Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

Актуальность проблемы

Проблема улучшения качества медицинской помощи (КМП) на протяжении десятилетий находится в центре внимания специалистов (Н.В. Элынтейн, 1980, 1991; А.Л. Линденбратен, 1986, 2002; В.Ф. Чавпецов, 1987, 2003; А. Donabedian, 1956, 1966; H.V. Vuory, 1982; W. Jessee, 1983). Это связано с тем, что при обосновании очередной реформы здравоохранения декларируются одни и те же главные цели - оптимизировать затраты на медицинскую помощь и улучшить ее качество (О.П. Щепин, 1993, 2000; Ю.П. Лисицын, 2002; D. Blumenthal, 1999).

В нашей стране внимание к проблеме улучшения КМП значительно усилилось после 1993 г., когда стала формироваться система обязательного медицинского страхования (ОМС). В результате к подразделениям здравоохранения, осуществляющим ведомственный контроль КМП, добавились сотни подразделений системы ОМС, оценивающих КМП (В.З. Кучеренко, 1996; Ю.В. Семенов, 2000, Ю.Л. Шевченко 2002). Однако, в ряде публикаций последних лет представлены данные о прогрессивном росте жалоб и судебных исков, связанных с КМП (A.M. Рабец, 1998; В.Ю. Семенов с соавт. 1998; Ю.Д. Сергеев, 2001; A.M. Таранов, 2000, 2003 и др.). Выделенное противоречие свидетельствует о продолжении существования проблемы улучшения КМП, тогда как в литературе отсутствует характеристика и прогнозы развития проблемы. По мнению ряда авторов, данная проблема не решена и потому, что для ее разрешения не используется системный подход (В.В. Гришин, 1996; Т.Б. Дмитриева, 1997; В.И. Стародубов 1998; А.И. Вялков, 2002; A.B. Шабров, 2003 и др.).

Решение сложной проблемы должно начинаться с разработки понятийного аппарата (Н.Я. Копыт, 1983; В.И. Царегородцев, 1986; Г.И. Рузавин, 1999 и мн.др.). Однако работы по улучшению КМП были начаты без идентификации объекта оценки и воздействия. Публикации, где представлено понятие КМП, немногочисленны (В.А. Беллавин с соатв., 1998; А.Б.Линд, 1999; Д.В. Евдокимов с соавт, 1999; Р. Массуд с соавт., 2001), но и в них отсутствует обоснование дефиниции КМП, соподчиненных понятий и предлагаемых характеристик.

Улучшение КМП невозможно без методов сбора и анализа информации о его состоянии. В литературе продолжаются дискуссии об интеграции и преимуществах подходов к оценке КМП по структуре, результатам и процессу медицинской помощи (Н.И. Вишняков и соавт., 1998; В.З. Кучеренко, 2003; А. Donabedian, 1980; R.H. Brook et al., 1996). Анализ публикаций последних лет показывает, что большая часть из них посвящена демонстрации результатов оценки процесса медицинской помощи с применением модификаций методики интегрированной оценки КМП (В.А. Алмазов с соавт., 1987). Это может указывать на то, что в нашей стране разделяется мнение зарубежных исследователей о том, что качество процесса определяет структуру, результаты и, в конечном итоге, цену медицинской помощи (G.E. Steffen, 1988; D.M. Berwick, 1998; D.M. Eddy, 1998). Вместе с этим в многочисленных публикациях отсутствуют материалы о релевантности методов и объектов оценки, о соответствии применяемых методов сбора сведений о КМП требованиям к информационным технологиям, а также требованиям врачей к методу оценки качества их основной деятельности. Если учесть значимость применения методов статистического контроля качества для управления его состоянием (диаграммы Парето, Исикавы и др.) в разных областях деятельности (К. Исикава, 1988; X. Кумэ, 1990 и мн.др.), то отдельного внимания заслуживает восполнение данного пробела в целях улучшения КМП.

Выделение в учреждениях здравоохранения и ОМС подразделений, занятых оценкой КМП, подразумевает возможность их представления группами специалистов, объединенных общей целью, т.е. организациями. Данное положение могло привести к росту числа публикаций о применении теории организационного проектирования и концепции жизненного цикла для повышения эффективности коллективной деятельности в целях улучшения КМП (В.Г. Афанасьев, 1968; М. Мескон и соавт., 1992; A.A. Беляев и Э.М Коротков, 2000; Б.З. Мильнер, 1998; Р. Дафт, 2001 и мн.др.). Вместе с этим в медицинской литературе имеются единичные работы, в которых привлекается внимание к важности уточнения состава и взаимосвязей внутренних переменных (цель, задачи, технологии, персонал, структура) и факторов внешней среды организаций, специализирующихся на информационном обеспечении управления КМП (С.Е. Шевченко, 1998; А.В. Реснянский, 1998), а вопросы развития, условия и критерии эффективности, состав потребителей деятельности, указанных подразделений остаются недостаточно изученными. На то, что организационный аспект проблемы улучшения КМП требует исследования, указывают и те публикации, в которых деятельность экспертов относительно улучшения КМП характеризуется малоэффективной или затратной (М.П. Ройтман и соавт., 1996; И.Н. Денисов, 1998; Г.Л. Сквирская, 1999; И.В. Поляков, 2001, 2003).

В последнее время акцент с контроля КМП сместился в сторону управления КМП. При этом перспективы решения проблемы улучшения КМП связываются с началом реализации в здравоохранении РФ прогрессивной концепции Total Quality Management (TQM) и разных моделей ее реализации (индустриальная, самооценка и др.), а также применением достижений стандартизации (Ю.М. Комаров, 1998; Г.И. Назаренко и соавт., 2000; С.Л. Вардосанидзе, 2000, 2003; П.А. Воробьев, 2002 и др.). Специалисты предупреждают о негативных последствиях пренебрежения опытом теории и практики классического управления, включая необходимость создания контуров управления при внедрении TQM (В.А. Лапидус, 2000; А.Л. Шестаков, 2002; Ю.П. Адлер, 2003; А.В. Глазунов, 2003). Изучение литературы, в которой упоминаются системы управления КМП (Р.А. Хальфин, 1997; Г. Гусарова, 2002; Е.В. Климова с соавт., 2003 и др.) показало, что в них нет сведений о необходимых элементах контура управления, включая данные об обратных связях. Все вышеуказанное определяет актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Научно обосновать и разработать комплекс информационных и организационных технологий, обеспечивающих реализацию процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Провести системный анализ состояния проблемы улучшения качества медицинской помощи, установить факторы, препятствующие ее решению на современном этапе развития систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

2. Разработать понятийный и критериальный аппарат системы управления качеством медицинской помощи, оценить возможность его внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

3. Разработать технологию сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, оценить эффективность ее применения учреждениями здравоохранения и медицинского страхования в целях непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

4. Разработать модель информационно-аналитического центра, как элемента системы управления качеством медицинской помощи, и оценить эффективность деятельности прототипов данной организации в условиях практики.

5. Разработать структурно-функциональную модель процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи и обосновать возможность ее применения в системе здравоохранения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые:

- осуществлен системный анализ проблемы улучшения качества медицинской помощи, составлен прогноз ее развития и оценены варианты решения; проведена декомпозиция проблемы на четыре проблемные ситуации: с понятийным и критериальным аппаратом качества медицинской помощи; методом сбора информации о состоянии качества медицинской помощи; организацией, специализирующейся на сборе и анализе информации о состоянии качества медицинской помощи и системой управления качеством медицинской помощи;

- разработан научно-обоснованный понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи, включающий систему дефиниций (качества медицинской помощи, врачебной ошибки, гарантий надлежащего качества медицинской помощи, эксперта, организатора экспертизы и др.); классификаций (врачебных ошибок, ненадлежащего качества медицинской помощи); количественных показателей (состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи, структуры качества медицинской помощи и др.). Доказана возможность их применения для обеспечения коммуникаций в системах управления качеством медицинской помощи;

- разработан метод оценки качества медицинской помощи, предоставляющий возможности формализованного описания любой врачебной ошибки и воспроизведения процесса формирования экспертного мнения для снижения субъективизма, информационные возможности которого позволяют применять методы статистического контроля качества;

- в ряде медицинских учреждений 7-ми регионов РФ, получена исходная характеристика состояния качества медицинской помощи необходимая для начала работ и оценки эффективности последующих действий по улучшению состояния качества медицинской помощи;

- разработана модель и обосновано содержание внутренних переменных и ряда факторов внешней среды прямого действия подразделений здравоохранения и обязательного медицинского страхования, специализирующихся на информационном обеспечении систем управления качеством медицинской помощи разных базовых учреждений (органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций и др.);

- разработана модель жизненного цикла подразделений, специализирующихся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи; научно обоснован комплекс работ и критерии их выполнения по этапам создания, формирования и развития специализированных подразделений;

- научно обоснована структурно-функциональная модель системы управления качеством медицинской помощи, включая состав и содержание необходимых элементов контуров управления и условий реализации в них обратной связи по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в медицинских учреждениях.

- в системе медицинской помощи реализовано современное направление -процессный подход к управлению качеством медицинской помощи, синтезирован алгоритм проектирования и контроля технологического процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи.

Практическая значимость и внедрение в практику

Разработанный открытый понятийный и критериальный аппарат качества медицинской помощи внедрен в нормативно-инструктивные документы ряда территорий РФ.

Разработанная и апробированная технология сбора и анализа данных о состоянии качества медицинской помощи, внедрена в практику работы 47-ми подразделений здравоохранения и обязательного медицинского страхования Белгородской, Псковской, Самарской, Тульской областей, Ставропольского края и г. Санкт-Петербурга.

