Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-организационные принципы совершенствования эффективности взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка при осмотре трупа на месте его обнаружения

л Я

2 ц «в ^

На правах рукописи

ТУЧИК Евгений Савельевич

Научно - организационные принципы совершенствования эффективности взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка при осмотре трупа на месте его обнаружения

14. 00.33 - социальная гигиена и организация

здравоохранения 14. 00.24 - судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко.

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ю.П. Лисицын Доктор медицинских наук, профессор Г. А. Пашинян

Официальные оппоненты.

Доктор медицинских наук, профессор C.B. Пыжов Доктор медицинских наук, профессор Трегубов Ю.Г. Доктор медицинских наук В.Г. Донцов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « » 1997 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 084.14.05 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_» _____1997 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р.С.Волкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Одной из важных и актуальных проблем следствия является обеспечение быстрого и полного раскрытия преступлений. Установление времени совершения преступления - одна из задач уголовного судопроизводства и обязанность органа, производящего расследование, где особую остроту она приобретает в процессе раскрытия убийств, совершенных в условиях неочевидности [Донцов В В., 1979]. В разрешении этой задачи особую значимость приобретает такое следственное действие как осмотр места происшествия, так как в условиях острого дефицита сведений о личности погибшего и обстоятельствах его смерти важное значение для планирования оперативно-розыскных мероприятий имеют даже те общие медицинские данные, которые могут быть получены в процессе наружного осмотра трупа на месте события или обнаружения. Нередко, полученные в этих случаях результаты наружного осмотра труиа выступают в качестве основных доказательств, посредством которых восстанавливается достоверная картина расследуемого события, изобличаются лица, совершившие преступление, и в конечном счете устанавливается истина по делу.

Обострение криминогенной обстановки в связи с усложнением социально-экономических условий в стране и возникновением целого ряда проблем общественного характера, решение которых в текущий момент может быть не всегда возможен, обусловило значительный рост тяжких преступлений против жизни и здоровья граждан. Статистика свидетельствует, что число убийств в России в 1993 году увеличилось по сравнению с 1988 годом на 18641 или на 176,3%, причем за счет роста этих показателей с преобладанием доли смерти от насильственных причин, которая в отдельных регионах страны достигла 80% [Плаксин В.О. с соавг. 1994].

В структуре убийств происходят не только количественные, но и качественные изменения: увеличилось число убийств с применением огнестрельного оружия, сопряженных с разбойными нападениями и отличающихся особой жестокостью; возрос удельный вес организованных, заранее подготовленных преступлений против личности с корыстной направленностью; получили распространение так называемые «заказные» убийства за крупные денежные вознаграждения я убийства с последующим сокрытием трупов путем их расчленения или сожжения: участились эпизоды массовых беспорядков с большим числом человеческих жертв. Указанная категория преступлений характеризуется особой степенью общественной опасности, порождает панические слухи и домыслы, наносят ущерб общественному порядку и безопасности обществу.

Несомненно, проведение качественного и в полном объеме ocmotj места обнаружения трупа определяет успех дальнейшего расследования разрешения специальных криминалистических, судебно-медицинских, с; дебно-энтомологических и других вопросов [Рассейкин Д.П., 1965, 196 ТомнлинВ.В. 1987 и др.].

Вместе с тем, правоохранительные органы обращали внимание i недостаточное взаимодействие следственных органов и учреждений суде но-медицшской экспертизы при осуществлении осмотра места происшес вия [Мурашов C.B. ,1977, 1982; Катусев А.Ф., 1988, 1989; Гордон Э.С., В тер В.И., 1991]. В частности ими указывалось, что в ряде регионов Росси ской Федерации не налажена должным образом дежурная служба суде ных медиков, отсутствует соответствующая техническая оснащеннос экспертов и иногда их достаточно высокая профессиональная подготовь Отмечалось также, что низкое число наружных осмотров трупов как пе воначального следственного действия связано и с инертностью правоохр нительных органов на местах. По данным В.О.Плаксина с соавт. [199; удельный вес осмотренных трупов на местах их обнаружения (происшес вий) в среднем по России составлял около 20% от общего числа исслед ванных трупов в морге.

Практика свидетельствует, что территориальные бюро судебно-мед цинской экспертизы не в состоянии собственными силами обеспечи своевременное и эффективное выполнение осмотров всех трупов на мес происшествий и тел лиц, умерших в условиях неочевидности и погибш от насильственных причин, что с одной стороны объясняется ростом чис преступлений против жизни людей и в связи с этим возрастанием экспе{ ной нагрузки, а с другой - постоянной неукомпектованностью врачебст кадров за счет малого притока в судебно-медицинские учреждения экспе тов молодого возраста с тенденция к снижению этого показателя и относ тельного увеличения в штате специалистов в возрастных группах от 51 ) да и старше [Плаксин В.О. с соавт., 1992]. На неукомплектованность к< рами специалистов оказывают также неудовлетворительные условия тр} работников учреждений судебно-медицинской экспертизы, обуславлива щие высокую среди них заболеваемость верхних дыхательных путей, л ких, органов пищеварения. Так, заболеваемость острой формой туберку. за легких у экспертов общего профиля в 90 раз превышает этот показат« среди взрослого населения по Российской Федерации.

Положение усугубляется ещё и тем, что до настоящего времени сутствуют научные разработки и иные обоснования по организационно обеспечению правоохранительных органов врачами-специалистами, ко рые должны участвовать при осмотре трупов на месте события; помо следствию в этом технологическом процессе базируется на традиционя формах, утвержденных ведомственными нормативными актами, реглам тирующими деятельность судебно-медицинских учреждений.

Декларативно отмечая недостатки и упущения в работе судебно-медицинских учреждений по оказанию помощи в наружном осмотре трупа на месте происшествия, многие исследователи не предпринимали попытки выяснить причины их возникновения и дать им квалифицированную оценку, не касались аспектов медико-правового обеспечения как составной части мероприятий общегосударственной программы по усилению борьбы с тяжкими преступлениями против жизни и здоровья граждан, особенно в условиях существующих реалий изменившейся социально-экономической обстановки, которая характеризуется в последние годы кризисными явлениями, ростом преступности и соответственно увеличением количества экспертиз с повышенными требованиями к их качеству со стороны правоохранительных органов при одновременном изменении мотиваций к труду у сотрудников с преобладанием материальных факторов, истощением бюджетных ресурсов экспертных учреждений органов здравоохранения.

Эти же вопросы не нашли своего разрешения и в специальной судебно-медицинской литературе, в связи с чем выбранная тема представляется актуальной в проведении настоящего исследования.

Целью настоящей работы явилась разработка научно-обоснованной рациональной модели взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка для повышения эффективности деятельности врачей (специалистов судебно-медицинских и лечебно-профилактических учреждений) путем привлечения их в первоначальных следственных действиях по поводу преступлений против здоровья, чести и достоинства граждан, а также при чрезвычайных происшествиях и крупномасштабных катастрофах с человеческими жертвами.

В соответствии с поставленной целью поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ состояния штатов и кадров врачей, объема и нагрузки экспертной деятельности судебно-медицинской службы Российской Федерации за 1990 - 1994 годы.

2. Изучить вопросы и особенности организационной деятельности совместных действий учреждений здравоохранения и органов правопорядка в Российской Федерации при проведении первоначальных следственных действий tía месте происшествия в случаях насильственной смерти.

3. Провести анализ судебно-медицинской документации бюро судебно-медицинской экспертизы г.Москвы для оценки качества работы врача-специалиста в области судебной медицины на месте происшествия с целью выявления положительных и отрицательных сторон их деятельности.

4. Изучить внутренние функциональные взаимосвязи в работе учреждений здравоохранения и дознания при обнаружении трупа и на основе полученных результатов модернизировать механизм управления этим видом работы.

5. Выработать новую концепцию совершенствования в организацш взаимодействия здравоохранения и органов дознания и следствия при вы езде на место происшествия и технологии работы врача-специалиста, уча ствующего в наружном осмотре трупа на месте его обнаружения.

