Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Натрийуретические пептиды В-типа и центральная гемодинамика во время кардиохирургических операции у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Харламова Ирина Евгеньевна

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ В-ТИПА И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ВО ВРЕМЯ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003449720

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Еременко Александр Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Лепилин Михаил Григорьевич

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирурги им. А.Н. Бакулева РАМН

заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д.25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01,

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

Защита диссертации состоится «_»

2008 года в 14 часов на

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Дисфункция сердца, требующая назначения симпатомиметических инотропных препаратов, после реваску-ляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения остается частным интраоперационным осложнением [Никифоров Ю.В., 1988; Ми11ег М. й а1., 2002; У^ек Я. е1 а1., 1996]. В значительном числе наблюдений причины такой дисфункции не ясны и являются предметом исследований, направленных на выявление возможных факторов риска [^ЫазИеГ 8. е! а1., 1999]. Отдельные исследователи предлагают выполнять до операции специальные функциональные тесты, которые могут выявить больных с повышенной вероятностью возникновения этого осложнения [Яоуз1ег Я. е! а1., 1991], однако широкого клинического использования эти тесты не получили, поскольку весьма трудоемки и не обладают достаточной точностью прогноза.

В настоящее время активно обсуждают чувствительность натрийуре-тических пептидов В-типа в качестве биохимических маркеров скрытой дисфункции сердца у больных ишемической болезнью сердца [Ма1$е1 А. ег а1., 2003]. Натрийуретические пептиды В-типа являются гормональными субстанциями, секретируемыми, преимущественно, миокардом желудочков. Лабораторному определению подлежат собственно биологически активный на-трийуретический пептид В-типа и неактивная часть его полипептидного предшественника (НЧП-натрийуретического пептида В-типа). Продемонстрирована значимость натрийуретических пептидов В-типа как предикторов осложнений и летальных исходов у кардиологических больных, в том числе при ишемической болезни сердца [Андреев Д.А., 2003; Сапрыгин Д.Б , Мо-шина В.А., 2006; Зтигг! 1Ь. е! а1., 2006; Моге11о А. й а1., 2007]. Однако до настоящего времени исследования, посвященные их диагностической и прогностической роли у больных, оперируемых с искусственным кровообращением, немногочисленны, а результаты их неоднородны [Мочкин И.А., Шумаков Д.В., 2005; С^еПо М. е1 а!., 2005; НиШевв Я. е1 а1„ 2004; 8апЬи1Ьи1 О. е1 а1., 2003]. В настоящее время обсуждают целесообразность включения натрийуретических пептидов В-типа в спектр лабораторных показателей, контроль которых следует использовать в анестезиологии и реаниматологии [Хефт А., 2008], хотя указывают, что прогностическая ценность этих биомаркеров для оценки исхода оперативных вмешательств и определения особенностей интраоперационной интенсивной терапии нуждаются в дальнейших исследованиях.

Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать анестезиолого-реанимационное обеспечение операций по поводу ишемической болезни сердца путем научно-обоснованного внедрения в практику контроля содержания в плазме натрийуретических пептидов В-типа как показателей риска интраоперационной дисфункции сердца и потребности в целенаправленных мерах интенсивной терапии.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Изучить взаимосвязи содержания в плазме натрийуретических пептидов В-типа (собственно натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника) с показателями тяжести предоперационного состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца.

2. Исследовать взаимосвязи содержания в плазме натрийуретического пептида В-типа с показателями интраоперационной центральной гемодинамики больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца.

3. Определить концентрацию натрийуретического пептида В-типа, указывающую на риск интраоперационной дисфункции сердца, и изучить взаимосвязи уровня биомаркера с мерами интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения.

4. Изучить взаимосвязи содержания а плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа с показателями интраоперационной центральной гемодинамики больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения по поводу ишемической болезни сердца.

5. Определить концентрацию неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа, указывающую на риск интраоперационной дисфункции сердца, и изучить взаимосвязи уровня биомаркера с мерами интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения.

Научная новизна. Впервые доказана высокая информативность определения в плазме уровня натрийуретических пептидов В-типа для оценки тяжести состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца и прогнозирования у них риска интраоперационной дисфункции сердца. Детально проанализированы взаимосвязи натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника с показателями центральной гемодинамики, а также мерами по стабилизации кровообращения на различных этапах операций с искусственным кровообращением. Установлены концентрации натрийуретических пептидов В-типа, которые указывают на повышенный риск интраоперационной дисфункции сердца, требующей интенсивной симпатомиметической терапии или использования методов вспомогательного кровообращения. Впервые выявлены отличия в информативности биологически активного натрийуретического пептида В-типа и неактивной части его предшественника в ранний постперфузионный период операций прямой реваскуляризации миокарда.

Практическое значение работы. Внедрен в практику доступный лабораторный тест, позволяющий не только оценить тяжесть исходного состояния кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца, но и прогнозировать у них риск и тяжесть дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда. Выработаны практические рекомендации по оптимизации анестезиолого-реанимационного обеспечения операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца, позволяющие выделить больных высокого риска, обоснованно использовать у них развер-

нутый интраоперационный мониторинг гемодинамики и своевременно назначать симпатомиметическую терапию или использовать методы вспомогательного кровообращения. Выделение с помощью натрийуретических пептидов В-типа больных с минимальным операционным риском позволяет ограничить применение у них дорогостоящих методов инвазивного мониторинга центральной гемодинамики, включая катетеризацию легочной артерии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и трансплантации сердца ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ».

Практические рекомендации диссертации могут быть использованы в практике различных учреждений здравоохранения, осуществляющих хирургическое лечение ишемической болезни сердца.

Апробация диссертации состоялась на: -9-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 17 мая

2005 г; - Беломорском симпозиуме. Архангельск, 24 июня 2005 г; - 2-й Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» Анапа, 29 сентября 2005 г; - международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 4-5 октября 2005 г; - 11-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 23-26 октября 2005г; -7-й ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта

2006 г; - 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 14-16 мая 2006 г; - Конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике». Санкт-Петербург, 18-19 мая 2006 г; - Ежегодной конференции кардиоторакальных анестезиологов ЕАСТА. Венеция, 24-27 мая 2006 г; - 8-й ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 6 апреля 2007 г; - 11-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 14 мая 2007г; - Ежегодной конференции кардиоторакальных анестезиологов ЕАСТА. Краков, 13-16 июня 2007 г; - 2-ом Беломорском симпозиуме. Архангельск, 28-29 июня 2007 г; - 13-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 26 ноября 2007 г; -Межотделенческой научно-практической конференции ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ». Москва, 22 августа 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 5 - в центральных рецензируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах текста, состоит из ведения, 5 глав, 5 выводов, 5 практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 156 (7 отечественных и 149 зарубежных) литературных источника. В работе содержится 14 таблиц и 97 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В основу диссертации положены клинические наблюдения и исследования, выполненные у 113 больных, оперированных с искусственным кровообращением (ИК) по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) в ФГУ «НИИ-ТиИО» 2004-2007 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика больных ИБС (M±ni, Iim)_

Показатели Статистические значения

Число наблюдений, п 113

Мужчин/женщин 103/10

Возраст, лет 56,1±0,8 (36-71)

ФКОТНА 3,1±0,05 (I-IY)

Дооперационная ФИЛЖ, % 55,3±1,1 (30-75)

Шунтированные артерии, п 3,4±0,08 (1-5)

Резекция аневризм левого желудочка, % 22,1

Длительность ИК, мин 125,3±4,3 (42-244)

Длительность пережатия аорты, мин 77,4±3 (28-191)

У 89 (78,8%) обследованных пациентов на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировали признаки постинфарктного кардиосклероза. В 86 (76,1%) наблюдениях по клиническим признакам диагностировали хроническую недостаточность кровообращения I-НБ стадии по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко, у 87 (77%) - сопутствующую гипертоническую болезнь.

Пациентам были выполнены плановые операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК и кардиоплегической остановки сердца. В 22,1% наблюдений реваскуляризация миокарда сочеталась с операциями по поводу аневризм левого желудочка.