Предложенная программа работ по созданию организации (подразделения), специализирующейся на сборе и анализе информации о состоянии качества медицинской помощи для его улучшения, включая критерии их выполнения, реализована при создании информационно-аналитического центра системы управления качеством медицинской помощи Ставропольского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

Разработанная методика анализа состояния организаций (подразделений), специализирующихся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи, используется для определения местонахождения организаций на линии жизненного цикла, прогноза их развития и разработки мер по изменению ситуации в учреждениях, использующих Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи.

Предложена методика выбора «временных индикаторов качества» по результатам начальной диагностики состояния качества медицинской помощи для непрерывного контроля эффективности процесса реализации управленческих решений по улучшению состояния качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

Разработанная методика оценки состояния территориальной системы управления качеством медицинской помощи используется для анализа причин недостаточно эффективного функционирования системы управления и выработки решений по их устранению в регионах РФ, применяющих Автоматизированную технологию экспертизы качества медицинской помощи.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке 19-ти методических, нормативных документов и учебных пособий федерального и регионального уровней, включая:

1. Методические рекомендации и пособия:

- «Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи» (утв. МЗ РФ, 1996 г., № 95/255);

- «Гарантии качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 1996 г.);

- «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения» (утв. преде, секции по кардиологии ученого совета МЗ РФ акад. РАМН, проф. В.А. Алмазо-вым, 1998 г.);

- «Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии экспертизы и использование ее результатов для ранжирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от состояния качества медицинской помощи» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Учет и оценка эффективности мероприятий по развитию и взаимодействию ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2000 г.);

- «Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 2001 г.). 1.1. Учебные программы и пособия для врачей:

- учебно-тематический план послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по проблеме «Управление качеством медицинской помощи» (утв. МЗ РФ 28.05.01, прот. № 5/01);

- «Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика» (утв. зам. преде. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2001 г.);

- «Гарантии качества медицинской помощи и их организационно- правое обеспечение системой обязательного медицинского страхования» (утв. Федеральным Фондом ОМС, 1998 г.; зам. Преде. УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 2001г.).

2. Нормативные документы и инструкции:

- Положение о ведомственной и вневедомственной экспертизе КМП г. Тольятти (утв. приказом Управления здравоохранением Мэрии г. Тольятти № 107 от 11.04.97);

- Положение о вневедомственной экспертизе КМП по Тульской области (утв. исп. дир. ТФ ОМС и дир. департ. здравоохр. Адм. Тульской обл., 2.10.2000 г.);

- «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области» (утв. Главой Администрации Белгородской области 20.01.2003 г.);

- «Положение о системе контроля качества медицинской помощи на территории Псковской области» (утв. Председателем комитета по здравоохранению и исполнительным директором Псковского ТФ ОМС 06.07.1997 г.);

- «Положение о системе вневедомственной экспертизы КМП Владимирской области» (утв. Директором департамента здравоохранения и исполнительным директором ТФОМС 1996 г.);

- «Положение о вневедомственном контроле КМП в Ставропольском крае» (утв. исп. директором Ставропольского краевого фонда ОМС, 1998);

- «Использование автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и системы ОМС Белгородской области» (утв. исп. дир. Белгородского ТФ ОМС; нач. управления здравоохранения администрации Белгородской обл., 1998);

- «Положение о порядке проведения ведомственного и вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге» (утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 26.05.04 г. № 163/р; согласовано приказом исполнительного директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга 27.05.04 Г. № 85/А).

3. Учебные пособия:

- «Использование результатов экспертизы КМП для управления лечебным процессом» (утв. управлением здравоохранения администрации Белгородской обл., Белгородским ТФ ОМС, Белг. Гос. университетом, 2002);

- «Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания помощи» (утв. Ученым Советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.);

- «Методы исследования качества процесса медицинской помощи и их информационные возможности» (утв. Ученым Советом СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г.).

В соответствии с утвержденным МЗ РФ учебно-тематическим планом послевузовской профессиональной подготовки, кафедрой управления качеством медицинской помощи ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова проводятся три цикла тематического усовершенствования для врачей и экспертов КМП; руководителей экспертных подразделений учреждений здравоохранения и ОМС; руководителей учреждений системы здравоохранения и ОМС: «Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки» (108 ч.); «Организация экспертизы качества медицинской помощи и использование ее результатов для подготовки и оформления управленческих решений» (108 ч.); «Основы управления качеством медицинской помощи» (72 ч.). Материалы диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах: Новых технологий обучения, Кардиологии ФПК СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 печатные работы, из них 3 монографии, 11 учебно-методических пособий, 13 работ в центральной печати; 7 статей в сборниках докладов международных конференций.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7-и международных конференциях: российско-австрийской конференции «Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (Санкт-Петербург, 1998 г); «Оценка технологии здравоохранения в России - настоящее и будущее» (Санкт-Петербург, 1999 г); "Тотальное управление качеством - инструмент выхода из кризиса" (Тольятти, 1998; 1999, 2000; 2001; 20002 г.г.). 7-и всероссийских научно-практических конференциях: по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996); «Вопросы взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Защита прав застрахованных» (Иркутск, 1996); «Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000 г.); «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, НИИ им. H.A. Семашко, 1999, 2000, 2001 г.г.); «Проблемы стандартизации в здравоохранении (Москва, 2003 г.). 4-х межрегиональных научно-практических конференциях: «Опыт работы лечебно-профилактических учреждений г. Тольятти Самарской обл. по обеспечению КМП и возможности его применения некоторыми территориями РФ (Тольятти, 1997); «Опыт применения Автоматизированной технологии экспертизы КМП в отдельных регионах РФ» (Белгород, 1998); «Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения» (Белгород, 1999); «Вневедомственная экспертиза КМП в системе ОМС» (Тула, 2003). На региональных конференциях, заседаниях и совещаниях: заседании координационного совета по здравоохранению в Северо-западном федеральном округе

Санкт-Петербург, 2001); «Управление качеством медицинской помощи - важнейшая проблема современного здравоохранения» (г. Ставрополь, 2002); конференциях для врачей и руководителей отдельных лечебно-профилактических учреждений г.г. Санкт-Петербург, Москва и др. (2000, 2001, 2002, 2003).

Личный вклад автора

Автором полностью и самостоятельно проведен системный анализ ситуации с проблемой улучшения качества медицинской помощи; осуществлен логический анализ понятий и терминов качества медицинской помощи, представленных в литературе и используемых практиками, а также проведено понятийное моделирование определения качества медицинской помощи и других соподчиненных понятий; определены требования к методам сбора информации о состоянии качества медицинской помощи и осуществлен их логический анализ, организованы опросы врачей о соответствии используемых методов установленным требованиям; в соавторстве разработана Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (Свидетельство РосАПО о регистрации программы для ЭВМ "Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи" № 960494 от 21 ноября 1996); предложена методика оценки нахождения организации, специализирующейся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи, на линии жизненного цикла; определены требования и предложено содержание элементов внутренней среды подразделения, специализирующегося на оценке качества медицинской помощи; предложена методика оценки эффективности деятельности указанных подразделений; разработана матричная модель территориальной системы управления качеством медицинской помощи и модель процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи; предложена методика оценки эффективности систем управления качеством медицинской помощи; обосновано содержание информации состояния качества медицинской помощи по уровням иерархии территориальной системы управления качеством медицинской помощи. При непосредственном участии автора осуществлялось формирование баз данных экспертных протоколов с использованием Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, в части исследований автор выступал экспертом и организатором экспертизы, во всех случаях - аналитиком. Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 80%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Создание понятийного и критериального аппаратов качества медицинской помощи обеспечивает условия для разработки и внедрения в практическую деятельность учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования согласованных информационных и организационных технологий: сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи; организации деятельности групп специалистов по информационному обеспечению систем управления качеством медицинской помощи; деятельности по непрерывному улучшению состояния качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

2. Разработка и внедрение в практику метода сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, отвечающего требованиям к социальным и информационным технологиям, обеспечивает возможность формирования контуров управления, как необходимых элементов систем управления качеством медицинской помощи, включая планирование и контроль за реализацией этапов процесса непрерывного улучшения качеством медицинской помощи.

3. Для обеспечения эффективной деятельности Информационно-аналитических центров систем управления качеством медицинской помощи необходимо наличие: сформулированных и документально оформленных целей и задач; комплекса современных экспертных и организационных технологий для регулярного обеспечения лица, принимающего решение, информацией о качестве медицинской помощи для целенаправленного улучшения его состояния; подготовленных групп специалистов для организации, проведения экспертизы качества медицинской помощи, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки экспертных заключений и проектов решений по улучшению качества медицинской помощи; структуры Информационно-аналитического центра, обеспечивающей эффективное взаимодействие его персонала для достижения целей организации, включая активное воздействие на ее непосредственное деловое окружение.

4. Необходимым условием целенаправленной деятельности организации (подразделения), специализирующейся на информационном обеспечении управления качеством медицинской помощи с использованием программно-целевого подхода и современных положений стандартизации, является наличие комплекса нормативно-правовых и инструктивно-методических документов, составляющих «Руководство по управлению качеством медицинской помощи» в базовом учреждении.

5. Применение разработанных структурно-функциональных и матричных моделей территориальной системы управления качеством медицинской помощи, определяющих иерархию контуров управления и динамику их состояния по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи, обеспечивает наличие обратной связи при проектировании, реализации и контроле исполнения целевых программ по улучшению качества медицинской помощи в системе здравоохранения.

6. Внедрение в практику комплекса предложенных информационных и организационных технологий в соответствии с разработанной программой работ по созданию систем управления качеством медицинской помощи позволяет получить документированные факты улучшения состояния качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема улучшения качества медицинской помощи находится в центре внимания специалистов отечественного и зарубежного здравоохранения на протяжении многих десятилетий. Внимание к данной проблеме связано с тем, что при обосновании актуальности организационных, экономических и иных нововведений в отечественных и зарубежных системах здравоохранения декларируются одни и те же главные цели - оптимизировать затраты на медицинскую помощь и улучшить ее качество. Улучшение КМП населению является одной из главных целей текущей реформы здравоохранения РФ, включая создание и развитие системы ОМС. Достижение указанной цели связывается с возможностью применения практикой здравоохранения накопленного в мире потенциала по управлению качеством товаров и услуг, включая концепцию Непрерывного Улучшения Качества, имеющую согласованное в мире название Total Quality Management (TQM), сопровождаемую развитием международных стандартов (МС) серии ИСО 9000:2000. Механизмом для решения проблемы улучшения КМП в РФ определена Отраслевая Программа «Управление качеством в здравоохранении», утвержденная МЗ РФ 23 апреля 2003 года.