6. Выработать практические рекомендации по внедрению разрабо тонной модели функционирования организационной структуры здраво охранения по обеспечению эффективного взаимодействия с органам) следствия по осмотру трупа на месте его обнаружения (происшествия).

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые в системе здраво охранения разработан и научно обоснован широкий комплекс мероприя тий, направленный на совершенствование и повышение эффективносп взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка в проведенш первоначальных следственных действий при расследовании убийств 1 других тяжких преступлений против жизни, чести и достоинства людей, : также при обнаружении трупа умершего, смерть которого наступил: «скоропостижно» в условиях неочевидности.

Также впервые в судебно-медицинском аспекте дана качественная ] количественная характеристика частоте и видам тактических, технически и технологических ошибок, допускаемых врачами-специалистами при вы езде на место обнаружения трупа, и влияние этих упущений на формиро вание экспертных заключений при решении одного из важных вопросов давности наступления смерти и, следовательно, времени совершения пре ступления.

Принципиально новым является разработка на основе анализа иссле дований и обобщения его результатов модели организационной деятельнс ста здравоохранения в медицинском обеспечении органов правопорядк врачами-специалистами при осуществлении первоначальных следственны действий в случаях обнаружения трупа

Практическая ценность

Разработана комплексная система медицинского обеспечения орп нов следствия врачами-специалистами для их участия в проведении перве начальных следственных действий при совершении преступлений проги здоровья и жизни людей, адаптированная к современным экономически условиях функционирования здравоохранения, в том числе и экстремал! ным.

Рекомендуемая система позволяет обеспечить своевременное участа врача-специалиста в работе оперативно-следственных групп при выезде г место происшествия, улучшить качество судебно-медицинской эксперт!

зы, в том числе при решении вопроса давности наступления смерти как показателя времени совершения преступления, повысить производительность труда судебно-медицинского эксперта при одновременном уменьшении трудовых ресурсов и сохранении объема бюджетного финансирования.

Предлагаемая модель организации обеспечения эффективного взаимодействия здравоохранения и следствия универсальна, может быть рекомендована для практических целей и использована в любой административной территории Российской Федерации, стран СНГ, а также в республиканском центре для анализа и контроля региональных бюро судебно-медицинской экспертизы и оптимизации их системы управления. Показаны также пути дальнейшего развития и совершенствования научно-методического обеспечения здравоохранения в выполнении данного вида работы.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на III Всероссийском съезде судебных медиков [Саратов, 1992], научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы [Москва, 1995], Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» [Москва, 1996], научно-практической конференции судебных медиков Республики Чувашия [Чебоксары, 1996], 1У-м Российской съезде судебных медиков [Суздаль, 1996], заседании Московского отделения Всероссийского общества судебных медиков [Москва, 1996], совместной конференции кафедры судебной медицины Московского медицинского стоматологического института и кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения Российского государственного медицинского университета, бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы и Спасо-Перовского госпиталя Мира и Милосердия [Москва, 1997].

Внедрение

Полученные результаты диссертационного исследования по вопросам повседневного обеспечения органов правопорядка врачами-специалистами при проведении наружного осмотра трупа на месте его обнаружения (происшествия) или же при чрезвычайных ситуациях с человеческими жертвами, а также организации технологического процесса и транспортировки трупа с места события внедрены в работу бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы, Воронежской, Ивановской области, Республики Чувашия.

Для улучшения качества описания трупных изменений на месте обнаружения трупа разработана формализованная унифицированная карта,

которая рекомендована методическим письмом для использования в повседневных условиях на территории Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных статей, монография и 2 методических письма.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена в 1 томе на 320 страницах машинописи, иллюстрирована 60 таблицами, 26 рисунками. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список источников литературы включает 267 работы (222 отечественных и 45 зарубежных авторов).

Положения выносимые на защиту

1. Организация медицинского обеспечения врачами-специалистами для участия в работе оперативно-следственных групп при проведении ими первоначальных следственных действий в случаях обнаружения трупа является составной частью общегосударственной программы по борьбе I тяжкими преступлениями против здоровья, жизни, чести и достоинстве граждан.

2. Разработана концепция управления в организации взаимодействие органов здравоохранения и правопорядка при выезде на место происшест вия и технология работы врача-специалиста, участвующего в наружное осмотре трупа на месте его обнаружения.

3. Создана рациональная модель организационной деятельност) здравоохранения по обеспечению органов дознания и следствия врачами специа-листами при осуществлении первоначальных следственных дейст вий в случаях обнаружения трупа.

4. Разработаны практические мероприятия но внедрению и эксплуа тации рациональной модели организационной деятельности здравоохране ния и следствия к привлечению врачей-специалистов в проведении первс начальных следственных действий по поводу преступлений против здс ровья и жизни людей.

5. Рекомендуемая рациональная модель по эффективному совмест ному действию органов здравоохранения и правопорядка может быть прр менена в любом регионе Российской Федерации при организации и пров« дении первоначальных следственных действий, связанных с обнаружен! ем трупа.

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры судебной медицины Московского медицинского стоматологического института и бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Москвы.

В основу настоящего исследования положен анализ деятельности судебно-медицинской службы Российской Федерации за 1990 - 1994 годы, а также документация, отражающая деятельность бюро судебио-медицинс-кой экспертизы департамента здравоохранения Москвы за указанный период.

Исследование деятельности судебно-медицинской службы Российской Федерации было направлено на изучение количественных показателей состояния штатов и кадров экспертов, которые могут быть привлечены для работы на месте происшествия в качестве врача-специалиста, их укомплектованности в зависимости от объема выполняемых экспертиз трупов.

Основная цель анализа материала бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Москвы состояла в изучении динамики структуры смерти, выявлении определенных закономерностей в изменении частоты отдельных ее видов с учетом социальных факторов. Особое внимание было обращено на показатели смертности, связанной с умышленным причинением тяжких телесных повреждений, так называемых убийств. Оценке также подвергались сведения о состоянии штатов и кадров экспертного учреждения, их укомплектованность, система организации дежурств экспертов для выезда на место происшествия, а также количественные и качественные характеристики деятельности врачей-специалистов при проведении осмотра места события и трупа в зависимости от вида смерти пострадавшего, полноты и своевременности решения стоящих перед судебным медиком задач.

Изучалась также судебно-медицинская документация танатологического отделения № 9 этого же экспертного учреждения за период 1993 -1994 годы. Выбор этого отделения для проведения исследования был не случайным, так как в течение указанного периода времени с момента открытия оно постоянно обслуживало три района (Калининский, Перовский, Таганский) с общей численностью населения 1 млн. 500 тыс. человек. К тому же, в этом морге не происходили существенные реорганизации, которые наблюдались в других танатологических подразделениях бюро. Это позволило оценить качественные и количественные показатели экспертной деятельности отделения, сравнить их с общеучрежденческими и обратить внимание на организационные аспскты совместной работы следствия и здравоохранения при проведении первоначальных следственных действий на месте происшествия в случаях обнаружения трупов лиц, погибших от противоправных действий против здоровья и жизни граждан.

нами были отобраны «Заключения» («Акты») судебно-медицинских сртиз (исследований) трупов лиц, погибших в 1993 и 1994 годах вклю-;льно от умышленных смертельных повреждений, которых насчитыва-. соответственно 182 и 191. ] и в 157 случаев являлись собственными нодениями. Из общего числа погибших мужчин было 270 (72,4%), щин - 103 (27,6%). Количественна? характеристика погибших по возу, согласно общепринятой в нашей стране классификации возрастной юдизации [Москва, 1967].

При изучении эффективности работы врачей-специалистов в облас-удебной медицины или иного врача, участвовавших в составе опера-ю-следственных бригад и осуществлявших осмотр места происшествия упа, устанавливали время прибытия специалистов на место события и юлжительность осмотра трупа. В тех случаях, когда при выполнении

0 следственного действия принимали участие врачи-судебно-меди-Лчие эксперты, для суждения о качестве выполнения ими работ учиты-

1 стаж работы по специальности, их квалификацию, уровень профес-1Ш1ьной подготовки и др. Каждому врачу-специалисту был присвоен щковый номер. В процессе изучения экспертных заключений учитыва-{есто наступления смерти или обнаружения трупа, длительность премия его в данное среде, а также определяли сроки доставки трупа в г с места события. Оценивали сведения о том, кем осуществлялась дос-:а погибших в морг, на основании каких сопроводительных документов «водились экспертиза или исследование трупа.