Больных оперировали в условиях многокомпонентной общей анестезии (фентанил, мидазолам, пропофол, изофлюран или севофлюран). Во время гипотермического ИК вводили фентанил, пропофол и/или мидазолам. Мио-релаксацию поддерживали рокуронием. ИВЛ проводили аппаратом Kion 6.x (Maquet). Во время ИК в дыхательный контур подавали постоянный поток воздуха (положительное давление 5-7 см вод.ст.). Для постоянной внутривенной инфузии анестезиологических и кардио-вазотропных препаратов использовали системы шприцевых дозаторов Fluid Manager (B.Braun).

Мониторинг включал регистрацию ЭКГ, пульсоксиметрию, инвазивное измерение артериального давления (АД) через катетер, установленный в бедренной артерии, контроль температуры в пищеводе и ротоглотке. Для изучения насосной функции сердца и кровообращения в малом круге использовали катетеры Swan-Ganz, введенные в лёгочную артерию по стандартной методике. Регистрировали давление в правом предсердии (ДПП), давление в легочной артерии (ДЛА), а также заклинивающее давление в ней (ЗДЛА) Измерение параметров выполняли помощью монитора Ml 167A (Agilent). Сердеч-

ный выброс (СВ) измеряли методом болюсной или непрерывной термодилю-ции с помощью блоков монитора Ml 167А или мониторов Vigilance (Baxter).

ИК проводили в непульсирующем режиме аппаратом Stockert (Dideco) по стандартной методике (гипотермия 33-30°С) с использованием мембранных оксигенаторов (Baxter или Medtronic). Защиту миокарда осуществляли методом антеградной кровяной фармако-холодовой кардиоплегии или с использованием раствора консол.

Для нормализации гемодинамических показателей назначали различные симпатомиметические кардио-вазотропные препараты. Выбор препаратов, их комбинаций и дозировок выполняли индивидуально по общепринятым критериям.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫПОЛНЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Лабораторное определение натрийуретических пептидов В-типа

Определение содержания в крови натрийуретического пептида B-типа (BNP) выполнили у 52 больных, а концентрации неактивной части его предшественника (NT-proBNP) - в 61 наблюдении.

Концентрацию BNP определяли иммунофлюоресцентным методом в цельной крови с ЭДТА при помощи портативного многофункционального биохимического анализатора Triage® MeterPlus и одноразовых панелей Triage® BNP (Biosite) (рис. 1). Время получения результата - 15 мин.

Содержание NT-proBNP определяли в пробах венозной крови без антикоагулянта методом электрохемилюминисценции с помощью наборов реактивов Elescys® proBNP (Roche) на стационарном многофункциональном биохимическом анализаторе Elescys 1010 (Roche). Непосредственно после взятия образцы крови центрифугировали. Время анализа - около 60 мин.

Пробы крови для определения содержания BNP и NT-proBNP забирали на этапах: 1 - после вводной анестезии; 2 - в конце операций.

Рис. 1. Портативный анализатор Triage® MeterPlus и панель Triage® BNP (Biosite)

Анализ данных предоперационного клинико-функционального обследования. ЭКГ выполняли с помощью аппарата Simens Megacart по стандартной методике. Данные эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) получали с помощью трансторакального датчика аппарата Sonos 4500 (Phillips). Регистрировали конечно-диастолический (КД) и конечно-систолический (КС) размеры левого желудочка (ЛЖ) с последующим расчетом его объемов (КДО, КСО) и фракции изгнания (ФИ ЛЖ) по формуле Тейхольца. Толщину

миокарда межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗЛЖ) определяли в парастернальной точке.

Интраоперационное исследование центральной гемодинамики (ЦГД). Анализировали измеряемые показатели: АД (АДс, АДд, АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), ДПП, ДЛА (ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср), ЗДЛА, а также расчетные параметры ЦГД - сердечный индекс (СИ), индексы ударного объема (ИУО), общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), общего легочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС), ударной работы левого (ИУРЛЖ) и правого желудочков (ИУРПЖ), их насосные коэффициенты (НКЛЖ и НКПЖ), коронарные перфузионные градиенты (КПГ,, КПГ2, КПГз) и показатель потребности миокарда в кислороде (RPP).

Для расчета исследуемых параметров использовали формулы: СИ (л/мин/м2) = СВ/ площадь поверхности тела; ИУО (мл/м2) = СИ* 1000/ЧСС; ИОЛСС(дин*с*м2/см5)=ДЛАср-ЗДЛА/СИ*80;И(ШСС(дин*с*м2/см5)=АДср-ДПП/СИ*80; ИУРЛЖ (гм/м2)=(АДср-ЗДЛА)*ИУО*0,0136;ИУРПЖ (гм/м2)= (ДЛАср-ДПП)*ИУ0*0,0136;НКЛЖ (гм/мм рт.ст./м2)=ИУРЛЖ/ЗДЛА;НКПЖ (гм/мм рт.ст./м2)=ИУРПЖ / ДПП; КПГ, (мм рт.ст.) = АДд-ЗДЛА; КПГ2 (мм рт.ст.)=АДд - ДПП; КПГ3(мм рт.ст.)= АДС - ДЛАс; RPP(mm рт.ст.*мин') = АДс*ЧСС.

При анализе кислородного баланса миокарда исходили из того что, КПГ| отражает преимущественно условия для коронарного кровотока в миокарде левого желудочка, КПГ2 - ориентировочно венечную перфузию обеих желудочков, а КПГз специфичен для систолической фазы коронарного кровотока правого желудочка; при этом RPP расценивали в качестве показателя, ориентировочно отражающего потребность миокарда в кислороде.

Показатели ЦГД регистрировали на этапах: 1 - после вводной анестезии перед началом оперативного вмешательства; 2 - непосредственно после ИК (после окончания нагнетания крови из артериальной магистрали аппарата ИК и деканюляции магистральных сосудов); 3 - окончание оперативного вмешательства (завершение кожных швов).

Анализ интраоперационной интенсивной терапиии. Анализировали дозировки симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин), назначавшихся в предперфузионный период, непосредственно после ИК и в конце оперативных вмешательств. Регистрировали операционный гемогидробаланс. Также учитывали использование методов вспомогательного кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация, обход левого желудочка).

Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку выполнили методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли средние арифметические значения (М), среднеквадратичные отклонения (о), средние частоты признаков (Р) и ошибки средних величин (m). Выполнили корреляционный (с расчетом коэффициентов г) и регрессионный анализ с расчетом уровня значимости признаков (р) и коэффициентов аппроксимации (R-квадрат). Досто-

верность отличий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений, достоверность влияний признаков и коэффициентов корреляции считали значимой при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Содержание в плазме иатрийуретических пептидов B-типа и особенности предоперационного состояния больных, оперируемых по поводу ИБС. Содержание BNP определили в крови больных в возрасте 43-71 (57,8±1) года. ФИ ЛЖ составляла 31-75 (59,6±1,2)%. Концентрация биомаркера колебалось от 7,9 до 181 (48,5±5,9) пг/мл. Установили, что возраст не влиял на уровень BNP (г=0,15; р>0,05). Тяжесть клинического состояния пациентов, оцененная по критериям NYHA (функциональный класс), была взаимосвязана со значениями лабораторного показателя (рис. 2). Однако уровень BNP не коррелировал со стадиями хронической недостаточности кровообращения по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.

Рис. 2. Взаимосвязь между содержанием BNP и функциональным классом NYHA.

Рис. 3. Взаимосвязь между содержанием BNP и ФИ ЛЖ.

Концентрация пептида коррерировала с наличием ЭКГ-признаков постинфарктного кардиосклероза (г=0,29; р=0,04), с ФИ ЛЖ (рис. 3) и с КСО ЛЖ (г=0,32; р=0,03). Связи с КДО ЛЖ не было.

Содержание ЭТ-ргоВ№ изучили у больных в возрасте 36-70 (54,б± 1,18) лет. ФИ ЛЖ составляла 30-73 (51,5±1,6)%. Содержание биомаркера колебалось от 13,22 до 3232 (664,9±91,4) пг/мл, причем в 10 (16,4%) наблюдениях превосходило 1000 пг/мл (1015-3232 пг/мл).

