Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Нарушения сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода

Министерство здравоохранения РФ Саратовский государственный медицинский университет

УДК 612.627:618.333:618.514.4 (04)

На правах рукописи

РГБ ОД

МАРИНУШКИН , „

1 6 ДЗГ 1000

Дмитрий Николаевич

НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ ПРИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА (ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.17 - нормальная физиология 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 1999

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук И. А. Салов

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Киричук;

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Е.Сумовская Доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Коршевер

Ведущая организация:

Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г.Москва

Защита диссертации состоится « » 1999 года в ¿^асов

на заседании диссертационного совета К.084.37.04 при Саратовском государственном медицинском университете (Театральная площадь, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета (ул. Соколовая, д.87)

Автореферат разослан « 1999 ГОда

Ученый секретарь диссертационного совета Н.Е.Бабиченко

кандидат медицинских наук, доцент

Я/Л. о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Демографическую ситуацию в России большинство специалистов оценивают как критическую (Серов В.Н. и соавт., 1997). Преобладание смертности, в том числе перинатальной, над рождаемостью по прогнозам демографов, сохранится и в первое десятилетие XXI века. Большинство всех случаев перинатальной смерти составляет внутриутробная гибель плода (ВГП). С медицинской точки зрения важно то, что ВГП в силу своих осложнений представляет угрозу для последующих беременностей, полноценности потомства, а иногда - и жизни матери (Тимошенко Л.В., Клигерман М.М. 19S0, Репина М.А. и соавт., 1991, Пестрикова Т.Ю., 1994, Салов И.А., 1998; Mazor М., 1995, Ragtsa А., 1994, Shaani S.K., 1994). Таким образом, проблема ВГП имеет значение и социальное, и медицинское. Выраженность осложнений ВГП прямо пропорциональна сроку гестации и продолжительности пребывания погибшего плодного яйца в матке. Задержке погибшего плода в матке и развитию различных расстройств, прежде всего коагулопатических, способствует возникающая, по данным различных авторов (Российская U.M., 1967; Гуртовой Б.Л. и соавт., 1984; Чиладзе A3, и соавт., 1984; Пестрикова Т.Ю., 1982; H.G.Kerr, 1971; R.L.Hatch et al.1985; A.Ragusa et al.1994 и др.), в 10 - 30% случаев слабость родовой деятельности (инертность или гипоактивность матки). Знание механизмов развития этого нарушения и его возможная коррекция - необходимое условие для успешного лечения женщин с ВГП.

Формирование нарушений сократительной деятельности матки (СДМ) при ВГП -процесс, малоизученный до настоящего времени. Полагают, что ведущую роль в нем играет сохранение и после ВГП секреторной функции плаценты, а следовательно, продукция гормонов и иммунодепрессивных пептидов, ингибирующих СДМ, -прогестерона (П), трофобластического бета--)-гликопротеина (ТБГ), плаценто-специфического альфа-1-микроглобулина (ПАМГ) (Чиладзе А.З. и соавт., 1984; Винницкий О.П., 1986,1988; Зайцева И.В., Салов И.А., 1990; Беккер С.М.,1975; Spraitz, 1980; York A.C. et al„ 1984; Kurster M., 1991). Это тем более важно, что уровень эстрогенов резко падает, т.к. их предшественники в большей мере вырабатываются надпочечниками плода (Siiteri P.K. et MacDonald P.C., 1996), вследствие чего возникает относительное преобладание прогестерона, которое способствует снижению моторной функции матт В системе окситоцин - окситоциназа, активно участвующих в регуляции СДМ, также происходит дисбаланс. На фоне продолжающегося в трофобласте синтеза окситоциназы (ОЦ) прекращается синтез плодового окситоцина (ОТ), которому в настоящее время придается инициирующая сократительную активность роль, что поддерживает инертность матки при ВГП. Кроме того, имеются данные, подтверждающие влияние расстройств в системе гемостаза на

сократительную активность матки (Серов В.Н. и Макацария А.Д., 1987, Соколова И.В., 1990, Зайцев Л.М. и соавт., 1997, Кулаков В,И и соавт., 1997, БИегО. е1 31аИапс1 В.Е., 1985). Этот фактор нельзя не учитывать при ЕЗГП, когда эти расстройства ярко выражены.

Однако в осуществленных ранее научных исследованиях комплексного изучения механизмов формирования нарушений СДМ при ВГП не проводилось. Вопросы ранней диагностики и профилактики этих нарушений разработаны недостаточно. Используемые методы прерывания погибшей беременности не учитываютособенностей данной патологии и поэтому не всегда эффективны.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования - изучение механизмов возникновения нарушений сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода, разработка методов их профилактики и коррекции. В рамках поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести качественный и количественный анализ гистерограмм у беременных с ВГП.

2. Определить у беременных уровень секреции окситоцина и окситоциназы при ВГП и установить его влияние на СДМ.

3. Изучить особенности динамики прогестерона, кортизола, эстрадиола, дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови при ВГП и их влияние на СДМ.

4. Выполнить исследование, подтверждающее влияние гемокоагуляционных расстройств при ВГП на СДМ.

5. Предложить на основании полученных данных современные методы коррекции и профилактики нарушений СДМ при ВГП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведенный клиника-эпидемиологический анализ позволил выявить особенности анамнеза, развития гестационного процесса, течения настоящего заболевания у беременных с внутриутробной гибелью плода, осложненной нарушениями сократительной деятельности матки. В ходе гистерографическсго исследования четко определена форма нарушений сократительной деятельности матки, способствующая внутриутробной задержке погибшего плода, - слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки). Установлена зависимость выраженности нарушений сократительной деятельности матки от длительности пребывания погибшего плода (эмбриона) в матке и гестационного срока: инертность матки наиболее выражена во II триместре на протяжении первых трех недель после гибели плода (эмбриона). Выявлено и статистически подтверждено, что возникновению инертности матки при

внутриутробной гибели плода способствует ситуация, при которой на фоне продолжающегося синтеза веществ, угнетающих сократительную деятельность матки, - прогестерона и окситоциназы, полностью исключены плодовые факторы, инициирующие маточную активность, - кортизол, дэгидроэпиандростерона сульфат, окситоцин. Доказана роль нарушений в системе гемостаза при внутриутробной гибели плода в угнетении сократительной деятельности матки за счет блока рецепторов мембран миометрия продуктами паракоагуляции. Для прерывания погибшей беременности предлагаются новые комбинации окситоцина, обзидана, гипертонического раствора натрия хлорида, различных лекарственных форм простагландинов, ламинариев и др. Принципиально новым является предложение включить в комплекс лечебных мероприятий по преодолению инертности матки при данной патологии коррекцию гемокоагуляцмокных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложены дополнительные прогностические критерии инертности матки при внутриутробной гибели плода - определение соотношения прогестерон/эстрадиол; уровня продуктов паракоагуляции в крови, иммунного статуса.

С учетом данных о патогенетических механизмах слабости родовой деятельности при внутриутробной гибели плода разработан новый метод программированного прерывания погибшей беременности, который отвечает требованиям безопасности, доступности и простоты исполнения.

Так как повышение в крови уровня продуктов деградации фибрина и фибриногена является причинным фактором угнетения сократительной способности миометрия, в комплекс мероприятий по подготовке к прерыванию погибшей беременности предложено включить эфферентные методы терапии и медикаментозные средства, корригирующие нарушения в системе гемостаза.

