Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Наружный генитальный эндометриоз и бесплодие: патогенез, ранняя диагностика, прогноз и эффективность лечения

На правах рукописи

Герасимов Алексей Михайлович

Наружный генитальный эндомегриоз и бесплодие: патогенез, ранняя диагностика, прогноз и эффективность лечения

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003474774

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии, медицинской генеггики ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» и в ФГУ «Ивановский Научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Научный консультант -

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии, мед. генетики ГОУ ВГ10 «Ивановской государственной медицинской академии Росздрава», директор «Ив.НИИ МиД

им В.Н. Городкова Росмедтехнологий» . Посисеева JI.B.

Официальные оппоненты-, доктор медицинских паук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом

перинатологии РУДН Оразмурадов A.A.

доктор медицинских наук, профессор, зав.

кафедрой акушерства и гинекологии РМАПО Подзолкова Н.М.

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения эндоскопической

хирургии МОНИИАГ Попов A.A.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «_» _2009 г. в

_часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при

Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.)

Автореферат разослан «__»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

И.М. Ордиянц

Актуальность проблемы. Нарушение репродуктивной функции человека широко распространено в современном мире. Среди заболеваний, влияющих на состояние репродуктивной функции женщины, выделяют в первую очередь эндометриоз. Интенсивно исследуются генетический, цитологический, иммунологический, эндокринный, воспалительный аспекты данной проблемы [Кулаков В.И., Корнеева И.Е., 2000; Адамян Л.В., 2006; Рорре К., Velkeniers В., 2002]. Несмотря на интенсивное изучение проблемы бесплодия при наружном эндометриозе, до конца не понят патогенез развития инфертилыюсти при этом заболевании [Allaire С., 2006; Szyllo К., et al., 2006]. Не уточнены причинно-следственпые связи между наружным эндометриозом и бесплодием: остаётся неясным что первично при ассоциации этих состояний [D'Hooghe Т.М. et al., 2003; Alpay Z., Saed G.M, Diamond MP., 2006; Gupta S. et al., 2006; Collinet P., 2006]. Причины, которыми объясняю-наличие бесплодия при эндометриозе, практически с той же частотой встречаются и в популяции инфертильных женщин без эндометрноза [Yen S.S.C, Jaffe R.B., 1998; Surrey E.S., Schoolcraft W.B., 2003]. Использование репродуктивных технологий не решило проблему эндометриоза и нарушений репродуктивной функции при нём [Somigliana Е. et al., 2006].

Это обусловливает актуальность поиска нового подхода к решению данной проблемы. Одним из его направлений может служить исследование перитонеалыюй жидкости - той биологической среды, где происходят такие важные процессы, как миграция гамет и ранние, доимплантационные этапы жизни эмбриона [Halis G., Arid А., 2005; Tomassetti С., et al., 2006]. Несмотря ня многочисленность исследований перитонеалыюй жидкости (ПЖ), до настоящего момента многие её параметры имеют не только противоречивое толкование [Bedaiwy М.А., 2002; Gomez-Torres M.J., 2002; Matalliotakis I.M. et al., 2005; Allaire C., 2006], но и вовсе не изучены. К таким показателям относятся система эндогенных протеаз, молекулы средней массы, электролитный состав. Известно, что такие показатели как концентрация МСМ, активность эидопротеаз и ионный состав являются одними из основных регуляторов гомеостаза внутренней :л>едь:

организма [Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002]. Так, эндогенные протеазы, являясь одной из составных частей процесса апоптоза, выполняют не менее важные функции в процессах свертывания крови, тромболизиса и эндогенного протеолиза, определяя своей активностью концентрацию молекул средней массы [Яровая Г.А., 2000; Мазурик В.К., 2001]. В свою очередь, МСМ, являясь продуктами незавершенного эндогенного протеолиза, определяют степень эндогенной интоксикации организма, нарушая функцию многих органов и систем, но чаще всего почек [Карпищенко А.И., 2001]. В последние годы появляются лишь отдельные данные о роли ионов Na+, К+, Ca2f, Mg2+ в функционировании генеративной системы [Grippo A. A. et all., 1992]. Практически отсутствуют данные о роли эндопептидаз и МСМ в патогенезе эндометриоза и бесплодия при нём. Разрозненность и фрагментарность этих данных требует дальнейших углубленных исследований.

Из вышесказанного очевидно, что комплексное исследование обмена эндогенных прогеаз, молекул средней массы и обмена электролитов в биологических средах миграции гамет, в частности, в ПЖ, позволит по-новому оценить патогенез развития бесплодия при наружном генитальном эцдометриозе.

Цель работы: расширить представление о патогенезе наружного гениталыюго эндометриоза и сопровождающего его бесплодия, разработать новые способы диагностики и прогноза эффективности лечения больных с данной патологией.

Задачи:

1. Выявить особенности протеолитической, апоптотической и прокоагулянтной активности перитонеальной жидкости и протеолитической активности эндометрия у женщин с наружным генигальным эндометриозом с бесплодием и без него по показателям активности эндогенных протеаз, их ингибиторов и экспрессии р5Ъ.

2. Изучить состояние эндогенной интоксикации при наружном генитальном эндометриозе по уровню молекул средней массы в перитонеальной

жидкости, сыворотке крови и моче с учетом состояния активности эндогенных протеаз на системном и локальном уровнях.

3. Установить роль почек в формировании нарушений электролитного состава перитонеалыюй жидкости и сыворотки крови у женщин с наружным гепитальным эндометриозом и бесплодием с учётом выраженности уровня эндогенной интоксикации.

4. Определить на лабораторных животных влияние антагонистов гонадотропных гормонов, гестагенов, сочетанных эстроген-гестагеновых препаратов на ферментную и апоптотическую активность в перитопеальноП жидкости и сыворотке крови.

5. Выявить в эксперименте in vitro влияние электролитного <ччгга»>а перитонеальной жидкости на подвижность мужских гамет у здорешлч мужчин и мужчин с различной патологией в эякулятах.

6. Разработать новые способы диагностики наружного генитального эндомегриоза и прогнозирования восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения. Научно обосновать выбор гормональной терапии у больных с наружным генитальным эндометриозом.

Научная новизна исследования. Впервые установлено новое звено патогенеза развития наружного генитального эндомегриоза и бесплодия при нём. Доказано, что при наружном генитальном эндометриозе в эндометрии, сыворотке крови и П)К изменяется активность эндогенных протеаз и их ингибиторов: на системном уровне снижена активность плазминогена и повышена концентрация «2-макроглобулшш; л перитонеалыюй жидкости снижена активность катепсинз D, плазминогена, антитромбина III, содержание гаптоглобина и al антитрипсина и повышено содержание оь-макроглобулина; в эндометрии - снижена активность катепенна D.

Установлено наличие прокоагулянтного потенциала перитонеалыюй жидкости как у здоровых женщин, так и в значительно большей степени у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Выявлена связь между активностью плазминогена и содержанием гаптоглобина в ПЖ у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием и восстановлением фертнльной

функции на первом году после хирургического лечения данной патологии. Определена связь нарушений активности протеаз и их ингибиторов с развитием эндогенной интоксикации. Показано, что с распространением эндометриоидного процесса происходит нарастание уровня МСМ.

Определена связь концентраций ионов К+, Са2+, М§21' в перитонеальной жидкости и в сыворотке крови у здоровых фертильных женщин. Установлено, что при наружном генитальном эндометриозе в ПЖ имеют место изменения электролитного обмена, проявляющиеся в повышении ионов магния и снижении ионов кальция, которые усугубляются при бесплодии. Доказано влияние различных концентраций электролитов на подвижность сперматозоидов: при нормальных показателях ионов магния и кальция в ПЖ подвижность сперматозоидов улучшается, при сниженных или повышенных значениях происходит" угнетение их подвижности. Уточнено влияние препаратов для гормонального лечения эндометриоза на морфологические характеристики генитального факта, кагепсиновую активность сыворотки крови и ПЖ, экспрессию р53 в сыворотке крови на биологическом объекте (самки крыс) и агонистов ГНРГ, а также антагонист» гонадотропинов на активность катепсина О в сыворотке крови у женщин с наружным генитальным эндометриозом.

Практическая значимость исследования. Предложен для практического здравоохранения способ ранней диагностики наружного эндометриоза на основании определения активности катепсина О в биоптатах эндометрия, способ дифференциальной диагностики степени наружного эндометриоза по определению уровня МСМ в ПЖ. Разработаны прогностические критерии восстановления фертильности после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза по показателям активности плазминогена и по содержанию гаптоглобина в ПЖ. Разработаны нормативные показатели электролитного состава ПЖ, на основании чего предложены оптимальные концентрации электролитов в средах для отмывания сперматозоидов при использовании в репродуктивных технологиях.

Положения, выносимые на защиту

- При наружном генитальном эндометриозе имеют место специфические изменения в ферментных, прокоагулянтных и апоптотических свойствах перитонеапыюй жидкости, в основе чего лежат изменения активности протеаз и их ингибиторов.

- При наружном генитальном эндометриозе изменение протеазной активности приводит к развитию эндогенной интоксикации с повышением уровня молекул средней массы во всех биологических жидкостях, нарушению функции почек и электролитного состава неритонеалыюй жидкости, а также влияет на его клинические проявления.

- В основе бесплодия у женщин при наружном генитальном эндометриозе лежат изменения электролитного состава перитоиеальной жидкости в виде повышения содержания ионов магния и снижения ионов кальция, снижающие подвижность мужских гамет.

- Показатели активности и содержания протеаз, их ингибиторов и молекул средней массы могут использоваться для ранней диагностики и степени распространённости наружного генитального эндометриоза, прогноза восстановления фертильности после хирургического лечения, а также и качестве критериев выбора гормональных препаратов для лечения больных.

Апробация работы: результаты исследования представлены hi Республиканском семинаре «Новые технологии медико-социальной помощи семье», Иваново, 2000 г., 2-ой международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье в XXI яеке>:( Москва, 2001 г., "International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine" (ISOBM), Munich, Germany, September, 2000, IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2002; научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново, 2002; Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение

гинекологических заболеваний», Москва, 2003; 5-ом всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2003; иммунологическом конгрессе с международным участием, Иваново, 2005; 8-ом всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». -Москва, 2007; 9-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». -Москва, 2007; практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинаталогии» - Иваново, 2007; Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - Москва, 2008.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 80 печатных работ, 18 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАКом, получено три патента РФ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 337 страницах стандартного компьютерного набора (гарнитура - Times New Roman 14 пк.). Имеет обзор литературы, в котором использовано 574 источника отечественной и зарубежной литературы. Состоит из 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов. Иллюстриропаиа 20 таблицами и 30 рисунками.

Основное содержание работы Клиническая характеристика групп и методы исследования Под наблюдением находилось 549 женщин. Женщины I клинической группы (контрольная группа, п=117) поступали в отделение эндоскопической хирургии для плановой хирургической стерилизации по социальным показаниям. В основные группы вошли женщины с наружным гениталышм эндометриозом (II группа, п=319) и бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором (III группа, п=113).

Возраст женщин в среднем составил в I группе - 35,8±1,4 лег, во II группе -29,8±1,24 лет, в III группе - 26,12±0,62 лет. Возраст наступления менархе во всех группах, в подавляющем большинстве наблюдений, пришёлся на возраст от 11 до

15 лег. Менструальная функция в виде регулярных менструальных циклом ог 21 до 35 дней отмечалась у 96,58% женщин I группы, у 96,86% женщин из II группы и ! 100% в Ш-ей группе. Реализованной генеративная функция была у всех обследуемых 1-ой группы, у всех женщин отсутствовал период бесплодия, двух г. более здоровых детей имели 84,61% пациенток. Во II труппе, реализованной полностью или частично, генеративная функция была у 43,26% женщин. Своевременные роды имели 12,85% женщин. Беременности закончились ранними выкидышами - у 4,7%, медицинскими абортами - у 26,02%. У 83,07% женщин имело место бесплодие, что достоверно отличает их от группы контроля (р<0,001), со средним периодом - 6,11±0,54 лет, с индивидуальными колебаниями от 1 до 15 лет. Вторичным было бесплодие у 31,69% женщин. В III группе репродуктивная функция была реализована у 33,63% женщин (р<0,02 к 1 группе), которые имели анамнезе роды. У 76,99% были в анамнезе атафициальные аборты. Самопроизвольные выкидыши в ранние сроки имели место у 10,62% женщин, в поздние сроки - 5,31%. Эктопические беременности были у 20,35% женщин (р<0,05 к группе контроля). Бесплодие на момент обследования имело место у 100% женщин группы, у 66,37% оно было вторичным.