При уровне лабораторного показателя менее 1000 пг/мл выявили зависимость его значений от возраста: г=0,3 (р=0,047). Зарегистрировали положительные корреляционные связи между содержанием МТ-ргоЕМР и показателями тяжести клинического состояния пациентов: функциональным классом МУНА (рис. 4) и стадией недостаточности кровообращения по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (г=0,49; р<0,001). Взаимосвязь между уровнем биомаркера и наличием постинфарктного кардиосклероза отсутствовала (г=0,22; р=0,09).

г = 0 ,4; р = 0,0 0 2

3500 с; 3000 "С 2500 о." 2000 <§ 1500 о. 1000 г 500 0

Рис. 4. Взаимосвязь между содержанием NT-proBNP и функциональным классом NYHA.

г=-0,46; р<0,001

3500 ^ ЗООО £ 2500 1' 2000 Щ 1500

а юоо

г 5оо

о

Рис. 5. Взаимосвязь между содержанием NT-proBNP и ФИ ЛЖ.

Содержание NT-proBNP было достоверно связано с ФИ ЛЖ (рис. 5), КСО ЛЖ (г=0,42; р<0,001) и КДО ЛЖ (г=0,39; р=0,002).

Уровень обоих биомаркеров не был связан со степенью гипертрофии миокарда (ТМЖП и ТЗЛЖ).

Таким образом, констатировали, что содержание BNP и NT-proBNP имеет отчетливые взаимосвязи с клиническими проявлениями дисфункции сердца при ИБС. Концентрация обоих пептидов в крови имела обратную корреляцию с интегральным показателем систолической функции сердца ФИ ЛЖ. Вместе с тем, выявили, что содержание NT-proBNP, если его значения не превышали 1000 пг/мл, имело слабую, но достоверную положительную зависимость от возраста обследованных. Уровень BNP коррелировал с ФИ ЛЖ и КСО ЛЖ, a NT-proBNP - с ФИ ЛЖ, КСО ЛЖ и с КДО ЛЖ.

Принципиально важно, что все зависимости между уровнем биомаркеров и клинико-функциональными показателями имели умеренный характер, что указало на самостоятельную диагностическую информативность натрий-уретических пептидов В-типа.

Содержание BNP и ЦГД во время операций реваскуляризации миокарда. Установили, что в предперфузионный период (табл. 2, этап 1) ни один из параметров ЦГД не имел корреляционных связей с концентрацией биомаркера.

Таблица 2

Коэффициенты парной линейной корреляции (г) между

исходным уровнем BNP н показателями ЦГД на этапах исследования

П о казатели 1 2 3

АДс -0,18 -0,2 -0,04

АДср -0,19 -0,05 0,07

АДц -0,17 -0,2 0,4

чсс -0,1 0,06 0,11

дпп -0,09 -0,2 0,08

ДЛАс -0,15 0,14 0,2

ДЛАср -0,14 0,1 0,24

ДЛАд -0,09 0,11 0,23

ЗДЛА 0,05 0,1 0,09

СИ 0,14 -0,32* (р=0,04) 0,02

ИУО 0,16 -0,33* (р=0,03) -0,05

иопсс -0,19 0,29 0,03

иолсс -0,26 0,27 0,22

ИУРЛЖ -0,09 -0,32* (р=0,04) -0,007

НКЛЖ 0,06 -0,31* (р=0,04) -0,07

ИУРПЖ 0,11 -0,04 0,22

НКПЖ 0,12 0,09 0,12

КПГ, -0,22 -0,07 0,01

КПГ2 -0,16 0,03 0,03

КПГз -0,16 -0,05 -0,11

RPP -0,19 0,02 0,06

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные г

Вместе с тем, содержание пептида оказалось достоверным предиктором использования допамина до начала ИК: г=0,29 (р=0,04).

Непосредственно после ИК (этап 2) исходный уровень BNP находился в отрицательных корреляционных связях с основными показателями насосной функции сердца и ЛЖ: СИ, ИУО, ИУРЛЖ и НКЛЖ.

Для стабилизации ЦГД на этом этапе операций допамин и/или добута-мин были назначены 46 (88,5%) больных в дозах от 2 до 10 (3,96±0,32) мкг/кг/мин. Значения лабораторного показателя находились в положительной взаимосвязи с дозировками используемых препаратов (рис. 6).

В конце операций (этап 3) корреляций между уровнем BNP и показателями ЦГД не зарегистрировали. Вместе с тем, сохранялась зависимость между лабораторным показателем и используемыми дозировками допамина и/или добутамина: г=0,32 (р=0,02). Адреналин в конце оперативных вмешательств получали 7,5% больных в дозах 20-100 (60,4±16,8) нг/кг/мин. Исходное содержание BNP в этих наблюдениях составляло 51,5-130 (73,6±19,7) иг/мл, причем лабораторный показатель оказался достоверным предиктором

потребности в этом препарате: р=0,034 (г=0,29). Величина общего операционного положительного гемогидробаланса имела достоверную отрицательную корреляционную связь с исходным уровнем BNP (г=-0,3; р=0,039).

г=0,68; р<0,001

Рис. 6. Взаимосвязь между исходным уровнем BNP и дозировками

симпатомиметичееких препаратов непосредственно после ИК.

Таким образом, предоперационное содержание BNP явилось достоверным предиктором интраоперационной терапии, направленной на стабилизацию ЦГД. Чем выше был исходный уровень BNP, тем активней применяли симпатомиметические препараты: более вероятной становилась потребность в назначении допамина в предперфузионный период, были выше дозировки допамина и/или добутамина, назначаемые в постперфузионный период, более вероятным становилось применение адреналина, а величина положительного гемогидробаланса уменьшалась. Содержание NT-proBNP явилось предиктором (р=0,001; 1=0,4) назначения адреналина и/или норадреналина.

Уровень BNP, являющийся предиктором интраоперационной дисфункции сердца. Распределение отдельных наблюдений при корреляционном анализе позволило предположить, что ЦГД непосредственно после ИК имела отличия у пациентов с исходным уровнем BNP менее или равно 50 пг/мл и более 50 пг/мл. Основываясь на этом предположении, изучили 2 группы больных. В 1-ю включили 34 пациента с концентрацией пептида 7,950 (22,9±1,8) пг/мл, во 2-ю - 18 больных со значениями показателя 51,7-181 (96,9±9,2) пг/мл. Пациенты выделенных групп не отличались (р>0,05) по возрасту (57,1±1,35 и 59,1±1,4 года), длительности ИК (118,1±7,3 и 108,2±7 мин) и пережатия аорты (73±4,7 и 67,1±5 мин).

В предперфузионный период (этап 1) отметили межгрупповые отличия (р<0,05) в значениях ДЛАс (в 1-й группе 25,9±0,б, во 2-й - 23±0,9 мм рт.ст), ДЛАср (19±0,4 и 16,9±0,6 мм рт.ст.), ДЛАд (14,5±0,4 и 12,9±0,6 мм рт.ст.) и ИОЛСС (392±25 и 306±15,5 дин*с*м2/см5).

У больных 1-й группы в предперфузионный период корреляций между уровнем BNP и показателями ЦГД и не было. У пациентов 2-й группы на этом этапе установили корреляционные связи между значениями бимаркера и ДЛАср (r=0,51 ; р=0,04), а также ЗДЛА (г=0,59; р=0,01), т.е. показателем, характеризующим преднагрузку ЛЖ.

Непосредственно после ИК (этап 2) зарегистрировали межгрупповые отличия (р<0,05) в СИ (3,42±0,08 и 2,96±0,12 л/мин/м2) и расходе допамина и/или добутамина (2,7±0,3 и 5,3±0,6 мкг/кг/мин).

r=-0,58; p=0,03

2ÛO

iao 16Q

2 2.5 3 3.5 4

СИ. л/мим/м2

Рис. 7. Взаимосвязь между исходным уровнем BNP и СИ

непосредственно после ИК при значениях BNP>5() пг/мл

Рис. 8. Взаимосвязь между исходным уровнем BNP и НКЛЖ

непосредственно после ИК при значениях BNP>50 пг/мл

У больных 1-й группы после ИК выявили только положительную зависимость уровня лабораторного показателя с дозировками допамина и/или до-бутамина (г=0,35; р=0,046). У больных 2-й группы значения BNP имели отрицательные корреляционные связи с СИ (рис. 7) и НКЛЖ (рис. 8). Связи с ДЛАд (t=0,64; р=0,01), ЗДЛА (г=0,58; р=0,03) и ИОПСС (г=0,6; р=0,02) имели положительный характер.