Полученные данные расширяют возможность прогнозирования и коррекции нарушений сократительной активности миометрия при ВГП, что позволило значительно снизить процент осложнений при данной патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Внутриутробной задержке погибшего плода способствуют возникающие нарушения сократительной деятельности матки в форме слабости родовой деятельности (инертности или гипоактивности миометрия).

2. Наибольшие трудности возникают при элиминации погибшего во II триместре плодного яйца в течение первых 3 недель после его гибели.

3. Развитию инертности матки при внутриутробной гибели плода способствует уникальная ситуация, при которой на фоне продолжающего функционировать

трофобласта, синтезирующего гравидопротекторные вещества, ингибирующие сократительную деятельность матки (прогестерон, окситоциназа), полностью исключены плодовые факторы ее инициации (кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат, окситоцин).

4. Нарушения в биоэнергетике миометрия, обусловленные дисбалансом ее регуляторных систем, являются не единственной причиной инертности матш при внутриутробной гибели плода. Блок сократительной деятельности миометрия может возникнуть при действии на него продуктов деградации фибрина и фибриногена в концентрации выше 15x10"3 г/л. Удаление из кровотока дериватов фибриногена и фибрина - необходимое условие для успешного проведения индукции СДМ при данной патологии беременности. С этой целью помимо традиционных медикаментозных средств, купирующих проявления расстройств системы гемостаза, возможно применение эфферентных методов, в частности, лечебного плазмафереза.

5. Предложенный нами метод программированного прерывания погибшей беременности при размерах матки, соответствующих 17 недель гестации и более, является оптимальным по критериям эффективности, безопасности, простоте выполнения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанный метод прерывания беременности при ВГП внедрен во 2-м гинекологическом и родильном отделениях ММУ «Первая городская клиническая больница»; в родильных домах №2 и Дорожной клинической больницы; гинекологическом отделении МСЧ СПЗ (г.Саратов); в Первой Республиканской клинической больнице (г.Ижевск); в Областной клинической больнице №1 (г.Ульяновк). Форма внедрения: Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ «Диагностика неразвивающейся беременности, профилактика и лечение ее осложнений» (Саратов, 1997).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного факультета и нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации представлены на VI Международном научном симпозиуме EMSA (Vl-th EMSA International Scientific Symposium. Antwerp, Belgium, 1996); Международной конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Саратов,1996); Международном научном конгрессе молодых ученых «Актуальные проблемы педиатрии» (Санкт-Петербург, 1996); 58-й, 59-й и 60-й конференциях молодых ученых и студентов СГМУ (Саратов,19S7, 1998, 1999); XVI

Конгрессе Международного общества по тромбозу и гемостазу (XVI-th Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Florence, Italy, 1997); II и III межобластных научно-практических конференциях по актуальным вопросам акушерства и гинекологии (Саратов, 1996, 1997); II Съезде Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (Москва,1997); VI Международном научном конгрессе университета Ain Shams (VI Annual International Scientific congress of Ain Shams University, Cairo,Egypt,1998) и др.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 204 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 175 отечественных и 106 зарубежных источников. Работа содержит 49 таблиц и 23 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 3 группы женщин. Основную группу составили 106 женщин с ВГП, осложненной нарушениями СДМ, (по календарным срокам 70 - во II триместре, 36 - в III триместре). В зависимости от времени гибели плода основную группу разделили на две подгруппы. Первую подгруппу составили 67 беременных, у которых по разнице календарного срока и объективных размеров матки, а также, по данным ультразвукового и патогистологического исследования, ВГП произошла не более 3 недель назад [42 (62,7%) - во II триместре и 25 (37,3%) - в III триместре]. 39 беременных, у которых ВГП произошла более 3 недель назад, вошли во вторую подгруппу, соответственно, - 28 (71,8 %) и 11 (28,2 %). Кроме того, под нашим наблюдением находились 25 и 20 беременных (всего 45 женщин), соответственно, во II и III триместрах физиологически протекающей беременности (контрольная группа) и 23 и 19 женщин (всего 42 беременных), соответственно, во II и III триместрах с самопроизвольными абортами и преждевременными родами (группа сравнения). Для выяснения роли плодового фактора в регуляции СДМ проведено исследование сыворотки пуповинной крови у 42 плодов во II и 111 триместрах беременности, во время самопроизвольных родов и абортов.

У беременных указанных групп проведен тщательный анализ анамнеза, статуса, патогенеза выявленных нарушений СДМ. В основной группе апробированы предложенные нами на основании полученных данных современные методы прерывания погибшей беременности.

С цепью определения частоты встречаемости изучаемой патологии в нашем регионе мы проанализировали истории болезней и родов всех беременных (всего

10291 история), госпитализированных в акушерско-гмнекологическое объединение ММУ «Первая городская клиническая больница» в период с 1995 по 1996 год (ретроспективное исследование).

Биологическую готовность организма женщины к плодоизгнанию оценивали по степени «зрелости» шейки матки и тесту чувствительности матки к окситоцину. Для оценки «зрелости» шейки матки использовали видоизмененную схему E.H.Bichop (1964). Окситоциновый тест проводили по методике C.N.Smyth (1958).

Функциональное состояние матки изучалось методом наружной гистерографии. В работе нами использовался одноканальный тонограф «Fetalgard-2000» (фирма «Analogic», США). Для обработки гистерограмм использовались методы качественного и количественного анализа. Учитывались базальный тонус, частота, амплитуда и длительность отдельных сокращений. С целью объективизации и стандартизации полученных данных нами применялся математический метод, разработанный

A.З.Хасиным (1971), который заключается в определении эффективности сократительной деятельности матки (Е).

Определение в сыворотке крови окситоцина производилось радиоиммунологическим методом с использованием наборов реагентов фирмы «Phoenix Pharmaceuticals, Inc.» (США) по методике, разработанной фирмой.

Окситоциназная активность сыворотки крови и гомогенизата плаценты определялась биохимическим кинетическим методом, предложенным V.Oudheusden (1971). В основе данного метода лежит способность окситоциназы реагировать со специальным субстратом с образованием продукта реакции, оптическая плотность которого измеряется спектрофотометром. Субстратом являлся (.-цистин-Ыв-р-нитроаналид фирмы «Merck», в молекуле которого ОЦ отделяет нафталамин от цистина. Измерение оптической плотности (экстинкции) реакционной смеси определяли отечественным спектрофотометром СФ-26 в односантиметровой кювете за 1 мин при 410 нм и температуре 37°С. Гомогенизаты плацент готовили по методу

B.А.Бурлева исоавт. (1988).

Концентрация в сыворотке крови прогестерона, зстрадиола, дегидроэпиандростерона-сульфата, кортизона определялась с помощью иммуноферментного метода (A.G.Ahmed et al, 1982) с использованием коммерческих наборов фирм «Алкор-Био» и « Био-Рад» (РФ) на фотометре «Униплан» (фирма «Пикон», РФ).

Для проведения анализов забор крови производился из локтевой вены беременных, вены и артерии пуповины плода в объеме 2-5 мл. Определение гормонов производили с учетом циркадного ритма их секреции (Циркин В.И., Дворянский С.А., 1997). Кровь в течение 10 мин центрифугировалась со скоростью 2000 об/мин, полученная сыворотка собиралась и хранилась при температуре -20° С.