Действующими «Правилами работы врача специалиста в области су-юй медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения «сшествия)» определены задачи врача-специалиста, часть из которых ючается в следующем:

- выявление признаков, позволяющих судить о времени наступле-смерти, характере и механизме возникновения повреждений и других шх, имеющих значение для следственных действий;

- оказание следователю помощи в обнаружении и изъятии следов, эжих на кровь и сперму и другие выделения человека, волос, а также [ичных веществ, предметов, орудий и других объектов.

Этим нормативным документом регламентируется, что при осмотре 1а врач-специалист обязан установить и сообщить следователю для за-:ния в протокол позу и ложе трупа, состояние одежды, кожных покро-зрачков, роговицы и слизистых оболочек, естественных отверстий, на-яе различных наложений на одежде и теле трупа.

При наличии достоверных признаков смерти (признак Белоглазова, нше пятна и трупное окоченение, высыхание роговицы и склеры, сни-ие температуры тела) в период развития ранних трупных изменений 1-специалист осуществляет тщательное их изучение с использованием гичных технических приборов, приемов и способов.

различных технических приборов, приемов и способов.

Исходя из предлагаемого «Правилами» порядка решения задач, в той же последовательности нами с учетом квалификации и профессиональной подготовки оценивалась работа врача-специалиста, участвовавшего в наружном осмотре трупа на месте события, а также ее эффективность при установлении давности наступления смерти. При этом обращалось внимание на полноту описания позы и ложа трупа, состояние одежды и кожных покровов трупа, наложений на них, трупные явления, правильность, целесообразность и объем применяемых диагностических методов регистрации посмертных изменений в ранние сроки постмортального периода в зависимости от причины и времени наступления смерти. Оценивалось также качество описания телесных повреждений и уровень оказания помощи органам дознания и следствия в обнаружении и изъятии на месте происшествия вещественных доказательств для дальнейшего лабораторного исследования.

При анализе показателей степени развития трупных изменений для экспертного суждения об интервате, в течение которого могла наступить смерть пострадавшего, нами были использованы рекомендованные главным судебно-медицинским экспертом Министерства здравоохранения Российской Федерации ориентировочные диагностические таблицы, изложенные в письме «По определению давности смерти» [1986]. С учетом вида смерти, продолжительности атонального периода и состояния одежды, которая находилась на трупе при оценке соответствия показателей ректальной температуры трупа временным срокам давности наступления смерти руководствовались приведенными в этом же письме результатами исследований Г.А. Ботезату с соавт., которые также совпадают с таковыми, полученными В.В. Билкуном на основании измерений температуры в прямой кишке элекгротермометром ТПЭМ-1 у трупов взрослых лиц средней упитанности в одежде, находившихся в условиях комнатной температуры.

В качестве оценочных критериев степени развития трупных пятен, зафиксированных в протоколах осмотров трупов на месте события, в случаях применения однозонального динамометра использовались данные В.И. Кононенко о восстановлении окраски трупных пятен после дозированной нагрузки на них в зависимости от вида и причины смерти, а именно, когда смерть наступала быстро (механическая асфиксия - удушение петлей, руками, утопление в воде) или ей предшествовал атональный период (изолированные тупые травмы груди, живота, закрытая непроникающая черепно-мозговая травма, сочетанные тупые травмы груди и живота, химический ожог мягких тканей головы и верхней части туловища), либо смертельные повреждения сопровождались умеренно выраженной (травма рубящими предметами) или резкой кровопотерей (проникающие колото-резаные, резаные, дробовые и пулевые огнестрельные ранения с повреждением крупных сосудов, внутренних органов). При отсутствии указаний о

применении метода однозональной динамометрии или же при наличии сведений об исследовании трупных пятен путем пальцевого давления продолжительность постмортального периода устанавливалась по ориентировочным таблицам, предлагаемыми Ю.С. Сапожниковым с соавт. с учетом стадий и фаз развития трупных пятен и в сопоставлении с другими признаками трупных изменений. При этом обращали внимание на описание трупных пятен - локализацию, цвет, степень выраженности, насыщенность, наличие признаков их перемещения, время восстановления и пр.

Качественные и количественные характеристики реакции скелетной мускулатуры, в частности, двуглавой мышцы плеча, на раздражение оценивалась по показателям В.В. Билкуна в том случае, если в протоколе осмотра трупа на месте его обнаружения приводились сведения о высоте идиомускулярной опухоли, появляющейся на месте удара специальной металлической линейкой. При указаниях о наличии идиомускулярной опухоли, которая поддавалась измерению, но не измерена, либо она определялась пальпаторно или визуально использованы в качестве оценочных критериев данные A.A. Ермилова. Здесь также учитывали соответствие степени выраженности реакции скелетных мышц на механическое раздражение временным интервалам давности наступления смерти.

В тех случаях, если при регистрации ранних трупных изменений врачами-специалистами использовались другие суправитальные реакции (механическое или электрическое раздражение различных групп скелетны> мышц, реакция гладких мышц радужки глаза на электрический ток или ш введение в переднюю камеру глаза раствора пилокарпина или атропина стандартом служили результаты исследований В.В. Билкуна и К.И. Хижня ковой.

В процессе анализа данных о трупных изменениях, приведенных i протоколах осмотров трупов на месте происшествия, время наступлени; смерти уточняли по сведениям из материалов уголовного расследования, i также путем сопоставления показателей примененных диагностически: методов регистрации посмертных процессов на месте события и в ход проведения судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов.

Для изучения организационных аспектов порядка назначения экспер тизы (исследования) трупа устанавливали продолжительность времеш прошедшего с момента окончания осмотра трупа на месте его обнаруже ния до начала исследования в морге, качество документов органов дозна ния и следствия, на основании которых выполнялись экспертные исследс вания погибших, полнота и объем применения в ходе экспертизы методо регистрации посмертных явлений. Оценке подвергались также вывод эксперта, производившего исследование трупа о научной обоснованности мотивированности заключения в решении вопроса о давности наступлени смерги.

В тех наблюдениях, когда после первичной экспертизы трупа был

проведена повторная экспертиза, выяснялась причина ее назначения, а также соответствие результатов первичной и повторной экспертиз при решении вопроса давности смерти, т.е. имелось полное совпадение выводов либо они были уточнены и дополнены с учетом проведенных дополнительных исследований; при несовпадении заключений по данному вопросу устанавливали причину расхождения экспертных мнений и обращали шш-мание на научную обоснованность и мотивированность выводов повторной экспертизы при установлении времени и давности наступления смерти.

При изучении материала и его обработке применяли общепризнанные методы математического анализа с использованием персонального компьютера.

Для иллюстрации результатов исследований были подготовлены различные таблицы, схемы и диаграммы.

Основное содержание работы

Обострение криминогенной обстановки в стране в связи с усложнением в стране экономических условий и возникновением целого ряда проблем общественного характера, обусловило также значительный рост особо тяжких преступлений - убийств. Наши данные свидетельствуют, что за последние пять лег наблюдается стабильная тенденция роста количества убийств как в Российской Федерации, так и ее отдельных регионах, в том числе Москве. Так, если в 1994 году число исследований трупов лиц, погибших от умышленных смертельных повреждений, по России увеличилось по сравнению с 1990 годом в 3 раза, то по г. Москве этот показатель составил 3,6 раза. Причем в г. Москве смертельный травматизм, связанный с убийствами, в структуре насильственной смерта устойчиво занимает второе место после неблагоприятных исходов ог несчастных случаев, возникающих в быту. В среднем в 66,5% случаев пострадавшие в момент причинения смертельных ранений находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени.

Наряду со стабильными количественными изменениями среди погибших выявлены и качественные перегруппировки. Так, в 1990 году в г. Москве чаще наблюдались убийства с применением колюще-режущих предметов (53,2%) и в несколько меньшем - тупых предметов (43,3%); в 1994 году выявлено обратное явление: возросли показатели смерти от причинения повреждений различными тупыми предметами (54,2%) при относительном снижении доли умерших от колото-резаных ранений (42,8%). Участились случаи смерти от применения огнестрельного стрелкового оружия (11,4%), хотя удельный вес таких ранений в структуре насильственной смерти невелик и в 1994 году составил 3,3%.

