Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-организационное обеспечение поэтапного введения системы обязательного медицинского страхования населения агропромышленного региона /на примере Волгоградской области/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЗДЩШСКО" ПРСШШННОСГЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

научно-произвояствешюе обьбшшие ждико-соцйальных

исследования, экономики и инфошатики

На правах рукописи

о о А л п 100^ 2 I АН» ЬлО

. . ЕГИН Анатолий Иванович

НАУЧНО-ОРГАНИЗАЦШННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЭТАПНОГО ВВЕДЕНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА /На примере Волгоградской области/

14.00.33 - Социальная гигиена и организация

здравоохранения

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада

Москва - 1996

Работа выполнена в НПО "¡Ледико-с'оцигльных исследований, экономики и информатики" Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Комитете" по здравоохранению Администрации Волгоградской области.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Ю.В.Михайлова

доктор медицинских наук, доцент Н.А.Кравченко

Официальные оппоненты: доктор медицинских я<сук,

профессор З^коз Б.А. кандидат медэщшсках наук, доцент Алексеева В.М.

Ведущее учрекдение - Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится "_"_;_ 1995 г. в _часов на заседании Диссертационного совета К-0845801 при НПО "Медике социальных исследований, экономики и информатики" по адресу: 127254, Москва, ул.Добролюбова, II.

НаучныЗ доклад разослан " "___ 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук 3.И.Сошников

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Кризис советской государственно та полностью отразился на системе охраны здоровья населения. Многолетний опыт показал, что государственная, жестко централизованная зистема здравоохранения испытывала большие трудности, связанные в эсновном с низким уровнем финансирования отрасли, которое осуществлялось по остаточному принципу и неэффективностью командно-админи-¡тративного стиля управления. Известно, что выделяемая прекде доля залового внутреннего продукта страны на развитие здравоохранения dula в 2,5-3 раза меньше, чем в большинстве государств Западной Евро-ш и в 5-6 раз меньше, чем в США.

В сложившихся условиях не были найдены кардинальные решения )есурсных проблем здравоохранения и обеспечения необходимого каче-¡тва медицинской помощи, соответствующей уровню развития мировой ¡едицинской науки.

Осуществляющаяся в нашей стране перестройка общественно-поли-'ическол системы внесла значительные изменения в социальную сферу [, в первую очередь, в систему здравоохранения.

Начавшееся в 1987 г. реформирование народного здравоохранения :а основе нового хозяйственного механизма было направлено на создало экономических рычагов управления отраслью, изыскание внутриог-аслевых финансовых резервов по укреплению материальной базы и улуч-ению качества лечебно-профилактической помощи. Однако, коренного ерело.ма в управлении и финансовом состоянии здравоохранения страны е произопло.

Проведенные экспериментальные работы в ряде областей и городов использованием экономических методов в управлении здравоохраяени-м показали пути оптимального использования весьма ограниченных ре-урсов, выделяемых государством на здравоохранение, облегчили адал-

хгдаа мздцщшсках учреждений к переходу на рыночные отношения и п иску дополнительных средств охраны здоровья населения, расширили права лечебно-профилактических учрекдениЗ и их самостоятельность при выборе модели хозяйствования и дифференциации оплаты труда в зависимости от качества медицинской помощи.

Логическим завершением нового хозяйственного механизма в здр воохраненяи явился переход к медицинскому страхованию, которое по воляет обеспечить принцип равнодоступности квалифицированной меда цинской помощи каждому гражданину страны. Важным условием при это является создание правовой базы для формирования многоканальной с стемы финансового покрытия расходов здравоохранения и общества в целом, для поддержания и укрепления здоровья населения.

В России начала 20-го века был опыт медицинского страхование Еще в 1905 г. появился перзый закон о страховании здоровья, но ои касался только рабочих крупных промышленных предприятий. В 1917 I закон о страховании был распространен на всех рабочих и служащих. Медицинское страхование работающего населения в России просущесп вало до февраля 1918 г., когда была создана государственная систе ма здравоохранения с финансированием из бюджета. При этом были нг ционалдзированы все учреждения здравоохранения и запрещена части; практика.

Централизованная государственная система здравоохранения прс ществоБала в России до 1992 г., когда, на основе Закона РСФСР "О дицинсксм страховании грандан в РС$СР" и Постановления Верховной Совета РС5СР от 28 июля 1991 г. о порядке его введения, в стране приступили к добровольному медицинскому страхованию и начался по; готозительный этап работы для перехода в 1993 г. к системе обязательного медицинского страхования населения России /СГДС/. Принять Закон обусловил настоятельную необходимость реформы здравоохране! с учетом складывающихся рыночных отношений в экономике.

Современное Российское законодательство и, в первую очередь, Конституция Российской Федерации, предоставили регионам и территориям значительные права в самостоятельных, независимых от центра действиях по преобразованию местных систем организации медицинской помощи населению. В этих условиях процесса децентрализации управленческого механизма и переноса ответственности за организационные решения на местные органы управления остро встала проблема научно-методического руководства в осуществлении реформы здравоохранения, перехода его на боджетно-страховую модель в финансировании на территории Волгоградской области. Отсутствие такой модели для здравоохранения территориального уровня обусловило проведение данного исследования.

Цель исследования состояла в разработке научно обоснованного механизма поэтапного введения всеобщего обязательного медицинского страхования на территориальном уровне - субъекта Федерации.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Проанализировать особенности медико-демографической ситуации, уровня и структуры окергности населения Волгоградской области.

2. Изучить состояние управления, организации, планирования и финансирования здравоохранения территории области, с учетом опыта внедрения нового хозяйственного механизма в Волгоградской области . и других территориях, участвовавших в эксперименте.

3. Создать правовую, организационную и информационную основу, обеспечивающую возможность реализации новых экономических отноше- ' ний в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

4. Научно обосновать территориальную /областную/ программу обязательного медицинского страхования, с учетом особенностей со-

циально-экономического развития и медико-демографических характеристик населения Волгоградской области.

5. Внедрить систему обязательного медицинского страхования городского и сельского населения на все* территории Волгоградской области.

6. Создать систему непрерывной оценки хода внедрения 0л1С на основе социологического мониторинга как населения, так и медицинских работников.

Научная новизна исследования.

В ходе организационного эксперимента в агропромышленном регионе Поволжья впервые:

- научно обоснована концепция, разработана и внедрена в практику система поэтапного введения обязательного медицинского страхования всего населения;

- определены объем и характер медицинской помощи и медицинских услуг, оплачиваемых из различных фондов;

- создана автоматизированная система расчета потребности населения в различных видах лечебно-профилактической помощи с учетом этапа организации, типа учреждения и профиля специальности;

- разработана новая информационная технология управления здравоохранением региона в условиях ОМС;

- усовершенствована медико-статистическая служба и система контроля, позволяющие определять объем оказанной помощи, оценивать ее качество и эффективность;

- разработан специальный пакет документов, включающий оперативно-управленческий, методический, нормативно-справочный, учетно-отчетный и др. информационные материалы, обеспечивающие поэтапное введение обязательного медицинского страхования з конкретном районе, городе, области.

Следует подчеркнуть, что этот пакет документов был разработан .од нашим руководством задолго до выхода аналогичных документов на едеральном уровне, при подготовке которых учитывался а опыт Вол-■оградской области /см. Приложение сборник "Материалы и официальна документы по медицинскому страхованию" - часть I - общие дан-:ые, с. 5-78, 148-212/.

Научно-практическая значимость исследования.

- Разработанная стратегия реформы здравоохранения на принципах :едицинского страхования, апробированная при проведении организаци-нного эксперимента на территории Волгоградской области обеспечила олноценное поэтапное введение обязательного медицинского сграхова-ия для Есего населения области, что нашло отраяение в руководящих окументах Администрации Волгоградской области /Постановления Ад-инистрации Волгоградской области й 99 от 08.04.92 г. "О досрочной ведении в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граа-ан РСЯ'СР"; Й 302 от 01.11.1992 г. "Об утверждении перечней видов едищшской помощи, финансируемых из различных источников"/.

- Проведенный эксперимент позволил разработать обоснованную рограмму подготовки и усовершенствования медицинских работников бласти по медицинскому страхованию.

- Экспериментальная работа в Волгоградской области по внедрена системы управления здравоохранением на принципах обязательного едицинского страхования получила одобрение Министерства здравоох-анения и медицинской промышленности Российской Федерации, а материалы этого опыта были использованы при подготовке дополнений и зменений в проект Закона о медицинском страховании граждан РЗ.

- Основные положения исследования опубликованы в пяти томах -Материалы и официальные документы по страховой медицине" /Волго-рад, 1392 г., см.приложение/ с дополнением в 1995 г. и .8 публи-ациях.

Основные полокения, выносимые на защиту:

- Научное обоснование концепции поэтапного перехода к системе обязательного медицинского страхования населения крупного агропромышленного региона.

- Пакет управленческих, методических и нормативно-справочных документов и организационных технологии поэтапного введения ОМС в масштабе всей области.

- Система социологического мониторинга населения и медицинсг'П работников по оценке хода и эффективности внедрения системы ОМС.

Организационное исследование проводилось в несколько этапов.

