Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование эффективной модели организации стационарной медицинской помощи лицам, пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве

На правах рукописи

ЗАКАРЯН Арман Араратович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ПОСТРАДАВШИМ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

14.0033 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.И. Вишняков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Л. Микиртичан доктор медицинских наук, профессор К.И. Шапиро

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 1 февраля 2005г. в 11.00 часов на заседании Диссертационного Совета К. 208. 087. 01. при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, конференцзал кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГПМА).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан 30 декабря 2004г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук,

доцент Н.В. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 90-х годах прошлого столетия общественно-экономическая система России подверглась радикальной трансформации. Данное обстоятельство обусловило новую ситуацию для населения страны, которая стала характеризоваться непривычно высоким уровнем социальных рисков. В свою очередь это предопределило необходимость реформ системы социальной защиты.

В данном аспекте весьма важным следует считать принятие Федерального закона от 24.07.1998г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Согласно указанному Закону больные с тяжелой производственной травмой вправе рассчитывать на возмещение расходов на дополнительную медицинскую помощь за счет средств Фонда социального страхования РФ. Однако практически весь перечень медицинских услуг, оплачивается за счет средств фондов ОМС, федерального и региональных бюджетов РФ, согласно программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Данное обстоятельство не позволяло в полной мере реализовать на практике нормы вышеуказанного Федерального закона.

Вместе с тем, пострадавшие с тяжелой производственной травмой, как правило, нуждаются в экстренной стационарной помощи (Архипов В.В. 2002). В связи с этим возрастает необходимость предоставления стационарам достаточных средств для обеспечения своевременной и полноценной медицинской помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве. Однако средств ОМС для этого, как правило, не хватает. Согласно анализу производственных показателей ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», расходы на лечение больных с тяжелой производственной травмой покрываются за счет средств ОМС на 12,9% (Багненко С.Ф. с соавт. 2002).

В июле 2003 года был принят Федеральный закон №118-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». В отличии от предыдущего данный Закон позволяет привлекать для лечения пациентов средства социального страхования вместо средств ОМС сразу после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (Стожаров В.В. 2003 с соавт.).

Названные законодательные акты в совокупности с Трудовым Кодексом устанавливают лишь рамки для решения проблем оказания медицинской помощи пострадавшим (Севастьянов М.А. с соавт. 2003).

Практически отсутствуют подзаконные акты, которые четко регламентировали бы все аспекты взаимодействия медицинских организаций и региональных отделений Фонда социального страхования по данным

вопросам. Не установлены

ПОМОЩИ

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ |

БИБЛИОТЕКА I 1

СЯи«И»г } О» \

пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве, не определены тарифы на оказание этой помощи. Все это в значительной степени затрудняет реализацию норм законов о социальном страховании и, следовательно, обеспечение одного из основных прав человека. Таким образом, актуальность исследования обусловлена высокой социальной значимостью производственного травматизма, существенными потерями общества как прямыми (оказание медицинской помощи, выплаты пострадавшим или их родственникам, пособия по временной и стойкой нетрудоспособности и т.д.), так и косвенными (недопроизведенный ВВП), невозможностью, в силу экономических и организационно-правовых проблем, оплаты полноценной медицинской помощи пострадавшим за счет средств ОМС. Все вышеизложенное обусловило актуальность исследования, ее цель и задачи.

Целью исследования являлось формирование эффективной модели оказания стационарной медицинской помощи лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве, на основе анализа объемов предоставленных медицинских услуг пациентам, механизмов ее оплаты и законодательных актов, регулирующих порядок взаимодействия основных участников оказания стационарной медицинской помощи такой категории больных.

Задачи исследования: Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:

- анализ нормативно-правовых актов, регулирующих порядок оказания стационарной медицинской помощи лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

- выявление тенденций в динамике числа несчастных случаев на производстве в условиях крупного города в последние годы (2001 -2003 г.г.);

- изучение объемов и сроков оказания стационарной помощи, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

- формирование на основе экспертных оценок минимальных и оптимальных объемов стационарной помощи пострадавшим;

- изучение медико-экономических аспектов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве и их влияния на результаты лечения;

- определение оптимальных тарифов на лечение лиц с тяжелой производственной травмой;

- формирование оптимальной модели взаимодействия основных участников процесса оказания медицинской помощи больным с тяжелой производственной травмой.

Научная новизна. В силу того, что Федеральный закон от 07.07.2003г. №118-ФЗ был принят относительно недавно, практически отсутствуют научные работы по определению механизмов оплаты расходов на лечение лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве в новых правовых условиях.

Впервые в России в современных социально-экономических условиях на основе анализа процесса стационарного лечения и экспертных оценок определены оптимальные объемы медицинской помощи пострадавшим от тяжелого несчастного случая на производстве. Новым является статистически выверенное обоснование влияния объема финансирования на результат лечения пациентов с травмами. Впервые в системе обязательного социального страхования научно определены величины тарифов на стационарное лечение пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве. Формирование оптимальных объемов стационарной помощи и тарифов для ее оказания было бы невозможным без анализа характеристик пострадавших, что также отличается новизной.

Научно-практическая значимость исследования. В ходе исследования были предложены:

-минимально необходимые и оптимальные объемы стационарной помощи лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве. Данные объемы были определены в виде количественных характеристик диагностических и лечебных услуг на 100 больных с конкретными нозологическими формами и нормативов затрат на оказание данных услуг; -оптимальные сроки и механизмы межведомственного взаимодействия, необходимые при осуществлении оплаты расходов на лечение больных с тяжелыми производственными травмами.

Результаты исследования были использованы при подготовке:

- Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.06./30.06.2004г. №211-р/177 «О взаимодействии Государственного учреждения «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и медицинских организаций при лечении застрахованных после тяжелых несчастных случаев на производстве»;

- Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 24.09.2004г. №299 «Об утверждении тарифов на оказание стационарной помощи застрахованным, пострадавшим непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве»;

- методических рекомендаций по формированию механизма оплаты расходов на стационарное лечение пострадавших от несчастных случаев на производстве (Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, ГУ «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ», ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2004г.).

Результаты исследования использовались в работе:

- Управления по организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортной помощи Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

- отдела организации реабилитации застрахованных Государственного учреждения «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ»;

- кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова;

- клиник Государственного учреждения «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве.

2. Влияние объема финансирования на объем и результаты стационарного лечения пострадавших.