В конце операций (этап 3) ЦГД не имела межгрупповых отличий, однако расход допамина и/или добутамина у пациентов 2-й группы был в 2 раза выше (4±0,8 и 2,2±0,3 мкг/кг/мин; р<0,05). При этом у этих больных отсутствовали взаимосвязи между BNP и параметрами кровообращения. У больных 1-й группы, напротив, на фоне минимальной инотропной поддержки проявлялись слабые или умеренные корреляции биомаркера с ДПП (г=0,35; р=0,04) и с ЗДЛА (г=0,42; р=0,02), которые можно расценить, как относительно более высокий вклад преднагрузки в поддержание сердечного выброса в этих наблюдениях.

Таким образом, исходный уровень BNP явился достоверным предиктором интраоперационной ЦГД, симпатомиметической и инфузионно-трансфузионной терапии при реваскуляризации миокарда. В зависимости от степени исходного повышения содержания пептида в плазме, можно было предположить отличия в механизмах поддержания адекватной функции оперированного сердца непосредственно после ИК. При исходных значениях BNP более 50 пг/мл возрастала потребность в симпатомиметической терапии на различных этапах оперативного вмешательства. Кроме того, при повышенном уровне BNP оптимальный положительный гемогидробаланс снижался.

Интраоперационная динамика BNP. Изменения уровня BNP (ABNP) оказалось связано с длительность пережатия аорты (рис. 9).

г=-0,44; р=0,03

120 с 100

-с 80 ¿ «

g 40 ¡2 20 с 0

S -20 I Ю

-40

Рис. 9. Взаимосвязь между длительностью пережатия аорты и ABNP.

Уменьшение содержания BNP в среднем на 5±2 пг/мл было характерно для наблюдений, в которых время ишемии миокарда составило 96,6±10,3 мин. Прирост концентрации пептида происходил при достоверно (р<0,05) более коротком пережатии аорты - 68,9±6,б мин.

Между одномоментно зарегистрированными значениями показателей ЦГД и содержанием BNP в конце операций корреляционные связи отсутствовали, что можно объяснить разнонаправленной динамикой концентрации биомаркера и ее зависимостью от длительности ишемии миокарда.

Завершая изучение диагностической и прогностической значимости натрийуретическогого пептида В-типа, можно констатировать, что уровень биомаркера можно рассматривать как интегральный показатель функционального состояния сердца у кардиохирургических больных ИБС. Корреляционные связи между предоперационным уровнем BNP и наиболее важными интраоперационными параметрами ЦГД, а также интенсивностью симпато-миметической терапии после реваскуляризации миокарда, по-видимому, отражают отличия в процессах восстановления полноценной функции миокарда ранее ишемизированных зон, подвергающихся реперфузии. Чем выше уровень биомаркера, тем более активные лечебные меры, улучшающие насосную функцию сердца, показаны конкретному пациенту. Содержание BNP более 50 пг/мл является предиктором снижения СИ, требующего интенсивной симпатомиметической терапии после прекращения ИК. Содержание биомаркера, определенное в конце оперативных вмешательств, оказалось не связано с показателями ЦГД. Вероятной причиной снижения его диагностической ценности через 1-1,5 ч после ИК является разнонаправленная интраоперационная динамика при различной длительности ишемии миокарда. Выявленная закономерность лимитирует возможность определения BNP после ИК в качестве экспресс-теста, оценивающего состояние оперированного сердца.

Содержание NT-proBNP и ЦГД во время операций реваскуляризации миокарда. Исходное содержание NT-proBNP в предперфузионный период (табл. 3, этап 1 ) имело отрицательные корреляции с АДд и положительные с ЧСС, ДПП, всеми показателями ДЛА и ЗДЛА. Концентрация биомаркера также отрицательно коррелировала с ИУРЛЖ, НКЛЖ и всеми КПГ. Это указывало, что при высоком содержании NT-proBNP в предперфузионный пе-

риод не только снижена эффективность работы ЛЖ, но и пропорционально ухудшены условия для венечной перфузии сердца. Исходное содержание 1ЧТ-ргоВ№ явилось достоверным предиктором назначения симпатомиметиче-ских препаратов (допамин и/или добутамин, норадреналин) в предперфузи-онный период (р=0,03; г=0,36).

Таблица 3

Коэффициенты парной линейной корреляции (г) между исходным уровнем 1ЧТ-ргоВ1УР и показателями ЦГД _на этапах исследования_

Этапы 1 2 3

Показатели"^"—

АДс -0,17 -0,14 -0,17

АДср -0,2 -0,11 -0,13

АДд -0,34 (р=0,008) -0,34 (р=0,009) -0,28 (р=0,03)

ЧСС 0,25 (р=0,049) 0,39 (р=0,002) 0,34 (р=0,008)

ДПП 0,27 (р=0,04) -0,02 0,01

ДЛАс 0,43 (р<0,001) 0,3 (р=0,02) 0,18

ДЛАср 0,41 (р<0,001) 0,2 0,27(р=0,04)

ДЛАд 0,51 (р<0,001) 0,2 0,32(р=0,02)

ЗДЛА 0,55 (р<0,001) 0,33 (р=0,009) 0,33(р=0,01)

СИ 0,04 0,13 -0,14

ИУО -0,08 -0,01 -0,3

ИОПСС -0,1 -0,14 0,03

ИОЛСС -0,15 -0,13 0,13

ИУРЛЖ -0,25 (р=0,048) -0,12 -0,37 (р=0,004)

НКЛЖ -0,39 (р=0,002) -0,14 -0,33 (р=0,01)

ИУРПЖ 0,11 0,08 -0,01

НКПЖ -0,14 -0,01 -0,04

КПГ| -0,35 (р=0,005) -0,42 (р<0,001) -0,39 (р=0,002)

кпг2 -0,39 (р=0,002) -0,33 (р=0,009) -0,29 (р=0,025)

КПГз -0,3 (р=0,002) -0,24 -0,24

ют 0,08 0,19 0,17

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные коэффициенты корреляции

Непосредственно после ИК (этап 2) зарегистрировали корреляции содержания пептида с АДд, ЧСС, ДЛАс, ЗДЛА и КПГ. В конце оперативных вмешательств (этап 3) установили взаимосвязи уровня биомаркера с АДд, ЧСС, ДЛАср, ДЛАд, ЗДЛА, КПГ, ИУРЛЖ и НКЛЖ.

На этапе 2 допамин и/или добутамин в дозах 1-12 (4,9±0,3) мкг/кг/мин были назначены 93,5% больных, причем дозировки препаратов зависели от исходных значений МТ-ргоВИР (г=0,31; р=0,02). Кроме того, содержание биомаркера явилось предиктором (р=0,001, г=0,4) назначения адреналина и/или норадреналина. В конце оперативных вмешательств (этап 3) симпатомиметическая терапия также зависела от исходного уровня ЫТ-ргоВИР. Дозировки допамина и/или добутамина, назначенные 58 (95,1%) больным, прямо коррелировали с исходной концентрацией МТ-ргоВ1МР. Аналогичная закономерность была характерна для дозировок адреналина и/или норадреналина (г=0,56; р<0,001) (рис. 10).

г=0,56; р<0,001

3500 Г 3000 , £ 2500 -2000 1500 -1000 I 500 0

0

Рис. 10. Взаимосвязь между исходным уровнем МТ-ргоВ№ и дозировками симпатомиметических препаратов в конце операций.

Исходный уровень МТ-ргоЕШР оказался предиктором (р<0,001; г=0,49) необходимости использования вспомогательного кровообращения после ИК. Регрессионый анализ показал, что при значениях биомаркера 1100 пг/мл и выше корреляция возрастает до 0,72; (р<0,001). Коэффициент аппроксимации Я-квадрат при этом составляет 0,52, что указывает на достаточную для клинических целей точность прогноза. Поэтому полагаем, что выявление значений МТ-ргоВ№ более 1100 пг/мл являются объективным показанием к использованию вспомогательного кровообращения.

