Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нарушения высших психических функций, обусловленные общей анестезией, и пути их профилактики

На правах рукописи

ДАВЫДОВ ВЛАДИМИР ВАЛЕНТИНОВИЧ

НАРУШЕНИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ, И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

оозое

Новосибирск - 2007

003061578

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматолог ии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Михаил Израилевич

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Кохно Владимир Николаевич Шевченко Владимир Петрович Постнов Вадим Георгиевич

Ведущая организация:

Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (620219, г Екатеринбург, ул Репина д 3)

Защита состоится 19 сентября 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н Мсшалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес г Новосибирск-55, ул Речкуновскал, 15, e-mail diss@meshalkmclimc ru С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава"

Автореферат разослан Q августа 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ,

доктор медицинских наук —■ Ленько Е В

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПФ - высшие психические функции

ив - избирательность внимания

ил - интеллектуальная лабильность

кв - концентрация внимания

Кр п - кратковременная память

лм - логическое мышление

НЛА - нейролеитаналюзия

нпн - нервно-психическое напряжение

НС - нервная система

Об п - память на образы

ов — объем внимания

Оп П - оперативная память

пв - переключение внимания

Пр в - произвольное внимание

СКА - способность к классификации и анализу

ТВА - югальная виуфивенная анестезия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в развитых странах наблюдается рост количества операшвных вмешательств и медицинских манипуляций, проводимых в условиях общей анестезии, в том числе в амбулаторной практике [А А Бунятяи и соавт, 2001] Аиесте .иологическое пособие, призванное защитить пациента от хирургической травмы, само по себе может оказывать неблагоприятное воздействие на организм [П С Сальников, Н Е Буров, 2003] Одной из сложных пробчсм современной медицинской практики, обладающей в своем арсенале набором новых мощных медикаментозных средств, является их побочное действие и юксическое влияние на системы г, органы [О А Долина, 2002, Е Е Мензеров и соавг , 2002] В свят с эгим проблема осложнений, спровоцированных общей анестезией, становится псе более актуальной [Ю С Полушин, 2004, Booij HD, 2001] Внедрение в клиническую практику новых операций тр< буег оптимизации и совершенствования всего анестезиологического обеспечения, включая выбор компонентов и методики анес[езии [В Д Малышев и соавг, 2001] Быстрая реабилитация функционального состояния организма после общей анестезии является важной задачей врача-анестезиолога [ЬРГельфапд и соавт, 2001] Это относится и к негативному влиянию препаратов для общей анестезии на центральную нервную систему

Нарушения высших психически) функции носче применения общей анестезии, по данным различных литературных источников, наблюдакнея в 7% - 56% случаев общехирургической практики [НА Шнайдер, 2001, С В Исаев и соавт, 2004, De Roquefeuil G , Ritchic К , 2000, G Burkhard Mackensen, Adrian W Gelb, 2004] Такие нарушения фиксировались в период от 7-х до 90-\ суток после операшвных вмешательств, проведенных в условиях рбщей анестезии [Rasmussen L S , et al, 2003] Международное мутьтицентровое рандомизи-рованиое исследование Intemacional Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction in middle age - ISPOCD ? [1998 - 2001] показало, что нарушения высших психических функций после пекардиохирургических операций под общей анестезией у пациешов средне; о возраста встречаются в 19 2% случаев в ранне« послеоперационном периоде В течение 2 лет эти

нарушения сохраняются у 10,4% пациентов и у 2% пациентов фиксируется более продолжительное время [Johnson Т et al, 2002]

Профипактика и лечение послеоперационной когнитивной дисфункции, полноценное восстановление высших, психических функций после общей анестезии укладываются в современную концепцию мировой медицины повышение безопасности пациента, включая предотвращение неблагоприятных повреждении во время процесса лечения или уменьшение ущерба от таких повреждений [В JI Виноградов и соавт, 2004] Современная анестезиология достигла такого уровня развития, когда снижение псикоповреждающего дсйс1вия общего обезболивания должно быть непременным условием его высокого качества [В М Егоров и соавт , 1996]

Патогенез когнитивных нарушений сложен и до конца не выяснен Основными причинами психоповреждающего действия общих анестетиков moi ут быть изменения мозгового кровотока, приводящие к релГим колебаниям внутричерепного давления [ВАМихельсон и соавт, 2001], нарушения микроциркуляции ткани мозга вследствие изменения реологических свойств крови под влиянием препаратов для общей анестезии [Oqurlun Z , et al, 2002], протеотоксичность анестетиков [Campaga J А , 2003] и многие другие причины Ответные реакции субъекта на внешние раздражители зависят от типологических свойств нервной системы [И П Павлов, 1951] Их, как индивидуальную особенность человека, определяет метаболический статус [А А Пирузян, 2005], который обусловливает различную чувствительность нейрональных структур к анестетикам [В В Лазарев и соавт , 2004]

, Высшая нервная деятельность, одним из проявлении которой являются познавательные функции, складывается из двух основных процессов -возбуждение и торможение [И П Павлов, 1951] Выраженность этих процессов друг относительно друга определяется типологическими свойствами нервной системы [А И Кудрин, 1999, ЕП Ильин, 2001] Препараты, используемые для общей анестезии, изменяют соотношение торможения и возбуждения в центральной нервной системе [И С Жоров, 1963, Е А Дамир, Г В Гуляев, 1967] Исходя из этого, можно предположить значительную роль типолотических свойств нервной системы в развитии расстройств высших психических функций, вызванных общей анестезией Для целенаправленной профилактики осложнении послеоперационного периода необходимо выделять факторы, при сочетании которых эти осложнения возможны [А А Бунятян, и соавт, 2004]

Поскольку различные анестетики имеют разные механизмы действия, разные точки приложения и различное влияние на изменение соотношения «возбуждение-торможение» в центральной нервной системе, становится очевидным, чго один и) путей профилактики нарушений высших психических функций, обусловленных общей анестезией, состоит в том, чтобы выбирать метод аиестезиолотического пособия с учетом влияния препарата на пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системь'

Решение этой проблемы в настоящее время затруднено, поскольку не установлено влияние разных видов анестезии на состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной сш темы Не проводился сравнительный анализ состояния высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после испопьзования того или иного вида общей анестезии Отсутствуют убедительные данные о продолжительности сохранения расстройств, высших психических функций в послеоперационном периоде и сроках восстановления полноценной р »ботоспособности Эти вопросы явились предметом исс тедования в данной работе

Цель работы - снижение степени выраженности и количества нарушений высших психических функций за счет рационального выбора метода общей анестезии у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы

Задачи работы

1 У больных, направленных на плановое хирургическое вмешательство по поводу гинеколошческого заболевания, определить исходные типологические свойства нервной системы и выделить группы из наиболее часто вс гречающихся сочетаний типологических свойств нервной системы

2 Изучить состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях эпидуралыгай анестезии

3 Оценить состояние высших психических функций у пациентов с определенными типоло! ическими свойствами нервной системы на этапах

хирургического лечения в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамнка

4 Исследовать состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной сис1емы на этапах хирургического лечения в условиях нейролептаналгезии

5 Охарактеризовать состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана

6 Провести сравнительный анализ состояния высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях использования различных видов общей анестезии

7 Определить наиболее рациональный вид общей анестезии для пациентов с определенными свойствами нервной системы

Научная новизна

В отличие от ранее проводимых исследований, определены наиболее часто встречающиеся сочетания типологических свойств нервной системы у большой группы гинекологических больных, перенесших хирургическое вмешательство в условиях общей анестезии

Впервые изучено состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения эпидуральной анестезии

Оценено состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина

Исследовано состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения нейролептаналгезии

Охарактеризовано состояние высших психических функций у пациенюв с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана

В огличие от ранее проводимых исследований, в работе проведен сравнительный анализ состояния высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной cuci емы после использования разных видов общей анестезии

Впервые определены показания к применению раз тачных видов общей анестезии для пациентов с определенными цитологическими свойствами нервной системы

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Нарушения ВПФ после общей анесгсзии описаны ранее [С В Исаев и соавт 2004, Н А Шнайдер и соавт , 2005, Petersen R S , el al, 1999, Chen X et al, 2001, Johnson T et al, 20Ö2, Adrian W Gelb, 2004, Conet J et al, 2003, С В Исаев и соавт, 2001 ] Ранее предложенные методы профилактики этих нарушений предполагают необходимость учитывать взаимодействие препаратов для общей анестезии друг с другом и с лекарственными средствами, которые паи ист принимал в дооперационном периоде, а также контроль проведения общей анестезии с помощью электроэнцефалографии с компьютерной обработкой данных, что позволя ю избежать неосторожной передозировки препаратов В отличии от указанных данных, нами было впервые описано состояние ВПФ в перпоперационном периоде у пациентов с определенными типопошческими свойствами нервной системы после разных видов общей анестезии Впервые был проведен сравнительный анализ состояния высшис психических функций у пациентов с одинаковыми типологическими свойствами нервной системы после разных видов общей анестезин Результаты проведенных исследований впервые позволили выделить группы пациентов, у которых часто всгреччлись нарушения ВПФ после определенного вида общей анестезии Это позволяет исключать применение психотравмирующих видов общей анестезии у пациентов группы риска, что явилось действенным методом профилактики описанных осложнений Сведений о таком методе профилактике в доступной литературе найти не удалось