3. Порядок взаимодействия основных участников процесса оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве, оптимальные объемы и затраты на ее оказание.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Втором съезде главных врачей ЛПУ и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада РФ (Санкт-Петербург, 27-28 октября 2003г.);

- научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения и реабилитации в снижении временной нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 23 декабря 2004г.);

заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова 24 мая 2004г. и 30 августа 2004г;

- совещании главных врачей по вопросам оказания экстренной медицинской помощи больным с тяжелыми производственными травмами в Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 15 октября 2004г;

- заседании проблемной комиссии №3 «Организация экстренной медицинской помощи» ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 22 октября 2004г.

По результатам исследования опубликовано 5 работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК России, и 1 методические рекомендации, утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 23.11.2004г. Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, списка литературы (163 отечественных и 59 зарубежных источников), приложений и внедрения результатов исследования в практику. Основное содержание диссертации изложено на 152 страницах. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 1 рисунком, дополнена 4 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цели и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и выносимые на защиту положения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной литературы анализируется в ретроспективном аспекте вопросы формирования и становления медицинского и социального страхования граждан в России. Особое внимание уделяется описанию нормативно-правовых актов, регулирующих оказание медико-социальной помощи трудящимся. Для обоснования экономической эффективности различных медико-социальных программ проводится углубленный анализ существующей медико-демографической ситуации в стране и дается ее объективная оценка. В данной главе изучаются также проблемы травматизма на производстве, распространенность производственного травматизма и тяжесть медицинских, социальных и экономических последствий, а также некоторые аспекты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим вследствие несчастных случаев на производстве.

Вторая глава посвящена описанию методики исследования. Сплошным методом были изучены зарегистрированные Санкт-Петербургским региональным отделением Фонда социального страхования России несчастные случаи на производстве за 2001-2003 г. Общее количество несчастных случаев в Санкт-Петербурге за 3 года составило 10729, из них тяжелых-1553.

Углубленно сплошным методом были изучены истории болезней 9756 пострадавших с травмами, госпитализированных в течение 2002 года в клиники крупного многопрофильного учреждения, работающего в режиме скорой помощи. Указанные больные были поделены на группы. Первоначально были выделены пострадавшие от тяжелых травм и пациенты с легкими травмами и повреждениями средней степени тяжести. При этом к тяжелым травмам и ожогам были отнесены нозологические формы, перечисленные в приказе Минздрава РФ от 17.08.99г. №322 «Об утверждении Схемы определения тяжести несчастных случаев на производстве».

В свою очередь из совокупностей пострадавших от тяжелых травм и травм легкой и средней степени тяжести были выделены группы лиц, которым был оказан оптимальный и меньший объем стационарной помощи. При формировании групп пациентов, которым был оказан оптимальный и минимальный объем помощи, был учтен ряд обстоятельств. Недостатки тарифной политики в здравоохранении Санкт-Петербурга обусловили в том числе:

- избыточность тарифа ОМС на лечение «легких» больных и значительный недостаток средств на лечение «тяжелых»;

- необходимость перераспределения в стационаре средств, полученных на лечение «легких» больных, в пользу тяжелых;

- уменьшение объемов стационарной помощи до минимально необходимых тяжелым больным, лечившимся только за счет средств ОМС;

- оказание оптимальных объемов стационарной помощи только той категории тяжелых больных, которые имели финансирование, дополнительное к ОМС.

В этой связи из числа всех госпитализированных по поводу тяжелых травм и ожогов была выделена группа пострадавших, для лечения которых привлекалось дополнительное финансирование. Из этой группы больных экспертным методом были отобраны те, кому был оказан оптимальный объем помощи.

В качестве экспертов привлекались ведущие специалисты Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в области травматологии и комбустиологии, имеющие ученую степень доктора медицинских наук и стаж работы по специальности свыше 40 лет. В последующем на основании изучения массива историй болезни по каждой нозологической форме были установлены объемы оказанной стационарной медицинской помощи. На основе представленных эмпирических подходов данные объемы помощи были признаны оптимальными в условиях недофинансирования здравоохранения. В таблице 1 в качестве примера представлен объем лечебно-диагностических манипуляций и сроки стационарного лечения у больных с переломом шейки бедра.

Таблица 1

Объем стационарной медицинской помощи пациентам с диагнозом -_перелом шейки бедра (8 72.0 по МКБ)_

Услуги Количество услуг на 100 больных

Группа с Группа с оптимальными объемами помощи Все

объемами помощи

Биохимия крови 106,1 200,0 138,5

Биохимия крови + электролиты + средн. мол. 6,1 32,1 15,4

Гемоглобин 82 7,1 7,7

Глюкоза крови 10,2 82,1 35,9

Иссл. кала на диз. группу 8,2 57,1 25,6

Клинический анализ крови 144,9 275,0 189,7

Клинический анализ мочи 106,1 192,9 135,9

Коагулограмма крови 34,7 53,6 41,0

Консультация врача кардиолога 2,0 3,6 2,6

Консультация врача невролога 8,2 21,4 12,8

Консультация врача терапевта 63,3 103,6 76,9

Консультация врача-психиатра 2,0 0,0 1,3

Кровь на стерильность 0,0 21,4 7,7

ЛФК 236,7 660,7 385,9

Лейкоциты 6,1 17,9 10,3

Ликвор 0,0 17,9 6,4

Массаж нижней конечности 0,0 132,1 47,4

Миелография 0,0 3,6 13

Операция 1-ой категории сложности 10,2 53,6 25,6

Операция 2-ой категории сложности 8,2 3,6 6,4

Операция 3-ей категории сложности 12,2 7,1 10,3

Опр. этилового спирта в биожидкости в 1 объекте 26,5 21,4 24,4

Определение группы крови 28,6 128,6 64,1

Определение резус-фактора 28,6 89,3 50,0

Определение свертываемости крови 14,3 100,0 44,9

Плазмоферез мембранный 2х игольчатый и УФО 0,0 3,6 13

Подсчет эритроцитов 0,0 3,6 13

Пребывание в противошоковой реанимации до 2 часов 4,1 3,6 3,8

Предоперационная подготовка в противошоковой 4,1 7,1 5,1

реанимации

Пробы на совместимость 4,1 57,1 23,1

Протромбин, фибрин 0,0 3,6 13

Рентгенография 191,2 379,3 209,2

Раневое отделяемое, 0,0 89,3 32,1

УВЧ-терапия 12,2 39,3 21,8

УЗИ органов брюшной полости 2,0 10,7 5,1

Электрокардиограмма 169,4 314,3 219,2

Средние сроки лечения 10,4 27,8 15,8

В соответствии с задачами исследования было проведено сравнение результатов стационарного лечения пострадавших, которым был оказан оптимальный и минимальный объемы помощи. Всякий раз определялась достоверность различия полученных величин. Результаты оценивались в нозологических группах, которые объединили 517 диагнозов по МКБ-Х (таблица 2)