На первом этапе исследования был проведен анализ научной литературы и дачных официальной статистики здравоохранения, что позволило выявить современные тенденции и актуальные проблемы в области внедрения нового хозяйственного механизма в управление здравоохранением в стране а Волгоградской области; проанализированы материалы социально-экономического развития и медико-демографической ситуации в Волгоградской области в сравнении с Российской Федерацией; определено состояние управления, организации, планирования и сияаксцрованкя здравоохранения на территории области в целом, отдельных ее городов и сельских районов; выявлены реальные возмонно-сти перехода на бюдаетно-страховую модель организации и финансирования здравоохранения.

Медико-демографическая ситуация, уровень и структура заболеваемости, объем и характер медицинской помощи определялась нами в динамике за ряд лет /1989-1991/, предшествовавших введению в области обязательного медицинского страхования, и дополнены материалами последних 5-х лет /1992-1594/ в ходе подготовки данного доклада

В период подготовка к поэтапному внедрению медицинского страз з хедз 5ко:-ю.лачбС1-.сго эксперимента зяроко использовался метод экспертных оценок объема и качества лечебно-про(.клактачоскоЯ

юмощи, функционирования учрендениП, отделений, кабинетов а отдельных специалистов, определялась возможности к переход' на обязательна медицинское страхование. В качестве экспертов привлекались элитные специалисты различного профиля, в основном, областные спе-хиалисты. На основе этих материалов нами в 1932 г. было отработаю "Положение о порядке проведения лицензирования и аккредитации /чревделий и лиц, занимающихся медицинской деятельностью на территории Волгоградской области" /См. приложение, часть I, с. 46-47/.

На втором этапе проведения исследования подготовительная рабо-:а к проведении организационного эксперимента была направлена на ¡оздачие правовой и экономической основы для введения экономических »тяошений в деятельность медицинских учрендениП. Разработан пакет гокументов законодательного, управленческого, инструктизно-методи-геского и информационного характера на территориальном уровне.

Важнейшим разделом исследования явилась разработка перечня видев медицинской помощи, медицинских услуг, методов обследования и [ечения, лекарственного обеспечения, оплачиваемых из различных ¡ондов /обязательного медицинского страхования, бюджетного здравоохранения, добровольного медицинского страхования - см. том I, . 180-189/. Были разработаны стандарты медицинских технологий и ритерии оценки качества работы медицинских учрездени5 в условиях бязательного медицинского страхования /приложение, тома 2-5/.

На третьем этапе организационного эксперимента была начата одготовка медицинских кадров области к переходу на бюдкетно-траховую систему здравоохранения.

Через средства массовой информации была организована широкая азъяснительная работа среди населения о целях, задачах и целесо-бразности обязательного медицинского страхования. На основе раз-аботанного временного Положения по лицензированию и аккредитации

медицинских учреждении и медицинских кадров проведена аттестация медицинских работников, руководитеде!* учреждений здравоохранения, .. лицензирование медицинских учреждений.

Большая и многосторонняя подготовительная работа позволила разработать организационно-функциональную модель управления здравоохранением области в условиях бюдкетно-страховой системы и осуществить внедрение всеобщего обязательного медицинского страхования на всей территории области.

Проводимая работа по внедрению обязательного медицинского стра хованля потребовала создания специальной системы контроля качества деятельности органоз и учреждений здравоохранения области, критерием которой являлось выполнение целевой территориальной программы ре'Хор^ы здравоохранения.

Как завершающий этап данной экспериментальной работы было осуществлено социологическое исследование совместно с Федеральным бондом обязательного'медицинского страхования и НПО "Медсоцэкономин-£орм". Изучалось мнение врачей г.Волгограда о социально-психологических аспектах введения обязательного медицинского страхования и руководителей органов и учреждений здравоохранения о проблемах и перспективах дальнейаего развития страховой медицины в области.

СОДЕРЖАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как было отмечено выие, предпосылкой создания бюдкетно-страхо-вой модели здравоохранения на территориальном уровне явился переход области на новый хозяйственный механизм, впервые предусматривавший экономические методы управления здравоохранением.

В Волгоградской области с 1ЭВ9 г. в порядке эксперимента были переведены 32 медицинских учреждения на новые условия хозяйствования, организации и оплаты труда. Затем, после пологлтельного опыта этот эксперимент был раслирен и все органы и учрекдения здравоохранения области переили на новый хозяйственный механизм.

Проведенный анализ медако-демограйячеспо;. ситуации показал, но Волгоградская область относится к числу наиболее урбанизированных регионов, т.к. удельны:'; вес городского населения в 1995 г. ¡оставил 74,05? (по России в целом - 73,2^), а сельского - 26,0^. 1ак к в других территориях России, в Волгоградской области, начиная ! 1369 г., происходит постепенное ухленьшение численности сельского :аселения и стабилизация городского. С этого периода наметились ус-юйчивые негативные тенденции в динамике демографических процессов: озышение уровня смертности, снижение рождаемости, отрицательный стестЕеняый прирост населения.

Возрастко-полозая структура является одной из важнейших харак-еристик населения, от которой в значительной степепа зависят уров-I. рождаемости, смертности, брачности, миграции. В связи со снике-ием рождаемости и ростом смертности в области прогрессирует процесс остарения населения. Ноля лиц пенсионного возраста, достигла в об-асти 21,8,1 (по России в целом - 20,1$), в результате средний воз-аст населения в области превышает среднероссийские показатели и остазляет: в целом - 36,6 года, в том числе у мукчин - 53,9 года, зенщин - 39,0 года. Увеличение доли лиц старших возрастов и сред-зго возраста населения влечет за собой массу проблам соцаально-эко-эмического, медицинского и психологического характера. Эти пробле-л связаны с необходимостью развития инфраструктуры, ориентирований на обслуживание престарелого населения /гериатрические кабине-1, дома престарелых, помощь на дому и т.п./, кроме того, чем бодь-з нетрудоспособных, тем большая нагрузка логатся на трудоспособное юеление.

Экономический кризис и политическая нестабильность формируют в юсии негативный демографический климат. Тенденция к распространено малодзтности на большей части территории России резко усиливает-

ся. В 1гЭ4 г. общий коэффициент рождаемости составил в Волгоградской области, как и по России в целом, 3,6 на 1000 населения, смертности - 15,4^о, в результате чего отрицательный естествешздй прирост составил -6,2£о в городе, а на селе - 5,0£о /табл. I/. Таким образом, в настоящее время число умерших в области в 1,6 раза превосходит число родившихся.

Таблица I

Показатели естественного двикения населения в Волгоградской области

1935"

л 1979 1987 1989 1990 1994

Общий коэффициент рож-

даемости

Есе население 15,3 15,9 14,0 13,0 9,6

город 15,3 15,5 13,4 12,2 8,7

село 15,3 16,9 16,1 15,5 11,8

Общий коэффициент

смертности

все население 10,6 11,5 И,4 Н,7 15,4

город 9,6 10,8 10,8 II,I 14,9

село 13,1 13,6 13,4 13,8 16,8

Общий коэффициент естест-

венного прироста

все население 4,7 4,4 2,6 1,3 -5,8

город 5,7 4,7 2,6 1,1 -5,9

село 2,2 3,3 2,7 1,7 -5,0

15,'

-5 И

Особое значение в условиях значительного регулирования рождаемости приобретает здоровье родителей, особенно будущих матерей. К сожалению, большой урон здоровью женщин продолжают наносить аборты остающиеся основным средством избавления от нежелательной беременности на территории России. И хотя в целом по Волгоградской облает за период 1985-1994 гг. как абсолютное число абортов, так и интенсивный показатель на 1000 ненщин дертильного возраста снизились на 37;1 й составляли соответственно 119,7 в 1985 г. и 81,2 в 1994 г.

9.

Зоотноиение числа остов г. абортов значительно удлилось. В результате в 1994 г. на I роды приходилось 2,03 абортоз /по России в детом - 2,17/.

Как и по России в целом, в области за 1290-1994 гг. снизилось ¡исло браков - с 9,2 до 7,0 на 1000 населения и Еозросло число раз-юдов - с 4,4 до 5,2. Неблагополучие в брачно-сеиейных отношениях >трагается в росте удельного веса внебрачных роцдений, что отрицательно сказывается как на здоровье матерей, так и детей, поскольку юноБная доля внебрачных рождений приходится на возраста до 20 лет i после 35 лет. 3 Волгоградской области удельный вес родившихся ¡не брака за 1989-1994 гг. увеличился с 12,45? до 17,555 (по России -¡ 13,5$ до 19,6$).

Негативно сказывается на воспроизводстве населения повышение ровня смертности, наблюдающееся в России с конца 1960-х годов.

Наиболее общее представление о тенденциях смертности дает обдай коэффициент смертности. Заметим, что его значение определяется е только интенсивностью смертности в различных возрастно-половых руппах, но и возрастной структурой населения /в поолом возрасте иск смерти обычно в десятки и сотни раз выше, чем детском и трудо-пособном возрастах, поэтому при прочих равных условиях более пожи-ое население будет иметь более высокий коэффициент смертности, что е позволяет /без предварительной стандартизации возрастной струк-уры/ использовать этот коэффициент для межтерриториальных сопоста-лений. В то не время для грубого анализа наличия или отсутствия ренда для фиксированного населения этот коэффициент может быть ис-ользоЕан, если интервалы времени достаточно коротки и возрастная труктура изменяется незначительно.