Общепринятым при исследовании проблем является их идентификация, что делается на основании формулировки и характеристики проблем, а также выделения составляющих их проблемных ситуаций и причин возникновения последних. До настоящего времени в публикациях проблема улучшения КМП широко декларировалась, но не формулировалась; комплекса ее характеристик не представлялось, не было попыток выделения для анализа условий и обстоятельств, создавших обстановку, в которой существует данная проблема, т.е. проблемных ситуаций с улучшением КМП. Если учесть, что анализ ситуации «от проблемы» является одним из способов реализации системного подхода и используется на раннем этапе жизни системы, то декларируемые актуальность и общественная значимость разбираемой проблемы совсем не бесспорны. Подтвердить и дополнить их можно специальным исследованием для сопоставления потребности, необходимости и возможности решения проблемы улучшения

КМП в реальных условиях отечественного здравоохранения.

В начале исследования проблема улучшения КМП была определена как сложная, неструктурированная, эпизодическая, разрешимая, оперативная, комплексная научно-практическая проблема. Ее существование обусловлено сочетанием условий и обстоятельств, создавших объективно возникшие противоречия (т.е. проблемные ситуации) между потребностями в создании: 1) понятийного аппарата КМП как основы знаний о КМП для его исследования и обеспечения коммуникаций; 2) технологии экспертизы как инструмента сбора и анализа информации о состоянии КМП; 3) организации, специализирующейся на информационном обеспечении решений по улучшению КМП, имеющей реальных внешних потребителей деятельности; 4) системы постоянного улучшения КМП и незнанием способов реализации данных потребностей в условиях практики. Указанные проблемные ситуации были определены объектами исследования и изучены во время 4-х этапов работы.

Основным требованием современной науки и практики познания объектов является их определение по правилам разработки дефиниций на основе выделенных существенных признаков объектов. Улучшение КМП подразумевает проведение комплекса мероприятий, включая оценку его состояния, планирование действий по его изменению и анализ их результатов. Данные мероприятия невозможны до тех пор, пока КМП не будет выделено как объект познания и исследования для последующего воздействия, т.е. управления. Данное положение проистекает из принципа приоритета объекта управления, согласно которому система управления (в нашем случае - система управления КМП) начинается с формирования объекта управления, как фундамента для иерархической управляющей надстройки - аппарата управления, выбора целей, организации работ и критериев их достижения.

Представленные в специальной литературе, а также в нормативных документах МЗ РФ, определения КМП, как правило, представляют собой перечень характеристик медицинской помощи, которые не применимы для воздействия на данный объект в условиях практики. Последнее связано с тем, что значи-

тельную их часть (например, справедливость, этичность, законность и др.) нельзя отнести к факторам, регулируемым исключительно системой здравоохранения. Отрицательное влияние на возможность идентификации КМП с целью изменения его характеристик оказывает и то обстоятельство, что авторы, не применяя правил разработки дефиниций, не только не раскрывают содержания выбранных свойств объекта, но и не предлагают способов их изучения и измерения. По этим причинам в практике широко распространены такие характеристики КМП как «хорошее - плохое», «удовлетворительное - неудовлетворительное» и т.п. С учетом изложенного, предположение о том, что практические работники здравоохранения и ОМС, занимаясь контролем КМП, активно используют известные правила разработки дефиниций для формирования четких представлений об объекте своего анализа (соразмерность определяемого и определяющего понятий, ясность и недвусмысленность формулировок и др.) не подтвердилось. Анкетирование 3 686 экспертов из многих регионов РФ показало, что 49 % из них не могут сформулировать представление о КМП. 46 % врачей представили уникальные определения КМП, что, как минимум, указывает на невозможность их согласованных действий при улучшении КМП. Нужно заметить, что отсутствие ясного представления о КМП не позволяет действующим экспертам и их руководителям ни формулировать цели своей деятельности относительно КМП, ни оценивать их эффективность, ни подготавливать инструктивную и методическую документацию для обеспечения практики экспертной работы. При сохранении данной ситуации имеющиеся указания на применение системного подхода, концепции стратегического планирования для улучшения КМП в ряде учреждений и территорий РФ лишены основания.

Данное положение потребовало восполнения теоретического пробела в части определения КМП, как объекта познания, для последующего воздействия в целях улучшения его состояния.

В основу разработки модели собственного понятия КМП были положены рекомендации Экспертной группы Европейского регионального бюро ВОЗ (Барселона, 1983) о том, что при подготовке частных и общих программ обес-

печения КМП необходимо учитывать 4-ре компонента КМП: выполнение медицинских технологий, оптимальность использования ресурсов, риск и удовлетворенность пациентов от их взаимодействия с медицинскими подсистемами. Логический анализ данных компонентов, а также опросы 3 686 курсантов из 69 регионов РФ показали, что они могут быть отнесены к существенным признакам КМП, что позволяет сформулировать определение данного объекта. Вопрос удовлетворенности, с позиций приоритетного процессного подхода, должен рассматриваться, на наш взгляд, как удовлетворение ожиданий не только пациентов, но и других внутренних и внешних потребителей медицинской помощи, включая врачей, руководителей медицинских учреждений и системы ОМС, представителей органов законодательной и исполнительной власти, что соответствует концепции TQM и МС серии ИСО 9000:2000.

Разработанное определение КМП сформулировано следующим образом. КМП - это свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: выполнением медицинских технологий, риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

Приведенные в определении 4 компонента КМП являются необходимыми элементами созданной системы соподчиненных понятий (надлежащее и ненадлежащее КМП, эксперт и организатор экспертизы КМП и др.). В частности, врачебная ошибка определена как объективно неправильное, предотвратимое действие или бездействие врача, которое привело или могло привести к нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению ли не снижению риска для пациента от неквалифицированной помощи, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

На основе предложенных понятий разработаны классификации ВО по рангам тяжести, ненадлежащего КМП и количественные показатели КМП.

В комплекс количественных показателей КМП вошли: 1) Показатели со-

стояния отдельных компонентов КМП: риск возникновения ВО, риск ухудшения состояния пациентов, риск социально значимого ухудшения пациентов, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения ВО и их соответствующих негативных следствий; 2) Показатели структуры КМП, которые отражают процентное соотношение случаев надлежащего и различных классов ненадлежащего КМП в совокупности; 3) Интегрированное значение состояния КМП, которое рассчитывается как сумма нормированных значений рисков в группе анализируемых совокупностей.

Определение КМП позволило разработать перечень из 19 гарантий медицинской помощи надлежащего качества, как основы гражданских отношений между субъектами и участниками системы ОМС, с возможностью применения которых согласны 76% опрошенных врачей.

Разработанный понятийный и критериальный аппараты КМП определили возможности формулировки целей в процессе деятельности по улучшению КМП, позволили сформировать требования к методу экспертизы и экспертам КМП, а также к начальным условиям их эффективной коллективной деятельности в целях улучшения КМП. После публикации результатов данной части исследования и введения их в программы обучения, существующая на местах потребность в устранении проблемной ситуации с понятийным аппаратом КМП была подтверждена тем, что предложенные определения, классификации, критерии и показатели начали использоваться в нормативных документах здравоохранения Белгородской, Псковской, Тульской областей, Ставропольского края, города Тольятти Самарской области.

В целом, результаты данной части исследования уточнили представление о проблемной ситуации, связанной с применением научно-обоснованного понятийного и критериального аппаратов КМП, и определили два варианта ее развития. В тех случаях, когда на местах будет продолжаться работа по контролю за КМП без применения соответствующего научно-обоснованного понятийного аппарата, следует ожидать либо продолжения отклонения от цели реформы здравоохранения, связанной с улучшением КМП, либо ее подмены. Данный

прогноз позволяет уточнить характеристику проблемы и причины ее возникновения, выдвинув на первое место длительно не решаемые научные задачи по созданию понятийного аппарата. В случае признания отсутствия такой возможности на местах сложный вопрос может быть снят перемещением центров управления КМП с уровня исполнителей на уровень ЛПР. В этом случае будет корректным применение инструктивных указаний об использовании практикой словарей и классификаций, разработанных и востребованных за пределами определенной территории. При таком варианте развития событий на первое место выйдет не необходимость решения научной проблемы, а важность и возможность ее преодоления организационно- хозяйственными, т.е. управленческими методами. Последнее может относиться и к тем указанным выше территориям, в практику учреждений здравоохранения и ОМС которых внедрена основа новой системы знаний о КМП. Несмотря на положительные перспективы изменения проблемной ситуации в сравнении с первым вариантом, данная ремарка сделана из-за того, что подразделения здравоохранения и ОМС, имеющие потребность в улучшении КМП и применяющие для ее удовлетворения результаты НИР, существуют среди тех учреждений, которые нужды в изменении имеющегося положения с КМП не имеют. Учитывая существующий на местах дисбаланс между потребностями и возможностями разработки новой системы знаний о КМП, при реализации Отраслевой Программы «Управление качеством в здравоохранении», в части управления КМП, ее дирекции, по нашему мнению, нужно особое внимание уделить согласованию для утверждения терминов, классификаций и показателей КМП, опубликованных научными коллективами. В противном случае в стране следует ожидать появления десятков моделей Управления КМП, как это было в начале создания на местах разных моделей систем ОМС, начатого без семантической подготовки, т.е. без соблюдения одного их основных положений системного подхода. Последнее выделено в связи с тем, что эффективное взаимодействие многих заинтересованных субъектов для улучшения КМП, включая граждан, возможно только при условии активного обеспечения их взаимопонимания при решении проблем КМП.