Определение в сыворотке крови количества Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров осуществлялось по методу M.Jondall et al. (1973), содержания иммуноглобулинов G, А, IV! - по методу G. Marichini (1978).

Исследование тромбоцитзрного звена системы гемостаза производилось с помощью определения количества тромбоцитов в счетной камере Бюркера с сеткой Горяева и оценки степени агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ (Sigma, USA; 2 мкМ), фотометрическим методом с графической регистрацией процесса, по Born, на агрегометре АТ-02 НИИТИ МЛТ(РФ).

Исследование коагуляционного звена системы гемостаза у обследованных женщин производилось с помощью методов, описанных в руководствах В.П.Балуды и соавт. (1980), Е.П.Иванова (1983),: определение времени рекальцификации плазмы -по методу Bergerhof u Roka; активированного частичного тромбопластинового времени - по методу З.С.Баркагана; протромбинового индекса - методом Quick в модификации В.Н.Туголукова; концентрации фибриногена в плазме - по методу Р.А.Рутберг; концентрации гепарина, по Raby; активности антитромбина-lil, по Hensen et Loeliger; времени лизиса эуглобулиновых фракций - методом «экспресс-Коваржик» в модификации А.Р.Архипова и Г.Ф.Еремина; концентрации в плазме крови продуктов деградации фибрина и фибриногена с помощью теста склеивания стафилококков - по методу J.Hawiger et al.; концентрации в плазме крови растворимых комплексов мономероз фибрина с помощью фенантролинового теста, по М.П.Момот и соавт.; протаминсульфатного теста, по Lipinski et al.; этанолового теста, по Godal at al. Величина кровопотери определялась гравиметрическим способом. Кроме того, использовались расчетные формулы объема кровопотери (ОК) М.А.Либова (1962), М.И.Борозского (1970)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУ>КДЕНИЕ

Клинико-эпидемиологическая характеристика женщин с внутриутробной гибелью плода, осложненной нарушениями сократительной деятельности матки

По данным Областного центра по профилактике и лечению невынашивания беременности, расположенного на базе акушерско-гинекологического объединения ММУ «Первая городская клиническая больница» (г.Саратов), антенатальная гибель плода в 14,50+0,61% случаев осложнилась нарушениями СДМ и как следствие внутриутробной задержкой (з среднем на 2,87±0,14 нед) мертвого плода. Уровень материнской заболеваемости и смертности при этом был выше общепопуляционного. У 21,0% беременных наблюдалась патологическая кровопотеря (свыше 350,0 мл), причем, величина кровопотери и частота осложнений находятся в прямой зависимости от времени внутриутробной задержки мертвого плода (эмбриона).

Полученные результаты свидетельствуют об «особой» отягощенное™ анамнеза при невынашивании беременности. Нарушения менструального цикла, повышенная гинекологическая заболеваемость, наличие структурных изменений матки служат неблагоприятным фоном, следствием которого является нарушение репродуктивной функции у изучаемого контингента женщин. При этом, женщины основной и сравнительной групп имеют индивидуальные различия. Для беременных основной группы более характерны пороки развития матки (как врожденные, так и приобретенные), гиперандрогения, перинатальные потери и ВГП в анамнезе, гематогенный путь инфицирования плода (эмбриона). В то же воспаление придатков и матки, бесплодие, дисфункция, самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность, восходящий путь инфицирования плодового яйца достоверно чаще констатировались у женщин сравнительной группы.

Особенности сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода

Нами проведено сравнительное изучение ритмической СДМ у 106 беременных с

ВГП различной давности (основная группа), у 45 женщин - с нормально протекавшим гестационным процессом (контрольная группа) и у 42 пациенток - с симптоматикой спонтанного прерывания беременности (сравнительная группа). В группах обследованных пациенток срок гестации варьировал от 17 до 40 недель.

В ходе гистерографических исследований в контрольной группе зарегистрирована спонтанная СДМ, усиливающаяся с увеличением срока гестации. При качественном анализе гистерограмм нами выделены 2 группы волн: изометрические и изотонические. У всех женщин с физиологически протекающей беременностью на гистерограммах регистрировались изотонические волны; а у 66,0% - еще и изометрические. Изометрические сокращения регистрировались, начиная с 2526 нед беременности. По мере прогрессирования беременности их амплитуда и продолжительность претерпели изменения. Так, амплитуда изменилась с 20 - 25 мм рт. ст. в 29-32 нед до 35-45 мм рт. ст. в 37-40 нед; продолжительность волн возросла с 50-60 сек до 100-140 сек. Количество этих волн увеличилось с 1-2 до 3-5 волн за 20 мин. Изотонические сокращения регистрировались с 17 нед до конца беременности у всех без исключения женщин. Их характеристики также претерпевали изменения с увеличением срока гестации: амплитуда с 5-8 мм рт. ст. в 17-20 нед увеличилась до 12-18 мм рт. ст. в 37-40 нед (более чем в два раза), продолжительность постепенно возрастала с 10-40 с до 40-70 с (более чем в 1,5 раза), количество уменьшилось с 1217 до 7-9 за 20 мин.

С прогрессированием беременности повышалась эффективность сократительной деятельности матки (Е) [табл. 1]. Ее среднее значение в контрольной

группе возросло от 17-20 нед до 37-40 нед почти в 8 раз больше. Однако это увеличение шло неравномерно. С 17 ло 32 нед беременности статистически достоверных отличий между значениями данного показателя не наблюдалось (Р>0,05). Более интенсивно нарастали изменения Е после 32 нед. Максимального значения показатель Е достигал в 37-40 нед и существенно отличался от своей средней величины в 33-36 нед (Р<0,01). Таким образом, у женщин с физиологически протекающей беременностью нами выявлена положительная динамика эффективности ритмических сокращений матки,

У женщин с внутриутробной задержкой погибшего плода (основная группа) средняя эффективность спонтанной СДМ была снижена по сравнению с контрольными нормативами (табл. 1). Глубина нарушений СДМ при ВГГ! зависит от срока гестации и времени фетальной гибели. При задержке погибшего во II триместре плода в утробе матери до 3 недель (1-я подгруппа) на фоновых гистерограммах изометрические волны не регистрировались вообще, а изотонические - лишь у 19,0 % женщин. В III триместре гестации у больных 1-й подгруппы изотонические волны зарегистрированы в 68,0 % случаях, а изометрические - в единичных случаях.

Показатель эффективности сократительной активности матки (Е) у пациенток 1-й подгруппы достоверно отличался от такового в контрольной группе во все изучаемые гестационные периоды (Рк<0,001 - 0,01), но во II триместре беременности это различие было наиболее выражено.

У женщин с внутриутробной задержкой погибшего плода более 3 недель (2-я подгруппа) во II триместре нами отмечено увеличение количества и изменение качества изотонических волн, появление изометрических волн. В III триместре гестации показатель Е у больных 2-й подгруппы (2,10±0,48 усл.ед.) был достоверно выше, чем во II триместре, - 0,65±0,31 усл. ед. (Р<0,05). Пациенток с внутриутробной задержкой погибшего плода более 3 недель в поздние гестационные сроки мы не наблюдали, т.к. спонтанная активация СДМ и плодоизгнание у этих женщин происходили в течение 1-5 суток после фетальной гибели. Эффективность СДМ при этом существенно не отличалась от таковой при физиологически протекающей беременности (Рк>0,1). Показатель Е у женщин 2-й подгруппы был выше, чем у беременных 1-й подгруппы, при этом в Ш триместре более достоверно (Pt<0,01) [табл.1].