Хроническими экеграгенитальными заболеваниями (хронический гастрит, хронический холецистит, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хронический бронхит, эмфизема легких, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический цистит, НЦД по гипо- и гипертопическому типу, пролапс митрального клапана, хроническая железодефицитная анемия легкой степени) страдали 43,59% женщин I труппы. 55,17% женщин II группы, 49,72% женщин III группы. Частые простудные заболевания отмечали 12,82% женщин I группы, 22,25% женщин II группы, 59,29% женщин из III группы. Оперативному лечению подвергались 18,8% женщин I группы и 32,91% женщин II группы, 48,67% женщин III группы, показаниями к оперативному лечению послужили острый аппендицит, панариций, фурункулез в I группах; острый аппендицит, наружный эедометриоз и подозрение на внутренний эндометриоз - во II группе, пластические операции на маточных трубах,

тубэкгомии по поводу нарушенных внематочных беременностей, острый аппендицит, фурункулёз - в III группе.

При предоперационном обследовании и в момент лапароскопии в контрольной группе органическая генитальная патология (эктопия шейки матки, спаечный процесс в малом тазу, функциональные кисты яичников, параовариальные кисты, аномалии развития гениталий, варикозное расширение вен малого таза) была выявлена у 34,18% женщин контрольной группы. Во II группе у всех женщин выявлен наружный эндометриоз, что достоверно отличает её сгг группы контроля: 1 стадия - у 16,93%, И ст.-40,13%, Ш ст.-26,%%, IV ст. - 15,98%. Диагноз верифицировался гистологически. Клинические проявления в виде болевого синдрома, специфических нарушений менструальной функции (альгодисменореи), диспареунии, дисхезии, бесплодия отмечали 100% женщин. Наиболее частым проявлением был болевой синдром - 78,05% и беспдлодие -83,07%. Альгодисменорея имела место у 44,83% женщин, диспареуния - 32,91%, дисхезия - 11,59%, постоянные боли в течение всего менструального цикла - у 12,85% пациенток. Клинические проявления в виде одного из симптомов болезни отмечались у 30,72% женщин. Классическая клиническая картина полного сочетания симптомов имела место в 8,46%. По структуре сопутствующей гинекологической патологии II клиническая группа была репрезентативна с группой контроля.

Внутри клинической группы женщин с наружным эндометриозом были выделены две подгруппы: подгруппа женщин с бесплодием (п-265) и подгруппа женщин, не предъявлявших активно жалоб на нарушение репродукции (п=54). В группе женщин без бесплодия беременности с различными исходами имели место у 100% женщин, в группе с бесплодием только у 35,09% (р<0,001). По возрастным показателями, характеру и становлению менструальной функции, распределению стадий эндометриоза, его клиническим проявлениям, характеру и структуре гениталыюй и экстрагеииталыюй патологии обе группы были репрезентативны между собой.

В III ipyiine у 100% женщин при проведении лапароскопии был выставлен диагноз хронического сальпингита, при этом у 51,33% женщин выполнена сальпингостомия маточных труб ввиду наличия гидросальпинксов; спаечный процесс в брюшной полос™ был констатирован у 48,67% женщин. Большинство женщин имели в анамнезе гинекологическую патологию. Так, деструкции псевдоэрозии шейки матки подвернись 16,81% женщин. У 59,29% женщин имелся длительный «воспалительный» анамнез с неоднократными обострениями хронического воспалительного процесса гениталий. Перенесли эндомиометрит 10,62% женщин.

Непосредственным материалом для исследования служили:

- периферическая венозная кровь и перитонеальная жидкость, в которых определялись: уровень МСМ, концентрация Na+, К+, Mg+2, Са+2, креатипина, активность катепсина D, антитромбина III, концентрация плазминогспа, П-димера, прогеина С, сь-макроглобулина, al -антитрипсина, АПТВ, тромбиновое время и протромбиновый индекс (в ПЖ данные показатели исследовались по «исправленной» сливной плазме), экспрессию/>53;

- моча, в которой определялись: уровень среднемолскулярных непгцдок концентрация Na+, К+, Mg+2, Са+2и креатинина, а также показатели функцнопапыюй активности почек;

- штриховые биоптаты эндометрия, где исследовалась активность катенсипа D и морфологические характеристики слизистой оболочки;

Исследуемые образцы спермы были объединены в три группы: группа с нормальными характеристиками - п=77, группа с астеноолигозооспермией - п=43, группа с воспалительными изменениями - п=50. Достоверные различия в группах выявлены в показателях средней концетрации сперматозоидов и проценту их активноподвижных форм. По возрастным, социальным, общесоматическим характеристикам, состоянию здоровья мужчины, составившие группы исследования были сравнимы и достоверно не различались между собой.

Для изучения влияния различных концентраций ионов кальция и магния па подвижность сперматозоидов, нами были приготовлены растворы электролитов с

различными концентрациями этих ионов. Сперматозоиды отмывали в изотоническом растворе, после чего их суспензировали в половинном (от исходного объёма спермы) объеме физиологического раствора. Суспензию сперматозоидов разделяли на шесть равных по объёму частей. Первая проба, куда вносили физиологический раствор №С1 в соотношении 1:1, служила контролем. В каждую последующую пробу вносили раствор электролитов в соотношении 1:1 к объёму взвеси сперматозоидов. В результате получилось пять проб, конечные концентрации ионов кальция и магния в которых указаны в таблице 1.

Таблица!.

Концентрации ионов 1 проба, ммоль/л 2 проба, ммоль/л 3 проба, ммоль/л 4 проба, ммоль/л 5 проба, ммоль/л

Са~+ 1,2 1,2 1,44 0,6

МяГ 0,45 1,0 0,1 0,45 0,45

Na+ 154,0 ммоль/л

Дня экспериментальной части работы были использованы 70 лабораторных белых половозрелых крыс (RatusNorvegicus) линии Wistar. До начала эксперимента животные были синхронизированы по эсгральному циклу. Все животные были объединены по слепому принципу в 7 групп по 10 животных в каждой: две контрольные группы (I и V), II - группа, получавшие даназол, III -медроксипрогссгерона ацетат, IV - монофазные КОК (этинилэстрадиол-дезогестрел). У животных VI группы проводилось изучение обмена ионов магния при введении сернокислой магнезии в осгром эксперименте; в VII-ой группе -изучение обмена ионов магния при введении сернокислой магнезии в хроническом эксперименте.

Медроксипрогестерон вводился однократно внутримышечно в дозе 2 мг на животное. Даназол в дозе 100 мг/кг и монофазные КОК в дозе 1 мг/кг (в пересчёте на гестагеновый компонент) вводились крысам per os на 1% водном растворе крахмала (Katsuki Y., Takano Y., Futamura Y. Et al., 1998; Schor E., Baiacat E.C., Simoes M.J. et al., 1999; Cotroneo M.S., Lamartiniere C.A., 2001;). Забой животных производили под нембуталовым наркозом в заведомо летальной дозе, согласно протоколу GLP по достижению кольпоцитологической картины, характерной

для данного препарата. Весь цикл занял 10 дней. Крысам проводили срединную лапаротомию, аспирировали перитонеальную жидкость, производили экстирпацию матки с придатками, забирали кровь.

В VI-ой группе живошым под нембугаловым наркозом производили срединную лапаротомию, катетеризировали одну из общих сонных артерий. Забирали контрольные образцы артериальной крови и ПЖ. Далее животным внутримышечно вводили раствор сульфата магния из расчёга 0,125 г/кг веса, после чего производили забор проб ПЖ и крови через 15, 30, 60, 120, ISO и 240 минус от момента инъекции. После чего, катетер извлекали из сонной артерии, которая перевязывалась, брюшная полость ушивалась. В VII группе животные подвергались ежедневному введению сульфата магния в дозе 0,125 г/кг веса в течение 7 дней.

Полученные результаты и их обсуждение Особенности активности и содержания протеаз и их ингибиторов

У женщин с наружным эндометриозом имеют место выраженные сдвиги в активности прогеаз и их ингибиторов как на системном, так и па локальном уровне. В сыворотке венозной крови ниже содержание плазминогена - 108,00+5,82% (контроль - 169,7+18,89%, р<0,01), повышены показатели активности AT III -127,37+7,13% (94,34+2,7%, р<0,001), содержание сь-макроглобулина - 489,3±39,71 мг/дл (240,23±12,2 мг/дл, р<0,001). Показатели активности кагепеина D в сыворотке венозной крови существенно не отличались от контроля: 0,051 ±0,004 Еаф/ч (0,054±0,006 Еаф/ч, р<0,5), однако в 12,76% наблюдений они превышает 0,100 Еаф/ч, чем достоверно отличали её от I группы (р<0,05). Показатели D-димср; составили 0,36+0,048 цг/дл (р<0,5), протеина С - Ю7,5±14,93% (р<0,5), гаптоглобина - 109,01+18,00 мг/да (р<0,5), а I-антитрипсина - 153,1+10,07 цг/дл (р<0,5) и не отличались от группы контроля. Показатели АГ1ТВ колебались в пределах 35-44 сек, со средним показателем 39,21 ±1,77 сек, что соответствует данному показателю в группе контроля (р<0,5). Показатели тромбинового и нршромбинового времени так же не превышали аналогичные показатели группы контроля, составив, в среднем: тромбиновое время - 21,69±5,77 сек,

протромбиновое время -20,43±7,21 сек. При анализе связи показателей протеазной и антипрогеазной активности сыворотки крови со стадией эндометриоидного было выявлено, что наиболее существенно реагируют на тяжесть процесса такие показатели как катепсин D - г=0,42 (р<0,05), плазминоген -1- 0,5 (р<0,05); D-димер - г=0,47 (р<0,05); протеин С - г=0,57 (р<0,05); а2-макроглобулин - г=-0,72 (р<0,05); al антатрипсин-1=-0,48(р<0,05).

В перитонеалыюй жидкости имеют место более существенные сдвиги в активности протеаз и их ингибиторов. По сравнению с группой контроля в ПЖ у женщин с наружным эндометриозом значительно снижена катепсиновая активность - 0,064+0,005 Еаф/ч (контроль - 0,223±0,018 Еаф/ч, р<0,001). В пределах нормальных значений находилось лишь 14,89% наблюдений; снижены показатели плазминогена - 43,95±6,7% (120,4+19,91%, р<0,001), протеина С - 36,04+4,89% (103,16+22,4%, р<0,001), активность AT III - 72,81±6,06% (98,2+2,6%, р<0,001), содержание гаптоглобина - 38,98±6,87 мг/дл (80,38±33,9 мг/дл, р<0,001), al-агггитрипсина - 118,45±10,21 р/дл (149,6±15,5 ц/дл, р<0,001). Значительно повышены показатели концеггтрации D-димера - 7,39±0,66 цг/да (контроль -0,42±0,05 цг/дл, р<0,001), показатели концеггтрации сь-макроглобулина -424,17±15,85 мг/дл (151,74±29,6 мг/дл, р<0,001). Показатели АПТВ исправлешгой ПЖ сливной сыворотки колебались в пределах от 25 сек до 35 сек, со средним показателем 30,2+2,5 сек, что короче, чем в группе контроля (р<0,05). Протромбиновое время составило, в среднем 25,0±1,23 сек., с индивидуальными показателями от 21 до 30 сек. Тромбиновое время имело средний показатель в группе 18,00+0,75 сек., с колебаниями индивидуальных значений от 16 сек. до 20 сек., что сопоставимо с группой контроля (р<0,5). При анализе связи показателей активности протеаз и их ингибиторов со стадией наружного эндомегриоза корреляционные связи отмечены лишь с активностью плазминогена - г=0,56 (р<0,05), AT III - 1=0,6 (р<0,05), al-акгитрипсина - г=0,31 (р<0,05) и D-димера -г=0,34 (р<0,05), гаптоглобина-г=0,52 (р<0,05).

Исследования активности катенсина D в эндометрии показали, что в этой ткани имеются существенные сдвиги активности катепсина D. Средний показатель активности катепсина D при наружном эндометриозе составил 0,089±0,007 Еаф/ч, (контроль - 0,249+0,023 Еаф/ч).