В современных условиях прогрессивного развития новых знаний об известных и новых объектах имеется значительный ряд основополагающих теорий, концепций, положений и принципов, определяющих положительные перспективы исследования сложных объектов и использования данных об их состоянии для решения задач теории и практики.

При обосновании модели и разработке новой технологии исследования состояния КМП учтены требования к репрезентации модели и объекта, важность наличия у них релевантных свойств, основные положения метода экспертных оценок и проблемы придания качественным характеристикам количественных оценок. Кроме этого, при создании идеальной модели технологии экспертизы КМП особое внимание уделялось приданию ей всего набора признаков социальной технологии (разделение на этапы, координированность и однозначность выполнения процедур), а также ее соответствию требованиям к современным информационным технологиям (полнота, содержательность, достоверность, доказательность, надежность информации и др.). Из-за того что в сферах деятельности, широко применяющих экспертизу (например, судебной и аудиторской), на протяжении десятилетий открытым является вопрос о снижении субъективизма специалистов, отдельно решался вопрос о предоставлении возможности воспроизведения всего процесса формирования экспертного мнения. С учетом предположения о том, что новый метод исследования КМП будет востребован практикой только при условии совпадения ожиданий врачей к методу оценки качества их основного технологического, т.е. лечебно-диагностического процесса, был сформирован эталонный перечень, включающий 13-ть требований к методу экспертизы состояния КМП.

Результаты анкетирования 3 686 врачей показали, что 40% действующих экспертов и их руководителей не смогли указать название используемого ими метода оценки КМП, 25% - по-прежнему используют созданную в 1987 году Методику интегрированной оценки качества (МИОК) и ее модификации (УКЛ, УКДЛ и др.). По мнению практикующих экспертов и их руководителей, применяемые ими способы контроля КМП только на 56,2% соответствуют эталонно-

му перечню требований к методу оценки КМП, позволяют оценить только один из 4-х его компонентов - выполнение медицинских технологий (72,5%). По данным опросов экспертов КМП ни один из методов, применяемых в большинстве территорий РФ, не сопровожден документацией, регламентирующей правила его унифицированного применения. Если учесть, что неинформативные и не защищенные от субъективизма методы оценки качества медицинской (врачебной) деятельности применяются без ясного представления о КМП, как объекте исследования, то следует указать на бесперспективность данного подхода к решению проблем улучшения КМП в рамках Отраслевой Программы «Управление качеством в здравоохранении». Изменить проблемную ситуацию с методами сбора данных о состоянии КМП, на наш взгляд, можно только скорейшей разработкой для активного внедрения в широкую практику унифицированного для подразделений здравоохранения и ОМС метода оценки состояния КМП, отвечающего современным требованиям к информационным и социальным технологиям.

В процессе исследования создана информационная технология сбора данных о КМП, получившая официальное название Автоматизированная технология экспертизы КМП (Свидетельство МЗ РФ № 008 от 08.04.1999 г.). Программные средства разработаны на языке ТУРБО-ПАСКАЛЬ 5000. АТЭ включает постоянную и сменную части формализованного языка, семантический словарь, а также методы статистического анализа массивов случаев экспертизы КМП. Новая технология сопровождена утвержденными МЗ РФ программами подготовки специалистов, инструкциями, методическими рекомендациями по применению метода и оформлению результатов оценки состояния КМП в отдельном случае и их совокупности. Согласно опросам, АТЭ КМП минимизирует субъективизм экспертов, предоставляя возможность воспроизведения процесса формирования экспертного мнения; на 90% соответствует современным требованиям к информации, предоставляет данные о состоянии 3-х из 4-х компонентов КМП; на 100% обладает набором признаков социальных технологий и на 88% соответствует требованиям к ожидаемому практикой методу оценки

качества базового технологического процесса в здравоохранении. Очевидно по этим причинам более 80% из 3 686-ти курсантов, обучавшихся применению АТЭ КМП, изъявили желание использовать ее в повседневной практике своих учреждений (ЛПУ, СМО, ТФОМС).

Демонстрация практического использования АТЭ осуществлена на примере исследования КМП для решения задач учреждений здравоохранения и ОМС. Так, в проктологическом отделении крупной многопрофильной больницы осуществлен сравнительный анализ качества работы врачей, оказывающих помощь пациентам с различными заболеваниями для определения тематики и очередности повышения квалификации. По результатам экспертизы установлен врач с худшими в отделении показателями КМП (доля случаев ненадлежащего КМП у данного врача составила 89 %, тогда как у остальных 3-х врачей отделения не превысила 65 %,), обоснованы направления и способы повышения его квалификации, в первую очередь, направленные на устранение ошибок при оказании помощи больным сосудистыми заболеваниями прямой кишки.

В ЛПУ и СМО Белгородской области с использованием АТЭ КМП вопрос об оптимальности использования средств ОМС. Результаты экспертизы показали, что издержки от ненадлежащего КМП только в одном из 42-х стационаров области, за год составили 786 ООО рублей. При этом на экспертизу КМП с применением АТЭ затрачено всего 10 ООО рублей.

Выполнение данного фрагмента работы позволило сделать вывод о том, что проблемная ситуация с технологиями исследования состояния КМП для территорий, применяющих АТЭ, изменилась. С одной стороны, в стране появилось около 50-ти учреждений здравоохранения и ОМС - пользователей АТЭ, которые получили подтверждение возможности улучшения КМП применением нового подхода к оценке его текущего состояния. С другой стороны, часть учреждений, склонных к прогрессивным нововведениям, продолжают существовать среди условий, не препятствующих применению устаревших, неинформативных методов оценки КМП, приводящих к неэффективной и затратной деятельности по улучшению его состояния, что противоречит принципам TQM

«Вовлеченность в работу всех» и «Базирование решений на фактах».

Подавляющее большинство материальной и нематериальной продукции, включая информацию, является итогом коллективной деятельности. Все структуры здравоохранения и ОМС, включая подразделения, специализирующиеся на сборе информации о КМП в целях улучшения его состояния, относятся к искусственным организациям, т.е. созданным и развивающимся по воле определенного субъекта. Согласно правилам проектирования организаций, прежде всего формулируется миссия, т.е. причина существования, создания организации, которая определяет цель или цели деятельности и, в конечном итоге, такие внутренние переменные организации как задачи, функции, технологии для преобразования входной продукции в выходную; состав персонала и структуру организации. Поскольку ни одна из социальных организаций не существует изолированно от ее внешней среды, то целевой функцией ее руководителя является обеспечение связи организации с факторами внешней среды (ФВС) прямого действия (потребителями, органами законодательной и исполнительной власти, конкурентами и др.), активное взаимодействие с которыми и определяет жизнестойкость организации. При анализе условий эффективного развития организаций, равно как и причин их деградации до момента достижения намеченной цели, серьезное внимание в современных условиях уделяется применению концепции жизненного цикла, включающего этапы создания, формирования и развития. Данная концепция является необходимой частью современного управления и эффективно используется для прогнозирования развития организации, в т.ч. и потому, что имеет четко установленный набор действий и характеристик их результатов, дающих возможность определения места организации на линии ее движения к достижению поставленной цели или успеху.

Результаты исследований, направленных на уточнение проблемной ситуации с подразделениями здравоохранения и ОМС, специализирующимися на контроле КМП показали, что их персонал большей частью не имеет ни ясного представления об объекте своего анализа, ни современной информационной технологии для исследования его состояния для последующего изменения

КМП. Подавляющее большинство существующих специализированных подразделений не могут быть отнесены к группам специалистов, объединенных общей целью для удовлетворения потребностей внешнего потребителя (например, лечащих врачей или руководителя своего базового учреждения). По этой причине персонал данных подразделений выступает в одном лице и как производитель, и как потребитель экспертной информации о КМП. Результаты проведенного анализа показали, что создание организаций, не имеющих четкой цели деятельности; технологии сбора данных о состоянии КМП; структуры и программы развития не может изменить ситуацию с информационным обеспечением управления КМП. Более того, она может измениться в худшую сторону с учетом двух установленных обстоятельств. Первое состоит в том, что штатными сотрудниками подразделений здравоохранения и ОМС, осуществляющими контроль КМП, работают врачи в возрасте 41,7 лет, потерявшие тесную связь со своей первичной специальностью 7-мь и более лет назад. Последнее, по данным ряда публикаций, указывает на возможность утери профессиональной квалификации. Второй причиной, которая может ухудшить состояние подразделений, остановившихся на этапе создания, является тот факт, что стремление к созданию новых собственных систем управления КМП для своих учреждений имеют не более 10% работающих в них врачей. Чаще всего эта часть персонала занимает нижние или средние ступени в иерархии управления ЛПУ, СМО и ТФ ОМС. Радикально изменить ситуацию с затратной и неэффективной деятельностью подразделений, занятых контролем КМП, можно, на наш взгляд, разработкой и внедрением в практику регламентов их создания, обеспечения поэтапного развития, введения критериев эффективности их деятельности. Не лишним, на наш взгляд, будет установление персональной ответственности руководителя подразделения, деятельность которого, включая оплату труда, оснащение материалами и техникой, обеспечивается ресурсами базового учреждения (ЛПУ, СМО, ОУЗ, ТФОМ).

Для устранения недостатков в деятельности указанных подразделений, в процессе исследования на основе результатов создания новых понятийного ап-

парата КМП и технологии экспертизы его состояния была разработана модель информационно-аналитического центра (ИАЦ) системы управления базового учреждения (ЛПУ, СМО, ОУЗ, ТФ ОМС). Решение этой задачи проводилось на основе схемы организации М. Мескона, содержание внутренних элементов и непосредственное окружение которой (ФВС) формулировались раздельно для этапа создания, формирования и этапа собственно развития ИАЦ.