Уровень NT-proBNP, являющийся предиктором интраоперационной дисфункции сердца. Дальнейший анализ выявил отличия ряда показателей у пациентов с исходным содержанием КТ-ргоВ№ менее или равно 350 пг/мл и более 350 пг/мл, которое, практически, является границей нормы для пациентов различного возраста. Выделили 1-ю группу из 29 больных с уровнем пептида 13,2-350 (199±17) пг/мл и 2-ю - из 32 со значениями показателя 3553232 (1076±138) пг/мл. Группы не отличались (р>0,05) по возрасту (54±1,7 и 55±1,65 лет), длительности ИК (133±10,2 и 139,7±8,4 мин) и пережатия аорты (83,4±7,9 и 84,3±5,3 мин).

В предперфузионный период (этап 1) отметили отличия (р<0,05) в значениях ДЛА, которые были ниже при нормальном уровне ТМТ-ргоВТЧР: ДЛАср 16,4±0,6 и !8,8±0,7 мм рт.ст.(р<0,05). В этой же группе были ниже ЗДЛА (8,1±0,5 и 10,4±0,7 мм рт.ст.; р < 0,05) и выше НКЛЖ (4,9±0,4 и 3,7±0,3 гм/мм рт.ст./м2; р<0,05).

На этапе 1 у больных с нормальным уровнем биомаркера выявили корреляции между Т^Т-ргоВ№ и ДПП (г=0,38; р=0,04), ЗДЛА (г= 0,4; р=0,03) и ДЛАср (г=0,44; р=0,02). У больных 2-й группы на этом этапе исследования вычислили корреляции исходно повышенного уровня 1ЧТ-ргоВОТ с АД (для АДср г=-0,36; р=0,04), ДЛА (для ДЛАср г=0,47; р=0,002) и ЗДЛА (г=0,52; р=0,002). Чем выше были значения биомаркера, тем ниже показатели функции ЛЖ: ИУРЛЖ (г=-0,35; р=-,048) и НКЛЖ (г=-0,44; р=0,01). Кроме того, в этой группе были отрицательно взаимосвязаны уровень МТ-ргоВ№ и все КПГ.

Непосредственно после ИК (этап 2) межгрупповые отличия были отмечены только в значениях АД (АДср 76,6±1,7 и 68,6±2 мм рт.ст.; р<0,05) и КПГ (КПГ| 47,6±1,3 и 37,6±1,8 мм рт.ст.; р<0,05), которые были ниже у па-

50 100 150 200 250 300

адреналин и/или норадреналин,нг/кг/мин

циентов 2-й группы. У больных выделенных групп все показатели насосной функции сердца были одинаковыми. Расход допамина и/или добутамина у пациентов с нормальным уровнем ЫТ-ргоВЫР был в 1,5 раза ниже: 3,6±0,3 и 5,4±0,5 мкг/кг/мин (р<0,05).

На этапе 2 у больных 1-й группы не было корреляций между биомаркером и параметрами ЦГД. Во 2-й группе на этом этапе зарегистрировали положительные зависимости между степенью повышения уровня ТЧТ-ргоВ^ и ЧСС (г=0,52; р=0,003), ДЛАс (г=0,41; р=0,02), ЗДЛА (рис. 11), а также показателем потребности миокарда в кислороде ЯРР (рис. 12).

Рис. 11. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и ЗДЛА

непосредственно после ИК при значениях NT-proBNP>350 пг/мл

Рис. 12. Взаимосвязь между исходным уровнем NT-proBNP и RPP

непосредственно после ИК при значениях NT-proBNP>350 иг/мл

Можно полагать, что сразу после реваскуляризации миокарда и завершения ИК у больных с исходным уровнем пептида более 350 пг/мл нормализация насосной функции сердца обеспечивается более интенсивной, чем у остальных пациентов, симпатомиметической терапией. При этом сохраняются взаимосвязи концентрации биомаркера со значениями ЗДЛА и RPP. Возникновение этих зависимостей связано с более активной симпатомиметической терапией, хронотропной стимуляцией миокарда и, соответственно, повышением его потребности в кислороде.

В конце оперативных вмешательств (этап 3) у пациентов с нормальным содержанием NT-proBNP были зарегистрированы более высокие, чем во 2-й группе, значения ИУРЛЖ (32,4±1,6 и 26,6±1,2 гм/м2; р<0,05), НКЛЖ (3,9±0,3 2,9±0,2 гм/мм рт.ст./м2) и всех КПГ (КПГ, 52,2±1,2 и 43,2±2 мм рт.ст.; р<0,05). АД и СИ не имели межгрупповых отличий, однако расход допамина и/или добутамина у больных 1-й группы оставался в 1,4 раза ниже:

3,1 ±0,3 и 4,3±0,3 мкг/кг/мин). Кроме того, более 50% больных 2-й группы получали адреналин и/или норадреналин.

г=0,5; р=0,006

Рис. 13. Взаимосвязь между исходным уровнем 1ЧТ-ргоВ1ЧР и ЗДЛА в конце операций при значениях Ш"-ргоВОТ>350 пг/мл

Рис. 14. Взаимосвязь между исходным уровнем 1ЧТ-ргоВ1ЧР и ИУО в конце операций при значениях 1УТ-ргоВ^>350 пг/мл

У пациентов 1-й группы при завершении оперативных вмешательств сохранялись корреляционные связи с ДПП (г=0,37; р=0,046) и с ИУРПЖ (г=-0,53; р=0,003). У больных 2-й группы исходный уровень ЫТ-ргоВЫР коррелировал с ЧСС (г=0,5; р=0,006), ДЛАд (г=0,5; р=0,006), ЗДЛА (рис. 13), ИУО (рис. 14) и ЯРР (г=0,39; р=0,03). Наиболее важно, что исходный уровень биомаркера коррелиловал с дозировками допамина и/или добутамина (рис. 15).

Рис. 15. Взаимосвязь исходного уровнмя 1ЧТ-ргоВ!ЧР и дозами симпатомиметиков в конце операций при значениях 1ЧТ-ргоВОТ>350 пг/мл

При исходно высоком содержании ЫТ-ргоВ№, таким образом, интенсивность симпатомиметической терапии зависела от степени повышения био-

маркера. Эта закономерность была характерна не только для дозировок до-памина и/или добутамина, но и для адреналина и/или норадреналина (г=0,66; р<0,001).

Таким образом, интраоперационные профили ЦГД у больных с нормальным и повышенным уровнем ИТ-ргоЕШР отличались. При значениях биомаркера более 350 пг/мл уже в предперфузионный период прослеживались признаки менее эффективной работы сердца: повышение ЗДЛА и снижение НКЛЖ, хотя СИ и ИУО сохранялись на приемлемом уровне. У этой категории больных корреляционный анализ показал, что, чем выше концентрация Т\[Т-ргоВЫР, тем выше все характеристики давления в малом круге кровообращения, ниже системное АД и КПГ, отчетливо пропорционально снижены ИУРЛЖ и НКЛЖ. У пациентов с нормальным уровнем ИТ-ргоВОТ от конкретных значений биомаркера зависят только ЗДЛА и, очевидно, как следствие, ДЛАд и ДЛАср. Какого-либо влияния колебания концентрации пептида в диапазоне до 350 пг/мл на насосную функцию сердца и системное АД в предперфузионный период не оказывают.

Сразу после реваскуляризации миокарда и завершения ИК у больных с исходным уровнем пептида более 350 пг/мл нормализация насосной функции сердца обеспечивается более интенсивной, чем у остальных пациентов, симпатомиметической терапией. Проявляется положительная корреляционная связь с ЯРР. Можно полагать, что возникновение этой зависимости связано с более активной симпатомиметической терапией и хронотропной стимуляцией миокарда. У больных с исходно нормальным уровнем ЫТ-ргоВЫР его концентрация в отдельных наблюдениях не связана с параметрами кровообращения на этом этапе раннего постперфузионного периода.

В конце оперативных вмешательств у пациентов с нормальным содержанием биомаркера умеренная симпатомиметическая терапия обеспечивает стабилизацию ЦГД. Какого-либо влияния колебания исходных значений ЫТ-ргоВЫР в диапазоне до 350 пг/мл на основные параметры кровообращения не оказывают. У пациентов с повышенным уровнем МТ-ргоВ1МР в конце операций проявляется комплекс признаков, характеризующих напряжение функции сердца, в частности, снижение ИУРЛЖ и НКЛЖ, а также уменьшение КПГ на фоне значимой симпатомиметической терапии.

