Критерии реабилитации и инвалидности при сосудистой патологии головного мозга

Блох, Игорь Аркадьевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Критерии реабилитации и инвалидности при сосудистой патологии головного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Блох, Игорь Аркадьевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Критерии реабилитации и инвалидности при сосудистой патологии головного мозга

На правах рукописи

БЛОХ Игорь Аркадьевич

КРИТЕРИИ РЕАБИЛИТАЦИИ И ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор М.Н.Пузин

доктор медицинских наук И.В .Пряников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

А.СКадыков И.И.Кухтевич

Ведущая организация: Московский государственный

медико - стоматологический университет

Защита диссертации состоится <$>» .^Л?;]^?.. 2004 г. в АМ часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Е.С.Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) являются одними из наиболее распространенных заболеваний современности и характеризуются постоянным ростом уровня заболеваемости (WHO Health Report, 1999). В России, как и во всем мире, также имеет место рост заболеваемости по данной патологии. Если в 1971 году ежегодная заболеваемость в РФ по ЦВБ составляла не более 1,5 на 1000 населения, то в 1998 году этот показатель был равен 3,44, при этом увеличение уровня заболеваемости сохраняется (Виленский Б.С., 1999).

Накопленный огромный клинический опыт и результаты теоретических исследований широко представлены в работах отечественных и зарубежных авторов (Верещагин Н.В., 1990 - 1997; Виленский Б.С., 19801998; Гусев Е.М. с соавт., 1992, 1997; Кадыков А.С., 1991 - 1999; Кухтевич И.И., 1997; Одинак М.М. и соавт, 1998; Ворлоу Ч. и соавт., 1998; Anderson Т. 1998; Clark M.S; 1998; Roth E. 1996 и др.). В настоящее время решены многие сложные вопросы и проблемы диагностики и лечения пациентов с ЦВБ. Однако не всегда даже самый интенсивный курс терапии дает ожидаемые результаты. Частые проявления цереброваскулярной патологии -снижение или утрата активных двигательных функций конечностей, речевые нарушения, координационные и психические расстройства по праву относятся не только к тяжким, но и социально-значимым дефектам, поскольку эти нарушения значительно ограничивают жизнедеятельность пациента, оказывая влияние на возможность выполнения бытовых и трудовых навыков. Поэтому во всем мире цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин инвалидности.

По данным P.Thorvaldsen et al., (1995), в 1990 году инсульт занимал шестое место в качестве причин инвалидности в мире, но к 2020 году, по прогнозам этих исследователей, это заболевание должно занять четвертое ранговое место. В России инсульт как причина инвалидности уже в 1995

году занимал четвертое ранговое место во всем контингенте инвалидов (Гришина Л.П. с соавт., 1995).

Одной из задач в решении проблемы профилактики и снижения уровня инвалидности вследствие ЦВБ, является выявление причин и факторов, обуславливающих ее уровень и динамику (Косичкин М.М., 1994 -1998; Пряников И.В., 1999 - 2001). Поэтому выявление факторов обуславливающих инвалидность при ЦВБ применительно к различным социальным группам является актуальной и значимой проблемой.

При цереброваскулярных заболеваниях, как ни при какой другой патологии особое значение приобретают мероприятия медицинской и социальной реабилитации. Однако, если программы ранней реабилитации достаточно активно внедряются в клиническую практику, то дальнейшая преемственность в реабилитационном процессе нередко отсутствует. Прекращение или приостановление специализированной медицинской помощи после выписки пациента из неврологического стационара домой, становится причиной ухудшения состояния и обуславливает в дальнейшем неблагоприятный прогноз на восстановление утраченных функций. Вместе с тем проблема обеспечения этапности и преемственности в проведение реабилитационных мероприятий до настоящего времени не имеет окончательного решения. Не достаточно внимания уделено авторами на разработку адекватных программ медико-социальной реабилитации и восстановительного лечения пациентов с ЦВБ применительно к практике амбулаторно-поликлинической помощи населению.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать комплексный подход и методические принципы реабилитационных мероприятий применительно к больным и инвалидам при сосудистой патологии головного мозга в амбулаторно-поликлинической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить основные факторы, влияющие на инвалидность вследствие ЦВБ на основе статистических данных.

2. Определить наиболее значимые критерии факторов риска инвалидности вследствие ЦВБ.

3. Разработать предложения по профилактике инвалидности вследствие ЦВБ.

4. Разработать стандарты реабилитационных программ для больных и инвалидов вследствие ЦВБ с возможностью их применения в амбулаторно-поликлинической практике.

5. Обосновать необходимость применения реабилитационных программ с учетом научно-обоснованного реабилитационного прогноза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Показана значимость оценки модифицируемых и не модифицируемых факторов риска при сосудистой патологии головного мозга применительно к формированию показателей инвалидности вследствие ЦВБ.

Разработаны предложения, способствующие профилактике инвалидности и дальнейшему развитию медицинской и социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ.

Впервые разработаны критерии и стандарты реабилитации при ЦВБ на основе применения комплексного клинико-функционального исследования для амбулаторно-поликлинической практики.

Разработана методика прогноза заболевания с учетом данных нейропсихологических методов обследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Заключается в повышении эффективности активных методов реабилитации с учетом стандартизации современных клинических методов и лечебных подходов у больных и инвалидов при сосудистой патологии головного мозга в условиях амбулаторно-поликлинической практики.

Данные о зависимости инвалидности вследствие ЦВБ от целого ряда,

факторов могут быть использованы для планирования программ, направленных на профилактику и снижение инвалидности.

Разработанные принципы составления индивидуальных реабилитационных программ и выявленные особенности реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ являются основой конкретных программ реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Выявленные наиболее значимые критерии факторов риска инвалидности вследствие ЦВБ.

2. Предложенные мероприятия по профилактике инвалидности вследствие ЦВБ.

3. Разработанные стандарты реабилитационных программ для больных и инвалидов вследствие ЦВБ для применения в амбулаторно-поликлинической практике.

4. Необходимость разработки и применения индивидуальных реабилитационных программ в соответствии с научно-обоснованным реабилитационным прогнозом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Полученные результаты внедрены в практику работы амбулаторно-поликлинических отделений, неврологических отделений и отделений нейрореабилитации ГБ № 6, ГКБ № 15 г. Москвы, ЦКБ ВЛ ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии, кафедры восстановительной медицины Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на кафедре нервных болезней и нейростоматологии и кафедре восстановительной медицины ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ (октябрь 2003 г.). Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003), 1-м Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций; изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 6 таблицами.

Библиография содержит 132 научных источника (75 на русском языке и 57 на иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящая работа является комплексным социально-гигиеническим и клинико-функциональным исследованием.

I этап - статистический.

Изучена связь инвалидности вследствие ЦВБ (результативный признак) с рядом факторов: демографических, социально-экономических, медицинских, экспертных. Единица исследования: административная структура с показателями инвалидности и целым комплексом показателей факторов. Объект исследования - г. Москва. Проведена выкопировка данных из статистических сборников Госкомстата РФ, Минздрава РФ, Минтруда и соцразвития РФ, отчетов Московского городского Бюро МСЭ. Период наблюдения: 1999 - 2002 гг.

Для изучения влияния на инвалидность были взяты показатели различных факторов (факториальные признаки): показатели социального развития, здравоохранения, заболеваемости, смертности. Изучалась

зависимость каждого показателя инвалидности со всеми выделенными показателями различных факторов. Проведена статистическая обработка материала (корреляционный, факторный и регрессионный анализы).

Учитывалась не только величина факторов, но и степень их влияния на показатели инвалидности, для чего был использован коэффициент детерминации. Ранговое значение каждого фактора (по величине факторов, статистически достоверно влияющих на инвалидность) умножалось на коэффициент детерминации, и определялась сумма этих показателей (сумма баллов). Структура этой суммы, представленная в виде шкалы факторов, позволила определить основные из них, влияющие на показатели инвалидности вследствие ЦВБ.