Гистерографические показатели у женщин сравнительной группы значительно отличались от аналогичных у беременных основной и контрольной групп (табл. 1). Фоновые гистерограммы свидетельствовали о существенном повышении эффективно-

Таблица 1

Динамика эффективности ритмических сокращений - Е (jcji. ед.) у женщин с ВГП, физиологической и спонтанно прервавшейся беременностью (Mim)

Срок Контроль- Основная группа Достоверность различий (Г)

беремен- ная Группа

ности группа 1 под- 2 под- сравнения К-1 К-2 к-с 1-2 1-е 2-е

(нед) группа группа

17-20 0,6510,20 0 0,37±0,21 1,98 tO,50 с0,01 >0,5 <0,001 >0,02 <0,001 <0,01

21-2-1 0,95±0,21 0 0,82+0,41 3,89+0,82 <0,001 >0,5 <0,001 >0,01 <0,001 <0,01

25-28 1,42±0,31 0 1,37+0,58 5,42±0,65 <0,001 >0,5 <0,001 >0,01 <0,001 <0,01

29-32 2,55+036 0,37±0,23 2,2910,65 6,37+0,72 <0,001 >0,5 <0,001 >0,01 <0,001 <0,01

33-36 2,85+0,43 0,6-1+0,33 2,8410,77 7,84+0,81 <0,001 >0,1 <0,001 >0,01 <0,001 <0,01

37-40 5,06+0,50»* 1,9010,80 - 9,91 ±0,73* <0,01 - <0,001 - <0,001 -

* -Различия показателен к предыдущему сроку достоверны, Р<0,05

** -Различия показателей к предыдущему сроку достоверны, Р<0,01

сти сокращений матки за счет увеличения амплитуды, продолжительности и частоты изометрических волн. Данные гистерографии подтверждались характерными для начавшегося самопроизвольного прерывания беременности жалобами на боли внизу живота, поясничной области и др., а так же объетвными данными, полученными при физикальном обследовании беременных. Но если различия показателей Е у женщин сравнительной группы по отношению к таковым у женщин контрольной группы статистически достоверны (Рк<0,05), то различия аналогичных показателей у пациенток группы сравнения и больных 1-й и 2-й подгрупп основной группы неравнозначны. Так, в первом случае при сроке гестации 21-24 нед различие величин Е было значительно достоверней (Р1<0,001), чем во втором (Рг<0,02) [табл.1].

Клинико-патогенетические аспекты нарушений сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода

По нашим данным, при физиологическом течении беременности показатель окситотической активности сыворотки крови существенно не изменялся. Нами отмечены индивидуальные колебания уровня ОТ в различные гестационные сроки: от 9,8 до 67,3 пг/мл. Содержание ОТ в контрольной группе составило в 17-20 нед в среднем 15,54±4,62 пг/мл, в 37-40 нед - 40,24+10,13 пг/мл. Значимый рост уровня ОТ был зарегистрирован только перед родами. В этот же период была выявлена достоверная средняя положительная корреляция между концентрацией ОТ в венозной крови обследованных женщин и сроком гестации(г = 0,482; Р<0,05). Окситотическая активность сыворотки крови женщин основной группы во все гестационные сроки была ниже таковой в контрольной; при этом, во второй половине беременности достоверно {Рк<0,1-0,001). Время задержки погибшего плодного яйца в матке не влияло на

знамения изучаемого показателя. Кроме того, нами выявлена средняя положительная корреляционная связь (г=0,526; Р<0,05) между крайне низкими средними величинами плазменного ОТ и характерной для данной патологии инертностью матки.

Сопоставляя данные о том, что источником ОТ может быть как мать, так и плод, и о том, что при ВГП уровень ОТ в материнской циркуляции достоверно ниже такового при физиологически протекающей беременности, можем предположить, что общую окситотическую активность в материнской гемоциркуляции определяет диффундирующий через плаценту фетальный ОТ. Существование перехода ОТ из эмбриональной системы в материнскую и участие фетального ОТ в регуляции СДМ матери подтверждает динамика содержания ОТ в крови при физиологической беременности во II (14,88±3,51 пг/мл) и III (28,19±6,42 nr/мл) триместрах, у женщин со спонтанно прервавшейся беременностью (40,54+10,23 пг/мл и 79,12±21,35 пг/мл, соответственно) и с внутриутробной задержкой погибшего плода (5,76+1,75 пг/мл и 7,34+3,27 пг/мл, соответственно). Достоверное повышение уровня ОТ в сыворотке периферической крови женщин с преждевременными родами, выявленное В.В.Абрамченко (1996), M.Y.Dawood et al.(1978), K.M.Burgess et al.(1990), T.Bossmaret al.(1994), E.Mueller-Heubach et al.(1995), также свидетельствует о возможности перехода плодового ОТ в материнский кровоток. Переход фетального ОТ из плодового сектора в материнский подтверждает более низкая артерио-венозная разница плазменной концентрации ОТ в системе кровообращения плода во время беременности (30,60+9,16 пг/мл, Р<0,001), чем во время первого периода родов (135,81+17,80 пг/мл).

Сравнительное исследование окситотической активности периферической крови у женщин с ВГП, сопровождающейся симптомами ее самопроизвольного прерывания (13,86+2,97 nr/мл), и на фоне латентного течения (10,14+3,12 пг/мл) показало, что достоверных различий между ними нет (Р>0,2). Это лишний раз подтверждает роль плодового фактора в инициации родов. Достоверное повышение уровня ОТ (42,38+10,13 пг/мл, Р<0,02) в крови этих больных, соответствующее цервикальному открытию, равному 4-6 см, происходит з результате инициации рефлекса Фергюссона (растяжение предлежащей частью плода тканей шейки матки вызывает рефлекторный выброс ОТ из материнского нейрогипофиза) [Кинтрая П.Я. и соавт,, 1988].

Л.В.Тимошенко и В.В.Волобуев (1990) считают, что спонтанная родовая деятельность возникает при повышении концентрации ОТ в околоплодных водах. Живой плод выделяет ОТ в околоплодное пространство с эмбриональной мочой (Dawood M.Y. et а!., 1978; J.J.Hirst et а)., 1993). По нашим данным, окситотическая активность ОВ во время родов превосходила таковую во второй половине

беременности в четыре раза (170,45±25,14 пг/мл и 40,56±8,13 пг/мл, соответственно [Р<0,02]). При ВГП окситотической активности околоплодных вод не выявлено.

Контролирующая концентрацию ОТ в крови ОЦ синтезируется трофобластом (Гордина В.З., 1991; Юзьвик М., Трошиньски М.,1991; СЫЫэаг И. е1 а1., 1993; РЬапеиТ Э., 1994). По нашим данным, окситоциназная активность при неосложненной беременности имеет тенденцию к росту по мере увеличения гестационного срока. Пик активности энзима наблюдался в период ЗЗ-Збнед беременности (8,21+0,82 Е/л; Р<0,05). В последующем активность ОЦ снижается в 2,1-2,4 раза, что, очевидно, должно способствовать пропорциональному снижению инактивации ОТ и соответствующему росту влияния последнего на миометрмй.