В процессе данной части исследования решались три взаимосвязанные задачи: подтверждалась возможность коллективных действий для определения общей для разных территорий характеристики состояния КМП; устанавливалась возможность применения подготовленным персоналом информации о КМП для реализации функций управления (планирование, организация, координация и т.д.); определялись места нахождения каждого из 6-ти прототипов ИАЦ, применяющих АТЭ КМП, на линии движения от этапа создания до этапа развития, который характеризуется фактами улучшения состояния КМП в процессе подготовки и реализации определенного УР по улучшению КМП.

Результаты организационного эксперимента среди пользователей АТЭ показали, что наличия общего понятийного и критериального аппаратов КМП, единого метода сбора и статистической обработки информации достаточно для совместного получения исходной характеристики КМП, необходимой для сравнения и оценки эффективности последующих действий по улучшению его состояния. В среднем доля ненадлежащего КМП в 66 медицинских учреждениях 8-ми регионов РФ составила 75 %. В 36 % случаев ВО оказали негативное влияние на состояние пациентов, т.е. было отмечено ненадлежащее КМП IV-VI классов. Полученные количественные характеристики состояния КМП подтвердили актуальность проблемы его улучшения в РФ.

Вместе с этим в процессе эксперимента было установлено, что деятельность по накоплению экспертных данных значительно превалирует над применением результатов для подготовки и реализации УР по улучшению КМП. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что персонал прототипов ИАЦ, применяющих АТЭ, является основным потребителем результатов своей рабо-

ты. Такое положение без определения специальных мер может затруднить их развитие. Для уточнения указанных мер был проведен анализ деятельности организаций-пользователей АТЭ КМП с позиций концепции жизненного цикла. В соответствии с основными его этапами (создания, формирования и развития) была разработана программа работ ИАЦ по реализации процесса непрерывного улучшения КМП. На ее основе создан «Паспорт ИАЦ системы управления КМП», предназначенный для анализа степени готовности ИАЦ к систематическому предоставлению информации о состоянии КМП в базовом учреждении заинтересованному потребителю.

Основными причинами, препятствующими эффективной деятельности подразделений, располагающих научно-обоснованным понятийным и критериальным аппаратом КМП, современной информационной технологией экспертизы его состояния, является невыполнение работ по документированию системы управления КМП и отсутствие у ЛПР в базовых учреждениях постоянной потребности в улучшении КМП.

Выполнение данного раздела работы показало, что проблемная ситуация с подразделениями, специализирующимися на сборе и анализе информации о КМП для улучшения его состояния, изменилась после появления на регионах

РФ 47-ми прототипов ИАЦ систем управления базовых учреждений (крупных многопрофильных стационаров, ЦРБ, СМО, ТФОМС и др.), что подтверждает реальные предпосылки практического решения проблемы. Вместе с этим, переход перспективы улучшения КМП в стойкую тенденцию возможен только при последовательном решении двух актуальных задач: предъявлении фактов улучшения КМП и переводе данных работ из числа эпизодических в разряд постоянных. Последнее требует целевого выделения ресурсов, систематического контроля результатов, а, следовательно, они должны относиться к организационно-хозяйственной, т.е. управленческой деятельности.

Завершающая часть работы была посвящена подтверждению возможностей улучшения КМП фактами из практики и уточнению условий, способных оказать негативное влияние на применение разработанных и внедренных в работу подразделений здравоохранения и ОМС новых знаний о КМП и новой технологии исследования его состояния. Необходимость решения последней задачи возникла, отчасти, из-за разных темпов движения прототипов ИАЦ по линии жизненного цикла организации, а также вследствие того обстоятельства, что только два из шести ИАЦ выразили желание подтвердить свою готовность к реализации мероприятий по непрерывному улучшению КМП. В результате выполнения работ этой части исследования были обоснованы две модели: модель процесса непрерывного улучшения КМП и 5-ти уровневая матричная структурно-функциональная модель системы управления КМП. Последняя включала описание динамики содержания необходимых элементов контуров управления по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения КМП. При разработке данной модели особое внимание было уделено обоснованию критериев наличия обратной связи.

Для подтверждения возможности целенаправленного улучшения КМП в двух регионах, применяющих АТЭ, был проведен организационный эксперимент по реализации этапов процесса непрерывного улучшения КМП. В Тольятти Департаментом здравоохранения решалась проблема роста летальности и ненадлежащей преемственности между догоспитальным и стационарным эта-

пами оказания помощи больным ОНМК. Предварительный анализ ситуации с применением диаграммы Исикавы позволил выдвинуть на первый план гипотезу о ненадлежащем состоянии КМП на всех этапах медицинской помощи. На этапе начальной диагностики установлено исходное состояние КМП при ОНМК на этапах СМП, в поликлиниках и стационарах города, выявлены типичные врачебные ошибки для каждого этапа, проанализированы причины ненадлежащей преемственности между ними.

На этапе начальных мероприятий по улучшению КМП были реализованы УР, заключавшиеся в проведении тематических научно-практических конференций для врачей и внедрении разработанных в ЛПУ протоколов ведения больных ОНМК. Через 6 месяцев при повторной диагностике состояния КМП (этап 4) было установлено, что доля случаев надлежащего КМП на этапе СМП увеличилась с 22% до 30% при полном устранении случаев с социально значимыми последствиями ВО (с 54% до 0). В структуре летальности доля умерших на этапе СМП уменьшилась с 52% до 27%. В трех поликлиниках города не отмечено ни одного случая VI класса ненадлежащего КМП (до реализации УР доля случаев с негативным влиянием на состояние пациентов была 40%) при увеличении доли случаев надлежащего КМП с 10% до 22%. В 2-х из 4-х стационаров г. Тольятти доля случаев надлежащего КМП увеличилось с 7% до 12%, а доля случаев со следствиями ВО для состояния пациентов уменьшилась с 36%) до 25% при устранении случаев VI класса ненадлежащего КМП.

В Александровской ЦРБ Ставропольского края в 5-ти отделениях (терапевтическое, хирургическое, акушерско-гинекологическое, неврологическое, педиатрическое) через 10 месяцев после этапа начальной диагностики отмечена отчетливая положительная динамка структуры КМП. Доля случаев надлежащего КМП в педиатрическом отделении увеличилась с 0 до 36%, а случаев с негативным влиянием ВО на состояние пациентов уменьшилась с 92% до 17%. На неврологическом отделении доля случаев надлежащего КМП увеличилась с 11%) до 28%, а случаев с негативным влиянием ВО на состояние пациентов

уменьшилась с 62% до 50 % при полном устранении ВО с социально значимым риском для состояния пациентов.

Однако наряду с фактами улучшения КМП, выявлен ряд трудностей с реализацией этапов процесса непрерывного улучшения КМП. Для уточнения условий, препятствующих эффективному управлению КМП, была проведена оценка УР на соответствие требованиям к их оформлению и содержанию, а также паспортизация систем управления КМП. Результаты оценки УР показали, что они главным образом не соответствует требованиям по эффективности, обоснованности, адресности и конкретности.

Результаты паспортизации, посвященные уточнению условий, способных оказать негативное влияние на применение внедренных в работу подразделений здравоохранения и ОМС новых знаний о КМП и новой технологии исследования его состояния, указали, что эффективность систем управления КМП ни в одном из регионов не превысила 32% (Тольятти - 32%, Ставрополь - 30%, Тула - 21%, Белгород - 28%). Полученные сведения позволили выявить ряд типичных для практики проблем, требующих целенаправленного решения:

1) центры управления КМП в ЛПУ, СМО, ОУЗ и ТФОМС располагаются не на системном уровне, а между локальным и технологическим уровнями, что подтверждается эпизодичностью внимания первых руководителей к проблемам КМП;

2) замена программно-целевого подхода к управлению КМП на реактивное или инициативно-целевое, что переводит решение сложных проблем на уровень исполнителей нижних ступеней иерархии управления, часто не обладающих необходимым опытом и квалификацией;

3) отсутствие этапа предварительного анализа ситуации для уточнения проблемы с КМП в определенном виде, этапе медицинской помощи;

4) невыполнение работ этапа повторных мероприятий, необходимых для закрепления результатов улучшения состояния КМП;

5) отсутствие в вертикали управления всех необходимых контуров управления КМП, включая конкретизацию объекта, субъекта, содержания информа-

ции состояния, командной информации, условий и критериев наличия обратной связи;

6) несоблюдение рекомендаций по формированию каналов прямой и обратной связи в контурах управления, которое препятствует обеспечению коммуникаций между субъектами и объектами разных уровней управления, что приводит к нарушению целостности системы управления КМП в базовом учреждении;

7) несоблюдение требований к содержанию и оформлению решений по улучшению КМП при наличии всей необходимой информации для подготовки и реализации УР.

Результаты исследования позволили уточнить характеристику проблемы улучшения КМП. Данную проблему, по нашему мнению, следует отнести к сложным и структурированным проблемам. Это мнение основано на том, что, несмотря на многоплановость и разноуровневость проблемных ситуаций, в процессе работы были определены взаимосвязи составляющих ее проблемных ситуаций и последовательность их решения.

Проблема улучшения КМП является практической. Это заключение основывается на том, что ее решение возложено, прежде всего, на практических работников здравоохранения и ОМС.

Несмотря на утверждение МЗ РФ в апреле 2003 г. Отраслевой Программы «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации 2003 - 2007 г.г.), проблема улучшения КМП осталась эпизодической. Данное мнение основано на том, что со времени утверждения Программы ни одна из территорий РФ не представила ни планов, ни условий ее реализации на местах.

Что же касается зрелости проблемы, то, на наш взгляд, степень ее зрелости является слабой. Данный вывод обусловлен тем обстоятельством, что сохраняется отсутствие или низкая практическая потребность в ее решении со стороны подавляющего большинства руководителей здравоохранения и ОМС, что подтверждается продолжением применения устаревших, малоинформативных методов оценки состояния КМП, а также отсутствием стимулов для руко-

водителей здравоохранения и ОМС к работам по целенаправленному улучшению КМП.