Наши исследования показали, что за изучаемый период среди убийств первое место занимают случаи смерти, обусловленные механиче-

ской травмой, где показатели колебались от 70,8 до 81,7%, на втором - ог нестрельными ранениями (в 1990 г - 8,3%, в 1994 г. - 20;6%) и на третьеь - различными видами механической асфиксии (в среднем 7,6%).

Действующее уголовно-процессуальное законодательство преду сматривает, что при наличии преступления или подозрении на него д< возбуждения уголовного дела органами дознания и следствия долже: осуществляться осмотр места происшествия как способ установления закрепления обстоятельств совершения преступления. В тех случаях, кс гда преступление связано с противоправными действиями протав жизн и здоровья граждан, повлекшие их смерть, производится наружный ос мотр трупа на месте его обнаружения с участием врача-специалиста в о( ласти судебной медицины, а при отсутствии его - иного врача. Однако Российской Федерации сложилась определенная практика участия врач; специалиста в осуществлении наружного осмотра трупа на месте его обн; ружения (происшествия), закрепленная действующими ведомственным нормативными документами бывшего Минздрава СССР, регламентирук щие деятельность судебно-медицинских учреждений и предусматривая щие выполнение этого вида работ за рамками судебно-медицинск* экспертиз и исследований. Ввиду такого подхода к данному вопросу, орг; ны здравоохранения разрабатывали мероприятия, направленные на эффе: тивность работы судебно-медицинских учреждений по организации это] технологического процесса. Они, как правило, сводились к созданию аде ватных структур, разработке положений и методических рекомендаци предписывающих врачам-специалистам в области судебной медицины ш полнение определенных тактических подходов, приемов при наружне осмотре трупов на месте события в зависимости от вида смерти.

Данные статистических отчетов по Российской Федерации свид тельствуют, что удельный вес проведенных наружных осмотров трупов : месте их обнаружения к числу всех судебно-медицинских исследован) умерших и погибших в среднем составлял около 20%. По г. Москве эт показатель был ниже общереспубликанского, колебался от 8,8 % в 19 году до 6% в 1994 году и имел тенденцию к снижению в количественно* качественном отношениях. Как правило, на практике это выезды обесг чиваются штатными дежурными судебно-медицинскими экспертами составе оперативно-следственной группы для осмотров трупов на мес события при убийствах и то не во всех случаях. Так, в Удмуртии в слу1 ях убийств в 1985 - 1988 годах, наружные осмотры трупов на месте про] шествия судебными медиками были проведены в 51% случаев, а в г. IV скве, по нашим данным, процент участия врачей-специалистов в обла( судебной медицины составил в 1993 -1994 годах 74,5%. В 20,9% случ; всех наблюдений трупы осматривались на месте обнаружения только ; ботинками милиции (участковыми милиционерами) и направлялись на дебно-медицинское исследование как скоропостижно умершие без упо*

нания в сопроводительных документах о наличии на теле наружных телесных повреждений, хотя таковые были.

Вместе с тем, из поля зрения выпадали случаи, когда осмотр трупа и места происшествия с участием врача-специалиста необходим рядом обстоятельств, но он производился единолично органами дознания и следствия. К ним относились: гибель людей от несчастных случаев, возникающих в условиях промышленного травматизма, в быту (падение с высоты, до-рожно-траспортные происшествия, отравления) или при самоубийствах; внезапная смерть человека при неочевидных обстоятельствах даже при отсутствии видимых наружных телесных повреждений; трупы неизвестных граждан, обнаружение трупа с выраженными гнилостными изменениями. Необходимость в этих случаях участия врача-специалиста при проведении первоначальных следственных действий на месте события диктуется еще и тем, что в ряде случаев при совершении преступления в условиях неочевидности преступники изменяли обстановку, уничтожали следы насилия, иногда инсценировали самоубийство, несчастный случай или скоропостижную смерть.

Анализ деятельности судебно-медицинской службы по организации выездов врачей-специалистов в области судебной медицины для осмогра трупа и места события позволил выявить основные ошибки и упущения, снижающие эффективность взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка, в основе которых лежали следующие причины:

Организационного порядка. Существующая ныпе форма организации работы по выезду врача-специалиста в области судебной медицины для осмотра трупа на месте его обнаружения не позволяет своевременно и в полной мере учреждениям судебно-медицинской экспертизы собственными силами обеспечить запросы органов дознания и следствия при расследовании преступлений против жизни и здоровья людей, несчастных случаев с гибелью граждан или при смерти их в условиях неочевидности. Это связано с резким ростом показателей насильственной смерти, в том числе убийств вследствие обострения криминогенной обстановки, а также постоянной неукомпектованностью врачебными кадрами (в среднем по России - 61,9% и по г. Москве - 69,3% ), с одновременным их «естественным» старением.

Вместе с тем, наши исследования показали, что органами правопорядка не использовались врачи других специальностей, которые прибывали на место события для оказания помощи пострадавшему или констатации смерти. Это касалось в первую очередь врачей скорой медицинской помощи, которые в среднем в 37,3% случаев находились на месте события и оставались пассивными наблюдателями при проведении органами дознания и следствия первоначальных следственных действий в случаях гибели людей в результате дорожно-транспортных происшествий, падения с большой высоты или при обнаружении трупа лица, умершего в условиях

неочевидности, когда при этих обстоятельствах оперативно-следственная группа с участием врача-специалиста в области судебной медицины обычно не выезжает. Не использовался и потенциал врачей амбулаторно-поликлинических учреждений при констатации смерти умершего на дому, а также специалистов больниц в тех случаях, когда смерть пациента наступила от повреждений в приемном отделении или стационаре.

Не менее важным фактором организационного порадка, влияющим на эффективность взаимодействия правоохранительных органов и учреждений судебно-медицинской экспертизы при проведении первоначальны:* следственных действий в случаях обнаружения трупа, является техническая оснащенность врача-специалиста. Так, отсутствие надлежащей аппаратуры, оборудования и инструментов для проведения в достаточном объеме танатометрических исследований осложняет решение такого важногс для следствия вопроса как установление конкретного времени совершенш преступления. До настоящего времени отсутствует единый табельный набор, который должен отвечать в первую очередь метрологическим требованиям. Обычно на месте происшествия применяются различные технические средства в их модификации (пружинный динамометр, измерительные приборы, разработанные не на основе новейших достижений элек трогался и современной технологии, регистрирующие трупные измененш или предназначенные для обнаружения и фиксации следов наложенш биологического происхождения на одежде, трупе, предметах обстановки) которые изготовлены кустарно или же являются промышленными образ цами, но не получивших тиражирования из-за различных организациоп ных неполадок. Практически «чемодан-укладка» содержит минимальны! перечень медицинских изделий, который позволяет проводить лишь реги страцию отдельных признаков трупных изменений.

Научно-методического характера Они заключаются в том, что н данном уровне развития судебно-медицинской науки не создано для эти: целей простых и достоверных экспресс-методов массового применения Используемые в повседневной практике неапробированные и кустарно из готовленные приборы и инструменты не могут дать научно обоснованно! своевременной информации, непосредственно полученной на месте про исшествия врачом-специалистом, осуществляющего наружный осмот трупа, которая была бы подкреплена достоверными результатами провс димых исследований.

Методологического порядка. Наши исследования показали, что пр проведении наружных осмотров трупов на месте их обнаружения врачи специалисты в области судебной медицины, независимо от профилизацш стажа экспертной работы и квалификационной категории, используют п шаблону один и тот же комплекс методов диагностических исследовашп который в количественном отношении недостаточен и не может дать бс лее полной информации в плане доказательности. Так, при изучении трут

ных изменений, как критерия давности наступления смерти и, следовательно, времени совершения преступления, врачи-судебно-медицинские эксперты обычно ограничиваются регистрацией охлаждения трупа путем определения его на ощупь и измерением ректальной температуры, степенью развития трупного окоченения и реакцией скелетных мышц на механическое раздражение.