Практическая значимость

Установлено, что после применения различных видов общей анестезии на разных этапах послеоперационного периода развиваются нарушения высших психических функций После применения тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина эги нарушения регистрировались у 38 5% пациентов в раннем и у 18 9% пациентов в отдаленном послеоперационном периодах После применения нейролсптаналгезии нарушения высших психических функций регистрировались у 29 6% пациентов в раннем и у 13 8% пациентов в отдаленном послеоперационном периодах Определены типологические свойства нервной системы пациентов, у которых эти нарушения развиваются Это позволило определить критерии выбора различных видов общей анестезии у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы, что позволило уменьшить количество нарушений высших психических функций после хирургического лечения в условиях общей анестезии

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (521), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В основу работы положены данные о 521 больном с диагнозом миома тела матки, поступивших на оперативное лечение в гинекологическое отделение городской больницы № 8 города Барнаула в период 1996 - 2003 гг

Пациенты по принципу сходства типологических свойств нервной системы были разбиты на 6 групп

1-ю группу (п-105) составили пациенты со слабым типом НС, сдвиюм баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов

Во 2-ю группу (п-80) вошли пациенты со счабым типом НС, уравновешенностью баланса нервных процессов и инертностью нервных процессов

3-я труппа (п-83) состояла из пациентов со слабым типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов

4-ю труппу (п-103) составили пациенты с сильным типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов

В 5-ю группу (п-73) вошли пациенты с сильным типом НС, уравновешенностью баланса нервных процессов и инертностью нервных процессов

6-я группа (п-77) состояла из пациентов с сильным типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов

434-м больным была выполнена операция надвгт1 алищная ампутация матки в условиях общей анестезии Применялись три вида общей анестезии с миоплегией и искусственной вентиляцией легких тотальная внутривенная анестезия с исподьзованием кетамина (144 пациента), тотальная внутривенная анестезия с использованием дипривана (138 пациентов) и нейролептаналгезия (152 пациента) 87 пациентов оперированы в условиях эпид>ральиой анестезии по общепринятой методике

Прсмедикация всем пациентам проводтпась вечером накануне операции Она включала прием антигистамшшою препарата и бензодиазпшша Непосредственно перед операцией внутривенно вводились холинолитик, ангигисгамипный препарат и наркотический анальгетик

Методика проведения ТВ А с кеталпмом

Индукцию проводили через 5 минут после премедикации кетамином (2 3±0 09 мг/кг) Анальгезия обеспечивалась фентанилом (общая доза 7 6±0 2 мкь'кг) В ходе операции поддерживающая доза кетамина составила 2 9±0 14 мг/кг/ч В качестве седативного компонента использовался бензодиазепип (реланиум в средней дозе 0 24±0 01 мг/ю)

Методика проведения НЛА

Ипдукшпо проводил и через 5 минут после премедикации 2% раствором тиопенгала наград (8,01±0 13 мг/кг) внутривенно Анальгезия обеспечивалась

фешанилом (общая доза 8 1±0 06 мкг/кг), дроперидолом (общая доза 0 12±0 007 мг/кг) и ингаляцией закиси азога (в соотношении к кислороду 3 1) Методика проведения ТВА с дипривапом

Индукцию проводили диприваном (2 3±0 12 мг/кг) с последующей инфузией в дозе 7 0±0 4 мг/кг/ч Аначыезия обеспечивалась фентанилом (общая доза 8 1±0 6 мкг'кг)

Всем пациентам проводилась миоплешя с использованием дитилина и ардуана

Адекватность общей анестезии оценивалась по критериям Ф Ф Белоярцева [1977], адекватность искусственной вентиляции легких - по газовому составу крови

Течение общей анестезии пациентов, вошедших в исследование, было удовлетворительным, без отклонений от общепринятых норм

Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, без осложнений Обезболивание проводилось наркотическими анальгетиками в течение первых трех-чешрех суток после операции В последующие дни, при необходимости, в качестве анальгетиков использовались нестероидные противовоспалительные препараты

Пациенты, вошедшие в исследование, не имели патологии центральной нервной системы

Выбранные нами для исследования методики общей анесгсзии были проведены примерно одинаковому количеству пациентов, объединенных в группы по принципу схожести типологических свойств нервной системы (табл 1)

Таблица 1

Распределение пациентов с одинаковыми типологическими свойствами

нервной системы по видам общей анестезии

Виды анестезии ТВА с кетампном НЛА ТВА с диприваном Эпидуральпая анестезия

Гру ппы пациентов

1 труппа (п- 105) 28 32 29 16

2 группа (п - 80) 21 24 23 12

3 группа (п - 83) 21 26 21 15

4 группа (п - 103) 30 29 27 17

5 группа (п - 73) 21 21 18 13

6 группа (п - 77) 23 20 20 14

Итого 144 152 138 87

Исследуемые памп группы пациентов по основным признакам были репрезснтативн ы

У всех пациентов определялись типологические свойства нервной системы а) сила нервной системы, б) подвижность нервных процессов, в) баланс нервных процессов

Для изучения типолошчсских свойсш нервной системы использовались методики ЕИ Ильина [1972], в основе которых лежит принцип изучения летательных реакций человека Силу нервной системы определяли с помощью «тепшшг-теста» Подвижность нервных процессов и баланс нервных процессов изучали, используя графический вариант кинема] ометрической методики

Для достоверности типологические свойства нервной сиисчы определялись не менее 3-х раз и, при отсутствии различий в результатах, пациента относили к группе с конкретным]! типологическими свойствами

Высшие психические функции изучались по общепринятым психометрическим методикам с применением соответствующею стимульного материала Данные методики рекомендованы в современных руководствах по психологическому тестированию А Анастази [1982], А А Карелина, [2001], Р С Немова, [2001] и других авторов

1 Обьем внимания (ОВ) -с использованием корректурной пробы (по количеству обрабошшых знаков)

2 Концентрация внимания (KB) - с использованием корректурной пробы (по количеству допущенных ошибок)

3 Переключение внимания (ПВ) - с использованием красно-черной таблицы по количеству выполненных заданий (принцип методики Шулыс)

4 Избирательность внимания (ИВ) - по количеству найденных слов (методика Мюнстерберга)

5 Произвольное внимание (Пр В) - но количеству выполненных заданий (методика «расстановки чисел»)

6 Оперативная память (Оп П) - по количеству выполненных заданий (методика «оперативная память» но принципу метода Вскслера)

7 Кратковременная память (Кр П) - по количеству запомненных цифр (методика «память на числа» по принципу метода Эббингауза)

8 Память на образы (Об П) - по количеству запомненных образов (методика «память па образы» по принципу метода Эббишауза)

9 Логическое мышление (JIM) - по количеству выполненных задании (меюдика «закономерность числовою ряда»)

10 Интеллектуальная лабильность (I1JI) - по количеству выполненных заданий (методика «интеллектуальная лабильность»)

11 Способность к классификации и анализу (СКА) - по количеству выполненных заданий (методика «исключение понятий»)

12 Астеническое состояние оценивалось количеством баллов по шкале Е В Малковой [1980]

13 Нервно-психическое напряжение (НПН) оценивалось количеством баллов по опроснику Т А Немчина [1983]

Исследование высших психичесьих функций проводилось на 4-х этапах За месяц до операции (I этап исследования), за сутки до операции (И этап исследования;, через 7 дней после операции CHI этап исследования), через месяц после операции (VI этап исследования)

Для определения контрольных показателей высших психических функций были исследованы 60 здоровых женщин в возрасте от 33-х до 46-и лс~. (средний возраст 39,2±3 5 лет), без патолоши центральной нервной системы, с достаточным уровнем образования Они были разделены на 6 групп по принципу схожести и сочетаемости типологических свойств нервной системы Показа1ели высших психических функций в контрольной группе сущес1венно не отличались от показателей здоровых людей, приведенных в литературе

Для выяснения влияния общей анестезии на состояние высших психических функций, аналогичные исследования были проведены в группах, в которые вошчп пациешы с соответствующими типологическими свойст^мп нервной системы, перенесшие операцию надвлагалшциая ампутация мать и т условиях эпидуральной анестезии Седация во время операции не проводилась, на что было получено информированное согласие больных

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура Оборудование для диагностики типологических свойств нервной системы в полевых условиях (предложенные Е П Ильиным), современные психодиагностические тесш, ставдартное оборудование операционист блока и лаборатории ощелеиия анестезиологии и реанимации

Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

Автор лично разработал методику профилактики нарушений высших психических функций после общей анестезии основанную на принципе рационального выбора вида анестезии у пациентов с различными типоло! ическими свойствами нервной системы Диагностика типологических свойств нервной системы и исследование динамики состояния высших психических функций у всех пациентов проводились автором лично на всех этапах исследования

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Материалы диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реашшатоло1 ов (Омск, 2003), IX съезде Федерации анестезиолотов и реаниматологов Иркутск (2004), IV краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 2004), конференции, посвященной 40-легию кафедры анестезиоло1 ии и реаниматологии Новокузнецкою института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2004), всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах» (Новокузнецк, 2005), Второй Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006)

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них статей в журналах — семь, тезисов докладов и статей в сборниках научных работ -восемь

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подт отовлепной рукописи, изложена на 253 страницах Текст оформлен в соответствия с требованиями к работам, направляемым в печать Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендации Список литературы насчитывает 300 источников (из них 163 отечественных авторов) Работа содержит 66 таблиц 16 рисунков

Реализация и внедрение результатов исследования Диссертационная работа имеет номер госрегистрации 12 004 08582 Методика профилактики нарушений высших психических функций после общей анестезии внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 8» г Барнаула и Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на ст Барнаул ОАО «РЖД»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У пациентов, получавших плановое хирургическое лечение по поводу гинекологических заболеваний, чаще всего встречались типологические свойства нервной системы, сочетаемость которых позволила выделить 6 групп

2 Применение эпидуралыюй анестезии не вызывает нарушений высших психических функций, повышения уровня астении и нервно-психического напряжения в послеоперационном периоде у всех больных

3 Применение тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина вызывает у пациентов, имеющих слабый тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильность нервных процессов стойкие изменения высших психических функций в послеоперационном периоде, у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильность нервных процессов - изменения высших психических функций в раннем послеоперационном периоде, которые носят нестойкий характер и купируются к 30-м суткам после операции

4 Применение иейролептаналгезии вызывает у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов стойкие изменения высших психических функций, у пациентов, имеющих слабый тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов - изменения высших психических функций в раннем послеоперационном периоде, которые носят нестойкий характер и купируются к 30-м суткам после операции

5 Применение тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана не вызывает нарушений высших психических функций,

¡5

повышения уровня астении и нервно-психического' й-Мгряжения в послеоперационном периоде у всех пациентов

6 При сравнении разных видов анестезий установлено, что у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов после тотальной внутривенной анестезии с кетамином и у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов после нейролептаналгезии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах - наихудшее состояние высших психических функций

У пациентов с сильным типом нервной системы, сдвшом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильностью нервных процессов посае тотальной внутривенной анестезии с кстамином и у пациентов со стабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов после нейролептаналгезии в раннем послеоперационном периоде - наихудшее состояние высших психических функций

7 Пациентам со слабым типом нервной системы, сдвшом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов противопоказано применение тотальной внутривенной анестезин с кегамином У пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильное!ь нервных процессов не рекомендуется использовать тотальную внутривенную анестезию с кстамином У пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов противопоказано использование нейролептаналгезии Пациентам, со слабым типом нервной системы, сдвшом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов не рекомендуется использование нейролептаналгезии

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий кафедрой - д м н, профессор М И Неймарк) Алтайского государственного медицинского университета (ректор - д м н, профессор В М Брюханов), на базе городской ботышцы № 8 города Барнаула (гчанный врач - В В Братышев)

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Динамика показателей ВПФ у пациентов, оперированных в условиях эпидуральной анестезии

У пациентов, оперированных в условиях эпидуральной анестезии, исходные показатели ВПФ достоверно не отличались -от контрольных показателей Достоверные изменения ВПФ наблюдались только на 2-м этапе (за сутки до операции-) Они отражены в таблице 2 Ухудшение показателей представлено в процентах от исходного уровня

На третьем этапе измененные характеристики ВПФ у пациентов всех групп, оперированных в условиях эпидуральной анестезии, восстанавливались и не отличались от исходного уровня Других изменений не происходило

Во всех группах на 3-м 01апе исследования в разной степени достоверно возрастали индекс астении и НПН На 4-м этапе исследования эти показатели снижались и не имели достоверных отличий с исходными показателями Жалоб на нарушение ВПФ в послеоперационном периоде, снижения трудоспособности в сфере интеллектуальною 1руда не было

Таблица 2

Изменения высших психических функций пациентов, оперированны\ в условиях эпидуральной анестезии, на 2-м этапе исследования

Высшие психические функции группы

1 2 3 4 5 6

Объем внимания 14 4%

Концентрация внимания 39 6% 37 7% 26 1%

Переключение внимания 20 5% 19 5%

Избирательн внимания 29 5% 23 1% 26 1% 25 4%

Произвольное внимание 24 9% 19 5%

Оперативная память 33 1% 23 3% 25 1% 19 7% 18 9% 21 2%

Кратковременная память 12 8%

Логическое мышление 41 1% 37 7% 36 4% 26 4% 26 4% 29 0%

Интеллект лабильность 19 7% 21 8%

Способн классиф и анализу 22 2%

Сделано заключение, что эпидуральная анестезия не оказывает влияния на состояние ВПФ в послеоперационном периоде, и этих пациентов можно рассматривать в качестве групп сравнения Изменения ВПФ на 2-м этапе исследования (за сутки до операции) можно объяснить стрессом, связанным с ожиданием операции

Динамика показателей ВПФ у пациентов, оперированных в условиях ТВА с кетамином

V'пациентов всех групп, оперированных в условиях ТВА с кетамином, '' исходные показатели ВПФ достоверно не отличались от контрольных показателей На 2-м этапе исследования (за сутки до операции) во всех группах наблюдались изменения ВПФ аналогичные изменениям в соответствующих группах сравнения Достоверных различий на 1-м и 2-м этапах между группами исследования и соответствующими группами сравнения не установлено

В 1-ой группе на 7-е сутки после операции оставались достоверно сниженными показатели ОВ на 20 1% (р<0 05), ПВ на 36 2% (р<0 05), ИВ на 27 6% (р<0 05), количество ошибок прн исследовании КВ возрастало на 54 2% (р<0 05) Показатель ОпП уменьшался на 44 3% (р<0 05), JIM и СКА ухудшичись, соответственно, на 42 6% (р<0 05) и 26 7% (р<0 05) По сравнению со 2-м этапом исследования, ухудшились показатели ПВ на 23 5% (р<0 05), ЛМ на 20,4% (р<0 05) и ИЛ на 21 6% (р<0 05) Астения была выраженной (108 8+6 1 балла), НПН - чрезмерным (81 4+4 2 балла) Пациенты предъявляли жалобы на снижение способности сконцентрировать внимание, нарушение памяти на текущие события, удержание и воспроизведение только что полученного материала, ухудшение способности мобилизовать ранее полученные знания На 30-е сутки после операции описанные изменения ВПФ сохранялись ОВ оставалось сниженным, по сравнению с исходным уровнем, на 15 4% (р<0 05), ПВ на 26 8%(р<0 05), Оп П на 35 5%(р<0 05), ЛМ на 37 9% (р<0 05), ИЛ на 22 9% (р<0 05) Количество ошибок при исследовании КВ было достоверно выше на 51 7% (р<0 05), по сравнению с исходным уровнем Показатели ИВ, СКА на этом этапе исследования восстанавливались НПН оставалось чрезмерным (72 1+5 9 балла), индекс астении снизился до среднего (79 7+4 2 балла) Ранее предъявленные жалобы сохранялись, также беспокоили нарушения сна и раздражительность Все отмечали снижение трудоспособности в сфере интеллектуального труда

При сопоставлении результатов 1-ой группы пациентов, оперированных в условиях ТВА с кетамином, с пациентами 1-ой группы сравнения по всем измененным показателям на 3-м и 4-м этапах исследования имелись достоверные различия (рис 1)

Объем внимания р>0.05 р>0.05 р<0,05 p<U.05

Концентрация внимания р>0.05 р>0.05 рсО 05 р<0.05

1 этап 1 л.!П 3 пап 1 этап

1 нал 2 паи 3 пап 4 mn

Логическое мышление р>0.05 р>0.05 р<0.05 р<0.05

Интеллектуальная лабильность р>0,05 р>0,05 р<0.05 р<0.05 100%

Нервно-психическое напряжение р >0.05 р>0.05 р<0.05 р<0.05 балл ы 90 80 70 И 50

1 этап I зш 3 mn J шп

Индекс астении р>0.05 р>0,05 р>0.05 р<0.05 баллы

I пап 1 пап 3 mn -i n.w

1 }тал

2 «an

3 нап

4 яап

Обозначения: - ТВА с кетамином; Я® - группа сравнения

р - достоверность различия показателя между пациентами, Оперированным и в разных условиях.

Рис. 1. Сравнительный анализ динамики показателей ВГ1Ф у пациентов 1-й группы, оперированных в условиях ТВА с кетамином, и пациентов группы сравнения.

