Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения ритма сердца в ранние сроки после операции коронарного шунтирования на работающем сердце

Несмотря на значительные успехи современной медицины в лечении и шеми ческой болезни сердца, она по-прежнему мни част ведущие позиции в структуре заболеваемости* инвалилизацни и смертности взрослою населения развитых стран мира (Шабалклн Б.В.,2000; Агогп К.У.2000). Поэтому разработке программы лечения этого контингента больных во веем мире уделяется большое внимание- На сегодняшний день одним из основных методов реваскуляризацин миокарда, получившим широкое распространение во »сем мире, является аортокоронарное шунтирование. Высокий уровень безопасности и клиническая эффективность традиционного АКШ не вызывает никаких сомнений, однако поиск новых способов улучшения его результатов продолжается. Многие хирурги видят их в максимальном отказе от применения искусственного кровообращения, которое является дополнительным фактором риска для больного. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце является наиболее современным вариантом реваскуляризацин миокарда, который обеспечивает- низкую легальность» небольшое количество осложнений, имеет ряд других преимуществ и явную экономическую эффективность по сравнению с вмешательством в условиях искусственного кровообращения (Жбанов И.В.,2001 ;Шнейдер Ю.А.2001; Боксрия Л.А , Мерзляков В Ю.,2005).

Одним из наиболее распространенных и в то же время грозных осложнений после операций на открытом сердце является нарушение сердечного ритма, нередко приводящие к ухудшению состояния, а в ходе отдельных случаен - и к смерти оперированных больных. Довольно часто аритмии развиваются у больных ИБС после реваскуляризацин миокарда, Несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения с использованием новейших технологий, усовершенствования методик защиты миокарда и анестезиологического пособия, распространенность послеоперационных аритмий остается достаточно высокой. Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются наджслудочковые аритмии, в частности фибрилляция предсердий, что составляет 20*40% случаев (Andrews Т., 1991; CresweH L.,1993; Агапкд S.,1996, Maihew J.J996; Кандинский М.,2002; AscioJie R. 2004; Какучая Т-,2004). Желудочковые аритмии после АКШ встречаются относительно редко и составляют 1-8,5% от общего числа больных (Kaul T.,l99S;Stemberg J„l999;Kovacevic D,.2002;Yeung-La¡-Wah. ,2004; A se i on e К.2004).Нарун1СНИЯ ритма вотннкают в основном в течение первой недели после операции иа сердце. Пик развития фибрилляции предсердий приходится на 2-3 сутки (Aranki S.,l996;Zamun A.,2000;Ascione К,,2000;Какучая Т.,2004), а желудочковых аритмий - преимущественно на первые 4S часов после операции <Кгоп 1,1984). Послеоперационные аритмии могут быть связаны с серьезными неблагоприятными последствиями; повышают риск развития тромбоэмболнческих осложнений, вызывают ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность, нестабильность гемодинамики, увеличивают время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии,

Таким образом, актуальность данной работы определяется необходимостью поиска предикторов аритмий, развивающихся в раннем послеоперационном периоде после миннинвазивной реваскуляризацин миокарда, и выявлении группы больных высокого риска, что позволит своевременно осуществлять профилактику и лечение /данного осложнения.

Цель нашего исследования состояла в оценке характера и нре/шкюреш нарушений ритма сердца у больных ИБС после операций коронарного шунтирования на работающем сердлс,

В задачи исследовании входило: ], Провести сравнительный анализ частоты встречаемости различных нарушений ритма после операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце.

2, Выявить факторы риска развития аритмий в ранние сроки после коронарного шунтирования на работающем сердце.

3. Определить предикторы аритмии раннего послеоперационного пернода

4. Оценить возможности медикаментозной антиаритмнчеекой терапии и профилактике нарушении ритма после коронарного шунтирования на работающем сср/ше.

Наум на и новизна:

Представленное исследование является результатом анализа двулетнего опыта диагностики н лечения ИБС, накопленного отделениями пени лат иной арнтмологии и мин ннниазн иной коронарной хирургии НЦССХ им, А.Н, Бакулева. Работа является первым в нашей стране исследованием, в котором определяются предикторы различных нарушений ритма после хирургической реваскулярнзацни миокарда на работающем сердце, и представлены возможности профилактики аритмии после данной операции,

Практическая значимость:

Данные, полученные в результате исследования, позволяют прогнозировать развитие различных нарушений ритма после коронарного шунтирования а условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, тго дает возможность осуществления своевременной нх профилактики н способствует благоприятному протеканию раннего послеоперационного периода у Данной категории больных.