II этап - клинико-функциональный и реабилитационный.

Были уточнены особенности проведения амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ. Проведена апробация, разработанных на основе оценки реабилитационного потенциала пациента, дифференцированных базовых реабилитационных программ.

База исследования: амбулаторно-поликлинические отделения и неврологическое отделение ГКБ № 15 г. Москвы, ЦКБ ВЛ ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ.

Единица наблюдения: больные с цереброваскулярной патологией (168 человек).

Период наблюдения: 2000 - 2002 гг.

III этап - медико-социальное исследование.

Определение по критерию качества жизни эффективности разработанных реабилитационных программ.

Для выяснения качества жизни больных с ЦВБ был проведен заочный опрос (анкетирование). В качестве респондентов отобраны 168 больных в восстановительном периоде цереброваскулярных заболеваний.

Для этой цели была разработана анкета (опросник) из 26 рубрик, которая позволила каждому больному оценить качество жизни до проведения дифференцированных реабилитационных мероприятий и после завершения реабилитационных программ, в основе разработки которых применялась оценка реабилитационного потенциала.

Для решения поставленных в исследовании задач использовались следующие методы:

1. Комплексное соматическое обследование и комплексное клиническое исследование неврологического статуса, исследования биомеханики с занесением результатов в тематическую карту.

2. Документальный метод - изучение медицинской документации (амбулаторная карта, выписки из историй болезни, актов освидетельствования в БМСЭ) в плане уточнения особенностей и характера течения болезни, динамики выраженности ограничений жизнедеятельности, проведенных мероприятий по медицинской и их эффективности.

3. Экспериментально-психологическое исследование, целью которого являлось выявление структуры дефекта и выраженности нарушений психической деятельности, использовались следующие методики: внимание (по методике «корректурная проба», буквенный вариант); память на образы; мышление (методика «исключение понятия»); шкала депрессии (опросник); самооценка эмоциональных состояний (тест Кэттела 16 PF, многофакторный опросник с оценкой по каждому фактору); уровень реактивной и личностной тревожности (Ч.Д.Спилбергер, модификация Ю.Л.Ханина); уровень невротизма, экстравертность, интравертность (тест-опросник Г.Айзенка

А. А. Карелин, 1999).

4. Инструментальные исследования: электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ), электрокардиография

(ЭКГ), клинико-биохимические и другие лабораторные исследования, по показаниям.

При подготовке работы помимо статистической обработки материала, были использованы исторический (литературно-аналитический) метод, метод экспертной оценки, графический метод и метод непосредственного наблюдения.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УРОВЕНЬ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Выявление причин и факторов, обуславливающих уровень и динамику инвалидности вследствие ЦВБ, является одной из главных задач в решении проблемы профилактики и снижения её уровня. Изучена связь инвалидности вследствие ЦВБ (результативный признак) с рядом факторов: демографических, социально-экономических, медицинских, экспертных (факториальные признаки) в г. Москве за период 1999-2002 г

Обнаружена четкая связь инвалидности вследствие ЦВБ с демографическими показателями (смертность, естественное движение, возрастная структура), которая находится в довольно сложной зависимости. Показатели естественного движения населения влияли на показатели инвалидности за счет возрастной структуры населения. Чем больше лиц пожилого возраста, тем выше инвалидность (г = + 0,73). Инвалидность находится в прямой зависимости от показателей смертности (г = + 0,57), то есть, чем больше смертность, тем больше лиц старших возрастов и выше показатели инвалидности. Выявлена зависимость инвалидности от полового состава контингента. Установлена положительная достоверная связь между удельным весом женщин в населении и показателями первичной инвалидности вследствие ЦВБ (г = +0,36).

Среди социально-экономических факторов установлена прямая зависимость между показателями, отражающими удельный вес рабочих, занятых ручным трудом (г= + 0,30), работающих во вредных условиях (г = + 0,36) и уровнем инвалидности.

При ЦВБ выявлена сильная положительная связь (г = + 0,75) между заболеваемостью и уровнем инвалидности.

Показатели, характеризующие деятельность системы здравоохранения находятся в большинстве своем в обратной зависимости от уровня инвалидизации ЦВБ. Обеспеченность населения врачами-неврологами, стационарными неврологическими койками, обращаемость к врачу в расчете на одного жителя, число госпитализированных больных находятся в обратной зависимости с уровнем инвалидности вследствие ЦВБ (г от = - 0,23 до = - 0,44). В то же время прямая зависимость установлена между показателями пребывания больного на койке, летальности и инвалидностью (г от + 0,23 до +0,55).

Проведенный факторный анализ из всего массива показателей сформировал ведущие, которые объясняют поведение основных факторов. Обобщенные факторы являются линейными комбинациями исходных показателей.

Выделены, как основные, следующие факторы и показатели с коэффициентами линейной пропорции: демографический, экономический, состояние системы здравоохранения.

На основании проведенного анализа разработаны шкалы, отражающие зависимость инвалидности при ЦВБ от демографической ситуации, показателей социально-экономического развития и деятельности органов здравоохранения, заболеваемости.

Инвалидность вследствие ЦВБ в г. Москве зависит на 45,5% от заболеваемости, на 34,5% от демографической ситуации, на 10,5% от организации и деятельности органов здравоохранения и на 9,5% от социально-экономических особенностей.

В демографическом факторе доминирует возрастная структура населения (65,1%) и в меньшей степени естественное движение населения (34,9%) (Рис.2).

Медицинские факторы, связанные с организацией и деятельностью органов здравоохранения и определяющие уровень инвалидности при ЦВБ, распределились довольно равномерно: деятельность органов здравоохранения - 55,1% и обеспеченность населения лечебными учреждениями -44,9% (Рис.3).

Среди социально-экономических показателей, определяющих инвалидность вследствие ЦВБ, основную роль играют уровень доходов, который составляет - 56,8%, условия проживания - 30,1% и условия труда — 13,1%. (Рис.4).

60 50 40 30 20 10 О

1 - Условия труда. 2 - Условия проживания. 3 - Уровень доходов

Рис. 4. Социально-экономические показатели, влияющие на уровень инвалидности при ЦВ5 ■ г Москве

Таким образом, инвалидность вследствие ЦВБ в г. Москве обусловлена воздействием многочисленных факторов и показателей, находящихся в сложной зависимости. Инвалидность является мультифакторной проблемой, зависящей от заболеваемости, деятельности органов здравоохранения, демографической ситуации, социально-экономических показателей, уровня жизни. Поэтому при планировании

56,8

30 1

13,1 -......... (ёя!.....-

---- Ш -- - --------- —

1 2 3

мероприятий направленных на профилактику инвалидности необходимо учитывать все многообразие выявленных факторов.

ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ПРОГРАММ МЕДИКО-

СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ЦВБ

Реабилитация больных и инвалидов вследствие ЦВБ это система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

С целью оценки клинических проявлений ЦВБ с позиций ограничения жизнедеятельности для дальнейшей разработки базовых программ реабилитации нами было проведено комплексное клиническое обследование 168 больных с различными проявлениями цереброваскулярной патологии находившихся на лечении в амбулаторно-поликлинических отделениях ГКБ № 15 г. Москвы и ЦКВ ВЛ ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ. Основным направительным диагнозом у всех пациентов была «Дисциркуляторная энцефалопатия I—Ш ст.». У 127 человек (75,6%) дисциркуляторная энцефалопатия являлась следствием сочетания гипертонической болезни и атеросклероза, у 41 человек (24,4%) причиной дисциркуляторной энцефалопатии служило атеросклеротическое поражение артерий головного мозга.