В основной группе (ВГП) обнаружено снижение сывороточной концентрации ОЦ по сравнению с контрольной группой. Однако у женщин с ВГП до 3 нед (1-я подгруппа) окситоциназная активность сыворотки крови была относительно высокой и во II триместре гестации достоверно не отличалась от таковой у женщин контрольной группы (Рк>0,5). Лишь в период с 29-й по 36-ю нед беременности уровень ОЦ в сыворотке крови беременных 1-й подгруппы был достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе (Р<0,05). После 36 нед гестации активность ОЦ сыворотки крови у больных 1-й подгруппы (3,69±1,23 Е/л) вновь достоверно не отличалась от физиологически низкой концентрации ОЦ в сыворотке крови здоровых беременных в конце беременности - 6,41+0,89 Е/л (Рк>0,2).

У больных 2-й подгруппы (ВГП более 3 нед) окситоциназная активность сыворотки крови резко снижена во все исследуемые гестационные сроки. В сравнении с контрольной группой она снижалась в 1,6-3,9 раза, а в сравнении с 1-й подгруппой - в 1,8-2,3 раза.

Как и следовало ожидать, у женщин с ВГП в сроки гестации 25-32 нед, накануне плодоизгнания, концентрация ОЦ была достоверно ниже (2,34±0,86 Е/л), чем у беременных с латентным ее течением (5,09+0,83 Е/п, Р<0,05), что способствует активации эндогенного ОТ, появлению СДМ и отторжению плодово-плацентарного комплекса.

В группе сравнения концентрация ОЦ в крови была в 2,0-3,5 раза ниже нормативных показателей (Рк<0,05), в 1,2-2,3 раза ниже таковых у беременных с ВГП 1 подгруппы. Интересно отметить, что различия активности ОЦ у больных группы сравнения и 2-й подгруппы недостоверны (Р2>0,5). Резкое падение окситоциназной активности сыворотки крови обследованных женщин предшествовало прерыванию беременности.

Нами установлено, что у женщин с ВГП окситоциназная активность ГП была ниже таковой у здоровых беременных контрольной группы. Но достоверных различий между

контрольной группой и 1-й подгруппой основной группы кет (Рк>0,2). В то же время концентрация ОЦ в ГП у больных 2-й подгруппы была резко снижена как по сравнению с контрольными нормативами (Рк<0,001), так и с аналогичными показателями у пациенток 1-й подгруппы (Pi<0,05), В группе сравнения активность ОЦ в ГП значительно ниже, чем в контрольной группе (Рк<0,001) и у больных 1-й подгруппы Pi<0,05). Изучаемые параметры у пациенток группы сравнения и 2-й подгруппы достоверно не различимы.

Таким образом, одной из причин формирования инертности матки при ВГП является дисфункция системы окситоцин - окситоциназа. Прекращение выработки такого мощного утеротонического вещества, как фетальный окситоцин, с одной стороны, и продолжающийся трофобластом синтез разрушающей его окситоциназы, с другой, приводит к дефициту стимулирующих СДМ влияний и как следствие - к снижению моторной функции миометрия.

Одним из общепризнанных гравидолротекторов является П (Кинтрая П.Я. и соавт., 1988; Херц П., 1981; Городков В.Н. и соавт., 1984; Csapo А., 1963; Liggins G.C., 1983 и др.). При физиологически протекающей беременности уровень П в крови прогрессивно повышается, достигая максимальных значений к 37 неделям гестации с незначительным снижением к началу родов (168,19x21,28 нг/мл). В первые 3 недели после ВГП во II и II! триместрах беременности концентрация П в венозной крови женщин (104,32+9,25 нг/мл) достоверно не отличалась от таковой при физиологическом течении беременности (115,31+9,14 нг/мл, Рк>0,5). Спустя 3 недели внутриутробной задержки погибшего плодного яйца уровень сывороточного П начинал достоверно снижаться (53,64+8,56 нг/мп, Рк<0,001). Между сывороточным уровнем данного гормона и временем задержки погибшего плода в матке нами выявлена сильная отрицательная корреляционная связь (г = -0,785; Р<0,001). При самопроизвольном преждевременном прерывании беременности часть П потребляется плодом для синтеза глюкокортикоидов (Херц П., 1981). По нашим данным, уровень П при этом был снижен в 1,6 - 3,1 раза по сравнению с контролем и в 1,4 - 2,2 раза по сравнению с аналогичным показателем в 1-й подгруппе. Достоверного различия с беременными 2 подгруппы нами не обнаружено (Рг>0,05). Очевидно, что погибший плод не принимает участия в метаболических превращениях и уровень плазменного П не может быть снижен за счет усиления их потребления надпочечниками плода.

Таким образом, постепенное и длительное сохранение синтеза П продолжающей функционировать после фетапьной гибели плацентой в сочетании с отсутствием потребления погибшим плодом синтезируемого и секретируемого трофобластом П приводит к гиперпрогестеронемии, вызывающей гиперполяризацию

мембранного потенциала миоцитов и, как следствие этого, релаксацию мускулатуры матки (116), что приводит к формированию патологической инертности матки при ВГП.

Физиологическая беременность протекает на фоне прогрессивно нарастающей концентрации эстрадиола (3), который обладает многими биологическими эффектами, в том числе создает условия для активации СДМ (Абрамченко В.В., 1996; Циркин В,П., Дворянский С.А., 1997; Chalis J.R.G. et al., 1983; Goland R.S. et al., 1994; Kheler L.H. et al,, 1995). Если в 17 - 20 нед беременности уровень гормона, по нашим данным, в сыворотке крови был 9,58±0,87 нг/мл, то к 37-40-й нед он постепенно поднялся до 21,18+2,10 нг/мл.

При различных вариантах невынашивания беременности изменения содержания в крови Э будут разнонаправленными, а, следовательно, и состояние матки будет различным. Так, при ВГП уровень Э в крови матери снижается по причине прекращения поступления в плаценту его деривата - плодового ДЭАС. В 1-й подгруппе плазменная концентрация Э во II-III триместрах беременности равнялась в среднем 4,31+1,14 нг/мл, во 2-й подгруппе - 3,52+1,56 нг/мл. Достоверная разница между концентрацией Э в крови у женщин 1-й и 2-й подгрупп отсутствует (Р^О.5). В условиях дефицита Э сократительная способность матки падает и возникает ее инертность. При самопроизвольном прерывании беременности уровень Э не только не уменьшается, а напротив, увеличивается и равняется во И-Ш триместрах беременности в среднем 19,78+2,14 нг/мл (Рк<0,01). Это происходит потому, что плод остается жизнеспособным, продукция ДЭАС реактивно возрастает, как ответ надпочечников плода на действие запредельных стрессорных факторов, но метаболизм Э ферментативными системами плода уже нарушен. Возникает гиперэстрогенемия, которая способствует интенсификации СДМ, а в конечном итоге является одним из патогенетических факторов самопроизвольного преждевременного плодоизгнания.