Положенни, выносимые на эяшнту:

Общая чзстота встречаемости послеоперационных аритмий достоверно ниже после минкинаазивной реваскуляризацни миокарда, чем после традиционного коронарного шунтирования. Желудочковая экстрасистолкя высоких градаций по Lown развивается значительно реже после КШ на работающем сердце, по сравнению с вмешательством в условиях ИК. Фибрилляция предсердий встречается с одинаковой частотой вне зависимости от методики выполнения операции Факторами риска развития желудочковых аритмий в ранние сроки после КШ являются: ФВ

ЛЖ < 40%, ПИКС (2 и более ИМ в анамнезе), многососулнстос поражение коронарного русла (3 н более артерии), увеличенные объемы ЛЖ. Факторами риска развития фибрилляции предсердий в ранние сроки после КШ являются: возраст > 65 лет1 длительность Р-волны > I00 мс, дисперсия Р-волиы > 40 мс, гнпокалиемня и ИВ Л > 24 часов после операции. Иитраоперапнонными факторами риска возникновения аритмий в раннем послеоперационном периоде при выполнении КШ в условиях ИК является длительность ИК > I4Q мин и пережатия аорты > 75 мни. Антнарнтмнческне препараты Ш класса более эффективны в профилактике развития нарушений ритма после Kill без ИК, по сравнению с бета-адреноблокаторамн

выводы

1. Общая частота встречаемости послеоперационных аритмий достоверно ниже после коронарного шунтирования без ИК {39 %), чем после коронарного шунтирования с ИК (50 %), ри0,032. Желудочковые аритмии развиваются значительно реже после коронарного шунтирования без ИК (27%), по сравнению с КШ с ИК (37%), р=0,026, Фибрилляция предсердий встречается с одинаковой частотой после коронарного шунтирования в условиях ИК (23%) и на работающем сердце (] 5%), р"0.17.

2. Факторы риска развития аритмий идентичны у больных, перенесших коронарное шунтирование в условиях ИК и на работающем сердце. Интраоссерацнонкыми факторами риска возникновения аритмий в раннем послеоперационном периоде при выполнении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения являются; длительность искусственного кровообращения более 140 мни и пережатия аорты более 75 инн.

3. Факторами риска развития желудочковых аритмий в ранние сроки после коронарного шунтирования являются: ФВ ЛЖ<40%, ПИКС (2 и более ИМ в анамнезе), многососуднстое поражение коронарного русла (3 и более артерии), увеличенные объемы ЛЖ(КСО>75 мл; КДО>170 мл).

4. Факторами риска развития фибрилляции предсердий в ранние сроки после коронарного шунтирования являются: возраст >65 лет, длительность Р-ВОЛНЫ >100 мс, дисперсия Р-аолны >40 мс, гнпокалнемня н ИВЛ >24 часов после операции,

5. Препараты Ш класса (кордарон н соталол) эффективнее предотвращают развитие послеоперационных аритмий у больных, перенесших КШ на работающем сердце, по сравнению с бета-адреноблокаторами. Кордарон и соталол одинаково эффективны в профилактике нарушений ритма после хирургической реваекулярнзаинн миокарда,

П PA (Till ЧЕСКИ E РЕКОМЕНДА ЦНИ

1. Для уменьшения количества послеоперационных осложнений (в том числе и аритмогенных). больным пожилого возраста, со сниженной сократительной способностью миокарда. многососудистым поражением коронарных артерий и тяжелой сопутствующей патолошей целесообразным является выполнение операций реваскуляризацин миокарда на работающем сердце, а при выполнении операций а условиях искусственного кровообращения рекомендуется ограннчть длительность иску сственного кровообращения до 140 минут и времени пережатия аорты до 75 минут.

2. Для выявления больных с высоким риском развития аритмий, прогнозирования н своевременного предотвращения данного осложнения в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования рекомендуется комплексное использование современных нсннназииных методов диагностики (холтеровское моннторнрование с оценкой вариабельности ритма сердца, эхокардиографня с оценкой сократительной способности ЛЖ).

3. 8 целях профилактики послеоперационных аритмий всем больным ИБС в до- и раннем послеоперационном периоде необходимо применять бета-адреноблокаторы. При наличии противопоказаний к использованию последних целесообразно применять антиарнтмические препараты Ш класса. Больным, имеющим высокий риск развития послеоперационных аритмических осложнений, при отсутствии противопоказаний, в качестве профилактики нарушений ритма сердца предпочтительнее назначать препараты III класса (кордарон и соталол).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одними из наиболее распространенных и в то же время грозных осложнений после операций на открытом сердце являются нарушения ритма, нередко приводящие к ухудшению состояния, а в ряде случаев - смерти оперированных больных. Довольно часто аритмии развиваются у больных ИБС после реваскуляризанни миокарда. Несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения с использованием новейших технологий, усовершенствования методик защиты миокарда и анестезиологического пособия, распространенность послеоперационных аритмий остается достаточно высокой. Наиболее часто в послеоперационном периоде встречаются наджелудочковые аритмии, в частности фибрилляция предсердий, что составляет 20-40% случаев. Желудочковые аритмии после АКШ встречаются относительно редко, в t - 8,5% случаев, Нарушения ритма возникают а основном в течение первой недели после операции на сердце. Пик развития фибрилляции предсердий приходится на 2-3 сутки, а желудочковых аритмий - на первые 48 часов после операции. Послеоперационные аритмии могут быть связаны с серьезными неблагоприятными последствиями: повышают риск развития тромбоэмболяческнх осложнений, вызывают ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность, нестабильность гемодинамики, увеличивают время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к росту выполнения операций коронарного шунтирования на работающем сердце Это повлекло за собой всплеск работ, изучающих влияние мнининвазивной реваскуляризанни миокарда на частоту развития послеоперационных аритмий, К сожалению, данных о влиянии методики выполнения AKI1I на развитие желудочковых аритмий немного, Ascione R. с коллегами (2004 г) в своем исследовании показали, что УЖТ/ФЖ возникли в ],б % случаев после операции в условиях ИК и а 1,03% после КШ на работающем сердце. И хотя разница явпястся незначительной, авторы считают, что коронарная хирургия без использования искусственного кровообращения является фактором, предотвращающим развитие ЖТ и ФЖ в раннем послеоперационном периоде. Большинство работ посвящено определению влияния использования ИК во время КШ на развитие фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде. Мнения исследователей неолназначим одни показывают, что происходит значительное снижение частоты ФП после мнннннвазивных вмешательств на сердце (Buffalo E„I996; Abreu J.,1999; Asciooe R„2000; Stamou S.,2000; Hernández F.,200t; Davit S„2002), а другие полагают, что она возникает с одинаковой частотой вне зависимости от методов реваскулярнзацни миокарда, с ИК или без ИК (Coch W.,1999; Кандинский М. Л.,2000,2003; Sieben J.,2000,2003; Cohen R,,2Ü03; Wu Z., 2003; Salamon Т.,2003; Какучая T,Т.,2004).