За указанный период в России произошло повышение общего коэффи-аента смертности примерно на 39$, в то время как в Волгоградской бласти только на 35$. Полученный факт свидетельствует о том, что

негатп?ные тенденции, связанные с ростом смертности в Волгоградской области выражены слабее, чем по Российской Федерации.

Рассмотрим наличие соответствующих тенденций по отдельном классам причин смерти.

Таблица 2

Структура смертности в Волгоградской области по 17 классам причин и сравнен;:е тенденций ее изменения со среднероссийскими показателями за период 1339-1394 гг.

Классы причин смерти

Тенденции смертности в регионе в сравнении со среднероссийскими

Болезни системы кровообращения - 59,6% в общей структуре смертности

Новообразования - 15 ,65а в общей структуре смертности

Травмы и отразления - 12,6$ в -*--■- структуре смертности

оЗщ!

Болезни органов дыхания - 3,£ в общей структуре смертности

Еол§зни останов пищеварения -2,7;= в общей структура смертности

Инфекционные и паоазигарняе болезни - 1,3;; в обшей структуре смертности

Неточно обозначенные, неиззест ные и прочие причины - 1,0 в общей структуре смертности

Болезни мочеполовой системы -и,с;: з-общей структуре смертности

Болезни перинатального периода - 0,5?с в общей структуре смертности

Болезни нервной системы и органов чувств - 0,4$ в-.общей структуре смертности Болезни эндокринной системы -

Психические расстройства - 0,3$ в общей структуре смертности

Устойчивый рост смертности и примерн< одинаковые темпы этого роста (РУ - н) 38$, Волгоградская обл. - на 39$)

Небольшой рост смертности и примерно одинаковые темпы этого роста 17-13$)

Устойчивый рост смертности, значите^ но менее быстрый в Волгоградской обл. (РФ - на 109%, Волгоградск.обл.-на 6!

Устойчивый рост смертности, менее вы> раненный в Волгоградской обл. (К -на 37$, Волгоградская обл. - на 17$)

Устойчивый рост смертности и пример» одинаковые темпы этого роста (РФ -на 53$, Волгоградская обл. - на 58$)

Устойчивый роот смертности и одинаковые темпы этого роста . 57$, Волгоградская область - на 62>.

у

Болезни кони и подкопной клетчатки - 0,1$ в общей структуре смертности

¿ногократнын рост смертности, ( выраженный з Волгоградской об. . в 7,3 раза, Волгоградская обл.-вЮ,8:

Некоторый рост смертности и примерно оэднакозые темпы этого роста 1%.- и 14,3, Волгоградская обл. - на 16$)

Значительное снижение смертности и лрпмерно_одинаковые темпы этого сни-Еения (Р* - снижение на 21$, Волгоградская обд. - сникение на 20%) Устойчивый рост смертности, значител: но менее выпаренный з Волгограде::.об, (В£ - на 53$, Волгоградск.обл. - на ! Устойчивый рост смертности, более вы

Шендый в Волгоградской оол.ЛЙ - ] . , волгоградская обл. - на 86$)

!.1ногократныЙ пост смертности, менее выраненный в Волгоградской оол. (РФ • в 4,5 раза, Волгоградская обл. -в 2

Устойчивый рост смертности, значител; но более выраденннй в Золгогргдск.об. (№ - на 71^7 Волгоградская об л.-на!

таблица 2

лассь: причин смерти Тенденции спзргнсо?;: з гегиопе в _сразле;;:;:; со среднерсссй.-.ски'ли_

олеэни костно-мнаечной систе- Некоторый рост смертности в Pi и не-

u и соединительной ткани - которое ее снпг.зкие в ВолгогоадскоЙ

,I/j з общей структуре смерт- обл. (Р5 - рост на 14;1, Золгоград-

ости екая обл. - снижение на Ь%)

слогнения беиеменкости, оодоз Уртойчизое снижение смертности как в послеродового периода Ре? (на 29%). так и в Волгоградской

,02% в общей структуре обл^ (на 38%)

мертности

олезни ксови ц кроветворных По К уоовень смертности остался без згааоз -0,02% в общей изменения, а по Волгоградской обл.

труктуре смертности наблюдалось ее некоторое сникэние

(на 20%)

Суммируя результаты, приведенные в табл. 2 можно утверждать, что эчти для всех причин смерти наблюдался устойчивый рост смертности в зпгоградскоЙ области. Исключениями являются болезни перинатального зриода, болезни крови и кроветворных органов, болезни костно-мышеч-эй системы и соединительной ткани и осложнения беременности, состав-згощие в сумме менее 3,0% в общей структуре смертности. Использование пя анализа показателя стандартизованного отклонения смертности также эдтвердило выявленную закономерность.

Как и большинство территорий России, Волгоградская область передает существенный рост смертности населения в трудоспособном воз-асте, который составил за 1985-1994 гг. 50£. В результате число до-авающих до 60 лет музчин сократилось до 55,9^, женщин - 82,5^. В сруктуре смертности населения в зозрасте 15-34 года преобладают зсчастные случаи, отравления и травмы, в более старших рабочих воз-ютах - болезни системы кровообращения /табл. 3/.

В структуре смертности от несчастных случаев, отравлений и травм зрвое место в Волгоградской области в 1994 г. занимают самоубийства сак и по России в целом/, а второе - транспортные травмы, хотя в злом по России они находятся лишь на 4 месте.

Таблица 3

Ранговые значения причин смерти в трудоспособных возгастах з Волгоградской области в I9S4 г.

Ранговое ----

место Мукчины

15-34 года

¿.енщины

Мукчаны

35-60 лет Еенщаны

I.

г.

3.

4.

5.

6.

Травмы и Болезни Болезни

отравления системы системы

кровообращения кровообращения

Травмы а отравления

Болезни системы

кровообращения

Злокачественные Болезни .састег Злокачественные Травмы и новообразования мы кровообра- новообразования отравления щения

Злокачественные Травмы и новообразования отравления

Злокачественные новообразованая

Ик-екцаонные болезни

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Инфекционные болезни

Болезни нервной системы

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни орга- Болезни органов нов пищева- дыхания рения

Болезни органов Инфекционные- Болезни моче-пищеварения болезни половой системы

Если рассчитать элшинационный резерв, т.е. гипотетическое увеличение ожидаемой продолжительности -цзни /0П2/ при исключении смер: носта от какой-либо причины, то для всего населения значительное увеличение резерва- произошло лишь по причине несчастные случаи, отравления и травмы.

Одной из важнейших особенностей смертности в России по сравнению со странами Запада является значительно более низкий средний, ожидаемый возраст смерти от всех основных классов причин как у мукчдн, так и у кенщин /табл. 4/.

Болезни системы кровообращения /ЕСК/ и онкологические заболевания являются вакнейсшмл причинами смерти всего населения как в .России, так и в развитых странах. Однако у нас такие больные умирают на 5-10 лет раньае, чем и обусловлены существенно большие по-

гери трудового потенциала населения России при сопоставимых уровнях заспространекности этих заболеваний. Кроме того, примерно 70$ отста-5ания в продолжительности г.езни мужчин и 45» у женщин связаны с не-юсредственным действием экзогенных, т.е. вполне устранимых при со-зременном уровне разЕптпя здравоохранения причин /травмы, инфекции, ;олезни органов дыхания/. Оттеснение смертности на более старшие юзраста дало бы значительный выигрыш в продолжительности низни ■.ак у мужчин, так и у женщин.

Таблица 4

Средний ожидаемый возраст смерти от основных причин

Мужчины Еенщины

>олезни Россия Волго- Стоаны Рп_„_0 градская Запада обл. 1994 БО-е х/ Золго- гоадская оЙл.1994 Страны Запада 80-е я/

;олезнн системы :ровообращения 65,2 67,0 75 ,7 75 ,8 77,7 82,5

Гозообразования 62,1 63,0 72,2 65 ,3 66 ,3 74,8

[есчастные случаи, зтравления, травмы 43,0 43,4 52,2 49,2 43,5 66,5

болезни органов щхания 60,2 62,5 77,2 67 ,4 66,4 81,7

■Гнфекционные и па-зазитарные болезни болезни органов и;щеварения 46,2 55,5 48.0 53.1 ) 69,5 44,2 63,9 38,1 65,5 ) 72,0

Данные по странам Запада на середину 80-х годов: США, Япония, Франция, С>РГ, Великобритания. .

Младенческая смертность наиболее адекватно отражает состояние ¡дорозья населения и уровень развития здравоохранения. Оценивая си-?уацию с младенческой смертностью, следует отметить, что за 1990-!994 гг. показатели выросли с 14,9 до 18,9 на 1000 родивиихся (по 'оссии в целом - с 17,4 до 13,6$о), а лучшие из достигнутых в миге составляют 4-5$о.

Среди факторов, определяющих коэффициенты младенческой смертности, ведущее место занимает социально-экономические характерно--тики, уровень медицинской помощи, а так~.е такие причини, как неблагоприятное течение беременности и родов у матери. Бглесте с тем, существует определенное влияние а уровня загрязнения окружающей среды на показатели здоровья. Высокими темпами растет часло новорожденных, заболевших и родившихся больными. За 1985-1993 гг. часло таких детей.возросло в целом по России в 2,9 раза, а по Волгоградской области - в 2,4 раза.