Во 2-ой, 3-ей, 5-ой, 6-ой группах больных, оперированных в условиях IBA с кетамипом, мы наблюдали картину изменений ВПФ аналогичную картине соответствующих групп сравнения За сутки до операции достоверно ухудшались отдельные показатели ВПФ (в каждой группе картина изменений бьпа индивидуальна), на 7-е и 30-е сутки после операции состояние ВПФ достоверно не отличалось от исходного состояния В указанных группах на 3-м этапе исследования в разной степени достоверно возрастали индекс астении и НПН

На 4-м этапе исследования эти показатели снижались и пе имели достоверных отличии с исходными показателями Жалоб на нарушение ВПФ в послеоперационном периоде пациенты 2-ой, 3-ей, 5-ой, 6-ой групп пе предъявляли

В 4-ои группе пациентов, оперированных в условиях ТВА с кетамипом, па 2-м этапе исследования (за сутки до операции) наблюдались изменения ВПФ аналогичные изменениям соответствующей группы сравнения

Достоверных различий на 1-м и 2-м этапах между этими группами не установлено На 1-е сутки после операции сохранялось снижение показателей Кр П на 23 5% (р<0 05), Оп П на 28 5% (р<0 05), JIM на 31 7% (р<0 05), ИЛ на 22 3% (р<0 05), по сравнению с исходным уровнем Ухудшались OB на 18 4% (р<0 05), СКА на 14 9% (р<0 05), по сравнению с предыдущим этапом исследования На 30-е сутки после операции все характеристики ВПФ вернулись к исходному уровню Жалоб на снижение работоспособности в области интеллектуального труда и снижение когнитивных функции в группе не отмечалось В группе на 3-м этапе исследования достоверно возрастали индекс астении и НПН На 4-м этапе исследования эти показатели снижались и не имели достоверных отличий с исходными показателями

При сопоставлении результатов 4-ой группы пациентов, оперированных в условиях ТВА с кегамином, с пациентами 4-ой группы сравнения по всем измененным показателям на 3-м этапе исследования имелись достоверные различия На других этапах исследования различии не найдено

Таким образом, после применения ТВА с кетамином у пациентов со с лабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону во Суждения и с лабильностью нервных процессов (1-я группа) отмечалось ухудшение состояния ВПФ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах После применения ТВА с кетамипом у пациентов с сильным типом

нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и с лабильностью нервных процессов (4-я группа) отмечалось ухудшение состояния ЁПФ в раннем послеоперационном периоде, которое самостоятельно купировалось к 30-м суткам после операции

После применения ТВА с кетамином у пациентов со слабым типом нервной системы, уравновешенностью нервных процессов, с инертностью подвижности нервных процессов (2-я группа), пациентов со слабым типом нервной системы, сдвиг ом баланса нервных процессов в сторону торможения, с инертностью подвижности нервных процессов (3-я группа), пациентов с сильным типом нервной системы уравновешенностью нервных процессов, с инертностью подвижности нервных процессов (5-я группа), пациентов с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения, с инертностью подвижности нервных процессов (6-я группа) нарушений ВПФ в послеоперационном периоде не установлено

Динамика показателей ВПФ у пациентов, оперированных в условиях нейролептаналгезии

У пациентов всех групп, оперированных в условиях НЛА, исходные показатели ВПФ достоверно не отличались о г контрольных показателей На 2-м этапе исследования (за сутки до операции) во всех группах наблюдались изменения ВПФ аналогичные изменениям в соответствующих группах сравнения Достоверных различий на 1-м и 2-м этапах между группами исследования и соответствующими группами сравнения не установлено

В 1-ой, 2-ой, 4-ой, 5-ой группах больных, оперированных в условиях НЛА, мы наблюдали картину изменении ВПФ аналогичную картине соответствующих групп сравнения За сутки до операции достоверно ухудшались отдельные показатели ВПФ (в каждой группе картина изменений была индивидуальна), на 7-е и 30-е сутки после операции состояние ВПФ достоверно не отличалось от исходного состояния В указанных группах на 3-м этапе исследования в разной степени достоверно возрастали индекс астении и НПН На 4-м этапе исследования эти показатели снижались и не имели достоверных отличий с исходными показателями Жалоб на нарушение ВПФ в постеоперационном периоде пациенты 1-ои, 2-ои, 4-ой, 5-ой групп не предъявляли

У пациентов 3-й группы на 7-е сутки после операции сохранялось повышение количества ошибок при исследовании КВ на 26 3% (р<0 05),

снижались показатели ПВ на 18 5% (р<0 05), Пр В на 21 1% (р<0 05), Оп П на 33 3% (р<0 05), Кр П на 28 7%, ЛМ на 35 7% (р<0 05), ИЛ на 27 4% (р<0 05), по сравнению с исходными показателями На 30-е сутки после операции измененные показатели восстанавливались и достоверно не отличались от исходных, астения отсутствовала (44 4+2 3 балла), НИН было слабым (41 3+2 1 балла) Жалоб на нарушение когнитивных функций не было При сопоставлении результатов 3-ей группы пациентов, оперированных в условиях НЛА, с пациентами 3-ей группы сравнения имелись достоверные различия по всем измененным показателям на 3-м этапе исследования На других этапах исследования различий не найдено

У пациентов 6-ой группы на 3-м этапе исследования (7-е сутки после операции), по сравнению с исходным уровнем, достоверно снижались ПВ на 21 0% (р<0 05), ИВ на 19 4% (р<0 05), Пр В на 16 1% (р<0 05), Оп П на 28 4% (р<0 05), КрП на 21 1% (р<0 05), Об П на 14 8% (р<0 05), ЛМ на 24 1% (р<0 05) Астения была средней (78 4+4 4 балла), НПН - чрезмерным (77 3+4 9 балла) Пациенты предъявляли жалобы на снижение способности сконцентрировать внимание, нарушение памяти на текущие события, удержание и воспроизведение только что полученного материала, ухудшение способности мобилизовать ранее полученные знания На 30-е сутки оставались сниженными ПВ на 18 4% (р<0 05), Оп П на 21 3%(р<0 05), КрП на 19 2% (р<0 05), ЛМ на 20 3% (р<0 05) НПН было умеренным (67 8+3 7 балла), индекс астении оставался на уровне среднего (80 2+5 7 балла) Ранее предъявленные жалобы сохранялись, также беспокоили нарушения сна и раздражительность Все отмечали снижение трудоспособности в сфере интеллектуального труда

При сопоставлении результатов 6-ой группы пациентов, оперированных в условиях НЛА, с пациентами 6-ой группы сравнения по всем измененным показателям на 3-м и 4-м этапах исследования имелись достоверные различия

Таким образом, после применения НЛА у пациентов с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервной системы в сторону торможения и инертностью нервных процессов (6-я группа) отмечалось ухудшение состояния ВПФ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах

После применения НЛА у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервной системы в сторону торможения и инертностью нервных процессов (3-я группа) отмечалось ухудшение состояния ВПФ в раннем послеоперационном периоде, которое самостоятельно купировалось к 30-м суткам после операции

Переключение внимания

р>0.05 р>0.05 р<0.05 р<0.05

ШТ1 80%

40$ Ш

гН

1ляп 2 этап Зэш 4 лап

Оперативная память р>0.05 р>0.05 р<0.05 р <0.05

~.............(Н—ТС!

......ж

я

- щ

604 "1

Щ 41

в

(11 Е

1 паи 1 кап 3 лап 4 адл

Индекс астении р>0.05 р>0.«5 р>0.05 р<0.05 баллы $0

70 \---— НТ-

й

1 этап 2 лап 3 этап 4 шп

Избирательность внимания р>0.05 р>0.05 рКО-05 р<0.05

1 этап I этап 3 шп 4 шп

Кратковременная память р>0.05 р>0.05 р<0,05 р<0.05

1 ^тап 2 этап 3 лап 4 зтзп

Нервно-психическое напряжение

р>0.05 р>0.05 р<0.05 р<0.05 баллы 50

I эт.ш 2 шп 3 шл ■) лап

Обозначения: р - достоверность различия показателя между пациентами оперированными в разных условиях; ШЛ\ - НЛА; !—I - группа сравнения

Рис. 2. Сравнительный анализ динамики показателей ВГ1Ф у пациенток б-й группы, оперированных в условиях НЛА, и пациентов группы сравнения.