Таблица 2

Исследуемые нозологические группы и диагнозы, их составляющие

Код по МКБ-Х

Тяжелая травма

Черепно-мозговая травма тяжелой степени: -проникающие ранения черепа; -перелом черепа и лицевых костей;

-ушиб головного мозга тяжелой и среднетяжелой степени тяжести;

- внутричерепная травма тяжелой и среднетяжелой степени тяжести;

802.0-802.4 802.6-802.9 806.0.806.1-806.9 807.0-807.9 809.7 Т04.0 Т06.0

Тяжелая травма позвоночника: -проникающие ранения позвоночника; -переломо-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функций спинного мозга; -вывихи (в том числе и подвывихи) шейных позвонков; -закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга; -перелом или переломо-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга.

812.0-812.9 813.0-813.3 814.0-814.1 822.0-822.1 823.0-823.1 824-824.1 832.0 833.0- 833.3 834.0-834.3Т02.0-Т02.1 Т02.7-Т02.9 Т06.1 Т08.0-Т09.0 Т09.3

Тяжелая травма груди:

827.0-828.1 Т04.1

2

3

- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов Т04.7-Т04.8 Т06.5

4. Закрытые повреждения груди с ушибом сердца S26.0-S26.9

5. Тяжелая травма живота: - ранения живота, проникающие в полость брюшины S36.0-S36.9 S39.6-S39.9 Т09.6

6. Тяжелая травма мочевыделительной системы: -открытые ранения почек, надпочечников -разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, мочеточника, предстательной железы, перепончатой части мочеиспускательного канала. S37.0-S37.9 S38.0-S38.3

7. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (таза и тазобедренного сустава): - двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с разрывом его непрерывности; - открытые повреждения тазобедренного сустава S32.0S32.1-S32.8S33.4

8. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (открытые переломы длинных трубчатых костей): - плечевой, бедренной, большеберцовой, открытые повреждения коленного сустава S42.2-S42.7 S72.0-S72.9 577.0-S77.2 S82.0 582.1-S82.3S82.5-S82.9 S83.7 S87.0 - S87.8 Т02.2-Т02.6 Т04.2-Т04.4 Т10.0Т12.0

9. Повреждения крупного кровеносного сосуда: - аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен. S15.0-S15.9S25.0-S25.4 S25.7 S35.0-S35.9 S45.0-S45.9 S55.0-S55.9 S65.0-S65.1 S75.0-S75.9 S85.0-S85.9

10. Тяжелая ожоговая травма (термические, химические): - ожоги 11I-IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; - ожоги III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела; - ожоги II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела, ожоги лица и волосистой части головы Т20.2-Т20.7Т21.2-Т21.7 Т22.2-Т22.7 Т24.2-Т24.7 Т25.3-Т28.9 Т29.2-Т29.7 Т30.2-Т30.7Т31.0 Т31.2-Т31.9Т32.3-Т32.9

11. Тяжелые несчастные случаи с тяжкими последствиями: - потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при этом потерю наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти или стопы) приравнивается к потере руки или ноги). S08.0-S08.9 S47.0 S48.0-S48.9 S58.0-S58.9 S68.0-S68.9 S78.0-S78.9 S88.0-S88.9 S98.0-S98.4 Т05.0-Т05.9Т14.7

Группы травм легкой и средней степени тяжести

1. ЧМТ легкой и средней степени тяжести: - сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени S06.0 S09.0 S09.7-S09.9 Т06.0

2. Легкая травма груди с одиночными переломами одного и более ребер. S20.2-S20.8S21.0S21.1-S21.9S22.0S22.2-S22.9

3. Легкая травма живота без повреждения внутренних органов. S30.0-S31.0S31.1-831.8

4. Закрытые и открытые переломы костей предплечья, открытые повреждения локтевого сустава. S51.0S52.0-S52.9 S53.2-S53.4S57.0- 857.9

5. Закрытые и открытые переломы костей кисти, открытые повреждения лучезапястно! о сустава, закрытые и открытые переломы костей стопы. S62.0-S62.8S67.0-S67.8 S92.0-S92.9S97.0-597.8

6. Поверхностные ожоги с площадью поражения менее 30% поверхности тела без развития ожоговой болезни. 120.0-Т20.1 Т21.0-Т21.1 Т22.0-Т22.1 Т23.0-Т23.7 Т24.0-Т24.1 Т25.0-Т25.1 Т29.0-Т29.1 Т30.0-Т30.1 Т31.0-Т31.1Т32.0-Т32.1

Таким образом, больные с травмами были распределены по 17 нозологическим группам: 11 диагностических групп пациентов с травмами тяжелой степени, 6 диагностических групп больных с травмами средней и легкой степени тяжести.

В процессе изучения необходимо было исключить влияние возможных различий между составами групп, которым оказывался оптимальный и минимальный объем помощи, на результаты лечения. С этой целью были изучены характеристики пострадавших: средний возраст, половая структура и т.п. по каждой нозологической группе. Поскольку достоверных различий между составами больных не было установлено, нам не пришлось использовать какой-либо из методов стандартизации.

В ходе исследования были определены затраты на лечение пациентов, с тяжелыми производственными травмами. На этой основе были определены стоимости лечения данной категории пострадавших. Стоимости были представлены в разрезе методик формирования тарифов, используемых в различных регионах страны: по клинико-статистическим группам, на основе выделения нозологических групп, по законченному случаю, по стоимости одного койко-дня, по медико-экономическим стандартам, на основе расчета себестоимости медицинских услуг, путем комбинации различных методик.

В третьей главе представлен анализ всех зарегистрированных несчастных случаев на производстве за 3 года. Указанный период нельзя характеризовать уменьшением частоты несчастных случаев на производстве. Более того, отмечается тенденция роста частоты тяжелых производственных травм (таблица 3). В течение 3 лет частота данных случаев на 10 тысяч населения увеличилось более чем на треть.