Зела анализировать смертность по причинам, то первое место занимает смертность от перинатальных причин и врожденных аномалий, затем следуют бодезни органов дыхания и несчастные случаи, отравления и травмы.

• В условиях современного социально-экономического и экологического кризиса ухудшается состояние здоровья женщин, происходит снижение иммунитета, увелачавается частота нарушена:": детородной функции. Совокупность неблагоприятных факторов привела к тому, что за 1989-1393 гг. заболеваемость беременных в России возросла по всем группам, особенно значительно анемией, токсикозами, болезнями системы кровообращения и моче-половой системы. В результате . этого лйщь АО,2% родов в настоящее время проходит в России без осложнений, в Волгоградской области этот показатель - 39,5$, нормальных родов (в 1985 г. нормальных родов было 43,4$). В то ке время уровень материнской смертности достаточно высок - 47,0 на 100 тыс. эдворозденных /по России - 51,6/.

Однако наиболее обобщенной характеристикой здоровья населения региона продолжает оставаться показатель средней продолжительности глзяи. 3 табл. 5 приведены значения этого показателя для всего населения России и Волгоградской области за период 1989-1994 гг, Легко видеть, что здоровье населения Волгоградской области з целом

Таблица 5

Средняя продолжительность жизни населения Российской '»гедерацпи :■; волгоградской области

1939 1990 1991 1Э92 1293 1294

Средняя продолжительность жизни /СПЖ/ населения Российская Федерация Волгоградская область 69,4 70 ,5 68,8 69,9 68,6 69,9 67,5 69,0 65,0 67,2 63,8 65,6

Разница в СПЕ: Волгоградская область -1,1 -1Д -1,3 -1,5 -2,2 -1,8

несколько лучше, чем в среднем по России и ухудшается не такими быстрыми темпами /так, если средняя продолжительность жизни населения области в 1289 г. была на 1,1 года больше, чем в Российской Федерации, то в 1994 г. она стала больше среднероссийской на 1,8 года/. Сложно приписывать эти различия только более результативной деятельности здравоохранения, поскольку за пятилетний период продолжительность жизни населения Волгоградской области все же снизилась на 4,9 года. Известно, что величина средней продолжительности жизни определяется большим числом факторов, к числу которых относятся как социально-экономические, так и экологические. Однако сам факт, что здоровье жителей Волгоградской области ухудшилось за этот период весьма значительно, свидетельствует о нарастании соответствующих проблем в области /может быть несколько более медленными темпами, чем в среднем по России/.

Завершая исследования основных тенденций медико-демографического развития Волгоградской области за последние годы, нужно отметить углубление негативных тенденций: сокращение рождаемости, повышение уровня смертности, что монет в ближайшем будущем обострить процессы старения и депопуляции со всеми вытекающими отсюда последствиями; .

Смягчение негативных последствий этих тенденции потребует срочной, но адекватно"! социально-демографическо:". политш:и, а проблемы выглваемости населения - безотлагательной государственной стратегии реформирования здравоохранения, как важнейшего инструмента в борьбе за сохранение населения в условиях резкого ухудшения уровня и условий лизни.

Начатая в 1931 г. реформа здравоохранения России на принципах обязательного /государственного/ медицинского страхования призвана стать основной формой социальной защиты и охраны здоровья населения в условиях экономического кризиса, порожденного переходом к рынку'и сменой социально-экономической формации страны!

Проведенный анализ работы медицинских учреждений в новых-условиях хозяйствования /1989-1991/ показал, что за счет более рациональной организации деятельности учреждений здравоохранения стали интенсивнее привлекаться внебюджетные источники финансирования, возросла производительность труда медицинских работников, повысилось качество медицинской помощи, более совершенной стала оплата труда.

Переход на новый хозяйственный механизм позволил внедрить новые виды платных услуг, например, дополнительные услуги в стационаре, организация социальных коек, услуги по уходу на дому за больными, за ребенком и др.; были выработаны модели новых форм собственности - аренды, акционерные предприятия; стали создаваться страховые компании, медицинские кооперативы, хозрасчетные и малые предприятия .

В условиях перехода к рыночной экономике существенно изменились функции органов здравоохранения - уменьшились или почти сошли на нет директивно-распределительные и регламентирующие Функции.

Переход на контрактные /договорные/ условия работы учреждений и медицинских работников, предоставление учреждениям прав осущест-

|дягь медицинское обслуг-изание на хозрасчетной основе и расширение ,х самостоятельности, потребовал!; проведения большой оргачкзацаон-:о-:летодпческой, экономической и юридической работы. Система дого-ороз превратила органы здравоохранения в партнеров, посредников, . в некоторых случаях - в арбитра.

Становлению экономических методов управления учреждениями здра-оохранения во-многом способствовали проводимые в стране под руко-одстзом ЗНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоох-анением им.Н.А.Семашко многочисленные экономические эксперименты о интенсификации использования коечного Сонда больниц /1988/, со-ершенствоЕанига хозяйственной деятельности лечебно-пройилактиче-ких учреждений, оказывающих платные медицинские услуги /1988/, этершенствованию хозяйственного механизма в управлении учрездения-а-здравоохранения /Кемеровская и Самарская области, г.г.Санкт-Пе-зрбург, Зоронек, Новгород и др./.

Проведенные экономические эксперименты позволили приобщиться экономическому анализу и использованию экономических методов в зравлении здравоохранением территории.

В условиях развития новых экономических отношений в здравоох-шении, нарастающей децентрализации в управлении отраслью и повы-шия ответственности местных органов здравоохранения за здоровье юеления 28 июня 1991 г. был принят "Закон о медицинском страхо-шии граждан Российской Федерации", предусматривавший переход к ¡язательному медицинскому страхованию только с января 1993 г.

Проведенная органами и учреждениями здравоохранения Золгоград-:ой области з 1990-1991 гг. и в первой половине 1992 г. работа по ¡едрению экономических методов управления здравоохранением и ры-|Чных отношений явилась основой для разработки правовых, организа-.онно-методаяеских материалов и плавного, поэтапного перехода на стему медицинского страхования всего населения области.

До зихода в свет законодательных и нормативных*актов федерального уровня областной отдел здравоохранения провел большую органи-зацпонно.-методпческую работу. Из приказа облздразотдела .'.' 2о7 от 24.03.32 г. "Об организации работы облздравотдела в период перехода к медицинскому страхованию населения" видно /см.приложение, часть I с. 48-26/, что организовывались рабочие группы для практического осуществления мероприятий по переходу лечебно-про£илактическщ учреадений к работе в услозиях медицинского страхования; был разработан план мероприятий, включающий разработку критериев для аккредитации лечебно-профилактических учреждений, кооперативов и лиц,занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью; осуществлялось пробное лицензирование и аккредитация; подготавливался проект постановления Администрации области на проведение лицензирования и аккредитации; разрабатывались формы лицензий и сертификатов и др.

Разработку критериев аккредитации и лицензирования' осуществляли созданные рабочие группы совместно с главными специалистами обл-здравотдела, специалистами районов, руководителями ЛПУ.

Критерии были разработаны по уровням организации и оказания медицинской помощи /4 уровня/ в зависимости от состояния материально*

технической базы учреждений и наличия соответствующих специалистов в конкретном учрездении. Для стационарных учреждений были определены критерии сервисного обслуживания /3 категории/. В этот же период была разработана форма сертификата, определяющая допуск для оказания медицинской помощи по видам и профилям с указанием уровня медицинской помощи и категории сервиса.

В связи с тем, что нормативные акты по механизму введения Закона о медицинском страховании на Федеральном уровне запаздывали, нэ было рекомендаций о размерах необходимых финансовых средств для введения системы ШС в практику, неясно было соотношение бюджетных и страховых взносов для обеспечения различных групп населения необ-

ходимой медицинской поиояыэ в соответствии с особенностями здоровья населения регионов, развития материально!! базы здравоохранения и т.д.; па'.тл было уделено особое внимание на разработку:

- временных положений о дифференцированном страховом взносе по обязательному медицинскому страхованию работающего и неработающего населения. Для работающего населения страховой взнос был дифференцирован по отраслям промышленности /в процентах к фонду оплаты труда/, а для неработающего населения - в зависимости от возраста /см. Приложение часть I с. 132-140 и 291-303/;

- положения о фондах здравоохранения, предназначенных для финансирования программ, не оплачиваемых фондами медицинского страхования;

- структуры и размера областного фонда здравоохранения о дифференциацией его на областной, городской и районные;

- типового договора между фондами здравоохранения и лечебно-профилактическими учреждениями;

- положения о страховых медицинских организациях;

- типового договора обязательного медицинского страхования неработающего населения;

- типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан;

- типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- положения о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;

- перечня видов медицинской помощи, медицинских услуг, заболеваний, других поводов обращения граждан в медицинские учреждения, методов обследования и лечения, профилактических мероприятий, лекарственного обеспечения, оплачиваемых из фондов обязательного медицинского страхования и др.

- 22 -

Одновременно била разработана форма лицензии на прозедение страховой деятельности.

Все эти документи били утверждены Администрацией области ' /постановление Г 248 от 20.08.92 г./.