Применение НЛА у пациентов со слабым типом, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и с лабильностью нервных процессов (1-я группа), со слабым типом нервной системы, уравновешенностью нервных процессов, с инертностью подвижности нервных процессов (2-я группа), с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и с лабильностью нервных процессов (4-я группа), пациентов с сильным типом нервной системы, уравновешенностью нервных процессов, с инертностью подвижности нервных процессов (5-я группа) нарушений ВПФ в послеоперационном периоде не установлено

Динамика показателен ВПФ у пациентов, оперированных в условиях , ТВА с диприваном

У пациентов всех групп, оперированных в условиях ТВА с диприваном, исходные показатели ВПФ достоверно не отличались от контрольных показателей На 2-м этапе исследования (за сутки до операции) во всех группах наблюдались изменения ВПФ аналогичные изменениям в соответствующих группах сравнения На 3-м и 4-м этапах исследования так же, как и в группах сравнения, все показатели ВПФ восстанавливались и не отличались от исходного уровня Во всех I руппах на 3-м этапе исследования в разной степени достоверно возрастали индекс астении и НПН На 4-м этапе исследования эти показатели' снижались и не имели достоверных отличий с исходными показателями Жалоб на нарушение ВПФ в послеоперационном периоде не было

Достоверных различий на этапах исследования между группами пациентов, оперированными в условиях ТВА с диприваном, и соответствующими группами сравнения не установлено

Таким образом, у всех пациентов после использования ТВА с диприваном изменения ВПФ наблюдались только за сутки до операции Эти изменения можно объяснить стрессом, связанным с ожиданием операции В послеоперационном периоде изменений ВПФ не отмечено

Сравнительный анализ состояния ВПФ у пациентов, оперированных в условиях разных видов анестезий

При проведении сравнительного анализа состояния ВПФ у пациентов 1-ой группы, оперированных в условиях разных видов анестезий, установлено, что после ТВА с кетамином показатели ВПФ были достоверно ниже, чем после НЛА (рис 3, 4) ОВ на 17 4% (р<0 05), КВ на 71 4% (р<0 05), ПВ на 34 1% (р<0 05), ИВ на 18 1% (р<0 05), Оп П на 47 5% (р<0 05), ЛМ на 45 6% (р<0 05),

ИЛ на 33.0% (р0.05), СКА на 20.0% (р<0.05). НПН было выше на 37.0% (р<0.05), различий по другим показателям не было.

Объем внимания

р!>0.05 р!>0.05 р!<0.05 р!<0.05 р2>0.05 |]2>0,05 р2<0.05 р2<0,05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0,05

1 лап I этап 3 этап I яад

Концентрация внимания

р1>0.05 р1>0.05 р1<0.05 р I <0.05 р2>0,05 р2>0.05 р2<0.05 р2<0.05 рЭ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05

1 яда 'I ЭТ.1П 3 37,11! 1 згап

Переключение внимания

р1>0.05 р!>0.05 р:1 <0.05 р1<0.05 р2>0,05 р2>0.05 р2<0.05 р2<0.05 р3>0 05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05

1 этап 1 йап 3 этап 4 ?ш

Оперативная память

р!>0.05 р1>0.05 рКО.ОЗ р1<0.05 р2>0,05 р2>0.05 р2<0.05 р2<0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ?0.05 рЗ>0.05

1 №П 1 >ш 3 ЛЛм 4 атлп

Обозначения:

р 1 - достоверность различия показателя между пациентами, опер и ро ванными в условиях ТВА с кетами ном и НЛА

р2 - достоверность различия показателя между пациентами, онерироваппьши в условиях ТВА с кетами ном и ТВА с дипрчваном

рЗ - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными н условиях НЛА и ТВА с динриваном Ш - ТВА с кетамином, ^ - НЛА г—5 - ТВА с динриваном

Рис. 3. Сравнительный анализ динамики показателей В11Ф у пациентов 1-й группы, оперированных в условиях разных видов анестезий

Логическое мышление

pl>0.Ü5 pl>0,05

р2>(Х05 р2>0 05

рЗ>0.05 рЗ>0,05

ЩОЪгтЫ.

р'КО.05 р]<0.05 р2<0.05 р2<0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05

1 от,in 2 этап 5 лап \ пал

Интел л екту а л ьная лабильность

pl>0.05 р]>0.05 р1<0.05 рКО.ОЗ р2>0.05 р2>0.05 р2<0.05 р2<0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05

1 шп 2 лап 3 лап 4

эт.1п

Индекс астении

рI>0.05 pl>0.05 р1<0.05 рК0.05

р2>0.05 p2>(J.G5 р2<0.05 р2<0.05

рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ--0.05 рЗ>0.05 баллы 120

1 ГОЛ 2 лап 3 лап 4 лап

Нервно-психическое напряжение

pl>0.05 }>)>0,05 pXQ.05 pKO.OS р2>0.05 р2>0.05 р2<0.05 р2<0.05 рЗХШ рЗ>(}.05 рЗ>0,05 рЗ>0.05 баллы

1 лап 2 лпп 3 этап 4 лап

Обозначения:

pl - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными в условиях ТВА с кстамином и НЛА

р2 - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными в условиях ТВА с кетам ином и ТВА с диприваном

рЗ - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными в условиях НЛА и ТВА с диприваном

™ - ТВА с кетамийом, Ш -НЛА, □ -ТВАс диприваной

Рис. 4. Сравнительный анализ динамики показателей ВМФ у пациентов 1-й группы, оперированных п условиях разных иидов анестезий

Состояние показателей ВПФ после ТВА с кетамином было достоверно ниже, чем после ТВА с диприваном: OB на 19.8% (р<0.05), КВ на 64.7% (р<0.05), ПВ на 26.3% (р«Ш), ИВ на 24.0% (р<0.05), Оп.П на 46.3% (р<0.05),

ЛМ на 42 1% (р<0 05), ИЛ на 42 1% (р<0 05), СКА на 25 8% (р<0 05) НПН было выше па 54 7% (р<0 05), различий по другим показателям не было

На 4-м этапе исследования сравнение состояния ВПФ у пацненюв 1-ои 1руппы после ТВА с кешмином и после НЛА показало, что у первых были ниже ОВ на 15 4% (р<0 05), КВ на 64 6% (р<0 05), ПВ на 21 9% (р<0 05), Оп П на 37.9% (р<0 05), ЛМ па 43 2% (р<0 05), ИЛ на 33 1% (р<0 05) индекс астении был выше на 104 9%, НПН на 73 §% Сравнение состояния ВПФ у пациентов после ТВА с кегамипом и после ТВА с диприваном показало, что у первых были ниже ОВ на 14 5% (р<0 05), КВ на 68 1% (р<0 05), ПВ па 20 4% (р<0 05), Он П на 42 0% (р<0 05), ЛМ па 40 7% (р<0 05), ИЛ па 39 4% (р<0 05), индекс астении был выше на 77 3% (р<0 05), НПН на 67 6% (р<0 05)

Проведение сравнительною анализа состояния ВПФ у пациентов после НЛА и после ТВА с диприваном не выявило достоверных различии ни на одном этапе исследования

Проведение сравнительного анализа сосюяпия ВПФ у пациентов 2-й группы, оперированных в условиях разных видов анестезий, не выявило достоверных различии ни на одном этапе исследования

При проведении сравнительного анализа состояния ВПФ у пациентов 3-й группы, оперированных в условиях разных видов анестезий, установлено, что на 3-м этане исследования у пациентов, оперированные в условиях НЛА, было достоверно ниже, чем после ТВА с кегачиноч КВ па 23 4% (р<0 05), ПВ на 16 5% (р<0 05), Пр В на 16 8% (р<0 05), Он П на 26 6% (р<0 05), Кр П на 28 6% (р<0 05), ЛМ па 36 2% (р<0 05), различии но друшч показателям не было При сравнении ВПФ пациентов после НЛА и ТВА с диприваном установлено, что у первых были достоверно ниже КВ на 21 3% (р<0 05), ПВ па 31 9% (р<0 05), Пр В на 20 9% (р<0 05), Он П на 32 1% (р<0 05), Кр П па 22 2% (р<0 05), ЛМ на 39 8% (р<0 05), раз шчпй по другим показателям не было На 4-м этапе исследования все показатели пациентов, оперированных в условиях НЛА, восстанавливались и достоверных различии между ними и пациентами, оперированными в условиях других методов общей анестезии, ас было Проведение сравнительного анализа состояния ВПФ у пациешом после ТВА. с кетачином и после ТВА с диприваном не выявило достоверных различий ни на одном этапе исследования

При проведении сравнительного анализа состояния ВПФ у нацистов 4-ой 1руппы, оперированных в условиях разных видов анестезии, установлено, что на 3-м этапе исследования у пациентов, оперированных в условиях ТВА с кетачином, показатели ВПФ были достоверно ниже, чем после НЛА ОВ на

27

21 9% (р<0 05), Оп П на 32 7% (р<0 05), Кр П на 30 4% (р<0 05), ЛМ на 29 6% (р<0 05), ИЛ на 26 4% (р<0 05), СКА на 16 0% (р<0 05) Различий по другим показателям не было При сравнении ВПФ пациентов после ТВА с кетамином и ТВА с диприваном установлено, что у первых были достоверно ниже ОВ на 25 2% (р<0 05), Оп П на 34 4% (р<0 05), Кр П на 20 4% (р<0 05), ЛМ на 36 7%, ИЛ на 310% (р<0 05), СКА на 117% (р<0 05) Различий по другим показателям не было На 4-м этапе исследования все показатели пациентов, оперированных в условиях ТВА с кетамином, восстанавливались и достоверных различий между ними и пациентами, оперированными в условиях других методов общей анестезии, не было Проведение сравнительного анализа состояния ВПФ у пациентов после НЛА и после ТВА с дииривапом не выявило достоверных различий ни на одном этапе исследования