Рисунок 5. Основные причины развития дисциркуляторной энцефалопатии у обследованных пациентов.

t Атеросклероз сосунок головного мозга 24 4%

2 Атеросклероз сосудов гоювиого мозге и

56 человек (33,3%) имели в анамнезе указания на перенесенное преходящее нарушение мозгового кровообращения, а 53 человек (31,5 %) - ишемический инсульт. Количество женщин составляло 106 человек (63,1%), мужчин - 62 человека (36,9%). Среди обследованных пациентов были признаны МСЭК инвалидами II группы 76 человек (45,3%), инвалидами III группы - 47 человек (27,9%), трудоспособными являлись 45 человек (26,8%).

Рисунок 6. Состояние трудоспособности обследованного контингента.

Всем пациентам было проведено комплексное клиническое обследование, включающее: соматическое исследование и исследование

1 Трудоспособные- 4S человек (26 &%)

2 Инг ал идам и III группы - 47 человек (27 9%)

3 Инвалиды И группы 76 человек (45,3%)

неврологического статуса, исследование биомеханики, экспериментально-психологическое исследование, инструментальное исследование (электроэнцефалография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электрокардиография и др.), клинико-биохимические и другие лабораторные исследования, определение жизненной активности больного по индексу Бартеля.

По данным объективного осмотра у 52 человек (30,9%) имели место нарушения двигательных функций конечности в виде различной степени выраженности гемипареза и монопареза конечностей с повышением тонуса мышц конечностей по спастическому типу и ограничением амплитуды активных движений в суставах конечностей пораженной стороны. Биомеханическое исследование позволило выявить у 76 человек (45,2%), нарушения темпа ходьбы и снижение показателя количества шагов при ходьбе на 100 м. В 47 случаях (27,9%) у пациентов отмечались различные вестибуло-мозжечковые расстройства. У 162 пациентов (96,4%) были зарегистрированы разнообразные вегето-сосудистые нарушения, наиболее частым проявлением, которых являлась артериальная гипертензия различной степени выраженности. У 23 пациентов (13,7%) имели место речевые расстройства (моторная афазия, акустико-гностическая афазия и дизартрия). При экспериментально-психологическом обследовании у всех 168 пациентов (100,0%) отмечались различные отклонения по основным показателям (внимание, память на образы, мышление, уровень депрессии, самооценка эмоциональных состояний, уровень реактивной и личностной тревожности, уровень невротизма, экстравертность и интравертность). Снижения показателя повседневной жизненной активности (по индексу Бартеля) имело место у 166 (98,8%) человек. Данные по выявленным

объективным проявлениям патологии представлены на рисунке.

Таким образом, анализ клинических проявлений заболевания с позиций ограничения жизнедеятельности у всех пациентов констатировал в той или иной степени выраженности нарушения практически всех основных видов жизнедеятельности: способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, обучению, трудовой деятельности, ориентации, общению и возможности контролировать своё поведение.

Для возможности осуществления дифференцированного подхода при составлении индивидуальных реабилитационных программ нами уточнялся реабилитационный потенциал обследованных пациентов с использованием квантифицированного алгоритма оценки реабилитационного потенциала (Пряников И.В., 2001).

За основу определения и квантификации показателей реабилитационного потенциала были приняты следующие критерии:

1. Количественная оценка выраженности нарушений двигательных функций.

2. Количественная оценка вестибулярно-мозжечковых нарушений.

3. Вегето-сосудистый синдром (данные измерений).

4. Экспериментально-психологическая характеристика больного по следующим показателям: внимание - по методике «корректурная проба», буквенный вариант; память на образы; мышление (методика «исключение понятия»); шкала депрессии (опросник); самооценка эмоциональных состояний (тест Кэттела 16 РБ - многофакторный опросник с оценкой по каждому фактору); уровень реактивной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергер, модификация Ю.Л.Ханина); уровень невротизма, экстравертность, интравертность (тест-опросник Г.Айзенка по А.А.Карелину, 1999).

5. Определение жизненной активности больного по индексу Бартеля.

Количественная оценка функциональных нарушений при определении реабилитационного потенциала осуществляется стандартными методами инструментальной диагностики, а также с помощью ряда дополнительных нагрузок, моделирующих различные виды деятельности (умственная, физическая и др.).

С учетом оценки реабилитационного потенциала больных и инвалидов вследствие ЦВБ были разработаны конкретные программы медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Разработана специальная реабилитационная карта, заполняемая на каждого больного.

Реализация, разработанных программ медико-социальной реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе позволила выявить ряд особенностей.

Так, при составлении индивидуальной реабилитационной программы необходимо применять методы, направленные на восстановление конкретных нарушенных функций жизнедеятельности. Прежде всего, это относится к нарушению передвижения, обусловленного развитием спастико-паретического гемисиндрома, реже паркинсоноподобного,

гиперкинетического и атактико-асинергического синдромов.

Мероприятия, способствующие восстановлению функции передвижения, должны включать специальные методы лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии и направлены на увеличение объема движений, мышечной силы, снятию спастически повышенного мышечного тонуса. К ним относятся методы лечебной физкультуры с использованием статического напряжения, дозированных усилий, облегчения, отягощения, изолированных, рефлекторных и содружественных движений в различных положениях, использование пассивных движений, упражнений на преодоление синкинезий. Перспективно для обучения ходьбе использовать методику со зрительной и звуковой обратной связью в процессе стимуляции.

Для восстановления такого важного критерия жизнедеятельности, как самообслуживание в реабилитационной программе необходимо предусматривать специальные упражнения лечебной физкультуры, способствующие обучению этим навыкам (манипуляции с кольцами, кубиками, пластилин, мячи, движения, имитирующие различные бытовые ситуации).

Другой важнейший комплекс медицинских реабилитационных мероприятий должен быть направлен на восстановление способности к общению, нарушенную при поражении высших корковых функций. В зависимости от характера нарушений должны быть использованы специальные логопедические методы восстановления нарушенных функций. Кроме этого необходимо использовать специальные методы лечебной физкультуры для речевой мускулатуры, логопедический массаж, электростимуляцию оральных мышц, иглорефлексотерапию.

Непременным условием является проведение психологической коррекции и психотерапии в группах или индивидуально. Психологическая реабилитация предусматривает коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья, реабилитации, трудовой деятельности, социальной активности; коррекцию отношений пациент - общество (семья, коллектив) и др. Необходимо использовать методы индивидуальной и групповой

психотерапии, способствующие реадаптации, активизированию, отвлечению, переключению, ориентации на возвращение к труду и на формирование новых жизненных целей.

Социальная составляющая комплексной программы медико-социальной реабилитации для больных и инвалидов с ЦВБ на амбулаторно-поликлиническом этапе также имеет свои особенности и, прежде всего это касается необходимости обучения практическим навыкам, знанию, умению в процессе семейно-бытовой и общественной деятельности: пользование телефоном, звонком, часами, зажигалкой, книгой, газетой, кранами, ключом, туалетом; восстановление навыков одевания, приема пищи, открывания и закрывания дверей, перемещения по квартире, лестнице и др.

Чрезвычайно важно включать в реабилитационные программы социальной реабилитации данного контингента инвалидов реабилитационные мероприятия по социально-бытовой адаптации. Они предполагают в зависимости от состояния больного различные виды ухода (посторонний уход на дому, постоянный или частичный), меры по адаптации квартиры к психосоматическим особенностям пациента (приспособление санузла, кухни, установка поручней). Особое внимание в реабилитационных программах должно уделяться использованию вспомогательных технических средств. Прежде всего, это рабочие приспособления для ухода за больными, для самообслуживания, личной гигиены, приготовления и приема пищи. В зависимости от состояния инвалиды должны обеспечиваться функциональными кроватями. Из средств передвижения инвалиды с сосудистыми поражениями головного мозга нуждаются преимущественно в кресле-коляске. В реабилитационной программе должна быть предусмотрена возможность обучения использованию вспомогательных технических средств.

