицинские консультации в систему отбора больных для оказания высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Здоровье населения и состояние здравоохранения в Иркутской области в 1998 году. // Сборник докладов. - Иркутск, 1999. - 230 с. В соавт. с Л.Я. Титовой, Т.В. Бойко, ГА. Нестеренко и др..

2. Телемедицина в решении медицинских и социальных задач региона. // Материалы II Байкальского экономического форума. - Иркутск, 2002. -С. 89-91. В соавт. с Т.И. Рютиной, А.А. Козловым, В.К. Беляковым, М.Е. Кощеевым.

3. Алгоритм организационных мероприятий по созданию региональной телемедицинской сети. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 2002. - С. 366-368. В соавт. с В.К. Беляковым.

4. Об опыте работы Иркутской области по созданию региональной телемедицинской сети. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 2002. - С. 345-348. В соавт. с М.Е. Кощеевым, А.А. Козловым, В.К. Беляковым.

5. Активная государственная политика в вопросах охраны здоровья населения как стра!егическая задача региональных органов государственной власти. Опыт работы Иркутской области. // Материалы I Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 2002. — С. 301305. В соавт. с Т.И. Рютиной, АЛ. Козловым, В.К. Беляковым, М.Е. Кощеевым.

6. Модель организационных мероприятий по внедрению телемедицины в деятельность практического здравоохранения региона. // Сибирский медицинский журнал. - 2003. - №3. - С. 84-87.

7. Применение методов экономического анализа для оценки эффективности телемедицинского проекта в регионе при оказании кардиохирурги-ческой помощи детям. // Сибирский медицинский журнал. - 2003. -

- С. 91-93. В соавт. с Т.В. Бойко, В.М. Субботиным, Е.С. Голенецкой.

8. Оценка экономической эффективности телемедицины при оказании хирургической помощи больным с туберкулезом костей и суставов. // Сибирский медицинский журнал. - 2003. - №5. - С. 79-82. В соавт. с Е.С. Козьяковой, Д.Б. Цоктоевым.

9. К оценке эффективности телемедицинского проекта в регионе. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. - №1.

- С. 190-193. В соавт. с А.А. Дзизинским.

Ю.Проблемы перспективного планирования, финансового обеспечения телемедицины в системе регионального здравоохранения и пути их решения. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2003. - № 3. - С. 199-201. В соавт. с А.А. Дзизинским.

11.Роль телемедицины в управлении качеством медицинской помощи. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2003. -№6. - С. 163-165. В соавт. с А.А. Дзизинским.

12.Экономическая оценка эффективности телемедицинского проекта в регионе при оказании кардиохирургической помощи детям. // Экономика здравоохранения. - 2003. - №7. - С. 18-21. В соавт. с А.А. Дзизинским, Т.В. Бойко.

13.Применение телемедицины при лечении больного с тяжелой атакой неспецифического язвенного колита. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2003. - № 1 (12). - С. 70-71. В соавт. с Т.В. Бойко, ГВ. Гва-ком, В.К. Беляковым и др..

14.Управление качеством медицинской помощи в педиатрии и телемедицина. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 2003. - №3. - С. 71-74. В соавт. с Т.В. Бойко.

15.0 модели организационных мероприятий по созданию региональной телемедицинской сети. // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегиональной научно - практической конференции. - Иркутск, 2003. - С. 22-23.

16.Телемедицина в деятельности фтизиатрической службы Иркутской области. // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины. Материалы межрегиональной научно - практической конференции. - Иркутск, 2003. - С. 200-202.

17.Первый опыт использования телемедицины в детской фтизиатрии. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области. - Иркутск, 2003. - С. 157-159. В соавт. с ГЛ. Ильиной, Т.В. Бойко, В.К Беляковым.

18.06 опыте использования телемедицины в деятельности фтизиатрической службы Иркутской области. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию противотуберкулезной службы Иркутской области. - Иркутск, 2003. - С. 159-161. В соавт. с Е.С. Козьяковой, В.К. Беляковым, А.С. Толстых.

19.Роль телемедицины в организации детской кардиохирургической помощи в удаленных регионах России. // «Сердечно-сосудистые заболевания» Бюллетень НЦ ССХ им. АН-Бакулева. - 2003. - Том 4.- №4. - С. 48-53. В соавт. с В.И. Стародубовым, АА Дзизинским, Л.В. Брегель и др..

20.Телемедицина и система качества медицинской помощи. // Проблемы территориального здравоохранения. ЦНИИОИЗ. Сб. научных трудов, вып 4. - Москва, 2003. - С. 85-90. В соавт. с В.И. Стародубовым, А.А. Дзизинским.