При исследовании гистологической структуры эндометрия в группе женщин с наружным эндометриозом были выявлены, в подавляющем числе наблюдений, проявления выраженных гормональных сдвигав: в 66,67% наблюдений отмечаются проявления диссонанса в гормональном уровне и рецепции половых гормонов, имеют место проявления относительной или абсолютной гиперэстрогении и различных степеней выраженности, прогестероиовая недостаточность, несоответствие стадий в стромальпых эпителиальных элементах желёз эндометрия, отсутствие преддецидуалыюй реакции.

Такое снижение активности данной протеиназы, на наш взгляд, имеет большое значение в патогенезе развития наружного эндометриоза. В результате снижения катепсиновой активности эндометрия апоптотическая активность слизистой оболочки матки снижается и десквамированные клетки эндометрия не подвергаются запрограммированной гибели. Попадая в результате ретрофадной менструации в брюшную полость патологически изменённый эндометрий так же не подвергается гибели, в силу того, что проапоптотические агенты ПЖ угнетены.

Об угнетении процессов апоптоза свидетельствует показатели экспрессии р53. Его показатели снижены как на системном -1,912+0,46 U/ml (кошроль - 11,32+4,06 U/ml р<0,02), так и на локальном - 2,108+0,52 U/ml (4,717±1,56 U/ml р<0,05) уровнях. О причастности протеаз к процессам апоптоза свиде'ельствуют корреляции между уровнем экспрессии р53 и показателями активности протеаз, которые наиболее выражены в ПЖ. В сыворотке венозной крови имеют место связи р53 лишь между катепсином D - г=0,79 (р<0,05) и гатоглобипом -1= -0,6 (р<0,05), в ПЖ отмечаются связи р53 с активностью катепсина D ~ г=-0,67 (р<(),05), активностью AT III - г=0,7 (р<0,05), с протеином С - г= -0,91 (р<0,05), с плазминогеном - г= -0,56 (р<0,05), гаптоглобином - 1=0,8 (р<0,05), с а2-макроглобулином -1-0,33 (р<0,05).

Связь протеазной активности с клиническими проявлениями и восстановлением фертильности после лечения При анализе связи наличия или отсутствия бесплодия с показателями ферментной активности в биологических жидкостях было получено, что основные отличия имеют место в ПЖ: значительно выше средняя активность плазминогена -50,25±7,9% (бесплодие с наружным эндометриозом - 28,6±2,3%; р<0,02), протеина С - 43,4±6,25% (бесплодие - 24,1±8,5%; р<0,05) и существенно снижены показатели гаптоглобина-30,18±6,1 мг/дл (бесплодие-48,68± 10,7 мг/дп; р<0,05)и сь-макроглобулина - 373,6±41,5 мг/дл (бесплодие - 413,97±17,8 мг/дл; р<0,05). В эндометрии кагепсиновая активность не различалась у фертильных (0,094±0,002 Еаф/ч) и у женщин с бесплодием с наружным эндометриозом (0,091±0,008 Еаф/ч).

Для исследования влияния активности и содержания протеаз и их ингибиторов на клинические проявления наружного гениталыюго эидометриоза был применён канонический анализ. Коэффициент множественной канонической корреляции составил 11=1,00 (р<0,001). Наиболее существенный вклад в формирование общей канонической корреляции и тем самым наибольшее влияние на формирование выраженности клиники вносят: плазминоген - Я=0,83 (р<0,001), сь-макроглобулин - 11=0,87 (р<0,001) и протеин С - К=0,57 (р<0,001), давая совместную каноническую корреляцию -11=0,96 (р<0,001).

При анализе отдалённых результатов восстановления фертильности после оперативного лечения наружного эндометриоза было отслежено 230 женщин в течение 5 лет: с 2001 по 2006 гг. Беременность наступила в течение 3 ближайших послеоперационных лет у 88 женщин, что составило 38,26%. В группе женщин, где беременность наступила, индивидуальные показатели активности плазминогена в ПЖ колебались в пределах от 35,0% до 119,0%, при среднем уровне активности 59,3±8,3%, причём более в 69,21% наблюдений его показатели были выше 40,0%, что сопоставимо с группой женщин с наружным эндометриозом без бесплодия. В группе женщин, у которых фертильность не восстановилась, его средний уровень составил 21,8±1,02% с пределами колебаний от 0,001% до 48,0%. При анализе-длительности периода восстановления фертильности, из 88 женщин за первые

полгада после оперативного вмешательства забеременели 14 (15,9%) женщин, во второе послеоперационное полугодие - 28 (31,82%), что за первый год составило 47,1%, что согласуется с данными мировой литературы. В течение второго гада после операции беременность наступила у 33 (37,5%) женщин, в течение третьего шда- у 13 (14,77%), после неспецифической реабилитации в виде схемы Баскакова, неоднократного курса рассасывающей и противовоспалительной терапии, иммунореабилитации.

При проведении корреляционного анализа было получено, что сильно коррелирует с длительностью восстановления фертильноета концентрация гаптоглобина в ИЖ - 1=0,75 (р<0,05). Так в подгруппе женщин, у которых беременность возникла за первые полгода его средний уровень составил 35,22±1,82 мг/дл, в подгруппе женщин, забеременевших за вторые полгода его средний уровень составил - 43,01±2,3 мг/дд. забеременевших в течение второго года, средний уровень гаптоглобина ПЖ составил 121,7±4,94 мг/дл, в течение третьего года - 132,67±5,98 мг/дд, с индивидуальными колебаниями 116-148,6 мг/дл. Учитывая полученные данные можно предложить прогностическую нрофаммудля реабилитации женщин после операции. Если уровень плазминогена в ПЖ, аспирироваиной в момент оперативного вмешательства, будет менее 40,0%, то такие женщины должны подлежать направлению на репродуктивные технологии -ЭКО и ПЭ, сразу же после ближайшей послеоперационной реабилитации. В случае превышения концентрации плазминогена более 40,0%, следует ориентироваться па уровень гаптоглобина в ПЖ, и при его значениях не более 55 мг/дл, женщине можно рекомендовать планирование беременности в течение первого года. При значениях гаптоглобина от 116 мг/дл и более пациентке перед планированием беременности, в ближайшем послеоперационном периоде, необходимо рекомендовать повторное обследование на гиперпролактинемию и стертые формы гиперандрогении и прохождение полного цикла неспецифичсской рассасывающей, противовоспалительной и иммунокорригирующей терапии, после чего возможно планирование беременности.

Влияние гормонального лечения на активность катепсина О и восстановление фертильности

Оценивая показатели активности катепсина О и в крови и в ПЖ у лабораторных животных видно, что данные показатели полностью сопоставимы с аналогичными показателями у человека: средние показатели в крови 0,05±0,009 Еаф/ч (в I группе женщин - 0,054+0,006 Еаф/ч); в ПЖ - 0,193+0,009 Еаф/ч (в I группе женщин - 0,223+0,018 Еаф/ч). Даназол и медроксипрогесгерона ацетат активно изменяют активность катепсина Б и на системном и на локальном уровнях. Если даназол повышает активность протеазы в крови и снижает её в ПЖ, то медроксипрогесгерона ацетат влияет на показатели катепсиновой активности лишь в крови. В свою очередь эстрадиол-дезогестрел не оказывают существенного влияния на катепсиновую активность ни в крови, ни в ПЖ. На процессы апоптоза, сочетанпые эстрациол-дезогестреловые препараты оказывают наилучшее влияние -применение их повышает уровень экспрессии р53, тем самым, усиливая процессы апоптоза, которые при эндометриозе снижены.

Даназол оказывает влияние на яичники, вызывая дегенерацию фолликулов. Препараты медроксипрогесгерона ацетата и эстроген-гестагенов существенного влияния на состояние фолликулярного аппарата не оказывают. Наибольшие сдвиги отмечаются в состоянии матки. Даназол приводит эпителий слизистой к секреторной трансформации, значительно усиливает сосудистый компонент и вызывает разрастание соединительной ткани в строме, что на макроуровне выражается в значительном увеличении массы генитального комплекса. Медроксипрогесгерона ацетат приводит к выраженной секреторной трансформации железистого эпителия и вызывает усиление апоптотической активности в железистом компоненте слизистой матки, усиливает разрастание соединительной ткани в строме. Применение же сочеганных эстроген-гесгагеновых препаратов приводит к усилению железистого компонента, однако без признаков активности в нём, к выраженным некротическим изменениям в эпителии желёз.

Получив данные о влиянии гормональных препаратов па катепсиновую активность, было исследовано их влияние у женщин, получавших гормональное

лечение наружного эцдомстриоза. В качестве препаратов выбора для лечения использовались даназол в дозе 400-600 мг/суг. либо бусереяин 0,9 мг/суг в три приёма эцдоназально. По влиянию данных препаратов па клиническое течение эидометриоза различий не выявлено. Использование даназола, так же как и у животных, приводит к повышению активности катепсина О в сыворотке венозной крови, в среднем, с 0,03±0,01 Еаф/ч до 0,06310,007 Еаф/ч к концу курса лечения (р<0,05). Использование же бусерелина вызывает снижение катепсиновой активности, с 0,105+0,012 Еаф/ч до 0,046+0,012 Еаф/ч (р<0,05). Беременность наступила у 8 женщин (24,24%), получавших даназол, и у 17 пациенток (41,46%), получавших бусерелин. Средний показатель катепсиновой активности в сыворотке крови забеременевших женщин составил: у получавших даназол 0,049+0,008 Еаф/ч с индивидуальными колебаниями от 0,03 до 0,069 Еаф/ч, в группе пролеченных бусерелином - 0,053+0,009 Еаф/ч с индивидуальными колебаниями от 0,021 до 0,07 Еаф/ч. В случаях, когда беременность не наступила, показатели катепсиновой активности сыворотки крови в конце гормонального лечения были ниже 0,02 Еаф/ч либо превышали 0,07 Еаф/ч.

Обобщая полученные данные о влиянии гормональных препаратов на активность катепсина О и данные о характере изменения его активности при наружном эндометриозе, можно рекомендовать использовать показатели катепсиновой активности в сыворотке крови как критерий выбора тактики гормональной терапии. При повышенной активности более рационально использование препарата бусерелина, при сниженной - даназола, при «нормальных» цифрах - сочетанные эсгроген-гестагеновые препараты. Однако, принимая во внимание, что из всех препаратов, наиболее активно используемых в лечении наружного эидометриоза, лишь СПП активно повышают апоптотическую активность, остаётся актуальным дальнейший поиск более патогенетически обоснованных фармакологических средств для лечения эидометриоза.

Особенности содержания молекул средней массы у больных с наружным эндометриозом

В сыворотке венозной крови превышение показателей экстинкций, характерных для группы контроля, отмечаегся с длины волны А,=250 нм, хотя положительными экстинкции становятся несколько позднее: до длины волны Л=266 нм в индивидуальных показателях ещё встречаются отрицательные экстинкции. В соответствие с этим иццекс токсичности (ИТ) значительно превышает таковой группы контроля - 14,24±0,4 (контроль - 10,85+0,54; р<0,01). Та же тенденция отмечается в ПЖ, хотя превышение аналогичных показателей группы контроля отмечаегся несколько раньше, чем в сыворотке крови: с длины волны Х=244 нм. Положительными экстинкции в ПЖ становятся несколько позднее: с длины волны ^,=242 нм, и сохраняют отрицательные значения в индивидуальных наблюдениях до Х~254 нм в 1,8% случаев. Соответственно с этим повышен и ИТ ПЖ до 13,72+0,33 (контроль - 9,06+0,31, р<0,05). Наиболее выраженное повышение МСМ имеет место в моче. У женщин с наружным эндометриозом на всех длинах волн показатели экстинкций превышают таковые в группе контроля; ИТ мочи так же значительно повышен - 84,96±1Д8 (группа контроля - 43,54±0,67; р<0,001). При наружном эндометриозе существенно изменён и обмен МСМ между сывороткой крови, перитонеалыюй полостью и почками. Так, если в контроле имеют место положительные корреляции между содержанием МСМ в крови, ПЖ и моче на промежутке от 240 до 272 нм, то в группе с наружным эндометриозом корреляции отмечаются лишь на длинах волн 240-246 нм, 264-278 нм, 298-300 нм, т.е. наиболее интенсивный обмен между средами продуктами протеолиза вдет в начальной средней и конечной частях спектра.