Для оценки эффективности выполнения разработанных нами программ реабилитации было проведено медико-социальное исследование, направленное на выяснение «качества жизни» больных до реабилитации и

после ее реализации, методом анкетирования по разработанному опроснику. Анкетирование было проведено всем 168 пациентам с ЦВБ.

Проведенные реабилитационные мероприятия свидетельствуют о достаточно высокой эффективности реабилитации оцененной по критерию «качество жизни». Данные приведены в таблице № 1.

Таблица № 1.Оценка качества жизни больными до и после проведенного

Комплекса реабилитационных мероприятий

Качество жизни (оценка самими больными)

очень плохое плохое удовлетворительное хорошее отличное

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

До проведения реабилитации 28 16,8 58 34,5 47 27,9 23 13,7 12 7,1

После реабилитации 21 12,5 32 19,1 62 36,9 35 20,8 18 10.7

Вместе с тем, сопоставление результатов объективных методов контроля с субъективной оценкой своего состояния самим больным. («качество жизни») свидетельствовало о существенных различиях между объективными показателями и восприятием инвалида своего состояния, что обусловлено психологическими особенностями личности.

Таким образом, выявленные особенности медико-социальной реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе больных и инвалидов вследствие ЦВБ. объясняются преимущественно преобладанием контингента пациентов со значительной выраженностью ограничений жизнедеятельности. Необходимо подчеркнуть, что реабилитация при ЦВБ связана с большими затруднениями и не всегда отличается достаточной эффективностью. Поэтому при реабилитации инвалидов с сосудистыми заболеваниями головного мозга редко достигается высокий уровень интеграции инвалида в общество и преимущество отдается методам социальной реабилитации.

выводы

1. Инвалидность вследствие ЦВБ в г.Москве является сложной многофакторной проблемой зависящей: на 45,5% от заболеваемости, на 34,5% от демографической ситуации, на 10,5% от организации и деятельности органов здравоохранения и на 9,5% от социально-экономических особенностей.

2. Наиболее значимые корреляционные связи риска развития инвалидности вследствие ЦВБ в г. Москве отмечаются с возрастом пациентов - 65,1%, уровнем дохода населения - 56,8%, деятельность органов здравоохранения - 55,1%.

3. При разработке межотраслевых программ и целенаправленных мероприятий по профилактике инвалидности вследствие ЦВБ. необходимо учитывать результаты многофакторного анализа причин инвалидности.

4. Практическая реализация на амбулаторно-поликлиническом этапе, разработанных индивидуальных реабилитационных программ показала, что при составлении программ необходима оценка степени выраженности ограничений жизнедеятельности и реабилитационного потенциала пациента.

5. Разработанные принципы составления дифференцированных реабилитационных программ позволяют обеспечить наиболее адекватное проведение реабилитационных мероприятий, поскольку учитывают индивидуальные саногенетические возможности пациента.

6. Медико-социальная реабилитация при ЦВБ не всегда отличается достаточной эффективностью и при реабилитации инвалидов с сосудистыми заболеваниями головного мозга редко достигается высокий уровень интеграции инвалида в общество, приоритетными становятся методы социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о зависимости инвалидности вследствие ЦВБ от выявленных факторов могут быть использованы для планирования программ, направленных на профилактику и снижение инвалидности.

2. Результаты многофакторного анализа причин инвалидности служат базой для разработки конкретных мероприятий по профилактике инвалидности вследствие ЦВБ.

3. Разработанные принципы составления индивидуальных реабилитационных программ и выявленные особенности реабилитации больных и инвалидов вследствие ЦВБ являются основой программ реабилитации для реализации на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение метода краниопунктуры «^ш^» для коррекции чувствительных нарушений у больных с церебральным инсультом // Материалы научно-практической конференции «Неврология -реабилитация, биомеханика». -М., 2003. - с.11 -12.

2. Дыхательно-релаксационный тренинг в лечении больных с депрессией при церебральном инсульте // Материалы Ьго Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в РФ». - М., 2003. - с.23 - 24.

3. Статистический анализ ведущих факторов риска развития церебрального инсульта у пациентов с ЦВБ из числа обслуживаемого (прикрепленного) контингента ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ// Обзорная информация ЦБНТИ Минтруда и соцразвития РФ. - М., 2003.-13с.(с соавт.).

4. Сравнительная характеристика факторов риска развития церебрального инсульта у пациентов с ЦВБ из числа обслуживаемого (прикрепленного) контингента ФУ «МЕДБИОЭКСТРЕМ» при МЗ РФ с диспансерными больными по ЦВБ ЛПУ г. Москвы // Обзорная информация ЦБНТИ Минтруда и соцразвития РФ. - М, 2003. - 13 с. (с соавт.).

Типография ООО «Телер» 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 23.01.2004 г. Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Бумага «Снегурочка»0,63 л. Заказ № 25

р - 26 2 Ô

Оглавление диссертации Блох, Игорь Аркадьевич :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, КАК МНОГОФАКТОРНАЯ ПРОБЛЕМА. ЗНАЧЕНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ В СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Обзор литературы)

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОГРАММ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ.

3.1. Анализ основных факторов влияющих на инвалидность вследствие сосудистых заболеваний головного мозга.

3.2. Шкалы факторов, определяющих уровень инвалидности вследствие сосудистых заболеваний головного мозга.

3.3. Особенности организации и принципы проведения амбулаторно-поликлинического этапа медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

3.4. Оценка эффективности медико-социальной реабилитации больных и инвалидов вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, проводимой на амбулаторно-полиютиническом этапе с применением разработанных программ.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.т

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Блох, Игорь Аркадьевич, автореферат

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) являются одними из наиболее распространенных заболеваний современности и характеризуются постоянным ростом уровня заболеваемости (WHO Health Report, 1999). В России, как и во всем мире, также имеет место рост заболеваемости по данной патологии. Если в 1971 году ежегодная заболеваемость в РФ по ЦВБ составляла не более 1,5 на 1000 населения, то в 1998 году этот показатель был равен 3,44, при этом увеличение уровня заболеваемости сохраняется (Виленский Б.С., 1999).

Накопленный огромный клинический опыт и результаты теоретических исследований широко представлены в работах отечественных и зарубежных авторов (Верещагин Н.В., 1990 - 1997; Виленский Б.С., 19801998; Гусев Е.М. с соавт., 1992, 1997; Кадыков A.C., 1991 - 1997; Кухтевич И.И., 1997; Одинак М.М. и соавт, 1997; Варлоу Ч. и соавт., 1998; Anderson Т. 1978; Clark M.S; 1998; Roth Е. 1996 и др.). В настоящее время решены многие сложные вопросы и проблемы диагностики и лечения пациентов с ЦВБ. Однако не всегда даже самый интенсивный курс терапии дает ожидаемые результаты. Частые проявления цереброваскулярной патологии -снижение или утрата активных двигательных функций конечностей, речевые нарушения, координаторнные и психические расстройства по праву относятся не только к тяжелым, но и социально-значимым дефектам. Данные нарушения значительно ограничивают жизнедеятельность пациента, оказывая влияние на возможность выполнения практически всех бытовых и трудовых навыков. Поэтому во всем мире цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин инвалидности.

По данным Р.ТЬогуаМзеп е1 а1., (1995), в 1990 году инсульт занимал шестое место в качестве причин инвалидности в мире, но к 2020 году, по прогнозам этих исследователей, это заболевание должно занять четвертое ранговое место. В России инсульт, как причина инвалидности, уже в 1995 году занимал четвертое ранговое место во всем контингенте инвалидов (Гришина Л.П. с соавт., 1995).