Интраоперационная динамика содержания NT-proBNP. Исходное содержание ЭТ-ргоВИР в крови обследованных пациентов (п=39) составляло 622,2±10б,4 пг/мл, к концу операций - 461±72 пг/мл (р>0,05). Каких-либо взаимосвязей величины изменения уровня пептида за время операции с длительностью ИК и пережатия аорты не было. В большинстве наблюдений уровень МТ-ргоВ№ в конце операций снижался по отношению к исходному уровню, в остальных - не значимо повышался.

Уровень МТ-ргоВОТ, определенный в конце операций (табл. 4), имел корреляционные связи с показателями ЦГД, включая, что принципиально важно, СИ и дозировки назначенных допамина и/или добутамина (табл.4, рис. 16), а также использование адреналина и/или норадреналина (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ЦГД и их взаимозависимости со значениями 1ЧТ-ргоВ№Р в конце операций

______Сипи стичес ки с значения М±ш г

АДс, мм рт.ст. 110,0±3,0 -0,28

АДср, мм рт.ст. 73,0±2,0 -0,2

АДд, мм рт.ст. 56,6±1,6 -0,12

ЧСС, мин"' 89,9±2,7 0,52 (р=0,03)

ДПП, мм рт.ст. 7,9±0,4 0,19

ДЛАс, мм рт.ст. 27,3±1,3 0,47 (р=0,007)

ДЛАср, мм рт.ст. 18,8±1,0 0,64 (р<0,001)

ДЛАд, мм рт.ст. 13,2±1,0 0,7 (р<0,001)

ЗДЛА, мм рт.ст. 10,4±0,8 0,68 (р<0,001)

СИ, л/мин/м2 3,21±0,08 -0,31

ИУО, мл/уд/м2 36,7±1,5 -0,49 (р=0,005)

ИОПСС, дин*с*м2/см5 1б,49±57,4 0,08

ИОЛСС, дин*с*м2/см5 215,8±14,5 0,47 (р=0,008)

ИУРЛЖ, гм/м2 31,4±1,7 -0,6 (р<0,001)

НКЛЖ, гм/мм рт.ст./м2 3,57±0,32 -0,57 (р<0,001)

ИУРПЖ, гм/м2 5,2±0,3 0,22

11КПЖ, гм/мм рт.ст./м2 0,75±0,07 0,04

КПГ|, мм рт.ст. 46,2±1,7 -0,42 (р=0,02)

КПГ2. мм рт.ст. 48,7±1,7 -0,12

КПГз, мм рт.ст. 91,1±3,3 -0,46 (р=0,01)

ЯРР, мм рт.ст.*мин"' 9933±446 0,16

Доза допамина и/или добутамина, мкг/кг/мин 3,6±0,3(п=31) 0,56 (р=0,003)

Доза адреналина и/или норадреналина, нг/кг/мин 75,6±25 (п=9) 0,8 (р<0,001)

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные коэффициенты корреляции

г=о,5б: р=о,ооз

ю

допамин и/или довутамин, мкг/кг/мин

Рис. 16. Взаимосвязь между дозировками симпатомиметиков и уровнем NT-proBNP в конце операций

Концентрация МТ-ргоВ№, определенная в конце оперативных вмешательств с ИК оказалась вполне отчетливо взаимосвязана с показателями ЦГД и особенностями мер интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения, что дает возможность использовать ее в качестве диагностического теста для дифференциальной диагностики расстройств кровообращения.

Можно полагать, что в отличие от биологически активного BNP, имеющего короткий период полужизни, медленно распадающийся в организме неактивный NT-proBNP, даже при определении в конце операций сохраняет информативность для оценки предоперационной и сохраняющейся дисфункции сердца в конце операций с ИК. Отличия в механизмах биодеградации пептидов являются возможной причиной их различной информативности при определении в конце операций. Содержание в плазме NT-proBNP не зависит от длительности ишемии миокарда, а уровень BNP через 1-1,5 ч после ИК может изменяться в зависимости от степени восстановления функциональной активности кардиомиоцитов. Принципиально важно, что определение концентрации NT-proBNP в конце операций с ИК может использоваться в качестве ориентира для выбора оптимальных лечебных мер, в частности назначения повышенных дозировок симпатомиметических препаратов или использования вспомогательного кровообращения.

Завершая обсуждение результатов исследований, отметим, что наиболее важным установленным фактом является повышенный риск интраопера-ционной дисфункции сердца у больных со значениями биомаркеров, которые приведены выше. При значениях BNP менее или равно 50 пг/мл и NT-proBNP менее или равно 350 пг/мл риск значимых интраоперационных расстройств кровообращения минимален. У таких пациентов можно отказаться от сложных методов инвазивного мониторинга ЦГД, в частности катетеризации легочной артерии. При выявлении до операций повышенных концентраций натрийуретических пептидов В-типа следует учитывать повышение риска значимой интраоперационной дисфункции сердца. При этом могут понадобиться интенсивная и тщательно индивидуально подбираемая симпатоми-метическая терапия, эффективность которой, очевидно, следует контролировать с помощью катетера Сван-Ганза и термодилюционного определения сердечного выброса. Полагаем, что изученные лабораторные показатели не только выявляют больных высокого риска, но и объективно определяет необходимый объем интраоперационного гемодинамического мониторинга.

Внедрение в практику лабораторного мониторинга натрийуретических пептидов В-типа не только облегчает интраоперационное ведение кардиохи-рургических больных, но и может иметь значимый экономический эффект, поскольку стоимость выполнения лабораторного исследования значительно уступает стоимости расходного материала для сложных методов инвазивного мониторинга ЦГД.

выводы

1. У кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца содержание в плазме натрийуретических пептидов В-типа достоверно взаимосвязано с клинико-функциональными критериями тяжести исходного состояния, причем прямая связь с функциональным классом Нью-Йоркской ассоциации сердца и обратная связь с фракцией изгнания левого желудочка выражены умеренно (коэффициенты корреляции от 0,4 до 0,45).

2. Предоперационное содержание в плазме натрийуретического пептида В-типа обратно взаимосвязано с основными характеристиками насосной функции сердца (сердечный индекс, индекс ударного объема, насосный коэффициент левого желудочка), регистрируемыми непосредственно после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. В конце операций на фоне подобранных мер интенсивной терапии такие взаимосвязи отсутствуют. Значение биомаркера, определенное в конце операций, не взаимосвязано с показателями гемодинамики.

3. Риск интраоперационной дисфункции сердца повышен у больных с концентрацией натрийуретического пептида В-типа более 50 пг/мл. Доопера-ционное содержание в плазме натрийуретического пептида прямо взаимосвязано с дозировками симпатомиметических препаратов, назначаемых для стабилизации гемодинамики во время операций, и обратно взаимосвязано с величиной положительного гемогидробаланса.

4. Предоперационное содержание в плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа обратно взаимосвязано с индексом ударной работы и насосным коэффициентом левого желудочка, а также коронарными перфузионными градиентами, регистрируемыми в начале и в конце оперативных вмешательств. Непосредственно после искусственного кровообращения взаимосвязь между значениями биомаркера и насосной функцией сердца отсутствует. Значение биомаркера, определенное в конце операций, имеет корреляционные связи с показателями центральной гемодинамики на этом этапе.

5. Риск интраоперационной дисфункции сердца повышен у больных с концентрацией неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 350 пг/мл. Дооперационное содержание в плазме натрийуретического пептида прямо взаимосвязано с интенсивностью симпа-томиметической терапии на различных этапах операций по поводу ишемической болезни сердца. Уровень биомаркера 1100 пг/мл и выше является предиктором использования вспомогательного кровообращения в пост-перфузионный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплекс предоперационного обследования кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца целесообразно включать определение в плазме концентрации натрийуретического пептида В-типа и/или неактивной части его предшественника, поскольку концентрация обоих биомаркеров в крови взаимосвязана с тяжестью состояния больных и имеет самостоятельную диагностическую ценность.