Динамика несчастных случаев на

производстве в Санкт-Петербурге

Год

Количество несчастных случаев на производстве на 10 тыс. населения

Показатель наглядности (%)

Коэффициент роста(%)

2001

7,9

100,0

2002

8,4

106,3

106,3

2003

7,0

83,3

Из них тяжелых на 10 тыс. населения

2001

0,93

100,0

2002

1,16

124,7

124,7

2003

1,27

136,6

109,5

Структура пострадавших от тяжелых несчастных случаев по городу в целом соответствует составу госпитализированных по поводу травм в стационаре, где осуществлялось углубленное изучение медико-экономических аспектов оказания больничной помощи пострадавшим от несчастных случаев на производстве

В главе анализируются объемы и результаты стационарного лечения пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве. Удельный вес лиц, для лечения которых привлекались дополнительные средства, составил 11,6% среди всех травмированных и 24,7% - среди пострадавших от несчастных случаев на производстве. Для объективной оценки результатов лечения был изучен возрастной и половой состав пациентов в каждой нозологической группе с учетом объемов оказанной медицинской помощи (таблица 4).

Таблица 4

Средний возраст пациентов разных нозологических групп с различными

№ Нозологическая группа Группа с Группа с

п/п минимальными оптимальными

объемами объемами

помощи помощи

Тяжелая травма

Число б-х Ср. возраст б-х Число б-х Ср. возраст б-х

1. Черепно-мозговая травма тяжелой степени 132 41,7 25 41,0

2. Тяжелая травма позвоночника 22 46,0 6 50,0

6

3. Тяжелые травмы груди 36 44,0 8 41,1

4. Закрытые повреждения груди с ушибом сердца 25 38,4 6 37,0

5. Тяжелая травма живота 29 35,1 8 33,6

6. Тяжелая травма мочевыделительной системы 13 38,6 2 39,8

7. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (таза и тазобедренного сустава). 15 49,0 7 45,3

8. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (открытые переломы длинных трубчатых костей) 226 56,1 60 57,4

9. Повреждения крупного кровеносного сосуда 6 33,2 — —

10. Тяжелая ожоговая травма 360 47,6 43 50,3

11. Тяжелые несчастные случаи с тяжкими последствиями (потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции) 9 36,4 3 35,0

12. Все больные 753 45,6 168 46,1

Сравнение средних возрастов у больных, при лечении которых назначался минимальный объем помощи, и пациентов с оптимальным объемом стационарной помощи убеждает, что каких-либо значимых различий во всех нозологических группах тяжелой травмы нет (таблица 4). Практически не было различий и в половой структуре у травмированных больных между группами с минимальными и оптимальными объемами помощи. Следовательно, разница в результатах лечения больных с различным объемами медицинской помощи никак не может быть обусловлена такими факторами как возраст и пол.

В ходе исследования было выявлено, что во всех диагностических группах услуги компьютерной томографии, ультразвукового исследования, УВЧ-терапии, массажа, лечебной физкультуры назначались пациентам, для лечения которых привлекалось дополнительное финансирование, в несколько раз больше, чем больным, лечившимся только за счет средств ОМС. Таким образом, становится очевидным, что наличие дополнительных финансовых средств приводит к существенному увеличению назначений различных лечебно-диагностических мероприятий, необходимых при лечении пациентов с травмами (таблица 5).

Количество исследований компьютерной томографии на 100 пациентов в различных нозологических группах.

№ Нозологическая группа Лечившиеся Пациенты с

п/п только за счет средств ОМС дополнительными источниками финансирования

Тяжелая травма

1. Черепно-мозговая травма тяжелой 63,9 92,7

2. Тяжелая травма позвоночника 8,3 45,9

3. Тяжелые травмы груди 2,7 13,0

4. Закрытые повреждения груди с ушибом 0,0 0,0

5. Тяжелая травма живота 18,6 38,0

6. Тяжелая травма мочевыделительной 6,8 0,0

7. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (таза и тазобедренного сустава). 0,0 0,0

8. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (открытые переломы длинных трубчатых костей) 0,8 5,0

9. Повреждения крупного кровеносного 6,6 8,2

10 Тяжелая ожоговая травма 0,4 1,5

11 Тяжелые несчастные случаи с тяжкими последствиями (потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции) 0,0 0,0

Травмы легкой и средней степени тяжести

12 ЧМТ легкой и средней степени тяжести 5,4 39,1

13 Легкая травма груди с одиночными переломами одного и более ребер. 0,9 11,1

14 Легкая травма живота без повреждения В1гутренних органов 0,0 0,0

15 Закрытые и открытые переломы костей предплечья, открытые повреждения локтевого сустава 0,0 46,6

16 Закрытые и открытые переломы костей кисти, открытые повреждения лучезапястного сустава, закрытые и открытые переломы костей стопы. 0,0 81,2

17 Поверхностные ожоги с площадью 0,3 2,2

поражения менее 30% поверхности тела

без развития ожоговой болезни

Одним из показателей, характеризующих результаты лечения, принято считать средние сроки пребывания в стационаре. Как правило, сроки стационарного лечения больных, в независимости от тяжести травмы, лечившихся с применением дополнительных источников финансирования, были в 1,5-2 раза выше, чем у больных тех же нозологических групп, лечение которых осуществлялось только за счет средств ОМС.

Летальность пациентов с травмами составила 4,6%. Сравнение уровней летальности у травматологических больных позволяет утверждать, что практически во всех нозологических группах летальность была выше у лиц, лечение которых осуществлялось с применением оптимальных объемов медицинской помощи (таблица 6).

Таблица 6

№ п/п Нозологическая группа Группа с минимальными объемами помощи Группа с оптимальными объемами помощи

Тяжелая травма

1. Черепно-мозговая травма тяжелой степени 24,7 14,6

2. Тяжелая травма позвоночника 2,9 18,7

3. Тяжелые травмы груди 19,1 8,7

4. Закрытые повреждения груди с ушибом 37,5 25,0

5. Тяжелая травма живота 6,5 0,0

6. Тяжелая травма мочевыделительной системы 4,4 0,0

7. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (таза и тазобедренного сустава). 4,8 4,9

8. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (открытые переломы длинных трубчатых костей) 2,7 1,1

9. Повреждения крупного кровеносного сосуда ~

10. Тяжелая ожоговая травма 16,6 14,0

11. Тяжелые несчастные случаи с тяжкими последствиями (потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции)

Травмы легкой и средней степени тяжести

12. ЧМТ легкой и средней степени тяжести 1,8 12

13. Легкая травма груди с одиночными переломами одного и более ребер. 1,9 0,3

14. Легкая травма живота без повреждения внутренних органов 0,4 0,0

15. Закрытые и открытые переломы костей предплечья, открытые повреждения локтевого сустава 13 0,0

16. Закрытые и открытые переломы костей кисти, открытые повреждения лучезапястного сустава, закрытые и открытые переломы костей стопы.