Одной из задач в решении проблемы профилактики и снижения уровня инвалидности вследствие ЦВБ, является выявление причин и факторов, обуславливающих ее уровень и динамику (Косичкин М.М., 1994 -1998;). Поэтому выявление факторов, обуславливающих инвалидность при ЦВБ применительно к различным социальным группам, является актуальной и значимой проблемой.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить основные факторы, влияющие на инвалидность вследствие ЦВБ на основе статистических данных.

2. Определить наиболее значимые критерии факторов риска инвалидности вследствие ЦВБ.

3. Разработать предложения по профилактике инвалидности вследствие ЦВБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Показана значимость оценки модифицированных и не модифицированных факторов риска при сосудистой патологии головного мозга применительно к формированию показателей инвалидности вследствие ЦВБ.

Разработана методика прогноза заболевания с учетом данных нейропсихологических методов обследования.

Данные о зависимости инвалидности вследствие ЦВБ от целого ряда факторов могут быть использованы для планирования программ, направленных на профилактику и снижение инвалидности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Выявленные наиболее значимые критерии факторов риска инвалидности вследствие ЦВБ.

2. Предложенные мероприятия по профилактике инвалидности вследствие ЦВБ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Критерии реабилитации и инвалидности при сосудистой патологии головного мозга"

126 ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Блох, Игорь Аркадьевич

1. Авербах А.Я., Шисгал Е.И. Методика углубленного изучения основных показателей инвалидности и ее причин. М.: ЦИЭТИН, 1968. -Вып. 1 - 145 с.

2. Валунов O.A., Демиденко Т.Д. (Ред.). Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте //Л., 1990.

3. Валунов O.A., Демиденко Т.Д. Факторы, определяющие устойчивость уровня реабилитации постинсультных больных. Сборник научных трудов НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева. Под ред. Балунова O.A. // СПб., 1995.-С. 135.

4. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей // М., Антидор, 2000. 568 с.

5. Белова А.Н., Шипетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. М., 1999, т.2, -147 с.

6. Богат З.И. Реабилитация постинсультных больных в условиях специализированной реабилитационной поликлиники // Автореф. канд. диссерт. JL, 1980.

7. Боева Е.М., Суворова Г.В. Пути, профилактика инвалидности и реабилитации при сосудистой патологии головного мозга // В кн.: Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов. М., 1977.-С. 58-65.

8. Боровик Э.Б. и др. Организация восстановления трудоспособности больных и инвалидов в зарубежных странах // Вопросы курортологии,физиотерапии и лечеб.физ.кул. 1989. - № 1 - С. 68-72.

9. Варлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // СПб., 1998. 629 с.

10. Венедиктов Д.Д. Прогнозирование, перспективное планирование и управление в здравоохранении и медицинской науке. М., 1970. - С. 73.

11. Верещагин Н.В., Моргунов Т.С., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и гипертонической болезни // М., 1997.

12. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейшем периоде инсульта // В кн.: Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел, 1997. С. 3 - 11.

13. Виленский Б.С. Инсульт.-С.-Пб.: Мед.информ.агенство,-1995.-287 с

14. Виленский Б.С. Инсульт. Профилактика, диагностика и лечение // СПб., 1999.-336 с.

15. Виленский Б.С., Аносов Н.Н Инсульт. Л.: Медицина,-1980. -272с.

16. Виленский Б.С., Широков Е.А. О пересмотре принципов и совершенствовании методов дифференцированной терапии ишемического инсульта // Журн. неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова-1992.-№1.-С.53-56.

17. Вознюк И.А., Анисимова Л.Н. Применение дифференцированных методик лечебной гимнастики в реабилитации больных с церебральным инсультом в отделении реанимации // В кн.: Сосудистая патология нервной системы // СПб., 1998. С. 210-213.

18. Гвишиани Д.М., Лисичкин В.А. Прогностика новая наука // Будущее науки. - М.: Знание, 1970. - вып. 3. - С. 28-48.

19. Гончаров Н.Г. Анализ первичной инвалидности вследствие болезнейкостно-мышечной системы в Российской Федерации и ее субъектах за 19951999 годы // Обзорная информация. М., 2000. 40 с.

20. Гончаров Н.Г. Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы и пути медико-социальной реабилитации. М., 2001. 306 с.

21. Гончаров Н.Г. Общий контингент инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в Российской Федерации и его социально-гигиеническая характеристика // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001, №1. С. 28-30.

22. Гончаров Н.Г. Потребность инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы в медико-социальной реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2001, № 2. С. 23-24.

23. Горбунова Н.А.,Осадчих А.И. и др. Методика разработки перечней профессий для преимущественного замещения инвалидами // Методические рекомендации для врачей ВТЭК. -М., 1985. 25 с.

24. Горбунова H.A., Осадчих А.И. и др. Методические показания к направлению инвалидов на профессиональное обучение в условиях производства. -М., 1985. -65с.

25. Горбунова H.A., Осадчих А.И., Кириенко З.Е. Методика разработки перечней профессий для преимущественного замещения инвалидами. М., 1985.-25 с.

26. Горбунова H.A. Социально-гигиенические и организационные аспекты профилактики инвалидности // Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы и социально-трудовой реабилитации инвалидов. Сб.науч.тр. М.: ЦИЭТИН, 1989. - С. 12-17.

27. Горбунова H.A. Социальная и профессиональная реабилитация инвалидов // Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР. Вып. 13. -М., 1991. -131с.

28. Горбунова H.A., Сачко Н.В. Динамика течения и исходы инвалидности // Актуальные проблемы инвалидности. Сб. науч. тр. М.: ЦИЭТИН, 1991.-С. 32-35.

29. Гришина Л.П. Анализ зависимости статистических показателей инвалидности от демографических и социально-экономических факторов // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов. Сб.науч.тр. М.: ЦИЭТИН, 1986, С. 28-34.

30. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема и общий комплекс мероприятий по профилактике инвалидности // Актуальные вопросы ВТЭ и медико-социальной реабилитации инвалидов. Сб. науч. тр. -М.: ЦИЭТИН, 1992. - С. 11-15.

31. Гришина Л.П. Шкалы факторов, определяющих уровень инвалидности, по административным территориям и в Российской Федерации // Актуальные вопросы ВТЭ и медико-социальной реабилитации инвалидов. Сб.науч.тр. М.: ЦИЭТИН, 1992. - С. 16-13.

32. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. №12 - С. 11-15.

33. Гришина Л.П., Войтехов Д.Д., Талалаева Н.Д. Основные медико-социальные причины инвалидности и пути ее профилактики // Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР, Вып.10. М., 1987. - 35 с.

34. Гришина Л.П., Войтехов Д.Д., Н.Д.Талалаева, Лаврова Д.И., Косичкин М.М., Пузин С.Н. // Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации. М., 1995. 128 с.

35. Гришина Л.П., Войтехов Д.Д., Косичкин М.М. и др. Характеристика общего контингента инвалидов в Российской Федерации и потребность инвалидов в медико-социальной помощи // Обзорная информация. Вып.2.-М., ЦБНТИ, 1995. 28 с.

36. Гришина Л.П., Мергелян Г.А. Структура причин обращаемости населения во врачебно-трудовые экспертные комиссии // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов. Сб. науч. тр. М.: ЦИЭТИН, 1986.-С. 56-60.

37. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга // М., 1992.

38. Гусев Е.И., Боголепов Н.Н., Бурд Г.С. Сосудистые заболеванияголовного мозга // М., Медицина, 1979. 142 с.

39. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И. Дифференцированная терапия в остром периоде мозгового инсульта // Вестн. интенсив, терапии. 1993. -№ 1.-С. 4-9.

40. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Болотов Д.А. Применение инстенона у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта // В кн.: Интенсивная терапия острых нарушений мозгового кровообращения. Орел, 1997. С. 50 -51.

41. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапевтические алгоритмы) // М., 1997.