21.Экономическая оценка телемедицинского проекта. // Проблемы территориального здравоохранения. ЦНИИОИЗ. Сб. научных трудов, вып 4. -Москва, 2003. - С. 242-247. В соавт. с В.И. Стародубовым, А.А. Дзизин-ским.

22.Применение телемедицины при лечении тяжёлых заболеваний у детей в удалённом от центра регионе. // Материалы II Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва, 2003. - С. 247-248. В соавт. с Г.В. Гваком.

23.Телемедицина при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи детям удаленного от центра региона. // Детская больница. - 2003. -№4 (14). - С 22-23. В соавт. с Н.Н. Вагановым, Т.В. Бойко, Е.С. Голенецкой, В.К. Беляковым.

24.Интеграция телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири. // - Иркутск.: Ирк. мед. изд-во, 2003. - 20 с.

25.Телемедицина при оказании онкогематологической помощи детям. // -Иркутск.: Ирк. мед. изд-во, 2003. - 20 с.

26.Телемедицина в системе оказания медицинской помощи. // - Иркутск.: Ирк. мед. изд-во, 2003. -20 с.

27.Телемедицина: вопросы перспективного планирования и оценки экономической эффективности. // - Иркутск.: Ирк. мед. изд-во, 2003. -.16 с.

28.Маркетинг в работе с персоналом при внедрении телемедицины в здравоохранение региона. // Проблемы территориального здравоохранения. ЦНИИОИЗ. Сб. научных трудов, вып 5. - Москва, 2003. - С. 5-9. В со-авт. с В.И. Стародубовым, А.А. Дзизинским.

29.Условия интеграции телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири. // Проблемы территориального здравоохранения. ЦНИИОИЗ. Сб. научных трудов, вып 5. - Москва, 2003. - С. 9-12. В со-авт. с В.И. Стародубовым, А.А. Дзизинским.

30.Клиническая и экономическая эффективность телемедицины в Сибири. // Монография. - Иркутск: Изд-во ИП «Макаров С.Е.», 2003. - 140 с.

ЛР № 021245 от 8 октября 1997 г. ПЛД 40-42 от 28 октября 1997 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п. л. 3,1. Уч.-изд.л. 2,3. Тираж 130. Заказ 1/29.

Отпечатано в РИО ГИУВа

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

'• m,,

РНБ Русский фонд

2004-4 25110

Актуальность темы.

Сегодня возможность оказания квалифицированной медицинской помощи в любой точке земного шара стала реальностью благодаря развитию телемедицинских технологий. Телемедицина, буквально - медицина на расстоянии, получила в последние годы широкое распространение, как в нашей стране, так и за рубежом. Это прикладное направление медицинской науки, обеспечивающее на базе использования современных телекоммуникационных технологий применение на практике методов дистанционного оказания медицинской помощи.

Сам термин «телемедицина» появился только в последние годы, хотя работы по дистанционной передаче медицинской информации проводятся в нашей стране с 60-х годов, а медицинская телеметрия наиболее активно применялась в космической медицине, так как никакие другие средства не могут обеспечить контроль за состоянием здоровья космонавтов на орбите.

В мире проекты создания телемедицинской сети относятся к важнейшим медицинским программам. Необходимость развития телемедицины признана ведущими странами мира, такими как США, Великобритания, Германия, Франция, Норвегия и другими. Активно разрабатываются методы телемедицины также и в Восточной Европе.

Т.Н. Стуколова и соавт. [123] подчеркивают, что внедрение телемедицины - важнейшая задача, которая сегодня стоит перед отечественным здравоохранением. Её актуальность обусловлена рядом факторов, определяющих российскую специфику:

- большая территория и низкая плотность населения во многих регионах;

- неравномерное развитие здравоохранения в регионах;

- необходимость повышения уровня медицинской помощи населению.

В настоящее время происходит процесс формирования российской телемедицинской сети, обеспечивающей доступ к специализированной помощи больным и* территориально удаленных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). На федеральном уровне телемедицинские центры созданы в Государственном медицинском центре Минздрава России, НИИ хирургии им.

A.В. Вишневского РАМН, Научном центре сердечно-сосудистой хирургии (НЦ ССХ) им. А.Н. Бакулева РАМН, Московском НИИ педиатрии и детской хирургии (МНИИ П и ДХ) Минздрава России, Российском научном центре хирургии РАМН, Российской военно-медицинской академии и в других федеральных центрах.