Практически в раннем постмортальном периоде в плане доказательности и объективизации давности наступления смерти не применяются такие достаточно информативные диагностические методы, как учет суправитальных реакций (признак Чако, реакция зрачка на атропин или пилокарпин, либо на электрический ток, реакция различных групп скелетных мышц на раздражение электротоком, состояние роговицы). В 43% случаев судебные медики неоправданно отказывались от установления степени охлаждения кожных покровов на открытых и закрытых участках тела; в 4,3% наблюдений не указано наличие трупных пятен, в 2,6% - трупного окоченения и в 40,8% - признаков высыхания кожных покровов и видимых слизистых оболочек (роговица, красная кайма губ, кожа мошонки).

При осмотре трупа и места события врачи-специалисты в области судебной медицины в случаях убийств, как правило, не проводят предварительных проб для выявления следов биологического происхождения, в частности, крови, спермы, с целью их изъятия и направления для дальнейшего исследования в судебно-биологической лаборатории.

Кроме того, при проведении наружного осмотра трупа на месте события и описания трупных изменений врачами-специалистами в области судебной медицины в 22,2 % случаев использовались понятия и термины, которые не дают четкого представления о посмертном процессе («труп на ощупь холодный», «трупные пятна бледнеют, исчезают и восстанавливаются», «трупное окоченение выражено слабо во всех обычно исследуемых группах мышц», «при ударе металлическим стержнем по передней поверхности бедра образуется валик-вмяггина»), допускались логические ошибки. Например, при давности смерти более 12-15 часов в 16,3% случаев проводится проба на вызывание идиомускулярной опухоли на механическое раздражения скелетных мышц, в то время как ее появление и определенная степень выраженности наблюдается в первые 9-10 часов постморталыюго периода.

Методические ошибки. Речь идет прежде всего об уровне и правильности проведения исследований па месте происшествия. Наши исследования показали, что в 23,4% наблюдений у врачей-специалистов в области судебной медицины при осмотре трупов имелись упущения и ошибки при изучении степени выраженности трупных изменений, которые заключались несоответствии показателей регистрируемых признаков (ректальной температуры, времени восстановления первоначальной окраски трупных пятен после дозированного давления, сроков вызывания идиому-

скулярной опухоли) сроку постморгальяого периода. Так, в первые 6 чэсое после смерти в 55,7% случаев выявлено несоответствие высоты идиому-скулярной опухоли принятым стандартам, которое в 71,7% отмечено при исследовании экспертами-танатологами. В 23% наблюдений показатели температуры в прямой кишке явно противоречили установленным срокам постмортального периода и чаще всего наблюдались при ее измерении у погибших при убийствах в первые три-четыре часа после смерти. В 14% случаев отсутствовала необходимая характеристика трупных пятен, а в 23,8% выявлены значительные колебания показателей между временем восстановления первоначальной окраски трупного пятна и сроками давности наступления смерти.

Обнаруженные упущения и ошибки методического характера в первую очередь были связаны с несоблюдением требований при использовании предлагаемых методик.

Не претерпели существенных изменений в 1995 году качественные v количественные показатели состояния штатов и кадров врачей-судебно-ме-дидинских экспертов. Так, прирост штатных должностей экспертов общегс профиля по России и в г. Москве составил соответственно 7,1 и 5,6%, е укомплектованность их физическими лицами - 0,2 и 6,8% при сохраняющемся удельном весе в структуре насильственной смерти смертельных механических повреждений. Необходимо также отметить, что предполагаете возрастание объема судебно-медицинских экспертиз в связи с введением с 1 января 1996 года нового уголовного законодательства, предусматриваю щего ответственность за умышленное или по неосторожности причинешк вреда здоровью при совершении преступлений против здоровья населеню и общественного порядка.

Несомненно, что отсутствие специального структурного подразделе ния по обеспечению выезда квалифицированных специалистов на мест* происшествия в случаях обнаружения трупа и механизма управления i контроля за этим видом деятельности не устранят имеющиеся упущения i ошибки в работе врачей при проведении наружного осмотра трупа.

Результаты наших исследований свидетельствуют, что эффектов ность совместных действий органов правопорядка и здравоохранения п< организации наружного осмотра трупа на месте его обнаружения (про исшествия) может быть достигнута путем совершенствования мероприятии в научно-методическом и организационном направлении, создания и ос воения программ, реализация которых должна осуществляться на дву уровнях - государственном (стратегическом) и регионарном, а также з счет интеграции и координации высшей школы и практического здраво охранения в вопросах подготовки и воспитания врачебных кадров. Их рса лизация возможна лишь на основе широкомасштабных мероприятий ni борьбе с преступностью, проводимых на государственном уровне при сс вместном действии различных заинтересованных министерств и ведомств.

В связи с этим важной государственной и общемедицинской проблемой следует считать создание универсальной и рациональной системы медицинского обеспечения органов дознания и следствия быстрой и эффективной помощью при осуществлении ими следственных действий в случаях обнаружения трупа с признаками насильственной смерти или умершего при неочевидных обстоятельствах, имеющей единую доктрину и тактику и постоянную готовность к выезду и работе врача-специалиста на месте события. Для обеспечения единого подхода к стратегии и тактике в осуществлении поставленных задач необходима соответствующая организация управления на государственном уровне, для чего должно быть создано головное учреждение, функции которого могут быть возложены на одно из ведущих научно-медицинских учреждений, например Республиканский центр судебно-медицинской экспертизы МЗ МП РФ, являющегося исполнительным органом и связующим звеном между существующей межведомственной комиссией, созданной на уровне министерств здравоохранения, внутренних дел и юстиции, Прокуратуры РФ и практическим здравоохранением на регионарном уровне и обеспечивающее управление в двух направлениях практическом и научно-методическом.

В практическом отношении деятельность головного учреждения должна заключаться в его участии в разработке конкретных планов государственных мероприятий по борьбе с преступностью, предусматривающих вопросы оснащения врачей-специалистов современными техническими средствами, отработки форм и методов совместной деятельности здравоохранения и следствия при осуществлении первоначальных следственных действий, подготовки кадров врачей общего профиля и судебно-медицинских экспертов по указанным вопросам.

Научно-методическое обеспечение предусматривает комплекс мероприятий, которые должны заключается в разработке и проведении единой доктрины по организации совместных действий следствия и здравоохранения в расследовании преступлений против жизни и здоровья граждан на основе анализа и обобщения отечественного и зарубежного опыта работы в этом направлении, поиске методов экспресс-диагностики установления причины смерти, прижизненности и давности образования телесных повреждений, давности наступления смерти, определения возраста; издании инструктивных документов; совершенствовании информационно-поисковой системы, программного обеспечения и пр.

Особое внимание заслуживает проблема осмотра трупа неопознанного трупа на месте его обнаружения, который имеет свои особенности и требует своей регламентации в соответствии с законодательными актами. Это объясняется тем, что имеющийся ведомственный инструктивный материал органов внутренних дел по данному вопросу несовершенен, как в аспекте порядка и организации проведения осмотра неопознанного трупа в случаях его обнаружения сотрудниками различных учреждений, так и кад-

рового состава специалистов, привлекающийся для выполнение этой работы. К тому же директивные указания не охватывают всего многообразия и особенностей практической работы по выявлению, сбору и фиксации идентификационной информации и предусматривают лишь типовые, стандартные ситуации. Это связано с отсутствием четкого механизма реализации всего комплекса мероприятий, направленных на установление личности по неопознанному трупу, порядка и организационных форм взаимодействия структурных подразделений органов правопорядка с учреждениями судебно-медицинской экспертизы из-за узковедомственного подхода в решении одной из важнейших государственных задач социального характера. Это особенно видно в настоящее время, когда сложившаяся в стране обстановка, обусловленная кризисными явлениями в экономике, нестабильностью общественных отношений, противоречиями и трудностями в социальной, духовной и других сферах общественной жизни, способствовали усилению миграции населения, росту преступности и ее организационных форм и, в частности, к увеличению числа убийств и других тяжких преступлений против здоровья и жизни граждан.