В цели н задачи исследования входило выявление предикторов развития нарушений ритма после операций аортокороиарного шунтирования на работающем сердце и определение их адекватной профилактики. Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование 111 пациентов с ишемической болезнью сердца (все лнца мужского пола), в возрасте от 32 до 74 лет (средний возраст больных составил 54,8±83 лет), перенесших операцию реваскулярнзаиин миокарда на открытом сердце. Постннфарктный кардиосклероз был диагностирован у 87 пациентов (78,4%). Средняя длительность анамнеза ИБС составила 5,2 лет (максимум 20 лет, минимум 0,5 лет)- Подавляющее большинство пациентов 76 (68%) были отнесены к 1-Н ФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA). Диагноз ишемической болезни был верифицирован на основании анамнеза, жалоб и подтвержден объективными методами обследования.

Критерии включения; наличие показаний к коронарному шунтированию Критерии исключения: сопутствующая клапанная патология, выраженная дисфункция клапанов на фоне ИБС, декомпенснрованная сердечная недостаточность, аневризма ЛЖ, патология щитовидной железы.

Дня оценки влияния операции на развитие аритмий в раннем послеоперационном периоде больные беи аритмий в анамнезе (п 71 ) были разделены на две группы, критерием разделения явилась методика коронарного шунтирования: I группа (п = 41) на работающем сердце и II группа (п = 30) - в условиях искусственного кровообращения. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, тяжести сгенокардин, постннфарктному кардиосклерозу, тяжести поражения коронарных сосудов, сократительной способности миокарда ЛЖ, а так же по наличию сопутствующих патологий.

Для стратификации риска развития нарушений ритма после АКШ всем пациентам до н после операции проводился комплекс неннвазивных исследований, включающий стандартную -электрокардиографию, пробу с физической нагрузкой на тредмилс, вариабельность сердечного ритма, холтеровекое ЭКГ-моннторнрование. трансторакальную эхокардиографню, рентгенологическое исследование, а также стандартные лабораторные методы обследования. Всем пациентам до операции выполнялась коронарографня. Оценка связи до, интра - н послеоперационных факторов с развитием нарушений ритма после АКШ производилась с помощью одиофакторного регрессионного анализа с использованием х2-критерия Фишера н t-крнтерия Стьюдента. Для выявления независимых предикторов возникновения HP после АКШ использовали многофакторный регрессионный анализ данных, выделение значимых признаков осуществлялось с помощью стандартной пошаговой процедуры с включением переменных по F-крнтерию Фншсра.

Отказ от ИК при проведении Kill ведет к уменьшению целого ряда послеоперационных осложнений (в том числе н аритмогенных), возможности уменьшения операционных разрезов н ограничения ретракции грудины мри срединной стеряотомни, сокращению длительности операции и пребывания пациентов в реанимационном отделении.

В нашем исследовании после операции КШ (п=71) желудочковые аритмии были выявлены у 22 больных (30,9 ± 5,4%), а предсердиые аритмии (фибрилляция предсердий) у 13 больных (18,3 ± 2,1%). Таким образом Ж А после КШ встречаются достоверно чаще, чем ФП (р<0,05). При анализе частоты встречаемости HP после КШ в условиях ИК и на работающем сердце было выявлено, что послеоперационные аритмии достоверно чаше возникали после операций с ИК (39% против 50%,соответственно, р<0,05) При этом необходимо отметить, что такал же тенденция сохранялась в отношении HP желудочков (27% против 37%, соответственно, р<0,05), а по частоте встречаемости ФП группы достоверно не отличались (15% против 23%, соответственно, р>0,05). В исследовании учитывались впервые возникшие после операции аенмптомные или сопровождающиеся жалобами эпизоды нарушения сердечного ритма. Желудочковые аритмии оценивались по классификации Lown-Wolf (1971. 1983) и были представлены желудочковой зкстраснстолнсй высоких градаций. Следует отметить, что случаи неустойчивой ЖТ отмечались в 20% случаев после традиционного КШ и в 7,3% - после КШ на работающем сердце, (р=0,029). Устойчивой ЖТ и ЖЭ типа "R" на "Т" в нашем исследовании выявлено не было. Зафиксированные желудочковые нарушения ритма, как в дневное, так и в ночное время в большинстве случаев были асимптомиы и клинически никак не проявлялись. Однако у 18,2% пациентов ЖА сопровождались чувством неритмичного сердцебиения и у 13,6% пациентов - испрнялшми ощущениями в области грудной клетки. В послеоперационном периоде больные с ЖЭ III-IV градации по Lown в качестве антнарнтмнческой терапии получали бета-адреноблокаторы (в 36,4% случаев) и кордарон (в 18,2% случаев). Все пациенты, вошедшие в исследование, во время желудочковых нарушений ритма сохраняли стабильную гемодинамику.