Соотношение содержания П/Э отражает моторную функцию матки, а значит может быть использовано как дифференциально-диагностический признак различных форм невынашивания (рис. 1). По нашим данным, это соотношение при физиологической беременности постепенно снижается от 8,6 в II триместре до 7,7 в III триместре. При латентном течении ВГП, характеризующемся инертностью матки, индекс П/Э был значительно увеличен, но при прогрессировании беременности также снижался: если в II триместре он равнялся 26,0, то в III - 21,6. Самые низкие значения соотношения П/Э — 4,2 и 3,8, соответственно, нами констатированы у больных с самопроизвольным прерыванием беременности (группа сравнения), т.е. в группе с самым высоким показателем эффективности СДМ. У женщин с симптоматикой спонтанного прерывания НБ, когда СДМ повышается, индекс П/Э был значительно

ниже, чем в группе с бессимптомным ее течением - 8,0 и 23,5, соответственно (Р<0,02). Таким образом, соотно-шение П/Э достаточно ярко характеризует состояние системы регуляции СДМ и может быть рекомендовано как один из дополнительных критериев диагностики НБ с учетом ее геста-ционного срока.

Антагонистом П выступает кортизол (К). При самопроизвольном прерывании беременности К оказывает угнетающее действие на П (г = -0,494; Р<0,01) и тем :м данным, суммарный уровень К в сыворотке периферической крови при физиологическом течении беременности постепенно возрастал, достигая максимальных значений а период, предшествующий родам (208,39+15,30 нг/мл).

Максимальный рост уровня К происходил в период с 17 по 24 нед беременности (184,41+11,23 нг/мл), после чего концентрация К сохранялись практически на одном уровне с тенденцией к незначительному росту.

Показатели концентрации К в основной группе (беременные с ВГП) были сниженными во все изучаемые периоды. Средний уровень К в периферической крови в 1-й подгруппе основной группы (112,56+23,14 нг/мл) был достоверно ниже такового в контрольной группе (187,45+12,23 нг/мл, Р<0,05-0,01). В дальнейшем, при внутриутробной задержке погибшего плода более 3 недель - 2-й подгруппа основной группы, - падение уровня сывороточного К продолжалось (81,15+18,36 нг/мл), но достоверных различий между показателями в 1-й и 2-й подгруппах не отмечалось (Р1>0,5), то есть синтез и секреция плодового К прекращаются сразу после его гибели и не зависят от ее времени, что важно для понимания роли дефицита К в развитии инертности миометрия при НБ.

Наиболее высокие показатели уровня К в периферической крови были нами выявлены при преждевременном самопроизвольном прерывании беременности (группа сравнения) - 401,13+39,23 нг/мл. В этой группе хорошо прослеживалось достоверное повышение (Р<0,001) плазменной концентрации К по сравнению с

Рис. 1. Сравнительная оценка величины индекса П/Э

у женщин с физиологической, неразвивающейся и спонтанно прервавшейся беременностью.

самым стимулирует активность миометрия. По наш

о го •г

контролем. Таким образом, активная СДМ развивается на

>10-<15

концентрации К, тогда как отсутствие фетального кортико-стероидного фактора играет определенную роль в формировании слабости родовой деятельности при ВГП.

фоне

повышения

>15

Плазменная концентрация ПДФФ (хЮ г/л)

Рис.2. Время индуцированного плодоизгнания у больных с ВГП в зависимости от степени выраженности коагулопатических нарушений

Инертность матки у женщин с ВГП является основной причиной длительной задержки плодного яйца в плодовместилище, приводящей

к различным нарушениям, прежде всего - коагулопати-ческим (Салов И.А., 1989,1998; Омаров С.-М.А.,1991; Пестрккова Т.Ю., 1994, МагогМ. е( а!., 1986; Маппоу В. а1., 1992 и др.). Но сами коагулопатические нарушения могут вызывать аномалии СДМ при некоторых видах акушерской патологии (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987; Зайцев ГШ. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1997; БЬег е( а(,, 1980; 1985). Так, нами выявлена достоверная средняя прямая положительная связь между плазменной концентрацией продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФФ) и степенью резистентности миометрия к окситоцину (г = 0,592; Р<0,05) и достоверная средняя отрицательная связь между уровнем ПДФФ и эффективностью СДМ (г = - 0,620; Р<0,05) при ВГП [рис.2]. Таким образом, взаимосвязь между степенью выраженности нарушений в системе гемостаза и патологической инертностью матки при ВГП существует, а следовательно, гемостазиологические расстройства можно относить к патогенетическим факторам формирования аномалий СДМ при данной и других патологиях беременности.

Усовершенствованные методы искусственного прерывания погибшей

Для прерывания беременности, погибшей во II и III триместрах, нами применялись два способа: способ А - создание эстрогено-глюкозо-витамино-кальциевого фона (ЭГВКФ) и внутриамниальное введение путем трансвагинального или трансабдоминального амниоцентеза 20% раствора натрия хлорида, и способ Б -предлагаемый нами метод программированного прерывания неразвивающейся беременности большого срока.

Способ А является достаточно хорошо зарекомендовавшим себя методом

во II и III триместрах беременности

прерывания беременности позднего срока. Достоинствами способа являются доступность, простота исполнения. Но, к сожалению, он но учитывает особенностей гомеостаза при ВГП, поэтому при прерывании погибшей беременности его эффективность, по критерию Е.А.Чернухи и Т.Д.Гуриева (1984), составила 92,9%. В 42,9% случаев по причине недостаточной эффективности способа А проводилась дополнительная стимуляция СДМ простагландинами. Продолжительность родов (аборта) в среднем составила 25,1+1,9 часа. В 11,9% применения возникли побочные реакции и в 19,0% - осложнения. Средняя кровопотеря равнялась 243,7±23,5 мл.

Предлагаемый нами способ Б создан с учетом механизмов прерывания беременности позднего срока в условиях ВГП и состоит из 2 этапов: комплексной предындукционной подготовки (КПП) и собственно индукции СДМ.

КПП включает в себя создание ЭГВКФ> (5 дней), иммунотерапию (ИТ) декарисом (150 мг в сутки на протяжении 3 дней), подготовку шейки матки (12 час) с помощью интрацервикального введения гидрофильных палочек ламинарии, простагландина Е2 (препидил-гель, «Pharmacia Upjohn», USA) или их сочетания. Проведенные исследования показали, что предлагаемые мероприятия КПП обладают достаточно выраженным эффектом и существенно повышают готовность организма беременной к плодоизгнанию. Использование ПГ Ег (препидил-геля) более предпочтительно, чем гидрофильных палочек ламинарии. Однако данный препарат менее доступен из-за своей высокой цены, что ограничивает его применение.

Собственно индукция СДМ (2-й этап) проводится путем интраамниального введения бета-адреноблокатора обзидана (15 мг растворяется в 80-150 мл [в зависимости от срока беременности] 20% раствора натрия хлорида и вводится интраамниально одномоментно, медленно) и синтетического окситоцина (по 1 ME дробно через каждый 1 час). Одновременно эндоцервикально устанавливаются палочки ламинарии. С целью профилактики инфекционных осложнений в околоплодную среду добавляют канамицин. При отсутствии эффекта от индукции СДМ в течение 8 час целесообразно провести дополнительную стимуляцию миометральных сокращений внутриамниальным капельным введением энзапроста Ф.

Предлагаемый метод характеризуется низким уровнем осложнений (4,4%), отсутствием побочных реакций. Общий эффект метода составил, по критерию Е.А.Чернухи и Т.ДГуриева (1984), 100%. Продолжительность плодоизгнания составила в среднем 11,1+0,7 час. Послеабортная (послеродовая) кровопотеря при использовании метода Б составила в среднем 189,4+12,1 мл.