При таком подходе не учитываются ситуации, когда выполнение этих действий может отрицательно сказаться на принятии окончательного решения (вида, механизма и условий образования различных по характеру повреждений) либо ограничить проведение экспертных исследований.

В целях совершенствования данной работы и повышения ее эффективности, на наш взгляд, необходимо: совместно с другими заинтерисо-ванными службами разработать межведомственный директивный документ по вопросам организации и тактики установления личности по неопознанному трупу с соблюдением требований законов с учетом необходимости максимального сохранения вещественных доказательств как на месте обнаружения трупа (происшествия), так и в процессе производства экспертизы и исследования трупа; пересмотреть вопрос о целесообразности проведения идентификационных экспертиз и исследований в медико-криминалистических отделениях районных управлений внутренних дел считать, что такие исследования должны производиться в бюро судебно медицинской экспертизы или же только в медико-криминалистических от делениях органов внутренних дел административных центрах регионов щи наличии подготовленного специалиста и соответствующего технической оснащения. Проведение таких организационных мероприятий позволит] повысить эффективность работы, связанной с розыском пропавших бе: вести и установлением личности по неопознанному трупу.

По нашему мнению, необходимо расширить в законодательном по рядке и права врача-специалиста, участвующего в осмотре места происше ствия и трупа. Согласно «Правилам работы врача-специалиста в област судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаруже ния (происшествия)», на основании данных наружного осмотра трупа вра1

-специалист в устной форме может ответить следователю на такие вопросы как давность наступления смерти, изменение положения трупа, наличие и характер телесных повреждений, какова возможная причина смерти. При этом высказывания специалиста в этом случае являются предварительным мнением и не должны рассматриваться как экспертное заключение. Однако мы считаем, что по некоторым категориям дел в необходимых случаях следует назначать судебно-медицинскую экспертизу, которая может проводиться полностью или частично. К таким экспертизам должны относиться установление давности смерти, изменения положения трупа, является ли место обнаружения трупа местом, где были нанесены повреждения, определение направления, в котором был произведен выстрел и места нахождения стрелявшего. Принятие этого предложения может способствовать преодолению многих трудностей и повысит ответственность врача-специалиста в получении полноты исходной информации, которая необходима для того, чтобы надежно обосновать наличие или отсутствие признаков преступления.

В комплексе мероприятий стратегического плана по совершенствованию взаимодействия органов здравоохранения и следствия является также перестройка высшего медицинского образования на основе интеграции и координационных связей между кафедрами судебной медицины и практическим здравоохранением, конечная цель которой заключается в приобретении необходимых знаний и навыков в основных судебно-медицинских исследования, обязательных для каждого врача, так как уголовно-процес-сульное законодательство (ст. ст. 1331, 180, 181, 183 УПК РФ) и ст. 52 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» рассматривают его как потенциального эксперта и специалиста при производстве первоначальных следственных действий по заданию органов правопорядка в случаях совершения преступления против здоровья, жизни, чести и достоинства граждан.

Реализация этой задачи должна осуществляться в двух направлениях: повышение качества обучения студентов медицинских институтов судебной медицине и совершенствование последипломной подготовки врачей общего профиля и судебно-медицинских экспертов по указанной дисциплине.

Решение первой задачи достигается разработкой новых планов и программ, их систематическое совершенствованием с учетом достижений науки и техники, улучшения фундаментальной и практической подготовки студентов, индивидуализации, интенсификации и компьютеризации учебно-воспитательного процесса, совершенствования управлением высшим медицинским образованием. Для нормального прохождения всего курса судебной медицины и освоения практических навыков, необходимых будущему врачу в случаях проведения судебно-медицинской экспертизы трупа или пострадавшего, либо наружного осмотра трупа на месте его об-

наружения, должно быть предусмотрено не менее 100 часов учебного времени.

Наряду с этим необходимо также осуществлять поиск новых путей повышения квалификации профессорско-преподавательского состава кафедр судебной медицины, которое бы проводилось в институтах усовершенствования врачей на специальных тематических циклах по овладению новыми методами исследования в судебной медицине, а также проводить переоснащение кафедр судебной медицины, создавая специализированные учебные классы-лаборатории с хорошо оборудованными местами для каждого студента.

Совершенствование последипломного обучения врача должна заключаться также в приобретении всеми врача общего профиля теоретиче ских знаний и практических навыков по основным разделам судебной медицины для возможного выполнения обязанностей эксперта или специалиста при производстве различных следственных действий не только в по вседневных условиях, но и в обстоятельствах возникшей чрезвычайной си туации с человеческими жертвами (стихийные бедствия, крупномасштаб ные катастрофы и аварии) . Это достигается путем приведения в систем« здравоохранения всех нормативных актов в соответствии с требованиям! законодательных документов по вопросам обучения врачей основам судеб ной медицины в высшей медицинской школе. Для этого необходимо в про граммы обучения в интернатуре и на циклах повышения квалификацш врачей на кафедрах медицинских институтов последипломного образова ния внести вопросы по судебной медицине, которые также должны был включены в тестовые экзамены.

Такие же изменения должны касаться перечня квалификационны; характеристик для врача на получение сертификата на занятие врачебно! деятельностью или после окончания интернатуры и при прохождении атте стации на присвоение (подтверждение) соответствующей категории по из бранной профессии,

Сравнительная характеристика структуры смерти и ее отдельных ви дов свидетельствует о ежегодном росте количества трупов, подлежащи судебно-медицинской экспертизе и исследованиям в среднем на 40 - 45°/« Это дает основание прогнозировать ее показатели, которые будут расп и перераспределяться в зависимости ог социально-экономических услс вий. В связи с этим и постоянной неукомпектованностью штатов и ка,п ров врачами-судебно-медицинскими экспертами, особенно в крупных гс родах регионов и административных центрах, не может быть достигнут достаточно эффективное взаимодействие органов правопорядка и учрея дений судебно-медицинской экспертизы при проведении первоначальны следственных действий, связанных с наружным осмотром трупа. Это дт тует необходимость поиска дополнительных сил и средств, изменения сс держания в организационной деятельности медицинского обеспечения

перестройки устоявшихся форм и методов работы врачей не реждений судебно-медицинской экспертизы, но и всей террито-службы здравоохранения в целом. При этом эффективность дея-врачей-специалистов в составе оперативно-следственных групп одиться в прямой зависимости о степени их готовности к такой :воевременности выполнения возложенных на них задач. :ное значение в этом отношении будет иметь заранее разрабо-згапом здравоохранения совместно с милицией и прокуратурой [ый документ, предусматривающий совместный план действий гчению оперативно-следственных групп врачами, скорректиро-учетом местных условий и предусматривающий мобилизацию и ао ресурсов, которые потребуются при организации работы по место события.

ову плана составляет комплекс мероприятий по созданию адек->ганизационпых форм управлешы этим видом работы с учетом ;ии о состоянии смертности и преступности в регионе. В этом 1жны быть предусмотрены не только людские и материально-ие ресурсы, по и вопросы подготовки врачебных кадров в прове-ужного осмотра трупа на месте его обнаружения (происшествия), бое внимание следует уделить экспертному «чемодану-укладке», ым соответствующим набором инструментов, измерительной ап-, химическими реактивами я другими медицинскими изделия-ым должен быть обеспечен каждый врач-специалист, включен-ративно-следственную группу по выезду на место происшествия бнаружения трупа.

[уживает должного внимания вопросы организации перевозки 1еста обнаружения, исключающей возникновение нежелательных к последствий (причинение посмертных повреждений, распро-инфекционных заболеваний и пр.). По нашему мнению, таким ям отвечает организация перевозки трупов в судебно-меди-горг специально оборудованным санитарным транспортом, кото-гиться в ведении скорой медицинской помощи, осуществляющий вызову органов правопорядка после завершения ими осмотра месте события. Подтверждением этому являются паши наблгоде-перевозка трупов в морг была возложена на органы милиции и в >тим мертвые тела в 60% случаев доставлялись в судебно-ше морги через 8-12 часов, а в 9,1% наблюдений - спустя 13-16 и >в от момента от момента обнаружения трупа. При передаче этой шециально созданной при скорой медицинской помощи службы трупов сроки доставки их сократились до двух часов. 1вместном плане необходимо предусмотреть также комплекс мег взаимодействия органов здравоохранения и следствия при про-ервоначальных следственных действий в очаге поражения в ус-

ловиях крупномасштабных катастроф и аварий с человеческими жертвами, так как при чрезвычайной ситуации изменяется содержание и деятельность прибывших на место события различных врачебных формирований.