Все пароксизмы ФП были тахнснстолической формы со средней частотой желудочковых сокращений от 110 до 160 уд/мин, сопровождались одышкой (в 14,2% случаев), головокружением (в 21.4% случаев), дискомфортом в области сердца (в 14,2% случаев), падением АД (в 14,2% случаев), слабостью (в 21,4% случаев), а 64,4% случаев были »симптоматичными. Чаще эпизоды ФП возникали после физической нагрузки (в 84,6% случаев), у части больных жалобы возникали в покое (в 15,4% случаев), У 15% пациентов приступы купировались самостоятельно, у 38% - в/в введением кордарона, у 23% • антиарнтмическнми препаратами (ААП) I класса (новокаинамид), у 23% - комбинацией ААП 1 класса (новокаинамид) и антагонистов кальция (верапамил). Во время послеоперационного пребывания в стационаре у 31 % больных отмечались рецидивы пароксизмов ФП. Синкопальные состояния небыли отмечены ни у одного нациста

В нашем исследовании, по данным ХМ ЭКГ в обеих группах пик развития ЖА приходился на первые сутки после операции (81,8% бе? ПК; 90,9% с ИК), а ФП - на вторые сутки (50 % без ИК; 57,1% с ИК). К третьим суткам отмечалась общая тенденция к снижению количества аритмий, на 78 сутки после операции пароксизмы ФП не были зарегистрированы ни в одной из групп, а ЖЭ высоких градаций присутствовала только у 1 больного после КШ в условиях ИК.

При сравнительном анализе количества шунтированных коронарных артерий было выявлено, что патшеггтам обеих групп в большинстве случаев выполнено шунтирование от 2-х до 4-х коронарных сосудов. При анализе общего количества шунтированных сосудов у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце, по количеству шунтированных сосудов достоверно не отличались (р<0,05).

При анализе эхокарднографнческнх параметров было выявлено, что у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде отмечалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ, уменьшение кокечно-снстолнческого и конечно-диастолического объемов ЛЖ по сравнению с дооперацнонными.

При выполнении КШ в условиях ИК 14 пациентам (46,7%) требовалась ннтра- и послеоперационная карднотоннчес как поддержка, в при КШ на работающем сердце только 8 пациентам (19,5%), (р=0,02). Длительность интубацни была достоверно меньше у пациентов после КШ без ИК н составила в среднем 7 против 17 часов после КШ с ИК, соответственно (р=0,001). Необходимо отметил, и то, что 39% пациентов после КШ без ИК и 23% после КШ с ИК были экстубированы еще на операционном столе (р=0,04). Пребывание пациентов двух групп а стационаре после операции практически не отличалось, однако в реанимационном отделении пациенты после КШ без ИК пребывали значительно меньше, чем пациенты после традиционного КШ. Прн проведении КШ в условиях ИК у 3,3% пациентов в связи с развитием синдрома низкого сердечного выброса интраоперационно возникла необходимость в осуществлении внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК). После КШ 6« ИК ВАБК не проводилась нн одному нз исследуемых пациентов. Электролитные нарушения (гнпокалнемия) значительно чаще встречались после КШ с ИК (а 20% случаев), по сравнению с КШ без ИК (в 12,2% случаев), (р<0,05). Проанализировав показатели объемов кровопотерн и гемотранефузнй у пациентов обеих групп, мы выявили достоверно большие нх значения после операций в условиях ИК (р<0,05), При сравнительном анализе достоверно большее число послеоперационных осложнений наблюдалось в группе КШ с ИК, чем а группе КШ без ИК, среди них пневмония, реторакотомня по повод)' кровотечения, метаболические и неврологические нарушения (ОНМК и энцефалопатия), Преходящие нарушения атрновеитрикулярной проводимости и ритма желудочков в группе КШ с ИК так же достоверно превышали таковые в группе КШ без ИК.