2. Предоперационное содержание в плазме натрийуретического пептида В-типа можно использовать в качестве лабораторного показателя, указывающего на риск интраоперационной дисфункции сердца при реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Определение концентрации этого короткоживущего пептида в конце кардиохирургических вмешательств, выполняемых с пережатием аорты, не следует использовать в качестве лабораторного экспресс-теста по оценке функции оперированного сердца.

3. Уровень натрийуретического пептида В-типа более 50 пг/мл следует рассматривать как предиктор значимой постперфузионной дисфункции сердца. У больных с таким значением биомаркера в комплекс интраоперационного мониторинга целесообразно включать катетеризацию легочной артерии и термодилюционное определение сердечного выброса для своевременной диагностики и коррекции острой сердечной недостаточности. При значениях показателя менее 50 пг/мл использование катетера Свана-Ганза не является обязательным.

4. Предоперационное содержание в плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа можно использовать в качестве лабораторного показателя, указывающего на риск интраоперационной дисфункции сердца, включая наиболее тяжелые формы острой сердечной недостаточности. Определение в конце операций концентрации этого биологически инертного пептида можно использовать для оценки функции сердца и выбора оптимальных мер интенсивной терапии.

5. Уровень неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 350 пг/мл следует рассматривать как предиктор значимой постперфузионной дисфункции сердца, требующей интенсивной симпатомиме-тической терапии, подбираемой на основании данных развернутого гемоди-намического мониторинга. Значения биомаркера более 1100 пг/мл следует рассматривать как предиктор острой сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозному лечению. При уровне показателя менее 350 пг/мл использование катетера Свана-Ганза не является обязательным.

Список публикации по теме диссертации.

1. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа натрийуретического пептида плазмы у кардиохирургических больных// Материалы докладов 9-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, май-июнь 2005 г., С.115.

2. Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа натрийуретического пептида у кардиохирургических больных// Материалы докладов Беломорского симпозиума, Архангельск, 23-24 июня 2005 г., С. 93 - 94.

3. Кричевский Л.А., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю. Диагностическая и прогностическая ценность предшественника В-типа на-

трийуретического пептида у кардиохирургических больных// Материалы докладов 2-ой всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии», Анапа, 28-30 сентября 2005 г.// Вестник интенсивной терапии 2005, приложения № 5, С. 45.

4. Кричевский JI.A., Ермакова И.П., Харламова И.Е., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Оценка риска операций на сердце с помощью предшественника В-типа натрийуретического пептида// Материалы международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 4-5 октября 2005 г. С. 61.

5. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Диагностическое значение определения натрийуретического пептида (В-тип и его предшественник) у больных, оперированных с искусственным кровообращением// Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 11 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 23-26 октября 2005г. Том 6 №5, С. 228.

6. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Биохимический мониторинг функции сердца в кардиоанестезио-логии// Информационный сборник, серия МЕДИЦИНА «Новости анестезиологии и реаниматологии». № 1. Москва 2006. Материалы VII ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 24 марта 2006 г., С. 73 - 74.

7. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Козлов И.А. Сывороточный уровень короткоживущего В-типа натрийуретического пептида, как биохимический маркёр дисфункции миокарда во время операций с искусственным кровообращением// Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 10 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 14-16 мая 2006г., Том 7 №3, С. 149.

8. Кричевский Л.А., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Козлов И.А. Лабораторная диагностика сердечной недостаточности в анестезиологии// Материалы конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике», Санкт-Петербург, 18 -19 мая 2006 г., С. 102- 103.

9. L.A.Krichevskij, I.E.Kharlamova, I.A.Kozlov. N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts leftventricular dysfunction after coronary artery surgery. EJA 2006, Volume 23 (supplement 38): p. 29.

10.Кричевский Л.А., Шумаков Д.В., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю., Завгородний В.Н., Козлов И.А. Диагностическое и прогностическое значение неактивной части предшественника В-типа натрийуретического пептида при операциях с искусственным кровообращением// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006, № 1, С. 25-31.

11. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Шумаков Д.В., Харламова И.Е., Ермакова И.П., Никонова Т.Ю. Плазменный уровень неактивной части предшест-

венника B-типа натрийуретического пептида как предиктора функции сердца при операциях с искусственным кровообращением// Анестезиология и реаниматология, 2006, №3, С. 30-33.

12.Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Натрийуретические пептиды плазмы как возможная альтернатива катетеризации легочной артерии при неос-ложнённых кардиохирургических операциях// Материалы докладов 8-ой сессии МНОАР, Альманах анестезиологии и реаниматологии № 7, 2007 г, С. 62-63.

13.Харламова И.Е., Кричевский Л.А., Козлов И.А. Натрийуретические пептиды плазмы как предикторы анестезиологической тактики в постперфу-зионном периоде неосложнённых операций с искусственным кровообращением// Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 11 Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 13-15 мая 2007 г., Том 8 №3 С. 126.

14.Kharlamova I.E., Krichevskiy L.A., Kozlov I.A. B-type natriuretic peptide asa possible predictor left ventricular stroke workindex after uncompleted coronary artery surgery. EJA 2007, Volume 24 (supplement 41): p. 19-20.

15.Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Натрийуретические пептиды плазмы в объективизации показаний к катетеризации легочной артерии при неосложнённых кардиохирургических операциях// Материалы докладов 2-ого Беломорского симпозиума, Архангельск, 28-29 июня 2007 г., С. 20.

16.Козлов И.А., Харламова И.Е., Кричевский Л.А. Прогностическая роль неактивного предшественника B-типа натрийуретического пептида в кардиохирургии// Материалы докладов 13-ого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 26 ноября 2007 г., С. 152.

17.Кричевский Л.А., Харламова И.Е. Выжидательная или опережающая тактика кардиотонической терапии при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2007, № 1 (33), С. 38-43.

18.Харламова И.Е., Кричевский Л.А., Козлов И.А. Натрийуретический пептид B-типа как предиктор инотропной терапии во время операций с искусственным кровообращением// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008 № 1 С.32-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЧСС - частота сердечных сокращений

АД - артериальное давление (с. - систолическое, ср. - среднее, д. - диасто-лическое)

АЛЖ - аневризма левого желудочка

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДЛА - давление в лёгочной артерии (с. - систолическое, ср. - среднее, д. -диастолическое)

ДПП - давление в правом предсердии ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение КДО - конечно-диастолический объем КСО - конечно-систолический объем

ИОЛСС - индекс общего лёгочного сосудистого сопротивления

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИУО - индекс ударного объёма

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка

КПГ - коронарный перфузионный градиент

ЛЖ - левый желудочек

НКЛЖ - насосный коэффициент левого желудочка

НКПЖ - насосный коэффициент правого желудочка

НУП - натрийуретический пептид

ПЖ - правый желудочек

РАЛЖ - резекция аневризмы левого желудочка

СИ - сердечный индекс

СВ - сердечный выброс

ТЗЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФИЛЖ - фракция изгнания левого желудочка ФК - функциональный класс ЦГД - центральная гемодинамика BNP - brain natriuretic peptide

NT-proBNP - неактивная часть предшественника В-типа натрийуретического пептида

NYHA - New York Heart Association RPP - rate pressure product

Заказ №45/10/08 Подписано в печать 03 10 2008 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

д ООО "Цифровичок", тел (495)797-75-76, (495) 778-22-20 У:) www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Актуальность темы исследования. Дисфункция сердца, требующая назначения симпатомиметических инотропных препаратов, после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) остается частным интраоперационным осложнением [Никифоров Ю.В., 1988.; Miiller M. et al., 2002; Vivek R. et al., 1996]. В значительном числе наблюдений причины такой дисфункции не ясны и являются предметом исследований, направленных на выявление возможных факторов риска [Nashef S. et al., 1999]. Отдельные исследователи предлагают выполнять до операции специальные функциональные тесты, которые могут выявить больных с повышенной вероятностью этого осложнения [Royster R. et al., 1991], однако широкого клинического использования они не получили, поскольку весьма трудоемки и не обладают достаточной точностью прогноза.