17. Поверхностные ожоги с площадью поражения менее 30% поверхности тела без развития ожоговой болезни 0,6 0,0

В среднем фактические затраты на одного пациента с травмой составили 6557 рублей, причем средние затраты на одного пациента, лечившегося минимальными объемами медицинской помощи составили 5180 рублей, на одного пациента, лечившегося с применением оптимальных объемов помощи - 20 816 рублей. Средние затраты на одного пациента, лечившегося с применением оптимальных объемов помощи были выше в несколько раз во всех диагностических группах.

Четвертая глава посвящена определению стоимостей лечения пациентов, с тяжелыми производственными травмами. Стоимости были представлены на основе методик формирования тарифов, используемых в различных регионах страны: по клинико-статистическим группам, на основе выделения нозологических групп, по законченному случаю, по стоимости одного койко-дня, по медико-экономическим стандартам, на основе расчета себестоимости медицинских услуг, путем комбинации различных методик.

В таблице 7 представлены стоимости лечения пострадавших непосредственно после тяжелоых несчастных случаев на производстве, сформированные на основе нозологических групп. Стоимость лечения по 1-той нозологической форме (группе) можно найти по формуле:

где:

- цена лечения по нозологической форме (группе); Яг - сумма затрат отделению;

Ккс1(0 - количество койко-дней ¡-той нозологической формы (группе); коэффициент сложности нозологической формы (группе);

(Ккс1(0 X Кв(1)) - сумма произведений количества койко-дней по каждой нозологической форме (группе) на соответствующий коэффициент сложности

каждой нозологической формы (группы).

Таблица 7

Стоимости стационарного лечения больных с тяжелыми производственными __травмами (в рублях)__

№ Нозологические группы Стоимость

1. Черепно-мозговая травма тяжелой степени 23 818,4

2. Тяжелая травма позвоночника 19 495,2

3. Тяжелые травмы груди 22 431,9

4. Закрытые повреждения груди с ушибом сердца 34 733,6

5. Тяжелая травма живота 35 433,2

6. Тяжелая травма мочевыделительной системы 8 824,8

7. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (таза и тазобедренного сустава). 35 898,8

8. Тяжелая травма опорно-двигательной системы (открытые переломы длинных трубчатых костей) 12 828,8

9. Тяжелая ожоговая травма 41 360,4

10. Тяжелые несчастные случаи с тяжкими последствиями (потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции) 27 416,0

Тарифы на стационарное лечение больного с тяжелой производственной травмой могут быть определены путем комбинации различных методик. Сочетание различных методов дает возможность нивелировать недостатки оплаты по одному из них. Существуют различные варианты комбинирования методов оплаты, одним из которых является система оплаты, сочетающая оплату лечения по одному койко-дню данного профиля, дополнительную оплату фактически оказанных медицинских услуг, оплату фактических расходов медицинских учреждений на медикаменты, медицинские изделия, изделия медицинского назначения.

Оплата расходов на стационарное лечение больного с тяжелой производственной травмой будет производиться из средств Фонда социального страхования, вместо средств Фонда обязательного медицинского страхования. Поэтому при расчете стоимости лечения должны учитываться все статьи расходов, исключая те, которые финансируются из других источников. В расчет тарифов на экстренную стационарную помощь пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве были включены статьи расходов, рекомендуемые для расчета тарифов обязательного медицинского страхования1.

1 Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденные Министром здравоохранения РФ, Директором Федерального Фонда медицинского страхования, Заместителем министра финансов РФ от 28.08.01

Расчет стоимости 1 койко-дня производится по следующим экономическим статьям: Прямые расходы:

код 110100 - оплата труда персонала отделения,

код 110200 - начисления на оплату труда персонала отделения,

код 110330 - продукты питания

Накладные расходы:

- оплата труда административного персонала учреждения,

- начисления на оплату труда административного персонала учреждения.

Формула расчета стоимости койко-дня данного профиля:

Ккд Ккд

где

Szkd - затраты в расчете на 1 койко-день данного профиля;

3 - затраты на оплату труда персонала отделения;

Нз - начисления на заработную плату персонала отделения;

Ккд - количество койко-дней по профилю;

П - продукты питания;

Нр - накладные расходы;

Для оплаты лечения пострадавших от тяжелого несчастного случая на производстве была рассчитана стоимость одного койко-дня по 9 профилям (таблица 8).

Таблица 8

_Стоимость одного койко-дня_

Профиль отделения Количество Стоимость

№п/п койко-дней (руб.)

1. Хирургический 1 к/день 250,94

2. Ожоговый 1 к/день 426,68

3. Ожоговая реанимация 1 к/день 753,07

4. Токсикологический 1 к/день 351,12

5. Травматологический 1 к/день 209,15

6. Урологический 1 к/день 495,68

7. Нейрохирургический 1 к/день 625,90

8. Кардиореанимация (КардиоПИТ) 1 к/день 680,60

9 Хирургическая реанимация 1 к/день 1195,86

Для расчета стоимости медицинской услуги используются затраты на оплату труда персонала производящего услуги, начисления на оплату труда персонала, производящего услуги, накладные расходы. Формула расчета стоимости единицы медицинской услуги: Би = Уосн +Уосн • \ц +Уосн • кс+Уосн* Г где:

8и - стоимость единицы медицинской услуги;

Уоен - расходы на оплату труда персонала, производящего услуги;

ка - коэффициент дополнительной оплаты труда;

кс - коэффициент начислений на заработную плату;

Г- коэффициент накладных расходов;

Для оплаты стационарного лечения пострадавших непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве была рассчитана стоимость медицинских услуг, по которым оплата производится дополнительно. В перечень данных услуг входят:

- консультации специалистов не входящих в штат профильного отделения;

- услуги клинико-диагностических лабораторий;

- услуги отделений лучевой и функциональной диагностики;

- услуги отделения физиотерапии и ЛФК;

- стоимость операций по трём категориям сложности (разделение операций по трём категориям сложности осуществлялось в соответствии с методическими рекомендациями №09-2/3-814, утвержденными Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 15.03.1999г.). В диссертационной работе представлены рассчитанные стоимости указанных медицинских услуг.