42. Гусева Л.Я., Ханкин Л.Д. и др. Изучение фактического состояния потребности в социальной помощи инвалидам с целью ее планирования. Научн. отчет / ЦИЭТИН, № гос. регистрации 71055209. М., 1974. - 26 с.

43. Дементьева Н.Ф., Терлецкий О.В. и др. Принципы деятельности территориальных центров социального обслуживания. Методические рекомендации. М.:ЦИЭТИН, 1989. - 26 с.

44. Дементьева Н.Ф., Устинова Э.В., Жук И.А. и др. Потребность нетрудоспособных граждан в домах интернатах. Научный отчет. № государственной регистрации 0052950., М., ЦИЭТИН, 1984. С. 20.

45. Дементьева Н.Ф., Устинова Э.В. Формы и методы медико-социальной реабилитации нетрудоспособных граждан. М.:ЦИЭТИН, 1991. -С. 29-30.

46. Демиденко Т.Д. Системный подход к реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения // В кн.: Реабилитация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Л., 1979. С. 7-17.

47. Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии // Л., Медицина, 1989. 208 с.

48. Демиденко Т.Д., Богат З.И., Балунов O.A. и др. Система реабилитации больных с сосудистой патологией мозга // Ж. невропат, и психиатр. 1986. - Вып. 8. - С. 1129-1134.

49. Демиденко Т.Д. Богат З.И., Игубин А.Г. Организация и эффективность реабилитации в медицинских учреждениях. // Л., 1980. С. 176-185.

50. Демиденко Т.Д., Богат З.И., Терещенко A.B. Реабилитация больных, перенесших инсульт в условиях специализированной реабилитационной поликлиники // Ж. невропат, и психиатр. 1983. - Вып. 3. - С. 684-688.

51. Демидов H.A. Инвалидность в РСФСР и ее динамика // Здравоохранение Рос.Федерации. 1989 - №10. - С. 3-6.

52. Добровольская Т.А., Шабалина Н.Б. Особенности производственной адаптации инвалидов // Социологические исследования. -1985,- N3.-С. 121-126.

53. Докиш Ю.М. и др. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. Л.: Медицина, 1989. - 176 с

54. Ильиных П.Г. Социально-гигиенические аспекты инвалидности и трудовое устройство инвалидов 3 гр. вследствие болезней и травм нервной системы (в городе Красноярске): Автор.дис.канд. мед.наук. М., 1984. - 16 с.

55. Кадыков A.C. Восстановление нарушенных функций и социальная реадаптация больных,перенесших инсульт (основные факторы реабилитации): Автореф. дис.д-рамед.наук.-М., 1991.-54 с.

56. Кадыков A.C. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова-1996.-№1.-С.45-49.

57. Кадыков A.C. Реабилитация после инсульта // Российский мед. журн.-1997.-№1-С.21-24.

58. Кадыков A.C. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения // Ж. невропат, и психиатр. 1997. - № 1. - С. 2427.

59. Камаева О.В. и др. Опыт создания специализированного отделения для лечения и ранней реабилитации больных инсультом // В кн: Сосудистая патология нервной системы. СПб., 1998. С. 210-213.

60. Камсюк Л.Г.,Михеева Л.В. Организация медико-социальной реабилитации в социалистических странах // Сов. здравоохранение. 1987. -№ 9. -С. 55-59.

61. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. // М., Медицина, 1975. 240 с.

62. Коган О.Г., Найдин B.J1. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии//М., Медицина, 1988. 304 с

63. Козлова А.Г., Устинова Э.В. Главная цель // Социальное обеспечение. 1988. № 9. - С. 24-25.

64. Кондратьева З.А. Теория и практика правового регулирования социально-трудовой реабилитации инвалидов: Автореф.дис.канд.юрид. наук. -М., 1990. -22с.

65. Косичкин М.М. Социально-гигиенические проблемы инвалидности, вследствие поражения нервной системы, перспективы и пути развития медико-социальной экспертизы и реабилитации // Автореф. докт. диссерт. -М„ 1996.-55 с.

66. Косичкин М.М., Гришина Л.П. Общий контингент инвалидоввследствие поражения нервной системы в Российской Федерации. // Медико-соц. эксп.и реабил.- 1998. № 1. - С. 34-37.

67. Косичкин М.М., Гришина Л.П. и др. Потребность инвалидов вследствие поражения нервной системы в основных видах медико-социальной реабилитации // Медико-соц. эксп. и реабил,- 1998. № 4. - С. 710.

68. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Пищита А.Н., Пряников И.В., Полунина Л. В. Социально-гигиеническая характеристика общего контингента инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний // Медико-соц. эксп. и реабил. 2000. - №2. - С. 6-8.

69. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Полунина Л.В. и др. Потребность инвалидов вследствие поражения нервной системы в основных видах медико-социальной реабилитации // Медико-соц. эксп. и реабил. 1998,-№4,- С.7-10.

70. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико социальная экспертиза и реабилитация // Медико-соц. эксп. и реабил,- 1999. - № 1. - С. 9-15.

71. Косичкин М.М. и др. Методические подходы к проведению экспертно-реабилитационной функциональной диагностики // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998., № 3. С.7-9.

72. Косичкин М.М., Полунина Л.В., Пряников И.В., Светогорова Т.Г.

73. Принципы определения реабилитационного потенциала инвалидов // Обзорная информация. М. 1999, 11 с.

74. Косичкин М.М., Пряников И.В. Факторы, определяющие уровень инвалидности вследствие поражения нервной системы в Российской Федерации // Обзорная информация. М., 1999. 16 с.

75. Косичкин М.М., Полунина JI.B., Смирнов C.B., Пряников И.В., Светогорова Т.Г., Финогенов П.Б, Кохненко JI.B. Методические подходы проведения экспертно-реабилитационной диагностики // Новые технологии медико-социальной реабилитации. М., 2000. С. 23-24.

76. Косичкин М.М., Полунина JI.B., Пряников И.В., Светогорова Т.Г. Основные принципы определения реабилитационного потенциала инвалида // Новые технологии медико-социальной реабилитации. М., 2000. С. 26-28.

77. Косичкин М.М., Пряников И.В. и др. Потребность и особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие цереброваскулярных заболеваний // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2001, №1, с.23-25

78. Кузикова В.В. Социальная реабилитация инвалидов в странах Восточной Европы // Социология в медицине: Теоретич. и науч,-практ.аспекты.-Кобулети. -М. -1990. -Вып. 2. С. 31-34.

79. Кухтевич И.И Церебральный атеросклероз. Эволюция взглядов, терапевтические выводы // М., 1998

80. Лисицин Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины. -М.: Медицина. 1982. 326 с.

81. Лисицин Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организацииздравоохранения. Т.2. -М.: Медицина. 1987. 463 с.

82. Лисицин Ю.ГТ. Санология-наука об общественном здоровье и здоровом образе жизни // Здравоохранение РСФСР. 1989. № 6. - С. 3-9.

83. Лисицин Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. -М.: Медицина. 1992. 512 с.

84. Лопатников Л.И. Популярный экономико-математический словарь. -3-е изд. доп. М.: Знание, 1990. - 254 с.

85. Мартынова Р.П. и др. Проблема реабилитации инвалидов и перспективы ее решения // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ. Вып. 11-М„ 1992. 15 с.

86. Неретин В.Я., Николаев М.К. Реабилитация больных с цереброкардиальными нарушениями // М., 1986. 206 с.

87. Никитченко И.И., Омельяненко А.Н., Круглов Л.И. Медико-социальные причины инвалидности лиц молодого возраста вследствие травм //В сб.: Актуальные проблемы инвалидности. М., ЦИЭТИН, 1991. С. 63-67.