В этот ге период была разработана "Областная программа обязательного медицинского страхования", совершенствовались ртанпаота. обследования и лечения больных. Много внимания уделялось приведению в соответствии с задачами медицинского страхования структуры органоз управления здравоохранением на различных уровнях, а также определялись предприятия, цеха с особо вредными условиями труда, к которым предъявлялись повышенные коэффициенты по взносам на обязательное медицинское страхование /см. Приложение часть I с.294-296/,

Большой проблемой явился порядок финансирования обязательного медицинского страхования /детально эта проблема освещена в работе П.В.Еондаренко/. Следует подчеркнуть, что Федеральным фондом ОМС только в августе 1993 г. был утвержден "Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования", в то время как в Волгоградской области уже в апреле 1393 г. был создан территориальный сонд обязательного медицинского страхования /решение малого совета облсовета 9/110 от 22.04.93 г./, отдел медицинского страхования которого активно приступил к разработке правил страхования, дифференцированных подушевых нормативов на медицинское страхование, положения о взаимоотношениях между страховали медицинскими организациями и "лечебно-профилактическими учреждениями. В это же время создавались в области. Филиалы территориального гонда и оргачизовывлась их работа.

В период формирования территориальных фондов обязательного медицинского страхования'с целью сохранения непрерывности финансирования лечебно-профилактических учреждений финансирование их обеспечивалось из бюджета здравоохранения области.

Переход здравоохранения области на бпдхстно-страхозу-с модель потребозал перестройки и чедако-статнстической службы, особенно в части соответствия ее требования:.? условий финансирования здравоохранения.

С целью обеспечения полноценной информации о заболеваемости населения по данным обращаемости в медицинские учреждения был опубликован перечень трехзначных рубрик по всем класса:.! болезней, а внутри них - по нозологическим формам, составленный в соответствии с ГЯендународаоЗ классификацией болезней и причин смерти.

3 дальнейшем с выходом в свет приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.06.93 г. 146 "Об утзеркдении перечней видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих з базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации" была проведена работа по коррекции и уточнению видов помощи, которые были разработаны и утверждены еще в 1592 г. В ноябре 1993 г. постановлением Администрации области К 302 был утвержден но-еый перечень видов деятельности, медицинских услуг, медицинской помощи и др., оплачиваемых из средств государственной и муниципальной системы здравоохранения; из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования; и за счет личных средств граждан, работодателей и фондов добровольного медицинского страхования.

Значительная работа в 1993 г. проводилась с администрациями районов и городов области по согласованию цзн на медицинские услуги и заключению договоров с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организация;® на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения , а таксе по подготовке всех медицинских учреждений области к работе в условиях всеобщего обязательного медицинского страхования.

3 ходе проведения организационного эксперимента разработаны "Временные правила обязательного медицинского страхования населения

Волгоградской области", которые утверздены гюстаЙовяенаем Администрации области Ы.01ч94 г. Л'£47 и в которых уже учтены "Основы законодательства Российской Федерации об охране здорозья граждан" и ■ другие законодательные и нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию.

сти правила определяют и регулируют отношения мекду субъектами обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области.

Успех любого нововведения в значительной степени зависит от мо тазационных установок основных участников процесса внедрения, их пс нимачпя ситуации и степени заинтересованности в результатах, что в итоге сформирует уровень инновационной активности.

Интегральным показателем оценки здравоохранения является уровень удовлетворенности населения медицинской помощью. 3 связи .с бтам до момента проведения организационного эксперимента /I этап внедрения системы медицинского страхования/ и через 2 года /2 этап/ работы территории в условиях обязательного медицинского страхования . нами проводилась социологические исследования. 3 опросе участвовал! население /1612 человек/; руководители органов здравоохранения и руководители лечебно-профилактических учреждений /IIS человек/; пр£ ктические врачи /240 человек/; работники территориального фонда /II человек/.

Опрос носил социально-психологический характер. Так, использовалась тактика форсированного выбора, в анкеты включались контрольные вопросы, что позволило выявить скрытые установки респондентов по отношению к тем или иным явлениям. При сравненаа ответов лиц, от носящихся к разным группам респондентов /во всех случаях без исключения/ имелось ввиду, что полученные различая достоверны по критерию Хи-квадрат с вероятностью ошибки I раза не выше 0,01. Полученные результаты подверглись факторному анализу для выявления затлей-

* " 25 -

взаимосвязей ме;::ду пунктами /стандартная факторизация/ и факторизация кросс-произведений для установления основных тенденций этнощснкя сеспондентоз к направлениям реформы здравоохранения.

•3 результате4проведенного исследования в 1991 г. было установлено, что только 35$ опрошенных удовлетворены существующей органи- , зацией медицинской помощи. Конкретные причины неудовлетворенности различных групп опрощенного населения представлены в табл. 6.

Таблица 6

Какие стороны медицинского обслуживания вас не удовлетворяют? (в %)

% ответивших утвердительно

Зся выборка рабочие служащие пенсионеры

поли- ста- поли- ста- поли- ста- поли- ста

кли- цио- кли- .цио- кли- цио- кли- цио

ника нар ника нар ника нар ника нар

¡сем доволен 12 20 12 18 10 17 20 38

[ззкая квалификация Ерачай 17 9 Л2 7 23 12 II 2

Глохая материальная база 40 38 33 34 46 43 32 32

[дохое обеспечение 1екарствами 48 38 42 35 50 43 49 34

(тсутствие выбора врача 23 18 16 14 31 • 24 13 II

[едостуаность узких ¡пециадистов 15 9 12 6 19 12 II 4

'череда ■ 32 12 34 12 33 14 21 6

тдаленность лечебного чрежд^ния 7 9 9 II 6 6 8 7

Низкая культура бслуживания 14 II • 13 7 15 14 13 14

ругое • • 2 3 5 4 2 3 .2 3

Как видно из таблицы, явно преобладающими в 1991 г. были яало-ы на плохие материально-технические условия нашей медицины, плохое беспечение лекарствами. На третьем месте в поликлинике идут очере-н, и лишь затем - ощущение дефицита своих прав: отсутствие выбора рача. Ответы "всем доволен" чаще встречались среди пенсионеров и омохозяек /среди лиц старше 60 лет/. На отсутствие выбора и низкую валификацию врачей служащие жаловались значительно чаще, чем рабо-

чае к пзнсионеры; сказывается, вероятно, более высокая требовательность ладей с бодее высоким образовательным уровнем.

Зсего 30$ опрошенных считают, что в существующих услозиях больной имеет право на юридическую защиту, и только 10$ утверждают, что им известен хотя бы один случай такой защиты /т.е. случай, когда больной обратился в суд по поводу некачественного лечения или отказа в медицинской помощи/. Большинство, таким образом, считает, что больной у нас юридически не защищен.

Подавляющее большинство респондентов убеждены в необходимости расширения прав пациентов: с правом выбора врача были согласны 89$ опрошенных (83$ рабочих, 95$ служащих), с правом выбора лечебного учреждения - 92*, с правом требовать дополнительных оплачиваемых медицинских услуг сверх обязательного минимума бесплатных - 81$.

Большинство опрошенных (ровно 2/5) считали, однако, что положение в здравоохранении улучшится при переходе на гонорарную оплату конкретных услуг /осмотров, процедур и т.д./, 24$ с этим не согласш

Зарплата врача, по мнению населения, должна зависеть от: его квалификации, устанавливаемой специальной комиссией /мнение 33$ респондентов/; качества лечения (мнение 90$); числа желающих лечиться у этого врача (83$) и т.д. Здесь налицо предпочтение "рыночного"по-казателя над "административным" показателем. Кроме того, врачам следует разрешить вести частный прием - так считали 85$ опрошенных. Среди служащих таковых было 93$. Хотя готовность платить за прием выразили только 29$ опрошенных.

Наконец, 87$ респондентов согласны с тем, что Ерачи должны нести материальную ответственность за качество лечения.

Проведенный в 1991 г. опрос медицинских работников показал еще более выраженную неудовлетворенность системой здравоохранения. Только 1,6$ выразили полную удовлетворенность, 30$ были частично удовлетворены, а 59$ не удовлетворены. Среди руководителей здравоохране-

ния полностью неудовлетворенных организацией здравоохранения было 73$. Среди основных причин неудовлетворенности медицинские работники называли:низкую заработную плату (37$); плохое финансирование здравоохранения (34$); отсутствие системы стимулов к качественной работе (53,2$); отсутствие правовых основ в здравоохранении (89,1$); запиты прав врача и пациента (36,1$).

Основное направление выхода из кризиса здравоохранения 43$ рес-юндентов связывали с переходом на медицинское страхование. При этом, только 36$ врачей и руководителей здравоохранения были знакомы с принципами медицинского страхования.

Руководители учреждений здравоохранения и практические врачи, <ак и население, отмечали бесправие пациентов в существующей системе и подтзерндали право больного на выбор врача и медицинского учреждения /94$ опрошенных/. Отмечая в числе недостатков системы здравоохранения низкое качество медицинской помощи, 70$ респондентов зчитали необходимым введение независимой экспертизы, в том числе 23$ зрачей отдали предпочтение экспертам, страховых медицинских организаций, 61$ респондентов высказались за введение материальной ответственности за некачественное лечение. Отмечая необходимость повыше-1ия бюджетных ассигнований на здравоохранение, почти зсе опрошенные [95,4$) считали эту меру недостаточной для повышения качества меди-шнской помощи. На необходимость реформирования всех составляющих ¡истемы здравоохранения указали 72,8$ респондентов.