Применение ИК обеспечивает относительную простоту технического выполнения операций шунтирования, облегчая работу как внутри, так и на поверхности сердца. К сожалению, предоставляя эти возможности, ИК одновременно индуцирует в организме пациента общий воспалительный ответ, приводящий к нежелательным осложнениям после операции. В некоторых рандомизированных исследованиях, при сравннвненни различных методик выполнения КШ, относительно выраженности воспалительного ответа организма на хирургическое вмешательство, приводятся данные о положительном влиянии ОРСАВ (КаЗшап ¿Л995; Агапк! 5., 1996; А1та5?1 С.,1997; Ошли! Е.,1997; ВиПо]о Е.,1996; Азсюпе Я.,2000; АгсИоМ Я.,2003). Кроме того, многие исследователи в своих работах показали значимое различие между методами КШ в условиях ИК и без него по таким параметрам как низкая летальность, меньшее количество послеоперационных осложнений, времени искусственной вентиляции легких, инотропной поддержки, кровопозерн и гемогрансфузнй, а также сокращение длительности пребывания больного в реанимации, стационаре и реабилитационного периода (РВйег А., 1992; 5пиЙ1 Я.,1994; Вц1То1о Е.,1996; Ма§оует /.,1998; Азсюпе Л.,1999; КЬепщЬ 11,2002; ЬШа М.,2002; МигрНу С.,2003; \Уи 2.^003; ОДа 5.,2004; Ви1То1о Е.,2006). По мнению ВиГГаИо Е и его соратников использование ИК при операциях КШ является важным фактором риска послеоперационной смертности, а мнннинвазивные вмешательства связаны с более благоприятным течением послеоперационного периода (ВиСТа! 1о Е.,2006).

После операции КШ без ИК (п*41) у 17 человек (39%) отмечались нарушения р*гтма сердца. При этом у 11 человек (27%) - желудочковые арнтмнн, а у 7 человек (15%) - фибрилляция предсердий. После операции КШ в условиях ИК у 15 человек (50%) отмечались нарушения ритма. При этом желудочковые аритмии - у 11 человек (37%), а фибрилляция предсердий - у 7 человек (23%). При сравнительном анализе групп паинеггтов с Пр н без НР после операции КШ без ИК на частоту возникновения аритмий в раннем послеоперационном периоде повлияло наличие у них 2-х и более ИМ (ПИКС) в анамнезе и длительности ИБС > 5 лет (чувствительность

84%/81%, спецнфнчностьв 1 %/83%1 диагностическая надежность 83%/84%). У больных с HP после КШ с ИК на разни ine аритмий оказал и влияние закис факторы как пожилой возраст, сниженная сократительная функция ЛЖ (ФВ< 40%), шунтирование 3-х и более коронарных артерий (чувствительность 93%/60%/67%, специфичность 63%/73%/93%, диагностическая надежность 73%/67%Г70%). Наличие артериальной гнпертензин (АГ) повлияло на развитие HP (ЖА и ФП) у больных после операции вне зависимости от выбранной методики операции.

В нашем исследовании длительность ИК более !40 минут и длительность пережатия аорты более 75 минут оказались прошости чески неблагоприятными факторами для развития послеоперационных аритмий (чувствительность 80%/68%, специфичность 73%/74% и диагностическая надежность 78%/81 %). Во многих исследованиях авторы выделяют длительное время ИК как предиктор развития ФП (Malhew J.,1996; Ascione R,,20ÜÜ; Mahoney E.,2002;) и ЖА (Yeung-Lai-Wah 1,20(М;Синха Д.С.2004) в раннем послеоперационном периоде. Другие исследователи не получили достоверных данных, подтверждающих влияние ИК на развитие послеоперационных аритмий (Hashimoto К., 1991; Steinberg J., 1993; Frost L.j 1995; Kaiman J , 1995; Klein M.,1995; Mendes L.,1995; Aranki S.,1996; Zaman A.,1997; Amar D.,2004).

Объемы к'ровопотери и гемотрансфузнй у больных двух групп в ннтра- и раннем послеоперационном периоде не влияли на развитие нарушений ритма после операции. У больных, с возникшей аритмией после КШ в условиях ИК. длительность искусственной вентиляции легких была достоверно больше, по сравнению с больными без каких-либо нарушений ритма, У больных, перенесших КШ на работающем сердце, не было выявлено зависимости развития нарушений ритма от длительности ИВЛ. Во многих исследованиях отмечена большая частота встречаемости послеоперационной ФП у больных, находящихся на ИВЛ более 24 часов (Hashimoto К.,1991, Aranki S.,1996; Frost L., 19%; Ascione R.,1000, Какучая Г,Т.,2004).

Мы сравнили дооперационные электрокардиографические показатели у больных с наличием и отсутствием аритмий после КШ с ИК и на работающем сердце, У больных двух групп с наличием ФП отмечалось достоверна значимое увеличение длительности и дисперсии Р-волиы. Средние значения длительности и дисперсии Р-волны были достоверно выше у пациентов ншсмнческой болезнью сердца с возникшей ФП после операции с ИК и на работающем сердце, чем у больных без указанных аритмий в раннем послеоперационном периоде. Нами было выявлено пороговое значение длительности Р-водны >100 мс и дисперсии Р-волны >40 мс, которое позволяло прогнозировать возникновение ФП с чувствительностью 71%|'85%, специфичностью 6494/73% и диагностической надежностью fiS/V'R 1%. Полученные нами величины длительности и дисперсии Р-волны по данным стандартной ЭКГ и значения их диагностической надежности в прогнозировании развития ФП после операций АКШ сопоставимы с таковыми, приводимыми различными исследователями (Dilaveris Р., 1998; Aytemir 2000; Buxton А., 1981; Stetnberg J.1993; Klein MJ995; StafFord Р.,1997; Zaman А„2000, Goette А.,2002; Passman R-, 2003; Какучал ТТ.2004), При анализе данных стандартной ЭКГ больных двух групп не было выявлено значительных отличий по наличию ГЛЖ, патологического Q-зубиа, длительности комплекса QRS, длительности н дисперсии QT интервала в связи с развитием желудочковых нарушений ритма после операции КШ. Наличие патологического Q, гипертрофии миокарда ЛЖ и длительность QRS, длительность и дисперсия QT шгтервала в нашем исследовании не повлияли на развитие ЖА в раннем послеоперационном периоде. Некоторые авторы в своих исследованиях обнаружили связь между развитием частой послеоперационной ЖЭ н наличием крупноочагового ИМ до операции (Филиппов В.Н.,2002; Синха Д.С.Д004). Однако большинство авторов в своих работах не выделяют каких-либо показателей стандартной ЭКГ в качестве предикторов развития Ж А после КШ, отдавая предпочтение другим диагностическим методам исследования,