В результате проведенного анализа клинического течения искусственного прерывания беременности, осложненной ВГП, способом Б, мы пришли к заключению, что описанный метод является высокоэффективным и безвредным для организма

больной. Он не вызывает побочных реакций, сопровождается незначительным количеством осложнений, прост и доступен для применения в условиях любых стационаров, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в практике.

ВЫВОДЫ

1 В Саратовской области антенатальная гибель плода в 14,50+0,61% случаев осложнялась нарушениями сократительной деятельности матки (СДМ) и, как следствие, внутриутробной задержкой (в среднем на 2,87+0,14 нед) мертвого плода. При этом, у 21,0% беременных наблюдалась патологическая кровопотеря (свыше 350,0 мл). Уровень материнской заболеваемости и смертности также был выше общепопуляционного.

2. Проведенное гистерографическое исследование позволило четко определить форму нарушений СДМ у беременных с внутриутробной гибелью плода (ВГП), способствующего задержке погибшего плода в матке, - слабость родовой деятельности (инертность или гипоактивность матки). Во всех наблюдениях показатель эффективности спонтанной СДМ (Е) был снижен по сравнению с контрольными нормативами.

3. Максимально выраженная слабость родовой деятельности была зарегистрирована у больных с задержкой в матке до 3 недель погибшего во II триместре плода. На фоновых гистерограммах у этих беременных ни в одном случае не зарегистрированы изометрические волны (длинные, высокоамплитудные), а у 81,0% женщин - и изотонические волны (короткие, низкоамплитудные). С увеличением срока задержки мертвого плода в матке более 3 недель на гистерограммах у больных с НВ во II триместре отмечено учащение и изменение качества изотонических волн и появление изометрических волн Эффективность спонтанной СДМ с увеличением срока задержки погибшего плода в матке более 3 недель достоверно возрастает.

4. Развитию нарушений сократительной деятельности матки при ВГП способствует уникальная ситуация, при которой на фоне продолжающего функционировать трофобласта, синтезирующего гравидопротекторные вещества, ингибирующие моторную функцию миометрия (прогестерон, окситоциназа), полностью исключены плодовые факторы ее инициации (окситоцин, кортизол, дегидроэпиандростерона-сульфат). Самопроизвольная элиминация плодного яйца при этом происходит крайне редко - в 28,3%. Активация моторной функции матки связана с угасанием жизнедеятельности трофобласта и снятием его защитной роли.

5. Показано, что продукты паракоагуляции могут вызывать резистентность матки к

эндо- и экзогенным окситотмческим веществам. Блок сократительной деятельности миометрия наступает при превышении уровня ПДФФ выше 15x10"3 г/л, что подтверждено гистерографически. Снятию блока СДМ продуктами деградации фибрина и фибриногена способствует лечебный плазмаферез.

6,Эффективность прерывания погибшей беременности большого срока во многом зависит от исходного иммунного и гормонального статуса организма женщины, которые определяют функциональную готовность матш к плодоизгнанию. Чем выше исходный уровень эстрадиола (Э), 1д М и соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры и ниже содержание в сыворотке крови прогестерона (П), соотношение П/Э, тем быстрее наступает плодоизгнание.

7.На основе данных о механизмах формирования инертности матки при ВГП нами предложен метод прерывания погибшей беременности больших сроков, включающий в себя комплексную предындукционную подготовку (создание эстрогено-глюкозо-витамино-кальциевого фона, иммунокоррекция декарисом, локальное применение ПГЕг в геле или ламинарий дпя ускоренного «созревания» шейки матки) и собственно индукцию СДМ (внутриамниальное введение обзидана и окситоцина, возможно, синхронно с ламинариями). Метод характеризуется быстрым наступлением плодоизгнания (11,1+0,7 час), низким уровнем осложнений (4,4%), отсутствием побочных реакций. Общий эффект метода составил 100%. Предлагаемый метод моделирует механизм плодоизгнания в норме, а потому является физиологичным и максимально щадящим организм женщин.

8. В регионах, где ограничен выбор лекарственных средств, для прерывания погибшей беременности больших сроков рекомендуется применение интраамниального введения 20 % раствора натрия хлорида. Данный индукционный метод хорошо себя зарекомендовал: он технически прост; достаточно высоко эффективен при ВГП -92,9%; доступен. Однако метод обладает рядом довольно серьезных недостатков: имеются некоторые противопоказания к его использованию; применение метода может вызвать в 19,0% осложнения и в 11,9% - побочные реакции; продолжительность экспульсии плодного яйца в среднем превышает 24 час; данный метод является не учитывает особенностей гомеостаза при ВГП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прерывание погибшей беременности рекомендуется проводить сразу после установления факта ВГП, которая представляет собой высокий риск возникновения различных осложнений и прежде всего - геморрагических. Вероятность и выраженность этих осложнений возрастают прямо пропорционально сроку гестации и времени задержки плодного яйца. Исключение составляет гибель одного плода

при многоплодной беременности, при которой под строгим клинико-лабораторным наблюдением возможна пролонгация беременности.

2. Для прерывания погибшей во II - III триместрах беременности предлагаем разработанный нами способ, который включает в себя 2 последовательных этапа: 1) искусственное формирование готовности организма беременной к отторжению и изгнанию погибшего плода - комплексная прединдукционная подготовка (КПП); 2) собственно возбуждение СДМ.

КПП (1-й этап) состоит из 3 компонентов: создания эстрогено-глюкозо-витамино-кальциевого фона [ЭГВКФ](5 дней); иммунскоррекции декарисом (по 150 мг в сутки, натощак, 3 дня); местного однократного применения 0,5 мг ПГЕ2 в виде интрацервикальной аппликации препидил-геля или дилатации шейки матки с помощью ламинарий. Подготовка считается наиболее эффективной, если состояние шейки матки оценивается более 7 баллов; сокращение матки при окситоциновом тесте появляется ранее, чем через 1,5 мин; соотношение П/Э не превышает 7,3.

Индукция СДМ (2-й этап) проводится бета-адреноблокатором обзиданом и синтетическим окситоцином.

3. При ограниченном выборе лекарственных средств, искусственное прерывание беременности поздних сроков при ВГП целесообразно осуществлять с помощью интраамниального введения 20 % раствора натрия хлорида в объеме 5 мл на каждую неделю беременности после предварительного создания ЭГВКФ.

4 Снятию блока продуктами деградации фибрина и фибриногена рецепторов миоцитов, а значит - активации СДМ, способствует лечебный плазмаферез (ЛПА). ЛПА проводят в 2 сеанса с интервалом 2-3 дня. При аферезе 600 мл плазмы за сеанс плазмовозмещение складывается из 200 мл физиологического раствора, 500 мл 6%-ого раствора гидроксиэти л крахмала (HAES-steril) и 300 мл донорской свежезамороженной плазмы. Перед забором крови показано введение фраксипарина в дозе 200 U АХа IC/кг с учетом данных исследования гемостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.0пыт применения простагландинов при замершей беременности//Актуальные вопросы современной фармакотерапии: Тезисы межвузовской научно-практической конференции. - Саратов,1996.-С.55-55. (соавт. И.А.Салов).

2. Влияние урогенитальной инфекции на антенатальное развитие плода // Новое в урологии, андрологии и дерматовенерологии: Наука и практика: Сб. научных работ. - Москва,1996. - 82-85 (соавт. И.А.Салов, Л.М.Скок).