В группе контроля существенный вклад в образование МСМ как крови, так и ПЖ вносят все протеазы, причем формирование пула МСМ в крови идет за счет совместного протеолитического действия ферментов как крови, так и ПЖ. Об э том свидетельствует то, что коэффициенты множественной регрессии (Я) ИТ ПЖ и протеазной активностью крови и протеазной активностью ПЖ практически равные:

R=0,778 и R=0,862, так же не отличается R и в том случае, когда предикторами являются протеазы и крови и ПЖ: R=0,965 и R=0,925. Из ¡того можно сделан, вывод, что на образование МСМ ПЖ большое влияние имеют как ферменты самой ПЖ, так и ферменты крови. Однако, в отличие от образования МСМ в кропи, в ПЖ механизм протеолиза- не единый биохимический процесс, а простая сумма двух различных, не связанных между собой процессов. При наружном эндометриозе радикально меняются не только коэффициенты простой регрессии, по и показатели множественной регрессии. Основной вклад при наружном эндомстриозе з образование МСМ в ПЖ вносят протеазы самой TDK: индекс множественной регрессии между ИТ ПЖ и суммарной активностью иротеаз в ПЖ составил R=0,963 (р<0,05). Об этом свидетельствует и потеря суммарным индексом множественной регрессии значимости - R=0,95 (р<0,5).

При анализе распределения экстинкций МСМ по стациям наружного эндометриоза нами выявлена несколько иная зависимость. При I стадии наружного эндометриоза значения МСМ на пиковой длине волны были значительно ниже нормальных показателей: 0,169±0,06 е.о.п. (кровь) и 0,149+0,06 е.о.п. (ПЖ). При II стадии - они уже превышали показатели нормы - 0,271 ±0,06 е.о.п. (кровь) и 0,270±0,04 (ПЖ), в то время как при III и IV степенях процесса показатели МСМ значительно превышали таковые нормальные: III - 0,341 ±0,07 и 0,347±0,08 е.о.п; IV - 0,464+0,13 и 0,613+0,136 е.о.п.

В то же время, при анализе содержания МСМ в моче было получено, что наибольшие показатели МСМ имеют место при I стадии наружного эндометриоза: 2,083±0,08 е.о.п. при Я242 нм, и 2,438+0,07 при А.=274 им. Именно чтим, повышенным выведением МСМ с мочой можно объяснить значительное снижение их в крови. При II стадии показатели МСМ в моче существенно ниже, чем при I стадии, но это снижение не достигает показателей, характерных для труппы контроля и значительно превышают их: при Х=242 нм - 1,14±0,08 е.о.п., и при ^.=274 им - 1,41+0,1 е.о.п., в то время как в крови их концентрации повышаются. При III и IV стадиях наружного эндометриоза экстинкции МСМ в моче вновь

повышаются, однако не достигают уровня I стадии: III ст. - Х=242 им - 1,69+0,09 е.о.п., >=274 нм - 2,06±0,1 е.о.п.; IV ст. - >.=242 нм - 2,13+0,08 е.о.п., >.=274 им -2,29±0,09 е.о.п. и при всех тяжёлых формах эндометриоза наблюдается значительное повышение МСМ в крови и ПЖ.

В группе женщин с трубно-перитонеальным фактором спектрограммы всех биологических сред не отличались от группы контроля, что исключает влияние хронического воспалительного компонента на формирование пула МСМ.

Эго явление объяснимо с точки зрения развития и срыва компенсаторных процессов организма, в частности нарушения функции почек при наружном генитальном эвдометриозе.

Функция почек при наружном генитальном эндометрите

При I стадии наружного эцдометриоза состояние функции почек можно охарактеризовать как активацию (табл. 2): выявлено достоверное повышение диуреза по сравнению с контрольной группой; повышение скорости клубочке той фильтрации; увеличение экскретируемой фракции натрия за счёт уменьшения реабсорбции натрия; увеличение клиренса натрия; увеличение клиренса нагрия-воды; увеличение экскреции натрия; увеличение транспорта калия в дистальных канальцах; повышение экскретируемой фракции калия; увеличение экскреции калия, магния, кальция. Начиная со II стадии эндометриоза, функциональная активность почек ослабевает (табл. 2). Показатели диуреза, по сравнению с контрольной группой, достоверно снижены; уменьшены скорость клубочковой фильтрации, экскрегируемая фракция Na за счет повышения его реабсорбции; экскреция Na; уменьшен транспорт К в дистальных канальцах и экскреция К' , Са2+, Mg . При III и IV стадиях эндометриоза у женщин с бесплодием нарушения функциональной активности почек нарастают (табл. 2): наблюдается достоверное уменьшение диуреза; скорости клубочковой фильтрации; экскретируемой фракции натрия; снижение средних показателей клиренса натрия; уменьшение клиренса натрия-воды при IV стадии; уменьшение экскреции Na+; уменьшение транспорта калия в дистальных канальцах; уменьшение

оказатели ункционального состояния почек у здоровых фертильных женщин и женщин с наружным эндометриозом

Показатель Контроль Эндометриоз в целом Стадии

I П Ш IV

Диурез Цмл/суг 1726,92+ 87,81 1434,29±42Д>" 201333+ 106,53*™ ¡410,8+ 56.28™ 1252,63+ 6639"" 1169,7+ 80,77*™"

Диурез V, мл/мин 130,06 0,99+0,029" 139+0,07* 0,98±0,03™ 0,869±0,05*~ 0,81+0,056""®*

Диурез на 1 кг О,, мл/суг на 1 кг 2732+1,26 2337+0,72* 32,48+1,79"** 23,12+0,98" 20,21+1,27*™ 1932+1,42"*'

Скорость клубочковой фильтрации И, мл/мин 104,64± 4,24 85,61+2,82" 1183+83" 86,76+4,02"" 73,69+4,03"" 66,84+4,28*™

Скорость клуб, фильтрации Рь мл/мин на 1 кг 1,69+0,08 1,42+0,05* 1,93+0,15* 1,45+0,07 * 1,19+0,07** 1,12+0,08**

Скорость клуб. Фильтрации 1"2, мл/мин на 1 м" 62,56=2,62 5138+1,72" 69,65+534 52,74+2,48 40,63+2,84 40,44+2,65

Концентрационный индекс креаганина К 90,47£3,82 91,213+2,73 91,22+9,7 9339+4,21 87,48+326 90,41+53

Креагинин крови 71,04£2,9 68,67+0,92 67.71+2ДЗ 70,73+1,48 6457+1,88 69,7+1,86

Рсабарб. вода 98,74+0,06 98,76+0,03 98,72+0,112 98,78+0,05 98,78+0,05 98,74+0,09

Реабсорбшя натрия 99,76±0,02 99,71+0,018 9938+0,044" 99,72+0,025 99,71+0,02 99,68+0,05

Экскрепируемая фракция натрия ЕР^, % 0,24+0,02 0,29±0,01 0,42+0,04™ 0,28±0,025 0,19+0,025 021+0,038

Клиренс наприя С^чд. ммопЛшн 0,78±0,05 033±0,02~* 0,75±0.06 035±0,03+* 0,41±0;03** 0,44±0,04**

Клиренс нагрия-воды Скнга мл/мин 0,42+0,04 0,47±0,02 0,67+0,07* 0,45+0,03 0,46+0,03 037±0,03

Транспорт К в дистальных канальцах Икл» мкмать/мин 37,55+4,23 26,82±1,55** 5239+3,99" 22,93+1,95 17,83+1,88 22,67+3,07

Экскретируемая фракция калия ЕРк, % 0,09+0,01 0,08±0,005 0,14±0,01б" 0;073+0,006 0,066±0,СЮ5 0,074±0,012

* - различия между группой контроля и группой с наружным эндометриозом; # - различия между эндометриозом в цело

* - р<0,05; ** - р<0,02; *** - р<0,01; **** - р<0,001

экскрегируемой фракции калия; уменьшение экскреции К+; уменьшение экскреции Са+2; уменьшение экскреции

Проведённый корреляционный анализ показал, что изменение уровня МСМ зависит от показателей функции почек. Повышение показателей ИТ ухудшаег многие показатели функциональной активности почек: снижаются показатели диуреза, - Э - г= -0,33 (р<0,05), П, - г= -0,33 (р<0,05), V - г= -0,32 (р<0,05), ухудшаются показатели скорости клубочковой фильтрации - Р - т= -0,32 (р<0,05), р! — г= -0,31 (р<0,05), Р2 -1= -0,32 (р<0,05), снижаются показатели клиренса натрия, клиренса натрия-воды, показатели реабсорбции калия в дистальных канальцах: коэффициенты корреляции соответственно - г=-0,33, г=-0,32, г=-0,34 (р<0,05). Повышением содержания МСМ снижает показатели экскреции электролитов. При анализе влияния эндог енной интоксикации на показатели функции почек с учётом стадии наружного эцдометриоза выявлены ещё более сильные корреляционные связи. Так, имеет место сильная отрицательная корреляционная зависимость суточного диуреза (г=-0,88), скорости клубочковой фильтрации (г=-0,94), экскрегируемой фракции натрия (г—0,92), клиренса натрия (г=-0,89), экскреции натрия ([=-0,86), транспорта калия в дистальных канальцах (1=-0,75), экскреции калия (г=-0,77), экскреции кальция (г=-0,76), экскреции магния (г=-0,84), умеренная отрицательная зависимость экскрегируемой фракции калия 0--0,61) от уровня МСМ крови. Установлена положительная сильная корреляционная связь между реабсорбцией натрия и показателями ИТ крови (г=0,92), т.е. одновременно с нарастанием концентрации МСМ крови реабсорбция натрия увеличивалась, приводя к снижению его клиренса и экскреции. Эти данные подтверждают высказанное ранее предположение о срыве компенсации. Учитывая, что МСМ -продукт нарушенного протеолиза, и получив данные, что МСМ активно влияют на показатели функции почек, можно, опираясь на полученные данные, сделать вывод, что в основе нарушения функции почек лежит дисбаланс в системе эндогенных протеаз при наружном эндометриозе. Причём на этом этапе формирования эндогенной интоксикации можно замкнуть один из «порочных» круг ов патогенеза развития клинических проявлений при наружном эндометриозе: нарушение

протеолитических процессов приводит к повышению МСМ. Это в свою очередь приводит к активированию функции почек, увеличению элиминации МСМ с мочой и развитию нефротоксического эффекта, что, в свою очередь, приведёт к ухудшению выделительной функции почек и как следствие ~ нарастанию уровня МСМ и в крови и в ПЖ, что усугубит ситуацию и замкнёг «порочный» круг патогенеза.

Особенности электролитного состава ПЖ при наружном эндометрите

Несмотря на значительные изменения в функциональных показателях почек, существенных сдвигов в электролитном составе сыворотки периферической венозной крови не отмечается (табл. 3).

Таблица 3

Ион Контроль Наружный эндометриоз

мГ 0,7610,02 ммоль/л 0,8310,014 ммоль/л

Са+" 2,2+0,025 ммоль/л 2,1610,02 ммоль/л

139,22+0,49 ммоль/л 137,0710,39 ммоль/л

Г 4,4510,06 ммоль/л 4,2210,04 ммоль/л

В отличие от сыворотки крови, ПЖ более значительно реагирует изменением ионного состава на наличие генитального эвдометриоза. Для изучения особенностей электролитного состава ПЖ при наружном эндометриозе, были изначально определены параметры нормы. Так, средние концентрации электролитов в подгруппе женщин без какой-либо генитальной патологии составили Са2+ - 2,11+0,06 ммоль/л, №+ -135,9±0,5 ммоль/л, К+ - 3,9±0,05 ммоль/л и М§2+ - 0,5+0,01 ммоль/л. Для экстраполяции этих показателей на всю генеральную совокупность, была составлена математическая модель колебаний этих параметров в гипотетической генеральной совокупности. Использование этой модели после доказательства «нормальности» выборки показало, что стандарт признака имеет следующие диапазоны колебаний: Са2+ - 1,94-2,52 ммоль/л, №+ - 130,6-138,15 ммоль/л, К+ - 3,56-4,2 ммоль/л и М§2+ - 0,38-0,68 ммоль/л. Именно в эти диапазоны попадали все случаи из подгруппы «условно» здоровых фертильных женщин: Са2' -1,8-2,52 ммоль/л, 1Ма+ - 132-139 ммоль/л, К+ - 3,6-4,4 ммол^л и М^'" - 0,4-0,57 ммоль/л, со средними значениями: Са2+ - 2, II ±0,06 ммоль/л, 1\'а* - 135,910,5

ммоль/л, К+ - 3,910,05 ммоль/л и МйГ+ - 0,5±0,01 ммоль/л. Так как концентрации электролитов в ПЖ у полностью здоровых женщин, полученные экспериментально, попадают в рассчитанный диапазон стандарта, то именно эти диапазоны колебаний приняты нами за показатели нормы. Сравнивая уровни концентраций ионов в сыворотке крови и ПЖ, видно, что лишь концентрации ионов кальция не различаются в этих двух биологических средах (р<0.5). Концентрации ионов магния, натрия и калия в ПЖ ниже, чем в сыворотке венозной крови.