88. Одинак М.М. и др. Восстановление двигательной активности больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Российские медицинские вести. М. - Т. 2. - 1997. - С. 55-59.

89. Осадчих А.И. Медико-социальные аспекты инвалидности // Здравоохр. Российской Федерации. 1988. № 7. - С. 12-16.

90. Осадчих А.И. Социально-трудовая реабилитация инвалидов: содержание, формы и методы работы // Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР. Вып. 6. -М., 1988. -14 с.

91. Осадчих А.И. Инвалид: о нем и для него. Поступимся принципами? // Социальная защита. 1990, № 4. С. 15-17.

92. Осадчих А.И. и др. Некоторые вопросы социально-трудовойреабилитации // Актуальные проблемы инвалидности. М.: ЦИЭТИН, 1991.-С. 157-159.

93. Полунин B.C., Синигина Н.В. Международное сотрудничество в области реабилитации // Вопросы курортологии, физиотерапии и леч.физ.кул.-1989. №4 - С. 66-68.

94. Полунин B.C. Проблемы формирования службы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов в СССР // Социология в медицине: теоретические и научно-практические аспекты. Тез. докл.научн. конф. -М.: МЗ СССР, МЗ ГССР, 1990. С. 18-22.

95. Полунин B.C. Медико-социальная реабилитация больных, инвалидов и лиц пожилого возраста // Сов. здравоохранение. 1991. № 9. - С. 27-32.

96. Полунин B.C. Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов // Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР. Вып.З. М., 1991. - 100 с.

97. Сивуха Т.А., Муратова С.М., Косичкин М.М. и др. Комплексная программа реабилитации инвалидов вследствие сосудистых заболеваний головного мозга // Методические рекомендации для врачей МСЭК. М., 1996.-44 с.

98. Столярова Л.Г., Ткачёва Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами // М., Медицина, 1978. -212 с.

99. Столярова Л.Г., Кадыков A.C., Вавилов С.Б. Особенности восстановления нарушенных двигательных функций у больных с кровоизлияниями в мозг в зависимости от локализации повреждения // Ж. невропат, и психиатр. 1982. - Вып. 8. - С. 1131-1135.

100. Столярова Л.Г., Кадыков A.C. Перспективы развития научных исследований в области восстановительного лечения больных, перенесших инсульт // Ж. невропат, и психиатр. 1984. - Вып. 8. - С. 1121-1126.

101. Тома С.М., Холодная А.И. Роль медико-социального обслуживанияв социальной адаптации одиноких инвалидов // Социальные и медицинские проблемы инвалидности и реабилитации инвалидов. Сб. науч. тр. -Днепропетровск, 1989. С. 194-195.

102. Устинова Э.В. Нуждаемость нетрудоспособных граждан в различных формах социального обслуживания // Вопросы медико-социальной помощи нетрудоспособным гражданам. Сб. науч. тр. М.: ЦИЭТИН, 1990-С.56-59.

103. Храпылина Л.П. и др. Организационно-методические основы деятельности реабилитационного центра инвалидов // Методические рекомендации для работников органов социальной защиты. -М., 1991. 25 с.

104. Храпылина Л.П. Профессиональная реабилитация и трудоустройство инвалидов в условиях перехода к рыночным отношениям // Автореф.дисс.на соискание ученой степени д.э.н. М., 1994. - 53 с.

105. Чоговадзе A.B., Алферова Т.С., Поляев Б.А. и др. Реабилитация больных и инвалидов в лечебно-профилактических учреждениях // Здравоохр. РФ. 1998. - № 5. - С. 30-33.

106. Шабалина Н.Б. и др. Инвалид и общество: социально-психологические и правовые аспекты интеграции // Обзорная информация ЦБНТИ МСО РСФСР. Вып. 15. -М., 1991. -25с.

107. Шабалина Н.Б., Добровольская Т А., Финкель Н.В. Особенностисоциальной интеграции инвалидов // Методические рекомендации для врачей ВТЭК.-М„ 1992.- 16 с.

108. Шабалина Н.Б. и др. Психологические особенности больных и инвалидов с последствиями травматических повреждений спинного мозга // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ. Вып. 16. М., 1993. - 20 с.

109. Шиган Е.Н. Моделирование и вычислительная техника в оценке и прогнозировании здоровья населения. М.: ЦОЛИУВ, 1983. - 60 с.

110. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность // Ж. невропат, и психиатр. 1979. - Вып. 4. - С. 427-432.

111. Шмидт Е.В. Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Социальные последствия //Журн. невропат, и психиатр., 1979, в. 9, С. 1288-1295.

112. Элланский Ю.Г. и др. Разработка многопрофильных программ реабилитации инвалидов вследствие воспалительных заболеваний центральной нервной системы // Методические рекомендации для врачей ВТЭК.-М„ 1994.- 15 с.

113. Элланский Ю.Г., Пешков С.П., Мартынова Р.С. Социально-психологические аспекты профессионального самоопределения инвалидов // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ. Вып.6. М., 1994. - 20 с.

114. Элланский Ю.Г., Пешков С.П., Линник В.В. Концепция социальной независимости инвалида и ее реализация в программах социальной защиты // Обзорная информация ЦБНТИ МСЗ РФ. Вып.5. М., 1995. - 15 с.

115. Al-Ansari A. Prevalence estimates of physical disability in Bahrain-a household survey // Int.disabl. Stud. 1989. - V. 11, № 1. - P. 21-24

116. American Heart Association. 1999 heart and stroke statistical update // Dallas: American Heart Association, 1998.

117. Anderson T. Stroke rehabilitation: evaluation of its quality by assessing patient outcomes //Arch. Phys.Med.-1978.-№ 59.-P. 170-175.

118. Bangma B.D. Der Behinderte in einer sich wanderlnden Welt und seine Rehabilitationsanliegen // Rehabilitation. -1986. B.25 - № 4. - S. 147-151

119. Bermond B. Spinal cord lesions peripheral feedback and intensities ofemotional feelings. Cognitions and emotion. - Psychological abstracts. - 1991, V. 78.

120. Bleiberg J. Psychological components of rehabilitations programs for spinal-cord injured patients. Handbook of clinical psychology in medical settings. -1991. -N-York.

121. Boschen K.A. Variables affecting independent living for persons with physical disabilities // Rehabilitation.Progress Reports.Baltimore, 1994. P. 131

122. Bowler W., Brown R., Cummins R., Donelly M., et al. Approaches to the measurement of quality of life // 12th World Congress IFPRM Book of abstracts, Sydney - 1995. - P.39.

123. Britton M. Home rehabilitation after stroke. Review of the literature // Nord Med. 1997. - V. 112, № 9. - P. 323 - 326.

124. Champagne J.-R. Canadian action on handicapping enviroments // Hilth Promot. 1987. - V.2, № 3. - P. 305-312.

125. Clark M.S. The effects of depression and abnormal illness behavior on outcome following rehabilitation from stroke // Clin. Rehabil.-1998.-v.12, № 1.-P. 11-22.

126. Dimond B. Disabled persons / services consultation and representation act. 1986 // Brit. J. Occup. Ther. 1989. - V.52, №2. - P. 44 - 46.

127. Eissenhauer W.,Grunewald H.,Geser E. Anschlussheilbehandlung, was bringt das?Eine statistische Betrachtung // Rehabilitation. 1988. -B.27, №.1,-S. 18-21

128. Elliot T.R. Assertiveness, social support and psychological adjustment following spinal cord injury.- Behavior research and therapy, 1991, V. 29, № 5.

129. Elliot T. R. et. al. Social relationship and psychological impairment of persons with spinal cord injury. Psychology and Health, 1992, V. 7, № 1.

130. Ferrucci L., Baldasseroni S., Bandinelli S., De Alfieri W. Disease severity and health-related quality of life across different chronic condition // J. Am. Geriatr. Soc. 2000. - V.48. - P. 1490 - 1495.