Решая вопросы бюджетного обеспечения работы по выезду врачей-специалистов на место события, нужно исходить из похгожения, что органы и учреждения здравоохранения не должны нести дополнительные материальные затраты за счет их фондов, отпущенных в бюджете, так как, согласно действующему уголовно-процессуальному законодательству, наружный осмотр трупа и места происшествия является следственным действием. В связи с этим необходимо заблаговременно предусмотреть сметы дополнительных расходов, отражающих действительные потребности, исходя из показателей преступности и смертности, характерных для каждого региона, которые должны быть использованы в качестве основы для запросов о выделении органам здравоохранения необходимого финансирования за выполнению работу.

Исходя из существующих законодательных актов, к работе по выезду на место происшествия с целью осмотра трупа должны привлекаться не только врачи-специалисты учреждений судебно-медицинской экспертизы и профильных кафедр медицинских институтов, но прибывшие на место обнаружения трупа врачи скорой медицинской помощи, больниц или амбула-торно-поликлинических учреждений.

Правильное распределении обязанностей между врачами клинического профиля и судебно-медицинскими экспертами может обеспечил наиболее полное решение вопроса медицинского обеспечения оперативно-следственных групп и органов дознания врачебными кадрами при мин» мальных затратах на их содержание (выделение транспорта, дополнитель ных штатов и кадров, выплаты зарплаты и пр.).

Для четкой организации и эффективности работы врачей, привле каемых в качестве специалистов для осмотра места происшествия и трупа координации и управления за их деятельностью необходимо создан» структурного подразделения, обеспечивающего выполнение мероприятий направленных на улучшение взаимодействия органов здравоохранения ) следствия при проведении первоначальных следственных действий. Такт подразделением должно явиться вновь созданное структурное подразделе ние отделение в бюро судебно-медицинской экспертизы, где работают су дебно-медищшские- эксперты с соответствующей подготовкой, за счет уж ранее выделенных врачебных должностей для осуществления дежурст экспертов по выезду на место события в случаях обнаружения трупа.

В административном центре функции такого отделения будут т правлены на обеспечение выездов врачей этого подразделения с целью о< мотра трупа в наиболее сложных случаях (убийства); проведение организ; ционно-методической работы с врачами лечебно-профилактических учр( ждений, участвующих в качестве специалистов по выезду на место обн:

ружения трупа (происшествия), которая должна предусматривать широкий спектр мер, включающих повышение профессионального уровня врачей, анализ и обобщение результатов их работы на месте происшествия и пр. В крупных городах и районных центрах эта работа выполняется заведующим районным(межрайонным) отделением судебно-медицинской экспертизы совместно с администрацией лечебно-профилактических учреждений района. Наряду с этим, отделение будет выполнять функции базового учреждения и осуществлять контроль за качеством деятельности врачей-специалистов при проведении наружного осмотра трупа на месте события.

Среди комплекса мероприятий, проводимых на совершенствование взаимодействия органов правопорядка и здравоохранения, важное место занимают вопросы обучения врачей лечебно-профилактических учреждений выполнению своих функциональных и профессиональных обязанностей на месте происшествия и обнаружения трупа. Подготовка врачей-специалистов по выезду на место происшествия должна производиться на курсах, организованных базовыми учреждениями, и осуществляться по соответствующим программам и в различных формах: учения, тренировки, практические занятия, лекции, семинары. По нашему мнению, в тех регионах, где имеются кафедры судебной медицины, возникает необходимость открытия на них циклов, направленных на улучшение подготовки врачебных кадров по вопросам системного подхода к проведению осмотра трупа на месте его обнаружения. В процессе обучения следует использовать алгоритмизацию врачебного мышления, игровое моделирование профессиональной деятельности специалистов на месте происшествия. На этих же циклах могут повышать свой профессиональный уровень и работники органов следствия и дознания.

Критериями, определяющие качество, а, следовательно, и эффективность совместных действий следствия и здравоохранения на месте обнаружения трупа, являются: полнота и научность проводимых исследований при решении задач, предусмотренных «Правилами»; полнота исследования признаков трупных изменений при диагностике давности смерти, а также методов и приемов при обнаружении повреждений и вещественных доказательств на месте события; соблюдение процессуального порядка при осмотре трупа и места происшествия.

Полнота и научность проводимых исследований предусматривает использование значительного числа диагностических методов, способов и приемов, направленных на регистрацию трупяых изменений, обнаружение, фиксацию следов-наложений на вещественных доказательствах. В целях доказательности и научной обоснованности в работе врачей специалистов должны быть правильно употребляться термины и медицинские понятия, характеризующие трупные изменения, использован единый унифицированный подход к характеристике трупных изменений и степени их развития и упорядочены специальные судебно-медицинские термины с по-

мощью применения различных регистрационных карт и схем либо специально разработанных компьютерных программ.

Соблюдение законодательства заключаться в соблюдении положений соответствующих статей процессуального кодекса (ст.ст.141 и 182 УПК РФ), которые предписывают принципы работы с объектами как доказательствам по делу.

Таким образом, эффективность совместных действий следствия и здравоохранения будет зависеть от выполнения всего комплекса мер, направленных на изменение существующего подхода к участию врача в качестве специалиста при проведении первоначальных следственных действий в случаях обнаружения трупа.

ВЫВОДЫ

1. Создана рациональная модель организационной деятельности здравоохранения в медицинском обеспечении органов правопорядка врачами-специалистами при осуществлении первоначальных следственных действий в случаях обнаружения трупа.

2. Сформулирован и научно обоснован широкий комплекс мероприятий, направленный на совершенствование и повышение эффективности взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка при осмотре места происшествия и труп а. Разработаны критерии объективной оценю: показателей деятельности врачей-специалистов при наружном осмотрс трупа на месте его обнаружения (происшествия).

3. Разработана концепция управления в организации совместны? действий органов здравоохранения и следствия при выезде на месте события в случаях обнаружения трупа и технологии работы врача-специалиста участвующего в наружном осмотре трупа и места происшествия.

4. Формализованы элементы деятельности врача-специалиста ир! осуществлении им наружного осмотра трупа как составной части предва рительного следственного действия, позволяющие производить оценку ка чества работы с анализом и научным обобщением.

5. Элементы функционирования рациональной модели взаимосвяза ны и постоянно положительно действуют только в комплексе. Невыполне ние одного из них приводит к нарушению непрерывности технологическо го процесса и снижению эффективности в работе органов здравоохранени; и следствия при проведении первоначальных следственных действий, свя занных с обнаружением трупа.

6. Изучение деятельности регионального бюро судебно-медицинское экспертизы доказало значительную результативность внутренней функцис нальной взаимосвязи следствия и здравоохранения в организации технолс гического процесса при осуществлении выезда на место происшествия :

транспортировки трупа в морг.

7. Разработаны практические мероприятия по внедрению и эксплуатации рациональной модели организационной деятельности здравоохранения в медицинском обеспечении органов правопорядка врачами-специалистами при проведении первоначальных следственных действий в случаях обнаружения трупа.

8. Созданная рациональная модель организационной деятельности совместных действий органов здравоохранения и следствия по выезду врача-специалиста на место обнаружения трупа (происшествия) может быть применена в любом регионе Российской Федерации, так как они имеют одинаковую структуру и функции, регламентированы одними и теми же законодательными и нормативными документами, что позволит также проводить анализ, учет, контроль и прогноз выполнения этого вида работы в целом по России.