3. Фактор инфекции как причина антенатальной гибели плода // Гомеостаз и инфекционный процесс: Сб. научных работ.-Ч.1.-Саратов,1996.-С.170-170 (соавт. И.А.Салов).

4. Генитальная инфекция как причинный фактор перинатальных потерь // Инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Диагностика, лечение, профилактика: Тезисы докладов II межобластной научно-практической конференции.-Саратов, 1996.-С.92-92 (соавт. И.А.Салов).

5. Урогенитальная инфекция как причина антенатальной гибели плода // Актуальные проблемы педиатрии: Международный научный конгресс молодых ученых: Сб. научных трудов. - СПБ., 1996. -С.31-31 (соавт. И.А.Салов).

6. Применение плазмафереза в комплексном лечении ДВС-синдрома и гипотонии матки при замершей беременности // Тезисы докладов 58-й конференции молодых ученых и студентов СГМУ.-Саратов,1997.-С.6-7. (соавт. В.Л.Львович).

7. Прогестероновый блок как одна из причин инертности матки при замершей беременности // Тезисы докладов 58-й конференции молодых ученых и студентов СГМУ.-Саратов, 1997.-С.7-8.

8. Дефицит эстрогенов как одна из причин инертности матки при замершей беременности //Труды молодых ученых: Сб. научных работ.Ижевск,1997.-С.107-108 (соавт. И.А.Салов).

9. Количественное определение трофобластического p-1-гликопротеина в комплексной диагностике несостоявшегося аборта (родов) // Патология беременности и родов: Тезисы докладов III межобластной научно-практической конференции.-Саратов,1997.-С.91-91 (соавт. И.А.Салов).

10. Определение в крови плацентоспецифического a-1-микроглобулина при неразвивающейся беременности // Патология беременности и родов: Тезисы докладов III межобластной научно-практической конференции.-Саратов,1997.-С,92-92 (соавт. И.А.Салов).

11. Прекращение секреции фетального окситоцина как причинный фактор задержки погибшего плода в полости матки при неразвивающейся беременности Н Патология беременности и родов: Тезисы докладов III межобластной научно-практической конференции.-Саратов,1997.-С.93-93 (соавт. И.А.Салов).

12. Гемостазиологические осложнения при неразвивающейся беременности II Диагностика, консервативное и хирургическое лечение атеросклероза, коронарной болезни сердца, артериальных гипертензий: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. -Саратов,1997.-С.51-51 (соавт. И.А.Салов).

13. Состояние здоровья мужчин в супружеских парах с невынашиванием беременности // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. - Москва: Academia, 1997. - с.312-314 (соавт. И.А.Салов, М.М.Клечан).

14. Сравнительное изучение специфических белков плаценты человека при невынашивании беременности // Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии: Материалы II съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. - Москва:Асас1еггш,1997. - с.314 - 315 (соавт. И.А.Салов).

15. Роль урогенитальных заболеваний у мужчин в супружеских парах с перинатальными потерями II Дерматовенерология - взгляд в будущее : Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1997. -с.44-44 (соавт. И.А.Салов).

16.16. Диагностика неразвивающейся беременности, профилактика и печение ее осложнений: (информационное письмо Министерства здравоохранения РФ). -Саратов, 1997. - 23с. (соавт И.А.Салов, Н.Б.Захарова,)

17. Роль хромосомных аномалий в возникновении неразвивающейся беременности// Молодежь и наука на пороге XXI века. Тезисы докладов региональной научной конференции - Саратов: Изд-во СГУ, 1998. - с. 176. (соавт. И.А.Алеев)

18. Особенности кровотока в маточных артериях при неосложненной и замершей беременности во II триместре // Современные проблемы гинекологии, акушерства и неонатологии: Сборник научных трудов, посвященный 85-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С.132 - 136 (соавт. М.М.Клечан, И.А.Салов, С.Е.Перепелица)

19. Роль гемостазиологических нарушений в формировании инертности матки (слабости родовой деятельности) при внутриутробной гибели плода // Современные проблемы гинекологии, акушерства и неонатологии: Сборник научных трудов, посвященный 85-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С.156 - 158 (соавт. И.А.Салов)

20. Иммуногистохимический анализ АПУД-системы плаценты у женщин с неразвивающейся беременностью // Современные проблемы гинекологии, акушерства и неонатологии: Сборник научных трудов, посвященный 85-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С.158 -161 (соавт. И.А.Салов, И.М.Кветной, М.М.Клечан)

21. Изучение гинекологического анамнеза женщин с внутриутробной гибелью плода (эмбриона) // Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения: Материалы 59-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов. -Краснодар. - 1998. - С.59-60 (соавт, И.А.Алеев)

22. Нарушение синтеза и обмена кортизола в системе мать-плацента-плод как одна из причин патологической инертности матки при неразвивающейся беременности // Материалы 59-й конференции студентов и молодых ученых СГМУ - Саратов: Изд-во СГМУ, 1998.-С.5-5.

23. Менструальная функция женщин с внутриутробной гибелью плода (эмбриона) II Материалы 59-й конференции студентов и молодых ученых СГМУ - Саратов: Изд-во СГМУ, 1998.-С.7-7 (соавт. И.А.Алеев).

24. Экстрагенитальные заболевания женщин с внутриутробной гибелью плода (эмбриона) // Материалы 59-й конференции студентов и молодых ученых СГМУ -Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. - С.8-9 (соавт. Л.И.Малинова).

25. Применение иммунокоррекции для подготовки организма женщины к прерыванию неразвивающейся беременности поздних сроков гестации // «Вестник РГМУ» (Журнал Российского государственного медицинского университета). - 1999. -№2(7). - С.48-48.

26. Сравнительное изучение эффективности использования палочек ламинарии и препидил-геля с целью подготовки родовых путей у беременных с внутриутробной гибелью плода // Материалы Юбилейной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 90-летию СГМУ.- Саратов: Изд-во СГМУ,1999, - С.9-10.

27. Роль насыщения тканей кислородом в функциональном состоянии миометрия при внутриутробной гибели плода и самопроизвольном прерывании // Материалы Юбилейной конференции молодых ученых и студентов, посвященной 90-летию СГМУ,- Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. - С. 10-11. (Соавт. A.B.Фатеев)

28. Urogenital infection as a cause of undeveloping pregnancy /Д/l-th EMSA International Scientific Symposium. University of Anwerp, Belgium: Abstracts book. - I.S.S.N. 1022-9930.-Vol. 1.-lss.1. (соавт. И.А.Салов).

29. Diagnosis and treatment of haemostatic complication in abortion missed // Journal of the International Society on Thrombosis and Haemostasis.- 1997,- Suppl.PS-1970 - P.783. (соавт. И.А.Салов).

30. Gynecological anamnesis of women with intrauterine death of fetus// VI Annual international Scientific congress of Ain Shams University: Abstracts book. -Cairo,Egypt,1998,- P.73-73. (соавт. И.А.Салов, И.А.Алеев).

31. Seasonal nature of intrauterine death of fetus II VI Annual international Scientific congress of Ain Shams University: Abstracts book. - Cairo,Egypt, 1998,- P.74-74. (соавт. ИАСалов, И.А.Алеев).

32. Extragenitalium diseases of women with intrauterine death of fetus II VI Annual international Scientific congress of Ain Shams University: Abstracts book. -Cairo,Egypt,1998.- P.75-76. (соавт. И.А.Салов, И.А.Алеев).