При наружном эндомегриозе ионная композиция ПЖ претерпевает значительные изменения. Так, концентрация ионов магния составляет 0,77±0,016 ммоль/л (р<0,001 к норме), кальция - 2,25+0,04 ммоль/л (р<0,05) и калия - 4,15+0,03 ммоль/л (р<0,05). Анализ распределения показателей концентраций электролитов в Г1Ж у женщин с наружным генитальным эндометриозом показал, что их значения группируются в иную генеральную совокупность, нежели у здоровых фертильных женщин. Так же как и в группе контроля для ионов магния, калия и кальция сохраняется «нормальное» распределение признака в группе исследования. Однако, в отличие от группы контроля, для этих ионов значительно смещается показатель математического ожидания МХ и увеличивается диапазон колебаний индивидуальных показателей. Особенно это характерно для ионов магния и кальция, которые изменяют свои концентрации при наружном эндомегриозе в противоположных направлениях: магний повышает среднюю концентрацию, кальций - снижает. Концентрация ионов натрия в ПЖ при наружном эцдометриозе так же существенно отличается от I группы, в среднем составляя, 137,43±0,47 ммоль/л, что выше, чем в группе контроля (р<0,01). Однако, в отличие от ионов матия, калия и кальция, распределения концигграций ионов натрия теряет «нормальный» характер, сохраняя одномодальноегь и симметричность распределения.

С распространением эцдомеггриоидного процесса лишь ионы магния имеют тенденцию к повышению при более распространённых формах: с 0,74±0,03 ммоль/л при 1 стадии до 0,85+0,045 ммоль/л при IV стадии (р<0,02). Однако, сравнивая средние концентрации ионов между ПЖ и кровью, видно, что с утяжелением

-26-

патологии перитонеальные и сывороточные концентрации выравниваются мезглу собой. Эго свидетельствует о нарушении избирательной секреции брюшиной, о потере её барьерных свойств.

Кроме того, вклад в процесс изменения электролитной композиции вносит и нарушение функции почек. В группе контроля было получено, что от почечной функции наиболее зависят сывороточные концетрации натрия (11=0,9, р<0,05) и калия (К=0,9, р<0,05), несколько менее магния (11=0,6, р<0,05) и кгшьция (К=0,4, р<0,05). Перитонеальные концентрации электролитов так же зависят от выделительной функции почек: для натрия коэффициент множественной регрессии составил - 11=0,6, для кальция - Я=0,56 (р<0,05), для ионов магния - 11=0,59 (р<0,05), для калия - 11=0,46 (р<0,05). При наружном эцдометриазе связи с показателями почечной функции для натрия и магния ослабевают - К=0,34 и К=0,42 соответственно (р<0,05); для калия и кальция - исчезают. При оценке влияния отдельных показателей функционального состояния почек на концентрацию электролитов в ПЖ было выявлено, что лишь содержание натрия и магния зависят от отдельных функциональных показателей гючек. Так содержание магния в ПЖ увеличивается с ухудшением показателей клубочковой фильтрации, экскреции калия, кальция, натрия и магния, клиренса натрия и реабсорбции калия в дистальных канальцах. Концентрация натрия в ПЖ напрямую коррелирует с экскрецией калия, натрия, кальция, клиренсом натрия, реабсорбцией калия в дистальных канальцах, экскретируемой фракцией калия, и обратно коррелирует с показателями реабсорбции воды.

Влияние электролитного состава на подвизкность сперматозоидов В концентрациях, соответствующих содержанию данных ионов в Г1Ж здоровых фертильпых женщин, ионы Са2+ и М^ либо не изменяют исходную подвижность сперматозоидов (в 37,5% наблюдений всей выборки), либо повышают подвижность сперматозоидов (в 62,5% наблюдений всей выборки). Причём данное влияние ионов Са2+ и имеет место как в эякулятах с нормальными показателями спермотраммы, так и в эякулятах с патологическими изменениями -астеноолигозооспермией и с воспалительными изменениями в сперме. При

концентрациях, выходящих за пределы нормальных, ионы Са~+ и оказывали, главным образом, угнетающее действие на подвижность сперматозоидов в 81,3 -93,8% наблюдений вплоть до полной иммобилизации. В большей степени этот эффект имел место при воздействии повышенных концентраций данных ионов, в особенности Г^2+.

Учитывая, что содержание ионов и Са2+ в ПЖ женщин с наружным эцдометриозом изменено, и соотнеся это с результатами эксперимента, установлено, что одним из механизмов развития бесплодия при данной патологии является угнетение подвижности сперматозоидов в ПЖ, обусловленное изменённым в ней содержанием Са2+ и М§2+. Данный эффект доказавает универсальность ионных механизмов регуляции клеточных процессов и необходимость рассматривать бесплодие как заболевание супружеской пары, а не отдельного индивидуума. Это утверждение подтверждается и тем, что при анализе электролитного состава ПЖ, в зависимости от наличия или отсутствия бесплодия при наружном эндометриозе, электролитные нарушения нарастают у иифертильных женщин. При анализе средних концентраций электролитов в ПЖ, в зависимости от наличия или отсутствия бесплодия, видно, что у «фертильных» женщин с наружным эндометриозом средние концентрации ионов Са+2 в ПЖ соответствуют таковым в группе контроля, а в случае ионов машия - 0,61+0,02 ммоль/л лишь немногим превышают показатели, характерные для группы контроля (р<0,05). В то же время, при наличии бесплодия в ПЖ существенно повышены средние концентрации ионов машия - 0,81+0,02 ммоль/л и в более значительном проценте случаев встречаются изменённые концентрации кальция.

Концентрации электролитов, кроме влияния на подвижность мужских гамет, взаимосвязаны с содержанием гормонов в ПЖ. Установлена умеренная положительная зависимость между содержанием эсградиола в ГГЖ от сывороточной концентрации ионов М§2+ (г=0,56, р<0,05) и умеренная отрицательная зависимость от сывороточной концентрации ионов Ыа+ (I—-0,53, р<0,05). Корреляционный анализ взаимосвязи перитонеапьных концентраций тестостерона и сывороточных концентраций ионов Са2+, и К' в

контрольной группе женщин выявил умеренную прямую зависимость содержания гормона от концентраций Na+ - i—0,53 (р<0,05) и обратную с содержанием внутриклеточных ионов: Mg2+- г= -0,43 (р<0,05) и К+-1= -0,51 (р<0,05). В ipynne женщин с наружным эндометриозом появляется умеренная положительная зависимость содержания эстрадиола в ПЖ от перитонсальпых концентраций ионов Na+ и К+ (г~0,42, г=0,35 соответственно, р<0,05), в то же время теряется какая-либо зависимость перитонеальных концентраций эстрадиола от сывороточных концентраций ионов. При анализе взаимосвязи содержания тестостерона в ПЖ от концентраций электролитов, выявлено, что при наружном эндомстриозе исчезают зависимости содержания тестостерона от перитонеальных и сывороточных концетраций электролитов. Эти корреляционные связи могут свидетельствовать о вовлечённое™ ионов магния в обмен половых стероидов. Это предположение проверено нами в биологическом эксперименте, который показал, что применение сернокислой магнезии у лабораторных животных приводит к повышению концентрации эстрадиола, в среднем, до 0,081±0,008 пмол1>/л (исходный средиий уровень - 0,046+0,005 нмоль/л, р<0,05), и снижению тестостерона, в среднем, до

0.157+0,062 нмоль/л с 0,393+0,17 нмоль/л исходного (р<0,05). Причем об активном влиянии сернокислой магнезии на процессы обмена половых стероидов, свидетельствует и исчезновение корреляционной связи между содержанием эстрадиола и тестостерона, которая имела место до начала применения препарата магнезии. Аналогичные результаты были получены при использовании магнезии в комплексе противовоспалительного лечения. Так, у женщин с нормогонадотрошюй ановуляцией на фоне гипо- и нормоэстрогенемии, применение сернокислой магнезии в течение 5 дней приводило к повышению уровня эстрадиола с 10,6± 1,92 нмоль/л до 18,0±4,28 нмоль/л (р<0,05).

Выводы

1. У женщин с наружным генитальным эндометриозом в перитонеальной жидкости изменена протеолитическая активность, усилен прокоагулянтный потенциал и угнетена апоптотическая активность, что выражается в снижении активности катепсина D, плазминогена, AT 111, содержания

протеина С, гаптоглобина и а 1-антитрипсина, экспрессии р53 и повышения содержания О-димера и сь-макроглобулина. В эндометрии существенно снижена протеолитичеекая активность и подавлены процессы апоптоза ввиду угнетения активности катепсина О.

2. При сочетании наружного генитального эндометриоза с бесплодием изменения в протеазной активности усиливаются лишь в перитонеалыюй жидкости, где имеет место выраженное снижение содержания протеина С и активности плазминогена с повышением концентрации гаптоглобина, а2-макроглобулина. В сыворотке крови и эндометрии таковые изменения не отмечаются.

3. Наружный эндометриоз характеризуется состоянием эндогенной интоксикации с повышенным содержанием молекул средней массы во всех биологических жидкостях организма: крови, перитонеалыюй жидкости и моче. В основе повышения уровня эндогенной интоксикации при наружном эндомегриозе лежат нарушения в системе эндогенных протеаз.

4. При наружном гениталыюм эндомегриозе у женщин имеет место нарушение функции почек в виде снижения процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, в основе которых лежит повышение содержания молекул средней массы, усиливающееся в динамике распространения эндометриоидного процесса: с распространением эндометриоидного процесса показатели функции почек прогрессивно ухудшаются. Данные сдвиги приводят к изменениям в электролитном составе перитонеалыюй жидкости: повышению содержания ионов магния и снижению ионов кальция, причём у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием эти изменения более выражены.

5. Гормональные препараты активно влияют на показатели протеазной и апоптотической активности у животных (крыс) в эксперименте. Антагонист гонадотропинов снижает протеолиз, угнетая активность катепсина О в ПЖ, и повышает её в периферической крови, гестаген повышает протеолиз - активность катепсина О увеличивается и угнетает апоптоз - экспрессия р53 в сыворотке крови

снижается, монофазные эстроген-гестагсновые препараты усиливают апоптоз, повышая показатели экспрессии р53 в сыворотке крови.

6. У женщин с наружным генитальным эндометриозом антагонист гонадотропинов повышает прогеолитические процессы, усиливая активность катспсина D в сыворотке крови, агонист релизинг фактора снижает её. Фергильность после гормонального лечения восстанавливается в случае нормализации активности катепсина D в сыворотке крови, что позволяет использовать показатели его активности для выбора тактики гормональной терапии наружного генигалыюго эндометриоза.

7. В опытах in vitro введение в физиологический раствор хлорида натрия ионов магния и кальция в концентрациях, соответствующих таковым в ПЖ здоровых фергильных женщин, в 65,5% случаев вызывает повышение подвижност.; отмытых сперматозоидов независимо от исходных показателей подвижности спермограммы. При увеличении концентрации ионов магния и снижении концентрации ионов кальция до уровней, соответствующих таковым у больных с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием, происходит угнетающее действие на подвижность сперматозоидов у мужчин с иормозооепермией, олигоастенозооспермией и лейкоспермией в 81,3-93,8% наблюдений.

8. Определение активности катепсина D в биоптатах эндометрия может быть использовано для ранней диагностики наружного генитального эндометриоза с точностью 61,7%, определение уровня молекул средней массы в перитонеальной жидкости позволяет дифференцировать стадию распространения эндометриоидного процесса, показатели активности плазминогена в ПЖ более 40,0% и гаптоглобина не выше 55 мг/дл являются прогностическим критерием восстановления фертильности после хирургического лечения бесплодия с точностью 69,21 и 75% соответственно.

Практические рекомендации 1. Определение активности катепсина D в биоптате эндометрия рекомендуется использовать для ранней диагностики наружного эндометриоза. При значении

катепсиновой активности 0,1 Еаф/ч и менее диагностируют наружный генитальный эндометриоз.

2. Для прогнозирования восстановления фертильносги после хирургического лечения бесплодия при наружном генигальном эвдометриозе целесообразно определять в ПЖ активность плазминогена и уровень гаптоглобина.