Проведение сравнительного анализа состояния ВПФ у пациентов 5-й группы, оперированных в условиях разных видов анестезий, не выявите достоверных различий ни па одном этапе исследования

При проведении сравнительного анализа сосюяния ВПФ у пациентов 6-й группы, оперированных в условиях разных видов анестезий установлено, что на 3-м этапе исследования состояние показателей ВПФ после НЛА было досюверно ниже, чем после ТВА с кетамином (рис 5,6) ПВ на 31 1% (р<0 05), ИВ на 25 5% (р<0 05), Пр В на 12 3% (р<0 05), Оп П на 24 2% (р<0 05), Кр П на 17 0% (р<0 05), Об П на 15 6% (р<0 05), ЛМ на 17 1% (р<0 05), ИЛ на 29 0% (р<0 05), НПН было выше на 42 9% (р<0 05) При сравнении ВПФ пациентов после НЛА и после ТВА с диприваном установлено, чю у первых были достоверно ниже ПВ на 30 1% (р<0 05), ИВ на 18 8% (р<0 05), Пр В на 19 3% (р<0 05), ОпП на 30 9% (р<0 05), Кр П на 23 2% (р<0 05), Об П на 16 5% (р<0 05), ЛМ на 20 9% (р<0 05), ИЛ на 35 3% (р<0 05), НПН было выше на 29 6% (р<0 05), различий по другим показателям не было

На 4-м этапе исследования сравнение состояния ВПФ у пациентов после НЛА и после ТВА с кетамином показало, что у первых были ниже ПВ на 24 6% (р<0 05), Оп П на 21 4% (р<0 05), Кр П на 29 2% (р<0 05), ЛМ на 17 8% (р<0 05), индекс астении был выше на 62 9% (р<0 05), НПН на 67 9% (р<0 05) Сравнение состояния ВПФ > пациентов после НЛА и после ТВА с диприваном показало, что у первых были ниже ПВ на 29 4% (р<0 05), Оп П на 27 7% (р<0 05), Кр П на 24 2% (р<0 05), ЛМ на 15 9% (р<0 05), индекс астении был выше на 57 3% (р<0 05), НПН на 58 3% (р<0 05)

Проведение сравнительно^ анализа состояния ВПФ у пациентов после ТВА с кетами ном и после ТВА с диприваном пс выявило достоверных различий ни на одном этапе исследования

Переключение внимания Избирательность внимания

рI>0.05 pl>0.03 р 1 <0.05 рКО.05 pl^ü05 plX).Ü5 р!<0 05 pi<0.05

p2>U.05 р2>0.05 р2<0.05 р2<0.05 р2>005 р2>0,05 p2<(J.05 р2<0.05

рЗ>0.05 рЗ>0,05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗХШ5 рЗ>0 05 рЗ^О.СШ

Оперативная память

Кратковременная намять

р1МШ pixi.o; Р1 <005 р! <0 (35 р2>0.05 р2>0.05 р2<0.05 р2<0,05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗХШЗ рЗ>0,05

1 ШЛ 2 5ТЛП 3 этап 1щл

р[>0.05 pl>0.05 рJ<0.05 рК0.05

р2>0.05 р2>0.05 р2<0,05 р2<0.05

рЗ>0,05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 100%

1 этап 2 этап 3 этап 4 тп

Обозначения:

р I - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными в условиях ТВА с кетамином и НЛА

р2 - достоверност ь различия показателя между пациентами, оперирований«» а условиях ТВА с кетамином и ТВА с дипрйваном

рЗ - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными в условиях НЛА и ТВА с дипривапом

□

ТВА

с кетамином.

НЛА

ТВА с диприваном

Рис. 5. Сравнительный анализ динамики показателей ВПФ у пациентов 0-ii i руппы, оперированных в условиях разных видов анестезий

Индекс а стеки)!

р1>0.05 р!>0.05 р1<0.05 р1<0.05

р2>0,03 р2>0.05 р2<0.05 р2<0.05

рЗ>0.05 рЗХ).05 рЗ>0.05 рЗ>0-05 баллы

Р т......-...............................ш.....;.......................;

ю \-¡У] ■ I

(¡0 50

Нервно-психическое напряжение

р!>0.05 р|>0.05 рКО.ОЗ рК0.05 р2>0.05 р2>0.05 р2<0.05 р2<0,05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0_05 рЗ>0.05 баллы 80 70 60 50 40 30 20 10 О

1 этап 2 шп 3 лап 4 этап

Обозначения;

р1 - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными в условиях ТВА с кетамином и НЛА

р2 - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными в условиях ТВА с кетамином и ТВА с дипрнваном

рЗ - достоверность различия показателя между пациентами, оперированными в условиях НЛА и ТВА с ди при в аром

□

1 - ТВА с кетамином,

НЛА

ТВА с дипрнваном

Память на образы

рI>0,05 р)>0.05 рI<0.05 р]<0.05

р2>0,05 р2>0.05 р2<0,05 р2<0.05

р3>0 05 рЗ>0.05 рЗ>0.05 рЗ>0.05

Логическое мышление

р1>0.05 р2М).05 рЗ>0.05

р1>0.05 р2>0.05 рЗ>0.05

р]<0.05 р2<0.05 рЗ>0.05

р1<0.05 р2<0.05 р3>0 05

Рис. 6. Сравнительный анализ динамики показателей ВПФ у пациентов 6-й группы, оперированных в условиях разных видов анестезий

Таким образом, при сравнении разных видов анестезии оказалось, чго у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов посте тотальной внутривенной анес!езин с кет амином и у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг бачанса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов, после нейролептаналгезни -в раннем и отдаленном послеоперационном периодах установлено наихудшее состояние высших психических функций

У пациентов с ситьпым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильностью нервных процессов после тотальной внутривенной анестезии с кетамином и у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баааиса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов после нсйролепгапагц езии -

в раннем послеоперационном периоде усыновлено наихудшее состояние высших психических функций

ВЫВОДЫ

1 У пациентов, получавших плановое хирургическое лечение по поводу гинекологических забочеваний, чаще всего встречались типочогические свойства нервной системы, соче1аемость которых позволила выделить 6 групп

2 Применение эпидурачыюи анестезин не вызывает нарушений высших психических функций, повышения уровня ас1снии и нервно-психического напряжения в послеоперационном периоде у всех больных

3 Применение тотальной внутривенной анестезии с испольюванием кетамина вызывает у пациентов, имеющих слабый тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильность нервных процессов еюнкие изменения высших психических функций в послеоперационном периоде, у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабитьноегь нервных процессов - изменения высших психических функций в раннем послеоперационном периоде, которые носят нестойкий характер и купируются к 30-м суткам после операции

4 Применение нейролетанал1 езии вызывает у пациентов, имеющих сильный шп нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов стойкие изменения высших психических функций, у лациенюв имеющих слабый тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов - изменения высших психических функций в раннем послеоперационном периоде, которые носят нестойкий характер и купируются к 30-м суткам после операции

5 Применение тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана не вызывает нарушений высших психических функции, повышения уровня астении и нервно-психического напряжения в послеоперационном периоде у всех пациентов

6 При сравнении разных видов анестезий оказалось, что у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов посте тотальной внутривенной анестезии с кегамином и у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов после нейролептаналгезии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах - наихудшее состояние высших психических функций

У пациентов с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильностью нервных процессов после тотальной внутривенной анестезии с кетамином и у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов после нейролептаналгезии в раннем послеоперационном периоде -наихудшее состояние высших психических функции

7 Пациентам со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов противопоказано применение тотальной внутривенной анестезии с кетамином У пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильность нервных процессов не рекомендуется использовать тотальную внутривенную анестезию с кетамином У пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону

торможения и инертность нервных процессов противопоказано использование неиролептаналгезии Пациентам, со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов не рекомендуется использование нейролептаналгезии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью профилактики нарушений высших психических функций, при выборе метода анестезии, наряду с общепринятыми критериями следует учитывать типологические свойства нервной системы пациента

2 Применение тотальной внутривенной анестезии с кетамином противопоказано пациентам со слабым типом нервной системы, сдвиг ом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и с лабильностью нервных процессов Применение тотальной внутривенной анестезии с кетамином нежелательно у пациентов с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и с лабильностью нервных процессов Для этих пациентов рекомендовано использовать нейро тептаналгезию и тотальную внутривенную анестезию с диприваном

3 Применение нейро тептаналгезии противопоказано для пациентов с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения, с инертностью подвижности нервных процессов Применение нейротсптаналгезии нежелательно у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения, с инертностью подвижности нервных процессов Для этих пациентов рекомендовано использовать тотальную внутривенную анестезию с кетамином и тотальную внутривенную анестезию с диприваном