При анализе ВСР до коронарного шунтирования в условиях ИК и на работающем сердце, у больных с послеоперационными аритмиями и без них не било выявлено достоверных различий в показателях временного и спектрального анализа. Однако следует отметить, что у больных с послеоперационными аритмиями все показатели временного анализа имели тенденцию к снижению, по сравнению с больными без нарушений ритма. Однако, критического снижения ВСР (SDNN < 50 мс) зарегистрировано не было ни в одной из исследованных подгрупп, Таким образом, у обследованных нами пациентов методы временного к спектрального анализа ВСР не обладали достаточной прогностической значимостью в оценке риска развития HP после операций КШ, что сопоставимо с данными других исследований. В исследовании Dimmer С. (1998г.) развитие послеоперационной ФГ1 ассоциируется с исходно низкими показателями ВСР, а большей степени с повышением тонуса симпатической активности и снижением вагусного влияния. Frosl L. с соавторами (1996г.) показали в своем исследовании, что снижение парасимпатической активности до AKI1I является независимым предиктором развития послеоперационной ФГ1. Относительно ЖА следует отметить, что при наличии анатомического арнтмогенного субстрата, нарушение сбалансированности вегетативных влияний с преобладанием активности симпатической нервной системы может спровоцировать возникновение желудочковых аритмий (Савельева И.В., 1997),

Среди эхокарднографических параметров увеличенные размеры н объемы ЛЖ значительно повлияли на развитие послеоперационных аритмий у больных в обеих группах, В нашем исследовании у больных с дооперационными показателями КСО>75 мл и КДО>ПО мл достоверно чаще встречались послеоперационные аритмии (специфичность 78%/81%, чувствительность 67%/72% и диагностическая надежность 75%/74%). Увеличенные объемы ЛЖ оказались значимыми и в Других исследованиях (Шуваев KIT ,2004; Шумков К.В.,2005), что можно объяснить выраженными структурными изменениями миокарда и большей вероятностью появления и поддержания кругов риентри у данной категории больных. Во многих исследованиях увеличенные размеры ЛИ представлены в качестве фактора риска развития ФП после операции КШ {ОиссезсЫ V., 1999; Nak.ni Т.,2002), однако в нашем исследовании данный фактор не оказал достоверно значимого влияния на развитие ФГ1 после АКШ,

Для определения факторов риска различных нарушений ритма после коронарного шунтирования на работающем сердце н в условиях ИК мы применяли однофакторны й р егре с сшлшый анализ, а для выявления независимых предикторов использовали метод множественной регрессии с пошаговым включением значимых признаков в модель

Однофакторный регрессионный анализ показал следующие факторы риска развития ЖЭ высоких градаций по ЬаШ после КШ без ИК\ сниженная сократительная способность ЛЖ, ПИКС (2 м более ИМ в анамнезе), многососудистое поражение коронарного русла (3 и более артерии), увеличенные объемы ЛЖ и уровень калия в сыворотке крови < 2,8 ммоль/л в послеоперационном периоде; фибрилляции предсердий: пожилой возраст, длительность заболевания более 5 лет, рост показателей длительности и дисперсии Р-волны, диастолнческая дисфункция, а так же уровень калия в сыворотке кровн < 2,8 ммоль/л и ИВЛ >24 часов после операции. А в группе КШ с ИК для развития ЖЭ высоких градаций и ФП помимо вышеизложенных факторов отмечалось время ИК >140 минут и время пережатия аорты >75 минут.

В большинстве исследований пожилой возраст является независимым предиктором развития послеоперационной ФП, так как с возрастом в эндокарде, миокарде и эпикарде предсердий происходят склеротические изменения, приводящие к фрагментации слоев эндокарда к атрофии мноцнтов предсердия, что приводит к задержке или блокированию внутрнпрсдсерлиого проведения, неоднородной анизотропии и дисперсии рсфрактсрности. Косвенно о гетерогенности миокарда предсердий могут свидетельствовать увеличенные показатели длительности и дисперсии Р-волны, что в свою очередь может быть ответственно за развитие ФП, посредством большей вероятности возникновения кругов рнеитри. Многие авторы расценивают увеличение перелнезаднего диаметра левого предсердия > 4,5 см по данным эхокарднографнн как предиктор развития ФП после операции. Однако в нашем, и некоторых других исследованиях достоверной связи между- размерами ЛП н степенью встречаемости ФП после АКШ выявлено не было (Какучая Т.Т.,2004). У больных с низкой ФВ зачастую отмечается многососулнстое поражение коронарного русла и наличие в анамнезе ИМ, каждый из этих факторов оказывает значительное влияние в подготовке благоприятной почвы для развития к поддержания циклов риентрн в ишемнзированном миокарде и увеличивает вероятность возникновения жнзнсугрожакицнх желудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде после прямой реваскулярмзацнн миокарда. Из послеоперационных факторов, следует отметить гипокалнемню (калий < 2,8 ммоль/л), которая часто является причиной развития различных нарушений ритма. На изменение концентрации ионов калик в сыворотке кропи влияет как само ИК, так и последующая терапия инотропными препаратами и диуретиками Длительная ИВЛ говорит о респираторных, сердечнососудистых или неврологических осложнениях, которые могут сопровождаться гипоксией. Нарушение баланса между обеспечением доставки кислорода легкими и потребностью в нем, способствует возникновению ФП как после КШ с ИК, так и без ИК.