Таким образом, результаты 1-го социологического исследования ¡ыявилд ряд общих тенденций и закономерностей, характерных для ¡сех групп респондентов.

Наиболее выраженной, бросающейся в глаза тенденцией была отчетливо прослеживаемая среди зсех групп неудовлетворенность существуйте положением дел. Не удовлетворены были все - больные, врачи, ря-;овые и руководящие работники. Потребность в реформировании сущест-

зующей системы организации здравоохранение, судя по нашим данным, бы ла исключительно велика. Вопрос заключался в направленности такой реформы. Одно из направленай - расширение прав больного.

Больной юридически не защищен и Тактически бесправен - с этим согласны почти все. Он должен иметь право выбора врача и медицинского учреждения - в одних случаях бесплатно, в других /когда речь идет о Еыборе уровня оказания медицинской помощи/ - с привлечением личных средств (46,5$).

Насколько в действительности население было готово к оплате хотя бы части медицинских услуг? На первый взгляд, цифра 29$ гложет показаться маленькой. Однако ее следует сравнить с процентом реально платежеспособных лиц среди населения России. Опрос проводился в сентябре 1931 г., а в это время, по данным независимых экономистов, доля лиц, г.ивущих за чертой бедности, достигала едва ли не 90$. Естественно, бедняк не в состоянии оплачивать современную медицину, а если так, то 29$ - не так уж мало, ибо это значит, что около половины тех, кто мог бы платить за лечение, не отказываются это делать. Тем более, что как медицинский персонал, так и основная масса населения полагают, что участие больного в оплате труда медицинского работника повысит его ответственность за свое здоровье.

Население солидарно с медицинскими работниками по многим вопросам: и те, и другие признают право врачей заниматься частной практикой, приветствуют "рыночный" механизм оплаты труда врача по количеству обращающихся к нему за помощью, а также считают, что переход к гонорарной оплате конкретных услуг должен привести к повышению качества медицинского обслуживания независимо от того, кто будет плательщиком гонорара: государство, страховые организации или сам пациз 2. Зторое социологическое исследование проведено в конце 1993 г через I год после проведения организационного эксперимента. При проведении исследования дадолнительно была Еключена еще одна группа рес пондентов - эксперты. Их отбор осуществлялся по специальной программ

По получении:.] результатам к этому периоду отношение к медицинскому страхование в территории еще не сдожпг.ссь. Удельны!: вес поло* 4

;::лтель.гшх оттенок в осноеных группа:: участников колебался от 16,8 до 79,0$ /табл. 7/.'

i

Таблица 7

Отношение к введению медицинского страхования (в %)

Руководители учреждений здравоохранения Врачи Население Эксперты

[Толосительное ¿213 16,8 19,5 79,0

íe сложилось 9,5 12,4 20,0 19,8

Отрицательное 63,2 70,8 60,5 1,2

Настороженное отношение к взедению ОМС в различных группах выз-зано прежде всего следующими основными причинами:

по группе руководителе!! учреждений здравоохранения:

- нежеланием повышенной ответственности, самостоятельности в финятии решений;

- боязнью потери объема финансовых средств за счет платных услуг;

- некомпетентностью з экономических вопросах;

- недостаточностью знаний по проблеме медицинского страхования;

- боязнью ряска, непредвиденных трудностей, неудач;

- появление::, новых управленческих и контролирующих структур;

- материально-технической неподготовленностью учреждений; по группе медицинских работников:

- неуверенностью з гарантированной оплате труда;

- опасением потерять работу по специальности;

- боязнью ухудшения психологического климата з результате дМеренциации оплаты труда;

- боязнью новых форм контроля качества;

- недоверием администрации коллективов со стороны медицинских аботников;

- негативные отношением к идее медицинского .страхования;

- неготовность::) г. работе з условиях конкуренции;

- боязнью риска, непредвиденных трудностей:, неудач; соедк населения:

- недоверие к введению ОлС как к очередной кампании, которая ей чем не заканчивается;

- боязнь роста недоступности медицинской помощи в связи с появлением большого числа платных услуг.

Ка основании приведенных данных была очевидна значительная психологическая дезориентация врачей в условиях реформирования здравоохранения, которая могла способствовать формированию пассивной позиции в реорганизации здравоохранения. Нами была проведена оценка готовности учреждений здравоохранения по 5 параметрам: общая готовность, материально-техническая, кадровая, информационно-методическая, психологическая. Полученные результаты свидетельствовали: тол ко 8,3$ руководителей системы не готовили свои ЯЛУ к работе в условиях медицинского страхования, против 36,8$ врачей. В 46$ случаев руководители считали, что лечебно-профилактические учреждения могут оказывать больший объем медицинских услуг, чем было определено в Базовой программе. Однако 32$ руководителей и 46,1$ врачей считали, что гарагтий на улучшение объема и качества медицинской помощи нет.

Учитывая, что в результате I тура социологического исследования в 1931 г. основные недостатки организации медицинской помощи респонденты связывали с плохой материально-технической базой лечебно-профилактических учреждений и лекарственным обеспечением, мы провели более детальное анкетирование по данному вопросу. Результаты оценки респондентами представлены в таблице 8.

Кадровый потенциал своих учреждений руководители учреждений здравоохранения оценили достаточно высоко, 61,7$ из них считают

Оценка материально-технической готовности здравоохранения к работе по ОМС

.Таблица 8 учреждений

С Затруднэ- Средний этим нин быва- уровень все в ют, но-в обеспе-поряд- целом ченно-ке хорошо сти

Обеспе- Поло-ченность г.е:ше неудов- ката-летвори- сшо-тельная Г.иче-ское

Средний балл по 5-балльной шкале

зкаэственпая

Зеспеченность 2,6

Зеспечение оборудо-анием "специального означения /для спе-^алпзпрованных ка-анетов, отделений, абораторий/

Зеспеченность кровью •'.ровезаменителши

Зеспеченность хши-зскими озактивами и зепаратами для ла-зраторных и других 3,1 зеледований

'зспече;шость пред-зтама ухода за 7,0

зльными

Зеспеченность транс-зртными средствами аециального назна-зния /наездные лабо-1Тории, рентгеноус-шовки, кареты ско-зй помощи, реани-эбили/

Зеспеченность транс-зртнцми средствами 1утрибольничного 4,0 ^значения

*личие необходимых змещений и площадей оя обеспечения нор-зльной деятельности 1рендениЙ

зеспеченность компью- " зрной техникой. 6,1

5еспечение научно-зхнпческой медицин-сой информацией ругое

2,8

16,1 57,0 22,8 1,5 3,2

18,6 38,1

16,1 16,0

68,0

53.1

37.2 40,0

53,0

10,8 71,0 23,1 53,1 100,0

12,1 8,8

37,6 38,1

12,0 56,0 32,0

1Д

6,0 6,9

11,0 1,1 16,0

3,1 3,9

3,1 3,0

2,8

19,8 44,2 28,1 3,9 3,1

.44,1 2,9 2,5

3,5 3,5 3,0

его более высоким, чем в других учреждениях, еще 52,7$ - соотвегси гщпм требуемому уровню.

Известно, что лица старшего возраста по сравнению с полодш.ш белее консервативны в восприятии нового, также как к лешцшш по ерг кенпю с мужчинами. Анализ демографического состава респондентов те] рпторий свидетельствует о преобладании среди организаторов внедрен! СИЗ ыузчин и лиц среднего возраста, что долено благоприятствовать процессу внедрения.

Кадрозгя обеспеченность всех структурных звеньев системы ОЖ по данным экспертов достаточно высокая, проблем с укомплектованностью должностей не существует.

Однако проведенная экспертами оценка соответствия уровня квзлг йзкгцзл руководящих и медицинских кадров условиям работы в системе 0I.SU была в I9S3 г. недостаточно высокая, что требовало безотлагатед ной профессиональной подготовки основной части работников.

Ванным аспектом успеха в реформировании здравоохранения являет ся обеспечение достаточного уровня специальной подготовки кадров, участвующих в инновационно!,i процессе.

£яя разных груш участников ОМС /работники аппарата управления здравоохранением области, главные врачи районов, главные врачи горе сних и- сельских учрездений здравоохранения, врачебные кадры областа го, районного, сельского здравоохранения, работники страховых оргаъ зацпй, а затем работники территориального фонда OLE / был организс ван цикл семинаров на вновь организованной кафедре по медицинскому страхованию. К 1994 г. была организована система непрерывного обуче по социально-экономическим проблемам здравоохранения. Как следовало из результатов опроса 1991 года, только 16,9$ медицинских работнике знали "основы" медицинского страхования, а в 1993 г. - поверхностям знания млели только 3,6$ медицинских работников.

Систему ОЫС можно уже считать состоявшейся, однако дальнейшая судьба реформы здравоохранения в значительной степени зависит от сс

отствущсго ресурсного обеспечения пздпцпксккх учрег-денпЗ. Зто под-взрждается донны:.:п социологического опроса, руководителей учреждений дравоохранения, проведенного в 1995 году. В опросе руководителей рпнялп учестие 68 главных врачей и их заместителей.

Подавл-нтщее большинство учреждений (95,4$) , которые представляй опрашиваемые руководители, работают в системе OLD. 91$ - имеют хе 3-х летний опыт работы.