4 У пациентов со слабым типом нервной системы, уравновешенностью нервных процессов, с инертностью подвижности нервных процессов и у пациентов с сильным типом нервной системы, уравновешенностью нервных процессов, с инертностью подвижности нервных процессов возможно применение тотальной внутривенной анестезии с кетамином, нейролептаналгезии тотальной внутривенной анестезии с диприваном

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах

1 Давыдов В В , Неимлрк М И Влияние тотальной внутривенной анестезии с применением кетамина на состояние высших психических функций в раннем и отдаленном послеоперационном периодах // Анестезиология и реаниматология -2004-№4 С 37-41

2 Неймарк М И , Давыдов В В Влияние нейролептаналгезии на состояние памяти и внимания у пациентов с различными типологическими свойствами нервной системы // Вестник интенсивной терапии - 2004 -.У» 5 - С 60-61

3 Неймарк М И , Давыдов В В Состояние высших психических функций у больных, перенесших анестезию с применением дипривана и кетамина // Общая реаниматология -2005 -Т1 -№2 - С 48-52

4 Неймарк М И , Давыдов В,В Сравнительный анализ состояния высших психических функций у больных, перенесших оперативное лечение в условиях нейролетаналгезии и тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана // Вестник интенсивной терапии - 2005 -№2 - С 38-40

5 Неймарк М И, Давыдов В В Постоперационная когнитивная дисфункция, вызванная тотальной внутривенной анестезией с использованием кетамина // Вестник интенсивной терапии - 2006 -№5 - С 160-162

6 Неймарк М И, Давыдов В В Особенности влияния тотальной внутривенной анестезии с кетамином и нейролептаналгезии на Состояние высших психических функций у пациенток с различными типологическими свойствами нервной системы // Вестник интенсивной терапии -2006 - №5 -С 162-164

7 Давыдов В В , Неймарк М И Состояние высших психических функций после применения различных видов анестезии // Интенсивная терапия -Екатеринбург, 2006 -№3(7) - С 156-161

Тезисы докладов и сборники научных работ

8 Давыдов, В В Влияние анестезии с применением кетамина на высшие психические функции / В В Давыдов , И С Потапова // VIII Всероссийский съезд анестезиолоюв и реаниматологов тезисы докл Омск, 2003 С 218

9 Давыдов, В В Влияние нейролептаналгезии на высшие психические функции / В В Давыдов // IX съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов тезисы докл Иркутск, 2004 С 243

10 Неймарк, МИ Ишенение памяти и внимания после тотальной внутривенной анестезии с применением кетамина у пациентов с различными типологическими свойствами нервной системы / М И Неймарк, В В Давыдов // Приоритетные вопросы анесгезиолоши и интенсивной терапии сборник трудов Новокузнецк, 2004 С 128-131

11 Неймарк, М И Влияние тотальной внутривенной анестезии с применением кет,тмина на некоторые аспекты интеллектуальной деятельности у пациентов с различными типологическими свойствами нервной системы / МИ Неймарк, В В Давыдов // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии труды IV краевой научно-практ конф анестезиологов и рс аниматологов Красноярск, 2004 Вып IV С 260-263

12 Давыдов, В В Влияние нейролептаналгезии на состояние высших психических функций в раннем и отдаленном послеоперационном периодах / В В Давыдов, М И Неймарк // Актуальные вопросы интенсивной терапии Иркутск, 2005 Вып I (№ 16) С 31-36

13 Неймарк, МИ Сравнительный анализ состояния внимания и памяти у больных, перенесших анестезию с применением дипривана и кетамина / МИ Неймарк, В В Давыдов // Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах материалы всеросс научно-практ конф Новокузнецк, 2005 С 295-299

14 Давыдов, В В Послеоперационная когнитиьная дисфункция, вызванная нейролептаналгезии и / В В Давыдов // IV межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (посвященная 20-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии НГМУ «Современные аспекты анестешологии и интенсивной терапии» Новосибирск, 2007 С 26

15 Давыдов, В В Когнитивные расстройства посте некоторых видов общей анестезии / В В Давыдов // IV межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием (посвященная 20-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии НГМУ «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» Новосибирск, 2007 С 26-27

СГ-^ /

Соискатель гО^-у-^ д,шыдов в в

Общая характеристика работы

В последние годы, в развитых странах наблюдается рост количества оперативных вмешательств и медицинских манипуляций, проводимых в условиях общей анестезии, в том числе в амбулаторной практике [А.А. Бунятян и соавт., 2001]. Анестезиологическое пособие, призванное защитить пациента от хирургической травмы, само по себе может оказывать неблагоприятное воздействие на организм [П.С. Сальников, Н.Е. Буров, 2003]. Одной из сложных проблем современной медицинской практики, обладающей в своем арсенале набором новых мощных медикаментозных средств, является их побочное действие и токсическое влияние на системы и органы [О.А. Долина, 2002; Е.Е. Мейзеров и соавт., 2002]. В связи с этим проблема осложнений, спровоцированных общей анестезией, становится все более актуальной [Ю.С. Полушин, 2004]. Внедрение в клиническую практику новых операций требует оптимизации и совершенствования всего анестезиологического обеспечения, включая выбор компонентов и методики анестезии [В .Д. Малышев и соавт., 2001]. Быстрая реабилитация функционального состояния организма после общей анестезии является важной задачей врача-анестезиолога [Б.Р. Гельфанд и соавт., 2001]. Это относится и к негативному влиянию препаратов для общей анестезии на центральную нервную систему.

Нарушения когнитивных функций после применения общей анестезии наблюдаются в 7% - 56% случаев, по данным различных литературных источников, и зависят от продолжительности операции, возраста больного, исходного состояния организма [Н.А. Шнайдер, 2001; С.В. Исаев и соавт., 2004; De Roquefeuil G., Ritchic К., 2000; G.Burkhard Mackensen, Adrian W. Gelb, 2004]. Такие нарушения фиксировались в период от 7-х до 90-х суток после оперативных вмешательств, проведенных в условиях общей анестезии [Rasmussen L.S., et al., 2003].

Профилактика и лечение послеоперационной когнитивной дисфункции, полноценное восстановление высших психических функций после общей анестезии укладывается в современную концепцию мировой медицины: повышение безопасности пациента, включающая предотвращение неблагоприятных повреждений во время процесса лечения или уменьшение ущерба от таких повреждений [B.JI. Виноградов и соавт., 2004]. Современная анестезиология достигла такого уровня развития, когда снижение психоповреждающего действия общей анестезии должно быть непременным условием его высокого качества [В.М. Егоров и соавт., 1996].

Патогенез когнитивных нарушений сложен и до конца не выяснен. Основными причинами психоповреждающего действия общих анестетиков могут быть: изменения мозгового кровотока, приводящие к резким колебаниям внутричерепного давления [В.А. Михельсон и соавт., 2001]; нарушения микроциркуляции ткани мозга вследствие изменения реологических свойств крови под влиянием препаратов для общей анестезии [Oqurtun Z., et al., 2002], протеотоксичность анестетиков [Campaga J.А., 2003]; и многие другие причины. Одной из важных причин развития когнитивных расстройств являются индивидуальные особенности пациентов. К индивидуальным особенностям относят метаболический статус человека [А.А. Пирузян, 2005], который обусловливает различную чувствительность нейрональных структур к анестетикам [В.В. Лазарев и соавт., 2004].

Высшая нервная деятельность, одним из проявлений которой являются познавательные функции, складывается из двух основных процессов -возбуждение и торможение [И.П. Павлов, 1951]. Выраженность этих процессов друг относительно друга определяется типологическими свойствами нервной системы [А.И. Кудрин, 1999; Е.П. Ильин, 2001]. Препараты, используемые для общей анестезии, изменяют соотношение торможения и возбуждения в центральной нервной системе [И.С. Жоров, 1963; Е.А. Дамир, Г.В. Гуляев, 1967]. Исходя из этого, можно предположить значительную роль типологических свойств нервной системы в развитии когнитивных расстройств, вызванных общей анестезией. Для целенаправленной профилактики осложнений послеоперационного периода необходимо выделять факторы, при сочетании которых эти осложнения возможны [А.А. Бунятян, и соавт., 2004]. Поскольку различные анестетики имеют разные механизмы действия, разные точки приложения и разное влияние на изменение соотношения «возбуждение-торможение» в центральной нервной системе, становится очевидным, что один из путей профилактики когнитивных расстройств состоит в том, чтобы выбирать метод анестезии с учетом влияния препарата на пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы.

Решение этой проблемы в настоящее время затруднено, поскольку не установлено влияние разных видов анестезии на состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы, нет сравнительного анализа состояния высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после использования того или иного вида общей анестезии, отсутствуют убедительные данные о продолжительности сохранения расстройств высших психических функций в послеоперационном периоде и сроках восстановления полноценной работоспособности.