По результатам НИР проблема улучшения КМП должна быть отнесена к числу разрешимых. Однако мы понимаем, что в процессе исследования решена лишь часть задач, связанных с организационным и информационным обеспечением улучшения КМП преимущественно в области здравоохранения. В это же время вопросы, имеющие экономическую, политическую, юридическую и другую направленность, в данной работе не рассматривались. Учитывая, что для продолжения решения сложной проблемы улучшения КМП потребуется привлечение специалистов разных областей науки, ее следует отнести к комплексным научным проблемам.

После создания понятийного и критериального аппаратов КМП, современной технологии сбора данных о его состоянии, разработки программы создания, формирования и развития специализированного подразделения по сбору и анализу информации о КМП, а также модели системы управления КМП, проблема улучшения КМП преимущественно должна рассматриваться как организационно-хозяйственная, т.е. управленческая.

С учетом того, что определение приоритетов деятельности, выбор методов исследования состояния КМП, формирование правил экспертной деятельности, выбор решений для улучшения КМП осуществляется на нижних уровнях управления здравоохранением и ОМС, проблему улучшения КМП следует оставить в числе оперативных.

В итоге выполненного исследования уточненная характеристика проблемы может быть представлена в следующем виде. Проблема улучшения КМП -это сложная, структурированная, организационно-управленческая, эпизодическая, разрешимая, оперативная, комплексная научно-практическая проблема.

Новое содержание элементов диаграммы Исикавы по результатам исследования представлено на рис. 7.1.

Несоответствие организаций, специализирующихся на сборе и анализе информации о КМП для его улучшения, нелевым

Отсутствие стандартов деятельности специализированных организаций по улучшению КМП

Преимущественная ориентация учреждений системы ОМС на наложение штрафных санкций

Отсутствие данных об ущербах, связанных с не надлежащим качеством

Недостаточна квалификация руководителей систем здравоохранения и ОМС

Возможность применения разных критериев для оценки эффективности мер по улучшению КМП

Отсутствие системы управления КМП

Применение необоснованных критериев и экстенсивных показателей для оценки деятельности специализированных организаций в системах здравоохранения и ОМС

Неприменение требований к отбору экспертов КМП и оформлению результатов их деятельности

Отсутствие четких целей и критериев их достижения в деятельности специализированных организаций

Отсутствие субъектов, реально отвечающих за улучшение КМП

Отсутствие стимулов для ЛПР по предъявлению фактов улучшения КМП

Отсутствие ЦКП по созданию систем управления КМП или их декларативность

Неприменение открытого понятийного и критери-ального аппарата

Незавершенность понятийного и критериального аппарата

Отсутствие утвержденных научно обоснованных Словарей КМП

го порядка отбора технологий экспертизы КМП

Отсутствие препятствий к применению устаревших методов оценки КМП

Использование глоссариев и словарей, не отвечающих правилам разработки дефиниций и формальной логики

Проблема улучше-

Отсутствие утвержденно- ния КМП

Боязнь исполнителей применять воспроизводимый метод экспертизы КМП из-за нежелания контроля со стороны руководителей

Неприменение технологии сбора данных о КМП, отвечающей современным требованиям к информационным технологиям

Результаты сопоставления причинно-следственных диаграмм Исикавы, таблиц факторов, препятствующих, способствующих и удерживающих ситуацию с решением проблемы улучшения КМП в имеющемся состоянии, подготовленных на начальном и завершающем этапах исследования, позволили составить новое представление об изучаемой проблеме. По нашему мнению, проблема улучшения КМП - это объективно существующее противоречие между:

• наличием научно-обоснованного открытого понятийного аппарата как основы знаний о КМП для обеспечения эффективного взаимодействия в процессе деятельности по его улучшению; современной информационной технологии экспертизы, как инструмента сбора и анализа данных о КМП, предоставляющей информацию, пригодную для целенаправленного улучшения его состояния - и отсутствием потребности у руководителей подразделений здравоохранения и ОМС разного уровня в их внедрении в широкую практику;

• наличием групп специалистов, способных организовывать сбор и статистический анализ информации о КМП для подготовки проектов эффективных решений по улучшению его состояния - и отсутствием потребителей результатов их деятельности из числа лиц, принимающих решения в подразделениях здравоохранения и ОМС разного уровня;

• наличием фактов улучшения КМП, полученных в процессе реализации этапов процесса непрерывного улучшения его состояния в ряде учреждений - и отсутствием необходимости у лиц, принимающих решения на территориях, в использовании передового опыта управления КМП.

Другими словами, проблема улучшения КМП - это противоречие между возможностью и отсутствием потребности в создании эффективных систем управления КМП.

Таким образом, с учетом выделенных проблемных ситуаций, используя правила выделения объектов, современные технологии сбора и анализа данных о КМП, включающие методы статистического контроля качества и отвечающие требованиям к информационным и социальным технологиям, прави-

да проектирования успешных организаций, концепции и принципы TQM, включая положения стандартизации, можно обосновать программу перехода от абстрактных возможностей к реальному улучшению КМП и фактами подтвердить достижение данной цели.

491 ВЫВОДЫ

1. Системный анализ проблемы улучшения качества медицинской помощи показал, что для ее комплексного решения в системе здравоохранения и медицинского страхования требуется создание научно-обоснованного понятийного и критериального аппаратов качества медицинской помощи; разработка метода сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи, отвечающего современным требованиям к информационным и социальным технологиям; создание подразделений, специализирующихся на сборе и анализе данных о состоянии качества медицинской помощи в базовом учреждении; создание и развитие систем управления качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

2. Изучение деятельности подразделений здравоохранения и обязательного медицинского страхования, специализирующихся на оценке (контроле) качества медицинской помощи, свидетельствует о том, что в большинстве из них не применяется система научно-обоснованных понятий и терминов качества медицинской помощи, необходимая для формулировки цели деятельности персонала и оценки ее эффективности; не используются специальные методы оценки качества процесса медицинской помощи или применяются методики, не соответствующие современным требованиям к информационным и социальным технологиям. Большинство подразделений, созданных для оценки и контроля качества медицинской помощи, не могут считаться организациями, способными реализовать целевую функцию по информационному обеспечению управления качеством медицинской помощи.

3. Внедрение в нормативно-правовую базу учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования 7-ми субъектов РФ разработанного понятийного и критериального аппарата качества медицинской помощи, включающего систему базовых понятий, классификаций и количественных показателей, обеспечило условия для согласованного применения

подразделениями, специализирующимися на контроле качества медицинской помощи, единых информационных и организационных технологий улучшения качества медицинской помощи. Целесообразность внедрения в практику нового понятийного и критериального аппарата качества медицинской помощи поддерживается большинством врачей и руководителей систем здравоохранения и медицинского страхования (84 % из 3 686 опрошенных).

4. Согласно результатам социологических опросов врачей и руководителей учреждений здравоохранения и медицинского страхования (2 850 опрошенных), разработанный метод сбора и статистической обработки информации о состоянии качества медицинской помощи («Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи») обеспечивает возможность количественной оценки состояния основных компонентов качества медицинской помощи в соответствии с рекомендациями ВОЗ (в среднем на 84%), отвечает требованиям к ожидаемому практикой методу оценки качества основной деятельности врачей (в среднем на 88 %), обеспечивает возможность воспроизведения процесса формирования и сопоставления экспертных мнений (в среднем на 98 %), может применяться вне зависимости от вида и этапа медицинской помощи (94 % опрошенных).

5. Результаты внедрения Автоматизированной технологии экспертизы в практическую деятельность подразделений, специализирующихся на контроле качества медицинской помощи в 6 регионах РФ (Тульская, Псковская, Белгородская области, Ставропольский край, г. Санкт-Петербург, г. Тольятти Самарской области), свидетельствуют о возможности эффективного совместного использования разработанного метода специалистами систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования в целях непрерывного улучшения качества медицинской помощи и обеспечения права граждан на медицинскую помощь надлежащего качества, что подтверждается результатами проведенных 25 ООО экспертиз качества медицинской помощи.

6. Создание, формирование и развитие подразделений, специализирующихся на информационном обеспечении систем управления качеством меди-

цинской помощи, должно осуществляться в соответствии с разработанной на основе моделей этапов жизненного цикла научно-обоснованной программой, где специальное внимание уделяется документированию содержания элементов внутренней среды организации, включая: цели, задачи этапов, содержание и порядок выполнения работ в процессе их реализации, отбор и внедрение управленческих и производственных технологий, подготовку и разделение персонала на группы специалистов, а также критерии достижения целей, распределенных по этапам и стадиям жизненного цикла «Информационно-аналитического центра» системы управления качества медицинской помощи.

7. Изучение деятельности 6 подразделений, которые применяют для сбора и обобщения информации о состоянии качества медицинской помощи Автоматизированную технологию экспертизы и могут рассматриваться прототипами информационно-аналитических центров, указывает на значительный разброс показателей их эффективности от 29% до 77%. Недостаточная эффективность информационно-аналитических центров обусловлена тем, что их развитие остановилось на этапе формирования, что значительно снизило результативность участия специализированных подразделений в процессе непрерывного улучшения качества медицинской помощи. Согласно полученным данным, коэффициент готовности прототипов информационно-аналитических центров по этапу создания составляет 60,4%, тогда как по этапу формирования - 37,2%.

8. Анализ управленческой деятельности по улучшению качества медицинской помощи на основе фактов, получаемых по результатам экспертизы качества медицинской помощи прототипами информационно-аналитических центров, свидетельствует о том, что основными причинами недостаточной эффективности управленческих решений является их несоответствие требованиям обоснованности (0,35), адресности (0,47), конкретности (0,42). Среднее соответствие принимаемых управленческих решений комплексу необходимых требований составляет 0,6, что не позволяет эффективно решать проблему улучшения качества медицинской помощи.