Практические рекомендации

1. Основная деятельность врача-специалиста в области судебной медицины или иного врача, привлекаемых при проведегши первоначальных следственных действий в случаях обнаружения трупа или совершения преступления против здоровья, жизни, чести и достоинства граждан направлена на оказание помощи органам дознания и следствия в получении необходимых для планирования, своевременного осуществления оперативно-розыскных мероприятий и выполнения экспертиз общемедицинских сведений, а именно: выявления признаков, позволяющих судить о времени наступления смерти, характере и механизме возникновения повреждений, обнаружении, фиксации и изъятии следов, похожих на кровь, сперму или другие выделения человека.

2. Эффективность совместных действий органов правопорядка и здравоохранения в решении этих задач находится в прямой зависимости от своевременности обеспечения оперативно-следственных групп врачами-специалистами, степени их готовности к выполнению медицинских исследований, предусмотренных «Правилами работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия)», с соблюдением уголовно-процессуального законодательства и достигается путем:

- разработанного органом здравоохранения совместно с милицией и прокуратурой в виде нормативного документа плана мероприятий по обеспечению работников дознания и следствия врачами-специалистами, скорректированный с учетом местных условий, информации о преступности и смертности в судебно-медицинском отношении .

В плане предусматриваются потребности в силах и средствах, система выездов врачей на место события и создание адекватных структур по

управлению их за деятельностью при работе в составе онератавно-следственных групп в случаях обнаружения трупа, гибели людей или же при совершении преступлений против здоровья и достоинства граждан.

Особое внимание в этом плане должно быть уделено комплексу мероприятий по взаимодействию органов здравоохранения и правопорядка при проведении первоначальных следственных действий в условиях крупномасштабных катастроф и аварий с человеческими жертвами, так как при возникшей экстремальной ситуации изменяется содержание и деятельность прибывших на место события различных врачебных формирований;

- привлечения к работе на месте события в составе оперативно-следственных групп не только врачей- специалистов в области судебной медицины, но и врачей скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц с распределением обязанностей между ними;

- оснащения врачей-специалистов табельным набором инструментов измерительной и диагностической аппаратурой и другими медицинским* изделиями для проведения танатометрических исследований, обнаружения, фиксации и изъятия следов наложений биологического происхождения на трупе, его одежде и окружающих предметах;

- создание структурного подразделения для управления и координа ции за деятельностью врачей-специалистов за счет реорганизации сущест вующего дежурного отделения бюро судебно-медицинской экспертизы I перевода его в разряд базового, которое наряду с осуществлением выездо] на место событие, обеспечивает выполнение организационно-методичес ких мероприятий, заключающихся в повышении профессионального уров ня врачей-специалистов, анализе, обобщении его результатов и контрол: по вопросам их деятельности на месте события, внедрения в практику но вых методов исследования, апробации предложений научных изыскан® для практических целей.

Критериями, определяющими качество и эффективность работы врз ча-специалиста на месте события,являются полнота, научность, объектив ностъ и доказательность исследовании трупных изменений с целью устс новления давности наступления смерти, обнаружении, фиксации и изъята следов наложений биологического происхождения, а также соблюдени процессуального порядка при осмотре места события и трупа;

- перевозки трупов с места события в судебно-медицинский морг н специально оборудованном санитарном транспорте для исключения во: никновения нежелательных вредных последствий (причинение посмертны повреждений, распространение инфекционных заболеваний и пр.), которы находится в введении скорой медицинской помощи или базового отдел« ния;

- разработанных новых нормативно-инструктивных документов да сотрудников скорой медицинской помощи, предусматривающих правит.

их поведения, первыми прибывшими на место события в случае обнаружения трупа или пострадавшего, обратив внимание на меры предосторожности по сохранению следов и возможных микрообъектов на теле пострадавшего, его одежде и окружающих предметах на этапах оказания медицинской помощи или транспортировки трупа в морг. Такого же характера документ должен быть разработан и для работников приемных отделений больниц в случаях, когда лица, нуждающиеся в медицинской помощи, доставлены с места события не только специальной службой, но и отдельными гражданами.

Приведенный принцип организации взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка для повышения эффективности деятельности врачей-специалистов путем привлечения их в первоначальных следственных действиях против здоровья, жизни чести и достоинства граждан универсальна и может быть рекомендована для практических целей и использована в любом регионе России.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О состоянии вопроса последипломной подготовки судебно-медицинских экспертов Российской Федерации //II Всероссийский съезд судебных медиков. - Иркутск, 1987. - С. 8-] 0 (с соавг.)

2. Принципы организации судебно-медицинской экспертизы при ликвидации последствий катастрофы в Башкирии //Здравоохранение России. - 1991.-С. 18-21.

3. Некоторые процессуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы //Идентификация объектов и процессов судебной медицины. -Москва, 1991. - С. 76 - 77 (с соавт.).

4. Судебно-медицинская служба Российской Федерации в условиях перестройки и перспективы ее развития //Материалы III Всероссийского съезда судебных медиков. - Саратов, 1992. - 4.1. - С. 5 - 12 (с соавт.),

5. Некоторые вопросы организации судебно-медицинской экспертизы при чрезвычайных ситуациях //Суд.- мед. эксперт. - 1993,- № 3.-С.33-35.

6. Идентификация объектов и процессов судебной медицины //Казанский медицинский журнал. - Т.75.-1994. - № 4.-С.324-326 (с соавт.).

7. Судебно-медицинская экспертиза при крупномасштабных катастрофах/Г. Л. Пашинян, Е.С. Тучик. - М.: Изд-во «Паи», 1994. - 136 с.

8. Некоторые аспекты медико-социальной реабилитации медицинских работников, участвовавших в ликвидации последствий крупномасштабных катастроф //Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации. - М.,1996. - С, 16 (с соавт ).

9. Структура причин смерти при убийствах в г. Москве //Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины: Материшты

IV Всероссийского съезда судебных медиков. - Москва - Владимир, 1996. -Ч. 2. - С. 3 - 4 (с соавт.).

10. Судебно-медицинская характеристика структуры смерти в г. Москве в 1990 - 1994 годах //Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины; Материалы IV Всероссийского съезда судебных медиков. - Москва-Владимир, 1996. - 4.2. - С.4 - 6 (с соавт.).

П. Критерии эффективности взаимодействия следствия и судебно-медицинской экспертизы при проведении осмотра трупа на месте его обнаружения (происшествия) //Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины: Материалы IV Всероссийского съезда судебных медиков. - Москва-Владимир, 1996. - 4.1. - С. 16 -17.

12. К вопросу об идентификации повреждений, нанесенных колюще-режущими орудиями //Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины: Материалы IV Всероссийского съезда судебных медиков. -Москва-Владимир, 1996,-Ч.1.- С. 88 - 89 (с соавт.).

13. Некоторые процессуальные вопросы при проведении первоначальных следственных действий //Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Вып. VIII. Сборник научных работ (под ред. В.И. Витера). - Ижевск: Экспертиза, 1996. - С. 5 - 18.

14. Организационные принципы работы дежурного отделения бюрс судебно-медицинской экспертизы //Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Вып. VIII. Сборник научных работ (под ред В.И. Витера). - Ижевск; Экспертиза, 1996. - С. 18 - 20.

15. Судебно-медицинская характеристика причин смерти при самоубийствах в г. Москве //Современные вопросы судебной медицины i экспертной практики. - Вып. VIII. Сборник научных работ (под ред В.И. Витера). - Ижевск: Экспертиза, 1996. - С. 63 - 65. (с соавт.).

16.0 причинах и ошибках, допускаемых судебно-медицинским! экспертами при осмотре трупа на месте его обнаружения //Современны! вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Вып. VIII. Сб. науч ныхработ (под ред. В.И. Витера).- Ижевск: Экспертиза, 1996. - С.103 - 105.

17. К вопросу взаимодействия судебно-медицинской службы и меди ко-криминалистических подразделений органов внутренних дел при идеи тификации личности неопознанных трупов //Суд - мед. эксперт. - М., 1997 -№1. - С. 3-7 (ссоавт.).

18. Методическое письмо по определению давности смерти и регист рации трупных изменений при наружном осмотре трупа на месте его обна ружения (происшествия). - М. 1996. - 9 с. (с соавт.).

19. Методическое письмо по организации работы бюро судебнс медицинской экспертизы гор. Москвы при чрезвычайных ситуациях с че ловеческими жертвами. - 1996. - 5 с.