3. Реинфузию, излившийся в полость брюшины крови, возможно производить только с учётом показателей коагулограммы больной.

4. В качестве критерия выбора тактики гормональной терапии наружного эндометриоза возможно использовать показатели активности кагепсина D в сыворотке венозной крови: при его показателях от 0,01 Еаф/ч и менее препаратом выбора является даназол, при повышенных более 0,1 Еаф/ч - бусерелин, при показателях, находящихся в пределах нормы - гесгагены.

5. Определение в иеритонеальной жидкости женщин с наружным генитальным эидометриозом концентрации средних молекул рекомендовано использовать для диагностики стадии процесса. При I стадии заболевания уровень СМ ПЖ находится в пределах 0,100 - 0,210 с.о.п., приПстадии- 0Д11-0,310 е.о.п., при III стадии -

0.311.- 0,466 е.о.п., при IV стадии - 0,467 - 0,726 е.о.п.

6. Рекомендуется применять в рамках программы вспомогательных репродуктивных технологий среды для отмывания сперматозоидов, содержащие растворы электролитов с концентрациями ионов, соответствующими нормальным показателям ПЖ: Са2' - 1,2 ммоль/л и Mg2' - 0,4 ммоль/л.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Посисеева Л.В., Герасимов А.М. / Влияние плацентарных белков и АФП на подвижность и метаболизм сперматозоидов // Проблемы репродукции. -1999.-№5,Т.5.-с. 38-42

2. Посисеева Л.В., Герасимов A.M., Шор А.Л. / Иммунный статус иеритонеальной жидкости у женщин с наружным // Акушерство и гинекология. - 2000. - №6. - с.27-30

3. Посисеева Л.В., Герасимов A.M., Назарова А.О., Шор А.Л. / Роль факторов перитонеальной жидкости в механизмах нарушения фертилыюсти женщин // Российский вестник акушера-гинеколога - 2001 - №1. - с.36-38

4. Посисеева Jl.В., Герасимов A.M., Шохина М.Н. / Содержание ионов кальция, магния, натрия и калия в ПЖ у здоровых фертильных женщин // Акушерство и гинекология, рук. деп. ГЦНБ

5. Герасимов A.M., Штрыголь С.Ю. / Влияние сульфата магния на показатели обмена электролитов в крови и перитонеальной жидкости у самок крыс // Нефрология. - 2001. - Т 5, №3. - с. 116-117

6. Герасимов A.M., Штрыголь С.Ю. / Показатели водно-солсвого обмена и выделительной функции почек у женщин с бесплодием различной этиологии // Н ефрология. - 2001. - Т 5, № 3. - с. 125

6. Посисеева JI.B., Герасимов A.M., Шохина М.Н., Кузьменко Г.Н. / Концентрация ионов магния и кальция в перитонеальной жидкости у здоровых фертильных женщин // Клиническая лабораторная диагностика. -2001.-№8,- с. 21-23

7. Герасимов A.M., Посисеева JI.B., Шохина М.Н. / Электролитный состав перитонеальной жидкости при наружном гепиталыюм эндометриозе // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - №4, с 12-14

8. Посисеева Л.В., Герасимов A.M., Шохина М.Н. / Концентрация электролитов в перитонеальной жидкости как фактор подвижности сперматозоидов // Проблемы репродукции. - 2001. - Т. 7, № 4. - С. 36-38.

9. Герасимов A.M., Посисеева Л.В., Гришанкова М.А. / Молекулы средней массы в перитонеальной жидкости у здоровых фертильных женщин // АиГ-инфо. - 2002. — №3. - С. 26-27.

10. Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Некоторые показатели перитонеальной жидкости при ранних сроках нормальной и патологической беременности // Проблемы репродукции. - 2003. — №3. - С. 54-56.

11. Герасимов A.M., Полумисков Д.М. / Зависимость подвижности сперматозоидов от биохимических показателей эякулята // Проблемы репродукции. - Т. 9, № 4. - 2003. - С. 79-82.

12. Герасимов A.M., Посисеева Л.В., Гришанкова М.А. / Молекулы средней массы у больных наружным генитальным эндометриозом // Клиническая лабораторная диагностика. -2003.— № 12.-С. 16-19.

13. Герасимов A.M. / Одно из звеньев патогенеза развития бесплодия при наружном эндометриозе // Проблемы репродукции. — 2003. — №3. - С. 5456.

14. Герасимов A.M. / Влияние факторов перитонеальной жидкости па подвижность сперматозоидов // Russian Journal of Immunology. — Vol.9.-Sup.2.— 2005. — P. 195.

15. Герасимов A.M. / Причины бесплодия при наружном эндометриозе (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2007. — № 3. - С. 66-71.

16. Посисеева Л.В., Герасимов A.M. / Гликоделип как возможный регулятор фертильной функции мужчины // Проблемы репродукции. - 2008. - Том 14, №6.-С. 63-66.

17. Посисеева Л.В., Герасимов A.M. / Влияние препарата ПАМГ-2 па подвижность сперматозоидов в перитонеальной жидкости // Вестник ИГМА. - 1998,—№4.-С. 32-36.

18. Герасимов A.M. / Особенности протеазной и антипротеазной активности крови у женщин с наружным эндометриозом // Клин. Лаб. Диагностика. -2005.-№3,-с. 14-16.

19. Герасимов A.M. / Изменение концентраций электролитов в ПЖ при гинекологической патологии как фактор бесплодия // Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2003. - Т 3, №6. - С. 47-49.

20. Полумисков Д.М., Герасимов A.M. / Влияние биохимических показателей эякулята на подвижность сперматозоидов // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: «Научно-практический журнал». - 2005. — № 1. -С. 78.

21. Кирсанов А.Н., Герасимов A.M. / Особенности клинических проявлений воспалительных заболеваний придатков матки на современном этапе. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН: «Научно-пракгический журнал». - 2005. - № 1. - С. 75.

22. Штрыголь С.Ю., Герасимов A.M. / Сульфат магния как средство лечения вторичной гипоэстрогенемии // Провизор. - 2006. - №2. - С.13-15

23. Герасимов A.M., Керимкулова Н.В. / Анализ эффективности применения сульфата магния в терапии угрозы прерывания беременности // Проблемы репродукции, Первый международный конгресс по репродуктивной медицине.-2006.-С. 198.

24. Герасимов A.M., Керимкулова Н.В. / Особенности обмена ионов магния у здоровых беременных женщин // Проблемы репродукции, Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. - 2006. - с. 198-199

25. Посисеева Л.В., Герасимов A.M. / Влияние препарата ПАМГ-2 на подвижность сперматозоидов в перитонеальной жидкости // Вестник ИГМА.

- 1998, —№4.-С. 32-36.

26. Борзова Н.Ю., Герасимов A.M., Скрипкина И.Ю. / Изменение активности катепсина при гестозе // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2004. — №2. — С. 17-18.

27. Герасимов A.M. / Роль протеаз в развитии эндогенной интоксикации при наружном эндометриозе // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005.

— Том 5, №5, — С.24-27.

28. Посисеева Л.В., Татаринов Ю.С., Рутенберг О.М., Герасимов A.M. / Влияние препаратов плацентарных белков на функциональное состояние половой клетки у мужчин в супружеских парах с бесплодием // Сб.: Репродуктивная функция в супружеской паре. - Екатеринбург. - 1994.- с. 89

29. Посисеева Л.В., Татаринов Ю.С., Герасимов A.M., Рутенберг О.М. / The influence of the alpha-foetoprotein preparation (AFP) on functional state of a sex cell // ISOBM. - 1994. - P. 124.

30. Посисеева Л.В., Герасимов A.M. / The influence of the AFP on phosphorus level in sperm // ISOBM. - 1995. - P. 61.

31. Посисеева Л.В., Герасимов A.M. / Роль перитонеальной жидкости в фертильности женщин // Сб.: Новые технологии охраны здоровья семьи. -Иваново, - 1997.-С. 108-113.

32. Посисеева J1.B., Герасимов A.M. / Influence of an AI;P on mobility of spermatozoa in the sperm with a various pathology // ISOBV1. - 1998. - P.75.

33. Посисеева JI.B., Герасимов A.M. Шохина M.H. / Connection of the AFP an.J Ions Concentration in a Peritoneal Fluid // ISOBM-2000. - P. 25.

34. Шохина M.H., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Изменение ионного состава перитонеалыюй жидкости у больных с наружным эндометриозом // Материалы 2-й научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 12-14 апреля, 2001. - С. 193-194.

35. Герасимов A.M., Посисеева Л.В., Гришанкова М.А. / Изучение содержания молекул средней массы в крови и перитонеалыюй жидкости у здоровых фертильных женщин // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения, Иваново, 2001. — С. 17-18.

36. Шохина М.Н., Герасимов A.M., Посисеева J1.B. / Обоснование оптимальных концентраций электролитов в средах для репродуктивных технологий // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения, Иваново, 2001. — С. 22-24.

37. Шохина М.Н., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Некоторые особенности гормонального состава перитонеалыюй жидкости при эндомегриозе // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения, Иваново, 2001. — С.

38. Герасимов A.M., Посисеева Л.В., Штрыголь С.Ю., Гришанкова М.А. /' Показатели электролитного обмена Г1Ж и выделительной функции почек у больных с эндометриозом, страдающих бесплодием // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения, Иваново, 2001. — С. 28-29.

39. Герасимов A.M. / Влияние воспалительных заболеваний органов малою таза на электролитный состав перитонеалыюй жидкости // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения, Иваново, 2001, —С. 29-30.

40. Шохина М.Н., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Особенности электролитного состава Г1Ж и периферической крови при наружном эндометриозе // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения, Иваново, 2001. — С.30-32.

41. Воронцов Д.М., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Особенности электролитного состава ПЖ у женщин с вторичным бесплодием, развившемся после перенесённой внематочной беременности // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения, Иваново, 2001. — С. 43-44.

42. Посисеева Л.В., Герасимов A.M., Шохина М.Н., Гришанкова М.А. Романов В.Н. / Одно из звеньев патогенеза развития бесплодия при наружном эндометриозе // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: тез. Докл. - Москва. - 2002. - С. 309-311.

43. Герасимов A.M., Штрыголь С.Ю. / Влияние сульфата магния на уровень половых гормонов // В сб.: «Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии», Новосибирск, 2002.

44. Герасимов A.M., Посисеева JI.B., Гришанкова М.А. / Уровень молекул средней массы в сыворотке крови и моче больных наружным генитальным эндометриозом // Материалы научно-практ конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» — Иваново, 2002. — С. 137-140.

45. Герасимов A.M., Посисеева Л.В., Романов В.Н. / Катепсиновая активность у женщин с наружным эндометриозом. // Материалы научно-практ конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Иваново, 2002.

— С.140-142.

46. Герасимов A.M., Посисеева J1.B. / Некоторые показатели ПЖ при ранних сроках нормальной и патологической беременности. // Материалы научно-практ конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Иваново, 2002.

— С.41-43.

47. Посисеева Л.В., Воронцов Д.М., Герасимов A.M. / Содержание белков репродуктивной системы в периферической венозной крови и перитонеальной жидкости у женщин с внематочной беременностью в анамнезе // Материалы научно-практ конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Иваново, 2002. — С.182-184.

48. Посисеева Л.В., Воронцов Д.М., Герасимов A.M., Малышкина А.И. / Особенности белкового состава спермальной жидкости мужчин, в супружеских парах которых у женщин была внематочная беременность. // Материалы научно-практ конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» -Иваново, 2002. —С.184-185.

49. Герасимов A.M. / Один из контрацептивных эффектов внугриматочных средств планирования семьи // Материалы научно-практ конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Иваново, 2002. — С. 135-137.

50. Гришанкова М.А., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Применение полифепана с целью элиминации молекул средней массы [МСМ] в послеоперационном периоде у женщин эндометриозом // Материалы научно-практ конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Иваново, 2002, С. 150-152.

51. Посисеева Л.В., Воронцов Д.М., Герасимов A.M. / Содержание кальция, магния, натрия и калия в периферической венозной крови в перитонеальной жидкости у женщин с внематочной беременностью в анамнезе // Материалы научно-практ конф. «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» - Иваново, 2002, С.182-184.

52. Гришанкова М.А., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Применение полифепана с целью элиминации молекул средней массы [МСМ] в

послеоперационном периоде у женщин с эндометриозом // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: тез. Докл. - Москва. - 2002. - часть 3. -С. 75-77.