В настоящее время активно обсуждают чувствительность натрийуретических пептидов (НУП) В-типа в качестве биохимических маркеров скрытой дисфункции сердца у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [Maisel A. et al., 2003]. НУП В-типа являются гормональными субстанциями, секретирусмыми, преимущественно, миокардом желудочков. Лабораторному определению подлежат собственно биологически активный НУП В-типа (BNP) и неактивная (терминальная) часть его полипептидного предшественника (NT-proBNP). Продемонстрирована значимость НУП В-типа, как предикторов осложнений и смертности у кардиологических больных, в том числе при ИБС [Андреев ч

Д.А., 2003; Сапрыгин Д.Б., Мошина В.А., 2006; Januzzi J.L. et al., 2006; Morello A. et al., 2007]. Однако до настоящего времени исследования, посвященные их диагностической и прогностической роли у больных, оперируемых с ИК, немногочисленны, а результаты их неоднородны [Мочкин И.А., Шумаков Д.В., 2005; Costello J. M. et al., 2005; Hutflcss R. et al., 2004; Saribulbul O. et al., 2003]. В настоящее время обсуждают целесообразность включения НУП В-типа в спектр лабораторных показателей, контроль которых следует использовать в анестезиологии и реаниматологии [Хефт А., 2008], хотя указывают, что прогностическая ценность этих биомаркеров для оценки исхода оперативных вмешательств и особенностей интраоперационной интенсивной терапии нуждаются в дальнейших исследованиях.

Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать анестезиолого-реанимационное обеспечение операций по поводу ИБС путем научно-обоснованного внедрения в практику контроля содержания в плазме НУП В-типа как показателей риска интраоперационной дисфункции сердца и потребности в целенаправленных мерах интенсивной терапии.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Изучить взаимосвязи содержания в плазме НУП В-тина с показателями тяжести предоперационного состояния кардиохирургических больных ИБС.

2. Исследовать взаимосвязи содержания в плазме BNP с показателями ин-траоперационной центральной гемодинамики больных, оперируемых с ИК по поводу ИБС.

3. Определить концентрацию BNP, указывающую на риск интраоперацион-ной дисфункции сердца, и изучить взаимосвязи уровня биомаркера с мерами интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения.

4. Изучить взаимосвязи содержания в плазме NT-proBNP с показателями ин-траоперационной центральной гемодинамики больных, оперируемых с ИК по поводу ИБС.

5. Определить концентрацию NT-proBNP, указывающую на риск интраопе-рационной дисфункции сердца, и изучить взаимосвязи уровня биомаркера с мерами интенсивной терапии, направленной на стабилизацию кровообращения.

Научная новизна результатов исследования. Впервые доказана высокая информативность определения в плазме уровня НУП В-типа для оценки тяжести состояния кардиохирургических больных ИБС и прогнозирования у них риска интраоперационной дисфункции сердца. Детально проанализированы взаимосвязи НУП В-типа с показателями центральной гемодинамики и мерами по стабилизации кровообращения на различных этапах операций с ИК. Установлены концентрации НУП В-типа, которые указывают на повышенный риск интраоперационной дисфункции сердца, требующей интенсивной сим-патомиметической терапии или использования методов вспомогательного кровообращения. Впервые выявлены отличия в информативности BNP и NT-proBNP в ранний ност-перфузионный период операций прямой реваскуляризации миокарда.

Практическое значение работы. Внедрен в практику доступный лабораторный тест, позволяющий не только оценить тяжесть исходного состояния кардиохирургических больных ИБС, но и прогнозировать у них риск и тяжесть дисфункции сердца после реваскуляризации миокарда. Выработаны практические рекомендации по оптимизации ане-стезиолого-реанимационного обеспечения операций с ИК по поводу ИБС, позволяющие выделить больных высокого риска, обоснованно использовать у них развернутый интрао-перационный мониторинг гемодинамики и своевременно назначать симпатомиметиче-скую терапию или использовать методы вспомогательного кровообращения. Выделение с помощью НУП В-типа больных с минимальным операционным риском позволяет ограничить применение у них дорогостоящих методов инвазивного мониторинга центральной гемодинамики, включая катетеризацию легочной артерии.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения, коронарной хирургии и трансплантации сердца ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОС-МЕДТЕХНОЛОГИЙ».

Практические рекомендации диссертации могут быть использованы в практике различных учреждений здравоохранения, осуществляющих хирургическое лечение ИБС.

выводы.

1. У кардиохирургических больных ишемической болезнью сердца содержание в плазме натрийуретических пептидов В-типа достоверно взаимосвязано с клинико-функциональными критериями тяжести исходного состояния, причем прямая связь с функциональным классом Нью-Йоркской ассоциации сердца и обратная связь с фракцией изгнания левого желудочка выражены умеренно (коэффициенты корреляции от 0,4 до 0,45).

2. Предоперационное содержание в плазме натрийуретического пептида В-типа обратно взаимосвязано с основными характеристиками насосной функции сердца (сердечный индекс, индекс ударного объема, насосный коэффициент левого желудочка), регистрируемыми непосредственно после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. В конце операций на фоне подобранных мер интенсивной терапии такие взаимосвязи отсутствуют. Значение биомаркера, определенное в конце операций, не взаимосвязано с показателями гемодинамики.

3. Риск интраоперационной дисфункции сердца повышен у больных с концентрацией натрийуретического пептида В-типа более 50 пг/мл. Дооперационное содержание в плазме натрийуретического пептида прямо взаимосвязано с дозировками симпатоми-метических препаратов, назначаемых для стабилизации гемодинамики во время операций, и обратно взаимосвязано с величиной положительного гемогидробаланса.

4. Предоперационное содержание в плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа обратно взаимосвязано с индексом ударной работы и насосным коэффициентом левого желудочка, а также коронарными перфузионными градиентами, регистрируемыми в начале и в конце оперативных вмешательств. Непосредственно после искусственного кровообращения взаимосвязь между значениями биомаркера и насосной функцией сердца отсутствует. Значение биомаркера, определенное в конце операций, имеет корреляционные связи с показателями центральной гемодинамики на этом этапе.

5. Риск интраоперационной дисфункции сердца повышен у больных с концентрацией неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 350 пг/мл. Дооперационное содержание в плазме натрийуретического пептида прямо взаимосвязано с интенсивностью симпатомиметической терапии на различных этапах операций по поводу ишемической болезни сердца. Уровень биомаркера 1100 пг/мл и выше является предиктором использования вспомогательного кровообращения в постперфузи-онный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В комплекс предоперационного обследования кардиохирургических больных ишемиче-ской болезнью сердца целесообразно включать определение содержания в плазме натрий-уретического пептида В-типа и/или неактивной части его предшественника, поскольку концентрация обоих биомаркеров в крови взаимосвязана с тяжестью состояния больных и имеет самостоятельную диагностическую ценность.

2. Предоперационное содержание в плазме натрийуретического пептида В-типа можно использовать в качестве лабораторного показателя, указывающего на риск интраопераци-онной дисфункции сердца при реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Определение концентрации этого короткоживущего пептида в конце кардиохирургических вмешательств, выполняемых с пережатием аорты, не следует использовать в качестве лабораторного экспресс-теста по оценке функции оперированного сердца.

3. Уровень натрийуретического пептида В-типа более 50 пг/мл следует рассматривать как предиктор значимой постперфузионной дисфункции сердца. У больных с таким уровнем биомаркера в комплекс интраоперационного мониторинга целесообразно включать катетеризацию легочной артерии и термодилюционное определение сердечного выброса для своевременной диагностики и коррекции острой сердечной недостаточности. При значениях показателя менее 50 пг/мл использование катетера Свана-Ганза не является обязательным.

4. Предоперационное содержание в плазме неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа можно использовать в качестве лабораторного показателя, указывающего на риск интраоперационной дисфункции сердца, включая наиболее тяжелые формы острой сердечной недостаточности. Определение в конце операций концентрации этого биологически инертного пептида можно использовать для оценки функции сердца и выбора оптимальных мер интенсивной терапии.

5. Уровень неактивной части предшественника натрийуретического пептида В-типа более 350 пг/мл следует рассматривать как предиктор значимой постперфузионной дисфункции сердца, требующей интенсивной симпатомиметической терапии, подбираемой на основании данных развернутого гемодинамического мониторинга. Значения биомаркера более 1100 пг/мл следует рассматривать как предиктор острой сердечной недостаточности, рефрактерной к медикаментозному лечению. При уровне показателя менее 350 пг/мл использование катетера Свана-Ганза пе является обязательным.