9. В соответствии с предложенной моделью, основу системы управления качеством медицинской помощи должны составлять Информационно-аналитические центры базовых учреждений систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования, объединенные для создания иерархии 5-ти контуров управления качеством медицинской помощи. Необходимыми условиями функционирования систем управления качеством медицинской помощи является наличие в вертикали управления всех необходимых контуров, включая конкретизацию объекта, субъекта, содержания информации состояния, командной информации, условий и критериев наличия обратной связи при проектировании, реализации и контроле исполнения целевых программ по улучшению качества медицинской помощи по 5-ти этапам процесса непрерывного улучшения его состояния.

10. Анализ деятельности систем управления качеством медицинской помощи в 4-х регионах РФ на соответствие требованиям разработанной модели процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи показал, что факторами, препятствующими достижению цели организаций по улучшению качества медицинской помощи, является невыполнение предусмотренных моделью действий каждого из этапов процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи. Этапы начальной диагностики, начальных мероприятий, повторной диагностики состояния качества медицинской помощи выполняются в среднем на 35%, этап предварительного анализа на 17,5%, этап повторных мероприятий - всего на 3,7%.

11. Эффективность предложенной модели системы управления качества медицинской помощи подтверждена результатами двух организационных экспериментов по улучшению качества медицинской помощи больным инсультами в медицинских учреждениях муниципального образования и в одной из центральных районных больниц субъекта РФ. Последовательное выполнение действий, распределенных по этапам процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в соответствии с разработанной моделью, привело к увеличению доли случаев надлежащего качества медицинской помощи больным инсультами в среднем с 15 % до 22 %,

цинской помощи больным инсультами в среднем с 15 % до 22 %, устранению социально значимых врачебных ошибок и снижению показателей догоспитальной летальности с 52% до 27%. В центральной районной больнице реализация комплекса необходимых мер обеспечила увеличение доли случаев надлежащего качества медицинской помощи в среднем с 26% до 55%.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ Для Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ

1. Включить в перечень документов системы стандартизации в здравоохранении ОСТ «Система управления качеством медицинской помощи. Основы и словарь», содержащий научно-обоснованные определения понятий, терминов, количественные и качественные характеристики, а также критерии оценки состояния качества медицинской помощи.

2. Утвердить инструкцию по выбору метода сбора и анализа информации о состоянии качества медицинской помощи, обеспеченного необходимыми методическими документами по назначению, проведению сбора данных и их анализу; отвечающего требованиям к современным информационным и социальным технологиям, включая возможность применения методов статистического контроля качества; предоставляющего информацию о состоянии качества медицинской помощи; удовлетворяющего ожидания производителей и потребителей информации о качестве медицинской помощи, в том числе, по снижению субъективизма экспертов и воспроизведения процесса экспертизы.

3. При разработке, согласовании и утверждении ОСТ «Контроль качества оказания медицинских услуг. Общие требования» включить в него требования к целям, задачам, к содержанию информации состояния качества медицинской помощи и критериям эффективности деятельности подразделения учреждения здравоохранения, специализирующегося на сборе и анализе информации о состоянии качества медицинской помощи, связанных с достижением целей деятельности, а также перечня нормативно-правовых и инструктивно-методических документов составляющих «Руководство по управле-

нию качеством медицинской помощи в учреждении».

4. При разработке, согласовании и утверждении ОСТ «Аккредитация медицинских учреждений. Общие требования. Комплекс требований по профилям» и/или ОСТ «Определение категории медицинского учреждения» рекомендовать введение и учет показателей, характеризующих состояние качества медицинской помощи в медицинских учреждениях при выдаче сертификата.

5. Включить в отчетные документы, характеризующие итоги (квартальные и годовые) деятельности медицинских учреждений, показатели и критерии, связанные с качеством процесса оказания медицинской помощи (например, стандартизированные показатели состояния компонентов и структуры качества медицинской помощи в учреждении).

6. Ускорить утверждение ОСТ «Требования к врачам-экспертам качества медицинской помощи», содержащего квалификационные требования к специалистам по экспертизе качества медицинской помощи, и утвердить дополнение к первой и высшей квалификационной категории врачей «Эксперт качества медицинской помощи по определенной специальности» при наличии специальной подготовки по экспертизе качества медицинской помощи.

7. Учебно-методическому объединению медицинских и фармацевтических ВУЗов МЗ РФ утвердить требования к программам подготовки экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи, включающие владение современной технологией экспертизы и освоение методов статистического контроля качества.

8. Разработать и утвердить методические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ по подготовке целевой комплексной программы создания и развития системы управления качества медицинской помощи в рамках административно-территориальной единицы РФ.

9. Учебно-методическому объединению медицинских и фармацевтических ВУЗов МЗ РФ ввести в программы повышения квалификации руководителей учреждений (подразделений) здравоохранения и обязательного ме-

дицинского страхования разделы, связанные с подготовкой и реализацией управленческих решений и управлением качеством, включая методы статистического контроля качества.

Для Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

1. Пересмотреть существующие показатели отчетности страховых медицинских организаций по форме «Права граждан» в виде объемных показателей количества проверок по счетам реестрам и размера штрафных санкций и утвердить новые показатели, отражающие частоту нарушений гарантий качества медицинской помощи, связанные с увеличением (не снижением) риска для пациентов от неквалифицированной медицинской помощи и неоптимальностью использования ресурсов обязательного медицинского страхования.

2. Внести в тарифные соглашения и/или договора на оплату медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования повышающие и понижающие коэффициенты оплаты в зависимости от состояния качества медицинской помощи в медицинском учреждении.

Для территориальных органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования

1. Ускорить работы по созданию территориальных регистров экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи, прошедших специальную подготовку по утвержденным МЗ РФ программам.

2. При подготовке территориальных программ «Управление качеством в здравоохранении» учесть необходимость мотивации руководителей учреждений здравоохранения и обязательного медицинского страхования к обеспечению медицинской помощи надлежащего качества.

3. При подготовке и реализации управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи и обеспечение его гарантий населению территории, учитывать возможность его саботажа со стороны руко-

водителей учреждений здравоохранения и обязательйого медицинского страхования.

Для руководителей учреяедений здравоохранения и обязательного медицинского страхования

1. При создании систем управления качеством медицинской помощи в учреждениях обеспечить работу специализированного подразделения системой документов, составляющих «Руководство по управлению качеством медицинской помощи в учреждении». Наличие документов обеспечит контролируемость деятельности подразделения и достижение цели.

2. Руководитель специализированного подразделения по информационному обеспечению управления качеством медицинской помощи должен подчиняться непосредственно руководителю организации и иметь право контролировать деятельность подразделений, занятых оказанием медицинской помощи в ЛПУ и оценкой обеспечения гарантий КМП в СМО.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им. И.И Мечникова

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Сергей Михайлович

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОЦЕССА НЕПРЕРЫВНОГО УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

Академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор A.B. Шабров

Доктор мед. наук, профессор В.Ф. Чавпецов

Санкт-Петербург - 2004

Условные обозначения и сокращения

АТЭ - Автоматизированная технология экспертизы

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИАЦ - информационно-аналитический центр

ИСО (КО) - международная организация по стандартизации

КМП - качество медицинской помощи

КФ ОМС - краевой фонд обязательного медицинского страхования

ЛПР - лицо, принимающее решение

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЗ РФ - Министерство Здравоохранения Российской Федерации

миок - методика интегрированной оценки качества

мс - международные стандарты

МУ - медицинское учреждение

нтп - научно-технический прогресс

ОМС - обязательное медицинское страхование

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

ОУЗ - орган управления здравоохранением

смо - страховая медицинская организация

СПб ГМА - Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия

ТФ ОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования

УКДЛ - уровень качества диагностики и лечения

УКЛ - уровень качества лечения

УР - управленческое решение

ФФ ОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Том 2. Приложения

Оглавление

1. Список документов. 4

2. Анкета 1 «Необходимость анализа компонентов КМП». 10

3. Анкета 2 «Необходимость соблюдения требование к технологии

экспертизы КМП». 11

4. Состав экспертной группы по оценке методов. 13

5. Анкета 3 «Соответствие применяемых методов оценки КМП,

эталонному перечню требований». 14

6. Анкета 4 «Соответствие АТЭ КМП эталонному перечню требований». 16

7. Анкета 5 «Возможности используемых методов экспертизы оценивать состояние компонентов КМП». 18

8. Анкета 6 «Возможности АТЭ оценивать состояние компонентов КМП». 19

9. Регистрационная карта слушателя. 20

10. Анкета 7 «Мотивация к работам, связанным с улучшением КМП». 22

11. Паспорт Информационно-аналитического центра системы

управления КМП базового учреждения. 23

12. Состав и структура экспертной комиссии по оценке Паспортов ИАЦ систем управления КМП в учреждениях (подразделениях) подсистем здравоохранения и ОМС и шкала по его оценке. 27

13. «Паспорт системы управления КМП», инструкция по его оценке и

состав экспертной комиссии. 34

14. Базовые таблицы с составом и распределением ВО и их негативных

следствий. 72

15. Результаты опросов о необходимости документов, входящих в состав «Руководства по управлению КМП». 74

16. Отзыв на программу обучения и АТЭ КМП и список, рекомендуемой литературы. 76

17. Пример сетевого плана-графика работ по улучшению КМП в базовом учреждении. 79

18. Программы подготовки экспертов и организаторов экспертизы КМП. 80

19. Матричные модели систем управления КМП на этапах оценки эффективности начальных мероприятий по улучшению КМП и

повторных мероприятий по улучшению КМП. 82

20. Приказ директора департамента здравоохранения г. Тольятти по улучшению КМП больным острыми нарушениями мозгового

кровообращения.90

21. Приказ главного врача ЦРБ станицы Александровская по улучшению

КМП в отделениях ЦРБ. 93

22. Анкета 8 «Соответствие применяемых методов оценки качества медицинской помощи, требованиям к современным информационным технологиям». 95

23. Анкета 9 «Соответствие Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи, требованиям к современным информационным технологиям». 96

Список документов,

изученных при подготовке главы «Проблема улучшения качества медицинской

помощи, выделение и прогноз развития»

№ Название документа

1. О медицинском страховании граждан в РСФСР: Закон Российской Советской Федеративной Социалистической Республики от 28 июня 1991 г.-Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации/ Под ред. В.В. Гришина, В.Ю. Семенова.- М.: ПАИМС, 1994.- С. 2328.