53. Герасимов A.M., Романов В.Н., ПосисееваЛ.В. / Особенности протеазной и антипротеазной активности перитонеальной жидкости у женщин с наружным эндометриозом // Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Тезисы, Москва, 1216 мая 2003, С. 92.

54. Герасимов A.M. / Роль протеаз в формировании интоксикационного синдрома при наружном эндометриозе // Материалы V Всероссийского форума «Мать и дитя». - Москва. - 2003. - С. 318-319.

55. Герасимов A.M., Посисеева J1.B., Романов В.Н., Попова И.Г., Ситникова О.Г, Полумисков Д.М. / Эндогенная интоксикация при наружном эндомегриозе как проявление нарушений протеазной активности // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания института «Современные проблемы материнства и детства». — Иваново.— 2005. — С.

56. Герасимов A.M., Смирнов В.М., Штрыголь С.10. / Влияние гормональных препаратов на катепсиновую активность и экспрессию Р53 у крыс // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания института «Современные проблемы материнства и детства» - Иваново,- 2005.- С.

57. Герасимов A.M., Керимкулова Н.В. / Особенности электролитного и гормонального состава ПЖ при ранних сроках нормальной и патологической беременности // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания института «Современные проблемы материнства и детства» -Иваново.- 2005.- С.

58. Герасимов A.M., Полумисков Д.М. / Влияние биохимических показателей эякулята на подвижность сперматозоидов // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию со дня основания института «Современные проблемы материнства и детства» - Иваново.- 2005,- С.

59. Герасимов A.M., Штрыголь С.Ю., Посисеева J1.B. / Способ лечения вторичной гипоэстрогении // Патент на изобретение № 2002114913 от 06.06.2002.

60. Посисеева Л.В., Воронцов Д.М., Герасимов A.M. / Способ прогнозирования фертилыюсти женщин с единственной маточной трубой после внематочной беременности в анамнезе // Патент на изобретение Л_> 2002103746 от 18.02.2002.

61. Герасимов A.M., Посисеева JI.B., Гришапкова М.А., Кузьмепко Г.Н. / Способ диагностики тяжести наружного генитальпого эндометриоза // Патент на изобретение № 2002102565 от 28.01.2002.

62. Герасимов A.M., Посисеева Л.В., Романов В.Н., Миронычева H.A. / Способ диагностики стадии наружного генитального эндометриоза // Патент на изобретение № 20031135515 от 13.05.2003.

63. Герасимов A.M., Посисеева Л.В., Романов В.Н. / Способ ранней диагностики наружного генитального эндометриоза у женщин // Патент на изобретение № 20031135514 от 13.05.2003.

64. Борзова Н.Ю., Скрипкина И.Ю., Герасимов A.M. / Способ прогнозирования гестоза // Патент на изобретение № 2004103044 от 04.02.2004.

65. Герасимов A.M. / Молекулы средней массы - как показатель стадии наружного эндометриоза // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний.-М.-2006. - С. 105-107.

66. Герасимов A.M., Кулида Л.В. / Морфологические и биохимические особенности эндометрия при наружном эндометриозе // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 3-6 октября, 2006.-С. 425-426.

67. Сытова Л.А., Пузырёв М.О., Романова C.B., Герасимов A.M., Смирнова C.B. / Психологический статус и качество жизни при наружном эндометриозе // Укршнський науково-медичный молод1жный журнал, специальный выпуск. -2006.-С. 24.

68. Сытова Л.А., Пузырёв М.О., Романова C.B., Герасимов A.M., Смирнова C.B. / Влияние уровня эндогенной интоксикации и боли на качество жизни и психологические характеристики у женщин с наружным эндометриозом // Украшський науково-медичный молодгжный журнал, специальный выпуск. -

2006.-С. 24.

69. Герасимов A.M., Керимкулова Н.В., Елисеева М.А. / Активность катепсина D в перитонеальной жидкости - возможный диагностический критерий СПКЯ // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, Москва. - 2007. - С. 569-571.

70. Сытова Л.А., Пузырёв М.О., Смирнова C.B., Герасимов A.M. / Психологические особенности у женщин, находящихся на лечении в гинекологическом отделении // Материалы межвузовской научной конференции «Сохранение и развитие культурного и образовательного потенциала Ивановской области», 2007. - С. 54-55.

71. Герасимов A.M., Сытова Л.А., Пузырёв М.О., Смирнова C.B., Шульнина Е.Ю. / Влияние эндогенной интоксикации у больных с эндометриозом на боль и качество жизни пациенток // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва, 2007. - С. 360-361.

72. Ельникова O.A., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Особенности содержания магния в эмбриональной и хорионапьной ткани при нормальной беременности и угрозе прерывания // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва, 2007. - С. 76-77.

73. Кирсанов А.Н., Герасимов A.M., Шульпина Е.Ю. / Активность катепсина D на системном и локальном уровне при трубно-перитонеальном бесплодии // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва,

2007.-С. 421-422.

74. Керимкулова Н.В., Герасимов A.M., Павлов А.Н. / Влияние недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани на прокоагулянтный потенциал перитонеальной жидкости // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» Москва, 2007. - С. 418-419.

75. Герасимов A.M., Смирнов В.M., Перетятко Л.П. / Влияние гормональных препаратов, используемых в лечении эндометриоза, на морфологические характеристики гениталыюго тракта у крыс // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2007. - С. 361-362.

76. Пузырёв М.О., Герасимов A.M., Сытова Л.А., Смирнова C.B. / Медико-социальная и психологическая характеристика женщин е эндометриозом // Охорона здоров'я У кражи. - 2007. - № 1 (25). - С. 84-85.

77. Сытова Л.А., Герасимов A.M., Смирнова C.B., Пузырёв М.О. / Особенности влияния эндогенной интоксикации на качество жизни и психологический статус у женщин с наружным эндометриозом // В сб. научных работ и материалов научно практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перииатологии». -Иваново.-2007.-С. 108-110.

78. Ельникова O.A., Герасимов A.M., Посисеева Л.В., 'Гомилова И.К. / Особенности катепсиновой активности и перекиспого окисления липидов при погибшей беременности // В сб. научных работ и материалов научно практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Иваново. -2007. - С. 112-114.

79. Кирсанов А.Н., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Вовлечённость катепсина D в патогенез трубно-перитонеального бесплодия у женщин // В сб. научных работ и материалов научно практической конференции молодых учёных «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Иваново. - 2007. - С. 114-116.

80. Кирсанов А.Н., Герасимов A.M., Посисеева Л.В. / Изменение показателей активности катепсина D при различных формах трубно-перитонеального бесплодия у женщин // Проблемы репродукции, специальный выпуск: Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - 2008. - С. 334-335.

Наружный генитальный эндометриоз и бесплодие: патогенез, ранняя диагностика, прогноз и эффективность лечения ГЕРАСИМОВ АЛЕКСЕЙ МИХАЙЛОВИЧ (РОССИЯ)

В диссертации представлена концепция новых звеньев патогенеза развития наружного генитального эндометриоза и бесплодия при нём. Установлено, что при наружном генитальном эцдометриозе изменяется активность эндогенных протеаз и их ингибиторов как на системном (сыворотка крови), так и на локальном (перитонеальная жидкость, эндометрий) уровнях. Эти изменения определяют усиление прокоагулянтнош потенциала периопеалыюй жидкости, развитие эндогенной интоксикации, нарушений процессов апопгоза. Выявлена связь между активностью плазминогена и содержанием гаптоглобина в ПЖ у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием и восстановлением фертильной функции на первом году после хирургического лечения данной патологии. Так же показана возможность использования

показателей активности катепсииа D в ранней диагностике наружного эндометриоза. Показано, что с усилением выраженности эндогенной интоксикации в динамике утяжеления эндометриоидного процесса нарастают нарушения в функции почек. Это в свою очередь приводит к изменениям в электролитной композиции перитонеальной жидкости, проявляющихся в повышении ионов магния и снижении ионов кальция. Данные изменения являются одной из причин бесплодия при наружном эцдометриозе: в эксперименте показано иммобилизирующее действие патологических концентраций ионов магния и кальция на подвижность сперматозоидов. Научно обоснован выбор тактики гормонального лечения наружного эндометриоза и бесплодия с учётом активности катепсина D на основании изучения новых фармакологических эффектов даназола, медроксипрогестерона ацетата и эстроген-гестагеновых препаратов на биологической модели. Показана эффективность лечения бесплодия при наружном эцдометриозе при различных вариантах гормональной терапии, назначенной с учётом протеазной активности.

Endometriosis externa and infertility: pathogenesis, early detection, prognosis and treatment rates.

Gerasimov Alexey Mikhailovich (Russia)

The new conception of new elements of pathogenesis evolution endometriosis externa and infertility is presented in the thesis. It is found out that during endometriosis externa the activity of endogenic proteolytic enzymes and their inhibitirs are changeable just as at the system level (blood serum) as at the local level (peritoneal fluid, endometrium). All these changes determine the increase of procoagulant potential of peritoneal fluid, the evolution of endogenic intoxication, the abnormality of apoptosis processes. The connection between the activity of plasminogen and haptoglobin in peritoneal fluid among women who have endometriosis externa and infertility is revealed. Their fertility function is restored during the first year after the surgical service of this abnormity. Besides the opportunity to use indicants of catepsin D activity in early detection of endometriosis externa is illustrated there. It is also shown that with the increase of endogenic intoxication intensity in the dynamics of endometrial weighing process, the deviations in nephros function grow. This leads to the changes into electrolytic balance of endometriosis externa that occurs into the increase of magnesium ions and the lapse of calcium ions. These changes are one of the causes of infertility in endometriosis externa: in the experiment the immobilized influence of abnormal concentration of magnesium and calcium ions on the sperm mobility are shown. The choice of hormonal treatment of endometriosis externa and infertility considering the activity of catepsin D on the ground of studying new pharmacological effects of danazol, medroxyprogesterone acetate and estrogen-gestogen medication on a biological model is scientifically explained. The efficiency of infertility treatment with endometriosis externa in different variants of hormonial treatment concerning proteinase activity is revealed.

Актуальность проблемы. Нарушение репродуктивной функции человека широко распространено в современном мире. Среди» заболеваний у женщин, влияющих на состояние репродуктивной функции, выделяют в первую очередь эндометриоз. Интенсивно исследуются генетический, цитологический, иммунологический, эндокринный, воспалительный аспекты данной проблемы [Кулаков В.И., Корнеева И'.Е., 2000; Адамян JI.B., 2006; Рорре К., Velkeniers В., 2002]. Однако, несмотря на интенсивное изучение проблемы бесплодия при наружном эндометриозе, до конца не понят патогенез развития* инфертильности при этом заболевании [Allaire С., 2006; SzylloK., et all, 2006]. Не уточнены причинно-следственные связи между наружным эндометриозом и бесплодием: остаётся* неясным, что первично при ассоциации этих состояний [D'Hooghe Т.М. et al., 2003; Alpay Z., Saed* G.M., Diamond M.P., 2006; Gupta S. et al., 2006; Collinet P., 2006]. Причины, которыми объясняют наличие бесплодия, при эндометриозе, практически с той' же частотой встречаются и в популяции* инфертильных женщин без эндометриоза [Yen S.S.C, Jaffe R.B.v 1998; Surrey E.S., Schoolcraft W.B., 2003]. Использование репродуктивных технологий не решило проблему эндометриоза и нарушений репродуктивной функции при нём [Somigliana Е. et al., 2006].

В связи с этим является актуальным поиск новых подходов к решению данной проблемы. Одним из, его направлений может служить исследование перитонеальной жидкости — той биологической среды, где происходят такие важные процессы как миграция гамет и ранние, доимплантационные этапы жизни эмбриона [Алиханова З.М., 1991; Halis G., Arid А., 2005; Tomassetti С., et al., 2006]. Несмотря на многочисленность исследований перитонеальной жидкости (ПЖ), до настоящего момента многие её параметры имеют не только противоречивое толкование [Bedaiwy М.А., 2002; Gomez-Torres M.J., 2002;

Matalliotakis I.M. et al., 2005; Allaire C., 2006], но и вовсе не изучены. К таким показателям относятся система эндогенных протеаз, молекулы средней массы, электролитный состав. Известно, что такие показатели как концентрация МСМ, активность эндопротеаз и ионный состав являются одними из основных регуляторов гомеостаза внутренней среды организма [Бондарев В.И., Базяк А.П., Аблицов Н.П., 1991; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002]. Так, эндогенные протеазы, являясь одной из составных частей процесса апоптоза, выполняют не менее важные функции в процессах свертывания крови, тромболизиса и эндогенного протеолиза, определяя своей активностью концентрацию молекул средней массы [Яровая Г.А., 2000; Мазурик В.К., 2001]. В свою очередь, МСМ, являясь продуктами незавершенного эндогенного протеолиза, определяют степень эндогенной, интоксикации организма, нарушая функцию многих органов и систем, но чаще всего почек [Карпищенко А.И., 2001]. В последние годы появляются' лишь отдельные данные о роли ионов Na+, К+, Са2+, Mg2+ в функционировании генеративной системы [Grippo А.А. et all., 1992].' Практически отсутствуют данные о роли эндопептидаз и МСМ в патогенезе эндометриоза и бесплодия при нём. Разрозненность и фрагментарность этих данных, требует дальнейших углубленных исследований.