В условиях отсутствия федеральных нормативных актов по определению методик формирования тарифов на стационарное лечение пострадавших от несчастных случаев на производстве, финансируемой из средств Фонда социального страхования РФ, регионы могут использовать предлагаемые нами величины тарифов. В свою очередь предложенные нами объемы помощи пострадавшим могут служить своего рода средством контроля со стороны региональных отделов Фонда социального

страхования РФ при определении объемов необходимой помощи застрахованным.

Пятая глава посвящена формированию оптимальной модели оказания стационарной медицинской помощи и порядка оплаты расходов на лечение лиц с тяжелыми производственными травмами.

Выявленные многочисленные проблемы межведомственного характера требуют дальнейшей разработки нормативной базы для обеспечения эффективного взаимодействия стационаров и региональных отделений Фонда социального страхования РФ. Так, существование ряда проблем не позволяет сократить сроки от момента поступления в стационар пострадавшего до решения всех вопросов получения необходимых финансовых средств на лечение застрахованного непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве:

- несвоевременное извещение предприятием регионального отделения Фонда социального страхования РФ о произошедшем несчастном случае на производстве или его сокрытие;

- чрезмерно большие сроки расследования несчастного случая на производстве (в течение 15 дней с возможностью продления еще на 15 дней);

- необходимость письменного запроса работодателя, либо органов социальной защиты для установления степени тяжести травмы и неоправданно большой срок (3 суток) оформления заключения о степени тяжести травмы;

- большие сроки (в течение 10 дней) принятия решения о назначении или об отказе страховых выплат страховщиком со дня поступления заявления на получение обеспечения по страхованию и всех необходимых документов и их заверенных копий.

Исходя из этого, а также глубокого анализа всех нормативно-правовых актов, регулирующих данную область, нами был определен порядок взаимодействия основных участников процесса оказания медицинской помощи больным с тяжёлыми производственными травмами.

Вышеуказанные положения были взяты за основу при определении порядка взаимодействия основных участников процесса оказания медицинской помощи пострадавшим непосредственно после тяжёлых несчастных случаев на производстве, утвержденными Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального страхования РФ от 24.06/30.06.2004г. №211-р/177.

ВЫВОДЫ.

1. Среди всех больных, госпитализированных в крупный многопрофильный стационар, около четверти (24,8%) составляют пациенты с травмами различной локализации. В свою очередь среди пациентов с травмами 6,2% составили пострадавшие от несчастных случаев на производстве.

2. Больные с тяжелой травмой составили треть (32,3%) среди всех госпитализированных травматологических больных. При этом среди больных с производственной травмой, доля пациентов с травмами тяжелой степени тяжести во всех диагностических группах была многократно выше, чем среди пациентов с бытовой травмой.

3. Частота несчастных случаев на производстве в крупном городе составляет от 7,0 до 8,4 на 10 тысяч населения. Выявлена тенденция роста частоты тяжелых несчастных случаев на производстве в течении последних трех лет (рост-36,6%). Частота тяжелых несчастных случаев на производстве в 2003 г. составила 1,27%оо

4. Удельный вес пациентов с травмой, при лечении которых, кроме финансирования из средств ОМС, были привлечены дополнительные финансовые средства составил 11,6%. В свою очередь среди пациентов с производственной травмой почти четверть пациентов (24,7%) лечились с привлечением дополнительных источников финансирования.

5. Оптимизация объемов стационарной помощи пострадавшим от тяжелых травм позволяет улучшить результаты лечения. Во всех нозологических

группах летальность была достоверно ниже у лиц, получивших оптимальный объем помощи.

6. В условиях несоответствия между гарантиями государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и обеспечением этих гарантий, только привлечение дополнительных к ОМС средств может способствовать оказанию оптимальных объемов помощи.

7.В настоящее время отсутствуют подзаконные акты, регулирующие объемы стационарной помощи пострадавшим от тяжелых производственных травм и тарифы на ее оказание. Данные обстоятельства не способствуют реализации одного из основных прав человека.

8. Система взаимодействия стационаров и региональных отделений Фонда социального страхования РФ характеризуется наличием существующих проблем, препятствующих своевременному принятию решения по предоставлению пострадавшему с тяжелой производственной травмой необходимых объемов медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. В условиях отсутствия федеральных нормативных актов по определению тарифов на стационарное лечение пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве, финансируемой из средств Фонда социального страхования РФ, регионы могут использовать рассчитанные и обоснованные нами величины тарифов с учетом существующих методик расчетов в РФ.

2. При оказании стационарной помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве следует в качестве ориентира использовать предложенные нами объемы медицинской помощи. Данные объемы помощи также могут служить своего рода средством контроля со стороны региональных отделов Фонда социального страхования РФ при осуществлении стационарной медицинской помощи застрахованным. В последствии эти объемы могут быть основой для формирования стандартов диагностики и лечения, пострадавших от несчастных случаев на производстве.

3. Необходимо внести изменения в ряд нормативно-правовых актов, предусматривающие:

- уменьшение сроков проведения расследования несчастного случая на производстве с 15 дней (возможность продления расследования на 15 дней) до 4-6 дней (возможность продления расследования на 4-6 дней);

- уменьшение сроков выдачи заключения о степени тяжести травмы с 3 дней до 1-2 дней;

- упразднение необходимости предоставления письменного запроса работодателем или страховщиком, для получения заключения о степени тяжести травмы;

- уменьшение сроков принятия решения о назначении, либо отказе в назначении страховых выплат с 10 дней до 3-4 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медико-экономические аспекты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим от несчастных случаев на производстве// Скорая медицинская помощь. - СПб.: 2004. - №3. - С. 146. (в соавторстве с Г.М. Бесаевым).

2. Актуальные проблемы оказания медицинской помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве// Бюллетень НИИ общественного здоровья. - М.: 2004. - №2 - С. 26-27. (в соавторстве с Н.И. Вишняковым, В.В. Стожаровым, Л.В. Бутиной).