По мнению 60$ главных врачей, их учреждения полностью готовы к иботе в новых условиях, однако настораживает, что свыше трети недалеких учреждений, с точки зрения их руководителей, до сих пор не ютветствуют работе в условиях медицинского страхования из-за ряда ¡решенных проблем.

Среди наиболее остро стоящих проблем, как и в других регионах, :е руководители учрежедений здравоохранения на первое место постави-I проблему недостаточного финансирования, 41$ опрошенных указали на удовлетворительное материально-техническое обеспечение.

Второе социологическое исследование выявило некоторые положитель-:е сдвига в восприятии медицинскш,ш работниками ОЫС: каждый пятый, рошенный врач отметил рост самоуважения, профессиональной гордости, вышение авторитета в коллективе. Большую, чем раньше уверенность -себе обрели почти 24$ врачей, около 30$ уверены в повышении авто-тета у пациентов. С большей отдачей, чем прежде стали работать ,2$ врачей. Каждый второй выполняет свои обязанности с чувством зросшен ответственности. Более 10$ ответили, что обрели большую ободу действий, самостоятельность.

Восприятие врачаш сдвигов в системе здравоохранения представ-ко в табл. 9.

Таблица 9

Мнение ЕрачеП об изменениях з состоянии систем:-; территориального здравсохсачения е Волгоградской области в 1293 г. Тв % к числу

"опрошенных)

Положитель- Изменений не Отоицатель нне сдвиги произошло ныё сдвиги

Финансирование

здравоохранения 77,0

Обеспеченность специалистам высшего звена 1Б,6

Обеспеченность специалистами среднего звена 22,3

Техническая оснащенность медицинских учреждений 34,6

Информационное обеспечение 39,1

Лекарственное обеспечение 64,0

Санитарно-гигиеническое

состояние медицинских 29,0

учреждений

Стиль руководства,

качество управления 17,2

Культура обслуживания

пациентов 16,5

доступность оказания

медицинской помощи 17,8

Эффективность диагностики и лечения 9,5

Внедрение нознх сорм обслуживания /платные услуги, кооперативы, частная 1,1

практика и т.п./

Ответственность пациентов

за состояние своего 33,2

здоровья

60,1 51,3

30.6

39.0 19,2

51.1

50.2

53.7 54,1 50,9

30.8

60.3

13,8

21.3

26.4

34.8

21.9 16,8

19 ,9

32 ,6 29 ,8 28,1 39,6

68,1

6,0

3 новых услозиях пациентам стало несколько сложнее получить направление в санаторий-профилакторий, высокоспециализированные клинические учреждения.

Оценизач степень удовлетворенности пациентов медицинской по-пыэ св-лае половппы рзспондзнтоз (61,1$) считал:; ее частичной.

Введение медицинского страхования существенны:-.! образом повлияло интенсивность работы и профессиональную загруженность. С ощуще-ем резко возросших перегрузок работали 57,6$ опрощенных.

Одной из наиболее острых проблем, не способствующих пологдтель-му зоспрпятию медицинского страхования среди врачей Волгограда -

0 финансовая сторона. Неудовлетворенность-оплатой труда высказали ,4$ опрошенных, из них 40$ считали, что уровень их заработной пла-зачиг.ен в значительной степени. Идя подавляющего большинства вра-

3 заработная плата является единственным источником дохода. Сов-зтительстзо имели 24,3$ врачей. Наиболее одобрительно врачи отно-гся к введению таких форм оплаты труда, как гонорар за услугу 3,1$), оплата за количество прикрепленных больных (24$).. Полохи-аьное отношение к оплате по количеству пролеченных больных выска-1И только 16,7$ респондентов.

Нестабильночть экономической ситуации, недостаточность зара-гноГ. платы порокдают у 70,3$ врачей стремление получить дополни-1ьный заработок.

Полопительные оцени основных потребителей системы здраЕоохра-шя - пациентов, в 1993 г. нами были получений9$; удовлетворитель-s - в 56,7$; отрицательные - 27,3$ случаев, 32$ опрошенных счита-введение медицинского страхования необоснованной ломкой здраво-занения, обоснованно указывали 54,3$. На отсутствие разьяснитель-

1 работы по вопросам 01ЛС обоснованно указывали 54,3$ населения. :ранение низкой юридической защищенности пациента отметили 42,7$ ¡ошенных.

Полученные результаты социологических исследований послунлли юванием для коррекции программы введения медицинского страхова-

ния в Волгоградской области. Была разработана и реалазсзаш программа подготовки медицинских работников по медицинскому страхованию, программа работы с населением через средства массовой информ ции, пересмотрен документооборот в системе CMC, разработана а вне рена система информационной поддержки реформы здравоохранения, ра работала условия программы по материально-техническому перевоорун нию медицинских учреждений и др.

3 соответствии с програлмой реализации Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации в Волгоградской области IS95 г. проведено третье социологическое обследование среди субъе тоз'обязательного медицинского страхования.

Как показала результаты, в I9S5 г. более половины (59,3$) вр чей положительно оценивают переход здравоохранения на принципы ме дацанского страхования. Это обусловлено, по мнению опрошенных, улучшением порядка, повышением персональной ответственности. Очен важно, что врачи указывают, что с трудом, но пробивает себе дорог более справедливая система оплаты труда врачей, учитывающая не то ко его объем, но и качество, повышается, хотя и медленными темпам комфортность пробивания медицинского персонала и пациентов (49,8$ С .момента введения ОМС началась практическая реализация права сво бодного Еыбора врача, о чем свидетельствуют ответы более 50$ респондентов. Позитивные сдвиги отмечены по таким параметрам, как ма териальная обеспеченность (39,7$), моральное удовлетворение (26,3 практическая самореализация (32,9$), возможность повышения квалиф кации, расширение специализации (31,6$). Все врачи считают, что н испытывают затруднений в плане повышения квалификации.

По результатам исследования, более 6С$ медицинских работнико не теряют оптимизма, живут с надеждой на лучшее. Третья часть опрошенных считает, что медицинское страхование все-таки сможет вы-

ости сдразоохранение из кризисного состояния. Еатруячились с цепко!- только 12,8$ респондентов.

Таким образом, в настоящее время в общественном мнении зрачей 5ласти появилась убежденность в эффективности медицинского страхо-ания, как наиболее радикального средства выведения здравоохранения з кризиса. Улучшзни-з ситуации еозмоено прежде всего при всесторон-з продуманном сочетании поло.глтельных сторон бюджетной медицины с :огрессивными, социально-значимыми, отвечающими потребностям завт-аанего дня элементами страховой медицины, а также - при учете осо-энносте'": территориального здравоохранения, систематического изуче-5Я мнений и потребностей медицинских работников и населения.

Второе место среди отмеченных главными врачами наиболее острых зоблем занимает ремонт медицинских учреждений (31$ ответов), зетье - лекарственное обеспечение (22$). Опрос также показал, что ) сих пор полностью не сняты с повестки дня "психологические проб-змы адаптации медицинских коллективов к работе в новых условиях :2$).

Социологическое исследование позволило выявить и другие труд-1сти, стоящие на пути введения медицинского страхования, помимо

вышеупомянутых. 2то неразработанность вопросов правового и ин->рмационного обзепзчения медицинских учреждений (54$), отсутствие 1аи:.юпонпмания и поддержки со стороны страховых организаций (50$), ¡достаточно отработанная документация- по вопроса1.; ценообразования I медицинские услуги (49$), сложная система статистического и эко-илического учета.

Несмотря на многочисленные трудности, обусловленные как не-(агоприятной социально-экономической ситуацией, переживаемой Вол-градской областью,' так и естественными сложностями, сопровождающими ;едрение любого новшества, в медицинских учреждениях за последние

два года проведена большая работа по реорганизации системи здравоохранения. Ганные социологического исследования свидетельствуют о том, что в 4<1$ учрежден!::: га по еле дни'! период были открыты новые отделения, кабинеты и службы; в ряде учреждений (16$) действует система бригадного подряда; в 10$ учреждений в порядке эксперимента была предоставлена возможность работы специалистам альтернативной медицины.

По мнении главных врачей, внедрение обязательного медицинского страхования в ряде случаев способствовало повышению показателей медицинских учреждений в целом (20$ ответов) и отдельных подразделений (44$), а также повышение авторитета учреждений у населения (2152

В настоящий момент большая часть руководителей уверена в том, что их учреждения могут гарантировать больший объем услуг, чем это предусмотрено базовой программой, 38$ - уверены в высоком профессис нализме своего медицинского персонала, высокой культуре обслуживания (25$), 15$ главных врачей гарантируют оказание медицинской поме щи на уровне лучших стандартов. При этом большинство (60$) опрошенных руководителей полагают, что удовлетворенность населения медицш ской помощью на сегодняшний день продолжает оставаться частичной, средней и только 21$ характеризуют ее практически полной, высокой.

Подавляющее большинство руководителей отметили, что обстановкг в коллективах осталась доброжелательной и спокойной, и лишь 4,4$ глазных врачей отметили учащение конфликтных ситуаций.

Медицинское страхование уже не так пугает и отталкивает руководителей большинства медицинских учреждений, 72$ глазных врачей,, принявших участие в опросе, уже поверили, что будущее здравоохранения связано с медицинским страхованием и что выход из кризиса возможет лишь при условии дополнительного финансирования, которое обеспечивается страховыми платежами.