Эти вопросы явились предметом исследования в данной работе.

ЦЕЛЬЮ работы явилось снижение степени выраженности и количества нарушений высших психических функций за счет рационального выбора метода общей анестезии у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы.

Для реализации этой цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. У больных, направленных на плановое хирургическое вмешательство по поводу гинекологического заболевания, определить исходные типологические свойства нервной системы и выделить группы из наиболее часто встречающихся сочетаний типологических свойств нервной системы.

2. Изучить состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях эпидуральной анестезии.

3. Оценить состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина.

4. Исследовать состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях нейролептаналгезии.

5. Охарактеризовать состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана.

6. Провести сравнительный анализ состояния высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы на этапах хирургического лечения в условиях использования различных видов общей анестезии.

7. Определить наиболее рациональный вид общей анестезии для пациентов с определенными свойствами нервной системы. I

Научная новизна

В отличие от ранее проводимых исследований, определены наиболее часто встречающиеся сочетания типологических свойств нервной системы у большой группы гинекологических больных, перенесших хирургическое вмешательство в условиях общей анестезии.

Впервые изучено состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения эпидуральной анестезии.

Оценено состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина.

Исследовано состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения нейролептаналгезии.

Охарактеризовано состояние высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после применения тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана.

В отличие от ранее проводимых исследований, в работе проведен сравнительный анализ состояния высших психических функций у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы после использования разных видов общей анестезии.

Впервые определены показания к применению различных видов общей анестезии для пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы.

Практическая значимость

Установлено, что после применения различных видов общей анестезии на разных этапах послеоперационного периода развиваются нарушения высших психических функций. После применения тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина эти нарушения регистрировались у 38.5% пациентов в раннем и у 18.9% пациентов в отдаленном послеоперационном периодах. После применения нейролептаналгезии нарушения высших психических функций регистрировались у 29.6% пациентов в раннем и у 13.8% пациентов в отдаленном послеоперационном периодах. Определены типологические свойства нервной системы пациентов, у которых эти нарушения развиваются. Благодаря этому определены критерии выбора различных видов общей анестезии у пациентов с определенными типологическими свойствами нервной системы, что позволило уменьшить количество нарушений высших психических функций после хирургического лечения в условиях общей анестезии.

Диссертационная работа имеет номер государственной регистрации 12.004.08582. Методика профилактики нарушений высших психических функций после общей анестезии внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии Муниципального учреждения здравоохранения «Городской больницы №8» г.Барнаула; Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО «РЖД».

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое число клинических наблюдений (521), использование высокоинформативных и современных методик, комплексность исследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики, является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены данные обследования 521 пациента с диагнозом: миома тела матки, поступивших на оперативное лечение в гинекологическое отделение городской больницы № 8 города Барнаула в период 1996 - 2003 гг. Всем больным была выполнена операция надвлагалищная ампутация матки в условиях общей анестезии. Применялись три вида общей анестезии с миоплегией и ИВЛ: тотальная внутривенная анестезия с использованием кетамина (144 пациента), тотальная внутривенная анестезия с использованием дипривана (138 пациентов), нейролептаналгезия (152 пациента); а так же эпидуральная анестезия (87 пациентов).

Всем пациентам была проведена диагностика типологических свойств нервной системы по методикам предложенным Е.И. Ильиным [1972]. Определялись: сила нервной системы, «подвижность-инертность» нервных процессов, баланс нервных процессов. Чаще всего у пациентов встречались типологические свойства нервной системы, сочетаемость которых позволила выделить 6 групп.

1-ю группу (п-105) составили пациенты со слабым типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов.

Во 2-ю группу (п-80) вошли пациенты со слабым типом НС, уравновешенностью баланса нервных процессов и инертностью нервных процессов.

3-я группа (п-83) состояла из пациентов со слабым типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов.

4-ю группу (п-103) составили пациенты с сильным типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов.

В 5-ю группу (п-73) вошли пациенты с сильным типом НС, уравновешенностью баланса нервных процессов и инертностью нервных процессов.

6-я группа (п-77) состояла из пациентов с сильным типом НС, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов.

Наряду с анализом клинических симптомов заболевания, на этапах хирургического лечения и в послеоперационном периоде, посредством психометрических методик изучалось состояние когнитивных функций и субъективное состояние комфорта:

1. Объем внимания.

2. Концентрация внимания.

3. Переключение внимания.

4. Избирательность внимания.

5. Произвольное внимание.

6. Оперативная память.

7. Кратковременная память.

8. Память на образы.

9. Логическое мышление.

10. Интеллектуальная лабильность.

11. Способность к классификации и анализу.

12. Астеническое состояние.

13. Нервно-психическое напряжение.

Контрольные показатели когнитивных функций были определены для каждой группы при обследовании здоровых женщин с соответствующими типологическими свойствами нервной системы.

Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

Автор лично разработал методику профилактики нарушений высших психических функций после общей анестезии, основанную на принципе рационального выбора вида анестезии у пациентов с различными типологическими свойствами нервной системы. Диагностика типологических свойств нервной системы и исследование динамики состояния высших психических функций у всех пациентов проводились автором лично на всех этапах исследования.

Написал и опубликовал 6 печатных работ в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены основные научные результаты диссертации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2003); IX съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов Иркутск (2004); IV краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 2004); конференции, посвященной 40-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2004); всероссийской научно-практической конференции «Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах» (Новокузнецк, 2005); Второй Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006).

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 253 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 300 источников (из них 163 отечественных). Работа содержит 66 таблиц и 16 рисунков.

219 Выводы

1. У пациентов, получавших плановое хирургическое лечение по поводу гинекологических заболеваний, чаще всего встречались типологические свойства нервной системы, сочетаемость которых позволила выделить 6 групп.

2. Применение эпидуральной анестезии не вызывает нарушений высших психических функций, повышения уровня астении и нервно-психического напряжения в послеоперационном периоде у всех больных.

3. Применение тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина вызывает у пациентов, имеющих слабый тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильность нервных процессов стойкие изменения высших психических функций в послеоперационном периоде; у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильность нервных процессов - изменения высших психических функций в раннем послеоперационном периоде, которые носят нестойкий характер и купируются к 30-м суткам после операции.

4. Применение нейролептаналгезии вызывает у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов стойкие изменения высших психических функций; у пациентов, имеющих слабый тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов — изменения высших психических функций в раннем послеоперационном периоде, которые носят нестойкий характер и купируются к 30-м суткам после операции.

5. Применение тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана не вызывает нарушений высших психических функций, повышения уровня астении и нервно-психического напряжения в послеоперационном периоде у всех пациентов.

6. При сравнении разных видов анестезий оказалось, что у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов после тотальной внутривенной анестезии с кетамином и у пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов после нейролептаналгезии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах — наихудшее состояние высших психических функций.

У пациентов с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильностью нервных процессов после тотальной внутривенной анестезии с кетамином и у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов после нейролептаналгезии в раннем послеоперационном периоде - наихудшее состояние высших психических функций.

7. Пациентам со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения, лабильностью нервных процессов противопоказано применение тотальной внутривенной анестезии с кетамином. У пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону возбуждения и лабильность нервных процессов не рекомендуется использовать тотальную внутривенную анестезию с кетамином. У пациентов, имеющих сильный тип нервной системы, сдвиг баланса нервных процессов в сторону торможения и инертность нервных процессов противопоказано использование нейролептаналгезии. Пациентам, со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения и инертностью нервных процессов не рекомендуется использование нейролептаналгезии.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики нарушений высших психических функций, при выборе метода анестезии, наряду с общепринятыми критериями, следует учитывать типологические свойства нервной системы пациента.

2. Применение тотальной внутривенной анестезии с кетамином противопоказано пациентам со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и с лабильностью нервных процессов. Применение тотальной внутривенной анестезии с кетамином нежелательно у пациентов с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону возбуждения и с лабильностью нервных процессов. Для этих пациентов рекомендовано использовать нейролептаналгезию и тотальную внутривенную анестезию с диприваном.

3. Применение нейролептаналгезии противопоказано для пациентов с сильным типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения, с инертностью подвижности нервных процессов. Применение нейролептаналгезии нежелательно у пациентов со слабым типом нервной системы, сдвигом баланса нервных процессов в сторону торможения, с инертностью подвижности нервных процессов. Для этих пациентов рекомендовано использовать тотальную внутривенную анестезию с кетамином и тотальную внутривенную анестезию с диприваном.

4. У пациентов со слабым типом нервной системы, уравновешенностью нервных процессов, с инертностью подвижности нервных процессов и у пациентов с сильным типом нервной системы, уравновешенностью нервных процессов, с инертностью подвижности нервных процессов возможно применение тотальной внутривенной анестезии с кетамином, нейролептаналгезии, тотальной внутривенной анестезии с диприваном.

222