3. Социально-экономические и медицинские аспекты стационарного лечения лиц, пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве// Организация здравоохранения Северо-Западного региона России. Материалы второго съезда главных врачей ЛПУ и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада РФ. Под редакцией член-корр. РАМН, заслуженного врача РФ, д.м.н. профессора А.Я. Гриненко. (Санкг-Петербург, 27-28 октября 2003г.). - СПб.: 2003.-С. 201-203.

4. Организация экстренной стационарной помощи и ранней медицинской реабилитации лицам с тяжелыми производственными травмами в Санкт-Петербурге// Материалы научно-практической конференция «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения и реабилитации в снижении временной нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 23 декабря 2004г.). - СПб.: 2004. - С. 85-88 (в соавторстве с Л.В. Бутиной).

5. Механизм оплаты расходов на стационарное лечение пострадавших от несчастных случаев на производстве: Методические рекомендации/ Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, ГУ «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ», ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». -СПб., 2004. - 30с. (в соавторстве с Н.И. Вишняковым, С.Ф. Багненко, В.В. Стожаровым, Л.В. Бутиной, М.А. Севастьяновым).

Подписано в печать 29.12.2004. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 154.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ "ЛЭТИ"

Издательство СПбГЭТУ "ЛЭТИ" 197376, Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, 5

* — 6 2 5

Актуальность исследования. Пострадавшие от несчастных случаев на производстве во всех социально ориентированных странах относятся к особой категории больных, поскольку являются наиболее трудоспособной частью населения. Анализ заболеваемости и инвалидности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, проведенный (Бекетовым А.П., 1999), (Боженко П.П., Огляда A.M., Бойко И.В.,

1999), (Радионовой Г.К., 1999, 2000), (Будиным В.М., 2000), (Илькаевой E.H.,

2000), (Степановым С.А., Пилищенко В.А., 2000, 2001), (Кирьяновым В.А.,

2001) и другими, позволил выявить спектр факторов, влияющих на их формирование, определяющими среди которых являются неблагополучная санитарно-гигиеническая обстановка на промышленных предприятиях, отсутствие или недостаточность средств для модернизации производства, ухудшение медико-санитарной помощи работникам промышленных предприятий, в том числе снижение качества предварительных и периодических медицинских осмотров на фоне сокращения производства. В настоящее время комплексные планы по улучшению условий, охране труда и проведению санитарно-оздоровительных мероприятий на производстве выполняются не более чем на 50%. В результате практически каждый пятый работник трудится в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, а в целом по Российской Федерации на работах с вредными и опасными условиями труда занято более 3,1 млн. человек, причем тенденция к ухудшению условий труда сохраняется во всем хозяйственном комплексе страны (Решение Коллегии МЗ РФ от 25.05.1999г. «О состоянии и мерах по профилактике профессиональной заболеваемости в РФ»).

Пострадавшие с тяжелой производственной травмой, как правило, нуждаются в экстренной стационарной помощи (Архипов В.В., 2002). В связи с этим возрастает необходимость предоставления достаточных средств стационарам, для обеспечения своевременной и полноценной медицинской помощи, а также для реабилитации лиц, пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве

Среди пациентов с травмами доля больных с производственными травмами составляет порядка 6,2%, тогда как около четверти расходов на стационарное лечение пациентов с травмами связано с лицами, пострадавшими от несчастных случаев на производстве. Согласно данным (Багненко С.Ф. с соавт., 2002) за одного пролеченного больного с тяжелой производственной травмой из средств ОМС оплачивается в среднем 4532,8 рублей, фактические же расходы на лечение этих пациентов в среднем составляют около 35102,4 рублей. Таким образом, расходы на лечение больных с тяжелой производственной травмой покрываются за счет средств ОМС на 12,9%

Особенно возросла актуальность данной проблемы после принятия Федерального закона от 24.07.1998г. №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Согласно статье 8 вышеуказанного Федерального закона больные с тяжелой производственной травмой вправе рассчитывать на возмещение расходов на дополнительную медицинскую помощь за счет средств Фонда социального страхования РФ. Однако, практически весь перечень медицинских услуг, за исключением медицинской реабилитации, оплачивается за счет средств фондов ОМС, Федеральных и региональных бюджетов РФ согласно программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Данное обстоятельство не позволяло в полной мере реализовать па практике статьи вышеуказанного Федерального закона.

Изменения, внесенные Федеральным законом от 07.07.2003г. №118-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев па производстве и профессиональных заболеваний» также предполагают возможность привлечения средств фондов социального страхования для финансирования «дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая», В эти расходы включены, также, расходы на стационарное лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода (Стожаров В.В. с соавт., 2003).

Названные законодательные акты в совокупности с Трудовым Кодексом РФ устанавливают лишь рамки для решения проблем оказания медицинской помощи пострадавшим (Севастьянов М.А. с соавт., 2003).

Практически отсутствуют подзаконные акты, которые четко регламентировали бы все аспекты взаимодействия медицинских организаций и региональных отделений Фонда социального страхования по данным вопросам. Не установлены оптимальные объемы стационарной помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве, не определены тарифы на оказание этой помощи. Все это в значительной степени затрудняет реализацию норм законов о социальном страховании и, следовательно, обеспечение одного из основных прав человека. Таким образом, актуальность исследования обусловлена высокой социальной значимостью производственного травматизма, существенными потерями общества как прямыми (оказание медицинской помощи, выплаты пострадавшим или их родственникам пособия по временной и стойкой нетрудоспособности и т.д.), так и косвенными (недопроизведенный ВВП), невозможностью в силу экономических и организационно-правовых проблем оплаты полноценной медицинской помощи пострадавшим за счет средств ОМС. Все вышеизложенное обусловило актуальность исследования, ее цель и задачи.

Целыо исследования являлось формирование эффективной модели оказания стационарной медицинской помощи лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве, на основе анализа объемов предоставленных медицинских услуг пациентам, механизмов ее оплаты и законодательных актов, регулирующих порядок взаимодействия основных участников оказания стационарной медицинской помощи такой категории больных.

Задачи исследования: Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:

- анализ нормативно-правовых актов, регулирующих порядок оказания стационарной медицинской помощи лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

- выявление тенденций в динамике числа несчастных случаев на производстве в условиях крупного города в последние годы (2001-2003г.г.);

- изучение объемов и сроков оказания стационарной помощи, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;

- формирование на основе экспертных оценок минимальных и оптимальных объемов стационарной помощи пострадавшим; изучение медико-экономических аспектов оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве и их влияния на результаты лечения; определение оптимальных тарифов на лечение лиц с тяжелой производственной травмой;

- формирование оптимальной модели взаимодействия основных участников процесса оказания медицинской помощи больным с тяжелой производственной травмой.