Таким образом., социологический опрос руководителей медицинских ■реждзний Волгоградской области наглядно показал, что несмотря на югочаслешше сложности переходного "периода и неблагоприятную со-1ально-экономическую ситуацию в Российской Оедерации, медицинские 1боткики области адаптировались к работе в условиях медицинского ■рахования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ка данном этапе экономического развития общестза, когда систе-1 здравоохранения находится з крайне тяжелом положении, возникла .стоятельная необходимость з разработке новой стратегии и тактики раны здоровья населения.

Поставленная в данном научно-организационном эксперименте цель :ла посвящена решению актуальной проблемы реформы здравоохранения пути перехода к системе всеобщего, поэтапного обязательного ме-цинского страхования.

Все задача организационного эксперимента были направлены на оведенае подготовительной работы к поэтапному переходу на всеоб-е обязательное медицинское страхование, на разработку программных, структивно-методаческих и нормативных материалов, адаптацию орга-в здравоохранения а лечебно-профилактаческих учреждений к оказа-ю медицинской помощи и медицинских услуг в условиях перехода равоохранения региона на рыночные отношения.

Разработанная функционально-организационная модель управления организации лечебно-профилактической помощи населению в период рз-рмы и перехода на обязательное медицинское страхование позволила ганам и учреждениям работать на базе современной каучно-метода-ской технологии с учетом опроса населения на медицинские услуги, няющихся условий в экономике региона и функционировании бюджетно-раховой системы здравоохранения.

В ходе органа загони ого эксперимента перехода на обязательное медицинское страхование быди сформированы территориальные программ обязательного медицинского страхования, определены вида и объем по мощи, финансируемые из различных источников, разработаны стандарты деятельности и критерии качества медицинской помощи, отработан нор мативный принцип в определении трудовых, материальных и финансовых затрат и т.д.

Тесное сотрудничество с организаторами здравоохранения и клиницистами позволило обосновать технологи» использования разработан ных инструктивно-методических материалов в практике управления здр воохрачением на различных уровнях, создать условия для недопущения снижения доступности и качества медицинской помощи, при сохранении государственного характера регулирования экономических отношений субъектов обязательного медицинского страхования, повышения ответственности администрации региона, города, сельского района в охране и укреплении здоровья населения.

Формированию системы управления здравоохранением на принципах обязательного медицинского страхования в регионе способствовало со вершенстЕовачие информационной технологии, как объективного и постоянно действующего инструмента поддернки принятия решений в адми нистративной, экономической и клинической деятельности органов и учреждений здравоохранения, в частности, унификация и формализация документации, автоматизированная система обработки информации, соз дание банка данных на различных уровнях и др.

"логостороннее участие в проведении данной работы политических, социальных и экономических структур региона позволила внедрить экономически оправданное сочетание бюджетной и страховой модели организации и финансирования медицинской помощи.

В связи с тем, что формирование здоровья населения и развития здравоохранения определяются комплексом политических, социальных,

- 41 - • *

шсмпческих, культурных, празозих, моральных :: иных факторов, ш:зация возможностей улучшения показателей з-орозья населения, >бенно в период кризисных явлений весьма проблематична1. Следо-:ельно, неправомерно отдать существенных положительных сдвигов ¡остоянии общественного здоровья населения региона за непродол-:ельный период перехода на систему обязательного медицинского ¡ахозания.

3 условиях социально-экономического и социально-экологического ¡яагополучия в регионе имеют место потерн потенциала здоровья, жение жизненного уровня подавляющего числа людей, появление про-мы бедности, инфляции, миграции, снижения общественной значимо-уровня образования, культуры, ухудшения условий труда и жизни, денция безработицы, слотлости реализации гражданских прав и др. чины-, устранение которых в ближайшее время затруднено, позволя-утзерждать, что проявление значительных позитивных сдвигов в со-янии здоровья населения от внедрения системы обязательного меди-ского страхования трудно рассчитывать. Очевидно речь может идти о азателях здравоохранения, доступности и качества медицинской помощи.

БЫ30Е1

1. Научное обоснование концепции и проведение организационного перимента по поэтапному взедению обязательного медицинского стра-ания населения крупного региона позволили наметить конкретные пуд методы реорганизации централизованной системы организации и ансирозания здравоохранения з принципиально новую бюджетно-стра-ую систему.

2. Разработанная и внедренная в Волгоградской области система азления здравоохранением на принципах бюджетно-страхозой модели ансирозания обеспечила социальную защиту медицинских работников -селения и способствовала формированию*устойчивого общественного

ыяенкя в эффективности медицинского страхования, как наиболее рационального средстза выведения здравоохранения из кризиса.

3. Разработанные стандарты деятельности и критерии оценки об' ма и качества работы медицинских учреждении и различных специалис в услозиях обязательного медицинского страхования, а также разраб! тачная система контроля принципиально изменили технологию управле ния, организацию и планирование и финансирование медицинской помо и медицинских услуг, в положительную сторону преобразило стиль де, тельности лечебно-профилактических учреждений,-каждого сотрудника и всей службы охраны здоровья населения области.

4. Внедрение обязательного медицинского страхования в условп формирования рыночных отношений следует рассматривать как крупное социальное организационно-управленческое нововведение, гарантирую конституционное право граждан на доступную медицинскую помощь, за трагиваазцее■основополагающие принципы оказания медицинской помощи и способствующее реорганизации и обновления всех элементов сложив аейся системы.

Разработанный азтором в ходе организационного эксперимента п кет нормативно-методических документов способствует выполнению го сударственных задач з области охраны здоровья населения, практиче ской реализации территориальной программы обязательного медицинск го страхования и широко использовал при принятии управленческих р гений по ОМС на уровне отрасли.

5. Принципиально новая система управления здравоохранением о ласти в услозиях обязательного медицинского страхования может реа лизйвиЕаться при условии полкой реорганизации информационного обе печения и медико-статистической службы с целью обеспечения оперативной и объективной информации о ходе реформы здравоохранения и сдвигах з здоровьи населения городов и сельских административных районов.

6. Своевременное реагирование на возникающие пройдены в ходе ормы, носящие часто скрытый соцаально-псахологический характер, бует формирования социологического мониторинга как населения,

; и медицинских работников.

7. Сформирование бюдг.етно-страховой модели финансирования на нципах обязательного а добровольного медицинского страхования еления региона создало условия для внедрения экономического ме-изма в управление лечебно-профилактической помощью и позволило чшить деятельность органов и учрездений здравоохранения области,-;естзенно поеысить объем и качество медицинских услуг. Го 44$ разделений стали работать лучше, на 21$ вырос в целом авторитет ицинских учрездений у населения.

ПРЕДЕСОНИЯ

В практике здравоохранения страны при выполнении Закона о мениском страховании могут быть использованы разработанные и апро-ованные в-ходе организационного эксперимента в Волгоградской об-ти следующие материалы:

- технология управления здравоохранением территории в условиях зателького медицинского страхования;

- пакет документов, включающий оператавно-упразленческие, ме-ические, корматизно-спразочнае, учетно-отчетные и другие ан^.ор-;аонные материалы, позволяющие оперативно выполнять терраторааль-) программу обязательного медицинского страхозачая;

- объем и характер медацинской помо'ци и медицинских услуг по дачным возрастным группам населения с учетом этапа организации, ,а учреждения а специалькоста;

- система учета и отчетности и контроля за объемом а качеством ;ац:::-:ском псмоща з услозаях обязательного медицинского страхования.

- 44 -

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБШЖОВАНШЕ ПО TELE ДИССЕРТАЦИИ

1. Материалы и официальные документы по страховой медицине (пять частей) //Волгоград, 1992. (В соавт. Бондаренко И.В., Нек-ляев A.B., Яхонтов A.B.).

2. Оптимальная модель обслунивания населения в условиях перехода на систему бюдкетно-страховой медицины //Здоровье населен: Российской Седерации и пути его улучшения. - М., 1994. - C.I95—Ii (В соавт. Кравченко H.A., Матвеев Э.Н.).

3. Медицинское страхование в России (исторические предаосшп основные принципы механизма реализации) //Здоровье населения Российской йедеращщ и пути его улучшения. -Г.1., 1994. - С.185-189 (В соавт. Ьлхайлова Ю.В.).

4. Материалы и официальные документы по страховой медицине (в 5 частях) //Волгоград, 1995 (В соавт. Бондаренко И.В., Некляе] A.B., Яхонтов A.B.).

5. Концептуальная модель системы финансирования и оплаты тр; да врачей общей практики //Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России. - М., 1995, - С.298-299 (В соавт. Кравченко H.A., Генкин А.Г.).

6. Управление потоком больных из районов области в областну1 консультативную поликлинику //¡1. Здравоохранение Российской Федерации. - 1995. - JS И. - 0.30-31.

7. Методика расчета подушевого норматива в условиях бюдает-но-страховои медицины. //Областной клинической - 30. Научно-практический сборник, Волгоград, 1995 . - 0.10-12.

8. Программы адаинистрации Волгоградской области по поддерг системы охраны здоровья. //Сб.науч.трудов "Проблемы и перспектив! развития службы формирования здорового образа аизни в условиях страховой м-э-]:-;нц //г.Вольский, 1091. - C.Io-TC (В со?вт. Кор:-г сев А.П.).