В рамках телемедицинского проекта «Москва - регионы России» с федеральными институтами взаимодействуют телемедицинские центры в республиках Мордовия, Якутия (Саха) и Бурятия, в Нижегородской, Смоленской, Ростовской, Тюменской, Оренбургской областях, в Ставропольском крае и других.

Важным шагом в развитии отечественной телемедицины стало создание в 2000 году соответствующего координационного совета Минздрава России. Результатом деятельности указанного совета явилась разработка Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, которая в дальнейшем утверждена совместным приказом Минздрава России и Российской академии медицинских наук от 27.08.2001 г. № 344/76. Для успешной реализации данной Концепции необходимо всестороннее эффективное научное обеспечение. Настоящий период времени характеризуется накоплением опыта по использованию телемедицинских технологий в российском здравоохранении. Работы многих исследователей (Б.А. Кобринского [59-65], С.П. Миронова [85], А.И. Григорьева [32-35], О.И. Орлова [90-94],

B.А. Столяра [121-122], В.К. Белякова [6] и других) способствуют продвижению различных направлений телемедицины в системе оказания медицинской помощи населению. Интересные данные по внедрению телемедицины в Алтайском крае содержатся в сообщениях С.К. Трибунского и соавт. [127], А.Г. Лесничева и соавт. [74-77]. Большинство авторов [6,35,65,85,43,102106,123,173] отмечает, что на данном этапе развития телемедицины основной её составляющей является проведение телемедицинских консультаций. Поэтому главные усилия должны быть направлены на построение единой телемедицинской сети, которая позволит обеспечить доступ к специализированной медицинской помощи из любой точки нашей страны.

В тоже время необходимо отметить, что во многих работах основное внимание уделено техническим аспектам телемедицины, подробно рассматриваются оснащение телемедицинских терминалов, требования к каналам связи, вопросы оцифровки изображений. Но при этом, как подчеркивают С.П. Миронов и соавт. [85], в подавляющем большинстве публикаций не приводятся сведения о числе реально проведенных консультаций. Это говорит о том, что успех внедрения телемедицины определяется не только удачными техническими, но и организационными решениями.

В изученной по данному вопросу литературе мы не встретили сообщений, раскрывающих механизм интеграции телемедицины в систему регионального здравоохранения, а также глубокого анашза эффективности её использования по различным направлениям медицинской деятельности. Несмотря на то, что во многих работах анализируются затраты на телемедицинские консультации и приводятся расчеты их оптимальной стоимости, не разработаны единые протоколы, позволяющие оценить результат реализации телемедицинского проекта в целом или его отдельных составляющих. Не выработана методология экономической оценки телемедицины и её связь с клиническими результатами. Не установлены факторы, определяющие дол-госрочность и перспективность телемедицинского проекта. Маю изучены вопросы, связанные с влиянием человеческого фактора на развитие телемедицины. Особенно важно, решение этих проблем для регионов Сибири, имеющих схожие географические и социально-экономические условия. Широкое внедрение телемедицины в Сибири является не только медицинской, но и важнейшей социальной задачей, стоящей перед органами управления здравоохранения всех уровней. Всё вышеизложенное и определило цель нашего исследования.

Цель работы: научное обоснование модели внедрения, оценки медицинской и экономической эффективности телемедицинских консультаций в Сибири при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи.

Задачи:

1 .Изучить потребности населения Иркутской области в телеконсультациях при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи (в детской кардиохирургии, во фтизиатрии, в детской онкоге-матологии).

2.Проанализировать медицинскую и экономическую эффективность телемедицинских консультаций в детской кардиохирургии.

3.Проанализировать медицинскую и экономическую эффективность телемедицинских консультаций во фтизиатрии.

4.Проанализировать медицинскую и экономическую эффективность телемедицинских консультаций при онкологических и гематологических заболеваниях у детей.

5.Определить этапность и условия внедрения телемедицины в регионах Сибири. б.Определить основные направления телеконсультирования при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи.

7.Разработать методику экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам Сибирских регионов.

8.Разработать модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири.

Научная новизна.

Впервые изучены потребности населения Сибирских регионов (Иркутской области) в высокотехнологичных видах медицинской помощи при врожденных пороках сердца, туберкулезе, в детской онкогематологии с учётом возможностей использования телемедицины.

Проанализировано влияние телемедицины на качество медицинской помощи в детской кардиохирургии, при онкологических и гематологических заболеваниях у детей, во фтизиатрии.

Впервые проведен полный экономический анализ эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи по указанным направлениям.

Сформированы этапы внедрения и определены условия интеграции телемедицины в систему практического здравоохранения.

Определена роль телемедицины в системе обеспечения качества медицинской помощи.