131. Genskow J.K. Independent living programs and services for olderpersons with disabilities //J.Rehabil. 1988. - Vol. 54. № 4. - P. 43-47

132. Höchstenbach J.,Mulder L. The development and evaluation of a treatment program directed at the improvement of psychosocial behavior following stroke // Rehabilitation.Progress Reports. Baltimore, 1994. P. 224.

133. Hopkins L.E., Qabbe S.J., Chase S. L.- Use of a proprietary database to examine lengths of hospital stay of patients who received drwg therapy for acute myocardial infarction //Amer.J. hosp. Pharm.-1989.-V.46, № 5,- P. 957-961.

134. Hurray P.- The study of the history of disability services:examining the pact to improve the present and the future // Austr. N.Z.J. Developm. Disabil.-1988,-V. 14, №2.-P. 93-102.

135. Indredavik B., Slordahl S., Bakke F., et al: Stroke unit treatment: Long-term effects // Stroke. 1997. - V.28. - P. 1951 - 1996.

136. Jorgensen H.S., Kammersgaard L.P., Nakayama H., Raaschou H.O., Larsen K.J., Hubbe P., Olsen T S. Treatment and rehabilitation in an apoplexy unit increases the 5-year survival // Ugeskr. Laeger. - 2000. - V.162 - № 4 -P. 3450 - 3452.

137. Kalra L., Dale P. Improving Stroke Rehabilitation: A Controlled Study. // Stroke. - 1993. - V.24. - P. 1462 - 1467.

138. Keith R.A., Wilson D.B., Gutierrez P. Acute and subacute rehabilitation for stroke: a comparison // Arch Phys. Med. Rehabil. 1995. - V.76. - P. 495 - 500.

139. Kesaler H.H.The Knife is not enough.-New-York:Company, INC, 1988.- 295 p.

140. King R.B. Quality of life after stroke // Stroke. 1996. - V.27. - P. 1467- 1472.

141. Krasemann E.O. Lie organisierte Rehabilitation-ein Fortschritt? // Munch. Med.Wschr. -1987. -B.1.29. № 32. - S.22

142. Krause S.S. Survival following spinal cord injury -Psychological abstracts, 1992, V.79, № 2.

143. Krause J.S. Adjustment after spinal cord injury: the 20-year minnesota longitudinal study//Rehabilitation.Progress Reports. Baltimore, 1994. P. 262-263.

144. Lam Ch.S., Chan F.-Job satisfaction of cheltered workshop clients // J. Rehabil. 1988. - V.54, № 3.- P. 54

145. Lorish T.R. Stroke rehabilitation // Clin. Ger. Med. 1993. - V.9 - № 4. -P. 705-716.

146. Lynch R. T., Thomas K.R. People with Disabilities as Victims // Journ. Rehab. 1994 V.6, № l.P.8-11.

147. Mant J., Carter J., Wade D.T., Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled trial // Lancet. -2000. V.356 (9232). - P. 808 -813.

148. Murray C.J.L., Lopez A.D. Mortality by cause for eight regions of the world: global burden of disease study // Lancet 1997. - V. 349. - P. 1269 - 1276.

149. Murray C.J.L., Lopez A.D. The global burden of disease // Cambridge, MA: Harvard University Press 1996. - P. 1 - 43.

150. Nelson E.C., Landgraf J.M., Hays R.D., Wasson J.H., Kirk J.W. The functional status of patients: how can it be measured in physician offices // Med. Care. 1990. - V.28. - P. 1111 - 1116

151. Nolan M., Nolan J. Stroke. A paradigm case in nursing rehabilitation // Br. J. Nurs. 1998. - V.7. - P. 316 - 322.

152. Nosek M.A., Marcus J., Potter G. Life satisfaction of people with disabilities: relationship to personal assistance, disability status and handicap // Rehabilitation Prog. Rep. Baltimore 1994. - P. 130.

153. Olander C. et.al. An Agenda for Evellence // Journ. of Rehab. 1990, V. 56, N 1. P. 17-18.

154. Ottenbacher K.J., Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research // Arch. Neurol. 1993. - V.50. - P. 37 - 44.

155. Rafalowicz A., Dangur N. Rehabilitation im Ausland: Die Arbeit der Beratungs- und Rehabilitationsklinik der Föderation der Kibbuzbewegungen // Rehabilitation. -1986. B. 25. - № 4. - S. 182-185.

156. Roth E., Harvey R. Reabilitation of stroke syndromes // Braddom R. (ed) Physical medicine and rehabilitation.-USA: W.B.Saunders Company, 1996.-P. 1053-1087.

157. Roth R. Bessere Versorgung mit Tageskliniken fur Senioren geforbert. Zunahme der Pflegebedürftigen- Angestpebt: Kostenreduzierung // Fortschr. Med.-1989,-B. 107, № 31.- S. 20

158. Rusin M.J. Stroke rehabilitation: a geropsychological perspective // Arch. Phys. Med. Rehab. 1990. - V.71, № 11. - P. 914 - 922.

159. Sacco R.L., Gan R., Boden-Albala B., et al. Leisure-time physical activity and ischemic stroke risk: the Northern Manhattan Stroke Study // Stroke. -1998. -V.29. P. 380-387.

160. Santos A.C.S., Lessa I. Prevalencia de incapacidades em dois diferentes grupos sociais em Salvador, Brasil // Bol. Ofíc.Sant. panamer. 1989. - V. 106, №4.-P. 304-313

161. Selye H. Stress, cancer and the mind. In.: Cancer, stress and death. N-York, 1979. P. 11-19.

162. Senn E. Stellenwert der Kurortmedizin in Rahmen der Heilbad u. Kurort. 1988,- B.40. - № 8. - S. 227-228.

163. Shahani B. T. , Phil D. Principles and Practice of Rehabilitation Medicine. October 11-14, 1988 /Harvard Medical School Masachusetts General Hospital. Boston: 1988. - 298 p.

164. Steiner M.M., Chen X., Boden Albala B., Sacco R.L. Quality of life after ischemic stroke in a multi-ethnic population: the Northern Manhattan Stroke Study // Neurology. - 1997. - V.48 - A. 283 - 284.

165. Sulch D., Perez I., Melbourn A., Kalra L. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation // Stroke. 2000. - V.8. -P. 1929- 1934.

166. Summa J.D., Horn J., Piatt D. Geriatrische Tageskliniken und Rehabilitation // Fortschr. Med. 1988.- B.107. - № 31.- S. 650-654.

167. Vanetzian E. Learning readiness for patient teaching in stroke rehabilitation // J. Adv. Nursing 1997. - V.26, № 3. - P. 589 - 594.

168. Walsh K.J., Barnes M.P., McLellan D. L. A rehabilitation ward in district general hospital: firat three years experience // Brit.Med.J. 1988. - V.297, №66. - P. 1252-1256.

169. Ween J.E., Alexander M.P., D'Esposito M.D., Roberts M. Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting. // Neurology 1996. - V.47, №2.-P. 388-392.

170. Whiteneck G., Charlifue S., Gerhart K., Overholser J.D., et al. Quantifying handicap: a new measure of long term rehabilitation outcomes // Arch. Phys. Med. Rehab. -1992. V.73. - P. 519 - 526.

171. Widen-Holmquist L., de Pedro Cuesta J., Holm M., et al. Stroke rehabilitation in Stockholm. Basis for late intervention in patients living at home // Scand. J. Rehab. Med. 1993. - V.25, № 4. - P. 173 -181.

172. Williams L.S. Health related quality of life outcomes in stroke // Neuroepidemiology. 1998. - V.l7. - P. 116 -120.

173. Williams L.S., Weinberger M., Harris L.E., Biller J. Measuring quality of life in a way that is meaningful to stroke patients // Neurology. -P. 1839 1843.