2. Государственная система стандартизации. ГОСТ Р 1.0 - 92, ГОСТ Р 1.292, ГОСТ Р 1.3- 92, ГОСТ Р 1.4- 92, ГОСТ Р 1.5-92. Издание официальное. М.: Госстандарт России. 1992. -127 с.

3. Закон РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», 22.07.1993 г. № 5487-1 (в ред. Указа Президента от 24.12.93 № 2288; Федеральных законов от 02.03.98-ФЗ, от 20.12.99 № 214-ФЗ)

4. Федеральный закон «О поставках продукции для федеральных государственных нужд» (с изменениями и дополнениями на 6 мая 1999 года) принят Государственной Думой 10 ноября 1994 года.

5. Приказ МЗМП РФ № 5 от 13.01.95 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» с приложениями.

6. Постановление Правительства РФ от 24.12.1994 г. № 1418 «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с изменениями на 12.10.1995 г.)

7. Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 40.001.-95 «Правила проведения сертификации систем качества в РФ» (Принят и введен в действие постановлением Госстандарта РФ от 28 августа 1995 г № 45). - 4 с.

8. Методические Рекомендации МЗ РФ № 95/255 "Выбор метода и предварительный отбор специалистов для экспертизы качества медицинской помощи". СПб., 1995, -21 с.

9. Сборник нормативных документов «Контроль качества медицинской помощи и использования финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области». Департамент здравоохра-

нения администрации Ростовской области. Ростовский фонд обязательного медицинского страхования. Ростов-на-Дону, 1995. -27 с.

10. Справка об организации экспертизы качества медицинской помощи и защите прав застрахованных на территории РФ. 1995 г. - I полугодие 1996 г. Москва., ФФОМС. 1996. -13 с.

11. Положение о вневедомственной экспертизе КМП. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Тульской области. Утверждена исп. дир. ТФОМС и дир. депар. здрав, админ. Тульской обл. 2.10.2000 г. Тула. 2000. -132 с.

12. Указ Президента РФ № 305 от 8 апреля 1997 года «О первоочередных мерах по предотвращению коррупции и сокращения бюджетных расходов при организации закупки продукции для государственных нужд»

13. Положение об организации закупки товаров, работ и услуг для государственных нужд (Приложение к Указу Президента № 305)

14. Приказ Федерального фонд обязательного медицинского страхования от 30 июня 1997 г. «О мерах по выполнению Указа Президента РФ № 305»

15. Постановление правительства РФ № 1387 от 5 ноября 1997 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации", включая «Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в РФ».

16. Приказ МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ" с изменениями от 21.01.1997 г. №26/13.

17. Приказ ФФОМС № 9 от 20 января 1997 г. «Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС» с Приложением «Типовое Положение «О структурном подразделении ТФОМС по организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи».

18. Типовое положение «О порядке размещения заказов на выполнение научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ прикладного характера для государственных нужд путем проведения торгов (конкурсов) и иных способов закупки и порядке заключения государственных контрактов». Утверждено приказом Миннауки РФ, Минэкономики РФ и Минфина РФ от 17.10.1997 года№ 94/130/74 н.

19. Учебный план и типовая программа повышения квалификации и специа-

лизации врачей-экспертов качества медицинской помощи «Организация и проведение контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования». Министерство здравоохранения РФ. Российский государственный медицинский университет. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. М.: 1997, 13 с.

20. Сборник нормативных документов «Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» Администрация Ростовской области. Ростовский областной фонд обязательного медицинского страхования. Департамент здравоохранения. Ростов-на-Дону. 1997. -29 с.

21. Положение о порядке организации работы по управлению ресурсами и контролю качества медицинской помощи в филиалах СМО ОБК «Кузбасс» на 1998-1999 г. Приложение №1,2 к приказу № 822 от 27.12.97. Кемерово 1997. 114 с.

22. Решение коллегии МЗ РФ, Государственного Комитета РФ по стандартизации, метрологии и сертификации, Совета исполнительных директоров территориальных фондов ОМС № 14/43/6-11 от 03.12.1997 г. «Об объектах стандартизации в здравоохранении»

23. Решение Коллегии МЗ РФ (протокол № 6) « Об итогах работы Минздрава России в 1997 году и задачах на 1998 год».

24. «Инструкция по экспертизе КМП для руководителей здравоохранения и системы ОМС Белгородской области». Утверждена 4 декабря 1998 г. начальником управления здравоохранения администрации области и исполнительным директором ТФ ОМС.

25. «Материалы по обобщению арбитражной практики (по делам с участием территориальных фондов ОМС)». Москва. ФФОМС, 1998. -63 с.

26. Методические рекомендации ФФ ОМС «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц». Москва, ФФОМС, 1998. -7 с.

27. Методические рекомендации ФФОМС от 27.04.1998 г. «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС». -9 с.

28. Приказ МЗ РФ № 142 от 29 апреля 1998 г. «О лицензировании отдельных видов медицинской помощи»

29. Федеральный закон «О конкурсах на размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд» (принят Государственной Думой 7 апреля 1999 года, одобрен Советом Федерации 22 апреля 1999 года и опубликован в «Российской газете» от 13 мая 1999 года №91)

30. Письмо Высшего Арбитражного Суда РФ от 10 июля 1999 года № С5-7/УЗ- 648 «О Федеральном законе «О конкурсах на размещение заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд»

31. План подготовки и переподготовки специалистов системы обязательного медицинского страхования на 2000 год ФФОМС. М., ФФОМС. 1999 г.

32. Приказ МЗ РФ от 31 июля 2000 г. № 300 «О введение в действие отраслевого стандарта «Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении».

33. Приказ Управления здравоохранения администрации Белгородской области и Белгородского территориального фонда ОМС № 172/62/О/Д от 11.07.2000 г. «Об использовании единой технологии экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учрбждениях Белгородской области».

34. Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Нормативные документы. Часть 1. Сборник. -Москва., 2000. -275 с.

35. Методическое пособие "Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне. М:, ФФОМС. 2001. -91 с.

36. Приказ МЗ РФ № 12 от 22 января 2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».

37. Приказ МЗ РФ № 18 от 31.01.2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении».

38. Проект Распоряжения Комитета по здравоохранению администрации СПб "О совершенствовании системы управления качеством медицинской помощи населению Санкт-Петербурга" (Получен для согласования и обсуждения ТФОМС СПб в сентябре 2001 г.).

39. Решение Коллегии МЗ РФ от 20-21 марта 2001 г. «О ходе реализации

Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001 - 2005 годы и период до 2010 года».

40. Информационно-аналитическая справка «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2001 году», Москва., ФФОМС, 2002. -11 с.

41. Информационно-аналитическая справка «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 1-м полугодии 2002 года». Москва., ФФОМС, 2002. -10 с.

42. Информационные материалы к заседанию Координационного Совета по здравоохранению СЗФО «Готовность учреждений здравоохранения и ОМС, Органов лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения СЗФО к развитию систем управления качеством медицинской помощи» СПб, 12-13 марта 2002 г. -45 с.

43. Материалы и проект решения Всероссийского совещания 29-31 мая 2002 г. в г. Тольятти Самарской области "Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения".

44. Методические рекомендации МЗ РФ № 2002/92 «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении». Москва. 2002. -41 с.

45. Постановление правительства Российской Федерации от 29 апреля 2002 № 284 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации" Врачебная газета № 8(35) август 2002, с. 12-13.

46. Проект Концепции Государственной программы управления качеством в здравоохранении. М:. Апрель 2002 г. -9 с. (Получен для рецензии и согласования ТФОМС СПб в мае 2002 г.)

47. Проект отраслевого стандарта «Требования к врачам-экспертам качества медицинской помощи» (получен из ФФОМС для рецензирования и согласования в ноябре 2002 г.).

48. Проект Отраслевой программы "Управление качеством в здравоохранении на 2003- 2007 г.г. (Получен для рецензии и согласования ТФОМС СПб в октябре 2002 г.).

49. Проект решения Всесоюзного совещания руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ и главных врачей республиканских (краевых, областных) больниц "Управление качеством медицинской

помощи". Воронеж, 25-27 ноября 2002 года.

50. Указание МЗ РФ № 295-У от 19.02.2002 г. «О создании рабочей группы по разработке проекта государственной программы управления качеством»

51. Приказ МЗ РФ № 154 от 21.05.2002 г. «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях»

52. Отраслевая Программа «Управление качеством в здравоохранении» (срок реализации: 2003-2007 годы). Принята Решением Коллегии МЗ РФ от 2021.03.2002 г. № 6, утверждена Министром Здравоохранения РФ 23.04.2004 г.

53. Методические рекомендации МЗ РФ №2002/140 «Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений», Москва. -26 с.

Анкета 1

Необходимость учета состояния компонентов, рекомендованных ВОЗ при анализе качества медицинской помощи

Глубокоуважаемый коллега! Укажите пожалуйста, Ваше мнение о необходимости анализа состояния нижеследующих компонентов качества медицинской помощи (нужное отметить «X»).

№ Компоненты КМП Необходимость анализа

Да Не уверен Нет

1 Выполнение медицинских технологий

2 Риск для пациента от медицинского вмешательства

3 Оптимальность использования ресурсов

4 Удовлетворенность потребителей