Для выявления независимых предикторов развития аритмий в раннем послеоперационном периоде после операций КШ в условиях ИК и на работающем сердце мы использовали метод множественной регрессии с пошаговым включением значимых признаков в модель. Независимыми факторами риска развития ЖЭ высоких градации по ¿он-п после операций КШ оказались: ФВ ЛЖ < 40%, ПИКС, многососуднстос поражение коронарного русла, увеличенные объемы ЛЖ.

Независимыми факторами риска развития фибрилляции предсердий после операций КШ оказались: возраст >65 лет, длительность Р-волиы >t00 мс, дисперсия Р-волны >40 мс, время ИК, время пережатия аорты, содержание калия в сыворотке крови <2,8 м моль/л и ИВЛ >24 часов после операции.

Наши результаты соответствуют данным большинства ранее проведенных исследований, в которых показано, что дооперацнонными предикторами развития аритмий в ранние сроки после реааскулярнзапни миокарда являются пожилой возраст, перенесенный ранее ИМ (2 и более), многососудистое поражение коронарного русла, систолическая дисфункция миокарда ЛЖ, рост показателей длительности и дисперсии Р-волны (Kaul Т., 1998; Welch Р.,1999; Zaman А.,2000; Ducceschi V.,2000; SaJamon T.2GÜ3; Какучая Т.Т.,2004; Шуваев И,П.), Искусственное кровообращение н пережатие аорты выступают в качестве ннтраоперационкых факторов риска HP во многих исследованиях ("Mahoney Е.М.,2002; Какучая Т Т.2004), в некоторых работах такой связи выявлено не было, что, возможно, связано с использованием других методик выполнения АКШ с ИК (Amar D.,2004; Yeung-Laí-Wah А.,2004). Многие исследователи отмечают важную роль в развитии аритмий таких послеоперационных факторов как снижение уровня калия в сыворотке крови менее 3,0 ммоль/л н необходимость в ИВЛ>24 часов после операции (Ducceschi V.,2000; SaJamon Т.,2003; Какучая Т.Т.,2004).

В данной работе для выявления и разработки критериев стратификации риска развития жнзнеугрожающнх аритмий после АКШ использовались данные следующих неннвазивныж методов исследования: ЭКГ, Эхо-КГ (ФВ и объемы ЛЖ), ХМ ЭКГ и ВСР. В перспективе мы планируем дальнейшее изучение проблемы прогнозирования нарушений ритма сердца а раннем послеоперационном периоде после АКШ, определяя такие показатели, как усредненный временной и вольтажный параметры Т зубца (оценивается с помощью спектрального анализа во время нагрузки на велозргомегрс), дисперсию QT и поздние потенциалы желудочков. В литературе встречаются сообщения, где сниженная ФВ ЛЖ (менее 40%) и наличие усредненного временного н вольтэжного параметров Т зубца являются мощными независимыми предикторами развития ЖА у ишемичееккх больных (усредненный временной и вольтажный параметры Т зубца увеличивает положительное предсказательное значение ФВ ЛЖ)(1кс4к 'Г,, 2005). Что касается динамики изменения ОТ после АКШ. в исследовании А.Ою (2005г.) показано, что определение данного показателя помогает косвенно оценить нериоперационное повреждение волокон вегетативной нервной системы (наклон линейной регрессии соотношения ОТ КК отражает патологическую частотную адаптацию рсполярнзацин желудочков).

Также планируется определить взаимосвязь между развитием сгресс-индуцированных ЖА и АКШ с целью определения дальнейшего прогноза. В этой связи в литературе существуют противоречивые сведения: одни полагают, что АКШ не влияет на развитие стресс-инду цированных Ж А, другие показывают, что у больных без наличия стресс-нндуцированных аритмий после АКШ наблюдается статистически болсезначнмая вероятностьразвнтия ВСС Таким образом, вышеуказанные показатели со сравнительной и совокупной предиктивкымн значениями помогли бы определить более полную картину стратегии неннвазивной оценки развития ЖА после АКШ.