Разработана методика экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам из регионов Сибири.

Разработана модель внедрения телемедицины в регионах Сибири, обеспечивающая её эффективное использование в системе оказания медицинской помощи.

Практическая значимость исследования.

Разработанная модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения реализована в Иркутской области при создании телемедицинской сети, а также использована в других регионах Сибири (Омская область).

Обоснована с медицинской и экономической точек зрения необходимость широкого внедрения телемедицины при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов помощи населению регионов Сибири.

Разработана и внедрена методика экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов помощи.

Результаты исследования использованы при разработке Концепции развития телемедицины в Иркутской области на 2002-2005 гг. (Приложение 1), а также при подготовке приказа комитета здравоохранения администрации области от 02.04.2002 г. № 181 «Об организации телеконсультаций» (Приложение 2).

Внедрение в Иркутской области научно-обоснованных рекомендаций по использованию телемедицины при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи позволило:

- увеличить доступность медицинской помощи и повысить её качество;

- более рационально использовать имеющиеся в здравоохранении ресурсы;

- обеспечить повышение профессиональных знаний медицинских кадров в регионе.

Разработаны этапы внедрения и условия интеграции телемедицины в систему здравоохранения, которые в настоящее время применяются в Иркутской и Омской областях и могут быть использованы в других регионах.

Определены и научно обоснованы факторы, обеспечивающие стабильный и перспективный характер телемедицинских проектов, которые должны быть учтены при их дальнейшем развитии.

Показано, что телемедицина является одной из технологий обеспечения качества медицинской помощи.

Результаты работы используются в педагогической и лечебной деятельности на кафедрах Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Разработаны и обоснованы предложения по работе с персоналом при организации телемедицинских консультаций.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: межрегиональном совещании по вопросам развития телемедицины (Иркутск, 2002); II Байкальском экономическом форуме (Иркутск, 2002); I Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути их решения» (Иркутск, 2003); научно-практической конференции, повящённой 80 нетто фтизиатрической службы Иркутской области; II Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (Иркутск, 2003); Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Улан-Удэ, 2003), II Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Значительные потребности в высокотехнологичных и дорогостоящих видах медицинской помощи населения регионов Сибири, связанные с низкой плотностью населения, удалённостью, а также неравномерно развитым здравоохранением, обуславливают необходимость широкого использования телемедицины.

2.Эффективность использования телемедицины определяется степенью её интеграции в комплекс мероприятий, направленных на совершенствование оказания высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи.

3.Методы экономического анализа позволяют оценить эффективность применения телемедицинских консультаций по различным направлениям медицинской деятельности.

4.Предложенная модель внедрения телемедицины в систему регионального здравоохранения Сибири предусматривает последовательную реализацию этапов телемедицинских проектов и обеспечивает их высокую эффективность.

5.Телемедицинские консультации повышают качество медицинской помощи, влияя на все его составляющие (качество ресурсов, процессов, результатов), а также обеспечивают принцип его непрерывного повышения.

6.Предложенная методика экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций при оказании высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи способствует интеграции телемедицины в систему здравоохранения регионов Сибири.

13

6. Результаты исследования могут быть использованы в процессе последипломной подготовки специалистов на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения.

7. Телемедицинские консультации при оказании дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи целесообразно применять в составе комплекса мероприятий, направленных на их совершенствование, так как это позволяет обеспечить наибольшую экономическую и медицинскую эффективность.

8. Целесообразно включить телемедицинские консультации в систему отбора больных для оказания высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях.

261

Практические рекомендации.

1. Результаты настоящего исследования могут служить информационной базой для органов управления здравоохранением регионов Сибири по внедрению и развитию телемедицины. Разработанная модель внедрения телемедицины может быть использована руководителями регионального здравоохранения при построении телемедицинской сети и организации телеконсультаций.

2. При использовании телемедицины для оказания высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи необходимо изучить потребности в их удовлетворении.

3. Для обеспечения стабильного финансирования и перспективного характера развития телемедицины на уровне регионального органа управления здравоохранением должен быть сформирован пакет стратегических документов, включающий концепцию её развития, целевую программу или целевой проект, план маркетинговых действий по продвижению телемедицинских услуг.

4. Региональные органы управления здравоохранением могут использовать телемедицину, как технологию обеспечения качества медицинской помощи, влияющую на качество ресурсов, процессов, результатов и обеспечивающую принцип его непрерывного повышения.

5. Разработанная методика экономической оценки эффективности телемедицинских консультаций может быть использована для мониторинга телемедицины и выбора оптимальных направлений её применения.