Из вышесказанного очевидно, что комплексное исследование обмена^ эндогенных протеаз, молекул средней массы и обмена электролитов, в. биологических средах миграции гамет, в частности, в ПЖ, позволит по-новому оценить патогенез развития бесплодия при наружном генитальном эндометриозе.

Цель исследования: расширить представление о патогенезе наружного генитального эндометриоза и сопровождающего его бесплодия, разработать новые способы диагностики и прогноза эффективности лечения больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности протеолитической, апоптотической и прокоагулянтной активности перитонеальной жидкости и протеолитической активности эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом с бесплодием и без. него по показателям, активности эндогенных протеаз, их ингибиторов и экспрессии р5Ъ.

2. Изучить состояние эндогенной интоксикации при наружном генитальном эндометриозе по уровню молекул средней массы в перитонеальной жидкости, сыворотке крови и моче с учётом состояния активности эндогенных протеаз на системном и локальном уровнях.

3. Установить роль почек в формировании нарушений электролитного состава' перитонеальной жидкости и сыворотки крови у женщин с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием с учётом выраженности уровня эндогенной интоксикации.

4. Определить на лабораторных животных влияние антагонистов гонадотропных гормонов, гестагенов, сочетанных эстроген-гестагеновых препаратов на ферментную и апоптотическую активность, в перитонеальной жидкости и сыворотке крови.

5. Выявить в эксперименте in vitro влияние электролитного состава перитонеальной жидкости на подвижность мужских гамет у здоровых; мужчин и мужчин с различной патологией в эякулятах.

6. Разработать новые способы диагностики наружного генитального эндометриоза и прогнозирования восстановления фертильности у женщин после хирургического лечения. Научно обосновать выбор гормональной терапии у больных с наружным генитальным эндометриозом.

Научная новизна исследования.

- Впервые установлено новое звено патогенеза развития наружного генитального эндометриоза и бесплодия при нём. Доказано, что при наружном генитальном эндометриозе в эндометрии, сыворотке крови и ПЖ изменяется активность эндогенных протеаз и их ингибиторов: на системном уровне снижена активность плазминогена и повышена концентрация оь-макроглобулина; в перитонеальной жидкости снижена активность катепсина D, плазминогена, антитромбина III; содержание гаптоглобина и< al антитрипсина и повышено содержание а2-макроглобулина; в эндометрии - снижена активность катепсина D.

- Установлено наличие прокоагулянтного потенциала перитонеальной жидкости как у здоровых женщин, так и в значительно большей степени у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Выявлена связь между активностью плазминогена и содержанием гаптоглобина в ПЖ у женщин' с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием и восстановлением фертильной функции на первом году после хирургического лечения данной патологии. Определена связь нарушений, активности протеаз и их ингибиторов с развитием эндогенной интоксикации. Показано, что с распространением эндометриоидного процесса происходит нарастание уровня МСМ.

- Определена связь концентраций ионов Na+, К+, Са2+, Mg2+ в-перитонеальной жидкости и в сыворотке крови у здоровых фертильных женщин. Установлено, что при наружном генитальном эндометриозе в ПЖ имеют место изменения электролитного обмена, проявляющиеся в повышении ионов магния и снижении ионов кальция, которые усугубляются при бесплодии.

- Доказано влияние различных концентраций электролитов на подвижность сперматозоидов: при нормальных показателях ионов магния и кальция в ПЖ подвижность сперматозоидов улучшается, при сниженных или повышенных значениях происходит угнетение их подвижности.

- Уточнено влияние препаратов- для гормонального лечения эндометриоза на морфологические характеристики генитального тракта, катепсиновую активность сыворотки крови и ПЖ, экспрессию р5Ъ в< сыворотке крови на биологическом объекте (самки крыс) и агонистов* ГНРГ, а также антагонистов гонадотропинов на активность катепсина D в-сыворотке крови у женщин с наружным генитальным эндометриозом.

Теоретическое и практическое значение работы.

Предложен для практического здравоохранения способ ранней диагностики наружного эндометриоза на основании определения активности катепсина D в биоптатах эндометрия, способ, дифференциальной диагностики степени наружного эндометриоза по. определению уровня МСМ в ПЖ. Разработаны прогностические критерии восстановления фертильности после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза по показателям активности плазминогена и по содержанию гаптоглобина в ПЖ. Разработаны нормативные показатели электролитного состава ПЖ, на основании чего предложены, оптимальные концентрации электролитов в средах для отмывания-сперматозоидов при использовании в репродуктивных технологиях.

Положения, выносимые на защиту. •

1. При наружном генитальном эндометриозе имеют место' специфические изменения в ферментных, прокоагулянтных и апоптотических свойствах перитонеальной жидкости, в основе чего лежат изменения активности протеаз и их ингибиторов.

2. При наружном генитальном эндометриозе изменение протеазной активности приводит к развитию эндогенной интоксикации с повышением уровня молекул средней массы во всех биологических жидкостях, нарушению функции почек и электролитного состава перитонеальной жидкости, а также влияет на его клинические проявления.

3. В основе бесплодия у женщин при наружном генитальном-эндометриозе лежат изменения электролитного состава перитонеальной жидкости в виде повышения содержания ионов магния и снижения ионов кальция, снижающие подвижность мужских гамет.

4. Показатели активности и содержания протеаз, их ингибиторов - и молекул средней массы могут использоваться для ранней диагностики^ и степени распространённости наружного генитального эндометриоза, прогноза восстановления фертильности после хирургического лечения, а также в качестве критериев выбора гормональных препаратов для лечения больных.

Апробация работы: результаты исследования представлены на

Республиканском семинаре «Новые технологии медико-социальной

•t помощи семье», Иваново, 2000 г., 2-ой международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье в XXI веке», Москва, 2001 г., "International Society for Oncodevelopmental Biology and-Medicine" (ISOBM), Munich, Germany, September, 2000, IV Российском, форуме «Мать и дитя», Москва, 2002; научно-практической конференцию «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в, акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново, 2002; Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003; 5-ом всероссийском научном* форуме «Мать и дитя», Москва, 2003; иммунологическом' конгрессе с международным участием, Иваново, 2005; 8-ом всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». - Москва, 2007; 9-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, 2007; практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» -Иваново, 2007; Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». — Москва, 2008.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 80 печатных работ, 18 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАКом, получено три патента РФ.

Выводы

1. У женщин с наружным генитальным эндометриозом в перитонеальной жидкости изменена протеолитическая активность, усилен прокоагулянтныи потенциал и угнетена апоптотическая активность, что выражается в снижении активности катепсина D, плазминогена, AT III, содержания протеина С, гаптоглобина и а 1-антитрипсина, экспрессии р5Ъ и повышения содержания D-димера и сь-макроглобулина. В эндометрии существенно снижена протеолитическая активность и подавлены процессы апоптоза ввиду угнетения активности катепсина D.

2. При сочетании наружного генитального эндометриоза с бесплодием изменения в протеазной активности усиливаются лишь в перитонеальной жидкости, где имеет место выраженное снижение содержания протеина С и активности плазминогена с повышением концентрации гаптоглобина, а2-макроглобулина. В сыворотке крови и эндометрии таковые изменения не отмечаются.

3. Наружный эндометриоз характеризуется состоянием эндогенной интоксикации с повышенным содержанием молекул средней массы во всех биологических жидкостях организма: крови, перитонеальной жидкости и моче. В основе повышения уровня эндогенной интоксикации при наружном эндометриозе лежат нарушения в системе эндогенных протеаз.

4. При наружном генитальном эндометриозе у женщин имеет место нарушение функции почек в виде снижения процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, в основе которых лежит повышение содержания молекул средней массы, усиливающееся в динамике распространения эндометриоидного процесса: с распространением эндометриоидного процесса показатели функции почек прогрессивно ухудшаются. Данные сдвиги приводят к изменениям в электролитном составе перитонеальной жидкости: повышению содержания ионов магния и снижению ионов кальция, причём у женщин с

278 наружным генитальным; эндометриозом и бесплодием эти изменения более выражены.

5. Гормональные: препараты активно влияют на показатели протеазной и апоптотической активности у животных (крыс) в эксперименте. Антагонист гонадотропинов снижает протеолиз, угнетая активность катепсина D в ПЖ, и повышает её в периферической крови; , гестаген повышает протеолиз - активность катепсина D увеличивается и угнетает апоптоз - экспрессия/753 в сыворотке крови снижается, монофазные эстроген-гестагеновые препараты усиливают апоптоз, повышая показатели экспрессии/?53 в сыворотке крови;

6. У женщин с наружиыхг генитальным; эндометриозом антагонист гонадотропинов повышает протеолитические процессы, усиливая активность катепсина D в сыворотке крови, агонист релизинг фактора снижает её. Фертильность после гормонального лечения восстанавливается в случае нормализации активности катепсина D в сыворотке крови, что позволяет использовать показатели его. активности для выбора тактики гормональной терапии наружного генитального эндометриоза.

7. В опытах in vitro введение в физиологический раствор хлорида натрия ионов магния: и кальция в концентрациях, соответствующих таковым в ПЖ здоровых фертильных женщин, в 65,5% случаев вызывает повышение подвижности отмытых сперматозоидов независимо от исходных показателей подвижности спермограммы. При увеличении концентрации ионов/ магния и снижении концентрации ионов кальция до уровней; соответствующих таковым у больных с наружным генитальным эндометриозом И: бесплодием, происходит угнетающее действие на подвижность сперматозоидов у мужчин с нормозооспермией, олигоастенозооспермией и лейкоспермией в 81,3 — 93^8% наблюдений.

8. Определение активности катепсина D в биоптатах эндометрия может быть использовано для ранней диагностики наружного генитального эндометриоза с точностью 61,7%,. определение уровня молекул средней массы в перитонеальной жидкости позволяет дифференцировать стадию распространения эндометриоидного процесса, показатели активности плазминогена в ПЖ более s

40,0% и гаптоглобина не выше 55 мг/дл являются прогностическим критерием восстановления фертильности после хирургического лечения бесплодия с точностью 69,21 и 75% соответственно.

Практические рекомендации.

1. Определение активности катепсина D в биоптате эндометрия рекомендуется использовать для ранней диагностики наружного эндометриоза. При значении катепсиновой активности 0,1 Еаф/ч и менее диагностируют наружный генитальный эндометриоз.

2. Для прогнозирования восстановления фертильности после хирургического лечения бесплодия при наружном генитальном эндометриозе целесообразно определять в ПЖ активность плазминогена и уровень гаптоглобина.

3. Реинфузию, излившийся в полость брюшины крови, возможно производить только с учётом показателей коагулограммы больной.

4. В качестве критерия выбора тактики гормональной терапии наружного эндометриоза возможно использовать показатели активности катепсина D в сыворотке венозной крови: при его показателях от 0,01 Еаф/ч и менее препаратом выбора является даназол, при повышенных более 0,1 Еаф/ч -бусерелин, при показателях, находящихся в пределах нормы - гестагены.

5. Определение в перитонеальной жидкости женщин с наружным генитальным эндометриозом концентрации средних молекул рекомендовано использовать для диагностики степени процесса. При I стадии заболевания уровень СМ ПЖ находится в пределах 0,100 - 0,210 е.о.п., при П стадии -0,211 - 0,310 е.о.п., при Ш стадии - 0,311 - 0,466 е.о.п., при IV стадии - 0,467 - 0,726 е.о.п.

6. Рекомендуется применять в рамках программы вспомогательных репродуктивных технологий среды для отмывания сперматозоидов, содержащие растворы электролитов с концентрациями ионов, соответствующими нормальным показателям ПЖ: Са2+ — 1,2 ммоль/л и Mg2+ -0,4 ммоль/л.