Также в нашем исследовании рассмотрено 40 больных, у которых отмечались нарушения ритма до операции (средний возраст 56,3±8,7 лет). Больные были разделены на две группы. Критерием деления явилось наличие специфической актнаритмнчсской терапии до операции, больные группы А (п=15) принимали бетв-блокаторы; группы В (п=25)- кордарон или соталод. До операции группы были сопоставимы по всем показателям. До операции наджелудочковые нарушения ритма были представлены пароксизмальной НЖТ- !3% у больных группы А и 12% у больных группы В, (р>0,05), и ФП-20% у больных группы А и 24% у больных группы В, (р>0,05). Желудочковые аритмии были представлены экстраснстолней высоких градаций по классификации Lo wn-Wolf. В группе А - ЖЭ 3 градации -20%, а в группе В - 28%, (р>0,05); ЖЭ 4а градации - 40% против 40%, соответственно, р>0,05; а ЖЭ 4в фааацнн 6,6% против 8%. соответственно, р>0,05.

В раннем послеоперационном периоде отмечалась большая частота возникновения нарушений ритма сердца в группе А, чем в группе В. При анализе характера развившихся аритмий обратило внимание то, что как желудочковые нарушения ритма, так и фибрилляция предсердий возникали значительно реже в группе больных, получавших до операции кордарон либо сотаяол (р<0,05). Таким образом, можно говорить о том, что у больных с аритмиями а анамнезе препараты класса III значительно эффективнее предотвращают развитие нарушений ритма после КШ на работающем сердце, чем бета-адреноблокаторы. Полученные в нашем исследовании данные соответствуют результатам, которые опубликованы в мировой литературе ранее.

По мнению большинства авторов, прием бета-блокаторов до операции существенно снижают развитие послеоперационной ФП с 40 до 20%. (Stephenson L.,1980; Reliman J.,1081; Williams J.,1982; White H.,1984; Vecht R.,1986;. Jansscn J., 1986; Rubin D„l987; Lamb R.,1988; Fuller J , 1989; Leitch J., 1990; Andrews T., 1991; Suttorp M.,1991; Kowey P.1992; Pfisterer M.,1997; Evrard P.,2000). Однако существуют такие результаты исследований, где не выявлена разница частоты возникновения ФП после АКШ на фоне профилактики БАБ-ми и без ней (Creswell L.,1993, Mathew J., 1996, Stafford P., 1997).

Во многих исследованиях изучается роль соталола в профилактике аритмий после операций на открытом сердце (Suttorp М.,1990; Nystrom U.,t993; Рбзмтег М.,1997; Parikka Н.,1998; Gomes G.,t999; Matsuura K.,2001; Forlani S.,2002;Crystal E-,2002), Большинство авторов сделали заключение, что применение соталола снижает частоту развития как наджелудочковых, так и желудочковых послеоперационных аритмий после АКШ,

Также проводится много исследований по изучению профилактического действия амнодарона (кордарона) с целью предотвращения послеоперационных аритмий. Оаоис! Е. с коллегами (1997г.) показали значительное снижение встречаемости ФП после КШ и снижение ЧСС во время ФП у больных, прннсмавщнх кордарон, по сравнению с плацебо. Однако в литературе встречаются исследования, результаты которых опровергают значимость профилактического действия амнодарона относительно развития послеоперационных аритмий (Ее<11е -1,1999), Кроме публикаций, посвященным профилактнкому действию амиодорона относительно ФП, встречаются исследования, где применение этого препарата связано со значительным снижением частоты развития желудочковых аритмий после коронарного шунтирования (НоЬпЬзег 5,1991 ;Токтако£1и Н.,2001;1ее 5.даО;Уав<й Т. ,2003).

В нашем исследовании для определения профилактического действия антиарнтмнческих препаратов Ш класса (кордарона и соталола) на развитие послеоперационных аритмий мы сравнили их по частоте встречаемости тех или иных видов нарушений ритма. При анализе полученных данных было выявлено, что частота возникновения как желудочковой экстрасистолнн высоких градаций по Ьоади (7,7% против 8,3%), так и фибрилляции предсердий (15,4% против 16,7%) у больных принимавших кордарон значительно не отличается от таковой у тех, кто принимал соталол. Шигёетап КХ. и соавторы (2002г.) провели подобное исследование и сравнили количество развившихся аритмий после КШ у больных, принимавших для их профилактики соталол (539 пациентов) и амиодарон (225 пациентов). Результаты показали, что соталол снижает частоту развития ФП до 21,5 %, а амиодарон до 14,1%, по сравнению с плацебо (р<0,001), однако разница между соталолом и амиодароном оказалась статистически не достоверной. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, «по соталол и амиодарон одинаково снижают частоту ФП после операции.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, неоспоримые преимущества МИРМ относительно более благоприятного течения раннего послеоперационного периода. По нашим данным больные, перенесшие операцию КШ, имеют высокий риск развития аритмий в раннем послеоперационном периоде, Частота встречаемости нарушений ритма сердца значительно ниже после операций КШ на работающем сердце за счет выраженного снижения развития ЖА после данной методики операции, ФП одинаково часто встречается после КШ в условиях ИК и без него, что отражает существующее сегодня противоречие среди исследователей во всем мире относительно ей распространенности после таких вмешательств. Для оптимизации течения послеоперационного периода, с целью профилактики послеоперационных аритмий возможно использование бета-блокаторов до- н после операции в плановом порядке (прн отсутствии противопоказаний). При наличии противопоказаний к бста-блокаторам и при высоком риске аритмических осложнений для предотвращения и снижения частоты встречаемости их в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение препаратов III группы.