Научная новизна. В силу того, что Федеральный закон от 07.07.2003г. №118-ФЗ был принят относительно недавно, практически отсутствуют научные работы по определению механизмов оплаты расходов на лечение лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве в новых правовых условиях.

Впервые в России в современных социально-экономических условиях на основе анализа процесса стационарного лечения и экспертных оценок определены оптимальные объемы медицинской помощи пострадавшим от тяжелого несчастного случая на производстве. Новым является статистически выверенное обоснование влияния объема финансирования на результат лечения пациентов с травмами. Впервые в системе обязательного социального страхования научно определены величины тарифов на стационарное лечение пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве. Формирование оптимальных объемов стационарной помощи и тарифов для ее оказания было бы невозможным без анализа характеристик пострадавших, что также отличается новизной.

Научно-практическая значимость исследования. В ходе исследования были предложены:

-минимально необходимые и оптимальные объемы стационарной помощи лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве. Данные объемы были определены в виде количественных характеристик диагностических и лечебных услуг на 100 больных с конкретными нозологическими формами и нормативов затрат на оказание данных услуг;

-оптимальные сроки и механизмы межведомственного взаимодействия, необходимые при осуществлении оплаты расходов на лечение больных с тяжелыми производственными травмами.

Результаты исследования были использованы при подготовке:

- Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.06./30.06.2004г. №211-р/177 «О взаимодействии Государственного учреждения «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ, Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и медицинских организаций при лечении застрахованных после тяжелых несчастных случаев на производстве»;

- Распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 24.09.2004г. №299 «Об утверждении тарифов на оказание стационарной помощи застрахованным, пострадавшим непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве»;

- методических рекомендаций по формированию механизма оплаты расходов на стационарное лечение пострадавших от несчастных случаев на производстве (Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, ГУ «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ», ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2004г.).

Результаты исследования использовались в работе:

- Управления по организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортной помощи Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;

- отдела организации реабилитации застрахованных Государственного учреждения «Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ»;

- кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова;

- клиник Государственного учреждения «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве.

2. Влияние объема финансирования на объем и результаты стационарного лечения пострадавших.

3. Порядок взаимодействия основных участников процесса оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве, оптимальные объемы и затраты на ее оказание.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Втором съезде главных врачей ЛПУ и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада РФ (Санкт-Петербург, 27-28 октября 2003г.); научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения и реабилитации в снижении временной нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (Санкт-Петербург, 23 декабря 2004г.);

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова 24 мая 2004г. и 30 августа 2004г;

- совещании главных врачей по вопросам оказания экстренной медицинской помощи больным с тяжелыми производственными травмами в Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 15 октября 2004г;

- заседании проблемной комиссии №3 «Организация экстренной медицинской помощи» ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 22 октября 2004г.

По результатам исследования опубликовано 5 работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК России, и 1 методические рекомендации, утвержденные Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 23.11.2004г.

выводы.

1. Среди всех больных, госпитализированных в крупный многопрофильный стационар, около четверти (24,8%) составляют пациенты с травмами различной локализации. В свою очередь среди пациентов с травмами 6,2% составили пострадавшие от несчастных случаев на производстве.

2. Больные с тяжелой травмой составили треть (32,3%) среди всех госпитализированных травматологических больных. При этом среди больных с производственной травмой, доля пациентов с травмами тяжелой степени тяжести во всех диагностических группах была многократно выше, чем среди пациентов с бытовой травмой.

3. Частота несчастных случаев на производстве в крупном городе составляет от 7,0 до 8,4 на 10 тысяч населения. Выявлена тенденция роста частоты тяжелых несчастных случаев на производстве в течении последних трех лет (рост-36,6%). Частота тяжелых несчастнь1х случаев на производстве в 2003 г. составила 1,27%оо

4. Удельный вес пациентов с травмой, при лечении которых, кроме финансирования из средств ОМС были привлечены дополнительные финансовые средства, составил 11,6%. В свою очередь среди пациентов с производственной травмой почти четверть пациентов (24,7%) лечились с привлечением дополнительных источников финансирования.

5. Оптимизация объемов стационарной помощи пострадавшим от тяжелых травм позволяет улучшить результаты лечения. Во всех нозологических группах летальность была достоверно ниже у лиц, получивших оптимальный объем помощи.

6. В условиях несоответствия между гарантиями государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи и обеспечением этих гарантий, только привлечение дополнительных к ОМС средств может способствовать оказанию оптимальных объемов помощи.

7.В настоящее время отсутствуют подзаконные акты, регулирующие объемы стационарной помощи пострадавшим от тяжелых производственных травм и тарифы на ее оказание. Данные обстоятельства не способствуют реализации одного из основных прав человека.

8. Система взаимодействия стационаров и региональных отделений Фонда социального страхования РФ характеризуется наличием существующих проблем, препятствующих своевременному принятию решения по предоставлению пострадавшему с тяжелой производственной травмой необходимых объемов медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. В условиях отсутствия федеральных нормативных актов по определению тарифов на стационарное лечение пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве, финансируемой из средств Фонда социального страхования РФ, регионы могут использовать рассчитанные и обоснованные нами величины тарифов с учетом существующих методик расчетов в РФ.

2. При оказании стационарной помощи пострадавшим от тяжелых несчастных случаев на производстве следует в качестве ориентира использовать предложенные нами объемы медицинской помощи. Данные объемы помощи также могут служить своего рода средством контроля со стороны региональных отделов Фонда социального страхования РФ при осуществлении стационарной медицинской помощи застрахованным. В последствии эти объемы могут быть основой для формирования стандартов диагностики и лечения, пострадавших от несчастных случаев на производстве.

3. Необходимо внести изменения в ряд нормативно-правовых актов, предусматривающие:

- уменьшение сроков проведения расследования несчастного случая на производстве с 15 дней (возможность продления расследования на 15 дней) до 4-6 дней (возможность продления расследования на 4-6 дней);

- уменьшение сроков выдачи заключения о степени тяжести травмы с 3 дней до 1-2 дней; упразднение необходимости предоставления письменного запроса работодателем или страховщиком, для получения заключения о степени тяжести травмы;

- уменьшение сроков принятия решения о назначении, либо отказе в назначении страховых выплат с 10 дней до 3-4 дней.